Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Состояние гипофизарно-надпочечниковой системы при операциях на открытом сердце в условиях углубленной (26-24 С) гипотермии

новосибирский науздо-исследовательский институт патологии кровообращения ,43 рсфср

На правах рукописи

БОЙЦОМ Ирина Владиленовна

УЖ 616.12-089.583.29.612.43.45

СОСТОЯНИЕ ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ УГЛУБЛЕННОЙ (26-24°С) ГИПОТЕРМИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новоснблро",

Работа выполнена в Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР.

Научный руководитель -доктор медицинских наук

В.Н.Ломиворотов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор доктор медицинских наук,профессор

В.М.Егоров А.К.Ровина

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей (г.Москва).

на заседании Специализированного совета К 084.47.01 при Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР по адресу:

630055, г.Новосибирск,55, ул.Речкуновская.15, "_" _

199 г.

С диссертацией молшо ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР.

Автореферат разослан О* _ 199

Защина диссертации состоится

Ученый секретарь ^ ^ > _

Слециа^зированного совета ^оу^с«'^'

доктор медицинских наук,профессор В.Н.Обухов

общая характеристика работу

л

сьртацц^ уальяооть проблемы. В условиях хирургической агрессии

происходит активация гормональных систем, направленная на изменение метаболизма и мобилизацию энергетических ресурсов с целью сохранения постоянства внутренней среда организма при воздействии тех или иных повреждающих факторов (И.Теодореску-Экзарку,1972; В.К.Кулагин,1978; Д.П.Голиков,1988; П.Д.Горизон-tob.I988; Lindel е.а.,1979).

Среди всех гормональных систем, включающихся при воздействии экстремальных факторов, центральное место принадлежат ги-поталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, поскольку адаптивная роль глюкокортиковдных гормонов является той основой, на фоне которой происходит включение других звеньев гормональной регуляции при стрессе (А.И.Робу,1989; Selye,I976).

Внутригрудные хирургические вмешательства, особенно операции на открытом сердце, относятся к наиболее травматичным факторам операционной агрессии, приводящей к мощной стимуляции ги-поталамо-гипофизарно-надпочечшпсовой системы (А.Н.Малыгина и соавт.,1981; В.Ю.Сяавентантор и соавт.,1982; Т.В.Гриненко и со-авт.,1986; Bondoli е.а.,1977; Maroinek,1977). Среди известных способов обеспечения операций на открытом сердце существует метод бесперфузионной углубленной (26-24°С) гипотермии, который в настоящее время получает большое распространение в ггарциохирур-гической практике. В условиях этого метода анестезиологического обеспечения стало возможным осуществлять безопасное длительное (до 60 глин и более) выключение сердца из кровообращения,необходимое для выполнения внутрисерцечного этапа операции у больных врожденными пороками сердца (Е.Е.Литасова и соавт.,1988).В связи с внедрением этого метода в карциохирургическую практику "существует настоятельная необходимость изучения динамики важнейших гормональных систем организма и, в первую очередь, гжпофи-зарно-надпочечниковой системы,играющей ключевую роль в противодействии факторам операционной и послеоперационной агрессии.

Исследования, посвященные оценке функционального состояния этой системы при кардиохирургкческих вмешательствах в условиях бесперфузионной углубленной гипотермии (ЕГЗ), до настоящего времени проводились в ограниченном объеме. '.¡е:зду тем углублен-

ни с исследовсдкя стой проблемы позволят расширить неял щ)од-ставления о функциональном состоянии глшжокортгкоадвой функции коры надпочечников, способствуя совершенствовать метода бссперфузиошой углубленной гипотвршческой с слиты, что, в конечном итоге, имеет не только значительный научный интерес, но и соответствует нувдшя практического здравоохранения.

Цель и задачи исслвтювангя. Цель работа - оценка функциональной деятельности гшофнзарзо-надпочечэтковой системы при операциях на открытом сорцце в условиях бесперфу-зионной углубленной (25-24°С) гипотермии и длительного (до 60 шн п более) вшивгаенш сердца из кровообращения у больше врозденшоги порокааа сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить дщшшу уровня едренокортшеотропного гормона и П-оксикортикостеровдов при операциях на открытом сордце на этапах беопврфузионной гипотермии, операции п послеоперационного периода.

2. 1&явить особенности глюкокортиковдной активности у больных вровденшми пороками сервда бледного и цианотическо-го типа.

