Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-организационные основы совершенствования работы больниц интенсивного лечения в условиях реформирования стационарной помощи

На правах рукописи

- 8 ::::.■ п

ПАВЛОВ Юрий Викторович

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РАБОТЫ БОЛЬНИЦ ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И .П. Павлова» МЗ РФ.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Н.И.Вишняков

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гриненко А .Я. засл. деят. науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрьев В.К. доктор медицинских наук, профессор Кувакин В.И.

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова МЗРФ

Защита состоится "30" мая 2002 г. в 13 час. на заседании Диссертационного Совета Д. 208. 090.04 при ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (197089, Санкт-Петербург, улЛ.Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ

Автореферат разослан "29" апреля 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.В.Дискаленко

Актуальность темы исследования. Решение проблемы рационального использования коечного фонда больниц и обеспечение высокого качества и эффективности стационарной помощи в значительной степени определяет успех реформирования отечественного здравоохранения (Ще-пин О.П., Баяджан В.А., 1992; Вишняков Н.И., 1993; Комаров Ю.М., 1997, Стародубов В.И., 1997, Архипов В.В., 1998).

Снижению ресурсоемкости стационарной помощи в значительной степени способствует развертывание в амбулаторных учреждениях стацио-нарозамещающих подразделений: дневных стационаров, стационаров на дому, центров амбулаторной хирургии (Вишняков Н.И., 1997; Калининская A.A. и соавт., 2000; Столяров С.А. и соавт., 2000).

Важнейшим направлением реформирования стационарной помощи в современных условиях является дифференциация стационаров по степени интенсивности лечения и ухода. В связи с этим предполагается развертывание больниц интенсивного лечения, больниц длительного пребывания для лечения больных с хроническими заболеваниями, больниц восстановительного лечения и стационаров медико-социального профиля: больниц сестринского ухода и хосписов (Корчагин В.П., 1989; Кравченко H.A., 1993; Сквирская Г.Л., Захарова H.A., 1996; Щепин О.П., 1997; Кучеренко В.З., 1998).

В последние годы внимание организаторов здравоохранения в основном было сосредоточено на исследованиях, посвященных разработке оптимальных моделей больниц восстановительного лечения, сестринского ухода и хосписов (Зельницкий Л.А., 1993; Поляков Б.А., 1999; Щербаков М.В., 2000).

Вместе с тем, в современной системе организации стационарной медицинской помощи наиболее дорогостоящим этапом является этап интенсивного лечения. К сожалению, до сих пор не только не определена оптимальная структура больниц интенсивного лечения, но и в само это понятие вкладывается нередко различный смысл и, соответственно, по-разному трактуются задачи данного учреждения. Нередко больница интенсивного лечения рассматривается как больница скорой медицинской помощи. И такое определение обуславливает вполне естественное стремление руководителей органов управления здравоохранения и главных врачей таких больниц к ограничению плановой госпитализации и переориентации больниц на оказание экстренной стационарной помощи.

Вследствие этого, с одной стороны, лечение в крупных многопрофильных больницах, оснащенных современным оборудованием, становится малодоступным для пациентов, нуждающихся в плановом лечении с применением современных технологий, а, с другой стороны, мощный потенциал больниц интенсивного лечения расходуется весьма нерационально: преимущественно на оказание экстренной помощи пациентам,

при лечении которых нередко не требуется сложных лабораторных, инструментальных и аппаратных исследований.

Поэтому, исследование, задачами которого является формирование структуры зональной больницы интенсивного лечения и определения ее функций в условиях дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода, является чрезвычайно актуальным.

Целью данного исследования является разработка новой модели организации больниц интенсивного лечения в структуре стационарной службы крупного города на основе углубленного изучения состояния стационарной помощи в современных условиях и перспектив реструктуризации коечного фонда.

Задачи исследования.

1. Изучить сеть стационарных учреждений крупного города (на примере Санкт-Петербурга), основные показатели работы больниц и степень их дифференциации по степени интенсивности лечения и ухода.

2. Проанализировать деятельность крупной многопрофильной больницы, соответствие ее структуры и штатного расписания возлагаемым на нее задачам по оказанию интенсивной стационарной помощи.

3. Изучить медико-демографический состав пациентов, лечившихся в больнице интенсивного лечения, и пациентов, получивших амбулаторную помощь в приемном отделении в связи с отсутствием показаний или отказом от госпитализации.

4. Провести комплексный анализ работы приемного отделения с использованием метода хронометража.

5. Провести выборочную экспертизу случаев лечения больных в больнице интенсивного лечения и случаев досуточной летальности.

6. Изучить мнение пациентов о качестве медицинской помощи, оказываемой в базовом стационаре.

7. Проанализировать отношение врачей стационара к различным направлениям реформирования стационарной медицинской помощи.

8. Изучить источники финансирования и структуру расходов крупной многопрофильной больницы.

9. Разработать практические рекомендации по совершенствованию структуры, штатного расписания и организации работы крупной зональной многопрофильной больницы интенсивного лечения в современных условиях.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен анализ показателей работы больниц города в динамике за 10 лет и реальные возможности службы стационарной медицинской помощи круп-

ного города для внедрения принципа дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода. Проведен углубленный анализ показателей работы крупной многопрофильной больницы, выполняющей роль зональной больницы интенсивного лечения. Изучен медико-демографический состав больных, лечившихся в различных подразделениях базового стационара, организация плановой и экстренной госпитализации, длительность пребывания пациентов в приемном отделении, характер и объем выполняемых в приемном покое лечебно-диагностических мероприятий. Проведена экспертиза случаев лечения больных в базовом стационаре, предусматривающая не только оценку качества оказываемой стационарной медицинской помощи, но и выявление случаев преждевременной выписки или необоснованной задержки больного в стационаре. Изучены случаи до-суточной летальности, качество и объем диагностических и лечебных мероприятий, проведенных пациентам, умершим в 1-е сутки. Проведен анализ случаев отказов в госпитализации с изучением медико-демографического состава пациентов, путей их поступления в стационар, объема оказанной им медицинской помощи в приемном отделении и причин отказов. Изучены источники финансирования, структура расходов и стоимостные показатели в крупном многопрофильном стационаре.

На основании результатов комплексного исследования разработаны научно-практические рекомендации не только по совершенствованию структуры больницы, штатного расписания, организации плановой и экстренной госпитализации больных, но и предложения по оптимизации взаимодействия стационара интенсивного лечения с больницами восстановительного лечения и больницами медико-социального профиля.

Практическая значимость работы состоит в том, что на основании изучения сети стационаров города и показателей использования коечного фонда определены реальные возможности практического внедрения принципа дифференциации больниц по степени интенсивности лечения и ухода. Анализ медико-демографического состава больных, характера и объема оказываемой в крупной многопрофильной больнице помощи, длительности пребывания пациентов в разных отделениях больницы позволил выявить группу больных, нуждающихся в восстановительном лечении или переводе в больницы медико-социального профиля.

По данным хронометражных наблюдений, выполненных в базовом стационаре дважды с интервалом в пять лет, были разработаны научно обоснованные рекомендации по реорганизации приемного отделения и предложены новые принципы медицинской сортировки больных по тяжести состояния.

Результаты социологического опроса пациентов позволили выявить недостатки в организации госпитализации и лечебно-диагностического

процесса в различных подразделениях. По данным анкетирования врачей двух крупных многопрофильных больниц были сформулированы предложения по улучшению информирования врачей о содержании реформ, осуществляемых в здравоохранении, и активизации участия врачей в их осуществлении.

Результаты по изучению деятельности больницы интенсивного лечения в условиях дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода и предложения по оптимизации структуры, штатного расписания и организации работы приемного отделения используются в работе Министерства Здравоохранения РФ при составлении организационно-распорядительных документов по реформированию стационарной помощи.

Результаты по совершенствованию организации стационарной медицинской помощи городскому населению и повышению качества работы крупных городских стационаров используются в работе Комитета Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии при формировании законодательной сферы в области здравоохранения.

Материалы исследования используются в работе органов здравоохранения по совершенствованию деятельности стационаров Псковской области.

Результаты анализа деятельности стационарных учреждений города и предложения по оптимизации использования их коечного фонда внедрены в деятельность Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.

Методика хрономегражных исследований пребывания пациентов в приемном отделении и анализа случаев отказов в госпитализации используется в деятельности других стационаров г. Санкт-Петербурга и других регионов РФ.

Методика анкетирования пациентов с целью изучения их мнения о качестве лечения и ухода в больнице применяется страховыми медицинскими организациями.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и используются при проведении циклов усовершенствования для руководителей ЛПУ в Институте реформ здравоохранения.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Результаты изучения показателей деятельности стационарных учреждений крупного города в динамике и основные пути повышения оптимизации использования коечного фонда.

2. Методика и результаты хрономегражных исследований длительности пребывания пациентов в приемном отделении, объема оказываемой им лечебно-диагностической помощи.

3. Принципы медицинской сортировки больных с учетом тяжести состояния и предложения по соответствующей реорганизации приемных отделений больниц интенсивного лечения.

4. Методика и результаты экспертной оценки случаев досуточной летальности, случаев отказов в госпитализации и законченных случаев стационарного лечения больных.

5. Результаты и методика социологического опроса врачей по изучению их отношения к реформированию стационарной помощи.

6. Принципы разработки мониторинга по изучению мнения пациентов об удовлетворенности их стационарной помощью.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на: Всероссийской конференции организаторов здравоохранения «Социально-экономические проблемы современного здравоохранения» (Саратов, 30 ноября - 1 декабря 1998 г.);

Конференции «Биомедицинские и биосоциальные проблемы интегра-тивной антропологии» (Санкт-Петербург, 1998 г.); Научно-практической конференции «Совершенствование организационно-методической работы в здравоохранении» (Санкт-Петербург, 9-10 декабря 1998 г.);

Российско-Голландской конференции «Современные проблемы подготовки менеджеров здравоохранения» (Москва, 26 февраля 1999 г.); 6-й ежегодной Российской научно-практической конференции НПО Медсоцэкономинформ «Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения в Российской Федерации»; V-м Российском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 1998 г.); Совместной II республиканской и Всероссийской конференции, посвященной 15-летию кафедры амбулаторной хирургии BMA (Санкт-Петербург, 15 октября 1999 г.);

VI научно-практической конференции НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 24-25 октября 2001 г.);

Заседаниях Проблемной Комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова (февраль 2000 г., ноябрь 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, в том числе 2 монографии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, выводов и практических предложений, списка литературы (303 отечественных и 115 зарубежных источников), приложений. Основное содержание диссертации изложено на 315 страницах. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен обзор литературы по проблемам организации стационарной медицинской помощи в зарубежных странах и в России, проанализированы основные направления реформирования больничной помощи и нормативные документы, регламентирующие проведение различных реорганизационных мероприятий.

Вторая глава отражает описание методики и методов исследования, используемых при выполнении диссертации.

