Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Состояние и коррекция нарушений местного иммунитета у больных хроническим сальпингоофоритом

На правах рукописи

Воронина Надежда Григорьевна

СОСТОЯНИЕ И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» и на базе Курского центра планирования семьи

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Конопля Александр Иванович кандидат медицинских наук, доцент Лазарева Галина Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Владимир Алексеевич кандидат медицинских наук Бурда Юрий Евгеньевич

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет Минздрава Рос -

сии.

Защита состоится « 2Ь"» и^О*-^ 2004 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.039.01 Курский государственный медицинский университет по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Автореферат разослан _2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В настоящее время одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии занимают хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов. Частота заболеваемости, по данным различных авторов, в среднем составляет 93% (Исаев А.К., 2002; МапикЬт I. й а1., 2000). Резкий рост частоты хронического сальпингоофорита (ХСО), в первую очередь, связан с наиболее частым подострым началом течения заболевания и, как следствие, поздней обращаемостью, несвоевременной госпитализацией, недостаточной эффективностью проводимой традиционной терапии, приводящей к хронизации процесса.

При ХСО на системном уровне, даже на фоне обострения процесса, могут выявляться не сопоставимые с клинической картиной по тяжести изменения иммунитета, а зачастую их просто нет, так как организм по отношению к инфекции проявляет своеобразный «нейтралитет», при этом на местном уровне нарушения иммунитета могут быть выражены в большей степени (Уткин Е.В., 2003).

Немногочисленные работы, направленные на изучение изменений местного иммунитета при ХСО, показали, что в вагинально-цервикальном смыве у большинства больных отмечено снижение фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа, повышение показателей спонтанного и стимулированного зимо-заном НСТ-теста, снижение функционального резерва нейтрофилов, дефицит иммуноглобулинов и, прежде всего, s1gA. О состоянии Т-клеточного звена местного иммунитета у этой категории больных сведения весьма немногочисленны и противоречивы (Антонова Л.В. и др., 1998; Кира Е.Ф. и др., 1998; Кагра-манова Ж.А. и др., 2003).

В связи с этим, целенаправленное и системное изучение нарушений иммунного и оксидантного статусов у больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки на местном уровне является до настоящего времени актуальной и своевременной задачей, а на основе таких исследований необходимо применение патогенетически обоснованных способов коррекции.

Цель работы - выявить степень и характер нарушений местного иммунитета у больных с хроническим

иммунореабилитации.

Задачи исследования:

1. Оценить характер и степень нарушений местного иммунитета у больных хроническим сальпингоофоритом в зависимости от этиологии заболевания.

2. Выявить нарушения местного оксидантного и антиоксидантного статусов больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.

3. Оценить иммунореабилитационные и лечебные свойства дерината при различных способах его применения у данной группы больных.

4. Оценить иммунокорригирующий, антиоксидантный и лечебный эффекты комплекса водорастворимых витаминов (КВВ) у больных хроническим сальпингоофоритом.

5. Разработать фармакологические способы коррекции нарушений местного иммунитета и оксидантного статусов у больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.

Научная новизна. Установлены характер и степень нарушений местного иммунитета и оксидантного статуса у больных хроническим сальпингоофори-том в зависимости от этиологии заболевания. Показано, что традиционное лечение мало способствует нормализации большинства измененных лабораторных показателей. Разработаны методы комплексного лечения больных хроническим сальпингоофоритом с применением различных способов введения препарата «Деринат» (системно в виде инъекций и местно в тампонах) в сочетании с КВВ: эспа-липона, тиамина хлорида, рибофлавина моноаденозинфосфата, ни-котинамида. Выявлены значительные корригирующие эффекты данного способа лечения на нарушенные показатели местного иммунитета и оксидантный статус у больных хроническим сальпингоофоритом.

Практическая значимость. Комплекс водорастворимых витаминов в сочетании с деринатом при местном его применении, по сравнению с традиционным лечением, оказывает выраженный корригирующий эффект в отношении местного иммунитета и показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ). Аналогичный клинико-лабораторный эффект выявлен при внутримышечном введении дерината в сочетании с КВВ, так как по сравнению с традиционной

терапией, отмечается выраженная коррекция нарушенных показателей иммунного, цитокинового и оксидантного статусов. Клинически обоснованы методы иммунореабилитации в комплексном лечении больных ХСО, улучшено качество жизни данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обострение хронического сальпингоофорита сопровождается выраженными нарушениями местного иммунного статуса; повышением концентрации в вагинально-цервикальном смыве маркеров воспаления, продуктов ПОЛ и снижением активности катал азы.

2. Характер и степень нарушений местного иммунного и оксидантного статусов у больных ХСО зависят от этиологии заболевания.

3. Традиционная терапия ХСО не нормализует многие измененные показатели иммунного, цитокинового и оксидантного статусов.

4. Применение дерината на локальном или системном уровнях и КВВ, по сравнению с традиционным лечением, оказывает выраженное корригирующее влияние на показатели иммунного и оксидантного статусов.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научных конференциях Курского медицинского университета (2000-2004), V конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2002), 2-й Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2002), научно-практической конференции кафедр биологической химии, акушерства и гинекологии ФПО, микробиологии, пропедевтики внутренних болезней Курского государственного медицинского университета (2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ в центральной и местной печати, в которых содержится полный объем информации, касающийся темы диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 стр. машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 13 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 112 отечествен -

пых и 60 иностранных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ'

Материалы и методы исследования.

