Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние гемодинамики у детей с нефритами, аспекты адекватной терапии нарушений сосудистого тонуса

гс ^ '

\ о . ■

л »¿лЦ -

X & ^ЧМВДСГЕРСЛ'ВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦЙККОП ПРСМШЕННОСТИ

РОССИЙСКОЙ ^ЕДКРАЩИ РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МВД1*1ЦНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ '

. На правах рукописи

ч '

ч

СОЛОВЬЕВА НИНА ФИЛИППОВНА -

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С НЕйЭД^ШИ, АСПЕКТЫ. АДЕКВАТНОЙ ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ СОСУДИСТОГО ТО!¡УСА •

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

\

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена г Волгоградской иедицинскоа академик Научный руководитель:

доктор медицинских наук,профессор

Официальные еапонекти: доктор медицинских наук,профессор кандидат медицинских наук, доцент

Водчанский ЕЛ.

)

Высоковская Л.П. Лопатина4 Т.П.

-Ведущая организация: Санкт-Песербургская государственная педиатрическая медицинская академия ' ~

Защита состоится +4' 199» г. в

час.

на заседании диссертационного совета К064.53.02 ври Ростовском

государственной медицинском университете

(344022. ,г.Ростов-ва-Дону, Нахичевансхия пер., 29)-

Автореферат разослан * ^ * _1994 г,

«

С диссертацией мохво озкахомкться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Учения секретаре диссертационного совета каидидат медицинских ьаук, доцент

Ювхуя В. А.

■ч.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность теми.В структуре приобретенных заболеваний почек наиболее распространенными как у детей, так и 7 взрослых являотся гломерулсясфрит я пиелонефрит. 7 70$ больных эти заболевания начкнавтея s возрасте от 5 до 20 лет/ 70 - 80;® всех неврологических больных составляют лица до ад лет ( Рябов С.С.,4 1982). В этой же возрастном периоде погкбавт 55;9? больных и/з-чш и 21,1$ яеяцкн С Бондаре я ко Б. Б. Д980). Частота формирования хронической почечноя недостаточности у детей по данным разных авторов составляет 4,8-5,'7-IOif,' в том числе в результате гломз-рулонсфрита - 6,7$, пиелонефрита - ХИН как причина леталь-

ного исхода у детея встречается в случаев ( Игнатова U.C. • и др. ,1335, Ильин Л.Б. а др. ,1934, ItUïovkl tt vl, 1993).

Индуцированные поражение« почек нарушения терминальной микроциркуляции э клубочках," в канальцах и интерстицаи вызываит реактявнуп перестройку во всей системе гемоцкрхуляцта. Патогенетическое значение геиодинамических расстройств при гломеруло-к пиелонефрите заюпчается не только в повышении АД вследствие нарушения сб!аланелроганйостя деятельности сердца,« артериального к венозного звяяьез сосудистого русла; но к в роля их в прогрес-сировании и исхода воспалительного процесса в почках ( Плоткма В.Я. ,41988; Тареева И.К. ;19С8^ЬаШ*. Ui., 1982,Ч^пт &.Л, 1983). Есть основания полагать* что стабильность и степень компенсации нарушений артериального к венозного сосудистого тонуса являются более ранними а прогностически значимыми критериями дисц*ф-куляторных расстройств,' чем повышение АД.

В большинстве работ по исследовании гемодинакяки при гло-керуло- и пиелоне|фите у детей отсутствует системный подход к изучении функционирования аппарата кровообращения. Чаще показаны нарушения центральной гемодинамики. В доступной литературе нет сведения по изучении сосудистого звена циркуляции, изменении величин тонуса артериальных к венозных сосудов,' хотя и представлены эмпирические выводы о ролл артериолярного спазма в увеличении периферического сосудистого сопротивления, в поддержа-нниловьгаенлого АД. Исследования гемоциркуляцки малого круга кровообращения у детей с глоиеруло- в пиелонефритом скудны. Не ревеч вопрос о характере к значении шутрисистеинах связей при геиодинамических расстройствах у детзй с нефритом.

Дакные ряда авторов свадетельствувт о незффектжвности зли кратковременном эффекте аятигкпертензивянх препаратов у деюй

с глоиерулоне^рктои и пяелонефрктоц, нередко без анализа пркчш отсутствия эффекта ( Горбачева Е.Г. ~ др., 1972; Kocuuoa U.S.в др.;1932; Jiyrosefc A.S. н др., 1934). Перспективы лечения арте-р;?алъ:-ой гкпертензки у детей с нзФрктои в настоясее врекя ножио -связать с более глубоким изучением патофизиологических кгхзнкз-ков геиодкнаиическнх расстропств с учетом нарушений сосудистого тонуса.

Влияние антигкпертензиккнх препаратов на сосудистая тонус у детей с нефритом недостаточно изучено. Представляется вакныи к актуальный оценить действие ряда гипотензизках средств на показатели центральной гемодшаиики и сосудистого тонусе? что ыо-хет дать прияципяалыуп основу для разработки адекватных подходов к восстановлена геноцнркуляторнкх расстройств.

