Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние и пути оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи детям в условиях поликлиники

На правах рукописи

□0316Э440

ЗЕЛЕНОВА Елена Владимировна

СОСТОЯНИЕ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ЛЕЧЕБНО-

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ Н^У^ • - -

¿оии

Санкт-Петербург 2008

003169440

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель'. заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук,

профессор Эрман Михаил Владимирович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 20 мая 2008 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208 086.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.,47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан 19 апреля 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор Л.В.Воробьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Нестабильность социально-экономической обстановки последних лет заметно ухудшила положение детей и возможности семьи по их жизнеобеспечению и развитию. Современные дети, по мнению многих авторов, имеют более низкий уровень здоровья, чем их сверстники несколько десятилетий назад (Янушанец О.И., Шерстюк М.А, 2002; Панфилова Т Ю ,2003) А ведь именно здоровье детей может служить индикатором социального благополучия, а отношение к ним государства определяет степень его цивилизованности (Юрьев В К ,1998). В сложившихся условиях большое значение приобретают исследования, направленные на разработку мер по улучшению показателей здоровья детского населения, совершенствование организации медицинской помощи, повышение ее качества, поиск оптимальных организационных форм (Миняев В А , Вишняков Н.И , 2003) Однако развитие детского здравоохранения на современном этапе попало в тупиковую ситуацию и ожидаемых от реформ успехов до сих пор не наступило (Кича Д И ,2000) Педиатрическая служба подверглась испытанию рыночными отношениями, не всегда обоснованными преобразованиями (ликвидация на отдельных территориях детских поликлиник и участковой педиатрической службы, "невыгодность" осуществления профилактических мероприятий, значительно уступающих по своей стоимости лечебным и реабилитационным и др ) В ней особенно ощутимы последствия чрезмерной специализации в учреждениях первичного звена, приведшей к приданию деятельности участкового педиатра преимущественно диспетчерских функций (Чичерин JIП ,1999) Поэтому исследования, направленные на оптимизацию лечебно-профилактической помощи детям, приобретают особую актуальность Амбулаторно-поликлиническая помощь является первым и основным звеном здравоохранения, беря на себя более 80% больных (Медик В.А, Юрьев В К ,2003) От правильной организации работы первичной медицинской помощи зависит дальнейшее успешное развитие остальных этапов педиатрической службы Неоспоримо особое значение профилактики, ранней диагностики заболеваний и эффективной реабилитации больных (Орел В И.,1998; Лучкевич В С ,2003, Шабров A.B., Маймулов В Г ,1997) Поэтому оказание первичной помощи детям, можно назвать главным звеном отечественного здравоохранения Не вызывает сомнений необходимость продуманного подхода к совместной деятельности врачей-педиатров и врачей узких специальностей, создание четкой координации и преемственности в их работе Преимущественное развитие в последние десятилетия специализированной медицинской помощи крайне отрицательно сказалось на организации работы как участкового врача, так и врача-специалиста (Денисов И H и др ,1985, Поспелова В H ,2000, Шевский В И ,1996, Щепин О П и др ,1996) Работа врачей узких специальностей, организована нерационально, что приводит к необоснованному назначению исследований и перегруженности врача пациентами Проведенные исследования показали, что 30-35% посещений к специалистам были не обоснованными (Смоленко К.В ,1991, Комаров Ю M ,1997). Все это негативно отражается на удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи в поликлинике (Ерманов Б.А ,1995, Железняк Е С и др ,1999) Тем не менее, оптимизация специализированной амбулаторной лечебно-профилактической помощи детям в современных социально-экономических условиях не стала до настоящего момента предметом детального медико-социального и организационного исследования

Цель исследования. На основании всестороннего анализа деятельности

специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению, проживающему в регионе Северо-запада России, разработать научно-обоснованные рекомендации по ее оптимизации

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Дать научный анализ состояния специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению г Вологды 2 Исследовать кадровое обеспечение специализированной педиатрической службы г. Вологды; представить медико-социальную характеристику медицинских работников

3. Выявить особенности хроноструктуры специализированного врачебного приема.

4. Представить комплексную оценку качества специализированной помощи детям и детского здравоохранения в целом на основе исследования мнений врачей и населения области

5 Разработать научно-практические рекомендации по совершенствованию специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в регионе Северо-запада России. Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые по основным показателям представлена научно обоснованная характеристика состояния кадрового обеспечения, уровня и качества амбулаторно-поликлинической помощи детям, дан научный анализ обращаемости детей к врачам узких специальностей, включая экспертную оценку обоснованности посещений; осуществлен детальный хронометраж работы врачей пяти основных специальностей, представлена комплексная оценка качества специализированной помощи детям и детского здравоохранения в целом на основе исследования мнений врачей и населения области; представлен современный социологический портрет врачей узких специальностей, исследованы развитие их профессиональных качеств и мотивация к работе, взаимоотношения врачей с коллегами и пациентами, изучены мнения врачей-специалистов о состоянии службы, о реформах в здравоохранении

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и внедрить научно обоснованные рекомендации по улучшению специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в регионе Северо-запада России Проведенное исследование дало возможность предоставить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную информацию о состоянии, сильных и слабых сторонах деятельности специализированной педиатрической службы. Разработаны научно-обоснованные предложения по улучшению совместной деятельности врача-педиатра и врачей узких специальностей. Реализация комплекса предложенных мероприятий медико-социального и организационного характера позволит более эффективно использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, повысить степень удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность-Управления здравоохранения Департамента гуманитарной политики Администрации г. Вологды; Департамента здравоохранения администрации Вологодской области; Вологодского территориального фонда обязательного медицинского страхования; Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии По материалам работы утверждены методические рекомендации для врачей «Оптимизация специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению г Вологды».

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором само-

стоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование пациентов Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Действующая система оказания специализированной амбулаторно-поли-клинической помощи детскому населению г Вологды эффективна, однако имеет ряд организационных дефектов недоукомплектованность ставок физическими лицами, недостаточная преемственность в работе между врачами узких специальностей и участковыми педиатрами, недостаточная материально-техническая база, нерациональная организация и перегрузки на приеме, нехватка времени на прием больного. 2 Медицинские работники специализированной педиатрической службы г. Вологды находятся в весьма тяжелом материальном положении, и основным мотиватором к работе служит для них моральное удовлетворение Медицинская деятельность требует от большинства значительного напряжения, многие перерабатывают сверх установленной нормы, имеют мало времени для отдыха Большая часть медицинских работников имеют факторы риска для здоровья, однако не принимают мер к их устранению. 3. Устранение указанных организационных дефектов, сохранение кадрового потенциала здравоохранения г. Вологды и Вологодской области возможно путем внедрения разработанных и научно обоснованных в процессе исследования рекомендаций. Это должно привести к повышению степени удовлетворенности населения деятельностью детского здравоохранения Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М ,2005), X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (М,2007), Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследования в медицине. Состояние, перспективы (Саратов,2007); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении» (М ,2007); II Междисциплинарного конгресса «Ребенок, врач, лекарство» (СПб ,2007); проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья СП6ГТ1МА (СПб ,2007). Основные положения диссертации отражены в 14 научных работах, в т ч 3 опубликованы в изданиях, рекомендуемых ВАК Объем и структура работы Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 38 таблицами и 52 рисунками Указатель литературы состоит из 242 отечественных и 35 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных современным медико-социальным и организационным проблемам оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям.

Во второй главе дано описание базы, программы, методики и организации исследования Настоящее исследование проводилось в г Вологде, где проживает 294,8 тыс. чел., в т ч 54,8 тыс. детей и подростков

Программа исследования включала 5 основных комплексных разделов

1 Изучение состояния кадрового обеспечения педиатрической службы Вологды.

2 Анализ деятельности специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению г. Вологды

3. Оценка врачами-специалистами деятельности специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению г. Вологды, кадрового обеспечения и педиатрической службы в целом. 4 Исследование мнений жителей области о качестве специализированной

помощи детям и детского здравоохранения в целом 5. Разработка научно-обоснованных рекомендаций по оптимизации специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению С целью оценки кадрового обеспечения педиатрической службы были изучены годовые отчеты Департамента здравоохранения «Состояние здоровья населения и деятельность учреждений здравоохранения г Вологды» за 20032006 гг Кроме того, были проанализированы отчетные формы (ф.17) «Сведения о медицинских кадрах» по г Вологде в целом и по отдельным детским поликлиникам за тот же период Дан подробный анализ обеспечения детских поликлиник г. Вологды врачами узких специальностей Проведена оценка количественных и качественных показателей работы ЛПУ в динамике.

