Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационно-методические основы проектирования структуры управления больницы в современных условиях

о ' ; я '/;

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР \

АУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ЭКОНОМИКИ И ИНФОРМАТИКИ "МЕДСОЦЭКОНОШНФОРМ"

На правах рукописи

ХУТОРНОЙ Валерий Викторович

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОЕКТИРОВАНИЯ СТРУКТУРЫ УПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНИЦЫ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14. 00. 33. - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1992.

Работа выполнена во Всесоюзном научно-исследовательск институте социальной гигиены, экономики и управлен здравоохранением им. Е А. Семашко.

Научный руководитель - кандидат медицинских наук

Е Е Щербаков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. 3. Кучеренко доктор медицинских наук Л. Е Гаджиева.

Ведущая ооганизашя - МОСКОВСКИЙ меДОШИН-Ведушзя организация ^^ университет

им. Н.И.Пирогова

Защита состоится "1.1"" ШОСС<$, 1992 г. в Ю часов заседании специализированного совета К-084.58.01 по присужден ученой степени кандидата медицинских наук п Научно-производственном объединении медико-социальн исследований, экономики и информатики "Медсоцэкономинформ" адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

Автореферат разослан ••и" 1992 г.

Ученый секретарь специализированного

совета, кандидат медицинских наук Е. И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

;_:у Актуальность темы. Важнейшим звеном экономической реформы ¡ляется перестройка управления во всех отраслях и на всех гавнях народного, хозяйства с целью создания необходимых :ловий для эффективной работы основного звена - объединения, »едприятия, учреждения и т. п.

Реализация основных положений и принципов 1 реформы юномических отношений в здравоохранении предъявляет шышенные требования к организации управления отраслью, ресмотр организационной структуры управления системы [равоохранения в настоящее время является объективной :обходимостью, которая вызвана:

- переходом на экономические методы управления;

- переводом отрасли на интенсивный путь развития;

- расширением границ самостоятельности первичных звеньев равоохранения - лечебно-профилактических учреждений;

- изменением функций и структуры здравоохранения в связи с реходом на страховую медицину.

Для решения поставленных задач необходимы научные зработки по вопросам теории, методологии и методики рмирования организационных структур . управления в равоохранении.

Анализ имеющихся теоретических и практических работ по следуемой проблеме показал, что основы теории управления равоохранением заложены в работах А. А. Балмасова, Д. Богатырева, В. Е Ермакова, В. В. Канепа, Е 3. Кучеренко,

A. Логиновой, Б. Д. Петракова, А. Ф. Серенко, О. П. Щепина и ряда утих авторов, среди которых необходимо выделить

B. Бенедиктова, П. И. Калыо, Е JL Кашта, Е. Н. Шигана, как авторов, аптировавших и развивших принципы и методы общей теории стем применительно к здравоохранению. Однако, вопросы рмирования организационных структур управления затрагивались азанными авторами в самом общем виде, .хотя многие из них изнавали важность и первоочередность решения данной проблемы и совершенствовании систем управления в здравоохранении.

Отдельные элементы структуры управления изучались при шении вопросов научной организации управленческого труда ководителей органов и учреждений здравоохранения в части

рационализации состава функций управления, связей, информационных потоков /Галжиев Р. С. , Канеп В. К , Липовецкаг Л. Л. , Минаков В. Ф., Цванг Р. Л. и др. /. В литературе широкс представлены работы прикладного характера, описывающие, кар правило, опыт совершенствования иерархических структур не равных уровнях управления и в разных учреждения! здравоохранения /Байда К Д., Дреерман Я И. , Кобец Г. Л., Чернецкий О. Е., Ходаковский К Г. и др. /.

Однако, в настоящее время практически отсутствуют работь методологического • и методического характера, охватываюдще все элементы и этапы формирования организационных структуг управления в здравоохранении, что свидетельствует о заметнок отставании научных исследований по обоснованию путей развития \ методов формирования структур управления от изменений, происходящих в практическом здравоохранении.

Объективная необходимость первоочередного обеспечен^ практического здравоохранения методическими материалами, позволяющими руководителям органов и учреждений здравоохранени? самостоятельно на научной основе формировать структурь управления первичных звеньев здравоохранения, недостаточна! проработанность методологических и методических основ анализа \ проектирования структур управления в здравоохранении определяют актуальность данного исследования.

Настоящее исследование выполнялось по плану НИР ВНИИ СГ,< и УЗ им. Н. А. Семашко в рамках комплексной темы "Эксперимент пс интенсификации использования коечного фонда больниц", проведенного с 1982 по 1988 гг. в соответствии с приказам! Минздрава СССР N1341 от 29 декабря 1981 г. "О проведет» эксперимента по более рациональному использованию коечногс фонда больниц" и - N 25 от 3 января 1986 г. "О продленш эксперимента по интенсификации использования коечного фонд? больниц".