Цель работ;.-. Оцепить характер и прогностическое значение нз-иеиеняЗ показателей геводкяаники большого и иалого круга кровэ--обращения, артериального к венозного звена циркуляции у детей с раздичннии клиническими вариантами и течением глоиерулонефрита и пиелонефрита и дать научно обоснованные рекоиендации по адекват-ноя терапии нарушений сосудистого тонуса при пефрогенной гипертонии.

Задача исследования.

1. Установить характер нарушения сосудистого тонуса в единой системе циркуляции у детей с различными клкническичи вариантам и течением г/оиерулонефрита и пиело. ¿фрита, а такне при формировании у них хронической почечной недостаточности II-III степени.

2. Оценить характер внутрисистемных связей основных геноди-калических пг.раиетров и величины сосудистого тонуса.

3. Определить клинические, лабораторные и геаодкнаиические критерии риска хронкзации острого глоиерулонефрита.

4. Установить особенности влияния препаратов раувольфии, кло-фелина, дибазола, эуфиллика, доиегята на. изиененные показатели геиоциркуляцик и сосудистого тонуса и дать рекоиендации по адекватной фариакстерчпии нефрогепкой гипертонии с учетом нарушений сосудистого тонуса.

Научная новизна заключается в изучении й комплексной оценке артериального и венозного звена кровообращения,' состояния центральной к легочной геиодинаиики у детей с различными клинически-ии париаятак» и течении глоиеруло- и пиелонефрита в функционально компенсированную стадии и в период хронической почечной недостаточности. Впервые выявлены однотипность и однонаправленность

отклонения величин сосудистого тонуса к сердечной энергетики у болнах с различиаки вариактаии нефрита. Показано нарукение внутрнсистекноя регуляции иекду показателя«» АД, артерколярного в венозного тонуса; МОК. Доказано сохранение артерколярного ги-пертонуез к выраженной диерегуляцки показателей гемадкнаикяп у детей с острым глокерулонефритои з периоде достижения клинияо-лабораторной рейхесие, если глоаерулокефрит в катаинезе принпиа-ет хроническое течение. Изучено влияние и доказано разнонаправленное действие некоторых анткгнпертепзкшых препаратов на сосудистый тонус и основные показателе системной гемодинамики у детей с нефритами. Это дает возможность определять причини неэффективности гипотензивных средств а разработать научно обоснсванние рекомендации по адекватности их применения в зависимости от характера нарушений сосудистого тонуса; типа гемодинамики и выраженности компенсаторно-адаптационных механизмов.

Научно-практическая значимость.

Комплексное исследование состояния сосудистого тонуса и центральной гемодинамики позволяет выявить патологические и адап-тацвонно-коупенсаторнне механкзад перестройка а системе циркуляции у какдого конкретного больного. Показана возмокность научно обоснованного выбора антигипертеизивного препарата по результатам анализа состояния сосудистого тонуса, типа гемодинамики. Разработаны рекомендации по адекватному и эффективному применении гипотензивных средств. Получены обтеклииические; гемодинаинчес-кке и лабораторные критерии хронизации острого глоиерулонефрита, разработана диагностическая таблица по определен!® прогноза его исхода.

Внедрение результатов исследования в практику.

Комплексная оценка состояния сосудистого тонуса и центральной гемодинамики, выбор адекватного антигнпертензивного средства при лечении нефрогенноя гкпе'ртензки,прогнозирование неблагоприятного исхода острого глоиерулонефрита используются при обследовании и лечении детей з областной детской больнице, детской городской больнице £8 города Волгограда и могут быть рекомендованы к внедрению в детских неврологических отделениях, центрах и санаториях.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 244 страницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, выводов/ практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы содержит 226 источников, из них 169 отечественных и 57 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 82 таблицами,2ц ри-

б

сункаии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обьем и методы кссдедовапкя.В основу работы легли результаты ксследования.у 204 больных/ из них 139 детей с различными клиническим» иарийявдик а течекиоа гяокерулояефрита? 5G пациентов с различными фортка и течение« гшеяоиефрита и 9 больных с хронической почечяой недостаточность» II-III степени вследствие хронического глоиерудо- к пиелонефрита. Возраст детей А - 15 лет. Исследования проводились до назначения патогенетической терапия глоиерулгаефрита а пиелонефрита/ в периоде достижения ремиссии к в ходе лечения антигипертензиышки препаратами.

Для определения уровня PJÍ наии применялась методика тахоос-циллографии,' предложенная H.H. Савицким (1974). Изучение показателей кард и огем од ина и кк я проводилось методой тетраполярной peo- ' график по Кубичеку с налокением электродов по Ю.Р. Пушкар» с со-авт. (1977). С этой целью использовался ресграф РПГ-02 в регистратор 6-/VEK (ГДР). Измерение тонуса аргериол проводилось спосо-бон вычисления модуля упругости по приросту объема; разработанным Е.И. Волчанскяи (1985). Истод охклвзионной плетизмография ( H.H. Аринчин/1962, В.В.Орлов Д976, Я. В. СкарДе,В.Я.Дзерве,197б) применялся для исследования венозной гемодинамики. Кинетокардко-графия скорости ( JT.Б.Андреев, 1971) использовалась для фазового анализа сердечного цикла. Для оценки веге -ативного гомеостаза применялся метод кардиоинтервалографии с анализом данных по Е.А. Соболевой, H.A. Белоконь ( 1985).

