Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние гуморальных регуляторных субстанций у больных острым инфарктом миокарда

0 5; ЗД

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. акад. Н. Д. СТРАЖЕСКО

На правах рукописи

ПОЛЯНСКАЯ ОКСАНА СТЕПАНОВНА

СОСТОЯНИЕ ГУМОРАЛЬНЫХ РЕГУЛЯТОРНЫХ СУБСТАНЦИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ ШОКАРДА

14.00.06 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КИЕВ 1992

Работа выполнена в Чериовицком государственном медицинском институте, Киевском научно-исследовательском институте кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско

Научный руководитель: члси-корреспондент АН Украины,' профессор В. А. БОБРОВ

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор И. к. ВЛАДКОВСКИЙ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

И. И. САХАРЧУК

доктор медицинских паук М. Г. ИЛЬЯШ

Ведущее учреждение: УНЦ ЛОО при администрации Президента Российской Федерации

Защита состоится ло» иты1 1992 г. в I ОС' час на заседании специализированного совета Д.088.03.01 при Киевском научно-исследовательском институте кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско (252151, г. Киев, ул. Народного ополчения, 5).

С диссертацией можно ознакомиться б библиотеке института

Автореферат разослан 1992г.

Ученый секретарь .

спецнализнровашктго совета

доктор медицинских наук Л. Г. ВОРОНКОВ

.vi ,г;;ъ. ':"

"■'■ I I

S

' i ОЩАЛ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ J

- :

»Актуальность темп. Неуклонное повышение частоты заболевания инфарктом миокарда (ИМ), высокие смертность и инвалидность обуславливают пристальное внимание многих исследователей к этой проблеме, имеющей как медицинское, так и социально-экономическое значение.

Несмотря на несомненный прогресс, достигнутый в диагностике и лечении ИМ, летальность в ранние его сроки остается высокой, составляя от 9 до (Бобров В.А.' и соавт., 1991). Это обусловлено сложностью, многокомпонентностыо патогенеза ИМ, многие аспекты которого до настоящего времени изучены недостаточно полно. Известно, что в этиологии, патогенезе и осложнениях №1 важную роль играют нервно-рефлекторные, гуморальные и гемодинамические изменения в их тесной взаимосвязи (Малая Я.Т. и соавт., 1981). В большинстве исследований основное внимание уделяется электрофизиологическим, гемодинамическим, биохимическим показателям. Менее изучены вопросы неРрогуморальной регуляции, особенно эндокринные реакции, их роль в компенсаторно-приспособительных процессах при ИМ. '

AI - это стрессовая ситуация, которая развивается по законам общего адаптационного синдрома (.Селье Г., 1972). Отличительной его особенностью является то, что стресс возникает на почве определенной дисфункция эндокринной системы, характерной для ише-мической болезни сердца (ИБС). связи с этим гормональные реакции, носящие компенсаторный характер, могут перейти из физиологических адаптационных: реакций в патологические (Меерсон Ф.З., 1УВ6), обусловить развитие ряда осложнений, оказать влияние на течение и исход Ш.Швлева В.И. и соавт., 1984).

Известна' важная роль в патогенезе инфаркта миокарда симпа-то-адреналовой Шеерсон Ф.З., 1984; Фуркало H.H. и соавт.,1986; Малая JI.T. и соавт.,1990), ренин-ангиотензиновой (Чеботарев Д.Ф. и соавт.,1986; Лебедев A.A. и соавт.,1987; Учитель М.А., Волков В.В., 1988) систем, вазопрессина (Фролькис Б.В. и соавт.,1983; Ступина H.H., Шапошников В.М., 1983; Тащук В.К. и соавт.,1990), глюкокортияоидов (Бара« С.С., 1988).

Многочисленные исследования посвящены изучению углеводного обмена при инфаркте миокарда iФитилев С.Б. и соавт., 1985; Дудаев В.А. и соавт., 19В6; Колпакова 11.В., 1909). В последнее время все большее значение в регуляции гемодинамики придают пред-сердному натрийуретическому пептиду (De Bold, 1985; Герматпк Я.Л.,

1986; Сабурова К А., Суворов Ю.Л., 1УУ1). Ьиявлена его роль в генезе гипертонической болезни и^еС. о.1. , 1УВ6;' KipiutaT.it.jil., х^вО; Скворцов А Д. и соавт., 1У9П, при различных видак нарушений сердечного ритма (.Ьобров В.А. и соавт.., т99I).

Вместе с тем, попроси взаимодействия различных гормональных систем при инфаркте миокарда исследованы явно'недостаточно, зачастую противоречиво. Наиболее противоречивые сведения, приведенные в литературе, касаются роли циклических нуклеотидов в . патогенезе ИБС, которым отводится либо исключительно побеждающее значение (Дорофеев 1'.Я. и соавт., 1У7Ь>, либо роль гормонов системного действия, мобилизующих энергетические и функциональные возможности организма Федоров II.А. и соапт. ,1У90).