В ходе выполнения работы была изучена деятельность всех стационаров города Санкт-Петербурга в динамике за десять лет. На специально

составленную «Карту изучения работы больницы за_ год» выкопировы-

вались сведения из официальных отчетных статистических документов: ф. 30 «Сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения за

" год», ф. 14 «Сведения о деятельности стационара за_год» и ф.

17 «Сведения о медицинских кадрах». Всего было заполнено 2490 карт.

Более углубленное исследование проводилось в крупной многопрофильной больнице на 1210 коек, которой в современных условиях отводится роль больницы интенсивного лечения. При проведении исследования были рассчитаны и проанализированы показатели, характеризующие объем работы больницы и качество оказываемой стационарной помощи в динамике.

Сплошным методом был изучен медико-демографический состав пациентов, лечившихся в базовом стационаре в 2000 г. Сведения выкопиро-вывались из «Медицинских карт стационарного больного» (ф. № 003) в специально разработанные учетные статистические документы «Карты изучения пациента многопрофильной больницы». Всего было заполнено и проанализировано 34559 карт. Кроме того было изучено 6540 случаев отказов в госпитализации.

В связи с тем, что в структуре больниц интенсивного лечения особая роль отводится приемному отделению, от работы которого в значительной степени зависят не только показатели работы больницы, но и эффективность, и исход лечения больных, в ходе исследования была изучена организация госпитализации пациентов в многопрофильную больницу как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. С этой целью по спе-

циально разработанной программе был проведен хронометраж пребывания пациента в приемном отделении базовой больницы. Причем хронометраж-ные исследования проводились дважды: в 1996 и в 2001 г. Важно также отметить, что в 1996 г. хронометраж проводился помимо базовой больницы еще в одном крупном многопрофильном стационаре, имеющем практически аналогичную мощность и структуру коечного фонда. При проведении хронометражных наблюдений всего было заполнено 4470 «Карт хронометража пребывания пациента в приемном отделении многопрофильной больницы».

Интенсификация лечебно-диагностического процесса и увеличение числа больных, госпитализируемых в крупные многопрофильные больницы, несомненно способствуют увеличению нагрузки медицинского персонала, следствием чего может стать снижение качества оказываемой стационарной помощи. Поэтому одной из задач исследования является экспертиза качества ведения пациентов в различных подразделениях больницы. Экспертной оценке были подвергнуты случаи досуточной летальности и случаи отказов в госпитализации. Кроме того, путем формирования случайной выборки были отобраны законченные случаи лечения больных в отделениях больницы. При проведении экспертизы было заполнено 190 «Карт экспертной оценки случая досуточной летальности», 300 «Карт экспертной оценки ведения пациента в стационаре», 260 «Карт изучения случая отказа в госпитализации». К проведению экспертизы привлекались высококвалифицированные специалисты стационара: заместители главного врача и заведующие отделениями, преподаватели клинических кафедр медицинских ВУЗов, базирующихся в стационаре. Для повышения объективности экспертизы был использован «слепой метод», суть которого состоит в том, что в карты вносилась информация об объеме и сроках выполнения лечебно-диагностических мероприятий, в то время как информация о фамилии пациента и названии отделения, фамилии лечащего врача и зав. отделением вносилась в карты по окончании экспертизы и формирования заключения.

Важным субъектом вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются пациенты. Поэтому в многопрофильном стационаре было проведено анкетирование больных, позволившее не только выявить недостатки в работе подразделений больницы, но и обобщить предложения по совершенствованию ее деятельности. Всего было заполнено и проанализировано 422 анкеты.

Среди задач исследования необходимо отметить и изучение отношения непосредственных производителей медицинских услуг (прежде всего, врачей) к реформам стационарной помощи. Для выполнения этой задачи в двух многопрофильных больницах был проведен социологический опрос 474 врачей различных специальностей.

Важнейшим условием эффективной деятельности лечебно-профилактического учреждения является адекватный уровень его финансирования. И при выполнении исследования были изучены уровень и структура расходов базового стационара, а также стоимостные показатели (стоимость койки в год, стоимость 1-го койко-дня и стоимость пролеченного больного).

При выполнении исследования использовались историко-аналитический, экспертный методы, социологический опрос и современные статистические методы обработки материала: расчет интенсивных и экстенсивных показателей, показателей соотношения, показателей динамического ряда, средних величин с определением их достоверности, прямой метод стандартизации, корреляционный и дисперсионный анализ.

Общее число наблюдений составило 49702 единиц.

Третья глава посвящена организации стационарной помощи в Санкт-Петербурге и основным направлениям реструктуризации коечного фонда.

Организация стационарной помощи населению крупного города в настоящее время определяется не только и, может быть, не столько числом больничных учреждений и коек в них, не столько обеспеченностью населения больничным койками, сколько уровнем современного материально-технического оснащения больничных учреждений и эффективностью использования коечного фонда.

В настоящее время в больницах, размещенных на территории Санкт-Петербурга, стационарная помощь оказывается по 80 профилям. Из общего числа больничных коек более половины (62,0%) составляют койки стационаров городского подчинения; 19,6% - койки больниц, подчиненных непосредственно МЗ РФ; 18,3% коек размещено в стационарах ведомственного подчинения и лишь 0,1% всех коек составили койки частных клиник. Следует подчеркнуть, что на протяжении 1988-1997 гг. в целом по территории численность коек сократилась с 55094 в 1988 г. до 45928 коек в 1997, т.е. на 16,6%.

Сокращение больничных коек в Санкт-Петербурге связано с двумя основными причинами. Первая причина обусловлена необходимостью повышения эффективности использования дорогостоящего коечного фонда. А вторая - резким отставанием материально-технического уровня некоторых больниц (прежде всего, маломощных больниц дореволюционной постройки) от современных требований.

Несмотря на существенное сокращение коечного фонда среднегодовая занятость койки колебалась в стационарах системы Комитета по здравоохранению от 293,6 дней в 1988 г. до 307,5 дня в 1997 г. (при нормативах - 330-340 дней). Еще ниже оказалась средняя длительность работы

койки в году (287,0 дней) в лечебно-профилактических учреждениях федерального подчинения.

Важно подчеркнуть, нерациональное использование коечного фонда - это не только экономическая, но и важная медико-социальная проблема. Неэффективное использование ресурсов больничных учреждений оказывает существенное влияние на качество стационарной помощи. Финансовые расходы на содержание нерентабельных больниц и пустующих коек приводят к тому, что интенсивно работающие больницы и отделения не имеют необходимых средств для оказания соответствующего объема лечебно-диагностической помощи.

Кроме показателей полноты использования коечного фонда важную роль играют и такие показатели как среднее время пребывания больного на койке и оборот койки. В среднем по всем профилям коек в городских больницах средняя длительность пребывания больного на койке колебалась от 16,4 дня в 1988 г. до 16,9 дней в 1997 г. Значительно выше (22,6 дня, р<0,05) уровень данного показателя в больницах федерального подчинения. Вместе с тем, за последнее десятилетие произошло существенное сокращение средней длительности пребывания больных на койках 50 профилей. Таким образом, опыт работы стационаров в течение 1988-1997 гг. свидетельствует о возможности сокращения средней длительности пребывания больного в стационаре и, в первую очередь, это должно относиться к больницам и отделениям интенсивного лечения, предназначенным для краткосрочного пребывания больных.

Интегрированным показателем полноты и эффективности использования коечного фонда является оборот койки. В 1997 г. в лечебно- профилактических учреждениях, подчиненных Комитету по здравоохранению, оборот койки вырос на 1,7% по сравнению с 1988 г.

Необходимо отметить, что традиционно при планировании стационарной помощи в Санкт-Петербурге одним из основных принципов является принцип медико-санитарного зонирования города, в соответствии с которым выделяется пять медико-санитарных зон с численностью населения от 810 тыс. до 1253 тыс. человек. Исторически по районам города и медико-санитарным зонам сложилось весьма неравномерное распределение стационарных учреждений и соответственно различная обеспеченность населения больничными койками. Число коек (с учетом всех коек Комитета по здравоохранению) в расчете на 10000 населения варьирует от 307,2 в Петроградском районе (максимальный показатель) до 4,5 коек на 10000 населения в Красногвардейском районе (минимальный показатель). Существенно варьирует уровень данного показателя и в разных медико-санитарных зонах: от 210,2 коек на 10000 населения в Центральной зоне до 36,1 койки - в Западной зоне. Безусловно, в настоящее время невозможно говорить о выравнивании уровня обеспеченности населения разных районов города стацио-

нарными койками за счет строительства новых больниц. Однако при реструктуризации и, тем более сокращении коечного фонда, эту неравномерность необходимо иметь в виду.

Анализ уровня госпитализации населения в больничные учреждения в динамике свидетельствует о том, что число госпитализаций в расчете на 10000 населения в 1977 г. по сравнению с 1988 г. существенно сократилось. Там, уровень госпитализации в ЛПУ городского подчинения уменьшился со 167,8 случаев на 1000 населения в 1988, до 132,5 случаев в 1997 г. (-21%). С учетом того, что стационарные учреждения при оплате больничной помощи за пролеченного больного максимально заинтересованы в госпитализации большего числа пациентов, уровень госпитализации 1997 г. вполне может быть условно признан, как уровень «исчерпывающей» госпитализации. С учетом данного уровня госпитализации и нормативе среднегодовой занятости койки в 340 дней нами была определена потребность населения в больничных койках, составившая 79,8 коек на 10000 населения, что на 17% ниже, чем фактическая обеспеченность населения стационарными койками (95,7 на 10000 населения).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о некотором избытке коек некоторых профилей при условии среднегодовой занятости койки в течение 340 дней в году. Однако, процесс реструктуризации и сокращения числа коек должен осуществляться в полном соответствии с концептуальными направлениями развития стационарной помощи. И основным принципом структурной перестройки сети стационаров является дифференциация больниц и отделений по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса и ухода, предполагающая выделение:

• больниц (отделений) интенсивного лечения и высоких технологий;

• больниц (отделений) длительного пребывания для хронических больных и пациентов с социально-значимыми заболеваниями;

• больниц (отделений) медико-социального профиля (сестринского ухода и хосписы);

• больниц (отделений) восстановительного лечения.

Важная роль в данной системе стационарного обслуживания населения отводится больницам интенсивного лечения, в которых, по мнению Г.П. Сквирской и H.A. Захаровой (1996), должно быть сосредоточено 9-10% всего коечного фонда. Поэтому в ходе исследования была изучена структура и основные показатели работы крупной многопрофильной больницы, выполняющей в современных условиях роль зонального стационара интенсивного лечения.

В четвертой главе представлен комплексный анализ показателей деятельности крупной многопрофильной больницы, выполняющей функции зональной больницы интенсивного лечения. Следует подчеркнуть, что если

в целом по городу в течение последнего десятилетия число госпитализаций сократилось, то число больных, госпитализированных в базовый стационар возросло с 26589 чел. в 1991 г. до 34556 чел. в 2000 г. (+30,0%).