Под постоянным наблюдением на базе Курского центра планирования семьи в период с 2001-2003 год находилась 51 больная ХСО в возрасте 20-40 лет. Группа контроля состояла из 12 здоровых доноров-добровольцев того же возраста. Клинический диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного и лабораторно-инструментального исследования.

Во всех случаях для исключения гонококковой инфекции проводилось бактериологическое и бактериоскопическое исследование (готовились мазки, окрашивались 1% водным раствором метиленового синего и по Грамму) и посев на специальную среду для выявления гонококков.

Для выявления трихомонад исследовались нативные и окрашенные препараты водным раствором метиленового синего, посев отделяемого на питательные среды для культуральной диагностики трихомониаза.

Диагностику хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, гардне-реллезной инфекции производили путем исследования полученных соскобов из уретры методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием коммерческих наборов фирмы «ДНК-диагностика».

Лабораторные методы исследования мочи и крови проводились по общепринятым методикам (Меньшиков В.В., 1978). При обнаружении патологических изменений в осадке мочи производили посев мочи на флору с определением микробного числа, вида микроорганизма и чувствительности его к антибактериальным препаратам.

Все больные подергались обследованию на сифилис и СПИД. Ставились стандартные серологические реакции. Всем больным произведено бактерио-скопическое исследование содержимого цервикального канала и уретры, выполнена кольпоскопия, УЗ-исследование.

Вагинально-цервикальный смыв у всех пациенток проводили с помощью шприца из заднего свода влагалища и цервикального канала одинаковым количеством (10 мл) физиологического раствора.

Содержание IgG, IgA, slgA, а также СЗ, С4-компонентов комплемента определяли в над осадочной жидкости методом радиальной иммунодиффузии, используя диагностический набор ООО НПЦ «Медицинская иммунология» (г. Москва).

Количественная оценка уровней ФНОа, ИЛ-4 и ИЛ-8 проводилась с помощью набора реагентов РгоСоп (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Фагоцитарную активность нейтрофилов осадка вагинально-цервикального смыва оценивали по фагоцитарному показателю (ФП), фагоцитарному числу (ФЧ) и индексу активности'фагоцитоза (ИАФ) (Фримель Г., 1987; Медведев А.Н., Чаленко В.В., 1991).

Кислородзависимую активность нейтрофилов определяли по реакции восстановления нитросинего тетразолия. Реакция с интактными нейтрофилами характеризует степень «функционального раздражения» этих клеток in vivo (НСТ-спонтанный); показатели НСТ-теста у нейтрофилов, стимулированных in < vitro зимозаном, можно рассматривать как критерий эффективности их бактерицидных функций (НСТ-стимулированный). Индекс стимуляции ней грофи-лов: отношение диформазан-позитивных клеток в стимулированной реакции к диформазан-позитивным клеткам в спонтанной реакции НСТ-теста (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979; Щербаков В.И., 1989).

Выраженность ПОЛ оценивали по содержанию в надосадочной жидкости диеновых конъюгатов (ДК) жирных кислот (Стальная И.Д., 1977) и малонового диальдегида (МДА) (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977). Кроме этого, определяли активность каталазы (Кушманова О.Д., Ивченко Е.М., 1983).

Степень расстройств (СР) для некоторых иммунологических и биохимических показателей рассчитывали по формуле (Земсков A.M., Земсков В.М., 1993):

—ч

Показатель конкретного больного

--1 х100%

Показатель, принятый за норму

Когда полученная величина лежит в интервале от 1 до 33%, то это соответствует первой степени расстройств, от 34 до 66% — второй, более 66% — третьей.

По всем лабораторным показателям рассчитывали коэффициент диагностической ценности (Земсков A.M. и др., 1997):

где tri, ст2 - среднее квадратичное отклонение, Ml и М2 - средняя арифметическая величина показателя

С помощью коэффициента диагностической ценности определяли формулу расстройства (ФР) путем выбора из всех изученных лабораторных параметров трех ведущих, наиболее отличающихся от уровня нормы (Земсков A.M., Земсков В.М., 1993).

Рейтинговый алгоритм устанавливали по величине степени расстройств, для чего исследованные иммунологические и биохимические показатели выстраиваются в порядке снижающейся значимости отличий от заданных значений (Земсков A.M., Земсков В.М., 1995).

Степень изменения иммунологических и биохимических показателей под влиянием использованных методов фармакологической коррекции определяли по формуле Земскова A.M. (1993):

Если полученная величина имеет знак (+) и лежит в интервале от 1 до 33% — это первая степень коррекции, 34-66% — вторая, более 66% — третья.

Математический анализ полученных данных проводили с помощью программы «Microsoft Excel-XP» на ЭВМ «Pentium-IV». Первоначально генерировался отчет описательной статистики, содержащий информацию о среднем числе, стандартной ошибке, медиане, моде, стандартном отклонении, дисперсии выборки, эксцессе, асимметричности, интервале, минимальном и максимальном числе, сумме, счете. Затем оценивалась равномерность распределения выборочной совокупности по коэффициенту Колмогорова-Смирнова, достоверность различий - по критериям Вилкоксона-Манна и Уитни. Корреляционный анализ проводили путем построения корреляционных матриц. Уровень на-

дежности составил 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-эпидемиологическая характеристика больных хроническим сальпингоофоритом. Нами проведен анализ 655 амбулаторных карт больных, страдающих хроническим сальпингоофоритом, состоящих на диспансерном учете и обратившихся в Курский областной центр планирования семьи за 20012003 гг.

