Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование путей совершенствования и развития амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам

На правах рукописи

ЧИЧЕРИН Леонид Петрович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ

14.00.33. - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Г.И. Куценко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.К, Игнатьева доктор медицинских наук, профессор Т.П. Васильева доктор медицинских наук, профессор Д.И. Кича

Ведущее учреждение: Российской государственный медицинский университе

Защита диссертации состоится часо:

заседании Диссертационного Совета Д 005.51.01 при Научно-исследовательс институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением Н.А. Семашко РАМН (103064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ им. Н.А. Сема РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук С.С. Рытвинскш

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В условиях политических, социальных и экономических изменений в Российской Федерации, обусловивших ухудшение качества жизни, социальную напряженность, снижение жизненного уровня населения и другие последствия кризисного развития общества, дети и подростки становятся одной из наиболее социально уязвимых групп.

Неблагоприятные демографические процессы, происходящие в современном обществе, сопровождаются ухудшением состояния здоровья детско-подросткового контингента, что находит отражение в ежегодных Государственных докладах о состоянии здоровья населения Российской Федерации. Особую тревогу вызывают снижение рождаемости, высокие показатели младенческой и детской смертности, рост заболеваемости детей, начиная с периода новорожденности, практически по всем группам болезней, ухудшение здоровья девушек и юношей. Все это, представляя серьезную угрозу национальной безопасности страны в целом, обусловливает необходимость принятия адекватных мер по коренному перелому сложившейся ситуации, проведения более эффективной, прежде всего, государственной политики в области охраны здоровья подрастающего поколения.

Актуальные вопросы охраны здоровья населения, в том числе детского, отмечаемые тенденции в состоянии его здоровья, проблемы в здравоохранения и пути их решения нашли отражение в работах О.П. Щепина и соавт., 19921999; В.К. Овчарова, 1996-1998; Ю.П. Лисицына, 1996, 1998; A.A. Баранова, 1995-1999; Н.Г. Веселова; И.И. Гребешевой, 1992; И.П. Катковой и соавт., 1995. 1996; Т.М. Максимовой, 1996,1997; Ю.А. Ямпольской, 1995; О.В. Грини-ной, 1995-1997; JIM. Сухаревой, 1996; В.З. Кучеренко, 1996; Ю.М. Комарова, 1996; B.C. Преображенской, 1996; В.Б. Филатова 1996; Р.К. Игнатьевой и соавт., 1997; Д.И. Зелинской, 1996, 1998; Е.А. Тшцука, 1997; Г.И. Куценко, 1998; Е.П. Какориной, 1999 и др.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), начиная с Алма-Атинской конференции, рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и ее основную составляющую - амбулаторно-поликлиническую помощь в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех к 2000 году и на начало XXI-го века. Ее укреплению как службы, ближе всего находящейся к потребителю медицинских услуг, в последние годы в стране уделяется особое внимание. Именно курс на приоритетное развитие данного вида помощи, как взрослому, так и детскому населению, является неотъемлемой частью социально-экономических преобразований российского общества, реализации стратегических направлений реформ здравоохранения (О.П. Щепин и соавт, 1992-1999; В.В. Ермаков, 1994; И.Н. Денисов и соавт, 1995-1996; Ю.П. Лисицын и соавт., 1996-1999; В.И. Стародубов, 1997; A.A. Баранов, 1998; H.H. Ваганов, 1998; Т.Б. Дмитриева, 1998; Д.И. Зелинская, 1999 и др.).

Существенная роль в сохранении генофонда нации, трудового и оборонного потенциала страны принадлежит системе охраны материнства и детства (ОМД). В современных условиях у медицинских работников страны, под наблюдением которых в более чем 7,5 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) городской и сельской местности находятся свыше 30 млн. детей, отмечается целый комплекс трудностей и нерешенных проблем, требую-

п

щих перестройки отрасли и системы ОМД. В соответствии с решением коллегии Минздрава России (1998 г.), поэтапная передача подростков 15-17 лет из

. I: /

. общелечебной сети под наблюдение детских АПУ, ставящая целью обеспечить единство оказания лечебно-профилактической и медико-социальной помощи подрастающему поколению с момента рождения вплоть до достижения 17-летнего возраста, возлагает на учреждения ОМД новые задачи, требующие научного обоснования конкретных механизмов реализации связанных с этим организационных аспектов.

Необходимо отметить, что педиатрическая служба подверглась испытана рыночными отношениями, не всегда обоснованными преобразованиями, :ея в виду тенденции на отдельных территориях к ликвидации детских поли-иник и участковой педиатрической службы, "невыгодность" осуществления, тервую очередь, профилактических мероприятий, значительно уступающих своей стоимости лечебным и реабилитационным и др. В ней особенно ощу-мы последствия чрезмерной специализации в учреждениях первичного зве-, приведшей к приданию деятельности участкового педиатра преимущест-нно диспетчерских функций.

Вместе с тем, Концепцией развития здравоохранения и медицинской уки в Российской Федерации (1997), одним из ведущих принципов реализа-ги которой признана профилактическая направленность, подчеркнута необ-дамость "... принятия действенных мер по развитию службы охраны мате-[нства и детства при концентрации усилий на совершенствовании ПМСГГ де-м и подросткам". Это отвечает рекомендациям ЕРБ ВОЗ (1998) - вырабаты-ть более конкретные подходы и методы реализации, учитывающие местную [ецифику при формировании политики по достижению здоровья для всех в XI столетии. Подобная точка зрения нашла подтверждение в резолюциях VIII ,езда педиатров России (Москва, февраль 1998 г.), Пятого конгресса педиат->в России "Здоровый ребенок" (Москва, февраль 1999 г.), в которых подчерк-то озабоченность состоянием здоровья тех, кто во многом будет определять этенциал общественного здоровья страны в XXI веке, а также важность реа-«ации профилактических программ сохранения и укрепления здоровья детей подростков.

Значительное число исследований последних лет посвящено изучению 1болеваемости детского населения, социально-гигиенической характеристике ;оровья и определяющих его факторов, проблемам семьи, истории педиатри-

ческой службы, социальной педиатрии, медико-социальной работе, совершенствованию медицинской помощи женщинам и детям в стране (Н.Г. Веселов, 1985, 1993-1996; A.A. Баранов, 1994-1999; И.М. Воронцов, 1997, 1999; Ю.Е. Вельтищев, 1992, 1997; О.В. Гринина, 1992-1999; М.Я. Студеникин, 1995; И.И. Гребешева, 1987; О.С. Бойцова, 1988; А.П. Белова, 1988; Т.П. Васильева, 1989, 1995; Л.Ф. Молчанова, 1990; И.П. Каткова и соавт., 1991-1995; Р.К. Игнатьева, 1994-1997; В.Ю. Альбицкий, 1993, 1996-1998; Д.И. Кича, 1993-1995; В.К. Юрьев, 1992; Э.В. Зимина, 1992; Л.А. Жданова, 1992; H.H. Ваганов, 1994-1999; И.И. Пуртов, 1994-1997; С.М. Степанова, 1994; Г.Л. Микиртичан, 1995; Ю.А. Гуркин, 1995; Д.И. Зелинская, 1996-1999; O.E. Коновалов, 1996-1999; А.Г. Грачева, 1996, 1998; Н.В. Полунина, 1996; A.B. Мартыненко, 1996; Е.В. Андрю-шина 1996; В.И. Орел, 1998; В.В. Егоров, 1998 и др.),

В то же время следует отметить, что до настоящего времени очевиден дефицит научных исследований, в которых бы системно и комплексно рассматривались адекватные принципы и механизмы функционирования системы ОМД на современном этапе ее развития, направленные на охрану и укрепление здоровья детско-подросткового контингента, усиление превентивных и оздоровительных мероприятий.

В связи с изложенным целью исследования явилось научное обоснование путей дальнейшего совершенствования и развития амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам на основе комплексного социально-гигиенического и медико-организационного изучения деятельности учреждений первичного звена здравоохранения. Задачи исследования предусматривали:

I

• анализ современных тенденций в состоянии здоровья детей и подрост-

■ 1

ков;

• изучение становления, развития и реформирования педиатрической службы в России; оценку опыта организации лечебно-профилактической и ме-

ико-социальной помощи данному контингенту в амбулаторно-:оликлинических учреждениях;

• разработку концептуальных положений совершенствования и развития гедико-социальной помощи детеко-подростковому контингенту в современ-гых условиях;

• исследование состояния медицинского обеспечения детей и подрост-:ов в учреждениях первичного звена здравоохранения, анализ мнения руководителей и специалистов системы ОМД о наиболее рациональных механизмах жазания амбулаторно-поликлинической помощи на этапе реформирования дравоохранения;

• выявление современных медико-социальных проблем детей, подростов, семьи;

• экспериментальное моделирование и апробацию новых организацион-1ых технологий медицинского обеспечения, альтернативных форм реализации яедико-социальных потребностей детей и подростков на уровне амбулаторно-юликлинических учреждений в условиях внедрения общей врачебной практики;

• обоснование предложений, направленных на дальнейшее совершенствование и развитие амбулаторно-поликлинической помощи детям и подрост-сам.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые разработаны >сиовные положения Концепции оказания медико-социальной помощи детям и юдросткам 10-17 лет в Российской Федерации; показана специфика реализации в педиатрической службе принципа общей врачебной практики и семейной медицины; определены научные подходы разработки медико-организационных стандартов профилактического наблюдения за детьми и подростками на педи-гтрическом участке; научно обоснованы и апробированы в эксперименте раз-шчные организационные формы работы детских амбулаторно-поликлиничес-

ких учреждений; апробированы и рекомендованы здравоохранению новые организационно-технологические решения оказания медико-психологической помощи и реализации мер по охране и укреплению репродуктивного здоровья в учреждениях первичного звена педиатрической службы; научно обоснован межведомственный характер мер практической реализации профилактических медико-социальных мероприятий на муниципальном уровне.