Увеличение числа госпитализированных больных способствовало и некоторому увеличению среднегодовой занятости койки, с 338,0 дней до 347,9 дней (+2,9%). С учетом того, что для большинства профилей городских больниц рекомендуемый уровень данного показателя составляет 330340 дней, следует отметить, что возможности увеличения средней длительности работы койки в году в базовой больнице практически исчерпаны. Тем более, что по целому ряду профилей койки работают с явной перегрузкой. Так, среднегодовая занятость койки неврологического профиля составила в 2000 г. 435,3 дня, ортопедической койки - 402 дня, терапевтической - 391,3 дня, гематологической - 363,6 дня и койки для больных инфарктом миокарда - 362,3 дня. Особое внимание следует обратить на то, что среднегодовая занятость койки возросла на фоне значительного сокращения средней длительности пребывания больного на койке с 15,4 дня в 1991 г. до

11.8 дня в 2000 г. (-23,4%), причем сокращение данного показателя произошло практически во всех отделениях больницы.

Важно подчеркнуть, что существенное сокращение показателя произошло в отделениях, где сроки лечения традиционно являются наиболее длительными. Так, в 2000 г. по сравнению с 1991 г. на 41,5% уменьшилась средняя длительность лечения больного в неврологическом отделении (с 26,0 дней до 15,2 дней); на 34,2% - в психосоматическом отделении (с 23,4 дней до 16,4 дней); на 34,1% - в гематологическом отделении (с 28,7 дней до

18.9 дней) и на 33,2% - в кардиологическом отделении для больных с инфарктом миокарда (с 27,7 до 18,5 дней).

Увеличение среднегодовой занятости койки в сочетании с сокращением средней длительности пребывания больного на койке обусловило и значительное увеличение оборота койки. В целом по больнице в 2000 г. по сравнению с 1991 г. оборот койки вырос на 34,1% (с 22,0 до 34,1).

Наряду с изучением показателей полноты и эффективности использования коечного фонда большое внимание в ходе исследования уделялось анализу показателей, характеризующих качество стационарной помощи, важнейшим из которых является больничная летальность.

Изучение больничной летальности в динамике показало, что в течение последнего десятилетия максимальный уровень показателя имел место в 1993 г. - 7,7%, а минимальный - 5,6% - в 1997 г. Уровень больничной летальности в 2000 г. соответствует уровню данного показателя в 1991 г. — 5,9%. Однако анализ летальности в динамике свидетельствует о значительном сокращении летальности среди больных лечившихся на койках практически всех профилей. В 2000 г. в наибольшей степени по сравнению с 1991 г. сократилась летальность в гематологическом отделении (с 24,4% в

1991 г. до 14,3% в 2000 г.) и неврологических отделениях (с 23,6% до 14,8%), причем, несмотря на то, что в 1999 г. большая часть коечного фонда неврологических отделений была перепрофилирована в отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Существенное сокращение летальности практически во всех подразделениях больницы при сохранении больничной летальности в 2000 г. на уровне 1991 г. стало основанием для расчета стандартизованного показателя больничной летальности. Данные исследования показали, что в 2000 г. по сравнению с 1991 г. существенно сократился удельный вес пациентов, лечившихся в отделениях, где уровень летальности традиционно является самым низким (в гастроэнтерологическом и в гинекологическом отделении). В то же время увеличилась доля лечившихся в гематологическом и неврологическим отделении, т.е. в отделениях с высоким уровнем летальности. Кроме того, в 1998 г. в базовом стационаре были развернуты онкологические койки. Для элиминирования влияния состава пациентов, лечившихся в многопрофильном стационаре, на показатель больничной летальности был использован прямой метод стандартизации, результаты которого показали, что если бы в 2000 г. состав пациентов в больнице был такой же как в 1991 г. показатель больничной летальности составил бы не 5,9%, а 4,8% (р<0,05).

Существенную роль в формировании больничной летальности многопрофильного стационара, в структуре коечного фонда которого значительную долю составляют койки хирургического профиля, играет послеоперационная летальность и, прежде всего, при экстренных хирургических вмешательствах. Следует отметить, что в 2000 г. по сравнению с 1991 г. послеоперационная летальность при экстренных хирургических вмешательствах возросла с 4,2% до 5,4% (р<0,05). Вместе с тем, во всех нозологических группах, за исключением больных, оперированных по поводу острой непроходимости кишечника и острого аппендицита, послеоперационная летальность сократилась. Расчет стандартизованного коэффициента послеоперационной летальности при экстренных хирургических вмешательствах показал, что если бы в 2000 г. состав оперированных по экстренным показаниям был такой же как в 1991 г. показатель послеоперационной летальности составил бы 3,4%.

Вместе с тем, результаты дисперсионного анализа показали, что доля влияния состава оперированных на уровень послеоперационной летальности составила лишь 5,89%, что свидетельствует о наличии других не менее значимых факторов, в том числе сроков доставки пациента в стационар и сроков выполнения операции от начала заболевания, тяжести состояния при поступлении, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, качества лечения и ухода. Так, изучение послеоперационной летальности при различных сроках доставки пациентов в стационар свидетельствует о том, что с увеличением времени от начала заболевания до момента госпитализации

по экстренным показаниям увеличивается и уровень послеоперационной летальности: с 4,6% при сроках доставки менее 6 часов до 7,6% при сроках доставки более 24 часов от начала заболевания (р < 0,05).

Существенное влияние и на показатели эффективности использования коечного фонда, и на показатели летальности оказывает состав больных, лечившихся в больнице. Поэтому в ходе исследования был изучен медико-демографический состав пациентов, лечившихся в базовом стационаре в 2000 г. Особое внимание необходимо обратить на то, что из общего числа лечившихся по экстренным показаниям были госпитализированы 87,9% больных, и лишь 12,1% пациентов поступили в плановом порядке.

Необходимо также отметить, что более чем 2/3 всех пациентов (68,5%) проживали непосредственно в медико-санитарной зоне, на территории которой расположен стационар. Таким образом, несмотря на наличие в Санкт-Петербурге значительного числа больниц, базовый многопрофильный стационар вполне справляется с ролью зональной больницы.

Из общего состава лечившихся более половины (51,8%) составили женщины. Причем почти каждый третий пациент (30,8%), лечившийся в больнице в 2000 г., был старше 60 лет. Изучение нозологического состава лечившихся показало, что большую долю среди них в 2000 г. составили пациенты с травмами и отравлениями (29,4%), с болезнями органов кровооб-ращения(17,8%), с болезнями органов пищеварения (13,0%) и мочеполовой системы (11,8%).

Следует отметить, что значительную долю среди пациентов, доставленных, либо самостоятельно обратившихся в приемное отделение больницы составляют пациенты, у которых по разным причинам обследование в приемном покое не заканчивается госпитализацией. Результаты анализа случаев отказов в госпитализации показали, что наибольшую долю среди негоспитализированных лиц (73,9%) составили пациенты, направленные и доставленные в стационар бригадами скорой помощи, более чем каждый десятый пациент (12,1%) был направлен на стационарное лечение врачами поликлиник, 8,5% пациентов поступили без направления, 4,4% - были доставлены сантранспортом по направлению врачей различных ЛПУ и 1,1% пациентов были направлены из других больниц.

Важно подчеркнуть, что более половины всех негоспитализированных пациентов (59,7%) не нуждались в госпитализации и после обследования и оказания соответствующего объема медицинской помощи в приемном отделении были направлены на амбулаторное лечение по месту жительства. Каждый четвертый пациент (24,1%) при наличии показаний к стационарному лечению отказался от госпитализации по собственной инициативе. 14,3% пациентов не были госпитализированы в связи с отменой основного диагноза, послужившего причиной направления на стационарное лечение, и у 1,9% диагноз направления хотя и был подтвержден в приемном

отделении, но не соответствовал профилям коек, имеющихся в базовом стационаре.

Среди негосгаггализированных больных более 1/3 — 39,4% - на момент поступления в приемное отделение многопрофильного стационара находились в состоянии алкогольного опьянения. Причем, из числа пострадавших, направленных в нейрохирургическое отделение в алкогольном опьянении находились 51,7% пациентов, а среди пациентов с травмами челю-стно-лицевой области - 66,3%.

Если в группе пациентов, обратившихся в приемное отделение самостоятельно, вполне объяснимо, что почти каждый пятый от лечения в стационаре отказался, наличие значительной доли отказавшихся от госпитализации среди доставленных бригадами скорой медицинской помощи (24,1%), сантранспортом (26,2%) и среди направленных поликлиникой (28,5%) требует объяснения и соответствующего анализа. Казалось бы, пациенты уже осмотренные врачами поликлиники или скорой помощи и получившие рекомендации о необходимости стационарного лечения в максимальной степени должны быть мотивированы на предстоящую госпитализацию, поэтому не вполне понятно изменение их отношения к госпитализации после обследования в приемном покое и подтверждения диагноза, требующего лечения в больничных условиях. Поэтому в ходе дальнейшего исследования, в том числе, при проведении социологического опроса большое внимание уделялось деятельности приемного отделения, качеству оказания медицинской помощи, соблюдению принципов этики и деонтологии при осуществлении лечебно-диагностических мероприятий в приемном покое многопрофильного стационара.

В петой главе представлены результаты хрономегражных исследований, выполненных в приемном отделении.

Увеличение среднегодовой занятости койки и сокращение средней длительности пребывания больного в стационаре без увеличения коечного фонда позволили существенно увеличить число госпитализированных больных. Однако необходимо помнить о том, что при этом возрастает нагрузка медперсонала и, прежде всего, в приемном отделении. И одним из негативных последствий роста числа больных является увеличение длительности пребывания больных в приемном отделении.

Результаты хрономегражных исследований показали, что в 2000 г. лишь 20,6% пациентов находились в приемном отделении базового стационара менее одного часа (в том числе лишь - 2,6% менее 30 минут). Более 1/3 (36,4%) пациентов находились в приемном отделении от одного часа до двух часов и 43,0% - более 2-х часов.

Сравнительный анализ длительности пребывания пациентов в приемном отделении базового стационара в 2000 г. и в 1996 г. показал, что произошло существенное увеличение удельного веса пациентов, находившихся

в приемном отделении более 2-х часов (с 37,0% в 1996 г. до 43,0% в 2000 г., р< 0,05) и сокращении доли пациентов, находившихся в приемном отделении менее одного часа (с 26,2% в 1996 г. до 20,6% в 2000 г., р<0,05). Важно отметить, что существенное влияние на сроки пребывания пациентов в приемном отделении оказало то, что среди поступающих в это подразделение пациентов значительную часть составляют больные и пострадавшие в алкогольном опьянении, не имеющие показаний к экстренной госпитализации, либо вообще не нуждающиеся в стационарном лечении. Данная группа пациентов в связи с отсутствием специальных помещений для «вынужденного ожидания и протрезвления» в определенной степени дезорганизует работу дежурной бригады, затрудняет прием других больных, ухудшает условия их пребывания в приемном покое и оказывает негативное влияние на имидж больницы.