Таким образом, анализ данных литературы по изучению неАро-гуморольноП регуляции при 11ЬС и ИМ свидетельствует об актуальности этой проблемы, о наличии ряда ее аспектов, требующих углубленных исследований, наиболее важным из которых является изучение взаимодействия гормональных систем при ИМ и их роль в генезе его осложнений.

Цель настоящего исследования заключалась в изучении роли гуморальных регуляторных субстанции в остром периоде инфаркта миокарда и разработке на этой основе интегративннх критериев прогнозирования его течения.

Основные задачи исследования:

1. Изучить содержание катехоламинов в эритроцитах у больных остра» инфарктом миокарда при различных его' Нормах- и вариантах клинического течения.

2. Определить состояние ангиотензина-Н, альфа-предсердного нат-рийуретического пептида, иазопрессина, кортизола, циклических нуклеотидов, как гуморальных регуляторных субстанций у

. больных мелкоочаговьм, крупноочаговым, трансмуральннм инфарктом миокарда.

3. Исследовать состояние гуморальных регуляторных субстанций у больных острил инфарктом миокарда с сердечной недостаточностью, нарушением сердечного ритма , гипертемзией.

4. Выяснить состояние гуморальных регуляторных субстанций при первичном и повторном ин<Т«ркте миокарда, а также их половые и возрастные особенности.

5. На оснопе интегральной оценки состояния некоторых гуморальных регуляторных субстанции разработать критерии прогнозирования течения острого инфаркта миокарда.

Научная новизна. В работе впервые установлено прогрессивное увелрт/ение содержания катехоламинов в эритроцитах у больных мелкоочаговым, крупноочаговим и трансмуральным инфарктом миокарда. Показано, что для повторного инфаркта миокарда характерно, снижение активности симпптоадреналовой системы и концентраций в плазме кропи вазопрессина и онгиотензина-П.

Вперше имвлено, что нарушения ритма сердечной деятельности у больных инфарктом миокарда разливаются при значительном по-виыении содержания катехоламинов в эритроцитах и вазопрессина в плазме кропи на фоне дисбаланса циклических нуклеотидов с резким увеличением циклазного индекса.'

Установлено, что развитие гипертензии" при остром инфаркте миокарда способстиуюг высокие уровни янгиотензина-П, вазопрессина и цАМФ.

впервые обнаружено, что сочетание одновременного повышения концентраций п плазме крови вазопрессина, ангиотензина-П и альфа-предсердного натрийуретического пептида характерно для больных инфарктом миокарда с прогрессированием сердечной недостаточности.

Показано, что особенность гормональной реакции у пожилых больных острым инфарктом миокарда заключается в значительном увеличении содержания в плазме крови вазопрессина и цАМФ, а инфаркт миокарда у женщин характеризуется более высокими, чем у мужчин, концентрациями вазопрессина и цАМФ'в плазме крови и меньшим уровнем внеклеточного цГМФ.

Впервые доказана возможность прогнозирования развития осложнений инфаркта миокарда на основании количественного анализа гормональных показателей. Подтверждено положение о ведущей роли в патогенезе ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда гиперреактивности симпатоадреналовой системы.

Практическая значимость. Полученные данные об интеграции гормо-ально-мессенджерных систем при инфаркте миокарда расширяют представления о патогенезе этого заболевания и могут служить основой для разработки его диагностики, дифференцированных подходов к лечении первичного и повторного, мелкоочагопого, крупно-очагорого и трансмурального инфаркта миокарда, а также терапии осложнений ин^ркта миокард л, направленно'.'! на коррекция гормо-

нально-мессенджерного профиля.

Разработаны диагностические критерии прогнозирования течения инфаркта миокарда, позволяющие, вьщелять группы риска больных острым инфарктом миокарда, подлежащих целенаправленному наблюдению и лечению.

Шедреиие результатов исследования п практику адоапоохра-нения. Разработанные мотоди диагностики инфаркта миокарда и прогнозирования его течения используются-в работе Черновицкого областного кардиологического диспансера, Черновицкой областной клинической больницы,, городской клинической больницы № 3 г.Черновцы.

Данные о состоянии гуморальных регуляторных субстанций при остром инфаркте миокарда включены а лекционный курс и практические занятия на кафедрах факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней Черновицкого государственного медицинского института.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию воссоединения Сегерной Буковины с советской Украиной (Черновцы, 19У0); на межобластной научной конференции "Гнойно-септические осложнения в хирургии" (Черновцы, 1УУ2); на 73-й итоговой научной конференции сотрудников Черновицкого медицинского института (1992); на заседании научной комиссии Черновицкого медицинского института; на заседании областных обществ терапевтов, кардиологов, ревматологов; на заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней Черновицкого медицинского института. А

Публикация результатов исследования! По теме диссертации опубликованы 4 научных работы, получено ¿.положительных решения на изобретения, 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

.Положения, выносимые на защиту

I. У больных острым инфарктом миокарда отмечаются существенные изменения в состоянии гуморальных регуляторных систем, зависящие от распространенности и глубины некроэг сердечной мншци. Снижение в крови концентрации иммунореактивного инсулина при возростании уровня катехоламинов в эритроцитах может провоцировать карциотоксическое действие последних. Снижение плазменной

концентрации вадопрсссииа, сопряженное с увеличением ангиоеен-оииа-11 н ч/иМж', нарушает регуляцию агрегатного состояния крови, способствуя тромбообразовптт.

