Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Коррекция нарушений системного и локального иммунитета у больных хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы в условиях применения лапароскопии

На правах рукописи

Князева Светлана Георгиевна

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМНОГО И ЛОКАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031-7-7764

Курск-2007

003177784

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Алексей Иванович кандидат медицинских наук, доцент Рыбников Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юдина Светлана Михайловна доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Земсков Андрей Михайлович Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 2008 г в Ж*?

часов на заседании диссертационного совета Д 208 039 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан « '^С7 » г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Калуцкий П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания органов малого таза занимают лидирующее положение в структуре гинекологических заболеваний и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин Вторичное бесплодие, являющееся тяжельм последствием воспалительных заболеваний органов малого таза, представляет собой важную медицинскую и социальную проблему (Малашенкова И К и др, 2006).

По данным ряда авторов, в России инфекционно-воспалительные заболевания женской половой сферы встречаются у 60-70% амбулаторных и 30% стационарных гинекологических больных, при этом львиную долю составляют острые и хронические сальпингоофориты (Быковская О.В., 2007)

Исследования последних лет показали, что изменения местного иммунитета, а точнее состояние вторичного иммунодефицита на локальном уровне, возникающее на фоне основного патологического процесса, являются причиной иммунологически обусловленных форм бесплодия в 80-82% случаев, что в настоящее время стараются корригировать использованием лапароскопических методов лечения (Уткин Е В , 2003, 2004)

При этом дополнительно к фармакологической коррекции использование хирургических методов лечения в терапии больных хроническим сальпинго-офоритом не позволяет нивелировать нарушения иммунного статуса, а порой хирургические манипуляции приводят с ухудшению некоторых параметров иммунного гомеостаза(ПетровСВ.,2006)

Иммунное воспаление и нарушение мембраны клеток-мишеней вследствие перекисного окисления липидов приводят к развитию и усугублению выраженности вторичного иммунодефицита, при этом имеются лишь единичные работы, посвященные изучению влияния иммунотропных и антиоксидантных препаратов на состояние иммунного статуса у больных хроническим сальпин-гоофоритом при использовании лапароскопических методов лечения (Конопля А А и др, 2005).

С учетом вышесказанного становится очевидным, что применение только традиционной терапии не может привести к полному выздоровлению, поэтому для успешной терапии больных с хроническими воспалительными заболеваниями необходимо комплексное этиопатогенетическое лечение, включающее иммунореабилитацию в комплексе с антиоксидантным воздействием на фоне применения минимальных лапароскопических вмешательств

Цель работы: разработать фармакологические методы коррекции нарушений иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов у больных хроническими воспалительными заболеваниями женской половой системы в условиях применения лапароскопических методов Задачи исследования.

1 Выявить типовые формулы иммунных расстройств на системном и местом уровне у больных хроническим салыгангоофоритом в условиях применения лапароскопических методов лечения

2 Оценить иммунокорригирующие и антиоксидантные свойства имунофана, глутоксима и вобэнзима в сочетании с мексидолом на фоне применяемой традиционной фармакотерапии и хирургических методов лечения у больных хроническим сальпингоофоритом

3 Определить клиническую эффективность имунофана, глутоксима, вобэнзима и мексидола в условиях хирургической и традиционной консервативной фармакотерапии у пациенток с хроническим сальпингоофоритом,

4 Разработать эффективные способы фармакологической коррекции нарушений иммунного статуса и перекисного окисления липидов у больных хроническим сальпингоофоритом в условиях применения лапароскопии.

Научная новизна. Расширены сведения о характере изменений баланса про- и противовоспалительного звеньев цитокинового статуса на системном и местном уровне у больных хроническим сальпингоофоритом в период обострения Установлено, что степень выраженности ^нарушений параметров иммунного статуса у больных хроническим сальпингоофоритом в период обострения более выражена на местном (локальном) уровне, чем на системном Выявлена недостаточная степень коррекции нарушенных показателей иммунного статуса и перекисного окисления липидов в условиях применения лапароскопических методов лечения в комплексе с традиционной фармакотерапией у больных хроническим сальпингоофоритом. Установлена клинико-иммунологическая эффективность иммунокорригирующих препаратов (имунофана, глутоксима и вобэнзима) в сочетании с антиоксидантом (мексидолом) у больных хроническим сальпингоофоритом.

Практическая значимость. Установлено, что применение миниинвазив-ных хирургических методов лечения у больных хроническим сальпингоофоритом в большей степени снижает число интегративных связей между составляющими показателями иммунного статуса и перекисного окисления липидов

Клинически обоснованы методы фармакологической иммунореабилита-ции в послеоперационном комплексном лечении больных хроническим сальпингоофоритом с использованием имунофана, глутоксима и вобэнзима в сочетании с антиоксидантным препаратом мексидолом.

Разработаны методы комплексного лечения больных хроническим сальпингоофоритом в виде лечебно-диагностической лапароскопии с включением в традиционную фармакотерапию сочетания глутоксима, имунофана или вобэнзима с мексидолом, которые внедрены в работу ГУЗ «Областной перинатальный центр» г Курска, МУЗ «Городской клинический родильный дом» г Курска, МУЗ «Городская больница № 4» г. Курска

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского, Российского, Смоленской и Волгоградского государственных медицинских университетов и академий и медицинского факультета Орловского государственного университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У больных хроническим сальпингоофоритом нарушения показателей иммунного статуса более выражены на местном уровне (в вагинально-

цервикальном секрете и перитонеальной жидкости), по сравнению с их значениями на системном уровне (в периферической крови)

2 Лечебно-диагностическая лапароскопия в комплексе с традиционной фармакотерапией только частично корригирует нарушенные лабораторные показатели иммунного статуса и церекирного окисления липидов у больных хроническим сальпингоофоритом.

3 Использование имунофана, глутоксима и вобэнзима в сочетании с мек-сидолом на фоне традиционной фармакотерапии и лечебно-диагностической лапароскопии эффективно корригирует и нормализует иммунные и оксидант-ные нарушения.

