Антиноцицептивная защита трахеи при экстубации детей с острыми стенозирующими ларинготрахеитами

Ермаченко, Михаил Федорович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Антиноцицептивная защита трахеи при экстубации детей с острыми стенозирующими ларинготрахеитами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ермаченко, Михаил Федорович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Антиноцицептивная защита трахеи при экстубации детей с острыми стенозирующими ларинготрахеитами

На правах рукописи

ЕРМАЧЕНКО МИХАИЛ ФЕДОРОВИЧ

АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ ЗАЩИТА ТРАХЕИ ПРИ ЭКСТУБАЦИИ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ СТЕНОЗИРУЮЩИМИ ЛАРИНГОТРАХЕИТАМИ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ИЮН 2010

Москва - 2010

004605570

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе МУЗ «Детская городская больница» г. Братска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бабаев Бобо Домуллаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бутров Андрей Валерьевич доктор медицинских наук, профессор Цыпин Леонид Ефимович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится_2010 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.051.01 при НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2)

Автореферат диссертации разослан "_"_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Решетняк В.И.

Актуальность исследования

Острые стенозирующие ларинготрахеиты (OCJ1T) являются одним из серьезных осложнений респираторно-вирусных инфекций детей раннего возраста. Проблема сохраняет свою актуальность из-за высокой распространенности данной патологии, быстрого развития симптомов стеноза гортани, непредсказуемости реакции организма на различные терапевтические воздействия, а также развитием осложнений, связанных с пролонгированной интубацией (Митин Ю.В., 1985; Державин В.М., Асланян Г.Г. и др., 1987; Марецкая И.А., Черняк E.H., 1987; Сергеев М.М., Гетманский Е.К., 1996; Дик Г.А., Родионова E.H., 2005). Наиболее частым осложнением OCJIT являются пневмонии в 6,5-81,7% (Киселев В.П., Хохрунова Е.К., Новожилов П.С., 1988; Афанасьева О.И., Суховецкая В.Ф., и др., 2005; ЦыпинЛ.Е., Острейков И.Ф., 2007; Calder I., Calder J., Crjckard H. А., 1995).

Основными составляющими в патогенезе данного заболевания являются воспалительный процесс в подскладочном пространстве (отмечено преобладание отёчных форм) на фоне ОРВИ (Заплатников A.JL, Коровина H.A., 2002; Ершов Ф.И., 2006; Александрова H.H., 2008), аллергия и стрессовое воздействие на больного в результате различных манипуляций. Цветков Э.А. (1990), указывает «на повышение уровня общего JgE в сыворотке крови больных OCJIT в 50% случаев, с выявлением бактериальных аллергенов в 33% случаев».

На распространенность заболеваемости дыхательных путей при OCJIT оказывают влияние также климатические и экологические условия. По нашим данным (Сергеева А.П., Шамбурова A.C. и др., 2003) показатель заболеваемости OCJIT на 1000 детского населения в г. Братске, в 2 раза выше, чем в г. Иркутске (4,6% и 2,4% соответственно), что связано с повышенной чувствительностью детей к ОРВИ и бактериальной инфекции на фоне иммунологической недостаточности, которая служит причиной тяжелого

течения заболевания с необходимостью интубации трахеи.

Стрессовое воздействие на больного в результате интубации не подвергается сомнению (болезненность манипуляции в рефлексогенной зоне гортани), а реакция организма на экстубацию в настоящее время недостаточно изучена. В литературе встречаются весьма противоречивые рекомендации по применению различных медикаментозных препаратов при экстубации. В основном рекомендуется применение, с целью седации, натрия оксибутирата (ГОМК), препаратов бензодиазепинового ряда, а также спазмолитиков и отхаркивающих средств (Комаровский Е.О., 1993). Встречаются рекомендации о проведении экстубацию «во сне», с использованием тотальной внутривенной анестезии препаратами фентанил и диприван (Казеннов В.В., Лихванцев В.В. и др., 2000).

Большинство же авторов проводят экстубацию без проведения какой-либо предварительной подготовки (Митин Ю.В., 1981; Гранова Л.В., Асланян Г.Г., 1986; Coin С. Е., 1998; Mimouni О., NicoIIas R. et al., 2007).

Преобладание отечных форм ОСЛТ, негативная реакция на извлечение интубационной трубки, влияние на течение заболевания аллергического компонента, имеющегося у большинства больных с ОСЛТ, а также воздействие климатических и экологических факторов, послужили поводом для поиска новых, более эффективных методов экстубации трахеи, позволяющих снизить риск постинтубационных осложнений и уменьшить сроки пребывания детей в отделении реанимации.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами путем проведения антиноцицептивной защиты трахеи при экстубации с применением антигипоксических, антигистаминных, гормональных и мочегонных препаратов.

Задачи исследования

1. Исследовать концентрацию кортизола, глюкозы в сыворотке крови и динамику эозинофилов в периферической крови для оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы у детей до и после экстубации.

2. Изучить влияние натрия оксибутирата, преднизолона, димедрола, лазикса на функциональное состояние центральной гемодинамики до и после экстубации.

3. Определить под BIS-мониторным контролем оптимальную дозу оксибутирата натрия для седации больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами перед экстубацией.

4. Обосновать и разработать способ антиноцицептивной защиты трахеи при экстубации у больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами с использованием препаратов: оксибутирата натрия, преднизолона, димедрола, лазикса.

5. Оценить эффективность способа антиноцицептивной защиты трахеи и традиционных способов лечения.

Научная новизна

Предложен новый способ антиноцицептивной защиты трахеи, при выполнении экстубации, с использованием оксибутирата натрия, преднизолона, димедрола, лазикса, который способствует уменьшению явлений отека гортани.

Обосновано применение оксибутирата натрия, как средства,

уменьшающего проявление стресс-реализующих систем при выполнении

экстубации. Подобрана оптимальная доза оксибутирата натрия, для седации

перед экстубацией больных с острым стенозирующим ларинготрахеитом, с

помощью контроля уровни сознания по изменению BIS - индекса.

Доказано, что разработанный способ экстубации позволяет снизить

количество постинтубационных осложнений у больных с острыми

стенозирующими ларинготрахеитами, за счет сокращения сроков нахождения

интубационной трубки в дыхательных путях и ранним переводом детей из отделения реанимации.

Практическая значимость

Улучшены результаты лечения больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами, подвергшихся интубации вследствие стеноза гортани 2,3,4 степени, за счет более ранней и эффективной экстубации, позволяющей уменьшить риск постинтубационных осложнений. Уменьшены затраты на борьбу с нозокомиальной инфекцией, в связи с более ранним переводом больных из реанимационного отделения в профильное.

Сформулированы практические рекомендации по использованию оксибутирата натрия, преднизолона, димедрола, лазикса, как компонентов комплексной подготовки к экстубации трахеи, которые, в рекомендуемых дозах, не оказывают отрицательного влияния на гемодинамику и уменьшают негативные проявления на манипуляцию у детей.

Антиноцицептивный способ защиты трахеи перед экстубацией успешно применен на практике у интубированных больных и с другими нозологическими формами (стафилококковые деструктивные пневмонии, аллергические заболевания), у которых предполагалась трудная экстубация, в связи с отеком гортани.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Антиноцицептивная защита трахеи при экстубации с использованием оксибутирата натрия, преднизолона, димедрола, лазикса способствует предупреждению развития отека гортани в послеэктубационном периоде, в отличие от традиционных методов, за счет уменьшения альтернирующих проявлений стресс-реализующих систем и воздействия на аллергический компонент, имеющийся у большинства больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами.

2.Клиническая эффективность предложенного метода антиноцицептивной защиты трахеи при экстубации, выражается в

сокращении сроков пролонгированной интубации и в уменьшении случаев возникновения постинтубационных осложнений.

Апробация работы

Основные результаты исследований доложены на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации» Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Иркутской области, Братск (2000), представлены материалы на IX Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Иркутск (2004), Межрегиональном Байкальском научно-практическом симпозиуме «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации», Иркутск (26 - 28 июня 2005, 2006, 2007, 2008), мастер-класс для врачей анестезиологов - реаниматологов «BIS - мониторинг в педиатрической анестезиологии», Иркутск (7.04.2008), на XI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов в Санкт-Петербурге (23 - 26 сентября 2008), на V Российском конгрессе по педиатрической анестезиологии в Москве (19 -22 октября 2009), научно-практическая конференция анестезиологов-реаниматологов г. Москвы «Особенности лечения больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами» (16.02.2010), совместной научной конференции кафедр РМАПО: анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, оториноларингических болезней, курса детской офтальмологии, лучевой диагностики и отдела детской хирургии НИЦ РМАПО и сотрудников ТДГБ (24.02.2010).

Публикации

По теме публикации опубликовано 17 работ.

Внедрение результатов в практику

Антиноцицептивная защита трахеи при экстубации у больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами с использование оксибутирата натрия, преднизолона, димедрола и лазикса внедрена в МУЗ «Детская

городская больница» г. Братска, МУЗ «Саянская городская больница», Центральной Братской районной больнице.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 154 отечественных и 64 иностранных источников, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 17 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением в отделении реанимации МУЗ «Детская

городская больница» г. Братска находилось 190 больных с 1999 по 2009 год в возрасте от 8 месяцев до 1года 9 месяцев с диагнозом: ОРВИ. Острый стенозирующий ларинготрахеит. Стеноз гортани 2, 3, 4 степени. Мальчики -139 (73,6%), девочки - 51 (26,4%). Среди обследованных пациентов 133 ребенка (70%) имели неблагоприятный преморбидный фон: частые ОРВИ, пневмонии, ангины, заболевания ЛОР-органов. У 104 больных (55%) в анамнезе отмечались рахит, экссудативный диатез, пищевые и лекарственные аллергии. По жизненным показаниям всем больным при поступлении была проведена назо- или оротрахеальная интубация трубками «РоЛех».

При прямой ларингоскопии оценено состояние подсвязочного пространства, выявлена причина стеноза гортани (отек, фибрин).

Больные были распределены на три группы: основную, группу клинического сравнения I и группу клинического сравнения II. Группы рандомизированы, сформированы «слепым методом». Критериями для включения в группы являлись: острый стенозирующий ларинготрахеит у больного, нахождение на интубационной трубке, младшая возрастная группа, способ экстубации. Группу клинического сравнения I составили 64 больных, средний возраст 1 год 3 мес., экстубация которым проводилась без медикаментозной подготовки. Группу клинического сравнения II составили

66 больных, средний возраст 1 год 2мес. которым, за 15 мин. до экстубации, использовался оксибутират натрия 20% - 50 мг/кг. В основную группу вошло 60 больных, средний возраст составил 1 год 5 месяцев которым, за 15 мин. до экстубации, в/в водились препараты: оксибутират натрия 20% - 50 мг/кг, преднизолон - 1 мг/кг (не более 15мг), лазикс1% - 0,5 мг/кг (не более 5мг - 0,5 мл), димедрол 1% - 0,3 мг/кг (не более 5 мг - 0,5 мл).

Препараты выбраны по фармакологическому эффекту, направленному на устранение таких факторов, как: стресс при выполнении манипуляции, воспалительный процесс в гортани и часто присутствующий аллергический компонент. Для экстубации трахеи у больных с OCJIT на основании измерения уровня сознания по BIS - мониторингу аппаратами «Aspect Medical Systems А -2000 ХР» и «Cerebral State Monitor 2», определена для седации больных с OCJIT доза оксибутирата натрия 20% - 50 мг/кг. Оксибутират натрия в этой дозе хорошо седатирует детей и сохраняет активный кашлевой рефлекс. Большие дозы ГОМК подавляют кашлевой рефлекс, что приводит к накоплению мокроты и является причиной повторных интубаций.

Распределение пациентов по клинико-морфологическим формам ларинготрахеита (Цибулькин Э.К. 1998) представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по клиническим формам ларинготрахеитов

Форма Значения форм ларинготрахеитов в группах

сравнения I (п=64) сравнения II (п=66) основная (п=60) всего: (п=190)

Инфильтра-тивная 6(9,3%) 10(15,1%) 9(15%) 25(13,2%)

Отечная 39(60,9%) 32(48,5%) 31(51,7%) 102(53,6%)

Обтурационная 19(29,8%) 24(36,4%) 20(33,3%) 63(33,2%)

Клиническая форма стеноза определялась путем прямой ларингоскопии при интубации трахеи, выполняемой на фоне проведения фторотанового наркоза масочным методом.

