Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Восстановительная хирургия гортани и шейного отдела трахеи при рубцовых стенозах у детей

¿64 и ш сысц

I ЛЕШШШДСШ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ^О^ $

ШПЩЕСШ. ИНСТИТУТ имени академика И.ПЛШСВА .

На правах рукописи 7Ж 515.22+615.231/ - 007.271-089-053.2.

ЦВЕТКОВ ЭДУАРД АНАТОЛЬЕВИЧ

В0ССТАН0Ш1ТЕЛБНАЯ ХИРУИЖ ГОРТАНИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ ГО! ЕШОБЫХ СТЕНОЗАХ 7 ДЕТЕЙ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВГ0РЕ2ЕР А.Х, диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛШ1'Щ 1990

Работа выполнена в Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени педиатрическом медицинском институте

Официальные оппоненты

жтор медицинских наук, профессор М.С.Плужников зктор медицинских наук, профессор Д.ГЛиретин гуреат Государственной премии СССР, чл.-корр. Ш. СССР, доктор медицинских наук, профессор Г;А»Баиров

Ведущее у ч р е яде н и е хевскиЗ."НИИ оториноларингологии им. проф. А.ИЛаломийченко ьшнздрава УССР

Заштта состоится " 1590 года в_час.

1 заседании специализированного Совета /шифр Д 074.. 37.02/ ж I Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени меди— шском институте шени академика й.П.Павдова /137089, Ленш-зад, улица Льва Толстого, д. 6/8 /. .

диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института, зтореферат разослан " " • 1990 года

1ены£ секретарь тецяализированного совета зктор медицинских наук,

рофессор ЦД .Игнатов

ОВДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность птюблеш. Проблеме лечения рубцавкх стенозе гортани и трахеи посвящено (Зольное число работ. Однако, несете ря на определенные успехи, достигнутые в разработке катодов де рургического лечения рубцовых стенозов гортани: е трахви, до на стоящего времени она остается одна2 из cajsix трудных к кашазке. изученной проблемой, в ссвреизян^1! двтсес£ стартшарингашзгЕш: / ЕЛиДышкив» 1373; В.Р.Чжжшзз2.. 1276; Е.Е.Яреабр22шясЕЕ2. я авт.» IS80; E^Jtoas, ISSI; Ф.А.Тызко, I28X; Д.П.Тарасав ж са авт.» 1282; JUr.4Epecs2H:f IS82; И..ДДуршшн, IC-S3;

В.Г.Зенгер z ссавт., ISS5; Г.Г.Асланян, I9SS; Bsnfai , IS6G Blahove et al. , 1280; Gehamio , IS8I; Edens ,ISS3; Press 1383; Keane et aL. , IS83; Stell et el. , ISS5 И др./.

Основные принципы восстановительной хирургии, гортани л тр хез. у детеЛ большинство хирургов рассматривает: с позщеи разра ботанных. хирургических вмешательств у взрослых больных. Многочисленные способы ларинготрахепластики. с различными шдходамзг к месту стеноза в гортани или трахее сводятся к единому плану лечения ~ иссечение тканей, дефоршрувдих и сугивашдх просвет пластика плоскостных дефектов, создание постоянней ларинготра-хеостош с формированием просвета трубками или валик-тампонам: Однако, неудовлетворительные результаты применения зтого прпнц па лечения, по данным Ф.А.Тышко /1381/, Burlaoü /1378/, дая у взрослых больных набдтдаются в 44,7£ случаев, а длительность лечения иногда достигает 2-х лет.

В последние года стали применяться более щадящие методы х

гачвского лечения стенозов гортани. Так, лечение Сольных со юзами подголосового отдела гортани и гортанно-трахеадьного аэненяя осуществляется путем рассечения дути перстневидного ' j;a с ивтерпозицией различных ауто- и гетеротрансплантатоа lahynty et al. ,1970; Puratos, Toohill ,1573; Alonso et ,IS76; iange ,Ib76; VYard et al. ,IS77; Cotton ,IS78; aody ,IS6Q; Podovaa ,1961; Sobol et al. ,12814 .«met, eland ,1986;. Hallagsr rISS7; Tladdalazzo, Iíolinger , 7 /. Тем не менее, внедрение этих методов у детей, особенно течественной практикег не получило широкого распространении, рживаашим фактором развития детской ларингологии до сих пор яется мнение об отставании в росте гортани к трахеи после стических операциях на них. Отсутствие единого мнения об опальных сроках применения восстановительных хирургических вме-елъств у детей, чахе всего» приводит к. отсрочке вмешательства, в силу наступагазхх функциональных; и -органических изменений тлх органов и систем при дательном. каяшеносительства являя неоправданным.

Разработка методов зндоларингшльно! инструментальной и эн-жошческой лазерной, микрохирургии, внесла большой, вклад- в лэ-ие больных с Рубцовыми- стенозами / Г.Д.1имен»1ЭВ2;- ДJ?Липши, IS62; С Л .ХечЕнастилн, I £83; М,СЛлушшсов и соавзи,Х£Е6; [.Дунаевская,ISS7J Holinger ,1382; Sorensen ,IS82;Borghe-et а1.Д384; ш ,IS85; Schmid et al. ,1S86 и др./. ЗтИ годы явились новым направлением развития хирургической ларин-гош и в педиатрической практике. Однако они полностью не завдали Еозлагаемых на них надежд в разрешении проблемы ле-шя рубцовнх стенозов гортани и трахеи у детей. Практически разработаны вопросы восстановительной хирургии врожденных роков развития гортани. Это приводит к тому, что ряд органных

пороков развития гортани вообще не восстанавливаются в детско возрасте. Зтя дети с рождения обречены на длительное каналено сптельстзо, в связи с чем проблема восстановительной шрурпш гортани становится не только медицинской, но и социальной. Он гложет быть решена только в тесногл содружестве врача-оторшола ринголога с врачагж других специальностей, логопедами и педаг гаш. Баз современного технического обеспечения хирургия горт, ни и трахеи обречена на длительный застой.

Лель и задачи исследования. Цель - разработка новых и у* зершенствовашге известных методов хирургического восстановлен: просвета гортани и трахеи при Рубцовых стенозах у детей.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следуй задачи.

1. Разработать классификацию стенозов при рубцовых процессах ] врожденных пороках развития гортани и пейного отдела трахеи с учетом возможности их прилунения для выбора современных метод лечения.

2. Разработать и.усовершенствовать способы ларинготрахеопласт] ки, расширявшие просвет гортани и шейного отдела трахеи, а то: числе с использованием васкуляризировашых трансплантатов, ка! при рубцовых стенозах, так-и стенозах при врожденных пороках развития•гортани.

3. Разработать'методы профилактики рестенозирования при приме! нии контактного Ш1АГ-лазера и дистанционного С02~лазера ддя л( чения рубцовых стенозов гортани и шейного отдела трахеи. Оцеш эффективность применения высокодетальной рентгенографии с пряг увеличением в процессе диагностики рецидивирования и распростт ценности рубцового процесса.

4. Оценить эффективность применения неспецифических методов л? чения и профилактики / аутотрансфузии ультрафиолетом облучение

ови - АШЗК и гипербарической оксигенации - ГЕО/ гаойно-вос-лительных осложнений после восстановительных операций, на горни и трахее у детей. Доказать возможность применения ГЕО у ¡деншс детей с трахеостоыами.

Наушая новизна.работы. Изучение Т-систеш иммунитета у льных детей с Рубцовыми стенозами гортани а шедного отдела ахеи выявило угнетение функциональной активности Т-лифоцитов. казано, что повышение индекса дядх£вренциравки Т-лиифоцитов ОКТ 4 и ОКТ 8 / является неблагоприятным фактором рецидиви-.вания рубцового стеноза после во остановите льных хирургичес-х вмешательств на гортани и трахее. Разработана классификация бцовых стенозов гортани и трахеи с учетом возможности примене-я её для выбора метода лечения, в основу которой положена ло-лизация и распространенность Рубцовых процессов гортани и тра-|И. Разработаны метода посттравматического восстановления проста гортани и трахеи, предупреждавшие■развитие тяжелых рубцо-[X стенозов. Изучены особенности клиники и течения заболевания я врожденных пороках развития гортани. Впервые с учетом сато-'Р^ологических изменений разработана классификация врожденных -роков развития гортани. Даны характеристики течения различных >рм тканевых и органных пороков развития, разработаны показания срост проведения хирургического лечения больных.с врожденными ■роками развития гортани. Разработан новый способ хирургическо-| лечения врожденных гортанно-трахеопщеводных дефектов, облегший доступ к дефекту, повышашии эффективность хирургического [ешательства и снижаший число и тяаесть операционных ослонне-и. Доказана возможность применения и эффективность лечения медом гипербарической оксигенацин у больных детей с трахеостома-l в послеоперационном периоде, разработаны оптимальные реаимы кирессил и декомпрессии у них.

