Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организационно-правовоые основы формирования системы контроля качества медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре

На правах рукописи

□□3493195

БОРИСЕВИЧ ЕВГЕНИЯ МИХАЙЛОВНА

ОРГАНИЗАЦИОННО- ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010 г.

1 1 МАР 2010

003493195

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Росздрава

Научный руководитель - доктор медицинских наук

Емельянов Олег Владиславович

Официальные оппоненты: - Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович;

- доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ»

Защита состоится «» е/лс,/> /гл 2010 г. в /Л- часов на заседании

т

Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Росздрава (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П Павлова

Автореферат разослан « » февраля 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В.Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Обеспечение высокого качества медицинской помощи является одной из ключевых проблем здравоохранения. Формирование комплексной системы контроля качества медицинской помощи в России началось в середине 90-х годов прошлого века. Традиционный для отечественного здравоохранения ведомственный контроль был дополнен вневедомственным звеном контроля качества медицинской помощи (Линденбратен А.Л. и соавт., 1994; Денисов И.Н. и соавт., 1995, 1997; Кувакин В.И. и соавт., 1996; Петрова Н.Г. и соавт., 1997; Стародубов В.И. и соавт., 1997; Щепин О.П. и соавт., 2002). В условиях обязательного медицинского страхования появились новые для отечественного здравоохранения процедуры - лицензирование и аккредитация. Важным направлением повышения качества медицинской помощи стала стандартизация, включающая разработку и внедрение стандартов оснащения медицинских учреждений и стандартов оказания медицинской помощи (Стожаров В.В., 1997, 2005; Вардосанидзе С.Л. и соавт., 2002, 2004; Найговзина Н.Б. и соавт., 2004; Шестаков В.П., 2008). Наряду с показателями работы учреждений стали шире использоваться экспертные оценки и результаты социологических опросов (Чавпецов В.Ф. и соавт., 2003, 2008; Карачевцева М.А., 2004; Михайлов С.М., 2004). Однако, результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что существенного повышения качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях, пока достичь не удалось. Кроме того, отмечается некоторое противостояние субъектов, осуществляющих ведомственный и вневедомственный, внутренний и внешний контроль качества медицинской помощи. Не достигнуто эффективное взаимодействие субъектов, контролирующих различные компоненты качества медицинской помощи: качество структуры, качество технологии и качество результата.

Актуальность перечисленных проблем особенно значима для стационарной помощи, от качества которой нередко зависит не только исход заболевания, но и жизнь пациента. В последние годы в связи со значительным сокращением коечного фонда существенно увеличился уровень госпитализации пациентов в крупные многопрофильные больницы, превратившиеся, по сути, в больницы скорой помощи (Емельянов О.В., 2005; Пенюгина E.H., 2008). Вместе с тем, ни планировка больничных зданий, ни штатное расписание, ни материально-техническое обеспечение многопрофильных больниц не позволяют в полной мере решать проблемы обеспечения высокого качества стационарной медицинской помощи. Важно отметить, что формирование системы контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре требует особых подходов. В отличие от специализированных стационарных учреждений, в крупных многопрофильных больницах многообразен нозологический состав пациентов, и для эффективного контроля качества медицинской помощи требуется высокий профессионализм субъектов контроля как ведомственного, так и вневедомственного звена.

Поэтому целью исследования является разработка комплексной системы контроля качества медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре.

Задачи исследования:

¡.Изучить нормативно-правовую базу, регламентирующую осуществление контроля качества медицинской помощи.

2.Проанализировать медико-демографический состав пациентов крупного многопрофильного стационара и исходы лечения.

3.Провести комплексный анализ показателей работы крупной многопрофильной больницы в динамике за 5 лет и факторов, влияющих на уровень этих показателей.

4.Изучить кадровый состав, показатели укомплектованности штатов в крупном многопрофильном стационаре, уровень квалификации врачей и средних медицинских работников.

5.Оценить результаты экспертизы случаев стационарного лечения больных, выполненной с использованием автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП) и результаты стандартизованной экспертной оценки.

6.Изучить удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре.

7.Разработать практические рекомендации по формированию модели контроля качества медицинской помощи в крупной многопрофильной больнице.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые были изучены особенности структуры, организации работы и проведения контроля качества медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре. Изучены показатели, характеризующие качество оказания стационарной помощи за пятилетний период и медико-демографический состав больных крупного многопрофильного стационара. Изучено влияние возрастного и нозологического состава на показатели больничной летальности, длительность и исходы стационарного лечения. С учетом возрастного и нозологического состава пациентов были рассчитаны стандартизованные показатели летальности. Изучены результаты применения автоматизированной технологии экспертизы качества стационарной помощи, проведена стандартизованная экспертная оценка случаев лечения больных в разных подразделениях многопрофильного стационара и сопоставление объемов оказанной помощи с медико-экономическими стандартами. Проведен социологический опрос пациентов с целью изучения их удовлетворенности условиями пребывания в стационаре и качеством стационарной помощи и ранжированы причины неудовлетворенности стационарной помощью по степени значимости для пациентов, имеющих разное социальное положение, разный возраст и различные сроки пребывания в стационаре по момент проведения анкетирования. С позиций системного анализа и ситуационного подхода разработана многоуровневая модель, позволяющая осуществлять

непрерывный контроль всех компонентов качества медицинской помощи в многопрофильных больницах.

