Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика в лечении варикоцеле

ПАНЧЕНКО ИГОРЬ АНДРЕЕВИЧ

□□3 167591

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЦЕЛЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 А Дпр ?дрд

Ставрополь - 2008

003167591

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научные руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лаврешин Пётр Михайлович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Чумаков Пётр Ильич

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Байчоров Энвер Хусейнович

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится 2008 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208 098 01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г Ставрополь, ул. Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208 098 01, доктор медицинских наук, профессор ' А.С. Калмыкова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Варикоцеле - расширение вен семенного канатика и яичка признано одной из наиболее распространенных хирургических причин мужского бесплодия (до 85%) (Арти-фексов С В., 1986, Божедомов В.А , 2001). Мужское население в возрасте от 14 до 25 лет 10-15% страдает варикоцеле и в 40% случаев имеет признаки снижения фертильности (Ерохин А П , 2001, Страхов С.М., 2001), что доказывает неоспоримую актуальность данной проблемы в свете национальной программы репродукции и мужского здоровья

Достижения урологии, ангиологии и хирургии последних лет обогатили клиницистов новыми представлениями об этиологии и патогенезе варикоцеле и его осложнений Ведущая роль в развитии варикоцеле принадлежит левосторонней венной почечной гипертензии (ВПГ), при которой развивается реносперматический венозный реф-люкс (Лопаткин НА, 1984, Кадыров ЗА., 1998). Имеются и другие причины варикоцеле - патология подвздошных вен и др (Кадыров ЗА, 2001).

В арсенале урологов-хирургов довольно много оперативных методик для лечения варикоцеле (операция Иваниссевича, лапароскопическая варикоцелэктомия, эндоваскулярная окклюзия, венозное сосудистое анастомозирование). Однако сохраняется высокий процент рецидивов варикоцеле независимо от выбора оперативного лечения - до 37% (Степанов В Н и др., 1998) Поиск более эффективной тактики в диагностике и лечении варикоцеле - задача хирургов и урологов настоящего времени.

Поскольку до сих пор нет четких показаний и дифференциального подхода к оперативному лечению варикоцеле, изучение этиологических аспектов возникновения варикоцеле представляет несомненный теоретический интерес и практическое значение

Цель исследования Улучшить результаты лечения варикоцеле путем дифференциального этиопатогенетического подхода, основанного на неинвазивных ультразвуковых методах диагностики и применении оперативных методов лечения с применением эндохирургиче-ской и микрохирургической техники.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм обследования и ведения больных варикоцеле в зависимости от этиопатогенеза заболевания.

2 Изучить ангиоархитектонику варикоцеле с помощью неинва-зивных методов исследования

3 Выработать показания к различным методам оперативного лечения варикоцеле на основе этиологических аспектов

4 Оценить возможности и преимущества лапароскопического и микрохирургического методов лечения варикоцеле перед рутинными оперативными методами.

5 Определить оптимальный оперативный метод лечения варикоцеле

6 Изучить результаты оперативного лечения варикоцеле

Новизна исследования

Впервые разработан алгоритм обследования больных с варикоцеле без инвазивных методов диагностики

Впервые определены дифференциальные критерии выбора оперативного лечения варикоцеле, основанные на данных неинвазивного метода исследования

Определена этиопатогенетическая целесообразность и предпочтительность эндохирургического и микрохирургического методов лечения варикоцеле перед рутинными оперативными методами

Практическая значимость

На основании проведенного анализа лечения больных варикоцеле, разработан дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения в зависимости от этиологии заболевания

Внедрение в практику алгоритма обследования больных позволяет определить этиопатогенетические аспекты развития варикоцеле и помогает дифференцированно подойти к выбору метода оперативного лечения. Использование эндохирургической и микрохирургической техники позволяют существенно улучшить результаты лечения варикоцеле и приводят к значительному повышению фертильности пациентов благодаря уменьшению числа рецидивов.

Выявленные преимущества эндохирургического и микрохирургического лечения варикоцеле (малоинвазивность, косметический эффект, высокая эффективность, низкий процент рецидивов) позволяют рекомендовать эти методы для внедрения в практику хирургических, эндохирургических и урологических отделений

Внедрение результатов исследования

Методы ультразвукового доплеровского сканирования сосудов почек и мошонки, лапароскопической и микрохирургической варико-целэктомии внедрены в практику Ставропольского краевого клиниче-

ского консультативно- диагностического центра, хирургического отделения МУЗ «Ставропольская городская больница № 2», урологических отделений №1 и №2 МУЗ «Ставропольская городская больница №4»

Полученные результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии, кафедры хирургических болезней с курсом урологии стоматологического и педиатрического факультетов, кафедры детской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Алгоритм обследования больных варикоцеле должен включать в себя методы, определяющие этиопатогенез заболевания, особенности ангиоархитектоники и осложнений варикоцеле

2. Необходим дифференцированный подход к выбору различных методов оперативного лечения варикоцеле в зависимости от этиопатогенеза заболевания

3 Рациональная хирургическая тактика при лечении варикоцеле ведет к максимальному снижению рецидивов заболевания и скорейшему восстановлению фертильности пациентов Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов (г Кисловодск, 2003 г ) На втором международном андрологическом конгрессе (г. Сочи, 2006 г.), межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней с курсом урологии, хирургических болезней №1, №2 и хирургических болезней ФПО Ставропольской государственной медицинской академии (2007 г)

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в рекомендованных ВАК РФ журналах.