Наибольшая часть больных (52%) составляет группу от 20 до 30 лет. Для всех женщин были характерны нарушения в сексуальной жизни, снижение трудоспособности. Вышеперечисленные факторы обусловливали изменение качества жизни женщин, что в конечном итоге отрицательно сказывалось на их психоэмоциональном состоянии.

Продолжительность заболевания составляла от 1 года до 10 лет и более, причем абсолютное большинство больных, обращавшихся за помощью, в анализируемой нами выборке болело на протяжении от года до 3 лет:

При обращении у большинства женщин (72%) воспалительный процесс имел вялотекущий, хронический характер со стертыми клиническими проявлениями. Больные предъявляли жалобы на периодически возникающие боли внизу живота, паховых областях, в пояснице, патологические выделения из половых путей, нарушение менструальной функции (олигоменорею, дисмснорею, опсоменорею, метрорагии), боли при половых контактах, нарушение мочеиспускания. В анамнезе данной группы больных были неоднократные курсы малоэффективной традиционной противовоспалительной терапии.

Острое начало отмечалось у 183 пациенток (28%), что было связано в основном с началом половой жизни, сменой половых партнеров, патологическими родами, абортами или выкидышами в анамнезе. На фоне антибактериальной противовоспалительной терапии острые признаки заболевания купировались, но длительно сохранялся синдром хронических тазовых болей с клиническими признаками ХСО.

Таким образом, по сравнению с данными литературы, можно сделать следующие выводы: во-первых, проведенные клинико-эпидемиологические исследования подтверждают социальную и демографическую значимость хрони-

ческих воспалительных заболеваний органов малого таза; во-вторых, резкое «омоложение» данной патологии налицо — болеют женщины активного репродуктивного возраста; в-третьих, все большую роль в развитии ХСО играют микст-инфекции, в которых присутствуют хламидии или условно-патогенная флора.

Для исследований нами были отобраны 51 больная ХСО на стадии обострения, у которых не была выявлена другая гинекологическая, экстрагениталь-ная патология или заболевания были в стадии ремиссии.

Все пациентки были разделены на 6 групп (таблица 1):

- в 1 группу включались больные генитальным хламидиозом;

- во 2 группу вошли больные ХСО уреаплазменной этиологии;

- 3 группу больных составили женщины, страдающие ХСО, причиной которого была кокковая флора, и получающие традиционную терапию, включающую антибиотики широкого спектра действия (Рулид, Абактал, Макропен, Офлоксацин, Доксициклин) в сочетании с трихополом в течение 10 дней. Для профилактики кандидомикоза использовался дифлюкан или нистатин; влагалищные свечи (клотримазол, пимафуцин) с последующим применением эубио-тиков (ацилакт - свечи). В схему лечения были включены ферментные препараты (Вобэнзим, Фробэнзим), нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин - ректальные свечи). Параллельно больные получали физиотерапевтическое лечение - магнитотерапию на аппарате «Полюс» с применением влагалищного датчика;

- 4 группа больных получала традиционную терапию в сочетании с местным применением дерината в виде влагалищных тампонов 2 раза в сутки на 6 часов в течение 10 дней, комплекса водорастворимых витаминов: эспа-липон, тиамина хлорид, рибофлавина моноаденозинфосфат, никотинамид в течение 10 дней;

- 5 группа больных получала традиционную терапию в сочетании с внутримышечным введением дерината (1,5% - 5 мл, через день, № 10) и КВВ.

Контрольная группа состояла из 12 здоровых доноров-добровольцев того же возраста. У больных 1-й и 2-й групп исследования проводились только на момент обращения.

Таблица 1

Распределение больных по способу проведенного лечения

Ла группы Категория пациентов Метод лечения Кол-во

1 Больные генигальным хламидиозом 10

2 Больные геютальиым уреаплазмозом 9

3 Больные хроническим сальпингоофоритом кокковой этиологии Традиционное лечение 11

4 Больные хроническим * сальпингоофоритом кокковой этиологии ^ Традиционное лечение + КВВ + деринат местно 10

5 Больные хроническим сальпингоофоритом кокковой этиологии Традиционное лечение + КВВ + деринат внутримышечно 11

Итого 51

Здоровые доноры 12

Нарушения местного иммунного статуса у больных хроническим сальпингоофоритом до и после традиционного лечения. При исследовании показателей местного иммунитета у больных ХСО различной этиологии на момент обращения в клинику выявлены следующие изменения в вагинально-цервикальном смыве по сравнению со здоровыми донорами.

У больных ХСО, вызванным неспецифической (стафило- или стрептококковой) микрофлорой в секрете, отмечалось достоверное, по сравнению с контрольной группой, увеличение концентрации иммуноглобулинов IgG, и slgA, цитокинов ИЛ8, ФНОа и Сз-, С4-компонентов комплемента, за исключением ИЛ-4, который снижался в 1,2 по сравнению с группой здоровых доноров.

Об усилении фагоцитарной активности у больных ХСО, вызванным неспецифической микрофлорой, свидетельствовало увеличение показателей ФП, ФЧ и ИАФ. Кислородзависимая активность нейтрофилов, напротив, снижалась, так как НСТ-сп., НСТ-стим. и ФРН были ниже в 1,5 раза.

Максимальные изменения получены в данной группе при исследовании показателей ПОЛ и активности каталазы. Концентрация МДА и ДК повышалась в среднем в 2,5 раза, в такой же степени происходило снижение активности каталазы.

