Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностика и лечение нарушений сперматогенеза у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.35
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение нарушений сперматогенеза у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями
На правах рукописи
Кириченко Сергей Викторович
Диагностика и лечение нарушений сперматогенеза у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями
(клиническое исследование)
14.00.35 -детская хирургия 14.00.16 - патологическая физиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Омск-2005
Работа выполнена в Омской медицинской государственной
академии
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Евгений Семенович Бочарников
Юрий Васильевич Редькин
Анатолий Васильевич Лысов
Геннадий Васильевич Лисаченко
Ведущая организация -
Алтайский государственный медицинский университет
Защита состоится 2005 года на заседании
диссертационного совета Д208.065.01 Омской государственной медицинской академии, по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Автореферат разослан
2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
В.К.Федотов
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. До настоящего времени частота бесплодных браков в мире остается на достаточно высоком уровне. По материалам ВОЗ (1992) около 15% супружеских пар страдает бесплодием, из них 50% приходится на долю мужчины. Также установлено, что 58% причин мужского бесплодия начинает свое неблагоприятное действие в детском и подростковом возрасте (Зелинская Д.И., СтуколоваТ.И., 2000).
В связи с акселерацией отмечается ускоренное половое созревание у школьников и, соответственно, варикоцеле у них встречается в 8,4 -12,4% (Лопаткин H.A., 1998). Тревожным является и то, что у 90% из них отмечается нарушение сперматогенеза и у 40% пациентов -бесплодие (Тик-тинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999). Таким образом, варикоцеле является одной из актуальных проблем в практической андрологии.
С другой стороны, к нарушению репродуктивной функции приводят различные оппортунистические инфекции (Зелинская Д.И., Стуколова Т.И., 2000).
Диагностика варикоцеле осуществляется при объективном исследовании, иногда дополняется УЗИ (Лопаткин H.A., 1981; Згонник Ю.М., 1986; Ким В.В., 1989; Тиктинский О.Л., 1999; Михайличенко В.В., 1999). С целью выявления оппортунистических инфекций используются традиционные методы исследования: РИФ, ПЦР, ИФА. Параллельно с этим, зачастую, проводится анализ иммунологического статуса (Долгих Т.Н., 2000; Чеботарев В.В., 2001).
Традиционными в лечении варикоцеле являются операции по методикам Паломо и Иваниссевича (Ерохин А.П., 1979; Лопаткин H.A., 1998;
Тиктинский О.Л., 1999; Михайличенко В.В., 1999; Коваленко A.A., 2001; Малинин А.Ф.Ю., 2001; Смирнов А.П., 2001), заключающиеся в лигиро-вании гонадных артерий и вен или только вен. Для санации оппортунистических инфекций используется этиотропная терапия с коррекцией иммунологического статуса.
В настоящее время, после проведенного оперативного лечения по поводу варикоцеле пациент наблюдается только хирургом поликлиники в течение месяца и, в дальнейшем, считается здоровым. В этом и состоит основная проблема. Как уже неоднократно было доказано многими авторами, варикоцеле самостоятельно приводит к нарушению репродуктивной функции уже до проведенного оперативного лечения (Люлько A.B., 1964; Згонник Ю.М., 1989; Пугачев А.Г., 1990; Кодран П.С., 2000; Боровский Ц.К., 2000; Бавильский В.Ф., 2000; Суворов A.B., 2000, Феденко В.В., 2001; Кондаков В.Т., 2004; Tulloch, 1951; Harrison, 1952; Joung, 1956; Basille, 1960; Мс. Leod, 1965). С увеличением жизненного опыта у каждого человека появляется целый спектр оппортунистических инфекций, которые самостоятельно способны поражать урогенитальный тракт и
приводить к бесплодию (Калинина С.Н., 1997). При сочетании варикоце-ле и оппортунистических инфекций, особенно осложненных простатитом или орхоэпидидимитом, эта проблема еще более усугубляется. Ее усиливает и начало ранней половой жизни уже в 12-14 лет. Учитывая, что дальнейшего наблюдения специалистами в плане предотвращения возможного нарушения сперматогенеза этих пациентов не происходит, шанс возникновения бесплодия в браке у них увеличивается в несколько раз. Обращение пациентов к специалисту происходит уже в браке в связи с отсутствием беременности у супруги. В этой возрастной группе лечение намного сложнее и, зачастую, требует гормональной терапии. При этом гарантированной нормализации спермотогенеза тоже нет.
Сообщения о нарушениях сперматогенеза и их лечении у детей и подростков мы нашли в единичных публикациях. Но нигде не учитывается их связь с оппортунистическими инфекциями.
Как следует из изложенного, назрела проблема ранней диагностики, своевременной коррекции и диспансерного наблюдения за детьми и подростками с нарушением репродуктивной функции, что позволит уменьшить количество бесплодных браков.
Цель и задачи исследования. Изучение состояния репродуктивной функции у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями (в активной и неактивной стадиях) и создание программы их диспансерного наблюдения, обследования и лечения.
Задачи исследования.
1. Изучить влияние оппортунистических инфекций на репродуктивную функцию у детей и подростков без хирургической патологии.
2. Провести анализ состояния репродуктивной функции у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, на фоне оппортунистических инфекций.
3. Выявить корреляцию между показателями спермограммы и иммуно-граммы с целью косвенной оценки состояния фертильности у подростков и детей более младшей возрастной группы.
4. - Провести анализ репродуктивной функции у детей и подростков, опе-
рированных по методикам Иваниссевича и Паломо.
5. Разработать схему лечения детей и подростков с нарушениями сперматогенеза и дальнейшего их диспансерного наблюдения.
6. Дать оценку разработанной программы лечения детей и подростков с нарушениями репродуктивной функции.
Научная новизна исследования. 1. Впервые проведена оценка состояния репродуктивной функций у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями.
2. Впервые выявлена корреляция между иммунограммой и спермограм-мой, что позволяет прогнозировать бесплодие у детей.
3. Впервые разработан алгоритм обследования и лечения в связи с ин-фертильностью данной группы больных, с учетом наличия оппортунистических инфекций.
4. Впервые установлено, что разработанная нами программа диспансеризации и лечения детей и подростков с нарушениями репродуктивной функции позволяет у абсолютного большинства восстановить фертильность.
Практическая значимость исследования.
Предлагаемые диагностический и лечебный алгоритмы у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями позволяет в 80% случаев добиться полного восстановления репродуктивной функции.
Внедрение результатов в практику.
1. Алгоритм диагностики нарушения репродуктивной функции у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями, а также оказания им этапной медицинской помоши внедрен в практическую работу Центра планиро -вания семьи и репродукции ГУЗОО ОКБ и МУЗ ГДКБ №3 с 2004 года.
2. Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов ОГМА по разделу дет- ской хирургии и. организации здравоохранения, при подготовке интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов центра последипломного образования.
Апробация работы.
Результаты работы доложены на:
1. Юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-ти летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российско-. го государственного медицинского университета (Москва, 2001).
2. Конференции, посвященной 80-ти летаю со дня рождения члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора ГА. Баирова (Санкт-Петербург, 2002).
3. Конференции, посвященной 75-ти летию академика РАМН, доктора медицинских наук, профессора Л.В. Полуэктова (Омск, 2002).
4. Совместное заседание кафедр хирургического профиля ОГМА и сотрудников клиники детской хирургии (Омск, 2002).
5. Общебольничной клинической конференции детских хирургов и педиатров Омской области (Омск, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в центральной печати, 1 учебно-методическое пособие.
Изобретение по теме диссертации.
По теме диссертации получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования репродуктивной функции у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле» от 07.02.2005 года №2005102972.
Объем и структура работы. Содержание диссертации соответствует цели и задачам исследования. Стиль диссертации можно характеризовать как классический. Структура диссертации представлена введением, 5 главами, заключением, выводами, практическими рекомендациями, списком литературы. 0бъем-130 страниц компьютерного текста. В качестве иллюстративного материала использованы 9 рисунков, 7 диаграмм, 30 таблиц. Указатель литературы включает список библиографических данных 108 отечественных и 33 зарубежных источников, в основном за последние Шлет.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Всем подросткам, оперированным по поводу варикоцеле, необходимо исследовать спермограмму, иммунологический статус, а также проводить обследование на наличие оппортунистических инфекций.
2. Все подростки с выявленными нарушениями со стороны репродуктивной функции и оппортунистическими инфекциями в активной стадии обязательно должны получать курс комплексной медикоментоз-ной терапии, позволяющей восстановить нарушения сперматогенеза в 80% случаев.
3. У всех детей младшей возрастной группы должны проводиться анализ иммунологического статуса и обследование на оппортунистические инфекции, так как они являются косвенными признаками для оценки репродуктивной функции и позволяют своевременно назначать корригирующую терапию.