Практическая ценность работы. Разработанные способы восст новотельных хирургических вмешательств при рубцовых стенозах гортани и шейного отдела трахеи позволяют значительно'повысить эффективность хирургического лечения. Конкретизированы показания к применению ларинготрахеопластики васкуляризированным гру дико-подаязычным костномышечныы трансплантатом с редрессацией пачатки перстневидного хряща. Применение её у детей при условии образования зрелой рубцозой ткани позволяет в более ранние сроки деканулировать больных и сократить сроки лечения. Разраб( танный способ хирургического устранения врожденного гортанно--трахеопишеводного дефекта с доступом к дефекту через переднюю стенку гортани позволяет предупредить тяжелые операционные осложнения и полностью восстановить разделительную функцию гортани. Предложены доступные способы изготовления протекторов, применяемых доя формирования просвета гортани и трахеи после удаления руСцовой ткани, а танке простые способы их фиксации и см< ны. Разработаны универсальный раздвияной ларингоскоп, универсальный фарпнголариягоскоп, ряд хирургических инструментов и устройств, позволяицих значительно расширить диапозон возможности применения эндоскопической микрохирургии. Предложен способ рентгенологической диагностики распространенности рубцовогс процесса с использованием высокодетальной микрофокусвой рентгеновской установки с прямым многократным увеличением, отличающийся дешевой ценой и возможностью применения его в амбулаторных условиях.

Реализация результатов работы. Получены 3 полоЕительныз решения ВНИИШЭ о выдаче авторского свидетельства по заявкам » 4352432/28-14 от 29.12.88 г., & 4242309/28-14 от 17.02.89 Г., # 4627982/28-14 от 26.06.89 г., утвергдены 32 рационализаторских предложения, в том числе 5 - отраслевого значения. По ре-

- о -

гьтатам работы изданы методические рекомендации "Профилактика губацшзнныхосложнений л трахеостомия у детей". Разработанная дасуикация шадяшей трахеостомии у детей грудного возраста внед-•а в практику работы ЛОР отделения клинической больницы Ленин-шского педиатрического медицинского института, в детских от-:ениях Новгородской областной больницы, ДГЕ й I и й 4 г. Ле-гграда, а такае реанимационном отделении ДНЕ л 3 г. Ленингра-, Разработанные способы хирургических операций у детей при ¡новых стенозах гортани применяются в клинике ЛОР болезней сткского медицинского института т. Абу Али-ибн-Сина, в ЛОР гнике Иркутского медицинского института, в лаборатории восста-«мельнои-хирургии гортани и трахеи для детей I Московского цщинского института им. И.М.Сеченова, в лаборатории бронхо->пии ВНИИ пульмонологии МЗ СССР. Разработанные хирургические ¡трументы и дыхательные ларингоскопы внедрены в практику ра-■ы ЛОР кафедры Ростовского ордена Друнзы народов медицинского ¡титута, Челябинского и Таджикского медицинских институтов." ■ерналы диссертационной работы используются в учебном процее-на ЛОР кафедрах Ленинградского педиатрического медицинского ¡титута,. Ростовского и Таджикского медицинских институтов. Раз-отанный способ ларинготрахеопластики грудино-подъязычным кост-¡ышечкым трансплантатом применяется при лечении взрослых боль; в ЛОР отделении больницы й 16 г. Ленинграда.

Апробация работы, .'«лтериалы диссертации доложены и обсуж-ы на заседаниях каседры ЛОР болезней Ленинградского педиатри-кого медицинского института / 1286-1989 /; пленарных заседа-х общества оториноларингологов г. Ленинграда и Ленинградской асти Л 607, 620, 844. 680; о всероссийском съезде оторинола-гологов /г. Ивевск, 1984/; рабочем совещании Минздрава РСФСР

"Актуальные вопросы детской оториноларингологии" /г. Леникгр; 1286/; 7 Республиканской конференции оториноларингологов Эст< ской ССР "Актуальные вопросы оториноларингологии" / г. Таллиз 1966/; 4 Интернациональном конгрессе по детской оториноларшс логии /ВНР, г. Егор, 1986/; научной конференции "Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным'опухолям головы и шеи" /г. Вильнюс, 1986/; рабочем оовенании оторинош рингологов Новгородской области /г. Новгород, 1286/; научно-практической конференции -оториноларингологов детских полшсш и ЛОР стационаров г. Ленинграда /г. Ленинград, 1986/; Зоналы научно-практической конференции оториноларингологов, выездной научной сессии Московского НИИ уха, горла, носа /г.Иркутск, 1987/; расширенном заседании проблемной учебно-методической I миссии при 1УУЗ МЗ СССР, заседании Таданкского научного обще< ва оториноларингологов / г. Душанбе, 1288/; 2-ой Всесоюзной I ференции по детской оториноларингологии / г. Звенигород, 128£ Всесоюзной научной конференции "Метода и технические средств; диагностики и лечения «ГОР органов / г. Киев, 1289/; расширен! заседании лаборатории восстановительной хирургии гортани и т] хеи для детей I Московского медицинского института им. Н.М.Се нова / г. Москва, 1989/; 8. национальной конференции ш детскс оториноларингологии Народной Республики Болгарии / .НРБ, г. I зардаик, 1289/;

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введеЕ I раздела - обзора литературы, 6- разделов собственных ясслех ваний, заключения, выводов, практических рекомендаций, указал ля литературы, приложения. Диссертация изложена на 270 страт цах, иллюстрирована 90 русанкаш и содержит 27 таблиц. В ука; теле литературы приведено 235 источников, из них 104 работы -отечественных авторов и 231 - иностранных авторов.

Основные положения диссертация, выносимые на защиту.

Клиническая классификация рубцовых стенозов гортани и трави, з основу которой полонена распространенность рубцового [роцесса и локализация его не только по отделам гортани и тра-:ез, но и частям отдела, позволяет дифференцированно выбирать :етод. хирургического лечения.

:. Ларинготрахеошгастика васкуляризированнш грудино-подаязыч-км костномшечным трансплантатом с дополнительной редрессацией :ечатки перстневидного хряал позволяет успешно деканилировать .7,1^ больных детей с распространенными Рубцовыми стенозами ■ортани и шейного отдела трахеи.

I. Эффективность лазерного микрохирургического лечения кежго-всовых и циркулярных Рубцовых стенозов гортани и шейного от-;ела трахеи значительно увеличивается при применении цротекто-оз и гортанно-трахеостомичесхшх трубок в послеоперационном пе-

ЕОДЭ. .

. Лечение стенозов при органных врозденннх пороках развития ортани долзно быть радикальным с применением эндоларингеаль-ых хирургических методов.

СОДЕЕЕАШШ РАБОТЫ Клинические наблюдения провепены за 248 больными детьми с убцовкгли стенозаья гортани и шейного отдела трахеи, а такке с роцденннки пороками развития гортани. Девочек было 87, мадьчи-оз 161. С рубцовши стенозами было 187 /75,4$/ детей, с вроз-енными пороками развития /ВПР/ гортани - 61/24,6^/. Средний озраст больных с Рубцовыми стенозаш при поступлении в стацио-ар составил 5,6 лет. Среда причин .возникновения Рубцовых стено-ов гортани и трахеи следует указать на острый ларннготрахеит с шщромом крупа /82/, дифтерию гортани /12/, папилломатоз гор-

тдшт и трахеи / 48/, травма гортани /27/, интубационные меропри ятия при интеркуррентных. заболеваниях /12/, патология глотки /5, 7 141 больного ребенка /75,±%/ с рубцозыш стенозами гортани и шейного отдела трахеи при поступлении в стационар уге имелась трахеостома. При этом у 4,2£ больных была произведена коншсото-мия, у 12,72 больных трахеостома была сформирована с пересечением дути перстневидного хряша или первого кольца трахеи. 7 II, больных размеры трахеостомических канюль превышали возрастные размеры .трахеи.

