Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца в зависимости от метода обеспечения открытого сердца

о

На правах рукописи

КАРАСЬКОВ Александр Михайлович

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОГО СЕРДЦА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 1996

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения МЗ и МП РФ.

Научный консультант:

Член-корр. РАМН, академик АЕН,

заслуженный деятель науки РФ, профессор Е.Е.Литасова

Официальные оппоненты:

академик РАМН, профессор В.А.Бухарин

доктор медицинских наук, профессор И.П.Верещагин

доктор медицинских наук И.Ю.Бравве

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский Институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится "_"_ 1996г. в_часов на заседании диссертационного совета (шифр Д 084.47.01) при Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ и МП РФ (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Обухов

Список терминологических сокращений

АВК - атрновенгрикулярная коммуникация

АДЛВ - аномальный дренаж легочных вен

АД - артериальное давление

АоН - аортальная недостаточность

ВОПЖ - верхний отдел правого желудочка

ВПВ - верхняя полая вена

дмжп - дефект межжелудочковой перегородки

дмпп-и - дефект межпредсердной перегородки вторичного типа

ивл искусственная вентиляция легких

ик - искусственное кровообращение

КСЛА. - клапанный стеноз легочной артерии

кд - коньюгированные диены

кос - кислотно-основное состояние

КФ - креатинфосфат

МДА - малоновый: даальдегид

мк - молочная кислота

мок - минутный объем кровообращения

нпв - нижняя полая вена

НФ - неорганический фосфор

ОАП - открытый артериальный проток

омп - отношение лактат / пируват

осн - острая сердечная недостаточность

оцк - объем циркулирующей крови

пвк - пировиноградная кислота (пируват)

по2 - потребление кислорода

пол - перекисное окисление липидов

сжк - свободные жирные кислоты

СИ - сердечный индекс

тмс - транспозиция магистральных сосудов

Трф - триада Фалло

ТФ - тетрада Фалло

УО - ударный объем

УИ - ударный индекс

ЦВД - центральное венозное давление

цнс - центральная нервная система

чсс - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

экс - электрокардиостимулятор

ВЕ - дефицит оснований

ню2 - насыщение гемоглобина кислородом

рС02 - парциальное напряжение углекислого газа

рН - концентрация водородных ионов

р02 - парциальное напряжение кислорода

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Одной из аетуальных задач кардиохирургии является разработка и совершенствование методов обеспечения открытого сердца. В настоящее время для обеспечения кардиохирургических вмешательств существуют два метода: искусственное кровообращение и беспер-фузионная гипотермия. В клинике Новосибирского НИИ. патологии кровообращения МЗ и МП бесперфузионная гипотермическая защита организма нашла не только широкое применение, но и получила дальнейшее совершенствование (Е.Н.Мешалкин, И.П.Верещагин, 1985). В результате длительного периода деятельности института был разработан метод бесперфу-зионной углубленной (26-24°С) и глубокой (23-22°С) гипотермии, позволивший безопасным образом выключать сердце из кровообращения на длительные (до 60 мин и более) сроки, что решило проблему лимита времени, необходимого для выполнения внутрисердечного этапа операции (Е.ЕЛитасова и др., 1988; В.Н.Ломиворотов, 1988; Е.Е.Литасова и др., 1995).

В этих условиях стала возможной хирургическая коррекция сложных пороков сердца, которая ранее осуществлялась только с применением искусственного кровообращения. Кардиохирургов продолжают интересовать такие достоинства бесперфузионной гипотермической защиты, как истинное сухое операционное поле, отсутствие технической загруженности в период основного этапа операции, уменьшение частоты легочных и геморрагических осложнений, а также снижение расхода свежей донорской крови на этапах операции и послеоперационного периода (Е.Е.Литасова и др., 1987; В.А.Самойлов, 1988; А.В.Храпов, 1991; А.Т.Ташпулатов и др., 1992).

Длительный период применения искусственного кровообращения и бесперфузионной гипотермии позволил выявить преимущества и недостатки каждого из методов обеспечения. Однако, с учетом известных достижений в изучении бесперфузионной искусственной гипотермии, существую-

щие представления о разрешающих возможностях искусственного кровообращения и бееперфузионной гипотермии, как методов обеспечения открытого сердца в хирургии врожденных пороков сердца, нуждаются в научно обоснованном уточнении.'

Использование искусственного кровообращения при хирургической коррекции всех форм врожденных пороков сердца требует специального дорогостоящего оборудования, дополнительного медицинского и технического персонала и значительных объемов донорской крови, что малореально для недостаточно оснащенных кардиохирургических центров. Поэтому применение искусственного кровообращения при хирургической коррекции простых пороков сердца не совсем оправдано.

Такой подход в определенной мере объясняется тем, что место и роль бееперфузионной гипотермии в кардиохирургии, с научной точки зрения, окончательно еще не определены. Более того, отсутствует сравнительная оценка вариантов бееперфузионной гипотермии между собой: умеренная (30-28°С), углубленная (26-24°С) и глубокая (23-22°С).

До сегодняшнего дня отсутствуют четкие показания и противопоказания к применению бееперфузионной гипотермической защиты, что существенным образом снижает интерес кардиохирургов к данному методу обеспечения условий открытого сердца. Нет сомнений в том, что научно обоснованная сравнительная характеристика бееперфузионной и перфузионной гипотермии позволит более точно выявить особенности каждого метода обеспечения и определить их место и роль в хирургии врожденных пороков сердца.

Цель и задачи исследования. Целью выполненного исследования являлось решение проблемы потенциальных возможностей хирургического лечения врожденных пороков сердца в условиях бесперфузионного и пер-фузионного методов обеспечения, а также научное обоснование рационального использования бееперфузионной гипотермической защиты в хирургии открытого сердца у больных с врожденными пороками сердца.

Для достижения указанной проблемы были сформулированы следующие задачи.

1. Исследовать некоторые патофизиологические изменения на этапах бесперфузионной гипотермии в зависимости от глубины охлаждения.

2. Изучить результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца в условиях бесперфузионной умеренной, углубленной и глубокой гипотермии.

3. Изучить результаты кардиохирургических операций в условиях ги-потермической перфузии и уточнить показания.

4. Провести сравнительную характеристику результатов хирургического лечения с использованием бесперфузионной гипотермии и гипо-термической перфузии.

5. Разработать показания и противопоказания к применению бесперфузионной гипотермической защиты в хирургии открытого сердца у больных врожденными пороками сердца.

6. Оценить степень технологической загруженности кардиохирургических операций при различных методах обеспечения открытого сердца.

7. Выявить частоту и характер опасных осложнений при операциях в условиях бесперфузионной гипотермии и разработать меры по их предупреждению.

Научная новизна работы. Исследованы закономерности некоторых патофизиологических реакций в организме больных в зависимости от температурного уровня охлаждения. Получены новые данные об особенностях функционирования кислородтранспортной системы кровообращения в условиях управляемых низких (24-23°С) температур. Изучены закономерности динамики показателей гомеостаза внутренней среды организма при использовании различных вариантов бесперфузионной гипотермической защиты на этапах открытого сердца, согревания и послеоперационного периода.

Впервые, проведена сравнительная характеристика результатов хирургического лечения в условиях бесперфузионной и перфузионной гипотермии. Показано, что хирургическая коррекция бледных пороков сердца с не-осложненным течением под углубленной и глубокой гипотермией сопровождается более низкой летальностью и значительно меньшим числом осложнений по сравнению с регистрируемыми у больных, оперируемых в условиях перфузионной гипотермии. Доказано, что при операциях в условиях гипотермии возможно избежать опасных расстройств в системе гемостаза, регистрируемых в условиях гипотермической перфузии.

Разрешающие (защитные) возможности перфузионной глубокой (23-22°С) гипотермии дают возможность безопасно выключать сердце из кровообращения сроком до 90 мин. Впервые научно обоснованы показания и противопоказания к использованию бесперфузионной гипотермии в зависимости от стадии порока, степени, гемодинамических нарушений и предоперационной недостаточности кровообращения. С использованием современных методов исследования (электронной микроскопии, биохимических методов) доказано, что современные возможности методов бесперфузионной гипотермии позволяют обеспечить достаточный уровень безопасности операций при некоторых врожденных пороках сердца без отрицательных последствий для организма оперируемых больных.

Практическая ценность работы и внедрение результатов в практику.

В результате проведенных исследований уточнены показания и разработаны противопоказания к использованию бесперфузионной гипотермической защиты. Правильный отбор больных на операцию в условиях бесперфузионной гипотермии позволил значительно снизить летальность (до 0.43%) и уменьшить частоту и характер послеоперационных осложнений, таких как повреждение центральной нервной системы, легочные осложнения и расстройства гемостаза по сравнению с предшествующим периодом деятельности клиники. Это дало возможность существенно сокра-

тить сроки пребывания больных в стационаре после операций в условиях углубленной и глубокой гипотермии.

Хирургическое лечение в условиях бесперфузионной гипотермии может быть методом выбора у больных с неосложненными пороками сердца бледного типа. Больные со сложными цианотическими и бледными пороками, а также в далеко зашедшей стадии порока с тяжелыми исходными изменениями миокарда должны оперироваться в условиях искусственного кровообращения.

Разработанные показания и противопоказания к использованию бесперфузионной и перфузионной гипотермии успешно применяются в клинике Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ и МП в хирургии врожденных пороков сердца.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Бесперфузионная углубленная (26-24°С) и глубокая (23-22°С) гипо-гермическая защита являются эффективными методами обеспечения открытого сердца при хирургическом лечении больных с бледными формами зрожденных пороков сердца без значительных гемодинамических нарушений. При правильном отборе на хирургическое лечение летальность и угрожающие жизни осложнения могут быть сведены к минимуму.