Статистическая обработка полученных данных проведена на ПЭВМ " Вектор 06Ц" с использование« критерия различия Стьвдеита, коэффициентов линейной корреляции. Оценка прогностической значимости клинико-лабораторннх и генодкнаиических иараметров у детей с острнм глоиерулйнефритои проведена методой математической го всоднородного последовательного анализа по Валвду,' введенного в иедицкнекуо практику A.A. Генкикык и Е.В. Гублерои ( 1964, 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛГДОВАНКЯ И ИХ ОБСУГДЕНИК

Характер гемодинаыкческих сдвигов у детей с различными клиническими вариантами острого глоиерулонефрлта представлен в таблице I. Повивекие артериального давления регистрировалось у бояьныг острый гломерудонефритом.

У 54 пациентов с нефритическим синдромом острого гдомеруло-нефрита изменения ТО к ЯОН были недостоверны из-за разнокаправ-

Таблица! .

Изменение показателей генодияаиики у детей с разлщнкии ¡{лиипчесииии в ар мантами острого глокерулснсфркай (4+ щ )

.-'сказа-ОГН с пспркти-телк ! ческкм с-мои

! ОГН с нзйроти ! чески^! с-иои

I

м, =54

I

а - 23

! ОГН с нефротетескии ! с-1!0ы,геыатуркея и ! гипертеязкея

ЛДК д 107,5 ; 0,94 102,05+ 1,81 ГС8,3$+ Г, 04

<5 119,5 + 2,5х 115,6 ± 3,78* 130,07+ 3,82х.

АД и д 50,0 + 0,56 55,7 + 1,02 61,0 + 0,75

ф 69,7 + 1,82х 63,8 + 3,10х 75,52+ 2,91х

КОХ д . 3.12+ 0,05 2,46+ 0,12 З.С8+ 0,13

ф 2,96+ 0,21 1,86+ 0,21х 2,31+ 0,26х

опсс д 21СГ,0 + 58,9 2547,0 +109,3 2088,3 + 76,22

ф 3059,1 +г?ео,ох 4543,1 +644,2Х 3503,5 +548 , 3*

АТкр д 277,03+ 10,97 237;94+ 29,72 268,0 +12,37

ф 357,76+ 28,27х 520,40+ 84,8х 665,9 +127,86х

АТ д 1089,9 + 25,26 904,56+ 35,18 1120,69+ 29,71

'5 IV 9,0Р+Ю7,8 3х 1907,36+286,2х . 2327,58+Т/5,80х

щ д 8.Й 1 I ¿1° х, 1 8,2 + 1,ч8 9,5 + 0,8

ф 1ГД5+ 0,50х 9,28+ 0,98 12, 1,35

ВТ д 17, Г.* 0,33 15,11+ 0, 46 17,67+ 0,33

22, И* '1,28х 31,7 + 4,25х 2Г,72+ 1,64х

оск Д 6,4 1 0,2 3 6,09+ 0,37 . 5,56+ 0,33

5,огТ 0,67 4,08+ Г, 04х 4,68+ 0,93

МОЛ к г А Г, 7 4 + С, 03 1,03*. 0,05 1,63+ 0Д1

• 5 1,68 + 0,14 1,0!?+ 0,17 1,55+ 0,23

РЭ Д ТО,43+ 0,03 9.Е7+ 0,09 10,57+ 0,09

$ ■ 13,32+ 1,56 11,47+ 0,42 12,27+ 0,48х

д 101,&7± 2,0'» 92 , 30+ 2,28 107,4 + 1,55

<3 122, ¥1+ ГОД* 151,61+ 22,18х КО, 33+ 34,12

ПРИ:.' ЕЧШ-1Е: Д - долншз аьгчекгк, 5 - фактстескке взлячики

х - изменен на юстоверно с р. «0,05

ленностп сдвигоз. ВиявлекниЯ гипертонус артерког к?, крупных артерий АТкр ( р = 0.001)," снпзенке проходныостп про капиллярных сфгкктеров ППК являлись оеновгааа исх&кизмаик познгенкя ДЕ к вриводаин к сккгеннв обьеиного к;аяевого кровоточа OGK (р- О,-05). Величина GÍTCO коррелировала с уровней i! ОК. Сниженяс про ход пи ости периферического артериального русла приводило у больпкнства бояьных ( 30 чел.-55,к адаптационной реакции снкхенвя ыОК и компенсаторному увеличения венозного тонуса ВТ (р= О,COI) ж векознсго возврата крови с периферии. Перестройка центральной в периферической гемодинамики сопровождалась достоверный возрастанием расхода энергий ка изгнание РЭ и гекодкнамкческой нагрузки на икохард КН, мзмеиеккек внутрксердечноя гемодинамики с раз-' витке« синдромов гиподинамии у 17 человек (31,гнпердкнании у 16 дегеП (29,б£), высокого дкастолического давления у 4 больных Наличие различных вариантов фазовой структуры сер- • дечного цикла.и типов геыодина?дш: у больных отражали различный характер перестройки и адаптация в системе кровообращения. Показатели легочной геиодинашки фактически не изменились,5 кроие достоверно возрос сего общего легочного сосудистого сопротивления,,;' коррелировавшего со значение« ОПСС.