3. Оценить адекватность анестезиологического обеспечения по характеру изменений глюкокортиковдной активности и некоторых биохимических показателей крови.

4. Изучить динамику функциональной деятельности коры надпочечников в вавпспмости от длительности елкяичозял сердца нг кровообращения.

5. Дать количественную оценку понятию "стресс-нориа" при характеристике глвкокортпковдной функции корн надпочечников в условиях гипотермии.

Научная котаона, Е иастояцеи тсгедоысип впершие дзпа подробная оценка г^шсцпонс^ьпсго ссстоянгл гппос:изаряо-надпс~ чбчниковой сксте.\ы прл оязрацпях на озтоитоу сердце е условиях даггелш.ос гиютер^яссюк окгааяпй. С учетом воздействия на г^шойпзаряо-надпо^зчлшсоЕу?) сгсгелу разлито: факторов операционного периоде устадолшдн секозлые саконолор:-:остк кс;.«ас-игя содеркшпа И-окогкорхиюсгсроьтоз г с&хюиыстх от кого -пего урошя гор:.;эиал2пон ¿¿¡ст^елоот:; коры нгзпоч^.часок пере.-'.

Доказало,тет п>,:. а'.'соког, глг:о.г.ном соньрздшк IX-

оксиксртикостероццоз перед охлаждением изменения. гормоцальэоЛ актзвностгг на этапах гипотермии практически отсутствует. И,наоборот, паиболшие изменения в содержании гормонов во время ггататермх! отмг-гаэтся у пациентов с низкой концентрацией где>-кокортлкоядов до начала охлаздошзя.

Ецщзлены существенные различия в динакякв гормональной активности в период операции у большее бледными п ционотЕческпья порокаиз сердца. Показано,что у больных с цианогяческяыи пороками функциональные возможности глюкокортикондной функция коры надпочечников в условиях гяпотергшп спилены, что органкчшзает компенсаторно-приспособительные процессы организма у зтого контингента болшк.

Установлено,что увеличение концентрации 11-ОКС в плазме крови в 2,5-3 раза по сравнению с дооперационнымк значениям! способствует благоприятному течению операционного и послеоперационного ■периодов.

Птшстстсскоя ценность шботп.

Исследование функционального состояния гииофизарно-нздпочеч-никовой системы п некоторых биохимических показателей крови, отражающих состояние гомеостаза внутренней среды организма,выявило адекватность применяемого в 1ШШК МЗ РСФСР анестезиологического обеспечения бесперфузионной углубленной гипотермии в условиях неглубокого уровня эфирной анестезии. Подтверждено, что для уменьшения длительности пребывания оргэдизма в активной терморегуля-торпой зоне необходима высокая скорость активного охлаждения до 32-30°С в среднем 5 м2н/°С, так как при замедлении его скорости отмечается увеличение прироста уровня глокохортшеоццной. активности. ймш:9Н0,чт0 длительное (свиие 50 мин) выключение сердца из кровообращения способствует ограничению выраженности глюкокорти-ковдной реакции на этапах согревания и в послеоперационном периоде. Установлено,что определение суммарных П-ОКС монет служить объективным критерием для прогнозирования характера течения операционного периода и оценки тялести состояния больных,опериро-вашшх на открытом сердце в условиях бесперфузпонной углубленной гипотермии.

Основные полоаония. выносимые на_защптх?..

I. Изменение функциональной деятельности гипофизарно-надпо-чечниковой систегш и некоторше бшшлячеезю: показателей в кро-

ви при карциохирургических вмешательствах на открытом сердце свидетельствует об адекватности анестезиологического обеспечения бесперфузионной углубленной (26-24°С) гипотермической защиты в условиях неглубокого уровня общей анестезии эфиром (в стадии по Гведелу) с применением минимальных доз наркотических аналгетиков.

2. Динамика глюкокортикоидной активности кори надпочечников на этапах гипотермии,операции и послеоперационного периода в значительной мере обусловлена исходным уровнем 11-ОКС на фоне эфирной, анестезии до начала охладцения. При относительно низкой концентрации (менее 260 мкг/л, в среднем 160,7+8,3 мкг/л) гормонов перед охладцением максимальное увеличение уровня гормональной активности происходит на этапе начального охладцения (на 29£) и при согревании (на 45%). В случае высоких значений глхжокортикоидной активности (свыше 260 мкг/л, в среднем 365,9+17,4 мкг/л) до начала охладцения изменения концентрации гормонов на всех этапах гипотермии и операции практически не происходит. У больных с цианотическими пороками сердца отмечается снижение функциональной активности глЕкокортшсоидной функции коры надпочечников по сравнению с бледными пороками.