2. Противопоказаниями к использованию метода бесперфузионной ги-тотермии в хирургии врожденных пороков сердца являются:

1) масса тела свыше 65 кг;

2) гипотрофия II-III степени с массой тела менее 8-10 кг;

3) аномалия коронарного кровоснабжения;

4) далеко зашедшая стадия порока с тяжелыми исходными изменениями миокарда (фракция изгнания менее 0.5);

5) предполагаемые длительные (свыше 60 мин) сроки выключения сердца из кровообращения;

6) повторные оперативные вмешательства;

7) сложные пороки сердца;

8) неуверенность в точности анатомического строения порока сердца.

3. Больных со сложными пороками сердца цианотического и бледного

типа, а также с далеко зашедшей стадией порока, осложненного высокой легочной гипертензией, гипотрофией 11-Ш степени и недостаточностью кровообращения IIА-Б стадии целесообразно оперировать в условиях искусственного кровообращения.

Апробация работы состоялась 14 июня 1996 г. на заседании Ученого совета НИИПК МЗ и МП. Основные положения диссертации доложены:

1)На научно-практической конференции "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития (проблемы и решения) в сообщении "Выбор способа обеспечения "сухого сердца" в кардиохирургии." (Новосибирск, 1995).

2) На 1-ой северо-западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти в сообщении "Критический режим функционирования сердца у больных с пороками сердца и ИБС в экстремальных условиях". (Санкт-Петербург, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 печатных работы, получено положительное решение на 3 изобретения и один патент.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список используемой литературы состоит из 270 источников (в том числе 146 иностранных). Работа иллюстрирована 17 рисунками, содержит 53 таблицы.

Материал и методы исследования 1. Краткая клиническая характеристика больных

Настоящая работа является клинико-лабораторным исследованием, выполненным у 671 больного врожденными пороками сердца (ВПС), оперированных на открытом сердце в условиях бесперфузиоиной гипотермиче-ской защиты и искусственного кровообращения.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от вида обеспечения открытого сердца

Вид обеспечения Кол-во больных

Общая умеренная гипотермия 51

Бесперфузионная углубленная гипотермия 204

Бесперфузионная глубокая гипотермия 277

Искусственное кровообращение 139

Всего: ¿71

Из 671 оперированных больных 352 составляли лица мужского и 319 женского пола. Распределение больных1 по возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по возрасту

Возраст (лет) Кол-во наблюдений %

до 1 года 18 2,68

1-3 года 130 19.37

4-7 лет 309 46.05

8-12 лет 126 18.78

13-15 лет - 38 5.67

старше 16 лет 50 7.45

Итого: -С-":': 671 100.00

Как видно из таблицы, наибольшую часть оперированных больных составили пациенты в возрасте от 3 до 12 лет (46.05+18.78=64.83%). Распределение больных по диагнозам представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от характера заболевания

Диагноз Всего Легочная гипер-теизия Недостаточность кровообращения Хро-нио-сепсис Повторные операции Умерло Летальность

ДМПП-П 109 11 12 1 — 4 3.67

ДМПП-И в сочетании с др. пороками 39 12 4 2 1 — —

ДМЖП изолирован. 200 83 73 20 14 10 5.00

ДМЖП в сочетании с 65 25 6 11 2 3

другими пороками

Врожденные пороки 51 7 8 4 3

клапанов сердца

АВК (неполная форма) 18 2 7 2 1 1 —

АВК (полн. форма) 8 5 6 3 — — —

Триада Фалло 13 3 4 — — —

Тетрада Фалло 109 I 18 19 43 16 14.68

Пентада Фалло 15 2 2 — 5 —

ТМС 10 6 8 — — 5 —

Другие сложные ВПС 30 . 7 12 3 3 9 —

Прочие ВПС 1 1 1 — — — —

Итого:* 671 153 162 53 71 56 8.35

Причем, ДМПП-И (39 человек) сочетался с аномальным дренажем легочных вен у 32 больных, митральным стенозом - у 2 больных и открытым артериальным протоком у 1 больного.

Дефект межжелудочковой перегородки (65 человек) сочетался с аортальной недостаточностью у 6 больных, митральной недостаточностью - у 2, клапанным стенозом легочной артерии - у 2, открытым артериальным протоком - у 7, трикуспидальной недостаточностью - у 1, коарктацией аорты - у 2, дефектом межпредсердной перегородки - у 12, инфундибулярным стенозом Л А - у 23, инфундибулярным и клапанным стенозом ЛА - у 2, инфундибулярным стенозом ЛА с открытым овальным окном - у 4 и рестенозом ин-фундибулярного стеноза ЛА - у 1 больного.

В группу больных с врожденными пороками клапанов сердца (51 человек) вошли больные с аортальным стенозом (16), недостаточностью аортального клапана (1), аортальным стенозом в сочетании с коарктацией аорты (1), сочетанным пороком аортального клапана (1), недостаточностью митрального клапана (2), недостаточностью трикуспидального клапана (1), аномалией Эбштейна (4), клапанным стенозом легочной артерии (19), ин-фундибулярным стенозом легочной артерии (4), клапанным и инфундибу-лярным стенозом легочной артерии (2).

Из оперированных у 486 имелись пороки сердца бледного типа, у 185 синего типа. У 149 больных при пороках, связанных с переполнением малого круга кровообращения, регистрировалась легочная гипертензия, которая по степени проявления различалась следующим образом: умеренная - у 72 и высокая - у 77 больных. У 162 из 671 оперированных до операции отмечалась недостаточность кровообращения: НА - 114, IIA-Б - i 1, ИБ - 36, III - 1 больной. Признаки хронического септического процесса регистрировались у 53 больных.

2. Методы обеспечения условий открытого сердца

2.1. Общая умеренная (31-28°С) гипотермия

Реализация общей умеренной гипотермической защиты осуществлялась по методу, разработанному И.П.Верещагиным (1981); Е.Н.Мешалкиным и соавт., (1984).

При выполнении вводного наркоза соблюдались два принципиальных момента. Во-первых, вводный наркоз должен был оказывать минимальное кардиодепрессирующее действие. Во-вторых, вводный наркоз должен не только выключать сознание, но и служить фоном для обеспечения форсированного охлаждения. Для индукции в наркоз после предварительной атро-пинизации в принятых дозах использовали морфин (0.15мг/кг), седуксен

(0.1-0.2 мг/кг) и оксибутират натрия (50 мг/кг), после чего начинали принудительную вентиляцию легких. После выключения сознания вводились деполяризующие миорелаксанты, производилась интубация и подача паров эфира в дыхательную смесь.

Подготовка-к активному охлаждению начиналась с глубокой курариза-ции тубокурарином в общей дозе 1 мг/кг. Перед началом охлаждения вводились морфин (2 мг/кг) и дроперидол (0.1-0.2 мл/кг). Инфузионная терапия включала введение 10% раствора глюкозы и инсулина. 0.5 ЕД/кг.

Активное охлаждение проводилось мелкоколотым льдом на фоне эфирного наркоза в Ш| стадии по Гведелу. По мере снижения температуры тела подача паров эфира возрастала с таким расчетом, чтобы при температуре 33-32°С глубина наркоза достигала уровня Illa, а за 3-5 мин до окклюзии наркоз углублялся до Шз стадии. Подача паров эфира прекращалась в момент выключения сердца из кровообращения.

Отличительной особенностью методики анестезиологического обеспечения общей умеренной гипотермии являлось направленное фармакологическое воздействие с целью достижения максимального антигипоксическо-го эффекта. Для этого перед окклюзией вводился седуксен в дозе 0.8-1.0 мг/кг или оксибутират натрия. (100 мг/кг). С целью профилактики свертывания крови до окклюзии вводился гепарин в дозе 2 мг/кг.

2.2. Бесперфузионная углубленная (26-24°С) и глубокая (23-22°С) гипотермическая защита

Обеспечение бесперфузионной углубленной гипотермии осуществлялось по методу, разработанному Е.Е.Литасовой и соавт. (1986), В.Н.Ломиворотовым (1988). Суть основных методических положений заключалась в следующем. При обеспечении гипотермии поддержание основной анестезии осуществлялось с помощью диэтилового эфира в стадии lili по Гведелу. Подача паров эфира в дыхательную смесь больного начиналась сразу же после интубации и перевода на ИВЛ. Для потенцирования эфирной анестезии перед охлаждением вводился морфин (0.25-0.50 мг/кг массы те-

ла). После достижения должной глубины наркоза начиналось охлаждение и в дальнейшем анестезия осуществлялась только с помощью эфира на уровне III). Для достижения мышечной релаксации использовался ардуан в общей дозе 0.4 мг/кг. При проведении ИВЛ использовался гипервентилияционный режим дыхания с поддержанием рСС>2 на уровне 20-25 мм рт.ст. и рН 7.45 в венозной крови, то есть применялась стратегия "щелочного" а-стат. Непосредственно перед охлаждением вводились инсулин (0.5 ЕД/кг) и гепарин (0.6 мг/кг).

Инфузионная терапия во время охлаждения включала введение реопо-лиглюкина или гемодеза в количестве 10 мл/кг. Введение низкомолекулярных дестранов заканчивалось на глубине охлаждения. Для профилактики гипокалиемии в период охлаждения переливался раствор хлористого калия в общей дозе 0.5 ммоль/кг, который добавлялся в инфузный раствор декст-ранов.

Для обеспечения безопасности торакотомия осуществлялась в пределах умеренной гипотермии (28°С). Дальнейшее снижение температуры тела до необходимого уровня достигалось за счет изолированного охлаждения головы. Выбор необходимого уровня охлаждения зависел от вида порока сердца и характера предстоящего оперативного вмешательства. При коррекции простых пороков сердца был достаточен температурный режим 27-26°С, при более сложных - 25-24°С. При достижении глубины охлаждения приступали к подготовке внугрисердечного этапа операции.

