Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Интегративное управление многопрофильными больницами в современный период реформирования здравоохранения

На правах рукописи

ПЛАВУНОВ

Николай Филиппович

ИНТЕГРАТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МНОГОПРОФИЛЬНЫМИ БОЛЬНИЦАМИ

В СОВРЕМЕННЫЙ ПЕРИОД РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33- Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА

2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты: Доктор медицинских наук

Ю.П. Бойко

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

А Л Линденбратен Академик РАМН, профессор А.В. Решетников

Доктор медицинских наук, профессор Н Н. Полунина

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития

Защита состоится « 24 » декабря 2004 г. в_часов на заседании Диссертационного

Совета Д208.110.01 в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ МЗ СР РФ) по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ МЗ СР РФ 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11.

Автореферат разослан « 23 » ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.Н.Сошников

Актуальность исследования.

Звено многопрофильных больниц занимает важное место в общей структуре оказания медицинской помощи и в значительной степени определяет здоровье граждан (Щепин О.П., 2000, Стародубов В.И., 2002, Рагозный А.Д., 2004).

Приоритетную роль стационары играют в оказании экстренной медицинской помощи, являясь составной частью службы медицины катастроф (Гоголев М.И., Шапошников А.А., Шедор Ю.М., 1992).

Особенностью современного этапа является реструктуризация стационаров (Щепин В.О., 1997). Как подчеркивается в Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 г., реструктуризация коечного фонда учреждений здравоохранения повлекла за собой улучшение его деятельности. Программой государственных гарантий оказания медицинской помощи подчеркивается значимость обеспеченности населения объемами стационарной медицинской помощи по направлениям и повышения доступности специализированных видов стационарной медицинской помощи (Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, 2001). Стационарная медицинская помощь является важным составляющим сформулированного приоритета политики России - «Здоровье нации».

Вопросы развития стационарной медицинской помощи освещены в работах В.И. Стародубова, О.П. Щепина, В.З. Кучеренко, В.К. Овчарова, В.Б. Филатова, В. О. Щепина, В.П. Корчагина, И.М. Шеймана, Д.И. Кичи и других.

Крупные больничные учреждения выступают в качестве центров, участвующих одновременно с лечением заболеваний в процессе укрепления здоровья населения; они используют передовые методы медицинской практики, проводят исследовательскую работу, организуют обучение, накапливают знания и опыт в различных сферах здравоохранения, взаимодействуют с общественностью (Vienna Recommendations of Health Promotion Hospitals, 3d Meeting of National and Regional Coordinators, 1997; движение ВОЗ и участие больниц в реализации проекта «Больница без стен»). Внедрение передовых методик основы-

библиотека

С. Петер

о® ш ЧтШР 1

вается на принципах

шЩЬ-

■■■■■MiMnJ

рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине, 2002).

Приоритетом деятельности больниц в современных условиях является эффективное, своевременное, доступное и качественное оказание медицинской помощи, проведение медико-социальной работы, содействие внедрению новых медицинских технологий, охрана репродуктивного здоровья и репродуктивных прав женщин (Каткова И.П. и др., 2002). Углубление функций больниц потребовало радикального совершенствования методов их управления.

Развившаяся в последние годы теория интегративного управления производственной деятельностью полностью приложима к производственной деятельности больниц (Мескон М.Х., Альберт М., Хедоури Ф., 1992; Banks N.J. et al., 1995). Эта научно обоснованная форма управления включает постановку целей и задач, анализ путей их достижения, формулировку организационных принципов, формирование составляющих элементов системы и распределения между ними функции, определение обязанностей, прав и ответственности исполнителей, собственно технологию управления, мониторинг за ходом процесса управления и реализации поставленных задач, контроль достигнутых результатов. Собственно технология управления включает систему разработки и принятия решений, подходы к организации исполнения решений, блоки управления и их взаимодействие, обоснование выбора адекватных методов управления, выбор и аргументированность решений из имеющихся альтернатив, координация и контроль действий участников системы в ходе повседневной деятельности. Арсенал административных методов управления дополняется экономическими методами с учетом того, что больница является участником рынка медицинских услуг (Тихомирова А.В., 1997).

До настоящего времени объем и характер новых управленческих технологий в стационарной помощи, их влияние на качество лечебно-диагностического процесса и показатели летальности и смертности, изучены недостаточно.

Тенденции к оказанию в многопрофильных больницах высокотехнологичных видов помощи, открытие поликлинических отделений, дневных стационаров, использование современных организационно-экономических технологий позволяет поставить вопрос о внедрении научных основ интегративного управления.

Цель исследования - научное обоснование и разработка интегративного

управления многопрофильными больницами в современный период реформирования здравоохранения.

Задачи работы:

1. Изучить современное состояние проблемы, потребность и условия интегративного управления многопрофильными больницами, а также факторы, препятствующие внедрению интегративных форм управления, сложности и трудности интегративного управления многопрофильными больницами в целом по Российской Федерации и г. Москве.

2. Обобщить зарубежный опыт управления больницами и оценить возможность его применения в современных российских условиях.

3. Выявить наиболее существенные принципы, методы и модели инновационной деятельности, обеспечивающие оптимизацию перспективного развития многопрофильной больницы в современных условиях.

4. Провести комплексную оценку влияния лечебно-диагностических и кли-нико-организационных технологий на качество и социально-экономическую эффективность медицинской помощи.

5. Научно обосновать модель интегративного управления развитием многопрофильной больницы и повышение ее роли в обеспечении роста трудового потенциала населения.

6. Разработать механизм и последовательность внедрения интегративной модели управления развитием многопрофильной больницы.

7. Разработать систему мониторинга за ходом внедрения модели управления на разных этапах ее реализации, предполагающую контроль качества исполнения и оценку социально-экономической эффективности принятых управленческих решений.

8. На основании расширенного внедрения модели разработать стратегию совершенствования интегративного управления многопрофильными больницами в современный период реформирования здравоохранения.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование

деятельности многопрофильного стационара с позиции теории научного

управления, системного и структурного подхода, принципов доказательной медицины.

Дано научное обоснование интегративной модели управления развитием многопрофильной больницы, предусматривающее формулировку взаимодействия и взаимозависимости ее основных блоков (внедрение современных эффективных лечебно-диагностических технологий в сочетании с разработанными адекватно целям и задачам исследования общебольничными клинико-организационными технологиями, технологиями оперативного управления и кадрового менеджмента). Определены уровни разработки, участники и исполнители каждого из компонентов модели интегративного управления. Определена последовательность внедрения модели и разработана система мониторинга по этапам взаимосвязанного внедрения.

В результате исследования впервые сформулирована система приоритетных управленческих решений, обеспечивающая стратегию перспективного развития многопрофильного стационара (адаптация структуры и деятельности больницы формирующимся потребностям медицинской помощи населения, повышение социальной значимости функционирования стационара, расширение амбулаторного приема населения в целях повышения доступности и своевременности получения квалифицированной и специализированной медицинской помощи, развитие консультативно-диагностических центров и дневных стационаров для более интенсивной лечебно-профилактической работы с амбулаторными больными, внедрение передовых лечебно-диагностических технологий, обеспечение равной доступности медицинской помощи, прав и внимания персонала для активной и социально незащищенной части населения, разработка пакета нормативных и организационно-распорядительных документов, организация мониторинга за их исполнением, рентабельность расходования ресурсов на новые лечебно-диагностические технологии, целесообразность использования которых подтверждена доказательной медициной).

Выполненное исследование впервые позволило определить компоненты принятия управленческих решений, обеспечивающие перспективное стратегическое развитие многопрофильного стационара (систематическое изучение удовлетворенности пациентов качеством оказываемой им медицинской помощи, обоснование системы лечебно-охранительного режима на основании приоритетной ориентированности сестринского персонала на уход за пациентами,

формирование эффективной административно-управленческой группы, информационно-аналитическая деятельность в учреждении).

Впервые на уровне столичного региона осуществлено широкомасштабное исследование системы стандартизации лечебно-диагностического процесса в многопрофильных стационарах, выявлены особенности внедрения системы стандартизации, определен порядок и сроки внедрения. Одновременное внедрение стандартов стационарной и амбулаторной помощи способствовало улучшению преемственности этих видов помощи на территориальном уровне (догоспитальное обследование, показания к госпитализации, организация последующего наблюдения, долечивания и реабилитации), повышению рентабельности деятельности стационара.

Впервые показано, что результатом интегративного управления многопрофильной больницей является повышение технологического и квалификационного уровня лечебно-диагностического процесса и его доступности, обеспечение преемственности между амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью, усиление медицинской, социальной и экономической эффективности стационарной медицинской помощи, медико-социальная и медико-демографическая значимость деятельности больницы.

В итоге исследования разработана стратегия развития многопрофильных больниц в системе организации медицинской помощи населению, представленная формулой управления, ведущим принципом управления, целью, силами и средствами достижения цели, вариантами управления в зависимости от уровня больницы (первичный, районный и городской уровни), стратегическими ориентирами (приоритетами) и ожидаемым результатом.

Практическая ценность и внедрение результатов работы.

На основе внедрения модели интегративного управления развитием многопрофильной больницы улучшена ее деятельность и расширена ее роль в охране здоровья населения, обеспечении доступности и своевременности получения высококвалифицированной медицинской помощи. Достигнуты существенные позитивные статистически значимые отличия по сравнению с деятельностью стационаров аналогичных типов.

Достигнуто увеличение частоты улучшения здоровья пациентов, даже в очень тяжелых случаях, снижение летальности по профилям отделений, после-

операционной летальности и летальности по отдельным нозологическим формам, в различных возрастных группах.

На различных уровнях управления сформированы должностные инструкции и практические управленческие связи, система организации работы административно-управленческой группы, ориентированная на аналитическую деятельность и своевременную подготовку решений, повышение гражданской ответственности медицинских работников за жизнь и здоровье пациентов, личной заинтересованности сотрудников в качестве и результатах труда.

Создана нормативная и организационно-распорядительная база, позволяющая экстраполировать собственный опыт работы, проведено внедрение модели в деятельность многопрофильных стационаров.

Усилена преемственность амбулаторных и стационарных этапов медицинской помощи.

Повышена готовность реагирования в чрезвычайных ситуациях.

Разработана доказательная система быстрого внедрения прогрессивных организационных и общебольничных технологий в практику работы стационара, в частности достигнута эпидемиологическая безопасность пребывания пациентов в больнице, усилен контроль за применением антибиотиков, организована доказательная система внедрения специальных лечебных технологий на основе повышения действенности медицинского совета больницы, обеспечена доказательная система контроля за условиями пребывания пациентов в стационаре.

На основании распространения в масштабах столичного региона системы стандартизации лечебно-диагностического процесса в многопрофильных больницах, издания нормативных и организационно-распорядительных документов по различным аспектам деятельности, внедрения в группе многопрофильных стационаров города разработанной модели управления созданы условия для ее расширенного использования. В результате удалось достичь непрерывного увеличения объемов госпитализации по основным профилям коек интенсивным путем за счет оборота койки, стабилизации показателя летальности; а в 2003 г. - достоверного снижения летальности в группе стационаров, внедривших модель интегративного управления.

По материалам работы подготовлен пакет информационно-методических и организационно-распорядительных документов, внедренных в практику здравоохранения и учебный процесс:

1. Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения. Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 30.12.1998 № 686. М -561с.

2. О Московских городских стандартах амбулаторно-поликлинической помощи для взрослого населения. Приказ Департамента здравоохранения г.Москвы от 31.07.1995 №448.

3. О дальнейшем развитии коечного фонда стационарных ЛПУ Комитета здравоохранения г. Москвы. Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от17.11. 1998№611.

4. Организация деятельности территориальной службы медицины катастроф (ТСМК) в различных режимах функционирования. // Методические рекомендации. Комитет здравоохранения Москвы. 1999. - № 15. - 9 с.

5. Формулярная система лекарственного обеспечения. Методические рекомендации. Комитет здравоохранения Москвы. - 1998. - № 37. -20 с.

6. Диспансеризация подростков. Методические рекомендации (№ 24). Комитет здравоохранения Москвы. - М. - 1999. - 26 с.

7. О заболеваемости дифтерией. - Информационное письмо (№ 3). Комитет здравоохранения Москвы. - М. - 1999. - 14 с.

8. Тактика иммунизации взрослых против дифтерии. Методические рекомендации (№ 20). Комитет здравоохранения Москвы. - М. -1999. -11 с.

9. О результатах массовой иммунизации населения г.Москвы против дифтерии в 1997 г. Сводно-аналитический материал. - Информационное письмо (№ 3). Комитет здравоохранения Москвы. - М. - 1998. - 20 с.

10. Формулярный список лекарственных средств ГКБ № 64.- М. - 2000. -27 с.; 2001. -20 с, 2003. -20 с.

11. Ведение и оформление медицинской карты стационарного больного (форма 003/-у). Методические рекомендации. - М. - Изд-во РУДН. -2002.-46 с.

12. Функциональные обязанности сотрудников государственного учреждения здравоохранения города Москвы - Городской клинической больницы № 64 Комитета здравоохранения Москвы. М. - Нико-Стайл. -2002.-307 с.

13. Система обучения среднего медицинского персонала на базе городской клинической больницы: 1) Программа развития сестринского дела в Городской клинической больнице № 64. Утверждена больничным медицинским советом ГКБ № 64 28.11.2001. 2) Программа и содержание занятий для медицинских сестер на цикле «Современная концепция сестринского дела» от 10.01.2001. 3) Программа эксперимента по внедрению современной концепции сестринского дела в деятельность сестринской службы ГКБ № 64 от 28.12.2000 (совместная с Московским медицинским колледжем №1).

14. Организация и оценка деятельности больничных учреждений. Учебно-методическое пособие. - М. - Издательство РУДН. - 2004. - 46 с.

15. Организация работы приемного отделения. - Методические рекомендации. - Департамент здравоохранения города Москвы. - М. - 2003. - 27 с.

16. Об организации больничного медицинского совета. Приказ Городской клинической больницы № 64 Департамента здравоохранения города Москвы от 08.12.1999 № 6; от 28.12.2000 №229.

17.0 введении в действие инструкции на случай массового поступления в ГКБ № 64 пострадавших с механической травмой из очага ЧС. Приказ Городской клинической больницы № 64 Департамента здравоохранения города Москвы от 09.03.2004 № 48.