Анализ нозологического состава пациентов, поступивших в приемном отделении базового стационара в дни фотохронометражных исследований показал, что более половины из них (51,3%) составили пациенты с различными травмами. Более чем у каждого пятого (22,8%) направление в стационар обусловлено заболеваниями системы кровообращения. Значительно меньшую долю составили пациенты с болезнями нервной системы (7,9%), органов дыхания (5,3%), пищеварения (8,4%), мочеполовой системы (2,2%) и прочими заболеваниями, (2,1%).

Анализ средней длительности пребывания пациентов в приемном отделении свидетельствует о существенных различиях данного показателя у пациентов с разными заболеваниями. Так, минимальная средняя длительность пребывания пациента в приемном покое составляет у больных с болезнями мочеполовой системы (43,14±4,11 мин.), что в четыре раза меньше, чем у пациентов с болезнями нервной системы (173,68±16,35 мин). Весьма существенным является уровень данного показателя у пациентов с травмами (150,42±14,15 мин.) и прочими заболеваниями (147,52±12,27 мин.).

Из общего числа пациентов 72,0% были направлены в больницу по экстренным показаниям. Причем, 2/5 из числа больных, поступивших по экстренным показаниям, составили лица пожилого и старшего возраста (39,9%).

Значительное влияние на сроки пребывания больного в приемном отделении оказывает длительность проведения различных диагностических мероприятий. Необходимо отметить, что, несмотря на значительное время пребывания в приемном покое, средняя длительность осмотра врача, специальность которого соответствовала профилю основного заболевания, составила 9,78±1,52 мин., консультаций врачей других специальностей 17,2±2,72 мин., инструментальных исследований - 16,68 ±2,45 мин.

Причем результаты исследования показали, что более чем треть всех пациентов консультируют врачи других специальностей, в том числе

30,7% пациентов консультируются один раз, 6,2% - два раза и 0,4% проводится три консультации. В целом частота консультаций составила 39,9 консультаций на 100 пациентов. Наиболее часто пациентов в приемном покое консультирует терапевт (10,1 консультации на 100 пациентов), хирург (8,3 консультации на 100 пациентов), врач-травматолог (7,5 консультаций на 100 пациентов) и невролог (5,7 консультаций на 100 пациентов).

Существенно варьировала длительность консультаций при различных заболеваниях. Максимальная длительность консультаций (42,23 ± 1,04 мин.) выявлена при заболеваниях органов пищеварения, а минимальная при прочих заболеваниях (5,63 ±0,11 мин.). Данные хронометражных исследований свидетельствуют и о значительных колебаниях средней длительности диагностических обследований от 20,0 ± 0,54 мин. при болезнях мочеполовой системы и 19,44 ± 3,52 мин. при травмах до 11,20 ± 0,92 мин. при прочих заболеваниях. Вместе с тем, средняя длительность осмотра врача при различных заболеваниях практически не отличалась.

Результаты хронометражных исследований позволили не только выявить недостатки в организации работы приемного отделения, но и определить основные направления реорганизации этого подразделения, коррекции штатного расписания и графиков дежурств бригад врачей и средних медработников.

В шестой главе описаны результаты экспертизы случаев лечения больных в базовом стационаре. В соответствии с задачами исследования проводилась экспертиза законченных случаев лечения, случаев досуточной летальности и случаев отказов в госпитализации. Несмотря на наличие общих подходов и к составлению экспертных карт, и к экспертной оценке, различные виды экспертизы предусматривали разные задачи. Так, при экспертной оценке законченных случаев лечения особое внимание уделялось своевременности выполнения и адекватности лечебно-диагностических мероприятий, выявлению случаев преждевременной выписки больных или, наоборот, необоснованной их задержки в стационаре, а также выявлению больных, которые после интенсивного лечения могли бы быть переведены в отделение сестринского ухода, хосписы, больницы восстановительного лечения.

При экспертизе случаев досуточной летальности, прежде всего, анализировался возрастной и нозологический состав пациентов, пути поступления больных в стационар и качество их ведения на догоспитальном этапе, длительность пребывания пациента в больнице, объем и своевременность проведения исследований и лечебных мероприятий, а также соответствие диагнозов направившего и приемного отделения, диагноза приемного отделения и клинического диагноза, клинического и патологоанатомиче-скош диагнозов. И, наконец, проведение экспертизы случаев отказов в госпитализации предусматривало анализ нозологического состава больных,

изучение выполненного объема диагностических исследований и показаний к их проведению, характера лечебных мероприятий, причин отказов, сроков пребывания пациентов в приемном отделении.

Одним из важнейших показателей качества стационарной медицинской помощи является показатель досуточной летальности. Следует отметить, что в 2000 г. досуточная летальность в базовом стационаре составила 19,4% т.е. из общего числа умерших в стационаре каждый пятый умирал в первые сутки. Наиболее высоким уровень данного показателя был в травматологических и нейрохирургических отделениях (23,5% и 24,0%). В отделениях терапевтического профиля досуточная летальность составила 19,2%, хирургического - 16,0%.

Из общего числа случаев досуточной летальности, подвергнутых экспертной оценке 48,9% составили случаи смерти больных с заболеваниями системы кровообращения, 33,2% - случаи смерти пострадавших с травмами, 8,4% - со злокачественными новообразованиями и 0,5% - с прочими заболеваниями. Среди пациентов, умерших в первые сутки, 64,7% составили мужчины и 35,3% - женщины. Необходимо отметить, что более половины (55,3%) всех умерших на момент госпитализации были старше 60 лет, а среди пациентов с заболеваниями органов кровообращения - 64,5%. Все пациенты, смерть которых наступила в течение первых суток пребывания в стационаре, поступили в тяжелом состоянии. Особое внимание необходимо обратить на то, что почти у половины из них - 48,8% летальный исход наступил в течение 6 часов с момента госпитализации.

В группе пациентов, умерших в 1-е сутки, существенно выше оказался процент полного расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов, чем в целом по больнице (соответственно 12,7% и 7,9%). Данные экспертизы показали, что если в случаях досуточной летальности при травмах процент расхождения диагнозов составил 4,9%, то в случаях смерти в 1-е сутки от сердечно-сосудистых заболеваний - 10,8% (р < 0,01). Одним из важнейших факторов, обусловивших столь выраженные различия данного показателя, является то, что половине пострадавших с травмами (49,2%) было проведено оперативное вмешательство, что, безусловно, способствовало уточнению диагноза. В ходе экспертизы случаев досуточной летальности выявлено, что в 7,2% обследование было неполным (либо его результаты отсутствовали в истории болезни), причем некоторые диагностические исследования не были выполнены в связи с тяжестью состояния и кратковременностью пребывания пациента в больнице до наступления летального исхода.

Несмотря на недостаточное финансирование здравоохранения, и, соответственно, базового стационара, неадекватный объем лечебных мероприятий был выявлен в 5,2%. Следует также отметить, что, по мнению экс-

пертов, в 12,1% случаев имели место дефекты в оформлении медицинской документации.

Важным направлением экспертной деятельности в стационаре является экспертиза случаев отказов в госпитализации. Результаты исследования показали, что из общего числа пациентов, обследование которых в приемном отделении не завершилось госпитализацией, почти 2/3 - 63,1% - составили мужчины и немногим более 1/3 - 36,9% - женщины. Следует подчеркнуть, что если в целом среди госпитализированных в больницу пациентов значительную долю составляют лица старше 60 лет, то среди негоспи-тализированных по разным причинам пациентов лица старше 60 лет составляют 20,4%, в то время как пациенты моложе 30 лет - 25,8%.

Особого внимания заслуживает нозологический состав больных, которым было отказано в госпитализации. Наибольшую долю в данной группе пациентов составили пострадавшие с травмами различной локализации (65,0%), 17,7% составили пациенты с заболеваниями нервной системы и психическими расстройствами, 4,6% - с заболеваниями органов кровообращения и 12,7% - с прочими заболеваниями. В момент поступления в приемное отделение 34,6% пациентов находились в алкогольном опьянении.

Большинству пациентов в приемном отделении проводились диагностические исследования, в том числе 61,2% - рентгенологические, 90,8% - анализы крови клинические, 51,2% - электрокардиограмма. Лечебные мероприятия выполнялись в 23,4%. Таким образом, отсутствие показаний для экстренной госпитализации основывалось на данных обследования и консультациях врачей различных специальностей.

В 26,1% случаев госпитализация не состоялась в связи с отказом от стационарного лечения самих пациентов, у которых показания к госпитализации были весьма относительными. Таким образом, результаты экспертной оценки отказов в госпитализации показали, что в большинстве случаев их причиной является отсутствие показаний к госпитализации, тем более в экстренном порядке. Причем у значительной части пациентов с травмами все диагностические и лечебные мероприятия могли быть проведены в травматологическом пункте.

Важную роль в комплексной оценке качества оказания стационарной помощи играет выборочная экспертиза законченных случаев лечения. Среди больных, лечение которых в стационаре было повергнуто экспертной оценке, 55,3% составили женщины и 44,7% - мужчины. Более 1/4 -(26,3%) составили пациенты 60 лет и старше. Более 1/3 всех пациентов составили пострадавшие с травмами (36,7%), почти 'Л - 23,3% - больные с заболеваниями мочеполовой системы, почти равную долю составили больные с заболеваниями органов кровообращения и органов пищеварения (соответственно 16,7% и 15,7%), и, наконец, наименьшую долю - 7,6% пациенты с прочими заболеваниями.

Результаты экспертной оценки показали, что немотивированная преждевременная выписка пациентов имела место в 11,3% случаев, необоснованная задержка больного - в 9,7% случаев.

Кроме того, у 5,3% пациентов в период пребывания в стационаре был выполнен неполный объем обследования, а у 8,3% курс лечения не был закончен, либо комплекс лечебных мероприятий был неполным (прежде всего, это касается антибактериальной терапии, физиотерапии, ЛФК).

Важно отметить, что из общего числа преждевременно выписанных больных в 35,3% выписка состоялась по просьбе и заявлению больного, а в 5,9% пациенты переводились в другие стационары и 2,9% самовольно уходили из больницы.

В седьмой главе представлены результаты анкетирования пациентов базового стационара с целью изучения их мнения о качестве стационарной помощи, т.к. именно удовлетворенность пациента полученной медицинской помощью является как одной из самых приоритетных задач функционирования всей системы здравоохранения, так и важнейшим критерием качества медицинской помощи. Кроме того, от степени удовлетворенности пациента полученной медицинской помощью, от того впечатления, которое производит учреждение и персонал во время лечения пациента, зависит характер информации об учреждении, которая будет распространяться пациентами среди близких и знакомых, что в немалой степени формирует имидж медицинского учреждения.

