Состояние и пути оптимизации профилактической работы с детьми первого года жизни в условиях поликлиники

Пузырев, Виктор Геннадьевич

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Состояние и пути оптимизации профилактической работы с детьми первого года жизни в условиях поликлиники

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пузырев, Виктор Геннадьевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние и пути оптимизации профилактической работы с детьми первого года жизни в условиях поликлиники

На правах рукописи

ПУЗЫРЁВ Виктор Геннадьевич

СОСТОЯНИЕ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ДЕТЬМИ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ИУ4ЫЭ6257

Санкт-Петербург 2010

004606257

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Середа Василий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Тегза Василий Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита состоится 16 июня 2010 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (194100, Санкт-Петербург, ул.А.Матросова, 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии по адресу: Санкт-Петербург, Кантемировская ул., 16

Автореферат разослан_мая 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор В.К.Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из стратегических направлений социальной политики государства является защита материнства и детства. В Российской Федерации создана и активно действует государственная система, включающая комплекс медико-социальных мер в области улучшения положения и здоровья женщин и детей. Основные положения государственной социальной политики по защите и выживанию детей закреплены указами Президента, постановлениями Правительства РФ, законодательными актами.

В настоящее время состояние здоровья детской популяции Российской

•»■vmv^/wm««! i'liivi iimii viiv^mwiav 1илш ^uvvmui^huuviw/i ivun ilvuviul

(Онищенко Г.Г. с соавт.,2008). При этом одной из ведущих причин прогрессирующего ухудшения здоровья является неэффективность многих профилактических и коррекционных мероприятий по сохранению и укреплению здоровья детей (Онищенко Г.Г., 2001; Чичерин Л.П., Конова С.Р.,2003; Юрьев В.К. с соавт.,2008; Рубин А.Д.,2009).

Профилактическая направленность всегда была магистральным направлением развития отечественной педиатрии и охраны материнства и детства (Микиртичан Г.Л.,1991). Современный этап исследований теоретических и практических проблем детского здравоохранения в целом характеризуется стремлением к критическому переосмыслению достигнутого, отказом от многих сложившихся догм, при одновременном сохранении того позитивного, что накоплено отечественной и зарубежной мыслью. В современных условиях особое значение приобретает разработка новых концептуальных подходов к решению проблем, связанных с формированием здоровья детей, с профилактикой основных групп заболеваний (Альбицкий В.Ю. и Гурылева М.Э., 2000; Шарапова О.В., 2001; Чичерин Л.П. с соавт., 2004; Медик В.А., Юрьев В.К., 2009).

В сложившихся условиях важное значение приобретают исследования, направленные на разработку мер по предупреждению заболеваний, улучшению показателей здоровья детского населения, совершенствование организации медицинской помощи, повышение её качества, поиск оптимальных организационных форм (Миняев В.А., Вишняков Н.И.,2003; Лучкевич B.C. с соавт.,2006). Управленческие решения, направленные на повышение результативности и эффективности системы улучшения профилактической работы с детьми, должны приниматься руководителями не на основе интуиции, а на основе достоверных данных. Поэтому необходимо детальное изучение данной проблемы, определение степени стабильности организации профилакти-1

ки в амбулаторно-поликлинических учреждениях, приведение процесса в управляемое состояние (Баранов A.A. с соавт., 2003; Орел В.И. с соавт.,2007; Засорина А.Е.,2007).

Целью настоящего исследования является оценка состояния и качества действующей системы профилактической помощи детям первого года жизни в условиях детских поликлиник, разработка и обоснование рекомендаций по её оптимизации.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать состояние и качество профилактической работы с детьми первого года жизни в детских поликлиниках Санкт-Петербурга на основании экспертной оценки.

2. Представить особенности медико-социальной характеристики, профессионального портрета участковых педиатров, оценить их влияние на качество профилактической работы.

3. Изучить мнения педиатров и родителей детей об организации и качестве профилактической работы с детьми первого года жизни, осуществляемой в детских поликлиниках.

5. Разработать пути оптимизации профилактической работы с детьми первого года жизни в условиях детских поликлиник.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые в современных социально-экономических условиях, на базе большой группы детских поликлиник Санкт-Петербурга представлен научный анализ основных направлений и показателей работы по профилактике формирования нарушений здоровья у детей первого года жизни; была осуществлена комплексная научная оценка качества профилактической работы с детьми первого года жизни с трех взаимосвязанных позиций: на основе экспертной оценки первичной медицинской документации, анкетирования педиатров и родителей. В ходе проведенного исследования выявлены неблагоприятные компоненты медико-социального и профессионального портрета участковых педиатров, влияющие на качество профилактической работы с детьми. Проанализированы уровни удовлетворенности родителей качеством проводимой профилактической работы, а также их доверия к рекомендациям педиатров.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и научно обосновать предложения

по оптимизации профилактической работы с детьми первого года жизни в условиях детских поликлиник. Результаты оценки ее состояния и качества позволили выявить сильные и слабые стороны действующей системы и могут быть использованы при принятии управленческих решений. Сведения, полученные в ходе проведенного исследования, могут быть распространены на другие регионы страны и стать базисом для совершенствования организации педиатрической службы, более эффективного и рационального использования имеющихся ресурсов здравоохранения. Внедрение результатов исследования позволит улучшить качество лечебно-профилактической помощи детскому населению, а в конечном счете — состояние здоровья детского населения России.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: СПбГУЗ «Детская городская поликлиника №11»; СПбГУЗ «Детская городская поликлиника №17; СПбГУЗ «Детская городская поликлиника №63; ЗАО «страховая медицинская компания АСК-Мед», а также в преподавание в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия».

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анализ отчетных данных, анкетирование врачей-педиатров и родителей. Составление программы математико-статисти-ческой обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Несмотря на то, что в целом участковая педиатрическая служба детских поликлиник города действует достаточно качественно и эффективно, имеются значительные неиспользованные резервы дальнейшей оптимизации профилактической работы с детьми первого года жизни. Стандарты профилактической работы выполняются медицинским персоналом не в полном объеме, заполнение первичной медицинской документации не всегда является объективным. Значительная часть родителей не удовлетворена качеством

проводимой профилактической работы; отмечается недостаточный уровень доверия родителей к рекомендациям педиатров.

2. На качество профилактической работы с детьми влияет состояние кадрового обеспечения педиатрической службы детских поликлиник. Установлена связь выявленных дефектов профилактической работы с особенностями медико-социальной и профессиональной характеристики участковых педиатров: перенапряжением в работе, неблагоприятными условиями жизни, низкой удовлетворенностью своей работой, недостаточным объемом знаний.

3. На защиту выносится комплекс научно-практических рекомендаций медико-социального и организационного характера, направленных на совершенствование профилактической работы с детьми первого года жизни в условиях детских поликлиник.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005); I Объединенного научно-практического форума детских врачей (Орел, 2008); проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья СПбГПМА (Санкт-Петербург, 2010).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 9 научных печатных работах, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы состоит из 140 отечественных и 75 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных медико-социальным и организационным проблемам оптимизации профилактической помощи детям.

Во второй главе даётся описание организационно-методического обеспечения исследования. Базой настоящего исследования явились 25 детских поликлиник Санкт-Петербурга, расположенные в разных районах города.

С целью изучения состояния и качества профилактической работы с

детьми первого года жизни была проведена выкопировка данных из первичной медицинской документации на 1200 детей. Для формирования статистической совокупности был использован метод случайной выборки, сформированной в соответствии с проведённым расчётом минимально необходимого репрезентативного объёма. Для выкопировки данных из «Историй развития ребёнка» была разработана «Карта оценки состояния и качества профилактической работы с ребёнком первого года жизни». Выполнение профилактических мероприятий оценивалось на основе экспертной оценки в соответствии с действующими стандартами профилактической работы с детьми.

Оценка особенностей медико-социальной характеристики, профессионального портрета участковых педиатров и их влияния на качество профилактической работы с детьми первого года жизни проводилась путём анкетирования с использованием специально разработанной анонимной «Анкеты оценки деятельности участковых педиатров». Были опрошены 305 участковых педиатров, что составляет 34,9% участковых педиатров Санкт-Петербурга. Выборка репрезентативна. С целью субъективной оценки профилактической деятельности детской поликлинической службы было проведено анкетирование родителей, для чего была разработана «Анкета оценки качества профилактической помощи детям». Респондентами являлись родители той же совокупности детей из документации, которых проводилась выкопировка данных на первом этапе работы (1200 детей).

На основании полученных в ходе выполнения настоящего исследования данных, были разработаны научно-практические рекомендации по оптимизации организации и улучшению качества профилактической помощи детям первого года жизни в условиях детских поликлиник.

Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft Office 2007 и STATISTICA 5.0.

Таким образом, для достижения поставленной цели в работе был использован комплекс методов: контент-анализ, анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации, экспертная оценка, мате-матико-статистический и графико-аналитический методы.

В третьей главе приведены результаты оценки состояния и качества профилактической работы с детьми первого года жизни в условиях поликлиники.

Проведенная экспертная оценка качества ведения «Историй развития ребёнка» показала, что в 99,4% документов информация о течении беременности и родов имелась в полном объёме. В возрастной структуре матерей на момент родов преобладали лица в возрасте от 18 до 35 лет (90,4%), 5,1% со-

ставляли женщины 35 лет и старше, 4,5% - до 18 лет. 78,7% беременных были отнесены к той или иной группе риска. У 68,1% женщин беременность протекала с осложнениями. В документации 18,3% детей имелись сведения о наличии у их родителей аллергических заболеваний. У 6,7% родителей были отмечены наследственные заболевания, однако никто из них не был направлен на медико-генетическую консультацию. Показатель охвата беременных дородовыми патронажами, указанный в первичной медицинской документации, был равен 99,4%. Посещаемость беременными «Школы материнства» составила 96,1%.

Сведения о массе тела при рождении, оценка по шкале Апгар, сведения о первом прикладывании к груди имелись во всех проанализированных «Историях развития ребёнка». Информация о длине тела при рождении отсутствовала в 0,6% документов. Своевременность проведения первичного патронажа новорождённого, регулярность наблюдения в течение всего первого года жизни врачом и медицинской сестрой были отмечены во всех 100% случаев.