3. Е&соккй уровень плазменных глюкокортикоидных гормоноЕ способствует благоприятному течению операционного и послеоперационного периодов у больных ШС. При операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотермии оптимальным в период гипотермии и в течение первой недели после операции является увеличение глюкокортиковдной активности в 2,5-3 раза по сравнению с дооперационными значениями, что, с нашей точки зрения, соответствует понятию "стресс-норка" в этих условиях.

Апробация работы прошла на заседании Ученого совета НИШК МЗ РСФСР в 1991 году. Основные полоаения диссертации доложены на Республиканской научно-практической коиференцш"Цроблеш кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца"(Новосибирск, 1989).

Публикации. По теме диссертации опубликованы четыре печатные работы.

Объем и структура работа. Диссертация изложена на 117

страницах машинописного текста z состоит из введения,пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов,практических рекомендаций, литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 86 источников на русском языке и 71 - иностранннх;ра-бота иллюстрирована 9 рисунками и 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Настоящая работа является клинико-лабораторным исследованием, выполненным при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной (26-24°С) гипотермии у больных врожденными пороками сердца (БПС).

Изучение глгакокортикоидной функции коры надпочечников на этапах гипотермии, операционного и послеоперационного периодов црооводилось у 93 больных с бледными и цианотическими пороками сердца (табл.1).

Таблица I Распределение больных по диагнозу

Диагноз Количество больных

Дефект межпредсердной перегородки 14

Дефект межжелудочковой перегородки 36

Аортальный стеноз 3

Атрко-вентрикулярная коммуникация 3

Клапанный стеноз легочной артерии 2

Другие бледные порога! 4

Тетрада Фалло 29

Аномалия Эбштейна 2

Итого: 53

Всем больным выполнялась радикальная коррекция порока.Дая обеспечения гипотермии использовалось наружное охлаждение мелкоколотым ладом в условиях неглубокого уровня эфирной анестезии с применением минимальных доз наркотических аналгетшсов по методу,разработанное в НИИШС ¡.15 РСКР (Е.Е.Литасова и соавт., 1987,1988; В.Н.Лошворотов, 1988). Длительность вшшиеши сердца. из кровообращения и врзгл восстановления адекватной сердечно;'; деятельности после прекращения окклюзии магистральных сосудов ^"и возобновления кровотока представленп в табл.2.

Таблица 2

Длительность окклюзии магистральных сосудов и периода • восстановления адекватной сердечной деятельности (М+т)

Восстановление

Длительность Количество адекватной сер-

окклюзии,мин больнйх дечной деятель-

ности, мин

до 30 (17,2+1,4) 28 3,2+0,3

30-49 37 4,6+0,3

свыше 50(59,4+2,0) 28 7,4+0,6

Изучение уровня суммарных и свободных II-0IÍC в периферической крови осуществлялось на следующих этапа?:: I - на фоне эфирной анестезии' до начала охлаждения; П - при охлаждении . до 34°С; Ш - на глубине охлаждения перед выполнением основного этапа операции; 1У - в постокклюзионном периоде при согревании до 34°С; У - при окончательном согревании до 36°С. 3 послеоперационном периоде уровень гормонов определялся к исходу первых суток, на 3-5 сути и на 10-12 сутки после опера-\ ции. V

• Для определения глгакокортикоццноц активности коры надпочечников использовался флюориметрический метод. Применялся метод суммарного определения II-OKC по stahl,Dörner (I96G) в модификации Ю.П.Шорина (1967) и метод фракционного определения свободных форм гормонов с помощью колоночной хроматографии (Н.А.Юцаев и соавт.,1264; П.П.Голикоз,1970; В.Б.Розеи и соавт.,1971). В качестве адсорбента использовался биогель Р-10. Флюориметрия осуществлялась на приборе "Specoi" с флгаори-метрической приставкой.

У 36 больных,наряду с содерзшнием И-0КС,для оценки адекватности анестезиологического обеспечения изучались параметры углеводного и липвдного обменов: молочная кислота(лактат) - по методу Н.П.Мешковой и соавт.(1950), пировшюградноя кислота (пируват) - по методу Friedman е.а. (1943), содержание ГЛ1ЖО-зы оценивалось с помощью орто-толуздинового метода, определение свободных жирных КИСЛОТ (CjiüO - методом Мота е.а. (1973) в модификации Н.Ю.Прохорова и соавт.(1977). Состояние ."ислот-но-основного (иОС) и газового состава (ГС;0 крови на отапах

В

гипотермии определяли с помощью микрометода Аструпа в модификации БХееагй-Апаегзеп с температурной коррекцией по ОгеепЪиге ■ е.а. (1965) на газоанализаторе "Согшлз".