Имеется 3 рационализаторских предложения по проблеме диагностики и лечения варикоцеле

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 42 рисунками, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 170 источников, из которых 94 отечественных и 76 иностранных авторов.

Диссертационная работа выполнена на базе кафедры общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в

рамках отраслевой научно-исследовательской программы №31 «Хирургия». Номер государственной регистрации 01200206135.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 160 больных варикоцеле, с различной степенью выраженности варикоза и инфертильности. Пациенты, направленные на лечение из лечебных учреждений городов и районов Ставропольского края, находились на оперативном лечении в отделении эндоскопической хирургии Ставропольского краевого клинического диагностического центра с 1998 по 2004 годы.

У 120 больных, составляющих основную группу, применялись новые эндохирургические технологии с использованием лапароскопических методов и микрохирургической техники. В контрольную группу (40 больных) вошли пациенты с варикоцеле, в лечении которых использовались традиционные методы хирургического лечения.

Обе группы больных включали мужчин от 12 до 47 лет, то есть от пубертатного до зрелого возраста. Основной контингент составляли больные от 21 до 30 лет (контрольная группа - 50%, основная -47,5%), т.е. находящиеся в репродуктивном периоде (рис.1).

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

12-15лет 16-20лет 21-25лет 26-30лет 31-40лет

Рис.1. Возрастной состав пациентов исследуемых групп.

При обращении к врачу-урологу пациенты предъявляли следующие жалобы (рис.2):

В Контр, гр ® Основ.гр.

28,30%

15% 15% 15%

- бесплодие в браке (контрольная группа -17 человек 42,5%, основная - 43 человека 35,8%);

- дискомфорт в области мошонки, тянущие боли в области левого яичка (контрольная- 8 человека 20%, основная - 33 человека

27,5%);

- увеличение левой половины мошонки, косметические недостатки мошонки, уменьшение в размерах левого яичка (контрольная -11 человек 27,5%, основная - 36 человек 30%);

- жалоб не предъявляли пациенты, которым диагноз варикоцеле был поставлен при профилактических осмотрах (контрольная -1 человек 2,5%, основная - 3 человека 2,5%).

- пациенты, обратившиеся по поводу косметического дефекта на фоне рецидива заболевания, составили в контрольной группе 3 человека (7,5%), в основной - 5 человек (4,2%).

Контрол.гр.

Осн.гр.

ВУв.мошонки

■ болев.с-м

□ Бесплод.

□ Рецидив з-я

■ др.прич.

Рис.2. Причины обращаемости больных варикоцеле.

Для того чтобы проверить являются ли основная и контрольная группа однородными, нами проведено сопоставление распределения признаков с помощью л/2-критерия Пирсона. Полученное значение 5,2 меньше критического (%2кр.=7,815 при р=0,05, %2кр.= 11,345 при р=0,01), что свидетельствует о том, что выборки однородны, то есть статистически достоверных различий в частоте встречаемости симптомов в контрольной и основной группе не выявлено.

Согласно полученным данным выяснено, что основной жалобой больных с варикоцеле является бесплодие в браке.

При обследовании мужчин с подозрением на варикоцеле важ-

7

ную роль играют общеклинические методы.

Степень выраженности варикоза оценивалась в соответствии с данной классификацией*

• Субклиническое варикоцеле - неопределяемый при физикаль-ных методах варикоз, требующий инструментальных методов подтверждения (допплерографическая фиксация венозного ретроградного рефлюкса в систему вен лозовидного сплетения) В контрольной группе такие пациенты не выявлялись, в основной группе - 10 (8,3%) больных Субклиническая форма требовала подтверждения в случаях невыясненной причины бесплодия или субфертильности

• 1 степень - пальпируемое утолщение лозовидного сплетения в ортостазе при пробе Вальсальвы. Контрольная группа 8 пациентов (20%), основная - 21 (17,5%)

• 2степень - пальпируемое стойкое утолщение левого семенного канатика в клино- и ортостазе Контрольная группа 20 пациентов 50%, основная - 54 (45%).

• 3 степень - видимый варикоз в клино- и ортостазе Контрольная группа -12 пациентов (30%), основная - 35 (29,2%)

Инструментальные методы исследования подразделились на лабораторные, ультразвуковые и рентгенологические

Анализ спермы производился с определением количества сперматозоидов пораженных антиспермальными антителами (АСАТ). Иммунологический анализ проводился на проточном цитометре Bryte HS производство фирмы BIO-RED (USA)

Локальная ангиоархитектоника у пациентов контрольной группы определялась с помощью флеботестикулографии При этом использовались рентгентелевизионные установки - Диагност 56.

В основной группе для объективизации данных, свидетельствующих о расширении вен левого семенного канатика и оценки изменений в левом яичке применялось УЗИ обследование мошонки в клино- и ортостазе с пробой Вальсальвы

С целью выявления патологии левой почечной вены и возможной венной почечной гипертензии проводилась ультразвуковая доп-плерографш почечных вен и вен мошонки

Оценка гемодинамических показателей производилась в предоперационном периоде, через 3 и 12 и 36 месяцев после оперативного лечения варикоцеле

В результате проведенной диагностики было получено, что основной этиопатогенетический аспект варикоцеле кроется в наличии

8

венной почечной гипертензии (контрольная группа - 38 пациентов (95%), основная - 97 пациентов (80.8 %).