Научно-практическая значимость исследования заключается в разработке и внедрении в практику деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений рациональных форм организации их работы с детско-подростковым контингентом в современных условиях; конкретных механизмов деятельности по оказанию лечебно-профилактической и медико-социальной помощи врача акушера-гинеколога, психолога, юрисконсульта, среднего социального работника; межведомственной профилактической программы медико-социальных мероприятий помощи детям, подросткам, семье на муниципальном уровне; учебных программ проведения медико-социального патронажа, повышения квалификации медицинского персонала детских поликлиник по проблемам лиц подросткового возраста.

Исследование выполнялось в рамках планов НИР Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, касающихся совершенствования организации работы городского врачебного участка в условиях специализации медицинской помощи населению; разработки новых организационных форм укрепления здоровья, снижения инвалидности, профилактики основных заболеваний у детей; экспериментального развития комплексных программ охраны здоровья детей и планирования семьи; медико-социального обоснования путей совершенствования и развития амбулаторно-поликлинической помощи детям и женщинам-матерям в условиях реформирования здравоохранения.

Практическая ценность работы состоит в том, что результаты исследо-ания использованы при подготовке ряда законодательных, нормативных, ор-анизационно-методических и программно-целевых документов, направленных а совершенствование деятельности амбулаторно-поликлинических учрежде-ий, медико-социального обслуживания детей и подростков на государствен-:ом, территориальном и учрежденческом уровнях:

- приказа МЗ РФ от 26.08.92 г. № 237 "О поэтапном переходе к органи-ации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики :емейного врача)";

- Концепции развития медико-социальной помощи населению в Россий-кой Федерации. - М.: НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, 1992. - 76 е.;

- решения Бюро Отделения профилактической медицины Российской 1МН от 24.05.94 г. "О развитии эффективности служб медико-социальной по-ющи в здравоохранении";

- информационно-методических материалов Департамента здравоохра-ения Москвы "Организация в детских городских поликлиниках медико-оциальной помощи подросткам 10-17 лет" (1995);

- приказа Комитета здравоохранения Москвы от 25.03.98 г. № 156 "О еализации комплексной программы "Целевая диспансеризация населения Тосквы на 1998-1999 гг. " (подпрограмма "Целевая диспансеризация подростов");

- решения коллегии Минздрава РФ от 1.07.98 г. "О мерах по совершен-гвованию медицинской помощи детям подросткового возраста";

- информационного письма Минздрава РФ и НИИ им. Н.А. Семашко АМН "Охрана репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков на мбулаторно-поликлиническом этапе" (1998);

- приказа Минздрава РФ от 5.05.99 г. N° 154 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста" и других. Всего - свыше 30 документов.

Материалы исследования используются в учебном процессе на циклах профессиональной подготовки социальных работников при Минсоцзащиты населения РФ, кафедрах общей подростковой терапии Российской государственной медицинской академии последипломного образования и социальной медицины Российского Института молодежи, а также в лекционных материалах для курсантов - организаторов здравоохранения на циклах подготовки, проводимых на протяжении последних лет НИИ им. H.A. Семашко РАМН.

По теме диссертации опубликовано 56 научных работ.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы представлены и обсуждены на Всероссийских научных симпозиумах и конференциях, в том числе с международным участием, совещаниях и научно-практических семинарах: Совещании главных специалистов по совершенствованию охраны материнства и детства в условиях интеграции служб и перехода отрасли на новые условия хозяйственного механизма (Москва, 1991), Всероссийском совещании главных врачей. детских областных больниц (Екатеринбург, 1991), Российской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных за-болеваний"(Москва, 1993), IV Международной научно- практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей" (Москва, 1995), Ежегодных научных чтениях Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института (Академии) "О вкладе ученых Института в развитие идей социальной педиатрии 1925-1996 гг" (Санкт-Петербург, 1996), Российской научно-практической конференции "От земской медицины - к муниципальному здравоохранению" (Москва, 1996), II Национальной Ассамблее

"Охрана здоровья матери и ребенка" (Москва, 1997), городском научно-практическом семинаре "Рациональные формы лечебно-профилактической и медико-социальной помощи детям и подросткам" (Москва, 1997), Российской научно-практической конференции "История отечественной медицины и современность" (Москва, 1997), Республиканской научно-практической конференции "Современные проблемы обеспечения качества медицинской помощи населению" (Москва, 1997), Республиканской научно-практической конференции "Развитие и здоровье детей Европейского Севера: проблемы и решения" (Архангельск, 1997), Республиканском совещании-семинаре "Организация медицинской помощи подросткам" (Иваново, 1997), городском научно-практическом семинаре "Организация деятельности первичного звена педиатрической службы на современном этапе" (Москва, 1998), Республиканской научно-практической конференции "Образование и здоровье" (Калуга, 1998), Конгрессе педиатров России "Здоровый ребенок" (Москва, 1999) и др.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тенденции в состоянии здоровья и актуальные медико-социальные проблемы подрастающего поколения как основа оценки ситуации и формирования предложений, направленных на совершенствование мер по охране здоровья детского населения в детских учреждениях первичного звена здравоохранения в условиях реформирования.

2. Концептуальные положения оказания медико-социальной помощи детям и подросткам, определяющие возможность реализации оптимальных мероприятий по реформированию системы оказания лечебно-профилактической помощи, реализации медико-социальных потребностей детей, подростков, семьи.

3. Организационные модели медицинского обеспечения и социальной поддержки детского контингента, апробированные в эксперименте на уровне учреждений первичного звена педиатрической службы.

4. Новые технологии оказания медико-социальной и медико-психологической помощи, охраны и укрепления репродуктивного здоровья, социальной поддержки детей и подростков, рекомендуемые для внедрения в амбулаторно-поликлинических условиях;

5. Принципы реализации общей врачебной практики и семейной медицины, предлагаемые для внедрения в деятельность учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь детскому населению.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, аналитического обзора литературы и официальных источников, характеристики организационно-методического и программного обеспечения исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений. Библиографический указатель содержит 480 источников литературы, в том числе 360 отечественных и 120 зарубежных. В приложениях представлены методический инструментарий, схемы и медико-организационные стандарты динамического медицинского наблюдения за детьми на уровне детских АПУ, материалы оценки профилактической деятельности детских поликлиник и участковых врачей-педиатров, учебные программы.

Текст диссертации изложен на стр. машинописного текста, иллюстрирован таблицами, рисунками, схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит обоснование актуальности темы, определение цели и задач исследования, его научную новизну, практическую значимость, а также основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу материалов литературы и официальных источников, касающихся состояния социально-гигиенических и медико-организационных вопросов охраны здоровья детей и подростков, особенностей их здоровья, ведущих медико-социальных проблем, становления и развития медицинского обеспечения детско-подросткового контингента в историческом аспекте, современных организационных форм оказания лечебно-профилактической помощи, реализации медико-социальных потребностей детско-подросткового контингента.

Показано, что наряду с высокими показателями младенческой смертности, заболеваемости и смертности детей и подростков, наличием ранней хронизации процессов, ведущей проблемой в педиатрии является рост в дет-ско-подростковом возрасте числа социально обусловленных и социально значимых заболеваний. Отрицательно сказывается на здоровье детей и подростков воздействие личностных факторов риска, которые, ослабляя организм, значительно усиливают вероятность возникновения патологии и переход ее в хроническую стадию. Речь идет о "рисковых" или "саморазрушающих" формах поведения современных молодых людей.

В историческом аспекте прослежено становление и развитие педиатрической службы. Показано, что первые специальные детские стационары, при которых вводились амбулаторные приемы больных детей, появились в России в начале XIX века. Установлено, что именно из земской медицины середины XIX века в последующем взяты и воплощены основные принципы современной системы охраны здоровья (включая охрану материнства и младенчества) -бесплатность, общедоступность, профилактический характер, одора на самодеятельность населения и пр. Проанализирован путь, пройденный ОМД от первых детских консультаций 20-х гг. XX века, осуществляющих медицинское обслуживание матери и ребенка в возрасте до 3 лет, и лечебно-профилактических

поликлиник, наблюдающих детей в возрасте от 3 до 14 лет, до их объединения в 1949 г. в детские поликлиники, функционирующие в различных модификациях и в настоящее время.

В аналитическом обзоре подробно отражено состояние медицинского обеспечения детей, подростков, семьи в амбулаторно-поликлинических условиях, описаны имеющиеся формы и методы профилактической деятельности, показана значимость гигиенического воспитания и обучения. Обращено внимание на широкое развитие в последние годы за рубежом внебольничной помощи, во многом учитывающей отечественный опыт педиатрической школы. Освещена деятельность Европейского общества по исследованиям в области амбулаторной педиатрии. Раскрыты формы реализации на территориях медико-социальных проблем детей и подростков. Показано, что изменение профиля педиатрического участка, связанное со значительным уменьшением численности обслуживаемых детей, возрастанием удельного веса детей группы социального риска, другими специфическими проблемами семьи, поставило перед детскими амбулаторно-поликлиническими учреждениями (АПУ) совершенно иные задачи, потребовав реформирования, по существу, всех разделов деятельности первичного звена педиатрической службы.

Во второй главе представлено организационно-методическое и программное обеспечение диссертационного исследования, дана характеристика материалов и методов работы.

При подготовке программы исследования использована методология, базирующаяся на использовании традиционных, адаптированных к специфике поставленных задач методов и методических приемов социально-гигиенического и медико-организационного исследования с последующей статистической обработкой и научным анализом полученных данных.

Для достижения поставленной цели использован и применен комплекс современных методов: исторический, математико-статистический, монографический, опроса (анкетирование и интервьюирование), экспертных оценок, аналитический, изучения и обобщения опыта, экспериментальный, организационного моделирования, сравнительного правоведения и др.