Из таблицы 1 следует, что наиболее частой причиной стеноза гортани является отек подсвязочного пространства (отечная форма OCJIT), которая в среднем в трех группах составила 53,6% (102 больных). Другие формы OCJIT встречаются значительно реже.

Всем пациентам при поступлении и в процессе лечения проводилось бактериологическое исследование мокроты. В лечении использовались следующие препараты: антибиотикотерапия с учетом бактериального высева, иммунокоррегирующая,мембраностабилизирующая, противовоспалительная, инфузионная, антигистаминная, муколитическая, спазмолитическая, органолептическая терапия, витаминотерапия, кислородотерапия, эубиотикотерапия, респираторная поддержка, физиолечение.

С целью объективизации оценки эффективности медикаментозной подготовки к экстубации нами были выполнены исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Абсолютные показатели (вес, рост, ЦВД, АДс, АДд, ЧСС) определялись непосредственно у больных. Ударный объем (УО) сердца определяли с помощью реографа Bomed, а также методом тетраполярной реографии по Кубичеку (Kubicek) аппаратом "Полиграф 11 - 4Э/Д-02". Относительные (ППТ, УИ, МОК, ИППС, САД, ПД, ДП) были вычислены по формулам.

Эффективность стресс-лимитирующего воздействия подготовки перед экстубацией оценивали по уровню гликемии, концентрации кортизола, и количеству эозинофилов в периферической крови, при этом уровень гликемии (моль/л) определяли глюкозооксидатным методом. Подсчет эозинофилов (%) в лейкоцитарной формуле проводили из расчета на 100 клеток микроскопическим методом по В.В. Меньшикову (1987).

Уровень кортизола в сыворотке определяли методом твердофазного иммуноферентного анализа с использованием реактивов «Стероид ИФА -кортизол» (Россия, Санкт-Петербург).

Для оценки кислотно-щелочного состояния (КЩС) пациентов выполнены его измерения на аппарате «ABL - 610» перед экстубацией и в течение 30 -60 мин. после манипуляции.

Для анализа системы дыхания выполнены рентгенографические исследования легких аппаратами РУМ-20М-1 и 9-JI-5.

Все исследования выполнены в 3 этапа: непосредственно перед экстубацией, через 15-30 минут и через 24 часа.

Статистический анализ

Для статистической обработки результатов использовали программу Microsoft «Excel». Вычисляли среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное отклонение (о), ошибки средних (m) и коэффициент достоверности различий (р). Сравнение количественных данных между исследуемыми группами проводили с помощью t - критерия Стьюдента, отличия считали достоверным при р<0,05, для корреляционного анализа применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Метод экстубации трахеи без медикаментозной подготовки

При проведении традиционного способа экстубации без подготовки (группа клинического сравнения I) у 64 пациентов отсутствует защита от отрицательных моментов этой манипуляции (стрессовая реакция на экстубацию, присутствующий аллергический компонент и потенцирование воспалительной реакции со стороны гортани в ответ на стресс) рис.1.

Рис.1. Факторы, способствующие развитию стеноза гортани (отёк) у больных группы клинического сравнения I.

В связи с этим, концентрация кортизола (р< 0,005) и гликемии (р<0,01) после экстубации в этой группе возрастала и значимо отличалась от исходных данных (рис.2).

"¿5,5

I 5

"4,5

те

§ 4

§3,5

__^а 1Ю2 ..

" *

S43--- 1 5,5 а

wirm

1 $7 | -1- ■ *

1100 1000 1 900 ° 800 700 600 500 400

2 s

ч*

ГО

с.

перед экстубацией после экстубации

I_] уровень гликемии

*^концентрация кортизола

этапы

Рис 2. Уровень кортизола и гликемии в группе клинического сравнения I.

Это свидетельствует о скрытой активации гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) и отсутствие антиноцицептивной защиты от стрессовой реакции у данной группы больных.

Количество эозинофилов после экстубации достоверно уменьшилось (р<0,001) и составило 1,2% против 3,6% исходных, что характерно для стадии тревоги стресс-реакции (рис.3).

3,5- л' Л

3- А

2,5>

2- 1 /

1,5« 1/\ I—^

1- " г*\ М

0,5-

перед экстубацией после экстубации □ количество эозинофилов

Рис.3. Количество эозинофилов в группе клинического сравнения 1.

Таблица 2

Корреляционный анализ в группе клинического сравнения I (п=15)

Концентрац Уровень Количество

Показатели ия гликемии эозинофилов

кортизола

Концентрация 0.92 -0.85

кортизола __р<0104_

Уровень гликемии 0.92 -0.87

р<0.01 р<0.02

Количество -0.85 -0.87

эозинофилов р<0.04 р<0.02

При корреляционном анализе установлена тесная прямая непараметрическая зависимость (г=0,92 при р<0,01) между концентрацией кортизола и уровнем гликемии, и тесная обратная непараметрическая

зависимость (г=-0,87 при р<0,02) между уровнем гликемии и количеством эозинофилов, а также концентрацией кортизола и количеством эозинофилов (г=-0,85 при р<0,04).

Таблица 3

Показатели кислотно-основного состояния после неудачной экстубации

Показатели Значения показателей на этапах исследования (n=22) М+т

До экстубации После экстубации Р Между этапами

РН (7,32-7,42) 7,4±0,02 7,0+0,03 <0,05

РС02 (40 - 52 мм рт. ст.) 39±1,7 51±1,3 <0,05

Р02 (37 - 42 мм рт. ст.) 54±3,9 37+3,2 <0,05

ABE (±2- 4) 0,8±0,2 -2+1,2 <0,02

Sa02 (94 -100%) 94+2,2 76±2,4 <0,05

По данным таблицы 3, можно сделать заключение, что проведение экстубации без медикаментозной подготовки у 22 пациентов (35%), потребовало проведения повторной интубации трахеи, в связи с неадекватностью спонтанного дыхания, нарастанием одышки и изменением кислотно-основного состояния в сторону респираторного ацидоза, о чем свидетельствуют уменьшение РН с 7,4±0,06 до 7,0+0,03, (р<0,05), повышение РС02 с 39+1,7 мм.рт.ст. до 51±1,3 мм.рт.ст., (р<0,05), снижение Р02 с 54+3,9 до 37±3,2 мм.рт.ст., (р<0,05), достоверно не изменилось ABE с 0,8±0,2 до -2±1,2 (р<0,02), снижение Sa02 с 94±2,6 до 76±2,8%, (р<0,05). У 42 пациентов (65%) экстубация была проведена успешно с первой попытки и показатели КЩС значительно не отличались от нормы.

Оценивая состояние дыхательной системы через рентгенологическое исследование органов грудной клетки у 22 пациентов (35%) нами отмечено ухудшение рентгенологической картины после экстубации.

У 26 больных (38%) рентгенологическая картина органов грудной клетки определена, как без динамики, у 2 пациентов (3%) отмечена положительная рентгенологическая картина со стороны легких.

Метод экстубации трахеи с использованием оксибутирата натрия

При проведении традиционного способа экстубации использовался в группе клинического сравнения II (66 больных) оксибутират натрия в качестве препарата для седации в/в в дозе 50 мг/кг за 15 минут до удаления интубационной трубки. Применение препарата оксибутират натрия позволяет воздействовать на стрессовый фактор, возникающий в ответ на экстубацию, что позволяет уменьшить воспалительные проявления (отек) в подсвязочном пространстве. Однако, данный метод абсолютно не учитывает аллергический фон, присутствующий в анамнезе у большинства больных ОСЛТ (рис.4).

Экстубация с ГОМК

ГОРТАНЬ (ОТЁЮ

Рис.4. Факторы, способствующие развитию стеноза гортани (отёк) у больных группы клинического сравнения II.

Оценивая эффективность метода экстубации в группе клинического сравнения II, через концентрацию кортизола в сыворотке крови установлено,

изначально у больных с ОСЛТ отмечался повышенный уровень кортизола (872±50) который достоверно уменьшался через 15-30 минут после экстубации (620±58), различие достоверно (р<0,04). Это свидетельствует об эффективной антиноцицептивной защите трахеи ГОМК в дозе 50мг/кг.

Эффективность использования ГОМК перед экстубацией в группе клинического сравнения II, выявленная по динамике эозинофилов и концентрации гликемии показала, что уровень эозинофилов до и после экстубации практически остался на прежнем уровне 3,4% и 3,6% соответственно, различие недостоверно (р<0,1). Сохраняющийся повышенный уровень эозинофилов связан, с наличием аллергического компонента у больных с ОСЛТ, что необходимо учитывать при оценке степени активации симпатико-адреналовой системы в ответ стресс-реакцию при экстубации. При исходной концентрации гликемии 3,6±0,5 ммоль/л, в группе клинического сравнения II с применением ГОМК, она повысилась до 4,3±0,4 ммоль/л, различие между сравниваемыми величинами не достоверно (Р<0,2).

При корреляционном анализе результатов контроля стресс-лимитирующего эффекта оксибутирата натрия установлена тесная прямая непараметрическая зависимость (г=1.0 при р<0.05) между концентрацией кортизола и уровнем гликемии, и тесная обратная непараметрическая зависимость (г=-0.98 при р<0.05) между уровнем гликемии и количеством эозинофилов, а также концентрацией кортизола и количеством эозинофилов (г=-0.97 при р<0.05).

Таблица 4

Показатели кислотно-основного состояния после успешной экстубации

Показатели Значение показателей на этапах исследования (п=50) М±ш

До экстубации После экстубации Р Между этапами

РН (7,32 - 7,42) 7,4±1 7,3+1 о,з

РС02 (40 - 52 мм рт. ст.) 44+3 42±4 0,2

Р02 (37 - 42 мм рт. ст.) 40±5 39±3 0,2

ABE (±2- 4) -1±3 -2±4 0,3

Sa02 (94 -100%) 93 ±5 94±2 0,2

Из анализа таблицы 4 отмечено, что у больных, которым экстубация была проведена успешно, изменения показателей КЩС недостоверны (р<0,3), что связано с адекватной спонтанной вентиляцией и отсутствием показаний для повторной интубации.

Метод экстубации трахеи с использованием оксибутирата натрия, преднизолона,димедрола и лазикса

В основной группе 60 больным экстубация проводилась с использованием комплексной подготовки за 15 минут до манипуляции в составе: ГОМК 20%, из расчета 50 мг/кг, преднизолон - 1 мг/кг (не более 15мг), лазикс1% - 0,5 мг/кг (не более 5мг - 0,5 мл), димедрол 1% - 0,3 мг/кг (не более 5 мг - 0,5 мл). Лазикс - необязательный компонент данного метода, его применяли ограниченно (пациентам с симптомами гипергидратации для выведения избытка воды из организма и снижения вероятности развития отека).

Влияние препаратов, входящих в комплексную предэкстубадионную подготовку у больных с ОСЛТ основной группы, на патофизиологические механизмы показано на рис.5.

Рис.5. Факторы, способствующие развитию стеноза гортани (отек) у больных основной группы

Оценивая эффективность комплексного способа подготовки к экстубации по уровню кортизола в сыворотке крови установлено, что изначально у больных основной группы отмечался повышенный уровень кортизола (890±42) который достоверно уменьшался через 15-30 минут после экстубации (594±62).

Уровень кортизола, отражает степень активности гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой системы и свидетельствует, что в однотипных условиях психоэмоционального стресса, возникающего в ответ на экстубацию, использование ГОМК у пациентов основной группы в седативной дозе 50 мг/кг позволило провести адекватную антиноцицептивную защиту, что способствовало уменьшению воспалительных проявлений в гортани (отёк).

Эффективность использования комплексной подготовки к экстубации больных с ОСЛТ в основной группе пациентов дополнительно подтверждается динамикой, как количества эозинофилов в крови, так и

концентрацией глюкозы. У пациентов основной группы, психоэмоциональная стрессовая реакция на экстубацию в виде эозинопении (соответствующей стадии тревоги), под влиянием ГОМК (активация стресс-лимитирующих систем) не проявилась. Количество эозинофилов перед экстубацией (3,8±0,2), после - (3,6±0,3), различие не достоверно (р<0,2). Исходно повышенный уровень эозинофилов (приблизительно 4%) объясняется присутствующим у больных с ОСЛТ аллергическим компонентом.