95%

] Контр.гр. Юсн. гр.

80,80%

Рис.3. Наличие венной почечной гипертензии у пациентов обеих групп.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Нами установлено, что венная почечная гипертензия возникает на фоне обструкции левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете (в контрольной группе - 36 пациентов (94,7%), в основной -94 пациента (96,9 %)) или на фоне пороков развития левой почечной вены (2 пациента -5,3% и 3 пациента- 3,1 % соответственно), что приводит к ретроградному току крови по внутренней яичковой вене в ло-зовидное сплетение (реносперматический рефлюкс). Так же имелись больные, у которых варикоцеле возникало на фоне нарушения гемодинамики в системе подвздошных вен (илеоспематический рефлюкс)-2 пациента в контрольной группе (5%) и 18 в основной (15%).

Третью группу составили больные со смешанным рефлюксом, выявленном при интраоперационной лапароскопической ревизии (в основной группе - 5 пациентов (4,2%), в контрольной группе данный тип рефлюкса не определялся).

Тяжесть патологии объективно характеризовалась уровнем па-то-спермии, наличием иммунного компонента бесплодия, степенью выраженности гипотрофии яичек. Тяжелая степень патоспермии отмечалась у 45 больных (28,7%), в сочетании с выраженным титром антиспермальных антител (АСАТ) в спермоплазме у 16 больных (10%). Изолированный иммунный компонент бесплодия отмечен у 4 больных (2,5%). Сочетание трех факторов (патоспермия, высокий титр антиспермальных антител и гипотрофия яичка) отмечалось у 6 больных (3,8%).

Изолированное наличие гипотрофии одного или обоих яичек

являлось показанием для операции лишь у подростков, не достигших 15 лет -18 пациентов (11,3%).

Наличие отягощающих факторов по бесплодию (контрлатеральный крипторхизм, различный гипогонадизм, водянка яичка или кисты семенных канатиков) стало показанием для оперативного лечения в 6 случаях (3,75%)

С 1998 года в алгоритме обследования больных варикоцеле инва-зивный метод флеботестикулографии мы сочетали с неинвазивным -ультразвуковым (основная группа), с 2000 г из алгоритма обследования рентгенологический метод был исключен. Ультразвуковая допплеро-графт с цветным дупплексным картированием сосудов почек и мошонки позволила без инвазии выявить причины варикоцеле. Наличие венной почечной гипертензии (ВПГ) в области левой почки с ретроградным кровотоком в системе левой внутренней яичковой вены свидетельствовало о наличии реносперматического венозного рефлюкса. Отсутствие ВПГ при наличии у больного варикоцеле с ретроградным кровотоком в лозовидном сплетении свидетельствовало об илиосперма-тическом венозном рефлюксе.

С 2000 года нами освоен и внедрен в практику (основная группа) дифференцированный подход к оперативному лечению варикоцеле

В основной группе 97 больным (80,8%) с реносперматическим венозным рефлюксом выполнена лапароскопическая варикоцелэкто-мия, а с илиосперматическим рефлюксом 18 больным (15%)- субин-гвинальная или трансскроталъная варикоцелэктомия с применением микрохорургической техники

При лапароскопической варикоцелэктомии у 5 пациентов (4,2%) выявилось варикозное расширение вены левого семявыносящего протока, указывающее на наличие смешанного венозного рефлюкса Данное обстоятельство позволило говорить о важной роли лапароскопии как диагностического метода. Таким образом, лапароскопическая ревизия левых подвздошных ямок позволяет окончательно определять ангиоархитекгонику варикоцеле

Показанием к оперативному лечению варикоцеле (рис 4), невзирая на субъективные жалобы, явились объективные причины

- патология спермограммы;

- подтвержденная с помощью УЗИ мошонки гипотрофия левого яичка;

- наличие отягощающих факторов по бесплодию (контрлатеральный крипторхизм или водянка яичка);

- выраженный болевой синдром, существенно снижающий качество жизни пациента.

45%

Контр, гр.

40 66% О Гипотр.лев.яичка 38,30% МБесплодие

□ Субферт.

□ Болев.с-м ■ Сочет.отягощ.фак-в

Осн.гр.

Рис.4. Показания к оперативному лечению варикоцеле.

Для проверки сопоставимости контрольной и основной групп нами проведен статистический анализ достоверности различий распределения выборок по встречаемости осложнений варикоцеле, послуживших показанием для оперативного вмешательства. Полученный х2-критерия Пирсона равен 1,1, что меньше критического значения (х2кр.=7,815 при р=0,05, х2кр.= 11,345 при р=0,01), что свидетельствует о том, что выборки однородны, то есть статистически достоверных различий в частоте встречаемости симптомов в контрольной и основной группе не выявлено.

Таким образом, в обеих исследуемых группах больных с варикоцеле были выявлены осложнения данного заболевания, послужившие показанием к оперативному лечению (рис.5). У 128 (80%) больных выявлены признаки различной степени суб- и инфертильности. У 18 (11,3%) наличие гипотрофии яичка. У 6 (3,7%) - сочетанные отягощения, такие как контрлатеральный крипторхизм или водянка яичка. У 8 (5%) болевой синдром, ощутимо снижающий качество жизни.