Мнение больных о работе стационара во многом определяется тем первым впечатлением, которое складывается у больного еще во время пребывания в приемном отделении.

При этом весьма важным, если не определяющим, обстоятельством является длительность пребывания больного в приемном отделении. Несмотря на то, что время пребывания в приемном отделении нередко определяется необходимостью наблюдения за состоянием больного врачами этого отделения, как правило, длительное пребывание в этом отделении больные переносят тягостно. Это оставляет у них неблагоприятное впечатление о стационаре, особенно если такое длительное пребывание больного в приемном отделении сопровождается недостаточным вниманием к нему со стороны персонала отделения.

Очень важно дифференцировать сроки пребывания больных в приемных отделениях по отдельным элементам их обслуживания с тем, чтобы выделить время ожидания отдельных операций и время выполнения этих операций.

По мнению респондентов, все поступающие в приемное отделение больные осматривались дежурной медицинской сестрой, причем 82,3% из них не позднее 10 минут от момента поступления. Несколько дольше задерживается осмотр больного дежурным врачом. В первые 10 минут от по-

ступления были осмотрены только 37,7% поступивших больных, а 3,2% спустя более 3-х часов.

Вопросы деонтологии играют немаловажную роль в формировании у больного представления о качестве медицинской помощи, организации работы стационара. На вопрос анкеты о поведении врача во время обхода, абсолютное большинство респондентов (90,6%) ответили, что во время обхода «врач не спешил и был внимателен». Однако 9,4% респондентов указали на неправильное поведение врача во время обхода: спешку, невнимательность.

Реальностью нашего времени является тот факт, что в последние годы проблема лекарственного обеспечения и населения, и стационаров резко обострилась. Поэтому при анкетировании больных по поводу организации стационарной помощи вполне закономерен вопрос: «Предлагалось ли Вам в больнице самостоятельно приобретать какие-либо медикаменты?».

Весьма тревожным является факт, что почти половине лечившихся в стационаре (54,5%) было рекомендовано самостоятельно приобрести медикаменты или перевязочные средства. Причем, настораживает тот факт, что врачи, видимо, руководствуясь медицинскими показаниями и наличием медикаментов в больнице, практически мало обращают внимание на социальное положение пациентов, что при высокой стоимости медикаментов в аптеке и снижении покупательной способности многих слоев населения, является не совсем правильным. Так, рекомендацию приобрести самостоятельно медикаменты получили 27,5% лиц пожилого возраста - старше 61 года.

Наиболее интегрированная оценка качества организации медицинской помощи может быть получена при анализе ответов на вопрос о степени удовлетворения населения качеством стационарной помощи. Следует отметить, что абсолютное большинство (86,3%) респондентов качеством стационарной помощи полностью удовлетворены, не полностью удовлетворены 12,3%, а 1,4% не удовлетворены.

Сложной, трудноразрешимой проблемой в настоящее время в связи с большими экономическими трудностями и постоянной нехваткой финансовых средств для больниц является организация качественного питания. Вместе с тем, как показало анкетирование, питание является важным фактором, оказывающим заметное влияние на уровень удовлетворенности пациентов организацией стационарной помощи в целом.

Из общего числа респондентов только 30,1% больных смогли отметить удовлетворенность питанием, еще 21,9% дали противоположную оценку, а основная часть - 48,0% больных высказали «частичную» удовлетворенность питанием в стационаре.

Из общего числа анкетированных больных 48,3% высказали свои пожелания по улучшению работы стационара. В какой-то мере это свиде-

тельствует о более полном удовлетворении больных качеством стационарного обслуживания. Доказательством этого служит тот факт, что при анкетировании на вопрос анкеты: «Что бы Вы пожелали для улучшения работы отделения и больницы в целом?» - почти каждый десятый респондент (9,9%) выразил свою благодарность медицинскому персоналу больницы за организацию лечения и ухода.

Среди всех высказанных пожеланий для совершенствования лечения больных I место (38,5%) заняло пожелание по улучшению качества ухода.

На 2-ом месте (28,5%) оказались такие пожелания как «улучшение обеспечения больницы необходимыми лекарствами».

На 3-м месте среди всех пожеланий и предложений выдвигаются пожелания по улучшению быта — повышению качества питания, белья, на что указали 10,6% опрошенных.

На 4-м месте оказались пожелания по улучшению досуга больных

(9,8%).

На 5 месте (12,6%) - улучшение положения медицинского персонала (повышение заработной платы, совершенствование технической вооруженности труда медицинских сестер и т.д.).

Углубленное изучение результатов анкетирования привело нас к идее организации в крупном многопрофильном стационаре постоянно действующего мониторинга по изучению мнения каждого госпитализированного больного о качестве лечения и ухода в том или ином отделении многопрофильного стационара. Анкетирование преследует цели, направленные на оперативное исправление тех явных недоработок, недочетов в деятельности медицинского отделения, вспомогательных отделений, хозяйственных служб, медицинского персонала, которые были замечены в ходе их пребывания в стационаре.

Восьмая глава посвящена анализу мнения врачей о проблемах реструктуризации коечного фонда. Общеизвестно, что мнение медицинских работников и, прежде всего врачей, о путях и методах реформирования здравоохранения, их отношение и степень подготовленности к таким реформам в немалой степени определяют эффективность деятельности всей медицинской службы в условиях реформирования здравоохранения. Результаты социологического опроса врачей в двух крупнейших многопрофильных больницах города показали, что на отношение врачей к реформам здравоохранения большое влияние оказывают два фактора:

• условия, в которых врачи работают в настоящее время;

• уровень информированности врачей о целях и задачах проведения таких реформ.

Необходимо подчеркнуть, что абсолютное большинство опрошенных врачей (83,0%) отметили увеличение нагрузки в течение последних

трех лет. Лишь 10,3% не отметили такого явления и еще 6,7% - не смогли ответить на этот вопрос. По мнению врачей, принявших участие в анкетировании, увеличение нагрузки врачей в больницах происходит не только за счет увеличения количества больных (данный фактор отметили лишь 15,7% респондентов). Большинство анкетируемых (63,8%) отметили две причины: увеличение количества больных и их утяжеление. Еще 6,8% врачей связывают увеличение нагрузки исключительно с утяжелением больных, а 13,8% не смогли ответить на этот вопрос.

При проведении анкетирования большое внимание уделялось изучению оценки деятельности различных подразделений тех больниц, в которых работали опрашиваемые врачи. Результаты исследования показали, что максимальные оценки в ходе анкетирования получила деятельность физиотерапевтического отделения 4,50 ± 0,08 балла и деятельность отделения, в котором работал врач 4,27 ±0,10 балла. Наиболее низкую оценку получили аптеки больниц 3,33 ± 0,12 балла. Важно также отметить и невысокую оценку деятельности приемного отделения: 3,63 ± 0,10 балла.

Одним из важнейших параметров, характеризующих условия работы стационара, является уровень его финансирования. В среднем уровень финансирования стационара оценен как неудовлетворительный: 2,78± 0,10 балла. Кроме того, незначительный удельный вес составили респонденты, считающие уровень финансирование больницы отличным (1,6%), несколько выше доля опрошенных врачей, оценивших финансирования больницы в настоящее время как хорошее (12,4%). Более половины врачей (58,8%) оценили финансирование больницы на «удовлетворительно», а 27,2% поставили «неудовлетворительную» оценку.

Одним из наиболее негативных последствий недостаточного уровня финансирования больниц является недостаточное обеспечение стационаров медикаментами и перевязочными материалами. Этот раздел материально-технического обеспечения стационаров в ходе социологического опроса получили также невысокую оценку (в среднем 2,83+0,12 балла)

Качество стационарной помощи и длительность пребывания больных в больнице в значительной степени зависят от своевременности и адекватности диагностических мероприятий. Уровень диагностических возможностей крупных многопрофильных больниц был оценен респондентами в среднем на 3,72 ± 0,10 балла. Причем, большинство опрошенных врачей (69,4%) оценили диагностические возможности больниц на «хорошо» и «отлично».

Весьма важным условием эффективной работы больницы, как и любого другого ЛПУ, является укомплектованность штатов кадрами, в том числе кадрами среднего и младшего медперсонала. Проблема низкой укомплектованности штатов больниц средним и младшим медперсоналом является весьма острой проблемой, возникшей задолго до начала коренного ре-

формирования здравоохранения. К сожалению и в период проведения реформ решить эту проблему не удалось. В ходе социологического опроса укомплектованность штатов двух крупных многопрофильных больниц врачи оценили в среднем на 2,76+0,10 балла, причем практически каждый третий респондент (30,2%) оценил этот показатель на «неудовлетворительно».

Еще более острой является проблема укомплектованности штатов больниц младшим медицинским персоналом. Средняя оценка этого показателя составила только 2,28±0,10 балла, а доля респондентов давших неудовлетворительную оценку данного показателя, составила 63,4%.

Безусловно, реструктуризация коечного фонда и его дифференциация по степени интенсивности лечения и ухода потребуют новых и эффективных поисков решения кадровых проблем. Причем, в немалой степени такие решения будут определяться новыми подходами к формированию заработной платы медицинских сестер и санитарок.

На протяжении многих лет сохраняет свою актуальность и проблема обеспечения преемственности в деятельности больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений, получившая в ходе анкетирования невысокую оценку: 2,89±0,12 балла. Более, чем каждый третий респондент (35,2%) оценили преемственность не «неудовлетворительно» и 50,6% - на «удовлетворительно».

В условиях медицинского страхования большое влияние на эффективность стационарной помощи оказывают страховые компании, осуществляющие не только финансирование ЛПУ, но и выполняющие важную функцию - вневедомственный контроль качества оказания медицинской помощи. Поэтому, в анкету был включен вопрос, касающийся и оценки деятельности страховых медицинских организаций.

В среднем респонденты оценили работу страховых компаний на 2,98 ± 0,14 балла, что косвенно свидетельствует о недостаточной информированности врачей по вопросам медицинского страхования и основным направлениям деятельности страховых компаний.

Одним из важнейших условий успешного реформирования здравоохранения является своевременное и полное информирование медицинских работников о целях, задачах и механизмах проведения реформ в здравоохранении. Вместе с тем, результаты социологического опроса показали, что лишь 38,3% респондентов достаточно хорошо информированы о процессах реформирования здравоохранения, немногим более половины (52,5%) участников социологического опроса располагали недостаточной информацией, а 9,2% вообще ничего не слышали о реформах в здравоохранении. Аналогичное распределение ответов выявлено и на вопрос о степени информирования врачей по механизмам реструктуризации коечного фонда. Более половины (55,6%) опрошенных врачей владели небольшим объемом информации, 27,5% считали степень собственной информированности

по данному вопросу хорошей, а 16,9% вообще не были знакомы с планами реструктуризации коечного фонда. Следует также подчеркнуть, что почти 2/3 (63,3%) опрошенных врачей вполне положительно относятся к реструктуризации коечного фонда, 11,6% - отрицательно, 5,0% - безразлично, а каждый пятый (20,1%) респондент оставил данный вопрос без ответа.