Объектом исследования явились амбулаторно-поликлинические учреждения, оказывающие лечебно-профилактическую помощь детскому населению - детские городские поликлиники, амбулатории; женские консультации; родильные дома; Центры планирования семьи и репродукции; городские поликлиники (обслуживающие взрослое население); подростковый медицинский центр.

Основные единицы наблюдения составили: ребенок 0-17 лет (с выделением, в зависимости от конкретных задач, возрастных периодов: раннего возраста - 0-2 лет, дошкольного, школьного, а также подросткового - в интерпретации 15-17 и более широком диапазоне - 10-17 лет и т.п.); мать ребенка, в том числе юная мать; семья; медицинский работник - руководитель службы или ЛПУ, главный специалист, врач-педиатр, подростковый врач-терапевт, акушер-гинеколог), а также юрисконсульт, психолог и пр.

Изучаемые явления:

- медико-демографическая характеристика и состояние здоровья (с позиции риск-подхода) детей, подростков и их семей;

- организация медицинского обеспечения и социальной поддержки детей раннего и дошкольного возраста, подростков на уровне учреждений первичного звена здравоохранения в современных условиях; удовлетворенность подростков оказываемой им лечебно-профилактической и медико-социалыгой помощью; преемственность в медицинском наблюдении за данным контингентом в условиях детского АПУ, подросткового кабинета территориалшой поликлиники и специализированного центра;

- правовое обеспечение деятельности детских АПУ по охране здоровья детей;

- изучение социально-гигиенических характеристик формирования основных потребностей детско-подросткового контингента в медико-социальной помощи;

- оптимизация деятельности участкового врача-педиатра, детского амбу-латорно-лоликлинического учреждения по медицинскому обеспечению детей и подростков в условиях реализации принципа общей врачебной практики (семейной медицины) в педиатрии, внедрению новых организационных технологий;

- социально-гигиеническая характеристика репродуктивного здоровья девушек-подростков и их семей, юных матерей, девушек, прервавших беременность искусственным абортом; некоторые аспекты условий и образа жизни девушек-подростков, юных матерей; организация акушерско-гинекологической помощи данному контингенту;

- социально-гигиенические и медико-организационные аспекты оказания медико-психологической помощи детям и подросткам;

- межведомственное сотрудничество в реализации задач укрепления здоровья подрастающего поколения, подготовке и выполнении комплексных муниципальных программ медико-социальных мероприятий и др.

Основные направления диссертационного исследования представлены на приведенной ниже схеме 1.

Анализ структурных преобразований в системе ОМД, а также принципов организации амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в динамике осуществлен с применением исторического метода.

Метод эксперимента использован при отработке новых вариантов организационных технологий по разделам дифференцированного медицинского

обеспечения детей раннего (0-2 лет) и более старшего (3-14 лет) возраста в условиях педиатрического участка; организации динамического медицинского наблюдения за ребенком от рождения до достижения им возраста 17 лет включительно.

I. Обоснование путей совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению

II. Организация детскими амбулаторно-поликлиническими учревдениями (АПУ) динамического медицинского наблюдения за детьми первого года жизни

III. Социально-гигиеническая характеристика формирования потребностей детей и подростков в медико-социальной помощи

IV. Деятельность АПУ различного типа по организации медицинского обеспечения и оказанию мсдико-социалышй помощи подросткам 10-17 лет

V. Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков

VI, Отработка технологии организации медико-психологической помощи

VII. Социально-правовая деятельность детских АПУ VIII. Реализация принципов общей врачебной практики

и семейной медицины в педиатрических АПУ

Схема 1. Основные направления комплексного социально-

гигиенического и медико-организационного исследования по изучаемой проблеме

Метод моделирования применялся на основе организационно-функционального принципа при обосновании и внедрении в практику моделей

отделения медико-социальной помощи детям и подросткам детской поликлиники, Центра здоровья детей и подростков.

В исследовании использована разработанная в НИИ им. H.A. Семашко РАМН (1997) методика расчета численности должностей, а также материалы по составлению штатного расписания ЛПУ.

Таким образом, программой научного исследования охвачен широкий круг социально-гигиенических и медико-организационных аспектов проблемы медицинского обеспечения и оказания медико-социальной помощи детям и подросткам.

При формировании статистической совокупности по разделам исследования использован выборочный метод. Всего в исследовании по ведущим его разделам проанализировано свыше 15 тыс. информационно-регистрационных документов.

Статистическая обработка данных проводилась на основе комплекса современных методов автоматизированного хранения и обработки информации на персональных компьютерах с применением пакета прикладных программ "Автоматизированная обработка экспериментальной медицинской информации (ППП "СОМИ") и других с использованием IBM РС/АТ-486 и Pentium. Построение диаграмм проводилось с помощью приложения Microsoft Graph.

Третья глава освещает теоретические и правовые основы реформирования педиатрической службы в России. Показано, что успешное совершенствование и дальнейшее развитие организационных принципов деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений, отработка и внедрение нового содержания и прогрессивных механизмов их функционирования не представляются возможными без разработки концептуальных подходов организации медико-социальной помощи, рассмотрения проблемы вне государственно-правовых и морально-нравственных норм.

Подробно рассмотрен понятийный аппарат трактовки детского и подросткового возраста, оказания амбулаторно-поликлинической помощи в условиях внедрения общей врачебной практики и семейной медицины, интерпретации взаимосвязи и преемственности в деятельности ЖГУ и др.

Согласно современным представлениям, в основе возрастных рамок подросткового периода присутствует биологическое и социальное содержание, которое не всегда совпадает. С биологических позиций к подростковому рекомендуется относить период с начала полового созревания до приобретения способности к реализации детородной функции. Для девочек в нашей стране этот период обозначается возрастными рамками в 12 и 15 лет, для мальчиков -13 и 16 лет. Вместе с тем, с точки зрения социального подхода в связи с предусмотренным законодательством допуском подростков к систематической трудовой деятельности, правами на трудовые льготы и прочее, границами подросткового возраста следует считать период с 15 до 18 лет.

В соответствии с Федеральным законом "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" (1998) под ребенком подразумевается лицо до достижения им возраста 18 лет (совершеннолетия). По результатам исследования показана важность проявления, тем не менее, в педиатрической практике гибкости в трактовке термина "подростковый возраст" с учетом биологических факторов, социальных позиций, специфики медицинского обеспечения, медико-социальной помощи и других. С целью совершенствования медицинского обеспечения и медико-социальной поддержки подросткового контингента в Российской Федерации, прежде всего на уровне амбулаторно-поликлиническюс учреждений, целесообразным представляется употребление терминов "подростки" или же "дети подросткового возраста" для обозначения периода жизни с 10 до 18 лет. Применительно к деятельности учреждений педиатрической службы дается обоснование дефиниций "врач общей практики",

"семейный врач", "первичная медико-санитарная помощь , медико-социальная помощь" и др.

На собственном материале раскрывается правовое обеспечение охраны материнства и детства - социально-правовая деятельность учреждений ОМД, защита прав ребенка-пациента, рассматриваются этические проблемы работы детских АПУ с детьми, подростками, семьями.

Предложен концептуальный подход к охране здоровья и организации медико-социальной помощи (МСП) детям, подросткам, семьям, базирующийся на разработанной ранее Концепции развития медико-социальной помощи населению в Российской Федерации (1992). При его формировании учтен зарубежный и отечественный опыт, использованы результаты исследований автора.

Показано, что основными концептуальными положениями, определяющими дальнейшее развитие системы охраны материнства и детства, укрепление здоровья и социальную защищенность детско-подросткового контингента и семьи, являются:

- сохранение традиционно сложившейся системы ОМД и педиатрической службы с ее основными звеньями: поликлиника - стационар - санаторий;

- усиление профилактической направленности деятельности ЛПУ с семьей, ребенком, подростком (принцип семейной медицины);

- внедрение медико-социального компонента в процесс организации медицинского обеспечения на уровне первичного звена здравоохранения;

- риск-подход в оценке состояния здоровья и проведении медико-организационных мероприятий среди наблюдаемого контингента;

- поэтапная приостановка передачи детскими АПУ подростков по достижении возраста 14 лет включительно в городские поликлиники (обслуживающие взрослое население), с обеспечением ими в дальнейшем динамического

медицинского наблюдения за ребенком с момента его рождения до 17 лет включительно;

- включение указанных разделов в программы обучения в высших учебных заведениях, учреждениях последипломной подготовки в целях формирования педиатра общей практики;

- введение в штатное расписание детских поликлиник новых для данного звена педиатрической службы специалистов - медицинского психолога, врача-терапевта подросткового, детского гинеколога, специалиста по социальной работе и др.

В ходе исследования предложена для внедрения в практику деятельности учреждений ОМД классификация групп населения и семей, составленная с позиций высокого социального риска, раскрыты технологические решения оказания им МСП, формы их реализации на уровне учреждений первичного звена здравоохранения с учетом мер профилактического характера, а также межведомственного подхода к решению проблемы. Обоснована необходимость создания в учреждениях ОМД специальной системы социального патронажа, выполняемого членами участковой педиатрической бригады, а также патронажной сестрой по медико-социальным вопросам, подготовленной согласно разработанной в ходе исследования специальной программе обучения среднего социального работника.

В четвертой главе представлено современное состояние медицинского обеспечения детско-подросткового контингента. С применением социологических исследований изучено мнение руководителей органов и учреждений здравоохранения, главных специалистов, медицинских работников детсхих поликлиник по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи детяы, семье в условиях реформирования здравоохранения, перехода к общей врачебной практике и семейной медицине.

¿.¿.