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основании результатов исследования разработаны научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию системы контроля качества стационарной медицинской помощи на примере крупного многопрофильного стационара. Предложена модель комплексной оценки качества оказания стационарной медицинской помощи, включающая анализ показателей работы подразделений больницы, стандартизованную экспертную оценку и изучение удовлетворенности пациентов качеством стационарной помощи. Определены функции различных субъектов контроля качества стационарной помощи в крупном многопрофильном стационаре. Разработаны формы учетных и отчетных статистических документов, необходимых для анализа различных компонентов качества медицинской помощи (качества структуры, качества процесса оказания медицинской помощи и качества ее результата).

Внедренне результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в работе многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области, в деятельности Санкт - Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта, а также при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского университета им. акад.И.П.Павлова.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции, посвященной 60 - летию ВОЗ (Киев, апрель, 2008);научно-практической конференции «Медицинская профилактика, организационные технологии» (Москва, апрель 2009 ); научно-практической конференции, посвященной 140-летию со дня рождения З.Г.Френкеля (Санкт-Петербург, 18 декабря, 2009); совещаниях главных врачей больниц Санкт-Петербурга, заседаниях комиссии по реструктуризации коечного фонда Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2007- 2009 гг.); заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007 г., 2010 г.),

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи исследования, разработана комплексная программа, позволившая реализовать поставленные задачи, разработаны первичные учетные статистические документы, выполнен сбор и обработка материала, обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия в сборе и обработке материала - 90 %, в проведении экспертной оценки - 85 %, в анализе результатов исследования — 100 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты анализа качества структуры, технологии и результатов оказания медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре.

2. Характеристика медико-демографического состава пациентов и его влияния на показатели качества и эффективности стационарной помощи.

3. Комплексная модель контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 157 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения. 6 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 227 источников (в том числе 97 - иностранных), и приложений. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 36 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлена научная новизна и практическая значимость выполненного исследования, апробация и основные положения диссертации, выносимые на защиту.

В первом главе представлен обзор зарубежной и отечественной литературы, посвященной истории становления и развития системы контроля качества медицинской помощи в разных странах, современным проблемам управления качеством медицинской помощи.

Во второй главе описана методика, методы и база исследования. Для реализации цели и задач исследования был проведен комплексный анализ сети стационарных учреждений Санкт-Петербурга и важнейших показателей работы крупных многопрофильных больниц за пятилетний период (2003 - 2007 гг.). Показатели были рассчитаны по данным официальных статистических отчетов - Ф-30 « Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», Ф- 14 «Состав больных в стационаре, сроки и исходы лечения» и др. Изучение медико-демографического состава пациентов, объема оказанной им помощи и исходов их лечения проводилось в Мариинской больнице - одной из крупнейших многопрофильных больниц Санкт-Петербурга. По специально разработанной программе был проведен социологический опрос пациентов с целью изучения их удовлетворенности медицинской помощью, оказываемой в стационаре, и были проанализированы предложения больных по совершенствованию организации работы больницы и повышению качества стационарной помощи. Изучена динамика показателей укомплектованности штатов многопрофильного стационара за пять лет, квалификационный состав врачей и средних медработников крупной больницы. Проанализированы результаты экспертной оценки случаев стационарного лечения.

При выполнении исследования применялся историко-аналитический метод. метод социологического опроса, метод экспертных оценок и

традиционные методы обработки статистического материала: расчет экстенсивных и интенсивных величин, показателей соотношения, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, показателей динамического ряда, а также прямой метод стандартизации и корреляционный анализ. Общее число наблюдений составило - 36987 единиц.

Третья глава посвящена изучению ресурсного обеспечения крупного многопрофильного стационара и анализу медико-демографического состава пациентов. Мариинская больница — одна из старейших больниц Санкт-Петербурга и без приостановления лечебного процесса поочередно проводится реконструкция и капитальный ремонт корпусов больницы. В связи с этим в течение последних лет изменялось не только общее число больничных коек, но и структура коечного фонда. По сравнению с 2003 г. в 2007 г. число коек в Мариинской больнице уменьшилось на 3,8 % (с 927 до 892 коек), в том числе количество коек круглосуточного пребывания - на 7,6 % (с 927 до 857 коек). Среднегодовая занятость койки при этом увеличилась с 362,4 дней в

2003 г. до 385,7 дней в 2007 г. (+ 6,4 %).

Важным компонентом структурного качества медицинской помощи являются медицинские кадры. В целом по больнице в течение пятилетнего периода наблюдения показатель укомплектованности штатных должностей врачей с учетом заместительства и совместительства варьировал от 76,8 % в

2004 г. до 85,6 % - в 2007 г. По некоторым должностям имеет место отрицательная динамика, характеризующаяся снижением данного показателя. Проблемы укомплектованности штатов врачей особенно актуальны для диагностических отделений. В 2007 г. штаты врачей клинической лабораторной диагностики были заняты лишь наполовину (51,9 %). Сложное положение с врачебными кадрами отмечается и в рентгенологическом отделении, в котором штаты рентгенологов были укомплектованы на 55,7 %. Укомплектованность штатов врачей физическими лицами в 2007 г. в Мариинской больнице составила 71,2 % (в 2003 г. - 58,0 %). К концу 2007 г. в Мариинской больнице должности врачей функциональной диагностики были укомплектованы физическими лицами на 37,5 %, врачей клинической лабораторной диагностики - на 51,9 %, врачей ультразвуковой диагностики -на 36,4 %. Необходимо отметить, что многие из перечисленных врачей -специалистов работают во вредных и особо опасных условиях труда, и безграничное увеличение нагрузки работающих врачей невозможно. А, значит, снижаются возможности больницы по выполнению необходимого объема диагностических и лечебных процедур, в том числе и по выполнению утвержденных стандартов оказания медицинской помощи.