2. Высокая активность симпатоадреналовой системы в сочетании с повышением уровня вазопрессина вызывает дисбаланс в системе внеклеточных циклических нунлеотидов, на Лоне которого могут развипатьск нарушения сердечного ритма.

3. иозникновенне при остром инфаркте миокарда сердечной недостаточности, гштертензии сопровождается характерными изменениями плазменных концентраций вазопрессина, ангиотензина-П, альфа-предсердного натрийуретического пептида, уровня катехоламинов в эритроцитах, наруиеннем соотношения внеклеточных циклических нуклеотндов.

4. центральное место в патогенезе первичного инфаркта миокарда и механизмах возникновения осложнений в остром периоде его развития занимает гиперреактивность симпаго-ядреналовой системы, что позволяет прогнозировать течение заболевания по динамике содержания к£ гехоламинов в эритроцитах больных.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения, списка использованной литературы и приложения. .

Содержание работы изложено на 167 страницах машинописи, иллюстрировано 10 таблицами, 14 рисунками, 6 микрофотографиями. В списке использованной литературы приведены наименования 135 , источников отечественной и 144 источника зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 96 человек, из них 65 больных острым ин-фарком миокарда, 20 больных игаемической болезнью сердца (ИБС), проявившейся стабильной стенокардией напряжения 1-11 функционального класса без признаков недостаточности кровообращения, и II здоровых лиц.

Среди больных инфарктом миокарда (ИМ) было 45 мужчин и 20 женщин. Возраст больных колебался от 38 ло 70 лет, составляя в среднем 63 года, у мужчин - 58 дет, у женщин - 65 лет. У 12 больных диагностирован мелкоочаговий инфаркт миокарда (МИ), у 27 -крупноочаговнй нетрансмуральный (ЮГ, у сб - крупноочаговый

трансмуральный инфаркт миокарда (ТИ). Диагноз острого ИМ устанавливали на основании приступа з&грудинных болей, не купировавшихся анальгетиками; наличия на ЗКГ типичных признаков некроза сердечной "ьшцы, увеличения в сыворотке крови активностей креа-тинфосфокиназы и аспартатамннотрансферази не менее, чем на 50? вше нормального уровня.

В условиях пролаигированного мониторинга в блоке кардио-реанимации нами вццелена группа из 23 больных с частыми полигоп-ныш нарушениями ритма. Повышение артериального давления было отмечено у 19 больных №1, у II человек инфаркт миокарда был повторным. У 49 больных острым Ш отмечены признаки сердечной недостаточности (СИ), из них у 26 скрытой сердечной не,1,->ста чнос-ти, у 18 - явной сердечной недостаточности.

Из числа обследованных были исключены больные других возрастных групп, больные сахарным диабетом, заболеваниями органов дыхания и пищеварения.

Б процессе лечения больные получали следуюадае препараты: нитронг, аналгин, папаверин, гепарин, коринфар, панангин.

Больные обследовались в день поступления в стационар, но не позднее 72 часов от момента возникновения болевого синдрома. Кровь для радпоиммунологического определения гормонов набирали из периферической вены утром натощак в центрифужную пробирку'. В качестве антикоагулянта использовали трилон Б 1ЭДТА). У 10 больных проведено повторное исследование гормонального профиля на десятые сутки заболевания. ■

Концентрацию кортизола (К) в плазме крови исследовали без-экстракционныы методом'набором "Корт-1-3Н" института биооргаяи- ' ческой химии АН БССР.

Иммунореактивный инсулин (ПРИ) определяли набором "рио-ИНС--ПГ-^ц" того же производства.

¡Ьазменную концентрацию ангиштензина-I (AI'-I) изучали с помощью набора " В-РЕ//-2" фирмы CiS ¡nteMiatieuaítФранция); ангио-тензина-П (АГ-Ш - набором фирмы BuKIuvc^la. Laboratories Л& (Швейцария) с предварительной экстракцией гормона этанолом. Ва-зопрессин (BI1) в плазме крови определяли наборами этой же фирмы после экстракции его этиловым спиртом.

Альфа-предсердный натрийуретический пептид 1ШУШ экстрагировали из плазмы крови на микроколонках С-18 фирмы Am-ersko-m. , используя в качестве элюатора ацетонитрил. Радиоиммунологический анализ Проводили наборами фирмы Amcf-sKc^n. i,Англия).

и 1(11.1-^ определяли наборами Института исследования,синтеза и использования радиоизотопов (ЧССР) после экстракции циклических нуклеотидов этанолом на микроколонках С-0 фирмыДшеггкапп (Англия).

Радиометрию проб проводили на установках "Гамма-1", "Гач-ма-12" и "Бета-1" отечественного производства. Построение калибровочных кривых и определение концентраций гормонов выполняли по стандартной программе на Уй/1 ДЗ-28.