В соответствии со вторым разделом программы дана оценка состояния специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению г Вологды. Для этого были изучены годовые отчеты всех детских ам-булаторно-поликлинических учреждений г. Вологды за 2003-2006 гг, а также проведен анализ первичной медицинской документации- 858 «Талонов амбулаторного пациента» и 858 «Историй развития ребенка» на детей, получавших специализированную медицинскую помощь в амбулаторно-поликли-нических учреждениях г Вологды за тот же период. Кроме того, для выполнения данного раздела программы проводились хронометражные исследования по изучению затрат рабочего времени врача узкой специальности на амбулаторном приеме в течение 14 дней. При этом заполнялась "Карта наблюдения работы врача узкой специальности". Была также произведена экспертная оценка обоснованности посещения пациентами врачей узких специальностей

Для оценки организации работы врачей-специалистов, определения качества амбулаторно-специализированной помощи детям, уровня подготовки врачебных кадров и оценки системы здравоохранения в целом был проведен анонимный социологический опрос врачей узких специальностей, работающих в детских поликлиниках г Вологды, для чего была разработана «Анкета опроса врача узкой специальности». В опросе приняли участие 86,8% работающих в детских поликлиниках врачей узких специальностей

С целью оценки качества специализированной помощи детям в семи детских поликлиниках г Вологды осуществлен социологический опрос 1380 родителей по разработанной анонимной анкете

Таким образом, для достижения поставленной цели в работе был использован комплекс методов: контент-анализ, социологический, выкопировка данных из первичной медицинской документации, математико-статистичес-

кий, концептуально-аналитический и графико-аналитический методы.

В третьей главе представлены результаты научного анализа состояния специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детям г. Вологды.

Амбулаторно-поликлиническая помощь детскому населению г. Вологды оказывается семью детскими поликлиниками Всего на 1 января 2006 г в городе было предусмотрено 199,5 ставок врачей первичного педиатрического звена, из которых было занято физическими лицами только 55,1% (110 врачей) Ставок участковых врачей-педиатров было предусмотрено 78,5, из которых было занято физическими лицами 85,4% (67 врачей)

Общая укомплектованность детских поликлиник врачами узких специальностей составила 47,2%, причем она колеблется от 0,0% (урологи, онкологи, психиатры) до 100,0% (психиатры) В разных поликлиниках набор врачей-специалистов различен. Всего в период с 2003 по 2005 г врачами узких специальностей принято 1041848 человек, что составило в среднем 47,9% от общего числа врачебных посещений при выполнении плана 88,6% Удельный вес посещений с профилактической целью составил в среднем за 3 года 41,2%

В ходе исследования было установлено, что на конец 2005 г. в детских поликлиниках г. Вологды по штатным нормативам предусмотрено 13,0 ставок врачей-неврологов, однако укомплектованность составила 69,2%, а коэффициент совместительства - 1,25. Из изучаемых специалистов врачами-неврологами детские поликлиники укомплектованы лучше всего. За период 2003-2005 гг. было осуществлено 158029 посещений неврологов, план посещений выполнен на 81,2%. Удельный вес посещений, связанных с заболеваниями, составил 55,4%, с профилактическими мероприятиями - 44,6% Из общего числа посещений неврологов на долю первичных приходилось 12,0% Чаще всего (в 68,6%) на прием к врачу-неврологу пациенты попадали из поликлиники, из них по направлению участкового врача-педиатра в 84,3% случаев и врача другой специальности - в 15,7% В остальных случаях пациенты приходили сами - 28,3%, в основном без направлений, направлялись на наблюдение из стационара - 2,5% или состояли в диспансерной группе -0,6% Только у 0,2% опрошенных получилось попасть на прием к неврологу сразу после того, как его направили, у остальных срок растягивался до недели. Так, через один день на прием попадали 37,8% респондентов, через два дня - 34,2%, через три дня - 22,6% и через неделю - 5,2%.

Проведенная экспертная оценка показала, что из всех детей, которым требовалось провести обследование, 43,0% обследованы до приема не были, а 45,2% обследованы не в полном объеме Именно поэтому 28,6% посещений невролога заканчивались лишь получением направлений на обследование По результатам приёма 56,3% пациентов было назначено повторное посещение, 23,3% - дополнительное обследование, 17,6% - срочное обследование и последующее посещение, 2,4% - стационарное лечение, а 0,4% - наблюдение у врача другой специальности В результате экспертной оценки установлено, что полностью обоснованным прием данного специалиста можно признать только в 67,3% случаев, частично обоснованным - в 31,5% и полностью необоснованным - в 1,2% посещений Проделанную работу в 73,0% случаев мог выполнить только врач-невролог, участковый врач-педиатр - в 14,5% случаев, врач другой специальности - в 8,5%, а в 2,8% - даже медицинская сестра, которая оформляла документы и выписывала направления на анализы и обследования; в 1,2% случаев посещения вообще не требовалось

Проведенный хронометраж посещений показал, что в среднем на одно посещение врач затрачивает 9,11±0,66 минуты Наиболее длительными яв-

ляются первичные обращения, связанные с такими заболеваниями, как эпилепсия, детский церебральный паралич, врожденная гидроцефалия, задержка развития, - по 15,22±1,33 мин При длительности рабочего дня по графику 6,36 ч, отлучки из кабинета составили 7,05±1,11 мин , посторонние разговоры - 4,15±1,05 мин, ожидание больного - 6,45±0,35 мин Итого среднее время перерывов составило 6,28±1,24 мин Врач-невролог на сбор анамнеза тратит в среднем 26,0% от всего затраченного на прием пациента времени, на осмотр - 22,6%, на раздевание пациента - 9,5%. Много времени тратится на оформление документов - 23,0%, а вот на непосредственную работу, связанную с заболеванием (дачу совета и рекомендаций, ответы на вопросы) приходится всего 18,6% времени. Анализ реальной нагрузки показал, что в среднем за час врач-невролог принимает 3,96 пациента.

Врачи -гастроэнтерологи в г. Вологде осуществляют прием в шести детских поликлиниках. На конец 2005 г по штатным нормативам было предусмотрено 4,75 ставок этих врачей, однако укомплектованность штатных должностей составила только 63,2%, а коэффициент совместительства - 1,5 Всего за 2003-2005 г в г. Вологде было осуществлено 40911 посещений кабинетов детских гастроэнтерологов, план посещений выполнен на 48,3% Удельный вес посещений, связанных с заболеваниями, составил 99,3%, с целью профилактического осмотра - 0,7% Из общего числа посещений на долю первичных приходилось 17,3% За последние три года отмечается снижение удельного веса первичных посещений с 18,0% в 2003 г. до 15,9% в 2005 г

На приём к врачу-гастроэнтерологу 76,4% пациентов попали из поликлиники, из них 80,5% - по направлению участкового врача-педиатра. Из оставшихся 23,6% детей, принятых гастроэнтерологом, примерно равные доли состояли в диспансерной группе, были направлены из стационара и пришли самостоятельно. Оказалось, что на прием к врачу-гастроэнтерологу попасть легко 63,5% пациентов, пришли, как только это потребовалось, через один день смогли попасть на прием 32,3%, и только 4,2% - через два дня и больше.

Несовпадение диагноза направления и клинического диагноза прослеживалось крайне редко (3,5%), частичное несовпадение - 12,6%, в остальных 83,9% случаях диагнозы совпадали Основной причиной всех посещений (44,3%) явилась постановка или уточнение диагноза. На долю получения направлений на обследования и анализы пришлось 23,5% случаев Назначение лечения и его продолжение требовалось 20,4% пациентов Интересовались результатами анализов и обследований 9,8% пришедших на прием, доля остальных посещений составила 2,0%. По результатам приема 53,6% пациентов было назначено повторное посещение, 32,0% - дополнительное обследование, 12,5% - срочное обследование и последующее посещение, 1,1% - стационарное лечение, 0,8% - наблюдение у врача другой специальности В результате экспертной оценки установлено, что полностью обоснованным приём врача-гастроэнтеролога можно было признать только в 53,2% случаев, частично обоснованньм - в 41,5% и полностью необоснованным - в 5,3% случаев.

