Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси при варикоцеле

На правах рукописи

ТАМПУОРИ ДЖОН КОФИ БАНААМВИН

СОСТОЯНИЕ ГИПОТАЛАМО - ГИПОФИЗАРНО -ГОНАДНОЙ ОСИ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ

14.01.23.- урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00343<гьь^

Санкт-Петербург 2010

003492553

Работа выполнена на кафедре урологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Министерства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Коган Михаил Иосифович

Аль-Шукри Сальман Хасуновнч Петров Сергей Борисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2),

Защита диссертации состоится «15» марта 2009 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И. П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

Автореферат разослан «11» февраля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

М.О. Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Варикоцеле является одной из частых причин первичного или вторичного мужского бесплодия [Wright Е. J. et al., 1997; Yoshida К. et al., 2000].

Появление варикоцеле тесно связано с периодом полового созревания и зависит от возраста. Так, у мальчиков до 12 лет частота варикоцеле не превышает 0-5% случаев, тогда как уже к 13-16 годам эта цифра достигает 15 - 19% [Oster J., 1971; Steeno О. et al., 1971]. Именно в этом временном промежутке на фоне изменения гормонального статуса происходит быстрый рост яичек и становление их герминативной и эндокринной функций. То есть при воздействии в период пубертата такого патологического фактора, как варикоцеле, возникают предпосылки к нарушению функции клеток Лейдига [Niedzielski J. et al., 1997; Tanrikut С. et al., 2007].

Наряду с неспецифическими морфологическими изменениями паренхимы тсстикул, выявляемыми при варикоцеле, многие авторы описывают изменения клеток Сертоли и клеток Лейдига. Так, Ponchietti R. et al (1986), изучая морфологические изменения в яичках у подростков с варикоцеле, отметил снижение числа и атрофию клеток Сертоли, Лейдига и герминативных элементов, a Hienz Н. A. et al (1990) наблюдали эти процессы уже у 12-летних подростков с варикоцеле как в ипсилатералыюм, так и в контралатеральном яичке.

Сизякин Д. В. (1996) описывает снижение количества клеток Лейдига и Сертоли, очаговую гиперплазию клеток Лейдига в виде гнезд крупных полигональных клеток. Сапаргалиева А. Д (1995) при электронно-микроскопическом исследовании выявила жировую вакуолизацию адлюминалыюй зоны и расширение зон контакта клеток Сертоли с созревающими и зрелыми половыми клетками, снижение числа клеток Лейдига с преобладанием дегенеративных и малых форм со слабо выраженной гормональной функцией.

Однако в ряде исследований, включавших в себя изучение гормонального статуса больных с варикоцеле и взаимосвязь гормонов с параметрами эякулята, получены противоречивые данные.

Weiss D. В. et al (1978), Сизякин Д. В. (1996) описали статистически достоверное снижение тестостерона у больных с варикоцеле по сравнению со здоровыми волонтерами. Tanricut С. et al (2007) в ретроспективном исследовании (271 пациент с варикоцеле, 314 здоровых пациентов без варикоцеле) отметили достоверно более низкий уровень тестостерона у больных с варикоцеле и его нормализацию после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии. Более низкий уровень тестостерона у больных с варикоцеле и нормализацию его после варикоцелэктомии отмечают и другие авторы [Cayan S. et al., 2000; Goldstein М. et al., 1992; Podesta M. L. et al., 1994].

Так же многочисленны работы, отрицающие нарушение концентрации тестостерона при варикоцеле. Fujisawa М. et al (1994) выполнили варикоцелэктомию 25 подросткам, получили значительное улучшение качества

N

\

спермы у 17 из них, но не отметили разницы в уровне тестостерона до и после операции. УовЫба К. й а1 (2000) не выявили разницы между степенью варикоцеле, уровнем тестостерона и объемом эякулята до и после варикоцелэктомии. Опога\уа М. е1 а1 (2002) также не обнаружили различий в уровне тестостерона между больными с варикоцеле до и после операции и группой пациентов с варикоцеле, наблюдаемых в течение 18 месяцев.

Таким образом, однозначного мнения о влиянии варикоцеле на биосинтез тестостерона до сих пор не сложилось.

Также противоречивы результаты опубликованных в отечественной и зарубежной литературе исследований, посвященных функции гипофиза при варикоцеле и влиянию варикоцелэктомии на базальную концентрацию гонадотропных гормонов.

Большинство исследователей приходит к выводу, что варикоцеле запускает интерстициальную дисфункцию, которая выражается в остановке роста ипсилатерального яичка и успешно корригируется операцией, но не оказывает прямого влияния на эндокринную функцию яичка и уровень гормонов [Ро(1е51а М. Ь. Л аЦ 1994; Опохгмг М. й а1., 2002].

Отсутствие четких данных о частоте и роли гормональных нарушений при варикоцеле, возможно, может препятствовать более раннему назначению гормональной заместительной терапии с целью снижения частоты формирования бесплодия у пациентов с варикоцеле.

Таким образом, исследование функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у пациентов с варикоцеле имеет важное теоретическое значение и практическую значимость в плане уточнения эпидемиологии нарушений гормонального фона, выявления взаимосвязи между герминативной и эндокринной функциями яичка при варикоцеле, определения тактики ведения больных и профилактики формирования инфертильности у пациентов с варикоцеле различных возрастных групп.

Целью настоящей работы является изучение влияния варикоцелэктомии на состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у пациентов с варикоцеле.

Задачи исследования. Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Изучить исходное состояние гормонального баланса у пациентов с варикоцеле и исследовать динамику гормонального статуса после микрохирургической варикоцелэктомии.

2. Исследовать взаимосвязь концентраций тестостерона и гипофизарных гормонов до и после варикоцелэктомии с динамикой характеристик эякулята и объемом тестикул.

3. Оценить взаимосвязь концентраций тестостерона и гипофизарных гормонов до и после варикоцелэктомии с динамикой показателей тестикулярного кровотока.

4. Уточнить показания к микрохирургической варикоцелэктомии в зависимости от состояния гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у пациентов с варикоцеле.

5. Определить тактику ведения больных после варикоцелэктомии с различными отклонениями уровня тестостерона и гонадотропных гормонов.

6. Выявить показания к гормональной коррекции после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии.

Научная новизна работы определена следующими положениями:

1. Определены корреляции гормонального статуса с характеристиками эякулята, размерами тестикул и индексом атрофии тестикул у больных с разными гемодинамическими типами и степенью варикоцеле.

2. Выявлены различия характеристик эякулята и размеров тестикул у больных варикоцеле с нормальной и сниженной концентрацией тестостерона в сыворотке крови.

3. Установлена динамика гормонального статуса, размеров тестикул и характеристик эякулята после субингвиналыюй микрохирургической варикоцелэктомии.

4. Определены группы риска по отсутствию эффекта от субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии у больных варикоцеле.

Практическая значимость.

1. Выявлены гормонозависимые показатели состояния тестикул и сперматогенеза у больных варикоцеле.

2. Установлена спермиологическая эффективность субингвиналыюй микрохирургической варикоцелэктомии у больных варикоцеле с нормотестостеронемией и дефицитом тестостерона.

3. Определены показания к послеоперационной пробной стимулирующей гормонотерапии у больных варикоцеле.

4. Показана эффективность послеоперационной пробной стимулирующей гормонотерапии у больных варикоцеле с нормотестостеронемией и дефицитом тестостерона.

Основные положения диссертации, выноснмые на защиту

1. У больных варикоцеле с нормальной и сниженной концентрацией тестостерона в сыворотке крови имеются достоверные различия (р < 0,05) размеров тестикул и характеристик эякулята. Концентрация тестостерона, ФСГ и ЛГ в сыворотке крови у больных варикоцеле достоверно (р > 0,05) не влияет на морфологический состав эякулята и скоростные характеристики тестикулярного кровотока.

2. При варикоцеле и нормотестостеронемии через 12 месяцев после субингвиналыюй микрохирургической варикоцелэктомии увеличение объема левого яичка, концентрации спермиев и доли спермиев с поступательным движением наблюдается в 76-82% случаев.

3. При варикоцеле с дефицитом тестостерона через 12 месяцев после субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии увеличение объема левого яичка, концентрации спермиев и доли спермиев с поступательным движением наблюдается в 67-72% случаев.

4. Наличие у больных варикоцеле индекса атрофии тестикул более 22 при нормотестостеронемии и более 15 при дефиците тестостерона (при нормальном содержании гонадотропных гормонов) является показанием к

пробной гормоностимулирующей терапии препаратами человеческого хориогонического гонадотропина после варикоцелэктомии.

5. Эффективность гормоностимулирующей терапии препаратами человеческого хориогонического гонадотропина у больных варикоцеле с нормотестостеронемией и индексом атрофии более 22 после варикоцелэктомии составляет 67-78%, а при дефиците тестостерона и индексе атрофии более 15 после варикоцелэктомии составляет 43%.

6. Пациенты с варикоцеле и гипосперматогенезом, сохраняющемся после варикоцелэктомии и проведения пробной терапии препаратами человеческого хориогонического гонадотропина при наличии бесплодного брака нуждаются в применении методик ЭКО.

Связь с планом научных исследований.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» в рамках темы «Разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочевыводящей системы» в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний» (№ гос. регистрации 01.2 007 07830).

Тема диссертации утверждена на заседании научно-координационного совета ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава» 4 декабря 2006 года (протокол № 7).

Степень личного вклада в результаты исследования.

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных. Самостоятельно проводил сбор, обработку и анализ полученного научного материала. Самостоятельно сформулировал основные положения диссертации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации.

Основные положения диссертации доложены на: Конгрессе Американской Ассоциации урологов, Орландо, май 2008 г.; Всероссийской конференции "Мужское здоровье", Москва, февраль 2009 г.; Всероссийской научной конференции с международным участием "Мужское здоровье", Саратов, май 2009 г.; V Конгрессе "Мужское здоровье", Кисловодск, июнь 2009 г.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работ, из них 2 - в международной, 1 - в центральной печати, в том числе лицензируемые журналом ВАК.

Внедрение работы. Использование индекса атрофии тестикул при диагностике варикоцеле у подростков внедрено в клиническую практику урологических отделений клиники РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29), МЛПУЗ «Городская больница №4» (г. Ростов-на-Дону, Богатяновский спуск, 27), ГУЗ ДБ (г. Ростов-на-Дону, ул. 339 Стрелковой дивизии, 14).

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре урологии РостГМУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,

указателя литературы, включающего 20 отечественных и 167 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 66 рисунком, 30 таблицами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ Материалы п методы.