Определение катехолашнов (КА) в эритроцитах больных проводили по методу Мардарь А.Л., Кладиенко Д.П. (1986). Для этого производили забор крови ил пальца на предметное стекло, готовили тонкий мазок, который Фиксировали в 2? растворе бихромата калия при температуре 38°С. Фиксацию проводили в темноте, выдерживая препарат в термостате в течение I часа. Мазки тщательно про-ниг иш водой и окрашивали б1* водным растворс.; азотнокислого серебра в течение I минуты, промывали н скрали пали Iе? водным рас. твором эозина II в течение 30 секунд. После промывки препарат вы-супивали в наклонном положении б термостате, просветляли в растворе ксилола и заключали в оптические среды (полистерол, иммерсионное масло).

Затем рассчитывали среднее количество катехоламинов на I эритроцит и выражали его в условных единицах.

Данные статистически обработаны на МК-52 с использованием критерия Стьюдента п& программам Иванова К).И. и Погорелюка О.Н. (1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования позволили выявить гормональный фон, на котором развивается инфаркт миокарда. Для этого мы проанализировали содержание изучаемых гормонов у 20 больных ИБС вне приступа стенокардии (табл.1 и 2). Установлено, что у таких больных имеется значительное повышение содержания КА в эритроцитах, увеличение плазменной концентрации Ш, АГ-П, ИРИ, цГМФ при снижении уровней ПНУП и цАМФ. Концентрация кортизола практически не изменялась.

Прослеживается тесная прямая коррелятивная связь между содержанием КА и АГ-П ( г = 0,736, р^.0,05), АГ-П и Ш ( У =0,733, р^.0,05) и обратная коррелятивная связь между уровнями КА и В11 ( У = -0,321, р^0,05).

в

. Таблица I

Содержание катехоламинов в зригроцитах, вазо-прессина, ангиотензина-П, иммунореактивного инсулина в плазме обследуемых больных

Группы обследованных !Катехола-! мины ,|.усл.ед.) 1 •Вазопрес-! син !(пг/мл) 1 'Ангиотен- ! Иммунореак-! зин-П !тивний ин-! (.пг/мл) !сулин ! Iыкед/мл>

I ! 2 ! 3 ! 4 ! 0

1. Контрольная 3,09+0,12 1,18+0,02 9,2с>+0,24 25,657+0,25

группа — II

2. Больные ИБС, 3,76+0,24 1,60+0,03 12,19+0,63 47,85+0,37

а= 20 Р1_^0,02 Р^С.001 Р1_27О,001 Р^СО.ОО!

Инфаркт миокарда

3. Мелкоочаговый . 5,25+0,46 11,92+0,02 - 10,15+0,30 59,25+0,42

а= 12 Р^О.001 -Р^О.ОО! Pj.3I0.05 Р1_3<о,оо1

р2-3<0,01 Р2_3с0,001 Р2.3<0,01 Р2_3<0,001

Крупноочаго- 7,45+0,07 9,43+0,27 9,40+0,24 55,81+0,49

Pl.4iO.OOI Р^^О.001 • Р1_4/.0,001

Р3_4с0,001 Р2_4^0,001 Р3_4<0,001. Р3_4-с0,001

5. Трансмуральный 9,92+0,69 5,62+0,03 13,43+0,42 22,31+0,53

а= 26 . Р]-_^0,001 Р^^О.СХЛ Р3_540,001 Р^О.ОО!

Р4"5<0,01 Р2"5с0,001 " Р4 5^0,001 Р4_5<0,001

6. С явлениями 8,16+0,06 5,17+0,79 10,07+0,36 21,07+0,40 п,26 Р2-6^.°01

вый п. = 27

7. С явлениями яв-7,70+0,12 12,82+0,05 12,83+0,19 30,23+0,43 наос^о^ос™11!-?^.001 Р6-7<0.°01 Р6-7<°.001 Р^О.ОО!

ги= 18 Рй^0-001 Рб-7<0.01

8. С гипертензи- 9,53+0,30 9,36+0,19 11,63+0,32 25,75+0,65

ей, 19 - ~~ ~

Продолжение таблицы I

3 !

9. Без гипер- 8,11+0,28 8,55+0,16 10,74+0,26 23,42+0,83

тензии,п=4б р8_9^,05 Рд_9<0,01 Р6_д<0,05 Р6_дг0,05

10. Осложненный 15,09+0,12 2,64+0,06 9,98+0,70 20,32+0,61

Т'^Г" р5-ю<0,001 Рг.ю^0,001 Р2_10<0,05 Р2_10СО,ОО1

11. Первичный 8,91+0,83 4,77+0,10 11,24+0,06 24,81+0,51

инфаркт р <0 од! л = 54

12. Повторный 6,03+0,11 2,33+0,04 9,60+0,46 58,31+0,72

инфаркт рп.и7о,001 Р„.|1<0,001 Р1Нг(0,001 Р|и^0,001 к = II

13. До 50 лет 9,54-10,61 1,77+0,03 9,60+0,39 29,51+0,63

15 . .