18. Об организации работы кабинета функциональной диагностики для больных кардиологического профиля. Приказ Городской клинической больницы № 64 Департамента здравоохранения города Москвы от 14.03.2003 № 61.

19. Об организации стационара дневного пребывания для неврологических больных в городской клинической больнице № 64. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 31.12.2002 № 601.

20. Положение о палатах интенсивного ухода и наблюдения в неврологических отделениях для больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Утверждены зам. Руководителя Департамента здравоохранения города Москвы 03.02.2003 г.

21. Инструкция о порядке организации специализированной помощи больным с нарушением психического здоровья и соматопсихиатрической патологией в Городской клинической больнице № 64 от 07.05.2002 г.

22. Об организации консультативно-диагностического отделения в ГКБ № 64. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 26.01.2001 № 33.

23. Система мониторинга больничных инфекций и программа инфекционного контроля Городской клинической больницы № 64 Департамента здравоохранения города Москвы. Утверждена больничным медицинским советом от 28 06 2002.

24.Протоколы (алгоритмы) ведения больных: основные нозологии. М. 2003. - 66 с. - Утверждены больничным медицинским советом ГКБ № 64 27.06 2003.

25. Методические рекомендации по проведению сестринских манипуляций. Городская клиническая больница № 64 Департамента здравоохранения города Москвы. М. 2004. Утверждены 10.02.2004.

26. Положение об отделении по уходу (медико-социальной помощи) Городской клинической больницы № 64. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 27.04.2004 №216.

Апробация работы и публикации.

Результаты работы доложены на городском семинаре по совершенствованию нейрохирургической помощи в г. Москве «Острые сдавления головного мозга» в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 1998, Втором Московском съезде эндокринологов 2-6 апреля 1999 г., Российской научно-практической конференции с международным участием по проблемам обращения с медицинскими отходами ЛПУ 4-6 декабря 2001 г., конференции НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко «Управление здравоохранением: организация, планирование, экономика 14-25 ноября 2000 г., 1-й международной конференции «Ранние сроки беременности, проблемы, пути решения, перспективы» 26 апреля 2002 г., Шестом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание», Москва, 23-25 октября 2002 г., научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 26-27 июня 2003, Международном форуме «Информационные технологии и общество», 20-27 сентября 2003 г., научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика и лечение осложнений», Москва, 24-25 марта 2004 г.

По теме диссертации опубликовано 66 печатные работы в т.ч. одна монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 361 странице машинописного текста, содержит 26 таблиц и 40 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, главы по методам исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, списка использованной литературы, включающего 202 работы отечественных и 67 зарубежных авторов, 3 приложений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Информационная база в виде нормативной и организационно-распорядительной документации, определяющая место многопрофильных больниц в общей системе организации медицинской помощи населению.

2. Научно обоснованные технологии управления многопрофильной больницей.

3. Интегративная модель управления развитием многопрофильной больницы.

4. Разработанная система мониторинга за ходом внедрения модели управления с оценкой ее роли в обеспечении трудового потенциала населения.

5. Стратегия интегративного управления многопрофильными больницами в современный период реформирования здравоохранения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследуемой проблемы, определены цели и задачи работы, изложены научная новизна и практическая значимость исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 посвящена современным направлениям исследований оптимизации деятельности стационарных учреждений здравоохранения.

В последние годы происходит усиление преемственности между амбулаторной и стационарной помощью (Лисицын Ю.П., 1998). В современных усло-

виях в стационары поступают все более сложные больные, в то время как нозологические формы с типичными вариантами течения (гипертоническая болезнь, хронические бронхиты, хронические гастриты и др.) успешно лечатся на амбулаторно-поликлиническом уровне.

В настоящее время создана значительная нормативная и научно-организационная база по деятельности стационарных учреждений здравоохранения в новых экономических условиях (Стародубов В.И., 2000; Мыльникова И С, 1998,. Шейман И.М, 1998, Гройсман В.А., 2000, Щепин В.О., 1997). Она призвана способствовать повышению качества и эффективности медицинского обслуживания в стационарах (Преображенская B.C., Данилова Н.В , Ку-рашинов М.М., 2000, Шевченко Ю.Л., 2000).

В предыдущих исследованиях акцент делался преимущественно на информационных технологиях (Гройсман В А., 2000). Эта же направленность прослеживается в выполнении технических заданий программы ЗдравРеформ (Макарова Т.Н. и др., 1996, Телюков А В., 1996, Шейман И.М. и др, 1997). Наибольшая часть исследований посвящена стационарам крупных городов (Архипов В.В., 1998, Ренц НА., 2000), центральных районных или областных больниц (Григорян В.А., 1997, Ямщиков А.С., 1999). Отдельной стороной выступают организационно-экономические технологии (Кадыров Ф.Н., 1999, 2000, Кадыров Ф.Н., Петриков И.П., 1995). Огромное значение имеет управление ресурсами многопрофильных больниц (Хальфин Р.А., 1998, Рутковский О.В., 2000, Бадаев Ф.И., 2003).

Неотъемлемой частью лечебно-диагностического процесса выступает обеспечение безопасности в противоэпидемическом отношении и комфортности в гигиеническом плане пребывания больных в стационаре. В ряде случаев требуется перепланировка или строительство новых зданий больниц (Голу-хов Г.Н., 1998, Гришин В.И., 1997, 1998). Наконец, имеет значение планирование работы догоспитального этапа, консультативно-диагностического центра, дневного стационара.

На начальных этапах реформы здравоохранения одна из тенденций состояла в прямом переносе зарубежного опыта в области теории управления качеством. Другая часть спонтанно применялась на практике как механизм хозяйственного выживания отрасли. Параллельно с изменениями экономических форм и методов хозяйствования в России в деятельность стационарных лечебных учреждений стал осознанно внедряться комплекс современных управленческих ме-

тодов. Получили развитие психология труда руководителя (Мальцева О.А., Горохов Н Г., 1997), медико-психологические технологии (Бойко Ю.П. и др., 2000), правовые основы управления (Жилинская Е.В., Жиляева Е.П., 1999, Тихомирова А.В., 1997, Шамшурин В.И., Тановский В.Э., 1999). управление персоналом (Справочник по управлению персоналом, 2002), управление дисциплиной труда (Никитин В.Н., 2000), различные научно обоснованные формы нормирования и стимулирования (Щипова В.Н., 1997, Яковлев Р.А., 2000).

В отличии от непосредственно медицинских технологий, перечисленные технологии являются менее ресурсозатратными, однако вносят положительный вклад в улучшение качества и эффективности медицинской помощи в различных экономических условиях. При этом назревает необходимость «интеграции технологий» или «технологического интегрирования» в управлении многопрофильным стационаром.

В России продолжается рост заболеваемости и смертности населения. (Тишук Е.А., 2001). Увеличение тяжести соматической патологии указывает на повышение значимости стационарной медицинской помощи на современном этапе. Однако о возвращении к периоду экстенсивного роста стационарной помощи (или госпитализаций с целью обследования и профилактики) в условиях ограниченности финансовых ресурсов и рыночной экономики не может быть и речи. В литературе отмечается возрастание связи стационарной медицинской помощи с другими разделами здравоохранения, однако современное значение стационарной помощи, ориентиры и концепция ее развития еще до конца не сформированы.

В главе 2 изложены материалы, методики и программа исследования.

В качестве базы исследования послужили стационарные учреждена городского подчинения Департамента здравоохранения города Москвы, включающие 50 больниц для взрослого населения. Изучение их деятельности проводилось по сводным показателям (в разрезе профиля коек, нозологических форм пролеченных больных, видов хирургических вмешательств). Изучение влияния факторов управления на результаты деятельности больниц проводилось по индивидуальным показателям городских больниц им. СП. Боткина, №1,3,4,6,7, 11,13,15,17,19,20,23,24,29, 31, 32,33, 36,40,50,51, 52,53,54, 55, 56, 57, 59, 60,61, 63, 64, 67,68, 71,79, 81. Выбор данных 38 (76%) больниц

объясняется их многопрофильностью, сходностью условий и видов оказываемой помощи.

Углубленная отработка модели проводилась в Городской клинической больнице № 64 Департамента здравоохранения города Москвы. Выбор городской клинической больницей № 64 обусловлен тем, что она является единственным многопрофильным стационарным медицинским учреждением Юго-Западного административного округа г. Москвы с преобладанием экстренных случаев в структуре госпитализации. Численность населения Юго-Западного административного округа составляет 993 400 человек.

ГКБ № 64 включает отделение неотложной кардиологии с блоком кар-диореанимации, 2 терапевтических отделения, кардиологическое отделение, 2 неврологических отделения для больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, 2 отделения чистой хирургии, отделение гнойной хирургии, 2 травматологических отделения, 2 гинекологических отделения, урологическое отделение, отделение медико-социальной помощи, отделение реанимации и интенсивной терапии для больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, отделение анестезиологии и реанимации для больных хирургического профиля, стационар дневного пребывания гинекологического профиля, стационар дневного пребывания неврологического профиля. Общее количество коек 860, из них 30 реанимационных. Кроме того, в больнице функционируют следующие диагностические отделения, консультативно-диагностическое (КДО), клинико-диагностическая лаборатория, рентгеновское, функциональной диагностики, эндоскопической и ультразвуковой диагностики, бактериологическая лаборатория, патогистологическая лаборатория. Имеется отделение физиотерапии с кабинетами массажа и лечебной физкультуры. Больница также располагает стандартным набором вспомогательных отделений.

В качестве объекта исследования послужили формы и методы управления многопрофильными стационарными учреждениями здравоохранения, кон-тингенты больных, пролеченные в стационарах, в том числе, в аналогичных профильных отделениях, технологии организации стационарной медицинской помощи, медицинские карты стационарных больных, группы врачей и медицинских сестер, оказывающих помощь пациентам в больнице, структурные подразделения больницы.

В качестве единицы наблюдения рассматривался факт обращения в консультативно-диагностическое отделение, случай заболевания, потребовав-12

ший госпитализации, случай госпитализации пациента в плановом порядке или по скорой помощи, случай лечения пациента в дневном стационаре, больной, находящийся в стационаре, случай выписки больного из стационара с улучшением состояния его здоровья, случай выписки больного из стационара, не имеющего в результате лечения перемен, случай летального исхода в стационаре, случай врачебной ошибки.

В работе использовались следующие методы исследования: информационно-аналитический, статистический, структурного анализа, социологический, клинический, экспертной оценки, анализа экономической информации, организационного моделирования, стратегического планирования.

Статистическая обработка материалов исследования произведена с использованием алгоритмов общеизвестных программ (табличный процессор Microsoft Excel, статистический пакет SPSS), включала составление и анализ вариационных рядов с вычислением относительных и средних величин, определение их достоверности, дисперсионный и кластерный анализ, построение графических изображений.

В качестве группы сравнения при изучении инновационной деятельности в городской больнице № 64 Департамента здравоохранения города Москвы использовался свод стационарных учреждений Департамента здравоохранения города Москвы, а также сама городская больница № 64 до начала использования инновационных методов; при определении эффективности передовых методов внутри больницы - группа пациентов, проходящая лечение по традиционным методикам; при определении эффективности протокола - исходы лечения до применения протокола, при определении эффективности внедрения модели в ряде стационарных медицинских учреждений города Москвы - стационарные медицинские учреждения того же типа, не внедрявшие модель.

Статистические показатели стационарной медицинской помощи исследовались за период 1992-2003 гг. Организационные инновации исследовались в период 1998-2003 гг.

Исследование показателей рационального использования коечного фонда проводили по данным официального учета (ф. 30 Федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении»). Из показателей рационального использования коечного фонда вычислялись: оборот койки, число занятых дней койки в году, средняя длительность пребывания больного на койке, обеспеченность койками и госпита-

лизацией, как в целом, так и по различным профилям коек и отдельным нозо-логиям, ошибки показателей и достоверность различий.

Состав больных в круглосуточных стационарах определялся на основании формы 14 Федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о деятельности стационара». Характеристика деятельности дневных стационаров проводилась по отчетной форме 14дс Отраслевого статистического наблюдения «Сведения о деятельности дневного стационара лечебно-профилактического учреждения». Обобщение данных по дневным и круглосуточным стационаром проводилось на основании компьютеризированной формы свода деятельности учреждений здравоохранения Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения города Москвы. Сведения о деятельности подразделений обобщались также по данным отчетов и аналитических записок. Сведения о смертности населения г. Москвы приведены по данным Мосгоркомстата. Кроме того, определялся показатель летальности по профилям коек, нозологическим формам и видам оперативных вмешательств. Оценка сроков лечения определялась по показателю средней длительности пребывания больного на койке.

Таблица 1.

Программа проведения исследования

Наименование этапа исследования Источники информации и объемы Объекты исследования Методы проведения исследования Основная задача выполнения этапа исследования

1 этап. Анализ литературных источников, нормативных и организационно-распорядительных документов Отечественные и зарубежные публикации(269 источников). Законодательные и нормативно-методические документы. Изучение концепции health promotion Hospitals, концепции стационарзамещающих технологий, роли многопрофильных больниц в системе организации здравоохранения информационно-аналитический, структурный анализ Определение актуальности и основных направлений проведения исследования

1 этап. Налаживание доказательной системы использования специальных лечебно-диагностических технологий Медицинские карты стационарных больных (форма 003/у), решения медсовета больницы, клинико-экспертной комиссии, пояснительные записки, аналитические обзоры, карты экспертной оценки качества медицинской помощи результаты использования специальных лечебно-диагностических технологий и их влияние на состояние пациентов и исходы лечения клинический, статистический, информационно-аналитический, экспертная оценка Разработка методики унификации лечебно-диагностического процесса по принципу протокола и методики внедрения новых специальных лечебно-диагностических технологий в практику работы учреждения на основании принципов доказательной медицины

3 этап Отработка и внедрение общебольничных клинико-организационных технологий отчеты и справки вольниц и отделений, отчеты о работе отделений ГКБ № 64 за 1997 - 2003 г.г., сводки о внедрении клинико-организационных технологий, приказы и инструкции Результаты использования инновационных клинико-опганизационных технологий в ГКБ № 64 и стационарах Москвы. Статистическим, информационно-аналитический, анализ экономической информации итраОотка оптимальных клинико-организационных технологии, характеризующихся эффективностью при внедрении в деятельность многопрофильных стационаров г. Москвы

4 этап. Развитие технологий оперативного управления и кадрового менеджмента Анкеты пациентов, заключения экспертов, должностные инструкции персонала. результаты использования технологий оперативного управления и кадрового менеджмента и их влияние на удовлетворенность пациентов, результаты экспертизы качества и управленческую дисциплину экспертный, социологический, статистический разработка эффективной технологии управления подразделениями больницы на основе социологических и экспертных данных, управление сестринским процессом, создания инновационного климата в учреждении.