2а последние годи изменился принцип подхода к хирургическо му лечении больных с Рубцовыми огенозами гортани и трахеи, появились новые методы лечения. Существуйте классификации Рубцовых стенозов гортани и трахеи перестали учитывать предъявляем к ним новых требований, что вызвало необходимость разработки не зой классификации. Выбор метода лечения зависит не только от лс кализации рубцового процесса в том или ином ■ отделе гортани еле трахеи, но и ст занимаемой им части отдела. Б связи с этим, з с нову разработанной классификации полоаенк следулдиз признаки; л нализацяя процесса по отделам и занимаемым частям отдела, а таь ге распространенность рубцового процесса. Впервые дано конкретное определение распространенности процесса.

Таблица I.

Классификация Рубцовых процессов гортани.и трахеи

локализация руоцового процесса Распро страненко сть

по отделам по занимаемой части

1. Надголосозой 2. Мекголосовой 3. Подголосовой 4. Гортанный 5. Гортанно-трахеальный Еейянй отдел, трахеи A. Лередаий Б. Задний B. Циркулярный Г. Полный /атрезия/ Д. Тотальный I.Ограниченный /процесс I пиеделах одной анатсшчес кой части, тэотяЕенностъв не более .-10 юл /. 2.Распространенный /процесс занимает более одно! анатомической части, протяженностью более 10 иг /

Согласно данной классификации даагноз формулируется следуз.-2» образом. I, Рубцовкй стеноз гортани: мегхолосовой, передний, гранкченный. 2. Гортанно-трахеальный рубцовый стеноз: задний, юпространенкш. 3. Рубцовый стеноз шейного отдела трахеи: цир-глярный, распространенный и т.д.

7 больннх с рубцовими стенозами гортани и трахеи ограничен-¡й рубцовый процесс был диагностирован в 33,случаев, распро-:рананный - з 66,8$ случаев. Наиболее часто рубцовый процесс жаднзовался в передних отделах гортани и трахеи и набладэлся 104 /55,6$/ больннх детей.

Таблица 2.

Локализация руоцозого процесса в зависимости от занимаемого отдела и части отдела

1о занимаемой [асти отдела Но занимаемому о тделт Всего ''

надгол. ментол. подгол. горт.-тр. трах. аос.

•эредний 9 15 46 19 15 104 55, с|

;адний 5 3 14 5 2 32 17, Л

[иркулярннй - 7 6 - 5 15 9,6?

[олнкй - 2 8 а 18 5,б!

'отальный - - - 15 - 15 ч т; о,

Итого 14 27 74 42 30 187 ХСС ! <

Основным патофизиологическим синдромом, обусловливаппим

шничзские и функциональные признаки стеноза гортани и трахеи, шлется обструкция верхних дыхательных путай. Анатомическая сте-!нь обструкции у детей с трахеостомами исследовалась путем из->рения геометрических характеристик площади фиксированного руб-1Вого стеноза с помощьк телевизионной установки "Измеритель -I". :асток рубцового стеноза фотографировали в стандартных условиях >и прямой ларингоскопии или трахеоскоши. Телевизионный цикл пе-¡давал фотографию на блок информации и теламонитор, которые вы-

давали цифровые значения геометрических характеристик исследуемого объекта : высоту, макамальную ширину и шющадь. Сопоставление данных, полученных по эндофотографиям, снятым в разное время, позволяет объективно судить об изменениях геометрические характеристик плошадк просвета гортани и трахеи, а,, следовател! ко, и динамики процесса. Вычисленная плокадь просвета гортани на уровне дуги перстневидного хряща - месте наибольшего анатомического сужения просвета гортани у здоровых детей в возрасте от 6 месяцев до 14 лет была в пределах от 34,54 мм~ до 78,95 ьа Плошадь просвета у детей с Рубцовыми стенозами была вычислена г пределах от полного заражения до 39,564 мм*\ Таким образом, наибольший просвет гортани у детей с Рубцовыми стенозами составил 50,11% нормы.

7 больных детей без трахеостом исследовалась фукция внесне го дыхания с использованием следуяких методов: общая плетизмогр фия /Бодитест, "Егер", ФРГ/, исследование кривых поток-объем /пневмоскрш "Егер", ОРТ/, исследование газов крови /Мшсроастру Дания/. Из показателей нарушения бронхиальной прохода®ста оценивалось бронхиальное сопротивление / Р-ау_. / и кривые. поток-ка-.мерное давление, исследуемые методом обшей плетизмографии всего тела. Стеноз гортани и в шейном отделе трахеи, раззиЕШйся всле стзии рубцового процесса, рассматривался нами как фиксированный стеноз, проявлякщкйся дополнительным жестким сопротивлением во внегрудных дыхательных путях, в равной маре влштцай на величин на вдохе и выдоха. Повышаете кйУ/ в фазе вдоха и однород зость обструкции являются главными отличительными признаками "синдрома стойкой изолированной обструкции внегрудных дыхательных путей" от синдромов, свойственных обструкции внутригрудных дыхательных путей /В.К.Кузнецова и соавт.,1987/. У исследуемых нами больных н составляло от 0,603 до 1,314 кПа-л.с"^ / при

рме до 0,3 кПа-л«с~^, что соответотвозало от 201 до 438£ ееных величин. Регистрируемые методом обще! плетизмографии эго тела петли поток-камзрное давление у исследуемых больных э при спокойном дыхании имели.: з-образны2 вид с большим, чем юрке, наклоном петли к оси давлений: и направлением обвода её этив часовой стрелки2. По величине RfiW у этих больных на осно-зии моделирования стеноза диафрагмой с соответствующим иросве-л, пользуясь коэффициентом сопротивления диафрагмы / М.В.Ддни-з-Данильян, Г.АЛюбимоз, IS86/ рассчитывали диаметр просвета .сеете стеноза, составивши!! у исследуемых больных 4,0 - 5,5 мм. 1ако, данные оказались достоверными только в.тех случаях, ког-просвет бил сукен более чем вдвое по сравнению с возрастной жо1. Меньше по степени стенозы исследовались с использовали форсированных дыхательных маневров. Так у ребенка К.,12 лет ргетом бронхиального сопротивления равного 1,1 кПа»л»с~А при

т

=0,5 л»с диаметр просвета составил 5 мм. наличие знегрудно-стеноза yse в начале дыхательного маневра приводило к повыые-з . Б результате, в отличие от здоровых, у исследуемых боль-

SvT

с регистрировались узкие петли поток-камерное давление с обво-j петли против часовой: стрелки. Такой формы петли были получе-у 8 больных, диаметр стеноза у которых был вычислен от 5,0 6,5 мм. Это составило 33,1 - 68,2$ возрастной нормы. Лолу-иые данные свидетельствовали о необходимости коррегирущих

^Црл отсутствии фиксированного стеноза и спокойном дыха: с малым изменением объема легких получаемая кривая поток-.мерное давление представляет собой прямую линию, угол на-на которой определяется сопротивлением дыхательных путей.

— —•

вмешательств по восстановлению проходимости дыхательных путей у всех исследуемых больных.

Протяженность' рубцового процесса определялась эндоскопическими и рентгенологическими мэтодазяг. При рентгенологически исследовании применялись - боковая, рентгенография гортани и ш зого отдела трахеи, томография, контрастная ларинго- и трахео: фия, в том числе с двойным контрастированием, и ьзшройокусная рентгенография с прямым многократным увеличением изображения. Зысокодетальная рентгенография с прямым увеличением выполняла! микрофокуснкм излучателем РЕИС-Д. Главное отличительное достоинство особенностей аппарата - малое действительное фокусное пятно микрофокусной рентгеновской трубки БС-1, равное 15^10 га Рентгенография с прямым увеличением проводилась как дополните, ное исследование к обычной рентгенографии» Применяла 3-4 крап увеличение при следуицях технических условиях: расстояние фок; -пленка 20-25 см, напряжение 35-40 кВ, экспгздцшг 0,5-0,8 ыАс, время экспозиции 4-6 сек. На рентгенограммах с прямым увеличег ем на 10,62? больш удавалось выявить ьягких и калоконтрастннх деталей в единице площади рентгенограммы т сравнению с обычш ми снимками. Особенно ценным метод оказался в оценке низнесшх ности и приашляемости трансплантатов, применяемых при пластических операциях.

