Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Состояние гипофизарно-надпочечниковой и ренин-альдостероновой систем при острых стенозах гортани у детей

»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ

, ; На правах рукописи

МИХЕЛАШВИЛИ Тепгиз Шалвович

СОСТОЯНИЕ ГИПОФИЗДРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ

И РЕНИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМ ПРИ ОСТРЫХ СТЕНОЗАХ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ

Специальность: 14.00.43—Пульмонология 14.00.09 — Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1994

/У

и- ,>" ■■'■У

✓л

I

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ и МП РФ.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, до-

цемт С. Б. Соловьев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. П. Алферов; доктор медицинских наук, профессор А. В. Богданова.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени акад. И. П. Павлова.

Защита ииосертации состоится « _

1994 года в /[у часов на заседании специализированного совета Д 074.15.01 при Государственном научном центре пульмонологии - МЗ и МП РФ по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « ^ » ОРГ^У/АХ. тддд года.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Н. А. Богданов

Актуальность проблема. Значительная распространенность острых респираторных инфекций (ОРИ) и острых стенозов гортани (ОСТ), тенденция к более тяжелому их течению, определяют актуальность дальнейшего изменил этой проблемы. Многие авторы указывают на рост частоты и летальности при ОСГ (Митин Ю.В., 1983; Чегскк С.Г. с соавт., 1587; Denny F.W. et al., 1983; Hell S. Skolnik, . 1989). Известно, что ОСГ у детей чаще возникают з структуре ОРИ. Однако, ОСГ развиваются не у всех детей с ОРИ и, следовательно, помимо роли инфекционного фактора з развитии ОСГ, по-видимому, имеют значение механизмы нарушения гомеоста-за, а также особенности реагирования ребенка на инфекционные и иеинфекциснные агенты. Варианты ответа организма, з значительной степени, зависят от негодного состояния и возможного ответа на икфекциеппез и неинфекциенное воздействие гипофизарно-иадпо-чечниксвой и ренин-альдостероновсй систем (РАС). ОСГ, в основном, развиваются у детей раннего возраста. В этом аспекте воз-шшна связь их возникновения с перинатальным повреждением кей-регорконалъной регуляции гомеостаза. ' У детей с перинатальной энцефалопатией, педонспенких, отмечаются различные варианты ре- '

аглрозания на стрэссорные воздействия, при этом важная роль пркнадлелот адренокортикотролпому гормону (АКТГ), кортизолу, вазоакткгагын гормонам - ренкпу, ольдостерону. Представления о взаимоотношениях АКТГ, кортизола, ренина, альдостеронз . при стрессорных ситуациях описаны з литературе (Ксрецкая Л.Р., 1987; Ерейбер 3., 1Q87; Валабслкин IUI., 1989; Оиларетоз A.A., 1993), одначо, их изменения при ОСГ у детей з зависимости от Форш и степени тяжести заболевания практически иэ изучены. Сопоставление этих параметров с особенностями роста и развития ребенка, перенесенными заболеваниями, формами ОСГ позволит расширить представление о механизмах развития данного патологического состояния..

Среди причин возникновения ОСГ у детей определенное значение отводится аллергическому фактору (Евдотьева У.Я. с ссгзт., 1985; Абабий И.И. с соавт., 1987; Корякина И.П., 1992; Сгмойло H.H., 1992; Студеникин Ц.Я. с соавт., 1992; Wolliver 5?.С. et nl,, 1932, 1983, 1935, 1986). Представляет интерес изучить уровень общего иммуноглобулина Е (IgE) в динамике ССГ„ оценить его роль в развитии заболевания.

Многие методы терапии ОСГ являются спорными, а схемы лече-

кия не всегда адекватными (Чёрный В.В., 1985; Аникин В.Г., 1SS5; Носов С.Д., 1986; Чешик С.Г. с соавт., 1987; Ыартынкин A.C. с соавт., 1991; Комаровский Е.О., 1993; Neil S. Skolnik, 1989; Smith S.D., 1989).

В связи с вышеизложенным возникает необходимость даяьней-пего изучения патогенеза ОСГ с целью возможного прогнозирования тяжести процесса и, особенно, проведения адекватной терапии.

Цель исследовшшя. На основании изучения состояния гипсфи-зарко-надпочечниковой и ренин-альдсстероновой систем расширить представление о патогенезе различных форм и степеней острых стекозоз гортани у детей и разработать оптимальные методы лечения.

Зада«! исследования.

1. Используя данные анамнеза :з клинического наблюдения, выделить наиболее информативные признаки различных форм острых стенозов гортани у детей.

2. Определить концентрацию ДКТГ, кортизсла, альдостерона, активность ренина в плазме и оцепить их роль в течении различных форм и степеней острых стенозов гортани у детей.

3. Провести сопоставление кллнжзской картина различны;-: фора, остри г, стенозов гортани у детей с концентрацией гормонов в плазме крови.

I. Определить кокцгктрасез1 общего, IgE в плазме и оценить его значение в формировании к ъгкгят остры:-; етснсгсз гортани у детей.

Б. На езяозезяи кзучззга'гормонального статуса ж сбс,эго IgE разработать едекватную терапкз острых стенозов гортани у детей.