4 Предложен эффективный способ комплексной фармакологической им-мунореабилитации у больных хроническим сальпингоофоритом с включением в традиционную фармакотерапию и оперативное лечение имунофана и мекси-дола

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2006), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии, V Европейском конгрессе по астме (Москва, 2007), XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и имммунореабилитации (Тайланд, 2007), научной меяедународной конференций «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники» (Египет, 2007), научной международной конференции «Современные наукоемкие технологии» (Испания, 2007), совместном заседании кафедр биологической химии, фармакологии, клинической фармакологии, акушерства и гинекологии, акушерства и гинекологии ФПО (2007 г)

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 6 работ, в том числе 3 в рекомендуемых изданиях ВАК РФ, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 4 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (3 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 111 отечественных и 92 иностранных источника.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Характеристика клинических наблюдений. Под постоянным наблюдением на базе МУЗ «Городской клинический родильный дом» г Курска находились 72 больных ХСО в стадии обострения в возрасте 20-40 лет Группа контроля состояла из 23 здоровых доноров-добровольцев в том же возрасте

В анализируемые группы, на основании осознанного информированного согласия пациентов, включались больные с Диагнозом обострение хроническо-

го салышнгоофорита. Клинический диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного и лабораторно-инструментального исследования

Диагностику гонорейной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазмен-ной, вирусной инфекции производили путем исследования крови методом им-муноферментного анализа.

Для выявления трихомонад исследовались нативные и окрашенные водным раствором метиленового синего препараты, посев отделяемого на питательные среды для культуральной диагностики трихомониаза

Все больные подвергались обследованию на сифилис и СПИД Больным произведено бактериоскопическое исследование содержимого цервикального канала и уретры, УЗ-исследование

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате «ALLOKA - 1700-SSD» (Япония) конвексными трансвлагалищным и трансабдоминальным датчиками с частотой 5-3,5 мГц по общепринятой методике УЗ-исследование выполнялось в амбулаторных условиях на 6, 14 дни менструального цикла до операции и на 3 или 5 день раннего послеоперационного периода, на 6, 14 дни менструального цикла в первые 3 месяца послеоперационного периода

С целью контроля проходимости маточных труб через шесть месяцев после лечебно-диагностической лапароскопии проводилась гистеросальпингогра-фия) Гистеросальпингография выполнялась в I фазу менструального цикла по общепринятой методике на основании данных С Н Давыдова (1977)

Эндоскопическое исследование у больных ХСО проводилось в период ремиссии, подтвержденной клинико-лабораторными методами исследования, на эндоскопическом оборудовании фирмы «Karl Storz» (Германия), состоящем из инсуффлятора, эндокоагулятора, аквапуратора, системы видеомониторинга, комплекта хирургических инструментов Операции выполнялись на 5-7 дни менструального цикла в операционных условиях стационара под эндотрахеаль-ным наркозом по общепринятой методике Хирургическим набором проводилась эндоскопическая коррекция выявленных изменений органов малого таза Объем найденной патологии определял метод лечения. Эндокоагуляция проводилась при температуре - 90-120°С.

Лабораторные методы исследования кровй проводились по общепринятым методикам. При оценке гемограмм брались за основу физиологические нормы, соответствующие международной системе единиц (СИ) в экспериментально-клинических исследованиях (Меньшиков В В , 1987).

Все больные были разделены на 5 рандомизированных по возрасту, прогнозируемой тяжести заболевания и проводимому лечению групп (табл 1).

Первая опытная группа включала 13 женщин с ХСО, которым проводили традиционную консервативную терапию1 цефазолин (1,0 внутримышечно 4 раза в день № 20), гентамицин (80 мг внутримышечно 3 раза в день № 21), нистатин (1 табл. внутрь 4 раза в день № 28), трихопол (1 табл внутрь 3 раза в день № 15), индометацин (1 свеча per rectum однократно № 10) и местно клот-римазол (1 табл per vagina вечером однократно № 10)

Таблица 1

Распределение больных по способу проводимого лечения_

Больные ХСО № группы Метод лечения Количество

1 Традиционная фармакотерапия 13

2 Традиционная фармакотерапия и эндоскопическое лечение 14

3 Традиционная фармакотерапия и эндоскопическое лечение + мексидол + глутоксим 17

4 Традиционная фармакотерапия и эндоскопическое лечение + мексидол + имунофан 13

5 Традиционная фармакотерапия и эндоскопическое лечение + мексидол + вобэнзим 15

Всего 72

Доноры 23

Во вторую группу включены больные (14 женщин), которым в период обострения проводилась традиционная фармакотерапия, а в период ремиссии -эндоскопическое оперативное лечение.

В третьей группе (17 женщин) пациенткам на фоне традиционной фармакотерапии назначался глутоксим (1% - 1,0 через 24 часа внутримышечно № 10) и мексидол (5% - 2,0 через 8 часов внутримышечно № 20) и в период ремиссии проводилось оперативное лечение

В четвертой группе (13 больных) пациентки получали дополнительно к традиционной схеме лечения имунофан (0,005% — 1,0 через 48 часов внутримышечно № 5) и мексидол, а в период ремиссии проводилась лечебно-диагностическая лапароскопия

В пятую группу включены 15 больных ХСО, которым совместно с традиционной терапией в схему лечения были включены вобэнзим (3 табл через 8 часов внутрь № 60) и мексидол и далее проводилось хирургическое лечение

Иммунологические и биохимические методы исследования. В работе определялся фенотип лимфоцитов методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD22 (В-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (ци-тотоксические клетки), CD16 (NK-клетки), CD25 (рецептор к ИЛ-2), CD95 (индукторный фактор апоптоза) (Лесков В П и др., 1997)

Содержание С3, С4-компонентов комплемента определяли в плазме крови, в перитонеальной жидкости и в вагинально-цервикальном секрете женщин методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, используя диагностический набор ООО НПЦ «Медицинская иммунология» (г Москва) Количественная оценка уровней ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-6, ИЛ-8, Г-КСФ, ИЛ-4 и ИЛ-10 проводилась с помощью набора реагентов РгоСоп (ООО «Протеиновый контур», г Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа

Функционально-метаболическую активность нейтрофилов периферической крови и осадка в вагинально-цервикальном секрете и перитонеальной жидкости женщин оценивали по величинам фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса и индекса активности фагоцитов (Медведев А.Н, Чаленко В.В., 1991), показателей спонтанного и индуцированного опсонизированным и неоп-сонизированным зимозаном НСТ-теста, функциональным резервам нейтрофилов и степени дискретности (Зинкин В Ю, Годков М А, 2004).

Кроме этого, определялись индекс сдвига лейкоцитов по Н И. Ябучин-скому и лейкоинтоксикационный индекс (Земсков A.M., Земсков В М, Платонова В.А, 1997)

Выраженность перекисного окисления липидов оценивали по содержанию в крови, в перитонеальной жидкости и в вагинально-цервикальном секрете женщин малонового диальдегида и ацилгидроперекисей (Бенисевич В И, Идельсон J1И , 1973, Гаврилов В Б , Мишкорудная М И, 1983) Кроме этого, определяли активность каталазы (Подильчак М А., 1967)

Статистическая обработка полученных результатов. Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы критерии Вилкоксона-Манна и Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса, а также коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Гублер Е Г, Генкин А Р , 1973; Лакин Г.Ф., 1980) Статистически значимыми считали различия с р<0,05

Степень иммунных расстройств для иммунологических показателей рассчитывали по формуле (1) (Земсков А М, Передерий В.Г, Земсков В М , 1994)

Показатель конкретного больного

--1 х 100%. (1)

Показатель, принятый за норму __

По всем показателям рассчитывали коэффициент диагностической ценности по формуле (2) (Земсков В.М, Земсков А М , 1996)*

2(ст,2+ст/)

Kj = -, (2)

(Mi - М2)2

где ст] а2 - средние квадратичные отклонения, М| и М2 - средние арифметические величины показателей.