У больных ХСО, причиной которого была хламидийная инфекция концентрации исследуемых иммуноглобулинов достоверно не отличались от кон-

трольной группы, но содержание IgG, IgA, slgA было ниже, чем в группе больных ХСО, вызванным неспецифической микрофлорой. Достоверные различия были получены лишь для IgG и slgA.

У больных ХСО хламидийной этиологии при исследовании содержания цитокинов и Cj-, С,г-компонентов комплемента получены следующие данные: концентрации ФНОа и С3-компонента комплемента не отличались от соответствующих показателей контрольной группы и были вдвое ниже, чем в группе пациентов с ХСО, причиной которого была неспецифическая инфекция; ИЛ-4 и С4-компонент комплемента были такие же, как и в предыдущей описанной группе больных. Содержание ИЛ-8 было достоверно ниже не только по сравнению с группой больных ХСО кокковой этиологии, но и с контрольной группой.

При исследовании показателей неспецифической резистентности • было обнаружено, что снижение показателей фагоцитарной активности (ФП, ФЧ, ИАФ), наблюдавшееся в группе больных с ХСО, причиной которого был хла-мидиоз, было максимальным. Так, по сравнению с группой больных ХСО, вызванной кокковой флорой, данные показатели снижались в 1,5-2 раза, а по сравнению с контрольной группой - в 1,2-1,5 раза. Показатели функциональной активности, за исключением ИСН, достоверно не отличались от предыдущей-группы больных.

У больных ХСО, вызванным уреаплазменной инфекцией, в отношении иммуноглобулинов- IgG, IgA и slgA, концентрации цитокинов и компонентов комплемента были получены однотипные изменения с хламидий-ным ХСО.

При исследовании- уреаплазменного сальпингоофорита оказалось, что данная нозология оказывает большее влияние на функциональную активность нейтрофилов вагинально-цервикального секрета, что проявлялось максимальным достоверным снижением показателей НСТ-спонтанного и стимулированного зимозаном теста, ИСН и ФРН по отношению к контрольной группе, но при сравнении с другими группами больных достоверные отличия получены, лишь в отношении ИСН и ФРН. Показатели фагоцитарной активности нейтро-филов также достоверно отличались от контрольной группы и заняли промежуточное положение между группой больных ХСО на фоне стрепто- и стафило-

кокковой инфекции и больными ХСО с хламидиозом.

Различия исследуемых показателей ПОЛ по сравнению с контрольной группой были достоверно выше как в группе больных с хламидиозом, так и в группе больных с уреаплазмозом. Максимальное снижение активности катала-зы отмечено в группе больных м ХСО, причиной которого являлся уреаплаз-моз. Различия между группами больных ХСО, вызванным хламидиями и уреа-плазмами, были недостоверны.

При расчете степени расстройств (СР) установлено, что по различным показателям иммунного статуса у большинства больных (более 80%) установлена МП СР.

Рейтинговый алгоритм лабораторных показателей у больных XCQ, вызванном кокковой флорой с 1-11 СР включил 10 показателей из 18 исследованных, при этом соответственно ФР составила: ИЛ8+г; Сз+г; С«+1. У больных ХСО, причиной которого была хламидийная инфекция СР включил 8 показателей и ФР составила:

включил 5 показателей и ФР составила: (таблица 2).

Таким образом, во всех группах больных ХСО обнаружены расстройства местного иммунитета, но у больных ХСО кокковой этиологии выявлено наибольшее число нарушенных показателей: отмечается повышение концентрации ИЛ8, компонентов комплемента, в меньшей степени повышение ФНОа и фагоцитарной активности нейтрофилов вагинально-цервикального секрета. У больных ХСО, вызванном хламидиозом или уреаплазмозом, отмечается меньшее количество нарушенных показателей, причем изменения в большей степени касаются факторов неспецифической резистентности организма по сравнению с показателями цитокинового статуса, но и те и другие показатели снижаются, что свидетельствует о меньшей иммуногенности данных возбудителей, а, следовательно, о малосимптомности самого заболевания и склонности к хрониза-ции процесса.

Таблица 2

Рейтинговый алгоритм иммунологических показателей больных ХСО при первичном обследовании.

Вольные ХСО РАНГИ

ХСО (кокковая этиология) ИЛ8+2 С/2 С4+2 ФНОа+2 ИЛ4 г НСТ- СП 2 НСТ- ст2 ФП\ ФЧ+!

ХСО (хламидиоз) сЛ ИЛ8'г ФП2 НСТ-стг ИЛ4 г НСТ-сп, ФЧ,

ХСО (уреаплазмоз) НСТ-ст2 г * <-4 г нет -сп"2 ИЛ82 ИЛ4 ] ФП, ФЧ+,

ФР

В дальнейших исследованиях нами выяснено, как влияет традиционное лечение на показатели иммунного статуса и уровень процессов ПОЛ у больных ХСО кокковой этиологии.

При исследовании концентрации иммуноглобулинов IgG, IgA, slgA установлено, что традиционное лечение не нормализует их содержание в секрете, то же касалось и показателей цитокинового статуса и уровня компонентов комплемента, исключение составляли ИЛ-8 и С4-компонент комплемента, которые были достоверно выше, чем в контрольной группе, и ниже, чем в группе больных до лечения (рисунок 1). Традиционное лечение достоверно повышает все показатели врожденного иммунитета, которые становятся в 2-3 раза выше, чем у группы здоровых доноров.