Bajf^aas-iicässsaa. Прозедёикое гашлзхеноз исследованиз ги-псфизаркс-ЕЕДПочзчникозой и ргниз-Ельдостеролозой систем у детей с острыми стенозами гортани при острой респираторной инфекции позволило определить вахвую роль изученных параметров в патогенезе заболевания. Впзрвыз выявлена зависимость между формой, степень» острых стенозов гортани к выраженностью изменений концентраций АКТГ,.корткзоаа, шшдостерона и.активностью ренина в.плазме, 'что позволило разработать научно-обоснованную патогенетическую терапия.

Ергкетагазаа шгчиисеть;. Показатели гииофизарио-надпочеч-никозой и решш-альдостероновой систем могут быть использованы в качестве додсишктеаышх критериев оценки реагирования орга-

низма при острых стенозах гортани у детей. Полученные результаты исследования позволяют определить тактику лечения острых стенозов гортани у детей, целесообразность применения глюкокор-тикоидов, инфузионнсй и диуретической терапии.

Положения, шлюсимцэ на защиту.

1. Острые стенозы гортани у детей характеризуются неоднородностью клинической картины. Клинические данные, динамика заболевания и эффективность "стартовой" терапии позволяют выделить три формы острых стенозов гортани: преимущественно отёчную.» ннфильтративную и обтурационную.

2. Острые стенозы гортани у детей протекают с повышением концентрации кортизода, альдостерона, активности ренина в плазме крови.

3. Клинические фор:.ы острых стенозоз гортани имеют различные урсЕ.чи реагирования гипсфизарно-надпочечнкковой и ре-нин-альдостерскозой систем.

4. Клинические формы и степень тяжести острых стенозоз гортани у детей не завися., от уровня концентрации общего IgE в плазме.

5. Нецелесообразность использования при острых стенозах гортани, у детей глюкокортикоидоз, инфузионнсй и диуретической терапии основывается на эффективности "стартовой" терапии 2 зависимости от клинических форм заболевания и, выявленном у Соль-rsiHCTEa больных, повышении концентрации кортизола» адьдсстэро-на, активности ренина в плазме.

Апробгщля работа. Материалы работы доложены на заседании кафедры педиатрии N 1 и кафедръо педиатрии N 3 Салкт-Петербург-ciccfi медицинской академии последипломного образования, на научно:.! CCE373 детской городской больницы N 4 г.Санкт-Петербурга.

Методика определения гормонального профиля и общего IgE вис-дрэна з практз:ку работы специализированного отделения г.о ле-чепкз детей с ОСГ детской городской больницы N 4 г.Санкт-Петербурга. Результаты работы используются в учебно;.; прсцеесэ о пса-чамн-слусателями на кафедре педиатрии N 3 Сапк?-Петербургской меднцлпекей академии последипломного образозантгг.

По теме диссертации опубликованы 3 nevarme работи и одна работа находится в печати.

051ГЧ ): езруг.тура. .г^ссерта'хсз. 'Диссертация состоит у.з введения, 4 глаз, вкл^чаю^пх сбзср литературы, пэтод^ нссло-дсза-ния и клишг-:еску;з характеристику больных, результаты собственных

- б -

исследований, обсуждения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения, указателя литературы. Работа изложена на /^"/страницах машинописного текста, иллюстрирована 55 таблицами и 25 рисунками. Указатель литературы включает. 133 работы отечественных и 73 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проведено на базе детской городской больницы N 4 г.Санкт-Петербурга.

Обследовано 150 детей в возрасте от 3-х месяцев до 12 лет с ОСГ I и 11 степени в структуре ОРИ. Всем больным проводилось клиническое, лабораторное, и, по показаниям, рентгенологическое исследование. Специальная программа включала изучение содержания АКТГ, кортизола, альдостерона, активности ренина и концентрации общего IgE в плазме крови радиоиммунологическим методом у детей с ОСТ в период максимально выратенных клинических проявлений (при поступлении ребенка в стационар) и в периоде клинического выздоровления (перед выпиской). Исследование уровня гормонов проводилось с помощью наборов реактивов фирмы "INTERNATIONAL CIS" (Франция), "СТЕР0Н-К-1г5 Г-М" (Россия) и "Pharmacia Diagnostics AB" (Швеция) для определения концентрации общего IgE в плазме крови. Исследования проводились в ради-оиммуннологической лаборатории кафедры патологической физиологии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института (зав.кафедрой д.'м.н., профессор А.Ш.Зайчик).

Статистическая обработка результатов исследований-проводилась на персональном компьютере IBM PC/AT методами вариационной и непараметрической статистики. Достоверность различия клинических симптомов и лабораторных данных между различными группами больных определялась по t-критерию Стьюдента (р<0,05). В работе использовался метод корреляционного анализа (Закс, Л.., 1976).

Результаты исследований и их обсуждение. Под нашим наблюдением находилось 150 детей с ОСТ при ОРИ в возрасте от 3-х месяцев до 12 лет. Ив них у 89 детей выявлен OCT I степени, а у 61-11 степени. Максимальная заболеваемость ОСГ отмечена у детей в возрасте 2-х - .3-х лет (54,7%), что подтверждается и другими исследователями [Митин Ю.В., 1986; Самойло М.Н., 1992; Neil S. Skolnic, 1989). Наблюдалось отчетливое преобладание мальчиков во всех возрастных группах (71,3%).

