Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение больных с приобретенными пороками митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермии

На прав ах рукописи

ЛАВИНЮКОВ СЕРГЕИ ОЛЕГОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В УСЛОВИЯХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГИПОТЕРМИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.0037 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск—2004

Работа выполнена в лаборатории приобретенных пороков сердца и биопротезирования Отдела сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Караськов Александр Михайлович Ломиворотов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Стенин Владимир Геннадьевич Кохно Владимир Николаевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Нижегородская медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603005, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1)

Защита состоится 1 декабря 2004 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении

«Новосибирский научно-исследовательский институт патологии

кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, e-mail: diss2002@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 1 ноября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Н.Окунева

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИИ

АОС - антиокислительная система

БГ - бесперфузионая гипотермия

ВПВ - верхняя полая вена

ВПС - врожденные пороки сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИС - индекс сократимости

КДО — конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КОС - кислотно-основное состояние

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МД - малоновый диальдегид

МК — митральный клапан

МН - митральная недостаточность

МСт - митральный стеноз

НК - недостаточность кровообращения

НПВ - нижняя полая вена

ОМКТ- открытая митральная комиссуротомия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ППС - приобретенные пороки сердца

СЖК - свободные жирные кислоты

СТГ — соматотропный гормон

ТрК — трикуспидальный клапан

ТрН - трикуспидальная недостаточность

УО — ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЭКГз - экстракорпоральная гипотермическая защита ЭхоКГ - эхокардиография

МУЛЛ — Нью-Йорская кардиологическая ассоциация

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из актуальных задач кардиохирургии является разработка и совершенствование методов обеспечения хирургических операций на открытом сердце.

Методом выбора для обеспечения условий открытого сердца повсеместно признано искусственное кровообращение (Амосов Н.М.,1981; Бураков-ский В.И.,1981; Константинов Б.А., 1981; Марцинкявичус А., 1969; Петровский Б.В., 1969; Соловьев Г.М., 1979; Углов Ф.Г., 1966; Цукерман Г.И., 1969; Локшин Л.С., 1990; Sealy W.C. е.а., 1959; Ross.D., 1986; Richter J.A., 2000). Несмотря на это, в Новосибирском НИИПК была разрабатывалась и успешно применялась методика бесперфузионной гипотермической защиты, позволявшая безопасно выключать сердце из кровообращения на длительные (до 60 мин и более) сроки (Мешалкин Е.Н., 1981; Щукин B.C., 1985; Литасова Е.Е. и др., 1988; Ломиворотов В.Н., 1988; Назаров В.М., 1994; Караськов A.M., 1999). С целью совершенствования метода в институте был разработан и предложен метод экстракорпоральной гипотермии (ЭКГз), нашедший широкое применение при хирургической коррекции ВПС. Метод позволил устранить существенные недостатки БГ, такие как, использование диэтилового эфира, необходимость выполнения поперечной чрездвухплевральной торако-томии, медленный темп согревании пациента в постокклюзионный период. В связи с этим возникли реальные предпосылки использования метода экстракорпоральной гипотермической защиты для оперативного лечения приобретенных пороков сердца и, в первую очередь, неосложненного порока митрального клапана.

Разрабатываемые методы анестезиологического обеспечения операций на открытом сердце направлены на профилактику нарушений метаболизма и сохранение постоянства внутренней среды организма оперируемого больного. Гипотермия вызывает как адаптивные, так и патологические сдвиги в го-выраженность этих изменений у взрослых пациентов С; этой точки зрения представляют интерес пере-

стройка углеводно-энергетического обмена, динамика показателей перекис-ного окисления липидов (ПОЛ), функция коры надпочечников, изменения в системе общего метаболизма у больных ППС при использовании экстракорпоральной гипотермии.

Нерешенными являются и хирургические аспекты применения экстракорпоральной гипотермической защиты в хирургическом лечении приобретенных пороков клапанов сердца. В связи с вышеизложенным, данная работа, несомненно, представляется актуальной.

Цель исследования

Обоснование возможности хирургической коррекции изолированных приобретенных пороков митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермии без использования оксигенатора и оценка непосредственных результатов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности и разработать технологию проведения хирургических операций у больных с изолированными пороками митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты.

2. Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению больных изолированными пороками митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты.

3. Оценить непосредственные результаты хирургической коррекции, выявить структуру операционных и послеоперационных осложнений.

4. Изучить характер патофизиологических сдвигов при операциях на открытом сердце у обследуемых больных на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура:

Использовались стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат, аппарат ультразвуковой «Акусон»-128 ХР (США, Акусон Корпорейшн), электрокардиограф «Кардиовит» AT-10 (Швейцария, Шиллер), цифровой рентгеновский аппарат «Новореит» (Россия, ООО «Ди-гирент»).

Для оценки полученных результатов и их статистической обработки, графических построений использовался ПК Intel Inside Pentium 4. Использовались программы Excel, Word. Для проведения статистической обработки полученных численных значений использовался программный пакет «STA-TISTICA 6.0».

Научная новизна

Впервые научно обоснована и практически доказана принципиальная возможность выполнения хирургических операций у больных изолированными приобретенными митральными пороками в условиях комбинированной экстракорпоральной гипотермической защиты и проведена оценка непосредственных результатов лечения.

Разработана технология выполнения этапов операций, позволяющие сократить время окклюзии аорты и уменьшить количество специфических осложнений. Определены показания к использованию метода экстракорпоральной гипотермической защиты при хирургическом лечении приобретенных пороков митрального клапана.

Впервые получены сведения о динамике изменений газового состава крови и кислотно-основного состояния, углеводного и жирового обменов, работе антиокислительной системы на фоне активации перекисного окисления липидов, изучена динамика основного обмена у взрослых больных, оперированных в условиях экстракорпоральной гипотермии.

Практическая значимость

Разработана и внедрена в клиническую практику методика проведения операций в условиях экстракорпоральной гипотермии из левостороннего бокового торакотомного доступа с подключением внешнего теплообменника по схеме «левое предсердие - легочный ствол», позволяющая выполнять любые типы хирургической коррекции пороков митрального клапана.