э этап. Формирование модели интегративного управления развитием многопрофильной больницы и ее внедрение в практику здравоохранения с мониторингом результатов материалы исследования, полученные на предыдущих 4 этапах, отчеты ста-ционавов по ф. 30, 14, 14 дс за 1997-2003 г., сведения Мосгоркомстата о естественном движении населения Результаты исследования, полученные на предыдущих этапах стратегическое планирование, организационное моделирование Научное обоснование управленческих решений в сфере организации стационарной помощи населению с использованием интегративной модели управления развитием многопрофильной больницы

Для проведения исследования разработана программа, включающая 5 этапов (табл. 1). На первом этапе осуществлялся анализ литературных источников, организационно-распорядительных и нормативных документов по теме исследования. На втором этапе налаживалась доказательная система использования специальных лечебно-диагностических технологий. На третьем этапе проводилась отработка и внедрение общебольничных клинико-организацион-ных технологий. На четвертом этапе осуществлялось развитие технологий оперативного управления и кадрового менеджмента. На пятом этапе обобщался материал, полученный на предыдущих четырех этапах, формировалась модель интегративного управления развитием многопрофильной больницы и проводилось ее внедрение в практику здравоохранения с оценкой результатов. Алгоритм исследования дан на схеме 1.

Глава 3 посвящена комплексному социально-гигиеническому обоснованию доказательной системы использования специальных лечебно-диагностических технологий в многопрофильном стационарном медицинском учреждении. Данное направление включало

1. Адаптацию структуры и штатного расписания больницы к текущим потребностям медицинской помощи городского и территориального населения.

2. Переход на ведение больных по принципу протокола.

3. Внедрение рекомендованных отечественной и зарубежной практикой передовых методов диагностики и лечения с анализом их эффективности на медицинском совете больницы

4. Анализ исходов лечения на основании экспертизы качества на клинико-экспертной комиссии.

Постоянный текущий анализ потребности в специализированных видах стационарной помощи на основании данных заболеваемости и смертности показал растущую значимость совершенствования медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией. Поэтому в соответствии с определенными потребностями было организовано отделение неотложной кардиологии на 60 коек с блоком кардиореанимации на 12 коек, перепрофилировано одно из терапевтических отделений в отделение общей кардиологии, организован кабинет функциональной диагностики для больных кардиологического профиля, созданы палаты мониторного наблюдения для пациентов с нарушениями сер-

дечного ритма и палаты интенсивного ухода для неврологических больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Порядок ведения больных с наиболее распространенными и социально значимыми заболеваниями был оформлен в виде протоколов. Протоколы ведения больных утверждались на медицинском совете больницы как в соответствии с формами отраслевого стандарта, так и в виде инструкций, традиционно понятных исполнителям. В качестве примера можно привести «Протоколы (алгоритмы) ведения больных: основные нозологии», «Положение о школе пациентов с артериальной гипертонией», «Инструкцию о порядке организации специализированной помощи больным с нарушением психического здоровья и сомато-психиатрической патологией» и др.

Протоколы ведения больных по основным нозологическим формам содержат: цели, решаемые в период пребывания в приемном отделении с указанием сроков, отделения госпитализации и порядок их выбора, алгоритмы ведения в зависимости от тяжести заболевания, выбор хирургического вмешательства, «ступенчатую» фармакотерапию. Эффективность использования протокола осуществлялась на основании экспертной оценки медицинской документации (прежде всего, историй болезни) до и после применения протокола по методу сравнения относительных величин, достоверность различия относительных величин определялась в соответствии с биномиальным распределением. Для проведения экспертизы использовалась «Карта экспертной оценки качества медицинской помощи»

Введение системы протоколов оказало положительное влияние на качество медицинской помощи. Утверждение протокола по артериальной гипертонии позволило улучшить качество обследования больных для выявления категории риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений (определение холестерина, фракций липопротеидов, скорости клубочковой фильтрации, креатинина, сахара крови, индекса массы тела, семейный анамнез, состояние периферических артерий и глазного дна, функции левого желудочка при эхо-кардиографии). Анализ компьютерной базы данных назначенных лекарственных препаратов продемонстрировал увеличение доли диуретиков (в том числе в фиксированных комбинациях) с 3,1% до 6,3%, и тенденцию к снижению затрат на антигипертензивные препараты с 8,3% в 2000 г. до 7,8% в 2003 г. Достоверно увеличилась частота достижения целевого артериального давления при

выписке из стационара с 57,0+4,9% в 1997-2000 гг. до 76,0+4,6% в 2001-2003 гг 0=5,6;р<0,001).

Внедрение передовых методов диагностики и лечения проводится из числа методов утвержденных Минздравом России на принципах доказательной медицины. Каждая из методик позволила улучшить клинические результаты лечения, была проверена на медицинскую, социальную и экономическую эффективность в условиях учреждения с демонстрацией статистической значимости отличий в опытной и контрольной группах, и внесла свой положительный вклад в улучшение общих показателей работы отделения и больницы (рис. 1).

Реализация данного принципа подтверждает положение о том, что в современных условиях больничные учреждения становятся центрами доказательной врачебной практики (Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э, 1998, Власов В.В., 2001, Международный журнал медицинской практики, 2001, Доказательная медицина. Ежегодный справочник, 2001).

т

Рис 1. Доказательная система определения эффективности передового метода и его внедрения в деятельность больницы.

Важнейшим этапом является повышение действенности решений медицинского совета по доведению передовых методик, расширенному использованию передового опыта, исполнение заданий по стандартизации и внедрению, контроль исполнения принятых решений.

Среди методик, утвержденных на медицинском совете больницы и внедренных в лечебный процесс, следует выделить: контроль репродуктивного здоровья женщин на основе оперативной и диагностической гистероскопии в сочетании с УЗИ, хирургическое вмешательство при травмах с использованием имплантантов, профилактика тромбоэмболии легочной артерии низкомолекулярным гепарином, применение артроскопических технологий и внутрикост-ных новокаиновых блокад, эндоскопических операций на органах брюшной полости, раннее выявление у пациентов больницы алкогольной зависимости, организация мотивации на лечение, и другие.

Глава 4 посвящена процессу разработки на примере системы многопрофильных стационарных учреждений Департамента здравоохранения города Москвы общебольничных клинико-организационных технологий, включающем

1. Создание, апробацию и расширенное внедрение стандартов медицинской помощи взрослому населению города Москвы.

2. Развитие стационарзамещающих форм помощи.

3. Развитие преемственности между поликлинической и стационарными формами медицинской помощи.

4. Создание, апробацию и расширенное внедрение в условиях Москвы формулярного принципа лекарственного обеспечения стационарных больных.

5. Фармако-экономический анализ.

6. Налаживание и совершенствование системы инфекционного контроля.

7. Повышение готовности больниц на случай массового приема пострадавших в условиях чрезвычайных ситуаций.

Создание и использование общебольничных клинико-организационных технологий в практике стационарной помощи потребовало длительной кропотливой работы на разных уровнях управления. В структуру московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого населения были заложены: код МЭСа, шифр по МКБ, наименование заболевания, пере-

чень диагностических процедур с указанием их кратности, перечень лечебных процедур и воздействий, сроки стационарного лечения, требования к результатам лечения. Стандарты совершенствовались и уточнялись на основании отзывов об использовании от учреждений здравоохранения и главных специалистов. Отзывы демонстрировали эффективность стандартов и возможности их применения для экспертизы качества. В дальнейшем они были адаптированы к МКБ-10, было увеличено число разделов стандартов, добавлены физические и активные, обязательные и дополнительные методы лечения, что позволило в значительной степени развить направления реабилитации и долечивания в стационарах. Одновременно были выпущены стандарты амбулаторной помощи, что позволило обеспечить преемственность поликлинического и стационарного уровня.

В рамках концепции стандартизации нами также разработаны и внедрены методические рекомендации основных общебольничных этапов стационарного лечения: «Формулярная система лекарственного обеспечения» (1998), «Организация деятельности территориальной службы медицины катастроф в различных режимах функционирования» (1999), «Типовое положение о КДО больницы» (2001), «Ведение и оформление медицинской карты стационарного больного (форма 003/у) (2002), «Организация работы приемного отделения» (2003), «Положение об отделении медико-социальной помощи» (2004), «Организация и оценка деятельности больничных учреждений» (2004). Данные методические рекомендации использовались администрациями больниц для проведения инновационного процесса, разработки положений о вновь открываемых структурных подразделениях, издания приказов и инструкций по текущим вопросам деятельности.

Изучены и реализованы на практике наиболее эффективные механизмы обеспечения взаимодействия подразделений, занимающихся плановой и экстренной медицинской помощью населению, а также взаимодействия с другими учреждениями здравоохранения города и вышестоящими органами управления. Установлено, что ведущими факторами управления экстренной медицинской помощью в многопрофильном стационаре является обеспечение преемственности в работе со станциями скорой медицинской помощи, внедрение усовершенствованных принципов медицинской сортировки, передовых технологий ведения пациентов и назначение экспертов-консультантов для консультирования наиболее сложных поступающих больных.

Материалы исследования показали, что ведущими факторами управления плановой медицинской помощью является строгий отбор пациентов на догоспитальном этапе с использованием современно оснащенного консультативно-диагностического центра, увеличение числа каналов госпитализации, делающего стационарную медицинскую помощь абсолютно доступной, консультирование врачами-экспертами из числа ведущих специалистов многопрофильного стационара, организация догоспитального обследования, контроль отдаленных результатов лечения и доступности медицинской помощи для населения, проживающего на территории обслуживания.

Связующим звеном амбулаторной, стационарзамещающей (дневной стационар) и стационарной форм медицинской помощи является ведущаяся с 2000 г. персонифицированная компьютерная база данных пациентов больницы, которая является важнейшим информационно-техническим средством обеспечения их преемственности. База содержит сведения о всех обратившихся пациентах, включая паспортные данные, диагноз при обращении в амбулаторное подразделение, при госпитализации и выписке, а также обращения пациента при последующем наблюдении.

Осуществление мероприятий по преемственности поликлинической и стационарной помощи включало: информирование прикрепленных поликлиник об утвержденных протоколах лечения больных, порядке отбора больных на плановое стационарное лечение, проведение предварительного и последующего наблюдения пациентов в КДО больницы, активное приглашение пациентов для долечивания. Данный подход позволил определять отдаленную клиническую эффективность внедряемых в практику больницы специальных лечебных технологий.

Как показали материалы исследования, осознанный выбор пациентами стационара (территориальная близость, совет врача, предыдущий опыт госпитализации, совет бывшего пациента) отмечается в 70,0%, в то время как случайный фактор выбора в 30,0% случаев; то есть осознанная госпитализация более чем в 2 раза преобладает над случайной. Это свидетельствует о высокой мере доверия пациентов к больнице.

В русле приоритетного развития внестационарных форм специализированной медицинской помощи в Городской клинической больнице № 64 открыто консультативно-диагностическое отделение и 2 дневных стационара (неврологического и гинекологического профиля) и на доказательном уровне прове-22

ден анализ их клинико-экономической эффективности. Так, установлено, что использование стационарзамещающей технологии в лечении гинекологических больных приводит при сохранении качества лечения к значительному повышению комфортности и сокращению материальных затрат на лечение 1 больного в 3,8 раза.

На основании расширенных формуляров лекарственных средств, прошедших все виды экспертизы (фармакологической, клинической и торгово-дистрибьютерской), на уровне Департамента здравоохранения города Москвы разработаны методические рекомендации по внедрению формулярного принципа лекарственного обеспечения. На основании данных рекомендаций осуществлена подготовка, издание и переиздание формулярного списка лекарственных средств ГКБ № 64. Данному примеру последовали другие стационарные учреждения.

Внедрение формулярной системы на уровне отдельного стационара и города в целом позволило устранить полипрагмазию, исключить применение малоэффективных препаратов, сократить расходы за счет закупок на тендерной основе, персонализировать назначения дорогостоящих препаратов, обеспечить в больнице назначение лекарственных средств в соответствии с российскими и международными стандартами, повысить доступность информации о лекарственных средствах и правильном их использовании, подготовить протоколы лечения.

Проведение фармако-экономического анализа по компьютерной базе данных больницы показало, что на 1 месте в объеме затрат на медикаменты в отделениях хирургического профиля стоят антибиотики. Рационирование ан-тибиотикотерапии в соответствии с антибиотикочувствительностью выделяемых микроорганизмов и формулярным списком позволило сократить совокупные расходы на антибиотикотерапию на 35,9%, а в расчете на 1 койко-день лечения - на 38,6%. В терапевтических отделениях проведено рационирование антибиотикотерапии внебольничных пневмоний.

Организационное оформление службы инфекционного контроля много -профильного стационара дало возможность сократить число заносов инфекционных заболеваний в больницу, уменьшить частоту госпитальных инфекционных осложнений, а в ряде отделений ликвидировать их. Системное использование современных дезинфицирующих средств, одноразового инструментария и расходных материалов, организация централизованных уборочно-дезин-

фекционных бригад позволило уменьшить микробную обсемененность объектов внутрибольничной среды и рационировать рабочее время среднего медицинского персонала, высвободив его для исполнения основных функциональных обязанностей.

На основании алгоритмов действий территориальной службы медицины катастроф в различных режимах функционирования и планов-заданий Департамента здравоохранения города Москвы на экстренное развертывание коек подготовлена «Инструкция на случай массового поступления пострадавших с механической травмой из очага ЧС», которая издана отдельным приказом по Городской клинической больнице № 64 и использована для обучения персонала. Инструкция содержит подробное изложение сценария развертывания коек по основному и сокращенному вариантам, порядка действий персоната при получении распоряжения на прием пострадавших в дневное, вечернее и ночное время, выходные и праздничные дни, определяет алгоритмы действия основных должностных лиц, порядок вызова персонала по сигналу «Объявлен сбор». Подробно изложен порядок сортировки пострадавших по 5 сортировочным группам в приемном отделении, состав сортировочных бригад, заполнения регистрационных талонов, сортировочных карточек и медицинских карт, направления в реанимационную, операционную и перевязочную.