В основу работы положены клинические наблюдения над 76 пациентами, которые проходили обследование и оперативное лечение по поводу варикоцеле на клинических базах кафедры урологии РостГМУ - урологическом отделении Ростовской городской больницы № 4 и урологическом отделении Ростовской областной детской клинической больницы г. Ростова-на-Дону с января 2007 года по январь 2009 года.

В зависимости от концентрации тестостерона в сыворотке крови больные были распределены на две группы:

• I группу составили 52 пациента (68,4%) с нормальной концентрацией тестостерона в сыворотке крови (12,1-38,3 нмоль/л);

• II группу составили 24 больных (31,6%) со сниженной концентрацией тестостерона в сыворотке крови (менее 12,1 нмоль/л).

В контрольную группу вошли 30 здоровых волонтеров.

Возрастной диапазон больных составил 15-38 лет. По возрастному составу I и II группы были практически идентичны.

Наиболее частой причиной обращения больных варикоцеле за медицинской помощью послужило бесплодие в браке (49 больных, 64,47%). Эта причина была основной в возрастной группе старше 20 лет.

С жалобами на болевой синдром в области мошонки, усиливающийся при физической нагрузке, и гипотрофию левого яичка обратились 24 (31,58%) и 23 пациента (30,26%) I и II групп соответственно.

Сопутствующая патология была представлена болезнями мочеполовой системы - киста придатка яичка (3 больных, 3,95%), хронический простатит (8 больных, 10,53%) и фимоз (1 больной, 1,32%) - и не влияла на течение основного заболевания.

При физикальном обследовании обращали внимание на форму мошонки, наличие её асимметрии и выбухания варикозно расширенных вен, видимого через кожу мошонки. Яички пальпировали в орто- и клиностазе, оценивали их размер, консистенцию, наличие и степень расширения вен лозовидного сплетения.

Размеры тестикул определяли при помощи ультразвукового сканирования в В-режиме, объём тестикул определяли по формуле:

V яичка = (Д х Ш х В) х 0,52,

где Д - верхне-нижний размер яичка; Ш - толщина яичка; В - передне-задний размер яичка. Объём яичка у взрослых составляет не менее 12-15 мл (ВОЗ, 2000).

Распределение пациентов в зависимости от степени выраженности гипоплазии тестикул представлено в табл. 1.

Таблица 1.

_Степень выраженности гипоплазии тестикул_

Объем яичек, см3 I группа II группа Здоровые волонтеры

абс. % абс. % абс. %

>15 18 34,62 7 29,17 25 83,33

15-10 28 53,84 12 50,00 3 10,00

<10 6 11,54 5 20,83 2 6,67

Всего 52 10 0 24 100 30 10 0

В группе больных варикоцеле с нормотестостеронемией преобладали мужчины с умеренной гипоплазией тестикул (28 человек, 53,84%), гипоплазия средней степени наблюдалась у 6 пациентов (11,54%). В группе больных варикоцеле с гипотестостеронемией также превалировали пациенты с умеренной степень гипоплазии яичек (12 человек, 50%), однако гипоплазия средней степени наблюдалась в 2 раза чаще, чем у больных I группы (5 человек, 20,83% У5. 6 человек, 11,54%). Немногочисленные случаи умеренной (3 человека, 10,00%) и средней степени гипоплазии (2 человека, 6,67%) в когорте волонтеров обусловлены подростковым возрастом обследуемых или конституциональными особенностями.

Таким образом, у больных варикоцеле по сравнению со здоровыми волонтерами в 5 раз чаще наблюдалась гипоплазия яичек легкой и в 2-3 раза чаще гипоплазия яичек средней степени выраженности.

С целью оценки дефицита паренхиматозной массы левого яичка мы использовали «индекс атрофии левого яичка», представляющий собой отношение разности объемов правого и левого яичек к объему правого яичка, выраженное в процентах: V прав - V лев

ИА =--------------------------х 100%,

V прав

где ИА - индекс атрофии левого яичка, V прав - объем правого яичка, V лев-объем левого яичка.

Распределение пациентов в зависимости от значения индекса атрофии левого яичка представлено в табл. 2.

Таблица 2.

Индекс атрофии левого яичка _

Индекс атрофии I группа II группа Здоровые волонтеры

абс. % абс. % абс. %

<8 23 44,23 13 54,17 26 86,67

8-15 7 13,47 4 16,67 4 13,33

15-22 11 21,15 2 8,33 - -

>22 11 21,15 5 20,83 - -

Всего 52 10 0 24 100 30 10 0

Как в I, так и во II группе больных преобладали пациенты с индексом атрофии меньше 8. Большее количество пациентов (в относительных цифрах) с нормальным значением индекса атрофии во II группе больных варикоцеле (54,17% vs. 44,23%) объясняется более выраженным страданием контралатерального яичка, обусловленным дефицитом тестостерона и, соответственно, меньшей разницей объемов левого и правого яичек.

Для определения степени варикоцеле мы использовали классификацию, предложенную Dubin и Amelar.

У большей части больных было выявлено варикоцеле I и II степени (66 больных, 86,84%). В I группе преобладали пациенты с варикоцеле II степени (26 больных, 50%), во II группе-с варикоцеле I степени (12 больных, 50%).

Наименьшее количество больных выявлено с III степенью варикоцеле -11,54% (6 больных) в I и 16,67% (4 больных) во II группе.

С целью диагностики гемодинамического типа венозного рефлюкса в сосудистом бассейне органов мошонки применяли пробу Flaty, при которой осуществляли пальцевую компрессию на уровне средней части пахового канала и проводили ультразвуковое исследование для определения диаметра венозных стволов в клино- и ортостазе.

Гемодинамические нарушения в бассейне сосудов органов мошонки классифицировали согласно Coolsaet (1980):

• I тип - реносперматичекий тип венозного рефлюкса;

• II тип - илеосперматический тип венозного рефлюкса;

• III тип - смешанный тип венозного рефлюкса.

Распределение больных по типу венозного рефлюкса представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Тип венозного рефлюкса_

Тип венозного рефлюкса I группа II группа Всего

абс. отн. абс. отн. абс. отн.

I тип 39 75,00 18 75,00 57 75,00

II тип 7 13,46 3 12,50 10 13,16

III тип 6 11,54 3 12,50 9 11,84

Всего 52 100 24 100 76 100

Частота выявления I типа венозного рефлюкса в исследуемой группе пациентов составила 75% (57 больных), II типа-13,16% (10 больных), III типа -11,84% (9 больных). Как в I, так и во II группе превалировали пациенты с реносперматическим типом варикоцеле (39 больных, 75% и 18 больных, 75%

соответственно). Наименьшее количество больных выявлено с илеосперматическим типом варикоцеле - 11,54% (6 больных) в I и 12,5% (3 больных) во II группе.

Контрольную группу составили 30 волонтеров, не имеющих варикоцеле и другой урологической патологии. Средний возраст обследуемых контрольной группы составил 22,1 ± 3,35 лет. Здоровым волонтерам выполняли тот же объем обследования и в те же сроки, что и к пациентам основных групп.

Исследование эякулята проводили согласно положениям «Руководства ВОЗ по лабораторному исследованию спермы человека и взаимодействия спермы с цервикальной слизью» (2000).

Ультразвуковое исследование органов мошонки выполняли на аппарате ультразвуковой диагностики «Philips HDI - 5000» линейным датчиком с частотой 5-12 МГц.

Всем больным определяли концентрацию в сыворотке крови тестостерона, ФСГ и ЛГ методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием автоматического иммуноферментного анализатора «ALISEI».

Забор крови в количестве 10,0 мл производили двухкратно через 30 минут натощак в асептических условиях из v. cubitalis. После центрифугирования крови в течение 15 минут при 2000 об/мин равные количества сыворотки из каждой порции смешивали и полученную смесь помещали в анализатор. Этот метод взятия крови позволяет избежать ложных результатов исследования, обусловленных непостоянной, пикообразной пульсирующей секрецией андрогенов и гонадотропинов.

Для определения концентрации тестостерона в сыворотке крови использовали набор «СтероидИФА - тестостерон - 01». Средняя концентрация тестостерона в сыворотке крови здоровых мужчин составляет 19,2 нмоль/л (12,1-38,3 нмоль/л).

Для определения концентрации ФСГ в сыворотке крови использовали набор реагентов «ГонадотропинИФА - ФСГ». Средняя концентрация ФСГ в сыворотке крови здоровых мужчин составляет 3,9 мМЕ/мл (1,0-11,8 мМЕ/мл).

Для определения концентрации ЛГ в сыворотке крови использовали набор реагентов «ГонадотропинИФА - ЛГ». Средняя концентрация ЛГ в сыворотке крови здоровых мужчин составляет 3,9 мМЕ/мл (0,8 - 8,4 мМЕ/мл).

Оценив размеры, эхогенность и однородность паренхимы яичек в В-режиме, мы исследовали состояние кровотока в паренхиматозных сосудах яичка - капсулярных (КА) и центропетальных (ЦА) артериях с помощью цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии.

По достижении четкой визуализации тестикулярных сосудов, используя импульсную допплерографию, оценивали спектральную характеристику кровотока, при этом результирующий допплеровский спектр угловой коррекции выводили на монитор и на основе зафиксированной индикаторной скорости непосредственно измеряли пиковую систолическую скорость кровотока (ПСС), конечную диастолическую скорость кровотока (КДС) и индекс резистентности (ИР).

Для обработки полученных результатов использована программа 81аиз11са Гог Windows версия 6.0.

Для субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии по Маппаг использовали набор микрохирургических инструментов и операционный микроскоп ОРМ 241И (кратность 4-35).

Результаты исследования.

У всех больных основных и групп и здоровых волонтеров детально изучен исходный уровень тестостерона, ФСГ и ЛГ в зависимости от возраста, состояния яичек, степени варикоцеле и типа венозного рефлюкса.

У больных I группы профиль тестостерона представлен нисходящим трендом с уменьшением концентрации гормона на 18,4% от исходного (16,56 ± 2,99 нмоль/л уб. 20,30 ± 3,19 нмоль/л) к 35-38 годам, а у больных II группы представляет собой "плато" с незначительными колебаниями и умеренным повышением концентрации гормона на 7,8% от исходного (9,11 ±2,15 нмоль/л Ув. 8,45 ± 1,99 нмоль/л) к 35 -38 годам.

Профиль ФСГ больных варикоцеле I группы (с нормотестостеронемией) представлен восходящим трендом с незначительными колебаниями параметра и увеличением концентрации гормона на 10,5% от исходного к 35 - 38 годам (5,56 ± 0,85 мМЕ/мл уэ. 5,03 ± 1,51 мМЕ/мл, р>0,05). А профиль ФСГ больных варикоцеле II группы (с гипотестостеронемией) характеризовался плавным увеличением концентрации на 55,6% от исходного к 31-34 годам (5,51 ±1,49 мМЕ/мл уя. 3,54 ± 0,67 мМЕ/мл, р < 0,05) с последующим незначительным снижением на 9,3% от пикового значения к 34-38 годам (5,00 ± 1,62 мМЕ/мл ув. 5,51 ± 1,49 мМЕ/мл, р >0,05).