Особое место в работе уделено поиску новых организационных форм и технологий оказания лечебно-профилактической и медико-социальной помощи детско-прдростковому контингенту, а также обоснованию путей совершенствования медицинского обеспечения подростков в учреждениях педиатрической службы-

Как следует из результатов опроса более чем 600 руководителей и специалистов подростковой службы, почти половина респондентов (46,6%) отдает предпочтение смешанному принципу обслуживания детей одним врачом-педиатром (в поликлинике, на дому, в дошкольном учреждении, школе). Среди опрошенных достаточно много сторонников традиционного обслуживания детей по участковому принципу (38,7%). Каждый седьмой (13,7%) высказался за создание специальных отделений в поликлиниках для обслуживания детей раннего возраста (детских консультаций). И только 1,0% специалистов выступал за обслуживание детей семейным врачом .

Подавляющее большинство респондентов (77,0%) при ответе на вопрос: "Кто, по Вашему мнению, должен осуществлять амбулаторно-поликлиническое обслуживание детей на ближайшую перспективу?" отмечало, что это функция участкового врача-педиатра, 20,5% - семейного врача и лишь 3,5% - врача общей практики.

Интерес представляет информация об учреждениях, которые должны быть ответственны за медицинское обслуживание учащихся 9-11-х классов общеобразовательных школ. Почти половина респондентов (44,7%) высказалась за организацию их диспансерного наблюдения детской поликлиникой, 17,7% полагали, что более целесообразным представляется организация медицинского обеспечения контингента в учреждении нового типа - подростковой поликлинике.

С учетом оценки потребностей старшеклассников в медико-социальной помощи установлено, что около 2/3 опрошенных (64,2%) имели серьезные конфликты с преподавателями, потеряли интерес к учебе; от 5,0 до 11,1% подростков указывало на отсутствие понимания сверстников, наличие конфликтных ситуаций. Анализ данных самооценки подростками переживаемых медико-социальных, включая медико-психологические, проблем свидетельствует, что у 72,7% - 84,2% опрошенных имели место проблемы межличностного характера: отсутствие близкого друга, подруги; закомплексованность, замкнутость, стеснительность; отсутствие взаимности со стороны любимой девушки (юноши); кроме того - будущие интимные отношения; боязнь заразиться венерическими заболеваниями, СПИД; угроза беременности и пр.

Полученные данные позволили сформировать соответствующие предложения, явившись стимулом для поиска в ходе выполнения научно-практических проектов новых технологических решений по оказанию лечебно-профилактической помощи детям и подросткам в амбулаторно-поликлиничес-ких учреждениях педиатрической службы, включая альтернативные модели дифференцированного медицинского обеспечения и медико-социальной помощи детей раннего и старшего возраста, подросткового контингента, сгмьи.

В ходе исследования разработаны подходы к обоснованию медико-организационных стандартов динамического наблюдения за детьми в условиях обязательного медицинского страхования. Для практического внедрекия рекомендованы схема диспансерного наблюдения в условиях детских АПУ за возрастным контингентом от рождения и до достижения им возраста 14 тет включительно, а также скрининг-программы обследования детей 0-3 и 4-14 лет, предложена апробированная методика расчета комплексного показателя оценки профилактической работы с детьми в условиях АПУ.

Пятая глава посвящена научному обоснованию рациональных технологий медицинского обеспечения и медико-социальной помощи детско-подростковому контингенту в изучаемых АПУ.

В условиях проведенного нами эксперимента осуществлена структурно-функциональная перестройка деятельности ряда детских АПУ, касающаяся повышения уровня оказания профилактической помощи прежде всего, детям раннего возраста, воспитывающимся в домашних условиях и в детских дошкольных учреждениях; внедрения медико-социального компонента в повседневную практику; моделирования организационных механизмов решения проблемы "Подросток в детской поликлинике"; обоснования альтернативных стационарозамещающих форм медицинского обеспечения детско-подросткового контингента и др.

В частности, создана модель дифференцированного обслуживания в детской поликлинике "организованных" (3-14 лет - воспитанников дошкольных учреждений и школ) и "неорганизованных" (в возрасте 0-2 и 3-6 лет, воспитывающихся на дому) детей с созданием специализированного отделения, работающего по типу детской консультации. Это позволило уделять больше внимания детям раннего возраста и их семьям, ориентировать деятельность участкового врача-педиатра на профилактику, медико-социальный патронаж, обеспечить дифференцированное медицинское наблюдение за детьми, а также осуществить необходимые целенаправленные мероприятия с учетом имеющихся факторов риска, специфики направленности их действия, индивидуальных реакций ребенка.

Впервые в педиатрической практике проведена отработка в условиях эксперимента модели отделения медико-социальной помощи в детской городской поликлинике, предусматривающей риск-подход к ребенку, подростку, семье с участием специалистов - медицинского психолога, социального работ-

пика, детского гинеколога и других. Показаны реальные возможности усиления профилактической деятельности с позиции социального риска, позволившие на практике обеспечить участие заинтересованных ведомств в реализации медико-социальных потребностей детского населения.

Инновационный поиск решения проблемы "Подросток в детской поликлинике" впервые позволил реализовать рекомендованный ВОЗ и адаптированный к специфике отечественного здравоохранения подход к лицам в возрасте 10-17 лет как к подросткам, обосновать оптимальные формы их медицинского обеспечения и медико-социальной помощи в детских АПУ, улучшить преемственность в деятельности ЛПУ педиатрической и общелечебной сети; обосновать и внедрить альтернативные формы организации лечебно-профилактической и медико-социальной помощи детям и подросткам - окружной подростковый медицинский Центр, осуществляющий участковое обслуживание прикрепленного населения в возрасте 14-18 лет, а также медико-педагогическая школа и др,

В шестой главе приводится описание внедренных в деятельность детских АПУ новых организационных технологий медицинского обеспечения и оказания медико-социальной помощи детям и подросткам К ним, прежде всего, следует отнести: оказание медико-психологической помощи с учетом современных основ медицинской психологии и нормативно-правовой базы; организацию экстренной психологической помощи детям и подросткам; проведение в детской поликлинике мероприятий по охране и укреплению репродуктивного здоровья; совершенствование социально-правовой работы учреждений педиатрической службы.

В ходе проведения хронометражных наблюдений обоснованы штатные нормативы медицинского психолога детского АПУ (из расчета 1 должность на

10 тысяч населения), врача акушера-гинеколога, обслуживающего детей и подростков (из расчета одна должность данного специалиста на 21000 девочек и девушек-подростков) взамен действующего в последние годы норматива - 1 должность на 50.000 лиц детского и подросткового возраста, что отражает современные тенденции психического и репродуктивного здоровья.

Седьмая глава посвящена реализации принципов общей врачебной практики и семейной медицины в педиатрии, прежде всего, с точки зрения свободного выбора родителями врача, а также перспектив развития в педиатрии деятельности врача общей практики (семейного врача).

По материалам опроса руководителей и специалистов педиатрической службы, 64,0% респондентов считали необходимым готовить врачей общей практики из участковых педиатров, 18,5% - участковых терапевтов, 17,5% - из студентов высших учебных заведений.

Как следует из анализа полученных данных, семейный врач - вовсе не новая фигура в педиатрической практике. При реализации территориального принципа обслуживания детского населения, в особенности в условиях села, всегда подразумевалось, что участковый врач в обязательном порядке является врачом семейным. В процессе осуществления медицинского наблюдения участковым педиатром детей и подростков, как в городах, так и в сельской местности, наиболее реальным представляется говорить о принципах семейной медицины.

Одним из организационных решений на пути перехода участковых педиатров к общей врачебной практике является овладение ими смежных специальностей. В результате, речь может идти о формировании специалиста нового типа - врача-педиатра общей практики.

Необходимо также учитывать то обстоятельство, что в области охраны здоровья населения в системе ОМД страны идут процессы, в полной мере соот-

ветствующие основным рекомендациям совещания ВОЗ по вопросам охраны здоровья женщин и детей (Копенгаген, 1995), согласно которым здоровье указанных контингенгов, а также подростков, рассматривается не только как медицинская, но и как социальная проблема. Следовательно, классическая педиатрия постепенно превращается в педиатрию социальную.

При этом, ведущая роль педиатрической науки и практики в данном направлении заключается в обосновании и внедрении адекватных технологических решений организации деятельности учреждений первичного звена здравоохранения, позволяющих трансформировать детские поликлиники в Центры здоровья, осуществляющие (с привлечением целого ряда специалистов) медицинское обеспечение и медико-социальную помощь детям, подросткам, семье.

Как свидетельствует наш опыт организации и внедрения в практику здравоохранения модели такого Центра, ведущий акцент в его работе следует делать на первичную профилактику заболеваний, формирование совместно с семьей, начиная с раннего детского возраста, осознанной потребности в здоровом образе жизни. При этом в основу разработки и внедрения адекватной организационно-функциональной структуры деятельности учреждений здравоохранения в системе оказания медицинской помощи на местах должен быть положен принцип самостоятельности работы данных учреждений первичного звена здравоохранения.

Следует подчеркнуть, что проведенное нами экспериментальное исследование впервые направлено на практическую реализацию научно обоснованной и сформированной в рамках системы охраны материнства и детства межведомственной профилактической программы мер медико-социальной поддержки детей и подростков на муниципальном уровне, базирующейся в учреждениях первичного звена здравоохранения. При этом функцию интегратора территориальной программы, как свидетельствует опыт апробации, в состоя-

нии взять на себя одна из детских поликлиник, преобразованная в фунциональ-ный Центр медико-социальной помощи детям и подросткам (схема 2).

К числу особенностей данной программы следует отнести: использование рекомендаций ВОЗ с учетом адаптации к специфике территории; анализ состояния здоровья и медико-социальных проблем подростков; приоритет профилактической, а также социальной направленности; пролонгацию исследования по отработке технологии деятельности отделения медико-социальной помощи детской поликлиники, другие аспекты. Нашло реальное воплощение на практике межсекторальное сотрудничество различных ведомств социальной сферы - здравоохранения, образования, социальной защиты населения, внутренних дел и других в деле охраны и укрепления здоровья детей и подростков.

