Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Эндоваскулярные исследования при варикоцеле у детей (выбор вида лечения, причины рецидивов, аспекты патогенеза)

г* у .. 7 г, ■}>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИИ

На правах рукописи УДК 616-147-22-007. 64-085

МОХОВ ---

ОЛЕГ ИГОРЕВИЧ

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ< ВЫБОР ВИДА ЛЕЧЕНИЯ,ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВОВ, АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА).

( 14.00.4 0.-УРОЛОГИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 199 2

* / ( УГ/\у * ^

с/ I " " ■ I

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии МЗ РСФСР

Научный руководитель- доктор медицинских наук,профессор Пугачев А.Г Оффициальные оппоненты

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук,

профессор Э.А. Степанов

доктор медицинских наук, профессор

В.Н. Степанов

Ведущее учреждение - И0НИКИ им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится "£ 1992 г. в часов на эаседани

специализированного совета Д 084-46-01 при НИИ урологии Минздрава РСФСР( 105483 »Москва, 3-я Парковая ул., дом 51 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан "

/У 1992

Ученый секретарь специализированного совета, ведущий науный сотрудник,

кандидат медицинских наук Т.С.ПЕРЕПАНОВА

' Актуальность работы. Варикоцеле является широко распространенным заболеванием, встречаясь у:мужчин с частотой 4,4-30,74 / Тиктинсхий 0.J1. и соавт. 1983, .'..Tauber R. et al. 1988/. в настоящее время возросло внимание к варикоцеле у детей. Оно диагностируется у детей 10 лет в 5,7%-, а далее этот возрастной процент увеличивается до 19,3%/Sigmund G. 1986 /. Описаны случаи варикоцеле у детей 6 лет, сопровождающееся болями, дискомфортом в левой половине мошонки/ Kraeft, Н. 1981,Hadziselmo-

v'ch F. et al. 1989/. Связь варикоцеле с бесплодием подчеркивает проблему раннего выявления, своевременного лечения ещё в детском возрасте, не дожидаясь необратимых изменений сперматогенеза. Отечественными и зарубежными авторами разработано свыше 100 вариантов лечения варикоцеле/ Ерохин А.П. 1979, Тихтинский О.Л.,Glesermann М. 1984/. Однако неудовлетворительные результаты, связанные с рециди-вироваиием в 8-43%/ Згонник Ю.М. 1935/ особенно у детей, являются причиной непрекращающихся дисскусий.

ДО внедрения Ahlberg N. в 1965г. тестикулофлебографии, рецидивы оперативного лечения объяснялись отсутствием предоперационных данных о харахтере холлатералей и вариантов левой яичховоЯ вены. Учитывая патогенетическую роль ретроградного венозного рефлюхса по дичковой аене, возникающее при аарикоцеле, многие исследователи признают необходимость рентгеноконтрастной ангиографической диагностики, как фактор,уменьшающий процент рецидивов. Но до сих пор нет

единого мнения о максимально приемлимом и эффективном способе кон-трасного исследования вен яичка: наряду с ретроградной почечно-яичко-вой веиографией используется сочетание оперативных пособий с яо-интра-послеоперационной ак.теградной венографией, трансскротальной тестикуло-флебографией/ Лопаткин H.A. и соавт. 1983,Ким В.В. 1985 «Braedel H.et al 1988,Levitt S et al.1987, Tauber R. 1988./. Несмотря на применение различных методов ангиографическойй диагностики варикоцеле, частота развития рецидивов до сих пор остается нерешенной проблемой, что является причиной большого числа модификаций оперативного и эндоваскулярного лечения варикоцеле./ Baehren W. 1983, Evan J. 1989,Zeitler E. 1982, Wechsel H. 1987/. Авторы пропагандируют различные методы эндоваскулярной окклюзии- спиральные эмболы,тканевые клеи,проволочные зонтичные устройства, отделяющиеся баллоны, склеропрепараты, а гак же различные оперативные методы- резекция яичковой вены выше пахового кольца по Бернарди,Паломо.Иваниссевичу; ниже пахового кольца по Аме-лар-Дубину.

В отечественой практике не всегда производится лечение варикоцеле у детей с применением эндоваскулярной диагностики, используются эндоскопические методы лигирования при трансретроперитонеоскопии. Пренебрежение эндоваскулярной диагностикой не позволяет своевременно диагностировать ренальные и экстраренальные поражения сосудов при варикоцеле / Лопаткин H.A., Морозов A.B., Житникова Л.Н. 1981/.

Улучшение диагностики варикоцеле, причин рецидивов у детей, с использованием эндоааскулярных рентгеноконтрастных методов исследований ангиоархитектоники яичковой вены становится фактором, имеющим решающее значение при определении показаний х дифференцированному виду лечения варикоцеле у детей. Приверженность авторов к эндоваскулярному либо хирургическому методам лечения не приносит плодотворных результатов. Требуют уточнения показаний и противопоказаний к распространяющемуся методу эндоваскулярной окклюзии яичковой вены. Изучению эндоваскулярной диагностики и обоснованных видов лечения варикоцеле и его рецидивов у детей посвящены единичные работы /Корзникова Л.Н. 1989,Thon W. 1989/

в -

Наряду с этими задачами, ахтуальным является изучение патогенетических взаимосвязей венозного рено-тестикулярного бассейна при варикоцеле, его роль в возникновении рецидивов, с поражением почечной вены или возможной инсуффициенцией яичховой вены в ингвино-схротальной области. • "

Учитывая новые возможности,открывшиеся с созданием новых систем ангиографичесхой диагностики-дигитальной субтракционной ангиографии /ДСА/ , а также усовершенствованием традиционных методов венографии, мы посчитали целесообразным модифицировать подход к выбору вида лечения варикоцеле у детей, основываясь на характере изменений ангиоархитекто-нихи яичковой вены.

