Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние и развитие больничной помощи населению (по материалам медико-организационного исследования многопрофильной больницы Москвы)

На правах рукописи

КУРАШИНОВ Муслим Мухарбиевич

СОСТОЯНИЕ И РАЗВИТИЕ БОЛЬНИЧНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ (по материалам медико-органшационного исследования многопрофильной больницы г. Москвы)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор B.C. Преображенская

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.И. Стародубов

кандидат медицинских наук Н.К Дубоделова

Ведущее учреждение: : Российский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится « 27 » июня 2002 г. в .10 часов на iace-дании диссертационного совета Д 001.047.01. при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН: 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН: г. Москва, ул. Воронцово поле, 12.

Автореферат разослан «■£?» и. (¿¿.г.? 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук В.В. Степанов

р'/ (г) й i,ß

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современный этап развития здравоохранения, характеризующийся экономическими, организационными и функциональными преобразованиями, отягощен широким спектром негативных явлений, усугубляющих сложившееся несбалансированное медико-организационное и ресурсное состояние отрасли.

Сохраняются характерные черты традиционно сформированной системы отечественного здравоохранения: направленность на поддержание экстенсивных показателей, ее основных составляющих, ориентация на узкоспециализированные виды помощи в ущерб общепрофильным дисциплинам. Обостряются противоречия, обусловленные диссонансом между ранее созданной нормативной базой и региональными условиями развития; определенные ранее нормативные показатели ресурсного обеспечения здравоохранения фактически заменяются элементами стихийного процесса их формирования.

Снизилась функция органов управления здравоохранением по разделам организации медицинского обеспечения, сложившаяся сеть лечебно-профилактических учреждений не всегда адекватна реальным потребностям населения, требованиям рационального использования ресурсов здравоохранения. Состояние отрасли, по материалам публикаций ведущих специалистов, свидетельствует о необходимости осуществления дальнейших изменений по различным направлениях деятельности (О.П. Щепин, 1987, 1990, 1999; М.П. Ройтман, 1988; В.О. Щепин, 1993, 1995; В.П. Корчагин, 1997; В.И. Стародубов, 1997, 1999; B.C. Преображенская 1997, 1999; Ю.П. Лисицын, 1998; И.Н. Денисов, 1998; А.И. Вялков, 1999; A.B. Решетников, 1998; В.А. Солодкий, 1999; A.M. Таранов, 2000; В.Б.Филатов, 2000; Ю.Л. Шевченко, 2000).

Основной целью, предусмотренной «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (1997 г.), является определение основных направлений преобразования отрасли, среди которых ведущее место занимают вопросы состояния и совершенствова-

ния наиболее ресурсоемкого высокотехнологичного раздела медицинской деятельности - стационарной помощи населению. Проводимые в последние годы исследования, касающиеся состояния и развития больничного обеспечения населения, преимущественно посвящены вопросам оптимизации организационно-управленческих и экономических сторон их деятельности, формированию альтернативных медицинских служб (Г.М. Гайдаров, 1996; А.С. Акопян, 1998; Н.А. Алексеев; В.Ф. Коваленко, 1999; Г.В. Колосова, 1999; С.И. Леонтьев, 1999; В.И. Мельников, 1999; Т.Н. Проклова, 2ООО; О.В. Рутковский, 2001.

Необходимым, несомненно, является продолжение исследований базовых проблем реализации программ развития стационарной помощи, адекватных отраслевой политике, социально-политическим и социально-экономическим реформам в обществе. Важным элементом становится соответствующее современным условиям формирование сбалансированной многоукладной организационно-функциональной структуры системы здравоохранения в целом, в том числе организационных основ оказания стационарной помощи населению. В данном аспекте, по - прежнему, недостаточное внимание уделяется определению приоритетов в формировании современных медико-организационных решений, поиску резервов в осуществлении своевременной, высококачественной и доступной медицинской помощи.

Исследование состояния больничной помощи населению проведено в условиях, когда в силу определенных факторов обострена проблема социальной защищенности граждан, обеспечения медицинской помощью людей, имеющих разную степень риска ухудшения здоровья.

Актуальными задачами в организации больничного обеспечения населения являются согласование ее объемов и структуры с нуждаемостью населения, построение системы ресурсосберегающих направлений деятельности в кадровом, материально-техническом аспектах, определение структурных преобразований в формировании взаимосвязи стационарной, стационарозамещающей и амбулаторно-поликлинической помощи. Значи-

мость решаемых проблем предопределяет актуальность дальнейшего развития системы стационарной медицинской помощи населению, построения и реализации механизмов ее регулирования с определением технологий обеспечения качества лечебно-диагностического процесса.

Цель проведенного исследования заключается в анализе состояния больничного обеспечения населения, научном обосновании его дальнейшего развития на основе изучения объема, характера и качества оказываемой помощи.

В соответствии с поставленной целью сформулированы задачи:

- проанализировать отечественный и зарубежный опыт работы по вопросу стационарного медицинского обеспечения, совершенствования его медико-организационных основ;

- провести сравнительный анализ объемных и структурных показателей деятельности стационарных учреждений г. Москвы;

- изучить медико-организационные параметры госпитализации больных, направляемых на стационарное лечение, результативности оказываемой помощи;

- обобщить результаты экспертной оценки на основе анализа качественных и количественных критериев оказываемых услуг.

При выполнении исследования использованы современные научно-методические приемы и методы, применяемые в социально-гигиенических исследованиях: исторический, статистический, экспертной оценки.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН «Научное обоснование системы управления медицинской помощью на региональном уровне в современных социально-экономических условиях», государственный регистрационный № 01.2.0013327, 2001г. Работа является одним из направлений исследований, проводимых в рамках "Концепции реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации" и работ, направленных на дальнейшее развитие системы здравоохранения, осуществляемых в соответствии с планом работ Мини-

стерства здравоохранения РФ, Российской академии медицинских наук и Федерального фонда ОМС.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проанализировано в сравнительном и динамическом аспекте состояние больничного обеспечения населения г. Москвы;

- проведена комплексная оценка медико-организационных основ оказываемой помощи;

- определены показатели результативности качественных и количественных критериев оказываемой помощи;

- дано научное обоснование дальнейшего развития сложившихся управленческих позиций в обеспечении населения стационарной медицинской помощью.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что проведенное комплексное медико-организационное исследование стационарной помощи позволило осуществить сравнительный анализ состояния и провести интегральную оценку ее оказания во взаимосвязи с уровнем госпитализированной заболеваемости, медико-организационными критериями деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Проведенная работа направлена на дальнейшее совершенствование системы здравоохранения, сбалансированное развитие больничной и ам-булаторно-поликлинической помощи, рациональное использование ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий. Разработанная программа, методика, результаты комплексной оценки лечения больных, деятельности стационарного учреждения могут быть применены в целях совершенствования управленческих и организационных основ стационарного медицинского обеспечения населения.

Результаты исследования внедрены в практической работе больничных учреждений Кабардино-Балкарии.

Основные положения, выносимые на защиту:

- состояние, особенности госпитализированной заболеваемости населения г." Москвы;

- медико-организационные параметры госпитализации больных, направляемых на стационарное лечение;

- качественные и количественные характеристики оказываемых услуг;

- комплексная оценка результативности больничной помощи населению;

- обоснование необходимости и направлений дальнейшего совершенствования больничной помощи населению.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены:

- на межотдельческой научно-практической конференции НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН от 27.03 2002г.;

- на 7-ой научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения», (Москва 16-17. 04. 2002г).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 10 рисунками и схемами.

Содержание работы

Во введении представлены актуальность темы, цель, задачи исследования, научная новизна и практическая значимость; основные положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

Первая глава отражает данные анализа официальных документов, отечественных и зарубежных источников литературы о состоянии обеспечения населения стационарной медицинской помощью, основные направления ее развития, отражает проблемные ситуации оказания диагностиче-

ской и лечебно-консультативной помощи в условиях современного состояния здравоохранения.