Базами (объектами) исследования являлись городски« многопрофильные больницы. N 5 г. Минска, N 10 г. Одессы, N 11 г. Кривого Рога, N 26 г. Ленинграда и N 50 г. Москвы. Эти больнищ были утверждены вышеозначенными приказами Минздрава СССР 1 качестве.базовых для проведения эксперимента по интенсификацю использования коечного фонда больниц. Кроме того, больнице представляет собой наиболее показательную модель для анализе организационных отношений, возникающих в процессе построения I

функционирования аппарата управления, потому, что система травления больницы состоит из субъекта и объекта, которые шеют выраженные взаимосвязи, четкие границы и территориальную {елостность. Выбор больничных учреждений в качестве объекта гсследования обусловлен также децентрализацией управления, юдержанием которой является перераспределение функций и прав ¡верху вниз по иерархии управления, что существенным, образом ¡зменит структуру управления больниц.

Объектами наблюдения были руководители всех ступеней шпарата управления больницы. Основываясь на первичности функций по отношению к структуре управления, за единицу [аблюдения принята функция управления, а предметом исследования отношения, возникающие в аппарате управления при «определении и реализации функций управления больнице^.

Цель и задачи исследования. В исследовании была поставлена [ель - на основе целевого подхода обосновать методологию и азработать комплекс организационно-методических мероприятий по :роектированию структур управления больничных учреждений в :овых условиях хозяйствования. В задачи исследования входило:

1. Изучить теоретические и методические основы анализа и остроения'структур управления, а также обобщить опыт ормирования оргструктур в здравоохранении.

2. Проанализировать соответствие иерархической структуры ппарата управления организационной структуре больницы.

3. Проанализировать фактическую совокупность функций правления и их распределение между элементами структуры правления больницы.

4. Формализовать и проанализировать систему связей в ппарате управления больницы.

5. Формализовать систему целей больницы и построить дерево елей, отвечающее задачам переходного периода к страховой едицине.

6. Разработать организационно-методическую модель роектирования структуры управления больницы в новых условиях эзяйствования.

Научная новизна исследования заключается в том, что первые:

- с позиций системного анализа изучены все составляющие эйствующей структуры управления больницы, для чего были эрмализованы система связей аппарата управления и система глей городской многопрофильной больницы;

-выявлены основные закономерности формирования и дефек действующей структура управления больницы;

- разработаны универсальные принципы формирования систе целей и совокупности функций управления объективно необходим для проектирования структур управления органов и учрежден здравоохранения ;

- разработан классификатор функций управления д городской многопрофильной больницы в форме булевой матрицы;

- разработана организационно-методическая моде проектирования структуры управления больничного учреждения.

Научно-практическая значимость. Основные результа исследования нашли отражение в Положении о лечебн профилактическом учреждении, работающем в условиях ново хозяйственного механизма и Инструкции по составлению Уста лечебно-профилактического учреждения (объединения

утвержденных соответствующим приказом Минздрава СССР N 188 04.05.90 г. Этот приказ создает необходимые организационн предпосылки для перехода отрасли на новые услов хозяйствования, предоставляя лечебно-профилактическ

учреждениям широкие права по распоряжению финансовым материальными и кадровыми ресурсами, определению параметр системы управления и организации работы, исходя из местн условий и особенностей функционирования каждого лечебн профилактического учреждения.

, Разработанная в исследовании модель позволяет построй дерево целей и на его основе проектировать структуру управлен больницы, учитывающую местные особенности и имеющие внутренние проблемы больничного учреждения. Дерево деле являясь инструментом управления по целям, позволя сущэственным образом повысить эффективность системы управлен больницы за счет:

- оптимизации организационной структуры управления;

- оптимизации текущего планирования и ресурсно обеспечения больницы;

- создания необходимых условий для разработки систе контроля, системы материального стимулирования труда персона и т. п., на основе системы критериальной оценки степе достижения целей структурных подразделений и больницу в целом

Необходимо подчеркнуть, что универсальность принципов методов, применяемых в модели, - делает возможным

юпользование в любом учреждении и на любом уровне управления >трасли не только дм проектирования структуры управления, но и I качестве учебного пособия для повышения квалификации тфавленческих кадров.

Разработанный в исследовании классификатор функций ■правления может быть использован как инструмент рационализации ;ействующих структур управления больничных учреждений. ,

Кроме того, применяя методологию проектирования структуры правления больницы, обоснованную в настоящем исследовании, азработан проект "Положения о Доме (отделении) сестринского хода", который использовался при подготовке Приказа Минздрава С5СР N 19 от 01.02.91 г. "Об организации Домов сестринского хода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных специализированных больниц".