В Инфертипьность ■ Гипотроф.яичка

□ Отягощ.ф-ры

□ Болев.с-м

11,30% 5% 3,70%

Рис. 5. Осложнения варикоцеле в исследуемых группах:

И

Данные показатели свидетельствуют о высокой патогенности варикоцеле в репродуктивной мужской сфере и необходимости тщательного своевременного выявления и санации

Оперативное лечение варикоцеле проводилось согласно полученным данным объективных методов исследований

В контрольной группе 40 пациентам (100%) выполнена операция Иваниссевича по стандартной методике из левостороннего подвздошного разреза и выделения в левом забрюшинном пространстве левых внутренних яичковых сосудов.

В основной группе в зависимости от показателей УЗДГ сосудов почек были применены следующие оперативные методики с учетом этиопатогенетических факторов развития варикоцеле. При реноспер-матическом рефлюксе выполнялась лапароскопическая варикоцелэк-томия - 97 (80,8%). При илиосперматическом - субингвинальная или трансскротальная варикоцелэктомия - 18 (15%) При смешанном рефлюксе - лапароскопическая варикоцелэктомия в сочетании с пересечением вены левого семявыносящего протока - 5 (4,2%). (Табл.1).

Таблица 1

Характер оперативного вмешательства_

№ п/п Метод операции Контрольная Группа Основная группа

Всего % Всего %

1 Операция Иваниссевича 40 100

2 Лапароскопическая варикоцелэктомия 97 80,8

3 Субингвинальная варикоцелэктомия 18 15

4 Лапароскопическая варикоцелэктомия + пересечение вены семявыносящего протока. 5 4,2

5 Всего 40 100 120 100

Таким образом, с применением различных методик нами изучены:

• этиологические факторы развития варикоцеле, виды патологических венозных рефлюксов в систему вен левого яичка и их причины.

• влияние варикоцеле на репродуктивную функцию мужчин и роль оперативного лечения варикоцеле на восстановление нормальных показателей спермограммы.

• информативность диагностических методик, достаточность неинвазивного ультразвукового обследования пациентов в выборе адекватной хирургической тактики в лечении варикоцеле.

• эффективность дифференцированного подхода в оперативном лечении варикоцеле в зависимости от этиопатогенетических факторов и результативность различных оперативных методов лечения варикоцеле, осложненного инфертильностью

Для достижения вышесказанного необходим комплексный подход к диагностике и дифференцированный к лечению варикоцеле с использованием современной аппаратуры

Поскольку операция Иваниссевича (40 человек - 100%) в сочетании с трансскротальной флеботестикулографией является открытой и относится к «условно загрязненным» операциям, больным контрольной группы проводилась предоперационная антибиотикопрофи-лактика (цефазолин 1г в/м) Больным основной группы, пролеченным лапараскопическим методом (102 пациента - 85%), являющимся «чистой операцией», показаний к проведению предоперационной антибио-тикопрофилактики не было Однако, 18 больным (15%) из основной группы, перенесшим субъингвинальную микрохирургическую вари-коцелэктомию из минидоступа предоперационная антибиотикопрофи-лактика проведена была в связи с наличием операционной раны Больные обеих групп (160 человек - 100%) в послеоперационной ан-тибиотикотерапии не нуждались, гнойно-септических осложнений у этих больных не было.

В первые два дня после операции Иваниссевича больные (40 человек - 100%) нуждались во введении ненаркотических анальгетиков (кетанов 30 мг в/м 3 раза в день) В основной группе в раннем послеоперационном периоде в однократном обезболивании нуждались только 17 человек (14,2%), перенесших лапараскопическую варице-лэктомию и 5 человек (4,2%), перенесших микрохирургическую вари-целэктомию Таким образом, только 22 человека (18,4%) основной группы нуждались в послеоперационном обезболивании.

Наличие послеоперационной раны у больных контрольной группы (40 человек) требовало ежедневных перевязок, до снятия швов в течение семи дней. В то время как только 15% больных основной группы, перенесших микрохирургическую варикоцелэктомию (18 че-

13

ловек) в этом нуждались. Большинству больных основной группы перевязки не производились, так как после лапароскопической варико-целэктомии места вхождения портов ушивались рассасывающимися внутренними швами, а кожные края сводились стерильными стрип-наклейками, которые удалялись пациентами в домашних условиях на седьмые сутки после операции.

При анализе лапароскопических операций осложнений, связанных с вхождением в брюшную полость, наложением пневмоперитоне-ума и выполнением варикоцелэктомии не отмечалось, В раннем послеоперационном периоде каких - либо осложнений гнойно-септического, геморрагического или косметического характера также не отмечено. Оперированные больные активизировались на следующий день после операции, самостоятельно вставали, не требовали постороннего ухода.

Все больные выписывались на амбулаторное наблюдение на 2 сутки. В контрольной группе при традиционном методе хирургии средний койко-день составил 5 дней.

Предоперационая Послеоперационное Перевязки

антибиотакопрофилактика обезболивание

Рис. 6. Сравнительные показатели медикаментозной поддержки больных исследуемых групп.

Из рисунка 6 следует, что больные основной группы подверглись наименьшему медикаментозному воздействию в дооперацион-ном и раннем послеоперационном периодах, требовали меньшего послеоперационного ухода. В отдалённом послеоперационном периоде в сроки от 3 месяцев до 3 лет прослежены 100% пациентов обеих групп.

