Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование медицинской реабилитации детей в амбулаторных условиях, как резерв снижения заболеваемости и инвалидизации (по материалам Санкт-Петербурга)



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕД1ЩННСК11Й УНИВЕРСИТЕТ им. АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

ИВАНОВСКАЯ Ольга Дмитриевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, КАК РЕЗЕРВ СНИЖЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ПНВЛЛИДИЗАЦИИ

(по материалам Санкт-Петербурга)

14.00,33 - СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

СЛИКТ-ПКГЕРИУРГ 1ЧЧ6г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. АКАДЕМИКА М.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

ИВАНОВСКАЯ Ольга Дмитриевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, КАК РЕЗЕРВ СНИЖЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ИНВАЛИДНЗАЦПИ

(но материалам Саикг-Петербурга)

14.00,33 - СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СЛИК1-1Н ГГЛМЛ 1М 1')%г.

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии факультета усовершенствования врачей Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н. Г.Веселов

Официальные онпоненгы:

- доктор медицинских наук, профессор Н. И. Вишняков

- доктор медицинских наук, профессор Л. В. Эрман

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Защита диссертации состоится " 1996 года

в часов на заседании диссертационного Совета Д.074.37.02 по защитам диссертаций, при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. академика И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Автореферат разослан "//р" 1996 года.

Ученый секретарь

диссертационного Сонсга

доктор медицинских наук, профессор

В.Н.Трезубов

ВВЕДЕНИЕ

А КТУЛЛЬНОСТЬ ИССЛБЛОВА ПИЯ. Концепция охраны здоровья детей разработана МЗ РФ и отражена в Республиканской целевой программе совершенствования системы охраны материнства и детства. Одним из основных моментов этой концепции является углубление и развитие сети реабилитационно-восстановительных учреждений по оздоровлению детей и подростков (Ю.Е.Вельтнщев, 1994).

Одной из основных задач охраны материнства и детства является создание стройной системы медико-социалыюй помощи детям и их семьям, условий, сдерживающих формирование инвалидности в детском возрасте (Л.Г.Камсюк, 1990; H.H. Ваганов, 1994; Н.Г.Веселов, 1995). Особое значение имеет медицинская реабилитация в педиатрии. Именно в детском возрасте закладывается и реализуется разнообразная патология, приводящая к стойкой утрате трудоспособности и инвалидизации взрослого населения (Э.Б.Боровик и соавт., 1991).

В нашей стране длительное время медицинской реабилитацией детей занимались, в основном, в условиях детских санаториев, однако время показало, что существующая материальная база недостаточна для проведения полноценною лечения. Поэтому йдной из актуальных задач повышения уровня лечебно-профилактической помощи детям и улучшения качества медицинского обслуживания детского населения является рациональная организация восстановительного лечения детей, страдающих хронической патологией. Восстановительное лечение, как система комплексных мероприятий, является основным разделом диспансеризации больных, предусматривает своевременную и качественную помощь различным контингентам детей. Правильно организованное восстановительное лечение и своевременные реабилитационные мероприятия имеют наивысшую медицинскую и социальную эффективность в амбула-торно-поликлиннческих учреждениях в деле снижения заболеваемости и инвалидизации детского населения.

В настоящее время недостаточно исследований, касающихся обоснования деятельности амбулаторной реабилитационной службы: восстановительных отделений в детских поликлиниках для лечения детей с различными видами патологии, а также реабилитационных центров. Нет достаточных сведений о коптингентах больных, нуждающихся в таком виде медицинской помощи, не оценена эффективность деятельности восстановительных отделений и реабилитационных центров, не изучен характер и обьем при-

меняемых в таких подразделениях лечебно-восстановительных мероприятий, их достаточность. Нет комплексного анализа качества данного вида медицинской помощи в амбулаторных условиях.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основе комплексного изучения состояния реабилитационной помощи, особенностей организации восстановительных отделений в детских поликлиниках и реабилитационных центрах в условиях крупного города ( на примере Санкт-Петербурга) предложить пути совершенствования амбулаторной системы реабилитации детей с отдельными видами хронической патологии, как резерва снижения заболеваемости и инвалидизации.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВА ПИЯ.

1. Дать характеристику диспансерных групп детей с различными видами хронической патологии.

2. Изучить особенности организации работы восстановительных отделении в детских поликлиниках города.