За 5-10 мин до окклюзии осуществлялась инфузия 4% раствора гидрокарбоната натрия в количестве 1-2 мл/кг. За 2-3 мин до остановки кровообращения применялась дальнейшая гипервентиляция для увеличения степени резервного алкалоза на период окклюзии. Перед операцией в полость сердца вводился гепарин в дозе 2 мг/кг массы тела. Сначала резиновыми турникетами пережималась верхняя (ВПВ), а через 15-20 сек. нижняя полая вена (НПВ) и накладывался зажим на аорту. Через устье отжатой аорты производилась фармакохолодовая (4-6°С) кардиоплегия раствором следующегр со-

става: 5% раствор глюкозы, 5 ммоль/л ионов калия, 5 ммоль/л гидрокарбоната натрия, 2 ммоль/л сернокислой магнезии. рН раствора 7.8-7.9, осмо-лярносгь 300 mosm/л.

Для предупреждения венозной гипертензии головного мозга через правое предсердие в ВПВ вводился трубчатый зонд диаметром 8-10 мм, из которого кровь самотеком эвакуировалась в стерильные флаконы в количестве 0.5-1.0 мл/мин/кг. Кровь, забранная из ВПВ возвращалась в систему НПВ к моменту окончания окклюзии. После завершения внутрисердечного этапа операции, герметизации и эвакуации воздуха их полостей сердца с помощью пункционных проколов приступали к восстановлению сердечной деятельности. При появлении крупноволновой фибрилляции желудочков с помощью электроимпульсной терапии (1 500-2 000 Вольт) восстанавливалась ритмичная сердечная деятельность. Для восстановления сердечной деятельности использовалось введение хлористого кальция (10% раствора 5-10 мл), 0.1-0.3 мл норадреналина и 0.1-0.3 мл адреналина.

Обеспечение глубокой гипотермии осуществлялось по описанной выше схеме с некоторыми особенностями. Для достижения более низкого температурного уровня (23-22°С) активное охлаждение прекращалось при 29-28°С. Дальнейшее снижение температуры осуществлялось за счет изолированного охлаждения головы, а также с помощью полиэтиленовых пакетов и резиновых пузырей со льдом, располагавшихся на пояснице и животе, а в случае необходимости и на ногах. Следующей отличительной особенностью анестезиологического обеспечения глубокой гипотермии являлось то, что при охлаждении ниже 25°С во избежание фармакологической депрессии сердца прекращалась подача паров эфира в дыхательную смесь больного.

2.3. Искусственное кровообращение

Операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения осуществлялись согласно общепринятым представлениям на аппаратах "Jostra", "Stockert", "Perneo" с использованием одноразовых стерильных

систем пузырькового ("Harvey", "Jostra") и мембранного ("Dideco", "Maxima") типа. Во всех наблюдениях применялась гипотермическая перфузия.

Для вводной анестезии у детей в возрасте до 10 лет непосредственно перед транспортировкой в операционную использовали внутримышечное введение калипсола (5 мг/кг), седуксена (0.1-0.2 мг/кг) и атропина (0.1 мл на 10 кг массы тела). У пациентов старше 10 лет для целей премедикации использовали наркотические анальгетики (промедол) и транквилизаторы (седуксен) в соответствующих дозировках.

Кроме детей, у которых применяли внутримышечное введение калипсола с седуксеном использовалась комбинированная внутривенная анестезия с использованием фентанила (3-5 мкг/кг) и тиопентала (5-7 мг/кг).

Для поддержания основной анестезии на всех этапах применялась центральная анальгезия фентанилом в дозе в среднем 20 мкг/кг/час. При наиболее травматических этапах операции дробно вводили дополнительно фента-нил (3-5 мкг/кг), калипсол (1.5-3.0 мкг/кг) и, при необходимости, седуксен (0.1-0.2 мг/кг). Тотальная мышечная релаксация достигалась с помощью введения ардуана в общей дозе 0.4-0.5 мг/кг.

После начала искусственного кровообращения при охлаждении до 32-30°С выполнялась фармакохолодовая кардиоплегия кристаллоидным раствором через устье отжатой аорты. Концентрация ионов калия в растворе при первой кардиопяегии составляла 10 ммоль/л, при повторных -5 ммоль/л.

2.4. Применяемые методы исследования

Для решения поставленных задач наряду с клиническими использовались физиологические и биохимические методы исследования.

Сердечный выброс изучался с помощью метода электромагнитной флоуметрии на приборе "Nycotron" (Норвегия) с наложением датчиков на

восходящую дугу аорты и регистрацией всех кривых на самописце "Мйщо^арЬ" (Швеция). У 46 пациентов давление в полостях сердца измерялось электроманометром ЕМТ-34 "Е1ета". Расчет ударного и сердечного индексов производился по общепринятым формулам (В.В.Зарецкий, 1976). Расчетное значение общего периферического сопротивления (ОПС) большого круга кровообращения (дин-с-см"5) определялось по формуле Пуазей-ля:

АДср.

ОПС=-- 1 332, где

СОК

АДср. .- среднее артериальное давление, рассчитанное по формуле Вецлера-Богера: АДср=Рд+0.43(Рс-Рд);

СОК - секундный объем кровообращения, мл/с;

1 332 - коэффициент перевода мм рт.ст. в дин/см2;

Рд - диастолическое артериальное давление;

Рс - систолическое давление

Содержание кислор.ода в крови с02 рассчитывалось по формуле:

НЬ- 1.355 НЪ02

с02=-:-+.0.003 рОг, где

100

НЬ - концентрация гемоглобина в крови, г/л;

НЬОг - насыщение гемоглобина кислородом, %;

1.355 - константа Гюфнера, отражающая количество кислорода, связанное с 1 г НЬ при его полном насыщении;

р02 - парциальное насыщение кислорода в крови, мм рт.ст.;

0.003 - коэффициент Бунзена, отражающий растворимость кислорода в плазме при стандартных условиях.

Артериовенозную разницу по кислороду АВР02, мл/л, находили как разность содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови.

Общее количество биохимических исследований, выполненных в динамике на этапах операционного и послеоперационного периодов составило 2 229.

Для оценки состояния углеводного обмена в крови на этапах гипотермии, операции и послеоперационного периода изучались следующие показатели: молочная кислота по методу Н.П.Мешковой, С.Е.Северина (1950); пировиноградная кислота по методу Умбрайта в модификации В.Г.Колба и В.С.Камышникова (1982). Содержание глюкозы - с помощью орто-толуидинового метода. Определение концентрации свободных жирных кислот (СЖК) производилось с помощью метода Noma е.а. (1973) в модификации М.Е.Прохорова и соавт. (1977).

Концентрация 11-оксикортикостероидов (11-ОКС) определялась флюо-риметрнческим методом у 86 пациентов.

Содержание натрия, калия и кальция в плазме крови - методом пламенной фотометрии.

Оценка процессов энергообеспечения в тканях миокарда производилась на основании определения креатинфосфата и неорганического фосфора с помощью спектрометрического метода, предложенного М.И.Кондрашевой и соавт. (1965) у 71 больного.

Для изучения кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови определялись значения pH, рОз, рСОг, BE. Показатели КОС определяли с помощью микрометода Аструпа в модификации Siggard-Andersen с температурной коррекцией по Greenburg, Mouldee (1965) на газоанализаторе "Ciba Corning".

Ультраструктура сердечной мышцы изучалась с помощью электронно-микроскопического метода исследования на электронном микроскопе просвечивающего типа Sem-lOOCX (SEOL, Япония) при ускоряющем напряжении 80 киловольт у 14 больных.

Для оценки перекисного окисления липидов (ПОЛ) изучали содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ и состояние антиокислительной системы. Определение конъюгированных диенов в плазме крови проводили методом Б.В.Гаврилова и М.И.Мешкорудной (1983), малонового ди-альдегида (МДА) - методом Jaggi (1976). Активность антиперекисного фермента каталазы в сыворотки крови по методу М.А.Королюка и др. (1988)

Результаты исследований и их обсуждение

/. Разработка методов бесперфузионной гипотермии

Решение проблемы разработки и совершенствования бесперфузионной гипотермической защиты в хронологическом плане можно разделить на 3 этапа: разработку умеренной (30-28°С), углубленной (26-24°С) и глубокой (23-22°С) гипотермии.

В условиях общей умеренной гипотермии стало возможным выключение сердца из кровообращения сроком до 25-35 мин. Операции на открытом сердце в условиях общей умеренной гипотермии были выполнены более чем у 6 ООО больным пороками сердца, из них несколько сотен при перерыве кровотока более 30 мин (Е.Н.Мешалкин и др., 1984). Однако выключение сердца из кровообращения до 30-35 мин оказалось явно недостаточным для выполнения хирургической коррекции сложных пороков сердца. Совершенствование технологий оперативных вмешательств уже не могло решить проблему ограниченного времени окклюзии в связи с допустимыми сроками гипотермической остановки кровообращения в условиях общей умеренной гипотермии. Поэтому для дальнейшего совершенствования бесперфузионной гипотермии была разработана методика углубленной (26-24°С) гипотермической защиты организма (Е.Е.Литасова, В.Н.Ломиворотов, 1986). В условиях углубленной гипотермии стало возможным выключение сердца из кровообращения на сроки до 60 мин и более, что позволило производить хирургическую коррекцию сложных пороков сердца, которые до этого осуществлялись только в условиях ИК (Ыаэоуа е! а1., 1988).

Следующим этапом совершенствования бесперфузионной гипотермической защиты являлась разработанная в течение последних 10 лет методика глубокой гипотермии (Е.Е.Литасова и соавт., 1995). К настоящему времени операции на открытом сердце в условиях глубокой гипотермии выполнены более чем у 270 больных ВПС. Глубокая гипотермия оказалась

эффективным методом обеспечения операции на открытом сердце у больных ВПС.

Для решения поставленных задач, в первую очередь, было необходимо решить вопросы, связанные с патофизиологическими особенностями в условиях наружного охлаждения по разработанной в клинике методике анестезиологического обеспечения гипотермии. Это представлялось важным, поскольку функциональная активность многих органов и систем находится в прямой зависимости ог уровня охлаждения. Особое значение это приобретает в зоне действия низких температур (22-23 °С). Важность этих положений была обусловлена тем, что динамика основных гомеостатических параметров в зависимости от охлаждения еще не изучалась.