Цель исследования.

Совершенствование эндовасхулярной диагностики варихоцеле у детей для дифференцированного и эффективного выбора методов лечения, включая .эндоваскулярный и оперативное лигирование.

Задачи исследования.

1. Оценить диагностическую ценность усовершенствованных традиционных эндоваскулярных исследований и дигктальной субтракцнонной ангиографии /ДСА/ при варикоцеле у детей и возможности повышения объема диагностической информации.

2. Определить значение ретроградных эндоваскулярных исследований в изучении причин рецидивов варихоцеле у детей.

3. Выявить особенности и патогенетические взаимосвязи коллатерального кровотока бассейна яичковой вены при варикоцеле и его систематизация для определения метода лечения.

4. Разработать схему эидоваскулярной диагностики, показаний ипротиво-показаний к эидоваскулярной окклюзии при варикоцеле у детей, усовершенствование её техники, сокращение побочных воздействий.

5. Оценить патогенетические венозные взаимоотношения рено-тестихуляр-ного венозного бассейна при варикоцеле, изменения почечной гемодинамики после ликвидации варикоцеле, характеризующие возможности рецндивирова-ния.

Связь с планом научных исследований.

Работа выполнена по плану НИР НИИ урологии МЗ РСФСР, договор с МЗ РСФСР №6 / номер государственной регистрации 0X.89.D0 8 2 761 /.

Научная новизна.

Научная новизна полученных результатов определилась современным комплексом эндоваскулярных диагностических методов.

В исследовании использованы предложение усовершенствованные методы флебографии: фармахотестикулофлебография, суперселективная тестикуло-флебография с продолжительной инъекцией контрастного вещества, а также впервые комплегсно-дигитальная субтракционная ангиография /ДС&/ при варикоцеле у детей. Для получения расширенной диагностической информации использован предложенный нами катетер для венографии модифицированной конструкции. На основании повышения информативности.эндоваскулярных исследований при варикоцеле у детей определены и систематизированы варианты ангиоархитектоники яичковой вены, позволяющие выбрать адекватный вид коррекции. Определена роль коллатерального кровотока рено-тестикулярного венозного бассейна в возникновении рецидивов. Доказана необходимость эндоваскулярной диагностики варикоцеле у детей, как метода, позволяющего своевременно выявлять сочетанные ренальные и экстраренальные поранения, что в свою очередь'изменяет подход к выбору вида лечения. Определена эффективность дифференцированного вида лечения варикоцеле и его рецидивов у детей, сочетающего оперативное лигирование и зндоваскулярную окклюзию, выбранного на основании эндоваскулярной диагностики.

Уточнена роль и патогенетическая взаимосвязь почечной венной гипер-тензии, конгенитальных вариаций развития вен рено-тестикулярного бассейна и характер функционирования коллатералей в возникновении варикоцеле и его рецидивов у детей.

Определею значение постэмболизационных венографических исследований и получены результаты, позволяющие определить факторы, гарантирующие невозможность возникновения рецидивов после склеротерапии.

рактическая значимость.

пределены оптимальные методы флебографической диагностики варикоцеле, ключающие почечную векографию, суперселективную тестикулофлебографию, спользуя преимущества ДСА, фармакотестикулофлебографии, флебографии продолжительной инъекцией контрастного вещества. Стандартизированы етодические особенности проведения зндоваскулярных исследований при арикоцеле и его рецидивах у детей. Определны оптимальные рентгено-ехнические условия вазографических исследования в зависимости от диаг-остических задач с целью обеспечения безопасности манипуляции: выбор озы рентгеноконтрастных препаратов и возможность их снижения при ДСА, еобходимость контрастирования всего бассейна почечной вены, включая сег-[ентарные вены. Определены показания и противопоказания к эндоваскуляр-юй окклюзии яичковой вены при варикоцеле и его рецидивах у детей, усовер-|енствована методика её выполнения в зависимости от типов ангиоархктек-•оники, а также эффективность оперативного лигирования, основанного на (анных эндоваскулярной диагностики, что позволяет сократить количество зециднвов и уменьшить осложнения. Учет возможных ренальных и экстра-эеиальких поражений при варикоцеле у детей позволил впервые определить 50зможность сочетанной редукции кровотока артериального и венозного :осудов трансхагетеркык прекутанным доступом при артерко-веноэной

¡»истуле почки, манифестировавшейся варикоцеле. »

Положения, выносимые на защиту■

1. Применение дигитальиой субтракционной флебографии позволяет осуществить полноценную достоверную эидсваскулярную диагностику варикоцеле и причин его реиидивов у детей с определением коллатералей и связей с другими сосудистыми бассейнами для определения выбора вида лечения.