3. Дать медико-социальную характеристику семьям детей, получавшим лечение и восстановительных отделениях детских поликлиник и реабилитационных центрах.

4. Изучить качество лечения в восстановительных отделениях-детских поликлиник и реабилитационных центрах на основе анализа институционального, технологического и результативного компонентов.

5. Предложить медико-организационные мероприятия, направленные на совершенствование амбулаторной реабилитационной помощи детям в условиях крупного города.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное исследование состояния амбулаторной реабилитационной помощи детям в Санкт-Петербурге и системный анализ деятельности восстановительных отделении в поликлиниках и реабилитационных центрах районного и муниципального подчинения. Предложена рациональная система организации восстановительного лечения детей с отдельными видами патологии в амбулаторных условиях, разработаны основные элементы системы и механизмы их координации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ. Результаты исследования способствуют рациональному использованию имеющихся ресурсов амбулаторно-полнклинической помощи крупного города, повышению его эффективности в условиях обязательного медицинского страхования. Предложенные медико-организационные мероприятия, направленные на совершенствование амбулаторной реабилитационной службы, включают в себя основные элементы организации восстановительного лечения, а также механизмы координации и пути взаимодействия службы на всех се уровнях - детских поликли-

ник, межполиклиническом, районном и муниципальном. Выявлены основные пути снижения заболеваемости и инвалидизации детей с отдельными видами хронической патологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Восстановительное лечение в условиях детских поликлиник и реабилитационных центров целесообразно проводить детям с наиболее распространенной патологией (болезнями нервной , костно-мышечной систем и органов дыхания).

2. Для организации восстановительного лечения необходима соответствующая материально-техническая база, кадровый состав и комплекс медицинских услуг, обязательных к исполнению при лечении детей с различными видами патологии. Рациональный отбор соответствующих коитингентов для лечения может повысить результативность данного вида медицинской помощи детям в амбулаторных условиях.

3. Выделение сотрудника службы медико-социального патронажа для курации социально неблагополучных семей, имеющих детей с хроническими заболеваниями, может способствовать повышению их медицинской активности, стимулировать семью к участию в оздоровлении ребенка, нивелированию влияния ряда факторов социального риска.

А ПРОБА ПИЯ РА ПОТЫ.

Материалы диссертационного исследования доложены на: Всероссийской научной конференции "Экология детства: социальные и медицинские проблемы" (СПб, 1994): II научно-практической конференции "Дальнейшее развитие, первичной медико-социальной помощи в России" (Москва, 1995); Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов (Ярославль, 1995); II Национальном конгрессе по профилактической медицине (СПб, 1995); научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры Социальной педиатрии ФУ В СПбГПМА (СПб, 1996).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТА ТО В В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования использованы при подготовке Информационных писем Комитета по здравоохранению Мэрии Санкт-Петербурга "Опыт работы Санкт-Петербургского психоневрологического Центра восстановительного лечения детей с двигательными нарушениями", "Состояние восстановительной и реабилитационной помощи детям с некоторыми видами хронической патологии и пути его улучшения", а также "Положений о восстановительном отделении поликлиники или реабилитационного Центра"; используются на семинарах врачей, обучающихся на кафедрах ФУВ

СПбГПМА (1994-1996).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания базы исследования, методики и организации исследования, трех глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы (отечественных/?^! иностранныхтЗ?) и приложений.

Объем диссертации/^машинописных листов, работа иллюстрирована^ рисунками, ¿^схекшми,-¿/таблицами*^ диаграммами.

МА ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕЛОВА ПИЯ.

Под наблюдением детских поликлиник города состоит 874752 ребенка, в диспансерном наблюдении по поводу хронических заболеваний нуждаются 32,4% ( 283670 детей), из них 3,1% детей - инвалидов, в том числе по трем классам болезней (нервной системы и органов чувств, кл.У1; органов дыхания, кл.УШ; костно-мышечной систе-мы, кл.ХШ - 7,7% от числа детей, наблюдаемых в поликлиниках (67058ребенка) и 0,5% детей - инвалидов Санкт-Петербурга.

Объектом нашего исследования явились дети, наблюдаемые в поликлиниках города в период 1993-1995гг.