У 30 больных на этапах гипотермии и в первые сутки после операции с помощью комплекса измерительных тестов изучалось содержание адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Материалы исследования обработаны общепринятыми методами вариационной статистики.

Результаты исследования.

Установлено, что на фоне общей анестезии диэтиловым эфиром в стадии по Гвсделу происходит значительная активация ги-

пофизарно-надпочечниковой системы. При этом отмечался выброс в кровь АХТГ, концентрация которого увеличивалась в среднем на 38$ по сравнению с дооперационными значениями. Прирост уровня глюко корт кко иди о ы активности был более значительным, поскольку содержание 11-ОМ) увеличивалось на 220$ (с 123,0+4,5 до 260,1+ 13,4 мкг/л).

На уровень глюкокортиковдной активности в условиях эфирной анестезии до начала охладисиня влиял вид порока сердца, и, в частности, наличие бледной или цианотической форш. Оказалось, что у больных синтл! пороками регистрировался меньший прирост уровня П-ОКС (на 40$; р<0,01) по сравнению с бледными пороками сердца. Менее выраженный прирост П-ОКС у больных синими по-рокаш до начала охладцения обусловлен длительным существованием хронической артериальной гипоксемии,ограничивающей компенсаторные возможности всех органов и систем.и,в частности,функции коры надпочечников.

При охлаждении до 34°С, то есть в зоне наиболее выраженного ненро-вегетативного ответа на холод, прирост уровня П-ОКС составил 14л' по сравнению со значениями этого показателя до охлаждения, что указывало на адекватность анестезиологического обеспечения гипотермии (табл.3).

Таблица 3

Изменение концентрация П-ОКС на этапах охладцения и согревания(М+т)

Этапы исследования

Показатель _

_I_П_Ш_и_У

П-О.'Е.нкг/л 260,1+13,4 285,9+18,5 274,7+12,8 294,3+17,4 290,4+18 п Ь2 46 81 44 44

Содержание П-ОКС в определенной мере зависело от скорости активного охлаждения. Так, в условиях высокой скорости активного охлаждения (до 5 мин/°С) прирост уровня глюкокортикоидной активности на начальном этапе гипотермии составил всего лишь 16?, тогда как при замедлении скорости евшие 5 мин (в среднем 7,5±0,3 шш/°С) концентрация гормонов увеличивалась уже на 28?. Эти данные свидетельствовали о принципиальном значении высокой скорости активного охлаждения в условиях неглубокого уровня эфирной анестезии для предотвращения выраженных реакций на холод.

На этапе ыавсиыальаого охлаждения перед выполнением основного этапа операции (в среднем 25,5+0,14°С) отмечалась некоторая тенденция к снижению концентрации П-ОКС по сравнению с этапом начального охлаждения. Уровень гормональной активности на этом этапе исследования зависел от глубины охладцения(в пределах 2°С). Так, в груше больных с температурным уровнем до 26°С (в среднем 26,9+0,13°С) содержание П-ОКС составило 319,0+ 26,4 ыкг/л, тогда как при ссЬшвдении ниже 26°С (24,7+0,14°С) уровень гормонов снижался в, среднем на 22$ (р-с0,05).

Следовательно, на глубине охлаждения перед выполнением основного этапа операции снижение уровня П-ОКС, по-видимому.было связано с уменьшением функциональной активности коры надпочечников, поскольку динамика АКТГ на этом этапе исследования носила совершенно иной характер (увеличение концентрации гормона на 445? по сравнению со значениями до охлаждения). По-ви-димоыу, при охлаждении до 26-24°С не происходило угнетения нейресекреторных процессов в аденогипофизе в отличие от секреции глюкокортикоидных гормонов в коре надпочечников.

Учитывая, что динамика гормональной активности коры надпочечников является важным,'но не единственным 1фитерием адекватности анестезиологического обеспечения, ш изучили динамику некоторых биохимических показателей,дополнительно отражающих интенсивность операционной стресс-реакции. В частности, анализируя динамику уровня свободных жирных кислот (СЖК) .указывающих на интенсивность липолитических процессов в условиях гипотермии, было установлено, что на этапе начального охлаждения прирост этого показателя составил 25$ по сравнению со значениями до охлаждения (рс0,05).