2. Усовершенствоание традиционных методов эндоваскулярной диагностики варикоцеле- фармахотетсикулофлебография, флебография с продолжительной инъекцией контрастного веиества, используя катетер модифицированной конструкции , позволяет на 80% повысить точность исследования по регистрации почечно-яичкового рефлюкса' с оценкой венозных коллатеральных

взаимоотношений рено-тестикулярного бассейна.

3.При рецидивах варикоцеле у детей эняовасхулярные исследования диаг ностируюг его причину во всех случаях. В 90% причиной является отсут стэие лигирования основного ствсля яичковойй вены, её колатералей, л резецирование вен, не участвующих в почечно-яичковом рефлюксе. Истин рецидивирующее варикоцеле, связанное с коллатерализацией в области оперативного лигирования встречается в 10% случаев.

4. Выявленные особенности ангиоархитектоники и коллатерального крово тока в рено-тестикулярном бассейне, определение причин рецидива вари целе, сопутсвующих ренальных и экстраренальных поражений сосудов поз ляют выбрать адекватный вид лечения, что определено показаниями и абс

лютными иогносительными противопоказаниями эндоваскулярной окклюзии, либо необходимостью оперативного лигирования. Данный подход способст! снижении уровня рецидивов, уменьшению количества осложнений. 5.Эндоваскулярные исследования при варикоцеле у детей позволяют опре; лить патогенетические взаимосвязи почечной венной гипертензии, своео( разия конгенитального развития структуры 'и характера коллатерализа^ рено-тестикуляркого венозного бассейна. Своеобразие коллатерального кровотока яичковой вены при варикоцеле определяет в 43% возможность возникновения рецидивов.

Аппробация работы.

Диссертационная работа аппробирована на заседании расширенного Координационного Совета И» 3 Научно-исследовательского института урологии МЗ РСФСР( декабрь 1991г.). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы. Зарегистрировано 3 рационализаторских предложения, авторское свидетельство на изобрете; Внедрение в практику.

Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в клиническую практику городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы.

ъем и структура работы.

ссертация изложена на 11.3 ,. страницах машинописного теста, состоит

введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных собственным иссле-ваниям; заключения,выводов,практических рекомендаций; указателя гературы. Библиография представлена 32 отечественными и 70 иностранки источниками. Работа содержит 49 рисунков и 10 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

цая характеристика клинических наблюдений и методов обследопани

В основу работы положены результаты обслепования и лечения 76 боль-

в отделениях 47 ГКУБ и НИИ урологии ИЗ РСФСР. Из 56 пациентов ва-опеле в 82% выявлено по время профилактических осмотров,в lBü-при-ой обращения к врачу было ощущение тяжести и увеличение левой полоьинь онки. 20 пациентов обратились по.поводу рецидива варикоцеле после ративного лигирования, 5 -рым из них операция выполнена рлныи в НИИ погии ИЗ РСФСР. Средний возраст пациентов 13 лет.

Цля диагностики варикоцеле у детей использовались общеклнтшаскио оды-осмотр.пальпация мошонки в орто-н клиностаэе, на высоте приема ьсальвы. Обязательным считали исследование мочи для определения теинурии и микрогематурии. У 20 пациентов с сомнительным диагнозом водили ультразвуковое исследование на аппарате picker LSC /Austria/ эпплеросонографию . Ультразвуквое исследование проводили в необходи-

случаях в послеоперационном периоде 2 3 пациентам при подозрении на идив варикоцеле, наличии флеботромбоэа после эндоваскулярной окклюзии, акгке при отсутствии быстрого запустевания вен гроздьевидного сплетени* ле ликвидации варикоцеле. Кроме вышеперечисленных методов обследования м больным проведена динамическая нефросцинтиграфия после вывления со-ствуюших ренальных поражений-артерио-венозная фистула почки слева и о-уретеральной аномалии с применением гломерулотропного препарата С-ДТПА. Радиоизотопные исследования проводились на гамма-камере кег,- расчеты на компьютере PC-Picker .

- и -

Для определения акгиоархитектоники яичковоЯ веиы с учетом коллатерального кровотока при варикоцеле и определении причин рецидивов нами проведено 137 флебографических исследований. 39 пациентам/51%/

проведена дигитальная субтракцнонная ангиография/ДСД/ почечной и яичк ковой вен на рентгеновской установке UROSKOP U , с приставкой

ANGIOTRON СМР фирмы / Siemens/ ( ФРГ). Метод дигитальной субтрахцион ангиографии основан на внедрении компьютерной обработки в процессе фо мироаания изображение, хоторыЯ сочетает суммаикю контрастируемого изо жения с вычитаннем"субтракцией" мягкотханного и костного компонентов изображения. Это создает условия для визуализации сосудов контрастным веществом в низкой концентрации. Динамические процессы кровтока регистрируются на магнитной ленте и возможно получение информативных кадров за определенный промежуток времени, фиксацией каждой фазы до десятых долей сек. При обработке изображения возможно наложение коса компонента изображения, а тахже сочетание венозной и артериальной фаз циркуляции контрастного вещества ■ почке. Применяя ДСА мы руководство вались возможностью снижения позы контрастного вепества / ХВ/, применением катетеров малого диаметра, необходимостью получения серийных снимков.

Другой группе пациентов 37 /49«/ проведены эндоваскулярные исследования традиционным методом на установке UROSKOP. , оборудованным генератором TRIDOROS и автоматическим шприцом- SIMTRAX, дающим возможность введения контрастного вепества сзаданной скоростью в on ределеиный промежуток времени.