Профиль ЛГ здоровых волонтеров характеризовался значительным увеличением концентрации гормона на 81,4% от исходного к возрасту 26-30 лет (5,17 ± 1,53 мМЕ/мл Ув. 2,85 ± 0,37 мМЕ/мл, р < 0,05) с последующим плавным снижением к 35 -38 годам на 22,6% от пикового (4,00 ± 1,19 мМЕ/мл уб. 5,17 ± 1,53 мМЕ/мл, р > 0,05).

Тренды ЛГ больных варикоцеле, независимо от концентрации тестостерона в сыворотке крови, повторяли тенденцию тренда ЛГ здоровых волонтеров.

Таким образом, пациенты с варикоцеле и здоровые волонтеры в возрасте от 15 до 38 лет имеют однонаправленные тренды тестостерона и ЛГ (независимо от уровня тестостерона у больных варикоцеле). Напротив, в отличие от здоровых волонтеров у больных варикоцеле отмечается увеличение концентрации ФСГ с возрастом, обратно пропорциональное содержанию тестостерона в крови.

Всем пациентам с варикоцеле и здоровым волонтерам при помощи ультразвукового исследования определяли размеры тестикул.

Профиль тестостерона как у здоровых волонтеров, так и у больных варикоцеле характеризуется нарастанием концентрации гормона по мере увеличения объема левого яичка. Разница уровня гормона при объеме левого яичка менее 10 см3 и более 15 см3 составляет 20,4% у здоровых волонтеров (24,41 ± 2,44 нмоль/л уэ. 20,27 ± 1,15 нмоль/л, р > 0,05), 11,2% у больных

варикоцеле I группы (19,10 ±3,47 нмоль/л уз. 17,17 ± 3,44 нмоль/л, р > 0,05) и 55,9% у больных варикоцеле II группы (7,81 ± 2,68 нмоль/л ув. 5,01 ± 1,39 нмоль/л, р < 0,05).

Профиль ФСГ у здоровых волонтеров характеризуется снижением концентрации гормона на 24,6% по мере увеличения объема левого яичка до 10.0 см (4,34 ± 2,14 мМЕ/мл уэ. 5,76 ± 2,43 мМЕ/мл, р > 0,05) с дальнейшим плато. Напротив, тренды ФСГ больных варикоцеле по мере увеличения объема левого яичка указывают на увеличение концентрации гормона - на 6,6% у больных I группы (5,35 ± 1,84 мМЕ/мл уэ. 5,02 ± 1,22 мМЕ/мл, р>0,05) и 15,4% у больных II группы (5,01 ± 1,54 мМЕ/мл уб. 4,34 ± 1,62 мМЕ/мл, р>0,05).

Профиль ЛГ у здоровых волонтеров совпадает с профилем ФСГ и также характеризуется снижением концентрации гормона на 23,5% по мере увеличения объема левого яичка до 10.0 см3 (4,46 ± 1,52 мМЕ/мл Ув. 5,83 ±2,35 мМЕ/мл, р > 0,05) с дальнейшим плато.

Профиль ЛГ у больных I группы (с нормотестостеронемией) представлен пологой кривой, по мере увеличения объема левого яичка концентрация ЛГ снижается на 3,9% (4,14 ± 1,44 мМЕ/мл уэ. 4,31 ± 1,13 мМЕ/мл, р > 0,05). Напротив, у больных варикоцеле II группы (с гипотестостеронемией) концентрация ЛГ увеличивается при увеличении объема левого яичка до 10 -15 см3 более чем в 2 раза - на 117,6% (3,33 ± 1,46 мМЕ/мл уб. 1,53 ± 0,81 мМЕ/мл, р < 0,05), а при увеличении объема левого яичка более 15 см3 - на 127,5% от исходного (3,48 ± 1,08 мМЕ/мл ув. 1,53 ± 0,81 мМЕ/мл, р<0,05).

При анализе зависимости гормонального статуса от размеров левого яичка достоверные отличия выявлены только у больных варикоцеле с исходной гипотестостеронемией — у больных этой группы с объемом левого яичка менее 10 см3 отмечены значительно более низкие уровни тестостерона и ЛГ по сравнению с больными, имеющими объем левого яичка более 10 см3.

По мере увеличения показателя индекса атрофии у больных варикоцеле с нормотестостеронемией отмечается плавное снижение концентрации тестостерона, достигающее 16,4% от исходного при значении индекса атрофии более 22 (16,78 ±3,24 нмоль/л Ув. 20,07 ± 4,75 нмоль/л, р>0,05). Напротив, у больных варикоцеле с гипотестостеронемией нарастание дефицита паренхиматозной массы левого яичка сопровождается повышением концентрации тестостерона на 21,9% при индексе атрофии 15-22 (9,69 ± 3,03 нмоль/л уэ. 7,95 ± 2,33 нмоль/л, р < 0,05) с последующим снижением уровня гормона на 14,1% от исходного (6,83 ± 1,29 нмоль/л уя. 7,95 ±2,33 нмоль/л, р> 0,05).

У больных варикоцеле с нормотестостеронемией по мере увеличения показателя индекса атрофии отмечается плавное снижение концентрации ФСГ, достигающее 31,6% от исходного при значении индекса атрофии более 22 (3,90 ± 1,62 мМЕ/мл ув. 5,70 ± 1,94 мМЕ/мл, р < 0,05). У больных варикоцеле с гипотестостеронемией увеличение показателя индекса атрофии сопровождается плавным повышением концентрации ФСГ на 29,2% при индексе атрофии 15 -22 (5,67 ± 1,69 мМЕ/мл уя. 4,39 ± 1,81 мМЕ/мл, р<0,05) с последующим резким

падением уровня гормона на 45,1% от исходного (2,41 ± 1,16 мМЕ/мл уз. 4,39 ± 1,81 мМЕ/мл, р < 0,05).

Профили ЛГ у больных варикоцеле I и II групп совпадают по направленности и характеризуются плавным повышением концентрации гормона по мере увеличения показателя индекса атрофии на 3,9% (4,31 ± 1,86 мМЕ/мл ув. 4,15 ± 1,13 мМЕ/мл, р>0,05) и 8,5% (3,96 ±1,90 мМЕ/мл ув. 3,65 ± 1,27 мМЕ/мл, р > 0,05) соответственно с последующим снижением уровня ЛГ при значении индекса атрофии более 22 на 4,1% от исходного (3,98 ± 1,48 мМЕ/мл уя. 4,15 ± 1,13 мМЕ/мл, р > 0,05) и 23,8% от исходного (2,78 ± 1,79 мМЕ/мл у.ч. 3,65 ± 1,27 мМЕ/мл, р < 0,05) соответственно.

Таким образом, у больных варикоцеле с нормотестостеронемией повышение показателя индекса атрофии сопровождается недостоверным снижением биосинтеза тестостерона и ФСГ с повышением уровня ЛГ (до значения ИА = 22). Напротив, варикоцелезависимое нарастание дефицита паренхиматозной массы левого яичка у больных с гипотестостеронемией приводит к повышению выработки тестостерона, ФСГ и ЛГ вплоть до значения ИА = 22, после чего вследствие истощения компенсаторных возможностей гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной системы концентрация этих гормонов достоверно снижается.

При анализе зависимости концентрации тестостерона и гонадотропных гормонов от степени выраженности варикозного расширения вен семенного канатика и типа венозного рефлюкса достоверных корреляций не выявлено.

Контрольное исследование концентрации тестостерона, ФСГ и ЛГ было выполнено 76 больным варикоцеле и 25 здоровым волонтерам через 3, 6 и 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Маппаг.

У больных варикоцеле с нормотестостеронемией на протяжении всего периода наблюдения концентрация тестостерона практически не изменилась (20,03 ± 3,78 нмоль/л уб. 19,64 ± 4,30 нмоль/л, р<0,05), увеличение концентрации к 12-му месяцу наблюдения на 2% является статистически недостоверным. Напротив, у больных варикоцеле с гипотестостеронемией концентрация тестостерона к 12-му месяцу наблюдения достоверно увеличилась на 20,8% (9,82 ± 3,98 нмоль/л ув. 8,13 ± 2,68 нмоль/л, р > 0,05). У здоровых волонтеров концентрация тестостерона к 12-му месяцу наблюдения увеличилась на 1,1% (24,03 ± 3,63 нмоль/л ув. 23,76 ± 4,63 нмоль/л, р < 0,05).

С целью более детального изучения гормонального статуса мы рассмотрели динамику изменения концентрации тестостерона в сыворотке крови в зависимости от исходного показателя индекса атрофии левого яичка в I (рис. 1) и II группах (рис. 2).

У больных варикоцеле I группы с ИА менее 8 концентрация тестостерона в сыворотке крови к 12-му месяцу наблюдения увеличилась на 0,4% (20,16 ± 3,94 нмоль/л уя. 20,07 ± 4,75 нмоль/л, р < 0,05). У больных варикоцеле I группы с ИА 8-15 концентрация тестостерона в сыворотке крови к 12-му месяцу наблюдения увеличилась на 3,3% (19,74 ±3,90 нмоль/л уб. 19,11 ± 4,13 нмоль/л, р 5 0,05). У больных варикоцеле I группы с ИА 15-22 концентрация тестостерона в сыворотке крови к 12-му месяцу наблюдения увеличилась на

6,3% (20,03 ± 3,83 нмоль/л ув. 18,84 ± 4,09 нмоль/л, р < 0,05). У больных варикоцеле I группы с ИА более 22 концентрация тестостерона в сыворотке крови к 12-му месяцу наблюдения достоверно увеличилась на 11,5% (18,71 ± 2,86 нмоль/л ув. 16,78 ±3,24 нмоль/л, р > 0,05).

■ИА менее 8 - ИА 8-15 -ИА 15-22 ИА более 22

3 мес 6 мес 12 мес срок наблюдения

Рис. 1. Концентрация тестостерона после операции, I группа

У больных варикоцеле II группы с ИА менее 8 концентрация тестостерона в сыворотке крови к 12-му месяцу наблюдения увеличилась на 5% (8,35 ±3,13 нмоль/л уб. 7,95 ± 2,33 нмоль/л, р < 0,05). У больных варикоцеле II группы с ИА 8-15 концентрация тестостерона в сыворотке крови к 12-му месяцу наблюдения увеличилась на 7,7% (9,53 ± 3,42 нмоль/л ув. 8,85 ± 2,79 нмоль/л, р < 0,05). У больных варикоцеле II группы с ИА 15-22 концентрация тестостерона в сыворотке крови к 12-му месяцу наблюдения достоверно увеличилась на 11,2% (10,78±3,28 нмоль/л ув. 9,69 ±3,03 нмоль/л, р>0,05).