При изучении анамнеза установлено, что преморбидный фон у 93,7% детей был отягощен. Более чем у половины матерей (59,4%) наблюдались различные заболевания, предшествующие данной беременности: аллергические заболевания (29,32), патология желудочно-кишечного тракта (19,3%), в меньшей степени болезни органов дыхания (3,3%). Различные заболевания отца отмечены у 32% обследованных детей: аллергические заболевания у 12%, патология желудочно-кишечного тракта у 12,6% и болезни органов дыхания у 3,3%. Неблагоприятное течение беременности и родов наблюдалось у 1/3 матерей: токсикозы беременности (14,2%), угроза прерывания ее (15,5%), гипоксия плода (13,3%). В 29,3% случаев выявлены заболевания матери во время беременности (ОРИ, пиелонефрит). Ранний перевод на искусственное вскармливание отмечен у 58,2% детей с ОСГ, проявления атонического дерматита в анамнезе у 51,3%, рахит - у 43,2%, патологические проявления со стороны центральной нервной системы - у 22,0%, анемия - у 10,2%. Интересно отметить, что 14,3% обследованных детей родились с признаками недоношенности I и II степени. Частые предшествующе ОРИ выявлены у 32,4% детей с ОСГ. У 28,8% детей наблюдались симптомы хронического расстройства питания по типу паратрофии. У 45,6% детей с ОСГ на первом году жизни отмечались признаки ве-гето-висцерального синдрома: повышенная возбудимость, нарушение сна, мраморность кожных покровов, срыгивания, дисфункции кишечника. Повторные ОСГ в анамнезе наблюдались у 28,6% обследованных детей, патология ЛОР-органов отмечалась у 16,7% больных.

Результаты проведенного анализа анамнестических данных совпадают с результатами других лвторов (Бубнова И.В. с соавт., 1985; МитинЮ.В., 1990; Самойло М.Н.., 1992) и, свидетельствуют о том, Что перенесенная перинатальная гипоксия, заболевания матери во время беременности, родовая травма, частые предшествующие ОРИ. способствуют развитию заболеваний органов дыхания вследствие нарушения адаптационных механизмов.

На . основании клинических данных - выделено три основные формы ОСГ у детей: преимущественно отёчная, преимущественно ин-фильтративная и преимущественно обтурационная. Критерием диагностики служили клинические данные, динамика заболевания и эффективность "стартовой" терапии, разработанной з клинике (Алфёров В.П. с соавт., 1989; Соловьёв С.В. с соавт., 1989). Для отёчной формы ОСГ характерно возникновение стенотического дыхания на фоне умеренной осиплости голоса (92,3%), "лающий" непро-

дуктивный кашель на высоких тонах (93,4%.). Отмечается быстрый и значительный эффект от проводимой ингаляционной терапии 0,025% раствором нафтизина. Продолжительность стенотических проявлений как правило не превышает 1-1,5 суток.

Клиническая картина инфильтративной фор;.:ы ОСГ во многом сходна с отёчной формой заболевания. Также наблюдается умеренная осиплость голоса (80,7%) на фоне непродуктивного "дающего" кашля (83,8%), однако аффект от использования адреномиметиков слабый, а продолжительность стенотических проявлений, как правило, боле.е 2-х суток.

Для обтурационной формы ОСГ характерна выраженная осиплость голоса (75%), вплоть дс афонии, редкий, болезненный и непродуктивный кадель'нз низких тонах (67,9%), отсутствие эффекта от "стартовой" терапии адреномиметиком (ингаляция 0,025% раствора нафтизина). Наблюдается быстрый положительный эффект после эвакуации мокроты. Продолжительность ОСГ - 1-1,5 суток.

Отёчная форма ОСГ наблюдалась у 91 ребенка (60,7%), ип-ф'/льтративная у 31 (20,7%), обтуращ-.оиная - у 28 детей (18,6%). Во зсех группах обследованных больных преобладали мальчи;а. При отечной форме ОСГ чаще отмечалась I степень (76,9%), при ¡:н-сшзтративной форме наблюдалась одинаково часто lull степень ОСГ (4Б»2£ и 54,8% соответственно), при обтурационной форме -преобладала П степень тяжести заболевания (82,12).

Клинические проявления простого бронхита в целом огмзчгка лиез у 21 сслыюго (14,0%), и несколько чакр бронхит встречался у детей с инфильтративной и обтурационной формами ОСТ. Однако, следует отметить, что нисходящий воспалительный процесс в дыхательных путях в виде бронхита существенно не повлиял ни ка тяжесть, ни на сроки выздоровления. Не зарегистрировано ни одного случая пневмоции» хотя, специального отбора больных не проводилось.