Частота осмотров детей педиатром на протяжении первого года жизни соответствовала действующим стандартам, а в ряде случаев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов, превышала их. В ходе профилактических осмотров проводилась оценка физического и нервно-психического развития детей, назначались необходимые анализы и исследования. Согласно первичной медицинской документации, указанные исследования были проведены почти во всех 100% случаев. Однако по некоторым видам исследований не полностью обследованными остались от 0,4% до 0,6% пациентов. Частота и полнота охвата детей осмотрами узких специалистов далеко не всегда соответствовали стандартам, нарушались и требования, предъявляемые к срокам их проведения. Так, неврологом вообще не были осмотрены 1,6% пациентов, травматологом-ортопедом - 1,3%, офтальмологом - 39,8%, оториноларингологом - 71,1%, стоматологом - 80,2%. В имевшейся документации отсутствовали сведения об осмотрах пациентов хирургом. По всей вероятности, дело в том, что хирургический осмотр входил в обязанности травматолога-ортопеда, в соответствии с прежними, ныне утратившими силу стандартами профилактической работы с детьми.

По данным медицинской документации, 82,2%детей в течение первого полугодия находились на естественном вскармливании, что значительно превышает соответствующий показатель по Санкт-Петербургу за 2008 г. (51,3%). Расчёты и назначения питания детям указаны во всех исследованных документах, однако, в 2,8% случаев они не соблюдались. Назначения

режима и питания кормящим матерям имелись лишь в 3,3% документов. По имеющимся сведениям, всем детям были сделаны назначения по режиму дня, закаливающим процедурам, занятиям гимнастикой и массажу.

Вакцинация была проведена 100,0% детей в соответствии с календарём прививок. В 99,9% «Историй развития ребёнка» имелись записи о проведении контроля качества лечебно-профилактической работы педиатров и в 95,6% случаев заполнение документов было признано подробным и информативным. Однако реальная эффективность профилактической работы не соответствовала столь оптимистической отчетной картине: уровень заболеваемости детей первого года жизни острыми заболеваниями составлял в исследуемой группе 3268,5%о, что на 14,6% превышает аналогичный показатель по Санкт-Петербургу (2852,0%о в 2008 г.). Несмотря на это, сведения об анализе частоты, длительности и тяжести заболеваний в первичной документации отсутствовали.

В четвёртой главе представлены особенности медико-социального и профессионального портрета участковых педиатров в связи с их влиянием на качество профилактической помощи детям первого года жизни.

Проведенное исследование показало, что общий врачебный стаж 75,9% педиатров составлял 10 лет и более. Непосредственно в участковой службе 10 лет и более трудились 68,5% врачей. Среди участковых педиатров исследуемой группы 79,6% находились в возрасте старше 30 лет.

Анализ особенностей работы участковых педиатров позволил установить, что у четверти (26,4%) врачей фактическая продолжительность рабочего дня систематически превышала продолжительность рабочего дня по графику. 46,3% респондентов указали на недостаток времени для профилактической работы с пациентами. Периодически же продолжать приём во внерабочее время приходилось значительно большей доле (81,5%) педиатров. По всей вероятности, указанная ситуация связана с тем, что 82,2% врачей не всегда успевали делать записи в медицинской документации непосредственно во время приёма пациента. Участковые педиатры, постоянно не успевающие заполнять документацию, отмечались в группах со стажем менее 10 лет и со стажем 20-29 лет. 51,9% врачей оценивали рабочую нагрузку как чрезмерную. Большинству (83,3%) врачей не хватало времени и материальных средств на отдых, в связи с чем они отмечали у себя чувство перенапряжения. Недостаток времени и средств на отдых в свою очередь связан с высокой долей женщин в среде участковых педиатров (94,0%), на плечах которых, как правило, лежит большая доля забот о благополучии семьи, а также с

наличием у 97,0% врачей детей, у 68,6% - также и других лиц, находящихся на иждивении, причем у 27,8% - двух и более. Среди педиатров, вынужденных содержать помимо детей других членов семьи, наблюдался наибольший удельный вес испытывающих ощущение перенапряжения на работе, которое, безусловно, сказывается и на качестве профилактической помощи.

В результате проведённого анкетирования было выявлено, что четверть врачей в работе с пациентами пренебрегали назначениями по проведению гимнастики и массажа (29,6% и 24,0% соответственно), в отношении закаливания аналогичные упущения допускали 32,1% педиатров. Даже по режиму дня рекомендации давались далеко не всегда. В ряде случаев только активность родителей приводила к получению означенных назначений. 30,8% детских врачей далеко не всегда или лишь по желанию родителей назначали пациентам витамин Б, 90,5% врачей по такой же схеме назначали процедуры УФО. 15,4% педиатров без учёта показаний всем детям назначали препараты железа. Следует отметить, что показатели, полученные путём анонимного анкетирования участковых педиатров существенно ниже показателей, указанных в «Историях развития ребёнка» (по режиму дня - в 1,2 раза, по закаливанию - в 1,7 раза, по гимнастике и массажу - в 1,5 раза). Аналогично выглядела и ситуация, связанная с назначениями витамина Б и процедур УФО (в 1,4 раза и в 4,5 раза соответственно). Что касается назначений препаратов железа, то здесь наблюдалась обратная картина: по ответам врачей они были назначены 15,4% пациентов, по данным документации - 4,7%. Сравнение показателей полученных путём выкопировки данных из первичной медицинской документации и в результате анкетирования педиатров, вызывало обоснованные сомнения в добросовестности заполнения документации.

Указанные упущения в профилактической работе врачей, вероятно, связаны и с особенностями медико-социальных и профессиональных характеристик участковых педиатров. Так, только для 74,6% врачей причиной выбора работы явился интерес к специальности. Лишь 31,6% педиатров основным фактором, определяющим их мотивацию к продолжению работы, указали моральное удовлетворение от приносимой пациентам пользы. Анализ удовлетворённости врачами своей работой показал, что только пятая часть (20,4%) полностью удовлетворена работой. 29,6% врачей ходят на работу без особого желания или только по необходимости; 38,9% готовы сменить работу или пока затруднялись ответить на данный вопрос, а 5,6% педиатров выбор своей профессии считали ошибкой. Приведённые показатели вызывали сомнения в искренности 98,1% респондентов, отметивших, что в полной ме-

ре осознают ответственность за качество своей работы. Тем не менее, 88,9% опрошенных расставаться с медициной не планировали. Наиболее ярко неудовлетворённость своей работой, отсутствие желания идти на работу, испытываемое перенапряжение на работе, желание поменять работу, уйти из медицины - проявлялось среди участковых педиатров со стажем менее 10 лет (17,8%, 35,2%, 88,3%, 36,9%, 6,1% соответственно) и 20-29 лет (6,8%, 24,7%, 85,7%, 40,7%, 19,9% соответственно).

При этом почти четверть (22,6?/о) респондентов основной причиной неудовлетворённости работой называли низкую заработную плату. Ею по основному месту работы была не удовлетворена почти половина педиатров (46,9%). Треть педиатров (34,2%) считали, что получаемая ими заработная плата значительно ниже затрачиваемого труда. Основная часть врачей (96,2%) в своей поликлинике работали на одну ставку, а 3,8% педиатров - на 1,25 и 1,5 ставки. Ещё 9,3% респондентов отметили необходимость работы по совместительству. В то же время, анализ материального положения участковых педиатров показал, что у 57,8% респондентов денег хватало только на минимальные расходы, 36,5% врачей оценили своё материальное положение как удовлетворительное. На укрепление здоровья и на отдых врачи имели возможность тратить только 11,4% своего бюджета. Большая доля педиатров (61,1%) проживали в удовлетворительных жилищных условиях, однако почти треть (31,5%) - в плохих. Проведенное исследование показало: реже были удовлетворены своей заработной платой; соответствием её затраченному труду; чаще были вынуждены работать по совместительству; а также испытывали наибольшие затруднения в материальных средствах - врачи со стажем работы в поликлинике до 10 лет (75,1%, 94,0%, 11,7%, 58,8% соответственно) и от 20 до 30 лет (42,4%, 83,2%, 18,9%, 82,9% соответственно).

Среди прочих факторов, неблагоприятно влияющих на качество выполняемой работы, важное место занимает состояние здоровья сотрудников. Анализ мнения педиатров о состоянии своего здоровья показал, что лишь 56,4% считали его удовлетворительным, а 16,9% скорее плохим. Среди присутствующих в жизни врачей факторов риска наибольшую распространённость имели нервно-эмоциональные нагрузки - 81,5% и нерегулярное, несбалансированное питание - 55,6%. Более двух третей (70,4%) педиатров имели хронические заболевания. Причём преобладание лиц, страдающих хроническими заболеваниями, было отмечено во всех группах и не зависело от стажа работы. Несмотря на низкие показатели здоровья 44,5% участковых педиатров не принимали никаких мер по его укреплению.

Несомненно, на качество профилактической работы оказывал своё влияние и уровень квалификации врачей. В результате проведенного анкетирования удалось установить, что 44,4% педиатров не имели квалификационной категории. Среди врачей со стажем менее 10 лет указанный показатель составил 81,1%. Особую настороженность вызывал тот факт, что в группах респондентов со стажем 20-29 лет, а также 30 лет и более отмечалась высокая доля врачей, не имеющих квалификационной категории (33,4% и 56,4% соответственно). Причём за последние 5 лет только 81,5% участковых педиатров прошли повышение квалификации.

Оценки педиатрами профилактической работы своего учреждения и его материально-технической оснащенности выглядели следующим образом: 4,6 и 3,7 балла соответственно. Именно плохое материально-техническое оснащение являлось, по мнению 40,3% респондентов, главным препятствием в осуществлении профилактической помощи на должном уровне. 49,9% врачей основным недочётом в профилактической работе указали недостаточное количество узких специалистов в штате учреждения и плохую оснащённость или отсутствие клинических лабораторий. Причинами указанных недостатков основная доля (63,6%) врачей назвала недостаточное финансирование, 18,4% - отсутствие узких специалистов желающих работать в поликлиниках, 9,0% - просчёты руководства.