!

Эти данные отражали умеренно выраженный характер нейро-вегетативных реакций на охлавдепие в условиях неглубокого уровня анестезии, что косвенный образом свидетельствовало об активации симпато-адреналовой систеш. Однако пребывание ор- ; ганизма в активной терморегуляторной зоне было непродолжительным (до 30 мин) в связи о высокой скоростью активного охлаждения до 30-32°С (5,5+0,27 шн/°С). На глубине охлаждения уровень СЖК практически не менялся, что также свидетельствовало о демпфирующем влиянии холода на интенсивность ля-политических процессов перся выполнением основного этапа операции.

После выполнения основного этапа операции в постокхлюзи-онном периоде при согревании до 34°С происходило незначительное увеличение содержания П-ОКС на 13/С по сравнению со значениями до охлаадения. в условиях окончательного согревания до 36°С уровень гормонов практически не менялся и превышал . дооперационные значения в 2,4 раза. В отличие от глюкокортл-коидной активности коры надпочечников содержание АКТГ при окончательном согревании продолжало увеличиваться и достигав ло 15,0+3,2 лкмолъ/л, что превышало значения до операции в 3,5 раза.

Таким образом, в динамике содержания 11-ОКС на этапах гипотермии и операционного пертода отмечался незначительно выраженный двухфазный характер. Первый подъем гормональной активности наступал на этапе начального охладиения и отражал умеренно выраженный характер нейро-вегетативных реакций организма на холод. Тенденция к снижению уровня суммарных П-ОКС происходила на глубине охлаадения. Отсутствие прироста глюкокорти-ковдов на глубине охлаадения свидетельствовало о демпфирующем влиянии низких температур на функциональную активность корн надпочечникоИв. Последующий подъем уровня гормонов наступал в постокклюзионном периоде при согревании.

Оценивая количественную характеристику глвкокортиковдной активности коры надпочечников в целом, необходимо отметить,что . колебания суммарных П-ОКС на всех этапах охлаадения и согревания не носата существенных изменений а имели характер монотонной кривой, что,по нашему мнению, свидетельствовало об адекватности анестезиологического обеспечения углубленной гипотермии.

Лнализ1фуя динамику глюкокортиковдной активности, удалось выявить принципиальные особенности, заключавшиеся в следующем. Изменение содержания глюкокортиковдов на этапах гипотермии зависело от уровня исходной концентрации до охлаждения (табл.4).

Таблица 4

Динамика содержания суммарных 11-ОКС на этапах гипотер-;.здл в зависишсти от уровня гормонов до охлаждения (Ц+т.)

¡Оэнцент- Эта п ы и_с следов а н и я

П-ОКС I П 12 1У I1

низкая(ме- 160,7 г. 49 215,2 ±19,4 30. 206,7 ±12,5 48 233,2 +16,4 29 223,7 +18,9 25

высокая 365,9 (более 260 гп . гаа/л) п 33 374,0 ±34,4 16 333,8 +21,5 ~33 378,8 ±34,8 15 362,7 ±33,6 ~19

У больных с низкой концентрацией до охлаждения прирост уровня гор;.юнов на глубине охлаждения составил 29$ (р<0,05).У больных с высокой исходной концентрацией, наоборот, уровень глюко-кортикоцдной активности имел тенденцию к снижению па 95?. В пост-окктозионном периоде при согревании динамика глюкокортиковдной активности носила однонаправленный характер.

В связи с выявленными особенностями было обнаружено,что высокие значения П-ОлС в операционном периоде оказывают благопри-ятшй пффект благодаря адаптивному действию глюкокортикоиднов в экстремальных условиях. При отом оптимальным является увеличение их концентрации не менее чем в 2,5-3 раза но сравнению с доопе-рационны:."; значениями, что является адаптационной стресс-нормой для глюкокортикоадно:': фуи;<ции коры пачпочечннкоБ в эг.'их условиях. Сказанное вше подтверждается динамикой концентрации глюко-корт:п:овд1:ых гормонов у больных о неоолтлюшшми пороками сердца с мшпаалышш гомод/натят^оо'-д:*:! :шо:;г:оч:шпл.'1, наоборот,при низких :<начон:1.'!:: оол/'рг-анпя глггоглрти^опч'ш увеличивается риск развития осл.>Я1ен.!. нч отгчта: '»исчщ.мго »••>» периода.