Исходная концентрация глюкозы в сыворотке 3,8±0,4 ммоль/л, после экстубации - 4,2±0,5 ммоль/л, различие между этапами недостоверно (р<0,2). Отсутствие выраженной гликемии после экстубации, подтверждает антиноцицептивную эффективность ГОМК у больных основной группы.

При корреляционном анализе результатов контроля за эффективностью медикаментозной подготовки перед экстубацией трахеи, установлена тесная прямая непараметрическая зависимость (г=1.0 при р<0.05) между концентрацией кортизола и уровнем гликемии, и тесная обратная непараметрическая зависимость (г=-0.98 при р<0.05) между уровнем гликемии и количеством эозинофилов, а также концентрацией кортизола и количеством эозинофилов (г=-0.97 при р<0.05).

Таблица 5

Показатели гемодинамики до и после экстубации в группах

Показатели Значение показателей в группах на этапах исследования

Группа I Группа II Основная

До М±«г После М± о Р между этапами До М± о После М±с Р между этап. До М± о После М± о Р между этапами

САД, мм рт.ст 83,5 ±2,1* 95,3 ±2,8° 0.01 82,0 ±0,4* 84,2 ±0,5° 0,03 89,3 ±2,1* 81,9 ±1,4 0,01

ЧСС, мин 1 141 ±4,2* 158 ±4,3° 0,002 142 ±2,1* 131 ±1,4° 0,05 136 ±2,8* 123 ±3,1 0,05

ПД, мм рт.ст 34,4 ±2,6 48,0 ±3,1 0,05 49,5 ±2,1 51,0 ±2,6 0,6 45,2 ±0,5 45,1 ±0,8 0,6

МОК, л/мин 1,78 ±0,07* 2,0 ±0,04° 0,004 1,80 ±0,11* 1,55 ±0,12° 0,06 1,97 ±0,03* 1,79 ±0,05 0,02

УО,мм> 17,17 ±0,52* 14,55 ±0,43° 0,05 19,48 ±0,39 17,55 ±0,25° 0,05 20,41 ±0,42* 18,58 ±0,37 0,05

СИ, л/(минхм2) 3,6 ±0,12* 4,1 ±0,11° 0,004 3,7 ±0,03* 3,4 ±0,07° 0,05 4,2 ±0,1* 3,8 ±0,08 0,05

УИ, (мл/мг) 25,7 ±0,2* 26,9 ±0,4° 0,05 26,2 ±1,8 26,3 ±2,2° 0,8 30,9 ±0,92* 27,5 ±0,89 0,05

ипсс, [дин*с/(см5х м2)] 1571 ±12,4* 1617 ±10,9° 0,05 1519 ±45,6* 1717 ±52,6° 0,01 1514 ±4,8 1527 ±5,6 0,9

ДП, у.е. 15231 ±573* 19388 ±546° 0,003 15634 ±207 14824 ±416° 0,2 15657 ±446* 13189 ±653 0,01

Примечание: * - достоверное различие между этапами исследования

0 - достоверное различие между основной и группами сравнения

Исследования центральной гемодинамики (табл.5) выявили, среднее артериальное давление в основной группе пациентов имело тенденцию к снижению и достоверно отличалось как между этапами манипуляции, так и между группами. После экстубации в основной группе больных САД составило 81,9±1,4 мм рт.ст. против 89,3±2,1 мм рт. ст. от исходного (р<0,01).

В группе клинического сравнения I САД заметно повысилось (до - 83,5 ±2,1 мм рт. ст. и после - 95,3±2,8 мм рт. ст.), достоверность составила (р<0,01). В группе клинического сравнения II САД достоверно изменилось

(р<0,03) и соответственно составило: до - 82,0±0,4 мм рт. ст. и после -84,2±0,5 мм рт.ст. Однако, снижение САД в основной группе не связано с депрессивными свойствами препаратов, входящих в состав комплексной фармакологической подготовки, а обусловлено вазоплегическим эффектом (седация ГОМК + димедрол уменьшает адренергическую реакцию). Это подтверждается и повышением ИПСС в группах клинического сравнения I (до - 1571±12,4, после - 1617±10,9), различие достоверно (р<0,05) и II (до -1519±45,6, после - 1717±52,6), (р<0,01) и отсутствием повышения в основной группе (до -1514± 4,8, после - 1527±5,6), различие не достоверно (р<0,9).

Оценивая сократительную способность миокарда через СИ, ПД, УИ, УО, МОК и ЧСС установлено, что в основной группе больных она сохранялась на достаточно эффективном уровне и достоверно отличалась от идентичных критериев в группах клинического сравнения. При этом ЧСС достоверно снижалось в основной (р<0,05) и группе клинического сравнения II и достоверно увеличивалась в группе клинического сравнения I (р<0,002). ПД значимо увеличивалось в группе клинического сравнения I (до - 34,4±2,6, после 48,0±3,1), различие достоверно (р<0,05), в основной и группе клинического сравнения II, изменения недостоверны (р<0,6). УО увеличивался в группе клинического сравнения I (до - 17,17±0,52, после -14,55±0,43), различие достоверно (р<0,05), и снижался в группе клинического сравнения II (19,48± 0,39), различие достоверно (р<0,05) и основной группе (до - 20,41±0,42, после - 18,58±0,37). УИ увеличился в группе клинического сравнения I (до - 25,7±0,2, после - 26,9±0,4) различия достоверны (р<0,05) и мало изменился во II группе (до - 26,2±1,8 и после - 26,3±2,2), различия недостоверны (р<0,8) и уменьшился в основной группе (до - 30,9±0,92, после - 27,5±0,89), различия достоверны (р<0,05). Различия между группами достоверны (р<0,05). МОК в группе клинического сравнения I достоверно возрастал после экстубации (до - 1,78±0,07, после - 2,0±0,04), различия между этапами достоверны (р<0,004), а в группе клинического сравнения II (до -1,80±0,11, после - 1,55±0,12), различие между этапами (р<0,06) и основной

группе достоверно снижался (до -1,97±0,03, после - 1,79±0,05) после экстубации. Различия между группами достоверны (р<0,03). СИ после экстубации в группе клинического сравнения I достоверно возрастал - до -3,6±0,2, после - 4,1±0,И, (р<0,004), а в группе клинического сравнения II до -3,7±0,03, после - 3,4±0,07 (р<0,05) и основной группе до - 4,2±0,1, после -3,8±0,08, достоверно снижался (р<0,02). Различия между группами достоверны (р<0,04). Использование в комплексной фармакологической подготовке к экстубации препарата ГОМК и димедрола, предотвращает гипердинамическую реакцию кровообращения, снижая преднагрузку и не увеличивая постнагрузку на сердце и уменьшает потребность миокарда в кислороде, что подтверждается динамикой двойного произведения систолического АД х ЧСС (группа клинического сравнения I - до -15231±573, после - 19388±546, различие достоверно (р<0,003), клинического сравнения II -до - 15634±207, после - 14824±416, различие недостоверно (р<0,2), основная группа - до -15657±446, после - 13189±653, различие достоверно (р<0,01).

Сравнение результатов лечения больных с ОСЛТ в зависимости от способа экстубации трахеи

Основными критериями для сравнения эффективности лечения выбраны такие показатели, как количество повторных интубаций, продолжительность продленной интубации, количество постинтубационных осложнений и продолжительность пребывания пациентов в отделении реанимации.

По результатам исследования количества повторных интубаций выявлено, что большей части пациентов достаточно однократной интубации трахеи с целью ликвидации острого стеноза гортани. Рациональная противовоспалительная, небулайзерная, симптоматическая терапия, как правило, даёт положительный результат. Явления подскладочного отёка уменьшаются и больного через 2-3 дня, от начала лечения, можно

экстубировать. Присоединение вторичной флоры, обилие гнойной мокроты, осложнения в виде пневмонии, неблагоприятный аллергический фон поддерживают воспалительный процесс в гортани и приводят к пролонгированной интубации с респираторной поддержкой в виде искусственной вентиляции легких. Этим пациентам, иногда, приходится предпринимать несколько попыток, прежде чем экстубация увенчается успехом. Повторные интубации (от двух до пяти) выполнялись в группе клинического сравнения 1-24 больным (37,5%). Причем, из этой группы 14 пациентов (22,3%) интубированы три раза, 7 пациентов (11,1%) - четыре раза, и 4 пациента (6,3%) - пять раз. Последним четырём пациентам, вследствие невозможности экстубации, наложена трахеостома. В катамнезе у этих больных выявлено, что у 3-х больных трахеостомическая трубка успешно удалена. Одному пациенту, ввиду осложнения - стеноза трахеи, потребовалась операция по восстановлению проходимости трахеи. В группе клинического сравнения II повторным интубациям (от двух до четырех) подверглись 19 пациентов (28,8%), причём 8 больным из этой группы, интубация проводилась три раза, а 4 пациентам (6,3%) - четыре раза. С четвертой попытки все пациенты группы клинического сравнения II, находившиеся на пролонгированной интубации, были успешно экстубированы. В основной группе дважды повторной интубации подверглись 8 пациентов (13,4%) и троим пациентам (5%), из этой группы интубация проведена три раза, после чего все пациенты успешно экстубированы.

При оценке результатов продленной интубации в группах выявлено, что определяются достоверно значимые различия между основной группой и группами клинического сравнения (р<0,01), в связи с сокращением сроков интубации трахеи, которая в основной группе в среднем составила 4 суток, против 7-9 суток в группах клинического сравнения II и I, соответственно.

Анализ длительности нахождения больных в отделении реанимации показал, что наибольшие сроки пребывания в отделении реанимации отмечены в группе клинического сравнения I и составили, в среднем - 11

суток, в группе клинического сравнения II - 8 суток, а в основной группе сроки лечения в ОРИТ составляли - 5 суток, значимо отличаясь от показателей в группах клинического сравнения (р<0,05), что связано с развитием различных постинтубационных осложнений.

По результатам исследования характера постинтубационных осложнений, выявлено, что наибольшее количество отмечено в группе клинического сравнения I (из 64 больных - у 37 (57,8%). На первом месте среди осложнений находятся пневмонии - в 29 случаях. Далее следуют постинтубационные рубцовые стенозы в - 4 случаях, которые потребовали для восстановления проходимости дыхательных путей наложения трахеостомы. У 16 пациентов в группе клинического сравнения I отмечено по два и более осложнений в период пролонгированной интубации. В группе клинического сравнения II из 66 больных - у 22 (30,3%) отмечены различные осложнения. У 20 пациентов отмечены пневмонии, у одного пациента на фоне пневмонии развился кардит, а у второго - отит. В основной группе развились осложнения у 11 (18,3%) пациентов в виде пневмонии.

ВЫВОДЫ

1. При экстубации отмечены негативные проявления стрессовой реакции на манипуляцию, в виде повышения уровня кортизола, глюкозы в сыворотке крови и снижения количества эозинофилов, что позволяют судить об активации гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

2. Натрий оксибутират, димедрол, преднизолон и лазикс, в рекомендуемых дозах, не оказывают отрицательного влияния на функциональное состояние центральной гемодинамики.

3. По данным BIS -мониторинга выявлена наиболее оптимальная доза оксибутирата натрия для седации больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами перед экстубацией, которая составила 50 мг/кг.

4. Разработанный способ экстубации у больных с ОСЛТ с использованием препаратов: оксибутирата натрия, димедрола, преднизолона и лазикса, позволяет провести эффективную антиноцицептивную защиту трахеи.

5. Метод антиноцицептивной защиты трахеи при экстубации, способствует сокращению сроков пролонгированной интубации, по сравнению с традиционными методами, на 3 - 5 суток, а также снижает количество постинтубационных осложнений в 1,5-3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Препараты, входящие в комплексную подготовку к экстубации, должны отвечать следующим требованиям: обладать седативным и антиноцицептивным эффектами, позволяющими снижать негативные проявления на экстубацию, уменьшать воздействие аллергического фона и проявления воспалительной реакции (предотвращать отек подсвязочного пространства). Эти препараты следующие: ГОМК 20% в дозе 50мг/кг, преднизолон 1 мг/кг (не более 15 мг), димедрол 1% - 0,3 мг/кг (не более 5 мг). У детей с признаками гипергидратации, при высоком центральном венозном давлении, рекомендуется добавлять лазикс 1% - 0,5 мг/кг (не более 5 мг).