7 23 пациентов-с нефроткческиц синдромом острого гдоыеруло-ьефритд гемцдинаиические сдвиги быгл более однородны, чем у больных с нефритический синдромом. У большинства. бальных ( 15чел.) выявлена артериальная гипертензкя,' гипокигетический ткп кровообращения (18 чел.) с достоверным снижением УО и УОК в целой по группе. Значительное увеличение токуса артериол и прекапиллярннх сфинктеров сопровождалось снижение и OGK (р= о;оог), нерациональный ростом энергетических затрат икокарда и геиодннаыкческой нагрузки (р= 0,001), несмотря на снижение производительности кровообращения СИ (р= 0?05). Нами не выявлено существенных изменений легочной гекединалики у этих больных. Величина сдвигов пе- ' ркферкческой и центральной геиодинааики била достаточной для перестройки внутриселечной гемодииаикки у 2/3 количества пациентов в вадс синдромов гчпердинации и гиподинаини, реке- высокого ди-астолического давления.

У 15 детеЯ при остром глокерулонефрите с невротический сияд-роиои, геиатуркей и гияертензией характер гсмсдкнаиических сдвигов был однотипным с таковыи у детей предидусей группы, но более выраженным. Высокий артериолярикй гкпертонус (р= 0,001) и сниже-' ние проходимости прекапилляр«ого русла, несиотря на компенсаторное возрастание ВТ (р= 0,05) с целыз увеличения венозного при-

тока крови приводили к обеднению тканевого кровотока я развитии гипокинетического типа кровообрассеяал ( у 13 детей кз 15 ). До-стозерис увеличились генодинаыическал нагрузка и расход злергит (р= ОД35) upa сннвеняи аощоста сердечных со^ащений (р=0;5). Глубина циркулдгорных нарушений а центральной к периферической зззве отразилась на состоянии легочной генодкнаыики. 7 больных увеличилось давление в легочной артераа (р=0,Ю01), сосудистое сопротивление малого круга (рО,ОГ) прк тенденции к увеличении тонуса артеряся легких. Даяние изяенеявя были преходящими я являлись следствием развития латентной энергетически-дина«ячеекой недостаточности левого желудочка. Это явление подтверндалось ири аналчзе ЭКГ,ФКГ, снижении сократительной способности ыиокар-да пра фазовой анализе сердечной деятельности; нлиннко-рентгзко-логическими данпыиа ( ггатерволеикя малого круга кровообраценяя).

При анализе вариационной пульсометрнн у больных.с различными клпническиуя вариантами острого глоиерулозефрита выявлено значив телькое напряжение симпатического эвеза кгетативной НС? что отражало стрессовув перестройку вегетатяиюго обеспечения сердечной деятельности и выражалось з достоверной увеличении индекса напряЕсния, амплитуды йоды при одновременном снижении вариационного размаха к величины мода. ,

Проведенный у детей с различными вариантами острого глонеру-лонефрнта корреляционяык анализ выявил существенные нарушения характера, направленности и плотности связи параметров кровообращения. Это свидетельствовало о переходе аппарата гемоциркуля-ции на качественно иной уровень функцион яровая ия и внутрксистец-ноа регуляции. Корреляционный анализ показал зависимость величин АД и ШСС у пациентов с нефритическим к нефротичоским вариантом острого гломерулснефркта от величины тонуса артериол(р= 0?05). Увеличение ДД обусловливает рост величин РЗ. Гипертонус артери-ол определяет г е у оди к а у ич е с куп нагрузку на ииокард. Завкомы ости уровня давления в легочная артерия от величины системного АД нами не выявлено.

Так»!« образом," у детей с различными клиническими вариантами .острого глонерулонефрита выявлено повышение тонуса артериальных и венозных сосудов при разнонаправленных сдвигах других парапет-роз циркуляции,' а такле напряжение энергетических процессов в миок?пде с перестройкой эиутрксердечной гемодинамики и формированием гипокинетического типа циркуляции как адаптационной реакции к изменениям периферической микроциркуляции.