Прозеденнне нами исследования: сввдвтельствуит об определс ной роли неспацЕ^ическЕХ факторов резистентности организуя в I тогенеза рубцовых стезагов гортани и. трахег у детей. Так, исса дозание содерзанш ллзощт у больных со стеназашг показало, концентрация его оказалась выше контрольных - в слеш в 3 раз! а составила 54,0±18,39 ьзсгДуг /р<0,01/, в сыворотке крови: -в 5 раз выше и составила 44,6±8,3 мкг/мл /р<0,001/. Выше ока; лись п цифры комплементарной активности и ЦЖ как в сыворотке

оби, так и в слше. Развитие рубцового стеноза происходило фоне достоверного снижения XgG, igA, igit и повышения igD. оведенныз исследования иммуноглобулинов в сыворотке крови лъвых с рубдовыыи стеноза;,«и позволяет сделать вывод о зави-мости концентрации в крови igG, igA, igM. от формы пресса. Изучение активности Т-системы иммунитета показало, что щий объем популяций зрелых Т-димфоцитоз /ОКТ 2/ был близок контрольной группе. Однако, рубцовые процессы протекали на не достоверного угнетения ферментативной активности лиглфоци-в, что указывает на угнетение функциональной активности Т-имфоцитов.

Таблица 3.

Ферментативная активность лимфоцитов у детей с Рубцовым стенозами гортани и трахеи

Форма процесса ЖТ у щ СДГ гранулы -ШЙГ гранулы

Контрольная группа 1,63*0,08 22,2—1,25 14,9Ч:.,4

траниченная форма I,I6±0,0S 15,7*2,84 9,68*2,1

^<,0,01 Pj-CO.OS РрСС',05

'аспространенная форма 1,26±0,02 14,79*1,25 12,73*1,9€

Pj -С0,001 PpCO.OI 1^^.0,05

р2<0,05 Р2<С0,05 р2^0,05

IKI - лизосомаг^нке катионные белки СДГ - сукцинат-дегидрогеназа -ГФЛГ - глщ&^сфатдеищрогеазза

Выявленное снижение активно ста лизокальна-катионных белков мроцитов коррегировалось с болша'Л восприимчивостью детей с тЗцовыми процессами гортани и шайшго отдела трахеи к инфекци-що-вллергическим заболеваниям. У Сальных с распространенными фмаки рубцовых процессов гортани и шейного отдела трахеи су-¡ственнш и достоверным-оказались нарушения соотношений ОКТ 4

/хелперы/ и OKI 6 /супрессорн/. Прп.тенденции OKI 4 к увеличен! / 39,6^2,45/, в контролькок' груше 3S,9^2,4$/ выявлено снигешк QKT 8 до 21±2,1£ / в контрольной группе 30,4£[,45£ /. Индекс . дафференцировки Тчгащоцитов /соотношение OKI 4 и ОКТ 8/ при распространенных руйцовых процессах гортани и шейного отдела трахеи увеличился до 3,37 /в норке - 1,5/, что следует расценивать как неблагоприятный фактор возможности рестенозирования после восстановительных хирургических вмешательствах, так как Т-хелперы /ОКТ 4/ активно участвует в процессах регенерации, б том числе хрящевой ткани. Полученные данные использовались нами в дальнейшем в отборе больных для назначения неспецифических методов лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений после восстановительных хирургических операций.

•t

ПЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА. ТРАХЕИ

Применяемые нами методы хирургического восстановления просвета гортани согласно классификации Ф.А.Тышко /1381/ разделены на эндоларингеальные, эндоскопические и зкстраларингеальные. Зндагаринхеадьрые хирургические вмешательства включают наружный подход к месту стеноза, иссечение рубцовой ткани и пластику сте нок различными трансплантата«!. При тотальных рубцовых процесса для увеличения просвета гортани Rethi ещё в 1Э56 году дополнительно рекомендовал рассекать печатку перстневидного хряка. Дня оценки эффективности расширения просвета гортани путем рассечения печатки перстневидного хряща при рубцовых стенозах передней стенки нами проведен эксперимент.

Експеташнтаяьное исследование. Дш эксперимента были be— б раны щенки беспородных собак массой от 2,5 до 4,5 кг. Живатшв йыж разделена на 4 группы. I группа /контрольна«/ - производи-

сь рассечение дуги перстневидного хряща и двух колец трахеи, ая груша - рассечение дуги перстневидного хряша с 'фиксацией ансплалтата мезду рассеченными краями. 7 животных 3 и 4 групп едварительно формировался передний рубцовый стеноз гортани, еле чего производилась пластика гортани. У еивотнкх 3 груп-производалась пластика гортани путем фиксации трансплантата . ■ ару рассеченными краями дуга перстневидного хряща. 7 дивот-х 4 группы дополнительно рассекалась печатка перстневидного шда. Зндо^отографический анализ с вкчисленпем площадей сфор— рованных просветов позволил достоверно оценить в динамике ¿ективность произведенных хирургических вмешательств. Б ре-яьтате проведенных исследований у животных 2-ой группы про-эт гортани ни в одном случае не был увеличен. В основном это но связано со смещением трансплантата в просвет гортани. Псс-формировашщ стеноза у гпвотных 3 и 4 групп просвет гортани я уменьшен на 15,4$. Пластика передней стенки гортани у зотных 3 группы позволзхла увеличить просвет гортани на 10,£5* в то время как у животных 4 группы с дополнительном растением печатки перстневидного хряша просвет был увеличен на ,06^1,1$. Таким образом, просвет гортани после его увеличения счет рассечения передЕгей и задней стенок гортани оказался тьше, чем у зивотных, у которых пластика гортани осуществлялась з рассечения печатки перстневидного хряща и больше, чем в конт-шгой группе. Проведенные исследования позволили сделать вывод 1еобходимости рассечения печатки перстневидного хряща во всех паях эндоларингеальных пластик по поводу рубцовых стенозов хетей.

Зндолацянгеальнке способы хирургического лечения. Эндоларин-щьные хирургические вмешательства были произведены у 76 боль-с детей. Все дети ранее были трахеотошрованы, средний возраст

к моменту трахеотомии составил 2 года В месяцев, к моменту ла~ ринготрахеопластики - 6 лет 5 месяцев. Показаниями для зндола-рккгеальных хирургических вмешательств были яодголосовке, гортанные и гортанно-трахеатьные распространенные рубцовыэ стеноза При этом применялись различные виды эндоларингеальяых хирургических вмешательств: пластика гортани путем ларингостомии, кри-котрахеотомия с последукшим формированием просвета интубацион-нюя1 трубками и ларинготрахеолластяка с использованием дополнительных материалов.

Пластика гортани путем ларикгостомии /ларинготрахеостомии/ произведена у 24 детей. Отличительной особенностью ларингосто-мии, производимой нами у детей, являлось то, что грань щитовидного хряща полностью не рассекалась. Зтим обеспечивался частично щадЕязй характер хирургического вмешательства при достаточном доступе к.просвету гортани от голосовых складок до трахеи. Рубцовая ткань иссекалась щадвде, при стенозах задней стенки гортани конгломерат рубцовой ткани вместе со слизистой оболочкой отсепаровывалея от перстневидного хряща, рубцовая ткань иссекалась подслизисто, после чего слизистая оболочка уяладывалас на место, закрывая образовавшийся дефект. Созданный просвет фо! мироаался протекторами, которые готовились по разработанной на* методике из голивинилхлоридных интубационных трубок. .

Крикотрахеостомия с последующим формированием просвета методом назотрахеальной интубации произведена у II детей в возрас те от 8 месяцев до 3-х лет. Показаниями для операции были перед ние ограниченные шдголосовые и передние распространенные рубце вые стенозы. Суть операции заключалась в рассечении дуги перстневидного хряща и двух колец трахеи, после чего производилась интубация трубками максимальными доя данного возраста размерами и рана ушивалась наглухо. Дезинтубация осуществлялась в сроки о

2 до 21 суток. Ларинготрахеопластика с использованием доволни-ельных материалов применена у 41 больного. 7 10 больных пласти-а производилась с использованием гетерогенного трансплантата ре-ернсго хряща. 7 31 больного с распространенны»® циркулярными, алшлш и тотальными Рубцовыми стенозами гортани и гортаннс-тра-еалыюго сочленения операции производились путем рассечения пе-эдней и задней стенок гортани с пластикой передней стенки васку-яризировакккми трансплантатами и формированием просветов протек-орами. В качестве васкуляризврованного трансплантата применялся рудино-подьязычный ксстномышечнкй трансплантат. После рассечена печатки перстневидного хряша расширение просвета задней генки осуществлялось специальным инструментом -"разъединителем эчатки перстневидного хряща". В качестве протектора использоза-юь заготовка из поливишЕшгоридной интубационной трубит с за-зяяным гладки;.: верхним краем. Подбирался протектор таким обра-эм, чтобы его диаметр соответствовал нормальному возрастному росвету гортани и фиксировался шелковыми нитями, обработанный ксероформе с парафином, к щитку- трахеостсмической каике через 5льцевиднуя насадку на каншю. В зависимости от объема хпрургп-!ского вмешательства и характера /.заживления раны протектор ос-шался в просвете гортани и трахеи з течение 2-3 месяцев.