С помощью коэффициента диагностической ценности определяли формулу расстройств иммунной системы путем выбора из всех изученных параметров трех ведущих, наиболее отличающихся от уровня нормы (Земсков A.M. и др, 1996; Земсков В М и др, 1996)

Рейтинговый алгоритм устанавливали по величине степени иммунных расстройств, для чего исследованные параметры иммунного статуса выстраиваются в порядке снижающейся значимости отличий от заданных значений (Земсков А М, Земсков В М., Караулов А В с соавт., 2003) Степень изменения иммунологических показателей под влиянием фармакологических средств и

физиотерапевтических факторов определялась по формуле (3) (Земсков А.М, Земсков В M, Полякова С.Д , 1997)-

% больных со 2-3 степенью расстройств показателей после лечения разработанными методами

% больных со 2-3 степенью расстройств показателей после базисного лечения

х 100%. (3)

Для выявления внутри- и межсистемной интеграции корреляций использован кластерный анализ с использованием агломеративного метода В качестве меры сходства был выбран 1-г Пирсона, в качестве правила иерархического объединения кластеров - метод полной связи (Мандель ИД, 1988, Перегудов Ф.И. и др, 1997).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность традиционной фармакотерапии и оперативного лечения в коррекции нарушений иммунного статуса и состояния перекисно-го окисления липидов у больных хроническим сальпингоофоритом. У пациентов с ХСО до лечения наблюдалось повышение количества лейкоцитов, снижалось процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов и повышалось абсолютное и относительное содержание сегментоядерных лейкоцитов, снижалось относительное содержание лимфоцитов Кроме этого, у данной категории пациентов наблюдалась эозино- и моноцитопения, что привело к повышению ИСЛ и ЛИИ.

В кровц у больных ХСО наблюдается снижение количества Т-хелперов (CD3), NK-клеток (CD16), клеток-маркеров ранней активации (CD25) и повышение количества клеток-индукторов апоптоза (CD95) При этом общая представительность Т-клеток не изменяется, так же как в пределах контрольных значений остается количество цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8) и В-лимфоцитов (CD22).

В плазме крови больных ХСО при поступлении наблюдается повышение концентрации всех изучаемых цитокинов, как провоспалительной активности (ФНОо, ИЛ-1/3, ИЛ-6, ИЛ-8 и Г-КСФ), так и противовоспалительного действия (ИЛ-4 и ИЛ-10). У таких пациентов, помимо этого, активируется система комплемента, что проявляется повышением концентрации С3 и С4-компонентов системы комплемента (рис. 1).

Анализируя характер направленности сдвига параметров иммунного статуса на системном уровне, выявлена гиперфункция параметров иммунного статуса у больных ХСО по большинству изучаемых показателей на системном уровне (рис. 1).

У больных ХСО имеет место нарушение процессов перекисного окисления липидов, о чем свидетельствует повышение концентрации в плазме крови продуктов ПОЛ (как M ДА в 3,3 раза, так и АГП почти в 2 раза по сравнению с контрольными значениями) при снижении активности каталазы

Рис. 1. Значение показателей иммунного статуса на системном уровне у больных ХСО до лечения (ГИС - гиперфункция иммунной системы; СИН - степень иммунологической недостаточности)

Проведенная традиционная фармакотерапия у больных ХСО оказалась малоэффективной в отношении нарушенных показателей иммунного статуса на системном уровне так, у пациентов остаётся без изменения представительность иммунофенотипированных лимфоцитов, уменьшается концентрация в плазме крови ФНОа, ИЛ-1(6, ИЛ-8 и ИЛ-4, но не до значений здоровых доноров, корригируется активность системы комплемента и еще больше повышается концентрация Г-КСФ, при этом в плазме крови уменьшается концентрация продуктов ПОЛ, тогда как еще больше снижается активность каталазы.

Добавление в фармакотерапию малоинвазивных оперативных методов лечения больных ХСО приводит к коррекции представительности С025-лимфоцитов и нормализации количества С095-лимфоцитов, концентрации в плазме крови ИЛ-10, Сз и Сгкомпонентов системы комплемента, коррекции концентрации Г-КСФ В меньшей степени применение лапароскопии корригирует нарушенные показатели ПОЛ остаются повышенным содержание МДА и АГП и сниженной активность каталазы

Изучение состояния цитокинового звена иммунитета на местном (локальном уровне) у больных ХСО выявило следующие изменения, несколько отличные от таковых на системном уровне (рис 2)

Так, наблюдается повышение в вагинально-цервикальном секрете концентрации всех изучаемых провоспалительных цитокинов, тогда как концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-10 остается на уровне здоровых доноров, а ИЛ-4 - снижается, повышается концентрация С3 и С4 компонентов системы комплемента (рис 2)

гис

Рис. 2. Значение показателей иммунного статуса на локальном уровне у больных ХСО до лечения

В вагинально-цервикальном секрете снижается функционально-метаболическая активность нейтрофилов, что проявляется снижением ФИ, ФЧ и соответственно ИАФ, из показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов снижается значение НСТ-теста, стимулированного неопсонизирован-ным зимозаном (НСТ-ст (н/з)), тогда как значении функциональных резервов остаются без изменений

При анализе параметров иммунного статуса у больных ХСО на локальном уровне выявлены разнонаправленные нарушения, так, например, по про-воспалительному звену иммунитета выявлена гиперфункция, тогда как по неспецифическом звену антиинфекционной защиты - иммунодефицит

Кроме этого, у больных ХСО имеет место повышение как продуктов ПОЛ в вагинально-цервикальном секрете, так и активности катал азы

Для более комплексной оценки состояния иммунного статуса и перекис-ного окисления липидов на локальном (местном) уровне нами исследовалась перитонеальная жидкость, аспирируемая при лечебно-диагностической лапароскопии. Сравнение показателей на местном уровне (в вагинально-цервикальном секрете и перитонеальной жидкости) производилось со значениями данных показателей в крови (табл 2)

Так, установлено, что в вагинально-цервикальном секрете имеет место снижение концентрации ФНОа, ИЛ-6 и противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и повышение концентрации ИЛ-8 и Г-КСФ и С3 компонента системы комплемента (табл. 2)

В перитонеальной жидкости у больных ХСО выявлены более высокие концентрации ИЛ-1(3, ИЛ-8 и компонентов системы комплемента по сравнению с концентрацией в плазме крови.