Сторонниками полностью бесплатной профилактической помощи детям явились 65,4% респондентов, остальные (34,6%) - высказались за частично оплачиваемую родителями помощь. Показательно, что больше всего врачей, поддерживающих частично оплачиваемую профилактическую помощь, среди педиатров, наименее удовлетворённых размером заработной платы. Влияние обязательного медицинского страхования на качество профилактической помощи населению положительно оценили 17,1% педиатров, отрицательное влияние отметили 39,4% врачей, остальные не заметили никаких изменений или затруднились ответить на поставленный вопрос (28,6% и 14,9% соответственно). Более половины (51,9%) врачей считали возможным внедрение практики семейной медицины только в условиях сельского здравоохранения, 44,3% отрицали семейную медицину как таковую, и только 3,8% предлагали её более широкое внедрение. Однако желания работать семейным врачом не высказал никто.

В пятой главе приведен научный анализ субъективной оценки родителями качества профилактической работы в условиях детской поликлиники.

Анонимное анкетирование родителей позволило установить, что заня-

тия в «Школе материнства» посещали лишь 12,2% беременных. Указанный показатель резко противоречит данным полученным путем выкопировки из первичной медицинской документации (96,1%). Особую тревогу вызывает тот факт, что указанные занятия не посещали даже женщины до 18 лет (88,7%), для которых они наиболее важны. Причём нежелание посещать эти занятия 18,2% женщин объясняли тем, что подобные занятия не нужны, а 4,5% ссылались на отсутствие таких школ или незнание об их существовании. Однако все 100,0% женщин рекомендации по воспитанию здорового ребёнка считали необходимыми. Охват беременных дородовым патронажем, по данным анкетирования родителей, составил 43,7% против 99,4% указанных в «Историях развития ребёнка».

Анализ информированности родителей о профилактических приёмах показал, что о существовании таковых знали только 80,3% респондентов, о конкретных часах их проведения были осведомлены лишь 58,3%. Наименьшей осведомленностью о наличии профилактических приёмов как таковых, о времени их проведения опять-таки отличались «юные» мамы (49,8% и 100,0% соответственно). 14,7% детей начинали посещения поликлиники с профилактической целью только по окончании второго месяца жизни и позже. Нерегулярно посещали поликлинику с профилактической целью 15,8% детей. Проведенное исследование показало, что при посещении поликлиники с профилактической целью четверть матерей с детьми (25,0%) вынуждены были ожидать приёма от 30 минут до часа и более.

Основой любой профилактики является рационально организованный режим дня, питания, закаливания и т.д. Однако результаты анкетирования позволили установить: несмотря на то, что во всех «Историях развития ребёнка» имеются рекомендации по питанию, 8,0% матерей таких рекомендаций не получали. Показатели, характеризующие охват детей рекомендациями по режиму дня, гимнастике, массажу, закаливанию (73,9%, 45,8%, 63,6%, 36,2% соответственно), полученные путём анкетирования родителей, данных, полученных при анкетировании педиатров, и значительно ниже приведённых в документации, где все они составляют 100,0%.

По данным респондентов, назначение витамина В и процедур УФО проводилось также меньшей доле пациентов, чем это зафиксировано в «Истории развития ребёнка» и указано педиатрами. Препараты железа, напротив, назначались чаще, чем это указано в документации и выявлено при анкетировании педиатров. По мнению респондентов, вышеуказанные рекомендации и назначения не всегда аргументировании и убедительны, поэтому 39,2% ро-

дителей не всегда выполняли рекомендации своего врача. Особой недоверчивостью к рекомендациям отличались матери в возрасте до18 лет и в возрасте 35 лет и старше, половина из них этим рекомендациям не следовали (49,8% и 51,2% соответственно). 36,1% респондентов далеко не всегда были удовлетворены полученными рекомендациями. Поэтому при необходимости получения рекомендаций в поликлинику обращались только 46,5% респондентов, остальные - к друзьям, родителям, знакомым врачам.

Изучение охвата детей вакцинацией показало: 73,9% пациентов получали прививки согласно прививочному календарю, 17,4% - не всегда и 8,7% -никогда, что опять-таки противоречит данным первичной медицинской документации. Особый негативизм по отношению к прививкам отмечался среди женщин 35 лет и старше. Треть матерей (33,3%) этой группы уверены, что прививки приносят только вред. 15,7% женщин не имели представления о наличии прививочного календаря. Доля таких женщин среди «юных» матерей составляла 49,6%. Результаты проведенного анкетирования показали, что лишь 73,9% пациентов посещали профилактические осмотры узких специалистов, что также ниже данных, зафиксированных в первичной медицинской документации. Не посетили осмотры узких специалистов с профилактической целью 59,2% детей «юных» матерей, 19,7% - матерей в возрасте от 18 до 35 лет и 66,9% детей из третьей возрастной группы матерей.

Почти от половины родителей (47,6%) проведение профилактических мероприятий с ребёнком больших материальных затрат не требовало, однако по мнению 19,1% респондентов они приводили к серьёзным материальным затруднениям; 33,3% ответить затруднились. Затраты на профилактическую работу с ребёнком являлись тяжёлым материальным бременем для 41,6% «юных» матерей, для 16,7% женщин в возрасте от 18 до 35 лет и для 33,6% матерей в возрасте 35 лет и старше. Приведённые данные соответствуют характеристике, данной респондентами материальному положению своих семей: 27,9% родителей охарактеризовали его как ниже среднего. 65,2% родителей полагают, что профилактическая помощь детям должна быть полностью бесплатной, 34,8% считают оптимальной частично оплачиваемую помощь.

Проведённое исследование свидетельствует о тенденции к завышению респондентами оценки состояния здоровья своих детей, что свидетельствует о недостаточном уровне медицинской грамотности родителей и, следовательно, низком уровне проводимой санитарно-просветительной работы. Полученные данные дают возможность сделать вывод о том, что чем старше матери, а также чем выше уровень материального достатка семьи, тем более

критичным становится отношение респондентов к состоянию здоровья детей. Однако, несмотря на то, что родители нередко завышали оценку состояния здоровья своих детей, необходимость проведения профилактической работы с детьми респонденты поддержали практически единогласно (95,8%).

Среди основных недостатков, имеющихся в организации профилактической работы, 50,2% родителей отметили недостаток или даже отсутствие необходимых лабораторий и узких специалистов, 23,4% выразили недовольство наличием платных процедур, 16,6% указали на крайне неразборчивый почерк врачей, а 9,8% затруднились ответить на поставленный вопрос.

42,9% респондентов были сторонниками развития общей врачебной практики, 27,9% выразили к ней отрицательное отношение, а 29,2% не имели представления о сущности этой практики.

В целом профилактическую деятельность поликлиник родители оценили на 4,1 балла - 33,3% респондентов оценили её на «отлично», 45,8% - на «хорошо», а 20,9% - только на «удовлетворительно». С целью улучшения качества профилактической помощи 38,4% респондентов предложили расширить спектр услуг и увеличить штаты узких специалистов, 26,6% высказали предложение об увеличении площади поликлиники и улучшении её материальной базы за счёт дополнительного финансирования.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги настоящего исследования.

ВЫВОДЫ

1. Экспертная оценка «Историй развития ребёнка» показала наличие ряда дефектов в профилактической работе участковых педиатров: никто из родителей имеющих наследственные заболевания (6,7%) не был направлен на медико-генетическую консультацию; назначения режима и питания были сделаны лишь 3,3% кормящих матерей;- отсутствуют сведения об анализе частоты, длительности и тяжести заболеваний пациентов; нарушались частота, полнота охвата и сроки проведения осмотров детей узкими специалистами. По данным анкетирования педиатров, в профилактической работе с детьми отмечены следующие упущения: более четверти врачей не всегда дают рекомендации по режиму дня, проведению гимнастики, массажа, закаливания; назначают витамин О, процедуры УФО и т.д.

(46,3%); чрезмерный объём работы с медицинской документацией (82,2%), перенапряжение в работе (83,3%), неудовлетворительные материально-бытовые условия, плохое состояние здоровья.

3. Выявленные дефекты профилактической работы частично связаны с особенностями профессиональной характеристики участковых педиатров. Лишь 20,4% врачей удовлетворены своей работой, 38,9% - желают её поменять. Низка доля аттестованных педиатров (55,6%); 18,5% участковых педиатров не прошли за последние 5 лет повышения квалификации. 25,9% врачей отметили периодические затруднения при общении с пациентами. Указанные факторы, неблагоприятно влияющие на качество выполняемой работы, наиболее выражены среди врачей со стажем менее 10 лет и 20-29 лет.

4. Сравнительная оценка данных, полученных путём выкопировки данных из первичной документации, анкетирования педиатров и родителей, свидетельствует о недобросовестности ведения «Историй развития ребёнка». По сведениям, полученным от родителей показатели, характеризующие профилактическую работу с детьми первого года жизни ниже полученных путём анонимного анкетирования педиатров и значительно ниже приведённых в документации.

5. В детских поликлиниках города отмечены существенные недостатки в организации профилактической работы с детьми первого года жизни: 25,0% матерей с детьми вынуждены ожидать профилактического приёма от 30 минут до часа и более; значительная доля родителей не обладают информацией о необходимости посещения «Школы материнства»; о наличии профилактических приёмов, о часах их проведения; о наличии прививочного календаря; негативно относятся к самой программе вакцинации. Отмечается недостаточный уровень доверия родителей к рекомендациям педиатров: при необходимости получения рекомендаций в поликлинику обращаются только 46,5% родителей, 39,2% не всегда выполняют рекомендации своего врача.