Глава 5 посвящена технологиям оперативного управления и кадрового менеджмента. Совершенствование деятельности персонала больницы происходило на основе

1. Сравнительного анализа результатов работы профильных отделений

2. Изучения общей удовлетворенности пациентов

3. Изучения удовлетворенности пациентов сестринским уходом

4. Экспертной оценки труда персонала

5. Непрерывной подготовки, переподготовки и аттестации кадров непосредственно в учреждении.

6. Поддержания управленческой дисциплины.

Была использована организация работы по принципу клиник (служб), объединяющих сходные по структуре и функциональному предназначению отделения. Так, была выделена хирургическая клиника, включающая в себя 5 отделений: 3 отделения хирургического профиля, диагностическое (эндоскопическое и ультразвуковой диагностики) и приемное отделение. Сравнительный анализ работы отделений внутри клиники способствовал развитию соревнова-24

тельности и общему климату инновационного процесса в учреждении. Внутри отделений была показана перспективность выделения врачебно-сестринских бригад со сходными функциональными обязанностями.

Важнейшим моментом является обучение персонала. Для врачебного персонала наибольшую эффективность продемонстрировало прохождение сертификационных циклов и тематического усовершенствования на клинических базах, а также непосредственно в учреждении. Для сестринского персонала обучение и усовершенствование сочеталось с привлечением на руководящую работу специалистов с высшим сестринским и расширенным сестринским образованием, подготовленных на факультете высшего сестринского образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и в других уполномоченных учреждениях. Проведение в больнице процедуры экспертной оценки персонала (врачей и медицинских сестер) позволяет обеспечить адресность обучения.

Использование социологических методов в форме анонимного опроса пациентов в интересах текущей оценки деятельности учреждений позволило администрации выявлять проблемы, связанные с основной деятельностью и жизнеобеспечением стационара, и проводить направленные мероприятия по их ликвидации.

При этом была разработана методика изучения данных социологических опросов для выявления приоритетных проблем деятельности стационара, основанная на процедуре кластерного анализа.

Анкетированию подлежали пациенты травматологического, хирургического, урологического, неврологического, кардиологического, гинекологического, терапевтического отделений и пациенты дневного стационара. Проведена группировка характеристик деятельности больницы на основании распределения оценок по 29-ти вопросам анкеты. Отчетливо выявляется две группы. Первая группа: «Комфортность Вашей палаты», «Общее санитарно-гигиеническое состояние отделения», «Общее состояние санузла» - имела средний балл ответов 4,36+0,14. Ко второй группе отнесены все остальные вопросы, касающиеся различных аспектов деятельности медицинского персонала, приемного отделения, лечебно-диагностического процесса, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, правового обеспечения пациентов и информированности. Вторая группа имела средний балл 4,77+0,04. Различия между группами достоверны (1=5,64, р=0,021). Данные конкретного

опроса были использованы при планировании ремонтных работ, дезинфекции и уборке помещений.

Проведенное исследование показало, что предложение администрацией больницы простых вопросов пациентам с последующей их аналитической проработкой, направленной на выявление приоритетных проблем в деятельности стационара, позволяет принимать организационные решения и улучшать качество помощи больным в стационаре.

Для оценки деятельности среднего медицинского персонала было проведено анкетирование пациентов в различных отделениях. Пациентам было задано 8 вопросов, охватывающих различные аспекты организации труда среднего медицинского персонала.

Разделение вопросов на группы показало, что первая группа вопросов характеризовалась средним балом ответов 2,23+0,31 и касалась длительности пребывания медсестры у постели пациента и инициативного отношения медицинской сестры к пациенту (обращение по вопросу самочувствия и предложения личной помощи). Эта группа вопросов и обеспечивала достаточно низкий рейтинг в значительном числе случаев. Вторая группа вопросов характеризовалась средним баллом 3,68+0,41 и включала все остальные вопросы, касающиеся времени появления медсестры по вызову пациента, формы обращения медсестры, оценки качества сестринского ухода и профессионализма медсестры, опрятности ее внешнего вида. Различия между данными группами достоверны (1=5,7,р=0,001).

Сестринский процесс, в особенности факторы, характеризующие внимание медсестры к пациенту и отраженные в первой группе вопросов, были выбраны в качестве приоритетной проблемы в рамках программы инновационного развития больницы.

Создание учебно-методического центра, введение штатной должности заместителя главного врача по работе с сестринским персоналом, должности главной медсестры по обучению, освобождение медсестер от санитарских функций в связи с организацией централизованных уборочно-дезинфекцион-ных бригад, организация управления сестринским процессом, внедрение в больнице стандартных алгоритмов сестринских процедур, переориентация деятельности медицинских сестер на медицинский уход за пациентами позволили существенно повысить профессиональный уровень и улучшить качество работы медицинских сестер. В результате достоверно возросла балльная оценка 26

медсестер пациентами. Общая оценка деятельности сестер по всем разделам после проведенной реорганизации сестринской службы достоверно увеличилась с 3,14 баллов до 3,87 баллов (1=10,4; р<0,001).

Введение на функциональной основе в отделениях травматологического профиля медсестры-координатора позволило увеличить процент затраченного времени на уход за пациентами с 24% до 35,4%. Уменьшилось время затрат палатной сестры на вспомогательную работу (транспортировка пациентов на различные процедуры и исследования) - с 27% до 17,7%.

Выявление приоритетных проблем в деятельности многопрофильного стационара на основании опросов пациентов, текущий контроль и экспертная оценка деятельности персонала, формирование управленческой команды, объединенной целями деятельности учреждения, позволили пересмотреть функциональные обязанности персонала больницы. Должностные инструкции персонала, ориентированные на перспективу, были утверждены, доведены до исполнителей, приняты ими к исполнению и выпущены специальным изданием, доступным для проведения расширенного внедрения.

Глава 6 посвящена анализу материала, полученного на предыдущих этапах исследования, созданию модели и ее внедрению.

Изучены стратегические приоритеты развития, в частности возможности влияния стационарной медицинской помощи на показатели смертности населения в регионе обслуживания. Исследовалась многолетняя динамика смертности населения г. Москвы, Юго-Западного административного округа и летальность в стационарах Департамента здравоохранения города Москвы и Юго-Западного административного округа - городской клинической больницы № 64.

Анализ по городу позволил установить следующую взаимосвязь: с увеличением показателей общей смертности возрастает летальность в стационарах в связи с утяжелением патологических процессов, увеличением сроков доставки, сложностями в госпитализации. В Юго-Западном административном округе города Москвы картина несколько другая: подъем смертности 1993 - 1995 г.г. менее выражен, скорость роста смертности меньше, летальность в многопрофильном стационаре, обслуживающем административный округ снижается (или сохраняется на стабильном уровне в период выраженного роста смертности). Таким образом, установлено, что летальность в стационарах может «следовать» за общей смертностью населения, а может и наоборот «сопротивляться» ей.

Для количественного изучения данных закономерностей вычисляли разницу по годам смертности населения г. Москвы и Юго-Западного административного округа, а также летальности в стационарах г. Москвы и Юго-Западного административного округа - городской клинической больницы № 64. Данные вычислений представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Сравнительное изучение смертности населения от всех причин и летальности в многопрофильных стационарах в Юго-Западном административном округе и всех округах Москвы (взяты больницы Департамента здравоохранения города Москвы).

Год Все округа Москвы Юго-Западный АО Величина различия между всеми округами и Юго-Западным АО

смертность (на1000 человек) летальность в стационарах (на 100 выбывших) смертность (на 1000 человек) летальность в стационарах (на 100 выбывших) смертности (на 1000 человек) летальности в сталионарах(на 100 выбывших!)

1992 13,7 5,04 12,9 6,26 0,80 -1,22

1993 16,5 5,52 14,9 6,10 1,60 -0,58

1994 17,6 5,69 15 6,15 2,60 -0,46

1995 16,9 5,52 14,3 6,28 2,60 -0,76

1996 15 4,82 13,3 5,48 1,70 -0,66

1997 14,4 4,61 13 5,27 1,40 -0,66

1998 14,6 4,94 12,9 5,74 1,70 -0,80

1999 14,8 4,44 13 4,93 1,80 -0,49

2000 15,2 4,45 13,1 4,08 2,10 0,37

2001 15,6 4,56 13,4 4,10 2,20 0,46

2002 15,7 4,72 13,5 4,09 2,20 0,63

Вычисление коэффициента корреляции между различиями летальности и смертности дало значение 0,898 (р<0,001) (рис.2). Следует отметить, что данный коэффициент свидетельствует об очень тесной и достоверной связи медицинских статистических данных.

Таким образом, можно предположить, что деятельность многопрофильного стационара, выражающаяся в уменьшении летальности в профильных отделениях, имеет непосредственную проекцию на смертность населения в виде спасенных человеческих жизней по округу.

С нашей точки зрения, следует с осторожностью относиться к статистическим данным о возможном влиянии деятельности стационаров на смертность населения. Особенно, это касается показателя общей смертности, в значительной степени зависимого от возрастно-полового и другого состава населения Использование этого показателя без применения процедуры стандартизации

весьма ограничены. В то же время, учитывая выраженную статистическую значимость обнаруженных закономерностей, а также тот факт, что тестировались не сами показатели смертности, а динамика их различий, деятельность многопрофильного стационара следует предполагать одним из факторов, влияющих на смертность населения в регионе обслуживания.

^-"Ч---г-.-

-100 <,50 0,00 0,50

Различия в летальности (на 100 выбывших больных)

Рис. 2. Графическое изображение корреляционной зависимости между величиной отличий в летальности в многопрофильных стационарах и смертностью населения от различных причин.

Эффект воздействия больницы на смертность населения обусловлен непосредственным влиянием на здоровье людей за счет их лечения в на больничных койках и амбулаторно, а также опосредованного влияния на основе мероприятий по коррекции образа жизни и профилактике факторов риска. При этом необходимым условием является доступность медицинской помощи для населения, проведение комплекса мероприятий по ее повышению, преемственность амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, а также реализация обеими ветвями здравоохранения единой медицинской политики, базирующейся на общих методических подходах и направленной на сохранение здоровья населения. Конкретные мероприятия в Юго-Западном административном

29

округе включали: использование медицинской службой округа стандартов амбулаторной и стационарной медицинской помощи, совместимых между собой, проведение профилактических мероприятий по единым программам, предусматривающим школы обучения больных с различными нозологическими формами, сопоставление планов работы больницы и поликлиник, контроль доступности госпитализации для пациентов, проживающих на территории округа, увеличение объемов плановой госпитализации без сокращения объемов поступления по скорой медицинской помощи, увеличение числа каналов госпитализации (например, непосредственная госпитализация пациентов с приема в консультативно-диагностическом отделении), индивидуальная работа с поликлиниками по вопросам своевременного направления на госпитализацию и качества диагностики, совместное последующее наблюдение пациентов в консультативно-диагностическом отделении стационара и поликлиниках.

Модель интегративного управления развитием многопрофильной больницы представлена 3 блоками.

Первый блок доказательного использования специальных лечебно -диагностических технологий осуществляется внутри учреждения по университетскому принципу на уровне медицинских советов с учетом технических возможностей многопрофильных больниц, особенностей их квалификационного, в том числе научно-педагогического, состава. Этот блок также включает повышение профессионального и научно-педагогического уровня работников больницы, их подготовки в области доказательной медицинской практики. Основой блока является управленческий цикл научно обоснованного и экономически целесообразного повышения технологического уровня медицинской помощи. Обобщенный опыт использования данного управленческого цикла показывает необходимость расходования средств на модернизацию лечебно-диагностического оборудования в размере не менее 10% бюджета учреждения.

Второй блок включает общебольничные клинико-организационные технологии. Он реализуется на уровне обобщения опыта ряда стационаров в виде методических рекомендаций и информационных писем, утвержденных территориальными органами управления здравоохранения и принятых учреждениями к исполнению. Он также включает механизмы доведения инструктивных и организационно-распорядительных документов до стационарных учреждений здравоохранения и контроль их исполнения. При этом территориальные орга-

ны управления здравоохранением интенсифицируют введение организационных инноваций и распространение передового опыта.

Третий блок оперативного управления и кадрового менеджмента реализуется на уровне функциональных обязанностей управленческой команды: главного врача, его заместителей, руководителей структурных подразделений и осуществляется современными методами управления, социологии и экспертных оценок. Данный блок предполагает органическое включение в функции управленческой команды аналитической деятельности, овладение принципами доказательной медицины, углубленного статистического анализа данных, научных основ принятия доказательных решений и теории управления Этот блок включает также создание доброжелательного инновационного климата в учреждении.

Взаимодействие трех блоков модели с учетом механизмов их реализации и обеспечивает ориентацию стационара на перспективное развитие. Оно выражается в усилении медицинской, социальной и экономической эффективности медицинской помощи, повышении технологического и квалификационного уровня лечебно-диагностического процесса, усилении преемственности между амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью, повышении медико-социальной и медико-демографической значимости больницы (рис. 3). Данные направления выступают в качестве стратегических ориентиров и одновременно приоритетов управления.

Процесс внедрения модели захватывал взаимодействие со скорой медицинской помощью, территориальными органами управления здравоохранением, территориальными органами исполнительной власти, учреждениями здравоохранения окружного подчинения: роддомами, амбулаторно-поликлиничес-кими учреждениями, а также населением, средствами массовой информации, органами социального обеспечения.

Внедрение модели управления развитием многопрофильного стационара обеспечивало непрерывное возрастание доступности медицинской помощи, возрастание в структуре пациентов жителей Юго-Западного административно -го округа при сохранении объема работы больницы на скорую медицинскую помощь.

Интегральным показателем эффективности внедрения модели явилось снижение летальности в профильных отделениях с последующей проекций на смертность населения всего административного округа.