Материалы исследования доложены и обсуждены на Всесоюзной онференции молодых ученых "Медико-социальные аспекты рофилактики заболеваний и укрепления здоровья населения" Москва, 1986 г.); Всесоюзной конференции "Внедрение систем правления охраной труда на предприятиях" (Москва, 1988 г.); аучных конференциях отдела управления здравоохранением на эгиональном уровне (1989 г.) и межотдельческой конференции НИИ СГ,Э и УЗ им. Н. А. Семашко (1990 г.); Всесоюзной научной энференции "Информатика и науковедение" (г.Тамбов, 1991 г.).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Классификация целей организации на цели-результаты, гли-процессы и цели-объекты,являющаяся методологической :новой проектирования структур управления органов и учреждений 1равоохранения, в том числе больничных учреждений.

2. Принцип формирования совокупности функций управления, 1рактерных для конкретного лечебно-профилактического феждения (больницы) или органа управления здравоохранением.

3. В условиях нового хозяйственного механизма и внедрения юномических методов управления, деятельность больницы ¡лесообразно оценивать и финансировать по динамике критериев 1енки степени достижения главной цели больницы: количество юлеченых больных; средняя длительность пребывания больного I койке; больничная летальность; количество случаев выхода на ¡рвичную инвалидность; количество жалоб от больных и (селения, которые представляют собой конечные результаты стельности больницы.

4. Организационно-функциональная модель проектировали структуры управления больницы.

5. Классификатор функций управления для городско многопрофильной больницы, отвечающий требованиям новог хозяйственного механизма.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения четырех глав, заключения, выводов и предложений, списк использованной литературы, приложения. Работа изложена на 34 стр. машинописного текста, в т. ч. 160 стр. основного текста иллюстрирована 5' рис. , 4 табл. и 23 схемами. Указател литературы включает 191 источник, из них 56 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Вэ "Введении" обоснована актуальность исследования сформулированы его цель и задачи, основные методически подходы, показана научная новизна и практическая значимость представлены основные положения, выносимые на защиту.

Глава первая "Современные теоретические и методологически проблемы формирования структур управления в здравоохранения посвящена теоретическому анализу вопросов организащ управления в здравоохранении, методологии и метода« формирования организационных структур управления. Обобщена материалов, отражающих природу структуры управления и анали содержания этого понятия, позволили определить организационно структуру управления, как совокупность взаимосвязанных соподчиненных элементов управляющей подсистемы, отражающую е функции, необходимые для достижения поставленных целе? Основными признаками, характеризующими структуру управлен* являются: цели и критерии оценки, позволяющие судить о степей их достижения; функции управления и их распределение мeж^ элементами управляющей подсистемы; элементы управляюще подсистемы (должностные лица и структурные подразделен* аппарата управления), их состав, номенклатура, иерархия; евяг (отношения) между элементами управляющей подсистемы.

Изучение и анализ существующих принципов, подходов методов формирования структур управления позволили:

- выделить целевой и функциональный подходы к формирован! структур управления;

- применить методологию системного подхода,к формирован!

:труктур управления больничных учреждений: цели больницы —> ¡овокупность функций управления --> организационная структура правления больницы;

- уточнить состав методов * формирования структур управления аналогий, нормативный, организационного и информационного юделирования, структуризация целей), применяемых в |Дравоохранении.

Анализ литературы по ' изучаемой проблеме показал фактически полное отсутствие комплексных исследований по структурам управления больничных учреждений. Заметно ощущается [едостаток работ по методическим основам анализа и [роектирования структур управления в здравоохранении.

Глава вторая "Методика и программа анализа структуры 'правления больницы, характеристика баз исследования" включает »писание методики и программы исследования, а также :арактеристику организационно-штатных структур базовых больниц. 1сследование проводилось в пять этапов, содержание и юследовательность которых определялись программой. Основными (етодами исследования были социологический, экспертных оценок, ¡труктурного анализа и моделирования, объединенные методологией ¡истемного подхода.

В общей сложности собрано и обработано 13088 единиц [аблюдения. Это позволило рассчитать коэффициенты, :арактеризующие рациональность распределения функций в аппарате ^правления больницы, по формулам, заимствованным из жономической литературы. Формализация системы целей больницы ютребовала привлечения 77 экспертов из числа руководителей ¡сех уровней аппаратов управления базовых больниц, которые ¡формулировали 448 целей.

Характеристика баз исследования проводилась по наиболее ¡ущественным факторам объекта управления, влияющим на структуру 'правления (структура больницы, мощность, структура коечного зонда, численность работающего персонала), и включала элементы шализа иерархической структуры управления больницы. Предметом шализа было определение соответствия структуры аппарата правления структуре больницы, обусловленное действием юновного закона организации управления - соответствия структур ¡убъекта и объекта в системе управления.

Это потребовало уточнения структуры больницы, которое фоводилось по ' технологическому принципу. Лечебно-

диагностический процесс рассматривался нами как технолог: движения больного через различные подразделения и служ больницы, в ходе которого персонал вступает с больным контакты, различающиеся по задачам и способам осуществления.

Анализ частоты, длительности, содержания и направленное контактов персонала структурных подразделений медицинской час с больными, а также их взаимодействия с хозяйственной часты позволил выделить следующие блоки структуры больниц амбулаторно-поликлиническая служба (в объединенных больницах] лечебно-диагностическая служба, стационар с параклиническ< службой и служба обеспечения (схема 1).