Проведенный хронометраж показал, что в среднем на одно посещение врач затрачивает 11,35±1,01 минуты Наиболее длительными являются первичные обращения с такими заболеваниями, как целиакия, неинфекционный энтерит и колит, заболевания пищевода - по 17,32±0,37 мин Отлучки из кабинета за рабочий день составили в среднем 5,27±1,49 мин., посторонние разговоры - 6,47±1,35 мин., время ожидания больного - 10,62±1,40 мин Позднего прихода и преждевременного ухода врача зафиксировано не было Итого среднее время перерывов составило 7,45±1,41 мин. В среднем за час

гастроэнтеролог принимает 4,60 пациента От всего времени приема на сбор анамнеза врач тратит 17,9%, на осмотр - 18,2%, на раздевание пациента -16,3%, оформление документов занимает 22,6%, прочее - 6,3% времени

Сложная ситуация складывается с втрачшк-офтальмологами на конец 2005 г. укомплектованность ими в детских поликлиниках Вологды равнялась 65,1%, а коэффициент совместительства - 1,5 За 2003-2005 гг было осуществлено 200231 посещение офтальмологов. Из них 6,2% - первичных Удельный вес посещений, связанных с заболеваниями, составил 51,3%, с профилактической целью - 48,7% На прием к офтальмологу 44,7% пациентов были направлены поликлиникой, в т ч 69,6% - участковым врачом, 19,4% -другим врачом узкой специальности, 11,0% - педиатром детского сада или школы. Самостоятельно обратились за помощью 37,5% детей, 17,8% состояли в диспансерной группе, были направлены из стационара или другого ЛПУ.

Офтальмологи в целом доступны посетили врача через 1 день или сразу после того, как он стал необходим 66,5% детей, 27,4% - через 2 дня и только 6,1% через 3 дня и позднее Среди причин обращения наибольший удельный вес (68,5%) составили постановка или уточнение диагноза Лишь в 58,4% случаев отмечалось полное совпадение диагноза направления с клиническим диагнозом, в 26,7% они совпадали частично, а в 14,9% случаев - не совпали вообще 39,4% детей после приема требовалось последующее посещение, 18,9% - амбулаторное лечение с последующим наблюдением, 16,3% - консультации другого врача-специалиста, 9,8% - лечение в стационаре

Полностью обоснованным прием врача-окулиста можно считать в 65,6% случаев, частично обоснованным - в 37,7% и полностью не обоснованным - в 0,7% посещений. Проделанную работу в 74,3% случаев мог выполнить только врач-офтальмолог, в 9,8% случаев - участковый врач-педиатр, в 2,7% - врач другой специальности, в 12,8% - медицинская сестра (проверка остроты зрения, оформление документов и выписка направлений на обследования), а в 0,4% случаев посещения не требовалось вообще

Проведенный хронометраж посещений показал, что в среднем на одно посещение врач затрачивает 11,05±0,57 мин Наиболее длительными являются первичные обращения по поводу таких заболеваний, как острые вирусные конъюнктивиты, кератиты, хронические блефариты, - по 14,38±0,45 мин.

Структура приема врача-офтальмолога выглядит так- на сбор анамнеза тратится 11,4% времени, на осмотр - 31,6%, на советы пациенту и ответы на его вопросы - 20,8%, оформление документов - 6,5% Количество посещений в час в среднем равнялось 5,4 пациента

Амбулаторная хирургическая помощь детскому населению г. Вологды оказывается на совмещенном приеме врача хирурга-травматолога-ортопеда. Штатное расписание предусматривает 10,0 ставок таких специалистов; укомплектованность составила 50,0%, а коэффициент совместительства - 1,8 За 2003-2005 гг. хирургический кабинет посетили 214069 человек, план посещений выполнен на 77,8% Среди всех посещений приемы по поводу заболевания составили 42,8%, в т.ч. первичные посещения - 10,1%, обращения с профилактической целью - 57,2% При этом 46,4% пациентов были направлены на прием из поликлиники, 44,2% пришли самостоятельно, диспансерная группа составила 7,6%, а направленные из стационара или других ЛПУ - 1,8%.

Как выяснилось, очереди на прием к хирургу-ортопеду оказались в числе самых длинных. Сразу, как только понадобился осмотр специалиста, к нему имели возможность попасть лишь 47,6% пациентов. Через день хирургический кабинет удалось посетить 26,2% обратившихся, через два дня -

23,5%, а оставшиеся 2,7% пациентов попали на приём через три дня и позже. Основной целью посещений (35,2%) стала постановка или уточнение диагноза. Назначение лечения и его продолжение требовалось 29,5% детей Направления на обследования и анализы оказались необходимы в 26,7% случаев

По данным экспертной оценки, 38,3% детей требуемое обследование перед посещением врача узкой специальности не проходили, а 12,8% пациентов были обследованы не в полном объеме. После приема 23,7% пациентов было рекомендовано последующее посещение, 16,5% - обследование, 12,4% -лечение и наблюдение, 2,6% - стационарное лечение, а 0,3% - наблюдение у врача другой специальности Полностью обоснованным приём хирурга-орТопеда можно счесть в 72,6% случаев, частично обоснованным - в 25,3% и полностью не обоснованным - в 2,1% посещений. В среднем на один прием врач затрачивает 9,44±1,17 мин. Наиболее длительными являются первичные обращения по поводу нарушений осанки, сколиозов - 13,35±1,17 мин На сбор анамнеза требуется 10,6% от всего времени, затраченного на прием пациента Много времени уходит на раздевание и последующее одевание пациента после осмотра - 16,7%. Непосредственный осмотр занимает всего 23,4%, а необходимое лечение - 1,5%, в то время как оформление документов - 25,9% На советы и рекомендации врача, ответы на вопросы больного требуется 18,2%, прочие элементы занимают 3,7% времени приема Анализ реальной нагрузки показал, что в среднем в час хирург-ортопед обслуживает 6,4 пациента

Не менее сложная обстановка сложилась с приёмом детей врачом-оториноларингологом На конец 2005 г. укомплектованность ими по г. Вологде составила 54,5% от 11 предусмотренных по штатным нормативам ставок, коэффициент совместительства - 1,7. За период с 2003 по 2005 г было осуществлено 216558 посещений кабинета, план посещений выполнен на 93,5% Удельный вес посещений, связанных с заболеваниями, составил 58,6%, с целью профилактического осмотра - 41,4%, первичных обращений - 16,4% Самостоятельно на прием к ЛОР-врачу пришли 13,4% пациентов, направлены из стационара или состоят в диспансерной группе 2,9%, из поликлиники поступили 83,7% детей, в том числе 92,5% по направлению участкового педиатра, а 16,3% - врачей других специальностей.

Очереди к оториноларингологу оказались самыми длинными сразу при необходимости попали на прием только 14,5% детей. Чаще всего пациенты попадали на прием через 1 день (45,3%) или через 2 дня и позже (40,2%).

Основной целью посещений стала постановка или уточнение диагноза (28,6%) Ради назначения или продолжения лечения пришли 23,1% детей Направление на обследования и анализы требовались в 20,9% случаев, продление больничного листа и осмотр ребенка - 18,4%. Состояли в диспансерной группе 4,8% обратившихся детей Осмотры детей «декретированных» возрастов составили 2,5%, доля остальных посещений - 1,7%. В 15,7% случаев наблюдалось полное расхождение клинического диагноза с диагнозом направления, а в 14,0% - частичное несовпадение. По результатам приёма 34,6% пациентам было показано амбулаторное лечение и последующее посещение, в 8,7% случаев - обследование и дальнейшее наблюдение Согласно проведённой экспертной оценке, полностью обоснованным посещение оториноларинголога было признано в 78,9%, частично обоснованным - в 16,5% и полностью не обоснованным - в 4,6% случаев Проделанную работу в 74,0% случаев мог выполнить только ЛОР-врач, в 10,3% - медицинская сестра, в 8,5% - участковый врач-педиатр, в 7,2% случаев - врач другой специальности.