2. Использование комбинированной антиноцицептивной защиты трахеи при экстубации, способствует более быстрому выздоровлению детей, так как позволяет сократить срок пролонгированной интубации на 3 - 5 дней и уменьшает количество постинтубационных осложнений.

3. При неоднократных неудачных попытках экстубации на фоне положительной клинико-рентгенологической динамики со стороны легких, следует искать причину в развитии осложнений в области гортани в виде её стеноза или появления гранулем.

Список опубликованных работ

1. Ермаченко М.Ф., Земин Ю.А., Иванов P.A., Радионова Е.Б., Жгулева Н.Г. Анализ заболеваемости детского населения г. Братска острым стенозирующими ларинготрахеитами // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск,- 2003. - С. 70.

2. Ермаченко М.Ф., Иванов A.B., Кропп А.Ю., Кудряшов К.С. Особенности тактики терапии острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей в условиях реанимационного отделения // Здоровье детей Сибири. -Иркутск. - 2003. № 1 - С. 47 - 50.

3. Ермаченко М.Ф., Иванов P.A., Ванюшин В.В., Гуськов С.А., Большешапов H.H. Случай успешной сердечно-легочной реанимации в нестандартной ситуации при удалении инородного тела // Девятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Иркутск. - 2004. - С. 100.

4. Ермаченко М.Ф., Бобко В.П., Иванов P.A., Радионова Е.Б., Климова О.С., Бойко Л.И. УФО крови в комплексном лечении больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами // Российская оториноларингология. - С,- Петербург. - 2005. № 3 (16).- С. 43-47.

5. Ермаченко М.Ф., Иванов P.A., Бойко Л.И., Кропп А.Ю., Кулаков А.П. Сравнение эффективности различных способов экстубации у больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. Материалы региональной научной конференции «Диагностика, прогнозирование течения и лечение кардио-респираторных нарушений в пульмонологии». - Благовещенск. - 2006. - № 22 - С. 42 - 45.

6. Ермаченко М.Ф., Гвак Г.В., Лапкина Г.А., Иванов P.A. Оптимизация качества экстубации при острых стенозирующих ларинготрахеитах у детей // Здоровье детей Сибири. - Иркутск. - 2006. № 1- С. 30 - 36.

7. Ермаченко М.Ф., Иванов P.A., Бойко Л.И., Хакимов P.M., Климова О.С. Интенсивная терапия стафилококковых деструкции легких // Третья Межрегиональная конференция «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии». - Иркутск. - Выпуск № 1 (18 - 19). - 2006.- С. 29 - 30.

8. Ермаченко М.Ф., Долгих В.В., Шамбурова A.C., Иванов P.A., Бойко Л.И., Кропп А.Ю. Проблема экстубации у больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами и пути ее решения // Общая реаниматология. - 2007. -том III №2,- С.64-68.

9. Ермаченко М.Ф., Земин Ю.А., Иванов P.A., Ильина H.A., Гвак Г.В. Мониторинг глубины сознания у детей // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск. - 2007. - № 20 - 21.- С.27 - 29.

10. Ермаченко М.Ф., Иванов P.A., Дубчак H.A., Галушко О.Л., Гвак Г.В. Случай успешного лечения сепсиса у ребенка на фоне позднего иммунного старта // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск. - 2007. - № 20-21. - С.78 - 80.

11. Ермаченко М.Ф., Гвак Г.В., Иванов P.A., Галушко О.Л., Радионова Е.Б. Применение препарата пульмикорт в комплексном лечении больных с

острыми стеиозирующими ларииготрахеитами // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск. - 2007. - № 22. - С. 40 - 42.

12. Ермаченко М.Ф., Гвак Г.В., Земин Ю.А., Иванов P.A., Ример Ю.А. Седация оксибутиратом натрия больных с острыми стеиозирующими ларииготрахеитами под контролем BIS - индекса // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск. - 2008. - Выпуск I (№23). - С. 114 - 116.

13. Ермаченко М.Ф., Гвак Г.В., Земин Ю.А., Иванов P.A., Хакимов P.M. Повышение уровня безопасности пациентов во время анестезии с помощью BIS - мониторного контроля // Одиннадцатый Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов. - С.-Пб. - 2008. - С.368 - 369.

14. Ермаченко М.Ф., Земин Ю.А., Иванов P.A., Бойко Л.И., Жгулева Н.Г. Выявление наиболее частых причин развития стенозов гортани у детей // Пятый Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - Москва. - 2009. - С. 109 - 110.

15. Ермаченко М.Ф., Гвак Г.В., Иванов P.A. Новая классификация стенозов гортани у детей// Пятый Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - Москва. - 2009. - С.27-28.

16. Ермаченко М.Ф. Рационализаторское предложение № 4205 от 03.03.02г., выданное Иркутским Государственным медицинским университетом «Комплексная фармакологическая подготовка к экстубации у больных с острыми стеиозирующими ларииготрахеитами». - 1с.

17. Сергеева А.П., Шамбурова A.C., Павленок К.Н., Повалко Т.Е., Земин Ю.А., Ермаченко М.Ф., Иванов P.A., Радионова Е.Б. Сравнительный анализ заболеваемости детского населения острыми стеиозирующими ларииготрахеитами на примере городов Братска, Иркутска // Российская оториноларингология.- С.- Петербург. - 2003.- № 4 (7).- С. 180 - 184.

18. Шамбурова A.C., Ермаченко М.Ф., Иванов P.A., Радионова Е.Б., Климова О.С., Кропп А.Ю., Кулаков А.П. Оценка состояния гемодинамики у больных с острыми стенозирующим ларинготрахеитом при различных методах экстубации // Вестник интенсивной терапии Москва. - 2005. -№ 4 -С. 67-70.

Список сокращений

АДс - артериальное давление систолическое

АДд - артериальное давление диастолическое

вге - биспектральный индекс

гомк - гамма-оксимаслянная кислота (натрия оксибутират)

ГАМК - гамма-аминомаслянная кислота

ГК - глюкокортикоиды

ггнс - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

дп - двойное произведение

ипсс - индекс периферического сопротивления сосудов

КА - катехоламины

кщс - кислотно-щелочное состояние

мок - минутный объём кровообращения

МФН - масочно-фторотановый наркоз

ослт - острый стенозирующий ларинготрахеит

пд - пульсовое давление

САД - среднее артериальное давление

САС - симпатико- адреналовая система

ТБД - трахеобронхиальное дерево

УО - ударный объем

УИ - ударный индекс

чсс - частота сердечных сокращений

ЦВД - центральное венозное давление

подписано в печать: 30.04.2010

Заказ № 2808 Тираж - 100 экз. Печать офсетная. Типография «Издательский дом «Братск» ИНН 3804039934 665717, Братск, ул. Янгеля, д. 122

Оглавление диссертации Ермаченко, Михаил Федорович :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.;.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ

ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСТРОГО СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ЛАРИНГО

ТРАХЕИТА У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Факторы, способствующие развитию стеноза гортани у детей с острым ларинготрахеитом.

1.1.1. Воспаление, стресс-реакция и общий адаптационный синдром.

1.1.2. Гамк-ергическая стресс - лимитирующая система.

Постинтубационные осложнения у больных с острыми стенози

1 • 1 «3 • рующими ларинготрахеитами и методы их предупреждения.

Критерии, методы экстубации больных с острыми стенозирую -1.1.4. щими ларинготрахеитами и особенности послеэкстубационного периода.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ,

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.1.2. Методы исследования центральной гемодинамики.

2.1.3. Методы исследования реакции на экстубацию.

2.1.4. Исследование кислотно - щелочного состояния.

Выбор оптимальной дозы оксибутирата натрия для подготовки к

2.1.5. экстубации, по данным BIS - мониторинга.

2.1.6. Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3. ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЭКСТУБАЦИИ.

Метод экстубации трахеи без медикаментозной подготовки группа клинического сравнения I).

3.1.1. Проявление стресс - реакции на экстубацию.

3.1.2. Изменение показателей гемодинамки.

3.1.3. Изменение кислотно - щелочного состояния.

3.1.4. Рентгенологические изменения в легких.

Метод экстубации трахеи с использований оксибутирата натрия группа клинического сравнения II).

Антиноцицептивная защита пациентов с помощью оксибутирата

3.2.1. натрия при выполнении экстубации.

3.2.2. Изменение показателей гемодинамики.

3.2.3. Изменение кислотно - щелочного состояния.

3.2.4. Рентгенологические изменения в легких.

Метод экстубации с использованием оксибутирата натрия, преднизолона, димедрола (основная группа).

Антиноцицептивный, антиаллергический и противовоспалитель

3.3.1. ный эффект комплексной подготовки к экстубации.

3.3.2. Изменение показателей гемодинамики.

3.3.3. Изменение кислотно - щелочного состояния.

3.3.4. Рентгенологические изменения в легких.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ МЕТОДОВ ЭКСТУБЦИИ.

Эффективность антиноцицептивной защиты больных в разных клинических группах.

Изменение показателей гемодинамики в зависимости от метода экстубации трахеи.

Результаты лечения больных с острыми стенозирующими

4.1.2. ларинготрахеитами, в зависимости от метода экстубации трахеи

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Ермаченко, Михаил Федорович, автореферат

Стенозы гортани являются одним из серьезных осложнений респираторно-вирусных инфекций детей раннего возраста [89]. Проблема сохраняет свою актуальность в'связи с высокой распространенностью данной патологии, быстрым развитием симптоматики стеноза гортани, непредсказуемость ответных реакций на различные терапевтические воздействия, а также частым развитием различных осложнений [6, 33, 68, 85, 195]. Наиболее частым осложнением при декомпенсированном стенозе являются гнойный ларинго-трахеобронхит и пневмония. Возможны также, бактериальный отит, синусит, лакунарная ангина, заглоточный абсцесс, гнойный конъюнктивит, гнойный менингит [6, 158]. Пролонгированная интубация трахеи способствует рубцовым стенозам трахеи [24, 26, 33, 68, 76, 96]. Присоединение пневмонии является ведущей причиной смерти при вирусном крупе [8, 34, 47, 85, 87, 150, 162]. Летальность, при острых стенозирующих ларинготрахеитах, встречается от 0,4 - 5%, а при декомпенсированных формах до 33% и выше [6, 9, 12, 14, 25, 46].

Наличие аллергического компонента у большей части больных с OCJIT способствуют тому, что аллергия не только предрасполагает к данному заболеванию у детей, но и ускоряет его развитие, а также приводит к более тяжелому течению заболевания [9, 10, 23, 34, 128, 203, 217]. Некоторые авторы подчеркивают, что стеноз гортани возникает при ОРВИ, если она развивается у ребенка с аллергической настороженностью [23, 61, 209]. Ряд исследователей рассматривают аллергию, как один из важнейших этиологических и патогенетических факторов, способствующих развитию воспалительного процесса инфекционного и неинфекционного генеза [130, 164]. Сенсибилизации организма способствуют и частые инфекции верхних дыхательных путей [137, 208].

Длительное нахождение интубационной трубки в дыхательных путях у больных с OCJIT, в свою очередь способствует развитию воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве [4, 35, 36, 129, 178], что приводит к осложнениям в виде бронхопневмоний. Инфекционный агент через интубационную трубку, минуя «защиту» в виде лимфоидной ткани рото- и носоглотки, проникает в бронхиальное дерево, что часто является причиной длительного течения назокомиальных пневмоний, которые могут развиваться уже через 24 — 48 часов после интубации [100, 122, 200, 204]. Поэтому, ранняя экстубация, на фоне устранения гипоксии и уменьшения воспалительного процесса со стороны гортани и бронхо-легочной системы, позволяет избежать нежелательных постинтубационных осложнений [147, 152, 165, 185]. Однако, изменение состояния ГГН и СА систем у больных с OCJIT в ответ на экстубацию, вызывает «эмоциональную стрессовую реакцию». Находясь на интубационной трубке, ребенок «привыкает» к свободному прохождению воздуха через дыхательные пути, а извлечение интубационной трубки приводит к резкому включению в работу мышц, отвечающих за состояние голосовой щели и рефлекторному её сужению. Кроме того, если экстубация проводится грубо, без седации, то к эмоциональному фактору, присоединяется еще и ноцицептивный (извлечение интубационной трубки из воспаленной слизистой трахеи, отклеивание лейкопластырной повязки, фиксирующей трубку). Изменение привычного состояния, при удалении интубационной трубки из трахеи, приводит к напряжению неспецифических адаптационных механизмов организма, которые способствуют выбросу в кровь различных гормонов (кортизол, альдостерон и др.), а также вазоактивных веществ (катехоламины, гистамин, серотонин, гепарин) [109, 126, 145]. Это проявляется тахикардией, тахипноэ, снижением С02. Все это способствует развитию отека в подскладочном пространстве в ближайшее время после экстубации (критическое время - первый час после удаления трубки) [40].