Анализ табл. 3 показывает, что в условиях внедрения интегративной модели управления развитием снижение летальности наблюдается во всех отделениях. По абсолютной величине снижения отделения расположились в следующем порядке реанимация (1-е ранговое место), неврология (2-е ранговое место), терапия (3-е ранговое место), кардиология для инфарктных больных (4-е ранговое место), гнойная хирургия (5-е ранговое место), хирургия (6-е ранговое место), травматология (7-е ранговое место), урология (8-е ранговое место), гинекология (9-е ранговое место). В реанимационных отделениях летальность снизилась с 24,19% в 1997 г. до 13,86% в 2003 г., в неврологических - с 10,67% в 1997 г. до 4,25% в 2003 г., в терапевтических - с 3,68% в 1997 г. до 1,20% в 2003 г. (приведены начальные и конечные значения тенденции динамического ряда).

Анализ по профилям отделений показывает, что наиболее эффективное внедрение модели отмечалось в неврологических отделениях, в которых выраженное отставание сменилось на выраженное опережение. Это явилось результатом внедрения всех блоков модели, а именно технологической модернизации реанимационного отделения, организации палат интенсивного ухода, менеджмента персонала (в частности, введения специально обученных медсестер), стандартизации лечебного процесса и других мероприятий, предусмотренных моделью. Аналогичные процессы происходили и в других отделениях. В результате к 2003 г. практически во всех отделениях достигнуты достоверно лучшие результаты, чем в среднем в многопрофильных стационарах города.

Рис. 3. Модель интегративного управления развитием многопрофильной больницы.

Таблица 3.

Летальность по профилям отделений ГКБ № 64 и различия в летальности с однопрофильными отделениями ста-

ционаров Департамента здравоохранения города Москвы.

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Начальное значение тенденции Конечное значение тенденции Критерий! Вероятность ошибки р

Показатели летальности (на 100 выбывших)

Терапия 3,35 3,90 3,15 1,76 1,94 1.5 1,48 3,68 + 0,68 1,20 + 0,38 6,4 < 0,001

Кардиол для ' инф б-'ных 2,14 2,40 2,46 1,60 1,24 1,14 0,47 2,57 + 0,98 0,70 + 0,55 3,4 < 0,001

-Хирургия 1,43 1,30 0,60 0,30 0,31 0,44 0,38 1,23 + 0,41 0,13 + 0,12 5,1 < 0,001

^Травматология 1,90 1,79 1,10 0,87 0,93 1,30 0,59 1,76 + 0,52 0,67 + 0,30 3,6 <0,01

Енойная хирур-* ~ ; * гия 5,65 4,68 3,10 3,87 4,00 2,90 4,55 4,75 + 1,11 3,47 + 0,92 1,8 <0,10

Неврология 11,10 10,50 8,48 5,68 5,36 5,80 5,30 10,67 + 1,20 4,25 + 0,77 9,0 <0,001

Урология 0,60 0,46 0,34 0,37 0,44 0,18 0,24 0,54 + 0,36 0,21 + 0,22 1,6 >0,05

Гинекология 0,04 0,04 0,00 0,02 0,00 0,00 0,00 0,04 + 0,05 0,00 + 0,00 1,4 >0,05

"""Реанимация 21,90 23,60 23,90 17,90 16,80 15,50 13,60 24,19 + 2,54 13,86 + 1,81 6,6 <0,001

Всего 5,27 5,74 4,93 4,08 4,10 4,09 3,68 5,51 + 0,31 3,60 + 0,26 9,5 <0,001

Показатели отличия летальности от всех стациона| юв (р и 1 даны для отличий конечного значения тенденции от 0)

Терапия 0,45 -0,40 0,25 1,74 1,56 1,90 1,82 -0,03 + 0,06 2,12 + 0,50 8,5 < 0,001

Кардиол для инф б-ных 0,06 -0,4 -0,96 0 0,16 0,16 0,83 -0,51 + 0,44 0,47 + 0,45 2,1 <0,05

Хирургия 0,67 0,6 1,4 1,5 1,59 1,26 1,22 0,84 + 0,34 1,52 + 0,43 7,1 < 0,001

Травматология -0,7 -0,69 0 0,03 0,07 -0,4 0,31 -0,59 + 0,30 0,20 + 0,17 2,4 <0,05

Гнойная хирургия -2,05 -1,38 0 -0,57 -0,8 0,3 -1,05 -1,39 + 0,61 -0,20 + 0,22 1,8 <0,10

Неврология -3 -2,6 -0,78 2,12 2,74 2,7 3,1 -2,86 + 0,65 4,08 + 0,75 10,9 < 0,001

Урология 0,3 0,44 0,56 0,43 0,26 0,52 0,46 0,39 + 0,30 0,46 + 0,33 2,8 <0,01

Гинекология 0,06 0,06 0,05 0,02 0,1 0,4 0,3 -0,01 + 0,03 0,30 + 0,21 2,8 <0,01

Реанимация -8,1 -10,2 -10,9 -4,9 -4 -2,4 -0,7 -10,67 + 1,83 -1,10 + 0,55 4,0 < 0,001

Всего -0,66 -0,80 -0,49 0,37 0,46 0,63 0,92 -0,86 + 0,12 0,98 + 0,14 14,3 <0,001

6,00% £ 5,50% п \ 5,00% п 0 4,50% л к 6 4,00% 8 1 | 3.50% ^ЕГЩ

—■—Дипрткпт ^^

199? 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Рис. 4. Увеличение отрыва по показателю летальности в профильных отделениях между ГКБ № 64 и всеми многопрофильными больницами Департамента здравоохранения города Москвы.

Сравнительный анализ летальности в ГКБ № 64 и Департамента здравоохранения города Москвы на тех же профилях коек дан на рис. 4. Внедрение модели управления развитием многопрофильного стационара позволяет достичь увеличения числа спасенных человеческих жизней, что особенно важно для периодов, сопровождающихся медико-социальной нестабильностью и ростом общей смертности.

Произведен расчет величины предотвращенного ущерба за счет снижения летальности в больнице по сравнению с общегородскими показателями. Предотвращенный ущерб в виде дополнительно спасенных человеческих жизней вычислялся как разность показателей летальности больниц Департаменга города Москвы и ГКБ № 64, умноженная на число выбывших из ГКБ № 64 больных.

Согласно данным расчета, в ГКБ № 64 в 2001 - 2003 г.г. величина предотвращенного ущерба на койках 6 профилей (неврологическом, терапевтическом, хирургическом, урологическом, кардиологическом для инфарктных больных, гинекологическом) оценивается в 589 спасенных жизней. Структура предотвращенного ущерба дана на рис. 5. Наибольший вклад в общие объемы предотвращенного ущерба вносят неврологические, терапевтические и хирургические койки (545 спасенных жизней).

Результатом внедрения модели в стационарную медицинскую помощь (на примере города Москвы) явилось повышение доступности медицинской помощи и эффективности использования коечного фонда стационаров подчинения Департамента здравоохранения города Москвы Контроль по Стандартам стационарной помощи для взрослого населения предполагал одновременный контроль длительности законченного случая лечения одновременно с контролем объема диагностических и лечебных процедур в соответствии с нозологией и особенностью данного больного. В результате без увеличения коечного фонда достигается эффект существенного увеличения числа пролеченных больных.

Рис. S. Структура предотвращенного ущерба (доля и число дополнительно спасенных жизней) по профилям коек ГКБ № 64 в 2001 - 2003 гг.

В 2003 г. практически 1,5 млн человек воспользовались услугами городских стационаров, что составляет 17,6 % населения Москвы (т.е. каждый 6 житель Москвы был госпитализирован). Объемы госпитализации (взрослые и детские койки) возросли с 16,0 на 100 человек населения в 1997 г. до 17,5 на 100 человек населения в 2003 г. Как доказывают статистические данные, увеличение числа госпитализированных и госпитализации получено за счет увеличения числа дней занятости койки в году, уменьшения средней длительности пребывания больного на койке и увеличения оборота койки. Летальность во всех стационарах города (взрослые койки) на этом фоне оставалась неизменной

и составляла 3,3%. Таким образом, в целом по городу внедрение модели привело к эффекту стабилизации летальности.

Положительные тенденции стационарной медицинской помощи в городе Москве достигнуты за счет ее развития в интересах городского здравоохранения и основываются на сочетании организационно-медицинской деятельности по главным направлениям и динамической оценке качества и эффективности результатов этой деятельности. Прогнозирование тенденций развития здравоохранения показывает, что звено многопрофильных стационаров имеет значительные резервы перспективного роста. Обязательным условием этого процесса является динамичность внутренней структуры стационара, профилизация и перепрофилизация отделений, ремонт и капитальное строительство, открытие специализированных отделений, консультативно-диагностических центров, амбулаторных отделений и стационаров дневного пребывания, совершенствование отдельных видов служб, структур и схем управления в рамках разработанной концепции управления развитием многопрофильных стационаров.

Непосредственное влияние модели исследовалось на основании выявления различий в деятельности стационаров, использовавших и не использовавших модель. В результате было отмечено перспективное развитие группы стационаров, использующих инновационную модель, по отношению к стационарам на традиционных принципах управления. Эффективность разработанной интегративной модели управления развитием многопрофильного стационара оценивали следующим образом. Для этого в группе многопрофильных стационаров города (38 учреждений) произвольно определяли, в каких стационарах будет внедряться модель, а в каких - нет. Руководителям учреждений здравоохранения, отобранным в группе внедрения, в течение 2002 г. передавалась необходимая документация, оказывалась консультативная помощь, проводились организационные инновации, требующие утверждения (согласования) на вышестоящем уровне управления. Результаты внедрения модели оценивались в 2004 г. по результатам работы 2003 г. на основании данных официальной отчетности. В многопрофильных стационарах, принявших интегративную модель управления развитием к непосредственному использованию, в течение 2003 г. произошло снижение показателя больничной летальности на 0,19+0,08 % (1=4,7; р<0,001).

Полученный результат демонстрирует действенность модели управления развитием многопрофильной больницы и ее перспективность для совершенствования стационарной медицинской помощи в современных условиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании результатов исследования проведено медико-организационное обоснование с использованием принципов доказательной медицины стратегии интегративного управления многопрофильными больницами в современный период реформирования здравоохранения.

Разработка такой концепции стала возможной в результате применения в масштабах столичного региона стандартизации лечебно-диагностического процесса, издания нормативных и организационно-распорядительных документов по различным аспектам деятельности, контроля их исполнения, внедрения в группе стационаров города разработанной модели управления развитием многопрофильной больницы, широкого распространения передового опыта.

Сущность стратегии в состоит в целенаправленном использовании внутреннего резерва и потенциала многопрофильных стационаров в обеспечении непрерывности совершенствования медицинской помощи обслуживаемому населению в общей системе организации здравоохранения, повышении роли стационарной медицинской помощи в условиях растущей заболеваемости и смертности населения.

Стратегия интегративного управления многопрофильными больницами в современный период реформирования здравоохранения представлена формулой управления, ведущим принципом управления, целью управления, силами и средствами достижения цели, вариантами управления, ориентирами (приоритетами) и ожидаемым результатом.

Формула управления: обеспечение на основе медико-социальных и гуманитарных ориентиров перспективного развития многопрофильных больниц в общей системе организации медицинской помощи населению и соблюдении общей концепции реформирования.

Ведущим принципом управления является единство стандартов деятельности в области диагностики, лечения и профилактики амбулаторного и стационарного звеньев здравоохранения, скорой и неотложной медицинской помощи. С точки зрения внутренней организации, ведущим принципом управле-38

ния являются основы доказательной медицины на клиническом (в отношении внедрения новых медицинских технологий), организационном (эффективность методов работы) и популяционном уровне (в плане влияния больницы на состояние общественного здоровья).

Цель управления многопрофильными больницами - их превращение в гибкую адаптирующуюся в соответствии с запросами общества (региона) систему,

внедряющую в свою деятельность современные достижения медицинской науки и доказательной медицинской практики, передовые методы диагностики и лечения, обладающую динамичной структурой, предполагающей возможность открытия (перепрофилирования) кабинетов, палат и отделений,

выполняющую текущие производственные задачи в общей системе здравоохранения территории,

непосредственным образом влияющую на здоровье населения и рационально использующую свои ресурсы

готовую к экстренному реагированию в чрезвычайной ситуации.

Силы достижения цели: коллектив многопрофильного больничного учреждения: врачебный, средний, младший медицинский персонал, вспомогательный и технический персонал, научно-педагогические работники клинических баз, управленческий персонал, структурные подразделения больницы и их функциональные объединения, органы управления здравоохранением.

Средства достижения цели: внедрение инновационных технологий (общебольничные клинико-организационные технологии, специальные лечебные технологии, технологии кадрового менеджмента), административные факторы (издание приказов и методических указаний, контроль исполнения) и неформальные каналы (семинары, школы, конференции, горизонтальные межучрежденческие контакты) управления.

Варианты управления зависят от уровня и места больницы в территориальном здравоохранении. Для стационаров первого уровня (района) наибольшее значение имеет терапевтический, хирургический, травматологический, неврологический, гинекологический профиль коек и задача медико-социального ухода. Акцент модели делается на преемственность стационарной и амбулаторной помощи. Для стационаров второго уровня (города) и третьего

39

уровня (клиники) учитываются все другие виды коек и функции в соответствии со сложившейся специализацией системы здравоохранения территории. При этом стратегия инновационной деятельности касается многопрофильных больниц всех уровней без исключения.

Стратегические ориентиры (приоритеты) управления и ожидаемый результат, повышение технологического и квалификационного уровня лечебно-диагностического процесса и его доступности, обеспечение преемственности между амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью, усиление медицинской, социальной и экономической эффективности медицинской помощи, медико-социальная и медико-демографическая значимость больницы, позитивное влияние больниц на состояние здоровья населения, сдерживающее влияние на смертность.

выводы

1 На основании комплексного социально-гигиенического и медико-экономического анализа результатов работы крупного столичного многопрофильного стационара в условиях проводимой в нем инновационной деятельности (в разрезе основных подразделений, в сравнительном аспекте с другими аналогичными стационарами города и с данными литературы) разработана модель интегративного управления развитием многопрофильной больницы, позволяющая обеспечивать непрерывное и поступательное улучшение качества и эффективности медицинского обслуживания населения

2. Модель интегративного управления развитием многопрофильной больницы реализована в трех основных взаимосвязанных направлениях: доказательная система внедрения специальных лечебно-диагностических технологий, разработка общебольничных клинико-организационных технологий, технологий оперативного управления и кадрового менеджмента

3. Использование модели позволило обеспечить опережающее развитие сначала одного, а затем и группы многопрофильных стационаров, внедривших данную модель, в системе организации медицинской помощи населению.