Изучение состояния стационарной помощи населению свидетельствует о необходимости осуществления научно-обоснованной организационно-функциональной реформы в использовании коечного фонда здравоохранения, решении стратегических задач развития.

Одной из первоочередных задач является дифференциация оказываемой помощи, определение качественных критериев ее результативности с экономическим возмещением трудовых и материально-технических затрат по лечению различных категорий больных; необходимость повышения эффективности деятельности стационарных учреждений в целом.

Вторая глава отражает характеристику изучаемого объекта, объем, материалы и методы исследования. Работа выполнена в период 19982000гг.

В ходе исследования предусматривались следующие основные этапы:

I этап - научный обзор исторически сложившихся и современных подходов к организации больничной медицинской помощи, определение проблемных ситуаций по официальным отечественным и зарубежным источникам литературы;

II этап - исследование состояния стационарной помощи населению на основе информационно-аналитической базы, отражающей основные позиции больничного обеспечения в динамическом и сравнительном аспектах;

III этап - изучение медико-организационных характеристик больничного обеспечения населения, контингентов госпитализируемых лиц по цели обращения, характеру оказываемых услуг, срокам госпитализации с учетом объема оказываемой помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне;

IV этап - определение качественных и количественных показателей деятельности различных подразделений стационара, структуры и объемов

оказываемых услуг, их соответствия стандартизованным программам, наличие дефектных отклонений от формализованных моделей;

V этап - формирование банка данных, отражающего содержание исследования, обработка полученного материала, анализ и обобщение полученных результатов проведенного исследования, разработка предложений по развитию стационарной медицинской помощи.

С целью получения характеристики и сравнительных данных о состоянии больничной помощи населению, ее объемных параметров, основных показателей деятельности отобраны, наряду с городами Москва и Санкт-Петербург, такие территории как Самарская, Белгородская, Свердловская, Кемеровская, Иркутская области.

Объектом наблюдения в исследовании являются контингенты лиц, получившие больничную помощь в связи с различными заболеваниями. В качестве единицы наблюдения использованы данные о случаях госпитализации, сведения о потоке больных, направляемых, на госпитализацию, количестве и характере видов исследований, проведенных в диагностических подразделениях стационара. При аналитических разработках нозологические формы и группы болезней представлены в соответствии с международной классификацией болезней - МКБ - X. Определение основных параметров госпитализированной заболеваемости проведено с целью углубленного анализа показателей деятельности изучаемой службы, раскрывающих ее специфичные закономерности для отдельных видов патологии, подлежащих диагностике и лечению в стационарных условиях.

Основной базой проведения данного исследования являлась многопрофильная больница г. Москвы, с численностью ежегодно госпитализируемых контингентов больных, достигающей около 40 тыс. человек. Стационар оказывает терапевтическую, хирургическую, специализированную медицинскую помощь, включая этапы реанимационной и интенсивной терапии взрослому населению. Данная больница - одно из ведущих стационарных учреждений города по численности госпитализируемых контин-

гентов лиц, видам и объемам оказываемой помощи, уровню оперативного вмешательства и другим критериям.

В структуре больницы предусмотрено: 16 специализированных отделений, оказывающих разносторонний объем помощи по 34 видам медицинской деятельности, родильный дом, клинико-диагностический центр, отделения переливания крови, функциональной диагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, физиотерапевтического обеспечения; оснащенных современным медицинским оборудованием, необходимым комплексом диагностики заболеваний и лечебного воздействия, источником природной минеральной воды, плавательным бассейном.

В процессе выполнения работы использованы официальные материалы Госкомстата России, Министерства здравоохранения РФ, органов управления территориальным здравоохранением, статистические отчетные формы.

Изучение заболеваемости по данным госпитализации, «госпитализированная заболеваемость», базируется на основе тех случаев болезней, которые, в силу своей сложности в диагностическом, лечебном плане, либо определенных обстоятельств к режиму ведения пациентов, специфики выполнения необходимых медицинских технологий, требовали ведения больных в условиях медицинского стационара, позволяющих достигать необходимых количественных и качественных критериев результативности лечения. Определение основных параметров заболеваемости, выполнено с целью получения характеристики о формирующихся ее тенденциях, закономерностях в оказании стационарной помощи населению, анализа контингента госпитализируемых больных в соответствии с классами и нозологическими формами болезней.

Исследование и оценка медико-организационных сторон деятельности стационарного учреждения предусматривает его общую характеристику, изучение статистических показателей, заложенных в официальной учетно-отчетной документации, рассмотрение данных, полученных в про-

цессе исследования, осуществления анализа объема и характера оказываемой помощи на основе разработанного методического инструментария.

Представлена углубленная характеристика госпитализированных контингентов лиц с позиции их численности и структуры по возрастно-половой принадлежности, диагнозам, срокам и длительности пребывания больных в больничных условиях во взаимосвязи с осуществлением догоспитального этапа диагностики и лечения, характера госпитализации, ее обоснованности с позиции объема и характера оказываемой стационарной помощи в изучаемом учреждении.

Основными методами, используемыми в работе, являлись: ретроспективно-информационный, экспертной оценки, сравнительный, динамического наблюдения, статистический.

Ретроспективно-информационный метод использован для изучения формирования основных направлений развития больничной медицинской помощи населению.

Метод экспертной оценки позволил установить значимые для определения качества оказываемой помощи характеристики - обоснованность госпитализации, правильность и своевременность установления диагноза, адекватность выбранной тактики ведения больного, обоснованность и своевременность хирургического вмешательства; преемственность в ведении больного на различных этапах лечебно-диагностического процесса:

Проведено исследование соответствия выполненных видов и объемов услуг формализованной программе помощи при различных состояниях.

В целях получения информации о медико-организационных аспектах деятельности учреждения использованы положения, содержащиеся в соответствующих нормативных документах системы стандартизации в здравоохранении - Федеральных стандартах объема медицинской помощи, Отраслевом классификаторе медицинских услуг. Определение технологий ведения больного, наполнение содержанием соответствующих этапов оказываемой помощи в условиях стационара сопоставлено с данными доказа-

тельной (стандартизованной) программы, с одновременным учетом традиционно сложившейся клинической практики.

Третья глава посвящена исследованию основных показателей деятельности стационарных учреждений, обеспеченности населения коечным фондом, медицинскими кадрами по г. Москве в сопоставлении с различными территориями РФ, свидетельствующие о наличии как позитивных, так и отрицательных сторон их деятельности.

В период 1985-2000 гг. для страны в целом характерно, в различной степени выраженное, снижение темпа прироста показателя обеспеченности населения коечным фондом, составившее в целом по РФ - 12,4% (2000 г. -115,9 на 10 тыс. населения), по г. Москве соответственно на - 4,8% (2000г. 122,0 на 10 тыс. населения).

Произошло снижение показателя числа дней пребывания больных в стационарных условиях к 2000 г. в РФ на 10,4% (с 17,0 до 15,4 дней), по г. Москве соответственно - на 24,2% (с 19,5 до 15,7 дней). За исследуемый период отмечается значительное уменьшение численности госпитализированных больных в стационарные учреждения, составившее по РФ - 2,8%, по г. Москве - на 11,0%.

Наряду с вышесказанным, характерным является уменьшение среднего числа посещений к врачам амбулаторно-поликлинических учреждений (включая обращения к врачам скорой медицинской помощи) по РФ на 15,3%, по г. Москве - соответственно на 27,6%. Выявлена разнонаправленная динамика обеспеченности населения врачами различных специальностей: за 1985-2000гг. среди невропатологов (4-43,2%), врачей хирургического профиля (+43,4%), психиатров (+36,2%),врачей терапевтического профиля (+8,1%); происходит снижение обеспеченности врачами-фтизиатрами (-12,4%), рентгенологами-радиологами (-8,6%).

Характерной особенностью является снижение показателей соотношения среднего медицинского персонала к врачебному, как в целом по Российской Федерации (от 2,5 в 1985 г. до 2,3, - в 2000 г.), так и по г. Москва (от 1,6 в 1985 г. до 1,4 - в 2000г.).