Кроме типично "ларингитных" проявлений, детально анализировались другие объективные данные у обследованных детей в зависимости от формы и степени ОСГ. Более Еыраженнач реакция лим-фоидной ткани в виде гипертрофии! миндалин и аденоидов, увеличении периферических лимфатических увлов отмечалась чаще при обтурационной форме заболевания, а увеличение вилочковой келезы -при инфильтративной. При обтурационной форме ОСГ гораздо чаще регистрировалась патогенная флора (Staph.aureus, E.coli, Enterobacter, грибы рода Candida), выделенная из миндалин ч

задней стенки глотки. Хроническая персистирующая микст-инфекция в сочетании с гиперплазией лпмфоидной ткани создает дополнительные предпосылки для возникновения более тяжелых форм ОСТ. Атопический дерматит отмечался у 32,6% больных и, одинаково часто при всех формах заболевания. Хронические расстройства питания в виде паратрофии так же чаде наблюдались у детей с более тяжелыми формами ОСГ: инфильтратизной и обтурационной. Клинические и лабораторные признаки рахитг< 1 и II степени, изменне-ния фосфорно-кальциевого обмена (преимущественно гиперфосфате-мия на фоне нормокальциемии) чаще наблюдались у детей с отёчной формой ОСГ. Проявления вегето-висцерального синдрома в виде мраморности кожных покровов, неравномерной окраски их, повышенной потливости, нарушения сна, дискинезии кисечника спазматического характера, а также наличие функциональных отклонений со стороны сердца (тахи- или брадикардкя, нарушение процессов рэ-поляризации и деполяризации, функциональный систолический пун по данным ЭКГ и ФКГ) отмечены в среднем у 40,0% детей независимо от возраста и формы ОСГ. У части детей с ОСГ отмечены наличие слизи в моче с одновременной салурией (соли мочевой кислоты) , большое количество слизи и кристаллов по данным кспродоги-ческого .исследования, косвенные признаки дисбактериоза кишечника, гипогаммаглобулинемия. Полученные данные лабораторного исследования наряду с клиническими проявлениями (вегетс-зисцерзль-ный синдром, атонический дерматит, паратрофия, гиперплазия лимфоидной ткани) могут косвенно свидетельствовать о напряженности адаптационно-компенсаторных процессов у детей с ОСГ. Нолю предположить, что отягощенный преморбидный фон у этой группы детей способствует к развития болезней органов дыхания и, з частности, формирован;!» своеобразного "стенотического" диатеза с последующей манифестацией заболевшим, а инфекционно-зирусный фактор служит пусковым механизмом в реализации ОСГ. 3 связи с указанны:,} представлялось важным выяснение роли секреции или продукции АКТГ, кортизола, альдостерона, ренина и 1&Е в механизмах развития ОСГ у детей, и их значение з адаптационно-компенсаторных реакциях з периоде клинической ремиссии.

Результаты лрозеденного исследования позволила пс-

вкзеикэ концентрации в сыворотке крови кортазсла, гяьдсстэроза и ренина при одновременном снижении уровня ¿КТГ У детей с ОСТ на высоте заболевания (табл. 1). Наиболее высасие показатели кортизола, альдостерона и ренина отмечены у больных с икфиль-

Б 1

m !

ï A 1 i

y h 0 ! • <3 u. n Cl i i

T 0 i i

S $ i i (M rJ N (M 1

t- i • 0. а а 1

S i i - s J1 ^ ■ i

H I i a a a a a i

m С! ! i

h L! i i

i i i i

ьл w

! * * * ¡

1 10 « о 1Л 1Л 1

1 - « T i « 2 1

! У a M 4

1 "2 о \û T N

S I T ? n «f N S

1 irt m

о •f

g ч 8 ** 14, N 1Л Ф

И Ю j N

N, a -> I \0

1Л eî ! Ñ

\D \0 • ! N

i У

I ö

и IS

S ¡ 8 ! ï

a s

о m

е» lí и

w i if

V ri

м в

(M t

j an in w i

в а 10 a 4f j

M и !

N

Г

- il -

тратизной формой ОСТ. Самые низкие значения ЛКТГ в сыворотке крови определены у детей с обтурационной формой заболевания, К периоду клинической ремиссии (табл.1) не происходит восстановления "гормонального профиля" до уровня детей контрольной группы, хотя и отмечалась тенденция к его нормализации.

Распределение показателей гормонов и общего IgE при ОСГ у детей на высоте заболевания представлено на рис-Л. Как видно, на высоте заболевания преобладают больные дети с низкими показателями АКТГ и высокими - кортизола, и особенно, альдостерона и ренина. Отмечается незначительное преобладание больных с высокими уровнями общего Igt на высоте заболевания. К периоду клинической ремиссии количество больных детей с низки,ж показателями АКТГ и высокими - кортизола, ренина и IgE изменилось незначительно, тогда как количество больных с высокими уровнями альдостерона (в % распределении) уменьшилось.

Проведенное исследование гипофизарно-надпочечниковой системы (ГНС) при ОСТ у детей позволило установить следующие закономерности. На высоте • аболевания ОСГ независимо от тяжести процесса наблюдается отчетливое снижение АКТГ на фоке гиперкор-тизолемии. Данная тенденция сохраняется и в периоде клинической ремиссии. Можно предположить, что гиперкортизолёмия отражает состояние защитной реакции на любое инфекционное заболевание, а низкие показатели АКТГ являются результатом отрицательной обратной сзязи. Однако, теоретически з периоде клинической ремиссии, уровень кортизола должен падать, так как необходимость в дальнейшей стимуляции противовоспалительных реакций отпадает. Но, практически, в нашем исследовании сохраняются прежние взаимоотношения: низкий уровень АКТГ - высокая концентрация кортизола. Подобный характер изменений не зависел от тяжести клинических проявлений, Мсйно предположить, что гилеркортизолемил в периоде цинической ремиссии свидетельствует - о продсшкекщенся стшлуляцин коры надпочечников продуктами инфекционно-уоксичес-кого генэзз, воздействующими непосредственно на -ору надпочечников, то есть возможна парагмпофизарнак регуляция синтеза'кортизола с его повышением. Подобный механизм допускается и другими авторами (Лбабпй И.И., 1973; Черкасов В JJ,_ с ссавт., 1S76; Мзртшсш А-С. с соавт., 1S87; • Бекетова Г.В. о ссавт. „ 1992; ВытрЕгак В.В., 1993). Следовательно, на высоте забсхеван-гя ОСГ реакцкз ЖТГ - ксрта'зол можно расценить как адекватную, з сери-оде клинической ремиссии эти изменения свидетельствуют, вероят-