Модификации•методов веиографни у детей.

Стремясь применять полифункциональные методы эндоваскулярных иссл дований нами предложен и использован венозный хатетер модифицированы конструкции, характеризующийся тем, что снабжен одним изгибом дистал ного конца 60 градусов и двумя перфорационными отверстиями по нижней поверхности.Катетер разработан на основании анатомических вариантов почечной вены и дает возможность при противотоховом введении KB кром

контрастирования основного ствола почечной вены, визуализировать сегментарные вены, устье яичковой вены, её основной ствол и коллатарли а верхней трети.

При провепении тестикулофлебографии у больных варикоцеле нами предложена методика флрмакофлебографии с баралгином{ рай .пред. »>16 / 26.05 .88/ Выбор препарата обусловлен спазмоаналгеткческнм эффектом с ваготропным компонентом, обеспечивающие ваэодилатацию. Эффективность данной модификации обусловлен;! снижением рефлекторного спазма венозной стенки при манипуляции катетером и полной визуализацией коллатерального кровотока .

Повышения диагностической информации при традиционной флебогр-чфии получено использованием метода тестикулофлебографии спродолжитслыюй инъекцией контрастного веаестаа/КВ/( рац. пред. »1/22.02.90/. Метол основан на индивидуальном выборе времени экспонирования ангиограмм,учитывающем сроки контрастирования венозного бассейна яичковой вены, и заключается и увеличении продолжительности инъекции вводимого с неболъ-аой скоростью КВ до 5-9 сек. Для этого осуществляют хронометрическую тестикулофлебоскопию вручную, чтобы вводимый объем КВ обеспечил при инь екции продолжительность, равную времени заполнения всего бассейна яичковой вены с визуализацией возможных коллатералей. Расчет адекватной дозы КВ проводится по формуле х U, где

V- необходимый объем контрастного веиествл/мл/.

и-стандартная скорость инъекции, подобранная опытным путем /2,5-3,5 мл/et; Т-'с'"р- продолжительность инъекции при ангиоскопии/сек./ Правильно выбранная продолжительность инъекции с невысокой скоростью обеспечивает получение информативного изображения на одиночном снимке коллатеральных венозных связей v.testicularis seu spermatica irnirna.

При ДСА регистрируются кроме контрастированных сосудов перистальтические движения кишечника, в данном случае мы использовали ортостатическую ДСА, обеспечивающую смещение кишечника каудально и отсутствие наложения на изображения сосудов / рац.пред.0-3272/30.09.88/.

Следует отметить, что получение изображения венозного бассейна яич-кобой вены при варикоцеле связано с оптимальными условиями введения контрастного вещества. На основании ретроспективного анализа качества флебограмм нами были выработаны оптимальная скорость и количества КВ для минимизации побочных реакций у детей. / табл 1 /

Скрость и количество КВ при различных методиках

венографии Табл.1

Караткер исследования кол-во КВ мл Скорость инъекции мл/с

1.Почечная флебография /ДСА/ 15 5

2. Фармакотестикулофлебография /ДСА./ 9 3

3. Традиционная флебография почечная 24 8

4.Фармакотестикулофлебография с продолжительной инъекцией КВ 15 4

Профилактикой возможных осложнений мы считали применение неиониых контрастных препаратов/омнипак/ при аллергической предрасположенности пациента, применение одностеночной пункции бедренной вены, применение катетеров малого диаметра, максимально кроткое время нахождения катетера в просвете сосуда, ненасильственная манипуляция катетером и проводником, использование рентгеноскопии перед болюсным введением контрастного вещества, промывание катетера в период исследования гепаринизированным физиологическим раствором.

Все осложнения 8,5% , наблюдаемые нами при эндовасхуляриом иследовании относились к разряду легких и не требовали дополнительной терапии, кроме введения десенсибилизирующих препаратов, что позволяет считать само исследование безвредным при строгом соблюдении показаний и рациональном выборе методики исследования/ Табл. 2 /.

Табл. 2

Побочные реакции и осложнения при проведении флебографии с использованием селективных методик.

Реакции Абсолютное кол-во п %

число /п/ флебографий

переносимость контрастных

епаратов:

ионные контрастные препа-

ты 60% и 70%

егкая реакция/зуд,гиперемия/ 3 96 3,1%

редняя реакция/ рвота/ 1 96 1,05%

яжелые реакции 0 96 0

неионные контрастные пре-

раты Омнипак 300мгУ/1мл 0 20 0

. Перфорации, повреждения

тимального слоя,"паравазат" 2 116 1.7%

1. Ошибочная артериальная

пункция 2 116 1.7%

. Ортостатический колпапс 1 116 0,9%

Парапазальная гематома 0 116 0

ВСЕГО 8 8.5%

Анализ полученных результатов . 1ри анализе 54 флебографических исследований почечной вены при ле-2Т0роннем варикоцеле, 50% которых выполнено с использованием ДСА, 3% выявлены ангиографические признаки почечной венной гипертензии, 3%, где отсутствовали признаки поражения почечной вены, вьявлены ченения яичковой вены, Либо при анализе ДСА функциональное замедле-5 скорости кровотока за счет компрессии аорты.