Содержание работы Общая характеристика материала и методов исследования
Клиническая часть работы основана на анализе результатов обследования и лечения 177 детей и подростков, из которых 112 оперированы по поводу варикоцеле в 1-1П стадиях, осложненного оппортунистическими инфекциями и 65 пациентов с наличием оппортунистических инфекций без сопутствующей хирургической патологии. Возраст пациентов составлял от 14 до 18 лет. Клинические исследования проводились с 2000 по 2003 годы в клинике детской хирургии ОГМА (зав. кафедрой детской хирургии ОГМА, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Ситко Л. А.) и на базе Центра планирования семьи и репродукции Омской областной клинической больницы (зав. отделением - к.м.н. Муканова СА.), совместно с зав. кафедрой фармакологии ОГМА -д.м.н., профессором Редькиным Ю.В.
Все пациенты были разделены на две большие группы (основную и контрольную), а каждая группа - на две подгруппы. Основную группу больных (112 Пациентов) составили дети и подростки, оперированные по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями в активной (68 больных- 60%) и неактивной (44 человека- 40%) стадиях. Контрольную группу (65 пациентов) составили больные, инфицированные оппортунистическими инфекциями в активной (23 больных) и неактивной (42 человека) стадиях без сопутствующей хирургической патологии.
Оперативное лечение проводилось по двум методикам:
1) операция по Иваниссевичу - 3 5 (30%) больных;
2) операция по Паломо- 77 (70%) больных.
Из общего количества 21 пациент оперирован эндоскопическим методом.
Все больные санированы по поводу левостороннего варикоцеле.
После проведенного оперативного лечения по поводу варикоцеле пациенты на диспансерном учете у андролога не состояли и были консультированы впервые. Все больные были обследованы в плане клинического осмотра, оценки состояния репродуктивной функции, диагностики оппортунистических инфекций и отклонений со стороны иммунологического статуса.
Исследование общего статуса включало в себя анализ объективного состояния, обследования органов по системам, осмотра и пальпации наружных гениталий, по показаниям исследование предстательной железы. В случае обнаружения во время ректального осмотра данных за хронический простатит исследовался секрет предстательной железы.
При клиническом осмотре со стороны локального статуса отклонений выявлено не было. При исследовании наружных гениталий гипоплазия левого яичка выявилась только у 7 пациентов (данный диагноз подтвержден УЗИ). Исследование секрета предстательной железы проведено у пациентов с подозрением на хронический простатит (14 человек). У всех пациентов данный диагноз был подтвержден лабораторно.
Основой диагностики являлся анализ состояния репродуктивной системы - спермограмма.
В основу классификации, применяемой в наших исследованиях, положены нормативные показатели репродуктивной функции О.Л. Тиктинско-го и В.В. Михайличенко (1999).
Спермограмма проанализирована у всех обследуемых пациентов. Исследование спермограммы у детей и подростков нами проводилось с полного согласия родителей.
Основными нарушениями у больных основной группы оказались снижение подвижности сперматозоидов (астенозооспермия) -у 37 (33%) из
112 пациентов и ее сочетание со снижением общего количества (олиго-зооастенозооспермия)- у 24 (21 %), а также отсутствие сперматозоидов (азооспермия) - в 7 (6%) случаях. Нормальное течение сперматогенеза в основной группе выявлено у 44 (40%) пациентов.
В контрольной группе также преобладали астенозооспермия у 12 из 65 больных и олигозооастенозооспермия - у 11. Нормальное течение сперматогенеза в контрольной группе выявлено у 42 из общего числа пациентов.
Чистого снижения количества сперматозоидов (олигозооспермия) выявлено не было. При обследовании больных мы отметили преимущество оперативного вмешательства по методике Иваниссевича над методикой Паломо.
Пациентам с нормальными показателями спермограммы (44 человека) обследование на оппортунистические инфекции и иммунный статус не проводилось.
Дети и подростки с выявленными нарушениями сперматогенеза направлялись на дальнейшее обследование.
1. Обследование на оппортунистические инфекции.
2. Иммунограмма.
3. УЗИ.
Все исследования на наличие оппортунистических инфекций и иммунологического статуса проводились на базе иммунологической лаборатории ОКБ (43%) и ГДКБ №2 (57%). Используемые нами методики являются стандартными, общепринятыми в здравоохранении. Место, где проводилось обследование, определялось по желанию родителей пациента. Специальной договоренности с работниками лабораторных центров не было, что исключало возможность искусственного подбора материала.
Исследование на оппортунистические инфекции включало три направления.
1. ИФА (иммуноферментный анализ) -100%.
2. РИФ (реакция иммунофлюоресценции)-65%.
3. ПЦР (полимеразная цепная реакция) -10%. Диагностически значимыми титрами в анализах ИФА были в большинстве случаев 1:6400, РИФ выявлял, как правило, 3+, ПЦР выявлял положительные результаты обследования.
Исследование иммунологического статуса выявило целый ряд основных параметров иммунограммы.
1. Т- иммунодефицит (клеточный иммунодефицит различной степени).
2. Наличие полного или частичного иммунокомплексного синдрома. Чаще всего обнаруживается эффект потребления комплемента, либо повышенная гемолитическая активность. Анализ содержания компонентов комплемента указывает на классический путь активации этой системы.
3. Дефицит системы фагоцитов, слагающийся из недостаточности интегральной функциональной активности данных клеток и снижение их метаболического потенциала. 4 Наличие инфекционного синдрома, часто реализуемого клинико-ла-бораторными параметрами активности различных оппортунистических инфекций (цитомегаловирусная инфекция, хламидиоз,токсоп-лазмоз, вирус герпеса) 5. Инфекционный синдром фиксировался в активной стадии (без клинически выраженных изменений), который требовал лечения и им-мунокоррекции.
Таблица 1
Оппортунистические инфекции в основной и контрольной группах
Оппортунистичекие инфекции Основная группа, п = 68 Контрольная группа, п = 27
Герпетическая инфекция 45,58 29,63
Хламидиоз 16,17 40,74*
ЦМВ (цитомегаловирусная инфекция) 13,24* 0*
Микст - инфекция 25,0 29,63
Герпетическая инфекция + хламидиоз 14,71 22,22
Герпетическая инфекция + хламидиоз + ЦМВ 5,88 0
Герпетическая инфекция + ЦМВ 2,94 0
Хламидиоз + ЦМВ 1,47 7,41
* - различия между группами статистически значимы, р<0,05, критерий х Пирсона.
Описанный выше в таблице 1 характер изменений имеет статистическое объяснение учащения вирусных инфекций у больных, оперированных по поводу варикоцеле. Увеличение частоты ЦМВ инфекции статистически значимо, также как и суммарное количество вирусных инфекций приближается к статистическим значениям.
УЗИ проводилось в обязательном порядке пациентам с гипоплазией гонад. При проведении УЗИ у 7 (6,2%) из 112 пациентов была выявлена атрофия левого яичка, у 21 (18,8%) - гидроцеле и у 28 (25%) - рецидив варикоцеле.
Все пациенты с нарушениями в спермограмме и наличием инфекционного процесса требовали назначения плановой корригирующей терапии.
Пациентам с нарушением сперматогенеза (68 больных) проводилась корригирующая терапия от трех, до шести месяцев, подросткам с нормальным сперматогенезом (44 человека) лечение не проводилось в связи с отсутствием активного процесса.
Существенным отличием в тактике лечения больных, оперированных по поводу варикоцеле, является комплексное обследование, проводимое совместно андрологом и иммунологом, выявление нарушений со стороны репродуктивной системы, оппортунистических инфекций, оценка иммунологического статуса. Основным направлением в ведении таких больных являлась диспансеризация. После проводимого лечения контрольные исследования спермограммы и иммунограммы проводились через три и шесть месяцев от начала комплексной терапии.
При нормализации всех параметров репродуктивной функции пациентам иммунологическое обследование не назначалось. В случае сохраняющихся отклонений от нормы в спермограмме всем пациентам назначалось повторное иммунологическое обследование с обязательным определением активности инфекционного процесса методом ИФА. При контрольном обследовании на оппортунистические инфекции непременно проводились исследования по методам РИФ и ПЦР.
В процессе выполнения работы нами проводилась статистическая обработка материала. В статистической обработке данных были использованы преимущественно непараметрические критерии. При проверке нулевой гипотезы (различия между группами отсутствуют) критический уровень значимости был принят равным 0,05. Для качественных данных применяли критерий х2 Пирсона, а также односторонний и двусторонний варианты точного критерия Фишера. При анализе качественных данных на связанных группах единственным применимым критерием являлся критерий Мак- Немара. В случае наличия числовых данных и необходимости сравнения двух групп одновременно данные ранжировались и использовался критерий Краскелла-Уоллиса с последующим попарным сравнением всех групп с применением критерия Манна-Уитни, а при сравнении показателей до и после проведенной фармакотерапии применялся критерий Вилкоксона. Корреляционный анализ производился в ряде случаев с использованием коэффициента корреляции Пирсона, но в большинстве случаев был применен ранговый коэффициент корреляции Спир-мена. Для качественных данных коэффициент корреляции рассчитывался с использованием таблиц сопряженности на основании значений критерия х Пирсона. Среди параметрических критериев использовался только дисперсионный анализ (в том случае, когда данные имели нормальное распределение и равную дисперсию, при этом равенство дисперсий про-
верялось с применением критерия Левене), в последующем применялся непарный 1- критерий.