ЙОТ КертЕзея Дгодезгерой Ренин- йшгуноглобулнн Е

ЙИЕЕЕ2 во2аза?алп ЕЩ Показатели в норме

Щ1 Вггеегжа псге-жэгй

Рис.1. Распределение показателей гормонов и иммуноглобулина Е при ОСГ у детей на высоте заболевания (в %).

- iö -

ко, о сохраняющейся стимуляции механизмов адаптсидии организма ребенка.

Анализируя состояние РАС следует отметить значительную напряженность в секреции этих гормоноз при ОСТ у детей. Согласно утверждению некоторых авторов (Ульмер Г., 19S6; Данн М.Д., 1137), скорость секреции гормонов и, в частности, альдостерона претерпевает значительные колебания, с возмогамм приспособлением к условиям существования. Выявлено значительное повышение активности РАС независимо от степени ОСГ с тенденцией ,< нормализации ее к периоду клинической ремиссии. С физиологической точки зрения ренин через систему ангкотензин Л к Ш стимулирует секрецию алъдостерона. и между ренином и альдостероном существует обратная связь, подобно АКТГ-кортизол (Теппермен Д., Теппермен X., 1989). Но, в свою очередь, существует определенная функциональная связь между кортизолом и альдостероном: кор-тизол обладает альдостероноподобным действием и задерживает натрий и воду в организме через систему почечных канальцев и, следовательно, повышение концентрации кортизола должно вести к снижению уровня алъдостерона в здоровом организме. В патологии же не отмечено подобного феномена. Наряду с гиперкортизолемией при OCT у детей наблюдается явный рост концентрации алъдостерона и ренина. С клиничёской точки зрения это приводит к задержке натрия и внеклеточной жидкости, что увеличивает отек подсклад-кового пространства гортани и усугубляет течение ОСТ. С другой 'стороны повышение концентрации алъдостерона не приводит к снижению уровня ренина, как это наблюдается при физиологических условиях (Данн М.Д., 1987), и, следовательно, ведет к еще большим гемодинамическим нарушениям. Таким образом, нарушение регуляции в РАС приводит к клинической манифестации OCT. Подобный механизм нарушения гормональной регуляции отмечают и другие авторы (Kopeujraa Л.Р., 1987; Мартынкий A.C. с соавт., 1987).

Таким образом, изменения в гипофизарно-надпочечниковой и РАС (снижение уровня АКТГ и возрастание концентрации кортизола, альдостерона и ренина), свидетельствуют об особенностях гормональной регуляции при OCT у детей. Возможно предположить следующее: в острой фазе OCT наблюдается первичное повышение уровня альдостерона, что приводит через систему гипоталамус-гипофиз к снижению уровня АКТГ. Низкая секреция АКТГ должна приЕсд;:г^ к снижению секреции кортизола клетками пучковой зоны коры ;гпдчэ-чечников. Однако, наблюдаемая нами гиперкортизолемия дает г.счс-

вание думать о наличии какого-то дополнительного парагипофизар-ного воздействия на кору надпочечников с последующей стимуляцией секреции кортизола и вновь альдостерона. И, если гиперпродукция кортизола имеет противовоспалительный характер, то гипе-ральдостерокемня с одновременной гиперренинемией усугубляют тя-жесть ОСГ. К сожалекло, в периоде клинической ремиссии не происходит восстановления эндокринного гомеостаза и, по-видимому, ликвидация клинических проявлений ОСТ еще не свидетельствует о выздоровлении, что при определенных условиях (суперинфекция, социальная дизадалтаикн. премориндный фон ребенка) создают предпосылки длл рецндкжюрания СЮГ у детей.