В 22 поликлиниках города, где наблюдается 330033 ребен-ка(37,7% всех детей города), организованы отделения восстановительного лечения. Восстановительные отделения обслуживают пациентов с неврологической патологией в 12 поликлиниках, пульмонологической - в 11, ортопедической - в 15.

Всего Проанализировано 30 "Карт - опросников по изучению-состояния восстановительного лечения детей с хронической патологией", 22 из них заполнено администрацией детских поликлиник, где функционируют отделения восстановительного лечения, 14462 "Контрольных карт диспансерного наблюдения" (форма 030/) , в том числе 1510 детей-инвалидов, а также 4964 из 5516 историй развития ребенка (ф.112/у;. Выделены восемь групп детей с различной патологией, состоящих на диспансерном учете, в том числе: I группа- диспансерная группа детей, страдающих неврологической патологией (2922 чел.); II группа - с ортопедической патологией (1264 чел.); Ш группа - с пульмонологической патологией (1330 чел.)

Выборочная совокупность обеспечивает ее репрезентативность генеральной совокупности при 1=2. Для выявления особенностей организации лечения детей из диспансерных групп в поликлиниках с наличием восстановительных отделений, мы сравнили аналогичные данные на детей с анализируемой хронической патологией, наблю-

даемых. в поликлиниках, где таких отделений нет.

Медико-социальная характеристика детей, проходивших лечение в восстановительных отделениях детских поликлиник, и их семей проводилась на основании данных анонимного анкетирования 1060 родителей и ближайших родственников, выразивших желание заполнить "Анкету для родителей", как здоровых, так и с изучаемой хронической патологией.

Часть сведений, полученных при анкетировании, переносились в"Карту медицинской активности", где каждому ответу присваивалось соответствующее значение баллов. Нами модифицирована шкала, предложенная В.Ю.Альбицким и А.А.Барановым (1986).

Проведенное анкетирование позволило обобщить медико-социальную характеристику семей, выделив три раздела: медико-демографические, социально-гигиенические и социально-психологические особенности.

Изучение качества восстановительного лечения проводилось на-основе анализа институционального, технологического и результативного компонентов.

Структурный компонент, а также результативность проанализированы с использованием "Карт - опросников по изучению состояния восстановительного лечения детей с хронической патологией", и заполненных "Карт диспансерного больного".

Для экспертизы мы представили 110 историй развития ребенка, ф.112/у из различных поликлиник, имеющих восстановительные отделения и 110 амбулаторных карт детей, посетивших реабилитационные Центры. Высококвалифицированным специалистам - сотрудникам профильных кафедр СПбГПМА (невропатолог, ортопед, пульмонолог) в ходе исследования было предложено ответить на ряд конкретно заданных вопросов с использованием интегрированных оценок: 0 - действия специалистов поликлиники неправильные и несвоевременные; 1 - действия правильные несвоевременные; 0,5 -действия специалистов подлежат обсуждению, так как имеются дефекты в действиях специалистов поликлиник.

При оценке по какому-либо параметру "0,5" эксперту предлагалось объяснить причину снижения балльной оценки.

Интегрированная оценка рассчитывалась как среднеарифметическая величина всех значений ответов по каждому из параметров, вошедших в опросник.

В работе использовались общепринятые методы статистической обработки материала - вычисление средних величин и их ошибки, опенка достоверности разницу долей п пр.

РЕЗУЛЬТА ТЫ IIC'C.'IF.'IORAН;1 Я.

По нашим памным, среди детей, наблюдаемых в условиях детских

поликлиник Санкт-Петербурга, 32,4% имеют какое - либо хроническое заболевание и нуждаются в восстановительном и реабилитационном лечении. Болезни нервной системы и органов чувств, дыхания и костно-мышечной системы составляют 64,3% (1021606 случаев всех заболеваний у детей Санкт-Петербурга), от уровня общей заболеваемости. Больные дети с данной патологией составляют 28,3% от диспансерной группы и 50,8% от числа детей-инвалидов.

Потенциальную возможность пройти курс восстановительного лечения по поводу неврологической патологии в специализированных отделениях при детских поликлиниках имеют 183900 (21,8%), ортопедической - 207900 (23,7%), пульмонологической -162200 (18,5% от числа всех наблюдаемых в городе детей).

Общее число обращений составляет 56,6+12,4 в месяц, на 1 ребенка приходится от 0,06 до 0,1 обращений в год в зависимости от патологии.