Углубленное исследование деятельности базового больничного учреждения свидетельствует о ежегодном нарастании численности госпитализируемых больных, достигшее к 2000 г. около 40 тыс. человек (против 35 тыс. - в середине 90-х годов).

В общетерапевтических отделениях темп прироста числа больных составляет 28,0%; в отделениях хирургического и специализированного профиля отмечается аналогичный, но в меньшей степени выраженный процесс (показатель составляет 6,6% и 21,4% соответственно). Выявлено более чем двукратное повышение численности больных, нуждающихся в помощи реанимационной службы больницы (за исследуемый период - от 1,4 тыс. до 3,1 тыс. пролеченных).

Выявлена направленность на снижение показателя средней длительности госпитализации больных в отделениях стационара, составившего в динамике в терапевтических подразделениях больницы от 21,2 до 16,6, в хирургических - от 19,9 до 18,0, в специализированных отделениях - от 18,2 до 12,9, в реанимационных - от 2,8 до 2,5 дня. Произошло соответственное увеличение оборота койки в больнице, достигшее по направлениям оказываемой помощи: терапевтическая - от 13,6 до 19,7, хирургическая -от 18,9 до 19,2, специализированная - от 20,8 до 31,9, реанимационная - от 59,4 до 81Д

Возрос показатель занятости койки по перечисленным видам медицинской помощи, достигающий наибольшего уровня по отделениям стационара: реанимации - 29,0%, специализированным - 26,2%, хирургическим и терапевтическим соответственно: 14,3% и 4,2%.

Динамический анализ госпитализированной заболеваемости за исследуемый период свидетельствует о тенденции увеличения показателей, обусловленных госпитализации больных в связи с новообразованиями, болезнями крови и кроветворных органов, эндокринными болезнями.

В структуре госпитализированных контингентов лиц, в соответствии с распределением имеющихся диагнозов болезней по классам и нозологическим формам, наибольшие доли занимают болезни: системы кровообра-

щения (26,0%),; органов пищеварения (12,7%), травмы и отравления (9,7%), новообразования (4,7%), болезни глаза и его придаточного аппарата (14,0%), что в целом отражает профилизацию деятельности исследуемого стационара.

Скоропомощная направленность деятельности исследуемого учреждения, структура госпитализированных больных, их возрастная характеристика, виды патологии, явившиеся причиной госпитализации, обусловливают уровень и структуру больничной летальности.

Полученные данные свидетельствуют о значимости проведения сравнительного анализа средних показателей деятельности больничных учреждений, выполняющих ориентирующую функцию в оценке изменений формирующихся тенденций, логически взаимосвязанных с процессами, происходящими в здравоохранении и адекватных социально-экономическим и медико-социальным изменениям в обществе в целом.

Четвертая глава отражает результаты исследования объемов и характера оказываемой помощи в изучаемом учреждении, направленного на определение основных параметров функционирования системы стационарного обеспечения, как в целом, так и с позиции эффективности использования имеющихся возможностей.

В процессе работы проведен анализ контингентов больных, направляемых на стационарное лечение: распределение их по классам и нозологическим формам болезней, возрастно-половой принадлежности; рассмотрены показатели, отражающие своевременность стационарного лечения, формирование потоков больных во взаимосвязи с характером заболевания, сроками госпитализации, наличием и длительностью амбулаторно-поликлинического этапа лечения.

Структура госпитализируемых контингентов больных корреспондирует с их возрастно-половой характеристикой и имеет определенные особенности, свидетельствующие о преимущественном преобладании среди них лиц в возрасте 60 лет и старше (15,9% - мужчин, 30,7% - женщин); несколько меньшую группу составляют больные в возрасте 30-49 лет (13,2%

-мужчин; 10,8% - женщин); группа лиц в возрасте 20-29 лет относительно малочисленна (9,6% - мужчин; 3,1% - женщин). Больные, относящиеся к возрастной группе до 20 лет, имеют малый удельный вес в общей структуре госпитализированных больных (3,6% - мужчин, 1,0% - женщин).

Показатели своевременности госпитализации больных свидетельствуют, что в большинстве случаев больные госпитализируются по скорой медицинской помощи и по направлениям поликлинических учреждений, преимущественно в связи с новообразованиями - 75,0% и 10,0%; болезнями системы кровообращения - 77,0% и 11,1%; органов дыхания - 36,4% и 13,6%; пищеварения 52,2% и 30,0%; мочеполовой системы - 65,0% и 43,2%.

Выявлено, что наличие догоспитального этапа лечения больных в амбулаторно-поликлинических условиях не всегда обуславливает сокращение длительности пребывания больных в стационаре, сроков лечебно-диагностического процесса. По отдельным классам болезней длительность пребывания больных в стационаре в обоих случаях характеризуется тенденцией увеличения сроков пребывания больных, получивших лечение на догоспитальном этапе в связи с заболеваниями соответственно: системы кровообращения -24,1 и 20,3 дня, болезней органов дыхаиия - 25,1 и 19,8 дня, болезней органов пищеварения - 34,0 и 20,1 дня. По классу мочеполовой системы подобные взаимосвязи не выявлены.

Длительное пребывание больных в стационаре, получивших догоспитальное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях, объясняется тяжестью течения болезни, ее хроническим течением, неполным объемом обследования на ранних этапах формирования болезни, запоздалым началом лечения, неадекватностью проводимой терапии.

В процессе исследования получены данные, свидетельствующие о выраженной значимости госпитализации больных в стационарные условия: более половины контингента лиц с различными заболеваниями (53,5%) госпитализируются в экстренном порядке; 37,6% - в плановом,

6,5% - в связи с самообращением, 2,4% - пациентов переведены из другого лечебного учреждения.

Из числа лиц, экстренно госпитализированных, в 90,3% случаев повод к госпитализации признан обоснованным. При отсутствии данных об обоснованности повода к госпитализации - в 50,0% случаев ее причина не установлена, в 18,2% - основанием стационирования является неадекватность оценки состояния больного. При осуществлении плановой госпитализации, ее обоснованность признана в 44,7% случаев, направление на стационарное лечение является необоснованным в 55,3%, в своем большинстве по нераскрытой причине (68,8%) и в связи с неадекватной оценкой состояния больных (28,7%). Из числа лиц, переведенных из другого лечебного учреждения, госпитализация обоснована в 100,0% случаев.

По отдельным классам болезней госпитализируемые больные поступают на стационарное лечение по поводу: новообразований экстренно -82,6%, в плановом порядке - 17,4% больных; болезней системы кровообращения -- экстренно - 80,9%, планово - 17,1%; органов дыхания - 71,4% и 28,6%; органов пищеварения — 56,9% и 39,4%; мочеполовой системы -79,5% и 20,5% соответственно.

Углубленный анализ полученных данных свидетельствует, что причины экстренной госпитализации больных носят преимущественно обоснованный характер в сравнении со случаями их госпитализации в плановом порядке; выявлены потенциальные возможности и целесообразность лечения определенной доли плановых больных на догоспитальном этапе (в зависимости от нозологической формы болезни) с осуществлением паллиативных методов лечения при наличии возможности использования необходимых ресурсов соответствующего кадрового, материально - технического и лекарственного обеспечения.

В пятой главе исследования рассмотрены различные аспекты деятельности стационара, непосредственно взаимосвязанные с оказанием медицинской помощи госпитализированным больным (диагностическая, консультативная, лечебная).

Сравнение общего объема реализованных и рекомендуемых стандартизованными программами функционально-диагностических услуг свидетельствует о недостаточном обеспечении больных традиционными методами обследований по основным профилям медицинской деятельности -терапия, неврология, хирургия, в связи с болезнями, подлежащими лечению в условиях стационара.