2. Изменения углеводного и жирового обмена в зависимости от температурных уровней гипотермии

Как показали результаты исследований, при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии наблюдалась активация окислительного обмена с выраженным накоплением конечных продуктов гликолиза. Увеличение содержания лактата в периферической крови наблюдалось на фоне эфирной анестезии и продолжалось по мере охлаждения. Наибольший прирост уровня лактата в крови (3.04±0.55 ммоль/л) наступал при охлаждении до 28°С (увеличение в 2 раза по сравнению со значениями до охлаждения) (табл. 4). При дальнейшем охлаждении в среднем до 25.9±0.1°С увеличение концентрации лактата было менее выраженным (3.56±0.22 ммоль/л), а при охлаждении до температурного уровня глубокой гипотермии (в среднем 23.7±0.2°С) гиперлактацидемия обнаруживала тенденцию к снижению (3.26±0.28 ммоль/л).

По нашему мнению, наибольшей антигипоксической эффективностью обладает бесперфузионная гипотермия, достигаемая с помощью наружного охлаждения. Во-первых, наружное охлаждение, по сравнению с перфузион-

ным, является как бы более физиологичным в филогенетическом плане, поскольку охлаждение организма осуществляется естественным путем с поверхности по направлению к центру. Во-вторых, период от начала охлаждения до окклюзии занимает до 90-120 мин. В течение этого времени в организме происходит соответствующая перестройка метаболизма таким образом, что увеличивается включение в липидный состав мембран насыщенных жирных кислот вместо ненасыщенных (Н.Н.Тимофеев, 1986).

Таблица 4

Динамика содержания МК, ПВК, ОМП и глюкозы на этапах охлаждения и согревания (М±т)

п МК, ПВК, ОМП, Глюкоза

Этапы ммоль/л ммоль/л отн. ед. ммоль/л

Исходные значения 25 1.12±0.04 0.076 14.9±0.4 4.5±0.4

До охлаждения 73 1.52±0.09 0.19±0.07 8.0±0.7 4.5±0.2

Охлаждение 34°С 73 2.26±0.13 0.18±0.07 12.5±0.8 5.6±0.5

(27.7±0.2°С) 27 °С 15 3.04±0.55 0.23±0.03 13.2±0.8 7.2±0.8

(25.9*0.1 °С) 26°С 31 3.56±0.22 0.26±0.01 13.7±0.6 6.1±0.5

(23.7±0.1°С) 24°С 27 3.26±0.28 0.30i0.02 10.9±0.7 6.2±0.6

Согревание 34°С 59 4.57t0.23 0.36±0.01 13.3±0.5 11.6*0.7

36°С 30 3.84*0,30 0.39±0.02 10.3±0.7 11.0*0.8

1 сут. после операц. 42 2.03i0.14 0.34±0.02 7.6±0.4 5.6±0.4

В условиях бесперфузионной гипотермии динамика окислительного обмена согласуется с изменениями липидного обмена, и, в частности, свободных жирных кислот (СЖК). СЖК являются эффекторным звеном термо-регуляторных реакций на холод, конечной целью которых является увеличение теплопродукции за счет разобщения окислительного фосфорилирова-ния (В.П.Скулачев, 1972). Наибольший прирост концентрации СЖК (на 48%, р<0.001) происходил на этапе начального охлаждения, что характеризовало интенсивность липолитических процессов и косвенным образом указывало на стимуляцию симпато-адреналовой системы (Рис 1).

Рис. 1. Динамика уровня СЖК на этапах охлаждения и согревания.

По мере дальнейшего охлаждения до 27.7±0.2°С й 25.9±0.1°С уровень СЖК не менялся. Тогда как при охлаждении в более низком температурном уровне глубокой гипотермии (23.7±0.1 °С) концентрация жирных кислот существенно снижалась до 0.51±0.06 ммоль/л и не обнаруживала уже достоверных отличий по сравнению со значениями до охлаждения. Следовательно, в условиях глубокой гипотермии, по сравнению с умеренной и углубленной, наступает новое качественное состояние, сопровождающееся значительным снижением интенсивности метаболических реакций в организме, что подтверждается снижением общего потребления кислорода в 3.2 раза. В таких условиях отчетливо проявлялось защитное действие самого охлаждения от изменений, присущих холодовому стрессу (В.Н.Ломиворотов, 1988).

3. Анализ показателей КОС и газового состава крови при различных уровнях гипотермии

Состояние показателей КОС и газового состава крови (табл. 5) отражало адекватность анестезиологического обеспечения бесперфузионной и перфузионной гипотермии. Для обеспечения гипотермии (бесперфузионной

и перфузионной) нами использовалась стратегия газообмена по принципу а-стат. Однако поддержание показателей КОС при операциях под общей гипотермией осуществлялось по принципу "щелочного" а-стат. Суть его состояла в том, чтобы в период охлаждения поддерживать рН 7.45-7.50, рС02 20-25 мм рт.ст. в артериальной крови вне зависимости от температуры тела.

Таблица 5

Динамика показателей КОС и газового состава в притекающей и оттекающей от мозга крови на этапах гипотермии (М±т; п=30)

Этап РН POi, мм рт.ст. РСО2, мм рт.ст. ВЕ

А В А В А В А В

До охлаждения 7.560 ±0.015 7.460 ±0.015 331 ±19 363 ±4.0 21.0 ±1.6 31.3 ±1.6 -3.0 ±0.6 -з,7; ±0.4

Глубина охлаясд.

(25.9±0.2°С) 26°С 7.650 ±0.030 7.529* А0.ОЗО 363 ±26 55.2 Ш 12.5 ±1.9 22,3 ±2.6' -6.9 ±0.7 -9.3 +0.7

Согревание 34°С 7.500 ±0.026 7.480 эьо.огб 203 ±28 33,0 ±6.7 17.4 ±1.3 27.1 ±4.2 -8.0 ±0.9 -8.9 ±0.8

Согревание 36°С 7.480 ±0.023 7.400. ±0.021 239 ±19 зад ±4.1" 21.9 ±1.9 34.6 ±2.4 -4.6 ±0.6 •6,0 ±0.8 :

Эти мероприятия был связаны с предполагаемой остановкой кровообращения и направлены на то, чтобы нарастание рСОг во время окклюзии не приводило к возникновению выраженного метаболического ацидоза в клетках, поскольку увеличение концентрации водородных ионов является одним из важнейших факторов, прекращающих окислительно-восстановительные процессы даже при наличии достаточного количества кислорода (Ленинджер, 1974). При этом оптимальный уровень гипокапнии в артериальной крови перед окклюзией в условиях углубленной гипотермии должен составлять в пределах 11-12 мм рт.ст., глубокой - 8-9 мм рт.ст.

Однако в этих условиях было необходимо ответить на вопрос о кислородном обеспечении мозга в период охлаждения. Как показали результаты исследований, на глубине охлаждения в венозной крови, оттекающей от

мозга, регистрировался высокий уровень р02 (35.2±4.1 мм рт.ст.), несмотря на то, что эта величина приведена в соответствие с температурной коррекцией по ОгеепЬш^ (1959). Следовательно, в условиях бесперфузионной гипотермии, несмотря на картину выраженного дыхательного алкалоза, снабжение и утилизация кислорода тканями мозга не страдала.

Поддержание дыхательного алкалоза в период охлаждения способствовало адекватному функционированию кислородтранспортной системы кровообращения. Состояние кровообращения в условиях наружного охлаждения занимает центральное место в реализации искусственной гипотермии.

4. Оценка состояния кровообращения при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии

Нами изучены показатели центральной гемодинамики при различных температурных уровнях. Оказалось, что наибольшая величина сердечного выброса (СИ - 2.77±0.37 л/мин/м2) регистрировалась в режиме умеренной гипотермии (до 28°С). Однако на этом этапе исследования отмечалось уже снижение ударного объема на 45% до 32.2±4.6 мл/м2 (р<0.001) по сравнению со значениями до охлаждения. При охлаждении до 26-25°С (в среднем 25.4±0.2°С) СИ снижался в еще большей степени до 1.68±0.9 л/мин/м2, а ударный объем сердца - более чем на 50%. Наименьшие значения сердечного выброса (СИ 1.32±0.15 л/мин/м2) регистрировались в режиме глубокой гипотермии, когда ударный объем сердца снижался в 2.5 раза. Однако снижение сердечного выброса на глубине охлаждения соответствовало температурному уровню, поскольку потребление кислорода снижалось в еще большей степени. При этой на глубине охлаждения артериовенозная разница по кислороду обнаруживала некоторую тенденцию к снижению с 38.0±3.0 до 34.5±0.4 мл/л. Этот показатель свидетельствовал о том, что в условиях низких температур сердечный выброс полностью обеспечивал потребности организма в кислороде без включения каких-либо компенсаторных механизмов.

Особый интерес представляли данные о состоянии кровообращения после выполнения основного этапа операции, наиболее ответственного этапа при кардиохирургических вмешательствах под бесперфузионной гипотермией. Оказалось, что после возобновления кровотока по магистральным сосудам сердечный выброс достигал высоких для данного температурного уровня значений - 2.71±0.25 л/мин/м2, что в 1.6 раза превышало значения аналогичного показателя до охлаждения (р<0.001).

К моменту окончательного согревания сердечный выброс увеличивался незначительно (табл. 6), но оставался достаточно высоким для данного температурного уровня (32°С) у 61 пациента.

Таблица 6

Соотношение сердечного выброса, общего потребления кислорода и артериовенозной разницы по кислороду

Показатели центральной гемодинамики Этапы

Глубина охлаждения Согревание

25.4±0.2°С до 32°С

Сердечный индекс, л/мин/м2 4.5±0.2 1.68±0.09 2.75±0.15

Удельн. ПО2, мл/мин/м2 159±2.8 47.8±3.9 83.4±7.5

Артерио-веноз. разница Ог, мл/л 38.0±3.0 34.5±4.0 39.5±3.8

Таким образом, при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии на этапах охлаждения и согревания отмечались устойчивые показатели кровообращения, что являлось залогом успешного выполнения кардиохирургических операций.

5. Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения ВПС в условиях бесперфузионной и перфузиоиной гипотермии

Для сравнительной оценки методов обеспечения условий открытого сердца мы использовали результаты лечения у больных, оперированных в условиях бесперфузионной и перфузиоиной гипотермии в течение 1994 г. а также опыт хирургической коррекции ВПС с использованием бесперфузи-

онной глубокой (23-22°С) гипотермии за последнее десятилетие (с января 1985 г. по декабрь 1994 г.).

Как уже указывалось, в течение 1994 г. в условиях бесперфузионной углубленной (26-24°С) гипотермии операции на открытом сердце выполнены у 204 больных ВПС, в условиях гипотермической перфузии - 139 больных.

Распределение больных по диагнозам в зависимости от метода обеспечения условий открытого сердца представлено в табл. 7.

Таблица 7

Распределение больных по диагнозам в зависимости от метода обеспечения условий открытого сердца

Диагноз Углубленная гипотермия Искусст кровооб] гвенное эащение

Кол-во больных Умерло Кол-во больных Умерло

ДМПП-П 76 — 10- • —

ДМПП-П в сочетании с другими пороками 12 — 7 -

ДМЖП 69 1 (0.49%) 13 2 (15.4%)

ДМЖП в сочетании с другими пороками 18 - 12 1 (8.3%)

Изолированные пороки клапанов сердца 1 — 11 2 (18.2%)

Клапанный и инфундибулярный стеноз ЛА 10 — 3 —

АВК 9 —. 5 —

Аномалия Эбштейна — — 3 . —

Триада Фалло 3 — 3 —

Тетрада Фалло 4 — 49 5 (10.2%)

Транспозиция магистральных сосудов — — 10 5 (50%)

Сложные пороки — — 16 6 (37.5%)

Итого: .20 4 1 (0.49%) 139 21 (15.

Как видно из таблицы, в условиях углубленной гипотермии оперировался неоднородный контингент больных. Если под углубленной гипотермией хирургическая коррекция выполнялась в основном при бледных пороках сердца (97% всех наблюдений), то в условиях перфузии более половины больных (56.1%) оперировались со сложными цианотическими пороками сердца. У остальных 61 больных (43.9%) имелись пороки бледного типа с далеко зашедшей стадией порока. В одном случае далеко зашедшая стадия порока была обусловлена значительными гемодинамическими нарушениями (как, например, дефекты больших размеров), во втором - длительным естественным течением порока (взрослые больные).

5.1. Операционная кровопотеря и кровозамещение

Проводя сравнительную характеристику кардиохирургических операций в условиях бесперфузионной и перфузионной гипотермии, необходимо отметить, что наиболее существенные отличия касались операционной и послеоперационной кровопотери. Общеизвестно, что одним из преимуществ бесперфузионной гипотермической защиты является малая кровопотеря в связи с отсутствием выраженных расстройств гемостаза, характерных для экстракорпорального кровообращения (МоЬп, ОШак!, 1981). Для сравнительной оценки операционной кровопотери мы анализировали ее величину при операциях в условиях углубленной гипотермии и ИК в наиболее многочисленных в количественном отношении групп больных (табл. 8).

Как видно из таблицы, приблизительно одинаковая операционная кровопотеря отмечалась при хирургической коррекции ДМПП-И. Необходимо отметить, что длительность ИК в этой группе больных была наименьшей и составила 64.9±4.0 мин, время пережатия аорты 37.2±3.5 мин. При операциях по поводу более сложных пороков сердца операционная кровопотеря при ИК в 1.5-1.8 раза превышала аналогичный показатель при использовании бесперфузионной гипотермической защиты.

Таблица 8

Величина операционной кровопотери и ее возмещение при различных пороках во время операций под углубленной гипотермией и ИК

Пороки Углубленная гипотермия Искусс кровооб гвенное ращение

операционн ая кровопотеря, мл/кг переливание крови на операции, мл/кг операционн ая кровопотеря, мл/кг переливание крови на операции, мл/кг

ДМПП-И 9.35±0.4 11.Ш.0 10.2±1.0 16.4±2.1

ДМПП-Н в сочетании с др. пороками 11.4±0.75 13.1±1.3 18.2±5.0 20.7±1.9

•ДМЖП 10.8±0.4 14.1±0.6 20.3±4.1 21.1±3.0

ДМЖП в сочетании с др. пороками 12.0±0.7 15.3±1.6 19.4±2.2 18.3±1.7

АВК 11.0±1.4 12.2±1.8 18.2±4.4 13.0±1.6

Тетрада Фалло 11.2±2.0 17.0±2.3 23.0±1.9 19.4±1.4

Транспозиция магистральных сосудов — — 32.0±7,0 27.0±4.7

Средняя кровопотеря при операциях на открытом сердце у 204 больных, оперированных в условиях углубленной гипотермии составила 10.3±0.35 мл/кг. Тогда как при операциях под ИК кровопотеря во время операции достигала 19,4±1.1 мл/кг, кровозамещение - 17.4±1.2 мл/кг. Таким образом, операционная кровопотеря при операциях с-ИК была больше в 1.5 раза (р<0.001), кровозамещение в 1.35 раза (р<0.001) по сравнению с углубленной гипотермией.

Анализируя величину кровозамещения при операциях с ИК, необходимо помнить, что у детей с ВПС в аппарат ИК заливалось значительное количество крови. Только у 28 взрослых больных из 139 (20.0%) гипотермиче-ская перфузия осуществлялась без применения донорской крови. Количество донорской крови, заливаемой в аппарат. ИК в первичный объем и по ходу перфузии составило в среднем 19,0±1.1 мл/кг из расчета на каждого больного в этой группе.

Обращало внимание, что из 204 больных, оперированных в условиях гипотермии, в послеоперационном периоде кровь переливалась только у 16 (7.8% всех наблюдений) в количестве 15.3±2.0 мл/кг. Тогда как под экстракорпоральным кровообращением в те или иные сроки после операции практически всем' больным переливалась донорская кровь в количестве 19.3±2.9 мл/кг массы тела. Поэтому, если учесть общее количество свеже-цитратной крови, используемой при проведении перфузии, то оно представляется весьма значительным (табл. 9).

Таблица 9

Количество донорской крови, используемой при операциях в условиях бесперфузионной углубленной и перфузионной гипотермии

Углубленная гипотермия Перфузионная гипотермия

операция после операции операция аппарат ИК после операции

Общее количество крови: мл . мл/кг 299.9±12.4 Г4.1±0.35 24.0±1.5 1.2±0.1 351.9±17.1 19.4±1.1 341.8±11.3 19.0±1.3 532.0±32.0 19.3±2.9

Всего: мл О ■ ' ; " - мл/кг ' 324.0±11.7 • ■' 153*0.3 - ■ ; . ; " '] 1157,0*42.5

Оказалось, что при хирургическом лечении ВПС в условиях углубленной гипотермии количество используемой донорской крови составило 324.0±11.7 мл, тогда как при экстракорпоральном кровообращении расход донорской крови увеличивался в среднем в 3.6 раза и достигал 1157.0±42.5 мл из расчета на одного больного. Совершенно очевидно, что в условиях гипотермической перфузии по сравнению с бесперфузионной гипотермией, наступали существенные нарушения в процессах гемостаза. Если при использовании углубленной гипотермии внугриплевральное кровотечение наблюдалось только у одного больного (0.49%) и имело характер источникового кровотечения в результате погрешностей хирургического гемостаза, то в условиях ИК частота этого серьезного осложнения регистрировалась у 1& больных, что составило 12.95% всех наблюдений. Во время

реторакотомии по поводу внутриплеврального кровотечения источник был обнаружен только у 8 больных. У остальных 10 больных источник кровотечения обнаружен не был, что свидетельствовало о расстройстве коагуляци-онного потенциала в послеоперационном периоде. Указанные нарушения развивались в период длительных (свыше 2 часов) гипотермических перфу-зий, где по ходу ИК требовалось введение повторных доз гепарина.

Для выяснения отрицательных патофизиологических эффектов массивной гемотрансфузии мы рассчитали общее кровозамещение в мл/кг. Оказалось, что при применении бесперфузионной гипотермии эта величина составила 15.3±0.63 мл/кг, тогда как при использовании ИК общее количество донорской крови достигало 57.0±2.5 мл/кг массы тела из расчета на одного больного. Таким образом, при операциях в условиях ИК каждому больному переливалась донорская кровь в количестве, превышающем 2/3 его ОЦК. Поэтому в генезе дыхательной недостаточности, которая отмечалась у 29.5% всех больных, оперированных в условиях гипотермическо'й перфузии немаловажное значение приобретало массивное переливание крови, то есть синдром гомологичной крови. В отличие от ИК, при операциях в условиях углубленной гипотермии дыхательная недостаточность регистрировалась всего лишь в 8.8% всех наблюдений.

5.2. Оценка дыхательных осложнений в зависимости от методов обеспечения открытого сердца

Длительность ИВЛ в послеоперационном периоде при операциях в условиях различного обеспечения представлена на рис. 2. Этот показатель при хирургической коррекции пороков сердца бледного типа был приблизительно одинаковым. Увеличение сроков МЛ (на 50%) отмечалось при коррекции под ИК (р<0.005), что было связано с более тяжелым исходным состоянием больных до операции. Наибольшие различия в сроках ИВЛ касались больных после радикальной коррекции тетрады Фалло с благополучным исходом.

Тетрада Фалло ДМЖП АВК ДМПП-П

Диагноз

Рис. 2. Длительность ИВЛ при операциях в условиях углубленной и перфузионной гипотермии

Так, длительность ИВЛ у больных, оперированных под ИК, была значительно короче (в 1.7 раза), чем при использовании углубленной гипотермии. Это было обусловлено, по-видимому, более адекватной коррекцией порока, поскольку у больных, оперированных под гипотермией, соотношение; давления в ПЖ и ЛЖ составляло в среднем 0.70±0.06.