Установлено, что предложенный левопредсердный доступ обеспечивает оптимальную экспозицию левого атриовентрикулярного отверстия, давая возможность более надежной имплантации различных видов протезов в митральную позицию при полном отсутствии клапанообусловленных (ранний

тромбоз, фистула) осложнений.

Показано, что данная методика выполнения операции имеет высокую степень безопасности, и может быть применена у больных с осложненным течением порока (легочная гипертензия, мерцательная аритмия и т.д.) с положительным клиническим исходом.

Результаты исследования способствуют улучшению качества хирургической коррекции изолированных пороков митрального клапана и расширяют арсенал методов обеспечения условий открытого сердца.

Положения, выносимые на защиту

1. Хирургическая коррекция различных вариантов изолированных пороков митрального клапана из левостороннего торакотомного доступа выполнима в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты.

2. Методика комбинированной экстракорпоральной гипотермии обеспечивает адекватную защиту организма пациента при сроках окклюзии аорты до 40 мин.

3. Сдвиги физиологических параметров, вызываемые перерывом кровотока по магистральным сосудам на фоне управляемой гипотермии, носят обратимый характер, при этом нормализация основных параметров го-меостаза происходит к 1-3 суткам послеоперационного периода.

4. Осложнения раннего послеоперационного периода не имеют специфического для данной методики характера, госпитальная летальность при соответствующем отборе пациентов может быть сведена к минимуму.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены на VI Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2002г.); III научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2002 гг.); на Международной конференции посвященной 10-летию использования протезов клапанов сердца «МЕДИНЖ» в хирургии клапанных пороков сердца; на заседании Ученого совета Новосибирского НИИ паюло-гии кровообращения, 2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 в центральной печати.

Объем и структура работы

Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного материала, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 19 фотографий и диаграмм. Указатель использованной литературы содержит перечень 142 работ отечественных и зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ГУ «ННИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина при хирургическом лечении больных с приобретенными пороками митрального клапана. Основные положения и результаты диссертации могут быть использованы в профильных (кардиохирургических) учреждениях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования.

Работа является клиническим исследованием и выполнялась в клинике ГУ НИИПК МЗ России им. академика Е.Н. Мешалкина. За период с июля 1999 по февраль 2004 г. в условиях экстракорпоральной гипотермии было выполнено оперативное вмешательство 35 больным с приобретенными пороками митрального клапана. Возраст больных колебался от 19 до 59 лет (средний 40,1±8,6 лет). Большинство больных оперировалось в возрасте от 30 до 50 лет (68,5 %). Среди больных было 7 мужчин и 28 женщин, что составило 20 % и 80 % соответственно. Чаще всего мы имели дело с изолированным стенозом митрального клапана - 25 случаев (71,4%), на сочетанную патологию и митральную недостаточность пришлось 10 случаев (28,6%) (Табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по варианту порока

Диагноз МС МП мс+мн Всего

муж 3 1 3 7

жен 22 3 3 28

итого 25(71,4%) 4(11,4%) 6(17,2%) 35(100%)

Мерцательная аритмия в постоянной форме являлась осложнением клапанной патологии в 9 случаях (26,5%). Еще у 5 пациентов (14,7%) имелась пароксизмальная форма мерцания либо трепетания предсердий. В 21 (61,8%) случае порок митрального клапана осложнялся формированием легочной гипертензии, причем в половине из них (12 случаев) давление в системе легочной артерии было выше 50 мм.рт.ст.

У 3 пациентов течение порока осложнялось образованием тромбов в полости левого предсердия. У 2 из 3 женщин, оперированных по поводу со-четанного поражения митрального клапана, порок был обусловлен наличием миксомы левого предсердия. Одной больной вмешательство выполнялось через 5 лет после успешно проведенной баллонной вальвулопластики митрального клапана по поводу рестеноза, все остальные пациенты оперировались впервые.

Основная масса оперированных (88,6%) находилась в ФК III (МУНА) и имела степень недостаточности кровообращения 2А (по Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935) , двое больных находились в первом ФК (НК 1)и двое больных поступали для лечения, находясь в ФК 1У(НК2В).

Клиническое течение митрального стеноза у 9 больных соответствовало ГУ стадии (по А.Н. Бакулеву и Е.А. Дамир, 1955), у 16 больных Ш стадии.

Необходимо отметить, что успешное применение гипотермии возможно лишь при условии быстрого и равномерного согревания пациентов, поэтому немаловажным является весовая характеристика пациентов. По массе тела оперированные больные распределились следующим образом: минимальная масса 41 кг, максимальная - 78 кг (в среднем 59,25+8,36 кг). Больные

с массой тела свыше 80 кг в условиях экстракорпоральной гипотермии не оперировались.

Технология примененных нами методов хирургической коррекции пороков митрального клапана адаптирована к условиям гипотермии с применением контура внешнего теплообменника. Во всех случаях мы использовали боковой левосторонний доступ по 5 межреберью, который был выбран нами по следующим соображениям:

• 1. Обеспечивает оптимальную экспозицию митрального клапана

• 2. Дает возможность беспрепятственного подключения внешнего контура теплообменника

• 3. Обеспечивает условия для дренирования ЛЖ, использования прямого массажа и электрической стимуляции

Методика выполнения операции

Положение больного на правом боку под углом 60 гр. к плоскости стола. Левая рука отведена вверх и вперед, согнута в локтевом суставе. Разрез кожи от средне-ключичной линии до нижнего края лопатки в пятом межре-берье. После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекались собственная фасция груди, края большой грудной мышцы и передняя зубчатая мышца с пересечением ветвей боковой грудной артерии. Широчайшая мышца спины отслаивалась и рассекалась, после чего лопатка оттягивалась кверху при помощи лопаточного зеркала и на всем протяжении разреза рассекались межреберные мышцы, и вскрывалась плевральная полость. Расширение раны при помощи рамочного расширителя достигалось без пересечения ребер. Перикард вскрывался продольно позади диафрагмального нерва, края его коагулировались и брались на держалки. Выделялись НПВ, легочная артерия, накладывались кисетные швы на ушко ЛП и ствол ЛА и производилась каню-ляция. Далее через сформированный контур, состоящий из роликового насоса от аппарата искусственного кровообращения и теплообменника, производилось экстракорпоральное охлаждение пациента с градиентом «теплоноситель-носоглотка» 5 С. Усиление антигипоксической защиты головного мозга осуществлялось дополнительным охлаждением головы мелкоколотым льдом, начало которого совпадало с началом операции и продолжалось до оконча-