Содержание иммуноглобулинов, щтжинов и компонентов комплемента в вагинально-цервикальном секрете у больных ХСО после традиционного лечения

Обозначения: 1 - радиус окружности - показатели здоровых доноров

5 _ —|—1 - рс0,05 больные 3 группы по отношению ко 2 группе.

Максимальный эффект от традиционной терапии отмечался при исследовании уровня продуктов ПОЛ и каталазы. Происходило снижение, но не до уровня здоровых доноров содержания ДК и МДА, на активность каталазы традиционное лечение не оказывало практически никакого влияния, хотя по сравнению с группой больных до лечения получены достоверные различия

При расчете СР выявлено, что у более 50% больных ХСО кокковой этиологии после проведенного традиционного лечения выявлены МП степени расстройств по различным показателям, но процент с III CP оказался существенно ниже, чем до лечения. Рейтинговый алгоритм лабораторных показателей у больных ХСО после традиционного лечения со II—Ш СР включает 11 показателей из 18 исследованных, а ФР составила: ИАФ%, С3+з, ФП+з.

Таким образом, некоторые исследованные показатели иммунного статуса изменяются в сторону показателей здоровых доноров, при этом не достигают таковых, многие остаются на том же уровне, что и до лечения, или имеют тенденцию к повышению. Все это свидетельствует о том, что проведенное традиционное лечение не купирует многие показатели, характеризующие наличие воспалительного процесса на локальном уровне.

Подводя итог, можно констатировать несколько фактов: во-первых, у больных ХСО выявлены нарушения местного иммунитета, которые коснулись врожденного иммунитета и цитокинового статуса; во-вторых, у 60-90% таких больных требуется применение профильной иммунокоррекции; в-третьих, традиционная терапия не купирует, а в некоторых случаях усугубляет некоторые показатели иммунного статуса, а также показатели, характеризующие наличие воспалительного процесса.

Коррекция иммунологических и биохимических нарушений у больных хроническим салышнгоофоритом. Местное или внутримышечное применение дерината и КВВ по сравнению с традиционной терапией снижало концентрацию ^О до уровня здоровых доноров. Использование витаминов и дери-ната в предложенных схемах лечения позволило нормализовать, по сравнению с традиционной терапией, уровень Содержание в^А после различных способов лечения оставалось достоверно выше,- чем в вагинально-цервикальном смыве доноров, и не отличалось от такового до начала лечения.

Местное применение дерината следующим образом влияло на фагоцитарную и кислородзависимую активность нейтрофилов вагинально-цервикального секрета: ФП и ФЧ повышались, но достоверно не отличались от показателей традиционного лечения, ИАФ был статистически выше не только по сравнению с группой здоровых доноров и больных до лечения, но и по сравнению с больными, получавшими КВВ и местно деринат. НСТ-спонтанный тест по показателям не отличался от группы больных, получавших только традиционную терапию. Максимальный стимулирующий эффект при местном применении дерината был отмечен в отношении НСТ-стимулированного теста, ИСН и ФРН, так как полученные данные были намного выше, чем у здоровых доноров и группы больных ХСО, как до, так и после традиционного лечения.

Вторая схема терапии с системным применением дерината увеличивала ФП и ИАФ не только по сравнению с группой больных, получавших традиционное лечение, но и пациенток, у которых деринат применяли местно, ФЧ в данной группе оказалось достоверно выше группы больных с традиционным лечением. Выраженного эффекта на показатели кислородзависимой активности-нейтрофилов внутримышечное введение дерината не оказывало: НСТ-спонтанный и стимулированный зимозаном тест, ИСН и ФРН повышались, но статистически не отличались от показателей больных, получавших традиционное лечение.

Терапия с местным или внутримышечным применением дерината снижала до уровня здоровых доноров концентрацию ФНОа и С4-компонента комплемента по сравнению начала лечения. Содержание Сз-компонента комплемента также снижалось, но не до уровня здоровых доноров. Предложенная схема терапии аналогично влияла на концентрацию ИЛ-8, снижая ее до уровня здоровых доноров. Содержание ИЛ-4 при лечении деринатом и КВВ повышалось до уровня здоровых женщин.

По сравнению с традиционной терапией и местное, и внутримышечное применение дерината и КВВ снижало до уровня здоровых доноров концентрацию МДА. Все виды терапии с включением витаминов и дерината и без них одинаково снижали концентрацию ДК. Местное применение дерината с КВВ повышало активность каталазы вдвое по сравнению с базисной терапией, а внутримышечное - максимально приближало к уровню здоровых доноров.

Достаточно наглядными оказались результаты лечения больных ХСО различными способами при анализе распределения лабораторных показателей по СР. Число больных с I и II СР соответственно снижалось по сравнению с применяемой традиционной терапией в последовательности: традиционное лечение комплекс терапии с местным применением дерината + КВВ = комплекс терапии с внутримышечным применением дерината + КВВ. При исследовании показателей ПОЛ наблюдалась подобная картина.

В предыдущей главе было показано, что рейтинговый алгоритм лабораторных показателей больных ХСО с I и II СР на фоне традиционного лечения включал 12 показателей, причем до лечения он включал 10 из 18 исследован-

ных. ФР на фоне традиционного лечения составляла: Сз+г, ФП+2, ФЧ+>

Местное использование дерината позволило снизить количество показателей с I и II СР до 6 из 18 изученных, из них Сз-компонент комплемента перешел из группы показателей со II СР в группу показателей с I СР. ФР при этом составила:

Внутримышечное введение этого препарата также снизило количество показателей с 1 и II СР до 6, но в данном случае СЗ-компонент комплемента оставался в группе со II СР. ФР в этой группе соответственно составляла: ФЧ+2, НСТ-ст\.