Г

БОЛЬНИЦА

Схема 1. Блок-схема функциональных взаимосвязей больницы.

В результате проведенного анализа установлено, чг. ,иерархическая структура на уровне заместителей главного вра< не соответствует структуре больницы. Так, в ведении заместите, по лечебной работе находятся стационар, лечебно-диагностическг служба и большинство отделений параклинической службы, заместитель по специальности курирует только отделен! соответствующего профиля, -дублируя функции заместителя I лечебной работе.

Характеризуя аппараты управления базовых больнш необходимо отметить отсутствие технического' персонала и больше количество общественных форм- управления. На основан!

лпеизложенного можно судить о нерациональности состава гементов иерархической'структуры управления больницы.

Третья глава "Анализ действующей структуры управления >родекой многопрофильной больницы" посвящена системному [ализу функциональной структуры, системы связей и системы (лей больницы. Анализ функциональной структуры был направлен i установление степени соответствия состава элементов !йствугацэй структуры управления больницы совокупности функций. [ предусматривал определение совокупности функций управления и [ализ полноты их охвата элементами оргструктуры; анализ определения функций по иерархическим ступеням управления с ¡ределением степени централизации и между элементами руктуры, расположенными на каждой ступени аппарата управления

гЛЬНИЦЫ.

Совокупность функций управления, характерных для городской огопрофильной больницы, получена путем изучения директивных кументов МЗ СССР и научной литературы. Это позволило ставить перечень, который насчитывал 180 функций управления льничным учреждением.

Для упрощения анализа функциональной структуры составлена трица фактического распределения функций в аппарате равления больницы. При отнесении той или иной функции к язанностям конкретного руководителя решающим фактором для нас ужила полная согласованность мнений экспертов' по данной нкции. Исследование показало, что 41 функция (26,1%) является язанностями одного руководителя, 28 функций (17,8%) нельзя носить к обязанностям того или иного руководителя, а 88 нкций (56,1%) выполняются несколькими' руководителями новременно, причем отдельные функции входят в обязанности от до 19 руководителей.

На основе полученных соотношений были рассчитаны эффициенты, характеризующие рациональность распределения нкций в аппарате управления больницы. По нашим данным, каждая орая функция дублируется одним или несколькими руководителями цубл-0,56), каждая девятая функция из 180 еще не стала язанностью ни одного из руководителей (Кнеп. ф.-0,18), причем пьшинство в этой группе составляют функции по вершенствованию организации управления больницы. Поскольку, кдая третья функция, реализуемая в аппарате управления пьницы, не имеет формального закрепления (Кполн. ф. -1,3),

можно сделать вывод о несоответствии действующих положени современному уровню развития стационарной помощи.

Анализ распределения функций между руководителями н разных ступенях аппарата управления больницы выявил чрезмерну централизацию управления на уровне главного врач (Кцент.-0,71). Особого внимания заслуживает сложившеес; распределение функций среди заместителей главного врача. Боле •половины всех функций управления (61%) выполняется заместителе по лечебной работе. В то же время на заместителя главного врач по экспертизе трудоспособности приходится только 6%, а н заместителя по гражданской обороне всего лишь 2% управленчески: функций. О масштабах . дублирования свидетельствует тот факт что из 38 обязанностей главного врача 15 выполняет заместител по лечебной работе, 7 - заместители по специальности административно-хозяйственной части, 4 - заместитель по кадра и в среднем по 2 обязанности выполняют заведующие отделениями.

Несмотря на большое количество исследований по научно организации управленческого труда, в практическо здравоохранении преобладает эмпирический подход совершенствованию организации труда. Подтверждение сказанном служат значения Кот - коэффициента, характеризующего степен организованности труда (доля обязанностей в общем объем функций, выполняемых руководителем). Наиболее организованны является труд заместителей главного врача (Кот-0,46), основном за счет заместителя по лечебной работе (Кот-0,58) административно-хозяйственной части (Кот-0,60). Плох организован труд заведующих подразделениями (Кот-0,15) главной медицинской сестры (Кот-0,21).

Балльная оценка функций управления руководителями н разных ступенях аппарата управления больницы и последующе ранжирование по 10-балльной шкале показали, что наиболе важными из общих функций являются организация /9,3/ и работа кадрами /9,2/, тогда как функции планирования /8,2/ совершенствования управления /8,9/ занимают последние места Вместе с тем, главные.врачи, высоко оценив совершенствовали управления /9,2/, явно недооценивают важность планировали /8,7/. Заведующие отделениями, выделив функцию контроля /9,5/ недостаточно уделяют внимание оперативному, управлению /8,8/ Такое распределение приоритетов в аппарате управления, больниц довольно точно отражает влияние действующего хозяйственног механизма

Данные, полученные в результате анализа функциональной структуры, позволили сделать два общих заключения. Во-первых, сложившееся распределение функций управления между элементами структуры нерационально, и,' во-вторых, перераспределение функций управления возможно только после формализации управленческих работ по каждой функции управления в соответствии с поставленными целями больницы. Другими словами возникает объективная потребность формализации системы целей и разработки классификатора функций управления для городской многопрофильной больницы.