14. 50-60 лет, 9,49+0,002 1,54+0,05 11,90+0,80 41,62+0,32 «=30 " Рим<0,001 Р,зи<0,02 Р13.и*0,001

15. Старше 60 лет 6,41+0,46 3,21+0,02 10,10+0,20 56,80+0,47 л = 20 Ри.|5<0,001 Р,А.,,<.0,001 Д45<0,05 Р|415<0,001

16. Мужчины, 8,26+0,09 6,48+0,06 10,16+0,22 56,78+0,64

«=45

17. Кенщины, 8,57+0,82 13,52+0,06 11,05+0,45 51,43+0,72

"■=20 " Р|6.„<0,001 Р|в-1?<0,001

Таблица 2

Содержания кортизола, альфа-лредседцногЬ нат-рийуретического пептида, циклических нуклео-тидов в плазме обследуемых больных

Группы ' Кортизол ПНУП | цАМФ ' цП.'й

обследованных 1шоль/л) (пг/мл) !(нм оль/л) ! (нмоль/л)

I ! 2 3 ! 4 ! 5

1. Контрольная 3,84+3,46 58,46+0,80 14,28+0,31 5,18+0,08

группа ~

п= II

2. Болыше ИБС, 377,84 + 35,20+1,46 11,04+0,28 10,92+0,15 п= 20 +2,77 Р1_2<0,001 Р^_^<0,001 Р^О.ОМ

Инфаркт миокарда .

3. МелкоочаговыГ- 363,55+ 34,00+1,04- 11,83+0,30 7,16+0,05

п= 12 ± 4,77". з<01001 р1 3^о,001 Р: 370,001

Р2_3<0,02

4. Крупцоочаго- 463^63+ 43,25+1,41 12,01+0,27 7,40+0,13 '

вый, л = ?.■> ± • р1-4<0,001 Рх_4<0,001 Р^О.001

Р'^О 001 Р2-4^0-01 Р2.4<0,001

2-4 • Р„ ¿<0,001

Р3_4<0,001 3"4 '

5. Трансиураль- 461 30+ 43,17+0,58 15,44+0,17 15,99+0,09

„ г.с +3,70 — — —

1 Р <0 001 Р1-5<0»001 Р1-5<0'01 Р1-5^001

Р^о'.ОЫ Р2-5<0,001 Р2_5<0,001 Р2.5<0,001

Р3"5<0,001 Р3-5<0,001 Р4_5<0,001 Р4_5<0,001

6. С явлениями 4С5 23+ 41,07+0,66 13,60+0,23 8,59+0,16 скрытой серде- +3,43 ~ — ~ ~ иной недост. р ,<0,001

» - 26

7. С явлениями 480.21+ 43,78+0,59 9,29+0,42 6,64+0,05 ярной седдеч- +3,72 — ~

иоЯ недостаг. ^<0,001 Рб_7<0,01 Р^О.СКЯ Р6_7<.0,001

В. С гипертенэи- 439,17+ 42,90+1,28 12.73+0,66. 3,18+0,25

е1!, I,, 19 +4,62 ' " Р8.970)001

Продолжение таблицы 2

I

9. Без гипертен- 435,19+3,08 41,69+0,59 11,91+0,74 8,98+0,13 зии, ги - 46 ,

10. Осложненный 399,38+6,96 40,03+0,17 11,78+0,25 5,56+0,12

аритмией о ~ ~~ а = 23 2-10*0,01

11. Первичный 424.24+2,66 44,16+1,07 14,33^0,44 6,76+0,16

• п = 54 Р2_11<0,001

12. Повторный 483,02+5,72 36.17+1,92 8,74+0,25 9,13+0,13

"•=И РП-12<0,001 Рц-|2 0,01 'Ри-|гс0,001 Р„,гЮ,001

13. До 50 лет 538,64+6,82 41,57x0,11 13,70+0,64 6,28+0,13

п. - 15

14. 50-60 лет 387,53+4,06 42,33+1,33 11,93+0,89 б,92_1,0,12

п.= 30 Р13_14Г0,001 ~ Р|3-йГ0,01

15. Старше 60 лет448,09+4,72 44,51+1,88 14,80+0,71 5,53+0,11

п. = 20 Р13 15л0,001 Р|4,5^0,02 Р1Ч.|Ь'0,001 Р14.15^0,001

16. Мужчин,п=-45 447",94+3,2Г 42,44+0,65 13,59+0,71 9,05+0,08

17. Женщин,п- 20 447,82+4,19 41,09+1,20 15,64+0,50 5,56_(.0,02

Р, 6-^0,05 Р1Ь.„<0,001

Мы полагаем, что кооперативное действие КА, АГ-Н, и ВП обусловливают возникновение, сосудосуживающего эффекта, высокого потенциала вазоконстрикции коронарных артерий. Однако, в безболевом периоде ШЗ он не реализуется, так как ему противостоит активация парасимпатической нервной системы, о чем свидетельствует высокий уровень цГШ. Вместе с тем, такое равновесие весьма нестойкое, и при появлении новых агрессивных факторов ва-зокнстрикторный эффект от взаимодействия этих гормонов может реализоваться.