Проведенный хронометраж посещений показал довольно высокую про-

должительность приема оториноларинголога - 11,28±1,28 мин При этом в большинстве случаев (более 40,0%) в кабинете врача на приеме находилось два или даже три пациента одновременно, что было вызвано большим потоком пациентов Наиболее длительными оказались первичные обращения по поводу гнойных отитов и гайморитов - 16,47±1,25 мин, а также специфических инфекционных заболеваний - 16,34±1,05 мин В установленное графиком работы время к ЛОР-врачу могли попасть не все желающие, поэтому нередко имела место переработка специалиста, которая составила в среднем 8,00±1,20 мин При разборе структуры работы оториноларингологического кабинета выявлено, что на сбор анамнеза требуется 19,3% времени приема, на осмотр - 24,0%, на необходимое лечение или оказание медицинской помощи 17,8%, на советы и рекомендации врача, ответы на вопросы больного -12,0%, на оформление медицинской документации - 26,4% времени всего приема Учитывая, что на прием пациентов врач-оториноларинголог затрачивает чуть более 11 минут, очень часто принимая двух пациентов одновременно и при этом 26,0% времени приема затрачивая только на «бумажную» работу, можно утверждать, что такая нагрузка не только тяжело сказывается на враче, но и не позволяет предоставить полноценной помощи пациентам

В четвертой главе приводятся результаты изучения медико-социальной характеристики врачей узких специальностей

Социологический опрос врачей узких специальностей, работающих в педиатрической службе г Вологды, показал, что подавляющее большинство из них (85,5%) по образованию - педиатры Тревогу вызывает тот факт, что почти половина врачей (42,4%) - люди предпенсионного или пенсионного возраста 85,5% врачей-специалистов - женщины. За один рабочий день в поликлинике врачи узких специальностей в среднем принимают 28,35±4,21 чел Продолжительность рабочего дня по графику у 84,5% врачей узких специальностей составляет 6-7 часов, а у 15,5% - более 7 часов Фактически же у (65,7%) врачей продолжительность рабочего дня составляет более 7 часов Данная работа для 85,5% врачей узких специальностей является основной, и только 14,5% опрошенных работают по совместительству Из числа респондентов на одну ставку работают 73,6%, на 1,5 ставки - 16,4% Более чем на 1,5 ставки, работают 7,5% врачей, а менее чем на ставку - 2,5%

Практически всех опрошенных не устраивает размер их заработной платы (98,4%) В связи с этим, почти треть респондентов вынуждена совмещать в своем учреждении или вне него Респонденты считают, что их заработная плата должна быть равна (64,8%) или выше (32,4%), чем у участкового педиатра Низкий размер заработной платы подтверждается структурой затрат респондентов Так, о том, что денег им не хватает даже на продукты питания, сообщили 50,5% респондентов, 26,6% врачей-специалистов свою заработную плату тратят только на питание. На продукты питания и товары первой необходимости денег хватает 22,9% врачей Неудивительно, что ощущение перенапряжения в работе сопровождает 93,7% врачей (чем старше врач, тем чаще) в 86,2% случаев врачи ответили, что времени для отдыха у них недостаточно. Состояние собственного здоровья 64,8% врачей оценивают как удовлетворительное, 27,9% - как хорошее или скорее хорошее, а 7,3% имеют проблемы со своим здоровьем и считают его плохим

Почти все врачи узких специальностей, работающие в педиатрической службе г. Вологды (94,7%), имеют врачебный стаж по настоящей специальности более 10 лет Врачей первой категории среди опрошенных оказалось больше всего (они составили 44,5%), врачей второй и высшей квалификаци-

онной категорий оказалось одинаково - по 20,3%.

Почти все опрошенные регулярно занимаются повышением своей квалификации. В то же время, со времени последнего такого повышения у 13,4% прошло более 5 лет Почти все врачи-специалисты (92,6%) хотели бы повысить свою квалификацию Половина (49,6%) врачей самостоятельно развивает свои профессиональные качества, регулярно знакомясь с новинками литературы по своей специальности, иногда знакомятся с новыми изданиями по специальности 48,9% респондентов К сожалению, возможность выписывать различные медицинские газеты и журналы, покупать медицинскую литературу с учетом материального положения имеют только 8,5% опрошенных.

Тем не менее, 95,3% врачей своей специальностью довольны и менять ее не планируют, полностью уйти из медицины хотели бы всего 7,3% Практически единогласно (97,8%) врачи узких специальностей отказались перейти работать на участок, несмотря на повышение зарплаты участковым врачам.

Основным мотивом к работе у 43,2% врачей стали возможность делать то, что они умеют делать лучше всего, а также желание приносить людям пользу, получая при этом моральное удовлетворение (38,6%) Однако 17,4% респондентов считают свой выбор профессии ошибкой Практически единодушно (98,2%) врачи узких специальностей заявили, что чувствуют ответственность за качество своей работы

У 84,7% врачей узких специальностей затруднений в общении с пациентами и их родителями не возникает. Так же, как и в любой другой сфере деятельности, в работе врача с пациентами и их родителями, случаются конфликты, но они бывают редко - у 2,3% опрошенных. Взаимоотношения с коллегами 86,5% врачей признали хорошими и доброжелательными, у 11,6% бывают разногласия, а у 1,9% респондентов отношения с коллегами напряженные или плохие Хорошие, деловые отношения с руководством поликлиники складываются у 84,6% врачей-специалистов. Психологический климат в коллективе назвали отличным 8,4% врачей узких специальностей хорошим - 76,4%, удовлетворительным - 14,3%, и лишь 0,9% - плохим

Оценивая по пятибалльной шкале участковую поликлиническую службу г. Вологды, большая часть врачей-специалистов (53,2%) поставила «тройку» 22,6% респондентов признали ее работу хорошей, 9,9% - отличной, а 14,3% врачей - неудовлетворительной Показательно, что респонденты дали специализированной службе более высокую оценку (16,4%, 66,5%, 15,7% и 1,4% соответственно) Основными недостатками в оказании специализированной лечебно-профилактической помощи детям врачи-специалисты назвали низкую укомплектованность поликлиник необходимой аппаратурой, инструментами, медикаментами (26,3%), большие нагрузки на приеме (22,8%) и нехватка времени на прием больного (19,4%) Возникновение перечисленных выше недочётов врачи-специалисты связали с пятью основными причинами1 плохое финансирование (27,4%), низкие заработные платы врачей-специалистов (23,6%), высокая доля необоснованно направляемых пациентов (16,8%), недостаток квалифицированных кадров (15,5%) и увеличение заболеваемости детей (12,1%)

Только половина (49,8%) назвала преемственность в работе между врачами узких специальностей и участковыми педиатрами удовлетворительной, а 44,3% - плохой; только 5,9% оценили ее как хорошую Лишь 8,6% вологодских врачей узких специальностей полагают, что участковые педиатры направляют пациентов к ним на прием всегда обоснованно, в то же время, три четверти (74,6%) респондентов полагают, что пациенты иногда направ-

ляются необоснованно, а 16,8% - что, как правило, необоснованно

С тем, что специализированная медицинская помощь детям должна быть частично оплачиваемой согласилось 76,4% врачей, 15,5% считают, что она должна быть полностью бесплатной, а 8,1% - что полностью платной Сами пациенты (их родители), по мнению врачей-специалистов, могли бы оплачивать такие виды услуг, как срочность или внеочередность приема (29,2%), приемы по желанию без показаний, сверх записи, приемы пациентов из других поликлиник (24,7%), УЗИ, ФГДС, некоторые анализы и процедуры (19,4%), дополнительные обследования, не обязательные для постановки диагноза (11,3%), отдельные виды лечения - иглорефлексотерапию, лечебную физкультуру, массаж (10,6%) Но 2,3% врачей все-таки считают, что никакие виды медицинских услуг оплачиваться пациентами не должны

Большинство (73,9%) врачей-специалистов считают, что внедрение семейной медицины окажет отрицательное влияние на оказание специализированной лечебно-профилактической помощи детям, и только 10,5% респондентов думают, что положение может измениться в положительную сторону Опрос подтвердил низкий уровень материально-технического оснащения всех шести детских поликлиник г. Вологды. Так, более половины врачей узких специальностей (54,7%) сочли его удовлетворительным, а треть (31,3%) - неудовлетворительным.