Результаты исследования и их обсуждение Согласно нашему взгляду на патогенез варикоцеле, помимо операции, препятствовать развитию инфертильности у больных можно следующими путями.
1. Назначением препаратов, стимулирующих сперматогенез.
2. Проведением этиотропной терапии при выявлении возбудителей оппортунистических инфекций.
3. Назначением иммуномодулирующих препаратов в зависимости от выявленных нарушений в иммунограмме.
Проведение консервативного лечения после оперативной коррекции показано только при выявлении патологии в спермограмме на фоне оппортунистических инфекций в активной фазе, а при невозможном исследовании спермограммы у детей младшей возрастной группы, до 14 лет-в иммунограмме. Это доказано корреляцией показателей спермограммы и иммунограммы.
Алгоритмом, разработанным нами для лечения инфертильности у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, предусмотрены различные объемы терапии, в зависимости от выявленных нарушений.
В целом, данная группа больных требует тщательного диспансерного наблюдения, представляющего в нашем понимании несколько этапов.
Первый этап - постановка диагноза и последующее оперативное лечение в специализированном урологическом или хирургическом отделениях.
Вторым этапом все дети и подростки после оперативного лечения направляются из стационара под наблюдение к детскому хирургу поликлиники, где состоят на учете в течение месяца. Этот подход в лечении является традиционным. В дальнейшем пациенты с варикоцеле считаются клинически здоровыми.
В связи с этим, нами разработаны последующие этапы алгоритма обследования и лечения больных варикоцеле, с целью предотвращения развития инфертильности.
Третьим этапом, согласно нашей схеме, является обязательный осмотр и обследование у детского андролога детей и подростков после оперативного лечения по поводу варикоцеле через шесть месяцев после коррекции. Направлять к специалисту должны детские хирурги и урологи поликлиник.
При первом посещении у пациента обязательно исследуется локальный статус для определения индивидуальной программы лабораторного и инструментального обследования. Пациентам старше 14 лет проводится
исследование спермограммы. На этом этапе согласно состоянию репродуктивной функции идет разделение пациентов на две большие группы:
1) дети и подростки с нормальным течением сперматогенеза;
2) больные с различными формами инфертильности.
В случае нормального анализа спермы пациентам дальнейшее обследование и, соответственно, лечение не показаны.
При выявлении нарушений со стороны репродуктивной функции больные старше 14 лет направляются на консультацию к иммунологу для исследования иммунологического статуса и выявления сопутствующих оппортунистических инфекций с целью проведения дальнейшей комплексной терапии.
В том случае, если возраст ребенка составляет менее 14 лет или имеет место отказ пациента или его родителей от анализа спермограммы, показано только исследование иммунологического статуса и диагностика оппортунистических инфекций. Дети с нормальным иммунологическим статусом остаются под диспансерным наблюдением у андролога до исследования спермограммы, так как установленное нами соответствие между иммунограммой и спермограммой не может быть абсолютным.
Четвертым этапом является совместное назначение корригирующей терапии детским андрологом и иммунологом в зависимости от выявленных нарушений.
Принципы этиотропной и патогенетической терапии, используемые нами для лечения больных, оперированных по поводу варикоцеле, а также у пациентов без хирургической патологии отличий не имели.
Нами проведено лечение 68 пациентов с оппортунистическими инфекциями в активной стадии, оперированных по поводу варикоцеле, и 23 пациента с оппортунистическими инфекциями в активной стадии без варикоцеле. Схема проводимой терапии была одинакова для основной и контрольной групп. Терапия включала в себя назначение препаратов, стимулирующих сперматогенез, проведение этиотропной и иммуномодули-рующей терапии.
Нами использовались следующие группы препаратов и входящих в их состав лекарственных средств.
1. Препараты, стимулирующие сперматогенез, растительного происхождения (спеман).
2. Препараты, стимулирующие сперматогенез - группа витаминов (токоферола ацетат).
3. Препараты гормонального происхождения - аналоги тестостерона (су-станон-250).
4. Этиотропная фармакотерапия:
а) макролидные препараты (азитромицин);
б) противовирусные препараты (ацикловир).
5. Иммуностимулирующие препараты (циклоферон и неовир).
6. Тимические факторы (тималин).
7. Поливитаминные препараты с антиоксидантным эффектом (триовит).
8. Препараты системной энзимотерапии (вобэнзим).
9. При наличии сопутствующего воспаления предстательной железы нами применялись препараты полипептидной природы (простакор и витапрст).
10. Препараты, стимулирующие фагоцитоз (метилурацил, нуклеинат натрия).
11. Растительные адаптогены (настойка эхинацеи, жень-шень). Результаты показателей спермограммы после проводимой консервативной терапии нами оценивались через три месяца, а затем при сохранении патологических изменений - шесть месяцев от начала лечения. Ведущим анализом при обследовании оставалась спермограмма.
Таблица 2
Результаты стимуляции сперматогенеза в основной и контрольной группах через три месяца от начала лечения
П/п Показатели Основная Контрольная
спермограммы группа группа
до леч. / после леч. до леч. / после леч.
(Абс.) (Абс.)
I. Астенозооспермия 37/291/8* 12/101/2*
1. 1 - степени 18/18! 6/6'
2. 2 - степени 11/11! 3/3!
3. 3 - степени 8/8* 3 /1! / 2*
И. Олигозооастено- 24/1* /3? 11 /10!/1*
зооспермия
1. 1 - степени 14/ И! 7/7!
2. 2 - степени 6/6! 4/3!/1*
3. 3 - степени 4/ 1* / 3? 0
III. Азооспермия 7 0
IV. Всего 68 23
Условные обозначения в таблице:
37 - показатели спермограммы до лечения;
! - нормальные показатели спермограммы;
? - отсутствие положительной динамики в спермограмме;
* - положительная динамика в спермограмме.
Согласно таблице 2, можно отметить, что на этом этапе отмечена полная нормализация спермограммы у 49 из 68 пациентов основной группы и улучшение спермограммы у 9. У 10 больных положительных сдвигов в анализе спермы отмечено не было.
В контрольной группе, согласно таблице 2, нормализация показателей спермограммы отмечена у 20 из 23 пациентов. Улучшение отмечено у 3 больных.
Таблица 3
Показатели иммунного статуса в основной группе до и после лечения (М± т)
Показатели До лечения После лечения Нормативы
CD3, % 48,29 ±1,09 65,09 ±0,97* 55-80
CD4, % 28,34 ±0,62 37,77 ±0,63* 31-49
• CD8, % 22,82 ±0,72 28,86 ±0,50 19-34
IgM, г/л. 0,95 ±0,09 1,32 ±0,04 0,62-1,85
IgG, г/л. 6,73 ±0,31 7,29 ± 0,30 6,6-16,0
IgA, г/л. 2,09 ±0,16 2,78 ±0,15 0,7-5,0
РБТЛ 32,86 ±0,24 61,29 ±0,98* > в 2 раза
Фагоцитоз, % 44,39 ±0 94 65,05 ±1,47* 52-90
ЦИК по Хашковой, ед. 64,13 ±1,65 24,05 ± 0,93 24-84
НСТ-спонт.,% 22,78 ±0,23 12,14 ±0,43 3-15
НСТ - инд, % 26,24 ±0,77 57,21 ± 1,00 > на 40-80%
* - различия статистически значимы, р< 0,01 (критерий Вилкоксона).
Данная таблица демонстрирует, что имеет место нормализация показателей иммунологического статуса и восстановление адекватного иммунного ответа.
Таблица 4
Показатели иммунного статуса в контрольной группе до и после лечения (М± т)
Показатели До лечения После лечения Нормативы
CD3, % 56,56 ±1,74 69,33 ±1,21 55-80
CD4, % 30,34 ±1,30 39,61 ±0,92 31-49
CD8, % 24,44 ±0,99 30,29 ± 0,69 19-34
IgM, г/л. 0,94 ±0,15 1,29 ±0,05 0,62-1,82
IgG, г/л. 7,14 ±0,27 7,87 ± 0,35 6,6-16,0
IgA, г/л. 2,66 ± 0,27 3,05 ± 0,26 0,7-5,0
РБТЛ 37,74 ±2,67 64,50 ± 1,47* > в 2 раза
Фагоцитоз, % 48,86 ±2,47 69,60 ±2,75* 52-90
ЦИК по Хашковой, ед. 61,72 ±3,14 20,68 ± 1,66 24-84
НСТ-спонт.,% 20,57 ±1,05 9,67 ±0,84 3-15
HCT - инд, % 31,76 ±2,35 60,44 ± 1,00 > на 40 - 80%
- различия статистически значимы, р< 0,01 (критерий Вилкоксона).
В таблице также отмечается восстановление исходно нарушенных показателей иммунологического статуса.
У всех больных основной и контрольной групп, получавших лечение, отмечалась нормализация имевших место нарушений показателей лейкоцитарной формулы. При контрольном обследовании нахламидии, уреал-лазму и микоплазму результаты обследования были отрицательные, титры антител к вирусу герпеса и цитомегаловирусной инфекции имели нормальные значения.