Апробация показала необходимость проведения предварительной подготовительной и организационной работы по созданию и практической реализации программы. Эксперимент отработан на территории муниципального района (ныне - районная управа) "Вешняки" с численностью населения свыше 115 тыс. чел., в том числе около 17 тыс. детей и подростков.

Ведущими особенностями данного проекта следует считать:

- его реализацию на 3-х уровнях управления: городском, муниципальном, детского амбулаторно-поликлинического учреждения;

- межведомственное сотрудничество администрации районной управы, местных органов, учреждений социальной сферы: здравоохранения, образования, социальной защиты населения, внутренних дел и других, общественности, молодежных организаций, средств массовой информации и т.п.;

- придание медико-социальной направленности деятельности базовых для эксперимента лечебно-профилактических учреждений и др.

Непосредственно в базовых для эксперимента детских поликлиниках была внедрена Программа повышения квалификации медицинского персонала по специфическим проблемам подросткового возраста.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ (модель на базе учреждений социальной сферы Восточного административного округа Москвы)

КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ г. МОСКВЫ НИИ СОЦИАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ, ЭКОНОМИКИ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ им. H.A. СЕМАШКО РОССИЙСКОЙ АМН

ПРЕФЕКТУРА ВОСТОЧНОГО АДМИНИСТРАТИВНОГО ОКРУГА г. МОСКВЫ

МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ Управление муниципального округа "ВЕШНЯКИ"

УШ'АВЛЬНИЬ ииЦИАЛЬНи! и РАЗВИТИЯ

УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Детские поликлиники №№ 21,7

1 ородские поликлиники

УПРАВЛЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ Основные функции: 1 кь № IV с женской консультацией КДЦ при ГКБ № 15

УПРАВЛЕНИЕ КУЛЬТУРЫ И ДОСУГА

КОМИТЕТ 110 ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ И СПОРТУ УПРАВЛЕНИЕ ТРУДА И ЗАНЯТОСТИ ■ Профилактические и оздоровительные мероприятия Ж.енские консультации

• Медико-социальная помощь и зашита, медико-социальный патронаж; работа а семьях социального риска Спасо-Перовский госпиталь мира и милосердия (бывший Центр планирования семьи)

ЦЕНТР ГОССАНЭПИДНАДЗОРА * Социально-правовая помощь, правовое обучение Российский государственный социальный институт (РГСИ)

Отдел по делам семьи, материнства и детства • Медико-психологичсская помощь

• Формирование потребности в здоровом образе жизни Институт молодежи

Комитет по ЧС, ГО * Подготовка к семенной жизни Институт питания АН РФ

Филиал № 6 гор. Центра здоровья по ПриОлом«, оитиялкОГОЛЬНОГО воспитания, профилактики наркома»!«.,, табакокуоения • Гигиеническое и половое воспитание, просвещение НИИ МВД РФ

• Меднко-профссснональиая ориентация Средства массовой информации (печать, кабельное ТВ и пр.)

1 Профилактика правонарушении

• Нравственное н фн 1и-|«.к-пе совершенствование Медицинскае комиссия военкомата

Врачебно-физкультурный диспансер № 4 • Подготовка юношей к неггнпш шшпскпН глужЛы

РЭУ и другие • Обеспечение безопасной жизни, поведение в ЧС и др.

зи

В работе со школьниками на базе ряда общеобразовательных школ, муниципального молодежного центра использовались современные средства и методы гигиенического обучения и воспитания, включая показ соответствующих программ по кабельному телевидению, демонстрацию видеофильмов для подростков о вреде наркомании, алкоголизма, курения, абортов и т.п. В ходе реализации программы осуществлялось активное привлечение самих подростков к работе по санитарному просвещению, выработке у них ответственного отношения к своему здоровью, формированию общепринятых норм социального поведения, установок на здоровый образ жизни и потребность в нем, пропаганде здорового образа жизни среди сверстников по типу "школ здоровья", предупреждению развития стрессового состояния, освоению методов самоконтроля, самопомощи, обучению навыкам общения в семье, со сверстниками, взрослыми и др.

Отработка подобных моделей позволяет не только приблизить оказание медико-социальной помощи подросткам и проведение необходимых мероприятий в их семьях по месту жительства, учебы, но и повысить ее эффективность. При этом с целью удовлетворения потребностей различных групп населения представляется рациональным функциональное (не требующее особых кадровых, материальных и иных ресурсов) объединение взрослой, детской и подростковой медицинских служб, женской консультации и других учреждений в единый интегрированный лечебно-профилактический и медико-социальный комплекс.

выводы

1. Анализ происходящих в Российской Федерации социально-экономических процессов свидетельствует о росте социальной напряженности и расслоения общества, что обусловило сохранение высокого уровня младенческой смертности (16,5%о на 1000 родившихся, превышающий в 2-4 раза таковой в других экономически развитых странах мира), смертности детей до 5 лет (20,3%о); возрастанию в структуре причин смерти детей в возрасте 5-9 лет и 10-14 лет доли несчастных случаев, убийств и самоубийств, т.е. управляемых факторов; росту общей заболеваемости детей и подростков. Увеличились показатели заболеваемости тяжелыми формами психических расстройств; возросло число детей и подростков с социально-обусловленными заболеваниями - наркоманией, сифилисом, туберкулезом, а также курящих подростков, употребляющих алкоголь и т.п.; ухудшились показатели физического развития, полового созревания и другое. Вышеуказанное переводит проблему охраны и укрепления здоровья детей и подростков в разряд наиболее приоритетных с точки зрения внимания к ней государства и его институтов, включая отрасль здравоохранения и другие ведомства социальной сферы.

2. В ходе изучения социально-гигиенических характеристик семей установлено наличие детей и подростков, имеющих серьезные медико-социальные проблемы и факторы, снижающие возможности успешного функционирования семьи и выполнения ею оздоровительной функции: проживание в неблагоприятных материально-жилищных условиях (14,7% - 19,7%), конфликтные взаимоотношения в семье (22,3% - 28,7%), проживание детей и подростков в неполных семьях (15,1 - 19,7%), неосведомленность большинства родителей о наличии у детей морфо-функциональных отклонений и хронических заболеваний.

Выявлена высокая распространенность среди подростков вредных привычек: курения (18,5% - 22,6%), употребления алкоголя (53,1% - 74,8%) и наркотических веществ (5,5% - 9,6%) и др.

Установлено, что в современных условиях среди ведущих разделов медицинского обеспечения детско-подросткового контингента на передний план выходит медико-психологический аспект, определяющий создание соответствующих условий для оказания необходимой медико-социальной и психологической помощи на уровне учреждений первичного звена педиатрической службы.

3. Низкий уровень репродуктивного здоровья детей и подростков в определенной мере связан с ранним началом их половой жизни (34,6%). Серьезные медицинские проблемы отмечены у девушек, прерывавших беременность путем искусственного аборта, и юных матерей. У 16,1% юных матерей выявлены гинекологические и у 31,2% - экстрагенитальные заболевания. Осложнения течения беременности и родов выявлялись у 44,3% юных матерей. Это свидетельствует о необходимости усиления внимания к вопросам сохранения и укрепления репродуктивного здоровья девочки-девушки, мальчика-юноши на амбулаторно-поликлиническом уровне, организации их гигиенического и, прежде всего, полового воспитания в условиях учебно-воспитательного учреждения и семьи, а также мер профилактики и ранней диагностики гинекологических заболеваний, патологии репродуктивной сферы в детском и подростковом возрасте.

4. В ходе исследования выявлен целый ряд недостатков в организации медицинского обеспечения детей на амбулаторно-поликлиническом уровне, обусловленных дефектами обучения и последипломного образования педиатров по актуальным разделам оказания лечебно-профилактической помощи детскому населению, недостаточно ориентирующих на специфику работы в условиях педиатрического участка.

Как следует из анализа организации детскими поликлиниками превентивных мероприятий, в 75,3 случаев на 100 опрошенных врачей-педиатров выявляется: недоучет имеющихся биологических факторов риска, неполный объем медико-социальной помощи (59,8), невнимание к социальным факторам риска (54,6), дефекты в санитарном просвещении родителей (53,6), недостатки в организации оздоровительной работы (48,5), упущения в организации консультативной помощи врачами-специалистами (42,3), несвоевременное выделение детей в группу риска (36,1), дефекты в организации профилактических осмотров детей участковыми врачами-педиатрами (36,1) и др.

Состояние профилактической помощи, оказываемой педиатрами подросткам, получило по трехбалльной шкале хорошую оценку в 29,4% случаев, удовлетворительную - в 69,8%, неудовлетворительную - в 0,8% случаев; состояние лечебно-оздоровительной работы выявило соответствующие оценки в 27,2%, 71,0% и 1,8% случаев.

Определяемый по результатам изучения с позиции риск-подхода на всех этапах роста и развития ребенка высокий удельный вес детей П-й группы здоровья (в том числе у детей из семей социального риска), свидетельствует о необходимости широкого внедрения в условиях семьи, детской поликлиники и учебно-воспитательного учреждения превентивных и оздоровительных мероприятий

5. Важнейшей характеристикой доступности и качества оказываемой медико-социальной помощи в условиях реформирования здравоохранения является анализ степени удовлетворенности ею родителей и подростков. Комплексная интегральная оценка потребностей подростков в медико-социальной помощи показала, что в настоящее время ведущие проблемы подростка и его семьи в значительной мере связаны со здоровьм образом жизни, конфликтностью, удовлетворенностью здоровьем и медицинским обслуживанием.

Среди неудовлетворенных качеством медицинской помощи в 1,5 - 6,4 раза отмечено большее число подростков, нуждающихся в консультациях различных врачей и специалистов, чем в группе удовлетворенных медицинским обеспечением. Более высокие различия (в 4,6 - 6,4 раз) выявлены по вопросам нуждаемости подростков в помощи специалистов медико-социального профиля.