Пятая глава посвящена оценке качества специализированной медицинской помощи детям по результатам социологического опроса родителей

Как показал проведенный опрос, 92,3% родителям пациентов удобно добираться до поликлиники, чтобы добраться до нее, 40,2% респондентов требуется от 10 до 20 мин , а 32,6% - даже менее 10 минут График работы врачей-специалистов, по мнению 83,6% опрошенных, составлен удобно, и только 16,4% хотели бы его изменить К врачам узких специальностей 42,7% пациентов обычно попадают по направлению, 29,8% приходят самостоятельно, так как подозревают наличие заболевания, 17,5% состоят на диспансерном учете, 7,6% приходят самостоятельно с профилактической целью.

Доступность врача узкой специальности - один из основных принципов первичной медико-санитарной помощи В то же время, 52,7% родителей пациентов считают, что не ко всем специалистам попасть на прием легко, а 39,5% - что к любому из них попасть сложно Для 92,0% родителей прием врача узкой специальности был бесплатным Тем не менее, легче всего попасть к врачу-специалисту платно (так считают 57,3% родителей) или по договоренности (31,2%) Что на прием можно легко попасть и бесплатно полагают только 8,8%; 1,5% утверждают, что бывает по-разному Затруднились ответить 1,2% опрошенных Только 4,2% детей попадают на прием сразу, как потребуется На прием к врачу узкой специальности через несколько дней после того, как потребуется, попадает 44,5% пациентов, а 51,3% родителей ответили, что это зависит от многих причин и каждый раз по-разному В очереди к врачу-специалисту 50,2% родителей вместе с детьми тратят от 2 до 3 часов, 32,7% - от 1 часа до 2, а 7,3% - от 30 минут до одного часа Ни один респондент не ответил, что на ожидание приема требуется менее 30 минут

Три четверти (77,6%) родителей считают, что в поликлинике не хватает специалистов, в т ч ЛОР-врачей - 31,1%, неврологов - 28,5%, хирургов - 19,7%, окулистов - 15,3%, врачей других специальностей в целом - 5,4% опрошенных. Только 14,6% родителей полагают, что врачей в поликлиниках достаточно В результате опроса установлено, что труднее всего попасть на прием к врачу-неврологу (так считают 28,6%), затем, по мнению родителей, следуют отори-

ноларинголог (26,2%), окулист (16,8%), хирург (13,4%), нефролог (8,2%), 3,7% составили единичные случаи, когда называли врачей других специальностей

При оценке этических качеств 42,3% респондентов указали, что врач узкой специальности, который их обслуживает, всегда вежлив и внимателен, тогда как 31,8% сообщили, что врач не всегда вежлив и внимателен, а 6,4% полагают, что врач-специалист груб и невнимателен. 15,3% родителей дали негативную оценку, заявив, что врач халатно и без должного уважения относится к ним и их детям, торопится, не дает нужной информации и ответов на вопросы Респонденты оценили человеческие качества своего врача-специалиста в среднем на 4,18, а профессиональные качества - на 3,98 балла по пятибалльной шкале. Более половины (56,0%) родителей отметили, что медицинская сестра, работающая с врачом узкой специальности, всегда вежлива и внимательна, 15,7% указали, что их медсестра не всегда вежлива и внимательна и только 5,3% - что она груба и невнимательна.

Чаще всего родители лечат своего ребенка в поликлинике по месту жительства (85,1%) или у знакомых врачей (9,3%) В платных медицинских учреждениях лечатся 2,7% детей Самостоятельно, чаще всего народными средствами, своего ребенка пытались лечить 41,7%, в различных платных медицинских учреждениях - 19,6%, у частнопрактикующих врачей - 3,2%, у народных целителей, экстрасенсов и т.п. - 2,1%, и только 33,4% родителей к подобным видам помощи не прибегали. Респонденты посещением врача-специалиста чаще всего скорее удовлетворены, чем нет (46,2%), а каждый четвертый (25,5%) даже полностью удовлетворен. Все же 28,3% родителей (19,5%) недовольны посещением Неудовлетворенность от посещения чаще всего связана с длительным ожиданием (в 25,4% случаев), халатностью и невнимательностью врача, особенно в постановке диагноза (22,3%) и т д.

Немногим более половины родителей (56,4%) всегда в состоянии купить выписываемые врачом лекарства; 31,9% ответили, что не всегда имеют такую материальную возможность, а 11,7% - что вообще не имеют такой возможности. Лишь в 44,2% случаев врач, выписывая ребенку дорогостоящие лекарства, обсуждает их стоимость с родителями Обследование и лечение ребенка от половины (50,3%) родителей требует средних финансовых затрат, от 31,2% - небольших, а для 2,3% обследование и лечение ребенка требует значительных расходов

Оценивая по 5-балльной шкале педиатрическую службу по месту жительства в целом, около половины респондентов (46,7%) поставили оценку «отлично», а около трети (31,5%) - «хорошо», удовлетворительной службу назвали 18,4%, а неудовлетворительной - 3,2% родителей Более низкую оценку родители поставили специализированной помощи детям по месту жительства, неудовлетворительной ее назвали 7,4%, удовлетворительной -43,5%, хорошей - 26,6%, и только 21,2% оценили работу специализированной службы на «отлично». Следующие причины обусловили столь низкую оценку специализированной помощи детям- большие очереди (59,5%), предварительная запись (17,3%), деонтологические погрешности персонала (9,4%), неудобный график работы врачей (6,5%) и другие (2,2%).

В то же время, большая часть опрошенных считает, что специализированная медицинская помощь детям должна частично оплачиваться родителями (58,5%) Три четверти (74,2%) респондентов указали, что готовы оплатить дополнительные услуги. Чаще всего родители готовы платить за полный качественный прием и обследования, за приемы и процедуры вне очереди, за консультации любых специалистов и медицинские обследования по

своему желанию, стоматологическую помощь, массаж, ЛФК, бассейн, иглоукалывание и т п, за консультации высококвалифицированных специалистов. Прием врача узкой специальности готовы оплатить 79,2% родителей

Абсолютное большинство (87,3%) опрошенных родителей хотело бы, чтобы работа амбулаторно-поликлинического звена была пересмотрена и изменена. Лишь 10,8% респондентов работа амбулаторно-поликлинической службы устраивает, так как они не видят необходимости в ее изменении Более двух третей (67,9%) родителей высказали свои предложения и пожелания по совершенствованию и улучшению качества оказания медицинской помощи детям по месту жительства в целом Они сводятся к следующему уменьшить очереди - 22,6%, изменить систему записи - 17,3%, обеспечить учреждения современным оборудованием - 9,6%, повысить квалификацию специалистов - 7,3%, увеличить финансирование - 5,8%, сократить текучесть кадров - 3,1% и др

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. В г Вологде действует развитая система охраны здоровья детского населения Однако специализированная амбулаторная помощь детям находится в худшем положении по сравнению с участковой педиатрической службой Укомплектованность физическими лицами ставок врачей узких специальностей составляет лишь 47,2%, причем она колеблется от 0,0% (урологи, онкологи, психиатры) до 100,0% (психиатры), средним медицинским персоналом - 53,6%. В то же время, специализированная служба выполняет значительный объем работы так, за 2003-2005 гг врачами-специалистами было принято 1041848 пациентов, что составило в среднем 47,9% от общего числа врачебных посещений при выполнении плана 88,6%; удельный вес посещений с профилактической целью составил в среднем за 3 года 41,2%. 2 Проведенный анализ позволил заключить, что работа врачей узких специальностей детских поликлиник г Вологды организована не вполне рационально Отмечаются высокий удельный вес (более 50%) пациентов, пришедших для подтверждения отсутствия патологии, для получения направлений на анализы и обследования или за их результатами, пациентов, посещающих врача узкой специальности без направления (более 20%), необследованных или недообследованных на предварительном этапе (более 40%), то есть недостаточная преемственность в работе между врачами узких специальностей и участковыми педиатрами. Сами врачи-специалисты основными недостатками в оказании специализированной лечебно-профилактической помощи детям назвали низкую укомплектованность поликлиник необходимой аппаратурой, инструментами, медикаментами (26,3%), большие нагрузки на приеме (22,8%) и нехватку времени на прием больного (19,4%)

3. По данным экспертной оценки, полностью обоснованным прием врача-специалиста был признан только в 53,2-78,9% случаев. Значительная доля частично обоснованных и необоснованных обращений, более четверти из которых могли бы выполнить участковый врач-педиатр или медсестра, приводит к большим очередям, затрудняет прием, увеличивает нагрузку на врача-специалиста и снижает доступность специализированной помощи. лишь 7,8% родителей пациентов не испытывают трудностей при необходимости попасть на прием к врачам-специалистам, причем труднее