Анализ системы связей аппарата управления больницы показал, что основными коммуникационными центрами, имеющими наибольшее количество взаимосвязей, являются линейные руководители на разных ступенях аппарата управления: главный врач, заместители по лечебной работе и административно-хозяйственной части, заведующие отделениями. Следовательно, структура управления больницы имеет три ступени, а не пять, как это предполагалось в рабочей гипотезе (схема 2).

Большое внимание уделялось также анализу функциональных связей, для чего специально были выделены основные виды деятельности (функции) больницы: управление больницей, медицинская деятельность, административно-хозяйственная

деятельность, каждая из которых объединяет частные функции из разработанного перечня. Анализ функциональных связей, возникающих между руководителями при реализации функций управления, позволил выделить функциональных руководителей или специалистов аппарата управления больницы, которыми являются заместители главного врача по кадрам, экспертизе трудоспособности, гражданской обороне; главная медицинская сестра, главный бухгалтер, заведующий кабинетом учета и медицинской статистики. Установлено, что главная медицинская сестра участвует в реализации практически всех функций управления лечебно-диагностическим процессом, имеет выраженные двусторонние связи с главным врачом и его заместителями. Это объективно требует изменения ее статуса.

С другой стороны, отсутствие у заместителя главного врача по специальности объекта управления, имеющего четкие границы, практически полное отсутствие у него функциональных двусторонних связей и наличие слабо выраженных линейных связей, позволяет утверждать, что должность заместителя главного врача

| Заместител^ I по: П0ЛИКЛИ-1 I нике.ВГЭ.Щ

| || Заведующий ка-| 1[ бинетом УиМС_^

| |Главная М медицинская сестра

Г-—

Г-З

Заместитель по лечебной работе

п

^^[замести-)

■тель по [специ- 1 альности! _ 1ГГ_ _

1 Главный бух- | I галтер

---г--Н

1

1

Заместитель по АХЧ

| Заместитель

|__1 по кадрам(На|

I - ' чальник о/к)

1 чальник о/к)

! I_

ЗАВЕДУЮЩИЕ ОТДЕЛЕНИЯМИ (ХОЗ. СЛ.) -?-

т

II „I

СТАРШИЕ. МЕДИЦИНСКИЕ СЕСТРЫ (ЛАБОРАНТЫ)__I

________________I

- линейные руководители и их взаимосвязи

--- - функциональные руководители и их взаимосвязи

— •—•— - слабо выраженные взаимосвязи

Схема 2. Структура связей аппарата управления городской многопрофильной больницы

о специальности в ныне существующем виде является липшим веном в структуре управления больницы.

В результате анализа системы связей аппарата управления эльницы выявлены наиболее общие закономерности формирования истемы связей. Так, с увеличением мощности стационара, эзрастает напряженность каналов связи между линейными и рнкциональными руководителями. Уменьшение мощности стационара зиливает тенденцию к двухступенчатому построению аппарата давления больниц. В крупных больницах главные врачи чаще энтактируют со своими заместителями, чем с заведующими гделениями. Для главных врачей всех больниц характерно эеобладание прямых односторонних связей над двусторонними, что 5дет к нарушению обратных связей и отрыву администрации эльницы от объекта управления.

Следовательно, эмпирически сложившаяся система связей таарата управления больницы имеет много дефектов, что пдественно усложняет и снижает эффективность управления эльницей.

Сравнительный анализ фактографических дерев целей ¿явил преимущественно экстенсивную ориентацию большинства ^водителей, хотя интенсификация использования коечного фонда эвлияла на целевые установки руководителей экспериментальных эльниц, выразившееся в увеличении количества пролеченных эльных при высоком качестве оказания медицинской помощи.

Несмотря на общность формулировок целей, обращает на себя шмание существенная разница фактографических дерев ' целей 13овых больниц. С одной стороны, это отражает особенности эганизации и наличие внутренних проблем в каждой больнице, а с-зугой - свидетельствует о том, что каждая больница должна ¿еть свою собственную структуру управления, отвечающую местным зловиям. Отсутствие функционального блока по внедрению эстижений научно-технического прогресса в деревах целей элыпинства больниц, во многом объясняет стабилизацию их 13вития, как правило на низком уровне организации основных эоцессов.

В ходе формирования системы целей установлено, чуо эличество одних и тех же целей, называемых разными доэводителями (экспертами), прямо пропорционально остроте эоблемы, побуждающей руководителей называть соответствующие зли.; как пути решения данной, проблемы. , Это послужило основанием

для определения и ранжирования основных проблем больничные учреждений (табл.1).

Таблица 1.