''••.лзалооь, чт ) и истод г.Ш'Ф.чч:-—, - • •'•апик: концентрации гормонов •¿инл'хлч от идца иоро-л <>« ••ч**-*' '." иориуи очередь,наля-

1 I

чия бледной ига иианотической формы. У больных синими по^юкаш сердца на глубине охлади ения уровень 11-ОКС был в 1,25 раза ниже, чем при бледных пороках (р<0,05).

Более существенные различия в характере изменений глгококор-тикоидной активности наблвдались в постокклгазионном периоде при согревании, когда у них содержание гормонов было ухе в 1,4 раза ниже по сравнению с бледной формой порока. Более того, у больных синими пороками при согревании содержание П-ОКС обнаруживало тенденцию к снижению по' сравнению с этапом на глубине ох-, лавдения (с 231,0+19,5 до 219,9+26,7 мкг/л), что свцдотольетво-вало об ограничении функциональных возможностей глыкокортикс;ц;-ной функции керы надпочечников.

Следует отметить, что при хирургической коррекции циакоти-ческих пороков сердца длительность окклгазий составила з среднем 49,5+1,7 мин, тогда как при бледных - 28,9+2,1 мин. Учитывая различные сроки окклюзнонного периода в этих группах больных,мы решили выяснитI. зависимость уровни гормональной активности от длительности вшслючсния сердца из кровообращения. Установлено, что певду длительностью ошигозионного периода и уровнем П-ОлЗ регистрировалась обратная корреляционная зависимость,составпв-шая при согревании до 34°С г = -0,42(р^.0,01) и при Зб°С г = -0,38(рс0,01). При операциях в условиях короткого (до 30 м-,ш) шкл.очешш сердца из кровообращения на этапе согревания увеличение содержания 11-0аС происходило на 17? по сравнении со значениями до охлаждения, тогда кап после длителышх (свыше- 30 мин) окклюзии отмечалась незначительная тенденция к снижению.

Тенденция к сн'.иешш глюкокортшшвдной активности в плсток-глозиошшом периоде при согревании до 36°С наиболее отчетливо проявлялсь у 15 больных, оперированных в условиях длительных о::— клпзич, прспьлиап'цпх ЬР мин (п среднем 31!,3+3,3 мин)(с 267,1-30.У до 234,¡3+19,7 г.п,.г/л).

Следовательно, длительные сроки выгл:очошл сердца и? -т.--- — обращения (до (>) мин и более) способстпуьт ограничения гл' .■ \ тнкоадной Фунпт.ии коры надпочечников, что, естественно, отри.;!-р.тся на характере комиплсаторпо-ириспособителышх прогусо.р и послеоперационном периоде.

Учитывая влняние длительного перорцрл кровотока, :ш:и1лзл-роиали зависимость могду оодерлгшнл.: П-О^С н ^чг^лтательнооть''

восстановления адекватной сердечной деятельности после возобновления кровотока по магистральным сосудам. Однако нам не удалось обнаружить зависимости мелду этими параметрами. Несмотря на длительные сроки восстановления адекватной сердечной деятельности (свыше 10 мин; в среднем 18,5+2,7 мин),имевшее место у 15 больных, уровень суммарных П-ОКС возрастал при согревании по сравнению со значениями до охлаждения с 172,6+32,7 до 223,2+18,6 мкг/л.

Следующий неблагоприятным фактором, которнК мог бы оказать влияние на ограничение функциональной активности коры надпочечников, являлась величина операционной кровопотери, поскольку отрицательные патофизиологические эффекты большой кровопотери общеизвестны. Оказалось,что сопоставление величины операционной кровопотери и концентрации П-ОКС при окончательном согревании выявило наличие меаду ними обратной корреляционной связи с умеренной теснотой связи (г = -0,48; р<0,01).

Нами, было также анализировано влияние низкого сердечного выброса в постокклюзионном периоде на состояние глюкокортиковдной активности. Установлено, что в этой группе больных содержание гормонов в постокклюзионном периоде было в 1,4 раза ниже, чем в основной группе больных (р<0,05).

Следовательно, такие факторы, как длительное (до 60 мин и более) выключение сердца из кровообращения, массивная кровопоте-ря и низкий сердечный выброс в постокклюзионном периоде способствуют снижению функциональной активности коры надпочечников в первые часы после операции, что, в конечном итоге, ограничивает компенсаторно-приспособительные йроцессы в условиях операционно агрессии.