5.3. Неврологические нарушения при операциях на открытом сердце

Учитывая, что при операциях на открытом сердце в условиях беспер-фузионной гипотермии состоянию ЦНС придается важное значение, мы сравнили частоту и характер неврологических осложнений с таковыми при применении экстракорпорального кровообращения. Неврологические осложнения при операциях в условиях углубленной гипотермии регистрировались в 2 наблюдениях из 204 (0.98%), гипотермкческой перфузии - у 3 из .139 (2.16%). Неврологические осложнения под гипотермией без потери сознания носили траюигорный характер и включали: в одном наблюдении -

г-

энцефалопатия средней степени тяжести, в другом - тромбэмболия в бас-

сейн левой сонной артерии. При применении ИК у одного больного развилась тяжелая мозговая кома, обусловленная массивной газовой эмболией и которая послужила ведущей причиной летального-исхода. У 2 других больных отмечалась энцефалопатия средней степени тяжести. Массивная газовая эмболия при использовании экстракорпорального кровообращения является характерным для этого вида обеспечения фатальным осложнением.

5.4. Гнойные септические осложнения

Сравнивая другие осложнения, как, например, обострение хрониосеп-тического процесса, гнойно-септические осложнения и реканализация МЖД, мы не обнаружили существенных отличий между группами больных, оперированных в условиях бесперфузионной и перфузионной гипотермии.

При сравнительной оценке методов обеспечения условий открытого сердца, нельзя не упомянуть и о такой важной характеристике; как длительность госпитального периода после операции. Пребывание в стационаре после операции является интегративным показателем, отражающим воздействие многих факторов операционной и послеоперационной агрессии, а также эффективности хирургического лечения пороков сердца. Оказалось, что после кардиохирургических вмешательств в условиях бесперфузионной углубленной гипотермии средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 17.2±0.9 суток. При операциях в условиях ИК эти сроки достигали 30.6±1.5 суток, что на 78% превышает аналогичный показатель при использовании углубленной гипотермии (р<0.01).

6. Сравнительная характеристика результатов операций в условиях глубокой гипотермии и гипотермической перфузии

Учитывая то, что контингент больных, оперированных в течение 1994 г. в условиях гипотермии и ИХ был неоднородным, мы провели срав-

нительный анализ результатов хирургического лечения ВПС в условиях бесперфузионной глубокой (23-22°С) гипотермии (за последние 10 лет) и ИК, где контингент оперированных больных практически был одинаков (табл. 10).

Таблица 10

Распределение по диагнозу больных, оперированных в условиях бесперфузионной глубокой гипотермии и перфузионной гипотермии

Диагноз Глубокая гипотермия Перфузионная гипотермия

количество больных умерло количество больных умерло

ДМПП-П (с выраженной декомпенсацией) 12 2 16.67% 10 —

ДМПП-И в сочетании с другими пороками 14 — 7 —

ДМЖП 105 6 5.71% 13 2 15.38%

ДМЖП в сочетании с другими пороками 32 3 3.98% 12 1 8.33%

Клапанная патология 7 — 11 2 18.18%

Клапанный и инфундибу-лярный стеноз ЛА 7 — 3 —

АВК 9 — 5 —

Аномалия Эбштейна — — 3 —

Триада Фалло 4 — 3 —

Тетрада Фалло 70 13 18.84% 49 5 10.2%

Транспозиция магистральных сосудов — — 10 5 50%

Сложные пороки 17 3 18.75% 16 6 37.5%

Итого: Н'ЙТ^"-: 27 9.74% : 139 21 15Д1%

В группу больных, оперированных в условиях глубокой гипотермии, вошли пациенты, которым операции на открытом сердце выполнялись с ян-

варя 1985 г. по декабрь 1994 г., то есть за последнее десятилетие с момента начала разработки этого метода обеспечения.

Как представлено в таблице, контингент больных по порокам и по тяжести был во многом сравнимым, за исключением 10 больных с транспозицией магистральных сосудов и 3 с аномалией Эбштейна.

В таблице 11 представлены некоторые параметры операционного и послеоперационного периодов при использовании глубокой гипотермии и ИК.

Таблица 11

Некоторые параметры операционного и послеоперационного периодов у больных, оперированных в условиях глубокой гипотермии и искусственного

кровообращения

Показатель Глубокая гипотермия Искусственное кровообращение

Время пережатия аорты (мин) 42.6±1.5 51.3±3.9

Общее количество перелитой крови: (мл) (мл/кг) 583.4±31.2 34.0±1.4 1157.0±42.5 57.0±2.5

Длительность ИВЛ, (часы) 22.Ш.З 33.1±4.2

Длительность пребывания в стационаре после операции (сутки) 25.9±0.8 30.6±1.5

Как оказалось, время пережатия аорты, необходимое для выполнения основного. этапа операции под гипотермией было несколько короче (на 8.7 мин, р<0.05), чем при ИК. Однако длительность окклюзии при радикальной коррекции тетрады Фалло составило 54.8±2.0 мин. В этой группе, вследствие длительного перерыва кровотока по аорте, отмечалось увеличение времени восстановления сердечной деятельности в среднем до 5.8±0.8 мин.

При операциях в условиях глубокой гипотермии общий расход крови был в 2 раза меньшим (583.4±31.2 мл), чем при экстракорпоральном кровообращении (1157±42.5 мл).

Длительность ИВЛ после гипотермических окклюзии была в 1.5 раза короче, чем в группе больных с ИК, что мы связывали с последствиями массивных гемотрансфузий.

Время пребывания больного в стационаре было наибольшим в группе ИК и достигало 30.6±1.5 суток, тогда как у больных с гипотермией оно сокращалось в среднем на 4.7 суток (р<0.001).

Учитывая длительные сроки выключения сердца из кровообращения под гипотермией, представлял интерес сравнить характер и частоту неврологических осложнений между этими группами больных. Как уже указывалось, частота неврологических осложнений при операциях на открытом сердце с применением глубокой гипотермии составила 2.53% всех наблюдений, при ИК - 2.16%. Отек мозга, как основная причина летального исхода, как в условиях глубокой гипотермии, так и ИК был зарегистрирован в одном наблюдении.

Необходимо отметить, что клинический материал по использованию бесперфузионной глубокой (23-22°С) гипотермии включал в себя десятилетний опыт работы в условиях этого метода обеспечения, начиная с момента его создания. По мере совершенствования антигипоксической эффективности бесперфузионной глубокой гипотермии и накопления клинического опыта мы в последнее время сузили показания к применению этого метода обеспечения, в основном в хирургии сложных ВПС цианотического типа. Мы считаем противопоказанным использование этого метода при радикальной коррекции сложных цианотических пороков. Показанием к применению бесперфузионной глубокой гипотермии является хирургическая коррекция у больных с бледными формами пороков сердца.

Свидетельством этому, служит анализ результатов хирургического лечения 29 больных с бледными пороками, оперированных в условиях глубокой гипотермии в течение 1994 года. В группе из 29 оперированных больных летальности не было, как и не было угрожающих жизни осложнений. Средний койко-день после операции составил у них 16.5±1.0.

Таким образом, арсенал методов обеспечения условий открытого серд- ■ ца под бесперфузионной гипотермической защитой пополнился еще одним

- глубокой гипотермией, что расширяет наши возможности при оказании кардиохирургической помощи больным ВПС.

Глубокая гипотермия явилась эффективным методом обеспечения открытого сердца у больных с бледными пороками. По своему потенциальному антигипоксическому эффекту глубокая гипотермия превосходит углубленную. Несмотря на увеличение длительности выключения сердца из кровообращения почти в 2 раз по сравнению с углубленной, частота неврологических осложнений составила 2.53%. Основной причиной неврологических нарушений являлись неустойчивые показатели гемодинамики на этапах гипотермии, особенно в постокклюзионном периоде у больных с тяже-, лыми исходными изменениями миокарда, то есть у тех больных, у которых применение бесперфузионной гипотермии мы теперь считаем противопоказанным.

Однако глубокая гипотермия, несмотря на более выраженное защитное действие, не нашла столь широкого распространения, как углубленная гипотермия. Так, например, из общего числа 233 больных, оперированных под гипотермией в течение 1994 года, 87.6% пациентов были оперированы под углубленной гипотермией и только 12.4% - под глубокой. Это обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, реализация глубокой гипотермии в связи с достижением более низкой температуры (в среднем на 3-4°С) по сравнению с углубленной занимает более продолжительный промежуток времени как на этапе охлаждения, так и при согревании. Во-вторых, что наиболее существенно, в пределах используемого кардиохирургами времени окклюзии (до 60 мин) глубокая гипотермия перед углубленной не имеет никаких преимуществ. Поэтому кардиохирурги и предпочитают бесперфузионную углубленную гипотермическую защиту при хирургической коррекции ВПС бледного типа.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что углубленная и глубокая гипотермия не должна противопоставляться ИК. Более того, для увеличения безопасности применения бесперфузионной гипотермии в критических си-

туациях важная роль отводится перфузионному методу обеспечения. Возможное подключение перфузии на том или ином этапе обусловлено следующими обстоятельствами. Во-первых, применение ИК обосновано при возникновении трудностей, связанных с восстановлением сердечной деятельности после окклюзии. Во-вторых, изменение операционной тактики диктует иногда необходимость подключение перфузии, когда для выполнения внутрисердечного этапа операции требуются более длительные, чем заранее запланированные сроки перерыва кровотока. Однако при операциях на открытом сердце под гипотермией у 233 больных, оперированных в течение 1994 года ни в одном случае не потребовалось экстренного подключения экстракорпорального кровообращения по причинам, указанным выше.