Проблемная ситуация городской многопрофильной больницы

Ранг

Проблемы

1. Материально-техническое снабжение

2. Квалификация медицинского персонала

3. Сроки и качество выполнения врачебных назначений

4. Сроки обследования больных

5. Укомплектованность штатов

6. Оснащенность медицинским оборудованием

7. Сроки внедрения новых методов диагностики и лечения

8. Санзпидрежим

9;_Материальное стимулирование_

Сравнение унифицированного дерева целей и структур управления городской многопрофильной больницы позволил уточнить роль и место заместителя главного . врача п специальности. В структуре целей, независимо от мощност стационара и структуры коечного фонда, лечебно-диагностически процесс представлен одним функциональным блоком, тогда как ег организацией занимаются один, два, а в нескольких больницах три заместителя главного врача. Более того, по нашим данным эту функцию выполняют также главный врач и заведующи отделениями. Естественно, что в такой ситуации происходи размывание ответственности со всеми вытекаювдми отсюд последствиями. По нашему мнению, введение должности заместител по хирургии оправдано только в больнице скорой помощи, гд хирургическая служба является основной и имеет обособленна окрестность в дереве целей.

Анализ соответствия структуры управления целя больничного учреждения показал необходимость применения мето; структуризации целей для рационализации структуры аппарат управления больницы.

Таким образом, исследование убедительно показало, чт сохранение действующих структур управления городсю многопрофильных больниц станет тормозом в развитии больничш учреждений в новых условиях хозяйствования.

В четвертой главе "Методические основы проектирован! структуры управления больницы в новых условиях хозяйствовали! изложены основополагающие принципы целевого подхода

редложены практические рекомендации по его применению при армировании структур управления больниц в новых условиях озяйствования.

Важным фактором формирования и развития структур правления органов и учреждений здравоохранения являются цели, ля достижения которых они создаются. Изменение целей, бусловленное поступательным развитием системы здравоохранения изменениями окружающей среды, неизбежно приведет к пересмотру .ействующих структур управления в масштабах всей отрасли, что .елает применение метода структуризации целей наиболее ффективным в условиях здравоохранения.

Расширение границ самостоятельности на практике сводится к .ецентрализации управления, т.е. передаче многих функций, прав : ответственности на уровень первичных звеньев здравоохранения лечебно-профилактических учреждений. Изменение правового и ункционального статуса больничных учреждений потребует вменения их структур управления таким образом, чтобы новые ункции нашли своих исполнителей, а права - руководителей.

На основе проведенных теоретических исследований, снкретного анализа и имеющегося опыта разработаны лассификация целей на цели-результаты, цели-объекты и ,ели-процессы, имеющая методологическое значение, и на этой снове - принцип получения совокупности функций управления, еобходимых для достижения поставленных целей и характерных для онкретного объекта управления.

Классификация целей основывалась на принципе азнонаправленности видов деятельности. Результат деятельности убъекта зависит от ориентации его потребностей й интересов, оторые по своей сути могут быть как предметными (тогда еятельность направлена на конечный результат), так и ункциональными (деятельность субъекта направлена

епосредственно на процесс).

Цель-результат представляет собой желаемый результат .еятельности, направленной на оптимизацию конкретного оказателя. Например, снижение заболеваемости с временной тратой трудоспособности, сокращение средней длительности оспитального лечения, увеличение числа пролеченных больных и .д. Исследование показало, что данная трактовка категории цели аиболее понятна руководителям линейных (функциональных) одразделений и не вызывает затруднений при формулировке целей.

Деятельность, направленную на достижение высоких конечных результатов (целей-результатов), можно разбить на составляющие и получить множество процессов (целей-процессов), которые будут подцелями цели-результата. Цели-процессы заключают' в себе средства достижения желаемого результата (цели-результата). Стример, повышение уровня организации лечебно-диагностического процесса, повышение качества обслуживания больных, своевременное материально-техническое снабжение, повышение квалификации кадров и т. п.

Цели-объекты определяют желаемое состояние объекта и субъекта в системе управления больницы. Они указывают, какие структурные подразделения или должности необходимо создать, упразднить, расширить или уменьшить. Например, организовать отделение реабилитации, увеличить количество операционных столов, расширить штат среднего медицинского персонала невралогического отделения, ввести должность врача-диетолога и т. п. Совокупность целей-объектов определяет качественные и количественные изменения состава элементов системы управления, что в конечном итоге задает структуру больничного учреждения.

Каждая группа целей имеет внутренние причинно-следственные связи, что делает теоретически возможным построение дерева целей-результатов, дерева целей-процессов и дерева целей-объектов. В этом случае схема формирования системы целей больницы приобретает следующую форму (схема 3).

По нашим данным, цели-результаты составили 13%, цели-процессы - 78%, а цели-объекты - всего лишь 9% от всей совокупности целей больничного учреждения. Такое распределение удельных весов позволяет построить полноценное дерево целей-процессов, интегрирующее цели руководителей всех ступеней управления больницы.