Вместе с тем, в течение 1993 года в означенных центрах прошли восстановительное лечение только 9,5% детей анализируемых диспансерных групп. Число обращений по данным видом медицинских услуг в реабилитационные центры составляет 1765+325,5 в месяц, на 1 ребенка - от 0,03 до 0,05 обращений в год в зависимости от вида патологии.

Анализ деятельности в 6 реабилитационных центрах города показал, что они обслуживают детей, проживающих преимущественно в 5 районах города (Московском, Фрунзенском, Центральном, Калининском и Кировском). В данных районах проживает не менее 119,3 тыс. детей, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу какого-либо заболевания, из них почти половина (48,9%) - по поводу хронических заболеваний нервной , костно-мышечной и бронхолегочной систем.

Практически все эти дети нуждаются в проведении плановых реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику рецидивов заболеваний, инвалидизации и оздоровление данных кон-тингентов.

Доля детей - инвалидов от числа пролеченных в восстановительных отделениях поликлиник составляет не более 7,6%, в реабилитационных центрах -14,8%.

В структуре диспансерно наблюдаемых детей до года 84,1 % - это дети с означенной патологией, от 1 до 3 лет - 69,6%. В возрастном периоде от 4 до 6 лет значение этих трех видов патологии ослабевает и составляет всего 38,3% от всех диспансерно наблюдаемых в этом возрасте, от 7 до 14 лет - вновь начинается их преобладание и составляет 58,8% от всех наблюдаемых диспансерно в данном воз-

расте.

В целом, все диспансерные группы повторяют общие тенденции, а именно: постепенный от года к году рост нуждающихся в диспансеризации с максимальной концентрацией числа детей в возрастном периоде от 7 до 14 лет.

Среди инвалидов-мальчиков 59,1%, несколько больше чем девочек. Особенно это проявляется среди инвалидов с неврологической патологией, с заболеваниями органов зрения и дыхания. Среди инвалидов с ортопедической патологией девочки преобладают.

Анализ историй развития детей показал, что фактически в 90% случаев дети ставились на диспансерный учет только при установлении окончательного диагноза, то есть 2653 детей из 4964 (53,4% детей в диспансерных группах), уже имея клинические признаки основного заболевания, периодически получали симптоматическое лечение.

Организованные отделения восстановительного лечения, оказывающие медицинскую помощь изучаемым контингентам детей, обеспечивают реабилитацию 34,2% больных, состоящих на диспансерном учете у соответствующих специалистов ( составляют 72% всех посещений в восстановительных отделениях поликлиник).

Дети, состоящие на диспансерном учете, в большинстве случаев наблюдаются специалистами детских поликлиник. От 1,5% до 2,7% детей наблюдаются специалистами различных медицинских кооперативов, негосударственных медицинских центров, в частном порядке.

В поликлиниках, имеющих восстановительные отделения, получают лечение 31,9% детей с неврологической , 66,8% детей с ортопедической, 17,9% детей с пульмонологической патологией. В поликлиниках, где таких отделений нет соответственно - 25,8%, 1,3%, 34,6%. Наряду с этим, отделения восстановительного лечения обеспечивают оздоровление детей из групп риска, тем самым снижая долю детей у которых развиваются хронические формы заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата, хронической пульмонологической патологии. Они обеспечивают высокий удельный вес повторных курсов лечения .

Дети, наблюдающиеся в детских поликлиниках, где организованы восстановительные отделения, пользуются услугами реабилитационных центров всего в 3% наблюдений, что достоверно ниже, чем дети из прочих поликлиник 11,6% (р<0,05). Наиболее заметна разница в группе неврологических больных, соответственно 3.3% и 20,6% (р<0,01) и пациентов с ортопедической патологией, соответственно 2.5% и 11,4% (р<0,01).

Дети, наблюдающиеся в детских поликлиниках, где организопа-

ны отделения восстановительного лечения, несколько реже госпитализируются в стационары для лечения.

Проведенный сравнительный анализ качества реабилитационной помощи в детских поликлиниках и центрах позволил выявить:

1. В детских поликлиниках, где организованы восстановительные отделения для лечения детей с неврологической, ортопедической и пульмонологической патологией используется всего 24,7% методик от числа предлагаемых в методических рекомендациях МЗ и МП РФ (1987-1995 гг.), в реабилитационных центрах - 69,1% .