6. Оценка педиатрами профилактической деятельности поликлиник в среднем составила 4,6 балла, а родителями - 4,1 балла; главным изъяном в профилактической работе и педиатры, и родители считают плохую материальную базу поликлиник, недостаток клинических лабораторий и узких специалистов (49,9% и 50,2% соответственно). Как среди педиатров, так и среди родителей почти две трети (65,4% и 65,2% соответственно) являются сторонниками полностью бесплатной профилактической помощи детям; положительно оценивают влияние предполагаемого внедрения общей врачебной практики на профилактическую работу с детьми 42,9% родителей и лишь

3,8% педиатров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание тот факт, что большая часть педиатров проживает в сложных материально-бытовых условиях, органам законодательной и исполнительной власти необходимо принять дополнительные меры по материальной под держке врачей участковой службы.

2. Органам управления здравоохранением Санкт-Петербурга целесообразно:

• рассмотреть вопрос об улучшении финансирования детской поликлинической службы, оснащении поликлиник диагностическим оборудованием;

• разработать комплекс мер по привлечению к работе в поликлиниках молодых специалистов-педиатров, а также врачей узких специальностей;

• повысить требования к уровню аттестации врачей поликлинической службы, контроль за соблюдением сроков аттестации и повышения квалификации;

• организовать работу по обеспечению медицинских работников и населения доступной информацией о системе ОМС, общей врачебной практике;

• с целью объективной оценки достоверности заполнения первичной медицинской документации внедрить периодическое анонимное анкетирование медицинских работников, а также родителей, в т.ч. с использованием методик, разработанных в настоящем исследовании.

3. Руководству детских поликлиник необходимо:

• с целью осуществления требований изложенных во «Временных стандартах по профилактической работе с детьми» (Приказ Минздрава РФ № 151 от 7 мая 1998 г. с изменениями по приказу МЗ и CP № 306 от 28 апреля 2007 г.) выделить дополнительные ставки хирургов;

• осуществлять систематический контроль за исполнением сотрудниками указанных стандартов, за достоверностью заполнения первичной медицинской документации, за соблюдением сроков аттестации и повышения квалификации врачей;

• улучшить организацию врачебных приемов и информирование родителей о них, снизить сроки ожидания приема;

• в ходе проведения врачебных и сестринских конференций проводить лекции и беседы по расширению знаний о профилактической работе, повышению этико-деонтологической компетентности;

• особое внимание уделять врачам со стажем до 10 лет, как наиболее «неблагополучным» в материальном, профессиональном, психологическом аспектах.

4. Медицинским работникам поликлиник следует:

• повысить ответственность к проведению профилактической работы, ведению первичной медицинской документации;

• систематически и максимально аргументировано проводить работу по санитарно-гигиеническому воспитанию родителей с целью осознания важности профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мигура, Т.М. Деонтологические аспекты оценки качества лечебно-профилактической помощи детям дошкольного возраста /Т.М. Мигура, В.Г. Пузырёв //Проблема человека: гуманитарные аспекты.-Вып. VI.-СПб.,2005.-С. 103-104.

2. Пузырев, В.Г. Некоторые результаты оценки уровня знаний врачей по вопросам профилактики /В.Г. Пузырёв, Н.И. Кабачек //Научные труды VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке».-М.,2005.-С.395.

3. Рубин, А.Д. Некоторые результаты оценки динамики здоровья детей /А.Д. Рубин, Т.Ю. Панфилова, В.Г. Пузырев, Е.В. Зеленова, В.В. Юрьева // Вопросы современной педиатрни.-2006,-Т.5, №1.-С.770.

4. Арефьева, Н.Е. Влияние медико-социальных факторов риска со стороны матери на здоровье детей первого года жизни /Н.Е. Арефьева, А.Д. Рубин, В.Г. Пузырёв, В.И. Заболотняя //Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения.-СПб.,2006.-С.286-288.

5. Мигура, Т.М. Оценка качества профилактической помощи детям в возрасте до года /Т.М. Мигура, В.Г. Пузырёв, А.Ш, Иванова //Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения.-СПб., 2006.-С.126-128.

6. Пузырёв, В.Г. Оценка профилактической помощи детям в возрасте до года /В.Г. Пузырёв //Вестник Российского государственного медицинского университета.-2008.-№ 4(63).-С.184-185.

7. Пузырёв, В.Г. Оценка здоровья, профессиональной подготовки и коммуникативных качеств участковых педиатров в новых социально-экономических условиях /В.Г. Пузырёв //Вестник Российского государственного медицинского университета.-2008.-№ 4(63).-С.185.

8. Пузырев, В.Г. Оценка профессиональной деятельности участковых педиатров в новых социально-экономических условиях /В.Г.Пузырёв //Проблемы городского здравоохранения.-Вып. 14.-СПб.,2009.-С.287.

9. Пузырев, В.Г. Оценка профилактической работы с детьми первого года жизни на основании записей в историях развития детей /В.Г.Пузырёв // Проблемы городского здравоохранения.-Вып. 14.-СП6.,2009.-С.324.

ПУЗЫРЕВ Виктор Геннадьевич. Состояние и пути оптимизации профилактической помощи детям первого года жизни в условиях поликлиники //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение.-Санкт-Петербург,2010.-18 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г. Подписано в печать 12.05.10. Бум. офс., ф-т 60*84/16.

_Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. 38_

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Центр множительной техники СПбГПМА

Оглавление диссертации Пузырев, Виктор Геннадьевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ

ПРОБЛЕМЫ ОПТИМИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ.

ГЛАВА II. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. СОСТОЯНИЕ И КАЧЕСТВО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С РЕБЁНКОМ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

3.1. Характеристика профилактической работы, проводимой в период внутриутробного развития плода.

3.2. Оценка качества профилактической работы с детьми первого года жизни.

ГЛАВА IV. ВЛИЯНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ УЧАСТКОВЫХ ПЕДИАТРОВ НА КАЧЕСТВО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

4.1. Опыт работы участковых педиатров, оказывающих профилактическую помощь детям первого года жизни.

4.2. Некоторые особенности профессионального портрета участкового педиатра.

4.3. Медико-социальная характеристика условий и образа жизни детских врачей.

ГЛАВА V. ОЦЕНКА РОДИТЕЛЯМИ ОРГАНИЗАЦИИ

И КАЧЕСТВА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ,

ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ В ДЕТСКИХ ПОЛИКЛИНИКАХ

5.1. Медико-социальные особенности семей, имеющих детей первого года жизни.

5.2. Отношение родителей к профилактической работе на педиатрическом участке.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Пузырев, Виктор Геннадьевич, автореферат

В настоящее время состояние здоровья детской популяции Российской Федерации многими специалистами рассматривается как неблагоприятное (Онищенко Г.Г. с соавт.,2008). При этом одной из ведущих причин прогрессирующего ухудшения здоровья является неэффективность многих профилактических и коррекционных мероприятий по сохранению и укреплению здоровья детей (Онищенко Г.Г., 2001; Чичерин Л.П., Конова С.Р.,2003; Юрьев В.К. с соавт.,2008; Рубин А.Д.,2009).

В сложившихся условиях важное значение приобретают исследования, направленные на разработку мер по предупреждению заболеваний, улучшению показателей здоровья детского населения, совершенствование организации медицинской помощи, повышение ее качества, поиск оптимальных организационных форм (Миняев В.А., Вишняков Н.И.,2003; Луч-кевич B.C. с соавт.,2006). Управленческие решения, направленные на повышение результативности и эффективности системы улучшения профилактической работы с детьми, должны приниматься руководителями не на основе интуиции, а на основе достоверных данных. Поэтому необходимо детальное изучение данной проблемы, определение степени стабильности организации профилактики в амбулаторно-поликлинических учреждениях, приведение процесса в управляемое состояние (Баранов А.А. с соавт., 2003; Орел В.И. с соавт.,2007; Засорина А.Е.,2007).

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

4. Провести сравнительную оценку качества профилактической работы с детьми первого года жизни на основе экспертной оценки первичной медицинской документации, анкетирования педиатров и родителей. 5. Разработать пути оптимизации профилактической работы с детьми первого года жизни в условиях детских поликлиник.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые в современных социально-экономических условиях, на базе большой группы детских поликлиник Санкт-Петербурга представлен научный анализ основных направлений и показателей работы по профилактике формирования нарушений здоровья у детей первого года жизни; была осуществлена комплексная научная оценка качества профилактической работы с детьми пер/ вого года жизни с трех взаимосвязанных позиций: на основе экспертной оценки первичной медицинской документации, анкетирования педиатров и родителей. В ходе проведенного исследования выявлены неблагоприятные компоненты медико-социального и профессионального портрета участковых педиатров, влияющие на качество профилактической работы с детьми. Проанализированы уровни удовлетворенности родителей качеством проводимой профилактической работы, а также их доверия к рекомендациям педиатров.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и научно обосновать предложения по оптимизации профилактической работы с детьми первого года жизни в условиях детских поликлиник. Результаты оценки ее состояния и качества позволили выявить сильные и слабые стороны действующей системы и могут быть использованы при принятии управленческих решений. Сведения, полученные в ходе проведенного исследования, могут быть распространены на другие регионы страны и стать базисом для совершенствования организации педиатрической службы, более эффективного и рационального использования имеющихся ресурсов здравоохранения. Внедрение результатов исследования позволит улучшить качество лечебно-профилактической помощи детскому населению, а в конечном счете - состояние здоровья детского населения России.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анализ отчетных данных, анкетирование врачей-педиатров и родителей. Составление программы математико-статисти-ческой обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке -более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы состоит из 140 отечественных и 75 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние и пути оптимизации профилактической работы с детьми первого года жизни в условиях поликлиники"

ВЫВОДЫ

1. Экспертная оценка «Историй развития ребенка» показала наличие ряда дефектов в профилактической работе участковых педиатров: никто из родителей, имеющих наследственные заболевания (6,7%), не был направлен на медико-генетическую консультацию; назначения режима и питания были сделаны лишь 3,3% кормящих матерей; отсутствуют сведения об анализе частоты, длительности и тяжести заболеваний пациентов; нарушались частота, полнота охвата и сроки проведения осмотров детей узкими специалистами. По данным анкетирования педиатров, в профилактической работе с детьми отмечены следующие упущения: более четверти врачей не всегда дают рекомендации по режиму дня, проведению гимнастики, массажа, закаливания; назначают витамин D, процедуры УФО и т.д.