Укомплектованность штатов средних медицинских работников с учетом всех занятых должностей в 2007 г. составила 83,1 %, в то время как в 2003 г. уровень данного показателя составлял 95,9 %. В то же время по сравнению с 2003 в 2007 г. существенно увеличилась укомплектованность штатов средних медицинских работников физическими лицами (с 64,8 % в 2003 г. до 75,4 % в 2007 г.). Исключением стали медсестры по физиотерапии, у которых укомплектованность штатов физическими лицами снизилась со 100 % до 50,0

% и лаборанты клинических лабораторий, у которых уровень данного показателя уменьшился за счет увеличения штатных должностей. Достаточно сложная ситуация с кадровым обеспечением в 2007 г. наблюдалась еще в двух подразделениях больницы: в клинической лаборатории и в отделении функциональной диагностики. В этих подразделениях низкая укомплектованность штатов физическими лицами отмечается и среди врачебного, и среди сестринского персонала. Укомплектованность штатов младшего медперсонала с учетом всех занятых должностей в 2007 г. по сравнению с 2003 г. уменьшилась (с 83,3 % до 60,5 %), а укомплектованность штатов физическими лицами возросла: с 28,7 % до 49,5 %.

Большинство врачей и средних медицинских работников базового стационара имеет сертификаты по специальности, соответствующей занимаемой должности. Удельный вес врачей, имеющих сертификаты, увеличился с 83,0 % в 2003 г. до 97,1 % в 2007 г., а доля средних медицинских работников, имеющих сертификаты, возросла с 73,9 % в 2003 г. до 95,0 % в 2007 г., 2/3 врачей и медсестер (соответственно 64,0 % и 66,7 %) в 2007 г. имели квалификационные категории.

Результаты лечения зависят не только от ресурсного обеспечения медицинского учреждения и качества выполнения медицинских технологий, но и от состава пациентов. В 2007 г. среди пациентов Мариинской больницы более половины (58,7 %) составили женщины и 41,3 % - мужчины. Возрастная структура пациентов характеризуются преобладанием пациентов в возрасте 20 - 29 лет и в возрасте от 70 лет и старше (по 19,9 %). Весьма значительную долю составили пациенты в возрасте 50 - 59 лет (16,0 %), 40 -49 лет (14,2 %), 60 - 69 лет (13,0 %) и 30 - 39 лет (12,2 %) лет. Кроме того, 4.8% составили пациенты моложе 20 лет.

Мариинская больница, расположенная в центре города, ориентирована, прежде всего, на госпитализацию больных по экстренным показаниям. Доля экстренной госпитализации увеличилась с 74,8 % в 2003 г. до 80,4 % в 2007 г. Изучение нозологического состава лечившихся показало, что каждый пятый пациент (19.6 %) проходил стационарное лечение по поводу заболевания системы кровообращения. Второе ранговое место в нозологической структуре пациентов многопрофильного стационара заняли пострадавшие с различными травмами и другими последствиями воздействия внешних причин, составившие 15,5 %, а третье место - пациенты с болезнями органов пищеварения (14,3 %). Почти такой же удельный вес составили пациенты с болезнями мочеполовой системы (13,0 %). Пациенты с болезнями органов дыхания составили 8,7 %. Незначительно отличался удельный вес пациентов с новообразованиями (6,0 %), болезнями эндокринной системы (5,2 %), доля беременных и родильниц (5,5 %) и удельный вес больных с болезнями глаза и его придаточного аппарата (4,9 %). Кроме того, 2,9 % составили пациенты с патологией нервной системы, 1,8 % - пациенты с заболеваниями уха и сосцевидного отростка и 1,3 % - пациенты с заболеваниями костно - мышечной системы и соединительной ткани. Пациенты с прочими заболеваниями составили суммарно 1,3 %.

Сохранение неизменного объема госпитализации больных в условиях сокращения коечного фонда может быть обеспечено за счет увеличения средней длительности работы койки в году и за счет сокращения средней длительности пребывания больного на койке. Изучению этих показателей, а также показателей, характеризующих качество стационарного лечения, посвящена четвертая глава. Анализ распределения пациентов rio длительности стационарного лечения показал, что каждый пятый пациент (21,7 %) лечился в базовом стационаре менее 5 дней, у 40,8 % пациентов длительность лечения варьировала от 5 до 9 дней, более чем у каждого пятого пациента (21,8 %) - от 10 до 14 дней. Каждый десятый пациент (9,7 %) находился в стационаре от 15 до 19 дней и 6,0 % - 20 и более дней.