ния внутрисердечного этапа. К моменту начала экстракорпорального охлаждения температура тела пациента снижалась до 32-33 С. По достижении температуры в пищеводе 28°С. вводился гепарин и производилась окклюзия НПВ и отжатие аорты с легочным стволом. Кардиоплегия в полость левого желудочка с пережатием митрального отверстия пальцем. Вскрывалась по: л ость левого предсердия, а также MI 111 для разгрузки бассейна ВПВ. Выбор метода коррекции определялся оценкой анатомических изменений клапанного аппарата. Подбор протеза осуществлялся в соответствии с размерами полости ЛЖ (по данным предоперационной ЭХО кардиоскопии), а также ин-траоперационно с помощью стандартных калибров-измерителей после иссечения пораженного клапана.

1. Выполнение клапансохраняющих операций производилось по следующей схеме: тромбэктомия, открытая митральная комиссуротомия, удаление фиброзно-склеротических образований, кальциевых элементов, ревизия подклепанных сращений с целью полной мобилизации створок путем хордо-и папиллотомии, пластика створок и фиброзного кольца клапана.

2. Имплантация протезов осуществлялась методом фиксации в позицию фиброзного кольца 14-16 швами «гирляндой» с предварительным прошиванием манжетки, либо отдельными П-образными швами с дополнительной фиксацией непрерывным обвивным швом.

После выполнения основного этапа операции производилась герметизация, и в полость ЛП вновь устанавливалась канюля для проведения экстракорпорального согревания. Проводилась профилактика аэроэмболии, снимали окклюзию и восстанавливали кровоток по магистральным сосудам. После восстановления адекватной сердечной деятельности начинали экстракорпоральное согревание. При достижении температуры в пищеводе 34 С согревание прекращалось, производилась нейтрализация гепарина протамин-сульфатом и выполнялась деканюляция. Рана грудной клетки закрывалась обычным способом.

Больным выполнялось три вида оперативных пособий: 1. Протезирование митрального клапана (25). 2. Клапаносохраняющие реконструктивные вмешательства (7). 3 . Удаление опухоли сердца (2) (Рис. 1).

Рис. 1. Основные виды оперативных пособий

Среднее время выключения сердца из кровотока составило 29,75+3,98 мин (минимальное время 20 мин, максимально- 39 мин.). Характерно, что на протезирование требовалось несколько большее время окклюзии -30,22+3,75 мин, нежели на выполнение клапаносохраняющей коррекции 27,38+3,72 мин. Причинами увеличения сроков окклюзии (свыше 35 минут) явились сложные и грубые деформации створок клапана с распространением процесса кальцификации на экстравальвулярные структуры, что потребовало дополнительное время на выполнение декальцинации фиброзного кольца клапана и стенки левого желудочка (4 случая). Период восстановления адекватной сердечной деятельности составил в среднем 5,53+2,07 мин (минимум 0,5 мин, максимум 14 мин) После протезирования сердечная деятельность восстанавливалась через 5,83+2,12 мин, что было несколько дольше, чем при пластической операции - 4,63+1,78 мин. Необходимо отметить, что у 32% оперированных (11 пациентов) сердечная деятельность восстановилась самостоятельно, а еще у 61,7% (21 пациент) для восстановления однократно применялся дефибриллятор Лишь у 2 больных длительность восстановительного периода составила более 10 мин (11 и 14 мин). Эти данные свидетельствуют о надежности метода экстракорпорального охлаждения (согревания), который обеспечивает адекватную антигипоксическую защиту клеток и сохранение миокардиальных резервов.

Большинству пациентов с приобретенной патологией митрального кла-

пана выполнялось протезирование с использованием механических и биологических протезов отечественного производства. Всего выполнено 26 таких операций. Характеристика имплантированных клапанов представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Модели имплантированных протезов

Размер протеза

Модель клапана 25 26 27 28 Всего:

МИКС 4 - 13 — 17

КАРБОНИКС — - — 3 3

МЕДИНЖ 1 - 3 — 4

КЕМКОР - 1 - 1 2

Итого: 5 1 16 4 26

Искусственные клапаны фиксировались в митральную позицию следующими видами шва: 1. Непрерывный П-образный («гирлянда») (6) , 2. Отдельный П-образный шов- (2), 3. Непрерывный обвивной шов с предварительной фиксацией несколькими П-образными швами - (17). В ряде случаев при протезировании нам удавалось сохранять подклапанные структуры с целью минимизации процессов ремоделирования левого желудочка послеоперационном периоде. Всего было выполнено семи (28% от общего числа) операций с частичным сохранением подклапанного аппарата. У четырех пациентов сохранена задняя створка МК с сохранением базальных и веерных хорд, еще у трех пациентов кроме задней створки были сохранены поддерживающие хорды передней створки, которые фиксировались к фиброзному кольцу на опорных площадках. В трех случаях протезированию клапана предшествовала тромбэктомия.

Семи больным, оперированным по поводу митрального стеноза, были выполнены реконструктивные клапаносохраняющие операции. В трех случаях ОМКТ дополнялась аннулопластикой фиброзного кольца по Шору, в 1 случае - пластикой медиальной комиссуры с помощью двух отдельных П-образных швов на синтетических прокладках.

При проведении экстракорпорального охлаждения и согревания получены следующие результаты: среднее время охлаждения пациента составило 39,7±11,9 мин (разброс от 19 до 87 мин), среднее время согревания 61,7±11,5 мин. (разброс данных от 35 до 108 мин). Глубина охлаждения пациента была в среднем 26,6±0,7°С (при максимуме 28,3 и минимуме 24,5°С).