При не достаточном эффекте или его отсутствии нами назначался повторный курс терапии, стимулирующей сперматогенез, до трех месяцев.
Таблица 5
Показатели спермограммы через шесть месяцев от начала консервативного лечения в основной группе
Показатели До лечения После лечения
спермограммы (Абс.) (Абс.)
Астенозооспермия (улучшение) 8 3
Олигозооастенозооспермия (улучшение) 1 1
Олигозооастенозооспермия (без эффекта) 3 3
Азооспермия (без эффекта) 7 7
Норма 0 5
Всего 19 19
Анализируя таблицу 5 можно отметить, что через шесть месяцев от начала лечения эффективной терапия, стимулирующая сперматогенез, была только у 5 больных. Эту группу составили только пациенты с астенозоос-пермией. Положительных сдвигов в анализах спермы у 14 из 19 пациентов не было.
Нормализация репродуктивной функции у пациентов основной группы с нарушением сперматогенеза через 6 месяцев от начала лечения наступила у 54 из 68 человек. В контрольной группе через шесть месяцев от начала лечения нормализация сперматогенеза достигнута у 22 из 23 пациентов.
выводы
1. Оппортунистические инфекции в активной фазе у детей и подростков без хирургической патологии сопровождаются нарушением репродуктивной функции у одной трети из 65 пациентов, тогда как в неактивной стадии эти изменения полностью отсутствуют.
2. Активная стадия оппортунистических инфекций у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, сопровождается более частым (60%) нарушением сперматогенеза, в то время как в неактивной фазе (40%) отклонений от нормы не отмечено.
3. Преобладающими изменениями в спермограмме у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, на фоне оппортунистических инфекций в активной стадии явились астенозооспермия и оли-гозооастенозооспермия I - Ш степеней, а также азооспермия.
4. Оперативное вмешательство по методике Иваниссевича является предпочтительней, так как изменения в спермограмме менее выражены у 20 из 68 пациентов против 48, оперированных по Паломо.
5. Выявленная нами корреляция между показателями спермограммы и иммунограммы позволяет, поданным последней, прогнозировать бесплодие у детей более младшей возрастной группы.
6. Проведение этиотропной, иммуномодулирующей и стимулирующей сперматогенез терапии позволяет перевести инфекционный процесс в неактивную фазу и нормализовать репродуктивную функцию у 54 из 68 больных.
7. Неудовлетворительные результаты лечения у 14 детей и подростков связаны с несвоевременной обращаемостью к детскому андрологу после операции и, соответственно с этим, поздним началом терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем подросткам, оперированным по поводу варикоцеле, рекомендуется обследование у андролога на оппортунистические инфекции с анализом спермограммы.
2. Всех детей, оперированных по поводу варикоцеле, следует обследовать на оппортунистические инфекции с анализом иммунограммы, позволяющей косвенно судить о нарушении сперматогенеза.
3. Лечение и диспансерное наблюдение детей и подростков с нарушениями репродуктивной функции должен проводить детский андро-лог совместно с венерологом и иммунологом, с последующей их передачей взрослым специалистам.
4. Разработанную систему диспансеризации и лечения нарушений репродуктивной функции у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, следует внедрить во всех регионах Российской Федерации.
5. Необходима общенациональная программа по диагностике и своевременному лечению детей и подростков с нарушениями репродуктивной функции.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Нарушения репродуктивной функции у подростков, оперированных по поводу варикоцеле: Материалы конференции / Е.С Бочарников, Ю.В. Редькин, СВ. Кириченко и соавт. //Настоящее и будущее детской хирургии.- Москва.- 2001.- С. 38.
2. Репродуктивная функция у подростков, оперированных по поводу варикоцеле и перекрута гидатиды: Материалы конференции / СВ. Кириченко, Е.С. Бочарников, Ю.В. Редькин // Новое в медицине и медицинском образовании. - Омск. - 2001.- С. 61 -62.
3. Вопросы организации андрологической помощи детскому и подростковому населению города Омска и Омской области: Материалы конференции / Е.С Бочарников, С В. Кириченко // Новое в медицине и медицинском образовании.-Омск.-2001.-С 62-63.
4. Диагностика и лечение бесплодия у детей с крипторхизмом и варикоцеле: Материалы конференции / Е.С. Бочарников, Ю.В. Редькин, СВ. Кириченко // Достижения и перспективы детской хирургии.-Санкт-Петербург- 2002.- С. 76-77.
5. Диагностика и коррекция сперматогенеза у детей,- оперированных по поводу варикоцеле / СВ. Кириченко, Е.С. Бочарников, Ю.В. Редькин //Актуальные вопросы хирургии: Сборник научных работ. - Омск.-2002.-С. 114-115.
6. Прогнозирование бесплодия у детей и подростков с варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями (ОПИ) / СВ. Кириченко, Ю.В. Редькин, Е.С. Бочарников // Омский научный вестник-приложение.- Омск. - 2002.- С. 66-67.
7. Диспансеризация и реабилитация бесплодия у детей: Материалы конференции / Е.С. Бочарников, СВ. Кириченко и соавт. //Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей.- Омск.- 2004,- С. 3-4.
8. Причины бесплодия у подростков, оперированных по поводу вари-коцеле: Материалы конференции /СВ. Кириченко, Е.С Бочарников
и соавт. // Диагностика и лечение хирургических заболеваний у де-тей.-Омск.-2004.-С. 15-17.
9. Диагностика и лечение нарушений репродуктивной функции у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле /Е.С. Бочарни-ков, СВ. Кириченко и соавт.//Учебно-методическое пособие.- Омск, 2004.-12 с.
Направахрукописи
Кириченко Сергей Викторович
Диагностика и лечение нарушений сперматогенеза у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями
(клиническое исследование)
14.00.35 -детская хирургия 14.00.16 - патологическая физиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
0мск-2005
Лицензия ЛР№ 020845
Подписано в печать 09.03.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100
Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98
/ V M И \
ггтш^ 2650
Оглавление диссертации Кириченко, Сергей Викторович :: 2005 :: Омск
Список сокращений
Введение
Глава 1. Современный взгляд на варикоцеле и оппортунистические инфекции как причину мужского бесплодия (обзор литературы)
Глава 2. Материалы и методы исследования
Глава 3. Непосредственные результаты обследования детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями в активной и неактивной стадиях
Глава 4. Лечение и диспансеризация детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле с сопутствующими оппортунистическими инфекциями
Глава 5. Непосредственные и отдаленные результаты лечения детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле с оппортунистическими инфекциями в активной стадии по предложенному нами алгоритму
Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Кириченко, Сергей Викторович, автореферат
Актуальность проблемы.
До настоящего времени частота бесплодных браков в мире остается на достаточно высоком уровне. По материалам ВОЗ (1992) около 15% супружеских пар страдает бесплодием, из них 50% приходится на долю мужчины. Также установлено, что 58% причин мужского бесплодия начинают развиваться в детском и подростковом возрасте (34).
Большую роль в развитии мужской инфертильности с одной стороны играют врожденные заболевания урогенитального тракта, одним из которых является варикоцеле. С другой стороны к нарушению репродуктивной функции приводят различные оппортунистические инфекции (35; 36).
Диагностика варикоцеле осуществляется при объективном исследовании, иногда дополняется УЗИ (50; 93; ссылка Лопаткина H.A. на авторов ЗгонникЮ.М., 1986; Ким В.В., 1989). С целью выявления оппортунистических инфекций используются традиционные методы исследования: РИФ, ПЦР, ИФА. Параллельно с этим, зачастую, проводится анализ иммунологического статуса (23; 99).
Наиболее широкое распространение получили операции по методикам Паломо и Иваниссевича (28; 50; 93; ссылка Паршикова В.В. на авторов Коваленко A.A., 2001 и Малинина А.Ф. 2001), заключающиеся в лигировании гонадных артерий и вен или только вен. Для лечения оппортунистических инфекций используется этиотропная терапия с коррекцией иммунологического статуса.
В настоящее время, после проведенного оперативного лечения по поводу варикоцеле, пациент наблюдается только хирургом поликлиники в течение месяца и, в дальнейшем, считается здоровым. Анализ состояния репродуктивной функции и, при ее нарушении, консервативная терапия не проводится. В этом и состоит основная проблема. По мнению многих t авторов, варикоцеле приводит к нарушению репродуктивной функции уже до проведенного оперативного лечения (7; 42; 71; 72; 75; 76; 97; ссылка Лопаткина H.A. на авторов Люлько A.B., 1964; Згонник Ю.М., 1989; ссылка Даниловой З.Б. на авторов Кодрана П.С., 2000; Боровского Ц.К., 2000; ссылка Минаева С.В. на автора Суворова A.B., 2000; ссылка Лопаткина H.A. на авторов Tulloch, 1951; Harrison, 1952; Joung, 1956; Basilic, 1960; Mc. Leod, 1965). С увеличением жизненного опыта у каждого человека появляется целый спектр возбудителей оппортунистических инфекций, которые самостоятельно способны поражать урогенитальный тракт и приводить к бесплодию (35; 36). При сочетании варикоцеле и оппортунистических инфекций, особенно осложненных простатитом или орхоэпидидимитом, риск развития бесплодия возрастает. Проблему осложняет и начало ранней половой жизни уже в 12 - 14 лет. Учитывая, что дальнейшего наблюдения специалистами в плане предотвращения возможного нарушения сперматогенеза пациентов, оперированных по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями, не происходит, шанс возникновения бесплодия в браке у них увеличивается в несколько раз. Обращение пациентов к специалисту происходит уже в браке в связи с отсутствием беременности у супруги. В этой возрастной группе лечение намного сложнее и, зачастую, требует гормональной терапии. При этом гарантированной нормализации спермотогенеза тоже нет.