Последующий детальный анализ гормонального гомеостаза з зависимости от формы у. степени ОСГ у детей позволил установить следующий характер эндокринных взаимоотноЩений. При отёчной форме ОСГ у детей независимо от степени ОСГ сохраняется тенденция к однотипным изменениям гормональной регуляции., свойственной ОСТ в целом: низкий уровень АКТГ в сочетании с гиперкорти-золемией и высокая степень напряжения в РАС, то есть, описанный Еыше механизм развития ОСГ у детей полностью подтвержден и, видимо, характерен для отечной формы ОСГ. В периоде клинической ремиссии получены аналогичные данные, то есть наблюдалась линь тенденция к снижению активности РАС, но .полного восстановления не произошло. Тем не менее, эндокринные реакции с учетом степени тяжести отёчной формы ОСГ имели некоторое отличие. Так при нарастании тяжести ОСГ больше угнеталась секреция АКТГ, а уровень кортизола оставался стабильно высоким. Одновременно обнаружена- тенденция к повышен™ концентрации альдостерона и ренина. Можно предположить, что, несмотря на клинические данные, свидетельствующие, о прогрессировали обструкции верхних дыхательных путей, противовоспалительный эффект кортизола остается устойчиво высоким, что предупреждает развитие декомпенсирован-ных форм ОСГ. Некоторое нарастание концентрации ренина тем более подтверждает гипотезу о том, что механизм саморегуляций направлен на восстановление нарушенных функций. Наличие признаков клинического ухудшения еще не свидетельствует о декомпенсации жизненно важных систем регуляции, напротив, создается впечатление, что с нарастанием тяжести ОСГ включаются дополнительные факторы защиты: нарастание концентрации ренина, что в свою очередь может привести к стабилизации отклоняющихся систем, но при условии сохраненной гиперкортизолемии. Прогностически, дан-

ный факт представляется чрезвычайно важным - патологический процесс как бы сам себя ограничивает по мере нарастания угрозы существования и разрешения организма. Данное предположение не является пародоксальным, а лишь подтверждает- высокую степень адаптации функциональной системы, отработанную з процессе длительной эволюции.

Анализ состояния гипофизарно-надпочечниковой и РАС при ин-фильтративной форме ОСГ выявил еще большие нарушения именно в РАС. По-видимому, при этой форме большое значение имеет параги-пефизарный (альтернативный) путь стимуляции альдостерона инфек-ционно-токсическими агентами, следствием которого является ВЫ7 сокая секреция альдостерона (провоспалителышй эффект) с одновременным повышением активности ренина плазмы (АРП). Результатом этого является выраженное нарушение водно-солевого обмена с задержкой натрия и воды, а клинически нарастанием степени инфильтрации подскладкоЕого пространства. Создается впечатлениек что на первом этапе кортизоловый механизм (противовоспалительный) "запаздывает", что и обуславливает тяжесть заболевания при ин-фильтративной форме ОСГ на начальном этапе заболевания. Но с нарастанием тяжести (угроза срыва компенсаторных механизмов) включается кортизоловый механизм, возникает гиперкортизолемия без участия'гипофизарного пути стимуляции его (показатели АКТГ остаются низкими). В конечном итоге начинают превалировать занятные факторы. Возможно этим можно объяснить'более длительное течение инфильтративной формы ОСТ, Интересно отметить, что по мере стабилизации уровня альдостерона наблюдалось и незначительное повышение секреции кортизола (I степень стеноза гортани) и, наоборот, остающееся высокое напряжение РАС (II степень стеноза гортани) "сдерживается" высоким уровнем кортизола (противовоспалительный компонент). Таким образом, для инфильтративной форш ОСГ у детей характерно состояние напряженного равновесия между противовоспалительным и провослалительным компонентами на протяжении всего заболевания. Версятно, выявленные взаимоотношения гипофизарно-кортизоловой и РАС отражают специфику данной формы ОСГ и косвенно отражают более напряженный характер адаптационно-компенсаторных процессов в патогенезе инфильтра-тиеной формы ОСГ.

Гормональный гомеостаз при обтурационной ферме ОСГ у •имел сгои особенности. Выявлены самые низкие уровни кортиь плазме и одновременно русские пока?аге/^ альлосгерона

при II степени тяжести заболевания. Такое неблагоприятное "сочетание" у обуславливает тяжесть обтурационной Формы ОСГ. Го-видимому, подобный механизм обусловлен несколькими причинами. Во-первых, генетически-детерминированная неспособность к быстрому Ii полноценному реагированию гипофизарно-кортизоловой системы на инфекцию с последующей временной "кортизоловой недостаточностью". Во-вторых, повышенная чувствительность альдос-теронгенериру^щих меяанигмов на многие неслещкрические "альдос-теронотроп.ие" ¿актор!:. В-третьих, диссоциация к неадекватная сопряженность кортизол-альдостерсновых (конкурентных) механизмов при одновременном несовершенстве РАС у детей. Можно также предположить, что сук^ствуг? временное состояние дистресса у этой группы детей в сочетании с вторичным иммунодефицитом. Одновременное сочетание (или совладение по времен-/?) этих неблагоприятных факторсг, и запускает механизм воспаления с обязательной вторичной экспансией микробной флоры. Результатом может явиться развитие гнойно-еибринозного процесса на уровне связок и гортани. Первичные изменения гормональной защиты с возможной реакцией истощения требует более активных методов терапии, включая антибиотики, и средств, улучшающих проходимость дыхательных путей.

Тагам образом, с позиции гормонального гомеостаза обтура-ционная фор.ма ОСГ у детей имеет признаки изменения синхронизации, а система AKTr-кортизол и альдостерон-ренин наиболее рассогласованная, что создает опасность прогрессировала с развитием декомпенсированных Форм ОСГ у детей.