Эмоциональное напряжение сопровождается выраженной гипертензивной реакцией, причем сосудистый компонент в отличие от сердечного, сохраняется на стабильно высоком уровне, что связано с преобладанием и суммацией прессорных реакций [54, 125, 126], это проявляется в виде усиления сократительной функции сердца, что сопровождается тахикардией, повышением системного артериального давления и возрастанием периферического сопротивления артериальной системы. Кроме того, принимая во внимание исследования [107], можно сделать вывод, что стресс способен играть важную роль в повышении восприимчивости детей к различным заболеваниям, прежде всего к вирусным инфекциям.

Таким образом, резюмируя вышесказанное, можно сказать, что у больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами имеется тесная связь между тремя основными компонентами, составляющие данное заболевание — воспаление, аллергия и стресс.

На распространенность заболеваемости дыхательных путей, в частности OCJIT, оказывают влияние также климатические и экологические условия. Показатель заболеваемости OCJIT на 1000 детского населения в г. Братске, примерно, в 2 раза выше, чем в г. Иркутске (4,6% и 2,4% соответственно), что связано с повышенной чувствительностью детей Братска к ОРВИ на фоне иммунологической недостаточности [111, 112].

Преобладание отечных форм OCJIT, стресс на экстубацию, влияние на течение заболевания аллергического компонента, имеющегося у большинства больных с OCJIT, а также воздействие климатических и экологических факторов на распространенность данного заболевания, послужило поводом для поиска новых, более эффективных способов лечения больных, позволяющих снизить риск постинтубационных осложнений и уменьшить сроки пребывания больных в отделении реанимации.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами, путем проведения антиноцицептивной защиты трахеи при экстубации, с применением антигипоксических, антигистаминных, гормональных и мочегонных препаратов.

Задачи исследования

3. Определить под BIS - мониторным контролем оптимальную дозу оксибутирата натрия для. седации больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами перед экстубацией.

5. Оценить эффективность способа антиноцицептивной защиты трахеи и традиционных способов лечения.

Научная новизна

Обосновано применение оксибутирата натрия, как средства, уменьшающего проявление стресс-реализующих систем при выполнении экстубации. Подобрана оптимальная доза оксибутирата натрия, для седации перед экстубацией больных с острым стенозирующим ларинготрахеитом, с помощью контроля уровни сознания по изменению BIS - индекса.

Доказано, что разработанный способ экстубации позволяет снизить количество постинтубационных осложнений у больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами, за счет сокращения сроков нахождения интубационной трубки в дыхательных путях и ранним переводом детей из отделения реанимации.

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

1.Антиноцицептивная защита трахеи при экстубации с использованием оксибутирата натрия, преднизолона, димедрола, лазикса способствует предупреждению развития отека гортани в послеэктубационном периоде, в отличие от традиционных методов, за счет уменьшения альтернирующих проявлений стресс - реализующих систем и воздействия на аллергический компонент, имеющийся у большинства больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами.

2.Клиническая эффективность предложенного метода антиноцицептивной защиты трахеи при экстубации, выражается в сокращении сроков пролонгированной интубации и в уменьшении случаев возникновения постинтубационных осложнений.

Апробация основных положений работы

Основные результаты исследований доложены на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации» Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Иркутской области, Братск (2000), , представлены материалы на IX Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Иркутск (2004), Межрегиональном Байкальском научно-практическом симпозиуме «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации», Иркутск (26 - 28 июня 2005, 2006, 2007, 2008), мастер-класс для врачей анестезиологов - реаниматологов «BIS - мониторинг в педиатрической анестезиологии», Иркутск (7.04.2008), на XI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов в Санкт-Петербурге (23 - 26 сентября 2008), на V Российском конгрессе по педиатрической анестезиологии в Москве (19 — 22 октября 2009), научно-практическая конференция анестезиологов-реаниматологов г. Москвы «Особенности лечения больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами» (16.02.2010), совместной научной конференции кафедр РМАПО: анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, оториноларингических болезней, курса детской офтальмологии, лучевой диагностики и отдела детской хирургии НИЦ РМАПО и сотрудников ТДГБ (24.02.2010).

Внедрение результатов в практику

Антиноцицептивная защита трахеи при экстубации у больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами с использование ГОМК, преднизолона, димедрола и лазикса внедрена в МУЗ «Детская городская больница» г. Братска, МУЗ «Саянская городская больница», Центральной Братской районной больнице.

Структура и объем работы

Основные клинические исследования выполнены на базе отделения реанимации МУЗ «Детская городская больница» г. Братска. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 154 отечественных и 64 иностранных источников. Содержит 24 таблицы, иллюстрирована 17 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Антиноцицептивная защита трахеи при экстубации детей с острыми стенозирующими ларинготрахеитами"

ВЫВОДЫ

1. При экстубации отмечены негативные проявления на манипуляцию, в виде повышения уровня кортизола, глюкозы в сыворотке крови и снижения количества эозинофилов, что позволяют судить об активации гипоталямо -гипофизарно - надпочечниковой системы.

3. По данным BIS — мониторинга выявлена наиболее оптимальная доза оксибутирата натрия для седации больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами перед экстубацией, которая составила 50 мг/кг.

4. Разработаный способ экстубации у больных с OCJIT с использованием препаратов: оксибутирата натрия, димедрола, преднизолона и лазикса, позволяет провести эффективную антиноцицептивную защиту трахеи.

5. Метод антиноцицептивной защиты трахеи при экстубации, способствует сокращению сроков пролонгированной интубации, по сравнению с традиционными методами, на 3 — 5 суток, а также снижает количество постинтубационных осложнений в 1,5-3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При неоднократных неудачных попытках экстубации на фоне положительной клинико - рентгенологической динамики со стороны легких, следует искать причину в развитии осложнений в области гортани в виде её стеноза или появления гранулем.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Ермаченко, Михаил Федорович

1. Абабий И.И. Прогнозирование возникновения острого стенозирующего ларинготрахеита у детей раннего возраста / И.И. Абабий и др. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней 1988. - № 1. — С. 2832.

2. Абдулаева H.H., Ходжаева К.А. Некоторые патогенетические механизмы раневого процесса при стойких деформациях гортани и трахеи / H.H. Абдулаева, К.А. Ходжаева // Вестник оториноларингологии. 2002. - № 4. - С. 8 - 10.

3. Агеева С.А. Особенности физиологии гортани у детей / С.А.Агеева // Заболевание гортани у детей: сборник научных трудов. М.,1982. -С.13- 19.

4. Александрова H.H. Синдром системного воспалительного ответа при тяжелых формах гриппозной инфекции / Н. Н. Александрова и др. // Сборник материалов XV национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2008. - С. 19.

5. Андреев Б.В. Влияние эмоционально-белкового стресса на активность системы гамма-аминомаслянной кислоты / Б.В. Андреев и др. // Украинский биохимический журнал. 1983. - Т. 55, №6. - С. 652 - 656.

6. Аникин В.Г. Факторы риска и исход стенозирующего ларинготрахеобронхита у детей / В.Г. Аникнин // Вопросы реактивности, аллергии и адаптации. Свердловск, 1979. - С. 30 - 32.

7. Антонов A.A. Гемодинамика для клинициста / A.A. Антонов // М.: Аркомис Профи, 2004. - С. 70 - 96.

8. Афанасьева О.И. Клинико-лабораторная характеристика и терапия ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у детей / О.И. Афанасьева и др. // Детские инфекции. 2006 - № 1. - С. 32 - 33.

9. Асланян Г.Г. Аллергия и острые стенозирующие ларинготрахеиты у детей / Г.Г. Асланян // Вестн. оториноларингологии. 1995. — № 2. - С. 34-38.

10. Балаболкин И.И. Оказание скорой медицинской помощи при острых аллергических заболеваниях / И.И. Балаболкин и др. // РМЖ. 2001. — Т.9, № 20. - С. 74 - 79.

11. Барабой В.А. Перекисное окисление и стресс / В.А.Барабой и др. — С. — Пб.: Наука, 1992. 149 с.

12. Бессараба Н.Д. Лечение нисходящего ларинготрахеобронхита со стенозом гортани II-IV степени у детей в условиях реанимационного отделения / Н.Д. Бесараба // 3-ий съезд анестезиологов-реаниматологов УССР: тезисы. Черновцы, 1979. - С. 243 - 245.

13. Бикбулатов P.M. Иммуноглобулины А, М, G и Е у детей при острых вирусных респираторых заболеваниях с синдромом крупа / Р.М.Бикбулатов и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1980. - №8 . - С.83 - 87.

14. Богоносов Н.В. Некоторые вопросы ингаляционной терапии острого стенозирующего ларинготрахеита / Н.В.Богоносов // Современные проблемы педиатрии и хирургии. М., 2000. - С. 167 - 170.

15. Богданович Л.Н., Глеб О.И. Круп при парагриппе и его патогенетическая терапия / Л.Н. Богданович, О.И.Глеб // Здравоохранение Белоруссии. 1979. — № 9. - С.68 — 69.

16. Бондарев В.Н. Клиника и лечение стенозирующего ларинготрахеита и ларинготрахеобронхита у детей / В.Н.Бондарев // Здравоохранение Туркменистана. 1984. -№ 5.- С. 119-121.

17. Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTICA Статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П.Боровиков, И.П.Боровиков. -М.: Филинь, 1997. - 608с.

18. Бутров A.B. Экстренная анестезиология: учеб. пособие / А.В.Бутров. -М.: Изд во Ун-та Дружбы народов, 1990. - 84с.

19. Буйко Б.П. Роль факторов противовирусного иммунитета в выздоровлении детей раннего возраста больных острыми респираторными вирусными инфекциями / Б.П.Буйко // Педиатрия. — 1986.-№ 10.-С. 62-66.

20. Васильева Л.С. Закономерности развития и пути коррекции воспалительного процесса при стрессе и активации стресс — лимитирующих систем организма: автореф. дис. д-ра биол. наук / Л.С.Васильева. — Иркутск, 1995. 31 с.

21. Вашев Е.А. Диагностика и лечение инфукционных стенозов гортани (крупов) вирусной этиологии у детей / Е.А.Вашев // Микробиология, эпидемиология и клиника инфекционной болезней: сборник научных трудов. Харьков, 1991. - С. 63 - 67.

22. Галустян А.Н., Мартынкин A.C. О риске формирования респираторных аллергозов при стенозах гортани вирусной этиологии // А.Н.Галустян, А.С.Мартынкин // Актуальные проблемы инфекционной патологии: Ч. 1.-С.-П6., 1993.-С. 111.

23. Гетманский Е.К. Поликлиническая оториноларингология / Е.К. Гетманский, М.М. Сергеев, A.B. Павлищук. Краснодар, 1996. - 163с.

24. Головачева Е.Г. Клинико-лабораторная характеристика и терапия ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у детей / Е.Г.Головачева // Детские инфекции. 2005. - Т. 4, № 1. - С. 32 - 36.

25. Гранова Л.В., Опыт лечения острым стенозирующим ларингитом и ларинготрахеиобронхитом в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации / Л.В .Гранова, Г.Г. Асланян, А.П.Булай // Вопросы охраны материнства и детства. 1986. - Т.26, № 9. - С.57 - 60 .

26. Гранова Л.В. Интенсивная терапия стенозирующего ларинготрахеита у детей: методические рекомендации / Л.В.Гранова, Г.Г. Асланян, А.П.Булай . Ростов-на-Дону, 1979. - 22 с.

27. Гринь Н.В., Ермаченко А.Б. Заболеваемость населения и состояния воздушного бассейна населенных пунктов, расположенных в зоне распространения промышленных выбросов / Н.В.Гринь, А.Б.Ермаченко // Гигиена населенных мест. 1979. - Вып. 18. — С. 15 — 8.