Всем пациентам через три и двенадцать месяцев после операции проводилось контрольное комплексное обследование, соответствующее разработанному и применённому нами алгоритму:

• Анализ мочи по Нечипоренко;

• УЗДГ сосудов почек и мошонки;

• Спермограмма;

• Анализ спермы методом проточной цитометрии (по показаниям).

При обследовании больных в послеоперационном периоде скрытая гематурия наблюдалась у 7 (4,4%) оперированных, на фоне нарастания ВПГ в первые 6 месяцев после операции и достигала до 16 тыс. по Нечипоренко. Это показывает, что операция по пересечению левой внутренней яичковой вены ведет к нарастанию ВПГ и вызывает или усиливает скрытую гематурию (рис. 7). При обследовании пациентов в сроки 36 месяцев после операции скрытая гематурия отсутствовала, при этом цифры показателей гемодинамики в почечной вене слева приближались к дооперационным.

5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00%

Рис.

Скрытая гематурия

7. Нарастание скрытой гематурии после оперативного лечения.

а до операции ш после операции

Оценка гемодинамических изменений со стороны сосудов левой почки показала временный характер нарушений, связанный с оперативным лечением варикоцеле (Таблица 2).

Таблица 2

Возможные функциональные нарушения, происходящие в почечных

венах в до и послеопе рационном периоде

Параметры До операции (п=135) ч\з 3 мес после операции (п=135) Т- Стьюден- та(до операции и через 3 мес) ч\з 12-36 мес. После операции (п=135) Т- Стьюдента (до операции и ч\з 12-36 мес)

Просвет (мм) ЛПВ вАМП 2,7+0,1 2,8+0,1 -0,76 2,7+0,2 -

Просвет (мм) ЛПВ в предаор-тальном отд. 10,2+0,2 11,6±0,3 -6,749 10,1+0,2 0,539

ЛСК см/с в ЛПВ в обл-ти АМП 75,8+3,3 82,2+3,1 -8,623 74,8+4,1 1,253

ЛСК см/с в ЛПВ в пре-даорт отд. 15,1+0,85 13,3+0,76 4,8355 14,9+1,1 0,4882

Из представленных данных следует, что в послеоперационном периоде (3 месяца после операции) происходит расширение диаметра предаортального отдела левой почечной вены и снижение линейной скорости кровотока в нем В стенотическом отделе левой почечной вены (область аорто-мезентериального «пинцета») отмечается нарастание линейной скорости кровотока и умеренное расширение диаметра вены. Достоверная значимость различий средних показателей определялась с помощью ^критерия Стьюдента, рассчитанные значения которого приведены в таблице 2 Через 3 месяца после операции отмечаются статистически достоверные различия анализируемых средних величин, за исключением просвета левой почечной вены в аорто-мезентериальном «пинцете».

Это свидетельствует о повышении венозного давления и нарастании венной почечной гипертензии слева в первые месяцы после разобщения ренокавального анастомоза.

В сроки от 12 до 36 месяцев после операции вышеизложенные

показатели достигают дооперационных значений, происходит сужение предаортального отдела левой почечной вены и повышение скоростных показателей кровотока в этом отделе, а так же сужение просвета вены в аорто-мезентериальном «пинцете» и снижение линейной скорости кровотока. Это свидетельствует о компенсации венной почечной гипертензии до предоперационного уровня.

Таким образом, усиление венной почечной гипертензии слева после пересечения внутренней яичковой вены имеет временный обратимый характер за счет компенсаторных механизмов, связанных с вовлечением в процесс оттока венозной крови от левой почки паранеф-ральных и паравертебральных вен.

Данные исследования показали влияние оперативного лечения варикоцеле на морфофункциональные изменения левой почки.

Операция усиливает венную почечную гипертензию, может приводить к нарастанию или возникновению скрытой гематурии. Однако эти патологические изменения происходят в первые 3 месяца после операции и обусловлены ятрогенным разобщением сформированного рено- тесто -илиакального (ренокавальный) венозного анастомоза. Данные изменения выявлены у пациентов обеих исследуемых групп и являются общими для всего исследования. При оценке полученных результатов возник естественный вопрос - зачем нарушать компенсаторный сосудистый механизм и вовлекать почку еще в более сложные условия, пусть даже временно.

В анализах спермы у 152 больных обеих исследуемых групп были выявлены патологические изменения. Данные показатели явились основным доводом в пользу оперативного лечения варикоцеле.

В послеоперационном периоде все пациенты наряду с обследованием сосудов почек проходили контрольные анализы спермы.

Данные исследования показали, что в сроки от 3 до 12 месяцев показатели спермы пришли к нормальным величинам у 94% (143 человека) больных (рис.8).

И нормальные показатели спермы (6 - 12мес. после операции)

И др. случаи

Рис.8. Эффективность оперативного метода коррекции варикоцеле.