Наии выявлены некоторые особенности геыодкнамических сдви-

ros у детей с геиатуряческсй и нефротичесяой фориой хронического Х'лскгрудонефрита; которые отображены в таблице 2. Для детей с обострением гекатурической фермы хронического глояерулонефркта С 27 чел.) не характерна высокая артериальная гнпертонкя. 06-иак по группе тенденция к увеличение артерполярного тонуса при нормальной проходимости прекапиллярных сфинктеров приводила к значателъкому угвелаченкв ОПСС. Несмотря на неизмекекнуЕ величину UCJli и тенденцию к снижение КН,' уменьсение цроходкуости артернол привело у 15 детей к адаптационному сникенкл ИСК (р-- 0,05) и ОСК (р= 0,'01).Эти сдвиг л сопровождались увеличением расхода энергии (р=0,05). Изменения вариационной пульсометрии были малозкачимы; ?то свидетельствовало об относительной равновесии влияния симпатического и парасимпатического отдела вегетативной НС на сердечный ритм. Более чем у половины количества пациентов имелись сдвиги в фазовой структуре сердечного цикла в виде синдромов гкпер- • динаиии (7 чел.).гиподинамии (5 чел.); высокого диастолического давления (5 чел.).

У 20 детей с обострением нефроткческой фор ¡я хронического глоиерулоне брита сдвиги циркуляции были более выранени, чем при гематуркческоы варианте. Направленкость гемодинаыическрх варуке-ний была аналогична заявленным ранее:' гипертонус артериальных и венозных сосудов (р=0;01), прекапиллярных сфинктеров',' гипокинетический тип геыоциркуляцки с низким líOK и шеокяк ОПСС. Сдвиги этих показателей били высоко достоверными. Снизилась ОСК (р=0,05) Изменения показателей пульсометрии свидетельствовали о перенапряжен и». симпатич^.с^ого отдела вегетативной НС ( статистически зна-чиаое снивенк? ¿вариационного размаха, резкое увеличение КН при одновременном снижении моды и увеличении ее амплитуды). Две трети количества больных имели перестройку фаз сердечного цикла.

Статистический анализ изменений параметров гемодинамики у детей со смешанной формой хронического глоыерулонефрита не про--водился из-за малочисленности группы (3 чел.), однако, индивидуальный анализ показал их однотипность описанным в предыдущей группе.

При всех вариантах хронического гломерулонефрита имелись глубокие нарупенкя в системе циркуляции, что подтверждалось умзнь шекеем плотности корреляционной связч и лоявленкем нового характера зависимостей,' являощихся определяющими в регуляции АД. Вами не внявлено существенных изменений показателей легочной гемоди--иакикн у пациентов с гемапрической и нефротическоя формой гло-иерулояефрита.

Таблица 2

Изменение показателей геиодинапикя у детей с гештуркческой и не б? отеческой формой хронп- '

ческого гломерулонефрита (И )

Показатели ! ХГН.гегатуричсская фориа! ХГН.нефротическая фориа

АД к д 109,77+ 1,47 104,63+ 1,03

О П4,65+ 2,43 •......Ш,-3 + 2,65х

№ д 62,17+ 1,09 57,18+ 0,73

б'1,68+ 1,71 67,57+ 2,66х

мо:с д 2,83+ о; 15 • 2,76+ 0,12

ф 2,2> 0,23х 2,32+ 0,18х

опсс д 2?б8,00+106,75 2262,3 + 97,37

3160,7 +304,5х 3030,8 +291,81*

АТкр д 248,00+ 10,47 233,75+ 12,99

ф 399,16+ 70,99х 341,45+ 23,88х

АТ д 1021,4 + 38,26 896,38+61,29

О 1309,45+234,3 1973,68+328,8х

ВТ д Ю,С5+ 0,49 15,88+ 0,47

26,и7+ 1,81х 27,02+ 3,75х

Ей д + 1,48 8,5 + 1;48

ф -ГГ,5 + 1,06 п,ео7" 1,16

оск д 6,4Г+ 0,42 7,27+ 0,22

б 3,88+ 0,82х 5,78+ 1,67

мела д . 1,37+ 0,12 1,39+ 0,11

ф 1,34+ 0,16 1,43+ 0,6

РЗ д 10,254; 0,12 10,05* 0,07

О II,35+ 0,42х ГО,86+ 0,30х

кн д 106,34+ 2,09 90,26+ 4,22

б 85,22+ 8,26 191,61+ 33, Xх

ДШ.1ЕЧАНЛЕ: Д - даляние значения. ф - фактические величины

X - изменение достоверно с р я о,05

Изменения гемодинамики у детей с различными формами и течением пиелонефрита гредставлены в таблице Э. Артериальная гипертония выявлена нами у 22?5£ больных с необструктизным пиелонефритом и у 89/ детой с хроническим обструктивным пкелояефраток. Частота выявления патологических изменений геиодушамикн составила соответственно бй? н 91?.

У 20 детей с острым течением необструктивного ¡гаелоаьфркта сдвиги основных показателей гемодинамики были несущественны. В целом по группе умекшилась производительность сердца СИ (p=0iQ2)i возросла гемодинамическая нагдезка на миокард. Повысились; но несущественно,1 ОПСС и УПС при достоверном увеличении ВТ. Цир-куляторные расстройства в периферическом сосудистом русле били более выражены и проявлялись снижением ОСК (р=0,05) и тенденцией к увеличен!® тонуса артериод. Произошла мобилизация и активация симпатического отдела вегетативной НС. Тонус прекапиллйрних-сфинктеров у большинства больных бил нормальным. Не выявлялись геиодинамические расстройства в малом круг»: кровообращения.