Анализ уровней изучаемых гормонов при ИМ свидетельствует о наличии существенных отличий в горлонально-мессенджернчх взаимоотношениях п зависимости от глубины и распространенности некроза сердечной мышцы. Нами установлено, что содержание КА в эритроцитах у больных с МИ было достоверно выше, чем у больных ИБС. С увеличением зоны некроза содержание КА увеличивается, достигая максимальных величин при ТИ. Уровень ВП при ИМ резко повышается по сравнению с ИБС, причем наиболее высокие показатели отмечены при МИ. По мере увеличения зоны некроза миокарда содержание ВП достоверно снижалось, оставаясь однако выше, чем при ИБС. Содержание АГ-Н при МИ и КИ было несколько ниже, чем у больных ИБС. Однако, при ТИ нами выявлено резкое повышение уровня АГ-И в плазме, Уровень ИРИ при МИ и КИ был значительно выше, чём при ИБС, однако при ТИ нами отмечено резкое снижение содержания ИРИ. При исследовании уровня кортизола установлено, что достоверных изменений его содержания при различных формах ИМ не наблюдается, хотя отмечается тенденция к его повьыению при КИ .и ТИ. Уровень ИУД при МИ статистически не отличался от такового при'ИБС, однако при КИ tf ТИ отмечено достоверное повышение его содержания в плазме. Содержание цАМФ при МИ, КИ статистически недостоверно отличалось от такового при ИБС. Однако, при ТИ отмечено значительное повышение уровня цАМФ. Уровень цГМФ при МИ и КИ был достоверно ниже, чем при ИБС, однако при ТИ отмечено резкое, более чем в 3 раза, повышение его содержания в плазме. Вместе с " тем, для выяснения роли гормонов в патогенезе ИМ недостаточно определение абсолютных показателей гормонов. Более информативным

является исследование взаимоотношений различных гормонально-мессееджерных систем.

Проведенное исследование свидетельствует, что гормонально-мессенцжерный фон, на котором развивается МИ, характеризуется ростом уровня КА в эритроцитах, ВП в плазме и снижение плазменной концентрации цГШ. Равновесие систем, регулирующих тонус со-

судистой стенки, нарушается в сторону преобладания вазоконстрик-торного эффекта, Что обусловливает возникновение ишемии и некроза миокарда. Однако, повышение содержания ИРИ снй-ает повреждающее действие КА на мьпзцу сердца.

Для развития КИ характерно дальнейшее повьзпение содержания КА в эритроцитах и снижение плазменной концентрации ИРЛ, uto приводит к увеличение зоны некроза. Компенсаторно-приспособительг ное значение имеет высокий уровень ПИУП, однако его действие блокируется высокими концентрациями ЬП и Ai'-Ü, что проявляется отсутствием роста содержания в плазме его вторичного "мессендже-ра" - ц!Ж>.

Развитие ТИ сопровождалось дальнейгаим повышением содержания' КА в эритроцитах, значительным снижением уровней ЯРИ, Ш, существенным возрастанием содержания АГ-II, vfiüp, ц1?.Ю. Обращает на себя внимание значительное увеличение плазменного уровня цГМФ без адекватного увеличения концентрации в крови ШУИ. Наиболее вероятной причиной такого повышения цГМФ является дефицит AT3?, который снимает ингибиругоцее действие АТЗ> на гуанилатциклазу и активирует тем самым синтез цГ.Й. По данным Е.А.Демурова и со-авт. ÍIS09), цП-К» оказывает защитное или повреждающее эффекты в.зависимости от состояния эццотелия: при интактном эндотелии он вызывает вазодилятацию, а при повреждении эндотелия - вазокон-стрикцига. Таким образом, появляются дополнительные механизмы повреждения мыацы сердца, в основе которых лежит дефицит ATO, что приводит к увеличении зоны некроза.

Повторный líi характеризуется значительным снижением 1СА в эритроцитах, плазменной концентрации ВП. Изменения уровня АГ-11 были недостоверными.' Содержание цАМШ уменьшалось, а уровень цШФ - возрастал. Вероятно, эти изменения обусловлены возникшим после первичного №1 нарушения гемодинамики и энергодефицитом. Отмечается также снижение уровня ИРМ, ПНУЛ и повышение плазменной концентрации кортизола. Таким образом, состояние гуморальных регуляторных субстанций при повторном ИМ характеризуется некоторыми особенностями, главной из которых является снижение (относительно первичного ИМ) активности САС при одновременной активации систем, препятствующих кардиотоксическому действию КА (инсулин, кортизол). Можно предположить, что механизм возникновения повторного ИМ в меньшей степени связан с повреждающим действием КА и обусловлен, вероятно, прогрессировать явлений локального внутрисосудистого тромбообразования в атеросклеретически измененных сосудах миокарда.

Наиболее частым осложнением Ш является сердечная недостаточность (СН).