Показатели соответствия установленным протоколам ведения больных при выполнении инструментальных диагностических исследований, (в т.ч. лучевые, функциональные, эндоскопические) составляют 57,3%, лабораторные методы - 54,5% от общего числа рекомендованных медицинских услуг. Параметры дефицита диагностических программ исследований обусловливаются преимущественно недовыполнением объемов необходимой консультативной помощи при наличии соответствующей эффективной техники и оборудования.

Уровень реализации необходимых объемов медицинской помощи больным на этапе интенсивной диагностики и лечения - 61,8%, доля осуществленных диагностических ультразвуковых и функциональных исследований полностью адекватна необходимым параметрам.

Менее эквивалентен рекомендуемым показателям, по данным экспертной оценки диагностического процесса, уровень выполнения медицинских услуг среди больных, госпитализированных в отделения терапевтического и неврологического профиля, когда не реализовывается 60,1% и 62,7% исследований от рекомендуемого объема. Несвоевременность выполнения диагностической программы у наблюдаемых больных способствует пролонгации сроков пребывания больных в стационаре - в 40,0% случаев от числа исследуемых контингентов больных.

Результатами проведенного исследования установлена тенденция внутриструктурных изменений в деятельности службы лучевой диагностики, характеризующейся снижением количественных показателей компьютерно-томографических методов исследования в хирургических подразделениях стационара с соответствующим увеличением кратности выполне-

ния ультрасонографий, что в определенной степени, свидетельствует о перераспределении видов диагностических параклинических услуг, направленности на более рационированное использование имеющихся ресурсов.

Процессуальный анализ оказываемой помощи по группе больных хирургического профиля позволил установить, что спектр используемых технологий по рассматриваемым классам и нозологическим формам болезней соответствует лечебно-диагностической программе у 86,1% больных. Полностью соблюдаются организационные и медико-технологические подходы в оперативном лечении хронической ишемической болезни сердца, злокачественных новообразований желудка, тонкого кишечника, поджелудочной железы, кишечной непроходимости, желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки с перфорацией и кровотечением, в урологии и пульмонологии.

Сравнение фактических и рекомендованных протоколами объемов лечебно-диагностической помощи, в аспекте рассматриваемых классов и нозологических форм болезней свидетельствует, по данным экспертной оценки, о наиболее выраженной их тождественности при болезнях сердечно-сосудистой системы - инфаркте миокарда, хронической ишемической болезни сердца (83,2 - 97,3%), нарушениях сердечного ритма (90,1%), хронической цереброваскулярной недостаточности (97,8%).

Целенаправленный анализ отклонений от выполнения необходимых технологий оперативного лечения позволил установить, что одной из ведущих причин их несоответствия является госпитализация больных по ур-гентным показаниям, требующая реализации неотложных приемов, альтернативных решений и подходов в целях жизнеобеспечения состояния больных. Совокупность факторов - «жизненные показания» и «отягощенный диагноз болезни», установлена среди 53,3% больных, нуждающихся в осуществлении тактики экстренного оперативного вмешательства.

Данные экспертной оценки технической оснащенности хирургической службы, во многом определяющей результативность деятельности, свидетельствуют о ее соответствии требованиям в 88,8% случаев наблюде-

ний. Высокая техническая и технологическая готовность к выполнению оперативных вмешательств установлена при болезнях органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеполовой системы, новообразованиях.. Основными факторами, отягощающими лечебно-профилактический процесс, являются недостаточность диапазона выбора необходимых лекарственных средств (антибиотиков нового поколения, препаратов с высокой химиотерапевтической активностью), наличие медико-организационных трудностей при внеплановом одновременном поступлении потока пациентов с идентичными группами болезней.

Выявлено, что среди обследуемых контингентов лиц у 81,0% больных оперативные технологии выполняются в рекомендуемые для правильного ведения лечебного процесса сроки, из них: 100,0% - с патологией органов дыхания и мочеполовой системы, 85,4% - с болезнями органов пищеварения, 75,0% - с новообразованиями. Причины несвоевременного использования хирургического метода лечения, по мнению экспертов, преимущественно обосновываются осложненным течением патологического процесса; госпитализацией пациента в поздние от начала заболевания сроки; рецидивирующие' характером течения болезни.

Установлена корреляционная зависимость между показателем своевременности оперативного вмешательства и сроками пребывания больных в стационаре (г= - 0,55). Отрицательная направленность выявленной взаимозависимости указанных позиций свидетельствует, что при увеличении продолжительности пребывания больного в стационаре возможность выполнения хирургической помощи в необходимые для пациента сроки уменьшается. Полученные данные подтверждают значимость мобилизации имеющихся медико-организационных резервов, способствующих своевременной реализации показаний к радикальному лечению.

Результаты исследования качественных критериев ведения лечебного процесса по частоте выявляемых послеоперационных осложнений позволили установить, что на этапе интенсивного и последующего активного лечения больных послеоперационный период протекает с благоприятным

исходом у 84,1% больных, характеризующийся отсутствием раневых и иных осложнений в связи с проведенным хирургическим вмешательством по поводу сосудистой патологии, хронической ИБС, панкреатита, холецистита, осложненной язвенной .болезни желудка и желудочно-кишечного тракта, новообразований. Осложнения (инфильтраты, парез кишечника, несостоятельность кишечных швов) зарегистрированы у 15,9% больных с диагнозом -кишечная непроходимость, новообразования толстого кишечника и др. Проведенный причинно-следственный анализ свидетельствует о значимости наличия осложнений, сопутствующих основному заболеванию, как патологии, выраженно усугубляющей декомпенсацию функций организма.

Анализ послеоперационных исходов в соответствии с установленным заболеванием свидетельствует, что наибольшую долю среди летальных случаев в стационарных условиях составляют больные: преимущественно пожилого возраста с новообразованиями прямой кишки (40,0%), желудка (20,0%), рецидивирующим панкреатитом (37,5%), тромбофлебитом (20,0%). Экспертная оценка ведения лечебно-диагностического процесса, процессуальный подход в трактовке качества оказываемой помощи, критерии эффективности лечебно-диагностического процесса на основе сопоставления фактических и ожидаемых итогов лечения в условиях стационара свидетельствуют, что наиболее результативный показатель соответствия установленным параметрам качества имеется в случаях диагностики и лечения болезней органов пищеварения, когда активная жизнедеятельность и восстановленная трудоспособность достигается в 49,9% и 45,4% случаев от числа выписанных из стационара больных; последующие ранговые места занимают контингенты лиц, страдающие болезнями мочеполовой системы соответственно - 23,7% и 26,0%, органов дыхания - 8,8% и 9,6%, системы кровообращения - 5,3% и 7,4%. Среди больных с ограниченными функциональными возможностями и трудоспособностью, указанные показатели составляют: при атонической форме бронхиальной астмы - 80,0%,

хроническом тубулоинтерстициальном нефрите - 33,3%, хронической ИБС, перенесенном инфаркте миокарда - 28,0%.

Проведенное исследование подтверждает, что показатели результативности медицинской деятельности во всех случаях госпитализации обусловливаются диагнозом болезни, диапазоном и выполнением в необходимые для пациента сроки плана диагностической, лечебной, консультативной помощи, степенью тяжести состояния больного, осложненным течением манифестной стадии патологического процесса.

Тяжесть состояния госпитализированных контингентов предопределяет показания к осуществлению медицинской помощи в стационарных условиях, свидетельствует о нуждаемости больных на послегоспитальном. этапе в поэтапной пролонгации целенаправленных лечебных и реабилитационных мероприятий, предусматривает необходимость их последующего выполнения в амбулаторно-поликлинических условиях.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Определение динамических показателей, характеризующих деятельность стационарных учреждений РФ, позволило получить комплексную оценку сложившейся ситуации, выявить наличие разнонаправленной динамики показателей деятельности больниц (не достиг значимых позиций уровень госпитализации больных, сохраняются низкие темпы снижения показателей среднего срока продолжительности пребывания больных в стационаре, возрастает общая численность врачей, занятых в различных службах здравоохранения, снижаются показатели обеспеченности средним медицинским персоналом), что свидетельствует о неотработанности механизмов функционирования и необходимости развития стационарной службы в целом.