всего попасть к неврологу, оториноларингологу, окулисту, хирургу

4. Врачи узких специальностей в среднем затрачивают на прием одного пациента 10,45 мин., но только 67,3% этого времени тратится на основные составляющие приёма: сбор анамнеза, осмотр пациента, дачу совета и рекомендаций, ответы на вопросы Остальное же время приема расходуется на менее важные и продуктивные цели: оформление медицинской документации (25,5%), раздевание или одевание пациента и прочее (7,5%), в результате сокращается время работы с пациентом, снижается качество квалифицированной помощи За один рабочий день в поликлинике врачи узких специальностей в среднем принимают 28,35 чел Среднее число посещений в час колеблется от 3,96 у невролога до 6,40 у хирурга-ортопеда

5 Социологический опрос врачей узких специальностей, работающих в педиатрической службе г Вологды, позволил выявить у них ряд негативных медико-социальных факторов, высокий удельный вес лиц предпенсионного или пенсионного возраста (42,4%), низкий уровень материального благосостояния (77,1% врачей денег не хватает даже на продукты питания или хватает только на питание), неудовлетворенность размером заработной платы (98,4%), необходимость совмещать основную работу с дополнительной, ощущение перенапряжения в работе (93,7% врачей), невозможность выписывать медицинские газеты и журналы, покупать медицинскую литературу (91,5%) В то же время, 95,3% врачей своей специальностью довольны и менять её не планируют, почти все опрошенные регулярно занимаются повышением своей квалификации, 98,2% врачей узких специальностей чувствуют ответственность за качество своей работы; большинство удовлетворено взаимоотношениями с коллегами (86,5%) и с руководством поликлиники (84,6%), психологическим климатом в коллективе (84,8%)

6 Проведенный опрос родителей пациентов выявил их неудовлетворенность доступностью специализированной помощи детям по их мнению, легче всего попасть к врачу-специалисту платно (57,3%) или по договоренности (31,2%), только 4,2% детей попадают на прием сразу, как потребуется; в очереди к врачу-специалисту 82,9% родителей вместе с детьми тратят более 1 часа, 77,6% родителей считают, что в поликлинике не хватает врачей специалистов Кроме того, 38,2% родителей отметили недостаточную вежливость и внимательность врачей узких специальностей, а 21,0% - медицинских сестер

7. Родители пациентов весьма высоко оценивают деятельность детской ам-булаторно-поликлинической службы. 78,2% поставили ей оценку «отлично» или «хорошо»; однако специализированной помощи детям родители дали более низкую оценку («отлично» + «хорошо» - 47,8%) Большинство (87,3%) родителей хотело бы, чтобы работа амбулаторно-поликлиниче-ского звена была оптимизирована, по их мнению, необходимо уменьшить очереди, изменить систему записи, обеспечить учреждения современным оборудованием, повысить квалификацию специалистов, увеличить финансирование, сократить текучесть кадров. Более половины опрошенных (58,5%) считает, что специализированная помощь детям должна частично оплачиваться родителями, а три четверти (74,2%) указали, что готовы оплатить дополнительные услуги Между тем, немногим более половины родителей (56,4%) всегда в состоянии купить выписываемые врачом лекарства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководству детского здравоохранения г. Вологды и Вологодской облас-

ти, руководителям детских поликлиник города следует

• с целью улучшения преемственности в работе учреждений здравоохранения и, тем самым, качества оказания помощи организовать четкую систему направления больных на специализированные приемы;

• составлять графики работы врачей-специалистов с учетом обеспечения максимально удобного времени приходящим пациентам, как в утренние, так и в вечерние часы,

• рассмотреть вопрос о расширении числа медицинских периодических изданий, выписываемых за счет учреждения,

• создать в учреждениях группы типа «здоровье» оздоровительной направленности для врачебного и сестринского персонала,

• организовать систему наставничества, для чего из числа работников, имеющих высокие показатели деятельности и большой опыт работы, сформировать Совет наставников

2 Руководству детского здравоохранения города и области целесообразно внедрить постоянно действующую систему социологических опросов родителей и медицинских работников, обеспечить их периодическое проведение в качестве важного инструмента в системе контроля качества с последующим анализом и принятием управленческих решений. В качестве основы может быть предложена разработанная в настоящем исследовании методика

3 В целях сохранения кадрового потенциала здравоохранения органам законодательной и исполнительной власти РФ целесообразно.

• в рамках приоритетного национального проекта «Здравоохранение» продолжить работу по повышению заработной платы медицинским работникам, в том числе врачам узких специальностей и их медицинским сестрам, их заработная плата должна быть не ниже, чем у работников участковой службы;

• изучить возможность возвращения к системе распределения молодых специалистов, обучающихся на бюджетной основе

4. Органам законодательной власти г Вологды и Вологодской области следует оптимизировать и пролонгировать областную программу «Медицинские кадры», которая позволит сохранить имеющиеся кадровые ресурсы и улучшить кадровый потенциал области В основу программы могут быть положены результаты настоящего исследования.

5. Департаменту здравоохранения г Вологды целесообразно

• организовать ежегодное проведение комплексных профилактических осмотров врачебного и сестринского персонала с выделением медико-производственных факторов, способствующих возникновению и про-грессированию заболеваний,

• внедрить в ЖГУ усовершенствованную систему повышения квалификации уровня знаний, включающую регулярную (не реже 1 раза в год) оценку уровня снижения знаний персонала, выделение компонентов знаний, имеющих тенденцию к снижению, компенсацию потерянных знаний методами семинаров, ролевых игр и тренингов,

• ввести в штат ЛПУ должность специалиста по развитию персонала, в задачи которого должны входить планирование, организация и координация всех вопросов, связанных с гуманитарным, профессиональным, личностным, санологическим развитием персонала, улучшением качественных характеристик кадрового ресурса

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зеленова Е.В. Оценка родителями качества лечебно-профилактической по-

мощи детям /Т.Ю Панфилова, А Д Рубин, В В Юрьева, Е В.Зеленова, А.К Карменов //Проблемы человека- Гуманитарные аспекты* Сборник научных трудов -Bbm.VI -СПб ,2005.-С.129-131

2 Зеленова Е В Результаты оценки уровня владения некоторыми практическими навыками медицинскими сестрами /Е В Зеленова, Н.И Кабачек, Н Е Арефьева //Здоровье и образование в XXI веке. Материалы VI Международной научно-практической конференции -М ,2005 -С 185

3. Зеленова Е.В Анализ обоснованности посещений JIOP-врача детским населением Вологды /Е В Зеленова //Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения Сб. науч. трудов.-СПб.,2006 -С 123-124

4. Зеленова ЕВ. Некоторые результаты оценки динамики здоровья детей /А.Д Рубин, Т.Ю Панфилова, В Г.Пузырев, Е.В.Зеленова, В.В Юрьева //Вопросы современной педиатрии.-2006 -Т 5, №1.-С.770.

5. Зеленова Е.В Некоторые результаты клинико-статистической оценки обращаемости к детским неврологам /Е.В.Зеленова //Актуальные проблемы педиатрии: Материалы X конгресса педиатров России -М ,2007 -С.249

6. Зеленова Е В Анализ обоснованности посещений врача хирурга-ортопеда детским населением г Вологды /Е.В Зеленова //Здоровье и образование в XXI веке: Материалы VII Международной научно-практической конфе-ренции.-М ,2006 -С 194

7 Зеленова Е В. Некоторые результаты социологического опроса родителей о качестве лечебно-профилактической помощи детям /Е В Зеленова, АД Рубин, К.Е Моисеева, Т Ю.Панфилова //Гуманитарные методы исследования в медицине Состояние, перспективы Материалы Всероссийской научно-практической конференции -Саратов,2007.-С 297-299

8 Зеленова Е.В. Некоторые результаты оценки эффективности деятельности гастроэнтерологов детских поликлиник /Е В Зеленова, А Д Рубин, К Е Моисеева //Новые технологии в современном здраюохранении. Сборник научных трудов.-Ч 1.-М, 2007.-С.217-221.