Средняя кровопотеря за операционный период составила 321,3 ±101,7мл, колеблясь от 200 до 600 мл. При этом средняя продолжительность нахождения в палате интенсивной терапии была 48,9±13,0 час, а длительность госпитализации после операции составляла 22,2±4,4 суток. Общее время нахождения больного в клинике варьировало от 20 до 52 койко-дней, в среднем этот показатель составлял 33±6 суток.

В нашем исследовании неосложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 26 больных (74,3%); у 9 пациентов (25,7%) имели место различные по характеру и тяжести послеоперационные осложнения, ни одно из которых не закончилось летальным исходом. Структура осложнений раннего послеоперационного периода приведена в таблице 3.

Таблица 3.

Структура послеоперационных осложнений

Характер осложнений Количество больных % от общего числа

Сердечнаянедостаточность (умеренно выраженная) 3 8,6

Пневмоторакс 2 5,7

Экссудативныйперикардит 1 2,9

Гемоторакс 1 2,9

ОНМК 1 2,9

ЭрозивноекровотечениеЖКТ 1 2,9

Разрабатываемые методы анестезиологического обеспечения операций на открытом сердце, к числу которых относится и метод экстракорпоральной гипотермии, направлены на профилактику нарушений метаболизма и сохранение постоянства внутренней среды организма оперируемого больного.

Наиболее ранней реакцией, связанной с нейрогормональной перестройкой во время хирургического вмешательства, является увеличение интенсивности углеводно-энергетического обмена.

Исследование динамики содержания глюкозы в периферической крови на этапах операции выявило наличие тенденции к увеличению концентрации в период экстракорпорального охлаждения и достоверное увеличение уровня глюкозы через 5 минут после восстановления сердечной деятельности. Высокая концентрация глюкозы сохранялась и в период экстракорпорального согревания. Гипергликемия отмечалась также в 1 сутки после коррекции порока (Табл. 4).

Таблица 4.

Динамика показателей углеводного обмена на этапах коррекции приобретенных пороков сердца в условиях экстракорпоральной

гипотермии

N п/п Этапы исследования N Глюкоза Ммоль/л Лактат ммоль/л Пируват ммоль/л

1 На фоне наркоза 14 4,66 ±0,38 1,21 ±0,11 0,29 ±0,01

2 Перед экстракорпоральным охлаждением 14 4,18 ±0,60 *** 2,46 ±0,20 0,33 ±0,019

3 Глубина охлаждения 13 6,62 ±1,96 * 3,06 ±0,19 0,35 ±0,018

4 5 мин восстановления кровотока 13 *** 10 4 + 0 64 * 6 69 ± 0 48 *** 0 47 ±0 031

5 Экстракорпоральное согревание 13 *** 10 15 ±0 84 * 6,98 ±0,41 *** 0,56 ±0,026

6 Согревание в палате Реанимации 12 11,4± 1,11 * 5,09 ±0,59 *** 0 60 ± 0 044

7 1 сутки после операции 11 *** 9 33 ±1 38 ** 2,47 ± 0,39 ** 0,43 ± 0,043

8 3 сутки после операции 14 5,45 ±0,12 1,31 ±0,11 0,31 ±0,018

Примечание: достоверностьразличий по сравнению с первым этапом

Р<0,05- *;Р<0,01 - **; Р<0,001 - ***.

К 3 суткам после операции концентрация глюкозы в периферической крови не отличалась от исходной, зарегистрированной на фоне наркоза.

Исследование динамики содержания лактата на этапах операции выявило увеличение концентрации этого метаболита (Табл. 4). Прирост концентрации лактата отмечался уже после вводного наркоза, перед началом экстракорпорального охлаждения, дальнейшее увеличение по сравнению с исходным этапом зарегистрировано при достижении минимальной температуры тела. Как следует из таблицы, максимальный уровень этого метаболита

выявлен через 5 мин после восстановления сердечной деятельности и в период экстракорпорального согревания. К моменту окончательного согревания в палате реанимации уровень лактата снижался, существенное уменьшение отмечалось к исходу первых суток после коррекции порока, а к 3-м суткам после операции концентрация лактата не отличалась от исходных значений.

Содержание пирувата в периферической крови обнаруживало тенденцию к увеличению перед началом экстракорпорального охлаждения, достоверный прирост обнаружен на глубине охлаждения и в последующие периоды наблюдений. Наибольших значений уровень пирувата в крови достигал на этапе экстракорпорального согревания и окончательного согревания в палате реанимации. К первым суткам отмечалось значительное снижение концентр-тации пирувата, а на третьи сутки после операции уровень этого метаболита практически не отличался от исходного.

Таблица 5.

Динамика содержания перекисных метаболитов на этапах коррекции приобретенных пороков сердца в условиях экстракорпоральной

гипотермии

N п/п Этапы исследования N Коньюгиро-ван-пые диены (ед.опт.пл) Сопряженные триены (ед.опт.пл) Малоновый диальдегид Мкмоль/л

1 На фоне наркоза 14 2,12 ±0,13 Ш ±0,12 6,58 ± 0,49

2 Перед экстракорпоральным охлаждением 14 1,86 ±0,16 1,05 ±0,09 * 5,04 ± 0,28

3 Глубина охлаждения 13 1,95 ±0,10 1,16 ±0,09 * 5 08 ± 0 49

4 5 мин восстановления кровотока 13 1,91 ±0,25 * 1 53 ±0 48 ' ' * 9,28 ± 0,98

5 Экстракорпоральное согревание 13 197 ±0,21 1,19 ±0,09 10,99 ±0,78

6 Согревание в палате реанимации 12 2,15 ±0,16 1,03 ±0,08 * 8,73 ±0,81

7 1 сутки после операции 11 2,21 ±0,22 1,11 ±0,09 * 8 34 ±0 63

8 3 сутки после операции 14 2,19 ±0,25 1,17+0,17 7,88 ± 0,65

Примечание: достоверностьразличии по сравнению с первым этапом Р<0,05- *; Р<0,001 - ***.