2. Для лечения заболеваний нервной системы центры используют 66,6% методик, в восстановительных отделениях-21,9%, для ортопедической патологии 57,1% против 21,2%, для заболеваний бронхо-легочной системы 86,5% против 30,0%. Эго подтверждает положение, *тго реабилитационные центры, как районного так и муниципального подчинения, имеют лучшую материально-техническую базу, чем восстановительные отделения детских поликлиник.

3. Наиболее полно представлены в восстановительных отделениях детских поликлиник следующие виды медицинских услуг: физиотерапия - 45,6% от числа методик, расцениваемых в методических рекомендациях как "обязательные", массаж - 82,2%, лечебная физкультура - 49,7%, физиотерапия - 45,6%, медикаментозная терапия - 45,5%. В реабилитационных центрах означенные методы лечения также остаются приоритетными; но они представлены более полно: массаж - 82,0%, лечебная физкультура - 72,5% , физиотерапия - 88,2%, медикаментозная терапия - 100,0%.

4. В реабилитационных центрах , так называемые, "желательные" методики представлены достаточно полно и составляют почти половину от рекомендуемых 43,6%. В детских поликлиниках они представлены в меньшем объеме - 24,5%. Однако если в центрах "желательные" методики обычно применяются при наличии фактически полного набора "обязательных" методик по определенному направлению лечебных мероприятий,то в детских поликлиниках отмечается факт расширения доли "желательных" услуг при сохраняющемся высоком дефиците "обязательных".

5. Использование экспертного анализа деятельности медицинских учреждений, оказывающих реабилитационную помощь детям, на основе интегрированных оценок позволило отметить следующие особенности. Несмотря на то, что материально-техническое оснащение центров несколько лучше, чем восстановительных отделений поликлиник, имеющиеся ресурсы и резервы специалисты используют не полностью. Так качество оказания медицинской помощи оценено экспертами по детским поликлиникам как 0,59 от возможной 1,0, а в центрах - 0,67 от 1,0.

6. Результаты анализа первичной документации показали, что дети, которых направляли в центры, наблюдались лучше, чем те, которых отправляли на реабилитацию в восстановительные отделениях тех же поликлиник. Вместе с тем, медицинская помощь детям в восстановительных отделениях предоставляется более своевременно, чем тем детям, которые направляются в центры.

7. В большинстве наблюдений (75-80%) эксперты согласились с оценкой эффективности лечения, данной реабилитологамп конкретных медицинских учреждений, где лечение проводилось.

Среди наиболее значимых показателей эффективности организации специализированных восстановительных отделений при поликлиниках и реабилитационных центров является показатель доли детей, снятых с диспансерного учета в связи с выздоровлением. Каждый пятый ребенок, пролеченный в анализируемых подразделениях, был снят с учета в связи с выздоровлением, в контрольной группе (реабилитационное лечение вне данных подразделений) -всего 12,0%. Лечение эффективно независимо от места, где проводилась реабилитация больного ребенка. Число детей, у которых отмечен достаточный положительный эффект, выше при лечении в специально организованных подразделениях по всем видам изучаемой патологии ( в среднем от 80 до 90% всех пролеченных больных). 1С специальным показателям эффективности относятся длительность лечения и число используемых методик в процессе лечения детей с хронической патологией. Нами установлено, что длительность одного курса лечения детей короче в специально организованных подразделениях (неврологическая и пульмонологическая патологии - на 7 дней, ортопедическая патология - на 14 дней) при достоверно большем использовании числа Методик на 1 пролеченного ребенка. Следует отметить, что реабилитационные центры используют свою материально-техническую базу лучше, чем восстановительные отделения при детских поликлиниках. По нашим данным они используют практически столько же методик для лечения больного ребенка, но при этом курс в среднем составляет на 8 дней меньше, чем в восстановительных отделениях поликлиник.