Важнейшим направлением реформирования здравоохранения является дифференциация коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода.

Чрезвычайно важно, чтобы медицинские работники четко представляли себе цели, задачи и ту роль, которая отводится их больнице в современной модели медицинской помощи. По данным социологического опроса установлено, что хорошими знаниями целей и задач больниц интенсивного лечения обладают более половины врачей (62,4%), 32,9% - заявили, что представляют эти задачи не совсем четко, а 4,7% опрошенных врачей затруднились их определить.

Интенсификация лечебно-диагностического процесса предполагает существенное сокращение сроков пребывания больных в стационаре. Поэтому в анкете содержался вопрос, позволяющий определить мнение врачей об оптимальности сроков пребывания больных в их подразделении. Важно подчеркнуть, что только 1/3 опрошенных (33,5%) считают, что средняя длительность пребывания больных в стационаре оптимальна, еще 19,1% - не смогли ответить на данный вопрос. Остальные респонденты кардинально разошлись во мнении: 17,8% считают, что больные в среднем выписываются раньше срока, а 29,6% поясняют, что нередко имеют место случаи необоснованной задержки выписки больных из стационара. Безусловно, что противоречивость ответов в немалой степени обусловлена профилем отделения, в котором работают врачи, и составом пациентов. Поэтому, небезынтересным представляется изучение отношения врачей к переводу больных после интенсивного лечения в многопрофильном стационаре в больницы восстановительного лечения и сестринского ухода.

К переводу больных в отделения и больницы реабилитации положительно отнеслись 41,8% респондентов, 31,0% опрошенных считают, что это целесообразно, но не для всех больных, 19,3% врачей затруднились ответить на этот вопрос и 7,9% врачей отметили нецелесообразность такого перевода. Еще более осторожными были высказывания врачей по поводу перевода больных в отделения сестринского ухода: 49,2% ответили на этот вопрос утвердительно, 34,1% не смогли четко сформулировать свое отношение, а 16,7% респондентов отрицательно отнеслись к этой идее.

Таким образом, анализ мнения врачей об условиях работы стационаров в настоящее время свидетельствует о том, что многие параметры деятельности стационаров, прежде всего, финансирование больниц, укомплектованность штатов среднего и младшего медицинского персонала далеки от

оптимальных. Это не может не сказываться отрицательно на качестве стационарной помощи. Реструктуризация коечного фонда и развитие отделений (больниц) интенсивного лечения направлены на решение целого ряда существующих проблем в организации стационарной помощи. Большая часть врачей относится положительно к данной реформе. Однако выявлена необходимость более широкого информирования медицинских работников о целях и задачах реформирования стационарной помощи для формирования их позитивного отношения и более осмысленного участия в таких реформах.

В девятой главе представлен экономический анализ деятельности базового стационара и определены основные направления совершенствования структуры и организации работы больницы интенсивного лечения в условиях крупного города.

Анализ доходов базового стационара показал, что значительная их доля формируется за счет поступлений финансовых средств из страховых медицинских организаций за пролеченных в рамках программы ОМС больных. Так, в 1999 г. наибольшую долю средств, поступивших в больницу в течение года - 78,4% составили средства ОМС, 16,0 % - составили бюджетные ассигнования и 5,6% - доходы от платных медицинских услуг населению.

Расходы больницы распределились следующим образом: более 1/3 - 36,6% составили расходы на зарплату, значительную долю составили прочие расходы (26,5%) и расходы на медикаменты и перевязочные средства -(23,3%), 9,7% составили расходы на питание. Наименьший удельный вес составили расходы на приобретение оборудования (2,7%) и мягкого инвентаря (1,2%).

Следует отметить, что эффективность работы больницы интенсивного лечения зависит не столько от уровня финансирования, сколько от способа оплаты стационарной помощи. К сожалению, используемый в настоящее время в Санкт-Петербурге способ оплаты стационарной помощи за пролеченного больного с учетом профиля койки, не учитывает другие, не менее важные факторы: диагноз и тяжесть состояния больного, сложность оперативных вмешательств, выполнение дорогостоящих методов исследования, объем реанимационных мероприятий.

В связи с этим крупный многопрофильный стационар не только не заинтересован, но и не имеет физических и материально-технических возможностей обеспечить госпитализацию всех больных с тяжелыми заболеваниями, требующих экстренной помощи. Поэтому, предпринимаемая в настоящее время политика «уравнивания» стоимости лечения больных (по профилю или по нозологии) в крупных больницах с одной стороны, и маломощных стационарах, с другой стороны, может, по сути, дискредитировать весьма перспективный и экономически оправданный принцип дифферен-

циации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода. Тем более, что реализация этого принципа в настоящее время далека от желаемого.

В структуре коечного фонда Санкт-Петербурга койки восстановительного лечения в 2000 г. составили 2,2%, хосписные койки - 0,5% и койки сестринского ухода - 0,7%.

Для оптимальной деятельности больницы интенсивного лечения необходимо не только реформирование стационарной сети города, но и серьезная реорганизация самих больниц, которым отводится роль больниц интенсивного лечения. Прежде всего, это касается структуры приемных отделений и организации плановой и экстренной госпитализации бальных.

Наличие большого числа смотровых кабинетов, расположенных на значительном расстоянии как друг от друга, так и от диагностических подразделений, не только увеличивают непроизводительные затраты времени персонала на переходы, создают проблемы, при необходимости обследования или проведении первичной хирургической обработки больных, но и требуют значительного количества медперсонала для постоянного наблюдения за состоянием больных в приемном отделении. Не оправдывает себя и традиционный принцип развертывания смотровых, с учетом двух факторов: профиля заболевания и пола пациента. В условиях резкого увеличения потока больных, поступающих в приемные отделения многопрофильных больниц, как нуждающихся в экстренной помощи, так и не нуждающихся в стационарной помощи, большое внимание должно уделяться медицинской сортировке больных с формированием трех основных потоков:

• больные в удовлетворительном состоянии;

• больные в состоянии средней тяжести;

• больные в тяжелом состоянии.

Для каждой из указанных групп в приемном отделении должен быть оборудован соответствующий смотровой блок, максимально приспособленный к проведению всех лечебно-диагностических мероприятий.

Необходимо также предусматривать в структуре приемного отделения социально-кризисный блок для обследования и оказания медицинской помощи пациентам, находящимся в состоянии алкогольного опьянения, состояние и поведение которых представляет угрозу для окружающих и дезорганизует работу приемного отделения.

Существенного пересмотра требует и штатное расписание больницы, особенно таких его подразделений как реанимационное и приемное отделения, система оплаты труда медперсонала различных подразделений многопрофильного стационара интенсивного лечения, включающая повышения окладов в связи с вредными и особо опасными условиями труда, доплаты и надбавки к должностному окладу.

Важной задачей реформирования стационарной медицинской помощи является и развертывание на базе крупных многопрофильных стационаров современных консультативно-диагностических центров, дневных стационаров и центров амбулаторной хирургии, позволяющих своевременно осуществлять плановое обследование и лечение пациентов с использованием современных технологий.

ВЫВОДЫ

1. Важнейшими направлениями реформирования стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге является сокращение коечного фонда и его реструктуризация с учетом научно-обоснованных потребностей населения в стационарной помощи, а также дифференциация больниц по степени интенсивности лечения и ухода. На протяжении 1988-1997 гг. численность коек стационаров всех ведомств, расположенных на территории Санкт-Петербурга сократилась с 55094 коек в 1988 г. до 45928 коек в 1997 г. Несмотря на существенное сокращение коечного фонда, среднегодовая занятость койки в стационарах городского подчинения увеличилась с 293,6 дней в 1988 г. до 307,5 дней в 1997 г., а в стационарах федерального подчинения уровень данного показателя в 1997 г. составил 287,0 дня.

2. Следует отметить, что если в целом по городу число госпитализированных больных в конце 90-х сократилось по сравнению с 1991 г., то число госпитализаций в крупные многопрофильные стационары существенно возросло. Так, если в 1991 г., в базовую, многопрофильную больницу было госпитализировано 26589 чел., то в 2000 г. - 34556 чел. (+30,0%). Увеличение числа госпитализаций стало возможным за счет сокращения средней длительности пребывания больного (до 11,8 дня в 2000 г.) на койке и увеличения среднегодовой занятости койки (до 347,6 дня в 2000 г.). Уровень этих показателей в 2000 г. свидетельствует о том, что резервы больницы по интенсификации использования коечного фонда кране невелики. Единственно возможным направлением сокращения сроков лечения больных в больнице интенсивного лечения является своевременный перевод больных, нуждающихся в длительном уходе и реабилитации, в стационары восстановительного лечения и медико-социального профиля, что требует соответствующего реформирования системы организации стационарной помощи.

3. Реализация принципа дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода предполагает развертывание соответст-

вующего числа коек медико-социального профиля и восстановительного лечения. Вместе с тем, до сих пор в Санкт-Петербурге удельный вес коек восстановительного лечения составляет 2,2%, хосписов - 0,5%, коек сестринского ухода - 0,7% от общего числа коек городских стационаров. Без адекватной реструктуризации коечного фонда города, переориентация крупных многопрофильных больниц на оказание интенсивной помощи городскому населению практически невозможна.

4. Несмотря на увеличение числа госпитализаций в больницу, выполняющую функции стационара интенсивного лечения, и, соответственно, увеличение нагрузки медперсонала, уровень больничной летальности в 2000 г. по сравнению с 1991 г. практически не увеличился и составил 5,9%. Расчет стандартизованного показателя летальности показал, что если бы в 2000 г. был такой же состав лечившихся, как в 1991 г., то показатель больничной летальности составил бы 4,8%. Аналогичная тенденция выявлена и при анализе послеоперационной летальности при экстренных хирургических вмешательствах. Следует отметить, что в 1991 г. уровень данного показателя составил 4,2%, а в 2000 г. - 5,4%, что в определенной степени обусловлено изменениями состава лечившихся (увеличением доли больных с прободной язвой, панкреатитом). Если бы в 2000 г. состав оперированных по экстренным показаниям был такой же, как в 1991 г., то показатель послеоперационной летальности при экстренных хирургических вмешательствах составил бы 3,4%.

5. Значительное влияние на показатели работы больницы оказывает состав лечившихся больных, результаты исследования показали, что почти каждый третий пациент (30,8%), лечившийся в базовом стационаре в 2000 г. был старше 60 лет. Наибольший удельный вес среди лечившихся составили пациенты с отравлениями (29,4%), с болезнями органов кровообращения (17,8%), с болезнями органов пищеварения (13,0%) и мочеполовой системы (11,8%). Из общего числа пациентов направленных или самостоятельно обратившихся в приемный покой в 15,9% случаев после соответствующего обследования по разным причинам пациентам было отказано в госпитализации. Причем, в 52,7% причиной отказа являлось отсутствие показаний к госпитализации, а в 24,1% - при наличии показаний к госпитализации пациенты сами отказались от стационарного лечения.