Схема 3. Концептуальная схема формирования системы целей больничного учреждения

По,гучотг-,!'Л результаты послу.ч'лз: основой для

'лрлботки организационно-методической модели проектирования груктурн управления больницы (схема 4).

В обобщены основные результаты исследования,

одсгатсзнн рекомендации по их практическому использованию.

ВЫВОД»

1. Теоретический анализ содержания понятия эргамизашгонная структура управления" позволяет определить ее

совокупность взаимосвязанных и соподчиненных элементов 1равл?.:с:г;зй подсистемы, отображающую множество функций ШЗ-Т'гУ'^Д' пгг.'Зхоп!;мых для достижения поставленных целей.

2. Аигглиз литературных источников показал практическое гсутет.таэ теоретических, методологических и методических гзраОоток по формированию организационных структур управления здравоохранении.

3. Конкретизация структуры больницы проводилась по гхнологическому принципу, что позволило зыделить следующие г.е менты структуры объекта управления, отличаюпщеся задачами, /нкциями, особенностями работы и местом в системе /национальных связей: амбулаторно-поликлиническая служба (в :ъединенных больницах), стационар, лечебно-диагностическая сужба, параклиническая служба и служба обеспечения.

4. Анализ соответствия структуры аппарата управления зганизационной структуре больничного учреждения выявил крушение норм управляемости, выражающееся в разном количестве груктурных подразделений, находящихся в ведении того или иного аместителя главного врача; несоответствие объема работы аместителей количеству подчиненных км подразделений; гссстветствие иерархической структуры дереву целей больничного -феждения.

5. Для проведения анализа и последующей рационализации груктуры управления принципиальное значение имеет азграничение линейных и функциональных руководителей. :тановлено, что линейными руководителями больницы являются: яавный врач, заместители по лечебной работе и административно-эзяйственной части, заведующие (начальники) . структурных эдразделений, что свидетельствует о трехступенчатом построении ипарата управления больницы.

формализация множества

целей больницы

1.8

ГО

о

Схема 4. Блок-схема организационно-методической модели проектирования структуры управления больничного учреждения.

Функциональная структура, фиксирующая распределение функций в аппарате управления, представлена отделом кадров, бухгалтерией, кабинетом учета и медицинской" статистики. Функциональными руководителями аппарата управления больницы являются: заместители главного врача по экспертизе трудоспособности, гражданской обороне, кадрам, главная медицинская сестра, главный бухгалтер, заведующий кабинетом учета и медицинской статистики.

6. В исследовании доказано, что ныне действующая организационная структура управления больницы нерациональна, т. к. она имеет лишние звенья, страдает нерациональным распределением функций управления и сложной системой связей, существенно усложняющими управление больничными учреждениями. Нерациональность распределения функций проявляется в чрезмерной централизации оперативного управления на уровне главного врача, дублировании многих функций руководителями на разных ступенях управления, несоответствии содержания работы статусу отдельных руководителей и т. п. Нерациональность эмпирически сложившейся системы связей аппарата управления больницы заключается в ее перегруженности односторонними прямыми и обратными связями, нарушающими иерархию управления. Должность заместителя главного врача по специальности является лишним звеном в структуре управления больницы, т. к. у него отсутствует объект управления, имеющий четкие границы, имеет место дублирования данным заместителем функций заместителя главного врача по лечебной работе, практически отсутствуют двухсторонние функциональные связи и слабо выражены линейные связи с профильными отделениями.

7. С увеличением мощности стационара, увеличивается напряженность каналов связи линейных руководителей больницы с функциональными руководителями или специалистами и снижается напряженность их связей с линейными руководителями нижестоящих ступеней управления.

Уменьшение мощности стационара увеличивает тенденцию к двухступенчатому построению аппарата управления больницы, что позволяет в целях экономии ресурсов отказаться от института заместителей главного врача в маломощных больницах.

8. Формализация системы целей подтвердила, что в настоящее время аппарат управления больниц ориентирован преимущественно на экстенсивный путь развития, в результате чего выделяемые ресурсы заведомо считаются недостаточными и используются с

меньшим эффектом. Эксперимент, направленный на интенсифика1 использования коечного фонда, изменил целевые устано] руководителей больниц, участвовавших в нем, и переориентиро! их на увеличение.количества пролеченных больных при высо? качестве оказания медицинской помощи без значительно увеличения ресурсного обеспечения.

9. В современных больницах медленно внедряются достиже! научно-технического прогресса, что обусловлено недостаточное: знаний руководителей больницы по технологии управле! процессом внедрения, отсутствием персональной ответственное за внедрение достижений НТП (нет специалиста или отделг структуре управления), отсутствием системы материального морального стимулирования процесса внедрения и, самое главно« отсутствие хозяйственного механизма, который заинтересовывал руководителей и персонал больницы своевремено и в минималы сроки внедрять достижения НТЕ

10. Метод структуризации целей позволил выявить основ! дефекты формирования и функционирования действующих струге управления больничных учреждений и обосновать методичес] подходы к проектированию структур управления больниц современных условиях.