срок наблюдения

-♦- ИА менее 8 -*- ИА8-15 -*- ИА 15-22 ИА более 22

Рис. 2. Концентрация тестостерона после операции, II группа

У больных варикоцеле II группы с ИА более 22 концентрация тестостерона в сыворотке крови к 12-му месяцу наблюдения достоверно увеличилась на 26,5% (8,64 ±2,87 нмоль/л уб. 6,83 ±1,29 нмоль/л, р > 0,05).

Таким образом, у больных варикоцеле после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Маппаг в целом отмечается умеренное увеличение концентрации тестостерона в сыворотке крови. Больные варикоцеле с исходной гипотестостеронемией демонстрируют более выраженный (в 10 раз) прирост концентрации тестостерона в течение 1 года после операции по сравнению с больными варикоцеле с исходной нормотестостеронемией.

Кроме того, независимо от исходного уровня тестостерона в сыворотке крови прирост концентрации тестостерона в обеих группах больных варикоцеле после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг обеспечивается преимущественно за счет больных с патологическими (более 8) значениями индекса атрофии левого яичка, что однозначно свидетельствует о значительном улучшении трофики клеток паренхимы тестикул.

В течение 12 месяцев наблюдения статистически достоверных изменений концентрации ФСГ и ЛГ ни у здоровых волонтеров, ни у больных варикоцеле после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг выявлено не было.

Нами были детально изучены показатели спермограммы у больных варикоцеле в зависимости от возраста, состояния яичек, степени варикоцеле и типа венозного рефлюкса.

Статистически достоверных различий объема эякулята, рН спермы и количества лейкоцитов между пациентами основных и контрольной групп не выявлено.

Средний показатель концентрации спермиев у больных варикоцеле с нормотестостеронемией в 1,4 раза меньше, чем у здоровых волонтеров (42,64 ± 13,88 млн/мл уэ. 58,16 ± 10,56 млн/мл, р < 0,05), а средний показатель концентрации спермиев у больных варикоцеле с гипотестостеронемией в 1,4 раза меньше, чем у пациентов с нормотестостеронемией (31,03 ± 8,17 млн/мл уэ. 42,64 ± 13,88 млн/мл, р < 0,05) и в 1,9 раз меньше, чем у здоровых волонтеров (31,03 ±8,17 млн/мл уй. 58,16 ± 10,56 млн/мл, р<0,05).

Разница концентрации сперматозоидов при объеме левого яичка менее 10 см3 и более 15 см3 у здоровых волонтеров составляет 317% (23,15 ± 12,24 млн/мл уб. 96,54 ± 22,75 млн/мл, р < 0,05). Разница концентрации сперматозоидов при объеме левого яичка менее 10 см3 и более 15 см3 у пациентов с варикоцеле и нормотестостеронемией составляет 41,3% (37,90 ± 12,68 млн/мл уэ. 53,54 ± 15,04 млн/мл, р < 0,05). Разница концентрации сперматозоидов при объеме левого яичка менее 10 см3 и более 15 см3 у пациентов с варикоцеле и гипотестостеронемией составляет 87,1% (18,63 ±6,13 млн/мл уб. 34,86 ±13,25 млн/мл, р<0,05).

Таким образом, нарастание концентрации сперматозоидов по мере увеличения объема левого яичка отмечается как у здоровых волонтеров, так и у больных варикоцеле, но темп увеличения концентрации спермиев у здоровых волонтеров и больных варикоцеле значительно различается. Так, если у

здоровых волонтеров концентрация спермиев по мере увеличения объема левого яичка возрастает в 4,2 раза, то у больных варикоцеле с гипотестостеронемией - в 1,9 раз, а у больных варикоцеле с нормотестостеронемией - всего в 1,4 раза.

Показателем, наиболее адекватно отражающим тяжесть паренхиматозных изменений в яичке, является индекс атрофии левого яичка, представляющий собой отношение разности объемов правого и левого яичек к объему правого яичка, выраженное в процентах.

По мере нарастания дефицита паренхиматозной массы левого яичка у больных варикоцеле обеих групп происходит достоверное снижение концентрации сперматозоидов. Так, с увеличением показателя индекса атрофии у больных варикоцеле с нормотестостеронемией отмечается плавное снижение концентрации спермиев, достигающее 45% от исходного при значении индекса атрофии более 22 (26,87 ±15,03 млн/мл ув. 48,85 ±13,68 млн/мл, р < 0,05). У больных варикоцеле с гипотестостеронемией нарастание дефицита паренхиматозной массы левого яичка сопровождается снижением концентрации спермиев на 57,5% при индексе атрофии более 22 (15,51 ± 5,13 млн/мл ув. 36,47 ±10,77 млн/мл, р<0,05).

Демонстрируемое снижение концентрации спермиев при уменьшении объема левого яичка/суммарного объема яичек и повышении показателя индекса атрофии левого яичка обусловлено как собственно снижением массы паренхиматозной ткани яичек, вырабатывающей сперматозоиды, так и снижением концентрации тестостерона, продуцируемого яичками.

Анализ концентрации сперматозоидов в зависимости от показателя индекса атрофии левого яичка более нагляден - у больных варикоцеле с нормотестостеронемией при повышении индекса атрофии более 22 концентрация спермиев снижается в 1,8 раз, тогда как у больных варикоцеле с дефицитом тестостерона - в 2,4 раза. Следовательно, индекс атрофии левого яичка достовернее отражает тяжесть изменений в паренхиме яичек при варикоцеле.

У больных варикоцеле с нормотестостеронемией повышение степени выраженности патологического процесса сопровождается достоверным снижением концентрации спермиев на 18,8% при II степени варикоцеле (37,54 ± 15,64 млн/мл ув. 46,25 ± 18,26 млн/мл, р < 0,05) и на 30,4% при III степени варикоцеле (32,19 ±10,38 млн/мл уэ. 46,25 ± 18,26 млн/мл, р < 0,05). У больных варикоцеле с гипотестостеронемией повышение степени варикоцеле также приводит к статистически достоверному снижению концентрации сперматозоидов на 23,7% при II степени варикоцеле (32,91 ± 7,84 млн/мл Ув. 43,15 ± 8,67 млн/мл, р < 0,05) и на 45,4% при III степени варикоцеле (23,54 ± 10,15 млн/мл уб. 43,15 ± 8,67 млн/мл, р<0,05).

Статистически достоверные отличия в подвижности спермиев выявлены между здоровыми волонтерами и больными варикоцеле: в любой возрастной группе здоровые волонтеры имеют значительно больше (в 1,5 - 3,2 раза) спермиев с линейным поступательным движением и меньше (в 1,4-1,8 раз) неподвижных сперматозоидов, чем пациенты с варикоцеле.

Доля активно подвижных спермиев статистически достоверно выше у здоровых волонтеров по сравнению с больными варикоцеле при объеме левого яичка до 15 см3. Так, при объеме левого яичка менее 10 см3 доля сперматозоидов категории "а" у здоровых волонтеров в 2,2 - 2,6 раз выше, чем у подростков с варикоцеле; при объеме левого яичка 10-15 см3 - доля сперматозоидов категории "а" у здоровых волонтеров выше в 1,3-2,2 раза; при достижении яичком объема 15 см3 и более статистически достоверных различий в подвижности спермиев у здоровых волонтеров и больных с варикоцеле не наблюдается.

Таким образом, нарастание доли сперматозоидов с поступательным движением происходит линейно и прямо пропорционально объему левого яичка. При этом показатели подвижности спермиев у больных I и II основных групп различаются недостоверно, то есть подвижность спермиев не зависит от концентрации тестостерона.

С увеличением показателя индекса атрофии левого яичка у больных варикоцеле с нормотестостеронемией отмечается плавное снижение доли спермиев с поступательным движением, достигающее 49,2% от исходного при значении индекса атрофии более 22 (45,37% уб. 23,07%, р < 0,05). У больных варикоцеле с гипотестостеронемией нарастание дефицита паренхиматозной массы левого яичка сопровождается снижением доли спермиев с активным поступательным движением на 47,2% при индексе атрофии более 22 (29,42% 15,54%, р < 0,05).

При этом доля спермиев с линейным поступательным движением у больных варикоцеле и дефицитом тестостерона при любом индексе атрофии достоверно ниже (в 1,2-1,4 раза), чем у больных варикоцеле с нормотестостеронемией.

Доля спермиев с линейным поступательным движением у больных варикоцеле с дефицитом тестостерона при любой степени варикоцеле достоверно ниже (в 1,2-1,5 раз), чем у больных варикоцеле с нормотестостеронемией.

Статистически достоверных отличий морфологии сперматозоидов между больными варикоцеле с нормальным и сниженным содержанием тестостерона в крови не выявлено.

Контрольное исследование объема тестикул и характеристик эякулята было выполнено 76 больным варикоцеле и 30 здоровым волонтерам через 3, 6 и 12 месяцев после микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг.

У больных варикоцеле с нормотестостеронемией после микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг прирост объема левого яичка в первые 3 месяца наблюдения составил 8% (14,60 ± 2,88 см3 уэ. 13,52 ± 1,26 см3, р > 0,05), а через 12 месяцев после операции - 12,9% (15,27 ± 2,54 см3 уэ. 13,52 ± 1,26 см3, р<0,05). У больных варикоцеле с гипотестостеронемией после микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг прирост объема левого яичка в первые 3 месяца наблюдения составил 14,3% (13,87 ± 1,74 см3 уз. 12,13 ±3,55 см3, р < 0,05), а через 12 месяцев после операции - 22% (14,80 ± 2,09 см3 уб. 12,13 ± 3,55 см3, р<0,05). У здоровых волонтеров прирост объема левого яичка

к 12-му месяцу наблюдения составил 7,8% (16,38 ± 1,67 см3 vs. 15,21 ± 2,24 см3, р < 0,05).

То есть увеличение объема левого яичка у больных варикоцеле после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Маггааг достоверно происходит в 1,7 - 2,8 раза быстрее, чем естественный рост яичка у здоровых волонтеров. Это объясняется улучшением кровообращения в паренхиме яичка и уменьшением гипоксических процессов.

Увеличение объема левого яичка у больных варикоцеле с дефицитом тестостерона после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar достоверно происходит в 1,7 раза быстрее, чем у больных варикоцеле с нормотестостеронемией.