Исследование динамики показателей перекисного окисления липидов показало, что уровень первичных продуктов ПОЛ - диеновых коньюгатов жирных кислот в крови на этапе экстракорпорального согревания обнаруживал тенденцию к снижению, на последующих этапах существенных изменений в концентрации КД не отмечалось (Табл. 5).

Содержание сопряженных триеновых коньюгатов жирных кислот также характеризовалось тенденцией к снижению на этапе охлаждения, однако через пять минут после восстановления гемодинамики зарегистрировано достоверное увеличение концентрации в крови сопряженных триенов (Табл. 5). На этапе экстракорпорального согревания содержание сопряженных триенов снижалось и достоверно не отличалось от исходного на фоне наркоза.

Уровень вторичного, трудно утилизируемого продукта ПОЛ - малонового диальдегида в периферической крови на этапах экстракорпорального охлаждения достоверно уменьшался, что свидетельствовало о блокировании перекисных процессов, однако уже на пятой минуте реперфузии после коррекции порока и восстановления сердечной деятельности зарегистрировано нарастание концентрации МДА в крови, сохраняющееся и в период экстракорпорального согревания. В палате реанимации на этапе окончательного согревания отмечалось значительное уменьшение концентрации МДА в крови. Достигнутый уровень сохранялся в первые сутки после операции, а к 3 суткам после коррекции порока содержание малонового диальдегида достоверно не отличалось от исходного.

Исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови проводилось у 32 больных на этапах экстракорпорального охлаждения и согревания без температурной коррекции. Регуляция КОС и газового состава осуществлялась в режиме ё-стат. Динамика КОС и газового состава артериальной крови представлена в таблице 6.

После вводной анестезии в артериальной крови регистрировался умеренно выраженный дыхательный алкалоз в артериальной крови составило 32,95+5,96 мм.рт.ст.). При этом дефицит оснований (ВЕ) был незначительным (-1,64+ 2,32). На глубине охлаждения, перед выполнением окклюши аорты при температуре значения рН в артериальной крови соста-

вили 7,48±0,06, а уровень оснований составил 0,55±4,01, что объясняется проведением мероприятий по созданию резервного алкалоза в предокклюзи-онный период. Значения уровней рО2 и рСОг на глубине охлаждения не претерпевали значительных изменений по сравнению с исходными данными.

Таблица 6.

Динамика КОС и газового состава артериальной крови на этапах экст-

ракорпоральной гипотермии (п=32, M±m)

Этапы ЭГ РН ВЕ(мМ\л) Р02(мм.рт.ст) рС02(мм.рт.ст.)

После вводной анестезии 7,44± 0,06 -1,64± 2,32 290,49± 84,36 32,95± 5,96

На глубине охлаждения (27,7±0,6 С") 7,48± 0,06 0,55± 4,01 • 264,55± 91,49 33,52± 3,53

Через 5 мин после восстановления кровотока • •• 7,29± 0,07 -2,35± 4,22 285,56± 70,22 53,13± 12,13

После окончания ЭГ (34,6±0,8 °С) 7,43± 0,06 • • -3,42± 2,23 253,54± 77,81 31,68±5,34

После окончательного согревания (36, ¡±1,2 °С) 7,44± 0,06 ••• 0,29± 2,34 214,63±29,81 32,92± 5,15

Примечание: достоверность различий по сравнению с первым этапом Р<0,05- *;Р<0,01 - **;Р<0,001 - ***.

Через 5 минут после восстановления сердечной деятельности в артериальной крови регистрировался выраженный дыхательный ацидоз, причем средние значения рН выражались цифрой 7,29± 0,07, при этом дефицит оснований несколько увеличивался и составлял -2,3 5± 4,22. После восстановления кровотока по магистральным сосудам также происходило значительное повышение содержания СО2 в артериальной крови до 53,13± 12,13 мм.рт.ст., что превышало этот показатель доокклюзионного периода в 1,6 раза.

Уже к окончанию экстракорпорального согревания при температуре 34,6±0,8°С отмечалась нормализация показателей КОС крови. Уровень рН составлял в среднем 7,43± 0,06, а дефицит оснований - 3,42± 2,23 мМ\л. Величина рСО2 после экстракорпорального согревания составила 31,68± 5,34

мм.рт.ст. Значения парциального давления кислорода в артериальной крови на всех этапах операции не претерпевали значительных изменений.

На момент окончательного согревания в условиях ПИТ (36,1+1,2°С) показатели КОС и газового состава не отличались от исходных значений.

С целью оценки процессов катаболизма у больных ППС в послеоперационном периоде мы изучили динамику суточной экскреции азота, доли мо-чевинного азота в моче, а также содержание общего белка и альбумина (Табл. 7).

Таблица 7.

Динамика суточной экскреции общего азота, доли мочевинного азота в моче, содержания в крови общего белка и альбумина

Этапы Экскреция азота, г/сут (п=8) Доля мочевинного азота, % (п=8) Общий белок, г/л (65-85) (п=12) Альбумин, г/л (35-50) (п=12)

1. 12,3+3,0 52,5+0,5 75,2+1,6 45,5+1,6

2. — — 70,2+2,5 40,6+1,3 *

3. — — 65,2+1,3 *** 40,1+1,6 *

4. 13,2+2,5 61,1+4,3 63,7+1,7 *** 35,3+0,9 ***

5. 12,7+1,8 62,3+4,5 68,0+1,7 ** 36,1+1,2 **

6. 10,0+1,4 58,5+3,4 76,7+2,3 40,6+1,2 *

7. 9,5+2,0 59,4+5,3 75,6+1,3 40,9+1,2

* р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 достоверные различия по сравнению с исходными значениями. Этапы: 1 - исходный уровень (до операции); 2 — после окончания операции; 3-1 сутки после операции (п/о); 4 - 3-5 сутки п/о; 5—7сутки п/о; 6-14сутки п/о; 7 — 21 сутки п/о.

Исходная экскреция азота составила 12,3+3,0 г/сут. К исходу 3-5 суток после происходило незначительное увеличение этого показателя до 13,2+2,5 г/сут. В дальнейшем, суточная экскреция азота постепенно снижалась, достигая 9,5+2,0 г/сут, что было ниже исходных значений этого показателя.