У пациентов с волнообразным течением необструктквзого пиелонефрита (20 чел.) изменения величин УО,МОК,ОПСС такае Оылк иалозначимы. Напротив; сдвиги периферической сосудистой циркуляции приобрели статистическую значимость. Выявился артериолярикй гипертояус при разнонаправленных изменениях проходимости прс;капилляров. Достоверно повысился И и уменьшилась ОС Я. Отмечена тенденция к увеличению РЭ и КН. Величины показателей легочной циркуляции и вегетативной реактинности мало отличались от их долженствующих значений. Изменения фазовой структуры сердечного цикла произошли у половины больных с острим и волнообразным течением необструктишого пиелонефрита. Несмотря на умеренный характер сдвигов центральной гемодинамики,' анализ корреляционных связей свидетельствует о выраженности нарушений в системе кровообращения. Выявлено не только обеднение, по сравненио со здоровыми детьми? спектра взаимозависимых параметров циркуляции у пациентов с острым течением пиелонефрита; но и появление качественно нового характера связей у детей с волнообразнкм течением пеобструктивного пиелонефрита, при этой величины АЛ к Si четко олределялтея артериолярным тонусоц. . ■

Все пациенты (16 чел.) с вторичных обструктиннкм пиелонефрит он имели высоку» артериальную гкпертсизио при гипок;:кРткчес-ком чел.) и гикеркинетическом ( 2 чел.) типах кревоозраще-ния.Уехзнизмом повышения АД бил значительный артериа-яркнй га-яертснус. Откечена липь тенденция к снижении OCX. Это мохно объ-

Таблица 3

Изменение показателей геиодинаиики у детей с различными фориаии и течение« пиелонефрита (М )

Показа- 3 Острый кеобст- I Хроничесяня не- ! Вторичный обструк-тели ! руктивный пие- ! обструктивяый ! тивный пиелонефрит _; лоне^рит__! пиелонефрит ?__

лдк д 106,25+ 2,02 105,61+ 1,70 ' 110,07+ 1,63

<3 112,5 + - 2,83 112,1 + 9,29 145,69+ 10,5х

АДи д 59,65+ 1,43 59,33+ 1.19 62,62+ 1.15

& 61;15+ 1,72 6Г.0 + 1,49 84,1% 8,22х

МОХ 'Д 2,72+ 0,19 2,77+ 0,13 3,00+ 0,10

г,45+ 0,35 2,66+ 0,25 2.56+ 0,36'

спсс д 2265,3 + 73; 10 . 2324,8 +105; 3 2108,62+ 60,93

ф 3235,4 +377,49х 2890,5 +303,1 4034,9 М308,19х

о, £ д 140,94+ 19,7 237,05+ Г7,17 266,5 + 15,68

СЕ 354, 3 + 37,9 314,5 + 37,94 537,66+ 11,6х

АТ д 1090,3 + 45,5 1082;7 + 35,04 1090,5 + 94,11

<5 Г170,6 +1ГЗ.З Г 387,2 9+140,19х 2108,17+394,4х

ВТ д • 17,09+ 0,63 16Г93+ 0,53 17,58£ 1,06

26,51+ 2,67х 24,08+ 3.06х 24,58+, 4,77

ш д 0,2 +. .1.48 8,2 + 1,48 8,5 + 1,48

ф 10,5 + ' 0,71 11,58+ г,о 13,44+ 1,55х

оск д 7,37+ 0; 48 7,33+ 0;46 • 5,75+ 0,59

ч 3,11+ 0,33х 4,0% 0,51х 4,64+ 0,99

1!СЛх 1 1,3% 0;14 1,34+ 0,09 Х;65+ 0;12

ф 1,26+ 0,23 1,4^ •0,1В 1,55+ 0,17

РЭ 1 Ю.4 + 0,15 10,-36+ 0,13 10,7 + 0,14

<5 10,27+ 0,25 10,5% 0,32 14,42+ 1,23х

кн 1 58,6 + 5,44 103,52+ 1,99 108.78+ 2,09

ф 123,94+ 13,22 Г33,3% 15,75 144,00+ 19,12

Д - долтые значения, ф - дактяческие величины х - изменение достоверно ере 0,05

яскить превалирующий гипертшусов артериол,5 а не прекапнлляр-нкх сфинктеров; что затрудняло сброс крови через артеряо-веноз-нне анастомозы в обход капиллярного русла. Увеличились Щ,РЭ (р*0,'05). Отмечена тенденция к расту ВТ,КН. Пациенты этой грузин имели достоверное повкаенне давления в легочной артерии/ пе-риферкческого легочного сосудистого сопротивлений и тенденция к увеличений тонуса легочных артериол. Причиной этого явилосо развитие скрытой энергетически-динамической недостаточности левого желудочка как следствие метаболических и дистрофических изиеке-ннй Ю5 0карда на фойе гипертрофии в перегрузки левого гелудочка ( по данный ЭКГ у 6 больных); значительных циркуляторных сдвигов; приводящих к геиодинаинческой перегрузке миокарда. Подтверкденке этому получено к при анализе фаз сердечного цикла:1 преобладали синдромы гиподинамии (4 чел.) а высокого диастолическогс давления (3 чел.). Вегетативная реактивность отражала развитие состо-' янкя перенапряжения," истощения и ерква адаптации. Значительно изменилась внутрисистемная корреляция показатглея гемодинамики. Имелась достоверная и плотная связь большинства показателей при изменении направленности взаимовлияния в отличие от здоровых детей.