Нами установлено, что число детей, которым после проведенных курсов лечения в восстановительных отделениях и в реабилитационных центрах установлена инвалидность, достоверно ниже, не менее чем на 30% (р<0,01), чем среди тех детей, которые с означенной патологией получали лечение вне данных подразделении. Тем не менее необходимо отметить, что данный показатель макросоци-альной эффективности реабилитационной помощи правомочно использовать для оценки данной службы в целом или однородной группы медицинских реабилитационных учреждений, например,

восстановительных отделений детских поликлиник или реабилитационных центров, но не для сравнения этих двух типов учреждений между собой. Это обусловлено некоторым различием контингентов, получающих лечение в реабилитационных центрах - более тяжелые формы заболеваний, большая доля недоношенных н детей с сопутствующей патологией.

Все амбулаторные медицинские учреждения, оказывающие специализированные услуги, направленные на реабилитацию детей с различными видами хронической патологии, должны иметь индивидуально разработанные "Положения". Типовая форма нами разработана и предложена для внедрения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, одобрена комитетом по здравоохранению Мэрии Санкт-Петербурга.

В каждой поликлинике целесообразно создавать информационную базу данных потенциально нуждающихся в восстановительном лечении с учетом ряда факторов не только медицинского, но биологического и социального характера. Такая база может позволить эффективно использовать имеющиеся ресурсы и правильно отбирать контингенты для данного вида лечения как в самих поликлиниках, так и реабилитационных центрах. Например, медицинскими услугами восстановительных отделений и реабилитационных центров преимущественно пользуются дети из семей с высокой и средней медицинской активностью, в то время как дети с хронической патологией, не воспользовавшиеся данным видом медицинской помощи, проживают в семьях с низкой и средней медицинской активностью (рис.1).

Рис.1

Медицинская активность семьи в исследуемых группах.

(процент к итогу)

ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.

АНАЛИЗ И ОЦЕНКА ИНФОРМАЦИИ

Выявление потребности в восстановительном лечении в зоне обслуживания медицинского учреждения.

Выработка наиболее значимых критериев отбора для оказания данного вида услуг в медицинских учреждениях.

Формализация ведения первичном и отчетной документации.

^ ТЕХНОЛОГИЯ И ТАКТИЧЕСКИЕ 5= РЕШЕНИЯ.

Четкое разгранменис "обязательных" и "желательных" методик в комплексном лечении.

Адекватный выбор места, сроков и кратности проведения реалибитациомвых мероприятий, в зависимости от тяжести патологии м формы заболевания.

Создание клинико-технологинссклх стандартов восстановительного лечения детей с хронической патологией.

ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ ВСЕХ ВИДОВ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Доведение до сведении врачей о существующих возможностях реабилитационной помощи как в рамках обязательного так и добровольного стрхо-ванмн.

Организация клинических разборов всех случаев инвалидизацин с устом проведенного восстановительного лечения, его своевремености, адекватности.

Повышена ответственности специалистов детских поликлиник за результаты труда. Отбор соответствующих критериев эффективности деятельности всех медицинских учреждений.

МЕХАНИЗМЫ КООРДИНАЦИИ ВСЕХ ЭЛЕМЕНТОВ.

I УРОВЕНЬ ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА

II УРОВЕНЬ МЕЖПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ

III УРОВЕНЬ РАЙОННЫЙ

IV УРОВЕНЬ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ

Создание восстановительных отделений в поликлиниках, совершенствование деятельности службы мсдпко-социалыиыго патронажа.

Контингснты: легкие и срсдие-тяжелые формы заболеваний, дети группы "риска" ипте-грация деятельности восстановительных отделений

создание межполнклнничсских центров лечения детей, например, гидрокомплсксов Контингснты: те же.

Создание районных центров реабилитации детей с наиболее распространенными видами патологии с обеспечением полного комплекса "обязательных" методик.

Контингент: легкие, средне-тяжелые и, частично, 1 яжелме формы заболеваний. Создание муниципальных центров реабилитации детей с различной патологией с обеспе-чеинем всех современных методов лечения и контроля эффективности мероприятии

Анализ показал, что в ряде поликлиник нет структурных и технологических компонентов для оказания качественного восстановительного лечения, поэтому в настоящее время требуется увеличение числа реабилитационных Центров районного и муниципального подчинения.

Важнейшие мероприятия по совершенствованию данного вида медицинской помощи могут развиваться в трех направлениях - создании отделении, функциональных подразделений восстановительного лечения в детских поликлиниках, а также организации реабилитационных центров муниципального и районного подчинения, интеграции усилий администраций детских поликлиник по созданию межполиклинических подразделений, где будут применяться трудоемкие и затратные, но, с точки зрения современной реабнли-тологии, наиболее эффективные методики. На схеме 1 отражены основные элементы организации восстановительного лечения в крупном городе.