Проведенное исследование свидетельствует, что по .мере про-грессирования СН происходит значительное увеличение уровня ВП, ПНУЛ и кортизола при снижении содержания цГМФ. Плазменная концентрация АГ-П при скрытой СН была ниже, чем у больных ИБС, и увеличивалась выше этого уровня при явной CH. Прослеживается обратная зависимость между содержанием в эритроцитах КА и уровнем ИРй: повышение КА при скрытой СН сопровождается падением уроБня ПРИ. Поскольку при прогрессировании СН активность САС меняется незначительно, можно полагать, чго КА не играют решающей роли в механизмах прогрессирования CH. Суммация эффектов Ш ¡г АГ-К препятствует натрийур&тическому действию ПНУП, о чем свидетельствует снижение уровня цШ5. Это взаимодействие направлено на стабилизацию гемодинамики в условиях развития СИ. Однако, дальней-и-з повышений уровней ВП и АГ-П может привести к задержке натрия и воды, что стимулирует синтез ПНУП, который снижает АД и сердечный выброс, обусловливая прогрессировать сердечной недостаточности.

У 19 больных ИМ мы выявили наличие гипертензии. Анализ гормонального фона у таких больных свидетельствует, что гипертензия развивалась на фоне повышенного содержания КА в эритроцитах, увеличения плазменной'концентрации. Ш и АГ-П. Уровни ПНУП, ИРИ, кортизола и цГ® менялись статистически недостоверно, в то же время уровень цГМФ резко снижался. Выявлена тесная корреляционная связь между величиной систолического давления и содержанием КА в эритроцитах ( г ='0,S45, p^.0,Q5), уровн". АГ-11 в плазме (г = 0,546, р/,0,05). Величина диастолического давления прямо коррелировала с'уровнем ВП (г =0,53Ь, pz. 0,05) и обратно - с концентрацией ПНУП (г = -0,762, р/.0,05).

Одним из наиболее частых и опасных осложнений ИМ являются аритмии. У 23 больных с несложными видами нарушения ритма сердечной деятельности исследования гормонального фона позволили установить, что развитие аритмий сопровождалось резким повышением концентрации ВП, при значительном синении уровней ИРИ, цГМФ, уровень ПНУП, АГ-П, кортизола, цАШг менялся незначительно. Известно, что нарушение ритма сердечной деятельности при ИМ имеет разнообразные механизмы. В задачи нашей работы входило только изучение гормональных изменений, на фоне которых развиваются нарушения сердечного ритма. Нами выявлено резкое повышение активно-

сти СЛС, что способствует возрастанию-эктопического автоматизма желудочков сердца, нарушению взаимоотношений между центрами автоматизма сердца. Высокие концентрации ВП, по данным Р.А.Фролъ-киса и соавт.I1983), обусловливают усиленное влияние на сердце блуждающих нервов, что при стрессе и ишемии способствует нарушению предсердно-зкелудочковой проводимости, возникновению экст-расистолии. Снижение уровня ИРЙ также может способствовать возникновению нарушений ритма сердечной деятельности через прогрес-сиропание пиемии, ацидоз. Таким образом, гормональный фон, способствуют й возникновению аритмий, складывается на чрезмерной активации СЛС, резкого повышения концентрации ВП в плазме крови и снижения уровня ИРИ.

Учитывал выявленную нами важную роль катехоламинов в патогенезе повреждений сердечной мышцы, мы разработали способы прогнозирования течения ИБС (положительное решение на изобретение по заявке J? 48323IB) и инфаркта миокарда (положительное решение на изобретение по заявке Г1 4843510)

В основе обеих способов лежит количественная оценка содер-яания КА в эритроцитах, выраженная в условных единицах.

Так, у здоровых лиц количество КА в эритроцитах колебалось от 1,95 до 3,С6 усл.ед., составляя в среднем 3,09 усл.ед..

При ИБС количество КА в эритроцитах возрастает. Однако,при благоприятном течении ИБС оно не превышает 4,3 усл.ед. При неблагоприятном течении ИБС уровень КА составляет в среднем 5,8 усл.ед., колеблясь в пределах от 4,5 до 7 усл.ед.

При инфаркте миокарда, когда содержание КА в эритроцитах находится в пределах от 4,5"до 10 усл.ед.", в' среднем 5,8 усл.ед., можно прогнозировать благоприятное течение Ш.

При выявлении в эритроцитах КА в пределах от 13 до 18 усл. ед. можно прогнозировать неблагоприятное течение ИМ с возможным развитием рада осложнений, в частности, аритмий, прогрессирова-ние некроза сердечной мышцы.

Неблагоприятное течение ¡4M следует прогнозировать также при низком содержании 1СА в эритроцитах - ниже 3 усл.ед. У таких больных возможно развитие прогрессирующей сердечной недостаточности.

Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о важной роли гормональных нарушений в возникновении, развитии и клиническом течении инфаркта миокарда.

Выявленные особенности состояния гуморальных регуляторных субстанций при различных вариантах клинического течения острого инфаркта миокарда могут служить основой для разработки методов его диагностики, контроля за эффективностью проводимого лечения, прогнозирования течения.

в а б о д ы

1. У больных острым инфарктом миокарца содержание катехолами-нов в эритроцитах возрастает с увеличением глубины и распространенности зоны некроза миокарда, а концентрация вазопрессина в плазме, наоборот, снижается. Трансмуарльный инфаркт 1.локарда характеризуется максимальными уровнями кагехоламинов в эри' оци-тах, ангиотензина-П, альфа-предсердного натрийуретическог< пептида, цАШ> в плазме при минимальных значениях инсулина и вазопрессина.