По сравнению с 2003 г. в 2007 г. средняя длительность пребывания больного на койке изменилась несущественно (соответственно 8,8 и 9,0 дней). Однако, сопоставление фактической средней длительности пребывания больных на койках разного профиля в базовом стационаре с аналогичными средними показателями в стационарах городского подчинения и с рекомендуемым уровнем данных показателей медико-экономическими стандартами и Программой государственных гарантий свидетельствует о наличии значительных расхождений. И, если в целом средняя длительность лечения больных в крупном многопрофильном стационаре отличается от среднегородских показателей и рекомендуемых показателей ввиду того, что в базовом стационаре отсутствуют койки профилей с традиционно длительными сроками лечения (психиатрические, хосписные, сестринского ухода, туберкулезные), то расхождения по имеющимся в больнице профилям требуют особого внимания. Так, фактическая длительность лечения больных на кардиологических койках в 1,4 раза ниже, чем рекомендуемый норматив. Сокращение длительности пребывания больных на кардиологических, эндокринологических и неврологических койках в определенной степени связано с тем, что работающие пациенты с некоторыми заболеваниями, прошедшие курс интенсивного лечения в стационаре на койках перечисленных профилей, при отсутствии противопоказаний направляются на реабилитацию в санатории. Отрицательное влияние сокращения сроков на эффективность и качество стационарного лечения может быть предотвращено за счет интенсификации лечебно-диагностического процесса. В связи с этим были изучены динамика абсолютного числа различных видов исследований, выполненных в стационаре в 2003 - 2007 гг. и объема диагностических исследований в расчете на 1-го пролеченного в стационаре пациента. По сравнению с 2003 г. в 2007 г. в 1,7 раза увеличилось абсолютное число лабораторных исследований, на 8,9 % увеличилось число выполненных рентгенологических исследований и на 37,6 % - число ультразвуковых исследований. Вместе с тем, на 11,9 % сократилось число функциональных исследований. В расчете на 1-го пациента в 2007 г. выполнено 54,2 лабораторных исследования, 1.8 рентгенологических, 1, 2 функциональных. 0,8 ультразвуковых и 0,2 эндоскопических исследований. Уровень данных показателей несущественно отличался от среднегородских показателей. Важно

также отметить, что снижение числа функциональных исследований было связано со снижением укомплектованности штатов медсестер функциональной диагностики с 69,6 % в 2003 г. до 52,5 % - в 2007 году. Между показателями укомплектованности штатов медсестер функциональной диагностики и количеством выполненных исследований выявлена умеренная положительная корреляционная связь (р = +0, 37, р < 0, 05). Таким образом, качество структуры (обеспеченность кадровыми ресурсами) сказалось на возможностях качественного выполнения технологии диагностического процесса.

Качество диагностики в стационаре традиционно анализируется на основании показателей расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов. В 2007 г. уровень данного показателя в Мариинской больнице составил 7.2 % (в том числе по I категории-6,2 % и по II категории - 1,0 %).

Наряду с объемом работы диагностических подразделений был изучен объем работы вспомогательных лечебных служб больницы. По сравнению с 2003 г. в 2007 г. уменьшилось число физиотерапевтических процедур (в 1,7 раза) и число процедур в расчете на 1-го пациента закончившего лечение (с 7,8 процедур до 5,7 процедур). В значительной степени это обусловлено снижением показателей укомплектованности штатов медсестер физиотерапевтических кабинетов. Между показателями укомплектованности штатов медсестер физиотерапии и числом физиотерапевтических процедур выявлена сильная положительная корреляционная связь (р = + 0.77, р < 0,05 ). Причем, в расчете на одну занятую должность медсестры нагрузка возросла в 1.7 раза: с 7858, 2 процедур в 2003 г. до 13548.5 процедур в 2007 г.

Среди показателей, характеризующих качество стационарной медицинской помощи, особая роль отводится больничной летальности. В течение 2003 - 2007 гг. уровень больничной летальности в городских стационарах достигал 3 %, а с учетом пациентов, лечившихся на койках круглосуточного пребывания, уровень показателя варьировал от 3,4 % до 3,5 %. Уровень больничной летальности в многопрофильных стационарах, выполняющих роль больниц интенсивного лечения, значительно выше, чем в среднем в городских больницах. Так. в Мариинской больнице больничная летальность в 2003 г. составила 4,8 %, в 2004 г. - 4,4 %, в 2005 г. - 5,1 %, в 2006 - 5,0 %, в 2007 г. - 4,7 %. С учетом пациентов, лечившихся на койках круглосуточного пребывания, летальность в Мариинской больнице составила в 2003 г. 4,8 %, в 2004 г. - 4.4 %, в 2005 г. - 5,1 %, в 2006 г. - 5,2 % и в 2007 г. -4.9 %. Весьма существенно отличается уровень летальности в разных возрастных группах, и минимальный уровень данного показателя - 0,5 % в самой молодой группе пациентов стационара (моложе 20 лет) оказался в 22,6 раза ниже, чем уровень данного показателя в самой старшей возрастной группе пациентов (70 лет и старше) - 11,3 %. Анализ нозологического состава больных, умерших в больнице в 2007 г., свидетельствует о существенном преобладании среди них пациентов с болезнями системы кровообращения (54.7 %). Второе ранговое место заняли пациенты, умершие вследствие новообразований (14,4 %). третье - умершие вследствие болезней органов пищеварения (10.9 %).