2. Исследуемое стационарное учреждение осуществляет значительный, с нарастающими параметрами объем работы - число пролеченных больных в 2000 г. возросло на 28,0% в сравнении с 1990 г. Занятость кой-

ки, ее оборот увеличились соответственно на 29,0% и 36,0%. Интенсивно развивается реанимационная служба; число проведенных больными койко-дней в реанимационных отделениях за пятилетний период возросло на 3,1%, составив 1,3% от общего их количества.

3. Изучение заболеваемости по данным госпитализации больных позволило выявить, что в составе госпитализированных лиц преобладают больные с болезнями системы кровообращения (26,0%), органов пищеварения (12,7%), мочеполовой системы (6,4%), новообразованиями (4,7%), болезнями глаза и его придаточного аппарата (14,0%). Высокий удельный вес офтальмологических больных отражает наличие специализированной направленности данного больничного учреждения.

Выявлены колебания показателей больничной летальности, как по классам болезней, так и по отдельным нозологическим формам. Летальность в связи с болезнями кровообращения за 1995 - 2000 гг. в целом снизилась на 14,7% (соответственно 11,6 и 9,9 на 100 больных, выбывших из стационара). Определена позитивная направленность з динамике показателен летальности, обусловленной острым инфарктом миокарда (соотзетст-венно за исследуемый период - 23,0 и 16,7 на 100 пролеченных), болезнями органов пищеварения (4,4 и 3,2), дыхания (5,3 и 4,7 на 100 пролеченных больных).

4. Госпитализация больных на стационарное лечение осуществляется: в 53,5% случаев в экстренном порядке; 37,6% - в плановом, 6,5% - в связи с самообращением, 2,4% лиц - переведены из других стационарных учреждений. В случае госпитализации больных по скорой медицинской помощи, ее осуществление преимущественно проводится в первые сутки от начала заболевания; при самообращении пациентов, в случае острого возникновения болезни - поликлиническим учреждением в сроки свыше двух недель с момента обращения больных за оказанием лечебной помо- -щи. Контингентам лиц, госпитализированных, с различными заболеваниями на стационарное лечение, медицинская полощь в 82,5% случаев в поликлинических. условиях не оказана.

5. Исследование потока госпитализированных больных позволило установить, что их направление на стационарное лечение явилось обоснованным: при осуществлении госпитализации в экстренном порядке - в 90,3 % случаев, при переводе больных из другого стационарного учреждения -показания к госпитализации адекватны в 100,0% случаев. Из общего числа госпитализированных больных, направленных в стационар поликлиническим учреждением, по оценке экспертов, в 55,3% случаев имелись потенциальные возможности и целесообразность их лечения в амбулаторно-поликлинических условиях при наличии соответствующего ресурсного обеспечения (кадровое, материально-техническое, лекарственное) и возможности реализации современных медицинских и организационных технологий.

6. Результаты проведенной работы свидетельствуют, что фактическая длительность пребывания больных в стационаре в целом превышает данные экспертной оценки: на стадии интенсивного лечения - показатели носят идентичный характер; на стадии активного лечения - показатель экспертной оценки длительности сроков лечебного процесса превышает фактическрш; восстановительное лечение, в условиях данного стационара, выполняющего выраженный объем помощи экстренно госпитализированным больным, по мнению экспертов, имеет завышенные уровни или носит необоснованный характер.

На пролонгированные сроки госпитализации больных преимущественно влияют: низкий уровень или отсутствие возможностей проведения своевременного диагностического обследования и активного лечения пациентов - в амбулаторно-поликлинических условиях (80,9%), низкая интенсивность лечебного периода (43,0%), неадекватность или отсутствие необходимого объема восстановительного лечения больных - в стационарных условиях; недоступность для значительной доли пациентов высокоэффективных лекарственных препаратов.

7. В процессе исследования выявлено несоответствие медико-организационного процесса в выполнении фактических и рекомендуемых

параметров стандартизованных программ диагностических услуг. Объем их реализации в целом по профилям медицинской деятельности равен 47,8%; доля выполнения исследований по направлениям деятельности составляет: функциональные - 57,3%, лабораторные - 54,5%, консультативные - 23,0%. Соответствие протоколу диагностики и лечения болезни, выполнение необходимого характера и объема услуг на этапе интенсивного лечебно-диагностического процесса достигается в 61,8% случаев.

8. Установлена зависимость сформированных параметров оказываемой помощи от класса и нозологической формы болезни. По терапевтическому профилю деятельности наиболее высокий уровень выполнения рекомендуемых стандартных объемов помощи достигается при лечении больных, страдающих болезнями органов кровообращения - при инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца (97,3 - 83,2%), нарушениях сердечного ритма, сердечной недостаточности застойного характера (90,1 -83,0%); органов дыхания - пневмонии, обструктивном бронхите (96,2 -94,0%); нервной системы - хронической цереброваскулярной недостаточности (97,8%).

Адекватность использованной хирургической тактики ведения больных стандартизованным технологиям оперативного лечения выявлена преимущественно по таким профилям деятельности как гастроэнтерология - в лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, осложненных перфорацией и кровотечением, желчнокаменной болезни, кишечной непроходимости; урология и пульмонология - при мочекаменной болезни, кистозных поражениях почек, спонтанном пневмотороксе.

9. Результативность медицинской деятельности обусловливается Диагнозом заболевания, диапазоном оказываемой стационарной помощи, уровнем тяжести состояния больного, течением патологического процесса.

• Показатели уровня качества оказываемой помощи и ее эффективности составляют: при лечении болезней органов пищеварения - активная жизнедеятельность и восстановленная трудоспособность достигаются в 49,9% и 45,4% случаев из числа выписанных из стационара больных; по-

следующие ранговые места по результативности лечения занимают соответственно: болезни мочеполовой системы - 23,7% и 26,0%, органов дыхания - 8,8% и 9,6%, системы кровообращения 5,3% и 7,4%, нервной системы - 4,4% и 4,8% случаев.

10. Тяжесть состояния госпитализированного контингента больных в 72,7% случаев свидетельствует об обоснованности оказания помощи и необходимости проведения активного лечения по ведущим нозологическим формам болезней в стационарных условиях, а также о нуждаемости больных в 74,б%-57,2% случаев - в пролонгированном осуществлении целенаправленных лечебно-восстановительных мероприятий на последующих этапах ведения пациентов, включая амбулаторно-поликлинический.

11. По данным исследования, основные направления дальнейшего развития деятельности стационарных медицинских учреждений предусматривают:

- определение медико-организационных технологий оказания дифференцированных объемов помощи в соответствии с нозологической формой, тяжести течения болезни и иерархическим уровнем ее оказания (кабинет врача общей практика, амбулаторно-поликлиническое, стационарное учреждение);

- формирование базы ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений в зависимости от видов выполняемых услуг.

Методологической основой достижения результативности стационарного лечения являются:

- процессуальный анализ ведения больных в соответствии с этапами оказываемой помощи;

- выявление отклонений в осуществлении лечебно-диагностического процесса, проведение мероприятий по их предупреждению;

- динамический контроль за проведением и характером выполнения медико-организационных технологий диагностики и лечения больных.

12 Исследование различных направлений медицинской деятельности, базирующееся на данных доказательных (стандартизованных) про-

грамм диагностики-и лечения позволяет формировать систему управления качеством оказываемой медицинской помощи населению, оценивать как традиционно . сложившиеся, так и инновационные медико-организационные подходы в медицинском обеспечении больных, нуждающихся в адекватном их состоянию лечении, обосновывать необходимое ресурсное обеспечение больниц в соответствии с направленностью работы учреждения.

Список

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Преображенская B.C., Данилова Н.В., Курашинов М.М. Многофакторный анализ качества лечебно-диагностического процесса на основе стандартов объема медицинской помощи //Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко PAMH.-20Q0.- Тем. выпуск. - С.144-148.