Примененные зндоларингеальнне способы хирургического лече-я Рубцовых стенозов гортани я шейного отдела трахеи позволили жанюлировать 74, 35? болышх. Причем ларинготрахеопластика пу-!гл формирования ларинготрахеостомы дала положительные результа-I у 54,16? больных, в то время как пластика гортани васкуляризи-шанным трансплантатом с рассечением печати! перстневидного хря-I - у 87,1? сольных.

При применении крикотрахеотомии с последующим формированк-! просвета методом интубации положительные результаты ли достигнуты у 81,8£ больных детей. Наиболее эффективной

операция.оказалась у детей в возрасте до 1,5 лет. Анализ результатов лечения с применением заскулярззированного трансплантата показал, что до операции площадь просвета варьировала от тотального заращония до 23,45 мм2, после операции она была увеличена до 50,24 - 66,82 мм? и составила в среднем 83,норма. Наилучше результаты были достигнуты у детей до 4-х лет, просвет гортани у которых после операции составил 92,6$ кормы. Исследование функции внешнего дыхания показало, что бронхиальное сопротивление у этих больню: резко снизилось до 0,28 -0,324 кПа»л»с~* и состазило 93,3 - 108$ должных величин. Применение метода общей плетизмографии дня регистрации петли поток-камерное давление показало, что угол наклона петли увеличился, однако направление обвода петли оставалось против часовой стрелки, что указывало на оставшиеся признаки скрытого стеноза, которые ликвидировались через 4-6 месяцев после операции. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения при распространенных Рубцовых стенозах гортани и шейного отдела трахеи пластики с использованием васкуляризированного грудино--подъязычного косномышечного трансплантата и с рассечением печатки перстневидного хряща. Пластика гортани и трахеи путем формирования ларингостомы /ларинготрахеостомы/ характеризуется т-лой эффективностью результатов лечения, длительностью этапов лечения и тягостно переносится больными детьми. Однако, у больных детей с тяжелыми деформациями хрящевого скелета гортани, выра-кенными Рубцовыми изменениями мягких тканей передней поверхностз геи целесообразность ее применения не вызывает сомнений.

Эндоскопические способы инструментальной микрохирургии. Сп< собы были применены у 34 детей с грануляционной и незрелой рубц< вой 'тканью. У 16 больных способ был применен для удаления грануляционной и формируадейся рубцовой ткани в области трахеостомы,

такае для удаления единичных и множественных гранулем в мез-игосовом отделе гортани, в области гортанно-трахеального сомнения и в просвете трахеи. У 4-х больных с мекголосовыми мсм-янами была применена методика лечения, предлогенная КеасегШ.вяег шоскопически, после полного иссечения рубцовой мембраны, з про-¡ет гортани вводили трубочку из поливинилхлорпднсй интубационно£ )убки диаметром 4,5 - 5,0 мм, дайной 2,0 - 2,5 см и фиксиро-1ли её на месте удаленной рубцовой ткани нитями, проведении— с - сверху через шитоиодьязкчнуа мембрану и снизу - через ет-тческую связку на переднюю поверхность шеи, где их запязнЕали ; силиконовых пластинах. 7 2-х больных с такой локализацией •бцсЕОй мембраны, но с имеющимися трахеостомами, трубочку фик-роваяи нитями к трахеостомической канале.

7 12 больных с незрелой рубцовой тканью в области подголо-всго отдела гортани и гортанно-трахеального сочленения, пос-

её эндоскопического иссечения, проводилось будирование на не лечения кортияостеропддыми препаратам с применением кинка-ульфата. Известно, что применение кортикостероидов при бу^згро-шш ограничивает очаги повреждения тканей, увеличивает плот-сть сосудистой стенки, уменьшает воспалительный процесс и, тем мыгл, ограничивает тенденцию к рестенозирозаниз. Однако, дока-но /II.В.Беженцев, 1£85/, что применение кортикостврспдов усу-бляет гипоцинкемшо, что замедляет репаративнке процессы. Это згзигБтся тем, что „ цинк является Компактором большого числа нк—завясимнх ферментов, участвующих в анаболических процессах, нтезе белка, делении клеток. Исследование содержания цинка з ови больных с незрелой рубцовой. тканью показало его снижение 40,3£ по сравнению с контрольной группой больных /12 сольных 12 здоровых детей/. Применение цинка, в связи с этим, осушест-злось в качестве заместительной терапии и было необходимо для

устранения гипоцинкешя и гшищшкгистии, вызванных повреждение тканей и применением кортикостероддов. Схема лечения закдшалас э еле душем: првднизолон - из расчета 2 мг на кг массы тела в сутки и цинк-сульфат - 0,2% растЕор по I чайной лодке 2 раза в день. Восстановление цинка в плазме крови у всех леченных больных происходило медленно» и не достигало нормального уровня чере 3 недели к моменту окончания лечения, что требовало более длите ного его применения.

Применение способов эндоскопической инструментальной микро хирургии позволило подучить положительные результаты у 64,7$ больных, что следует считать явно недостаточным. Не привело к положительных результатам лечение детей с меаголосовымк мембран ми путем введения трубочек с их фиксацией на передней поверхнос ти шеи. 7 всех больных возникли явления воспаления преднадгор-танншеового пространства с перихондритом хрящей гортани, что вы нудило у 3-х из 4 леченных этим способом больных преждевременно удалить трубочку. Лечение 2-х больных с подобной локализацией рубцовой мембраны методом фиксации трубочки к трахеостомическоЯ канте дало возможность деканулпровать обоих больных. Применена метода бузирования с введением кортикостероидов с цинко*\ьсудъфа том привело к положительным результатам у 9 из 12 больных. Просвет гортани у них был увеличен на 21,7±7,2$. Несмотря на то, ч достичь нормального возрастного просвета гортани не удалось ни у одного ребенка этой группы, клинические признаки стеноза у них бьихи ликвидированы, показатели КЦС соответствовали возрастной норме.

Зщюскопическая лазерная микрохирургия. Дня лазерной шв хирургии применялись два типа лазерных установок - дистанционшз СС^-дазерная микрохирургическая установка ЛГХ-15-04 и контактная установка непрерывного лазера на иттрий-елюминиевом гранате

с неодимом /ИАГН/ типа ЛТН-IOI. С02-лазерная установка использовалась как микрохирургический скальпель с устройством управления лучом и модифицированным. нами микроскопом фирмы x.storz /ТДР/ с фокусным расстоянием 400 мм. При лечении применялся автоматический импульсный регим продолжительностью 0,2-0,5 с при мощности луча 10,5 - 17,5 Вт. Для обезболивания применялся ин-суфбляцпонпый наркоз кислородно-газонаркотическсй смеси с сохранением спонтанного дыхания. Показаниями для применения С09--лазерной установки были ограниченные надголосовые и меяголосо-вые рубцовые стенозы. Контактная лагерная деструкция осушествля-лась в глубоки: отделах гортани и трахеи, а такие при объемных Рубцовых процессах. Воздействие осуществлялось путем подведения кварцевого световода диаметром 2 мя современного с оптическим телескопом через просвет дыхательного брснхосхопа Karl ators en-loscopy ♦ Использовался импульсный pszrr»i по Q,5 - 0,7 с при псшности 30-40 Вт. Лечение проводилась з условиях внутривенной эбшей анестезии с применением струйной зенткетши.