У 9 пациентов с ХПН » стадии суб- и декомпенсации вследствие хронического оботру ктивного пиелонефрита ( 7 чел.) и смешанной формы хронического гломерулдаефрита (2 чел.) в моиент исследования имелись признаки порзжения как ту улярного, так и глоие-рулярнего отдела почек; вне зависимости от осиошого заболевания'; приведшего к ХПН. Изменения ГО,«о;с;УИ;СИ,ОПСС.УПС,ОСВ,МСЛя;1!Н была разнонаправленные; однако, однотипным у всех больных было снижение проходимости прекапклляров, увеличение ВТ,АТкр,РЭ. Высокое АД выявлялось как при гкпер-; так к при гипокинетическом типе циркуляции. Зависимости типа гемодинамики от стадии ХПН нами не выявлено. У и детей с гиперкинетическин типои гемодинамики артериолярный тонус был очень высок при явлениях нерациональной энергетики. У 5 больных с гипокинетический типом яе было значительного гипертонуса артериол. Увеличение ВТ и ВД обеспечило достаточный венозный возврат крови для гипокинетического типа крово обращения и поддерживало высокий КОЯ при гиперкинетическом типе. Ввдимо, гемодияамические расстройства ири ХПН зависят от соотно-вения и выраженности уремической вазодилагации и нефрогенноа ва-зокоястряхции и ряда других факторов. При первом рассмотрении гиперкинетический тип у больных с ХПН кажется следствием срыва адап тацисяноЯ реакции снижения АД. Но, с другой стороны, не приведёт

ли медикаментозное снижение АД путем уменьшения сердечного выброса я зенозкого возврата к катастрофическому паденкг почечной фильтрации? Возиояно, нузно назначение ваэоактивннх средств,селективно снижаоцих артераолярнаЯ гипертсяус.

Комплексное исследование артериального и венозиого звена кровообращения, проведенное у детей с нефритами; выявило IV осаоа-ннх фактора; злияш?,их на величину АД: состояние венозного тоау-са, регулкрувщего степень возврата венозной крови и величину КОК? состояние сократительной функции миокарда^* реализующее тип циркуляции;' состояние артериолярного тонуса, влиявшего ка проходимость сосудистого русла иа уровне артериол и затруднявшее фенологический сброс избыточного обьеиа кроля через артерко-ве~ нозные анастомозы; состояние тонуса прегапиллярннх сфинктеров/ регулирует« величину тканевого кровотока в соответствии с метаболическими потребностями тканей. У Лольиинствз болгтх с нефритами норна ;ьние соотноиения величин и направленности изменений этих факторов нарушаются? т.е. имеется рассогласование системной регуляции АД. Таким образом, на основании выявленного в процессе исследования однотипного характера поломки в системе циркуляции ( зысокий артериолярный и венозный тонус ) при разнонаправленных изменениях У0,И0К,0СК,0ПСС можно считать/ что повышение дд у подавляющего больиинства детей с нефритами является почечной гипертонией. "

О значимости нарушений сосудистого тонуса в дальнейшем протрассирован ии гломерулокефрита свидетельствуют следувщие внявленг нне нами данные. Пятилетнее диспансерное наблюдение за 40 пациентами с нефритическим п 23 детьми с нефротичесхим синдроцом перенесенного острого гломерулонефрита показало, что у части больных (I? чел.) процесс принял хроническое течение. Как оказалось,-у ятих больных в периоде достижения клкнико-лабораторной ремиссии острого гломерулочефрита сохранялись достоверно высокие артериолярный тонус и гемодинамичеекзя нагрузка на миокард при нормализации остальных показателей гемодинамики. Анализ корреляционных связей в атот период болезни показал появление обратного характера зависимости ряда гецодинаикческих параметров? который вш:влялся нами у детей с хроническим глоиерулонефритоы. У пациентов, не ставших в пятилетнем яатамнезе хроническими больными, практически нормализовались основные гемодинамические параметры, сохранились или. восстановились зависимости многих показателей» как у здоровых детеЯ. Однако* имелась тенденция к увеличению АТ/ВГ.РЭ- Эти данные согласуются с мнением ряда исследователей о несовпадении времен* морфо-фу икцкспал ьн ог о и или-