Исходное содержание общего белка составило 75,2+1,6 г/л а альбумина 40,6+1,3 г/л. После окончания операции происходило снижение этих показателей до 70,2+2,5 и 40,6+1,3 г/л соответственно. Минимальных значений уровень общего белка и альбумина достигал к исходу 3-5 суток после опера-

ции - 63,7±1,7 и 35,3±0,9 г/л (р<0,001). К исходу 21 суток после операции содержание общего белка возвращалось к предоперационным значениям, составляя 75,6±1,3 г/л. Уровень альбумина на данном этапе был несколько ниже предоперационных значений (40,9±1,2 г/л), что, однако, достоверно не отличалось от исходных и нормальных значений этого показателя.

Рис. 2. Динамика содержания альбумина в крови и суточной экскреции азота с мочой у больных ППС

Таким образом, у больных ППС оперированных в условиях экстракорпоральной гипотермии максимальная выраженность катаболических процессов приходится на 3-5 сутки послеоперационного периода, когда максимальному уровню экскреции азота 13,2±2,5 г/сут, соответствует минимальный уровень общего белка и альбумина. Следует отметить, что содержание альбумина, который является интегративным показателем устойчивости организма к факторам операционной агрессии, на этапах послеоперационного периода не выходило за рамки нормальных значений этого показателя. Содержание инсулина в послеоперационном периоде не отличалось от предоперационных значений. Тогда как изменения в содержании другого анаболического гормона - СТГ, были более значимыми. На протяжении всего послеоперационного периода уровень СТГ превышал исходные значения этого показателя, причем достоверные различия регистрировались до 7 суток послеоперационного периода.

Выводы

1. Протезирование митрального клапана и клапаносохраняющие вмешательства на нем возможно выполнить в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты (26-27°С) без использования оксигенатора пациентам с Ш-1У стадией порока, осложненного сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией, легочной гипертензией.

2. Разработанная последовательность этапов выполнения оперативного вмешательства в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты позволяет выполнять внутрисердечную коррекцию в течение 20-39 мин (29,85 ± 7,76 мин), что укладывается в пределы допустимых сроков выключения сердца из кровообращения. Быстрое восстановление адекватной сердечной деятельности (5,41 ±1,96 мин) и стабилизация гемодинамики после окклюзии свидетельствуют об отсутствии гипоксического повреждения миокарда.

3. Противопоказанием к использованию экстракорпоральной гипотермии являются: наличие экстравальвулярных поражений (распространенный кальциноз, абсцессы), наличие гемодинамически значимых поражений других клапанов, сниженная насосная функция левого желудочка (ФВ<50%), наличие тотального тромбоза левого предсердия. Относительным противопоказанием является масса больного свыше 80 кг.

4. Усиление гликолитических и перекисных процессов при операциях, проводимых в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты, является умеренно выраженным и обратимым уже к 3 суткам послеоперационного периода; нормализация уровня эндогенных стероидов (кортизол) происходит также к 3 суткам послеоперационного периода. Сдвиги в газовом составе крови и кислотно-основном состоянии носят обратимый характер и претерпевают обратное развитие уже к моменту окончательного согревания пациента.

5. Операции у больных ППС в условиях экстракорпоральной гипотермии сопровождаются умеренной активацией процессов катаболизма, максимальная выраженность которой регистрируется на 3-5 стуки после опера-

ции. Плазменная концентрация альбумина, являющаяся интегративным показателем устойчивости организма к факторам операционной агрессии, на всех этапах послеоперационного периода не выходит за рамки нормальных значений этого показателя.

6. При строгом отборе больных на оперативное лечение в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты, госпитальную летальность и угрожающие жизни осложнения можно свести к минимуму.

Практические рекомендации

1. При определении показаний к оперативному лечению пороков митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты (27-26°С) необходимо учитывать степень распространения деструктивных изменений его элементов, что напрямую связано с увеличением сроков окклюзии аорты.

2. Оптимальные условия для выполнения реконструктивных операций на митральном клапане и протезирования обеспечиваются сочетанием левостороннего бокового торакотомного доступа по V межреберью с последующим широким вскрытием левого предсердия параллельно левой атрио-вентрикулярной борозде от гребня ушка до нижней полой вены с обязательным созданием провизорного межпредсердного дефекта с целью профилактики гипертензии в бассейне верхней полой вены.

3. Обеспечение условий открытого сердца достигается охлаждением организма пациента до 28°С посредством экстракорпорального охлаждения и согревания при помощи канюль, устанавливаемых в полость левого предсердия и легочный ствол, соединенных с внешним теплообменником и роликовым насосом. Дополнительная защита головного мозга осуществляется наложением шлема со льдом на период от начала операции до окончания внут-рисердечного этапа.

4. Тактика ведения послеоперационного периода у больных, оперированных в условиях комбинированной экстракорпоральной гипотермической

защиты не имеет существенных отличий от таковой при операциях с использованием гипотермического искусственного кровообращения.

1. Анатомо-хирургическое обоснование торако-кардиотомного доступа при коррекции митральных пороков в условиях экстракорпоральной гипотермии / Караськов A.M., Щукин B.C., Назаров В.М. и др. // Научно-практическая конференция «Инновации в охране здоровья людей». Новосибирск, 2001. С. 62-63.

2. Хирургия пороков митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермии / Караськов A.M., Ломиворотов В.Н., Щукин B.C. и др.// Научно-практическая конференция «Инновации в охране здоровья людей». Новосибирск, 2001. С. 65-66.

3. Первый опыт коррекции пороков митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермии / Караськов A.M., Ломиворотов В.Н., Щукин B.C. и др. //Патология кровообращения и кардиохирургия. 2001. № 4. С. 17-21.

4. Применение низкопрофильных механических двустворчатых клапанов «Мединж» / Караськов A.M., Назаров В.М., Семенов И.И. и др. // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2002. С. 42.