28. Гробштейн С.С. Клиника и лечение острых подсвязочных ларинготрахеитов у детей / С.С.Гробштейн // Вестник оториноларингологии 1970. - № 6. — С.40 - 44.

29. Гудивок И.И Интенсивная терапия при стенозирующем ларинготрахеобронхите / И.И.Гудивок и др. // 3-й съезд анестезиол. -реаниматол. УССР: тезисы. Черновцы, 1979. - С. 262 - 264.

30. Гуляева А.И. Лечение детей с острым стенозирующим ларингитом и ларинготрахеобронхитом / А.И. Гуляева, В.А. Кудрявцев, Н.Ф.Зыкова // Вопросы охраны материнства и детства 1984. - Т.29, №10. — С. 6163.

31. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии / В.А. Гусель, И.В.Маркова. Л.: Медицина, 1989. - С. 31-32.

32. Державин В.М. Интенсивнаяя терапия острых стенозирующих ларингитов и ларинготрахеобронхитов у детей: методические рекомендации / В.М. Державин и др. М., 1987. - 19 с.

33. Дик Г.А. Клиника стенозирующего ларинготрахета и его осложнений у детей раннего возраста / Г.А. Дик и др. // Инфекционные аспекты соматической патологии у детей: Всероссийская научно практическая конференция: тезисы. - СП-б., 2005. - С. 20.

34. Евдощенко Е.А., Косаковский А.Л. Осложнения продленной интубации гортани и трахеи у детей / Е.А. Евдощенко, А.Л. Косаковский // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1986. № 5. - С. 49 — 53.

35. Ершов Ф.И. Противовирусные препараты / Ф.И.Ершов // М.: ГОЭТАР — Медиа, 2006. 272с.

36. Енин И.П., Соболь В.И. О тактике лечения острого стенозирующего ларинготрахеита у детей / И.П.Енин, В.И.Соболь // Педиатрия. 1988. — № 3. — С.81 — 84.

37. Ермаченко М.Ф. Особенности тактики терапии острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей в условиях реанимационного отделения / М.Ф.Ермаченко и др. // Здоровье детей Сибири. 2003. - №1. - С.47 — 50.

38. Жданов Г.Г. Реанимация и интенсивная терапия детей раннего возраста / Г.Г.Жданов и др. Ростов-на-Дону, 1978. - 420 с.

39. Заплатников А.Л., Коровина H.A. Острые респираторные инфекции у детей: современные возможности этиотропной терапии / A.JI. Заплатников, H.A. Коровина // РМЖ. 2002 - Т. 10, № 3. - С. 45- 48.

40. Игнатов Ю.Д., Зайцев A.A. Адренергические механизмы регуляции боли / Ю.Д. Игнатов, A.A. Зайцев // Вест. РАМН. 1998. - № 1. - С. 26 -29.

41. Изатулин В.Г. Пролактин в механизмах формирования воспалительно — репаративных процессов при экстремальных состояниях : автореф. дис. д-ра мед. наук / В.Г.Изатулин. Иркутск, 2000. — 37 с.

42. Казеннов В.В. Использование методики ИЦК для экстубации «во сне» после ТВА на основе дипривана и фентанила / В.В.Казеннов1 и др. // Вестник интенсивной терапии. 2000. - № 3. - С. 21 - 23.

43. Караваев В.Е. Влияние эколого-климатических факторов на частоту и течение стенозирующих ларинготрахеитов при ОРЗ у детей / В.Е.Караваев // Гигиена и санитария. 2007. - № 2. - С. 7 - 9.

44. Кейко М.В. Эхография гортани / М.В.Кейко// Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1990. - № 6. - С. 15-17.

45. Киреев С.С. Диагностика и терапия осложненных форм острых ларинготрахеитов у детей: методические рекомендации / С.С. Киреев и др. Запорожье, 1987. - 19 с.

46. Киселев В.П. Опыт лечения острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей / В.П.Киселев и др. // Педиатрия. 1988. - № 3. - С.84-86.

47. Кладова О.В. Иммунопатогенез, клиника и лечение рецидивирующего крупа у детей: автореф. дис. док-ра мед. наук / О.В.Кладова. М., 2003. -38 с.

48. Колесникова О.В. Закономерности развития воспаления и стресса при термической травме и изменении уровня пролактина в организме: автореф. дис. канд. мед. наук / О.В.Колесникова. Иркутск: ВСНЦ СО РАМН, 2000. - 19 с.

49. Колкер И.И. Глюкокортикоидная активность коры надпочечников крыс после термической травмы / И.И.Колкер и др. // Доклады АН СССР. -1968. Т. 179, № 1. - С. 242 - 244.

50. Комаровский Е.О. Вирусный круп у детей: Клиника, диагностика, тактика терапии / Е.О.Комаровский. Харьков: Фолио, 1993. - 400 с.

51. Константинова Н.П. Рациональное лечение стенозирующего ларингита / Н.П. Константинова // Педиатрия. 1971. - № 7 - 9. - С. 49-52.

52. Корюкина И.П. Острые стенозы верхних дыхательных путей у детей: (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. докт. мед. наук / И.П. Корюкина. М., 1992.- 41 с.

53. Корячкин В.А. Профилактика прессорных реакций артериального давления в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи / В.А.Корячкин // Вестник интенсивной терапии. 2004. - №1. - С. 80 -81.

54. Красовицкий З.И. Лечение ложного крупа нейроплегическими смесями в комплексе с глюкокортикоидами и антибиотиками / З.И.Красовицкий // Педиатрия. 1964. - № 10. - С. 28.

55. Кручинина И.Л., Солдатова В.В. Эндоскопическая картина ларинготрахеобронхита при острых респираторных заболеваниях у детей / И.Л. Кручинина, В.В. Солдатова // Вопросы оториноларингологии детского возраста. 1989. — Вып. 5.-С. 36 — 41.

56. Кузьмичева А.Т., Шарлай И.В. Детские инфекционные болезни / А.Т. Кузьмичева, И.В. Шарлай. М.: Медицина, 1978. 315 с.

57. Куликов В.Ю., Ляхович В.В. Реакции свободно-радикального окисления липидов и некоторые показатели кислородного обмена / В.Ю.Куликов, В.В. Ляхович // Механизмы адаптации человека в условиях высоких широт. Л.: Медицина, 1980. - С. 60 - 87.

58. Куликова А.Д. Динамика и механизм функциональных сдвигов системы кровообращения при эмоциональном стрессе: автореф. дис. канд. мед. наук / А.Д. Куликова. М., 1989 .- 18 с.

59. Леонов В.П., Ижевский П.В. Об использовании прикладной статистики при подготовке диссертационных работ по медицинским и биологическим специальностям / В.П. Леонов, П.В. Ижевский // Бюллетень ВАК. 1997. - Вып. 3. - С.56 - 61.

60. Лихачев А.Г., Константинова Н.П. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей и уха / А.Г.Лихачев, Н.П.Константинова // Аллергические заболевания у детей. М., 1971. - С. 214 - 236.

61. Лукина Т.Н. Анализ эффективности медикаментозного лечения острого ларинготрахеита и крупа у детей, больных ОРВИ / Т.Н. Лукина // Педиатрия.- 1991. №10. - С. 112.

62. Луцкий Я.М., Чистякова В.Р. Осложнения продленной назотрахеальной интубации в детском возрасте / Я.М. Луцкий, В.Р. Чистякова // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1978. — № 3. — С.ЗЗ — 37.

63. Малышев В.В. Сократительная функция и энергентический метаболизм миокарда при эмоционально-болевом стрессе и адаптации животных к коротким стрессорным воздействиям /В.В. Малышев и др. // Физиол. журнал СССР. 1986. - Т. 72, Вып. 5. - С.632 - 637.

64. Малышев B.B. Динамика развития и пути предупреждения стрессорных повреждений сердца / В.В. Малышев // Автореф. дис. докт. мед. наук . М, 1988. - 46 с.

65. Малышев В.В. Взаимосвязь между воспалением и стресс-реакцией / В.В. Малышев и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1993. - № 10. - С. 348 - 349.

66. Малышев В.В. Изменения уровня эозонофилов, кортикостерона и метаболизма катехоламинов в динамике эмоционально-болевого стресса / В.В. Малышев и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1985. - Т. 99, № 3. - С. 267 - 269.

67. Мартынкин A.C. Опыт лечения больных со стенозирующими ларинготрахеобронхитами при ОРВИ в отделении реанимации / A.C. Мартынкин и др. // Инфекционные болезни у детей: сборник научных трудов. Л., 1987. - С. 43 - 48.

68. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2-х т.: Т.1 / М.Д. Машковский . 10-е изд. - М.: Медицина, 1987.-498с.

69. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика / Ф.З. Меерсон. М.: Наука, 1981.-278 с.

70. Меерсон Ф.З. Общий механизм адаптации и роль в нем стресс-реакции, основные стадии процесса / Ф.З. Меерсон // Физиология адаптационных процессов. М., 1986. - С. 77 - 123.

71. Меерсон Ф.З. Стресс лимитирующие системы организма и их роль в предупреждении заболеваний сердца / Ф.З. Меерсон. - М.: Медицина, 1984.-272 с.

72. Михайлова A.M. Особенности кардиогемодинамики при стенозирующих ларинготрахеитах у детей раннего возраста в сравнительном аспекте / A.M. Михайлова // Материнство и детство. -1992.-Т. 37, № 10- 11.-С. 32.

73. Митин Ю.В. Состояние Т- и В- лимфоцитов при остром ларинготрахеите у детей /Ю.В. Митин // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1984. - № 3. - С. 40 - 43.

74. Митин Ю.В. Клиническая классификация, дифференциальный диагноз и лечение острого ларинготрахеита у детей: методические рекомендации / Ю.В. Митин. М., 1985. - 18 с.

75. Митин Ю.В. Лечение острого ларинготрахеита у детей: методические рекомендации для врачей-отолариноголов, педиатров, реаниматологов / Ю.В. Митин. М., 1981. - 29 с.

76. Митин Ю.В. Роль вирусов и бактерий в формировании клиники острого ларинготрахеита / Ю.В. Митин и др. // Вестник оториноларингологии. 1981. - № 5. - С. 40 - 44.

77. Михелашвили Т.Ш. Лечебная тактика при острых инфекционных стенозах гортани у детей на догоспитальном этапе / Т.Ш. Михелашвили // Педиатрия. 1988. - № 2. - С. 47 - 48.

78. Молодавкин Г.М. О возможном механизме активирующего действия ГАМК-позитивных веществ / Г.М. Молодавкин // Фармакология и токсикология. 1988. - №3. - С. 11 - 12.

79. Мусин Н.О. Анализ лечения острого стенозирующего ларинготрахеита у детей / Н.О. Мусин и др. // Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Алма - Ата, 1984. - С. 268 -270.

80. Мышкин E.H. Об ургентной помощи детям при остром стенозе гортани / E.H. Мышкин // Журнал ушных, носовых и горловых болезней . -1970.-№5 .-С. 95-98.

81. Мышкин E.H. К вопросу о трахетомии у детей / E.H. Мышкин // Трахетомия и трахестомия . М., 1976. - С. 66 - 68.

82. Назаров И.П. Анестезия и интенсивная терапия: избранные лекции: Т. 2 / И.П. Назаров, Ю.С. Винник. Красноярск: ООО Растр, 1999.257 с.

83. Намазова JI.C. Круп / JI.C. Намазова и др. // Лечащий врач. 2003. -№3.-С. 41-43.

84. Нисевич Н.И. Круп у детей / Н.И. Нисевич и др. М.: Медицина, 1973. -168 с.

85. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей / Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин . М.: Медицина, 1990. - 249 с.

86. Носов С.Д. О лечении крупа при острых респираторных вирусных инфекциях у детей / С.Д. Носов // Педиатрия. 1986. - № 10. - С. 56 -58.

87. Обгаидзе Т.Н. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения ОСЛТ у детей / Т.Н. Обгаидзе // Педиатрия. 2000. -№ 4. - С. 39-41.

88. Орлова С.Н. Состояние респираторной системы у детей со стенозирующими ларинготрахеитами / С.Н. Орлова // Российский педиатрический журнал. 2006. - № 6. - С. 52 - 55.

89. Орлова С.Н. О некоторых механизмах рецидивирующего течения стенозирующих ларинготрахеитов у детей / С.Н. Орлова // Вестник оториноларингологии. 2007. - № 2. - С. 16-19.