4 Доказательная система использования специальных лечебно-диагностических технологий позволяет добиваться увеличения процента положительных исходов лечения и снижать летальность среди госпитализированных больных в разрезе профилей отделений, основных нозологических форм и видов оперативных вмешательств.

5. Внедрение протоколов ведения больных по основным нозологическим формам, включающих различные алгоритмы действий при тяжелых и легких случаях течения заболеваний, позволило оптимизировать выбор хирургического вмешательства, улучшить качество обследования боль-

ных, произвести их отнесение по категориям риска, увеличить процент положительных исходов лечения, рационализировать фармакотерапию.

6. Издание на уровне территориальных органов управления здравоохранения и исполнение организационно-распорядительных документов по стандартизации основных этапов лечебно-диагностического процесса, преемственности между поликлинической и стационарной помощью, развитие стационарзамещающих технологий способствует повышению медицинской, социальной и экономической эффективности медицинской помощи в многопрофильных стационарах.

7. Использование современных технологий кадрового менеджмента, включая менеджмент персонала, экспертную оценку труда персонала, повышение заинтересованности работников в результатах труда, психологические основы управления, в том числе организация и сравнительный анализ деятельности параллельных отделений и врачебно-сестринских бригад со сходными функциями, позволяет достичь улучшения качества медицинской помощи без вложения значительных финансовых средств.

8. Разработана доказательная система оперативной обратной связи на основании изучения степени удовлетворенности пациентов различными направлениями деятельности больницы и процедурой сестринского ухода, включающая аналитический блок углубленного статистического анализа. Система применена для динамической оценки эффективности инновационной деятельности в стационаре и была использована в аналогичных целях в других лечебно-профилактических учреждениях города.

9. Результатом внедрения интегративной модели управления развитием многопрофильной больницы является позитивное влияние больницы на снижение смертности населения в регионе обслуживания, повышение медико-социальной и медико-демографической значимости деятельности больницы, обеспечение готовности оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи в условиях возникновения чрезвычайных ситуаций.

10. Разработана информационная база в виде нормативной и организационно-распорядительной документации, определяющая место многопрофильных больниц в общей системе организации медицинской помощи населению, обоснована стратегия интегративного управления многопрофильными больницами в современный период реформирования здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Многопрофильным стационарным медицинским учреждениям федеральной, муниципальных и ведомственных систем здравоохранения целесообразно использовать модель интегративного управления развитием многопрофильной больницы для расширенного внедрения.

2. Администрации больниц усилить значимость медицинских советов и клинико-экспертных комиссий для повышения эффективности управления на основе внедрения принципов доказательной медицины на клиническом и организационном уровнях.

3. Администрации многопрофильных больниц рекомендовать предложенную схему взаимодействия блоков модели для расширенного внедрения.

4. Администрации многопрофильных больниц использовать разработанные приоритеты управления для повышения значимости многопрофильных стационаров в системе организации медицинской помощи населению

5. Первоочередным приоритетом развития многопрофильных стационаров в современных условиях считать, сочетание возможностей оказания медицинской помощи больным по экстренным и плановым показаниям пациентам, проживающим на территории обслуживания больницы, повышение технологического уровня медицинской помощи, усиление медико-социальной и медико-демографической направленности медицинской помощи, обеспечение готовности оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.

6. Территориальным органам управления здравоохранением, администрации больниц усилить динамичность структуры больниц на основе практики организации профилированных кабинетов, палат и отделений (палаты интенсивного ухода для неврологических больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, палаты мониторного наблюдения для пациентов с нарушениями сердечного ритма, кабинет функциональной диагностики для больных кардиологического профиля и др.).

7. Администрации больниц рекомендовать использовать методику выявления приоритетных проблем деятельности больницы на основании анализа данных заболеваемости, исходов лечения и результатов социологических опросов.

8. Администрации больниц рекомендовать использовать оценку предотвращенного ущерба в виде дополнительно спасенных жизней для мониторинга процесса развития больницы.

9. Территориальным органам управления здравоохранением использовать многопрофильные стационарные лечебные учреждения как центры доказательной медицинской практики.

10. Территориальным органам управления здравоохранением использовать разработанный пакет информационно-методических и нормативных документов с учетом специфики больниц различного уровня, с особым акцентом на одновременное внедрение в практику здравоохранения стандартов амбулаторной и стационарной медицинской помощи.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кича Д.И., Гурдус В.О., Ликстанов МИ., Фомина А.В., Плавунов НФ., Бойко Ю.П. Маркетинг оказания медицинской помощи в крупной городской больнице. // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. НА.Семашко. (Специальный выпуск, содержащей материалы конференции «Управление здравоохранением: организация, планирование, экономика. 11 -15 ноября 2000 г.) - 2000. -С. 111 -115.

2. Плавунов Е.Ф., Пироцкий НН Организация работы туберкулезной клинической больницы № 3 им. профессора ГАЗахарьина в условиях роста заболеваемости туберкулезом в г.Москве./ В сб. Актуальные проблемы туберкулеза на рубеже XX - XI столетий. (Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летаю Московской туберкулезной клинической больницы № 3.) - М. -1999. - С. 12-14.

3. Плавунов Н.Ф., Алексеева Л П. Организация лечения и наблюдения больных туберкулезом легких лиц без определенного места жительства в условиях стационара. (Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Московской туберкулезной клинической больницы № 3.) / В сб. Актуальные проблемы туберкулеза на рубеже XX - XI столетий. - М. -1999. - С. 105-108.

4. Жаров В.В., Плавунов НФ., Панов И.Е., Василевский В.К., Баринов Е.Х. Из истории судебно-медицинской службы г. Москвы. - М. - «Л@В». -1998. - С. 6 - 8.

5. Плавунов НФ. Организация деятельности территориальной службы медицины катастров (ТСМК) в различных режимах функционирования. // Методические рекомендации. Комитет здравоохранения Москвы. 1999.-№ 15.-9 с.

6. Лазебник Л.Б., Плавунов НФ., Черняк СИ. Формулярная система лекарственного обеспечения. Методические рекомендации. Комитет здравоохранения Москвы. -1998. - № 37. - 20 с.

7. Ермолов А.С., Крылов В.В., Плавунов НФ., Хрупалов АА, Иоффе ЮС. Состояние и перспективы совершенствования нейрохирургической помощи в Москве. / В сб. Острые сдавленна головного мозга. Материалы городского семинара. Том 121. - М - НИИ скорой помощи им. НВ Склифосовскогс. -

1998.-С. 5-11.

8. Автандилов А.Г., Сельцовский А.П., Козловский В.Н, Плавунов Н.Ф., Королев ГЛ., Лобанова СМ Диспансеризация подростков. Методические рекомендации (№ 24). Комитет здравоохранения Моск-вы.-М.-1999.-26с.

9. Анциферов МБ., Плавунов Н.Ф., Степанова В.В. Перспективы развития медицинской помощи больным эндокринными заболеваниями в г. Москве. / В сб. Современные концепции клинической эндокринологии. (Материалы Второго Московского съезда эндокринологов 2-6 апреля 1999 г.). - М. -

1999.-С. 5-7.

10. Корженкова М.П, Плавунов Н.Ф., Лыткина И.Н., Чистякова Г.Г. О заболеваемости дифтерией. - Информационное письмо (№ 3). Комитет здравоохранения Москвы. - М. -1999. - 14 с.

11. Максимова НМ., Плавунов НФ., Лыткина И.Н., Чистякова Г.Г., Корженкова М.П, Малышева Н А. Тактика иммунизации взрослых против дифтерии. Методические рекомендации (№ 20). Комитет здравоохранения Москвы. - М. - 1999. -11 с.

12. Корженкова М.П, Плавунов НФ., Малышев НА., Лыткина ИН, Чистякова Г.Г., Максимова НМ О результатах массовой иммунизации населения г.Москвы против дифтерии в 1997 г. Сводно-аналитический материал. - Информационное письмо (№ 3). Комитет здравоохранения Москвы. - М. -1998.-20 с.

13. Бойко Ю.Н, Аппенянский А.Н, Трегуб В.Л., Плавунов НФ., Подольцев А.Л., Гурдус В.О. Элементы психотерапии в общесоматической практике. // Медицинская сестра. - 2000. - № 6. - С.13 -14.

14. Плавунов Н.Ф., Козлов Ю.В. Организация сбора, хранения и удаления отходов в Городской клинической больнице № 64. / В сб. Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений. (Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 4-6 декабря 2001 г.). - М. - 2001. - С.9.

15. Каткова И.П., Плавунов НФ., Бойко ЮП, Каминская Э.В. Изучение причин смертности подростков в г. Москве. //Объединенный медицинский журнал. - 2001. - №1. - С. 19 - 20.

16. Мусатов Л.И., Плавунов Н.Ф., Кыров Н.Е. Организация помощи больным, страдающим алкоголизмом в многопрофильном стационаре. //Объединенный медицинский журнал. - 2001. - №1. - С. 27 - 28.

17. Плавунов НФ. Проблемы ХПН наскоком не решишь. // Медицинская газета. -14.01.1998. - № 4. - С. 6.

18. Плавунов НФ. Менеджмент персонала в системе управления многопрофильным стационаром. //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2001. - № 3. - С. 37 - 40.

19. Плавунов НФ. Доклад на конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы. Материалы 1-й Международной конференции. М 26 апреля 2002 г.»

20. Духин А.О., Голдина А.Я., Семятов СМ, Тотчиев Г.Ф., Цыбикжапова СБ., Хасханова JLX, Плавунов НФ. Современные аспекты лечебной тактики у пациенток с гнойными тубоовариальными образованиями. //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2002. - № 1. - С. 122-124.

21. Димитрова В.И., Плавунов Н.Ф., Готт М.Ю., Сеиятов СМ Осложнения искусственных абортов и их профилактика. //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2002. - № 1. -С. 202-206.

22. Плавунов НФ., Димитрова В.И., Семятов СМ., Духин А.О., Тотчиев Г.Ф. Резервы улучшения репродуктивного здоровья и качества жизни гинекологических больных в условиях крупной многопрофильной больницы. //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2002. -№1.-С. 237-239.

23. Плавунов Н.Ф., Степанова В.В. Фармакоэкономический анализ использования антибактериальных препаратов в многопрофильном стационаре// Экономика здравоохранения. - 2002. - № 2. - С.8 -10.

24. Плавунов НФ., Фролов ВА, Кныш Т.С., Степанов Н.В. и др. Ведение и оформление медицинской карты стационарного больного (форма 003/у). Методические рекомендации. - М - Изд-во РУДН -

2002.-46 с.

25. Плавунов НФ., Бугров А.В., Шестопалов А.Е. Вопросы организации искусственного лечебного питания в многопрофильном стационаре. Шестой международный конгресс «Парентеральное и энтераль-ное питание», Москва, 23 - 25 октября 2002 г.

26. Плавунов НФ., Микряшова О.А. Функциональные обязанности сотрудников государственного учреждения здравоохранения города Москвы - Городской клинической больницы № 64 Комитета здравоохранения Москвы. М - Нико-Стайл. - 2002. - 307 с.

27. Плавунов НФ., Огурцов Ш1, Моисеев В.С Алкогольная патология в больнице общего профиля// Клиническая медицина. - 2003. - № 11. - С. 66 -69.

28. Малярчук В.И., Федоров АГ., Давыдова СВ., Плавунов Н.Ф. Роль и значение хирургических и эндоскопических методов дренирования желчных протоков у больных с бластоматозной механической желтухой. // Сибирское медицинское обозрение. - 2003. - № 2- 3. - С. 22 - 25.

29. Плавунов НФ., Ежова Л.Г., Степанова В.В., Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C. Формулярная система больниц. // Клиническая фармакология и терапия. - 2003. - Т. 12. - № 2. - С. 63 - 66.

30. Коробушкин Г.В., Копенкин С.С., Скороглядов А.В., Плавунов Н.Ф. Выбор тактики лечения закрытых переломов пяточной кости, // Вестник Российского государственного медицинского университета. -

2003. - Т. 31.-№ 5.-С. 55-59.

31. Бойко Ю.П., Плавунов НФ. Управленческий потенциал руководителя здравоохранения. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2003. - Т. 31. - № 5. - С. 69 - 73.

32. Плавунов НФ., Бойко ЮЛ Использование социологических методов для оценки приоритетных направлений совершенствования работы учреждений здравоохранения. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2003. - Т. 31. - № 5. - С. 65 - 69

33. Плавунов НФ., Логвинова О.В. Система обучения среднего медицинского персонала на базе городской клинической больницы. //Медицинская сестра. - 2003. - № 5. - С. 35 - 37.

34. Плавунов НФ. Преимущества использования стационарзамещающих технологий при лечении ряда нозологических форм у больных гинекологического профиля. // Экономика здравоохранения. - 2004. -№1.-С. 24-26.

35. Кича Д.И., Фомина A3., Плавунов НФ., Ликстанов МИ. Организация и оценка деятельности больничных учреждений. Учебно-методическое пособие. - М - Издательство РУДН - 2004. - 44 с.

36. Плавунов НФ., Некрасов Д.К. Организация работы приемного отделения. - Методические рекомендации. - Департамент здравоохранения Правительства Москвы. - М. - 2003. - 27 с.

37. Плавунов НФ., Исаева Я.С. Возможности повышения качества работы сестринской службы стационара. // Медицинская сестра. - 2003. - Х° 1. - С 34 - 35.

38. Бутров А.В., Плавунов НФ., Миронов B.C., Губайдуллин P.p., Пашехонов Ф.А. Рабочее место анестезиолога-реаниматолога. Доклад на нучно-практической конференции Департамента здравоохранения города Москвы «Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии». 26-27 июля 2003 г.

39. Малярчук В И, Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е., Плавунов Н.Ф., Хусейн Зейтар Али. Лечение рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. // Вестник РУДН - 2002. - № 3. - С. 69 - 74.

40. Плавунов НФ., Козлов Ю.В., Мигеева МА Опыт организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в многопрофильной больнице. Доклад на совместном семинаре Департамента здравоохранения г. Москвы, ЦГСЭН в г. Москве и общества эпидемиологов «Состояние заболеваемости ВБИ в Москве, итоги санитарно-эпидемиологического надзора и мероприятия по профилактике ВБИ» 15 мая 2003 г.