Левая почечная вена имеет обширный коллатеральный кровоток , что ауализировано при ДСА в виде:

Соединений субкапсулярных вен с венами капсулы в периренальной клет-гке. Это венозное сплетение имеет связи с веной надпочечника, диаф-'«алыюй, гонадной, поясничными венами и веной мочеточника. Соединение разветвлений почечной вены через венозное сплетение синуса 1ки посредством мочеточниковой вены с поясничными,гонадными венами.

3. Характерными только для левой почечной вены являются дополнительные прямые соединения-"коротки пути" по Островерхову с надпочечниковой, яичковой и ренолюмбальными анастомозами.

На основании анализа 76 суперселективных тестикулофлебографий проведена схематическая типизация ангиоархитектоники левой яичковой вены с целью определения показаний к проведению экдоваскулярной окклюзии, либо выбора хирургического метопа лечения. Предложенная систематизация флебографических данных рассматривалась как фактор , позволяющий сразу i еле диагностического этапа проводить эндоваскулярную окклюзию, либо предпочесть хирургическую коррекцию.

1 тип/15%/ характеризуется основным стволом яичковой вены с единичным устьем в почечной и реже нижнесегментарной вене и единичными, идущими паралелльно основному стволу, коллатералями диаметром до 1/2 основного ствола.

Птил /20%/ характеризуется единичными или раздвоенными устьями яичково вены, множественной ретроперитонеальной коллатерализацией с параверте-бральными,ренокавальными анастомозами,локализующимися в основном в верхней и средней третях. Следует отметить, что в 75% случаев только ДСА диагностирует ток контрастного вещества по ренокавальным игемиази-гальным анастомозам.

III тип/21%/ представляет собой множественные кольцевидно-веретенообразные тестикуло-тестикулярные коллатерали в средней трети при нали-чиидополнительного устья в почечной и реже /10%/ в сегментарной вене.

IV тип/25%/ характеризовался извитым ходом основного ствола яичковой вены с девиацией в латеральном направлении и коллатералями с пара-нефральными и адренальными венами.

V тип /8%/ характеризуется впадением яичковой вены в дополнительные либо аномальные бранши почечной вены .

VI тип/11%/ определенный только при ДСА представлен анастомозами в ингвино-скротальной области с системой подкожной вены бедра, наружной подвздошной и нижней подчревной венами.

Анализ ангиоархитектоники яичковой вены с учетом коллатерального кровотока свидетельствует о необходимости учета всех возможных венозных взаимосвязей для их адекватной ликвидации с целью предотвращения рецидива варихоцеле.

При проведении флебографии по поводу рецидива варикоцеле у 20 детей в 75% диагностированы признаки затруднения оттока, из почечной вены / стеногическая деформация, расширение сегментарных и ннтерлобарных вен,развитие компенсаторных коллатералей/. При отсутствии этих признаков в 25% проведена флеботонометрия, зарегистрировавшая превышение нормальных показателей более чем в 2 раза/19-29 мм рт. ст./ Таким образом в группе больных с рецидивом варикоцеле выявлены признаки почечной венной гипертензии,сочетавшиеся в 30% с микрогематурией и про-теннурией. »

В 90% случаев уже почечная венография позволила верифицировать рефлюкс а яичковую вену либо её коллатерали, в 101 тольхо последующая суперселективная тестихулофлебография выявила достоверное возобновление по-чечно-яичкового рефлюкса. Если почечная флебография выявляет лить почечно-яичковый рефлюкс, то тестикулофлебография достоверно определяет причину возникновения рецидива

На основании анализа Флебограмм мы распределяй флебографические признаки рецидива варикоцеле следующим образом: / Табл.3./

Флебографичесхие признаки рецидива варикоцеле Табл.3.

Флебографические признаки кол-во %

1. тип.Контрастирование основного ствола яичковой вены до гроздьевидного сплете- б 30%

ния и стаз контрастного вещества в"куль~

те"лигированной коллатерали на уровне Л-5 «

2 тип. Контрастирование извитых колла- 408

тералей,соединяющих проксимальный и 8

дисгальный стволы яичковой вены.Стаз

контрастного вещества восновном стволе

яичковой вены на уровне оперативного лигирования /Л4-5/

3 тип. Стаз контрастного вещества в "куль-теосновного ствола на уровне Л 2-3. Извитая коллатераль.связывающая нижнесегментарную почечную, либо периренальную вену с гроз-дьевидным сплетением.

4 тип. Множественная филиформная коллатера-лизация в зоне оперативного лигирования яичковой вены при отсутствии контрастирования коллатералей.

5 тип. Контрастирование основного■ствола дичковой вены и коллатералей при отсутствии стаза контрастного вещества

5 %

10%

15%

ВСЕГО

20

100%

1

2

3

! результате определено, что в 75% причиной рецидивов было отсутствие пе-ювязки основного ствола, либо коллатералей яичковой вены. В 15%, по-ви-¡имому, были лигированы вены, относящиеся к другим венозным системам, не частвующим в нарушении венозной гемодинамики при варикоцеле. В 10% слу-аев возникла коллатерализация в зоне оперативного лигирования при не-ольшом участке резекции, либо отсутствии его. Это позволило распределить руппу пациентов с рецидивом варикоцеле на больных с персистируюаим арикоцеле, когда несоблюден принцип лигирования всех стволов, обеспе-ивающих рено-тестикулярный рефлюкс и после операции остается ток веноз-ой крови по яичковойй вене в гроздьевидное сплетение. Группа больных с стинно рецидивирующим варикоцеле характеризуется возникновением коллате-ализации в области оперативного лигирования, показывающая значимость по-ечной венной гипертензии.