Для выяснения роли аллергического фактора в формировании и течении ОСГ было предпринято исследование концентрации общего 1цЕ в плазме крови. Уровень общего )gE незначительно повышался во Есе периоды болезни. При сохраняющейся тенденции к повышенно концентрации общего igE при всех формах заболевания, следует отметить, что показатели 1 g-E не отличались от контрольных данных у больных с I степенью инфильтратиЕной формы ОСГ, а накбо-' лее высокий уровень общего IgE выявлен у детей со II степенью обтурационной формы на высоте заболевания. Установлено, что уровень общего IgE в плазме крови не зависит от степени и формы ОСГ. У 49,6% больных на высоте заболевания и у 45,4% детей в периоде клинической ремиссии концентрация общего IgE в плазме не превышала контрольных значений.

У детей с ОСГ не получены значимые данные о роли общего

в генезе заболевания. Наб/ждаемая у чаз?и дет:-:": с ССТ высокая концентрация !еЕ может быть обуслсг-леил следуг.-'.кмл причинами. Первая - исходным аллергическим соном (что подтверждается анамнестически), вторал - бактериальной и бытовой сенсибилизацией через измененные воспалительным процессом дкхателыже пути. В свою очередь, не отрицая роль аллергии 1: генезе ССР у детей. можно считать, что высокий уровень кортигша при ССР "сдерживает" реализацию аллергического компонента ССГ, хотя он несомненно существует, что и подтверждается другими исследователями (Лбабий И. И. с соавт.. 1967: Корюкина И.П., 1992; Самой-ло М.Н. , 1992; Студеннкин М.Я. с соавт.. 1992; УеШуег И.О. еЬ а1., 1982, 1983, 1935, 1986).

Проведенное исследование состояния гипофпзарко-надпсчечни-коеой и РАС при ОСГ у детей представляет не только теоретический интерес. Установленный высокий уровень альдостерона при всех формах ОСТ у детей, дает основание крайне острожно относиться к проведению инфузиошгой терапии любыми препаратами, а количество зеодимой жидкости энтерально не должно превышать физиологической потребности. По-видимому, нет необходимости прибегать и к мочегонным средствам, так как это привело бы к выведению натрия и калия, что создавало бы дополнительную стимуля-Щ2Э секреции альдостерона надпочечниками и, еще больхому увели-"е.'пзо отека подскладкового пространства гортани. Целесообразно знтерачько вводить растворы, обсгощенныэ соллйи натрия и кайл (рэгидро.ч, сразит), но з физиологически разумных пределах (не более 1/4 от суточного объема жидкости). Учитывая достаточно высокий уровень кортизола у детей с ОСТ, который сохраняется на всем протяжении заболевания, полностью отпадает .необходимость в дополнительном введении экзогенных глюкокортикоидов. Необходимо помнить, что экзогенная глкксксртнкоидная стимуляция креме определенного положительного (усиление противовоспалительного механизма), приводит и к множеству отрицательных результатов, и, прежде всего, косвенно, способствует стимуляции альдостерона надпочечниками с последующим нарушением водно-солевого обмена, садер.-'.ксй внеклеточной жидкости и возрастанием стека подскладкового пространства гортани, и, ухудшение течения ССГ.

Терапия детей с ОСГ была комплексной. с учетом с:гмы и стспоии тяжести заболевания. Особое значение для проведен;:? фективной "стартовой" терапии приобретаю выделение ферм '7_Т В качестве стартовой терапии кспсльзовал&сь икггелиия с алре-О'/

метиком (0.025% раствор нафтизина. 1% раствор эфедрина), с помощью аппарата УЗИ - 50 и УЗИ - 51, которая одновременно служила и диагностической пробой для Еыделения различных форм ОСГ. Разработанный г клинике лечебно-диагностический алгоритм (рис.2) позволяет на ранних этапах выделять различные формы ОСГ и проводить дифференцированную терапию с высокой эффективностью. Охранительный и адекватный питевой рениш имеют огромное значение в успешном лечении. Для каздой формы ОСГ применялись различные варианты базисной терапии. При отёчной и инфиль-тративной Формах - ингаляции 0,025% раствора нафтизина или 1% раствора эфедрина. Пра обтурааионной форме ОСГ "стартовым" ингаляционным растворсм является 5% раствор хлорида натрия, в дальнейшем возможно применение муколитиков (трипсин, химотрип-син), трав (подорожник, каланхое). Частота ингаляций зависила от степени тяжести стеноза гортани и динамики заболевания, но не превышала 4-5 раз в сутки. У части детей с инфильтративной и обтурационной формами заболевания использовались парокислород-ные ингаляции. Антибактериальная терапия проводилась преимущественно у детей с инфильтративной и обтурационной формами ОСГ. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез с гепарином на гортань) применяли только при П степени инфильтративной формы ОСГ в случае неэффективности ингаляционной терапии.

Дифференцированная тактика лечения • ОСГ у детей позволяла достигнуть положительного результата:

1. Проявления ОСТ купировались, как правило, в первые 1-.2 суток.

2. Ни в одном случае не отмечено осложнений в виде пневмонии, и лишь у 21 ребенка (14%) выявлен острый простой бронхит.

3. Все обследованные дети прошли лечение на отделении сте-нозирующих ларинготрахеитов, не прибегая к помощи отделения реанимации.

4. Резкое ограничение применения медикаментов и полный отказ от инфузионной терапии дало значительный экономический эффект.

5. Средний койко-день при ОСГ у обследованных детей составил 4,1 дня (при ] степени - 3,8, а при II степени - 4,3 дня).

6. Не отмечено ни одного случая летальности.