41. Афанасьев Д.С, Соколов Е.Л., Скороглядов А.В., Халил МАльзамиль, Плавунов НФ. Применение внутрикостных блокад в комплексной реабилитации пациентов с переломами и вывихами плеча, ос-

ложненными травмами нервных стволов. //В сб. «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция. 30 сентября - 1 октября 2003 г. Москва. - Тезисы докладов. - М - 2003. - С. 20 - 22.

42. Афанасьев Д.С., Скороглядов А.В., Соков Е.Л., Халил МАльзамиль, Плавунов КФ. Применение инфракрасной компьютерной томографии для диагностики повреждений нервов, возникших на фоне переломов и вывихов плеча. //В сб. «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция. 30 сентября - 1 октября 2003 г. Москва. - Тезисы докладов. - М. - 2003. - С. 22 - 24..

43. Афанасьев Д.С., Скороглядов А.В., Соков Е.Л., Халил МАльзамиль, Плавунов КФ. Применение ма-лоинвазивных фиксаторов при лечении пациентов с диафизарными переломами плечевой кости как профилактика вторичных парезов лучевого нерва. //В сб. «Лечение сочетанных травм и заболеваьий конечностей. Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция. 30 сентября - 1 октября 2003 г. Москва. - Тезисы докладов. - М. - 2003. - С. 24 - 26..

44. Каткова И.П., Цыбульская И.С., Андрюпшна Е.В., Бойко ЮЛ., Плавунов НФ. Стратегия ВОЗ оптимизации жизнедеятельности системы мать-дитя - важная основа повышения рентабельности и эффективности мер в системе охраны материнства и детства. // В кн. Проблемы охраны здоровья детгй. Приложение к журналу «Народонаселение». - ИСЭПН РАН/ Под ред. Проф. ИЛ.Катковой. - М. -Изд-во РУДН - 2002. - С. 17 - 34.

45. Римашевская КМ., Каткова И.П., Андрюшина Е.В., Бойко Ю.П., Плавунов Н.Ф., Катков В.И. Здоровье и социальное благополучие женщин - залог здоровья будущих поколений. // В кн. Проблемы охраны здоровья детей. Приложение к журналу «Народонаселение». - ИСЭПН РАК/ Под ред. Проф. И.П.Катковой. - М. - Изд-во РУДН. - 2002. - С. 4 -16.

46. Бутров А.В., Плавунов КФ., Губайдуллин Р.Р., Миронов B.C., Пошехонов ФА Комплексный ин-траоперационный мониторинг как основа безопасности пациента и повышения качества анестезии. В сб. Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии. Материалы научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» в рамках направления «Внедрение новых медицинских технологий, методик лечения и профилактики заболеваний в пракгическое здравоохранение Москвы и Московского региона». 26-27 июня 2003 г. .- М - Геос. -

47. ПЮ&унбЬ НДОЗ'Исзсвз Я.С. Роль сестринской службы в профилактике внугрибольничных инфекций в условиях многопрофильной больницы. / В сб. Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений. Вторая научно-практическая конференция в рамках направления «Внедрение новых медицинских технологий, методик лечения и профилактики заболевший в практическое здравоохранение Москвы и Московского региона». 24-25 марта 2004 г.. - М - Геос. -2004.-С. 31-33.

48. Плавунов КФ., Степанов КВ., Филиппов ВЛ. Алгоритм действий персонала ЛПУ при одномоментном массовом поступлении пациентов с тяжелой сочетанной травмой. В сб. «Неотложная медицина в мегаполисе». Международный форум. - Научные материалы. 13-14 апреля 2004 г. - М - Геос. - 2004. -С. 133.

49. Kotovskaya Yu.V., Bagmanova N.Kh., Milto A.S., Ryabova A.V., Plavunov N.F., Kabalava Zh.D. Efficacy and Tolerability of Felodipine Based Antihypertensive Therapy in Hospitalized Patients with Hypertm-siony/Kardiologja. - 2004. - -No. 3. - P.47 - 51.

50. Плавунов Н.Ф., Сагайдак В.В. Опыт создания и внедрения госпитальной информационной системы Городской клинической больницы № 64. // В сб. Информационные технологии и общество. Материалы форума. - М. - 2003. - С. 126 -128.

51. Римашевская КМ, Каткова И.П., Ермаков СЛ, Бойко Ю.П, Плавунов КФ Прошин ВА, Fypjryc В.О., Андрюшина Е.В. Динамика заболеваемости и смертности подростков в Москве. // В кн. Под)х>-стки, здоровье, общество. Приложение к журналу Народонаселение. М. - ИСЭПК - 2000. - С. 14 - 38.

52. Бойко Ю.К, Гурдус В.О., Андрюшина Е.В., Плавунов КФ. Тенденции психического здоровья и особенности формирования девиантного поведения подростков. //В кн. Подростки, здоровье, общество. Приложение к журналу Народонаселение. М - ИСЭПК - 2000. - С. 38 - 52.

53. Плавунов КФ., Степанова В.В., Караулова ЮЛ., Кабалава Ж Д Возможности оптимизации исходов и затрат на лечение больных с артериальной гипертонией в условиях скоропомошного стационара. // Клиническая фармакология и терапия. - 2004. - № 3. - С. 62 - 64.

54. Малярчук В.К, Иванов В.А., Климов А.Е., Плавунов Н.Ф., Сундушникова КВ. Эхоконтролируемые вмешательства жидкостных образований брюшной полости. Актуальные проблемы современной хирургии. Международный хирургический конгресс. 22-25 февраля 2003 г. Труды конгресса.

55. Плавунов КФ., Духин А.О. Организация лечения беременных с невынашиванием в многопрофильной больнице. // В сб. Материалы Щ Российского форума «Мать и дитя». М. - «МИК». - 2001. - С. 613.

56. Плавунов Н.Ф., Семятов СМ. Резервы сохранения репродуктивного здоровья женщин в условиях многопрофильной больницы. // В сб. Материалы Ш Российского форума «Мать и дитя». М. - «МИК». -2001.-С. 614.

57. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е., Плавунов Н.Ф., Зеайтер Али Хусейн Отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2003. - № 3. - С. 14 -17.

58. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Хараламбус Стела, Базилевич Ф.В., Федоров А.Г., Давыдова СВ., Плавунов Н.Ф., Сидоренко И.В., Логинова Т.И. Выбор способа папиллосфинктеротомии в лечении холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального соска. //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2003. - № 3. - С 31 - 35.

59. Плавунов Н.Ф., Бойко ЮЛ Современные тенденции совершенствования управления многопрофильными стационарами. //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2003. -№3.-С. 124-129.

60. Плавунов Н.Ф., Степанова В.В. Практические аспекты ведения больных с внебольничной пневмонией в условиях стационара. //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. -2003.-№3.-С. 130-132.

61. Плавунов Н.Ф., Степанов НБ. Организационная составляющая экономической эффективности лапароскопической холецистэкгомии при остром холецистите. //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2003. - № 3. - С 133 -134.

62. Бойко Ю.П., Иванова А.Е., Гурдус В.О., Плавунов Н.Ф. Психическое здоровье детей и подростков. Приложение к журналу «Народонаселение». М - ИСЭПН. - 2000. - 40 с.

63. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Плавунов Н.Ф. Заболевания большого дуоденального сосочка. М. -Камерон. -2004. -167 с.

64. Плавунов Н,Ф, Проблемы и перспективы управления многопрофильными больницами на современном этапе развития отечественного здравоохранения. М: ЦНИИОИЗ, - 2004. - 320 с.

Плавунов Николай Филиппович

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сдано в набор 18.11.04. Подписано в печать 19.11.04. Формат 60x84 1/16 Бумага типогр. №2. Печать офсетная Гарнитура Тайме. Усл. П.л. 3 У.-изд.л. 3,4. Заказ 04/11-04. Тираж 100 экз.

РИО ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ. 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11

р247 89

Актуальность исследования.

Звено многопрофильных больниц занимает важное место в общей структуре оказания медицинской помощи и в значительной степени определяет здоровье граждан [138; 153-154; 189-190].

Приоритетную роль стационары играют в оказании экстренной медицинской помощи, являясь составной частью службы медицины катастроф [43].

Особенностью современного этапа является реструктуризация стационаров [187, 188]. Как подчеркивается в Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 г. [46], реструктуризация коечного фонда учреждений здравоохранения повлекла за собой улучшение его деятельности. Программой государственных гарантий оказания медицинской помощи подчеркивается значимость обеспеченности населения объемами стационарной медицинской помощи по направлениям и повышения доступности специализированных видов стационарной медицинской помощи [105]. Стационарная медицинская помощь является важным составляющим сформулированного приоритета программы политики России - «Здоровье нации».

Вопросы развития стационарной медицинской помощи освещены в работах В.И.Стародубова [152-157], О.П.Щепипа [189-190], В.З.Кучеренко [86], В.К.Овчарова [116], В.Б.Филатова [172], В.О.Щепина [187-188], В.П.Корчагина [83], И.М.Шеймана [184-185], Д.И.Кичи [148] и других.

Крупные больничные учреждения выступают в качестве центров, участвующих, одновременно с лечением заболеваний, в процессе укрепления здоровья населения; они используют передовые методы медицинской практики, проводят исследовательскую работу, организуют обучение, накапливают знания и опыт в различных сферах здравоохранения, взаимодействуют с общественностью (Vienna Recommendations of Health Promotion Hospitals, 3d Meeting of National and Regional Coordinators, 1997; движение ВОЗ и участие больниц в реализации проекта «Больница без стен») [30, 58]. Внедрение передовых методик основывается па принципах докуменгиронапкости и доказательности (Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине, под ред. Денисова И.Н., Купалова В.И., Хаитова P.M., 2002) [79].

Приоритетами деятельности больниц в современных условиях является эффективное, своевременное, доступное и качественное оказание медицинской помощи, проведение медико-социальной работы, содействие внедрению новых медицинских технологий, охрана репродуктивного здоровья и репродуктивных прав женщин [72]. Углубление функций больниц потребовало радикального совершенствования методов их управления.

Развившаяся в последние годы теория интегративного управления производственной деятельностью полностью приложима к производственной деятельности больниц [101, 208]. Эта научно обоснованная форма управления включает постановку целей и задач, анализ путей их достижения, формулировку организационных принципов, формирование составляющих элементов системы и распределения между ними функций, определение обязанностей, прав и ответственности исполнителей, собственно технологию управления, мониторинг за ходом процесса управления и реализации поставленных задач, контроль достигнутых результатов. Собственно технология управления включает систему разработки и принятия решений, подходы к организации исполнения решений, блоки управления и их взаимодействие, обоснование выбора адекватных методов управления, выбор и аргументированность решений из имеющихся вариантов, координация и контроль действий участников системы в ходе повседневной деятельности. Арсенал административных методов управления дополняется экономическими рычагами с учетом того, что больница является участником рынка медицинских услуг [ 163].

До настоящего времени объем и характер новых управленческих технологий в стационарной помощи, их влияние на качество лечебно-диагностического процесса и показатели летальности и смертности, недостаточно изучены.

Тенденции к оказанию в многопрофильных больницах высокотехнологичных видов помощи, открытие поликлинических отделений, дневных стационаров, использование современных организационно-экономических технологий позволяют поставить вопрос о внедрении научных основ иптегративного управления.

Цель исследования - научное обоснование и разработка интегративного управления многопрофильными больницами в современный период реформирования здравоохранения.

Задачи работы:

1. Изучить современное состояние проблемы, потребность и условия интегративного управления многопрофильными больницами, а также факторы, препятствующие внедрению интегративных форм управления, сложности и трудности интегративного управления многопрофильными больницами в целом по Российской Федерации и г. Москве.

2. Обобщить зарубежный опыт управления больницами и оценить возможность его применения в современных российских условиях.

3. Выявить наиболее существенные принципы, методы и модели инновационной деятельности, обеспечивающие оптимизацию перспективного развития многопрофильной больницы в современных условиях.

4. Провести комплексную оценку влияния лечебно-диагностических и клинико-организационных технологий на качество и социально-экономическую эффективность медицинской помощи.

5. Научно обосновать модель интегративного управления развитием многопрофильной больницы и повышение ее роли в обеспечении роста трудового потенциала населения.

6. Разработать механизм и последовательность внедрения интегративной модели управления развитием многопрофильной больницы.

7. Разработать систему мониторинга за ходом внедрения модели управления на разных этапах ее реализации, предполагающую контроль качества исполнения и оценку социально-экономической эффективности принятых управленческих решений.

8. На основании расширенного внедрения модели разработать стратегию совершенствования интегративного управления многопрофильными больницами в современный период реформирования здравоохранения.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование деятельности многопрофильного стационара с позиций теории научного управления, системного и структурного подхода, принципов доказательной медицины.

Дано научное обоснование интегративной модели управления развитием многопрофильной больницы, предусматривающее формулировку взаимодействия и взаимозависимости ее основных блоков (внедрение современных эффективных лечебно-диагностических технологий в сочетании с разработанными адекватно целям и задачам исследования инновационными клинико-организационными технологиями, технологиями оперативного управления и кадрового менеджмента). Определены уровни разработки, участники и исполнители каждого из компонентов модели интегративного управления. Определена последовательность внедрения модели и разработана система мониторинга на этапах взаимосвязанного внедрения.

В результате исследования впервые сформулирована система приоритетных управленческих решений, обеспечивающая стратегию перспективного развития многопрофильного стационара (адаптация структуры и деятельности больницы формирующимся потребностям медицинской помощи населению, повышение социальной значимости функционирования стационара, расширение амбулаторного приема населения в целях повышения доступности и своевременности получения квалифицированной и специализированной медицинской помощи, развитие консультативно-диагностических центров и дневных стационаров для более интенсивной лечебно-профилактической работы с амбулаторными больными, • внедрение передовых лечебно-диагностических технологий, обеспечение равной доступности медицинской помощи, прав и внимания персонала для активной и социально незащищенной части населения, разработка пакета нормативных и организационно-распорядительных документов, организация мониторинга за их исполнением, рентабельность расходования ресурсов на новые лечебно-диагностические технологии, целесообразность использования которых подтверждена доказательной медициной).

Выполненное исследование позволило впервые определить компоненты принятия управленческих решений, обеспечивающие перспективное стратегическое развитие многопрофильного стационара (систематическое изучение удовлетворенности пациентов качеством оказываемой им медицинской помощи, обоснование системы лечебноохранительного режима на основании приоритетной ориентированности сестринского персонала на уход за пациентами, формирование эффективной административно-управленческой группы, информационно-аналитическая деятельность в учреждении).