Важным фактором, влияющим на уровень больничной летальности, является состояние пациентов, поступающих в стационар. Косвенным критерием, позволяющим в целом определить тяжесть госпитализированных пациентов, является удельный вес пациентов, направляемых в реанимационные отделения, В 2004 г. в Мариинской больнице был отмечен самый низкий уровень летальности за пятилетний период, и доля пациентов, лечившихся в реанимационных отделениях, составила 2.4 %. В 2006 г. показатель больничной летальности был наиболее высоким, а доля пациентов, лечившихся в реанимационных отделениях, составила 3.9 %. В то же время летальность в реанимационных отделениях сократилась с 74,5 % до 69.5 % . Расчет стандартизованного показателя больничной летальности показал, что если бы в 2006 г. удельный вес больных, лечившихся в реанимационных отделениях и удельный вес лечившихся в других отделениях, был таким же. как в 2004 г., показатель больничной летальности составил бы не 5.2 %, а 4,2 %.

Таким образом, результаты выполненного исследования свидетельствуют о необходимости проведения комплексного анализа показателей больничной летальности с детальным изучением нозологического и демографического состава умерших, уровня летальности в разных нозологических и возрастных группах пациентов, в отделениях разного профиля и среди пациентов, поступивших в стационар с разной степенью тяжести заболевания или травмы. В противном случае в значительной степени снижается объективность оценки качества лечения больных в стационаре, так как при увеличении удельного веса пациентов пожилого и старческого возраста, пациентов с тяжелыми заболеваниями даже при высоком качестве лечения и ухода показатели больничной летальности могут существенно увеличиваться.

Одним из важнейших критериев качества медицинской помощи является удовлетворенность пациента. Анализу результатов социологического опроса пациентов многопрофильного стационара посвящена пятая глава исследования. Реконструкция приемного отделения базового стационара позволила уже в первые минуты поступления осуществлять медицинскую сортировку пациентов не по нозологическому принципу, а по тяжести состояния, в соответствии с которой устанавливается очередность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий до направления пациента в соответствующее отделение. Большинство респондентов (71,1 %) указали в анкетах, что до направления в соответствующее отделение они находились в приемном отделении менее одного часа.

Важно подчеркнуть, что, несмотря на достаточно высокую нагрузку врачей, каждый четвертый пациент (25,6 %) осматривается лечащим врачом несколько раз в день. Причем, среди пациентов, находившихся к моменту проведения анкетирования в стационаре менее 5 дней, неоднократно в течение дня осматривались лечащим врачом более 1/3 пациентов (35.5 %). Большинство респондентов (73,3 %) отметили ежедневные осмотры лечащего врача и лишь 1,1 % указали в анкетах отсутствие ежедневных врачебных обходов. В связи с этим вполне ожидаемыми оказались высокие оценки отношения лечащих врачей к пациентам. Большинство пациентов (71.1 %)

оценило его на «5» баллов, каждый четвертый (25,6 %) - на «4» балла и лишь 3,3 % - на «3» балла. Статистически значимого влияния сроков пребывания больных в стационаре на уровень оценки отношения врачей к больным не выявлено. Почти 2/3 респондентов очень высоко (на «5» баллов) оценили и отношение к больным средних медработников, более % отметили «хорошее» отношение. Однако каждый десятый оценил отношение медсестер к пациентам ниже, чем на «4» балла (7,8 % - на «3» балла, и по 1,1 % на «2» и на «1» балл). Отношением санитарок абсолютно не были удовлетворены 5,5 % респондентов, 15,6 % оценили его на «3» балла, почти каждый третий (31,1 %) - на «4» балла и почти половина респондентов (47,8 %) - на «5».

Достаточно высоко респондентами оценено и качество медицинской помощи, оказываемой в базовом стационаре. Почти половина пациентов (47,8 %) оценили качество стационарной помощи на «4» балла и более 1/3 респондентов (38,9 %) - на «5» баллов. Кроме того, 12,2 % оценили качество оказания медицинской помощи в многопрофильном стационаре на «3» балла и лишь 1,1 % - на «2» балла. В ходе анкетирования пациентам предлагалось оценить и организацию лечебно-диагностического процесса. Результаты данного социологического опроса показали, что 4/5 всех пациентов вполне устраивала организация работы в стационаре: 42,2 % оценили ее на «4» балла и 37,8 % - на «5» баллов. Однако 15,6 % респондентов оценили организацию работы больницы на «3» балла, а каждый двадцатый пациент (4,4 %) — на «2» балла. Определенным подтверждением удовлетворенности полученной медицинской помощью является наличие значительной доли пациентов (74,4 %). отметивших в анкетах намерение и в дальнейшем при необходимости лечиться в данной больнице. Однако 12,2 % респондентов предпочли бы другую больницу, а 13,4 % участников не имели четкого мнения по данному вопросу.

Ранжирование причин неудовлетворенности пациентов по частоте низких оценок разных аспектов работы стационара показало, что наиболее часто в анкетах отмечается плохое санитарно-гигиеническое состояние мест общего пользования (36,7 %), второе место среди причин неудовлетворенности пациентов занимает качество питание (12,2 %), третье - плохое санитарно-гигиеническое состояние больничных палат (8,9 %), а четвертое место -медикаментозное обеспечение (7,7 %). Таким образом, даже при относительно небольшой длительности лечения больных в больницах интенсивного лечения пациентов волнует не только качество лечения, но и условия пребывания в стационаре.