Итоги определения собственных корригирующих эффектов местного и системного способа применения дерината и КВВ по сравнению с традиционной терапией (Земсков A.M., 1997) представлены в таблице 3.

Таблица 3

Собственные корригирующие эффекты различных способов применения

дерината

Способ лечения СЗ ФП ФЧ ИЛ8 С4 IgG IgA slgA ИСТ -СП нет -ст ФНОа ИЛ4 Сумма баллов

Традиционная терапия 55 49 36 34 33 29 31 30 19 24 28 19

Традиционная терапия + дери-нат местно + КВВ 28 57 42 — — — 32 23 43 — —

Степень коррекции '49 14 14, 100 10ft 100 too 6- JT? 44 Ш0-; J sJ.OO; i*

Традиционная терапия +дери-нат внутримышечно + КВВ 33 61 46 — — — — 29 24 37 — —

Степень коррекция 40- 20* 22 т 100 too 100 ■ 3 21. Js 100^ " 100 74t ,

По исследованным лабораторным показателям эффективными оказались обе схемы лечения с незначительным перевесом по сумме баллов коррекции схемы, включавшей деринат местно + КВВ. Сумма баллов коррекции в группе больных, получавших деринат местно + КВВ, по всем показателям оказалась равной .744, а в группе больных, получавших деринат внутримышечно + КВВ, сумма баллов иммунокоррекции составила 741 соответственно.

Следовательно, можно сделать выводы, что использование различных способов введения дерината с КВВ в сочетании с традиционной терапией приводит: во-первых, к значительному повышению концентрации секреторного иммуноглобулина А, корригируя содержания других иммуноглобулинов; оказывает разнонаправленный эффект на показатели фагоцитарной и функциональной активности нейтрофилов, в зависимости от способа введения препарата; нормализует концентрации ИЛ4 и ИЛ8; значительно снижает показатели ПОЛ и повышает активность каталазы; во-вторых, обе исследованные схемы лечения с применением дерината являются эффективными по сумме баллов коррекции.

Улучшение показателей иммунного, цитокинового и окисидантного статусов совпало с клиническим эффектом различных методов лечения.

После традиционной терапии все клинические проявления обострения, ХСО значительно уменьшились, но оставались в достаточно большом проценте случаев. При включении в традиционную терапию различных схем применения -дерината наблюдалось следующее: в большей степени купировался болевой синдром, пальпаторная болезненность придатков матки, восстанавливалась менструальная функция и трудоспособность. Наиболее благоприятным в отношении клинической эффективности оказалось внутримышечное применение препарата, обращает на себя внимание выраженная эффективность местного применения дерината для коррекции микробиоценоза влагалища (таблица 4).

Таблица 4

Клиническая эффективность проведенного лечения обострения ХСО

Клинические проявления Больные ХСО до лечения Традицо иное лечение Традиционное лечение +деринат местно + КВВ Традиционное лечение + деринат внутримышечно + КВВ

Боль 100 36 28 15

Болезненность при бимануальном исследовании 99 42 35 17

3 степень чистоты влагалища 88 40 10 17

Снижение трудоспособности 73 24 19 12

Нарушение менструальной функции 42 15,9 11 6

Патологические выделения из влагалища 26 12 10 7

Примечание: клинические проявления приведены в %

В целом, клинический эффект при внутримышечном применении дерина-та и КВВ можно оценить следующим образом: значительное клиническое улучшение отмечено у 15 пациентов (73%), улучшение состояния наблюдалось у 3 больных (17%), в 1-м случае (5%) заметного клинического эффекта не отмечено, что можно объяснить у данного больного длительного срока давности заболевания с указанием на лечение в анамнезе воспалительного заболевания специфической этиологии.

Для выяснения зависимости изменений лабораторных и клинических показателей между собой нами был использован метод построения корреляционных матриц. Анализ клиники течения заболевания на фоне традиционного лечения и предложенных схем лечения показал, что между всеми показателями существует достоверная сильная прямая положительная связь. Это говорит о том, что все симптомы являются непосредственным отражением прогрессировали» или угасания патологического процесса только во взаимной связи.

Выводы

1. Обострение хронического сальпингоофорита сопровождается нарушением местного иммунитета, наиболее выраженным в отношении нейтрофиль-ного звена антиинфекционной зашиты и цитокинового статуса. Ключевыми нарушениями у больных ХСО, вызванным кокковой флорой, были:

уреаплазмами: хламидиями:

2. В вагиналъно-цервикальном секрете у больных хроническим салытин-гоофоритом увеличивается содержание первичных и вторичных продуктов пе-рекисного окисления липидов и снижение активности каталазы. У больных ХСО, вызванным хламидиями, оказалось более выраженное повышение содержания малонового диальдегида, максимальное снижение активности каталазы отмечено при заболевании, вызванным уреаплазмами.

3. Традиционная терапия не нормализует большинство показателей местного иммунитета и перекисного окисления липидов.

4. Применение сочетания дерината и комплекса водорастворимых витаминов эффективно нормализует показатели местного иммунитета и перекисно-го окисления липидов.