Сообщения о нарушениях сперматогенеза и их лечении у детей и подростков мы нашли в единичных публикациях, но нигде не исследуется их связь с оппортунистическими инфекциями.
Как следует из изложенного, назрела проблема ранней диагностики, своевременной коррекции и диспансерного наблюдения за детьми и подростками с нарушением репродуктивной функции, что позволит уменьшить количество бесплодных браков.
Цель исследования:
Изучение состояния репродуктивной функции у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями (в активной и неактивной стадиях) и создание программы их диспансерного наблюдения, обследования и лечения.
Задачи исследования.
1. Изучить влияние оппортунистических инфекций на репродуктивную функцию у детей и подростков без хирургической патологии.
2. Провести анализ состояния репродуктивной функции у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, на фоне оппортунистических инфекций.
3. Выявить корреляцию между показателями спермограммы и иммунограммы с целью косвенной оценки состояния фертильности у подростков и детей более младшей возрастной группы.
4. Провести анализ репродуктивной функции у детей и подростков, оперированных по методикам Иваниссевича и Паломо.
5. Разработать схему лечения детей и подростков с нарушениями сперматогенеза и дальнейшего их диспансерного наблюдения.
6. Дать оценку разработанной программы лечения детей и подростков с нарушениями репродуктивной функции.
Научная новизна.
1. Впервые проведена оценка состояния репродуктивной функции у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями.
2. Впервые выявлена корреляция между иммунограммой и спермограммой, что позволяет прогнозировать бесплодие у детей.
3. Впервые разработан алгоритм обследования и лечения в связи с инфертильностью данной группы больных, с учетом наличия оппортунистических инфекций.
4. Впервые установлено, что разработанная нами программа диспансеризации и лечения детей и подростков с нарушениями репродуктивной функции позволяет у большинства восстановить фертильность.
Практическая значимость. Предлагаемые диагностический и лечебный алгоритмы у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями, позволяет в 80% случаев добиться полного восстановления репродуктивной функции.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У 60% детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, определяется нарушение сперматогенеза, проявляющееся в астенозооспермии, олигозоо-астенозооспермии и азооспермии.
2. У 98%) больных, оперированных по поводу варикоцеле, имеет место сопутствующая патология в форме оппортунистических инфекций, а у 60%) из них инфекция была в фазе активного течения.
3. Выявленная корреляция между спермограммой и иммунограммой может служить критерием прогнозирования репродуктивной функции организма.
Апробация работы.
Результаты работы доложены на:
1. Юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-ти летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета (Москва, 2001).
2. Конференции, посвященной 80-ти летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора Г. А. Баирова (Санкт-Петербург, 2002).
3. Конференции, посвященной 75-ти летию академика РАМН, доктора медицинских наук, профессора Л.В. Полуэктова (Омск, 2002).
4. Совместное заседание кафедр хирургического профиля ОГМА и сотрудников клиники детской хирургии (Омск, 2002).
5. Общебольничной клинической конференции детских хирургов и педиатров Омской области (Омск, 2003).
Внедрение результатов в практику.
1. Алгоритм диагностики нарушения репродуктивной функции у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями, а также оказания им этапной медицинской помощи внедрен в практическую работу Центра планирования семьи и репродукции ГУЗОО ОКБ и ГДКБ №3 с 2004 года.
2. Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов ОГМА по разделу детской хирургии и организации здравоохранения, при подготовке интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов центра последипломного образования.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 в центральной печати и 1 учебно-методическое пособие.
Изобретение по теме диссертации. По теме диссертации получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования репродуктивной функции у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле» от 07.02.2005 года №2005102972.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение нарушений сперматогенеза у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, осложненного оппортунистическими инфекциями"
114 Выводы
1. Оппортунистические инфекции в активной фазе у детей и подростков без хирургической патологии сопровождаются нарушением репродуктивной функции у одной трети из 65 пациентов, тогда как в неактивной стадии эти изменения полностью отсутствуют.
2. Активная стадия оппортунистических инфекций у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, сопровождается более частым (60%) нарушением сперматогенеза, в то время как в неактивной фазе (40%) отклонений от нормы не отмечено.
3. Преобладающими изменениями в спермограмме у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, на фоне оппортунистических инфекций в активной стадии явились астенозооспермия и олигозооастенозооспермия I - III степеней, а также азооспермия.
4. Оперативное вмешательство по методике Иваниссевича является предпочтительней, так как изменения в спермограмме менее выражены у 20 из 68 пациентов против 48, оперированных по Паломо.
5. Выявленная нами корреляция между показателями спермограммы и иммунограммы позволяет, по данным последней, прогнозировать бесплодие у детей более младшей возрастной группы.
6. Проведение этиотропной, иммуномодулирующей и стимулирующей сперматогенез терапии позволяет перевести инфекционный процесс в неактивную фазу и нормализовать репродуктивную функцию у 54 из 68 больных.
7. Неудовлетворительные результаты лечения у 14 детей и подростков связаны с несвоевременной обращаемостью к детскому андрологу после операции и, соответственно с этим, поздним началом терапии.
Практические рекомендации
1. Всем подросткам, оперированным по поводу варикоцеле, рекомендуется обследование у андролога на оппортунистические инфекции с анализом спермограммы.
2. Всех детей, оперированных по поводу варикоцеле, следует обследовать на оппортунистические инфекции с анализом иммунограммы, позволяющей косвенно судить о нарушении сперматогенеза.
3. Лечение и диспансерное наблюдение детей и подростков с нарушениями репродуктивной функции должен проводить детский андролог совместно с венерологом и иммунологом, с последующей их передачей взрослым специалистам.
4. Разработанную систему диспансеризации и лечения нарушений репродуктивной функции у детей и подростков, оперированных по поводу варикоцеле, следует внедрить во всех регионах Российской Федерации.
5. Необходима общенациональная программа по диагностике и своевременному лечению детей и подростков с нарушениями репродуктивной функции.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кириченко, Сергей Викторович
1. Акжигитов Г.Н. Венозный отток от яичка и причины развития варикоцеле у детей / Г.Н. Акжигитов, С.Н. Страхов, С.Г. Бондаренко, A.B. Матяшев // Хирургия.- 1990.- №8.- С. 67-70.
2. Артифексов С.Б. Состояние репродуктивной функции у мужчин с варикоцеле / С.Б. Артифексов, Ю.Д. Рыжаков // Советская медицина.-Москва, 1989.- №5.- С. 111-113.
3. Артифексов С.Б. Особенности морфо функциональных характеристик половых клеток у больных варикоцеле / С.Б. Артифексов, A.A. Одинцов, A.A. Артифексова // Проблемы репродукции.- 1998.- №4.- С. 47.
4. Ахмедов Ю.М. Результаты хирургического лечения варикоцеле у детей / Ю.М. Ахмедов, И.А. Ахмеджанов, Ж. Косимов и др. // Самарканд.- 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
5. Ахмедов Ю.М. Эндохирургическое лечение варикоцеле у детей /
6. Ю.М. Ахмедов, Д.А. Ахматов, Ж. Косимов, Р.Х. Расулов // Самарканд.- 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
7. Ахунзянов A.A. Опыт лечения варикоцеле у детей / A.A. Ахунзянов, Ш.К. Тахаутдинов, Г.Ф. Печерица и др. // Казань.- 2000. (Электронный ресурс).-Электрон, дан.
8. Бавильский В.Ф. Нарушение сперматогенеза у больных с варикоцеле до и после операции / В.Ф. Бавильский, A.B. Суворов, A.M. Кандалов и др. // Андрология и генитальная хирургия. Научно-практический журнал,- 2000.-№1.- С. 42.
9. Болгов Д.Ф. Лапароскопическое лечение варикоцеле и гидроцеле у детей и подростков / Д.Ф. Болгов, A.A. Малаев, В.Н. Завгородний и др. // Плановая хирургия. Благовещенск.- 2001. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
10. Бондар З.М. Ангиологические и гемодинамические критерии при выборе оперативного лечения у детей с левосторонним варикоцеле / З.М. Бондар, С.И. Страхов, Н.Б. Косарева// Плановая хирургия. Москва.- 2001. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
11. Борисенко К.К. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем: метод, рекомендации / К.К. Борисенко // Ассоциация Сонам; Москва.- 1998.- С. 188.