В шестой главе представлены современные подходы к формированию комплексной системы контроля качества медицинской помощи с учетом действующей нормативно-правовой базы и особенностей структуры и организации работы многопрофильного стационара. В системе контроля качества медицинской помощи в стационаре используются показатели работы подразделений больницы, результаты социологических опросов больных, сопоставление объемов лечебно-диагностических мероприятий с утвержденными стандартами и экспертные оценки. В ходе исследования были

изучены результаты сопоставления требований клинико-экономического стандарта КЭС 462130 «кровотечение в ранние сроки беременности» с реальной клинической практикой оказания медицинской помощи пациенткам с таким диагнозом в базовом стационаре. Результаты экспертизы показали, что в исследуемой группе случаев стационарного лечения больных стандарт обследования был выполнен на 45,5 %, а фактические сроки стационарного лечения составили в среднем 66,0 % от рекомендованных стандартом сроков. Результаты стандартизованной экспертной оценки случаев лечения больных с послеродовой инфекцией (КЭС 462480) показали, что в среднем стандарт обследования выполнялся на 44,0 %, а фактические сроки лечения составили 76,0 % от рекомендуемых.

В настоящее время и в медицинских учреждениях, и в страховых компаниях Санкт-Петербурга широко используется методика

автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, представляющая собой стандартизированную систему процедур, норм и правил организации, проведения экспертизы, обобщения и статистического анализа ее результатов (АТЭ КМП). В данной системе выделяется четыре ранга врачебных ошибок в зависимости от значимости различных следствий этих ошибок (риска социально значимого ухудшения состояния пациентов, риска ухудшения состояния пациента без социальных последствий, риска неоптимального использования ресурсов и риска врачебных ошибок, затрудняющих выполнение процесса оказания медицинской помощи и/или оценку этого процесса и /или оценку потребностей в ресурсах здравоохранения). С учетом ранга тяжести врачебных ошибок выделяется шесть классов ненадлежащего качества медицинской помощи (Чавпецов В.В. и соавт., 2008). Результаты экспертизы случаев лечения больных по поводу сахарного диабета с использованием АТЭ КМП показали, что в структуре врачебных ошибок преобладали ошибки сбора информации о пациенте (49 %), ошибки постановки диагноза составили 19% от общего количества ошибок, ошибки лечения — 27 % и ошибки преемственности - 5 %. Количественная оценка врачебных ошибок представлена следующим образом: риск возникновения врачебных ошибок на 1 случай лечения составил 4,92; риск ухудшения состояния пациента - 0.92; риск социально значимого ухудшения состояния пациентов отсутствовал и риск неоптимального использования ресурсов - 2,50. Надлежащее качество оказания медицинской помощи было выявлено в 8,3 %, ненадлежащее качество I класса - в 8.3 %. II класса - в 16.4 %, IV класса - в 66,7 %. Методика автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи стала составной частью единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Внедрение единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге по времени совпало с внесением существенных изменений и в нормативно-правовую базу, регламентирующую деятельность врачебных комиссий в медицинских организациях. В связи с этим необходимо обеспечить соответствие основных положений единой системы управления качеством медицинской помощи и нормативно-правовой базы, регламентирующей

деятельность всех должностных лиц и комиссий медицинского учреждения, участвующих в контроле качества медицинской помощи.

В современных условиях необходимо обеспечить непрерывность и высокий уровень самого контроля качества медицинской помощи. Поэтому с позиций системного анализа и ситуационного подхода была разработана многоуровневая модель контроля качества медицинской в крупной многопрофильной больнице. На уровне медицинских отделений (отделенческом) уровне основным субъектом контроля качества медицинской помощи, оказываемой в подразделении, являются заведующие отделениями, а субъектами самоконтроля и взаимоконтроля - лечащие врачи. Второй уровень -функциональный - объединяет всех специалистов и руководителей служб, участвующих в контроле различных компонентов качества медицинской помощи (врачей - клинических фармакологов, патологоанатомов, начальника отдела качества медицинской помощи, заведующего кабинетом медицинской статистики, начальника отдела кадров и т.д.). Третий уровень -административный уровень объединяет всех должностных лиц, участвующих не только в оценке и контроле, но и в обеспечении качества медицинской помощи (руководителя организации и всех заместителей руководителя организации). Четвертый уровень - комиссионный уровень включает все комиссии, создаваемые в ЛПУ (комиссию по изучению летальных исходов, врачебную комиссию, лечебно-контрольную комиссию, комиссию по контролю за учетом и расходованием наркотических лекарственных средств и др.). Для каждого уровня определены задачи и субъекты контроля, средства и механизм контроля качества медицинской помощи.

Среди нерешенных проблем ведомственного контроля качества медицинской помощи необходимо отметить отсутствие официальных учетных и отчетных статистических документов, отражающих результаты экспертной деятельности различных субъектов контроля. Поэтому в ходе исследования были разработаны формы таких документов и предложен алгоритм составления ежегодных аналитических отчетов медицинских организаций и их подразделений, содержащих комплексный анализ ресурсного обеспечения, показателей работы, результатов социологических опросов пациентов и медработников, результатов экспертизы качества оказания медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Сокращение коечного фонда в городских стационарах и переориентация экстренной госпитализации больных и пострадавших в крупные многопрофильные больницы привели к росту показателей среднегодовой занятости койки. В базовом стационаре уровень данного показателя увеличился с 362,4 дней в 2003 г. до 385,7 дней в 2007 г. Возможности по интенсификации лечебно-диагностического процесса и снижению средней длительности стационарного лечения в многопрофильных больницах практически исчерпаны, и дальнейшее увеличение оборота койки

может оказать отрицательное влияние на качество и эффективность медицинской помощи.