5. Нормализация уровня провоспалительных цитокинов и компонентов комплемента у больных ХСО на фоне применения дерината свидетельствует об эффективности проводимой консервативной терапии.

6. Обе схемы лечения (с местным и системным применением дерината) оказались одинаково эффективны в отношении коррекции нарушенных показателей местного иммунитета.

Практические рекомендации

Результаты по применению различных способов введения дерината в сочетании с комплексом водорастворимых витаминов у больных с обострением хронического сальпингоофорита могут быть использованы в работе ряда лечебных учреждений соответствующего профиля. Разработанные рекомендации внедрены в работу Курского центра планирования семьи и Курской областной акушерско-гинекологической больницы. Результаты исследований могут использоваться в учебном процессе медицинских вузов с целью расширения знаний о характере и степени нарушений иммунного и оксидантного статуса на

локальном уровне у больных с обострением хронического сальпингоофорита, а также способах коррекции данных нарушений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Воронина, Н.Г. Нарушения местного иммунитета у больных хроническим сальпингоофоритом / Н.Г. Воронина // Материалы 67-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых. - Курск, 2002. - Ч. 2. -С. 7-8.

2. Воронина, Н.Г. Нарушения местного иммунитета у больных хроническим сальпингоофоритом до и после традиционного лечения / Н.Г. Воронина, А.И. Конопля // Научно-практический вестник «Человек и здоровье». — Курск, 2002. -№2-3. - С. 9-12.

3. Воронина, Н.Г. Состояние местного иммунитета у больных с обострением хронического сальпингоофорита / Н.Г. Воронина, А.И. Конопля, Г.А. Лазарева // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофарма-кологии. 5-й конгресс Росс. Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). Сб. тр., Тез. докл. 12-14 ноября 2002 года. - М, 2002. - Т. 2. -С. 38.

4. Воронина, Н.Г. Местный иммунитет у больных с обострением хронического сальпингоофорита до и после традиционного лечения / Н.Г. Воронина, А.И. Конопля // Мат. 2-го Межд. конф. «Клинические исследования лекарственных средств», 20-22 ноября 2002 г. - М.: Россия, 2002. - С. 52-53.

5. Воронина, Н.Г. Использование дерината для коррекции нарушений местного иммунитета у больных с обострением хронического сальпингоофори-та / Н.Г. Воронина, А.И. Конопля, Г.А. Лазарева // Труды 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН. - Курск, 2002 - Ч. 1. - С. 79-80.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 22.05.2004 г. Подписано в печать 24.05.2004 г. Формат 30x42 Vg Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 39А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

ИИ288®

Актуальность проблемы. В настоящее время одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии занимают хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов. Частота заболеваемости по данным различных авторов в среднем составляет 93% (28, 88, 36, 108). Резкий рост частоты хронических сальпингоофоритов в первую очередь связан с наиболее частым подострым началом течения заболевания и, как следствие, поздней обращаемостью, несвоевременной госпитализацией, недостаточной эффективностью проводимой традиционной терапии, приводящей к хронизации процесса. Исследования показали, что изменения местного иммунитета, а точнее, состояние вторичного иммунодефицита на локальном уровне, возникающее на фоне основного патологического процесса являются причинами иммунологически обусловленных форм бесплодия в 80-82% случаев. Социальная и экономическая значимость проблемы неоспорима, так как наличие стойкого болевого синдрома приводит к расстройствам психического и физического здоровья женщин, к дезадаптации в браке, росту числа разводов, болезнь является причиной временной или стойкой утраты трудоспособности (100, 6).

При хроническом сальпингоофорите на системном уровне, даже на фоне обострения процесса, могут выявляться не сопоставимые с клинической карги-; ной по тяжести изменения иммунитета, а зачастую их просто нет, так как организм по отношению к инфекции проявляет своеобразный «нейтралитет», при этом, на местном уровне нарушения иммунитета выражены в большей степени (80, 102).

Немногочисленные работы направленные на изучение изменений местного иммунитета при хроническом сальпингоофорите показали, что в ваги-нально-цервикальном секрете отмечался лейкоцитоз за счет увеличения числа палочкоядерных нейтрофилов, при этом уровень моноцитов и эозинофилов оставался нормальным. У всех больных на местном уровне отмечено снижение фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа, повышение показателей спонтанного и стимулированного зимозаном НСТ-теста, но снижение функционального резерва нейтрофилов (21, 44). Было установлено, что на местном уровне возникает дефицит иммуноглобулинов и, прежде всего, slgA (37, 40). О состоянии Т-клеточного звена местного иммунитета у этой категории больных сведения весьма немногочисленны и противоречивы.

ХСО, как и любой воспалительный процесс другой локализации, закономерно сопровождается активацией процессов свободно-радикального окисления с образованием активных метаболитов кислорода и расходом антиокси-дантов. При этом в крови и тканях достигают высоких концентраций продукты перекисного окисления липидов, в частности - малоновый диальдегид, дестабилизирующий клеточные мембраны, что служит основой для мембраносклеро-тических изменений в развитии хронического персистирующего воспалительного процесса (63, 65, 64).

В силу вышеуказанных обстоятельств, успешная терапия хронического сальпингоофорита всякий раз, наряду с другими патогенетическими методами лечения, должна предусматривать более широкое использование антиоксид^н* тов.

В связи с этим, во-первых, целенаправленное и системное изучение нарушений иммунного и оксидантного статуса у больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки на местном уровне является до настоящего времени актуальной и своевременной задачей, во-вторых, на основе таких исследований необходимо применение патогенетически обоснованных способов коррекции.