9. Зеленова Е.В. Результаты оценки посещаемости узких специалистов детской поликлиники /Е.В .Зеленова, Г Р Сагитова, А Д.Рубин //Охрана здоровья населения - национальный приоритет государственной политики: Сборник научных трудов Новгородского научного центра СЗО РАМН.-М ,2006 -Т 5 -С 118-122

10 Зеленова Е.В. Некоторые результаты клинико-статистической оценки обращаемости к детским офтальмологам /Е.В.Зеленова, В Г Пузырев //II Междисциплинарный конгресс «Ребенок, врач, лекарство» -СПб.,2007.-С 62-63

11 Зеленова Е.В Результаты оценки родителями деятельности специалистов детской поликлиники /Е В.Зеленова, В Г.Пузырев, А Д Рубин, В В Юрьева, А.А.Наумова //Медико-социальные и клинико-социальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения- Труды Астраханской государственной медицинской академии -Астрахань,2007.-Т 36.-С 109-115.

12.3еленова Е В. Хронометраж работы врачей узких специальностей детской поликлиники /Е.В Зеленова, А Д Рубин //Ученые записки СПбГМУ им акад. И.П.Павлова.-2007.-Прилож 1 -С.141-142.

13.3еленоваЕ.В. Условия жизни и профессиональная деятельность врачей-педиатров /Е.ВЗеленова, КЕМоисеева, Н.А Дысина, ВБЮрьева //Вестаик Российского университета дружбы народов Серия "Медицина" -2007 -№6 -С.356-360

14. Зеленова EJB. Оптимизация специализированной амбулаторно-поликлини-ческой помощи детскому населению г. Вологды Методические рекомендации /Е.В.Зеленова -Вологда,2008 -14 с

ЗЕЛЕНОВА Елена Владимировна Состояние и пути оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи детям в условиях поликлиники //Автореф. дисс. .. канд. мед наук: 14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение.-Санкт-Петербург,2008 -18 с.

Подписано в печать 17.04 08 Бум офс., ф-т 60x84/16

_Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз Зак. 39_

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул, д 2 Центр множительной техники СПбГПМА

Актуальность исследования. Нестабильность социально-экономической обстановки последних лет заметно ухудшила положение детей и возможности семьи по их жизнеобеспечению и развитию. Современные дети, по мнению многих авторов, имеют более низкий уровень здоровья, чем их сверстники несколько десятилетий назад (Янушанец О.И., Шерстюк М.А., 2002; Панфилова Т.Ю.,2003). А ведь именно здоровье детей может служить индикатором социального благополучия, а отношение к ним государства определяет степень его цивилизованности (Юрьев В.К.,1998).

В сложившихся условиях большое значение приобретают исследования, направленные на разработку мер по улучшению показателей здоровья детского населения, совершенствование организации медицинской помощи, повышение её качества, поиск оптимальных организационных форм (Миня-ев В.А., Вишняков Н.И.,2003). Однако развитие детского здравоохранения на современном этапе попало в тупиковую ситуацию и ожидаемых от реформ успехов до сих пор не наступило (Кича Д.И.,2000). Педиатрическая служба подверглась испытанию рыночными отношениями, не всегда обоснованными преобразованиями (ликвидация на отдельных территориях детских поликлиник и участковой педиатрической службы, "невыгодность" осуществления профилактических мероприятий, значительно уступающих по своей стоимости лечебным и реабилитационным и др.). В ней особенно ощутимы последствия чрезмерной специализации в учреждениях первичного звена, приведшей к приданию деятельности участкового педиатра преимущественно диспетчерских функций (Чичерин Л.П.,1999). Поэтому исследования, направленные на оптимизацию лечебно-профилактической помощи детям приобретают особую актуальность.

Амбулаторно-поликлиническая помощь является первым и основным звеном здравоохранения, беря на себя более 80% больных (Медик В.А., Юрьев В.К.,2003). От правильной организации работы первичной медицинской помощи зависит дальнейшее успешное развитие остальных этапов педиатрической службы. Неоспоримо особое значение профилактики, ранней диагностики заболеваний и эффективной реабилитации больных (Орел В.И., 1998; Лучкевич B.C.,2003; Шабров А.В., Маймулов В.Г.,1997). Поэтому оказание первичной помощи детям, можно назвать главным звеном отечественного здравоохранения. Не вызывает сомнений необходимость про-1" думанного подхода к совместной деятельности врачей-педиатров и врачей узких специальностей, создание чёткой координации и преемственности в их работе. Преимущественное развитие в последние десятилетия специализированной медицинской помощи крайне отрицательно сказалось на организации работы как участкового врача, так и врача-специалиста (Денисов И.Н. с соавт.,1985, Поспелова В.Н.,2000, Шевский В.И.,1996, Щепин О.П. с соавт.,1996). Работа врачей узких специальностей, организована нерационально, что приводит к необоснованному назначению исследований и перегруженности врача пациентами. Проведённые исследования показали, что 30-35% посещений к специалистам были не обоснованными (Смоленко К.В.,1991, Комаров Ю.М., 1997). Всё это негативно отражается на удовлетворённости пациентов оказанием медицинской помощи в поликлинике (Ерманов Б.А.,1995; Железняк Е.С. с соавт.,1999).

Тем не менее, оптимизация специализированной амбулаторной лечебно-профилактической помощи детям в современных социально-экономических условиях не стала до настоящего момента предметом детального медико-социального и организационного исследования.

Цель исследования. На основании всестороннего анализа деятельности специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению, проживающему в регионе Северо-запада России, разработать научно-обоснованные рекомендации по ее оптимизации.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Дать научный анализ состояния специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению г. Вологды.

2. Исследовать кадровое обеспечение специализированной педиатрической службы г. Вологды; представить медико-социальную характеристику медицинских работников.

3. Выявить особенности хроноструктуры специализированного врачебного приема.

4. Представить комплексную оценку качества специализированной помощи детям и детского здравоохранения в целом на основе исследования мнений врачей и населения области.

5. Разработать научно-практические рекомендации по совершенствованию специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в регионе Северо-запада России.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые по основным показателям представлена научно обоснованная характеристика состояния кадрового обеспечения; уровня и качества амбулаторно-поликлинической помощи детям; дан научный анализ обращаемости детей к врачам узких специальностей, включая экспертную оценку обоснованности посещений; осуществлен детальный хронометраж работы врачей пяти основных специальностей; представлена комплексная оценка качества специализированной помощи детям и детского здравоохранения в целом на основе исследования мнений врачей и населения области; представлен современный социологический портрет врачей узких специальностей, исследованы развитие их профессиональных качеств и мотивация к работе, взаимоотношения врачей с коллегами и пациентами, изучены мнения врачей-специалистов о состоянии службы, о реформах в здравоохранении.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и внедрить научно обоснованные рекомендации по улучшению специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в регионе Северо-запада России. Проведенное исследование дало возможность предоставить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную информацию о состоянии, сильных и слабых сторонах деятельности специализированной педиатрической службы. Разработаны научно-обоснованные предложения по улучшению совместной деятельности врача-педиатра и врачей узких специальностей. Реализация комплекса предложенных мероприятий медико-социального и организационного характера позволит более эффективно использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, повысить степень удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: Управления здравоохранения Департамента гуманитарной политики Администрации г. Вологды; Департамента здравоохранения администрации Вологодской области; Вологодского территориального фонда обязательного медицинского страхования; Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. По материалам работы утверждены методические рекомендации для врачей «Оптимизация специализированной ам-булаторно-поликлинической помощи детскому населению г. Вологды».

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование пациентов. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Действующая система оказания специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению г. Вологды эффективна, однако имеет ряд организационных дефектов: недоукомплектованность ставок физическими лицами, недостаточная преемственность в работе между врачами узких специальностей и участковыми педиатрами, недостаточная материально-техническая база, нерациональная организация и перегрузки на приёме, нехватка времени на прием больного.

2. Медицинские работники специализированной педиатрической службы г. Вологды находятся в весьма тяжелом материальном положении, и основным мотиватором к работе служит для них моральное удовлетворение. Медицинская деятельность требует от большинства значительного напряжения, многие перерабатывают сверх установленнрй нормы, имеют мало времени для отдыха. Большая часть медицинских работников имеют факторы риска для здоровья, однако не принимают мер к их устранению.