При сравнительной характеристике показателей спермы в по-слеоперационом периоде выявлено улучшение спермограммы у больных контрольной группы: олигозооспермия была купирована у двоих пациентов, то есть в 5,4% случаев; астенозооспермия в 11 случаях (29,7%); тератозооспермия у одного пациента (2,7%), сочетанные нарушения в спермограмме (олигоастенотератозооспермия) были ликвидированы у 18 пациентов (48,6%) Общее улучшение показателей спермограммы у пациентов контрольной группы составило 86,4% Улучшение состояния спермограммы больных основной группы в послеоперационном периоде выражалось в следующих показателях олигозооспермия ликвидирована у 7 пациентов (5,8%), астенозооспермия - у 32 пациентов (26,7%), тератозооспермия - у 6 больных (5%), сочетанные нарушения - у 66 пациентов (55%). Положительная динамика показателей спермограммы у больных основной группы отмечалась в 92,5% (Табл 3)

В основной группе у больных, имеющих повышенный титр сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами в доопера-ционном периоде, спустя 36 месяцев после операции данный вид нарушений ликвидирован у всех.

Таблица 3

Динамика спермограммы у пациентов через 36 месяцев

после операции

Вид нарушения Контрольная г эуппа Основная группа

До операции После операции %улуч-шевия До операции После операции % улучшения

Олигозооспермия 3 1 5,4 8 1 5,8

Астенозооспермия 13 2 29,7 34 2 26,7

Тератозооспермия 1 - 2,7 6 - 5

Сочетанные нарушения 20 2 48,6 67 1 55

Всего 37 5 86,4 115 4 92,5

Полученные данные свидетельствуют о преимуществах разработанной и применённой нами тактике хирургического лечения больных варикоцеле в контексте коррекции суб- и инфертильности.

Сравнивая исследуемые группы важно заметить, что лишь в основной группе учитывался этио-патогенетический аспект для выбора метода операции. Это позволило свести до минимума количество ос-

ложнений и рецидивов заболевания (табл. 4).

Таблица 4

_Осложнения оперативного лечения варикоцеле_

Осложнения Контрольная группа Основная группа

Всего % Всего %

Рецидив 5 12,5% 4 3,3%

Гидроцеле 2 5% - -

Гипотрофия яичка 1 2,5% - -

Всего осложнений 8 20% 4 3,3%

Из представленных в таблице данных следует, что в основной группе, благодаря применению дифференцированного подхода в выборе метода операции, отмечается выраженное снижение количества осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств: в контрольной группе - 12,5% рецидивов, в основной - 3,3%, что в 4 раза меньше. Гидроцеле в контрольной группе отмечено у 5% пациентов, в основной - ни у одного больного гидроцеле после оперативного вмешательства не отмечено. Это ведет к скорейшей реконвалесценции пациентов. После операции Иваниссевича в 2,5% случаев у больных отмечена нарастающая гипотрофия левого яичка, у больных основной группы данное осложнение отсутствовало. Установлена статистически достоверная разница в частоте послеоперационных осложнений в контрольной и основной группах (^критерий Стьюдента =2,56, превышает критическое значение 2,02, степень вероятности безошибочного прогноза, равная 95% и более)

Таким образом, дифференцированный подход к хирургическому лечению варикоцеле, основанный на ультразвуковом допплерографи-ческом выявлении причин заболевания и на применении лапароскопии и микрохирургии, ведет к улучшению качества хирургической помощи, снижению осложнений, скорейшей реабилитации и восстановлению фертильности пациентов

ВЫВОДЫ:

1. Разработанный алгоритм обследования больных варикоцеле, позволяет выбрать адекватную лечебную хирургическую тактику, основанную на этиопатогенезе заболевания.

2 Использование ультразвуковой допплерографии в качестве основного диагностического теста при обследовании и ведении данной категории больных является наиболее информативным для определения ангиоархитектоники варикоцеле и позволяет отказаться от инвазивной флеботестикулографии

3 Лапароскопический метод лечения позволяет точно определить топографию и состояние внутренней яичковой и тазовых вен, диагностировать варикозное расширение вены семявыносящего протока, а также максимально точно выделить все возможные пути патологического венозного рефлюкса

4 При реносперматическом и смешанном рефлюксе оптимальным является лапароскопический метод лечения При илиоспермати-ческом рефлюксе - субингвинальная микрохирургическая варикоце-лэктомия

5. Субингвинальная микрохирургическая варицелэктомия является единственным адекватным методом хирургического лечения при илеосперматическом рефлюксе

6. Разработанная тактика хирургического лечения больных варикоцеле, основанная на этипатогенетических аспектах, определяемых с помощью нового алгоритма диагностики, позволяет добиться статистически достоверного снижения осложнений (в 4 раза) и рецидивов (в 3 раза) по сравнению с традиционными методами лечения и наилучших результатов в восстановлении фертильности спермы и лечении мужского бесплодия

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Обследование больных варикоцеле должно носить комплексный характер и включать современные методы ультразвуковой диагностики (ультразвуковая допплерография сосудов мошонки) для определения причин возникновения варикоцеле, а также методы общеклинического обследования для оценки состояния фертильности пациентов данной категории.

2. С целью высокоточного и неинвазивного определения этио-патогенетических механизмов развития варикоцеле, его влияния на

репродуктивную сферу мужчины рекомендуем к применению разработанный алгоритм обследования

3 Лапароскопическую варикоцелэктомию следует применять при реносперматическом и смешанном видах венозного рефлюкса

4 Микрохирургическую субингвинальную варикоцелэктомию следует применять при илиосперматическом венозном рефлюксе с использованием соответствующего оборудования и оперативной техники

5 Хирургическое лечение варикоцеле должно применяться лишь в клинически значимых случаях (суб- и инфертильность, болевой синдром, гипотрофия яичка или наличие сопутствующих заболеваний генитальной мужской сферы) с учетом того, что варикоцеле является симптомом компенсаторных ренокавальных или кавакаваль-ных венозных анастомозов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оптимальный выбор хирургического лечения варикоцеле / соавт П М Лаврешин // Андрология и генитальная хирургия - 2008. -№1 -С. 23-27.