Проведенное исследование по изучению гормонального статуса

имеет не только теоретическое, но и практическое значение, .так как показаны механизмы формирования различных вариантов ОСГ у

Острый стеноз гортани

Ингаляционный тест с адреноминетиком

Выраженный полоши— I I Слабый положи- I | Отсутствие с-®Ф'?»:та тельный эффект I I тельный ?фчи?кт ] ------------------------

Отечная Форма

Терапии:

-ингаляции с О,025Х р—ром нафтизина» У/. р—ром эфедрина -антибиотики по

строгим показаниям -ограничение жидкости до 75% Физиологическом потребности 1

Инфиль гратиЕ1на«л Форма

Тер»апия:

-ингаляции с 0,0р-рои нэФтиэина, 1 У. р—ром эФедрин э, траоами С по-дорошник, каланхое> •электро'Рорез с гепарином на гортани -антисиогики (по показаниям) -ограничение жидкости до 75% в'изиологимескои потребности

г<.»раи! юнн<.>я >рс«рм.>

Герат гл:

—ингои 1миии с р—ро11 хлорида натрия, муко-лит иками С трк» !син, химот рипс;ин ), траоами (подс»ро:1:ник, кс«лл -антибиотики

-Н1ИД1<иСТ ПО С'ИЗИОЛО" ГИЧ'ХКОИ ПО грсбност и

I

1

со I

Рис. 2. Лечебно—диагностическая тактика при острых стеноза« гортани у летен

детей, а выделение их е сгио очередь способствует определению прогноза заболевания и адекватной тактике лечения. Полученные результаты позволили изменить подходы к лечению ОСГ у детей за счет исключения экзогенных глюксксртиг.оидов, инфузионной и диуретической терапии, с учетом лреморбидного фона, эндокринных нарушений регуляций гомеостаза врожденного или приобретенного характера.

ВЫВОДЫ

1. На основании анамнестических и клинических данных выделены различные формы острых стенозов гортани у детей, определены их характерные клинические проявления.

2. Для отечной V. инФильтративнон форм острых стенозов гортани характерно повышение концентрации кортизола, альдостерона, активности ренина в плазме кров;;. При II степени обтурационной формы острого стеноза гортани низкие показатели кортизола в плазме отмечены у 41,УХ больных, при сохраняющемся повышении концентрации альдостерона и активности ренина.

3. В периоде клинического выздоровления не происходит восстановления гормонального статуса при острых стенозах гортани у детей.

4. Отмечено повышение концентрации общего ^Е в плазме при острых стенозах гортани, в то же время не выявлено зависимом и между уровнем общего с формой и степенью заболевания у детей.

5. Повышение концентрации кортизола, альдостерона, активности ренина в плазме, высокая эффективность разработанной терапии без использования глюкокортикоидов, внутривенных иифузип и диуретиков, подтверждает нецелесообразность их применения при I и II степени острых стенозов гортани у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом клинических данных, динамики заболевания и результатов "стартовой" терапии установлена необходимость выделения основных клинических форм острых стенозов гортани у детей: преимущественно отёчной, инфильтративной и обтурационной.

2. Повышение концентрации кортизола в плазме, высокая эффективность разработанной тактики лечения, позволяет отказаться от применения глюкокортикоидов при острых стенозах гортани у детей.

3. Устойчивое повышение концентрации альдостеронз и активности ренина з плазме, указывает на нецелесообразность проведения инфузионной терапии при лечении острых стенозов гортани у детей.

4. Повышение концентрации общего ¡<_?Е, указанна на аллергические заболезания в анамнезе у 51.3% детей, наличие атопичес-кого дерматита у 32,6% больных при острых инфекционных стенозах гортани подтверждает необходимость проведения экзогенной элиминации пр]!чинн0-з1ичимых аллергенов.

ст:сои рлбот, о.тувл:.ншл!ПБ1х по те.и диссертации

1. Стенозирующие ларинготрахеиты у детей // Клинмса, патогенез и лечение гриппа и других ОРЗ: Сборник научных трудоз НИИ гриппа. -Л.. 1В89. - С.54-58 (соавт.С.Б.Соловьёв, В.М.БронагеЛн и др.).

2. Некоторые аспекты организации лечения детей с острыми стенсзирующими ларпнготрахеитачп // Второй съезд Санкт-Петербургского Союза научных и инженерных обществ "Выход из экономического кризиса в Санкт-Петербурге: проблемы и решения": Материалы Круглого стола "Современные проблемы сохранения здоровья з Санкт-Петербурге". - СПб., 1993. - С.33-40 (ссавт.В.П.Алферов, С.Ф. Дг^умук, С.В.Яжногорскин).

3. Диагностика л лечение острых .инфекционных стенозов гортани у детей на Дому // Первый национальный кйнгресс по профилактической медицине: Тезисы дскладоз. - СПб., 1994. - С.53 (соавт.С.В.Соловьёв, С.Ф.Джумук,Н.С.Лисоз).

4. Особенности организации медицинской помощи, диагностики и лечения острых стенозов гортани у детей в условиях стационара // Современные проблемы организации стационарной медицинской помощи в городах: Сборник научных трудоз комитета мэрии Санкт-Петербурга по здравоохранению, Санкт-Петербургского медицинского института имени академика И.П.Павлова. - СПб., 1894 (в печати).