Таблица 2

Концентрация цитокинов и компонентов системы комплемента в крови,

в вагинально-цервикальном секрете женщин и в перитонеальной _ жидкости больных ХСО до лечения (М±т)_

Показатели Единицы измерения Кровь Вагинально-цервикальный секрет Перитонеальная жидкость

ФНОа пкг/мл 436,5+31,8 106,4±10,2П 351,5±49,7*^

ИЛ-1/3 пкг/мл 109,3+11,4 127,2±17,4 280,7±53,2*1'2

ИЛ-6 пкг/мл 131,7±18,1 93,2±7,8*' 100,8±20,5

ИЛ-8 пкг/мл 245,1±33,2 435,1±41Д'1 331,7±91,б*м

Г-КСФ пкг/мл 1209,4± 187,5 2786,9±201,4*' 1062,9±172,4'2

ИЛ-4 пкг/мл 26,9±2,7 24,2±4,6 19,3*2,8*'

ИЛ-10 пкг/мл 49,6+7,5 34,3±3,6*' 51,2±7,7"'!

С3 мг/л 390,4±41,2 524,5±31,7*' 629,9±51,ГМ

С4 мг/л 547,2+50,4 643,4±49,0 706,8±60,0*'

Примечание Здесь и в последующих таблицах и рисунках звездочкой отмечены достоверные отличия средних арифметических (р < 0,05), цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия

На локальном уровне, как в перитонеальной жидкости, так и в вагиналь-но-цервикальном секрете, имеет место повышение фагоцитарной активности нейтрофилов по сравнению с их активностью в периферической крови При этом ФЧ и ИАФ в перитонеальной жидкости достоверно выше, чем в вагинально-цервикальном секрете Кроме этого, на локальном уровне повышается значения НСТ-теста спонтанного

Что касается состояния ПОЛ на местном уровне, то активность каталазы в перитонеальной жидкости и в вагинально-цервикальном секрете женщин снижается, достигая минимальных значений в вагинально-цервикальном секрете При этом в перитонеальной жидкости выявлена меньшая концентрация МДА, чем в плазме крови

Применение традиционной фармакотерапии у пациентов с ХСО нормализует концентрацию в вагинально-цервикальном секрете женщин ИЛ-6, Г-КСФ, АГП, снижает, но не до уровня здоровых доноров, концентрацию ФНОа, ИЛ-10, ИЛ-8 и С3 компонента системы комплемента, не влияя на ФМА нейтрофилов в вагинально-цервикальном секрете

Использование дополнительно лапароскопических методов лечения позволило у пациентов с ХСО нормализовать на местном уровне концентрацию противовоспалительного цитокина ИЛ-4 и повысить концентрацию ИЛ-10

При расчете СИР для каждого из изучаемых показателей иммунного статуса выявлено, что рейтинговый алгоритм показателей иммунологического статуса у больных ХСО до лечения со II-III СИР включает 20 из 30 изученных показателей, 8 из которых имеют II СИР и 12 - III СИР ФРИС составила ФНОог3+ и Г-КСФ3+ на локальном и ФНОаз+ на системном уровнях.

Рейтинговый алгоритм иммунных показателей у больных ХСО после проведенной фармакотерапии со II-III СИР включает 14 показателей- 6 со

II СИР и 8 с III СИР ФРИС составила Г-КСФ3+ на системном и ИЛ-1|33+, (С4)3+ на локальном уровнях

Применение дополнительно оперативных методов лечения позволило снизить количество показателей, требующих иммунокоррекции, те со II и

III СИР, до 12 (6 со II СИР и 8 с III СИР) ФРИС при этом практически такая же, как и у предыдущей группы Г-КСФ3+ на системном и ИЛ-1/33+, и ФНОс/ на локальном уровнях

С помощью корреляционного анализа осуществляли определение наличия достоверных связей у больных ХСО между иммунологическими параметрами внутри Т- и B-звена иммунного статуса, ФМА нейтрофилов, концентрацией про- и противовоспалительных цитокинов, компонентов системы комплемента в крови и вагинально-цервикальном секрете (внутрисистемная интеграция) и между собой (межсистемная интеграция) (табл 3).

Таблица 3

Интегративные связи между составляющими иммунного статуса

у больных ХСО до и после традиционного лечения

Группа крови Корреляционные связи

внутрисистемные межсистемныс £

Здоровые доноры 11 8 19

ХСО 4 6 10

ХСО + традиционная фармакотерапия 5 5 10

ХСО + традиционная фармакотерапия + лапароскопия 2 4 6

У здоровых лиц документировано наличие 19 достоверных коррелятивных связей, 11 из которых внутрисистемные, а 8 - межсистемные У больных ХСО до лечения таких связей 10 (6 - межсистемных и 4 - внутрисистемных) (табл 3)

Проводимая традиционная фармакотерапия практически не влияет на напряженность иммунного статуса, так как количество интегративных связей остается сниженным, по 5 внутри- и межсистемных корреляций Сочетание фармакологической коррекции на фоне проводимого лапароскопического метода лечения выявило снижение количества связей до 6 (4 межсистемных достоверных связи и 2 - внутрисистемных)

Фармакологическая коррекция нарушений иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов у пациентов с хроническим саль-пингоофоритом. Назначение вобэнзима и мексидола в комплексе с консервативной и хирургической терапией больных ХСО практически не оказывает значимого влияния на представительность субпопуляций иммунофенотипирован-ных лимфоцитов, нормализуя лишь содержание С025-лимфоцитов Данные препараты корригируют концентрацию в плазме крови Г-КСФ, при этом значительно повышают концентрацию противовоспалительного цитокина ИЛ-4 (рис 3)

сш

Рис. 3. Иммуномодулирующая эффективность предложенных схем лечения у пациентов с ХСО

Примечание 1 радиусом окружности отмечены показатели у здоровых доноров (1 группа), 2 I - ХСО + градационная фармакотерапия + лапароскопия + глу-

токсим + мексидол (2 группа), 3 • - ХСО + традиционная фарма-

котерапия + лапароскопия + имунофан + мексидол (3 группа),

4------ ХСО + традиционная фармакотерапия + лапароскопия + вобэн-

зим + мексидол (4 группа), 5 О- р < 0,05 между показателями по отношению к контрольной группе

На локальном (местно) уровне вобэнзим с мексидолом дополнительно к традиционной фармакотерапии и оперативному лечению снижает до контрольных значений концентрацию Г-КСФ