12. Боровиков В.П. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов / В.П. Боровиков //2-е издание — Санкт Петербург.-Питер.- 2003.- 688 с.
13. Бурков И.В. Веноренальная гипертензия в синдроме варикоцеле у детей / И.В. Бурков, С.Н. Страхов, A.A. Демидов // Москва.- 2000.- (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
14. Бушмелев В.А. Эндоваскулярная окклюзия внутренней семенной вены как завершение диагностической процедуры / В.А. Бушмелев, АЛО. « • Дубинин, К.Б. Клестов // Ижевск.- 2000.- (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
15. Водопьянов С.О. Опыт использования полимеразной цепной реакции для выявления возбудителей воспалительных заболеваний уретры и простаты / С.О. Водопьянов, В.В. Копылов // Андрология и генитальная хирургия. Научно практический журнал.- 2000.- №1.- С. 30.
16. Гаджимирзаев Г.А. Результаты оперативного лечения варикоцелеу детей / Г.А. Гаджимирзаев, Н.П. Муртазалиев, H.A. Шарипов // Махачкала.-2000.- (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
17. Газымова Д.М. Варикоцеле и сочетанные заболевания левого яичка /
18. Д.М. Газымова, В.А. Волосков // Чебоксары.- 2000.- (Электронный ресурс).-Электрон. дан.
19. Гланц С. Медико-биологическая статистика: перевод с английского / С. Гланц // Москва; Практика.- 1998.- 459 с.
20. Годлевский Д.Н. Функциональное состояние гонад на этапах диагностики и лечения варикоцеле у детей / Д.Н. Годлевский, В.Т. Кондаков, М.И. Пыков, М.Ю. Любаева // Москва.- 2000.- (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
21. Гребенщиков Г.С. Расширение вен семенного канатика. Семенная киста / Г.С. Гребенщиков, И.П. Шевцов // Руководство по клинической урологии. Москва; Медицина.- 1970.- С. 502 507.
22. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, A.A. Генкин // Ленинград; Медицина.- 1973.- 141 с.
23. Данилова З.Б. Варикоцеле. Алгоритм обследования / З.Б. Данилова, ЕЛО. Пшеничникова, С.С. Терехин, Е.В. Колебаева // Самара.- 2000.-(Электронный ресурс).- Электрон, дан.
24. Долгих Т.И. Актуальность оппортунистических инфекций (вопросы эпидемиологии, иммунологии, лабораторной диагностики и профилактики): дис. . д-ра мед. наук /Т.И. Долгих.- Омск, 2000. 258 с.
25. Доронин А.Ф. Дифференцированный подход в лечении варикоцеле у детей / А.Ф. Доронин, C.B. Минаев, H.H. Павлюк // Ставрополь.- 2000.-(Электронный ресурс).- Электрон, дан.
26. Дрюк Н.Ф. Современные методы лечения варикоцеле / Н.Ф. Дрюк // Клиническая хирургия.- 1990.- №7.- С. 25.
27. Дрюк Н.Ф. Микрохирургическое лечение варикоцеле / Н.Ф. Дрюк, Ш.Ш. Хакимов, Л.С. Ткачук // Клиническаяи хирургия.- 1990.- №5.- С 36 38.
28. Евдокимов В.В. Андрологический аспект варикоцеле / В.В. Евдокимов, Е.И. Ерасова, Е.В. Орлова // Андрология и генитальная хирургия; Научно-практический журнал.- 2000.- №1.- С. 39.
29. Ерохин А.П. Варикоцеле у детей: афтореф. Дис. д-ра мед. наук/ А.П. Ерохин.- Москва.- 1979.- 32 с.
30. Ерохин А.П. К вопросу о причинах бесплодия у больных с варикоцеле / А.П. Ерохин // Москва.- 2000.- (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
31. Ерохин А.П. К вопросу о патогенезе и лечении левостороннего варикоцеле / А.П. Ерохин // Плановая хирургия; Москва.- 2001. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
32. Жалбагаев Е.Ж. Выбор хирургического метода лечения варикоцеле: афтореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Ж. Жалбагаев.- Алматы, 1994.- 23 с.
33. Жиборев Б.Н. О диагностике и лечебной тактике при варикоцеле /
34. Б.Н. Жиборев // Андрология и генитальная хирургия; Научно — практический журнал.- 2000.- №1.- С. 39.
35. Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены (этиология, клиника, диагностика): афтореф. дис. . канд. мед. наук/ Л.Н. Житникова.- Москва, 1978.- 16 с.
36. Зелинская Д.И. Материалы из информационного письма «Охрана репродуктивного здоровья мальчиков и юношей — подростков» /
37. Д.И. Зелинская, Т.И. Стуколова // Планирование семьи; Международный журнал. Российская ассоциация «Планирование семьи»; Москва, 2000.- №2.-С. 10-16.
38. Калинина С.Н. Роль заболеваний, передающихся половым путем в бесплодном браке / С.Н. Калинина, О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко // Урология и нефрология.- 1997.- №1.- С. 37 39.
39. Калинина С.Н. Мужское бесплодие и хламидиоз / С.Н. Калинина, О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко, Н.О. Тиктинский // Новое в урологии, андрологии и дерматовенерологии: наука и практика. Материалы симпозиума 28 29. 03.96 г.; Саратов, 1996.- С. 99 - 100.
40. Капто A.A. Диагностика и оперативное лечение бесплодия при субклиническом варикоцеле: афтореф. дис. . канд. мед. наук / A.A. Капто.-Москва, 1994.-22 с.
41. Ковалев В.А. Влияние варикоцеле на сперматогенез / В.А. Ковалев, C.B. Королева // Москва, 2000 г. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
42. Коган М.И. Морфологические эквиваленты иммунологического бесплодия при варикоцеле / М.И. Коган, Д.В. Сизякин, И.С. Дерижанова // Андрология и генитальная хирургия; Научно-практический журнал.- 2000.-№1,- С. 41.
43. Кондаков В.Т. Варикоцеле у детей и подростков / В.Т. Кондаков // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
44. Кондаков В.Т. Ультразвуковая диагностика варикоцеле у детей и подростков / В.Т. Кондаков, М.И. Пыков, Т.Р. Лаврова и др. // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
45. Кондаков В.Т. Андрологические аспекты хирургического лечения варикоцеле у больных подросткового возраста / В.Т. Кондаков, М.И. Пыков, Д.Н. Годлевский и др. // Военно-медицинский журнал.- 2004.- №9.- С. 35-39.
46. Коржавин Г.В. Укрепление оболочек семенного канатика в оперативном лечении варикоцеле / Г.В. Коржавин, В.Н. Павлов, Д.С. Громенко // Андрология и генитальная хирургия; Научно практический журнал.- 2000.-№1.- С. 43.
47. Корзинкова И.И. Эндоваскулярная склеротерапия в лечении варикоцеле у детей: афтореф. дис. . канд. мед. наук / И.И. Корзинкова.- Москва, 1988.- 16 с.
48. Корякин М.В. Функциональная взаимосвязь надпочечников и яичек при левостороннем варикоцеле в патогенезе нарушения сперматогенеза и лечения бесплодия: афтореф. дис. . канд. мед. наук / М.В. Корякин.- Москва, 1989.34 с.
49. Кукуруза Ю.П. Прогнозирование возникновения варикоцеле у детей / Ю.П. Кукуруза, В.В. Погорелый // Винница, 2001. (Электронный ресурс).-Электрон. дан.
50. Кунгуров Н.В. Эффективность новой схемы применения сумамеда для лечения больных с урогенитальной хламидийной инфекцией / Н.В. Кунгуров, Н.М. Герасимова, Н.И. Скидан и др. // Оригинальные статьи; Екатеринбург, 2002.-№1.- С. 20-24.
51. Лопаткин H.A. Патогенетическое обоснование нового способа лечения варикоцеле / H.A. Лопаткин // Урология и нефрология.- 1973.- №5.- С. 31 -34.
52. Лопаткин H.A. Эмболизационная окклюзия левой яичковой вены -модель лечения варикоцеле (экспериментальное исследование) /
53. H.A. Лопаткин, A.B. Морозов, O.A. Налетова // Урология и нефрология.-1980.-№4.- С. 3-5.
54. Лопаткин H.A. Варикоцеле. / H.A. Лопаткин.- Руководство по урологии, том 2.- Москва: Медицина, 1998.- С. 207 218.
55. Люлько Е.А. Варикоцеле и функция яичек / Е.А. Люлько, П.С. Кондрат, Ц.К. Боржиевский // Урология и нефрология.- 1978.- №4.- С. 57 61.-""
56. Мазо Е.Б. Патогенез и лечение бесплодия при левостороннем варикоцеле (новые методы диагностики и лечения урологических заболеваний): сб. науч. тр. / Е.Б. Мазо, М.В. Корякин, Л.П. Евсеев и др. // Москва, 1989.- С. 20 23.