Углубленное адресное изучение свидетельствует, что только 1/3 (34,5%) подростков была удовлетворена состоянием медицинского обслуживания, 26,9% опрошенных указало на неудовлетворенность им, у каждого третьего (36,6%) не имелось четкой позиции по данному вопросу. Неудовлетворительное отношение к качеству и доступности медицинской помощи среди девочек наблюдалось в 1,4 раза чаще, чем среди юношей, а также у подростков, проживающих в неполных семьях, где отмечались сложности социально-психологического характера.

6. Установлено влияние фактора удовлетворенности школьников медицинским обеспечением на предпочтительность избираемых ими типов лечебно-профилактических учреждений по охране их здоровья. Так, среди респондентов с положительной оценкой своего медицинского обслуживания в условиях подросткового кабинета хотели наблюдаться в детской поликлинике 41,6%, в подростковом кабинете поликлиники для взрослых - 25,5%, тогда как в группе с отрицательной оценкой своего медицинского обслуживания их число составляло, соответственно, 29,4% и 9,2%. Среди последних в 3,8 раз чаще высказывалось пожелание получать в дальнейшем медицинскую помощь в специализированном медицинском подростковом центре.

7. Из анализа получерных данных следует, что преемственность медицинского наблюдения подросткового контингента между ЛПУ детской и взрослой служб расценена экспертами-педиатрами как хорошая лишь в 15,4%

лучаев, удовлетворительная - в 82,2% , неудовлетворительная - в 2,4%; под-юстковыми врачами соответственно в 16,2%, 74,4% и 9,4% случаев. В качестве [едостатков в работе врачей-специалистов по медицинскому наблюдению от-ючены: отсутствие единой схемы передаточного эпикриза; частое нарушение роков передачи и некачественное заполнение медицинской документации, не-олное обследование и консультирование подростков специалистами и др. В 1% случаев выявлена недостаточная обратная информационная связь между одростковыми центрами (кабинетами) и детскими поликлиниками.

8. Изучение мнения врачей о наиболее оптимальном ЛПУ для наблюде-ия за состоянием здоровья подростков показало, что 46,3% опрошенных пе-иатров отдавали предпочтение подростковому кабинету поликлиники для зрослых, 29,0% - специализированному подростковому кабинету, 24,7% выказалось за детскую поликлинику. Аналогичным являлось и мнение подрост-овых врачей.

9. Самооценка по 5-балльной системе руководителями педиатрических чреждений уровня знаний механизма законодательного обеспечения защиты рав ребенка-пациента, возникающих у обслуживаемого контингента детей и емей социально-правовых проблемах, об оптимальной, с их точки зрения, гхнологии оказания социально-правовой помощи на уровне детских ЛПУ по-азала, что 38% главных врачей оценивают их как удовлетворительные, 61% -ак хорошие. Установлено, что 2/3 опрошенных (63%) не знают о предусмот-енной Семейным кодексом Российской Федерации ответственности родите-ей за воспитание, здоровье и жизнь своих детей, что не может не отразиться а социально-правовой деятельности детских ЛПУ, которая, по мнению их ру-оводителей, нуждается в своем усилении.

10. В ходе исследования показана жизнеспособность различных форм казания медико-социальной помощи подросткам - детских поликлиник, под

ростковых кабинетов взрослой сети, специализированных медицинских подростковых центров.

Экспериментальная отработка модели организации медико-социальной помощи подросткам на базе детских поликлиник и подросткового медицинского Центра позволила увеличить объем оказываемой им консультативной и лечебно-диагностической помощи со стороны различных специалистов: более чем в 10 раз вырос охват девушек осмотрами гинеколога (37,2% против 3,6% в детской поликлинике), 22,5% подростков проконсультированы психотерапевтом, 49% подростков оказана стоматологическая помощь и т.д.

11. Изучение принципа "свободного выбора врача", несмотря на жалобы в адрес педиатров на отсутствие должного внимания, грубость, недоброжелательность, неряшливый вид, постоянную спешку, нарушения врачебной этики и иные, свидетельствует, что родители почти в 95% случаев удовлетворены в целом работой своего участкового педиатра. Большинство руководителей педиатрической и общелечебной служб органов и учреждений здравоохранения возражает против быстрого перехода к общей врачебной практике. Лишь в 18% случаев они высказались за обслуживанием врачом общей практики всех возрастных групп населения - детей и взрослых, в 17% - за обслуживание эти.х специалистом только взрослого населения. Вместе с тем, почти половине опрошенных (45%) считала возможным оказание детям лечебно-профилактической помощи врачом общей практики, начиная с 7-летнего воз раста.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Для совершенствования медицинского обеспечения и оказания медико-:оциалыюй помощи детям и подросткам в условиях реформирования здраво-эхранения целесообразно внедрение комплекса профилактических организаци-энных мероприятий на государственном, ведомственном, территориальном и учрежденческом уровнях.

На государственном уровне представляется необходимым:

- возобновление эффективного функционирования государственной эхраны здоровья и прав детей и подростков, гарантирующей на практике полноценное выполнение эффективных мер поддержки и защиты обществом интересов семьи, материнства и детства;

- проведение государственной молодежной политики, нравственного воспитания подрастающего поколения (включая контроль за средствами мас-:овой информации), обеспечение всеми социальными институтами формирования, начиная с раннего детства, потребности в здоровом образе жизни;

- объединение в рамках президентской программы "Дети России" на 1998-2000 годы Федеральных целевых программ "Планирование семьи" и 'Безопасное материнство" в одну; параллельную разработку и принятие целевых профилактических программ "Развитие первичной медико-санитарной помощи детям" и "Здоровье и социальное благополучие подрастающего поколения" (с возможным объединением последней с действующей программой 'Профилактика безнадзорности и правонарушений несовершеннолзтних", что, по нашему мнению, исключив элементы дублирования, позволит избежать серьезных финансовых затрат и т.п.;

- организация на базе одной из государственных структур (например, при Научном центре охраны здоровья детей РАМН) Федерального Центра социальной профилактики для детей и подростков, выполняющего функции сбора данных отечественной государственной и ведомственной статистики, материалов ВОЗ, ЮНИСЕФ (Детского фонда ООН) и других; обработки и регистра (компьютерного банка данных) поступающих сведений; аналитического, координационного, организационно-методического, издательского, информационного обеспечения территорий соответствующими статистическими данными и методическими материалами и др.

На ведомственном уровне (Минздрав Российской Федерации, РАМН) возникает необходимость внедрения мер по:

- реализации профильных федеральных научно-практических программ, с акцентом на научное обоснование новых технологий профилактики, организации и управления, направленных на сохранение и укрепление здоровья подрастающего поколения, повышение роли семьи, обеспечение социальной поддержки и защиты;

- повсеместному восстановлению в структуре органов здравоохранения на местах должностей заместителей по детству и родовспоможению, возрождению института главных специалистов - главных педиатров и главных акушеров-гинекологов;

- изысканию возможностей на территориях введения должностей главных врачей-терапевтов подростковых с возложением на них функций курации медицинского обеспечения подросткового контингента в расширенном - по сравнению с ныне действующим - возрастном диапазоне 10-17 лет, независимо от типа обслуживающего подростков лечебно-профилактического учреждения;

- организации при Управлении охраны здоровья матери и ребенка Минздрава РФ методического Совета по первичной медико-санитарной помощи детям и йодросткам;

- совместной с НИИ и кафедрами ревизии действующих (в т.ч. утвержденных в 80-е гг.) и разработки новых, отвечающих требованиям времени и медико-социальным потребностям женшин-матерей, детей, подростков, семьи директивных и информационно-методических документов по организации медицинского обеспечения подрастающего поколения;

- реальному приоритету в ходе формирования отрасли превентивных и оздоровительных мер, развитию и совершенствованию амбулаторно-поликли-нической помощи;

- внедрению медико-социальной направленности в деятельность ЖГУ. При этом, реформирование системы оказания медико-социальной помощи детям и подросткам следует проводить с учетом ее региональных возможностей и сложившихся медико-социальных потребностей пациентов, обеспечивая адресность, доступность и качество, а также возможность выбора ими форм организации медицинского обслуживания;

- пересмотру программ общевузовской подготовки врачей-педиатров, других специалистов, программ сестринской подготовки, а также последипломного обучения по актуальным вопросам охраны здоровья, организации на амбулаторно-поликлиническом уровне лечебно-профилактической и медико-социальной помощи детско-подростковому контингенту, женщинам-матерям, семье;

- совместной с Министерством образования РФ разработке и внедрению в практику учебно-воспитательных учреждений (дошкольных учреждений, школ и пр.) дифференцированных с учетом возраста учебных прогршм гигиенического воспитания детей и подростков;

- возобновлению практики функционирования региональные (зональных) школ обмена опытом, в частности, на базе детской поликликики N 21 г. Москвы, осуществляющей в ходе экспериментального проекта яри участии

НИИ им. H.A. Семашко РАМН поэтапный переход на участковое обслуживание и оказание медико-социальной помощи детям и подросткам в возрасте 0-17 лет включительно; детских амбулаторно-поликлинических учреждений Ивановской области, одновременно внедривших на территории медицинское обеспечение подросткового контингента; медико-педагогической школы г. Ярославля; подросткового медицинского центра Юго-Западного административного округа г. Москвы.

На территориальном уровне заслуживает внимания внедрение мероприятий по:

- пересмотру в территориальных базовых программах ОМС стоимости медицинских услуг, по возможности не допуская ее превышения для лечебных и реабилитационных по сравнению с профилактическими и оздоровительными мерами, патронажными посещениями;

- отработке механизма межведомственного решения проблем охраны и укрепления здоровья, улучшения социального благополучия подрастающего поколения с участием, помимо медиков, органов образования, социальной защиты населения, культуры и досуга, правоохранительных, физической культу-рь! и спорта, общественных организаций: молодежных, женских и иных, средств массовой информации и т.п.;

- привлечению к непосредственному участию в реализации проводимых мероприятий самих подростков с учетом международного опыта обеспечения программ "Укрепления здоровья в школе" и других; изучение степени удовлетворенности подростков качеством и доступностью оказываемой им медико-социальной помощи с принятием соответствующих организационных решений;

- реализации межведомственных профилактических программ медико социальных мероприятий среди детей и подростков преимущественно на му

ниципальном уровне, с минимальным привлечением дополнительных финансовых, кадровых и других ресурсов;

- возрождению при местных администрациях Комиссий по делам несовершеннолетних;.