Инъекции вобэнзима и мексидола на фоне комплексной фармакотерапии и оперативного лечения снижают ФИ нейтрофилов на локальном уровне, не влияя на их кислородзависимый метаболизм, и повышают активность каталазы в плазме крови и снижают концентрацию МДА и АГП до значений у здоровых доноров В вагинально-цервикальном секрете у таких больных добавление данных препаратов не влияет на активность каталазы, но снижает до уровня нормы концентрацию МДА

Использование глутоксима и мексидола, в отличие от традиционной фармакотерапии, проводимой в послеоперационном периоде, позволило нормализовать в крови количество Т-хелперов (СВ4), СБ16 и СБ25-лимфоцитов, концентрацию ИЛ-8 и Г-КСФ, но при этом повышается содержание цитотоксиче-

ских Т-клеток и корригируется концентрация провоспалительных цитокинов ФНОо; ИЛ-1/ЗиИЛ-6

На локальном (местном) уровне глутоксим с мексидолом корригируют концентрацию ФНОа, ИЛ-1 Д, снижают до значений здоровых доноров концентрацию ИЛ-8, ИЛ-10, Г-КСФ и С3 компонента системы комплемента Использование глутоксима и мексидола позволило нормализовать ФИ нейтрофилов в вагинально-цервикальном секрете, что корригировало у них индекс активности Добавление в послеоперационном периоде к традиционной фармакотерапии глутоксима и мексидола нормализует в плазме крови активность каталазы, не влияя на концентрацию продуктов перекисного окисления липидов АГП и МДА Тогда как в вагинально-цервикальном секрете женщин данная фармакологическая схема корригирует активность каталазы и нормализует дополнительно к комплексному традиционному лечению концентрацию МДА

Применение же дополнительно имунофана с мексидолом также приводит к значениям у здоровых доноров количество Т-хелперов (CD4), CD16 и CD25-лимфоцитов, но при этом не изменяется содержание цитотоксических Т-клеток Инъекции имунофана с мексидолом, в отличие от традиционного лечения, нормализуют концентрацию в крови ИЛ-8 и Г-КСФ, снижают, но не до контрольных значений, концентрацию провоспалительных цитокинов- ФНОа, ИЛ-1/3 и ИЛ-6.

Имунофан с мексидолом повышают концентрацию в плазме крови ИЛ-10, нормализуют концентрацию в вагинально-цервикальном секрете Г-КСФ и корригируют концентрацию ФНОа и ИЛ-1/3.

Применение в данных условиях имунофана и мексидола нормализует как фагоцитарную, так и кислородзависимую активность нейтрофилов в вагинально-цервикальном секрете

Имунофан и мексидол не влияют на активность каталазы, но нормализуют концентрацию АГП в плазме крови, а в вагинально-цервикальном секрете снижают концентрацию МДА.

Сравнительная эффективность глутоксима, имунофана и вобэнзима в сочетании с мексидолом в лечении хронического сальпингоофорита. Логическим продолжением полученных в предыдущих главах данных стал сравнительный анализ всех предложенных схем лечения больных ХСО Первоначально нами для каждого из показателей рассчитывались СИР и выводилась ФРИС, что позволяло в комплексе оценить состояние иммунного статуса на фоне проводимой терапии

При расчете СИР доя каждого из изучаемых показателей иммунного статуса выявлено, что рейтинговый алгоритм показателей иммунологического статуса у больных ХСО после лечения, включавшего помимо традиционной фармакотерапии и оперативного лечения еще и глутоксим и мексидол, со II-III СИР выявлено 8 из 30 изученных показателей 4 из которых имеют II СИР и 4 - III СИР. ФРИС составила. ИЛ-1(За3+, С43+ и ФНОа3+ на локальном уровне (табл. 4)

Таблица 4

Рейтинговый алгоритм иммунологических показателей больных ХСО __до и после различных схем лечения _

Больные ФРИС СИР

II III £

ХСО до лечения *ФНОа3* *КСФ3+ Ф НОаз* 8 12 20

ХСО + традиционная фармакотерапия + лапароскопия КСФ3+ *ИЛ-1&+ *ФНОа3+ 4 8 12

ХСО + традиционная фармакотерапия + лапароскопия + глутоксим + мексидол *ИЛ-1&+ *С4/ *ФНОо&+ 4 4 8

ХСО + традиционная фармакотерапия + лапароскопия + имунофан + мексидол *С43+ *ИЛ-1&+ ИЛ-103+ 5 4 9

ХСО + традиционная фармакотерапия + лапароскопия + вобэнзим + мексидол ИЛ-43+ •ФНОа/ *ИЛ-1&+ 5 6 11

Рейтинговый алгоритм показателей иммунологического статуса у данной категории больных после лечения, включавшего дополнительно имунофан и мексидол, со II-III СИР включает 9 изученных показателей 5 из которых имеют II СИР и 4 - III СИР ФРИС составила С43+ и ИЛ-1/33+ на локальном и ИЛ-103+ на системном уровнях

Рейтинговый алгоритм иммунных показателей после лечения, включавшего помимо традиционного вобэнзим и мексидол, со II-III СИР включает 11 из 30 изученных показателей: 5 из которых имеют II СИР и 6 - III СИР ФРИС включает в себя ИЛ-4а3+ на системном уровне и ФНОа3+ и ИЛ-1Д+ на местном

При определении собственных иммуномодулирующих эффектов схем лечения, включающих дополнительно глутоксим, имунофан и вобэнзим в сочетании с мексидолом, по сравнению с традиционной консервативной и хирургической терапией установлено, что практически по всем показателям иммунного статуса все эти схемы эффективнее традиционной, так как средняя степень коррекции практически по всем показателям оказалась положительной величиной

Сумма показателей коррекции для вобэнзима и мексидола составила 215 баллов, для глутоксима и мексидола - 375 баллов, тогда как максимальное количество баллов установлено для схемы, включающей дополнительно имунофан и мексидол, - 512 баллов.