Основной прирост объема левого яичка после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar как у больных варикоцеле с нормотестостеронемией, так и у больных варикоцеле с дефицитом тестостерона отмечается в первые 3 месяца после операции (8% и 14% соответственно), что связано, по-видимому, с изменением основных путей венозного оттока в ходе операции.

У больных варикоцеле с нормотестостеронемией после микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar суммарный прирост объема яичек через 12 месяцев составил 9% (31,65 ± 3,33 см3 vs. 29,05 ± 4,19 см3, р < 0,05). У больных варикоцеле с гипотестостеронемией после микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar суммарный прирост объема яичек через 12 месяцев после операции составил 13,9% (29,87 ± 4,67 см3 vs. 26,23 ± 3,37 см3, р< 0,05). У здоровых волонтеров прирост объема яичек к 12-му месяцу наблюдения составил 4,9% (32,15 ± 4,44 см3 vs. 30,64 ±5,17 см3, р>0,05).

Таким образом, увеличение суммарного объема яичек у больных варикоцеле после микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar происходит в 1,8-2,8 раза быстрее, чем естественный рост яичка у здоровых волонтеров. Суммарный объем яичек увеличивается преимущественно за счет роста левого яичка.

Динамика изменения объема левого яичка после выполнения микрохирургической - варикоцелэктомии по Marmar у больных с нормотестостеронемией представлена на рис. 3.

3 мес 6 мес 12 мес

срок наблюдения

Рис. 3. Объем левого яичка после варикоцелэктомии, 1 группа

У больных варикоцеле с нормотестостеронемией и И А менее 8 через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг прирост объема левого яичка составил 14,4% (16,44 ± 3,75 см3 ув. 14,37 ± 2,13 см3, р < 0,05). У больных варикоцеле с нормотестостеронемией и ИА 8 - 15 через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг прирост объема левого яичка составил 17,6% (15,87 ± 3,18 см3 уб. 13,49 ± 3,27 см3, р < 0,05). У больных варикоцеле с нормотестостеронемией и ИА 1522 через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг прирост объема левого яичка составил 29,6% (15,53 ± 2,94 см3 уя. 11,98 ± 2,84 см3, р < 0,05). У больных варикоцеле с нормотестостеронемией и ИА более 22 через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг прирост объема левого яичка составил всего 22,8% (12,07 ±3,65 см3 уя. 9,83 ± 2,15 см3, р < 0,05).

Динамика изменения объема левого яичка после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг у больных с гипотестостеронемией представлена на рис. 4.

У больных варикоцеле с дефицитом тестостерона и И А менее 8 через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг прирост объема левого яичка составил 6,8% (15,68 ± 3,93 см3 уэ. 14,64 ± 2,16 см3, р < 0,05). У больных варикоцеле с гипотестостеронемией и ИА 8-15 через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг прирост объема левого яичка составил 25,8% (14,95 ± 3,24 см3 Ув. 11,88 ± 3,77 см3, р < 0,05). У больных варикоцеле с гипотестостеронемией и ИА 1522 через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг прирост объема левого яичка составил 24,8% (11,89 ± 2,98 см3 уз. 9,53 ± 2,56 см3, р < 0,05). У больных варикоцеле с дефицитом тестостерона и ИА более 22 через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг прирост объема левого яичка составил 26,5% (10,45±2,19 см3 уб. 8,26± 1,13 см3, р<0,05).

3 мес 6 мес 12 мес срок наблюдения

—♦— ИА менее 8 -«-ИА 8-15 —А— ИА 15-22 ~#—ИА более 22 -И-Контроль

Рис. 4. Объем левого яичка после варикоцелэктомии, II группа Таким образом, у всех больных варикоцеле, независимо от уровня тестостерона в сыворотке крови и исходного показателя ИА, после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar наблюдается увеличение объема левого яичка.

Вместе с тем, если в группе больных варикоцеле с нормотестостеронемией через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar целевого объема левого яичка (15 см3) не достигли только пациенты с исходным показателем ИА более 22 (9 больных, 17,3%), то в группе больных варикоцеле с дефицитом тестостерона целевого объема левого яичка не достигли пациенты с исходным показателем 15-22 и более 22 (8 больных, 33,3%). Этот факт объясняется наличием строгой корреляции между увеличением объема левого яичка и увеличением концентрации тестостерона в сыворотке крови после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar.

Следовательно, среди больных варикоцеле можно выделить 2 группы риска по развитию инфертильности, пациентам которых, кроме варикоцелэктомии, показана дополнительная (гормоностимулирующая) терапия: -пациенты с нормотестостеронемией и ИА более 22; -пациенты с дефицитом тестостерона и ИА более 15. У больных варикоцеле I группы с ИА менее 8 концентрация сперматозоидов через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar увеличилась на 16,4% (56,84 ± 16,33 млн/мл vs. 48,85 ± 13,68 млн/мл, р < 0,05). У больных варикоцеле I группы с ИА 8 - 15 концентрация сперматозоидов через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar увеличилась на 43% (55,17 ± 11,69 млн/мл vs. 38,57 ± 8,75 млн/мл, р < 0,05). У больных варикоцеле I группы с ИА 15-22 концентрация сперматозоидов через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar увеличилась на 57,1% (48,17 ±14,13 млн/мл vs. 30,67 ± 15,84 млн/мл, р < 0,05). У больных варикоцеле I группы с ИА более 22 концентрация сперматозоидов через 12 месяцев после

выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг увеличилась на 28,8% (34,61 ±9,55 млн/мл ув. 26,87 ±15,03 млн/мл, р < 0,05).

У больных варикоцеле II группы с ИА менее 8 концентрация сперматозоидов через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг увеличилась на 38,9% (50,67 ± 13,15 млн/мл уя. 36,47 ± 10,77 млн/мл, р < 0,05). У больных варикоцеле II группы с ИА 8-15 концентрация сперматозоидов через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг увеличилась на 39,5% (48,33 ± 12,08 млн/мл уб. 34,65 ± 8,16 млн/мл, р < 0,05), У больных варикоцеле II группы с ИА 15 - 22 концентрация сперматозоидов через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг увеличилась на 33,8% (26,43 ± 10,91 млн/мл уэ. 19,75 ± 8,53 млн/мл, р < 0,05). У больных варикоцеле II группы с ИА более 22 концентрация сперматозоидов через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг снизилась на 4,3% (14,84 ±12,98 млн/мл уэ. 15,51 ±5,13 млн/мл, р>0,05).

Таким образом, несмотря на увеличение после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг концентрации тестостерона и объема тестикул у всех (76) пациентов с варикоцеле, значимое увеличение концентрации сперматозоидов наблюдалось только у 59 больных (77,6%).

В группе пациентов с нормотестостеронемией через 12 месяцев после операции концентрация спермиев выше 45 млн/мл достигнута у 43 больных (82,7%), имевших исходный показатель ИА менее 22. У 9 пациентов с исходным показателем ИА более 22 отмечена умеренная положительная динамика концентрации спермиев.

В группе пациентов с дефицитом тестостерона через 12 месяцев после операции концентрация спермиев выше 45 млн/мл достигнута у 16 больных (66,7%), имевших исходный показатель ИА менее 15. Остальные 8 больных (33,3%) имели слабо положительную или даже отрицательную динамику прироста концентрации сперматозоидов.

У больных варикоцеле I группы с ИА менее 8 доля спермиев с линейным поступательным движением через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг достоверно увеличилась на 25,5% (56,93% уб. 45,37%, р < 0,05). У больных варикоцеле I группы с ИА 8 -15 доля спермиев с линейным поступательным движением через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг статистически достоверно увеличилась на 65,9% (56,82% уэ. 34,25%, р < 0,05). У больных варикоцеле I группы с ИА 15-22 доля спермиев категорий подвижности "а" и "Ь" через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг достоверно увеличилась на 42,6% (42,62% уб. 27,81%, р < 0,05). У больных варикоцеле I группы с ИА более 22 доля спермиев категорий подвижности "а" и "Ь" через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг увеличилась всего на 11,3% (25,68% уб. 23,07%, р > 0,05).

У больных варикоцеле II группы с ИА менее 8 доля спермиев с линейным поступательным движением через 12 месяцев после выполнения

микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг достоверно увеличилась на 39,8% (41,14% ув. 29,42%, р<0,05). У больных варикоцеле II группы с ИА 8 -

15 доля спермиев с линейным поступательным движением через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг статистически достоверно увеличилась на 49,2% (40,74% Ув. 27,30%, р < 0,05). У больных варикоцеле II группы с ИА 15-22 доля спермиев категорий подвижности "а" и "Ь" через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг увеличилась на 6,6% (24,01% ув. 22,52%, р > 0,05). У больных варикоцеле II группы с ИА более 22 доля спермиев категорий подвижности "а" и "Ь" через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг статистически достоверно снизилась на 14,86% (13,23% уэ. 15,54%, р<0,05).

Таким образом, после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг значимое увеличение доли спермиев с поступательным движением наблюдалось только у 58 больных (76,3%).

В группе пациентов с нормотестостеронемией через 12 месяцев после операции доля спермиев категории "а" и "Ь" выше 50% достигнута у 30 больных (57,7%), а доля спермиев категории "а" и "Ь" выше 40% - у 10 больных (19,2%), имевших исходный показатель ИА менее 22. У 1 пациента (1,9%) с исходным показателем ИА более 15 и 9 пациентов с исходным показателем ИА более 22 (17,3%) доля спермиев с поступательным движением увеличилась до 25% (прирост составил всего 11,3%).

В группе пациентов с дефицитом тестостерона через 12 месяцев после операции доля спермиев с поступательным движением выше 40% достигнута у

16 больных (66,7%), имевших исходный показатель ИА менее 15. Остальные 8 больных (33,3%) имели слабо положительную или отрицательную динамику количества спермиев категории "а" и "Ь".

В течение 12 месяцев наблюдения после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг у больных варикоцеле колебания количества морфологически нормальных сперматозоидов были разнонаправленными и не превышали 10% от исходных показателей.

Мы расцениваем этот факт как еще одно доказательство независимости морфологии спермиев от гормонального статуса организма.

При анализе средних исходных показателей гемодинамики правого яичка статистически достоверных отличий между I и II группами пациентов и здоровыми волонтерами не выявлено.

У всех больных варикоцеле после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг, независимо от концентрации тестостерона в сыворотке крови, наблюдалось улучшение характеристик кровотока в левом яичке. Это проявляется в капсулярной артерии повышением ПСС на 2,2 - 3,5%, повышением КДС на 4,6 - 8,9% и снижением ИР на 3,4 - 5,3%; в центрипетальной артерии - повышением ПСС на 3,9 - 4,6%, повышением КДС на 6,7 — 7,7% и снижением ИР на 3,6 - 3,7%. Статистически достоверных различий в темпе и степени изменения скоростных характеристик кровотока между больными I и II групп не выявлено.