90. Осипова H.A. Оценка эффективности наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии / H.A. Осипова . Л.: Медицина, 1988.'- 253 с.

91. Острый стенозирующий ларинготрахеит и ларинготрахеобронхит при ОРВИ у детей. Клиника, диагностика и лечение: методические рекомендации / сост. А.И. Бикбаева. Уфа, 1990. — 21 с.

92. Острые стенозирующие ларинготрахеиты и ларинготрахеобронхиты при ОРВИ у детей: (клиника, диагностика и лечение): методические рекомендации / сост. A.C. Мартынкин. — Л., 1988. 22 с.

93. Панин Л.Е. Биохимические механизмы стресса / Л.Е. Панин. -Новосибирск: Наука, 1983. С. 232.

94. Паршин В.Д. Постреанимационные рубцовые стенозы трахеи: причины, профилактика и первая неотложная помощь / В.Д. Паршин и др. // Анестезиология и реаниматология . 2001. - №3. - С. 33 - 37.

95. Петрович Ю.А., Гуткин Д.В. Свободнорадикальное окисление и его роль в патогенезе воспаления, ишемии и стресса / Ю.А. Петрович, Д.В. Гуткин // Патология, физиология и эксперементальная терапия. — 1986. — Вып.5. С. 85-92.

96. Петрова В.А. О дифференциальной диагностике ларингитов дифтерийной и недефтерийной этиологии / В.А. Петрова и др. // Здравоохранение Казахстана. — 1985. — №1. — С. 66.

97. Покровская М.П., Брауде А.И. Фагоцитоз и его роль в иммунитете / М.П. Покровская, А.И. Брауде // Руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней. М., 1964. - С. 156 -189.

98. Проценко Д.Н. Возбудители нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ у больных с тяжелой травмой / Д.Н. Проценко и др. // Вестник интенсивной терапии. 2003. - № 2. - С. 39 - 44.

99. Пшеничный И.П. Механизмы нервной регуляции в динамике воспаления: автореф. дис. докт. мед. наук / И.П. Пшеничный. Л., 1975.-34 с.

100. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. В.И. Покровского, K.M. Лобана. -М.: Медицина, 1986. 464 с.

101. Руководство по анестезиологии / Под ред. A.A. Бунятяна. М.: Медицина, 1997. - 656 с.

102. Розенштраух Л.С. Ренгенодиагностика заболеваний дыхания / Л.С. Розеншраух . М., Медицина, 1987. - 640 с.

103. Савельев О.Н., Кутепов С.Н. Об острых подсвязочных стенозирующих ларингитах: материалы первой конференции детских оториноларингологов / О.Н. Савельев, С.Н. Кутепов. — Воронеж, 1996. С. 72.

104. Савченко Н.А. Клинико-генетические аспекты острых стенозов гортани, трахеи и бронхов при острых респираторных вирусных инфекциях у детей: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.А. Савченко . — С. -Пб., 1994.-25 с.

105. Сандберг С. Роль острого и хронического стресса в патогенезе приступа астмы у детей / С. Сандберг // Международный медицинский журнал . 2000. - № 6. - С. 348 - 354.

106. Сафроненко Л.А. Клинико-иммунологическая характеристика детей со стенозирующим ларинготрахеоборонхитом: автореф. дис. канд. мед. наук / Л.А. Сафроненко . Ростов-на-Дону, 1984. - 25 с.

107. Седых Н.В. Стрессовые расстройства у детей и подростков: методические рекомендации / Н.В. Седых, Ю.А. Александров. -Иркутск, 2004. 22 с.

108. Селье Г. Концепция стресса как мы ее представляем в 1976 году / Г. Селье // Новое о гормонах и механизмах их действия. Киев: Наукова думка, 1977.-С. 27-51.

109. Сергеева А.П. Сравнительный анализ заболеваемости детского населения острыми стенозирующими ларинготрахеитами на примере городов Братска, Иркутска / А.П. Сергеева и др. // Российская оториноларингология. 2003. -№ 4 (7). - С. 180 - 184.

110. Сидельников В.М. Неотложные состояния в педиатрии / В.М. Сидельников . Киев: Здоровье, 1994. - С. 368 - 375.

111. Сидельников В.М. Основные клинические синдромы токсической пневмонии у детей при острых стенозирующих ларинготрахеитах, осложненных пневмонией / В.М. Сидельников // Трахеотомия и трахеостомия. М., 1974. - С. 93 - 95.

112. Скворцова Р.Г. Закономерности изменения электролитических свойств лимфоцитов при экстремальных и иммунопатологических состояниях и их коррекция: автореф. дис. д-ра мед. наук / Р.Г. Скворцова. Иркутск, 1992.-36 с.

113. Стрелецкая P.A. Клинико-иммунологические особенности острого стенозирующего ларинготрахеита у детей раннего возраста / P.A. Стрелецкая //Всероссийский симпозиум «Проблемы иммунологии в оториноларингологии». М., 1994. - С. 23 - 25.

114. Слепушкин В.Д. Современные представления о некоторых нейроэндокринных механизмах стресса / В.Д. Слепушкин и др. // Успехи физиологических наук. 1985. - Т. 16, №4. - С. 106 - 118.

115. Солдатов И.Б. Ларинготрахеит как синдром острых респираторно-вирусных инфекций / И.Б. Солдатов // Всесоюзная конференция по детской оториноларингологии. М., 1979. - С. 97 - 104.

116. Солдатов И.Б., Митин Ю.В. Лечебная тактика при остром ларинготрахеите // Заболевания гортани у детей: сборник научных трудов / И.Б. Солдатов, Ю.В. Митин. -М., 1982. С. 25 - 31.

117. Солдатова В.В. Клиника и лечение ургентных форм ларинготрахеобронхита: материалы первой конференции детской оториноларингологии / В.В. Солдатова. — Воронеж, 1970. — С. 60 61.

118. Соринсон С.Н. Неотложные состояния у инфекционных больных / С.Н. Соринсон. JL: Медицина, 1990. - 256 с.

119. Студеникин М.Я. Острые стенозы верхних дыхательных путей у детей / М.Я. Студеникин и др. Пермь, 1992. - 146 с.

120. Субботина М.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний гортани у детей: дис. канд. мед. наук / М.В. Субботина . Иркутск, 1990. - 22 с.

121. Судаков К.В. От стресса к стрессу / К.В. Судаков // Качество жизни. Профилактика. 2001 - № 1. - С. 15 - 19.

122. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса / К.В. Судаков // Механизмы развития стресса. Кишенев, 1987. - С. 52 - 79.

123. Суренчик В.И. Рентгенодиагностика рубцовых стенозов гортани и трахеи у детей: автореф. дис. канд. мед. наук / В.И. Суренчик. -Обнинск, 1985. С. 48 - 50.

124. Тарасов Д.И. Глюкокортикоидная функция коры надпочечников при комплексном лечении острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов у детей / Д.И. Тарасов и др. // Вестник оториноларингологии. 1972. -№ 4. - С. 43-47.

125. Тарасов Д.И. Стенозы и дефекты гортани и трахеи / Д.И. Тарасов и др. . Кишенев: Штиинца, 1982. - 280 с.

126. Тарасов Д.И. Клиника и лечение острых стенозов гортани у детей: методические рекомендации / Д.И. Тарасов, Е.Н. Мышкин. М., 1978. -19 с.

127. Теппермен Дж. Физиология обмена веществ и эндокринной системы / Дж. Теппермен, X. Теппермен . М.: Мир, 1989. - 656 с.

128. Тимофеева Г.А. Инфекционные заболевания детей первого года жизни / Г.А. Тимофеева, JI.A. Антипова. Л.: Медицина, 1985. - 346 с.

129. Удалов С.К. Реанимационное пособие при остром ларинготрахеите у детей /С.К. Удалов и др. // Всесоюзная конференция по детской отоларингологии: тезисы. М., 1979. - С. 157 — 158.

130. Удинцов H.A. Перекисное окисление липидов в механизме гипоинсулинемии при стрессе / Саратовский мед ин-т; H.A. Удинцов и др. // Сборник научных трудов Саратов, 1984. - Т.110. - С. 83 - 86.

131. Удо Ш., Мюлендаль К. Э. фон. Неотложные состояния у детей / ТУТ. Удо, К.Э. фон Мюлендаль; пер. с нем. М.: Микси, 1996. - 273 с.

132. Ундриц В.Ф. Острые стенозы гортани / В.Ф. Ундриц. — М.* Медгиз, 1950.-94 с.

133. Учайкин В.Ф. Синдром крупа как проявление респираторного аллергоза /В.Ф. Учайкин // Педиатрия. 1999. - №6. - С. 19-21.

134. Фейгин Г.А. Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит у детей / Г.А. Фейгин и др. . Алма-Ата: Казахстан, 1981. - 273с.

135. Фейгин Г.А. Продленная нормобарическая лекарственная аэрозольная оксегинация в интенсивной терапии оториноларингологических больных / Г.А. Фейгин // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1981,- №5.-С. 24-26.

136. Ферранте Ф.М. Послеоперационная боль / Ф.М. Ферранте, Т.Р. Вейд Бонкор; пер. с англ. М.: Медицина. - 1998. - 640 с.

137. Флекснер С .Я. О неотложной помощи при затрудненном дыхании у детей / С.Я. Флекснер // Вопросы охраны материнства и детства. -1966.- №10.-С. 24.

138. Филатова Е.Т. Клинико-этиологическая характеристика и лечение острых подскладочных ларингитов у детей / Е.Т. Филатова // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1974. - № 3. - С. 43 - 46.

139. Фоломеев В.Н. Постинтубационные стенозы гортани и трахеи, их диагностика и лечение / В.Н. Фоломеев В.Н., Е.Г. Ежова // Вестник оториноларингологии . -2001. -№3.-С. 16-18.

140. Фролов А.Ф., Шевченко Л.Ф., Широбоков В.П. Практическая вирусология / А.Ф. Фролов, Л.Ф. Шевченко, В.П. Широбоков . Киев: Здоровье, 1989.-243 с.

141. Фур дуй Ф.И. Физиологические механизмы стресса и адаптации при остром действии стресс-факторов / Ф.И. Фурдуй. Кишинев: Штиинца, 1986. - 440с.

142. Харламова Ф.С. Острые респираторные инфекции со стенозирующим ларинготрахеитом у детей: современные возможности этиотропной и противовирусной терапии / Ф.С. Харламов // Детские инфекции. — 2006. Т. 5, № 3. - С. 47 - 52.

143. Цветков Э.А. Восстановительная хирургия гортани и шейного отдела трахеи при рубцовых стенозах у детей: дис. на соискание степени д-ра мед. наук / Э.А. Цветков. Л., 1990. - 40с.

144. Цыбулышн Э.К. Угрожающие состояния у детей: экстренная врачебная помощь / Э.К. Цыбулькин // Справочник для врачей . С.-Пб., 2000. -С. 96-97.

145. Цыбулькин Э.К. Дифференцированный подход к лечению стенозирующего ларинготрахеита у детей / Э.К. Цыбулькин // Педиатрия . 1988. - № 3. - С. 79 - 81.

146. Цыпин Л.Е. Неотложная помощь и интенсивная терапия при острых респираторных нарушениях и сердечно сосудистых заболеваниях у детей / Л.Е. Цыпин // Пособие для врачей. - М., 2007. - С. 9 - 19.

147. Чумакова Ф.И. Анатомические особенности гортани в детском возрасте / Ф.И. Чумакова, Е.А. Парамонова // Заболевания гортани у детей: сборник научных трудов. М., 1982. - С. 7 - 13.

148. Энциклопедический словарь медицинских терминов: в 3-х т.: Т. 2 / Гл. ред. Б.В.Петровский. М.: Советская энциклопедия, 1984. - С. 704.

149. Ярлыков С.А. Острые стенозы гортани у детей / С.А. Ярлыков // Материалы первой конференции отоларингологов. Воронеж, 1970. -С. 56-57.

150. А1 Kindi Н. Invasivecandidal laryngitis as a manifestation of cyclic neutropenia in an Omani infant / H. Al-Kindi, H. Abdoon, M. Alkhabori, S. Daar // Pediatr Hematol Oncol.- 2008. - Vol. 25, № 4. - P. 339 - 344.