Одним из важных положений при обеспечении операций в условиях бесперфузионной гипотермии является вопрос о том, каким должен быть идеальный кандидат на общую гипотермию. Согласно данным некоторых японских авторов (Dillard, 1977; Mohri, Dillard, 1981) идеальным кандидатом для выполнения операции в условиях гипотермии считали детей в возрасте менее 24 месяцев и массой тела менее 10 кг. Это обосновывалось тем, что операции. в условиях бесперфузионной гипотермии представляли менее значительный риск по сравнению с ИК, учитывая недостатки, присущие ги-потермической перфузии у детей с малой массой тела. Однако, по мнению Ogawa (1977), этот вопрос является условным, ибо показания к применению глубокой гипотермии определяются совершенством технологического обеспечения операций. Существует точка зрения, что в условиях совершенного технологического обеспечения частота и характер осложнений в условиях ИК и бесперфузионной глубокой гипотермии мало чем отличается друг от друга (Sato et al., 1979; Ota et al., 1979).

В условиях реалий сегодняшнего дня мы придерживаемся несколько ' иных критериев. Полученный нами клинический опыт использования гипотермии позволяет нам представить идеального кандидата на гипотермию в

возрасте от 5 до 10 лет, либо с массой тела в пределах 20-35 кг. Начиная с 5-летнего возраста в организме ребенка происходит окончательная перестройка нервной и гуморальной регуляции, характерной для взрослого человека (Керпель-Фрониус, 1963). Естественно, скорость активного охлаждения до 30-32°С, когда существенно снижается интенсивность терморегуля-торных реакций на холод тем выше, чем меньше масса тела больного. Однако у детей раннего возраста с малой массой тела, как это уже указывалось, отмечается большая уязвимость по отношению к факторам операционной и послеоперационной агрессии. У больных с массой тела до 20 кг скорость охлаждения до 30-32°С достигала 5.1 ±0.2 мин/°С. Однако, используя методические особенности, включавшие максимальное обкладывание тела льдом, удалось добиться у больных с массой тела 21-40 кг также высокой скорости охлаждения 5.8±0.2 мин/°С. И только при превышении массы тела свыше 40 кг (41-60 кг) скорость активного охлаждения существенно снижалась и составляла 8.3±0,5 мин/°С.

Таким образом, быстрое охлаждение до 30-32°С у больных с массой тела 21-40 кг происходило приблизительно за 30 мин, что представляло собой небольшой промежуток времени пребывания организма в активной терморегуляторной зоне (34-33°С). Высокая скорость активного охлаждения значительно увеличивала защитный эффект бесперфузионной гипотермии, ибо в случае замедленного охлаждения (более 10 мин/°С) организм расходует значительное количество энергии в виде теплопродукции, направленной на поддержание теплового гомеостаза в зоне активного терморегуля-торного ответа.

Однако понятие об идеальном кандидате на бесперфузионную гипотермию носит в большей степени академический, нежели практический характер. Из 204 оперированнЕгх в условиях углубленной гипотермии были больные всех возрастных групп (от 10 мес. до 44 лет) и с массой тела от 6 до 73 кг. Из них с массой тела свыше 40 кг было 19 пациентов. Длительность восстановления сердечной деятельности после основного этапа операции и

возобновления кровотока пс магистральным сосудам составила в среднем 2.9±0.3 мин, что существенно не отличалось от аналогичного показателя в общей группе больных - 2.1±0.2 мин.

Учитывая распространенность ВПС, метод бесперфузионной гипотер-мической защиты может быть использован для увеличения объема оперативных вмешательств на сердце, что увеличит хирургическую активность кардиоцентров, не прибегая к значительным экономическим затратам. Бес-перфузионная гипотермия показана при хирургической коррекции пороков бледного типа, которые, как известно, составляют большую часть (до 75%) в структуре сердечной патологии, требующей коррекции их в условиях открытого сердца.

Таким образом, научно обоснованное применение бесперфузионной гипотермии расширяет арсенал методов обеспечения кардиохирургических операций, что целиком и полностью соответствует нуждам практического здравоохранения.

Выводы

1. В период охлаждения умеренно выраженные метаболические нарушения достигают максимальных значений в режиме умеренной (30-28°С) гипотермии. По мере дальнейшего охлаждения (26-24°С) интенсивность нейровегетативных реакций снижается и своих минимальных значений достигает при температурном уровне глубокой (23-22°С) гипотермии. На всех этапах охлаждения и согревания отмечается адекватная кислородгранс-портная функция системы кровообращения. Несмотря на снижение сердечного выброса (в 2.7 раза) на глубине охлаждения потребление кислорода уменьшается в большей степени (в 3.2 раза). Снижение артериовенозной разницы по кислороду (с 38.0±3.0 мл/л) на глубине охлаждения свидетельствует об устойчивом функционировании кислородтранспортной системы кровообращения.

2. При сравнительной оценке результатов хирургического лечения в условиях различных методов обеспечения открытого сердца выявилось, что при операциях под бесперфузионной гипотермической защитой значительно снижалась частота дыхательных и геморрагических осложнений, а также существенно (в 1.5 раза) сокращались сроки пребывания больных в стационаре после операции по сравнению с искусственным кровообращением.

3. Правильный отбор больных на хирургическое лечение в условиях бесперфузионной гипотермической защиты сопровождается низкой летальностью (0.43%) и значительным снижением угрожающих жизни осложнений.

4. При операциях на открытом сердце в условиях гипотермической перфузии одним из наиболее частых осложнений послеоперационного периода было внутриплевральное кровотечение, наблюдавшееся в 12.9% случаев, причем, в 7.2% всех наблюдений кровотечение было обусловлено расстройствами в системе гемостаза.

5. Метод бесперфузионной глубокой гипотермии не может быть использован для обеспечения радикальной коррекции сложных врожденных пороков сердца, поскольку не создает оптимальных условий для ее выполнения, несмотря на достаточно продолжительные сроки выключения сердца из кровообращения.

6. Противопоказаниями к использованию метода бесперфузионной гипотермической защиты в хирургии врожденных пороков сердца являются: масса тела свыше 65 кг, гипотрофия И-Ш степени с массой тела менее 8-10 кг, аномалия коронарного кровоснабжения, далеко зашедшая стадия порока с тяжелым исходным состоянием миокарда (фракция изгнания менее 0.5), предполагаемые длительные (свыше 60 мин) сроки перерыва кровотока, повторные оперативные вмешательства, сложные пороки, неуверенность в точности анатомического строения порока.

7. Больные со сложными пороками сердца цианотического и бледного типа, а также с далеко зашедшей стадией порока, осложненного высокой

легочной гипертензней, гипотрофией II-III степени и недостаточностью кровообращения II А-Б стадии должны оперироваться в условиях искусственного кровообращения.

8. Метод бесперфузионной гипотермии обеспечивает истинное сухое операционное поле и в период выполнения внутрисердечного этапа полностью свободен от технологической загруженности, присущей перфузионно-му методу обеспечения (артериальная и венозная магистрали, дренаж левого желудочка и т.д.).

9. Технологическая загруженность при гипогермической перфузии удлиняет сроки пережатия аорты в среднем на 17%, а в ряде случаев создает неудобства для коррекции порока, что требует отключения перфузии и выполнения деканюляции.

10. Основными осложнениями при операциях в условиях бесперфузионной гипотермии являются нарушения ритма и гипотония в предокклюзи-онном периоде, как следствие не адекватной защиты. Частота их может быть сведена к минимуму при выполнении всех мер профилактики, разработанных в институте.

Практические рекомендации

1. Идеальным кандидатом для отбора больных с врожденными пороками сердца на хирургическое лечение в условиях бесперфузионной гипотер-мической защиты является пациент в возрасте от 5 до 10 лет с массой тела от 20 до 35 кг.

2. Хирургическая коррекция клапанного стеноза легочной артерии и аортального стеноза в условиях бесперфузирнной гипотермии возможна при наличии градиента давления на клапане менее 100 мм рт.ст.

3. Коррекция дефекта межжелудочковой перегородки в сочетании с аортальной недостаточностью должна осуществляться в условиях перфузи-онного обеспечения.

4. При операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии оптимальным доступом является чрездвухплевральная торако-томия, позволяющая в полной мере использовать оба легких в качестве эффективного теплообменника при согревании больных в постоккгаози-онном периоде.

5. При выполнении фармакохолодовой кардиоплегии для предупреждения дальнейшего снижения температуры тела и значительной гемодилюции в период выполнения основного этапа операции необходимо удалять кардиоплегический раствор ("на выброс").

6. Для определения адекватности функционирования кислородтранспорт-ной функции системы кровообращения в период гипотермии оптимальным критерием может служить динамика парциального напряжения кислорода в смешанной венозной крови, величина которого на глубине охлаждения должна быть не менее 30 мм рт.ст. (после температурной коррекции).

7. При строгом соблюдении принципов анестезиологического обеспечения срок безопасной остановки кровообращения для мозга в условиях глубокой (23-22°С) гипотермии достигает 90 мин.

8. Бесперфузионная гипотермия является перспективным методом обеспечения условий открытого сердца в случае повреждения сердца и магистральных сосудов при экстремальных ситуациях, когда использование искусственного кровообращения не представляется возможным.

9. Поисковые операции на открытом сердце должны выполнятся в условиях гипотермической перфузии.

10. Крайне низкий резерв миокарда при анатомически не сложных формах врожденных пороков сердца определяет выбор в пользу гипотермической перфузии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Литасова Е.Е., Курыгина C.B., Ермилов Ю.В., Караськов A.M.

Комплексная клинико-функциональная оценка основных форм открытого атриовентрикулярного канала. В сб.: "Компенсация и паракомпен-сация при пороках сердца". - Новосибирск, 1985. - С.66-69.

2. Стенин В.Г., Караськов A.M. Хирургическое лечение больных с аневризмами синусов Вальсальвы в условиях бесперфузионной гипо-термической защиты. В сб.: "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов" - М., 1985. - С.67-68.