В послеоперационном периоде у больных,оперированных в условиях ишотермичесхих окклюзии, сохранялась значительная активация гилофизарно-надпочечниковой системы, д исходу первых суток послеоперационного периода в периферической крови регистрировались высокие значения АКТГ, концентрация которого достигала 7,36+2, 1гаакшЛ ,что в 1,7 раза превышало дооперационные значении этого показателя. Содержание глюкокортикоидных гормонов в первые сутки таете оставалось высоким и превышало исходные значения п 2,2 ¡таза (268,8+13,5 мкг/л). На 3-5 сутки после операщ* содержание сушарных 11-0.1! оставалось практически па таком

Г.'.

уровне - 267,6+19,3 мкг/л, что отражало интенсивность катаболи-ческой фазы в послеоперационном периоде. Только к исходу второй недели после операции на 10-12 сутки содержание глюкокортиковд-ных гормонов начинало существенно снижаться до 191,1+15,8 мкг/л, оставаясь однако на 50? выше предоперационных значений.

Таким образом, у больных,оперированных на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотермии, после операции длительное время сохраняется повышение функциональной активности коры надпочечников, необходимое для мобилизации энергетических ресурсов в условиях раннего послеоперационного периода. Так же как и на этапе операции, в течение первой недели послеоперационного периода сохранялись различия в содержании гормонов в зависимости от вида ШС. Так, у больных бледными пороками сердца уровень П-ОКС в перше и 3-5 сутки после операции превышал аналогичный показатель у больных с цианотической формой порока.

Уровень адаптивных гормонов в крови в послеоперационном периоде также зависел от длительности выключения сордца из кровообращения. При операциях в условиях коротких (до 30 мин) окклю-зий уровень гормональной активности в первые и 3-5 сутки после операции был выше, чем после длительных (свыше 30 мин).При этом выявлена обратная корреляционная зависимость и езду длительностью окклюзий и уровнем глюкокортикоидных гормонов в течение первой недели после операции (г = -0,40; р<0,01). Неожиданными оказались результаты исследования показателей гормональной активности, обнаруженные нами у больных с тяжелыми осложнениями, развившимися в послеоперационном периоде.

Так, у 15 больных с острой сердечной недостаточностью,требовавшей кардиотропной стимуляции симпатомиметиками в точение пэр-вой недели после операции, зарегистрирована лишь незначительная тенденция к снижению уровня П-ОКС (в среднем на 0-10?)по сравнению со значениями в основной группе больных.

Следует подчеркнуть, что в раннем послеоперационном периоде летальные исходы сопровождались значительным снижением уровня глюкокортикоидных гормонов в течение первой недачи после операции. И, наоборот, при выраженной сердечной недостаточности дальнейшее благополуиное точение послеоперационного периода отмечоно в наблюдениях, где регистрировались более шеокне значения II-ОВЕ. Необходимость достаточно стабильного уровня глюкокортикоэд-

ных гормонов для благополучного течения.послеоперационного периода подтверждается наблюдениями за дшаьккой гормональной активности у больных с наиболее простыми пороками, оперированных в условиях очень короткие окклюзий (до 10 шш). Гладкое клиническое точение послеоперационного периода у этого контингента больных набладалось, как правило, на фоне высоких значений II-ОКС в перше с 3-5 сутки после операции.

"СакЕИ образом, результаты проведенных исследований дает основание утверздать.что при кардиохирургических вмешательствах на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипо-терашческой защиты наблвдается значительная стимуляция гипофи-зарпо-надпочечнкковой системы. Исходы из понятия "стресс-норма", в отит условиях оптимальным является достаточное увеличение активности глюкокортикоадной функции коры надпочечников на этапах операции и послеоперационного периода - не менее чем в 2,5-3 раза по сравнению с дооперационными значениями. Только в таких условиях в полной мере проявляется адаптивная роль эвдогеншх глго-корткковдных гормонов, направленная на мобилизацию энергетических ресурсов, утилизацию продуктов метаболизма и способность организма противостоять воздействию многочисленных неблагоприятных факторов операционной и послеоперационной агрессии.

ВЫВОДЫ

1. Реакция глюкокортикоадной функции коры надпочечников на воздействие гипотермии и факторов операционной агрессии зависит от уровня концентрации гормонов перед охлавдением. При наличии высоких значений П-ОКС до начала охлаждения изменений содержания глюкокортиковдов на этапах гипотермии практически не наблюдается. При низкой глюкокортикоадной активности перед охлавдением отмечен прирост концентрации гормонов на начальных этапах гипотермии.