11. Основываясь на методологической общности катего] "цель" и "проблема", можно утверждать, что частота выделе] одних и тех же целей разными руководителями больницы зависит остроты проблемы, являющейся противоположностью данной це. Этот принцип, может быть использован для выявления проб, больничных учреждений, а дерево целей является инструмен1 формализации конкретных проблем больницы.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

В новых экономических условиях каж

лечебно-профилактическое учреждение, в т. ч. больница дол самостоятельно разрабатывать и утверждать организацион структуру управления, учитывающую местные условия и особенно функционирования, изложенную в Уставе больницы. В связи с э предлагается:

1. Ери формировании организационных структур управле больничных учреждений использовать разработанную н организационно-функциональную модель, в основу которой поло

(етод структуризации целей, как наиболее чувствительный из всех [меющихся методов построения структур управления.

2. При формализации линейных целей основной деятельности ■ольничного учреждения необходимо исходить ' из потребности -ольного.

3. Для обеспечения постоянного повышения эффективности ;еятельности больницы целесообразно:

- вместо главных врачей ввести номенклатуру директора ольницы, изменив при этом профессионально-квалификационные ребования, в которых сделать упор на наличие знаний и навыков

области управления, экономики, права, а также ¡ункциональную характеристику руководителя больницы, которая акрепляла бы за ним преимущественно функции стратегического правления (прогнозирование, планирование и, частично, рганизацию);

- перераспределить функции стратегического управления программирование и организацию) между заместителями уководителя больницы, для чего изменить состав и номенклатуру аместителей в Соответствии с целями 1-го уровня дерева целей ольничного учреждения;

- более четко распределить подразделения и службы больницы ежду линейными заместителями, используя при этом уточненную труктуру больничного учреждения;

- укрепить функциональную структуру аппарата управления ольницы путем создания новых функциональных отделов и, в ервую очередь, планово-экономического, инновационного, труда и аработной платы;

- укрепить службу обеспечения больницы путем выделения ополнительных ставок и материальных ресурсов инженерно-ехническому отделу, отделу материально-технического снабжения : некоторым другим, особенно в крупных больницах (800 и более юек);

- упростить систему связей за счет ликвидации дносторонних и дублирующих связей, уточнения иерархической труктуры, исходя из дерева целей больничного учреждения.

4. Для формирования института директоров больниц или ольничных администраторов уже сейчас необходимо:

- изменить программу переподготовки и усовершенствования рганизаторов здравоохранения, сделав упор на развитие рактических навыков в области прогнозирования, организации

управления и применения экономических методов работы;

- создать на базе медицинских (экономических) институто факультеты подготовки больничных администраторов.

Внедрение результатов исследования в практику.

1. Основные результаты исследования, вошли в Прика Минздрава СССР N 188 от 04.05. 90 г. "Об утверждении Положения лечебно-профилактическом учреждении, работающем в условия нового хозяйственного механизма и Инструкции по составлени Устава лечебно-профилактического учреждения (объединения)".

2. По материалам исследования подготовлен и утвержде Приказ Минздрава СССР N 583 от 24.10.89 г. "Об утверждени временного положения о клиническом лечебно-профилактическо учреждении".

3. Материалы исследования использованы при подготовк Приказа Минздрава PCŒCP N 19 от 01.02.91 г. "Об организаци Домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринског ухода многопрофильных и специализированных больниц".

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Некоторые медицинские и социально-экономические роблемы управления деятельностью стационаров :ечебно-профилактических учреждений: Обзор литературы. - М.: 1НИИМИ, 1985.- 77 с. (в соавт.).

2. Некоторые аспекты изучения организации управления в ородских многопрофильных больницах // Медико-социальные .спекты профилактики заболеваний и укрепления здоровья аселения: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. мол. ученых. - М.', ВНИИ Г,Э и УЗ им. а А. Семашко, 1986.- С. 144-147.

3. Совершенствование управления городскими ногопрофильными больницами //Сов. здравоохран. - N 7. - С. 10-13.

4. Методология проектирования и совершенствования рганизационных структур управления охраной труда на основе елевого подхода // Внедрение системы управления охраной труда а предприятиях: Тез. докл. Всесоюз. конф. ноябрь 1988. - М. , 988,- С. 29.

5. Состояние и перспективы развития организационных труктур в здравоохранении СССР: Обзор литературы // ед. реф. журнал. - 1989. - N 12. - С. 24-30.

6. Управление здравоохранением в новых условиях озяйствования // Сб. науч. трудов ВНИИ СГ,Э и УЗ им. а .Семашко, - М. , 1990.- С. 116-118 (в соавт.).

7. Программно-целевой метод в управлении больницей // ов. здравоохр. - 1990. - N 7. - С. 13-17.

8. Системный' подход к проектированию структуры и одержания информационных потоков , // Информатика и' ауковедение: Тез. докл. Всесоюз. конф., сентябрь 1991. - Тамбов, 991.- С.