3. Литасова Е.Е., Гаспранов М.Н., Духнов В.В., Караськов A.M. Первичная радикальная коррекция тетрады Фалло в условиях бесперфузионной углубленной гипотермической защиты (технология операций и результаты). В сб.: "Искусственная гипотермия в кардиохирургической клинике". - Новосибирск, 1987. - С. 126-128.

4. Литасова Е.Е., Стенин В.Г., Семенов И.И., Горбатых Ю.Н., Караськов A.M. Некоторые технологические аспекты пластики дефектов межжелудочковой перегородки через правое предсердие. - В сб.: "Искусственная гипотермия в кардиохирургической клинике". - Новосибирск, 1987. -С.132-133.

5. Литасова Е.Е., Караськов A.M., Котельников И.Н., Стенин В.Г., Волков A.M. Хирургическое лечение дефектов межжелудочковой перегородки, сочетающихся со стенозом артериального конуса правого желудочка. В сб.. "Искусств, гипотермия в кардиохирургической клинике" - Новосибирск, 1987. - С.144-146.

6. Литасова Е.Е., Котельников И.Н., Караськов A.M., Молин A.B. Хирургическое лечение дефектов межжелудочковой перегородки со стенозом артериального конуса правого желудочка, протекающих с гипер-

волемией и гипертензией малого круга кровообращения. В сб.: "Акт. вопросы хирургии сердца и сосудов". - Алма-Ата, 1987. - С.240-242.

7. Молин A.B., Караськов A.M., Внтязев С.П., Сергиевский П.В. Определение показаний к хирургическому лечению у больных врожденным аортальным стенозом. В сб.: "Использование технических средств в реконструктивной и восстановительной хирургии". - Иркутск, 1987 -С.48.

8. Молин A.B., Караськов A.M., Духнов В.В., Тихонов В.Г. и др. Технология хирургического лечения изолированного дефекта межжелудочковой перегородки и его сочетаний с аномалией венозного возврата и стенозом легочной артерии. В сб.: "Искусственная гипотермия в кар-диохирургической клинике" - Новосибирск, 1987. - С.147-149.

9. Литасова Е.Е., Стенин В.Г., Резепин С.А., Караськов A.M. Наш опыт диагностики аневризмы синусов Вальсапьвы // Кровообращение. -1988. - №2. - С.6-9.

10. Литасова Е.Е., Гаспранов М.Н., Духнов В.В., Караськов A.M. Радикальная коррекция тетрады Фалло в условиях углубленной гипотер-мической защиты. - В сб.: "Хирургическая коррекция пороков сердца в условиях гипотермической защиты". - Новосибирск, 1988. - С.15-18.

11. Литасова Е.Е., Караськов A.M., Котельников И.Н., Богатнна Э.Д. Диагностика и хирургическое лечение дефектов межжелудочковой перегородки, сочетающихся со стенозом артериального конуса правого желудочка. - Там же - С. 18-25.

12. Литасова Е.Е., Стенин В.Г., Семенов И.И., Караськов A.M. Компенсация врожденных изолированных аневризм синусов Вапьсальвы. В сб.: "Компенсация и паракомпенсация при пороках сердца". - Новосибирск, 1989. -С.28-33.

13. Литасова Е.Е., Нароушвили Т.Н., Беляев A.M., Караськов A.M. Профилактика окклюзионной венозной гипертензии головного мозга

при операциях на "сухом" сердце: Метод, рекомендации. - Новосибирск, 1989. - 14с.

14. Литасова Е.Е., Орлов Б.В., Стенин В.Г., ВитязевС.П., Карась-ков A.M. Иванов Д.В. Хирургия открытого атриовентрикулярного канала (формы порока, естественное течение и технология операций). В сб.: "Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца" - Новосибирск, 1989. -C.S1-53.

15. Железчиков В.Е., Беляев A.M., Караськов A.M. и др. К вопросу о хирургической коррекции ДМЖП. В сб.: "Хирургическая реабилитация больных пороками сердца в условиях бесперфузионной углубленной гипотермической защиты" - Новосибирск, 1990. - С.40-43.

16. ЛитасоваЕ.Е., Караськов A.M., ВитязевС.П. и др. Хирургическая коррекция двойного отхождения магистральных сосудов от правого желудочка. В сб.: "Хирургическая реабилитация больных пороками сердца в условиях бесперфузионной углубленной гипотермической защиты. - Новосибирск, 1990. - С.37-40.

17. Литасова Е.Е., Нароушвнли Т.И., Беляев A.M., Караськов A.M. и др. Профилактика окклюзионной венозной гипергензии головного мозга при операциях на "сухом" сердце // Вестник хирургии. - 1990. - №9. -С.6-9.

18. Литасова Е.Е., Караськов A.M., Шунькин A.B., Ломиворотов В.Н.

Кислородтранспортная эффективность кардиореспираторной системы у больных тетрадой Фалло, оперированных в условиях поверхностной гипотермии до 25°С. В сб.: "Кардиохирургические и кардиологические проблемы в связи с динамикой компенсации-паракомпенсации при пороках сердца". - Новосибирск, 1990. - С.143-147.

19. Литасова Е.Е., Железнев С.И., Стенин В.Г., Караськов A.M. Хирургическая коррекция сочетанной аортальной недостаточности с де--фектом межжелудочковой перегородки в условиях гипотермической защиты. В сб.: "Технология кардиохирургических операций под углуб-

ленной гипотермической защитой без перфузии" - Новосибирск, 1990. -С.49-51.

20. Литасова Е.Е., 0(сунева Г. II., Мироненко С.П., Илюхина Л.Б., Ка-раськов A.M. и др. Физический аспект реабилитации оперированных взрослых больных ВПС гиперволемического типа. В сб.: "Патология сердечно-сосудистой системы и стратегия кардиохирургии" - Новосибирск, 1994. -С.122-128.

21. Литасова Е.Е., Мироненко С.П., Караськов A.M., ХапаевС.А., Покровская И.В. и др. Сравнительная клинико-функциональная характеристика различных уровней физического состояния взрослых больных врожденными пороками сердца гиперволемического типа. В сб.: "Патология сердечно-сосудистой системы и стратегия кардиохирургии". - Новосибирск, 1994. - С.133-140.

22. Volkov A., Kazanskaja G., Kazanskaja A., Karaskov A., Shunkin A. An approach of.the limits of adaptative reorganization of capillary endothelium in ischemic myocardium based on ultrastructural analysis // Global congress on cardiac science "Second milleniiim now". A satellite symposium on myocardial preservation cellular adaptation. - Madrid, 1995. - P.122.

23. Волков A.M., Караськов A.M., Казанская Г.М. Адаптационные изменения популяционного состава эндотелия капилляров миокарда при экспериментальной ишемии // 2-ой съезд физиологов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 1995. - С.79.

24. Литасова Е.Е., Власов Ю.А., Окунева Г.Н., Стенин В.Г., Караськов A.M. Порок сердца. Современные представления о его причинах, кровообращении, газообмене и границах компетентности кардиохирургии. В сб.: "Современные технологии кардиохирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития (проблемы и решения)". - Новосибирск, 1995. - С.4-5.

25. Железнев С.И., Стення В.Г., Караськов A.M. Дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с аортальной недостаточностью, мето-

ды хирургической коррекции порока у пациентов различных возрастных групп. Там же. - С. 12-13.

26. Караськов A.M., Обухов В.Н., Ермилов Ю.В. Выбор способа обеспечения "сухого сердца" в кардиохирургии. - Там же. - С.100-101.

27. Караськов A.M., Казанская Г.М., Волков A.M. Структурные реакции капилляров левого желудочка на введение NPD в экспериментальной модели острого инфаркта миокарда. - Там же. - С. 130-131.

28. Мироненко С.П., Семенов И.И., Караськов A.M. Физический аспект реабилитации оперированных взрослых больных ВПС гиперволе-мического типа II Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России: Тезисы Всеросс. Симпоз. -М„ 1995. - С.83.

29. Власов Ю.А., Окунева Г.Н., Караськов A.M., Мироненко С.П., Никитюк О.С., Питиримова JI.H. Критический режим функционирования сердца у больных с пороками сердца и ИБС в экстремальных условиях. // 1-я северо-западная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти: Сб. тр. - С.-Пб., 1996. - С. 163-164.

30. Волков A.M., Казанская Г.М., Караськов A.M., Стенин В.Г., Горбатых Ю.Н. Некоторые ультраструкгурные аспекты паракомпенсации у больных врожденными пороками сердца // Акт. вопросы современной медицины: тезисы докладов Т1. - Новосибирск, 1996. - С.217-219.

31. Караськов А.М. Методы обеспечения операций на открытом сердце (обзор литературы): Препринт №01-96. - Новосибирск, 1996. - 27с.

32. Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Мироненко С.П., Иванцова O.A. О клиническом применении препарата "деринат" у больных ишемиче-ской болезнью сердца // Акт. вопросы современной медицины: тез. докл. - Новосибирск, 1996. - С.237-238.

33. Литасова Е.Е., Стенин В.Г., Гаспранов М.Н., Горбатых Ю.Н., Караськов А.М., Молин A.B., Духнов В.В. Способ закрытия де-

фекта межжелудочковой перегородки: 4216052, 25.03.87, Авт. свид. №1561237, ДСП, 1990.

34. Литасова Е.Е., Нароушвили Т.Н., Беляев A.M., Караськов A.M., Орлов Б.В. Способ операций на сердце в условиях бесперфузионной гипотермической остановки кровообращения: 4462322, 18.07.88, Авт. свид. №1627147, 15.02.91., Бюл. №6.

35. Литасова Е.Е., Обухов В.Н., Караськов A.M. Миокардиотом-туннелизатор: Заявка 5059252, 20.08.92. Решение о выдаче патента 24.02.94.

36. Литасова Е.Е., Беляев A.M., Ломиворотов В.Н., Жданов Г.П., Караськов A.M., Шунькнн A.B., Цвеговская Г.А., Князькова Л.Г., Карпова И.В., Волков A.M. Способ реанимации при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии: Заявка №93032428, 21.06.93 (положит, решение).