Лазерная микрохирургия была применена у 45 бальный. детей з возрасте ст 1,5 до 14 лет. СС^-лазеркая установка применена j 23 больных, ЕИАГ -лазер - у 22. Лазерная фотокоагуляция с по-зледушим длительным будированием позволила восстановить нормальный акт глотания у 3-х из 5 леченных больных с одной из са-¿ых слсштых локализацией рубцового процесса - в области входа з гортань с полным заражением входа в пишеЕод. При самостотель-wut применении СО^-лаэврното лечения 6 больннх с руйцовыми сте-юза?/и мзгголосового отдела гортани стойкого излечения не удаюсь достигнуть ни у одного больного. В связи с этим, 18 боль-шх со стенозами этой зе- локализации были лечены по разработан-юй нами методике. Предварительно у больных производилась ща-ршая трахеостомия, после чего полшзстее удалялась рубцовая

ткань С02-лазерньы излучением и для формирования просвета гортани вводилась латексная гортанно-трахеостомпческая трубка.'Отж чительной особенностью трубки является то, что конструкция трубки позволяет вводить вкладыш от трахеостомической кашади в просвет трахеостомкческого канала трубки. Это дало возможность вести больных как с обычными трахзостомчческими каншями в амбула-торкых условиях, Мягкость п б то время достаточная эластичность гортанно-трахеостомических трубок не травмирует края тра-хеостоыы, позволяет легко провести её через гортань и сохраняет созданный просвет. Примененный способ позволил увеличить просве1 мегголосового отдела гортани на 21,3*5,7&. Бронхиальное сопротивление, исследованное методом обшей плетизмографии всего тела до и после операции, уменьшилось после операции на 0,254 -0,15 кПа-л-с""* и составило 0,211 - 0,289 кПа«Л'С"^ / при норме до 0,3 кПа'Л.с"1/. Голосовая функция восстанавливалась медленно' - в течение 3-4 месяцев после операции.

НИАГ -лазер применялся при локализации рубцового процесса ниае голосовой шели: в подголосовом отделе гортани у 12 больных, з области гортанно-трахеального сочленения - у 8 больных и в области трахеи - у 2 больных. Из 22' больных детей 7 были хроническими трахеоканплярами, у 6.больных был ограниченный рубцовый про цесс п у 16 - распространенный. У больных с трахеостомами просве гортани и трахеи в месте наибольшего сужения составлял 30 - 55$ зозрастной нормы. У больных без трахеостом диаметр просвета в области стеноза вычислялся путем математического моделирования просвета диафрагмой. По величине бронхиального сопротивления, полученного у исследуемых больных при обшей плетизмографии в пределах 0,65 - 1,24 кПа-л'с-1 и при потоке воздуха в пределах 0,5-0,8 л«с~^ диаметр просвета составил 6,5-7,5 мм, что соответствовало 68,18-81,25$ возрастной нормы. Лазерное лечениехбольных

распространенными Рубцовыми стенозами проводилось по единой этодаке. Предварительно у всех больных формировалась трахеосто-1 /при её отсутствии/ и после лазерного иссечения рубцоЕой тка-I на 2-3 месяца вводились протекторы или гортанно-трахеостомк->ские трубки. Лазерное лечение больных с ограниченными рубцовы-с стенозами проводилось без наложения трахеостом. Особенность ¡чения больных в этих случаях заключалась в том, что после ладного иссечения рубцовой ткани проводилась дилятация просвета сецяальнс разработанными для этих целей трахеоскопами. В после-тацем дилятация повторялась на 5-6 сутки и 13-16 сутки после врации. Лечение проводилось на фоне активного противовоспали-льного и детоксикационкого лечения с использованием Д7Ф0К. вмененные методы лечения ЕМГ-лазером позволили достигнуть лоаительных результатов у 79,леченных больных. Просвет су-нного участка у них был увеличен до 73,2-92,6? возрастной нор. Изучение функции внешнего дыхания.у излеченных больных пошло, что с 216,6-413,3? доленых величин снизилось до ,4-156,4?. Однако, несмотря на то, что у всех этих больны:: инические признаки стеноза были ликвидированы, у 67? больных и исследовании функции внешнего дыхания через 4-6 месяцев пос-операшш регистрировались изменения скоростных и временных хазателей форсированного' вдоха и выдоха, что указывает не ос-апиеся компенсированные признаки стеноза.

Зкстталарингеальнне способы хирургического лечения. Применись дая лечения тяжелых травм шеи, сопровоадащихся попереч-,1 разрывом гортани на уровне шито-подъязычной мембраны и опу-шем гортани с развитием рубцового процесса или образованием эянгостомы. Разработанный способ хирургического вмешательства шшггвльное решение ЕШИГПЗ поьзаявкв на авторское свидетель-50/ $ 4382432/28-14/ позволяет одновременно восстановить раз-

делительную функцию гортани проазвэсти пластику фарингостоми. Операция осуществляется путем зыделенкя подъязычной кости п rc¡ тани из рубцов, сближения и сшшакия их. После этого ларингопег сия осуществляется путем пересечения наружных мыжц гортани и -¿йста их прикрепления к грудине. Формирование из них мышечно--<£асциадьного лоскута, который. заворачивают и (фиксируют к мытпгт/ дна полости рта, тем самым укрепляя анастомоз медду гортанью и подъязычной костью. Несмотря на то, что подобная патология чада встречается у взрослых больше:, ш сочли возможным включить оп: санный метод в работу в связи с ростом дорозного травматизма и возможностью подобной патологии в детском возрасте. Кроме того, метод моает быть применен црд зрозцешшх пороках развития гортг ни - тяжелых случаях дистопии гортани с нарупенкеи разделительной функции. Подобным способом произведены хирургические вмешательства у 3-х больных и у всех получены хорошие результаты с полным восстановлением разделительной функции гортани.

СТЕНОЗЫ ПЖ ВРОЖДЕННЫХ ПОРСКАХ РАЗВИЛИ ГОРТАНИ В общей структуре хронических стенозов гортани и пейного ( дела трахеи врожденные пороки /ВНР/ гортани составили 14,6,1. Вс го с ВПР гортани наблюдался 61 ребенок. Согласно существующей классификации пороков развития /Т.Е.Ивановская, А.И.Клембовск1й 1288/ все ВПР гортани нами были разделены на органные и тканевг По характеру основного поражения гортани они были разделены наг следущим образом.

О р г а н ные пороки развития А. Дизгенезии /надгортанника» щитовидного, перстневидного, чер-паловидных хрящей/ - это генетически обусловленное кеправшп ное неправильное формирование хрящевого остова гортани.

Дистопии /врожденное опущение гортани, внедрение колец трахеи з просвет гортани/ - неправильное формирование положения органа и агб взаимоотносений с другими органами. Сосудистые ВНР /гемангаомы, лимфомц/ - могут возникать не только в эпителиальных тканях, но и прорастать и замешать ткани, ¡нормирующие остов гортани.

Тканевые пороки развития Лиоплазш /соединительнотканные, полипозные или кистозные, х/.епанные/ - внутриутробное качественное нарушение дафхерек-пирозки» роста и соотношений тканей.

Гипоплазии - внутриутробное качественное уменьшение клеточных элементов, являющихся функциональной единицей органа. Диахронии - врожденное или постнатальное нарушение темпов развития тканей.

Таблица 4.

Характеристика ародденных пороков развития гортани

Тип посохла развития Количество случаев

'Л А асего

Органные ЗГЕ?

Дизгенезшг 7 4 II

Дистопии 2 I >5

Сосудистые ВП? 2 4 6

Итого II а 20

Тканевые Во?

Л^сплаззги 15 о 24

соединительнотканные II 4 15

кистозные, шлшгозные ■3 2 5

смешанные Т X 3 А **

Гипоплазии 2 3 5

Дисхроиии а 4 12

Итого 25 16 41

ВСЕГО 36 25 61

Лечение ВПР.гортани. Для лечения тканевых ВНР гортани применялись разнообразные метода. Они включали: I/ дидятацшо просвета гортани путем будирования, 2/ эндоскопическое инструментальное или лазерное микрохирургическое удаление тканевых разрастаний, 3/ эндоскопическое микрохирургическое удаление тканей, с последующей дилятацией просвета интубационнкки трубк ми, протекторами или будированием, 4/ зндоларингеалькое удалег тканевых разрастаний с последуют: формированием просвета икт? бацпонными трубками или протекторами. Эти методы были применены у 2? детей, у 21 ребенка /77,7%/ достигнуто излечение. Следует отметить, что нз все дети с тканевыми ВЯР гортани нугдаю: ся в обязательном хирургическом лечении. Не требуют лечения дети с небольшими диффузными или ограниченными разрастаниями тканей, у которых нет симптомов затрудненного дыхания и с возрастом у них возмогло восстановления с рогдения утраченных фу* ций. К такой патологии следует отнести небольшие соединительнс тканные меьфраяы в области передней ко:д:ссуры, варианты дисхрс нии и некоторые другие формы ЗПР гортани. Анализ результатов лечения показал, что невозможно связать какой-либо метод лечеь со специфическим типом тканевого ВНР шш его анатомической локализацией. Однако, наилучшие результаты лечения достигнуты в тех случаях, когда после хирургического удаления разрасшихся тканей применялись протекторы ели просвет формировали путем щ дленной интубации. Применяемые методы хирургических вмешатальс при ВНР гортани оказались наиболее эффективными у новорожден* и детей первых 3-х месяцев гизш, т.е. тогда, когда интубация детьми переносится наиболее легко и с наименьшими осложнениями