При оценке степени интеграции показателей иммунно-лабораторного статуса у больных ХСО на фоне иммунокорригирующей и антиоксидантной терапии установлено, что традиционная фармакотерапия и хирургическая коррекция в сочетании с иммунотропными препаратами и антиоксидантом приводит к резкому увеличению числа достоверных коррелятивных связей, особенно это характерно для числа межсистемных интеграций (табл 5)

Таблица 5

Интегративные связи между составляющими иммунного статуса _у больных ХСО до и после различных схем лечения_

Группа крови Корреляционные связи

внутрисистемные межсистемные Е

Здоровые доноры 11 8 19

ХСО 4 6 10

ХСО + традиционная фармакотерапия 5 5 10

ХСО + традиционная фармакотерапия + лапароскопия 2 4 6

ХСО + традиционная фармакотерапия + лапароскопия + глугоксим + мексидол 10 18 28

ХСО + традиционная фармакотерапия + лапароскопия + имунофан + мексидол 13 15 28

ХСО + традиционная фармакотерапия + лапароскопия + вобэнзим + мексидол 6 10 16

Иммуномодулирующая и антиоксидантная терапия с использованием имунофана или глутоксима вместе с мексидолом приводит к увеличению числа как внутри-, так и межсистемных интеграций, при этом их количество достоверно больше, чем в группе здоровых доноров- их количество возрастает до 28 (табл 5)

Меньшая «напряженность» в иммунно-лабораторном статусе характерна для пациентов, лечившихся помимо традиционной фармакотерапии и хирургического лечения еще и вобэнзимом и мексидолом число связей возросло с 6 до 16 (табл 5)

Развитие патологического процесса приводит к резкому уменьшению числа, коррелятивных связей, при этом проведение лечения с использованием иммунотропных воздействий (особенно при использовании имунофана и глутоксима в сочетании с мексидолом) способствует резкому росту взаимодействий в основном за счет межсистемных интеграций, что, по-видимому, является механизмом поддержания иммунного гомеостаза, т. к именно с данными комбинациями фармакологических препаратов наблюдается наибольшая положительная динамика параметров иммунного статуса

Положительная динамика показателей иммунного и цитокинового статусов и перекисного окисления липидов совпала с клиническим эффектом различных методов лечения

Так, например, у 44,0% больных ХСО при поступлении имеется болевой синдром, у 16% - альгодисменорея, у 44 - повышение базальной температуры во время месячных, у 49,0% имеется повышение лейкоцитов в мазках

После применения традиционных способов лечения происходит незначительное снижение клинической симптоматики, более выраженное снижение на-

блюдается при использовании совместно как консервативных, так и оперативных методов лечения

Максимальное снижение клинических проявлений наблюдается после применения дополнительно имунофана и мексидола, после назначения которых отсутствовали рецидивы заболеваний, у 8% больных оставался болевой синдром и альгодисменорея, у 15% - повышение лейкоцитов в мазках и повышение базальной температуры

При помощи матрицы множественных корреляций нами была оценена связь между изменениями показателей диагностической оценки выраженности клинической картины и лабораторными показателями иммунного статуса на фоне проводимых схем лечения В результате анализа выявлено, что как на системном, так и на местном (локальном) уровнях из широкого спектра лабораторных показателей, характеризующих состояние иммунного статуса, изменения коррелируют с клиническими изменениями В матрицу множественной корреляции вошли такие показатели, как ФНОа и И Л-1/3 и С4-компонент системы комплемента на системном и локальном уровнях, С025-лимфоциты и ИЛ-8 в плазме крови и Г-КСФ, С3 компонент системы комплемента и ФИ на локальном уровне (в вагинально-цервикальном секрете женщин) (табл. 6).

Следует подчеркнуть, что из всех показателей наиболее важными являются концентрации в плазме крови ФНОа и ИЛ-1(3, так как эти показатели коррелируют практически со всеми клинико-инструментальными данными.

ВЫВОДЫ

1 Степень и характер иммунных расстройств у больных хроническим сальпингоофоритом в период обострения на местном уровне (перитонеальная жидкость и вагинально-цервикальный секрет) более выражены по сравнению с их значениями на системном уровне (периферическая кровь)

2 У больных хроническим сальпингоофоритом применение лечебно-диагностической лапароскопии на фоне консервативной терапии позволяет нормализовать в крови содержание СБ95-лимфоцитов, концентрацию ИЛ-10 и С3 и С4 компонентов системы комплемента и повысить количество СБ25-лимфоцитов, а в вагинально-цервикальном секрете нормализовать концентрацию ИЛ-4

3 У пациенток, страдающих хроническим сальпингоофоритом, выполнение в период ремиссии лечебно-диагностической лапароскопии на фоне традиционной фармакотерапии угнетает кислородзависимую активность нейтрофи-лов

4 Применение вобэнзима и мексидола больным хроническим сальпингоофоритом позволяет нормализовать в крови и в вагинально-цервикальном секрете концентрацию продуктов перекисного окисления липидов и корригировать активность каталазы, нормализовать концентрацию в крови ИЛ-10 и ИЛ-4.

Таблица 6

Матрица множественных корреляций между изменениями диагностических коэффициентов и клинико-лабораторных показателей у больных хроническим сальпингоофоритом на фоне проводимых схем лечения

Показатели Системный уровень Локальный уровень

СБ25 ФНОа ИЛ-1£ ИЛ-8 С4 ФНОа ИЛ-1/? КСФ С3 С4 ФИ

Рецидивы обострений (>1 В Уг года) -0,79 0,94 0,96 0,92 0,87 0,71 0,46 0,87 0,82 0,57 -0,74

Повьппение лейкоцитов в мазках -0,77 0,93 0,97 0,95 0,91 0,72 0,37 0,90 0,86 0,64 -0,67

Повышение базальной температуры во время менструации -0,53 0,79 0,73 0,63 0,53 0,65 0,82 0,63 0,43 0,24 -0,96

Болевой синдром -0,66 0,86 0,78 0,77 0,76 0,58 0,61 0,64 0,61 0,60 -0,79

Альгодасменорея -0,48 0,76 0,67 0,63 0,55 0,60 0,79 0,52 0,43 0,41 -0,86

Непроходимость маточных труб по ГСГ или трубно-пержгонеальное бесплодие -0,71 0,79 0,79 0,85 0,95 0,44 0,21 0,70 0,75 0,82 -0,54

5 Инъекции глутоксима и мексидола на фоне хирургической и консервативной терапии хронического салыгангоофорита нормализует Т-клеточное звено иммунитета, корригирует и нормализует концентрацию как про-, так и противовоспалительных цитокинов как на системном, так и на местном уровнях, корригирует функционально-метаболическую активность нейтрофилов и концентрацию продуктов перекисного окисления в вагинально-цервикальном секрете

6 Наибольший эффект в отношении лабораторных показателей у больных хроническим сальпингоофоритом выявлен при включении в комплексную традиционную терапию сочетания имунофана и мексидола

7 Использование глутоксима, имунофана и вобэнзима в сочетании с мек-сидолом у больных хроническим сальпингоофоритом позволяет эффективнее, чем при комплексной традиционной фармакотерапии и хирургической коррекции, нивелировать клинические проявления

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Включать в традиционную фармакотерапию при лечебно-диагностической лапароскопии у пациенток с хроническим сальпингоофоритом имунофан (0,005% - 1,0 через 48 часов внутримышечно № 5), глутоксим (1% - 1,0 через 24 часа внутримышечно № 10) или вобэнзим (3 табл через 8 часов внутрь № 60) в сочетании с мексидолом (5% — 2,0 через 8 часов внутримышечно № 20)

2 Рекомендовать изучение эффективности использования имунофана, глутоксима и вобэнзима в сочетании с мексидолом в клинической практике у пациенток, страдающих острым сальпингоофоритом.