Цель работы - выявить степень и характер нарушений местного иммунитета у больных с хроническим сальпингоофоритом и разработать методы иммунореабилитации.

Задачи исследования:

1. Оценить характер и степень нарушений местного иммунитета у больных хроническим сальпингоофоритом в зависимости от этиологии заболевания. б

2. Выявить нарушения местного оксидантного и антиоксидантного статусов больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.

3. Оценить иммунореабилитационные и лечебные свойства дерината при различных способах его применения у данной группы больных.

4. Оценить иммунокорригирующий, антиоксидантный и лечебный эффекты комплекса водорастворимых витаминов у больных хроническим сальпингоофоритом.

5. Разработать фармакологические способы коррекции нарушений местного иммунитета и оксидантного статусов у больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.

Научная новизна. Установлены характер и степень нарушений местного иммунитета и оксидантного статуса у больных хроническим сальпингоофо^и* том в зависимости от этиологии заболевания. Показано, что традиционное лечение мало способствует нормализации большинства измененных лабораторных показателей. Разработаны методы комплексного лечения больных хроническим сальпингоофоритом с применением различных способов введения препарата «Деринат» (системно в виде инъекций и местно в тампонах) в сочетании с КВВ: эспа-липона, тиамина хлорида, рибофлавина моноаденозинфосфата, ни-котинамида. Выявлены значительные корригирующие эффекты данного способа лечения на нарушенные показатели местного иммунитета и оксидантный статус у больных хроническим сальпингоофоритом.

Практическая значимость. Комплекс водорастворимых витаминов в сочетании с деринатом при местном его применении, по сравнению с традиционным лечением, оказывает более выраженный корригирующий эффект в отно * шении местного иммунитета и показателей перекисного окисления липидов. «

Аналогичный клинико-лабораторный эффект выявлен при внутримышечном введении дерината в сочетании с КВВ, так как по сравнению с традиционной терапией, отмечается выраженная коррекция нарушенных показателей иммунного, цитокинового и оксидантного статусов. Клинически обоснованы методы иммунореабилитации в комплексном лечении больных ХСО, улучшено качество жизни данной категории больных.

Полученные материалы вошли в учебные рабочие программы и испольг зуются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Российского, Воронежского, Белгородского, Курского, Смоленского государственных медицинских университетов и академий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обострение хронического сальпингоофорита сопровождается выраженными нарушениями местного иммунного статуса, повышением концентрации в вагинально-цервикальном смыве маркеров воспаления, продуктов ПОЛ и снижением активности каталазы.

2. Характер и степень нарушений местного иммунитета и оксидантного статусов у больных ХСО зависят от этиологии заболевания.

3. Традиционная терапия ХСО не нормализует многие измененные показатели иммунного, цитокинового и оксидантного статусов. *

4. Применение дерината на локальном или системном уровнях и КВВ, по сравнению с традиционным лечением, оказывает выраженное корригирующее влияние на показатели иммунного и оксидантного статусов.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научных конференциях Курского медицинского университета (2000-2004),

V конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов

Москва, 2002), 2-й Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2002), научно-практической конференции кафедр биологической химии, акушерства и гинекологии ФПО, микробиологии, пропедевтики внутренних болезней Курского государственного медицинского университета (2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ в центральной и местной печати, в которых содержится полный объем информации, касающиися темы диссертации.

Выводы

1. Обострение хронического сальпингоофорита сопровождается нарушением местного иммунитета, наиболее выраженным в отношении нейтрофиль-ного звена антиинфекционной защиты и цитокинового статуса. Ключевыми нарушениями у больных ХСО, вызванным кокковой флорой, были: ИЛ8+2; Сз+2; Q+2, уреаплазмами: НСТ-ст"2; С4+2; НСТ-сп~2, хламидиями: С4+2; ИЛ8"2; ФП"-;. .

2. В вагинально-цервикальном секрете у больных хроническим сальпин-гоофоритом увеличивается содержание первичных и вторичных продуктов пе-рекисного окисления липидов и снижение активности каталазы. У больных ХСО, вызванным хламидиями, оказалось более выраженное повышение содержания малонового диальдегида, максимальное снижение активности каталазы отмечено при заболевании, вызванным уреаплазмами.

3. Традиционная терапия не нормализует большинство показателей местного иммунитета и перекисного окисления липидов.

4. Применение сочетания дерината и комплекса водорастворимых витаминов эффективно нормализует показатели местного иммунитета и перекисного окисления липидов.

5. Нормализация уровня провоспалительных цитокинов и компонентов комплемента у больных ХСО на фоне применения дерината свидетельствует об 4 эффективности проводимой консервативной терапии.

6. Обе схемы лечения (с местным и системным применением дерината) оказались одинаково эффективны в отношении коррекции нарушенных показателей местного иммунитета.

Практические рекомендации

Результаты по применению различных способов введения дерината в сочетании с комплексом водорастворимых витаминов у больных с обострением хронического сальпингоофорита могут быть использованы в работе ряда лечебных учреждений соответствующего профиля. Разработанные рекомендации внедрены в работу Курского центра планирования семьи и Курской областной акушерско-гинекологической больницы. Результаты исследований могут использоваться в учебном процессе медицинских вузов с целью расширения знаний о характере и степени нарушений иммунного и оксидантного статуса на локальном уровне у больных с обострением хронического сальпингоофорита, а также способах коррекции данных нарушений. • ■

106