Лечение органных БПР гортани требует применения специалы-хирургических методов лечения.' К тяжелым нарушениям дыхательной и разделительной фуикадй гортани приводят дизгенезии пери

кевидного хряща. Из II детей с дезгенезияки гортани хирургическое лечение потребовалось провести 4' больным. У 2-х больных дизгенезия проявлялась деформацией печатки перстневидного хряща, сспровоздашаяся клиническими признака.-,а стеноза.. В обоих случаях произведена пластика гортани грудино-подъязычным костнокы-печным трансплантатом с рассечением печатки перстневидного хря- . са и последуигда формированием просвета протекторами. Оба большее успешно деканузпхрованы. У 2-х других больных был диагностирован гортанно-трахеопищеводный дефект. В обоих случаях пластика дефекта была осуществлена путем зндоларлнгеального доступа к дефекту, формирования и ушивания передней стенки-пищевода за счет злизистой оболочки, гортани /положительное решение ЕНИИГПЗ на авторское свидетельство 12 4627582/28-14/. 3 обоих случаях достиг-1уто излечение с восстановлением разделительной функции гортани, ^ахспм образом, эндоскопические способы лечения дизгенезий горта-т являются непригодными. Еологительные результаты при них моя-ю получить только при применении радикальных пластических операциях...

Лечение сосудистых ВП? осуществлялось с применением эндо-¡копической лазерной деструкции. Для этих целей применялся Ш<1АГ~ -лазер при следугадях режимах: мощность 40 Вт, импульсами по 1,2-0,3 сек в количестве 5-10. Из 6 больных с гемангиомами под-чмюсового отдела гортани излечение удалось достигнуть у 4.

Таким образом, лечение ВПР гортани требует индивидуального юдхода к кагудау ребенку с тщательным взвешиванием полокитель-ш: и отрицательных сторон воздействия на орган того зли иного :етода лечения.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ■

Хирургические операции на гортани и трахее у детей язляют-я тяжелыш травматичныш-вмешательстваш для ребенка любого воз-

раста. Ранее проведенными исследованиями было доказано, что рецидивы заболевания связаны с воспалительными процессами в хрящах гортани и окрунашшх их тканях. Профилактическое применена антибактериальных препаратов оказалось недостаточно эффективны: з связи с ростом антибиотикоустойчивости гноеродной микрофлоры и изменением её видового состава. Результаты биологических высевов раневого содервамого показали, что инфекция имеет полимш робный характер, обусловленный не только аэробной флорой, но и ¿шаэрооной. Анаэробная флора была выявлена только в 2-х случая: однако неклостридиальные анаэрооы при воспалительных процессах: в оолаети шеи возможно встречается более часто. Редкость высев< зязяко объяснить сложностью и несовершенством существующей методам! забора материала. В связи с тем, что антибактериальные спектры ряда антибиотиков, широко используемых в практике, для аэробов и анаэробов не совпадает, нами применялись неспецифичг кие средства лечения и профилактики послеоперационных осложнений - аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови /АЖ)К/ и гипербарическая оксигенаяия /Ш3/. Проведенные исследования пси зали, что при применении АУ50К уже к 6-ым суткам после операцш нормализуется лейкоцитарный индекс, интоксикации, отмечается стг билизация электролитов плазмы крови у больных и увеличивается содержание иммуноглобулинов. 2то дало основание считать, что Д7ЙСК является■эффективным методом профилактики и лечения воспалительных осложнений после операций на гортани и трахее, ока-зывавдий детоксикационный и ишуномодулирущий эффект.

Для проведения сеансов ГЕО использовалась отечественная барокамера ОКД-ЪЛ. Зункционашшш исследованиями установлено, что большинство детей с трахеостомами адекватно переносят давле ние величиной от 0,9 до 1,0 ати /избыточных атмосфер/ при зкспс зиции 40 минут. Функциональное состояние детей с трахеостомами

цстически изменялось незначительно, когда скорость компрессии превышала 0,025 ати/мин, скорость декомпрессии - з пределах )4 ати/мин. Курс лечения делился нами на 2 части по 3 сеанса, i способствовало ограниченна роста бурных грануляций и более :трому'формированию рубцовой ткани с ограничением её роста, гашений баротерапии у детей с трахеостомами не было. Наиболее зективной ГБО оказалась в тех случаях, когда общая гипоксия [еталась с регионарной, что определяло показания к применению гада ГЕО. Применение АУФСК и ГБО позволило сократить койко-день 1С,

3 Ц В О Д Ы

3 структуре хронических стенозов гортани и шейного отдела хеи рубцовые стенозы составили 44,Классификация рубцовых :нозов стенозов доллна учитывать не только распространенность адсса по протяаенности, ко и локализацию по отделам гортани 'рахеи и занимаемым частям отделов. Стенозы при зроэденных юках развития гортани составили 14,б;2. Выделение двух форм зденных пороков развития - органной и тканевой, а такге их новидностей позволяет прогнозировать течение и "исход заболе-ия.

Возрастных ограничений и противопоказаний к восстановитель; хирургическим вмеиательствам на гортани и трахее у дете!: нет. стика гортани груднно-подъязычным костномышечным транспланта-; является наиболее перспективным и оправданным методом хирур-еского лечения распространенных рубцовых стенозов. Рассечение атки перстневидного хряща позволяет дополнительно увеличить свет гортани на 6,2*.

Ондоларингеальная пластика врожденного гортанно-трахеопищевод-

ного дефекта о формированием передней стенки пищевода за счет слизистой оболочки гортани является безопасным и наиболее шада там методом пластики дефекта, позволяющим восстановить разделительную функцию гортани.

4. Использование лазерной эндоскопической хирургии как самостс тельного метода лечения ограниченных циркулярных, менголосовш и распространенных Рубцовых стенозов гортани и шейного отдела трахеи у детей малоэффективно из-за рестенозирования рубцовогс процесса. Применение протекторов и гортанно-трахеостомических трубок после лазерного удаления рубцовой. ткани значительно узц щает результаты лечения и позволяет добиться положительных ре; татов у 79,35 больных детей.

5. После лазерных восстановительных хирургических вмешательсп на гортани и трахее у детей, несмотря на отсутствие клиничеоа признаков стеноза, сохраняются компенсированные признаки стенс за, выявляемые методом общей плетизмографии. Это указывает на обходимость последующего длительного диспансерного наблвдения за больными с проведением комплекса реабилитационных мероприят

6. Для оценки эффективности восстановительных хирургических ва шатеяьств на гортани и трахее высокодетальная микрофокусная р£ геновская установка РЕИС-Д. имеет преимущества перед обычной ре генографией, выявляя большее количество мелких и малоконтраст* деталей в единице площади рентгенограммы. Оригенальная констрз ция, малые размеры, простота работы и дешевая цена аппарата 01 дедяют возмоаность его широкого применения в любых условиях, 1 той числе амбулаторных.

7. В комплексе интенсивной послеоперационной терапии детей, пс аергшихся реконструктивным операциям на гортани, гнлербаричес: оксигенация явилась эффективным методом лечения и профилактика гнойно-воспалительных осложнений. Наиболее целесообразно её п] менять в тех случаях, когда общая гипоксия сочетается с репки

эй. Трахеостоыа у детей не является противопоказанием для при-знения метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . В диагностике рубцовых стенозов гортани и трахеи применение зтода общей плетизмографии всего тела по данным отношения по-ж-объем, регистрируемых в процессе дыхательных маневров формованного вдоха и выдоха, позволяет дифференцировать вне- и зутригрудную локализацию стеноза. Бронхиальное сопротивление азе 0,3 кЛа-л-с-^, выявленное этим ае методом, указывает на зличие стеноза, требупцего хирургического вмешательства. . При необходимости применения эндоскопических хирургических лешательств одновременно в гортани, среднем и нижнем отделах готки наиболее целесообразно применять разработанный нами уни-зрсальннй фаркнголарингоскоп, обеспечивапшй свободный доступ этим отделам за счет фиксации кигнего.упора расширителя на гбы. Применение раздвижного опорного ларингоскопа позволяет ¡пользовать эндоскопические методы хирургического лечения в тех гучаях, при которых ранее необходимо было применять наружные >ступы к операционному полю,

, .Пластика гортани и шейного отдела трахеи васкуляризированным зудпно-подьязычным костномышечным трансплантатом является ме-)дом зыбора хирургичесхсого лечена распространенных Рубцовых :енозов подголоссвого отдела гортани и гортаяно-трахеального ¡членения, а такае стенозов при врожденных дазгенезиях перст-жидаого хряша. Вронденные гортанко-трахеопшеводаые дефекты ¡обходимо восстанавливать как монно раныпе после их диагности-г с использованием наиболее безопасного для этих случаев эндо-1рингеального доступа.