3 Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о характере и степени нарушений иммунного статуса и перекисного окисления липи-дов у больных хроническим сальпингоофоритом и способах их коррекции глу-токсимом, имунофаном и вобэнзимом в сочетании с мексидолом

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Состояние иммунитета и перекисного окисления липидов у больных хроническим сальпингоофоритом после лапароскопического вмешательства в сравнении с традиционной фармакотерапией / С.Г. Князева, В Н. Рыбников, А А Конопля, А.И Лазарев // Аллергология и иммунология. - 2007. - Т 8, № 1 - С 120-121

2 Князева, С Г Иммунокорригирующая терапия у больных хроническим сальпингоофоритом / С.Г Князева//Фундаментальные исследования -2007 -№ 12 (часть вторая) -С 347-348

3 Эффективность использования мексидола и имунофана у больных хроническим сальпингоофоритом / С.Г. Князева, А И Лазарев, В.Н Рыбников и др. // Фундаментальные исследования. — 2007. - № 12 (часть вторая) — С. 347

4. Иммунокорригирующая эффективность традиционной фармакотерапии и лапароскопических методов лечения у больных хроническим сальпинго-офоритом / С.Г. Князева, В.Н. Рыбников, А А. Конопля и др // Фундаментальные исследования. - 2007 - № 12 (часть вторая). - С. 328-329

5. Клинико-иммунологическая эффективность имунофана, глутоксима и мексидола у больных хроническим сальпингоофоритом в условиях применения лапароскопических методов лечения / С Г Князева, А И Лазарев, В.Н. Рыбников и др // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - Курск, 2007 - № 3 - С 74-81.

6 Иммунокорригирующие эффекты имунофана и мексидола в комплексном консервативном и оперативном лечении больных с хроническим сальпингоофоритом / С Г. Князева, В Н. Рыбников, А А. Конопля и др // Аллергология и иммунология.-2007 -Т 8, №3.-С. 288

Принятые сокращения

АГП - ацилгидроперекиси, уел ед ГИС - степень гиперфункции иммунной системы Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, пг/мл ИЛ-1/3- интерлейкин-1 бета, пг/мл ИЛ-4 - интерлейкин-4, пг/мл ИЛ-6 - интерлейкин-6, пг/мл ИАФ - индекс активности фагоцитов ИСЛ - индекс сдвига лейкоцитов по Н.И. Ябучинскому КАо - функциональный резерв в ответ на опсонизированный зимозаном НСТ-тест, абс

КАн — функциональный резерв в ответ на непсонизированный зимозаном НСТ-тест, абс

КО - степень дискретности ответа на опсонизированный и неопсонизи-

рованный зимозаном НСТ-тест ЛИИ - лейкоинтоксикационный индекс МДА - малоновый диальдегид, мкмоль/л НСТ — тест восстановления нитросинего тетразолия ПОЛ - перекисное окисление лигшдов ПЯЛ — полиморфноядерные лейкоциты СИН - степень иммунологической недостаточности СИР - степень иммунных расстройств ФИ - фагоцитарный индекс, %

ФМА - функционально-метаболическая активность ФНОа - фактор некроза опухоли альфа, пг/мл ФЧ - фагоцитарное число

ФРИС - формула расстройства иммунной системы ХСО - хронический сальпингоофорит шОВ-сп - показатель НСТ-теста спонтанного

тОБ-ст (н/з) - показатель НСТ-теста, стимулированного неопсонизиро

ванным зимозаном тОБ-ст. (о/з) - показатель НСТ-теста, стимулированного опсонизиро ванным зимозаном

Лицензия ЛР № 020862 от 30 04 99 г Сдано в набор 07 12.2007 г Подписано в печать 12 12 2007 г Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom Печать офсетная Уел печ л 1,0. Тираж 100 экз Заказ № 26А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания органов малого таза занимают лидирующее положение в структуре гинекологических заболеваний и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин. Вторичное бесплодие, являющееся тяжелым последствием воспалительных заболеваний органов малого таза, представляет собой важную медицинскую и социальную проблему (Малашенкова И.К. и др., 2006):

По данным ряда авторов, в России инфекционно-воспалительные заболевания женской половой сферы встречаются у 60-70% амбулаторных и 30% стационарных гинекологических больных, при этом львиную долю составляют острые и хронические сальпингоофориты (Быковская О.В., 2007).

Исследования последних лет показали, что изменения местного иммунитета, а точнее состояние вторичного иммунодефицита на локальном уровне, возникающее на фоне основного патологического процесса, являются причиной иммунологически обусловленных форм бесплодия в 80-82% случаев, что в настоящее время стараются корригировать использованием лапароскопических методов лечения (Уткин Е.В., 2003, 2004).

При этом дополнительно к фармакологической коррекции использование хирургических методов лечения в терапии больных хроническим сальпинго-офоритом не позволяет нивелировать нарушения иммунного статуса, а порой хирургические манипуляции приводят с ухудшению некоторых параметров1 иммунного гомеостаза (Петров С.В., 2006).

Иммунное воспаление и нарушение мембраны клеток-мишеней вследствие перекисного окисления липидов приводят к развитию и усугублению выраженности вторичного иммунодефицита, при этом имеются лишь единичные работы, посвященные изучению влияния иммунотропных и антиоксидантных препаратов на состояние иммунного статуса у больных хроническим сальпин-гоофоритом при использовании лапароскопических методов лечения (Конопля А.А. и др., 2005).

С учетом вышесказанного становится очевидным, что применение только традиционной терапии не может привести к полному выздоровлению, поэтому для успешной терапии больных с хроническими воспалительными заболеваниями необходимо комплексное этиопатогенетическое лечение, включающее иммунореабилитацию в комплексе с антиоксидантным воздействием на фоне применения минимальных лапароскопических вмешательств.

Цель работы: разработать фармакологические методы коррекции нарушений иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов у больных хроническими воспалительными заболеваниями женской половой системы в условиях применения лапароскопических методов.

Задачи исследования.

1. Выявить типовые формулы иммунных расстройств на системном и местном уровне у больных хроническим сальпингоофоритом в условиях применения лапароскопических методов лечения.