5. Возможности коррекции пороков митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермии // Материалы шестой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии. Москва, 2002г. С. 12.

6. Клинико-гемодинамические и анатомо-функциональные принципы сохранения клапанных структур при протезировании митрального клапана / Караськов A.M., Назаров В.М., Щукин B.C. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003. № 1. С. 52-56.

7. Коррекция пороков митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермии / Караськов A.M., Назаров В.М., Железнев СИ. и др. // Сборник трудов: Протезы клапанов сердца «МЕДИНЖ» в хирургии клапанных пороков сердца. Москва, 2004. С. 25-31.

8. Применение низкопрофильных механических двустворчатых клапанов «МЕДИНЖ» / Караськов А.М, Назаров В.М., Семенов И.И. и др. // Сборник трудов: Протезы клапанов сердца «МЕДИНЖ» в хирургии клапанных пороков сердца. Москва, 2004. С. 122-125.

9. Углеводный обмен и процессы пероксидации у больных приобретенными пороками сердца, оперированных в условиях экстракорпоральной гипотермии / Князькова Л.Г., Сергеева Г.И., Цветовская Г.А., и др.// Патология кровообращения и кардиохирургия. 2004. № 2. С. 34-40.

ПЕЧАТНЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Соискатель

Лавинюков СО.

№20 8 7 4

РНБ Русский фонд

2005-4 20704

Отпечатано в ЗАО РИЦ «Прайс-курьер», тел 34-22-02, зак № 7Ц ,тираж ¿00

Среди методов обеспечения условий открытого сердца на сегодняшний день известны искусственное кровообращение (Амосов Н.М.,1981, Бураковский В.И.,1981, Константинов Б.А., 1981, Марцинкявичус А., 1969,Петровский Б.В., 1969, Соловьев Г.М., 1979, Углов Ф.Г.,1966, Цукерман Г.И., 1969, Sealy W.C. е.а., 1959, Ross.D., 1986, Локшин Л.С., 1990, Richter J.А., 2000) и бесперфузионная гипотермия (Лыоис и Тауфик , 1953, Мешалкин Е.Н 1956, 1965, Волколаков Я.В.,1977, Щукин B.C. 1985, Назаров В.М., 1994, Караськов A.M., 1999, Dubost Ch е.а., 1962, Horiuchi е.а., 1963; Okamura, 1969; Oikawa е.а., 1978; Shida е.а., 1979). В кардиохирургии методом выбора для обеспечения условий открытого сердца повсеместно признано ИК. Несмотря на это, в клинике Новосибирского НИИПК в течение нескольких десятков лет успешно применялась бесперфузионная гипотермическая защита, зарекомендовавшая себя, как весьма эффективный метод анестезиологического пособия при операциях клапанного протезирования у больных врожденными и приобретенными пороками сердца. В связи с наличием значительного клинического опыта по хирургическому лечению пороков сердца как в условиях ИК, так и БГ, были выявлены достоинства и недостатки каждого из этих методов обеспечения. С целыо совершенствования метода БГ в клинике был разработан и предложен метод экстракорпоральной гипотермии , нашедший широкое применение при хирургической коррекции ВПС. Метод позволил устранить существенные недостатки БГ, такие как, использование диэтилового эфира, необходимость выполнения поперечной чрездвухплевральной торакотомии, медленный темп согревании пациента в постокклюзионный период. В связи с этим возникли реальные предпосылки использования метода экстракорпоральной гипотермической защиты (ЭКГз) для оперативного лечения приобретенных пороков сердца и, в первую очередь, неосложненного порока митрального клапана.

Митральные пороки - наиболее часто встречающиеся среди приобретенных заболевании сердца, составляя 50-70% всех клапанных поражений. Его широкая распространенность, тяжесть клинического течения, низкая эффективность консервативной терапии, а также большие экономические потери, связанные с утратой трудоспособности, ранняя инвалидность и сокращение продолжительности жизни пациентов, ставят проблему хирургического лечения пороков митрального клапана на одно из центральных мест в кардиохирургии. За последние десятилетия в мировой практике выработано и устойчиво доминирует сочетание искусственного кровообращения и стернотомии в качестве основного способа при хирургической коррекции митральных пороков. Между тем, ни стернотомия, ни чрездвухплевральная торакотомия вкупе с биатриальным доступом не обеспечивают хирургу должного обзора и широты операционного поля, затрудняют правильную оценку оперативной тактики, суживают возможности оперативного приема. В этом смысле, интерес представляет левосторонний боковой торакотомный доступ, как наиболее удобный с точки зрения визуализации зоны левого атриовентрикулярного отверстия. Кроме того, он позволяет решить проблему подключения теплообменника при использовании гипотермии, относительная простота и экономичность которой, а также отсутствие технологической загруженности в период внутрисердечного этапа операции по-прежнему привлекают кардиохирургов.

Имеется много нерешенных вопросов, связанных с патофизиологическими изменениями, возникающими при воздействии интраоперационных факторов на организм больного. Разрабатываемые методы анестезиологического обеспечения операций на открытом сердце направлены на профилактику нарушений метаболизма и сохранение постоянства внутренней среды организма оперируемого больного.

Гипотермия вызывает как адаптивные, так и патологические сдвиги в гомеостазе. Характер и выраженность этих изменений у взрослых пациентов еще недостаточно изучены. С этой точки зрения представляют интерес перестройка углеводно-энергетического обмена, динамика показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ), функция коры надпочечников, изменения в системе общего метаболизма у больных ППС при использовании ЭКГз.

Несмотря на то, что искусственное кровообращение прочно заняло лидирующие позиции в кардиохирургии, потенциальные возможности холодовой защиты организма еще не полностью изучены. Принимая во внимание колоссальный опыт нашего института в области гипотермических технологий, следует полагать, что дальнейшие разработки в этой области будут содействовать разработке оптимального обеспечения условий открытого сердца.

Цель исследования:

Обоснование возможности хирургической коррекции изолированных приобретенных пороков митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермии без использования оксигенатора и оценка непосредственных результатов хирургического лечения.