2. Динамика почечного кровотока при оперативном лечении варикоцеле / соавт. П М Лаврешин, В К Габеджишвили // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии материалы конф хирургов России - Тверь, 2004 - С 267-268.

3. Контроль качества спермы после оперативного лечения варикоцеле // Диагностические и лечебные технологии на службе здравоохранения: сб работ, посвящ 15-летию Ставропольского краев клин диагностического центра. - Ставрополь, 2004. - С. 274-275.

4. Лечебно-диагностическая тактика при варикоцеле / соавт. П.М. Лаврешин // Материалы всерос науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. 200-летию Кавказских минеральных вод - Кисловодск, 2003 -С.162.

5. Наш опыт лечения варикоцеле / соавт. В В Кожух, К А. Та-таркин //Диагностическая медицинская ассоциация, материалы еже-год конф -Тула, 2001 -С. 129.

6. Ультразвуковое дуплексное сканирование в оценке почечного кровотока при варикоцеле / соавт Н Н Павлюк // Современные медицинские технологии - здравоохранению- материалы юбилейной конф, посвящ. 10-летию Ставропольского краев, клин, диагностиче-

ского центра. - Ставрополь, 1999 - С. 116-118

7 Интраоперационный контроль перевязки сосудов при вари-коцеле у детей / соавт Ю А Гуденко, A.A. Науменко, А.П. Татаркин и др // Детская урология перспективы её развития- материалы науч,-практ конф. - М., 1999.-С. 72-72.

8. Патогенетическая некомпетентность операции Паломо при варикоцеле // Материалы юбилейной конф., посвящ. 90-летию со дня рождения проф М.С Макарова - Ставрополь, 1998. - С 399-400.

9 Варикоцеле как синдром почечной венной гипертензии / соавт. И.М. Деревянко // Урология и нефрология - 1996. - № 6. - С. 2931.

ПАНЧЕНКО ИГОРЬ АНДРЕЕВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 09 04 08 Подписано в печать 09 04 08 Формат 60x84 1/1б Бумага типогр №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,0 Уч -изд л 1,2 Заказ 1959 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Варикозное расширение вен семенного канатика и яичка, именуемое ва-рикоцеле, является широко распространенной патологией. Варикоцеле встречается у 10-15% мужского населения в возрасте от 14 до 25 лет. Варикоцеле признано одной из наиболее распространенных хирургических причин мужского бесплодия. У 40% мужчин с варикоцеле обнаруживаются признаки снижения фертильности (21,99,123). При обследовании бесплодных мужчин выявление I варикоцеле достигает до 85% (10, 28,77). Это показывает актуальность проблемы варикоцеле в свете программы репродукции и мужского здоровья.

Достижения хирургии, урологии, ангиологии и хирургии последних лет обогатили клиницистов новыми представлениями об этиологии и патогенезе варикоцеле и его осложнений. Ведущая роль в развитии варикоцеле принадлежит левосторонней венной почечной гипертензии (ВПГ), при которой развивается патологический рено-сперматический венозный рефлюкс- (15,40, 44,120). Имеются и другие причины варикоцеле - патология подвздошных вен и др.(39,92,134). ^

В арсенале урологов-хирургов достаточно много оперативных методик для лечения варикоцеле (операция Иваниссевича, лапароскопическая варикоце-лэктомия, эндоваскулярная окклюзия, сосудистое анастомозирование). Сохраняется высокий процент рецидивов варикоцеле после оперативного лечения -до 37% , при различных методиках (17,70,145,165). Это подталкивает урологов к поиску более эффективной тактики в диагностике и лечении варикоцеле.

До сих пор нет четких показаний и дифференциального подхода к оперативному лечению варикоцеле. Изучение этиологических аспектов возникновения варикоцеле представляет несомненный теоретический интерес и практическое значение.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения варикоцеле путем дифференцированного этиопатогенетического подхода к оперативным методам лечения с применением эндохирургической и микрохирургической техники и неинвазивных ультразвуковых методов диагностики.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Разработать алгоритм обследования и ведения больных варикоцеле в зависимости от этиологии и вызываемых осложнений

2. Изучить ангиоархитектонику варикоцеле с помощью неинвазивных методов исследования.

3. Выработать показания к различным методам' оперативного лечения варикоцеле на основе этиологических аспектов.

4.0ценить возможности и преимущества лапароскопического и микрохирургического методов лечения варикоцеле перед традиционными.

5. Определить оптимальный оперативный метод лечения варикоцеле.

6. Изучить влияние оперативного лечения варикоцеле на восстановление фертильности. ч i. v

Новизна исследования

Впервые разработан алгоритм обследования больных с варикоцеле без инвазивных методов диагностики.

Впервые определены дифференциальные критерии выбора оперативного лечения варикоцеле, основанные на данных неинвазивного метода исследования.

Определена этиопатогенетическая целесообразность и предпочтительность эндохирургического и микрохирургического методов лечения варикоцеле перед рутинными оперативными методами.