При проведении флебографической диагностики варикоцеле мы считали аобходимым уделять внимание ранней диагностике сочетанных аномалий, ибо других заболеваний, манифестирующихся варикоцеле,что позволяет: . определить роль выявленных заболеваний в.выборе тактики лечения

основного заболевания.

2.Выявить и проводить диспансерный учет детей с аномалиями мочеполовой системы, либо необходимости своевременного лечения.

В результате проведения 109 флебографий почечной и яичкоаой вен регистрацией магистральных вен и коллатералей, 43% которых проведе использованием ДСА, в 12,4% выявлены признаки ренальных и экстраре ных заболеваний.

Табл.4

Характер,сторона синхронного поражения почек и экстраренальные поражения при варикоцеле у детей

Характер патологических изменений Правая Левая Экстраре-

ч или аномалий почка почка нальные вены

( число ________ больных )

Нефроптоз с артериальной нормотензией 2

Поясничная дистопия 1

Вазо-пиелоуретеральные аномалии

1. Синдром Фролей 2

2-Пиелоэктазия за счет компресии моче-

точника в верхней трети . 1

Полное удвоение верхних мочевых путей

Ureter duplex 1

Артерио-венозная фистула нижнего сег-

мента 1

Гиперплазия забрюшинных лимфоузлов 1

( подвздош-

ная , ниж-

няя полая

Варикозное расширение тазовых вен 1

( Превези-

кальное

сплетени

прямоки-

1> шечные ве

ны)

ИТОГО 5 3 2

с

ни с наль-

- АО ~

Из них выявленные изменения у 2 (2,6%) заставили изменить тактику лечения, у 1 (1,3%) потребовали дополнительных эндоскопических исследований, у остальных "7(9,1%) не требовали лечения выявленных нарушений из-за отсутствия показаний на момент госпитализации.

Приведенные данные убеждают в необходимости при варикоцеле и его рецидивах у детей, во-первых,постоянной настороженности в экстрареналь-ных причинах варикоцеле, во-вторых, соблюдения чувства меры при ин тер-претации венографических и флёботонометрических изменений в почках, которые могут оказатся вторичными по отношению к основной причине или существовать параллельно с ней, и, в третьих, внимательной оценке результатов каждого этапа диагностики при обследовании больного и разумного использования всех возможностей эндоваскулярной диагностики.

Таким образом, анализ ангиографической семиотки при варикоцеле и его рецидивах у детей, с учетом коллатерального кровотока и выявление сочетанных ренальных и экстраренапьных поражений позволил нам предложить дифференцированный выбор характера лигирования яичковой вены или её окклюзии для ликвидации почечяо-яичкового венозного рефлюкса. Показаниями к эндоваскулярной окклюзии являются:

1. Рецидив варикоцеле, подтвержденный флебографически. При персистирукице» варикоцеле эндоваскулярная окклюзия позволяет прекратить кровоток по коллг тералям/ тип 1,2,3/ обеспечить окклюзию достоверно вен, относяаихся к тес-тикулярной системе/ тнп5/. В случае рецидива, обусловленного коллатера-лизацией в области оперативного лигирования/ тип4/ окклюзия на всем протяжении позволяет исключить повторную коллатерализацию и обеспечить декомпрессию почечной веиы по эхстратестикуляным путям.

2. Рассыпном типе строения яичковой вены, коллатералям,анастомозирущих между собой/ тип 1,4,5,6/

3. Извитом ходе и характере коллатерализаиии в ретроперитонеальном пространстве, неблагоприятном для оперативного лигирования. Абсолютными противопоказаниями для эндоваскулярной окклюзии являются: 1. Крупные тестикуло-кавальные и тестикуло-ренальные коллатерали, по которым возможна дислокация склерозирующего препарата, что влечет попадание его в системный кровоток/ тип 2, определенный при ДСА./

2. Отсутствие флебографических признаков почечно-янчкового рефлюк-са, что может быть обусловлено либо отсутствием варикоцеле, либо аномальным впадением левой яичковой вены в нижнюю полую и яр.

3. Наличие интерхуррентного заболевания почек, или поражение почечной, нижней полой вен, при которых варикоцеле является лишь единственным манифестирующим симптомом.

4. Единственный ствол левой яичковой вены при выраженных признаках почечной венной гнпертензии, сопровождающийся гематурией,прогеннурией, либо сочетающийся с агенеэией правой почки.

относительные противопоказания связаны в.основном с технической невозможностью катетеризации яичковой вены:

1. малый диаметр яичковой вены по 1 мм, сужение устья, выраженная извитость, стеноз нижней враншн кольцевидной пачечной вены.

2. Анастомозы яичковой вены в ингвино-скротальной области с системой наружной подвздошной вены, что соответствует 6 типу авгиоархитекто-ники.