151. Armario A. Sensitivity of anterior pituitary hormones to graded levels of psychological stress / A. Armario, A. Lopez-Calderon, T. John et al. // Life Sci. 1986. - Vol. 39, № 5. - P. 471 - 475.

152. Asaki Sh. Ultrasonic Endoscopy / Sh. Asaki et al. // Tohoku J. exp. Med.1983. Vol. 141, № 1. - P. 9 - 12.

153. Berghout E.M. Inspiratory stridor in achild with a retropharyngeal abscess instead of the normally expected subglottic laryngitis / E.M. Berghout, M.G. Peetsold, A.J.Verboom, F.B. Plotz // Ned Tijdschr Geneeskd. 2005. - Vol. 149, №9.-P. 478-481.

154. Boezaart A.P. Comparison of nitroprusside- and esmololinduced controlled hypotension for functional endoscopic sinus surgery / A.P. Boezaart // Can. J. Anaest. 1995. - № 42. - P. 373 - 375.

155. Blolok J. The immune system as asensory organ / J. Blolok IfY. Immunol.1984.-Vol. 132, №3.-P. 1067-1070.

156. Brown G., Harris T. Life events and illness / G. Brown, T . Harris . -Hyman: London, 1989. Vol. 12. P. 65 - 67.

157. Calder I. Difficult direct laryngoscopy in patients with cervical spine disease /1. Calder, J.Calder, H. Crjckard // Anaesthesia. 1995. - № 50 . - P. 756 -763.

158. Carr D.B. Operation, anesthesia, and endophin system / D.B. Carr // Int. Anesthesiol. Clin. 1988. - Vol. 26. P. 45 - 47.

159. Clark N.M. Childhood asthma. Envir Health Perspea / N.M. Clark et al // Pediatr Pulmonol. 1999. - № 107 (suppl 3). - P. 421 - 429.

160. Cobley M. Recognition and management of difficult airway problems / M. Cobley, R.S Vaughan // British Journal of Anaesthesia. 1992. - № 68. - P. 90-97.

161. Cohen S. Psychological stress, cytokine production, and severity of upper respiratory illness / S. Cohen, W. J. Doyle, D. P. Skoner // Psychosom Ned . 1999. -Vol. 61. - P. 175 - 180.

162. Coin C. F. Tracheostomy in the young paediatric burn patient / C. F.Coln, J. Hunt//Arch. Surg. 1998.-Vol.133.-P. 537-540.

163. Curran J. Droperidol and endotracheal intubation. Attenuation of pressor response to laryngoscopy and intubation / J. Curran, M.Crowley, G. Sullivan et al. // Anaesthesia. 1980. - Vol.35. - P.290 - 294.

164. Deitmer T. Open surgical treatment of laryngo tracheal stenoses in children / T. Deitmer // Laryngorhinootologie. - 2001. - Vol. 80, № 2. - P. 90-95.

165. Derbyshire D.R. Plasms catecholamine response to trachleal intubation / D.R. Derbyshire, A. Chnielelewsky, D. Fell et al // Br. J. Anaesth. 1983. -Vol. 55. - P.855 - 860.

166. Donnely M.J. A twenty year review of tracheostomies in a major paediatric hospital / M.J. Donnely, P.D. Lacey, A.J. Maguire // Pediatr. Otolaryngol. -1996.-Vol.35.-P.l-9.

167. Farnol D., Curran J. Beta-reseprot blokade and tracheal intubation / D. Farnol, J. Curran // Anaesth. 1981. - Vol. 36, №8. - P.803 - 805.175. 175. Freck C. M. Predicting difficult intubatioon / C. M. Freck // Anaesthesia. 1991.-№46.-P. 1005- 1008.

168. Fragen R.J. Infusoins of intravenous anesthetics. In drug infusoins in anesthesiology / R.J. Fragen. New York: Raven Press Ltd , 1991. - P. 64 -84.

169. Guillemin B. Endorphin and adrenocorti cotropin are sekreted concomitantly by the pituitary gland / B. Guillemin, T.H.Varge, J. Rossier et al//Science.- 1977.-Vol. 197.-P. 1367- 1369.

170. Harrison D.N. Bullet wounds of the larynx and trachea / D.N. Harrison // Arch Otolaryngol. 1984. - Vol.110. - P. 203.

171. Hatano Y. Inrtavenosus administration of isosorbide dinitrate attenuates the pressor respons to laringoscopy and tracheal intubation / Y. Hatano, R. Imai, K. Komatsu, K. Mori // Ac. Anaesth. Scand. 1989. - Vol.33. - P. 214 -218.

172. Hood D. The role of nitroglycerine in preventing the hypertensive response to tracheal intubation in severe preeclampsia / D. Hood, D. Dewan, D. James et al. //Anaesth. 1983.-Vol. 59. - P. 423.

173. Hosokawa T. Local immune response to surgikal stress / T. Hosokawa // Masui. 1996. - Vol. 45. - P. 31 - 37.

174. Howard R. Insulin stimulator glucose entry in cultured human fibroblasts / R. Howard etal// J. Cell. Physiol.- 1979.-Vol.10, №1.-P. 129- 138.

175. Kambic V. Conduite therapeutique lars des laryngo-tracheo-bronchets fibrineusese / V. Kambic, N.Gale, J. Fischinger // ORLJ Otolaringol Relat Spee. 1994. - Vol.56 . - P. 217 - 223.

176. Kant G. J. Effectss of chronic stress on plasma corticosterone, ACTH and prjlactin / G. J. Kant et al. // Physiol. Behav. 1987. - Vol.40, №6. - P. 775 -779.

177. King T.A. Failed tracheal intubacion / T.A. King, A.P.Adams // British Journal of Anaesthesia. 1990. - Vol. 65. - P. 400 - 414.

178. Khigge V. Neuroendocrine function of histamine / V. Khigge, J. Warberg // Agents- Actions Sup. 1991. - Vol. 33. - P. 29 - 53.

179. Klassen T.P. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup: a randomized controlled trial / T.P Klassen. et al. // JAMA. 1998. -Vol. 279.-P. 1629- 1632.

180. Korenga G.M. Effect of esmolol on tachycardia inducent by endotracheal intubation / G.M. Korenga et al // Anaesth. Analg. 1985. - Vol.64. - P. 238.

181. Lavis V. R. Effectss of insuline on glycogen metabolism of serum-deprived BHK-21 fibroblasts / V. R Lavis // J. Cell Physiol. 1980. -Vol.103, №1. -P. 55 - 62.

182. Lewis C.W. Tracheotomy in pediatric patients: a national perspective / C.W. Lewis, J.D. Carron, J.A. Perkins // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. -2003. Vol.129. - P. 523 - 529.

183. Mimouni O. Acute laryngitis and epiglottitis in childen / O. Mimouni, R. Nicollas, S. Roman, J.M. Triglia // Rev Prat. 2007. - Vol. 57. - P. 796 -800.

184. Mc Carthy G.J. Pressor responses to tracheal intubation after sublingual captopril: A pilot study / G.J. Mc Carthy, M. Hainsworth, K. Lindsay et ,al // Anaesth. 1990. - Vol.45. - P. 243 - 247.

185. Muzii L. Evaluation of stress-related hormones after surgery by laparoscopy or laparotomy / L. Muzii, B. Marana, E. Marana // J. Am. Assoc Gynekol. Laparosc. 1996. - Vol. 3, №2. - P. 229 - 234.

186. Nakatani T. Surgical stress and organ dysfunction: liver / T. Nakatani, K. Kobayashi // Nippon Geka Gakkai Lasshi. 1996. - Vol. 97, №9. - P. 752 -758.

187. Nauman W.H. Endosocopische Befunde und therapeutische Konsequenzen bei Trachealstenosen / W.H. Nauman // Z. Laryng. Rhinol. 1971. - Vol.50, №6.- P. 430-433.

188. Nishicava T. Attenuates of the pressor respons to laringoscopy and tracheal intubation with intravenous verapamil / T. Nishicava, A. Haniki //Ac. Anaesth. Scand . 1989. - Vol. 33. - P. 232 - 235.

189. Nugent C. Rate of adrenal Cortisol production in respons to maximal stimulator with ACTH / C. Nugent, W. Mac Diarmid, A.Nelson, F. Taylor // J. Of Clin. Endjcrinol. And Metabol. 1983. - Vol. 23. - P. 684 - 693.

190. Ovassapian A. Biood pressure and heart rate changes during awake fiberoptic nasotracheal intubation /A. Ovassapian et al. // Anaesth. Analg. -1983. Vol. 62. - P. 951.

191. Palmbland E. Stress and human immunologic competence / E. Palmbland // Neural modulation of immunity. -N.Y.: Raven press, 1985. P. 45 - 48.

192. Pingleton S. Patient selection for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia. Criteria for evaluating diagnostic techniques / S. Pingleton, J. Fagon, K. Leeper // Chest. 1992. - Vol.102. - P. 553 - 556.

193. Pratt W.B. The mechanism of glucocorticoid effects in fibroblasts / W.B. Pratt // J. Invest Dermatol. 1978. - Vol. 71, № 1. - P. 18 - 23.

194. Rizza R.A. Effect of alfa-adrenergic stimulation and its blockade on glucose turnover in man / R.A Rizza et al. // Amer. J. Physiol .- 1980. Vol. 238, №5.-P. 467-472.

195. Randolph C. Stressor and concerns in teen asthma / C. Randolph, B. Fraser // Curr Probl Pediatr. 1999. - Vol. 29. - P. 82 - 93.

196. Rello J. Impact of previos antimicrobail therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia / J. Rello et al. // Chest. 1993. -Vol.104.-P. 1203-1205.

197. Russel W.I. Changes in plasma catecholamine concentrations during endotracheal intubation / W.I. Russel et al // Br. J. Anaesth. 1981. -Vol.53. -P.837 — 839.

198. Sacca L. Influence of epinephrine, norepinephrine and isoproterenol on glucose homeostasis in normal man / L. Sacca et al. // J. Clin. Endocrinol, and Metabol. 1980. - Vol.50, №4. - P. 680 - 684.

199. Saito H. Endocrine response to surgical stress / H. Saito // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1996. -Vol. 97, №9.-P. 701.

200. Sarafmo E. Relationship among respiratory infection, triggers of attacks, and asthma severity in children / E. Sarafmo, J. Dillon // J. Asthma. 1998. -Vol.35.-P. 497-504.

201. Sawa D. Prediction of difficult trachea intubation / D. Savva // British Journal of Anaesthesia. 1994. - Vol. 73. - P. 149 - 153.

202. Shavit Y. Opioid peptides mediate the suppressive effect of stress on natural killer cell cytotoxity / Y. Shavit et al. // Science. 1984. - Vol. 223, № 463 .-P. 188-190.

203. Shiabman A.J. Cardiovascular and catecholamine responses to laringoscopy with and withoud tracheal intubation / A.J. Shiabman, G. Smith, K. Achola // Br. J. Anaesth. 1987. - Vol. 59. - P. 295.

204. Shoemaker W. C. Therapy of Critically III Postoperative Patients Based on Out come Prospective Clinical Trials / W. Shoemaker, R. Bland, P. Appel // The Surgical Clinics of North America, Critical Care. - 1985. -Vol. 32. -P. 811.

205. Tantinikorn W. Outcome in pediatric tracheotomy / W. Tantinikorn, C. Alper, C. Bluestone // Am. J. Otolaryngol. 2003. - Vol. 24. - P. 131 -137.

206. Telfbrid R.J. Awake fibreoptic intubación / R.J. Telfbrid, J.B. Liban // British Journal of Hospital Medicine. 1991. - Vol. 46. - P. 182 - 184.

207. Yuge T. Result of biological respone to stress / T. Yuge // Masui. 1996. -Vol. 45.-P. 44.1. J28

208. Verrier R.L. Stress-specific influence of opioids and cardiac electrical stabiliti, abstracted / R.L. Verrier // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1989. -Vol. 2.-P. 124.

209. Wade S. Psychosocial characteristics of inner-city children with asthma: a description of the NCICAS psychosocial protocol: National Cooperative Inner City Asthma Study / S. Wade et al // Pediatr Pulmonol . - 1997. -Vol.24.-P. 263-276.

210. Wilson M. E. Predicting difficult intubatioon / M. E. Wilson, D. Spiegelhaller, J. A. Robertson, P. Lesser // British Journal of Anaesthesia. -1988.-Vol.61. P. 211 -216.