Впервые на уровне столичного региона осуществлено широкомасштабное исследование системы стандартизации лечебно-диагностического процесса в многопрофильных стационарах, выявлены особенности внедрения системы стандартизации, определен порядок и сроки внедрения. Одновременное внедрение стандартов стационарной и амбулаторной помощи способствовало улучшению преемственности этих видов помощи на территориальном уровне (догоспитальное обследование, показания к госпитализации, организация последующего наблюдения, долечивания и реабилитации), повышению рентабельности деятельности стационара.

Впервые показано, что результатом интегративного управления многопрофильной больницей является повышение технологического и квалификационного уровня лечебно-диагностического процесса и его доступности, обеспечение преемственности между амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью, усиление медицинской, социальной и экономической эффективности стационарной медицинской помощи, повышение медико-социальной и медико-демографической значимости деятельности больницы.

В итоге исследования разработана стратегия развития многопрофильных больниц в системе организации медицинской помощи населению, представленная формулой управления, ведущим принципом управления, целью, силами и средствами достижения цели, вариантами управления в зависимости от уровня больницы (первичный, районный и городской уровни), стратегическими ориентирами (приоритетами) и ожидаемым результатом.

Практическая ценность и внедрение результатов работы.

На основе внедрения модели интегративного управления развитием многопрофильной больницы улучшена ее деятельность и расширена ее роль в охране здоровья населения, обеспечении доступности и своевременности получения высококвалифицированной медицинской помощи. Достигнуты существенные позитивные статистически значимые отличия по сравнению с деятельностью стационаров аналогичных типов.

Достигнуто увеличение частоты положительных исходов, даже в очень тяжелых случаях, снижение летальности по профилям отделений, послеоперационной летальности и летальности по отдельным нозологическим формам, в различных возрастных группах.

На различных уровнях управления сформированы должностные инструкции и практические управленческие связи, система организации работы административно-управленческой группы, ориентированная на аналитическую деятельность и своевременную подготовку решений, повышение гражданской ответственности медицинских работников за жизнь и здоровье пациентов, личной заинтересованности сотрудников в качестве и результатах труда.

Создана нормативная и организационно-распорядительная база, позволяющая экстраполировать собственный опыт работы, проведено внедрение модели в деятельность многопрофильных стационаров.

Усилена преемственность амбулаторного и стационарного этапов медицинской помощи.

Повышена готовность реагирования в чрезвычайных ситуациях.

Разработана доказательная система внедрения прогрессивных организационных и общеклинических технологий в практику работы стационара, в частности повышена эпидемиологическая безопасность пребывания пациентов в больнице, усилен контроль за применением антибиотиков, организована на доказательном уровне система внедрения специальных лечебных технологий на основе повышения действенности медицинского совета больницы, организована система постоянного контроля за условиями пребывания пациентов в стационаре.

На основании распространения в масштабах столичного региона системы стандартизации лечебно-диагностического процесса в многопрофильных больницах, издания нормативных и организационно-распорядительных документов по различным аспектам деятельности, внедрения в группе многопрофильных стационаров города разработанной модели управления созданы условия для ее расширенного использования. В результате удалось достичь непрерывного увеличения объемов госпитализации по основным профилям коек интенсивным путем за счет оборота койки, стабилизации показателя летальности; а в 2003 г. -достоверного снижения летальности в группе стационаров, внедривших модель интегративного управления.

По материалам работы подготовлен пакет информационно-методических и организационно-распорядительных документов, внедренных в практику здравоохранения.

1. Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения. Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 30.12.1998 №686. М.-561 с.

2. О Московских городских стандартах амбулаторно-поликлинической помощи для взрослого населения. Приказ Департамента здравоохранения г.Москвы от 31.07.1995 №448.

3. О дальнейшем развитии коечного фонда стационарных ЛПУ Комитета здравоохранения г. Москвы. Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 17.11.1998 № 611.

4. Организация деятельности территориальной службы медицины катастроф (ТСМК) в различных режимах функционирования. // Методические рекомендации. Комитет здравоохранения Москвы. 1999. - № 15. - 9 с.

5. Формулярная система лекарственного обеспечения. Методические рекомендации. Комитет здравоохранения Москвы. - 1998. - № 37. - 20 с.

6. Диспансеризация подростков. Методические рекомендации (JM1 24). Комитет здравоохранения Москвы. - М. - 1999. - 26 с.

7. О заболеваемости дифтерией. - Информационное письмо (№ 3). Комитет здравоохранения Москвы. -М. - 1999. - 14 с.

8. Тактика иммунизации взрослых против дифтерии. Методические рекомендации (№ 20). Комитет здравоохранения Москвы. - М. - 1999. - 11 с.

9. О результатах массовой иммунизации населения г.Москвы против дифтерии в 1997 г. Сводно-аиалитический материал. - Информационное письмо (№ 3). Комитет здравоохранения Москвы. - М. - 1998. - 20 с.

10. Формулярный список лекарственных средств ГКБ№ 64.- М.-2000. -27 е.; 2001. -20 с., 2002.-20 с.

11. Ведение и оформление медицинской карты стационарного больного (форма 003/у). Методические рекомендации. - М. - Изд-во РУДН. - 2002. - 46 с.

12. Функциональные обязанности сотрудников государственного учреждения здравоохранения города Москвы - Городской клинической больницы № 64 Комитета здравоохранения Москвы. М. - Нико-Стайл. - 2002. - 307 с.

13. Система обучения среднего медицинского персонала на базе городской клинической больницы: 1) Программа развития сестринского дела в Городской клинической больнице № 64. Утверждена больничным медицинским советом ГКБ № 64 28.11.2001. 2) Программа и содержание занятий для медицинских сестер на цикле «Современная концепция сестринского дела» от 10.01. 2001.

3) Программа эксперимента по внедрению современной концепции сестринского дела в деятельность сестринской службы ГКБ № 64 от 28.12.2000 (совместная с Московским медицинским колледжем №1).

14. Организация и оценка деятельности больничных учреждений. Учебно-методическое пособие. - М. - I 1здате.п>ство РУД11. - 2004. - 46 с.

15. Организация работы приемного отделения. - Меюдичеекие рекомендации. -Департамент здравоохранения города Москвы. - М. - 2003. - 27 с.

16. Об организации больничного медицинского совета. Приказ Городской клинической больницы № 64 Департамента здравоохранения города Москвы от 08.12.1999 № 6; от 28.12.2000 № 229.

17.0 введении в действие инструкции на случай массового поступления в ГКБ №> 64 пострадавших с механической травмой из очага ЧС. Приказ Городской клинической больницы № 64 Департамента здравоохранения города Москвы от 09.03.2004 № 48.

18.06 организации работы кабинета функциональной диагностики для больных кардиологического профиля. Приказ Городской клинической больницы № 64 Департамента здравоохранения города Москвы от 14.03.2003 № 61.

19. Об организации стационара дневного пребывания для неврологических больных в городской клинической больнице № 64. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 31.12.2002 № 601.

20. Положение о палатах интенсивного ухода и наблюдения в неврологических отделениях для больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Утверждены зам. Руководителя Департамента здравоохранения города Москвы 03.02. 2003 г.

21. Инструкция о порядке организации специализированной помощи больным с нарушением психического здоровья и соматопсихиатрической патологией в Городской клинической больнице № 64 от 07.05.2002 г.

22. Об организации консультативно-диагностического отделения в ГКБ № 64. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы or 26.01.2001 № 33.

23. Система монп mpinira больничных инфекций и программа инфекционного контроля Городской клинической больницы № 64 Департамента здравоохранения города Москвы. Утверждена больничным медицинским советом от 28.06.2002.

24.Протоколы (алгоритмы) ведения больных: основные нозологии. М. 2003. - 66 с. - Утверждены больничным медицинским советом ГКБ № 64 27.06.2003.

25. Методические рекомендации по проведению сестринских манипуляций. Городская клиническая больница № 64 Департамента здравоохранения города Москвы. М. 2004. Утверждены 10.02.2004.

26.Положение об отделении по уходу (медико-социальной помощи) Городской клинической больницы № 64. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 27.04.2004 № 216.

Апробация результатов исследования.

Результаты исследования доложены и обсуждены на городском семинаре по совершенствованию нейрохирургической помощи «Острые сдавления головного мозга» в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва (1998 г.); на Втором Московском съезде эндокринологов (1999г.), на Российской научной конференции с международным участием по проблемам обращения с медицинскими отходами ЛПУ, Москва (2001 г.), на конференции НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко

Управление здравоохранением: организация, планирование, экономика, Москва (2000 г.), на 1-й международной конференции «Ранние сроки беременности, проблемы, пути решения, перспективы» Москва (2002 г.), на Шестом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание», Москва, (2002 г.), на научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, (2003 г.), на Международном форуме «Информационные технологии и общество», Москва, (2003 г.), на научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика и лечение осложнений», Москва, (2004 г.).

Материалы диссертации опубликованы в 64 печатных работах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 361 странице машинописного текста, содержит 26 таблиц и 40 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, главы по методам исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 202 работы отечественных и 67 зарубежных авторов, 3 приложений.

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного социально-гигиенического и медико-экономического анализа результатов работы крупного столичного многопрофильного стационара в условиях проводимой в нем инновационной деятельности (в разрезе основных подразделений, в сравнительном аспекте с другими аналогичными стационарами города и с данными литературы) разработана модель интегративного управления развитием многопрофильной больницы, позволяющая обеспечивать непрерывное и поступательное улучшение качества и эффективности медицинского обслуживания населения.

2. Модель интегративного управления развитием многопрофильной больницы реализована в трех основных взаимосвязанных направлениях: доказательная система внедрения специальных лечебно-диагностических технологий, разработка общебольничных клинико-организационных технологий, технологии оперативного управления и кадрового менеджмента.

3. Использование модели позволило обеспечить опережающее развитие сначала одного, а затем и группы многопрофильных стационаров, внедривших данную модель, в системе организации медицинской помощи населению.

4. Доказательная система использования специальных лечебно-диагностических технологий позволяет добиваться увеличения процента положительных исходов лечения и снижать летальность среди госпитализированных больных в разрезе профилей отделений, основных нозологических форм и видов оперативных вмешательств.

5. Внедрение протоколов ведения больных по основным нозологическим формам, включающих различные алгоритмы действий при различном течении заболеваний, позволило оптимизировать выбор хирургического вмешательства, улучшить качество обследования больных, произвести их отнесение по категориям риска, увеличить процент положительных исходов лечения, рационализировать фармакотерапию.

6. Издание на уровне территориальных органов управления здравоохранения и исполнение организационно-распорядительных документов по стандартизации основных этапов лечебно-диагностического процесса, преемственности между поликлинической и стационарной помощью, развитие стационарозамещающих технологий способствует повышению медицинской, социальной и экономической эффективности медицинской помощи в многопрофильных стационарах.

7. Использование современных технологий кадрового менеджмента, включая менеджмент персонала, экспертную оценку труда персонала, повышение заинтересованности работников в результатах труда, психологические основы управления, в том числе организация и сравнительный анализ деятельности параллельных отделений и врачебно-сестринских бригад со сходными функциями, позволяет достичь улучшения качества медицинской помощи без вложения значительных финансовых средств.

8. Разработана доказательная система оперативной обратной связи на основании изучения степени удовлетворенности пациентов различными направлениями деятельности больницы и процедурой сестринского ухода, включающая аналитический блок углубленного статистического анализа. Система применена для динамической оценки эффективности инновационной деятельности в стационаре и была использована в аналогичных целях в других лечебно-профилактических учреждениях города.

9. Результатом внедрения интегративной модели управления развитием многопрофильной больницы является позитивное влияние больницы на снижение смертности населения в регионе обслуживания, повышение медико-социальной и медико-демографической значимости деятельности больницы, обеспечение готовности оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи в условиях возникновения чрезвычайных ситуаций.

10. Разработана информационная база в виде нормативной и организационно-распорядительной документации, определяющая место многопрофильных больниц в общей системе организации медицинской помощи населению, обоснована стратегия интегративного управления многопрофильными больницами в современный период реформирования здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Многопрофильным стационарным медицинским учреждениям федеральной, муниципальных и ведомственных систем здравоохранения целесообразно использовать модель интегративного управления развитием многопрофильной больницы для расширенного внедрения.

2. Администрации больниц усилить значимость медицинских советов и клинико-экспертных комиссий для повышения эффективности управления на основе внедрения принципов доказательной медицины на клиническом и организационном уровнях.

3. Администрации многопрофильных больниц рекомендовать предложенную схему взаимодействия блоков модели для расширенного внедрения.

4. Администрации многопрофильных больниц использовать разработанные приоритеты управления для повышения значимости многопрофильных стационаров в системе организации медицинской помощи населению

5. Первоочередным приоритетом развития многопрофильных стационаров в современных условиях считать сочетание возможностей оказания медицинской помощи по экстренным и плановым показаниям пациентам, проживающим на территории обслуживания больницы, повышение технологического уровня медицинской помощи, усиление медико-социальной и медикодемографической направленности медицинской помощи, обеспечение готовности оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.

6. Территориальным органам управления здравоохранением, администрации больниц усилить динамичность структуры больниц на основе практики организации (перепрофилирования) кабинетов, палат и отделений (палаты интенсивного ухода для неврологических больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, палаты мониторного наблюдения для пациентов с нарушениями сердечного ритма, кабинет функциональной диагностики для больных кардиологического профиля и др.).

7. Администрации больниц рекомендовать использовать методику выявления приоритетных проблем деятельности больницы на основании анализа данных заболеваемости, исходов лечения и результатов социологических опросов.

8. Администрации больниц рекомендовать использовать оценку предотвращенного ущерба в виде дополнительно спасенных жизней для мониторинга процесса развития больницы.

9. Территориальным органам управления здравоохранением использовать многопрофильные стационарные лечебные учреждения как центры доказательной медицинской практики.

10. Территориальным органам управления здравоохранением использовать разработанный пакет информационно-методических и нормативных документов с учетом специфики больниц различного уровня, с особым акцентом на одновременное внедрение в практику здравоохранения стандартов амбулаторной и стационарной медицинской помощи.