2. На качество профилактической работы с детьми влияют особенности медико-социальной характеристики участковых педиатров. Негативное влияние оказывают: систематическое превышение нормативной продолжительности рабочего дня (26,4%); недостаток времени для работы с пациентами (46,3%); чрезмерный объем работы с медицинской документацией (82,2%>), перенапряжение в работе (83,3%), неудовлетворительные материально-бытовые условия, плохое состояние здоровья.

3. Выявленные дефекты профилактической работы частично связаны с особенностями профессиональной характеристики участковых педиатров. Лишь 20,4% врачей удовлетворены своей работой, 38,9% - желают ее поменять. Низка доля аттестованных педиатров (55,6%); 18,5% участковых педиатров не прошли за последние 5 лет повышения квалификации. 25,9% врачей отметили периодические затруднения при общении с пациентами. Указанные факторы, неблагоприятно влияющие на качество выполняемой работы, наиболее выражены среди врачей со стажем менее 10 лет и 20-29 лет.

4. Сравнительная оценка данных, полученных путем выкопировки данных из первичной документации, анкетирования педиатров и родителей, свидетельствует о недобросовестности ведения «Историй развития ребенка». По сведениям, полученным от родителей показатели, характеризующие профилактическую работу с детьми первого года жизни ниже полученных путем анонимного анкетирования педиатров и значительно ниже приведенных в документации.

5. В детских поликлиниках города отмечены существенные недостатки в организации профилактической работы с детьми первого года жизни: 25,0% матерей с детьми вынуждены ожидать профилактического приема от 30 минут до часа и более; значительная доля родителей не обладают информацией о необходимости посещения «Школы материнства»; о наличии профилактических приемов, о часах их проведения; о наличии прививочного календаря; негативно относятся к самой программе вакцинации. Отмечается недостаточный уровень доверия родителей к рекомендациям педиатров: при необходимости получения рекомендаций в поликлинику обращаются только 46,5% родителей, 39,2% не всегда выполняют рекомендации своего врача.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание тот факт, что большая часть педиатров проживает в сложных материально-бытовых условиях, органам законодательной и исполнительной власти необходимо принять дополнительные меры по материальной поддержке врачей участковой службы.

2. Органам управления здравоохранением Санкт-Петербурга целесообразно:

3. Руководству детских поликлиник необходимо:

• улучшить организацию врачебных приемов и информирование родителей о них, снизить сроки ожидания приема;

4. Медицинским работникам поликлиник следует:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Пузырев, Виктор Геннадьевич

1. Абсава, Т.А. Комплексная медико-социальная оценка здоровья детей Республики Коми (по материалам г.Ухты): Дис. . канд.мед.наук / Абсава Т.А.-СПб., 1995.-222 с.

2. Аврусин, C.JI. Организационно-методические основы стандартизованной оценки состояния здоровья детей в районах экологического неблагополучия: Дис. канд.мед.наук / C.JI. Аврусин -СПб.,1998.-156 с.

3. Агбалян, Е.В., Буданов, А.А. Фактор питания и предвестники атеросклероза у мальчиков 14-16 лет по данным эпидемиологического исследования / Е.В .Агбалян, А.А. Буданов // Медицина труда и промышленная эко-логия.-2003.-№4.-С. 10-15.

4. Александрова, JI.B. Состояние здоровья и организация лечебно-профилактической помощи детям сельских улусов Республики Саха (Якутия): Автореф.дис. . канд.мед.наук/ JI.B. Александрова.-СПб.,1999.-16 с.

5. Алексеев С.В. Современное состояние экологии детства и возможность устойчивого развития Российского общества / С.В. Алексеев // Российский педиатрический журнал. 1999.-№ 3.-С.8-11.

6. Альбицкий, В.Ю. Внедрение региональной модели профилактики врожденной патологии у детей в Татарстане / В.Ю.Альбицкий, JI.H. Шайхутдинова, Л.А.Никольская //Росс, педиатрический журнал.-2003 .-№1.-С.59-61.

7. Альбицкий, В.Ю. Состояние здоровья, образ и условия жизни детей группы медико-демографического риска / В.Ю. Альбицкий, А.В. Сорокин, С.А. Ананьин // Здравоохранение Росс. Федерации.-1994.-№1.-С.28-30.

8. Антимонова, М.Ю. Об итогах всероссийской диспансеризации детского населения Самарской области / М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова, Л.Г. Матееску // Современные технологии в здравоохранении Самарской об-ласти.-Самара, 2003.-С. 21-23.

9. Балева, Л.С. Профилактика детской инвалидности актуальная медико-социальная проблема / JI.C. Балева // Детский доктор. 2001 .-№ 5-6.-С. 21-22.

10. Баранец, JI.A. Задачи детской поликлиники в организации медико-социальной помощи женщинам, не состоящим в браке, и их детям / JI.A. Ба-ранец //Здравоохранение Российской Федерации.- 1988.-№6.-С.9-13.

11. Баранов, А.А. Профилактические технологии в педиатрии: научные и практические проблемы / А.А. Баранов // Педиатрия. 2003.-№ 5.-С. 1-4.

12. Баранов, А.А. Фундаментальные и прикладные исследования по проблемам роста и развития детей и подростков / А.А. Баранов, JI.A. Щепля-гина//Российский педиатрический журнал. 2000.-№ 5.-С. 5-12.

13. Баранов, А.А. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности / А.А. Баранов, Л.А.Щеплягина, А.Г. Ильин и др. // Российский педиатрический журнал. 2005.-№ 2.-С. 4-8.

14. Баранов, А.А. Здоровье детей России: научные и организационные приоритеты / А.А. Баранов // Педиатрия. 1999.-№ З.-С. 4-6.

15. Баранов, А.А. Федеральная целевая программа «Здоровый ребенок» / А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, Л.М. Сухарева // Российский педиатрический журнал.-2000.-№ 1.-С. 5-8.

16. Буйлашев, Т.С. Состояние здоровья детей, родившихся с низкой массой тела / Т.С. Буйлашев //Здравоохр. Росс. Федерации.-1987.-№10.-С.27-30.

17. Ваганов, Н.Н. Реструктуризация учреждений детства и родовспоможения как составная часть стратегии охраны материнства и детства в России / Н.Н. Ваганов // Современные проблемы педиатрии: 8 съезд педиатров России.-М., 1998.-С. 102.

18. Важнова, Т.В. Комплексная социально-гигиеническая характеристика детей первых 5 лет жизни в молодых семьях: Дис. . канд.мед.наук / Т.В. Важнова.-М.,1984.-174 с.

19. Валиуллина, С.А. Программно-целевая система управления качеством педиатрической службы региона / С.А. Валиуллина // Российский педиатрический журнал. 2004.-№ З.-С. 49-51.

20. Валиуллина, С.А. Экспертиза и управление качеством оказания медицинской помощи детскому населению: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Валиуллина.-Казань.-1999.-36 с.

21. Великанова, Л.П. Клинико-эпидемиологический мониторинг состояния нервно-психического здоровья детей и подростков / Л.П. Великанова // Педиатрия.-2004.-№1 .-С. 1-4.

22. Вельтищев, Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России / Ю.Е. Вель-тищев // Российский педиатрический журнал. 2000.-№ 1 .-С. 5-9.

23. Вельтищев, Ю.Е. О значении методов лабораторной диагностики для профилактической (превентивной) педиатрии / Ю.Е. Вельтищев, Э.А. Юрьева//Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2000.-№ 5.-С. 6-14.

24. Венедиктов, Д.Д. Системный кризис здравоохранения и проблемы национальной безопасности / Д.Д. Венедиктов // Здоровье населения как фактор обеспечения национальной безопасности России: Аналитический вестник Федер. Собр. РФ.-Вып.12.-М., 1997.-С.13-18.

25. Веселов, Н.Г. Здоровье детей первых семи лет жизни и перспективы его улучшения в условиях крупного города: Автореф. дис. . докт.мед.наук / Н.Г.Веселов.-М., 1985 .-44 с.

26. Веселов, Н.Г. Комплексная оценка здоровья детей / Н.Г. Веселов, Г.К. Ермакова, Н.Ю. Попова//Здравоохр. Росс. Федерации.- 1986.-№6.-С. 17-22.

27. Волков, А.И. Педиатрическая служба Приволжского Федерального округа. Проблемы и решения / А.И. Волков // Охрана здоровья матери и ребенка -Н.Новгород, 2006.-С.97-99.

28. Володин, Н.Н. Новые технологии в решении проблем перинатальной медицины / Н.Н. Володин // Педиатрия.-2003.-№ З.-С.56-60.

29. Воронцов, И.М. Здоровье детей России: Перспективы и направления профилактической педиатрии / И.М. Воронцов, О.А. Маталыгина, В.В. Шаповалов //Мир медицины.-№7-8.-1999.-С.15-16.

30. Воронцов, И.М. Стратегия детской диспансеризации, или сколько стоит детская профилактика / И.М. Воронцов, В.В. Шаповалов // Главврач.-2004.-№ 4.-С. 43-45.

31. Вялков, А.И. Новые технологии управления в системе здравоохранения регионального и муниципального уровней / А.И. Вялков // Проблемы управления здравоохранением. 2002.-№ 5 (6).-С. 6.

32. Гавалов, С.М. Часто и длительно болеющие дети / С.М. Гавалов.-Новосибирск, 1993.

33. Гаджиев, Р.С. Организация и качество амбулаторно-поликлинической помощи детям в городских поликлиниках / Р.С. Гаджиев, Э.М. Муспахо-ва // Российский педиатрический журнал. 2004.-№ 6.-С. 54-56.

34. Гаджиев, Р. Качество наблюдения детей раннего возраста в городских поликлиниках / Р. Гаджиев, Э.Муспахова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004.-№ З.-С.44-46.

35. Голикова, О.И. Научное обоснование путей коррекции здоровья детей на Севере / О.И. Голикова //Дети на Севере: Защита, выживание и развитие в условиях экстремальной среды.-М.,1997.-С. 109-114.