57. Мазо Е.Б. Роль функциональной взаимосвязи надпочечников и яичек в патогенезе бесплодия у больных левосторонним варикоцеле / Е.Б. Мазо, М.В. Корякин, Л.П. Евсеев, A.C. Акопян // Урология и нефрология.- 1990.- №2.- С. 50-58.
58. Мазыко A.B. Лапароскопическое устранение варикоцеле / A.B. Мазыко, Е.А. Маркова, Т.А. Кузнецова, Б.А. Неймарк // Андрология и генитальная хирургия; Научно-практический журнал.- 2000,- №1.- С. 43.
59. Малышев В.А. Возможности ультразвукового исследования в диагностике венозных рефлюксов при варикоцеле / В.А. Малышев, А.Т. Балашов, B.J1. Дробнер и др. // Андрология и генитальная хирургия; Научно-практический журнал.- 2000.- №11.- С. 41.
60. Марданов P.P. Оперативное лечение варикоцеле у детей / P.P. Марданов, О.В. Кораблинов, А.Ю. Караваева // Ижевск, 2000. (Электронный ресурс).-Электрон. дан.
61. Матар A.A. Изменения метаболизма почек у больных варикоцеле по данным биохимических исследований мочи / A.A. Матар, Н.В. Алексеева, С.Н. Страхов // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
62. Мизуров А.И. Ранняя диагностика и лечение варикоцеле у подростков /
63. A.И. Мизуров, Д.М. Газымова, В.А. Волоснов, М.Ю. Луганов // Чебоксары, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
64. Минаев C.B. Отдаленные результаты лечения варикоцеле / C.B. Минаев,
65. B.Ф. Доронин // Ставрополь. 2001. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
66. Морозов A.B. Варикоцеле / A.B. Морозов, Л.Н. Житникова // Оперативная урология: Руководство / Под редакцией H.A. Лопаткина, И.П. Шевцова.- Ленинград: Медицина, 1986.- С. 139 145.
67. Мохов О.И. Эндоваскулярные исследования при варикоцеле у детей (выбор вида лечения, причины рецидивов, аспекты патогенеза): афтореф. дис. . канд. мед. наук / О.И. Мохов.- Москва, 1992.- 22 с.
68. Осипов И.Б. Лечение варикоцеле у детей / И.Б. Осипов, М.В. Щебеньков,
69. A.И. Осипов и др. // Санкт Петербург, 2000. (Электронный ресурс).-Электрон. дан.
70. Паршиков В.В. Лапароскопическое лечение варикоцеле у детей /
71. B.В. Паршиков, В.П. Обрядов, В.И. Пазавин // Нижний Новгород, 2001. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
72. Перти А. Наглядная статистика в медицине: пер. с англ. / А. Перти, К. Сэбин.- Москва: ГЭОТАР МЕД, 2003.- 144 с.
73. Поддубный И.В. Лапароскопическая окклюзия яичковых вен при варикоцеле у детей / И.В. Поддубный, И.А. Даренков,
74. A.Ф. Даренков //Педиатрия.- 1995.- №4.- С. 161 163.
75. Поддубный А.Ф. Лапароскопическая операция при варикоцеле у детей / И.В. Поддубный, А.Ф. Дронов, H.A. Аль-Машат и др. // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
76. Подкаменев В.В. Клиническая эффективность лапароскопического лечения варикоцеле: рондомизированное исследование / В.В. Подкаменев,
77. B.Н. Стальмахович, B.C. Юрков, A.A. Соловьев // Иркутск, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
78. Поляев Ю.А. Рентгенэндоваскулярная склеротерапия варикоцеле (опыт лечения больных) / Ю.А. Поляев, Ю.А. Водолазов, И.Н. Корзинкова и др. // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
79. Потемина Т.Н. Функционально-морфологические изменения семенников в условиях местной гипоксии: Афтореф. дис. . канд. мед. наук / Нижний Новгород, 1992.- 14 с.
80. Прокопова Л.В. К вопросу этиопатогенеза идиопатического варикоцеле Л.В. Прокопова, В.П. Прокопенко, A.B. Прокопенко // Одесса, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
81. Пугачев А.Г. Варикоцеле у детей и подростков и бесплодие /
82. А.Г. Пугачев, В.В. Евдокимов, В.М. Ерасова // Урология и нефрология.-1985.-№2.- С. 34-35.
83. Пугачев А.Г. Варикоцеле у детей / А.Г. Пугачев, О.И. Мохов // Очерки по детской урологии: Москва, 1993.- С. 174 194.
84. Пугачев А.Г. Дискуссионные вопросы о варикоцеле и его лечении / А.Г. Пугачев // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
85. Пугачев А.Г. К вопросу о диагностике варикоцеле у детей, подростков / А.Г. Пугачев, А.И. Демин, С.В. Захариков // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
86. Пугачев А.Г. Варикоцеле у детей, подростков и бесплодие / А.Г. Пугачев, В.В. Евдокимов, C.B. Захариков // Москва, 2000. (Электронный ресурс).
87. Пугачев А.Г. Патогенез варикоцеле у детей / А.Г. Пугачев, А.И. Мохов // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
88. Пугачев А.Г. Выбор вида лечения варикоцеле у детей / А.Г. Пугачев, О.И. Мохов, C.B. Захаринов // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
89. Пугачев А.Г. Причины рецидивирующего варикоцеле у детей /
90. A.Г. Пугачев, О.И. Мохов, C.B. Захаринов // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
91. Ронихин В.В. Антиспермальный иммунитет, цветная доплерография и сперматозоонопротективная терапия у подростков с варикоцеле /
92. B.В. Ронихин, H.H. Попов, A.B. Бухмин // Харьков, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
93. Светлов В.В. Результаты кардиоинтервалографии (КИГ) и электрокардиографии (ЭКГ) у детей с варикоцеле / В.В. Светлов, Г.Н. Румянцева, О.И. Иванова // Тверь, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
94. Семенов A.B. Опыт лечения варикоцеле у детей / A.B. Семенов, Э.А. Рудакова // Пермь, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
95. Спориус P.M. Особенности диагностики субклинической формы варикоцеле у детей и подростков / A.B. Спориус // Детская больница; Научно-практический журнал.- 2005.- №1 (19).- С. 23-27.
96. Степанов В.Н. Диагностические возможности УЗИ с доплерографией у больных варикоцеле / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров // Андрология и генитальная хирургия; Научно-практический журнал.- 2000.- №1.- С. 42.
97. Степанов В.Н. Диагностика и лечение двустороннего варикоцеле /
98. В.Н. Степанов, З.А. Кадыров // Андрология и генитальная хирургия; Научно-практический журнал.- 2000.- №1.- С. 42.
99. Столяров В.Ю. Лечение варикоцеле у детей / В.Ю. Столяров, В.Н. Ознобишин // Клинический вестник.- 1996.- №3.- С. 67.
100. Страхов С.Н. Нарушение функции левого яичка при левостороннем варикоцеле у детей и подростков / С.Н. Страхов, З.М. Бондар, Н.Б. Сельверова, Н.Б. Косырева // Андрология и генитальная хирургия; Научно-практический журнал.- 2000.- №1.- С. 40.
101. Страхов С.Н. Состояние и перспективы хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков / С.Н. Страхов, И.В. Бурков, З.М. Бондар,
102. A.A. Матар // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
103. Тарасов A.A. Наш опыт лечения варикоцеле у детей / A.A. Тарасов, А.Л. Савченков, В.Н. Степанов и др. // Смоленск, 2000. (Электронный ресурс).-Электрон, дан.
104. Тарусин Д.И. Дифференциальная тактика при варикоцеле у детей и подростков / Д.И. Тарусин, М.В. Корякин, A.C. Акопян и др. // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
105. Тарусин Д.И. К вопросу о сравнительной эффективности механической орхометрии и УЗ волюмометрии гонад / Д.И. Тарусин, М.В. Корякин, А.Р. Зубарев и др. // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
106. Тер-Аванесов Г.В. Эффективность коррекции варикоцеле при нарушениях фертильности у мужчин / Г.В. Тер-Аванесов, В.Г. Горюнов,
107. B.Н. Буров и др. // Проблемы репродукции.- 1996.- №2.- С. 41-43.
108. Терентьев П.В. Практикум по биометрии / П.В. Терентьев, Н.С. Ростова // Ленинград.- 1977.- 152 с.
109. Тиктинский О.Л. Андрология / О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко // Медиа Пресс, 1999.- С. 260 267.
110. Тирси К.А. Состояние сперматогенеза крыс линии Вистар после экспериментального варикоцеле / К.А. Тирси, Е.Б. Мазо, К.А. Силуянов и др. // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
111. Уколов В.А. Значение эндоваскулярной рентгендиагностики в выборе тактики лечения рецидивирующего варикоцеле у детей / В.А. Уколов, А.Ю. Павлов, A.A. Писенок // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
112. Успенская Т.В. Опыт консервативного лечения варикоцеле у детей и подростков Т.В. Успенская // Материалы международной конференции: «Роль и место профилактической медицины в охране здоровья народа» // Алматы, 1997.- С. 81-86.