В целом, снижение индекса резистентности как в капсулярной, так и в центрипеталыюй артериях левого яичка отмечается у всех подгрупп пациентов. Вместе с тем, на фоне качественного снижения ИР у больных варикоцеле с индексом атрофии левого яичка более 22 (на 3,4 - 7,4%) выделяется группа больных с исходным значением индекса атрофии левого яичка более 22, в которой индекс резистентности в артериях левого яичка к 12 месяцам наблюдения после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Магтаг снижается минимально - всего на 1,6-1,7%.

При анализе динамики ИР в артериях левого яичка у больных II группы выявлена та же закономерность, что и у больных I группы - значительно менее выраженное снижение ИР у больных с исходным значением индекса атрофии левого яичка более 22 (на 1,7 - 3,2%) по сравнению с больными других подгрупп (3,3 - 5,6%).

Очевидно, это связано с редукцией микроциркуляторного русла яичек и пролиферацией фибробластов в строме тестикул, развивающимися как следствие длительного гипоксического стресса при тяжелых степенях варикозного расширения вен семенного канатика.

Группу больных, не достигших после субингвиналыюй микрохирургической варикоцелэктомии целевых значений объема левого яичка и показателей спермограммы, получавших пробную стимулирующую гормонотерапию, составили:

> 9 пациентов (17,3%) I группы, имевших исходный ИА более 22;

> 7 пациентов (29,2%) II группы, имевших исходный ИА более 15.

Характеристика больных на момент назначения пробной

гормоностимулирующей терапии представлена в табл. 4.

Таблица 4

Основные исходные показатели больных, получавших пробную

Показатель Пациенты I группы (п = 9) Пациенты II группы (п = 7)

Средний возраст, лет 23,7 21,3

V левого яичка, см3 12,07 ± 3,69 11,17 ±3,25

V правого яичка, см3 14,23 ± 3,95 13,79 ±4,19

Тестостерон, ммоль/л 18,71 ±4,19 9,73 ± 2,65 р < 0,05

ФСГ, мМЕ/л 5,21 ± 1,59 4,97 ± 1,87

ЛГ, мМЕ/л 3,71 ± 1,28 4,13 ±0,54

Концентрация спермиев, млн/мл 34,61 ± 5,83 20,64 ±3,37 р < 0,05

Подвижность спермиев, % а 23,71 ±4,63 12,28 ±3,87 р < 0,05

Ь 1,97 ± 1,58 6,34 ± 2,69

с 11,33 ±3,28 9,67 ±3,70

с1 63,54 ± 13,73 70,17 ± 14,57

Больные I группы (с нормотестостеронемией) и II группы (с дефицитом тестостерона) получали человеческий хорионический гонадотропин в дозе 1500 МЕ внутримышечно, 2 раза в неделю, в течение 8 недель.

Контрольное обследование включало: измерение объема тестикул при помощи серошкалыюй сонографии через 3 и 6 месяцев; определение концентрации тестостерона, ФСГ и ЛГ в сыворотке крови через 3 и 6 месяцев; исследование эякулята ежемесячно.

В группе больных с нормотестостеронемией положительный ответ на гормоностимулирующую терапию был получен у 6 пациентов (66,7%), рефрактерными к проводимому лечению остались 3 пациента (33,3%).

В группе больных с дефицитом тестостерона положительный ответ на гормоностимулирующую терапию был получен у 3 пациентов (42,9%), рефрактерными к проводимому лечению остались 4 пациента (57,1%).

У 6 пациентов I группы концентрация тестостерона к 6-му месяцу наблюдения достоверно увеличилась на 32,9% (24,87 ±4,38 ммоль/л уя. 18,71 ± 4,19 ммоль/л, р < 0,05), у 3 пациентов к 3-му месяцу наблюдения концентрация тестостерона увеличилась на 4,4% (19,53 ± 3,57 ммоль/л уя. 18,71 ± 4,19 ммоль/л), а после отмены терапии снизилась на 2,9% от исходного (18,16 ±4,64 ммоль/л уз. 18,71 ±4,19 ммоль/л).

У 3 пациентов II группы концентрация тестостерона к 6-му месяцу наблюдения достоверно увеличилась на 62,1% (15,77 ± 2,83 ммоль/л уэ. 9,73 ± 2,65 ммоль/л, р<0,05), у 4 пациентов к 3-му месяцу наблюдения концентрация тестостерона снизилась на 18,1% (7,97 ±2,17 ммоль/л уз. 9,73 ± 2,65 ммоль/л), а после отмены терапии вернулась к исходному значению (9,54 ± 3,83 ммоль/л у.з. 9,73 ± 2,65 ммоль/л).

Таким образом, статистически достоверное увеличение концентрации тестостерона в сыворотке крови после терапии человеческим хориогоническим гопадотропином наблюдалось у 6 пациентов (66,7%) с нормотестостеронемией и 3 пациентов (42,9%) с дефицитом тестостерона. Что немаловажно, стимулирующая терапия ЧХГ у 3 больных варикоцеле с гипотестостеронемией (42,9%) позволила достичь целевых уровней тестостерона в сыворотке крови.

Статистически достоверных изменений концентраций ФСГ и ЛГ в течение периода наблюдения выявлено не было.

У 6 пациентов I группы объем левого яичка к 6-му месяцу наблюдения достоверно увеличился на 16,9% (14,11 ±3,45 см3 уэ. 12,07 ±3,69 см3, р<0,05), у 3 пациентов к 6-му месяцу наблюдения объем левого яичка увеличился на 7,5% (12,98 ±3,69 см3 уя. 12,07 ±3,69 см3).

У 3 пациентов II группы объем левого яичка к 6-му месяцу наблюдения достоверно увеличился на 23,3% (13,77 ±2,13 см3 уэ. 11,17 ±3,25 см3, р<0,05), у 4 пациентов к 6-му месяцу наблюдения объем левого яичка увеличился на 3% (11,51 ±2,78 см3 ув. 11,17 ±3,25 см3).

Таким образом, статистически достоверный рост объема левого яичка после проведения терапии ЧХГ продемонстрировали 6 пациентов I группы (66,7%) и 3 пациентов II группы (42,9%). Тем не менее, курс

гормоностимулирующей терапии у этих больных не позволил достичь нормального (15 см3 и более) объема левого яичка.

3 больных I группы (33,3%) и 4 больных II группы оказались рефрактерными к терапии ЧХГ, что может быть обусловлено необратимыми изменениями в паренхиме тестикул.

Концентрация сперматозоидов у 7 пациентов I группы к 3-му месяцу наблюдения увеличилась на 9,2% (37,79 ±5,18 млн/мл ув. 34,61 ±5,83 млн/мл), а к 6-му месяцу-на 30,3% от исходного (45,11 ±4,83 млн/мл уэ. 34,61 ± 5,83 млн/мл, р < 0,05).

У 2 пациентов I группы концентрация сперматозоидов к 3-му месяцу наблюдения увеличилась на 1,4% (35,09 ± 6,43 млн/мл Ув. 34,61 ±5,83 млн/мл), а к 6-му месяцу - на 7,7% от исходного (37,29 ± 5,75 млн/мл уб. 34,61 ± 5,83 млн/мл).

У 3 пациентов II группы концентрация сперматозоидов к 3-му месяцу наблюдения увеличилась на 16,1% (23,96 ±4,04 млн/мл Ув. 20,64 ±3,37 млн/мл), а к 6-му месяцу - на 66,5% от исходного (34,37 ± 4,19 млн/мл уэ. 34,61 ± 5,83 млн/мл).

У 4 пациентов II группы концентрация сперматозоидов к 3-му месяцу наблюдения увеличилась на 1,6% (20,97 ± 5,39 млн/мл уэ. 20,64 ± 3,37 млн/мл), а после отмены терапии снизилась на 7,3% от исходного (19,13 ± 4,73 млн/мл Ув. 34,61 ± 5,83 млн/мл).

Таким образом, статистически достоверное увеличение концентрации сперматозоидов после терапии человеческим хориогоническим гонадотропином наблюдалось у 7 пациентов (77,8%) с нормотестостеронемией и 3 пациентов (42,9%) с дефицитом тестостерона. Рефрактерными к проведенной терапии остались 2 больных I группы (22,2%) и 4 больных II группы.

Наличие выраженного ответа на стимуляцию сперматогенеза в период с 3 по 6 месяц связано, очевидно, с тем, что полный цикл сперматогенеза занимает около 75 дней, а еще 15 дней - транспорт семени.

Доля сперматозоидов с поступательным движением у 6 пациентов I группы к 6-му месяцу наблюдения достоверно увеличилась на 52,2% (39,08 ± 5,59% уэ. 25,68 ± 4,75%, р < 0,05), у 3 пациентов I группы доля сперматозоидов категорий подвижности "а" и "Ь" к 6-му месяцу наблюдения достоверно увеличилась на 40,9% (36,18 ±4,37% Ув. 25,68 ±4,75%, р<0,05).

У 3 пациентов II группы доля сперматозоидов с поступательным движением к 6-му месяцу наблюдения достоверно увеличилась на 90,9% (35,56 ± 4,85% уб. 18,62 ± 3,54%, р < 0,05), у 4 пациентов II группы доля сперматозоидов категорий подвижности "а" и "Ь" к 6-му месяцу наблюдения достоверно увеличилась на 78,9% (33,19 ±4,78% уб. 18,62 ±3,54%, р < 0,05).

Следствием проведения курса гормоностимулирующей терапии ЧХГ явилось статистически достоверное увеличение доли сперматозоидов с поступательным движением у всех 16 (100%) больных. Вместе с тем, несмотря на значительный прирост доли спермиев категорий подвижности "а" и "Ь", рекомендованная ВОЗ нижняя граница количества сперматозоидов с поступательным движением (50% и более) достигнута не была.

ВЫВОДЫ

1. У больных варикоцеле с нормальной и сниженной концентрацией тестостерона в сыворотке крови имеются достоверные различия (р < 0,05) размеров тестикул и характеристик эякулята. Концентрация тестостерона, ФСГ и ЛГ в сыворотке крови у больных варикоцеле достоверно (р > 0,05) не влияет на морфологический состав эякулята и скоростные характеристики тестикулярного кровотока.

2. При варикоцеле и нормотестостеронемии через 12 месяцев после субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии увеличение объема левого яичка, концентрации спермиев и доли спермиев с поступательным движением наблюдается в 76-82% случаев.

3. При варикоцеле с дефицитом тестостерона через 12 месяцев после субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии увеличение объема левого яичка, концентрации спермиев и доли спермиев с поступательным движением наблюдается в 67-72% случаев.