36. Грачева, А.Г. Проблемы кадрового обеспечения педиатрических учреждений первичного звена / А.Г. Грачева //Российский педиатрический журнал. -2001.-№4.-С. 4-6.

37. Грачева, А.Г. Проблемы поликлинической педиатрии и возможности их решения через систему подготовки детских врачей // А.Г. Грачева // Российский педиатрический журнал. 2005.-№ 1.-С. 56-58.

38. Гройсман, В.А. Современные технологии управления здравоохранением / В.А. Гройсман. Тольятти.-2000.-247 С.

39. Дворецкий, Э.Н. Влияние образа жизни дошкольников Перми на состояние их здоровья и физического развития / Э.Н. Дворецкий, А.И. Егорова //Тез. докл.X юбил.регион.науч.-метод.конф.-Пермь, 1990.

40. Доскин, В.А. Поликлиническая педиатрия / В.А. Доскин.-М., 2002.-504 с.

41. Дорожнова, К.П. Роль социальных и биологических факторов в развитии ребенка / К.П. Дорожнова.-М., 1983.-160 с.

42. Здоровье детей России (Состояние и проблемы) // Под ред. А.А. Барано-ва.-М., 1999.-276 с.

43. Значение компьютерных технологий в профилактической педиатрии / И.М.Воронцов, В.В.Шаповалов, А.Е.Иориш и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999.-№4.-С. 7-12.

44. Иванов А.Г. Оценка здоровья детей раннего возраста в зависимости от социальных и биологических факторов / А.Г. Иванов //Здравоохранение Российской Федерации.-1993.-№9.-С. 17-19.

45. Изучение качества жизни детей важнейшая задача современной педиатрии / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, С.А. Валиуллина и др. // Российский педиатрический журнал. -2005.-№ 5.-С. 30-33.

46. Ильин, А.Г. Подпрограмма «Здоровый ребенок» Федеральной целевой программы «Дети России» на 2003-2006 гг. / А.Г. Ильин // Российский педиатрический журнал. 2003.-№ 2.-С. 52.

47. Истомин, А.В. Гигиеническая характеристика питания детей в детских дошкольных учреждениях Северного региона / А.В. Истомин, Н.Г. Михайлов //Педиатрия.-1996.-№4.-С. 19-22.

48. Камаев, И.А. Часто болеющие дети сельской местности (комплексное социально-гигиеническое и клинико-социологическое исследование): Автореф.дис. докт.мед.наук / И.А. Камаев.-СПб,1993.-29 С. ,

49. Карпухин, Е.В. Пути оптимизации стационарной помощи детям / Е.В. Карпухин, С.А. Валиуллина // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2002.-№ 1.-С. 12-14.

50. Каткова, И.П. К методике социально-гигиенической оценки риск-факторов заболеваемости детей в семье / И.П. Каткова, З.А. Хуснутдинова // Социально-гигиенические и организационные проблемы педиатрии.-Д.,1989.-С.31-40.

51. Каткова, Л.И. О состоянии здоровья детей школьного возраста в Самарской области // Л.И. Каткова, Л.Г. Матееску // Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России. -Самара, 2002.-С. 275-278.

52. Кирбасова, Н. Направления совершенствования системы планирования и финансирования медицинской помощи / Н. Кирбасова // Здравоохранение. -2004.-№3.-С.27-31.

53. Кобринский, Б.А. Информационные технологии в системе детского здравоохранения России / Б.А. Кобринский // Российский вестник пери-натологии и педиатрии. 2004.-№ 4.-С. 38-39.

54. Комплексная оценка организации профилактической помощи детям раннего возраста в амбулаторно-поликлинических учреждениях: Методические рекомендации.-М., 1995.-27 С.

55. Красавина, Н.А. Анализ и оценка качества профилактической работы детской поликлиники / Н.А. Красавина, М.Я. Поддужная // Экономика здравоохранения. 2004.-№ 1 .-С. 27-29.

56. Красавина, Н.А. Оценка профилактической работы в детской поликлинике г. Перми / Н.А. Красавина // Российский педиатрический журнал. -2004.-№ 5.-С. 32-34.

57. Кучма, В.Р. Теоретические основы гигиены и охраны здоровья детей и подростков / В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева // Здоровые дети России в 21 веке. М.,2000.-С.35-43.

58. Кучма, В.Р. Проблемы профессиональной подготовки медицинских работников по вопросам гигиены детей и подростков / В.Р. Кучма, Н.Л. Ямщикова, Т.Ю. Вишневецкая // Здоровые дети России в 21 веке.-М.,2000.1. С. 150-154.

59. Куценко, Г.И. Охрана здоровья и совершенствование амбулаторно-поли-клинической помощи детям и подросткам на современном этапе / Г.И. Куценко, Л.П. Чичерин. Воронеж, 2000.-475 с.

60. Лисицын, Ю.П. Образ жизни и здоровье детей / Ю.П. Лисицын, Н.В. Полунина // Педиатрия. 2001.- № 7.- С. 61-69.

61. Лисицын, Ю.П. Образ жизни и здоровье детей / Ю.П. Лисицын, Е.Н. Савельева, Н.В. Полунина //Материалы VII Всероссийского симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации".-М., 1994.-С. 157-158.

62. Лосев, С.И. Роль педиатра в формировании здорового образа жизни детей и подростков / С.И. Лосев, Т.А. Бородулина // Российский педиатрический журнал. 2006.-№ 2.-С. 32-34.

63. Матееску, Л.Г. Второй этап диспансеризации детей в Самарской области неотложная задача здравоохранения / Л.Г. Матееску, М.Ю.Антимонова, Л.И. Каткова // 9 Конгресс педиатров России. - М. 2004.-С. 188.

64. Медик, В.А. Особенности состояния здоровья детей. По результатам Всероссийской диспансеризации / В.А. Медик и др. // Здравоохранение Российской Федерации. 2004.-№ 2.-С. 46-49.

65. Мерков, A.M. Санитарная статистика / A.M. Мерков, Л.Е. Поляков.-Л., 1974.-384 с.

66. Микиртичан, Г.Л. Здоровье дошкольников пациентов детского туберкулезного санатория / Г.Л. Микиртичан, О.А. Джарман // Проблемы городского здравоохранения. Под ред. Н.И. Вишнякова.-М.,2005.-Вып. 10.-С.423-425.

67. Молодцов С.А. Заболеваемость школьников старшего возраста и пути ее снижения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / С.А. Молодцов.-Москва.-1997.-26 с.

68. Новые подходы к мониторингу здоровья школьников / А.Г. Румянцев, Панков Д.Д., С.М. Чечельницкая и др.// Российский педиатрический журнал. 2004.-№ 3.-С. 4-7.

69. Орел В.И. Юные матери и их дети / В.И. Орел.-Уфа, 1991.-104 С.89,Орленко, С.А. Отношение к здоровью и исследование поведения, ассоциированного со здоровьем / С.А. Орленко // Социальная профилактика и здоровье. -2005.-№ 4.-С. 19-25.

70. Павлов, В.В. Пути оптимизации управления качеством медицинской помощи детям региона / В.В.Павлов, М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова // Инновационные технологии в здравоохранении Самарской области Самара, 2005.-С. 16-19.

71. Поздеева, Т.В. Комплексное социально-гигиеническое исследование детей из неполных семей сельской местности: Автореф. . канд.мед.наук / Т.В. Поздеева.-М., 1994.-23 с.

72. Профилактическая работа с детьми из групп медико-социального риска / В.С.Полунин, Н.В.Полунина, Е.И.Нестеренко и др. // Российский педиатрический журнал. 2005.-№ 6.-С. 52-55.

73. Постановление Правительства Российской Федерации о Федеральной целевой программе «Дети России» на 2003-2006 годы // Российский педиатрический журнал. 2003,- № 2.-С. 51.

74. Приказ Минздравмедпрома РФ от 14.03.1995 г. № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов».

75. Прусов, П.К. Основные факторы физического развития мальчиков-подростков / П.К. Прусов // Педиатрия.-2004.-№ 3.-С.96-100.

76. Пуртов И.И. Динамика заболеваемости детей раннего и дошкольного возраста и пути ее снижения / И.И. Пуртов // Здравоохранение Российской Федерации. 1994.-№ б.-С. 22-25.

77. Рассанов, В.П. Комплексная оценка состояния окружающей среды и здоровья детей Республики Марий Эл: Автореф.дис. . канд.мед.наук / В.П. Рассанов. Казань, 1993.

78. ЮО.Резайкин, В.И. Заболеваемость и организация оздоровления часто болеющих детей в сельской местности (комплексное социально- гигиеническое исследование по материалам Нижегородской области): Автореф.дис. . канд.мед.наук / В.И. Резайкин.-М.,1991.

79. Резников, С.Г. Медико-социальные особенности формирования семьи и здоровья внебрачного ребенка в Западной Сибири / С.Г. Резников, А.П. Денисов // Здравоохранение Российской Федерации.-1987.-N6.-C. 24-26.

80. Роль семьи в сохранении здоровья детей / Н.В. Полунина, Е.И. Несте-ренко, В.В. Полунина, В.В. Борисенко // Российский вестник перинато-логии и педиатрии. 2004.-№ 4.-С. 61-64.

81. Рубин, А.Д. Научные основы организации лечебно-профилактической помощи детям в условиях реформирования здравоохранения Кольского Севера: Автореф.дис. канд.мед.наук / А.Д. Рубин.-СПб.,1998.-19 с.

82. Юб.Рубин, А.Д. Научно-организационные основы оптимизации профилактической работы с детьми в условиях европейского севера России: Авто-реф. дис. . докт.мед.наук / А.Д. Рубин.-СПб.,2009.-38 с.

83. Ю7.Семчеико, JI.H. Медико-социальное исследование здоровья детей, посещающих ведомственные дошкольные учреждения: Автореф. дис. . канд.мед.наук / JI.H. Семченко.-Оренбург,1991.

84. Сигал, Т.М. Образ жизни и состояние здоровья детей из социопатичес-ких семей (комплексное социально-гигиеническое исследование по материалам Н.Новгорода): Автореф.дис. . канд.мед.наук / Т.М. Сигал.-Н.Нов-город,1992.