6. Одним из наиболее негативных последствий увеличения числа госпитализаций в многопрофильную больницу является увеличение длительности пребывания больных в приемном отделении. Результаты хрономегражных исследований показали, что 43,0% пациентов находились в приемном отделении более 2-х часов. Особые проблемы для медперсонала создают пациенты, поступающие в стационар в состоянии алко-

гольного опьянения, значительная доля которых не имеет показаний к госпитализации, но которым также проводится соответствующий объем обследований, так как в связи с проведением контроля случаев отказов в госпитализации страховыми компаниями, каждый отказ должен быть мотивирован результатами обследования.

7. При проведении исследования большое внимание уделялось экспертной оценке случаев лечения больных в стационаре, случаев отказов в госпитализации и случаев досуточной летальности. Необходимо отметить, что при анализе случаев лечения больных в стационаре оценивались не только качество лечения и адекватность лечебно-диагностических мероприятий, но и выявлялись случаи преждевременной выписки или необоснованной задержки больных в стационаре. По результатам экспертной оценки выявлено, что в 11,3% выписка пациентов производилась преждевременно (на 3-4-й день), причем более чем у трети больных (35,3%) преждевременная выписка была произведена по их заявлению. Почти в каждом десятом случае лечения, подвергнутом экспертизе, длительность лечения больного превышала средние сроки лечения с данным диагнозом в базовой больнице и сроки лечения, установленные для данного профиля койки Генеральным тарифным соглашением между Территориальным Фондом ОМС, страховыми компаниями и органами управления здравоохранения.

8. Досуточная летальность в стационаре в 2000 г. составила 19,4%. Одной из причин досуточной летальности являются ошибки диагностики, в том числе на догоспитальном этапе. Так, если в среднем по больнице расхождение клинического и патологоанатомического диагноза составило 7,9%, то среди умерших в 1-е сутки - 12,7% (р<0,05).

9. Результаты социологического опроса пациентов крупной многопрофильной больницы показали, что абсолютное большинство (86,3%) респондентов вполне удовлетворены качеством стационарной помощи, не полностью удовлетворены - 12,1%, а 1,4% больных не удовлетворены качеством медицинской помощи, полученной в больнице. Причинами неполного удовлетворения больных является и длительное пребывание больных в приемном отделении, и необходимость приобретения лекарств и перевязочных средств при стационарном лечении, которая была отмечена 54,5% опрошенных больных, и недостаточно высокое качество питания (лишь 30,1% больных были довольны питанием в больнице).

10. Из общего числа анкетированных больных 48,3% высказали свои пожелания по улучшению работы больницы. Наиболее часто эти пожелания касались улучшения качества ухода (38,5%) и обеспечения больницы необходимыми лекарственными средствами (28,5%). Значительно реже высказывались пожелания по улучшению бытовых условий (10,6%).

досуга (9,8%) и улучшения материального положения и условий работы медицинского персонала

11. Анализ информированности врачей стационаров о процессах реформирования здравоохранения показал, что далеко не все респонденты хорошо осведомлены о реформировании в здравоохранении. В среднем только 38,3% респондентов заявили, что они хорошо информированы о таких процессах, еще 9,2% отметили, что «ничего не слышали», а чуть более Уг (52,5%) указали, что о реформах в здравоохранении «слышали кое-что». Только около 2/3 опрошенных врачей (63,3%) к реструктуризации коечного фонда относятся положительно, еще 5,0% - безразлично. В тоже время каждый пятый респондент (20,1%) не смог выразить своего отношения к данному вопросу, а 11,6% заявили об отрицательном отношении к реструктуризации коечного фонда.

12. Из общего числа опрошенных врачей 32,9% заявили, что не совсем ясно представляют себе цели и задачи больниц интенсивного лечения, а 4,7% - совсем не представляют. Среди всех респондентов абсолютное большинство (72,8%) считают, что больных надо переводить из их отделений в отделения реабилитации и только 7,9% относятся к этому отрицательно; остальные (19,3%) не смогли ответить. В отделения сестринского ухода перевод больных считают целесообразно 49,2% респондентов, 16,7% - возражают против этого, а 34,1% - не знают ответа на этот вопрос.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В связи с тем, что основной задачей реформирования стационарной помощи является не механическое сокращение дорогостоящего коечного фонда, а его реструктуризация с учетом реальных потребностей госпитализации населения на койки разного профиля, а также дифференциация коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода, необходимо активизировать мероприятия по реорганизации стационарной сети города с развертыванием адекватного числа коек восстановительного лечения и медико-социального ухода.

2. При проведении реструктуризации коечного фонда и перепрофилировании стационарных учреждений чрезвычайно важно учитывать выявленный в ходе настоящего исследования неодинаковый уровень обеспеченности разных районов и медико-санитарных зон города больничными койками.

3. В связи с тем, что в базовом многопрофильном стационаре, ориентированном на интенсивную помощь, показатель среднегодовой занятости койки значительно выше, чем в среднем по городу и превышает рекомендуемый норматив, а резервы по сокращению средней длительности пребывания больного на койке невелики, единственным реальным способом увеличения числа госпитализаций в данный стационар больных, нуждающихся в интенсивном лечении, является своевременный перевод больных при наличии соответствующих показаний в больницы восстановительного лечения и сестринского ухода. Для повышения заинтересованности больниц интенсивного лечения и больниц для долечивания в подобном взаимодействии для наиболее часто встречающихся нозологических форм, требующих этапного длительного лечения может быть введен единый тариф оплаты случая лечения пациента с распределением средств по этапам оказания стационарной помощи, но выплатой полного тарифа только при полном соблюдении принципа этапности. В случае выписки больного (и тем более преждевременной) из больницы интенсивного лечения без перевода в отделение восстановительного лечения или в отделение сестринского ухода, несмотря на наличие показаний, к стационару интенсивного лечения должны применяться соответствующие штрафные санкции.

4. Проведение различных реорганизационных мероприятий в стационарах должно сопровождаться комплексным анализом не только объема выполненной медицинской помощи, но и контролем качества ее оказания. Среди важнейших показателей, позволяющих оценивать эффективность и качество лечения в больнице, необходимо отметить больничную и послеоперационную летальность, в том числе, при экстренных хирургических вмешательствах. Однако, в связи с изменением состава лечившихся в больнице в разные годы при изучении уровня этих показателей в динамике целесообразно по разработанной нами методике рассчитывать и оценивать стандартизованные коэффициенты летальности.

5. Для повышения объективности контроля качества оказания медицинской помощи в больнице необходимо проведение экспертизы случаев лечения в больнице. В первую очередь, необходимо проводить экспертную оценку всех случаев досуточной летальности, случаев расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов, случаев, сопровождающихся тяжелыми осложнениями или жалобами больных. Чрезвычайно важно осуществлять плановую текущую экспертизу законченных случаев лечения в больнице не только с целью оценки качества обследования и лечения, но и оценки адекватности сроков пребывания больных в стационаре. При проведении экспертизы могут быть использованы разработанные и апробированные в ходе исследования экспертные карты.

6. В связи с ростом числа поступления пациентов в приемные отделения крупных многопрофильных больниц необходимо анализировать и случаи отказов в госпитализации, причем не только с целью выявления причин, но и для определения объема лечебно-диагностических мероприятий, оказанных в приемном отделении больным, не имеющим показаний к госпитализации. На основании этих данных могут быть рассчитаны потребности населения в различных видах амбулаторных медицинских услуг, оказываемых населению в приемном отделении и других подразделениях больницы.

7. Особого внимания требует проблема оптимизации деятельности приемного отделения больницы, предназначенной для интенсивного лечения. Важно отметить, что не только значительная длительность пребывания больного в приемном отделении требует проведения определенных реорганизационных мероприятий. В связи с увеличением доли тяжелых больных и ростом общего числа госпитализаций необходим пересмотр принципов медицинской сортировки больных с выделением потоков больных в удовлетворительном состоянии, состоянии средней тяжести и тяжелом состоянии. Именно с учетом этого фактора, а не таких факторов как профиль заболеваний и пол больного, должны разворачиваться смотровые блоки приемного отделения.

8. Для оказания необходимого объема помощи пациентам не требующим госпитализации, но нуждающимся в проведении исследований для уточнения диагноза и выполнении определенного перечня лечебных мероприятий (особенно в ночное и вечернее время, в праздничные и выходные дни), в структуре приемных отделений целесообразно развертывание операционного блока и перевязочных с учетом не только госпитализированных больных, но и с учетом тех больных, которым оказана амбулаторная помощь. Эта группа пациентов и их нозологический состав должна непременно учитываться при формировании штатного расписания приемного отделения, составлении графиков дежурств врачей различных специальностей и персонала диагностических подразделений.

9. С целью обеспечения принципа постоянной обратной связи в многопрофильном стационаре, особенно в период его реорганизации, важно осуществлять постоянный мониторинг изучения мнения пациентов о качестве медицинской помощи, об удовлетворенности больных лечением и условиями пребывания в больнице. Проведение таких социологических опросов может осуществляться по разработанной и апробированной в ходе данного исследования методике с использованием специально составленных анкет максимально приспособленных для автоматизированной обработки.

10. Важным, недостаточно используемым, резервом в реформировании стационарной помощи является обеспечение непосредственных производителей медицинских услуг - врачей и медицинских сестер больниц -соответствующей информацией о целях и задачах таких реформ. В связи с этим предлагается не только обсуждение данных проблем не совещаниях заведующих отделениями, но и проведение соответствующих научно-практических конференций, участие врачей и медсестер в изучении передового опыта работы других ЛПУ, успешно осуществляющих те или иные направления реформ.

11. Руководителям ЛПУ в период внедрения новых организационных форм, новых методик в лечении больных, необходимо особое внимание уделять кадровой политике. Программу реорганизационных мероприятий в ЛПУ следует разделить на соответствующие проекты, реализация которых должна быть поручена сотрудниками больницы, в наибольшей степени мотивированным к нововведениям и обладающих качествами неформальных лидеров.

12. Для изучения готовности коллектива больницы в целом и коллективов отдельных подразделений к тем или иным нововведениям целесообразно использовать разработанную нами методику социологического опроса врачей стационара, с последующим анализом результатов анкетирования и проведением соответствующих мероприятий для повышения информированности медицинского персонала о планируемых или осуществляемых реорганизационных мероприятиях.