Задачи:

1. Изучить особенности и разработать технологию проведения хирургических операций у больных с изолированными пороками митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты.

2. Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению больных изолированными пороками митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты.

3. Оценить непосредственные результаты хирургической коррекции, выявить структуру операционных и послеоперационных осложнений.

4. Изучить характер основных патофизиологических сдвигов при операциях на открытом сердце у обследуемых больных на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

Впервые научно обоснована и практически доказана принципиальная возможность выполнения хирургических операций у больных изолированными приобретенными митральными пороками в условиях комбинированной экстракорпоральной гипотермической защиты и проведена оценка непосредственных результатов лечения.

Разработана технология выполнения этапов операций, позволяющие сократить время окклюзии аорты и уменьшить количество специфических осложнений. Определены показания к использованию метода экстракорпоральной гипотермической защиты при хирургическом лечении приобретенных пороков митрального клапана.

Впервые получены сведения о динамике изменений газового состава крови и кислотно-основного состояния, углеводного и жирового обменов, работе антиокислительной системы на фоне активации перекисного окисления липидов, изучена динамика основного обмена у взрослых больных, оперированных в условиях экстракорпоральной гипотермии.

Практическая значимость работы

Разработанная методика проведения операций в условиях экстракорпоральной гипотермии из левостороннего бокового торако-кардиотомного доступа с подключением внешнего теплообменника по схеме «левое предсердие - легочный ствол» позволяет выполнять любые типы хирургической коррекции пороков митрального клапана в допустимые сроки окклюзии. Проведенное исследование результатов операций протезирования митрального клапана и клапаносохраняющих вмешательств выявило положительную динамику изменения размеров полостей сердца при разных вариантах митрального порока уже в ранние сроки после оперативного вмешательства.

Установлено, что левопредсердный доступ обеспечивает надежную имплантацию любых видов протезов в митральную позицию при полном отсутствии клапанообусловленных (ранний тромбоз, фистула) осложнений.

Показано, что данная методика выполнения операции может быть применена у больных любого возраста и веса, а также у больных, находящихся в IV ФК по NYHA, НК 2Бст. с осложненным течение порока (легочная гипертензия, мерцательная аритмия и т.д.) с положительным клиническим результатом.

В ходе исследования показано, что комбинированная экстракорпоральная гипотермия защищает организм больного от факторов операционной агрессии посредством управляемого гипометаболизма, основные патофизиологические сдвиги гомеостаза нормализуются к 3-5 суткам послеоперационного периода. Катаболическая фаза основного обмена продолжается до 14 суток и носит умеренно выраженный характер.

Область применения и внедрение результатов исследования

Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиохирургических центрах и отделениях в качестве варианта хирургической коррекции. Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ГУ «ННИИ патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина МЗ РФ» при лечении больных с приобретенными пороками митрального клапана.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного материала, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 19 фотографий и диаграмм.

ВЫВОДЫ

1. Протезирование митрального клапана и клапаносохраняющие вмешательства на нем возможно выполнить в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты (26-27°С) без использования оксигенатора пациентам с Ш-1У стадией порока, осложненного сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией, легочной гипертензией.

2. Разработанная последовательность этапов выполнения оперативного вмешательства в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты позволяет выполнять внутрисердечную коррекцию в течение 20-39 мин (29,85 ± 7,76 мин), что укладывается в пределы допустимых сроков выключения сердца из кровообращения. Быстрое восстановление адекватной сердечной деятельности (5,41±1,96 мин) и стабилизация гемодинамики после окклюзии свидетельствуют об отсутствии гипоксического повреждения миокарда.

3. Противопоказанием к использованию экстракорпоральной гипотермии являются: наличие экстравальвулярных поражений (распространенный кальциноз, абсцессы), наличие гемодинамически значимых поражений других клапанов, сниженная насосная функция левого желудочка (ФВ<50%), наличие тотального тромбоза левого предсердия. Относительным противопоказанием является масса больного свыше 80 кг.

4. Усиление гликолитических и перекисных процессов при операциях, проводимых в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты, является умеренно выраженным и обратимым уже к 3 суткам послеоперационного периода; нормализация уровня эндогенных стероидов (кортизол) происходит также к 3 суткам послеоперационного периода. Сдвиги в газовом составе крови и кислотно-основном состоянии носят обратимый характер и претерпевают обратное развитие уже к моменту окончательного согревания пациента.

5. Операции у больных ППС в условиях экстракорпоральной гипотермии сопровождаются умеренной активацией процессов катаболизма, максимальная выраженность которой регистрируется на 3-5 стуки после операции. Плазменная концентрация альбумина, являющаяся интегративным показателем устойчивости организма к факторам операционной агрессии, на всех этапах послеоперационного периода не выходит за рамки нормальных значений этого показателя.

6. При строгом отборе больных на оперативное лечение в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты, госпитальную летальность и угрожающие жизни осложнения можно свести к минимуму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к оперативному лечению пороков митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты (27-26 °С) необходимо учитывать степень распространения деструктивных изменений его элементов, что напрямую связано с увеличением сроков окклюзии аорты.

2. Оптимальные условия для выполнения реконструктивных операций на митральном клапане и его протезирования обеспечиваются сочетанием левостороннего бокового торакотомного доступа по V межреберью с последующим широким вскрытием левого предсердия параллельно левой атрио-вентрикулярной борозде от гребня ушка до нижней полой вены с обязательным созданием провизорного межпредсердного дефекта с целью профилактики гипертензии в бассейне верхней полой вены.

3. Обеспечение условий открытого сердца достигается охлаждением организма пациента до 28°С посредством экстракорпорального охлаждения и согревания при помощи канюль, устанавливаемых в полость левого предсердия и легочный ствол, соединенных с внешним теплообменником и роликовым насосом. Дополнительная защита головного мозга осуществляется наложением шлема со льдом на период от начала операции до окончания внутрисердечного этапа.

4. Тактика ведения послеоперационного периода у больных, оперированных в условиях комбинированной экстракорпоральной гипотермической защиты, не имеет существенных отличий от таковой при операциях с использованием гипотермического искусственного кровообращения.