2. Преображенская B.C., Данилова Н.В., Курашинов М.М. Экономические аспекты регулирования затрат на обеспечение качества больничной помощи. Материалы VI научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" - Москва, 24-25 апреля 2001г. Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко РАМН, часть 1, С.182-185.

3. Преображенская B.C., Данилова Н.В., Курашинов М.М. Исследование лечебно-диагностической помощи больным хирургического профиля (в условиях многопрофильного стационара) //Материалы научно-практической конференции "Проблемы эффективное™ медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении". - г.Красногорск, 2002. - С.26-28.

4. Курашинов М.М. Деятельность учреждений здравоохранения г. Москвы в сравнительном и динамическом аспектах //Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко РАМН.-2002.- Выпуск З.-С. 105-109.

Актуальность проблемы. Современный этап развития здравоохранения, характеризующийся экономическими, организационными и функциональными преобразованиями, отягощен широким спектром негативных явлений, усугубляющих сложившееся несбалансированное медико-организационное и ресурсное состояние отрасли.

Сохраняются характерные черты традиционно сформированной системы отечественного здравоохранения: направленность на поддержание экстенсивных показателей, ее основных составляющих, ориентация на узкоспециализированные виды помощи в ущерб общепрофильным дисциплинам. Обостряются противоречия, обусловленные диссонансом между ранее созданной нормативной базой и региональными условиями развития; определенные ранее нормативные показатели ресурсного обеспечения здравоохранения фактически заменяются элементами стихийного процесса их формирования.

Снизилась функция органов управления здравоохранением по разделам организации медицинского обеспечения, сложившаяся сеть лечебно-профилактических учреждений не всегда адекватна реальным потребностям населения, требованиям рационального использования ресурсов здравоохранения. Состояние отрасли, по материалам публикаций ведущих специалистов, свидетельствует о необходимости осуществления дальнейших изменений по различным направлениях деятельности (О. П. Щепин, 1987, 1990, 1999; М.П. Ройтман, 1988; В.О. Щепин, 1993, 1995; В.П. Корчагин, 1997; В.И. Стародубов, 1997, 1999; B.C. Преображенская 1997, 1999; Ю.П. Лисицын, 1998; И.Н. Денисов, 1998; А.И. Вялков, 1999; А.В. Решетников, 1998; В.А. Солодкий, 1999; A.M. Таранов, 2000; В.Б.Филатов, 2000; Ю.Л. Шевченко, 2000).

Основной целью, предусмотренной «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (1997 г.), является определение основных направлений преобразования отрасли, среди которых ведущее место занимают вопросы состояния и совершенствования наиболее ресурсоемкого высокотехнологичного раздела медицинской деятельности - стационарной помощи населению. Проводимые в последние годы исследования, касающиеся состояния и развития больничного обеспечения населения, преимущественно посвящены вопросам оптимизации организационно-управленческих и экономических сторон их деятельности, формированию альтернативных медицинских служб (Г.М. Гайдаров, 1996; А.С. Акопян, 1998; Н.А. Алексеев; В.Ф. Коваленко, 1999; Г.В. Колосова, 1999; С.И. Леонтьев, 1999; В.И. Мельников, 1999; Т.Н. Проклова, 2000; О.В. Рутковский, 2001).

Необходимым, несомненно, является продолжение исследований базовых проблем реализации программ развития стационарной помощи, адекватных отраслевой политике, социально-политическим и социально-экономическим реформам в обществе. Важным элементом становится соответствующее современным условиям формирование сбалансированной многоукладной организационно-функциональной структуры системы здравоохранения в целом, в том числе организационных основ оказания стационарной помощи населению. В данном аспекте, по - прежнему, недостаточное внимание уделяется определению приоритетов в формировании современных медико-организационных решений, поиску резервов в осуществлении своевременной, высококачественной и доступной медицинской помощи.

Исследование состояния больничной помощи населению проведено в условиях, когда в силу определенных факторов обострена проблема социальной защищенности граждан, обеспечения медицинской помощью людей, имеющих разную степень риска ухудшения здоровья.

Актуальными задачами в организации больничного обеспечения населения являются согласование ее объемов и структуры с нуждаемостью населения, построение системы ресурсосберегающих направлений деятельности в кадровом, материально-техническом аспектах, определение структурных преобразований в формировании взаимосвязи стационарной, стационарозамещающей и амбулаторно-поликлинической помощи. Значимость решаемых проблем предопределяет актуальность дальнейшего развития системы стационарной медицинской помощи населению, построения и реализации механизмов ее регулирования с определением технологий обеспечения качества лечебно-диагностического процесса.

Цель проведенного исследования заключается в анализе состояния больничного обеспечения населения, научном обосновании его дальнейшего развития на основе изучения объема, характера и качества оказываемой помощи.

В соответствии с поставленной целью сформулированы задачи:

- проанализировать отечественный и зарубежный опыт работы по вопросу стационарного медицинского обеспечения, совершенствования его медико-организационных основ;

- провести сравнительный анализ объемных и структурных показателей деятельности стационарных учреждений г. Москвы;

- изучить медико-организационные параметры госпитализации больных, направляемых на стационарное лечение, результативности оказываемой помощи;

- обобщить результаты экспертной оценки на основе анализа качественных и количественных критериев оказываемых услуг.

При выполнении исследования использованы современные научно-методические приемы и методы, применяемые в социально-гигиенических исследованиях: исторический, статистический, экспертной оценки.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН «Научное обоснование системы управления медицинской помощью на региональном уровне в современных социально-экономических условиях», государственный регистрационный № 01.2.0013327, 2001 г. Работа является одним из направлений исследований, проводимых в рамках "Концепции реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации" и работ, направленных на дальнейшее развитие системы здравоохранения, осуществляемых в соответствии с планом работ Министерства здравоохранения РФ, Российской академии медицинских наук и Федерального фонда ОМС.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проанализировано в сравнительном и динамическом аспекте состояние больничного обеспечения населения г. Москвы;

- проведена комплексная оценка медико-организационных основ оказываемой помощи;

- определены показатели результативности качественных и количественных критериев оказываемой помощи;

- дано научное обоснование дальнейшего развития сложившихся управленческих позиций в обеспечении населения стационарной медицинской помощью.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что проведенное комплексное медико-организационное исследование стационарной помощи позволило осуществить сравнительный анализ состояния и провести интегральную оценку ее оказания во взаимосвязи с уровнем госпитализированной заболеваемости, медико-организационными критериями деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Проведенная работа направлена на дальнейшее совершенствование системы здравоохранения, сбалансированное развитие больничной и ам-булаторно-поликлинической помощи, рациональное использование ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий. Разработанная программа, методика, результаты комплексной оценки лечения больных, деятельности стационарного учреждения могут быть применены в целях совершенствования управленческих и организационных основ стационарного медицинского обеспечения населения.

Результаты исследования внедрены в практической работе больничных учреждений Кабардино-Балкарии.

Основные положения, выносимые ив защиту:

- состояние, особенности госпитализированной заболеваемости населения г. Москвы;

- медико-организационные параметры госпитализации больных, направляемых на стационарное лечение;

- качественные и количественные характеристики оказываемых услуг;

- комплексная оценка результативности больничной помощи населению;

- обоснование необходимости и направлений дальнейшего совершенствования больничной помощи населению.

Апробация результатов исследования

Основные результаты исследования доложены и обсуждены:

- на межотдельческой научно-практической конференции НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН от 27.03 2002 г.;

- на 7-ой научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения», (Москва 16-17. 04. 2002 г).

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Определение динамических показателей, характеризующих деятельность стационарных учреждений РФ, позволило получить комплексную оценку сложившейся ситуации, выявить наличие разнонаправленной динамики показателей деятельности больниц (не достиг значимых позиций уровень госпитализации больных, сохраняются низкие темпы снижения показателей среднего срока продолжительности пребывания больных в стационаре, возрастает общая численность врачей, занятых в различных службах здравоохранения, снижаются показатели обеспеченности средним медицинским персоналом), что свидетельствует о неотработанности механизмов функционирования и необходимости развития стационарной службы в целом.