Практическая значимость

На основании проведенного анализа лечения больных варикоцеле, разработан дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения в зависимости от этиологии заболевания.

Внедрение в практику алгоритма обследования больных позволяет определить этиопатогенетические аспекты развития варикоцеле и помогает дифференцированно подойти к выбору метода оперативного лечения. Применение дифференцированного подхода к методу лечения данной патологии и использование эндохирургической и микрохирургической техники позволяет улучшить результаты лечения варикоцеле и ведет к значительному повышению фертильности пациентов, благодаря уменьшению числа рецидивов.

Выявленные преимущества эндохирургического и микрохирургического лечения варикоцеле (малоинвазивность, косметический эффект, высокая эффективность, низкий процент рецидивов) позволяет рекомендовать эти методы для внедрения в практику урологических и эндохирургических отделений.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Алгоритм обследования больных варикоцеле должен включать в себя методы, определяющие этиопатогенез заболевания, особенности ангиоархи-тектоники варикоцеле, уровень осложнений варикоцеле.

2.При оперативном лечении варикоцеле необходим дифференцированный подход к выбору различных методов оперативного лечения в зависимости от этиологических факторов.

3.Лапароскопическая варикоцелэктомия обладает малой инвазивно-стью, технической простотой, радикальностью, большой эффективностью и точностью (реносперматический и смешанный венозный рефлюкс).

4.Микрохирургический метод при илиосперматическом венозном реф-люксе, является единственным радикальным методом при данной ангиоархи-тектонике варикоцеле.

5. Рациональная хирургическая тактика при лечении варикоцеле ведет к максимальному снижению рецидивов заболевания и скорейшему восстановлению фертильности пациентов.

Внедрение в практику

Методы ультразвукового доплеровского сканирования сосудов почек и мошонки, лапароскопической и микрохирургической варикоцелэктомии внедрены на базе отделения эндохирургии Ставропольского краевого клинического консультативно- диагностического центра, хирургического отделения МУЗ «Ставропольская городская больница №2», урологических отделениях №1 и №2 МУЗ «Ставропольская городская больница №4» •

Полученные результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии, кафедры детской хирургии; кафедры хирургических болезней с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской хирургической конференции (г. Кисловодск, 2003 г.), на втором международном андрологическом симпозиуме (г. Сочи, 2006 г.). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, кафедры хирургических болезней ФПО и кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них- 2 в рекомендуемом ВАК РФ журнале.

Имеется 3 рационализаторских предложения по проблеме диагностики и лечения варикоцеле.

Диссертационная работа выполнена на базе кафедры общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в рамках отраслевой* научно-исследовательской программы № 31 «Хирургия». Номер государственной регистрации 01200206135.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанный алгоритм обследования больных варикоцеле, позволяет выбрать адекватную лечебную хирургическую тактику, основанную на этиопатогенезе заболевания и его осложнений.

2. Использование ультразвуковой допплерографии в качестве основного диагностического теста при обследовании и ведении данной категории больных является наиболее информативным для определения ангиоархитектоники варикоцеле, и позволяет отказаться от инвазивной флеботестикулографии.

3. Лапароскопический метод лечения позволяет точно определить топографию *и состояние внутренней яичковой и тазовых вен, диагностировать варикозное расширение вены семявыносящего протока, а также максимально точно выделить все возможные пути патологического венозного .рефлюкса.

4. При реносперматическом и смешанном рефлюксе оптимальным является лапароскопический метод. При илиосперматическом рефлюксе — субин-гвинальная или трансскротальная микрохирургическая варикоцелэктомия.

5. Субингвинальная микрохирургическая варицелэктомия является единственным адекватным методом хирургического лечения при илиосперматическом рефлюксе.

6. Разработанная тактика хирургического лечения больных варикоцеле основанная на этипатогенетических аспектах, определяемых с помощью нового алгоритма диагностики, позволяет добиться статистически достоверного снижения осложнений (в 4 раза) и рецидивов (в 3 раза) по сравнению с традиционными методами лечения и наилучших результатов в восстановлении фертильности спермы и лечении мужского бесплодия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Обследование больных варикоцеле должно носить комплексный характер и включать современные методы ультразвуковой диагностики (ультразвуковая допплерография сосудов мошонки) для определения причин возникновения варикоцеле, а также методы общеклинического обследования для оценки состояния фертильности пациентов данной категории.

2. Рекомендуем к применению алгоритма обследования, который позволяет неинвазивно и высокоточно определить этиопатогенетические механизмы развития варикоцеле, его влияние на репродуктивную сферу мужчины. В зависимости от полученных результатов данного алгоритма обследования должна определяться необходимость хирургического лечения и тип соответствующей оперативной методики. и

3. Лапароскопическую варикоцелэктомию следует применять при ре-носперматическом и смешанном видах венозного рефлюкса.

4. Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия должна применяться при илиосперматическом венозном рефлюксе с использованием соответствующего оборудования и оперативной техники.

5. Хирургическое лечение варикоцеле должно применятся лишь в клинически значимых случаях (суб- и инфертильность, болевой синдром, гипотрофия яичка или наличие сопутствующих заболеваний генитальной мужской сферы), с учетом того, что варикоцеле является симптомом компенсаторных ренокавальных или кавакавальных венозных анастомозов. з