2. В 2007 г. показатель укомплектованности штатных должностей врачей в Мариинской больнице с учетом заместительства и совместительства составил 85,6 %, а укомплектованность штатов врачей физическими лицами -71, 2 %. Укомплектованность штатов средних медицинских работников с учетом всех занятых должностей в 2007 г. составила 83,1 % , а физическими лицами - 75,4 %. Наиболее низкие показатели укомплектованности штатов врачей и средних медработников выявлены в диагностических отделениях.

3. Недостаточный уровень обеспеченности больницы кадровыми ресурсами может сказаться на возможностях полноценного выполнения технологии диагностического процесса. Так. между показателями укомплектованности штатов медсестер функциональной диагностики и количеством выполненных исследований выявлена умеренная положительная корреляционная связь (р = +0, 37, р < 0, 05).

4. Изучение нозологического состава пациентов, лечившихся в базовом стационаре, показало, что каждый пятый пациент (19,6 %) проходил стационарное лечение по поводу заболевания системы кровообращения. Второе ранговое место в нозологической структуре пациентов многопрофильного стационара заняли пострадавшие с различными травмами и другими воздействиями внешних причин, составившие 15,5 %, а третье место -пациенты с болезнями органов пищеварения (14,3 %). Среди пациентов стационара почти 1/5 составили лица пожилого и старческого возраста. Доля экстренной госпитализации увеличилась в Мариинской больнице с 74.8 % в 2003 г. до 80,4 % в 2007 г.

4. Сравнительный анализ фактической средней длительности пребывания больных на койках разного профиля в базовом стационаре с аналогичными средними показателями в стационарах городского подчинения и с рекомендуемым уровнем данных показателей медико-экономическими стандартами и Программой государственных гарантий свидетельствует о наличии значительных расхождений. Так, фактическая длительность лечения больных на кардиологических койках оказалась в 1,4 раза ниже, чем рекомендуемый норматив.

5. Уровень больничной летальности в Мариинской больнице, как и в других крупных многопрофильных стационарах, превышает среднее значение данного показателя по городским больницам. Весьма существенно отличается уровень летальности в разных возрастных группах. Так, минимальный уровень данного показателя (0,5 %) в самой молодой группе пациентов стационара (моложе 20 лет) оказался в 22,6 раза ниже, чем уровень данного показателя в самой старшей возрастной группе пациентов 70 лет и старше (11,3 %).

6. Качество медицинской помощи, оказываемой в базовом стационаре, было оценено респондентами достаточно высоко. Почти половина пациентов (47,8 %) оценили качество стационарной помощи на «4» балла и более 1/3 респондентов (38,9 %) - на «5» баллов. Большинство опрошенных пациентов были удовлетворены и организацией работы больницы: 42.2 % оценили ее на

«4» балла и 37,8 % - на «5» баллов. Определенным подтверждением удовлетворенности полученной медицинской помощью является наличие значительной доли пациентов (74,4 %), отметивших в анкетах намерение и в дальнейшем при необходимости лечиться в данной больнице.

7. Ранжирование причин неудовлетворенности пациентов по частоте низких оценок разных аспектов работы стационара показало, что пациентов волнует не только качество лечения, но и условия пребывания в стационаре. Наиболее часто в анкетах отмечается плохое санитарно-гигиеническое состояние мест общего пользования (36,7 %), второе место среди причин неудовлетворенности пациентов занимает качество питание (12,2 %), третье -плохое санитарно-гигиеническое состояние больничных палат (8,9 %).

8. Использование стандартизованных экспертных оценок позволяет выявить отклонения от сроков лечения и объема обследования, установленного соответствующим медико-экономическим стандартом. Применение автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП) обеспечивает выявление дефектов в оказания медицинской помощи на разных этапах, ранжировать врачебные ошибки и устанавливать классы ненадлежащего качества медицинской помощи, что чрезвычайно важной для принятия управленческих решений, направленных на повышение качества медицинской помощи.

9. Среди проблем, связанных с организацией и проведением контроля качества медицинской помощи в крупных многопрофильных больницах, необходимо отметить недостаточный уровень преемственности в его проведении, отсутствие четкого деления полномочий между субъектами контроля, а также учетных и отчетных документов, отражающих результаты контроля качества медицинской помощи на разных этапах стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В связи с переориентацией основного потока больных, нуждающихся в госпитализации по экстренным показаниям, в крупные многопрофильные стационары и увеличением в них среднегодовой занятости койки, необходимо использовать различные способы ограничения «сверхнормативного» направления больных в эти больницы. Одним из наиболее простых способов является определение оптимального числа дежурных дней в неделю по каждому из имеющихся в больнице профилей.

2. Рост фактической нагрузки медицинского персонала, оказывающий отрицательное влияние на качество оказываемой медицинской помощи, обусловлен не только увеличением пропускной способности больницы, но и неукомплектованностью штатов различных категорий медицинских работников. Поэтому необходимо обеспечить мониторинг кадрового обеспечения подразделений больницы, своевременное выявление наиболее острых проблем и подготовку информации для принятия управленческих решений. Выполнение данной задачи должно быть возложено на руководителей подразделений и служб и отдел кадров стационара.