2. Для больных с повторным инфарктом миокарда характерно -снижение уроЕНЯ катехоламинов в эритроцитах и концентраций в плазме вазопрессина, ангиотензина-П, а также увеличение иммуно-реактивного инсулина и дисбаланс циклических нуклеотидов с падением циклазного индекса.

3. У больных острым инфарктом миокарда с нарушением сердечного ритма выявлено значительное повышение содержания катехоламинов в эритроцитах и вазопрессина в плазме, снижение концентрации иммунореактивного инсулина, дисбаланс циклических нуклеотидов с резким увеличением циклазного индекса.

4. Острый инфаркт миокарда с гипертензией характеризуется высоким содержанием в плазме ангиотензина-П и вазопрессина при уменьшении уровня альфа-предсердного натрийуретичесного пептида. Концентрация внеклеточного цАМФ при этом значительно превышает уровень ц1Ш>.

5. Прогрессирование сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда сопровождается повышением концентраций вазопрессина, ангиотензина-П и альфа-предсердного натрийурети-ческого пептида. Содержание циклических нуклеотидов при этом сш'япотся, о значение циклазного индекса устанавливается на уровне единицы.

о. У лиц старие 60 лет острый инфаркт миокарда протекает' на |онс сгнсеителыю низкого содержания катехоллминов в эритроци-

так при значительном увеличении концентраций п плазме вазопрес-сина, цЛМ1>. Инфаркт миокарда у жсшцин характеризуется более высоким, чем у мужчин, концентрациями паэопрессина и цАМФ п.меньшим уровнем внеклеточного цШФ.

1. Соп,ерканме катехоламинов в эритроцитах может служить объективны;.! критерием прогноза течения инфаркта миокарда, интегральный анализ гуморальных регуляторных субстанций расширяет диагностические возможности при остром инфаркте миокарда.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных инфарктом миокарда в комплексе диагностических мероприятий необходимо включать исследования гормонального профиля и уровней внеклеточных циклических нуклеотидов. ■ иболее информативными для диагностики • глубины и распространенности некроза ссрдеч.гой мышцы являются определение уровней катехоламинов в эритроцитах, плазменних концентраций вазопресси-на, ангиотензина-11, альйа-предсердного натрийуретического пептида, иммунореактииного инсулина, циклических АМФ и 11.13.

'¿. Комплекс лечебных мероприятий при остром инфаркте миокарда должен проводиться с учетом состояния гормональных систем. Дозу инсулина в глюкоз о-инсулиновьгх смесях следует повышать с увеличением глубины и распространенности не;сроза миокарда. Введение бета-адреноблокаторов необходимо осуществлять под контролем уровня катехоламинов- в эритроцитах больного - при снижении их уровня ниже 3 усл.ед. введение бета-адреноблокаторов противопоказано.

3. Для прогнозирования течения острого инфаркта миокарда целесообразно определять количественное содержание катехоламинов в эритроцитах больных. При повышении их уровня выше II усл.ед. больные подлежат более строгому наблюдению в связи с высокой опасностью прогрессирования у них некроза миокарда, развития различных осложнений, в частности, нарушений ритма сердечной деяте ;ьности. При уровне катехоламинов в эритроците« менее 3 усл. ед. следует проводить мероприятия по профилактике развития сердечной недостаточности.

ш

Изобретения

I. Способ прогнозирования течения ишемической болезни сердца.

Соавторы: Мардарь Ъладковский U.K.

Положительное решение на изобретение по заявке If 4Ш231Ь.

к. Способ прогнозирования течения инфаркта миокарда. Соавторы: Мардарь к.Л., Шюдкоиский И.К. Положительное решение на изобретение по заявке If 4Ь43Ы0.

С11ИС0К РАБОТ, ОПУБЛИКОаЛННЫл НО TU.lt; ДИССЕРТАЦИИ

1. Контактный гемолиз эритроцитов как прогностический показатель при патологии.//Новое в лабораторной диагностике внутренних болезней. - Ворошиловград, 1УвУ. - С.460.

Соавт.: ¡Наплавский U.U., Шюдковский li.lt'., Тащугс ti.K, Колоскова Р.11.

2. Дифференциальная диагностика абдоминальных болей при различных заболеваниях //Развитие советской медицины на Северной Буковине: Тезисы областной няучно-практ! ческой конференции.-Черновцы, 1990. - С.59-60.

Соавт.: Ьладковский И.К., Ыардарь А.И., Христич Т.Н.

3. Изменения циклазной системы в остром периоде инфаркта миокарда //^ойно-септические осложнения в неотложной хирургии. Новое в медицине: Тезисы конференции..- Черновцы, 1992. -

С.143-144. Соавт.: Владковский И.К.

4. Содеркание инсулина и кортизола у больных в остром периоде инфаркта миокарда //Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии. Новое в медицине: Тезисы конференции. - Черновцы, 1992. - С.155. 4

Соавт.: Владковский И.К., Мардарь А. И., Гож да С.1'., Фока 11.А.