2. Оценить иммунокорригирующие и антиоксидантные свойства имуно-фана, глутоксима и вобэнзима в сочетании с мексидолом на фоне применяемой традиционной фармакотерапии и хирургических методов лечения у больных хроническим сальпингоофоритом.

3. Определить клиническую эффективность имунофана, глутоксима, вобэнзима и мексидола в условиях хирургической и традиционной, консервативной фармакотерапии у пациенток с хроническим сальпингоофоритом.

4. Разработать эффективные способы фармакологической коррекции нарушений иммунного статуса и перекисного окисления липидов у больных хроническим сальпингоофоритом в условиях применения лапароскопии.

Научная новизна. Расширены сведения о характере изменений баланса про- и противовоспалительного звеньев цитокинового статуса на системном и местном уровне у больных хроническим сальпингоофоритом в период обострения. Установлено, что степень выраженности нарушений параметров иммунного статуса у больных хроническим сальпингоофоритом в период обострения более выражена на местном (локальном) уровне, чем на системном. Выявлена недостаточная степень коррекции нарушенных показателей иммунного статуса и перекисного окисления липидов в условиях применения лапароскопических методов лечения в комплексе с традиционной фармакотерапией у больных хроническим сальпингоофоритом. Установлена клинико-иммунологическая- эффективность иммунокорригирующих препаратов (имунофана, глутоксима и во-бэнзима) в сочетании с антиоксидантом (мексидолом) у больных хроническим сальпингоофоритом.

Практическая значимость. Установлено, что применение миниинвазив-ных хирургических методов лечения у больных хроническим сальпингоофоритом в большей степени снижает число интегративных связей между составляющими показателями иммунного статуса и перекисного окисления липидов.

Клинически обоснованы методы фармакологической иммунореабилита-ции в послеоперационном комплексном лечении больных хроническим сальпингоофоритом с использованием имунофана, глутоксима и вобэнзима в сочетании с антиоксидантным препаратом мексидолом.

Разработаны методы комплексного лечения больных хроническим сальпингоофоритом в виде лечебно-диагностической лапароскопии с включением в традиционную фармакотерапию сочетания глутоксима, имунофана или вобэнзима с мексидолом, которые внедрены в работу ГУЗ «Областной перинатальный центр» г. Курска, МУЗ «Городской клинический родильный дом» г. Курска, МУЗ «Городская больница № 4» г. Курска.

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского, Российского, Смоленской и Волгоградского государственных медицинских университетов и академий и медицинского факультета Орловского государственного университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных хроническим сальпингоофоритом нарушения показателей иммунного статуса более выражены на местном уровне (в вагинально-цервикальном секрете и перитонеальной жидкости), по сравнению с их значениями на системном уровне (в периферической крови).

2. Лечебно-диагностическая- лапароскопия в комплексе с традиционной фармакотерапией только частично корригирует нарушенные лабораторные показатели иммунного статуса и перекисного окисления липидов у больных хроническим сальпингоофоритом.

3. Использование имунофана, глутоксима и вобэнзима в сочетании с мек-сидолом на фоне традиционной фармакотерапии и лечебно-диагностической лапароскопии эффективно корригирует и нормализует иммунные и оксидант-ные нарушения.

4. Предложен эффективный способ комплексной фармакологической им-мунореабилитации у больных хроническим сальпингоофоритом с включением в традиционную фармакотерапию и оперативное лечение имунофана и мексидола.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2006), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии, V Европейском конгрессе по астме (Москва, 2007), XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и имммунореабилитации (Тайланд, 2007), научной международной конференции «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники» (Египет, 2007), научной международной конференции «Современные наукоемкие технологии» (Испания, 2007), совместном заседании кафедр биологической химии, фармакологии, клинической фармакологии, акушерства и гинекологии, акушерства и гинекологии ФПО (2007 г.).

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 6 работ, в том числе 3 в рекомендуемых изданиях ВАК РФ, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Степень и характер иммунных расстройств у больных хроническим сальпингоофоритом в период обострения на местном уровне (перитонеальная жидкость и вагинально-цервикальный секрет) более выражены по сравнению с их значениями на системном уровне (периферическая кровь).

2. У больных хроническим сальпингоофоритом применение1 лечебно-диагностической лапароскопии на фоне консервативной терапии1 позволяет нормализовать в крови содержание СБ95-лимфоцитов, концентрацию ИЛ-10 и Сз и С4 компонентов системы комплемента и повысить количество CD25-лимфоцитов, а в вагинально-цервикальном секрете нормализовать, концентрацию ИЛ-4.

3. У пациенток, страдающих хроническим сальпингоофоритом, выполнение в период ремиссии лечебно-диагностической лапароскопии на фоне традиционной' фармакотерапии угнетает кислородзависимую активность нейтрофилов.

4: Применение вобэнзима и мексидола больным хроническим сальпингоофоритом позволяет нормализовать в крови и в вагинально-цервикальном секрете концентрацию продуктов перекисного окисления липидов и корригировать активность каталазы, нормализовать концентрацию в крови ИЛ-10 и ИЛ-4.

5. Инъекции глутоксима и мексидола на фоне хирургической и консервативной терапии хронического сальпингоофорита нормализует Т-клеточное звено иммунитета, корригирует и нормализует концентрацию как про-, так и противовоспалительных цитокинов как на системном, так и на местном уровнях, корригирует функционально-метаболическую активность нейтрофилов и концентрацию продуктов перекисного окисления в вагинально-цервикальном секрете.

6. Наибольший эффект в отношении лабораторных показателей у больных хроническим сальпингоофоритом выявлен при включении в комплексную традиционную терапию сочетания имунофана и мексидола.

7. Использование глутоксима, имунофана и вобэнзима в сочетании с мексидолом у больных хроническим сальпингоофоритом позволяет эффективнее, чем при комплексной традиционной фармакотерапии и хирургической коррекции, нивелировать клинические проявления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включать в традиционную фармакотерапию при лечебно-диагностической лапароскопии у пациенток с хроническим сальпингоофоритом имунофан (0,005% — 1,0 через 48 часов внутримышечно № 5), глутоксим (1% - 1,0 через 24 часа внутримышечно № 10) или вобэнзим (3 табл. через 8 часов внутрь № 60) в сочетании с мексидолом (5% - 2,0 через 8 часов внутримышечно № 20).

2. Рекомендовать изучение эффективности использования имунофана, глутоксима и вобэнзима в сочетании с мексидолом в клинической практике у пациенток, страдающих острым сальпингоофоритом.

3. Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о характере и степени нарушений иммунного статуса и перекисного окисления липидов у больных хроническим сальпингоофоритом и способах их коррекции глу-токсимом, имунофаном и вобэнзимом в сочетании с мексидолом.