3. Устранение указанных организационных дефектов, сохранение кадрового потенциала здравоохранения г. Вологды и Вологодской области возможно путем внедрения разработанных и научно обоснованных в процессе исследования рекомендаций. Это должно привести к повышению степени удовлетворенности населения деятельностью детского здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М.,2005); X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (М.,2007); Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследования в медицине: Состояние, перспективы (Саратов,2007); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении» (М.,2007); II Междисциплинарного конгресса «Ребенок, врач, лекарство» (СПб,2007); проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья СПбГПМА (СПб.,2007). По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в т.ч. 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК.

ВЫВОДЫ

1. В г. Вологде действует развитая система охраны здоровья детского населения. Однако специализированная амбулаторная помощь детям находится в худшем положении по сравнению с участковой педиатрической службой. Укомплектованность физическими лицами ставок врачей узких специальностей составляет лишь 47,2%, причем она колеблется от 0,0% (урологи, онкологи, психиатры) до 100,0% (психиатры), средним медицинским персоналом - 53,6%. В то же время, специализированная служба выполняет значительный объем работы: так, за 2003-2005 гг. врачами-специалистами было принято 1041848 пациентов, что составило в среднем 47,9% от общего числа врачебных посещений при выполнении плана 88,6%; удельный вес посещений с профилактической целью составил в среднем за 3 года 41,2%.

2. Проведенный анализ позволил заключить, что работа врачей узких спе 1 циальностей детских поликлиник г. Вологды организована не вполне рационально. Отмечаются высокий удельный вес (более 50%) пациентов, пришедших для подтверждения отсутствия патологии, для получе-ния-направлений на анализы и обследования или за их результатами, пациентов, посещающих врача узкой специальности без направления (более 20%), необследованных или недообследованных на предварительном этапе (более 40%), то есть недостаточная преемственность в работе между врачами узких специальностей и участковыми педиатрами. Сами врачи-специалисты основными недостатками в оказании специализированной лечебно-профилактической помощи детям назвали низкую укомплектованность поликлиник необходимой аппаратурой, инструментами, медикаментами (26,3%), большие нагрузки на приёме (22,8%) и нехватку времени на прием больного (19,4%).

3. По данным экспертной оценки, полностью обоснованным приём врача-специалиста был признан только в 53,2-78,9% случаев. Значительная доля частично обоснованных и необоснованных обращений, более четверти из которых могли бы выполнить участковый врач-педиатр или медсестра, приводит к большим очередям, затрудняет приём, увеличивает нагрузку на врача-специалиста и снижает доступность специализированной помощи: лишь 7,8% родителей пациентов не испытывают трудностей при необходимости попасть на прием к врачам-специалистам, причем труднее всего попасть к неврологу, оториноларингологу, окулисту, хирургу.

4. Врачи узких специальностей в среднем затрачивают на приём одного пациента 10,45 мин., но только 67,3% этого времени тратится на основные составляющие приёма: сбор анамнеза, осмотр пациента, дачу совета и рекомендаций, ответы на вопросы. Остальное же время приёма расходуется на менее важные и продуктивные цели: оформление медицинской документации (25,5%), раздевание или одевание пациента и прочее (7,5%), в результате сокращается время работы с пациентом, снижается качество квалифицированной помощи. За один рабочий день в поликли- -нике врачи узких специальностей в среднем принимают 28,35 чел. Среднее число посещений в час колеблется от 3,96 у невролога до 6,40 у хирурга-ортопеда.

5. Социологический опрос врачей узких специальностей, работающих в педиатрической службе г. Вологды, позволил выявить у них ряд негативных медико-социальных факторов: высокий удельный вес лиц предпенсионного или пенсионного возраста (42,4%), низкий уровень материального благосостояния (77,1 % врачей денег не хватает даже на продукты питания или хватает только на питание), неудовлетворенность размером заработной платы, (98,4%), необходимость совмещать основную работу с дополнительной, ощущение перенапряжения в работе (93,7% врачей), невозможность выписывать медицинские газеты и журналы, покупать медицинскую литературу (91,5%). В то же время, 95,3% врачей своей специальностью довольны и менять её не планируют; почти все опрешенные регулярно занимаются повышением своей квалификации; 98,2% врачей узких специальностей чувствуют ответственность за качество своей работы; большинство удовлетворено взаимоотношениями с коллегами (86,5%) и с руководством поликлиники (84,6%), психологическим климатом в коллективе (84,8%).

6. Проведенный опрос родителей пациентов выявил их неудовлетворенность доступностью специализированной помощи детям: по их мнению, легче всего попасть к врачу-специалисту платно (57,3%) или по договоренности (31,2%); только 4,2% детей попадают на прием сразу, как потребуется; в очереди к врачу-специалисту 82,9% родителей вместе с детьми тратят более 1 часа; 77,6% родителей считают, что в поликлинике не хватает врачей специалистов. Кроме того, 38,2% родителей отметили недостаточную вежливость и внимательность врачей узких специальностей, а 21,0% - медицинских сестер.

7. Родители пациентов весьма высоко оценивают деятельность детской ам-булаторно-поликлинической службы: 78,2% поставили ей оценку «отлично» или «хорошо»; однако специализированной помощи детям родиг тели дали более низкую оценку («отлично» + «хорошо» - 47,8%). Большинство (87,3%) родителей хотело бы, чтобы работа амбулаторно-поликлинического звена была оптимизирована: по их мнению, необходимо уменьшить очереди, изменить систему записи, обеспечить учреждения современным оборудованием, повысить квалификацию специалистов, увеличить финансирование, сократить текучесть кадров.Более половины опрошенных (58,5%) считает, что специализированная помощь детям должна частично оплачиваться родителями, а три четверти (74,2%) указали, что готовы оплатить дополнительные услуги. Между тем, немногим более половины родителей (56,4%) всегда в состоянии купить выписываемые врачом лекарства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководству детского здравоохранения г. Вологды и Вологодской области, руководителям детских поликлиник города следует:

• с целью улучшения преемственности в работе учреждений здравоохранения и, тем самым, качества оказания помощи организовать чёткую систему направления больных на специализированные приемы;

• составлять графики работы врачей-специалистов с учётом обеспечения максимально удобного времени приходящим пациентам, как в утренние, так и в вечерние часы;

• рассмотреть вопрос о расширении числа медицинских периодических изданий, выписываемых за счет учреждения;

• создать в учреждениях группы типа «здоровье» оздоровительной направленности для врачебного и сестринского персонала;

• организовать систему наставничества, для чего из числа работников; имеющих высокие показатели деятельности и большой^ опыт работы, сформировать Совет наставников.

2. Руководству детского здравоохранения города и области целесообразно внедрить постоянно действующую систему социологических опросов родителей и медицинских работников, обеспечить их периодическое проведение в качестве важного инструмента в системе контроля качества с последующим анализом и принятием управленческих решений. В качестве основы может быть предложена разработанная в настоящем исследовании методика.

3. В целях сохранения кадрового потенциала здравоохранения органам законодательной и исполнительной власти РФ целесообразно:

• в рамках приоритетного национального проекта «Здравоохранение» продолжить работу по повышению заработной платы медицинским работникам, в том числе врачам узких специальностей и их медицинским сестрам; их заработная плата должна быть не ниже, чем у работников участковой службы;

• изучить возможность возвращения к системе распределения молодых специалистов, обучающихся на бюджетной основе.

4. Органам законодательной власти г. Вологды и Вологодской области следует оптимизировать и пролонгировать областную программу «Медицинские кадры», которая' позволит сохранить имеющиеся кадровые ресурсы и улучшить кадровый потенциал области. В основу программы могут быть положены результаты настоящего исследования.

5. Департаменту здравоохранения г. Вологды целесообразно:

• организовать ежегодное проведение комплексных профилактических осмотров врачебного и сестринского персонала с выделением медико-производственных факторов, способствующих возникновению и про-грессированию заболеваний;

• внедрить в ЛПУ усовершенствованную систему повышения квалификации уровня знаний, включающую: регулярную (не реже 1 раза в год) оценку уровня снижения знаний персонала; выделение компонентов знаний, имеющих тенденцию к снижению; компенсацию потерянных знаний методами семинаров, ролевых игр и тренингов;

• ввести в штат ЛПУ должность специалиста по развитию персонала, в задачи которого должны входить планирование, организация и координация всех вопросов, связанных с гуманитарным, профессиональным, личностным, санологическим развитием персонала, улучшением качественных характеристик кадрового ресурса.