ВЫВОДЫ:

1. Здоровье детей - жителей Санкт-Петербурга нельзя признать удовлетворительным. Треть детей, наблюдаемых в условиях детских поликлиник города (32,4%), имеют какое-либо хроническое заболевание и нуждаются в восстановительном и реабилитационном лечении.

Болезни нервной системы и органов чувств, дыхания и костно-мышечной системы составляют 64,3% (1021606 случаев всех заболеваний у детей Санкт-Петербурга), от уровня общей заболеваемости. Больные дети с данной патологией составляют 28,3% от диспансерной группы и 50.8% от числа детей-инвалидов.

2. Потенциальную возможность пройти курс лечения в восстановительных отделениях при детских поликлиниках по поводу хронических заболеваний Нервной системы имеют только 21,8% детей -жителей Санкт-Петербурга, в связи с заболеваниями костно-мышечной системы - 23,7%, хронической пульмонологической патологией -18,5%.

3. Дети, состоящие на диспансерном учете по поводу хронической патологии, преимущественно наблюдаются специалистами детских поликлиник. Роль негосударственного сектора в наблюдении за детьми с изучаемой патологией незначительна. Только 1,5-2,7% детей наблюдаются и получают лечение у специалистов различных медицинских кооперативов, негосударственных медицинских центров, в частном порядке.

4. Восстановительным лечением в поликлиниках охвачены не все

нуждающиеся дети. При наличии отделений восстановительного лечения, оказывающих медицинскую помощь детям с хронической неврологической, ортопедической и пульмонологической патологии вне обострений, поликлиники могут обеспечить реабилитацию не более чем 34,2% больных детей, состоящих на диспансерном учете у соответствующих специалистов. 72% всех посещений в восстановительных отделениях детских поликлиник обусловлены обслуживанием детей с хронической патологией.

5. Материально-техническое оснащение детской амбулаторной реабилитационной службы недостаточное. В восстановительных отделениях детских поликлиник для лечения детей с неврологической, ортопедической и пульмонологической патологией используется всего 24,7% методик от числа предлагаемых в методических рекомендациях, в реабилитационных центрах - 69,1%. Приоритетными в курсовом лечении детей являются массаж, физиотерапевтические методы, лечебная физкультура (преимущественно групповая) и медикаментозная терапия.

6. Технологичность оказания медицинской помощи на основе интегрированных оценок амбулаторной реабилитационной помощи определяется уровнем 0,59 от возможной 1 в восстановительных отделениях детских поликлиник, в центрах - 0,67 от 1. Наиболее слабыми звеньями являются Неполноценность наблюдения за ребенком с хронической патологией специалистами поликлиники, отсутствие механизмов контроля за проводимым курсовым лечением и ведением первичной документации на всех этапах оказания реабилитационной помощи.

7. Эффективность лечения детей в специально организованных подразделениях (восстановительные отделения и реабилитационные центры) высокая. Выздоровление или улучшение зарегистрировано у 80-90% от числа пролеченных больных, доля детей, которым установлена инвалидность после лечения, на 30% меньше, чем среди детей, которые получали лечение вне данных подразделений, при меньшей длительности курсового лечения (на 8-14 дней).

8. Факторы социального риска (юный возраст матери при рождении, многодетная семья, неблагоприятные материально-бытовые условия и низкая медицинская активность семьи) определяют недостаточную заинтересованность родителей в восстановительном лечении, что сказывается на перспективе ребенка получить курсовое лечение в условиях восстановительных отделений поликлиник и реабилитационных центрах.

9. Предложенные и научно обоснованные элементы организации восстановительного лечения в амбулаторных условиях с основными механизмами их координации позволят оптимизировать систему

амбулаторном реабилитационной помощи детям с целью снижения заболеваемости и инвалндиэации детей с хронической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

!. Амбулаторные медицинские учреждения, имеющие подразделения восстановительного лечения или оказывающие только такие виды медицинских услуг, должны иметь "Положения о деятельности данного подразделения", составленные по типовой форме.

2. Дальнейшее развитие и совершенствование организации восстановительного лечения детей целесообразно осуществлять преимущественно по четырем уровням, должны быть строго определены контингенты детей, получающих лечение на этих уровнях, методики и длительность курсового лечения (схема 1).