2. Исследуемое стационарное учреждение осуществляет значительный, с нарастающими параметрами объем работы - число пролеченных больных в 2000 г. возросло на 28,0% в сравнении с 1990 г. Занятость койки, ее оборот увеличились соответственно на 29,0% и 36,0%. Интенсивно развивается реанимационная служба; число проведенных больными койко-дней в реанимационных отделениях за пятилетний период возросло на 3,1%, составив 1,3% от общего их количества.

3. Изучение заболеваемости по данным госпитализации больных позволило выявить, что в составе госпитализированных лиц преобладают больные с болезнями системы кровообращения (26,0%), органов пищеварения (12,7%), мочеполовой системы (6,4%), новообразованиями (4,7%), болезнями глаза и его придаточного аппарата (14,0%). Высокий удельный вес офтальмологических больных отражает наличие специализированной направленности данного больничного учреждения.

Выявлены колебания показателей больничной летальности, как по классам болезней, так и по отдельным нозологическим формам. Летальность в связи с болезнями кровообращения за 1995 - 2000 гг. в целом снизилась на 14,7% (соответственно 11,6 и 9,9 на 100 больных, выбывших из стационара). Определена позитивная направленность в динамике показателей летальности, обусловленной острым инфарктом миокарда (соответственно за исследуемый период - 23,0 и 16,7 на 100 пролеченных), болезнями органов пищеварения (4,4 и 3,2), дыхания (5,3 и 4,7 на 100 пролеченных больных).

4. Госпитализация больных на стационарное лечение осуществляется: в 53,5% случаев в экстренном порядке; 37,6% - в плановом, 6,5% - в связи с самообращением, 2,4% лиц - переведены из других стационарных учреждений. В случае госпитализации больных по скорой медицинской помощи, ее осуществление преимущественно проводится в первые сутки от начала заболевания; при самообращении пациентов, в случае острого возникновения болезни - поликлиническим учреждением в сроки свыше двух недель с момента обращения больных за оказанием лечебной помощи. Контингентам лиц, госпитализированных, с различными заболеваниями на стационарное лечение, медицинская помощь в 82,5% случаев в поликлинических условиях не оказана.

5. Исследование потока госпитализированных больных позволило установить, что их направление на стационарное лечение явилось обоснованным: при осуществлении госпитализации в экстренном порядке - в 90,3 % случаев, при переводе больных из другого стационарного учреждения -показания к госпитализации адекватны в 100,0% случаев. Из общего числа госпитализированных больных, направленных в стационар поликлиническим учреждением, по оценке экспертов, в 55,3% случаев имелись потенциальные возможности и целесообразность их лечения в амбулаторно-поликлинических условиях при наличии соответствующего ресурсного обеспечения (кадровое, материально-техническое, лекарственное) и возможности реализации современных медицинских и организационных технологий.

6. Результаты проведенной работы свидетельствуют, что фактическая длительность пребывания больных в стационаре в целом превышает данные экспертной оценки: на стадии интенсивного лечения - показатели носят идентичный характер; на стадии активного лечения - показатель экспертной оценки длительности сроков лечебного процесса превышает фактический; восстановительное лечение, в условиях данного стационара, выполняющего выраженный объем помощи экстренно госпитализированным больным, по мнению экспертов, имеет завышенные уровни или носит необоснованный характер.

На пролонгированные сроки госпитализации больных преимущественно влияют: низкий уровень или отсутствие возможностей проведения своевременного диагностического обследования и активного лечения пациентов - в амбулаторно-поликлинических условиях (80,9%), низкая интенсивность лечебного периода (43,0%), неадекватность или отсутствие необходимого объема восстановительного лечения больных - в стационарных условиях; недоступность для значительной доли пациентов высокоэффективных лекарственных препаратов.

7. В процессе исследования выявлено несоответствие медико-организационного процесса в выполнении фактических и рекомендуемых параметров стандартизованных программ диагностических услуг. Объем их реализации в целом по профилям медицинской деятельности равен 47,8%; доля выполнения исследований по направлениям деятельности составляет: функциональные - 57,3%, лабораторные - 54,5%, консультативные - 23,0%. Соответствие протоколу диагностики и лечения болезни, выполнение необходимого характера и объема услуг на этапе интенсивного лечебно-диагностического процесса достигается в 61,8% случаев.

8. Установлена зависимость сформированных параметров оказываемой помощи от класса и нозологической формы болезни. По терапевтическому профилю деятельности наиболее высокий уровень выполнения рекомендуемых стандартных объемов помощи достигается при лечении больных, страдающих болезнями органов кровообращения - при инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца (97,3 - 83,2%), нарушениях сердечного ритма, сердечной недостаточности застойного характера (90,1

83,0%); органов дыхания - пневмонии, обструктивном бронхите (96,2 -94,0%); нервной системы - хронической цереброваскулярной недостаточности (97,8%).

Адекватность использованной хирургической тактики ведения больных стандартизованным технологиям оперативного лечения выявлена преимущественно по таким профилям деятельности как гастроэнтерология - в лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, осложненных перфорацией и кровотечением, желчнокаменной болезни, кишечной непроходимости; урология и пульмонология - при мочекаменной болезни, кистозных поражениях почек, спонтанном пневмотороксе.

9. Результативность медицинской деятельности обусловливается диагнозом заболевания, диапазоном оказываемой стационарной помощи, уровнем тяжести состояния больного, течением патологического процесса.

Показатели уровня качества оказываемой помощи и ее эффективности составляют: при лечении болезней органов пищеварения - активная жизнедеятельность и восстановленная трудоспособность достигаются в 49,9% и 45,4% случаев из числа выписанных из стационара больных; последующие ранговые места по результативности лечения занимают соответственно: болезни мочеполовой системы - 23,7% и 26,0%, органов дыхания - 8,8% и 9,6%, системы кровообращения 5,3% и 7,4%, нервной системы - 4,4% и 4,8% случаев.

10. Тяжесть состояния госпитализированного контингента больных в 72,7% случаев свидетельствует об обоснованности оказания помощи и необходимости проведения активного лечения по ведущим нозологическим формам болезней в стационарных условиях, а также о нуждаемости больных в 74,6%-57,2% случаев - в пролонгированном осуществлении целенаправленных лечебно-восстановительных мероприятий на последующих этапах ведения пациентов, включая амбулаторно-поликлинический.

11. По данным исследования, основные направления дальнейшего развития деятельности стационарных медицинских учреждений предусматривают:

- определение медико-организационных технологий оказания дифференцированных объемов помощи в соответствии с нозологической формой, тяжестью течения болезни и иерархическим уровнем ее оказания (кабинет врача общей практика, амбулаторно-поликлиническое, стационарное учреждение);

- формирование базы ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений в зависимости от видов выполняемых услуг.

Методологической основой достижения результативности стационарного лечения являются:

- процессуальный анализ ведения больных в соответствии с этапами оказываемой помощи;

- выявление отклонений я осуществлении лечебно-диагностического процесса, проведение мероприятий по их предупреждению;

- динамический контроль за проведением и характером выполнения медико-организационных технологий диагностики и лечения больных.

12 Исследование различных направлений медицинской деятельности, базирующееся на данных доказательных (стандартизованных) программ диагностики и лечения позволяет формировать систему управления качеством оказываемой медицинской помощи населению, оценивать как традиционно сложившиеся, так и инновационные медико-организационные подходы в медицинском обеспечении больных, нуждающихся в адекватном их состоянию лечении, обосновывать необходимое ресурсное обеспечение больниц в соответствии с направленностью работы учреждения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Объемы медицинской помощи, оказываемой населению на разных этапах и уровнях ее выполнения, в целом взаимосвязаны и взаимодополняемы, в связи с чем одной из задач исследования явился анализ параметров по разным направлениям и видам стационарного обеспечения, включая характеристики деятельности базисных показателей, особенности медицинского обеспечения населения в целом.