4. Дая предупреждения рестенозирования после лазерной фотокоа-гухяции ограниченных циркулярных и меяголосовых рубцовых стенозов следует применять протекторы или гортанно-трахеостомичес-кие трубки в течение 2-2,5 месяцев. Для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений, после реконструктивных операций на гортани и трахее у детей целесообразно применять методы неспехщфической терапии ,.:/А2яШ. и ГБО/. При применение метода ГБО дета с трахеостомаш наиболее спокойно переносят скорость компрессии в пределах 0,025 ати/мин, а декомпрессии - 0,03 --0,04 ати/мин, оптимальной величиной давления в барокамере явле ется 0,9-1,0 ати при экспозиции . 40-50 мин.

. СПШЖ 0ШЕИЖ0ВМШЫ1 РАБОТ Ш ТЕЬЕ ДЮСЕРГАЩИ I» Нейрофийрш/а гортани у ребенка. // Вестн. оторшолар., 1283, S 5, с. 80-82.

2. Прядав эндоскопические методы исследования в оториноларингологии. /А'е.тодачеокие указания для студентов и интернов. jUI ЛПШ, 1983.

3» Лечение ояогов пищевода у детей комбинированным применением глшокортикоидов с цинком-сульфатом. // Метод, рекоменд. Минздрава РСФСР, Л«.,- I98S. / Соавт. М.В.Неаенцев /. 4. Хронические рубцовые стенозы гортани у детей и их лечение.// Tea. докл. 5-го Всерос. съезда оторинолар.. Ksebck, 1384, с,. 158-160. / Соазт. M .Я.Козлов /.

5« Детская, клиническая оториноларингология. // Учебяо-метод. пособие, JL? ЛШИ, 1284. / Соавт. Ы.Я.Козлов, Л »В.Егоров, И«А.Олавянникав, Р.В Луковский, Н.Л.Русанова /. 6. Интубахщоннш травмы и их причины у детей. // Актуальные во. просы оториноларингологии. Тез. докл. 7 респ. научн. конф. ото-ринолар. Зет, ССР, Таллин,. 1986, с.95-99. / Соавт» Ы.Я.Козлов ,

Пластика гортани мышечко-костным трансплантатом у детей. // ;ериалы к зональной научно-практ. конф. оторинолар. Тез. докл. ¡здной сессии Моск. НШ уза, горла и носа. 1Л.Д987, с.253-255. Профилактика интубационных осложнений и трахеостомия у детей.// гадкческие рекомендации дан врачей. Новгород. 1988. / Соавт. ^Долина, В.Д.1учвиков /.

Ыикраларингоскопия и микроларингохирургия в диагностике и лети предопухолевых заболеваний и новообразований голосовых садок. // Журн. уш., нос. и горл, бол.,1988, Уг X, с.8-И.. 1оавт. И.А.0ловянников /.

, Цззшщфома подголосового отдела гортани и верхней трети ¡хея. // Веста» оторинолар., 1988, 16 5, с. 79-80. /Соавт. иОлсвянников, ИЛз.Яулябко /.

, Болезнь Вегекера с поранением гортани и трахеи у ребенка.// ян. оторинолар., 1588, Гг 5, с.71-72. / Соавт» ДЛ-Михальчук /. , Реконструкция подголосового отдела гортани у детей. // Тез. эт. 9 съезда оторинолар. СССР. Кишинев, 1988, с» 58-59. . Мшцюларингоскопия и тотальная биопсия продуктивных пропсов гортани. // Там же, е.-185-186. /Соавт„ И.А„Оловянникоз /. . Способ, реконструкции гортани после её'травмы. // Журн. ушн.,

и горл, бол,, 1988, & 6, е.. 58-60. / Соавт. И.А.Олозянноков, иСавш. /.

, Осложнения далятационного метода лечения детей с Рубцовыми шзаш гортани. // 2урн. уш„ нос. и горл, бол., 1989,

с. 18-21. / Соавт. М.Я. Козлов /. , Общая: шзетизмография при рубцовых стенозах гортани, трахеи фонической обструкции бронхов у детей. // Тез. докл. 2-ой ф. детских оторинолар. СССР. М., 1989, с.160-162. /Соавт. :Дузнецова /.

. ЛаринготрахЕопластиаа при рубцовых стенозах у детей. /Дам же,

о. 152-165. / Соавт. йЛ.Козлов /,

1В. Восстановительные операции посттравматических .поврегдени: щито-подьязычной мембраны. // Еестн. оторинолар., 1989, & 3, а. 53-56. / Соавт. Й.А.Оловякников, А.Й.1обанов /. 12. Стеноз гортани у ребенка с врожденным муколарингоцеле. // Вестн. оторинолар., 1969,. В 3, с. 74-7?. /Соавт. Я.Л.Грин-фельд, й.Н.Красногорский /.

20. Постинтубационные гранулемы у ребенка 2 лет 4 мес. // Там же, с. 68-69.

21. Вровденный гортанно-трахеопщеводный дефект. // Вестн. от( ринолар., 1989, № 5, с. 73-75. / Соавт. З.Г.Еаиров, А.А.Допов: И.Д.Шщмович. /.

22. Возможности применения высокодетальной рентгенографии при Рубцовых стенозах гортани и трахеи у детей. // Актуальные воп; сы клинической оториноларингологии. Тез. докл. 9 Краснодарской краевой конф. Краснодар, 1989, с. 13-14. / Соавт. Г.В.Петкев1г М,Я.Козлов /.

23. Клинико-патогене тическое обоснование лечения рубцовых стенозов гортани и трахеи у детей. // Реабилитация функций ЛОР о] ганов у детей: Сб. науч.тр. / Леяингр. педиатр, мед. ин-т. Ж. 1989, с. 60-66.

24. Восстановление дыхательной функции при рубцовых стенозах, локализующихся в области задней стенки гортани у детей. /Дам зв, с. 66-70. N

25. Иммунные комплексы цри хронических стенозах у детей. // 7 съезд оторинолар. УССР. Тез. докл. Киев, 1989, с. 337-338. / Соавт. И.В.Савенко, Л.М.Й1генко, 1.Г.Великосельцева /.

2в. Изучение механики дыхания при стенозах трахеи с помощью метода общей плетизмографии. // Там же, с. 346-347.

Гниверсальный опорный, фаринтоларингоскоп. // Журн. ушк., я горя, бол., 1989, В 5, с. 93-94*

Опорный раздвижной ларингоскоп. // Журн. ушн., нос. и горл. , 1989, 5 6, с. 68-69.

Комбинарко лечение на ръбцовитв геални стенози у деца. // навдонална конференция по ШГ Болести. Болгария, Пазард-1989, с. 75-76. / Соавт. М.Я.Козлов /. ¡onpicationa following the treatment of cicatricial laryn-L stenoses in children Ъу dilatation method.// 4 Interna-îal Congress of Pédiatrie Otorfainolsryngolcgy. Eger-Hyngacry, j, p.133

ИЗОБРЕТЕНИЯ Ш ТЕМЕ. ДИССЕРТАЦИИ пособ наложения швов при резаных ранах гортани. / ЗЛ*Цвег~ й.А»Оловянников / - й 4242309/28-14, Долсаштельноа решение ШЭ о выдаче авторского свидетельства от Г? .02.1989 г. пособ восстановления разделительной функции гортани. / Цветков, И.А.Оловянников / - J« 4^2432/28-14. Полаеттель-решение ЕНИИЕПЗ о выдаче авторского свидетельства от 2. 1988 г.

пособ пластики врожденных гортанно-трахвопищеводных дефек-/ 3.А.Цветков, В.Г.Баиров / - 5 4627982/28-14» Положи- ' ное решение ВйИИГПЭ о выдаче авторского свидетельства 8.06.1989 г.

Л тар 100 экэ