4. Наличие у больных варикоцеле индекса атрофии тестикул более 22 при нормотестостеронемии и более 15 при дефиците тестостерона (при нормальном содержании гонадотропных гормонов) является показанием к пробной гормоностимулирующей терапии препаратами ЧХГ после варикоцелэктомии.

5. Эффективность гормоностимулирующей терапии препаратами ЧХГ у больных варикоцеле с нормотестостеронемией и индексом атрофии более 22 после варикоцелэктомии составляет 67 - 78%, а при дефиците тестостерона и индексе атрофии более 15 после варикоцелэктомии составляет 43%.

6. Пациенты с варикоцеле и гипосперматогенезом, сохраняющемся после варикоцелэктомии и проведения пробной терапии препаратами ЧХГ при наличии бесплодного брака нуждаются в применении методик ЭКО.

Практические рекомендации.

5. Исследование тестостерона сыворотки крови должно являться обязательным компонентом обследования больного с варикоцеле перед оперативным лечением. При дефиците тестостерона после варикоцелэктомии целесообразна пробная гормоностимулирующая терапия.

6. Наличие у больных варикоцеле индекса атрофии тестикул 22 при нормотестостеронемии и 15 при дефиците тестостерона (при нормальном содержании гонадотропных гормонов) также является показанием к проведению после варикоцелэктомии пробной гормоностимулирующей терапии препаратами ЧХГ.

7. При оперативном лечении варикоцеле (микрохирургическая варикоцелэктомия) рекомендуется рассчитывать индекс атрофии тестикул, что позволяет прогнозировать эффективность и целесообразность оперативного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Post operative changes of testicular size following microsurgery for varicoceles in adolescents //

The Journal of Urology. - 2008. - Vol.l79(4), Suppl. - S.1855. (Kogan M. J., Afoko A. A., Belousov 1.1., Tampuori J. K.)

2. Варикоцеле: противоречия проблемы // Урология. - 2009. - №6. - С. 66-72 (Коган М.И.,

Афоко АА., Тампуори Д., Асаши-Асмапи А., Пипченко О.И.)

3. Гормональный статус у больных варикоцеле с дефицитом тестостерона после

субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии // Рациональная фармакотерапия в урологии. - Москва. - 2010 (Коган М.И., Афоко А.А., Асанти-Асамани А.)

4. Changes in arterial testicular hemodynamics in adolescence with left sided varicocele

randomized to surgery or observation and followed up for 18 months // 25th Annual EAU congress. - Bacelonia, Spain. - 2009 (Kogan M. I., Afoko A. A., Siziakin D.V., Sizonov V.V., Asanti-Asamani A.A)

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1594. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность проблемы

Нарушение репродуктивной функции у мужчин является одной из актуальных проблем андрологии на протяжении не одного десятка лет. Ведь если бесплодием в браке на планете страдает каждая пятая-шестая семья (ВОЗ, 2000), то примерно в 30-40% случаев беременность не наступает из-за повреждения сперматогенеза или транспорта спермиев в мужской половой системе [84, 122, 180].

Особое место среди более чем 30 состояний и заболеваний, признанных причинами мужской инфертильности, отводится варикозному расширению сосудов семенного канатика [6, 10, 180].

Частота выявления варикоцеле в общей популяции составляет 10-15% [54,71, 107, 109, 114, 117, 126, 148, 155], в то время как среди пациентов с бесплодием варикоцеле встречается в 3 раза чаще, примерно в 30-50% случаев [71,91, 114, 123, 131, 144, 148, 154]. Эти данные позволили большинству исследователей считать инфертильность и варикоцеле взаимосвязанными, а не просто ассоциированными заболеваниями.

Появление варикоцеле тесно связано с периодом полового созревания и зависит от возраста. Так, Steeno О. et al. (1971) диагностировал варикоцеле в 5% случаев у мальчиков до 12 лет, и в 15% случаев-в возрасте 12-16 лет [160]. Oster J. (1971) у детей до 10 лет вообще не находил варикоцеле, а у 14-летних мальчиков — уже в 19% случаев [132]. Резкое увеличение частоты варикоцеле за столь короткий временной интервал объясняется прежде всего значительным усилением кровоснабжения органов мошонки, обусловленным быстрым ростом яичек и изменениями гормонального статуса, характерными для периода пубертата [126].

В 80-98% случаев варикозное расширение вен семенного канатика диагностируется слева, в 0 - 2% случаев справа и в 0 - 20% наблюдений этот процесс имеет двухсторонний характер [17, 18, 165, 171].

Этиопатогенезу варикозного расширения вен семенного канатика посвящено много исследований, но до настоящего времени эта проблема окончательно не решена. Наиболее признаны две теории, объясняющие возможные причины развития варикоцеле - теория вторичной клапанной недостаточности яичковой вены в результате окклюзии последней в аорто-мезентериальном пинцете и теория неполноценности мезенхимальной ткани и локальной дискомплектации коллагена в стенке сосуда.

Таким образом, на сегодняшний день не существует единой теории развития варикоцеле, дающей однозначные ответы на все вопросы. Более того, нет определенности и в механизмах, с помощью которых варикоцеле снижает сперматогенез, и в оценке повреждающего действия варикоцеле на сперматогенез.

Одной из гипотез патогенеза бесплодия при варикоцеле является нарушение андрогенной регуляции сперматогенеза за счет гиперплазии и снижения количества клеток Лейдига в яичках [50, 159,162, 184].

Роль дисфункции гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси в патофизиологии варикоцеле активно обсуждается в последние 2 десятилетия. Поводом к этой дискуссии послужили ряд работ, в которых изучались как гормональный статус пациентов с варикоцеле, так и гистоморфологические особенности ткани тестикул при варикоцеле.

Наряду с неспецифическими морфологическими изменениями паренхимы тестикул, выявляемыми при варикоцеле (утолщение и гиалинизация базальных мембран семенных канальцев, редукция мик-роциркуляторного русла яичек, усиление процессов фибриллогенеза и пролиферации фибробластов, дистрофические и некробиотические процессы в сперматогенном эпителии с нарушением дифференциров-ки и созревания половых клеток) [15, 16, 27, 42, 45, 74, 75, 93, 135, 143, 147, 167], многие авторы описывают изменения клеток Сертоли и клеток Лейдига.

Сизякин Д. В. (1996) и Коган М. И. (2000) описывают снижение количества клеток Лейдига и Сертоли, очаговую гиперплазию клеток Лейдига в виде гнезд крупных полигональных клеток [16, 9]. Сапар-галиева А. Д (1995) при электронно-микроскопическом исследовании выявила жировую вакуолизацию адлюминальной зоны и расширение зон контакта клеток Сертоли с созревающими и зрелыми половыми клетками, снижение числа клеток Лейдига с преобладанием дегенеративных и малых форм со слабо выраженной гормональной функцией [15]. Кроме того, нарушение функции клеток Сертоли и Лейдига при варикоцеле подтверждено и в экспериментальных условиях [40, 105, 140].

Одним из возможных механизмов влияния варикоцеле на биосинтез тестостерона является ингибирование вследствие тестикулярной гипертермии 17а-гидроксипрогестерона альдолазы — фермента, ответственного за конверсию 17а-гидроксипрогестерона в тестостерон [66, 179].

Несмотря на общность патологических изменений в ткани яичка, описанных рядом авторов при варикоцеле, подтверждающих наличие морфологического субстрата для нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, в клинической практике все выглядит не' настолько однозначно. В ряде исследований, включавших в себя изучение гормонального статуса больных с варикоцеле и взаимосвязь гормонов с параметрами эякулята, получены противоречивые данные.

Weiss D. В. et al (1978), Сизякин Д. В. (1996) описали статистически достоверное снижение тестостерона у больных с варикоцеле по сравнению со здоровыми волонтерами [177,16]. Tanricut С. et al (2007) в ретроспективном исследовании (271 пациент с варикоцеле, 314 здоровых пациентов без варикоцеле) отметили достоверно более низкий уровень тестостерона у больных с варикоцеле и его нормализацию после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии [168]. Более низкий уровень тестостерона у больных с варикоцеле и нормализацию его после варикоцелэктомии отмечают и другие авторы [43, 50, 67, 89, 141, 156, 162].

Напротив, Fujisawa М. et al (1994) выполнили варикоцелэктомию 25 подросткам, получили значительное улучшение качества спермы у 17 из них, но не отметили разницы в уровне тестостерона до и после операции [64]. Haans L. С. et al (1991) не обнаружили различий концентрации тестостерона и объема тестикул у здоровых подростков и подростков с варикоцеле, но выявили более низкую концентрацию сперматозоидов в группе больных варикоцеле [73]. Yoshida К. et al (2000) не выявили разницы между степенью варикоцеле, уровнем тестостерона и объемом эякулята до и после варикоцелэктомии [183]. Onorawa М. et al (2002) также не обнаружили различий в уровне тестостерона между больными с варикоцеле до и после операции и группой пациентов с варикоцеле, наблюдаемых в течение 18 месяцев [130].

Также противоречивы результаты опубликованных в русскоязычной и зарубежной литературе исследований, посвященных функции гипофиза при варикоцеле и влиянию варикоцелэктомии на ба-зальную концентрацию гонадотропных гормонов.

С одной стороны, подавляющее большинство авторов подтверждает более высокий уровень базального ФСГ (реже ФСГ и ЛГ) у больных варикоцеле по сравнению со здоровыми волонтерами (Nagao R. R. et al., 1986; Plymate S. R. et al., 1992; Сизякин Д. В., 1996; Cayan S. et al., 1999; Fisch H. et al., 2003; Niederberger C. et al., 2005 и др.) [121, 140, 16, 43, 59, 125]. Schreiber G. et al. (1997) получили обратную зависимость между повышением базального ФСГ и концентрацией сперматозоидов [165], а Beehre Н. М. et al. (2000) — положительную связь между уровнем базального ФСГ и числом запустевших семенных канальцев [33]. Гораздо реже исследователи описывают нормальный уровень ФСГ у больных с варикоцеле (Шахов Е. В., 1993; PodestaM. L. et al., 1994) [20, 141].

С другой стороны, оценка исследователями влияния варикоцелэктомии на концентрацию гипофизарных гормонов разнится. Некоторые авторы описывают нормализацию уровней базального ФСГ (или ФСГ и ЛГ) после варикоцелэктомии (Cayan S. et al., 1999; Krause W. et al., 2002; Fisch H. et al., 2003) [43, 102, 59]. Хотя в большинстве работ достоверное снижение гонадотропных гормонов после операции не подтверждается (Comhaire F. et al., 1975; Hudson R.W. et al., 1980, 1981; Podesta M. L. et al., 1994; Onozawa M. et al., 2002) [50, 88, 87, 141, 130].