- повышению роли республиканского и территориальных Центров медицинской профилактики, а также отделений (кабинетов) медицинской профилактики ЛПУ по рассматриваемым проблемам;

- реформированию амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ и ее важнейшей составляющей - медико-социальной помощи детям и лод-эосткам с учетом специфики региона, возможностей ее оказания, сложившихся медико-социальных потребностей пациентов с обеспечением адресности, до-лупности и высокого качества;

- контролю со стороны руководителей органов и учреждений здравоохранения за организацией преемственности медицинского обслуживания детей I подростков с обеспечением в данном вопросе "обратной связи" и усилением золи семьи в укреплении их здоровья и др.

На уровне детских амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) ;ледует обращать внимание на:

- усиление превентивных и оздоровительных мероприятий детям и подросткам в условиях семьи, учебно-воспитательного учреждения;

- изучение на территории обслуживания общественного мнения, в част-юсти, путем проведения социологических исследований среди родителей, нкольников-старшеклассников;

- внедрение медико-социального компонента, включая регистр семей со-даального и высокого социального риска на территории обслуживания, соци-шьный патронаж, отработку связей с органами социальной защиты населения, шутренних дел и т.п.;

- обеспечение правовой защиты детства в условиях детских АПУ путем создания на их базе социально-правовых кабинетов с включением в штаты, помимо юрисконсульта, специалиста по социальной работе;

. - введение в штаты детских АПУ должностей: врача-терапевта подросткового как врача-специалиста, осуществляющего консультации педиатров по профильным вопросам; медицинского психолога (по материалам НИИ им. H.A. Семашко РАМН, - из расчета 5,35 должности на 10 тыс. обслуживаемого учреждением населения, на перспективу - как минимум 2 должности на ту же численность населения); врача акушера-гинеколога по обслуживанию детей и подростков - из расчета 1 должность данного специалиста на 21 тыс. девочек и девушек-подростков (вместо действующего норматива 1 должность на 50 тыс. детей и подростков) и других;

- поэтапный переход детских поликлиник на участковое обслуживание врачом-педиатром детей от рождения до достижения подросткового возраста (0-17 лет). При этом, этапность подразумевает целесообразность преимущественного соблюдения принципа приостановки передачи подростка по достижению им 15-летнего возраста под наблюдение территориальной поликлиники для взрослых; проведение соответствующей разъяснительной работы по вопросам технологии перехода на новую организационную форму с медицинским персоналом, педагогами, а также с родителями, подростками; повышение квалификации участковых педиатров, врачей других специальностей, среднего медицинского персонала детской поликлиники по актуальным проблемам подросткового возраста.

Необходимы подготовительные мероприятия среди медицинских работников - с участием руководителей и специалистов территориальных органов и учреждений здравоохранения, привлечением врачей-терапевтов подростковых, персонала военно-врачебных комиссий и других специалистов - по всем аспек-

там оказания лечебно-профилактической и медико-социальной помощи подросткам, включая вопросы лабораторно-диагностического обследования (в том числе, в консультативно-диагностических центрах), стоматологической, неотложной и других видов медицинской помощи, госпитализации, преемственности в работе с медицинскими комиссиями военкомата; создание "отделения детей и подростков" - ОДП (или "детско-подросткового отделения" - ДПО), которое, помимо привычных функций действующих до недавнего времени до-школьно-школьных отделений (называемых также "отделениями организованного детства"), выполняло бы дополнительные задачи, возложенные на врача-терапевта подросткового, а также соответствующие задачи в связи с необходимостью совершенствования медицинского обеспечения и реализации медико-социальных потребностей подросткового контингента в возрасте 10-17 лет и Т.д.

Новая наполняемость деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, обслуживающих детское население, свидетельствует, прежде всего, об очевидных и реальных резервах стационарозамещающих форм организации лечебно-профилактической помощи. При этом овладение медицинскими работниками смежными специальностями (прежде всего, неонатологии, неврологии, оториноларингологии, офтальмологии и других) позволит постепенно формировать из участкового педиатра специалиста широкого профиля - врача-педиатра общей практики.

Предложенные мероприятия направлены на поэтапную трансформацию детских поликлиник в Центры охраны здоровья детей и подростков как одну из адекватных реакций системы ОМД, первичного звена педиатрической службы на процессы реформирования, происходящие в отечественном здравоохранении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чичерин Л.П. Участие детских поликлиник в социально-правовой охране материнства и детства // В кн. "Медико-социальные аспекты развития и воспитания здорового ребенка". - М.: ВНИИ им. H.A. Семашко, 1983. - С. 107108.

2. Тонкова-Ямпольская Р.В., Есиков М.С., Тарасова Г.В., Чичерин Л.П. Качество организации в детской поликлиники работы с детьми, поступающими в дошкольные.учреждения. Там же. С. 159-160.

3. Чичерин Л.П., Бурякова А.К. Пути совершенствования организации лечебно-профилактической помощи детям первого года жизни. // В сб. "Актуальные вопросы охраны здоровья матери и ребенка в условиях крупного индустриального центра". - Липецк, 1983. - С. 222-225.

4. Краснова М.Н., Якунина Л.А., Чичерин Л.П. НОТ в детской поликлинике - резерв повышения качества работы. // Повышение эффективности работы лечебно-профилактических учреждений и совершенствование организации соцсоревнования медицинских работников: Тез. Всесоюзн. конф. - М., 1983. -С. 104-105.

5. Гребешева И.И., Якунина Л.А., Чичерин Л.П,, Есиков М.С., Повар В.А. Некоторые социально-медицинские аспекты профилактической помощи детям раннего возраста в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Медико-социальные аспекты профилактики основных видов патологии матери и ребенка: сб. науч. тр. - М., 1983. - С 72-76.

6. Повар В.А., Якунина Л.А., Есиков М.С., Чичерин Л.П. Роль детских поликлиник в борьбе с острой бронхолегочной патологией среди детей // Комплексная профилактика гриппа и других вирусных ОРЗ у детей: Тез. докл. Всесоюзн. симпозиума. - Таллин, 1983. - С. 105-106

7. Грачев Л.К., Чичерин Л.П. Организация правовой работы детской городской поликлиники// Педиатрия. - 1984. - №7. - С. 45-50.

8. Чичерин Л.П., Есиков М.С. Вопросы совершенствования медицинской помощи детям в дошкольных учреждениях сельской местности // Актуальные проблемы лечебно-профилактической помощи детям, проживающим в сельской местности: Тез. докл. Всесоюзн. науч. конф. - М., 1984. - С 60-61.

9. Чичерин Л.П., Есиков М.С. Изучение общественного мнения в целях дальнейшего'улучшения работы детских поликлиник/ Профилактика в охране материнства, и детства: Сб. науч. тр. ВНИИ им. H.A. Семашко. - М., 1985. - С. 49-52.

10. Якунина Л.А., Бузова Т.С., Швалев Л.В., Чичерин Л.П. Актуальные проблемы лечебно-профилактической помощи детям, проживающим в сельской местности // Педиатрия. - 1985. - № 9. - С. 73-76.

11. Чичерин Л.П. О книге Х.И. Идельчик "О.П. Ногина" // Педиатрия. -1986. - № 6. - С. 67-68.

12. Чичерин Л.П., Есиков М.С., Бузова Т.С. О рациональных формах преемственности в деятельности детских поликлиник и дошкольных учреждений // Тенденции дальнейшего развития охраны материнства и детства: Сб. ВНИИ им. H.A. Семашко. - М., 1986. - С. 69-73.

13. Чичерин Л.П., Граникова Г.Н. Дифференцированное медицинское наблюдение за детьми раннего возраста группы "риска" в условиях детской городской поликлиники. // Социально-гигиенические и медико-организационные эсновы охраны здоровья женщин-матерей и детей (научный обзор). - М.: ШИИМИ. - 1987. - С. 17-24.

14. Чичерин Л.П., Граникова Г.Н. О рациональной организации на педи-1трическом участке медицинского обеспечения детей раннего возраста из руппы риска. // В сб. "Теоретическая медицина и педиатрическая практика. Специализированная медицинская помощь детям". - М. - 1987 . - С. 70-74.

15. Якунина Л.А., Чичерин Л.П., Граникова Г.Н. Качество и пути совершенствования организации лечебно-профилактической помощи детям раннего озраста // Состояние здоровья и пути повышения качества лечебно-рофилактической помощи женщине-матери и ребенку: Мат. Всесоюзн. конф. -[ипецк, 1987.-С. 167-169.

16. Анализ и использование временных показателей для оценки состоя-ия охраны здоровья населения, деятельности учреждений здравоохранения, яециалистов: программа исследования. - М.: ВНИИ им. H.A. Семашко, 1988. -8 с. (в соавт. с Т.С. Алферовой, С.А. Леоновым и др.).

17. Гребешева И.И., Чичерин Л.П., Камсгок Л.Г. Актуальные проблемы >циально-правовой работы детских поликлиник И Сборник трудов Всесоюз-эго научно-практического семинара "Проблемы социально-правовой защиты ^совершеннолетних". - М., 1989. - С. 54-56.

18. Гребешева И.И., Чичерин Л.П., Есиков М.С. О реальных резервах [учшения работы детских поликлиник по снижению младенческой смерт->сти // Социально-гигиенические проблемы педиатрии: Сб. II Всесоюзн. >нф. - Минск, 1989. - С. 39-40.