85. Смирнов, И.Е. Развитие системы охраны здоровья детей и женщин в федеральной программе "Дети Севера" / И.Е. Смирнов //Дети на Севере: Защита, выживание и развитие в условиях экстремальной среды.-М.Д997.-С.65-75.

86. О.Сократов, Н.В. Интеграция здоровьесберегающей педагогики в систему дополнительного образования / Н.В. Сократов // Социальная профилактика и здоровье. 2005 .-№ 4.-С. 42-44.

87. I .Солохина, JI.B. Комплексная социально-гигиеническая характеристика семей, имеющих детей первых трех лет жизни: Автореф. дис. . канд.мед. наук/JI.B. Солохина.-М.,1994.

88. Социально-гигиенический мониторинг в управлении состоянием здоровья детей и подростков / Е.Н. Беляев, Г.И.Куценко, В.И.Чибураев и др. // Здоровые дети России в 21 веке. М.,2000.-С. 54-62.

89. Стародубов, В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ: Автореф. дисс. . доктора мед. наук / В.И. Стародубов.-Москва.-1997.-60 с.

90. И4.Стуколова, Т.Н. Федеральные и региональные программы охраны здоровья матери и ребенка / Т.Н. Стуколова, Д.И.Зелинская, JI.C. Балева // Педиатрия. -1999.-№3.-С.6-10.

91. Сухарев, А.Г. Концепция укрепления здоровья детского и подросткового населения России / А.Г. Сухарев // Здоровые дети России в 21 веке, -М.,2000.-С.44-53.

92. Сухарева, Л.М. Концепция развития гигиены детей и подростков / Л.М. Сухарева//Российский педиатрический журнал. 1999.-№ 5.-С. 5-9.

93. Тарасова, Т.Н. Медико-демографические показатели состояния здоровья молодежи Самарской области / Т.Н. Тарасова.-Самара С.481-482.

94. Уварова, Л.М. Состояние здоровья детей раннего возраста в экологически неблагоприятных условиях и принципы их этапной реабилитации: Автореф.дис. . канд.мед.наук. / Л.М. Уварова -М.,1994.

95. Филатов, Н.Н. Социально-гигиенические проблемы формирования здоровья детей и подростков г. Москвы / Н.Н.Филатов, Г.И. Куценко // Здоровые дети России в 21 веке. М.,2000.-С. 74-94.

96. Хуснутдинова, З.А. Социально-гигиеническая оценка риск-факторов заболеваемости детей в семье: Автореф.дис. . канд.мед.наук / З.А. Хус-нутдинова.-М., 1988.-24 с.

97. Хуторской, М.А. Актуальные проблемы управления муниципальным здравоохранением / М.А. Хуторской // Под ред. Проф. А.И. Вялкова. Тольятти, 2001. 307 с.

98. Царегородцев, А.Д. Медицинские аспекты выживания, защиты и развития детей на Севере / А.Д. Царегородцев //Дети на Севере: Защита, выживание и развитие в условиях экстремальной среды.-М.,1997.-С.22-29.

99. Черепанова, И.С. Комплексное социально-гигиеническое исследование многодетных семей / И.С. Черепанова //Советское здравоохранение.-1985.-№7.-С.29-36.

100. Чернуха, А.Д. Социально-гигиенические и экологические факторы здоровья населения Северо-востока Российской Федерации: Автореф.дис. . докт.мед.наук / А.Д. Чернуха.-М., 1992.-39 с.

101. Чичерин, Jl.П. Современные тенденции амбулаторной педиатрии в Российской Федерации / Л.П. Чичерин // Поликлиника. 2004.-№ 2.-С. 5-7.

102. Чичерин, Л.П. Актуальные вопросы развития медицинской помощи детям и подросткам / Л.П.Чичерин, А.Л. Линденбратен, И.А. Лешкевич // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины -2001.-№ 5.-С. 46-52.

103. Чичерин, Л.П. Контроль качества профилактической работы в детских поликлиниках / Л.П.Чичерин, Н.З.Зубкова, Е.В. Михальская и др. // Бюлл. НИИ социальной гигиены и управлением здравоохранением им. Н.А. Семашко. -М, 1997.-вып.4.-С.30-34.

104. Чичерин, Л.П. Реформирование службы охраны здоровья детей в территориях Российской федерации / Л.П. Чичерин, С.Р. Конова, С.А. Исаков и др. //Российский педиатрический журнал. 2003.-№ 6.-С. 52-54.

105. Чурьянова, М.И. Состояние здоровья школьников и факторы, его формирующие (обзор литературы) / М.И. Чурьянова, И.И. Круглова // Здравоохранение Российской Федерации.-1994.-№4.-С.25-28.

106. Шарапова, О.В. Всероссийская диспансеризация: основные тенденции в состоянии здоровья детей / О.В. Шарапова, А.Д.Царегородцев, Б.А. Коб-ринский // Росс, вестник перинатологии и педиатрии.-2004.-№ 1 .-С.56-60.

107. Шарапова, О.В. Основные направления деятельности службы охраны материнства и детства / О.В. Шарапова // Педиатрия 2004.-№ 5.-С.6-13.

108. Шарипова, М.К. Медико-генетические программы как один из экономически эффективных методов профилактики инвалидности с детства / М.К. Шарипова // Экономика здравоохранения 2004.-№ 1 (80).-С. 8-10.

109. Шевырева, М.П. К вопросу о влиянии некоторых биологических факторов на здоровье детей / М.П. Шевырева //Здравоохранение Российской Федерации,-1992.-N9.-C. 12-14.

110. Шутов, Д.В. Оптимизация оказания специализированной медицинскойпомощи детям на амбулаторном этапе в субъекте Российской Федерации: Автореф. дис. доктора мед. наук / Д.В. Шутов.-Москва, 2006.-45 с.

111. Щепин, О.П. Опыт развития первичной медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом / О.П. Щепин, В.К. Овчаров // Здравоохранение Российской Федерации.-2001.-№ 5.-С. 3-5.

112. Щеплягина, Л.А. Закономерности формирования роста и развития здорового ребенка / Л.А. Щеплягина // Российский педиатрический журнал.- 2003.-№ 6.-С. 4-9.

113. Щеплягина, Л.А. Факторы риска и новые подходы к управлению здоровьем школьников / Л.А. Щеплягина // Здоровые дети России в 21 веке.- М.,2000.-С. 107-113.

114. Эрман, Л.В. К оценке роли медико-социальных и экологических факторов в генезе дезадаптационного синдрома у новорожденных детей: Автореф.дис. . докт.мед.наук / Л.В. Эрман.-Л., 1990.-69 С.

115. Юрьев В.К. Здоровье населения и методы его изучения / В.К. Юрьев.-СПб, 1993.-144 с.

116. НО.Юрьев, В.К. Здоровье детей Новгородской области / В.К.Юрьев, В.А. Медик, О.Н. Стуколкин, В.В. Юрьев.-СПб.,1995.-60 с.

117. Акте V., Falkun Е., Hoftvedt В.О., Aosland O.G. The communication atmosphere between physician colleagues: competitive perfectionism or supportive dialogue? A Norwegian study //Soc.SciMed.-1997.-Vol.44.-№ 4 -P. 519-526.

118. Anderson A. Nurse physician interaction and job satisfaction //Nurse Manage. -1960. -Vol. 27. -№ 6. -P. 33-34.

119. Arnetz B.B. Physicians view of their work environment and organization //Psyshother Psyhosom. -1997. -Vol. 66. -№ 3. -P. 155-162.

120. Baldwin, S. Childhood disablement and family incomes / S. Baldwin, C. Godfrey, F. Staden //J.Epidemiol.& Community Health.-1983.-V.37.-P.187-195.

121. Berkowitz, C.S. Clinical and obstetrical risk factors for preterm delivery / C.S. Berkowitz // Mount Sinai J.Med.-1985.-V.52.-N4.-p.239-247.

122. Binka, F.N. Risk factors for child mortality in Nothern Ghana: A case control study / F.N. Binka, G.H. Maude, T.M. Gyapong et al. //Int.J.Epidemiol.1995.-V.24.-№1.-p. 127-135.

123. Bjerregaard, P. Housing standards, social group and respiratory infections in children of Upernavik,Greenland / P. Bjerregaard //Scand.J.Soc.Med.-1983.-V.113.-P.107-111.

124. Blumenthal D. Quality of health care: what is it? / D.Blumenthal // NEJM.1996.-Vol. 335.-P. 891-894.

125. Bodzsar, B.E. Influence of socio-economic status on growth and development B.E. Bodzsar // Symposium of the European union for school and university health and medicine.-Budapest, 1985.-P. 14.

126. Brazelton, T.B. Working with families: Opportunities for early intervention / T.B. Brazelton //Pediatr.Clin.North Am.-1995.-V.42.-№l.-P.l-9.

127. Brown, H.H. A child in the North / H.H. Brown //J. Paediatr.-1996.-V.15.-№3.-P.123-126.

128. Children in the Millennium: Environmental Impact on Health.-Malta, UNEP, UNICEF and FAO, 2002.

129. Cirosch, C. Zum Einfluss ausgewahlter Factoren auf die Morbiditat von Vorschulkindern / C. Cirosch, S. Jenichen, G. Niebsch, et al. //Kinderarztl. Prax.-l 985.-Bd.53.-N3.-S.83-87.

130. Cohen, W.I. Family-oriented pediatric care: Taking the next step / W.I. Cohen //Pediatr.Clin.North Am.-1995.-V.42.-Nl.-p.l 1-19.

131. Copper, R.L. Risk factors for fetal death in white, black and Hispanicwomen / R.L. Copper, R.L. Goldenberg, M.B. Du Bard et al. //Obstet, Gyne-col.-1994.-V.84.-N4 I.-p.490-495.

132. Davies, P.S.W. Physical activity and body fitness in preschool children / P.S.W. Davies, J. Gregory, A.White //Int.j.0bes.-1995.-V.19.-№1.-P.6-I0.