Таким образом, большинство исследователей приходит к выводу, что варикоцеле запускает интерстициальную дисфункцию, которая выражается в остановке роста ипсилатерального яичка и успешно коррегируется операцией, но не оказывает прямого влияния на эндокринную функцию яичка и уровень гормонов [50, 130, 141].

Вместе с тем, оценивая результаты исследования гормонального статуса у больных варикоцеле следует принимать во внимание, что варикоцеле не является статическим состоянием, это прогрессирующее поражение, ведущее к тестикулярной дисфункции [46, 68]. Косвенно это подтверждается возможностью как первичного, так и вторичного бесплодия при варикоцеле. Прогрессивное ухудшение тестикулярной дисфункции при варикоцеле доказано как на животных моделях, так и в исследованиях на больных.

В частности, Gorelik и Goldstein (1993) показали, что у мужчин с неоперированным варикоцеле, уже имеющих потомство, с течением времени прогрессирует ухудшение характеристик эякулята, связанное с повышением ФСГ [68]. Эти результаты нашли подтверждение и в работах других авторов [52, 178].

Наиболее важным и дискутабельным вопросом является влияние варикоцеле на сперматогенез. Большая часть исследователей согласна с тем, что нарушение сперматогенеза при варикоцеле проявляется изменением количества, подвижности и морфологии сперматозоидов [44, 67, 108, 110, 129, 130, 149, 153, 155]. Зачастую единственным проявлением нарушения сперматогенеза у больных с варикоцеле, приводящим к бесплодию, является астеноспермия [11, 13]. По данным Hafez В. (1998), нарушение подвижности сперматозоидов отмечается у 89,5% пациентов с варикоцеле [77].

С другой стороны, многими авторами связь между наличием варикоцеле и аномалиями сперматогенеза подвергается вполне обоснованному сомнению [35, 48, 58, 69, 92, 102, 127]. Так, при проведении мета-анализа 7 проспективных обзоров Evers J. L. и Collins J.A. (2003) не выявили после варикоцелэктомии повышения вероятности зачатия у супружеских пар, где мужчина с клинически выраженным варико-целе страдает бесплодием [57]. Zargooshi J. (2007), при длительном наблюдении (20 месяцев) 124 пациентов с клинически выраженным варикоцеле, не выявил ухудшения подвижности или концентрации спермиев [185].

К тому же специалисты Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) заявили, что варикоцеле ассоциировано с бесплодием, но указали на то, что варикоцелектомия не обеспечивает надёжного улучшения сперматогенеза [180].

Отсутствие четких данных о частоте и роли гормональных нарушений при варикоцеле, возможно, может препятствовать более раннему назначению гормональной заместительной терапии с целью снижения частоты формирования бесплодия у пациентов с варикоцеле.

Таким образом, исследование функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у пациентов с варикоцеле имеет важное теоретическое значение и практическую значимость в плане уточнения эпидемиологии нарушений гормонального фона, выявления взаимосвязи между герминативной и эндокринной функциями яичка при варикоцеле, определения тактики ведения больных и профилактики формирования инфертильности у пациентов с варикоцеле различных возрастных групп.

Цель и задачи работы

Целью настоящей работы является изучение влияния варикоце-лэктомии на состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у пациентов разных возрастных групп при варикоцеле.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить исходное состояние гормонального баланса у пациентов с варикоцеле и исследовать динамику гормонального статуса после микрохирургической варикоцелэктомии.

2. Исследовать взаимосвязь концентраций тестостерона и ги-пофизарных гормонов до и после микрохирургической варикоцелэктомии с динамикой характеристик эякулята и объемом тестикул.

3. Оценить взаимосвязь концентраций тестостерона и гипо-физарных гормонов до и после микрохирургической варикоцелэктомии с динамикой показателей тестикулярного кровотока.

4. Уточнить показания к варикоцелэктомии и тактику ведения больных после микрохирургической варикоцелэктомии в зависимости от состояния гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у пациентов разных возрастных групп при варикоцеле.

5. Выявить показания к гормональной коррекции после микрохирургической варикоцелэктомии.

Научная новизна работы

1. Определены корреляции гормонального статуса с характеристиками эякулята, размерами тестикул и индексом атрофии тестикул у больных с разными гемодинамическими типами и степенью варикоцеле.

2. Выявлены различия характеристик эякулята и размеров тестикул у больных варикоцеле с нормальной и сниженной концентрацией тестостерона в сыворотке крови.

3. Установлена динамика гормонального статуса, размеров тестикул и характеристик эякулята после субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии.

4. Определены группы риска по отсутствию эффекта от субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии у больных варикоцеле.

Практическая значимость

1. Выявлены гормонозависимые показатели состояния тестикул и сперматогенеза у больных варикоцеле.

2. Установлена спермиологическая эффективность субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии у больных варикоцеле с нормотестостеронемией и дефицитом тестостерона.

3. Определены показания к послеоперационной пробной стимулирующей гормонотерапии у больных варикоцеле.

4. Показана эффективность послеоперационной пробной стимулирующей гормонотерапии у больных варикоцеле с нормотестостеронемией и дефицитом тестостерона.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных варикоцеле с нормальной и сниженной концентрацией тестостерона в сыворотке крови имеются значительные отличия размеров тестикул и характеристик эякулята. У пациентов с дефицитом тестостерона по сравнению с пациентами с нормотесто-стеронемией:

-в 1,3-1,6 раз меньше объем левого яичка;

- в 1,4 раза ниже показатель концентрации сперматозоидов;

- в 1,7- 2,2 раза ниже доля спермиев с поступательным движением.

Концентрация тестостерона, ФСГ и ЛГ в сыворотке крови у больных варикоцеле не влияет на морфологический состав эякулята и скоростные характеристики тестикулярного кровотока.

2. При варикоцеле и нормотестостеронемии через 12 месяцев после субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии увеличение объема левого яичка (>15 см ), концентрации спермиев (> 20 млн/мл) и доли спермиев с поступательным движением (> 40%) наблюдается в 76-82% случаев.

3. При варикоцеле с дефицитом тестостерона через 12 месяцев после субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии л увеличение объема левого яичка (>15 см), концентрации спермиев (> 20 млн/мл) и доли спермиев с поступательным движением (> 40%) наблюдается в 67-72% случаев.

4. Наличие у больных варикоцеле индекса атрофии тестикул более 22 при нормотестостеронемии и более 15 при дефиците тестостерона (при нормальном содержании гонадотропных гормонов) является показанием к пробной гормоностимулирующей терапии препаратами человеческого хориогонического гонадотропина после варикоцелэктомии.

5. Эффективность гормоностимулирующей терапии препаратами человеческого хориогонического гонадотропина у больных варикоцеле с нормотестостеронемией и индексом атрофии тестикул более 22 после варикоцелэктомии составляет 67 - 78%. Эффективность гормоностимулирующей терапии препаратами человеческого хорио-гонического гонадотропина у больных варикоцеле с дефицитом тестостерона и индексом атрофии тестикул более 15 после варикоцелэктомии 43%.

6. Пациенты с варикоцеле и гипосперматогенезом, сохраняющемся после выполнения варикоцелэктомии и проведения терапии препаратами человеческого хориогонического гонадотропина, при наличии бесплодного брака нуждаются в применении методик ЭКО.

Внедрение работы

Практические результаты работы введены в стандарты лечения варикоцеле и бесплодия урологических отделений Клиники РостГМУ, МЛПУЗ «Городская больница №4» г. Ростова-на-Дону, Ростовской областной детской клинической больницы, а научные результаты работы включены в лекционный материал кафедры урологии ФПК и ППС РостГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

1. Всероссийской конференции "Мужское здоровье", Москва, февраль 2009г.

2. Конгрессе Американской Ассоциации урологов, Орландо, май 2008 г.

3. V Конгресс "Мужское здоровье", Кисловодск, июнь 2009 г.

4. Всероссийской Научная конференция с Международным Участием , Саратов, май 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано . научных работ, из них . - в международной, . - в центральной и . - в местной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 211 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 20 российских и 167 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. У больных варикоцеле с нормальной и сниженной концентрацией тестостерона в сыворотке крови имеются достоверные различия (р < 0,05) размеров тестикул и характеристик эякулята. Концентрации тестостерона, ФСГ и ЛГ в сыворотке крови у больных варикоцеле достоверно (р > 0,05) не влияют на морфологический состав эякулята и скоростные характеристики тестикулярного кровотока.

2. При варикоцеле и нормотестостеронемии через 12 месяцев после субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии увеличео ние объема левого яичка (>15 см), концентрации спермиев (> 20 млн/мл) и доли спермиев с поступательным движением (> 40%) наблюдается в 76-82% случаев.

3. При варикоцеле с дефицитом тестостерона через 12 месяцев после субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии увеличение объема левого яичка (>15 см), концентрации спермиев (> 20 млн/мл) и доли спермиев с поступательным движением (> 40%) наблюдается в 67-72% случаев.

4. Наличие у больных варикоцеле индекса атрофии тестикул > 22 при нормотестостеронемии и > 15 при дефиците тестостерона (при нормальном содержании гонадотропных гормонов) является показанием к пробной гормоностимулирующей терапии препаратами человеческого хориогонического гонадотропина после варикоцелэктомии.

5. Эффективность гормоностимулирующей терапии препаратами человеческого хориогонического гонадотропина у больных варикоцеле с нормотестостеронемией и индексом атрофии > 22 после варикоцелэктомии составляет 67 — 78%, а при дефиците тестостерона и индексе атрофии >15 после варикоцелэктомии 43% случаев.

6. Пациенты с варикоцеле и гипосперматогенезом, сохраняющемся после варикоцелэктомии и проведения пробной терапии препаратами человеческого хориогонического гонадотропина при наличии бесплодного брака нуждаются в применении методик ЭКО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование тестостерона сыворотки крови должно являться обязательным компонентом обследования больного с варикоцеле перед оперативным лечением. При дефиците тестостерона после варикоцелэк-томии целесообразна пробная гормоностимулирующая терапия.

2. Наличие у больных варикоцеле индекса атрофии тестикул 22 при нормотестостеронемии и 15 при дефиците тестостерона (при нормальном содержании гонадотропных гормонов) также является показанием к проведению после варикоцелэктомии пробной гормоностимули-рующей терапии препаратами человеческого хориогонического гонадо-тропина.

3. При оперативном лечении варикоцеле (микрохирургическая ва-рикоцелэктомия) рекомендуется рассчитывать индекс атрофии тестикул, что позволяет прогнозировать эффективность и целесообразность оперативного лечения.