3. Организация восстановительного лечения в амбулаторных условиях должна строиться на основе принципов, основными из которых являются: доступность, своевременность, комплексность, непрерывность. Однако, в современных условиях добиться полного удовлетворения в данном виде медицинских услуг всех нуждающихся детей не представляется возможным.

4." Расчет планируемой мощности восстановительных подразделений необходимо проводить, ориентируясь не только на фактическую потребность в данном виде медицинской помощи, но и учитывая реальные возможности медицинских учреждений оказать данные виды медицинской помощи. В современных условиях в детских поликлиниках, где организуется отделение восстановительного лечения, могут проходить реабилитацию не более 32% детей диспансерной группы с неврологической патологией, 50% - с ортопедической, 20% - с пульмонологической. Необходимо планировать не менее трети всех посещений для лечения детей из групп "риска" по развитию определенного вида хронической патологии.

5. Реабилитационные центры призваны обслуживать наиболее тяжелые контингенты детей с означенной патологией. Отбор для лечения в таких Центрах должен проводиться специально организованными комиссиями при детских поликлиниках. Нецелесообразно использовать реабилитационные Центры для восстановительного лечения и проведения оздоровительных мероприятий детям из групп "риска", а также с легкими формами заболеваний. Данная деятельность экономически не обоснована в рамках обязательного медицинского страхования.

6. Курсовое лечение детей в восстановительных отделениях поликлиник должно проводиться с использованием "обязательного" набора методик, но не более, чем 3-4 методики на курс лечения. В реабилитационных центрах необходимо шире подключать

"желательные" методики с обязательным исполнением набора "обязательных". Материально-техническая база восстановительных подразделений должна быть полностью оснащена приоритетными видами методик для оказания комплексного лечения (массаж, лечебная физкультура, физиотерапия и пр., в зависимости от вида патологии).

7. Разработка внутриведомственных (внутри учреждений) форм контроля за качеством оказания помощи по всем его компонентам является обязательным условием деятельности подразделений восстановительного лечения. .

8. Резервом повышения качества проведения восстановительного лечения в амбулаторных условиях, в первую очередь, на уровне детских поликлиник является: дальнейшее улучшение материально-технической базы, повышение квалификации медицинских кадров, вовлечение их в научную деятельность, выделение сотрудников медико-социального патронажа в поликлиниках, специально курирующего семьи социального риска, в которых воспитываются дети с хроническими формами патологии, привлечение клинических кафедр, кафедр социальной медицины и организации здравоохранения. совершенствование санитарно-просветительной работы с родителями о необходимости восстановительного лечения, а также привлечения их к участию в этом процессе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Экология и проблемы реабилитации в педиатрии. В сб. "Экология детства: социальные и медицинские проблемы". /Материалы Всероссийской научной конференции, СПб; 1994, с. 47-48, с соавт.

2. Некоторые проблемы реабилитации детей с социально-значимыми заболеваниями в Санкт-Петербуре. // Впервые в медицине, 1995, N 2-3, с. 68, с соавт.

3. Опыт работы отделения восстановительного лечения детских поликлиник. / В сб. науч. тр."Здоровье населения Кронштадта (медико-социальные и организационные аспекты)", СПб; 1995, с. 116-120, с соавт.

4. Реабилитация детей с травмами и ортопедическими заболеваниями в детских поликлиниках Санкт-Петербурга / В сб. "Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболевании опорно-двигательного аппарата у детей./ Материалы Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов, Спб; 1995, с. 21-22.

5. Роль и задачи службы медико-социального патронажа в амбу-

латорно-поликлинических учреждениях охраны материнства и детства. В сб. "Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России"./ Материалы 2-ой научно-практической конференции. М; 1995, с. 237-239, с соавт.

6. Вопросы организации восстановительного лечения детей с социально-значимой патологией в Санкт-Петербурге. В сб. "Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи В России"./ Материалы 2-ой научно-практической кокферешщи. М; 1995, с. 242-243.

7. Вопросы реабилитации диспансерной группы больных в условиях детской поликлиники крупного города. В сб. науч. тр. "Проблемы городского здравоохранения" (Серия "Вестник здравоохранения Санкт-Петербурга"). СПб; 1995, Вып. 1, с. 162-166.