2. Для предупреждения выраженного нейро-вегетативного ответа и уменьшения реакции гипофизарно-надпочечниковой системы на этапах начального охлаждения необходимо поддержание высокой скорости активного охлаждения до 32-30°С (в среднем 5 мин/°С).

3. У больных .страдающих цианотическими пороками сердца,на этапах охлаждения и согревания отмечено снижение функциональных возможностей глгакокортшеоидной функции коры надпочечников по

сравнения с больтип бледными порока:а.

4. Длительное выключение сердца из кровоовращения (сенпо 50 сниаает активность ишсфияарно-надпочечнлковой скстеш. Длительность периода восстановления адекватной сердечной деятельности после прекращения окклюзш магистральных сосудоз по окасыга-ет влияния па показатели глюкокортиковдной активности.

5. При операциях на открытом сердце в условиях бесперфузпон-ной углубленной пшотермической защиты в период гипотермии з в течение первой нсщелн после операции оптимальным является увеличение глюкокортнкоадной активности в 2,5-3 раза по сравнена с дооперзциояныкп значениями. Этот уровень расценивается ншп как "стресс-пор;тя дая данного вида анестезиологического обеспечения.

6. Дшйдга функционального состояния гипофизаряо-надпочечни-ковой спстс'П при операциях на открытом сердце в условиях беспзр-фузпснной гипотэрешческой защиты у больных врожденными порокаии сердца свЕдетельствует об адекватности анестезиологического обеспечения на фоне неглубокого уровня эфирной анестезии в стадии Ш^-по Гвсделу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЩЦАЦИИ

I. В период охлагдепия во избегание выраженного нейро-зего-татзгного ответа на холод у больных врожденными пороками сердца с тассой тега сигие 40 кг необходимо добиваться высокой скорости актпггсго охлагдепия до 30-32°С не более 10 гган/°С.

Я, 1 больтк слоеными сшили порокаля на этапах пелазшюго етсл-'—гетгл целесообразно введение прэдшхзолопа в дозе 2-3 кг/кг.

3, При опергдпях на отитом сердца в условиях беспзр^узион-псЛ уг-ублелкой глпотермпческой защита пря длительном (сипе 50 .-гп) Бтсштсенш сердца из 1фовообращенЕЯ в постокгаэзаонпоа переело лг-рйгодеко вводить преднпзолон в су^ггаряоЗ дозе 10 от/кг.

С, Определение глюкокертикоидной активности коры надпочечни-гссз у с5олышх, оперированных в условиях углубленной глпотерлш, "с.- .эг «ххулзггь объективным критерием для оценка тязеоти течения снован"отгнего н послеоперационного периодов.

'71п'со:с разя, с^ттжтжт по тез дпхеттяши:

« •'•: •.1.,'%5сг.г:»0сти глгрургнчоского стресса пря коррок-

• сердца в условиях углубленной (26-25°С)

• . - " ' ■ :■// "рог-собредснио.- 1389.- 4.- С.25-28

(соавторы: А.Н.Малыгина,Е.Е.Литасова.В.Н.Ломиворотов,Г.А.Цве-товскал, И. И. Евнша).

2. Сравнительная оценка глюкокортикоидной активности коры надпочечников при коррекции врожденных пороков сердца бледного и цианотического типа в условиях углубленной гипотермической защиты// Проблем! кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца,- Новосибирск,1989.- С.95-97 (соавторы: А.Н.Малыгина, З.Н. Ло;.иворотов, И. И.Ивнина).

3. О состоянии глюкокортикоидной функции коры надпочечников у детей при естественном течении вролденных пороков сердца бледного типа и в условиях хирургического стресса// Компенсация и паракомпенсация при пороках сердца.- Новосибирск: Новосибирское ккигаое изд-во,- 1989.- С.134-139 (соавторы: И.И.Евнина,А.Н.Малыгина, Г.Г.Бахтина,Г.А.Дветовская.В.Н.Ломиворотов).

4. Зависимость интенсивности операционного стресса от вида пороков сердца и влияния факторов операционного периода/Дирур-гическая реабилитация пороков сердца в условиях бесперфузионной гипотермической защиты,- Новосибирск: Новосибирское книжное изд-во.- 1990.- С.65-73 (соавторы: А.Н.Малыгина,В.Н.Ломиворотов, И.И.Евнина.А.В.Шунькин).