19. Положение детей в СССР: состояние, проблемы, перспективы. До-ад Советского детского фонда.. - М.: Детский дом. - 1990. - 120 с. (соавт.: 1ханов А., Гребешева И.И.).

20. Чичерин Л.П., Ахмина Н.И., Граникова Г.Н., Каленова Г.И. О риск-дходе к профилактической работе детской поликлиники со здорсвым ребен-м // Мат. науч. конф. "Новые формы работы лечебно-профилактических уч-ждений". - Клайпеда, 1990. - С. 43-45.

21. Гребешева И.И., Чичерин Л.П., Есиков М.С. Роль детских поликлиник юциалько-правовой работе по охране здоровья матери и ребенка // Педиат-я. - 1990. - N 2. - С. 57-62.

22. Чичерин Л.П., Повар В.А., Кузнецова В.В. Некоторые особенности регионального подхода к реализации программ медико-социальных мероприятий по снижению младенческой смертности // В сб. Всесоюзн. семинара "Программно-целевой подход в охране материнства и детства". - Л-д, 1991. - С. 64-65.

23. Каткова И.П., Зубкова Н.З., Чичерин Л.П. и др. Основные направления медико-социальной помощи семьям, имеющим детей раннего возраста // В сб. "Социальная работа в учреждениях здравоохранения". М.:, Минсоцзащиты населения РФ. - 1992. - С. 67-82.

24. Концепция развития медико-социальной помощи населению в Российской Федерации /под ред акад О.П. Щепина и проф. И.П. Катковой. - М.: НИИ им. H.A. Семашко. - 1992. - 76 с. (соавт. B.C. Нечаев, Н.З. Зубкова, Т.М. Максимова, В.М. Шипова, Е.П. Какорина).

25. Веселов Н.Г., Чичерин Л.П. Медико-социальный патронаж семей социального риска // Учебные программы по медико-социальным дисциплинам. -М.: Минсоцзащиты населения РФ. - 1992. - С. 136-145.

26. Каткова И.П., Чичерин Л.П., Граникова Г.Н., Есиков М.С. Актуальные вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи детям при переходе к общей врачебной практике //Здравоохр. Российской Федерации. -1993.-N12.- С. 3-6.

27. Щепин О.П., Каткова И.П., Чичерин Л.П., Зубкова Н.З. Основные направления развития медико-социальной помощи населению в Российской Федерации. // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. - 1993. - Вып. 4. - С. 81-94.

28. Щепин О.П., Каткова И.П., Чичерин Л.П., Зубкова Н.З. Концептуальные и методические подходы к организации медико-социальной помощи населению // Проблемы семьи и семейной политики. - М., 1993. - С. 128-134.

29. Щепин О.П., Каткова И.П., Чичерин Л.П., Зубкова Н.З., Нечаев B.C. Развитие медико-социальной помощи населению в Российской Федерации как один из ведущих механизмов реализации программ профилактики неинфекционных заболеваний // Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний: Тез докл. науч.-практич. конф. с международным участием. - М., 1993.-ТомI.-С.28.

30. Чичерин Л.П., Граникова Г.Н.., Есиков М.С. Актуальные вопросы организации профилактики неинфекционных заболеваний среди детей и подростков на уровне учреждений первичной медико-санитарной помощи // Там же. - Том II. - С. 246.

31. Зубкова Н.З., Чичерин Л.П., Анисимова Е.В., Граникова Г.Н. Репродуктивная функция женщины и планирование семьи (состояние проблемы) // Медицинская помощь. - 1994. - N 1. - С. 7 - 10.

32. Лешкевич И.А., Зубкова Н.З., Чичерин Л.П., Андрюшина Е.В., Ми-хальская Е.В. Изучение потребностей подростков в медико-социальной помощи // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. - 1994. - Вып. 2. - С. 84-93.

33. Каткова И.П., Лешкевич И.А., Бруй Б.П., Чичерин Л.П., Егоров В.В., Граникова Г.Н. Актуальные медико-социальные проблемы подросткового периода // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. - 1995. - Вып. 4. - С. 7-24.

34. Лешкевич И.А., Каткова И.П., Чичерин Л.П., Егоров В.В. Новые организационные формы медико-социальной помощи и реабилитации детей и подростков // Материалы IY междунар. науч.-практич. конф. "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". - М. - 1995. - С. 218-219.

35. Каткова И.П., Лешкевич И.А., Чичерин Л.П., Граникова Г.Н., Ли В.М.

0 дифференцированной организации амбулаторно-поликлинической помощи детям. // Здравоохранение Российской Федерации. - 1995. -N 2. - С. 17-21.

36. Зубкова Н.З., Чичерин Л.П., Андрюшина Е.В., АмироваН.Ж. Медико-социальные аспекты репродуктивного поведения детей и подростков и современные подходы к его формированию // Охрана репродуктивного здоровья населения: Мат. II Нац. Ассамблеи 18-20 февраля 1997 г. - Москва., 1997. - С. 2526.

37. Чичерин Л.П., Жиляева Е.П. Роль школ в решении проблем укрепления здоровья (по материалам ВОЗ) // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. -1997.-Вып. 2.-С. 153-159.

38. Лешкевич И.А., Чичерин Л.П., Егоров В.В. Реализация программно-целевого подхода к охране здоровья матерей и детей в условиях крупнейшего ^орода //Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. С-Пб. госмеду-таверситета. - С-Пб. - 1997. - Вып. 2. - С. 225-230.

39. Чичерин Л.П., Зубкова Н.З., Михальская Е.В. Медико-социальная на-травленность деятельности детских поликлиник в период реформирования (дравоохранения //Развитие и здоровье детей Европейского Севера: проблемы

1 решения: Мат. российской науч.-практич. конф. 29-30 мая 1997 г. - Архангельск. - 1997. - С. 42-44.

40. Лешкевич И.А., Чичерин Л.П., Егоров В.В. Программный подход к >хране здоровья детей и подростков в г. Москве II Педиатрия. - 1997. - N 6. -:. 40-44.

41. Чичерин Л.П. Организация педиатрической помощи: исторля и со-1ременность. //Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. - 1997. - Вып. 1. - С. 64-67.

42. Чичерин Л.П., Лешкевич И.А., Пушкаренко Т.И., Штульбгрг М.Х. )кспериментальная апробация медицинского обеспечения подростков в деткой поликлинике // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления ;етей: Тез. докл. YI Междунар. науч.-практич. конф 16-19 июня 1997 г. - Смо-;енск. - 1997. - С. 232-233.

43. Чичерин Л.П., Зубкова Н.З., Михальская Е.В., Чирков В.Ф. Самооцен-:а здоровья семьи в современных условиях. // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. - 1997.-Часть 1.- Выпуск "Медико-социальные аспекты здоровья [ воспроизводства населения России в 90-е годы". - С. 192 - 197.

44. Чичерин Л.П., Зубкова Н.З., Михальская Е.В., Чирков В.Ф. Медико-социальный подход к организации в условиях детской поликлиники профилактической помощи семьям, имеющим детей раннего возраста И Здравоохранение Российской Федерации. - 1997. - N 6. - С. 30-35.

45. Чичерин Л.П., Зубкова Н.З., Михальская Е.В., Чирков В.Ф. Контроль качества профилактической работы в детских поликлиниках //Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко РАМН. - 1997. - Вып. 4. - С. 30-34.

46. Чичерин Л.П., Зубкова Н.З. Реализация принципов общей врачебной практики в педиатрии // Семейная медицина. - 1998. -№ 2. - С. 17-20.

47. Концепция развития здравоохранения г. Москвы // О работе органов управления здравоохранением города в 1996-1997 гг. и задачах на 1998-1999 гг. : приказ Комитета здравоохранения Москвы от 30.01.98 г. № 58. - М., 1998. - С. 11-58. (соавт. А.П.. Сельцовский, И.А. Лешкевич).

48. Чичерин Л.П., Лешкевич И.А., Егоров В,В., Кулакова Е.О. Проблемы организации деятельности медицинского психолога в детской поликлинике // Охрана психического здоровья детей и подростков: мат. IV конгресса педиатров России. - М., 1998. - С. 62-63.

49. Брязгунов И.П., Л.П. Чичерин, Ли В.М. Необходимость организации отделений психосоматических функциональных заболеваний у детей и подростков. Там же. - С. 14-15.

50. Чичерин Л.П,, Коротких Р.В., Жиляева Е.П. К проблеме защиты прав в области охраны здоровья детей и подростков //Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1998. - № 3. - С. 37-42.

51. Чичерин Л.П. Психолог в детской поликлинике: актуальность, правовая база // Российский педиатрический журнал. - 1998. - № 6. - С. 40-43.

52. Чичерин Л.П. Организация медико-психологической помощи детям и подросткам в амбулаторно-поликлинических условиях: Методическое пособие. - М.: НИИ им. H.A. Семашко РАМН, 1998. - 90 с.

53. Концепция профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних в современных социально-экономических условиях. - М.: Ре-дакционно-издательский центр консорциума "Социальное здоровье России", 1998. - 88 с. (соавт.: С.А. Беличева, Б.В. Белявский, В.Б. Голланд, A.B. Елистра-тов, М.Н. Мирсагатова).

54. Чичерин Л.П. Амбулаторная педиатрия в Российской Федерации: состояние, проблемы, перспективы II Здоровый ребенок: материалы 5-го конгресса педиатров ,России 16-18 февраля 1999 г. - Москва, 1999. - С. 522.

55. Зубкова Н.З., Чичерин Л.П., Чирков. В.Ф. Резервы развития системы охраны материнства и младенчества. Там же.-С.161-162.

56. Чичерин Л.П. Подросток в детской поликлинике: проблемы и основные пути решения: Методическое пособие. - М.: НИИ им. H.A. Семашко РАМН, 1999. - 1,40 с.