Относительные противопоказания могут быть суявственно ограничены. Так применение вазодмлататоров » сочетании с использованием катетеров малых диаметров со специальным покрытием/"хгй *лоу"-/, либо коаксиальной хагетеряой системы или проводников с рабочим каналом позволяет добиться катетеризации я планировать катетер дистальиее анастомозов. По наяему мнению, слояяость операций при наличии анастомозов в ингвино-скротальной области / типа Анелар-Дубкн/ и возможность побочных реакций / отек мовоики, гидроцеле/ побуждают стремиться-к выполнению эндо-ваокулярной окклюзия.

Целью исследования являлось разумное применение того или иного метода/ хирургического или эядовасжулярного/ коррекции варикоцеле, основываясь на выявленном типе ангноархитехтоники, для уменьшения

о

возможных рецидивов.

Хирургическое лигирование янчкоаой вены при варикоцеле у детей являлось методом выбора и определялось следующими показаниями: 1. Техническая невозможность проведения катетера на уровень эмболизации в яичковум вену, при наличии:

-спазма яичковой вены, паравазата

-стенозе устья яичковой вены, выраженнойй девиации левой почечной вены -диаметре яичковой вены до 1,5 мм

-дополнительных стволах яичковой вены, отходящих от нижнесегментарной почечнойй вены при значительной их девиации.

2.Выявление значимых коллатеральных связей яичковой вены, по которым возможна антеградная дислокация окклюзирукщего препарата по: -нижней полой вене

-почечной или сегментарным почечным венам.

Результаты дифференцированнного подхода к выбору тактики лечения варикоцеле и его рецидивов у детей.

В результате применения дифференцированного выбора вида лечения варикоцеле,основанного на флебографической диагностике с регистрацией коллатерального кровотока у 14 пациентов/18,54/ проведено оперативное лигиро-вание по Иваниссевичу, у болыпинства62/80,2%/ проведена эндоваскулярная окклюзия яичковой вены" тромбоваром", причем у 1 пациента /1,3%/ проведена сочетанная одномоментная эмболизация яичковой вены и суперселективная эмболизация ветви нижнесегментарной артерии левой почки спиралью Гиантурко при наличии артерио-венозной фистулы нижнего сегмента почки. У одного ребенка /1,3.%./ оперативное лечение не проводилось при выявлении системного заболевания крови с поражением нижней полой вены, рецидив варикоцеле был диагностирован у двух детей/2,6%/. У одного из них склеротерапия была проведена в начале освоения данного метода, у вто-рогоотсутствовала перевязка.коллатералей, не определенных на флебограмме из-за неправильно выбранных параметров введения контрастного вещества при суперселективной тестикулофлебографии.

Осложнения, включающие тромбоз вен гроздьевидного сплетения и водянку оболочек яичка, составили 3 наблюдения/ 4Ъ/'. Сочетание выбранной нами тактики позволило снизить уровень рецидивов и осложнений, избежать нежелательных явлений, возможных при проведении склеротерапии, связанных с незапланированной дислокацией склеропрепарата в центральную венозную систему, повысить адекватность выключения кровотока по яичковой вене и,

что особенно важно, по её коллатералям, уменьшая риск возникновения рецидивов. Применение склеротерапии снизило необходимость в проведении < операционной ревизии при выявленных коллатеральных связях с ретропе-ритонеальными венами / тип 4 /, а также необходимость в оперативном лигировании ниже пахового кольца при коллагералях в ингвино-скротальной области.

Анализ эндоваскулярных исследований позволил также изучить отдельные патогенетические взаимосвязи венозных взаимоотношений при варикоцеле у детей.

По результатам флебографических исследований можно предположить, что "движущая сила" ретроградного кровотока по яичковой вене, развивающаяся при варикоцеле, зависит от равноправного сочетания условий венозного взаимоотношения, создаваемого почечной венной гипертензией, противодействием или отсутствием его со стороны хлапанного апппарата яичковой вены, а также состоянием развития и функционирования колла-тералей рено-тестикулярного венозного бассейна. Только сочетанное коррелирующее взаимодействие этих трех факторов, определенных своеобразием эмбриогенеза первичной кардинальной венозной системы, может привести к развитии и манифестации варикоцеле. Отсутствие одного их этих факторов можег не реализовать генетическую предрасположенность к развитию варикоцеле. Определенную роль играют также и приобретенные изменения венозной гемодинамики не только почечной , но и нижней полой вен. Значимость коллатерального кровотока и изменений венозной гемодинамики почечной вены в патогенезе- развития варикоцеле у детей подтверждает необходимость ранней диагностики и определения адекватного вида коррекции, основанного на эндоваскулярной диагностике.

Проведенные постэмболизационные венографические исследования с использованием ДСА позволили зарегистрировать коллатеральные венозные дренажи левой почечной вены, осуществляющие викарный ток крови после ликвидации рено-тестикулярного пути, что позволяет подтвердить почечную концепцию варикоцеле, а также расценивать выявленные венозные дренажи как объективный фактор невозможности возникновения в дальнеййшем рецидива варикоцеле.

Таким образом, расширение объема диагностической информации о Функциональных и морфологических изменениях регионарного венозного бассейна при варикоцеле у детей, достигнутое благодаря усовершенствованию эндоваскулярных исследований, является залогом повышения эффективности лечения варикоцеле и его рецидивов в данной возрастной группе. -

ВЫВОДЫ

1. Применение дигигальной субтракционной ангиографии при варикоцеле у детей повышает диагностические возможности эндоваску-лярной диагностики для выявления коллатерального кровотока рено-тести-кулярного бассейна.