13. Одной из первостепенных задач эффективной деятельности крупных многопрофильных стационаров, выполняющих роль больниц интенсивного лечения, является формирование заинтересованности медицинского персонала всех подразделений в увеличении объемов и повышения качества медицинской помощи, а также в рациональном использовании коечного фонда. Решение этой задачи может быть достигнуто за счет внедрения в практику апробированной в ходе исследования методики формирования заработной платы работника больницы, включающей должностной оклад, в соответствии с единой тарифной ставкой, регламентированные законодательством повышение оклада, надбавки и доплаты, а также установление руководством ЛПУ доплаты за интенсивность труда, расширение зоны обслуживания и внедрение новых методов лечения и диагностики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вишняков Н.И., Кириллов A.B., Пенюгина E.H., Павлов Ю.В., Зацепин А.Е., Меркулов С.И. О новых подходах к финансированию амбулатор но-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга по случаю поль клинического обслуживания // Новые Санкт-Петербургские врачебны ведомости, -СПб., - 1998. - №3 - С. 4-5.

2. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Кириллов A.B. О новых подходах к ф* нансированию амбулаторно-поликлинической помощи по случаю nojit клинического обслуживания // Социально-экономические проблемы сс временного здравоохранения: Материалы Всероссийской конференци организаторов здравоохранения. - Саратов, - 1998. - С. 181-182.

3. Павлов Ю.В. Пути реформирования стационарной службы в крупно городе // Социально-экономические проблемы современного здравс охранения: Материалы Всероссийской конференции организаторо здравоохранения. - Саратов, - 1998 - С. 191-192.

4. Щербаков М.В., Павлов Ю.В. Организация восстановительного лечени больных как медико-социальная проблема // Социально-экономически проблемы современного здравоохранения: Материалы Всероссийско конференции организаторов здравоохранения. - Саратов, - 1998. - С 196-197.

5. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Павлов Ю.В., Архипов В.В., Гусев OJ Качество и эффективность лечебно-профилактической помощи насел( нию как важнейшая задача реализации концепции развития здравс охранения Санкт-Петербурга до 2003 г.// Проблемы оценки качеств медицинской помощи. Вып.2., Сборник научных работ.: СПб., - 1998. С. 16-26.

6. Павлов Ю.В. Медико-демографические аспекты здоровья населен! Санкт-Петербурга как основа концепции развития здравоохранения гс рода до 2003г. // Биомедицинские и биосоциальные проблемы интегр« тивной антропологии: Сборник материалов конференции. СПб., Издг тельство СПбГМУ, - 1998.-С.156-160.

7. Миняев В.А., Павлов Ю.В., Вишняков Н.И. Некоторые актуальные ф! нансово-экономические проблемы в концепции развития здравоохраш ния Санкт-Петербурга до 2003 г. // Экономика здравоохранения, 1998 №4/5.-С. 5-11.

8. Павлов Ю.В., Рахманова А.Г. О перспективах развития комплексны специализированных центров в инфекционно-эпидемиологическо службе. // Тезисы докладов V Российского съезда врачей инфекциош стов Москва.-1998.- С.263-265.

9. Павлов Ю.В. Концепция перспективного развития города и ее значение для профилактики ВИЧ/СПИДа и других актуальных болезней // Медико-социальная служба и ее значение в профилактике СПИДа и других актуальных инфекций. - СПб, 1998. - С. 7-14.

10. Павлов Ю.В. Медико-социальные аспекты программы по профилактике ВИЧ-инфекций и вирусных гепатитов В и С // Медико-социальная служба и ее значение в профилактике СПИДа и других актуальных инфекций, СПб, 1998. - С. 40-46.

11. Архипов В.В., Павлов Ю.В., Мусийчук Ю.И. Организационно-методическая деятельность комитета по здравоохранению // Совершенствование организационно-методической работы в здравоохранении: Тезисы докладов научно-практической конференции СПб., - 1998. - С. 25-27.

12. Павлов Ю.В., Красильников И.А. Здравоохранение Санкт-Петербурга в годы реформ. Монография. - СПб.: «Человек», 1999. - 192 с.

13. Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Павлов Ю.В., Пенюгина E.H. О преподавании менеджмента и маркетинга в медицинском ВУЗе // Современные проблемы подготовки менеджеров здравоохранения.: Материалы Российско-Голландской конференции., Москва, 1999. — С. 25-27.

14. Рахманова А.Г., Платошина О.В., Павлов Ю.В., Тайц Б.Н. Актуальные инфекции и вопросы качества оказания специализированной медицинской помощи инфекционным больным в Санкт-Петербурге // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости, 1999. - №2. - С. 70-72.

15. Павлов Ю.В., Шабунин A.B., Миняев В.А., Вишняков Н.И. 120 лет Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга// Проблемы городского здравоохранения. Вып.4.: Сборника научных трудов/Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. - СПб.: НИИХ СПбГУ, 1999.- С.4-11.

16. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Архипов В.В., Липец Ю.П., Щербаков М.В. Основные направления практической реализации "Программы реструктуризации коечного фонда"// Проблемы городского здравоохранения. Вып.4.: Сборника научных трудов/Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. -СПб.: НИИХ СПбГУ, 1999.-С. 163-165.

17. Павлов Ю.В. Проблемы реструктуризации коек акушерского профиля в условиях крупного города// Проблемы городского здравоохранения. Вып.4.: Сборника научных трудов /Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. -СПб.: НИИХ СПбГУ, 1999. - С. 163-168.

18. Павлов Ю.В. Анализ тенденций основных показателей работы коек травматологического профиля в Санкт-Петербурге в 1991-1997 гг.// Проблемы городского здравоохранения. Вып.4.: Сборника научных трудов/Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. - СПб.: НИИХ СПбГУ, 1999. -С. 168-172.

19. Павлов Ю.В. Реструктуризация коечного фонда в свете основных направлений развития стационарных медицинских учреждений Санкт-Петербурга на современном этапе. Монография. - СПб., - 1999. - 103 с.

20. Павлов Ю.В. Роль показателей использования коечного фонда при формировании стационарной службы // Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения в Российской Федерации.: Материалы 6-ой ежегодной Российской научно-практической конференции НПО Медсоцэкономинформ, Москва, 1999. - С.254-257.

21. Павлов Ю.В. Пути повышения качества медицинской помощи больным хроническими гепатитами в условиях социальной дестабилизации общества // Медико-организационные и социальные проблемы актуальных болезней., СПб, 1999. - С. 20-23.

22. Павлов Ю.В. ВИЧ/СПИД и другие актуальные инфекции Санкт-Петербурга // Медико-организационные и социальные проблемы актуальных болезней., СПб, 1999. - С. 41-43.

23. Павлов Ю.В. Комплексные специализированные центры и медико-социальные службы в здравоохранении крупного города (перспективы развития, организационные структуры, социально-экономическая значимость) // Медико-организационные и социальные проблемы актуальных болезней., СПб, 1999. - С.75-77.

24. Лисицын A.C., Павлов Ю.В, Борисов А.Е., Апанасенко Б.Г., Савельев Ю.С., Винник Л.Ф., Дергачев C.B., Новиков К.В., Марушкин А.В Возможности развития стационарозамещающих технологий хирургической помощи населению крупного города в современных условиях // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии. Материалы совместной II республиканской и всероссийской конференции, посвященной 15-летию кафедры амбулаторной хирургии BMA, СПб., 1999 г. - С. 115117.

25. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Криворуцкая М.Б., Щербаков М.В. Основные направления развития медико-санитарных частей в условиях реформирования здравоохранения // Сборник научных работ Ленинградской областной клинической больницы. СПб.-Изд-во "Эскулап", 2000,- С. 20-22.

26. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Кочорова Л.В., Малышев М.Л., Мчедлид-зе Т.Ш., Павлов Б.В., Петрова Н.Г., Стожаров В.В., Щербаков М.В. Концептуальные направления развития стационарной медицинской помощи населения крупного города // Сборник научных трудов.: Социально-медицинские аспекты здоровья населения. - Тверь, 2000. — С. 7880.

27. Павлов Ю.В., Вишняков Н.И., Гусев O.A. Реструктуризация коечного фонда в стационарах крупного города// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 1999, №4. - С. 29-32.

28. Павлов Ю.В., Ивазова Е.Г., Кириллов A.B. О первом опыте составления протоколов ведения больных для врачей общей практики // Тезисы Второй научно-практической конференции "Проблемы стандартизации в здравоохранении", Москва, 2000. - 134 с.

29. Павлов Ю.В., Кириллов A.B. Проблемы лицензирования и аккредитации общеврачебных практик в Санкт-Петербурге // Тезисы Второй научно-практической конференции "Проблемы стандартизации в здравоохранении", Москва, 2000. - 134 с.

30. Павлов Ю.В., Вишняков Н.И., Кириллов A.B., Кочорова JI.B., Пискунов М.М. О некоторых проблемах внедрения общеврачебной практики в Санкт-Петербурге // Здравоохранение, 2000, №3.- С. 21-33.

31. Павлов Ю.В. Анализ показателей работы стационарных коек для детей в свете "Концепции развития здравоохранения СПб на 1997-2003 гг.// Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития: Сборник докладов в 2-х ч. - Ч.1.- СПб, СПбГПМА, 2000. - С.266-270.

32. Миняев.В.А., Павлов Ю.В., Красильников И.А., Щербаков М.В., Пеню-гина E.H., Гончаренко B.JI. Основные тенденции развития стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге в конце XX столетия.// Сборник научных трудов: Проблемы городского здравоохранения. Вып.5 / Под. ред. проф. Н.И. Вишнякова - СПб.:Изд-во НИИХ СПбГУ, 2000.-С. 218-222.

33. Павлов Ю.В., Гусев O.A. Роль приемного отделения крупной многопрофильной больницы в повышении качества стационарной помощи // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения. Материалы научно-практической конференции VI научно-практической конференции 24-25 окт. 2001 г. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. И.А.Семашко РАМН.-2001. - С.181-184.

34. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Пенюгина E.H., Петрова Н.Г., Калыгин А.Б., Мерзлая A.A. Менеджмент в здравоохранении / Учебное пособие. Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. - СПб: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2001. - 48 с.

35. Лучкевич B.C., Шиман А.Г., Нечаева E.H., Долгополова Е.Г., Пенюгина E.H., Павлов Ю.В., Котова Г.Н., Шоферова С.Д. Организация и анализ стационарной медицинской помощи / Учебное пособие. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов (20.04.2001 г., № 48). - СПб, СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2002. - 77 с.

36. Павлов Ю.В. Об истории Александровской больницы // Сборник трудов юбилейной конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы. - СПб., 2002. - С. 6-11.

ПАВЛОВ Ю.В. Медико-организационные основы совершенствования работы больниц интенсивного лечения в условиях реформирования стационарной помощи // Автореф. дисс. ... док. мед. наук: 14.00.33. - СПб.: Издательство "Полиграфис", 2002. - 40 с.

Подписано в печать 26.04.2002. Объем 2,0 усл. п. л. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 172 от 26.04.2002г.

Отпечатано в типографии 000"Полиграфическое искусство", Ленинградская область, г.Шлиссельбург, ул. 1 Мая, д.20а.