133. Deary I.J., Blenkin H., Agius R.M. et al. Models of job-related stress and personal achievement among consultant doctors // Br. J. Psychol. -1996.-Vol. 87.-№ l.-P. 3-29.

134. Deckard G., Meterko M., Field D. Physician burnout: an examination of personal, professional, and organizational relationships // Med Care. -1994. -Vol. 32. -№ 7. -P. 745-754.

135. Donabedian, A. The quality of care: How can it be assessed? / A. Donabe-dian //JAMA.-1988.-V.260.-№ 12.-P.1743-1748.

136. Donabedian A. The seven pillars of quality / A.Donabedian // Arch. Pathol. Lab.Med.-1990.-Vol. 114.-p. 1115-1118.

137. Douglas, I. Health and survival of infants in different social classes / I. Douglas //Lancet.-1991 .-N6600.-P.440-446.

138. Espehaug, B. et al. Infant survival in Norway and Sweden 1985-88 / B. Espehaug, A.K. Daltweit, S.E. Vollset et al. //Acta Paediatr.Int.J. Paediatr.-1994.-V.83.-N9.-P.977-982.

139. Falkum E., Gjerberg E., Hoffos D., Aasland O.G. Time stress among Norwegian physicians //TidsskrNor Laegeforen.-1997.-Vol.l 17.-№7.-P.954-959.

140. Farti E.M., Martin K.E., Jones R.L., Herman J.M. Factors inffluencing retention of rural Pennsylvania family physicians // J Am Board Fam Pract. -1995. -Vol. 8. -№ 6. -P. 469-474.

141. Fergusson, D.M. Social and family factors in childhood hospital admission I D.M.Fergusson, L.J. Horwood, F.T. Shannon //J. Epidemiol. Commun. Hlth.-1986.-V.40.-Nl.-p.50-58.

142. Finnemore, B.I. Low birth weight in the central Canadian Arctic / B.I. Fin-nemore //Arctic Med. Res.- 1992.-V.51.-№3.-P. 117-125.

143. Fleming, D.M. Morbidity and healthcare utilization of children in households with one adult: comparative observational study / D.M.Fleming, J.R. Charlton//BMJ.-1998.-Yol. 316.-P. 1572-1576.

144. Fortney, J.A. The effect of birth interval on perinatal survival and birth weight / J.A. Fortney, J.S.E. Higgins //Publ.Hlth.-1984.-V.98.-№2.-p.73-83.

145. Green, M. No child is an island: Contextual pediatrics and the "new" health supervision/M. Green //Pediatr.Clin.North Am.-1995.-V.42.-№l.-p.79-87.

146. Griffith, D.N.W. Hospital visiting hours: Time to improvement / D.N.W. Griffith // Brit. Med.J.-1988.-V.296.-N 6632.-P.1303-1304.

147. Hall D. Health for all children / D.Hall.-Oxford, 1991.

148. Health statistics in the Nordic ccountries, 1990- 1994.-Nomesko, 1994.-150 p. 175 Jekel, J.F. Epidemiology, Biostatics and Preventive Medicine / J.F. Jekel,

149. D.L.Katz, G.Joann.-Philadelphia, 2001.

150. Kabir, M. Infant and child mortality levels and trends in Bangladesh / M. Kabir, RJ. Chowdhury, R. Amin//J.Biol.Sci.-1995.-V.27.-N2.-p.l79-192.

151. Kain, J. Obesity in Chilean preschool children: antropometrik evolution and socioeconomic determinants / J.Kain, C. Albala, F.Garsia // Rev Med Chil.-Vol. 126(3).-P. 271-278.

152. Kikuchi, S. Physical fitness of 9-year olds in England: Related factors / S. Kikuchi, R.J.Rona, S.Chian // J.Epidemiol.Community Health.-1995.-V.49.-N2.-p.l80-185.

153. Kimmel, S.R. Assessing child development / S.R.Kimmel, E.A.Quinn, K.A. Phelps //Prim. Care Clin.Off.Pract.-1994.-V.21.-N4.-p.673-692.

154. Kohler, L. Children's health in Sweden /L. Kohler, Y. Jakobson.-Stockholm, 1991.-173 p.

155. Koram, K.A. Socio-economic determinants are not major risk factors for severe malaria in Gambian children / K.A. Koram, S. Bennett, J.H.Adiamah et al.//Trans.R.Soc.Trop.Med.Hyg.-1995.-V.89.-N2.-p.l51-154.

156. Macintyre, S. The pattering of health by social position in contemporary Britain: Directions for sociological research / S. Macintyre // Soc.Sci.Med.1986.-V.23 .-N4.-P.3 93-415.

157. McWhinney, I.R. A Textbook of Family Medicine / I.R. McWhinney. New York, 1989.-654 p.

158. Meder, U. Forschungsvorhaben und erste Ergebnisse zum Gesund-heitszustand alterer Kindergartenkinder / U. Meder, G.P. Jurko //Z.Ges.Hyg.1987.-Bd.33.-N2.-S.88-91.

159. Mitra, S. Factors in the sociocultural environment of child labourers: A study in a small scale leather goods industry in Calcutta / S. Mitra //Occup. Environ. Med.-1994.-V.5l.-N12.-p.822-825.

160. Montigny, G. The national longitudinal survey of children (NLSC) / G. Montigny.-Health Rep.-1993 .-V.5.-N3 .-p.317-320.

161. Muhe, L. A one-year community study of under-fives in rural Ethiopia: Patterns of morbidity and public health risk factors / L. Muhe, P. Byass, L.Freij et al. //Eth. Publ.Health.-1995.-V. 109.N2.-p.99-109.

162. Newacheck, P.W. Poverty and childhood chronic illness / P.W. Newacheck //Arch.Pediatr. Adolesc.Med.-1994.-V.148.-Nl l.-p.l 143-1149.

163. A.F. Olshan, K. Teschke, P. Baird //Amer. J. Ind. Med.-1991.-№4.-P.447-475.

164. Riddoch, C.J. The health-related physical activity of children / C.J. Riddoch, C.A.G. Boreham //Sports Med.-1995.-V.19.-N2.-p.86-102.

165. Rofle, I.E. Communication skills of interns in New South Wales / I.E. Rofle, S.-A. Pearson //Med.J.Aust.-1994.-V. 161 .-N 11-12.P.667-670.

166. Rona, R.T. Genetic and environmental factors in the control of growth in childhood / R.T. Rona //Br.Med,Bull.-1981.-v.37.-N3.-p.265-272.

167. Schor E.L. The influence of families on children health: Family behaviours and child outcomes / E.L. Schor //Pediatr.Clin.North Am.-1995.-V.42.-№1.-P.89-102.

168. Simo, J. Work efficiency of the health center physician / J. Simo // Gac Sanit. -1997. -Vol. 11. -№ 2. -P. 95-102.

169. Snoek, A. et al. Effect of a low protein diet during pregnancy on the fetal rat endocrine pancreas / A. Snoek et al. //Biol. Neonate.-1990.-P. 107-118.

170. Sociology of hospitals and of patient-physician interactions in West Germany //Soc.Sci.Med.-1989.-V.29.-N1 .-P. 107-108.

171. Solnit, A.J. Best interests of the child in the family and community: Social, legal and medical implications for pediatricians / A.J. Solnit, J.E. Schowalter,

172. B.F. Nordhaus //Pediatr.Clin. North Am.-1995.-V.42.-Nl.-p.l81-191.

173. Stamps, P.L. Physicians and organizations: an uneasy alliance or a welcome relief? / P.L. Stamps // J Fam Pract. -1995. -Vol. 41. -№ 1. -P. 27-32.

174. Starfield, B.H. Child health and socioeconomic status / B.H. Starfield //Amer.J.Publ.Hlth.-1982.-V.72.-N6.-p.532-534.

175. Tanner, J.L. Training for family-oriented pediatric care: Issues and options / J.L. Tanner // Pediatr.Clin.North Am.,1995.-V.42.-Nl.-P. 193-202.

176. Taskinen, H.K. Effects of parenteral occupational exposures on spontaneous abortion and congenital malformation / H.K. Taskinen //Scand. J. Work Environ. Health.-1990.-V.16.-№ 5.-P.297-314.

177. Taskinen, H. Prevention of reproductive heath hazards at work / H. Taskinen //Scand. J. Work Environ. Health.-1992.-V.18.-1 2.-P.27-30.

178. The Urban Health Crisie. Strategies for Health for All Face of Raid Urbani-zation.-Geneva, 1993.

179. Torio Durantez, J. The physician-patient relationship and clinical interview (11): the opinion and preferences of physicians / J. Torio Durantez, M.C. Garcia Tirando // Aten Primaria. -1997. -Vol. 19. -№ 1. -P. 27-34.

180. Volkmer, R.E. The prevalence of respiratory symptoms in South Australian preschool children: I. Factors associated with indoor air quality / R.E. Volkmer, R.E. Ruffin, N.R. Wigg et al. //J. Paediatr.Child Health.-1995.-V.31.-№2.-P.l 16-120.

181. Waeber R. Die Welt des Kindes und seine Familienwelt / R. Waeber //Schweiz.Med. Wochenschr.-1994.-Bd.l24.-N51-52.-S.2305-2312.

182. Waldman, H.B. Minority children in single-parent families / H.B. Waldman // ASDC J. Dent Child/-1997.-Vol.64.-P 354-358.

183. Wille, J.C. Die Schule und die Gesundheit des Kindes / J.C.Wille, G.Ganter-Buhrer, R.Gruring et al. //Schweiz.Med.Wochenschr.-1994.-Bd.124.-N51-52.-S.2350-2355.

184. WHO, The World Report 2000. Improving Performance. World Health Organization, 2000.-206 p.

185. Wojcik, A. Health condition of a specificed rural area youth with regard to certain hygienic habits and civilization harmfulness / A.Wojcik et al. //Ann. Univ. Marie Curie Sklodowska Med.-1992.-Vol.47.-P.77-81.

186. Wolff, R. Das Kind in unserer Gesellschaft / R. Wolff //Schweiz. Med. Wochenschr.-1994.-Bd. 124.-N51 -52.-S.2295-2304.