С целью получения информации о процессах, характеризующих состояние стационарной медицинской помощи, исследование проведено на базе одной из крупных многопрофильных больниц (№ 15 г. Москвы) с рассмотрением ее деятельности на фоне показателей, исчисленных для различных территорий, выполняющих, в данном случае, роль ориентирующей функции параметров, характерных для службы в целом.

РФ располагает коечным фондом (1671,6 тыс. больничных коек) с разным уровнем обеспеченности больничной помощью населения по различным регионам страны. В 1985г. территория с наименьшим уровнем обеспеченности койками имела показатель, составляющий 81,0% от максимального значения показателя по России в целом. Диапазон параметров показателей в 2000 г. по областям достиг от 85,7 и 121,2 коек на 10 тыс. человек населения соответственно в Самарской и Белгородской областях при уровне обеспеченности 108,7 коек на 10 тыс. населения по РФ.

За 1985 по 2000 гг. произошло снижение обеспеченности населения больничными койками, наиболее выраженное в Кемеровской области (35,4%), г. Москва - 14,5%.

Для периода 1985-1990 гг. характерно существенное снижение занятости койки от 286 в участковых до 325 дней в областных, краевых, республиканских больницах. Наиболее выраженный процесс снижения обеспеченности койками происходит в учреждениях здравоохранения туберкулезного, психиатрического, психоневрологического профиля деятельности.

Средние параметры наибольшего числа дней пребывания больных в стационаре за период 1985-2000 гг. по РФ в целом характеризуются повсеместным по территориям, выраженным в большей или меньшей степени, снижением данного показателя по РФ с 17,0 до 15.4 дня, г. Москва - с 19,5 до 15,7 дня.

В структуре выбывших из стационаров в 1992-2000гг. ведущие ранговые места формируются контингентами больных, страдающих болезнями системы кровообрашения (17,4%), органов пищеварения (12,6%), мочеполовой системы (11,4%), органов дыхания (10,7%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (6,4%)

Формируется выраженная позитивная тенденция к снижению летальности по ведущим видам патологии, как в целом, так и в случаях оказания необходимой помощи со сроком позже 24 часов.

Наблюдаются выраженные различия в динамике обеспеченности врачами. Отмечается увеличение их численности по различным видам специализированной медицинской деятельности: неврологи, хирурги, психиатры (почти полуторократное увеличение); при уменьшении числа врачей терапевтического профиля. Снижается численность фтизиатров на фоне отчетливо выраженного увеличения показателей заболеваемости населения туберкулезом.

Динамика обеспеченности врачами населения г. Москвы свидетельствует, что в отличие от других взятых для сопоставления территорий, происходит последовательное снижение показателя, более выраженное в столице. Тем не менее, обеспеченность населения врачебными кадрами в Москве характеризуется наивысшими параметрами.

Соотношение врачей и среднего медицинского персонала в целом по Российской Федерации характеризуется как стабильное, с некоторым снижением показателя в последние годы. Для Москвы характерно наименьшее, сравнительно с другими территориями, соотношение среднего и врачебного медицинского персонала (1: 4); рассматриваемый показатель в столице меньше среднероссийского в 1,6 раза.

Отмечается стойкая тенденция к снижению коечного фонда, предназначенного для дневного пребывания больных при стационарных учреждениях, в определенной степени обусловленная, отсутствием адекватного спроса на данные виды услуг, недостаточностью мер, предпринимаемых по развитию данной формы медицинского обеспечения.

Учреждение, явившееся в данном исследовании базовым (15 городская больница гор. Москвы), в соответствии с осуществляемой объемной разноплановой деятельностью, располагает многочисленным персоналом (495 врачей - физических лиц), насчитывающим 34 врачебных специальности с наибольшей долей (11,3%) терапевтов.

Определено нарастание численности госпитализированных больных в общетерапевтических отделениях за период с 1990 по 2000 годы на 28,0%; в специализированных отделениях темп прироста составляет 21,4%; в отделениях хирургического профиля он значительно ниже - 6,6%.

Анализ структуры госпитализированной заболеваемости по классам болезней в 1995-2000 годы свидетельствует об изменении как долей, занимаемых классами, так и отдельными болезнями в пределах классов. Так, доля класса инфекциоиных болезней имеет тенденции к снижению, в то время как доля туберкулеза органов дыхания, в пределах класса, возросла более чем вдвое. Заметно увеличилась доля госпитализированных в связи с болезнями глаза и его придаточного аппарата, что объясняется специализированной направленностью стационара к лечению больных с соответствующей патологией.

По состоянию на 2000 год наибольшие уровни в структуре заболеваемости госпитализированных больных по классам болезней характерны для болезней системы кровообращения (26,0%), беременности, родов и послеродового периода (15,3%), болезней глаза и его придаточного аппарата (14,0%), болезней органов пищеварения (12,7%).

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ в структуре заболеваемости имеют сравнительно небольшие показатели, с некоторыми отклонениями значений в динамике. Число больных с тиреотоксикозом уменьшилось в 1,7 раза, доля лиц госпитализированных с сахарным диабетом имеет заметно выраженную тенденцию к увеличению.

Проявляется тенденция к росту случаев госпитализации больных с заболеваниями периферической нервной системы, структурный параметр которых возрос за пятилетие в 6,4 раза.

Одним из значимых классов в структуре заболеваемости является такой вид патологии как болезни системы кровообращения. Обширный по численности, с нередко тяжелым клиническим течением, вызывающий высокую летальность и инвалидизацию, данная категория больных требует активного их курирования на всех стадиях лечебно-диагностического процесса. При динамическом анализе болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, обнаруживается отрицательная направленность (с 6,1% до 5,7%). Доля стенокардии, при наличии колебаний ее уровня в пределах пятилетнего периода, в общей сложности уменьшилась в 1,2 раза. Значительные колебания (от 9,3% до 11,7% с достижением к 2000г. - 9,6%) имеет в динамике инфаркт миокарда.

Показатели хронической ишемической болезни сердца, при определенных колебаниях величины, к концу пятилетнего периода увеличились в пределах класса на 10,5 %. Структурные параметры цереброваскулярных болезней, субарахноидальных кровоизлияний остаются неизменными в пределах класса болезней сердечно-сосудистой системы; при этом численность различной патологии в связи с внутричерепными кровоизлияниями характеризуется их увеличением в 1,7 раза.

Болезням органов дыхания традиционно придается приоритетное значение в связи с их массовостью и наличием форм заболеваний с отягощенным хроническим течением. При незначительных колебаниях доля, занимаемая этими болезнями в составе госпитализированной заболеваемости, к концу пятилетнего периода сохраняется на прежней уровне (2,5%).

Динамика уровня болезней органов пищеварения в структуре госпитализированной заболеваемости характеризуется незначительными колебаниями с тенденцией к снижению. Показатель, обусловленный наличием травм, отравлений, снизился в 1,2 раза.

Специфика больничной летальности формируется в зависимости от многих факторов, ведущим из которых для данного учреждения можно считать состояние (степень тяжести) госпитализируемых.

Уровень больничной летальности в исследуемом учреждении по видам патологии в различные годы периода 1995-2000гг. свидетельствует о достаточно широком диапазоне сложившихся показателей по классам болезней и нозологическим формам.

При сопоставлении показателей летальности на уровне анализируемой больницы с показателями стационарной летальности по стране в целом, обнаруживается отчетливо выраженная закономерность, проявляющаяся практически по всем классам и группам болезней, а также отдельным нозологическим формам: в больнице параметры значительно превышают аналогичные показатели по стране. Так, по новообразованиям летальность в больнице выше в 2,6 раза, болезням системы кровообращения -в 2,2 раза, болезням органов дыхания - в 5,6 раза, болезням пищеварения -в 3,2 раза, травмам и отравлениям - 1,4 раза, что свидетельствует о множественности клинически сложных больных среди контингентов лиц, поступающих в стационар, выполняющий широкий спектр скоровспомощных функций.