2. Усовершенствование традиционных методов зиповсакуляркой диагностики с помощью применения фармакофлееографии.флебографии с продолжительной инъекцией контрастного вещества позволяет повысить эффективность диагностики варикоцеле й его рецидивов на 80%.

3. Усовершенствование эндоваскулярной диагностики рецидивов варикоцеле позволяет в 100% определить причину его возникновения; в 90% установлено

отсутствие лигироваиия яичкоаой веиы и её коллатералей или вен,не участ-

«

еуюиих в почечно-яичковом рефлюксе, в 10%-кстинко рецидивнврующее варикоцеле обусловлено коллатерализацией в области оперативного лигиро-

вания.

4.Выявленные особенности регионарного коллатерального кровотока рено-тестикулярного венозного бассейна при варикоцеле, флебографические признаки рецидива варихоиеле, сочетанные ренальные и экстраренальные поражения при варикоцеле позволили выбрать дифференцированный вид лечения, состоящий из эндоваскулярной окклюзии/2/3 случаев/ и оперативного лигирования /1/3 случаев/. Такой подход способствовал снижению уровня рецидивов до 2,6% и уменьшению количества осложнений.

5. Врожденные коллатерали рено-тестикулярного бассейна являются патогенетическим звеном развития варикоцеле у детей и определяют в 43% возможность возникновения рецидивов, чю диктует необходимость их выявления при эндоваскулярной диагностике.

ПРАКТИЧЕСКИ.Е РЕКОМЕНДАЦИИ.

Снижение риска флебографической диагностики варикоцеле и повыше-е точности при сокращении дозы контрастного вещества в 2-3 раза дости-«о применением дигитальной субтракционной флебографии, которая в 60% зволяет отказаться от проведения суперселективной тестикулофлебогра-и . либо применяя фармакогестикулофлебографиге, флебографию с продол-гельной инъекцией контрастного вещества,используя катетер модифици-ванной конструкции.

При варикоцеле у детей эндоваскулярная диагностика позволяет своевре-нно определить экстраренальные причины почечно-яичкового рефлнжса, а кже выявить сочетанные почечные заболевания, порой, еще до клинической нифестации, что позволяет изменить тактику лечения варикоцеле.

Варикоцеле у детей, обусловленное врожденной или посттравматической терио-венозной фистулой почки, может быть эффективно ликвидировано чеганной эндоваскулярнойй редухцией кровотока по яичковой вене и сег-нтарной/кнтерлобарной ветви почечной артерии..

При рецидиве варикоцеле у дегеЯ эндоваскулярная диагностика и лечение ляется минимально инааэивным и эффективным выбором тактики лечения.

Эндоваскулярная окклюзия при варикоцеле у детей должна проводиться использованием катетеров 4-5 по шкале Шарьера с предварительным вве-нием спазмолитиков и антигистаминных препаратов при ограничении резких нипуляций катетером и проводником. Для профилактики постэмболизацион->го тромбоза вен гроздьевидного сплетения при проведении склеротерапии обходима временная регионарная инфузия противовоспалительных препа-.тов на фоне компрессии семенного канатика у наружного пахового коль-

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Анкудинов М.В.,Даренков С.П.,Мохов О.И.,Перепанова Т.С.,Санта-Мария О. " Возможности рентгеноэндоваскулярной хирургии в диагностике и лечении урологических заболеваний . Тез. Новые методы j агностики и лечения урологических заболеваний/Сборник научных тр; Москва.-1989.-с.123-127.

2. Пугачев А.Г.,Мохов О.И.,Анкудинов М.В.,Ларионов И.Н.,Евдокимов 1 "Варикоцеле и хрипторхизм у детей как причины нарушения спермат(

за." Тез.докл. 1У всесоюзного съезда урологов.-Москва.-1990.-с.4! 457.

3.Дареиков С.П.»Анкудинов М.В.,Мохов О.И.,Перепанова' Т.е."Дигиталы субтракционная ангиография у больных варикоцеле."-Метод.рекомен. РСФСР.-Москва.-1990.-с.1-15.

4. Пугачев А.Г.,Анкудинов М.В.,Мохов О.И." Эндоваскулярные исследо вания при варихоцеле у детей".-Урол. и нефр.-1991.-»1.-С.37-39.

Рационализаторские предложения и изобретения.

1.Даренкоа А.*.,Анкудинов М.В.,Перепанова Т.С.,Мохов О.И.,Бечев А. " Катетер для рентгеиоэндоваскулярной диагностики и лечения варик

целе." Авторсхое свидетельство 1703128

2. Даренков A.t>. ,ПугачевА.Г.,Анкудинов М.В. ,Мохов О.И. " Метод орт ческой дигитальной субтракционной тестикулофлебографии" Рац. пред отрасл. значения О-3272/30 .09.88

3. Пугачев А.Г.,Анкудинов М.В.,Мохов О.И. " Метод тестикулофармако графии в диагностике варикоцеле." Рац. пред. по НИИ урологии »16/ 05.88.

4. Пугачев А.Г., Анкудинов М.В.,Мохов О.И. " Метод тестикулофлебог с продолжительной инъекцией контрастного вещества." Рац. пред. по урологии № 1/ 22.02.90