113. Феденко В.В. Варикоцеле. Современные подходы к диагностике и лечению варикозного расширения вен семенного канатика / В.В. Феденко // Москва, 1999. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
114. Хабиб О. Отрицательное влияние высокой температуры на мужскую фертильность / О. Хабиб // Русский медицинский журнал.- Москва, 1996.-том 4.- №6.
115. Чеботарев В.В., Левшин И.Б. Новые возможности лечения азитромицином (сумамедом) осложненных форм урогенитального хламидиоза / В.В. Чеботарев, И.Б. Левшин // Клиническая фармакология и терапия.- Ставрополь, 2001.- №10 (2).- С. 23 25.
116. Чиликов А.П. Результаты оперативного лечения варикоцеле у детей по данным отделения урологии ОДКБ за период с 1995 по 1998 год /
117. А.П. Чиликов // Плановая хирургия. Екатеринбург, 2001. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
118. Чичинадзе Н.К. Влияние эксперементальной ишемии на капиллярную сеть и паренхиму семенников: Афтореф. дис. . канд. мед. наук// Тбилиси, 1963.- 23 с.
119. Чумаков П.И. К вопросу хирургического лечения варикоцеле / П.И. Чумаков, Ю.А. Гуденко, А.П. Татаркин, A.A. Науменко // Ставрополь, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
120. Щебеньков М.В. Эндовидеохирургическое лечение идиопатического варикоцеле у детей / М.В. Щебеньков, М.П. Кучинский, А.Н. Котик и др. // Санкт-Петербург, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
121. Щитинин В.Ю. Опыт лапароскопических операций при лечении варикоцеле у детей / В.Ю. Щитинин, О.А. Поваркин, В.А. Чаплин, Ю.З. Рудин // Москва, 2000. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
122. Юдин В.А. Эффективность доплерографии в диагностике варикоцеле / В.А. Юдин, В.Б. Егоров, Н.В. Осина, М.А. Морозова // Детская хирургия.-2000.-№4.- С. 33.
123. Юнда И.Д. Влияние варикоцеле на функцию яичка: Тезисы доклада IV Пленума Всероссийского общества урологов / И.Д. Юнда,
124. И.И. Горпинченко //Москва: Медицина, 1973.- С. 102 103.
125. Юнда И.Ф. Бесплодие в супружестве: Пособие / И.Ф. Юнда // Киев,1990.-462 с.
126. Юрков П.С. Варикоцеле у детей, комментарии: Практирческая хирургия / П.С. Юрков // Иркутск, 2001. (Электронный ресурс).- Электрон, дан.
127. Aaberg R.A, Laparoscopik varicocele ligation: a new technique /
128. R.A. Aaberg, T.G. Vancaillie, W.W. Schuessler// Fertil Steril.- 1991.- vol. 56.- P. 776.
129. Abdelatif O. Chlamydia trachomatis abacterial prostatitis: demonstration by color in situ hybridization / O. Abdelatif, F. Chandeers, B. McGuire // Hum Patrol,1991.-P. 22-41.
130. Belgrano E. The role of venography and sclerotherapy in the management of varicocele / E. Belgrano, P. Puppo, S. Quattrini // Europ. Urol.- 1984.- vol. 10, N2.- P. 124- 129.
131. Comhaire F. Varicocele sterility: cortizol and catecholamines / F. Comhaire, A. Vemenlen // Fertil. Steril.- 1974.- vol. 25.- P. 88.
132. Coolsaet R.L. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management / R.L. Coolsaet // J. Urol.- 1980.- vol. 124, N 6.- P. 833-838.
133. Cornud F. Varicocele: strategies in diagnosis and treatment / F. Cornud, X. • Belin, E. Amar, et al. // Eur Radiol.- 1999.- 9 (3): P. 536-545.
134. Dubin L. Varicocelctomy: 986 casesin a twelve yearstudy / L. Dubin, R.D. Aweral // Urol.- 1977.- N 10:5.- P. 446 - 449.
135. Donovan J.I. Laparoscopic varix ligation / J.I. Donovan, H.N. Winfield // J. Urol.- 1992.- vol. 147.- P. 77.
136. Eskew A. Ultrasonographic diagnosis of varicoceles / A. Eskew, N. Watson, N. Wolfman, et al. // Fertil Steril.- 1993.- 60: P. 693-697.
137. Evans. Infection reprenses im material and fetal mice / Evans et al. // J. Obstet Gynecol.- 1986.-vol. 152.-N3.-P. 179-184.
138. Fogh-Anderson P. The effect on fertility of ligation of the left spermatic vein on men without clinical sings of varicocele / P. Fogh-Anderson, N. Nielsen,
139. H. Rebbe // Acta Obst Ginecol Scand.- 1975.- 54: P. 29-32.
140. Foulds G. Selection of dose regimens of azitromycin / G. Foulds,
141. R. Johnson // J. Antimicrob Chemother.- 1993.-31 (Suppl E).- P. 39 50.
142. Goldstein. Varikozele / Goldstein et al. //J. Urol.- 1992.- N148.- P. 1808 -1811.
143. Gonda R.L. Diagnosis of subclinical varicocele in infertility / R.L. Gonda, J.J. Karo, R.A. Forte, et al // A J U.- 1987.- 148: P. 71-75.
144. Heigl F. Varikozele und Fertilität / F. Heigl // Dis. FRG, Deggendorf. -1979.- P. 138.
145. Hueston W.J. Arch. Fam. / W.J. Hueston, J.G. Lenhart // Med., Nov Dec.-1997.-N6 (6).- P. 551 -555.
146. Ishigami K. A new operation for varicocele use of microvascular anastomosis / K. Ishigami, Y. Yoshida, M. Hirooka, K. Mohri // Sirgeri.- 1970.-vol. 67, N4.- P. 620-623.
147. Koroku M. A study on the role of Chlamydia trachomatis in chronic prostatitis analysis of anti - Chlamydia trachomatis specific Ig A in expressed prostate secretion by Western - blotting method. Kansenshogaku Zasshi /
148. M. Koroku, Y. Kumamoto, T. Hirose // 1995; 69.- P. 426 437.
149. Lauharanta J. et al. // J. Antimic. Chemoter.- 1993.- vol. 31.- Suppi. E.- P. 177 -183.
150. Lidbrink P. et al. // Int. J. STD AIDS.- 1993.- vol. 4 (2).- P. 110 - 113.
151. Marsman J. The subclinical varicocele debate / J. Marsman, R. Schats // Hum Report.- 1994.- 9: P. 1-8.
152. McClure R.D. Scrotal ultrasoung in the infertil man: detection of subclinical unilateral and bilateral varicoceles / R.D. McClure, H. Hricak// J Urol.- 1986.135: P. 711-715.
153. Morton R.S. Genitourinary chlamydial infection: a reappraisal and hypothesis / R.S. Morton, G.R. Kinghort // Int. J. STD AIDS.- 1999.- 10.- P. 765 -775.
154. Nuovo J. //J. Am. Board Fam. Pract.- 1995.- vol. 8 (1).- P. 7 16.
155. Okuvama A. Pitiutary gonadal function in schoolboys with varicocele and indications of varicocelectomy / A. Okuvama, T. Koide, H. Hatani et al. // Europ. Urol.- 1981.- vol. 7, N 2,- P. 92 - 96.
156. Pierik F.H. Improvement of sperm count and motility after ligation of variciceles detected with colour Doppler ultrasonography // F.H. Pierik, J.T. Vreeburg, T. Stijnen, et al. // Int J Androl.- 1998.- 21 (5): P. 256-260.
157. Poletti F. Isolation of Chlamydia trachomatis from the proatatic cells in patients affected by nonacute prostatitis / F. Poletti, M. Medici, Alinovi et al. // J. Urol.- 1985.- P. 134-691.
158. Shafik A. Venous tension patterns in cord veins after varicocele correction / A. Shafik // Urol.- 1983.- vol. 129.- P. 749.
159. Shurbaji M., Gupta P., Myers J. Immunohistochemical demonstration of chlamydial antigens in association with prostatitis / M. Shurbaji, P. Gupta, J. Myers // Med Patrol.- 1998.- P. 1 348.
160. Tirek P. The varicocele controversies 11. Diagnosis and treatment / P. Tirek, L. Lipshultz //AUA Update Series.- 1995.- 14: P. 112-119.
161. Veckenstedt A. et al. Failure of high doses of potentially antivirial agents to prevent death in virus infected mice / A. Veckenstedt et al. // Acta virol.- 1985.-vol. 29, N3.- P. 216-224.
162. Weissbach L., Heinz N.A., Rodermund O.E. Spermatologische und histologische Befunde bei Patienten mit Varikozele / L. Weissbach, N.A. Heinz, O.E. Rodermund // Urologe A.- 1975.- N 14.- P. 277 281.
163. Wishahi M.M. Detailed anatomy of the internal spermatic vein and the ovarian vein. Human cadaver study and operative spermatic venography: clinical aspects / M.M. Wishahi // J. Urol.- 1991.- 145: P. 780-784.