3. При анализе показателей качества оказания стационарной медицинской помощи (больничной летальности, досуточной летальности, послеоперационной летальности, частоты послеоперационных осложнений и частоты расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов) важно учитывать, что на их уровень влияет медико-демографический состав пациентов. Для объективности результатов анализа этих показателей необходимо рассчитывать и оценивать стандартизованные показатели.

4. Одним из важнейших объектов контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре должны стать как случаи кратковременного лечения, так и случаи длительного пребывания пациентов в больнице, а также случаи отказа в госпитализации. Случаи кратковременного лечения могут быть обусловлены госпитализацией пациентов, не имеющих показаний для госпитализации на койки круглосуточного пребывания, а также с преждевременной выпиской больных, следствием которой может стать повторная госпитализация. И в том, и в другом случае имеет место неоптимальное использование ресурсов. Длительные сроки лечения нередко связаны с несовременным переводом пациентов в отделения восстановительного лечения или медико-социального профиля.

5. Важным направлением контроля качества стационарной медицинской помощи является мониторинг изучения мнения пациентов об организации работы в подразделениях больницы, условиях пребывания в стационаре, отношении к пациентам медицинских работников. Целесообразно проведение социологических опросов больных на разных этапах лечения (в приемном отделении, в период лечения в стационаре и накануне выписки).

6. В крупных многопрофильных стационарах целесообразно формировать многоуровневую модель контроля качества медицинской помощи, включающую отделенческий, функциональный, административный и комиссионный уровень с определением основных субъектов, объектов и механизмов контроля на каждом из уровней. На уровне отделения большое внимание должно уделяться не только контролю качества оказания медицинской помощи со стороны заведующих отделениями, но и самоконтролю и взаимоконтролю.

7. На всех уровнях контроля качества медицинской помощи необходимо шире использовать стандартизованные экспертные оценки (сопоставление длительности лечения и объема оказанной помощи с утвержденными стандартами) для выявления отклонений и причин, обуславливающих эти отклонения.

8. Технология автоматизированной экспертизы качества медицинской помощи должна использоваться преимущественно на административном и комиссионном уровнях, а ее результаты следует учитывать при разработке и принятии решений, касающихся улучшения всех компонентов качества медицинской помощи.

9. Для обеспечения непрерывного и всеобъемлющего контроля качества медицинской помощи, оказываемой в стационарных учреждениях на разных

этапах лечения, целесообразно использовать пакет учетных и отчетных документов, разработанных при выполнении настоящего исследования.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Шестаков В.П. Роль стационарных лечебно-профилактических учреждений в реализации мероприятий по медицинской реабилитации инвалидов / Шестаков В.П., Лебедева Д.Н., Борисевич Е.М., Пенюгин A.B.// Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2007. -вып. 12.-С. 45-47.

2.Пенюгина E.H. Реализация Национального проекта Российской Федерации в сфере здоровья населения - важнейшее направление повышения доступности и качества медицинской помощи больным с заболеваниями системы кровообращения / Пенюгина E.H., Стожаров В.В., Кечаева Н.В., Линец Ю.П., Борисевич Е.М. // Охорона здоров'я Украши,- 2008. - № 1. - С. 212.

3.Клюковкин К.С Динамика общей и первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 1998 - 2007 гг. / Клюковкин К.С., Рывкин А.Ю., Солдатенкова Ж.М., Стожарова С.И., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 13. - СПб., 2008.-С. 5-8.

4.Пенюгина E.H. Анализ показателей госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга / Пенюгина E.H., Линец Ю.П., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. -вып.13. - СПб., 2008.-С. 114-117.

5.Вишняков Н.И. Системный подход к организации восстановительного лечения больных и инвалидов в крупном городе / Вишняков Н.И., Линец Ю.П., Борисевич Е.М., Пенюгин A.B. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. научных статей. - вып.-11. - Минск, 2009. - С. 136 - 139.

6.Пенюгина E.H. Показатели госпитализированной заболеваемости в Санкт-Петербурге в 1988 - 2007 гг. / Пенюгина E.H., Емельянов О.В., Линец Ю.П., Борисевич Е.М., Стожарова С.И. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2009. - вып. 14. - С. 100 - 103.

7.Борисевич Е.М. Анализ показателей больничной летальности в крупном городском многопрофильном стационаре и состава умерших пациентов/ Борисевич Е.М. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2009. - вып. 14,- С. 309 - 310.

8.Емельянов О.В. Особенности развития специализированной кардиологической помощи в современных условиях / Емельянов О.В., Рывкин А.Ю., Ротарь Р.Ю., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. // Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - № 6. - С. 9 - 10.

9.Емельянов О.В. Медико-экономические аспекты оказания медицинской помощи иностранным гражданам в крупном многопрофильном стационаре / Емельянов О.В., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н.// Труды Мариинской больницы. - СПб., 2009. - вып. VII. - С. 6 - 8.

Отпечатано в ООО «КОППА», Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 28 ИНН 7804409090 / КПП 780401001 Подписано в печать 22.02.2010 усл. печ. л. 1.0 Тираж 100 экз.