Таблица 4

Диагностические критерии прогнозирования исхода острого глокерулонефрита

Показатели ! Диагностические интервалы ! ДК

т ! 2 ! 3

I.Возраст эаболевзего до 7 лет 7 - -12 лет сгаряе 12 лет • -Iх +2,5 +2,0х -2,5

2.Заболевания в роду невропатии эндокринопатии болезни Г.КТ не выявлены + 3 +5 +2 -I

ЗДроничесхке очаги кн<Т>екции 0Д1Ш 2 и более -3 +7

4.Малае акоызлии разви-. тия ■ до 5 более 5 +9,0

З.Проьоцируссий фактор бактсргальная инфекция не выявлен GPBK переохлаждение -3,0 +3,5 -10 -2,0

6.Манифестация нефрита яркая постепенная -3,5 +5,5

7.Сопутствугщая патология герпетическая инфекция болезни ÏKT болезни ССС Ч&Б эндокр:« онатии не выявлено г + 1 + + + оооооо

6. Физическое развитие нике среднего нормальное +7,0 -1.0

9. Выраженность отечного с ««дрока

Ю.Кардко-васкулярные . нарушения

11. Артериальная гкпср-тенэия

12.Длительность отечного сшгдрона

13. !й токеакация

умеренная анасарка

есть кет

есть

кет

до 2-х недель более 2-х недель

вирагонкая умеренная

14.СуточнаЕ аротешурия до 4 г/сут.

более 4 г/сут. генее I г/сут. более I г/сут.

^Длительность кочевого до 4-х недель "сшдоопа....... более 4-х недель

15. Величина СОЗ до 40 »и/час

более 40 иц/час

-3,0 +6,0

+5,0 -1,0

+1,5 -5,0

-1,5 +4,5

+3,0 -2,5

-3,0х +2,5* -2,0 +9,5

-2,5„ +3,0Х

гО,5 +1,5

+1,0

Окончание таблица 4

~ ' г Г i i з "

Г7.Нормализация СОЭ

1Б.Уровень общего белка крови

19.Альбумгхы крови

20.Холестерин крови

21.Дясэлектролктеняя

22.Крнстзллуркя

23.Лейкоцитоз

24. ВТ

25. ВД

26. А?

27. ОСК

28. УСЛя

29. АД к

30. /Дм ЭТ. Ale

ПРИМЕЧАНИЕ: х - при нефротическои синдроме

XX - при поступлении ххх - к моменту выписки

нико-лабораторного выздоровления.

Различия в степени яырахсккост'и геиодкнамических сдвигов у детей о остры« гломорулоне'фритом.при различных исходах* болезни позволили нам продасти иепарг^етрический анализ до Вальду кли-нико-знаицестичсских,геиодикаиических и лабораторных параметров заболераяия с цельэ определения их прогностической значимости.— В результате исследований разработаны статистически достоверные критерии риска, хронизации острого гдоиерулояефряга,' цредставлен-

до 4-х недель позке 4-х недель

50 vfx 50 г/л

9 киоль/л 9 км оль/л

менее более

менее более

более иенез

есть нет

есть пет

более ГОхХо9 повыаеп

норма или снижен

повнзено более 10? норма

ноша или скияеи увеличен до увеличен более 5С£

норма или увеличена снижена более 100

норма или увеличена снижена более 10#

нерка или снияеио повыиеио более Г0£

норма или снилено повышено более 10£ норца или сниясно повышено более 10#

-2;о

+8,5

+6,-5 -2,0

+5|'0

-г;о

+1/5* -2,0х

+3;5 . -IíO +1,-5 -4,-0

+2,J5 +З.Х)

+4?5

-3,4) +0.-I ♦I ¡5

-4,0 ♦Г,О

-3,0 +6/0-7 5ХХ

^.т'сХХ

-б.Охх +1,-0

xx xx xx

—7 -.^«Х U'xxxx 1Щххх

л .дХХХ XXX

+2,0 т,лххх

ные в таблице 1. Лря работе с таблицей клинические; гекодкнаив-ческие и лабораторные критерии прогноза оценивавтся э баллах диагностического коэффициента ДК и суыиирувтея алгебраически. При достигеийи дшгзостнческсго порога? рзшого +13;0 и более выносятся реаенме о высокой риске яровизации гломерулояефрита. Благоприятный прогноз заболевания определяется при достижепня порогак более. Использование таблица позволит выделить кз числа детей с острый глоаерудонефрктоа группу ряска по воз-вожиоя хрсннзацта процесса. Эти пациента куздаотся в тгательноа выборе схеиа лечения нефрита,' регулярно« н&блддеяиа/ профилактике обострений; в ранней санации хроннчзсхих очагов инфекция. Кроие того; им показана своевременная коррекция нарувеннй сосудистого яонуса и метаболических наруиенкя.

При Енборе препаратов для фармакотерапии гкпертензии и гипертонии при нефритах необходимо учитывать характер изменения факторов; определявчкх уровень АД. Характер геаодикамических / эффектов исследованиях на ив акткгипертенэквкых средств представлен г таблицах 5-6.

Результате исследования действия препаратов раувольфни показали? что они гызывают снижение тонуса артернол (р=0,Ю5)? крупных и средних артерий,4 увелачиаапт ВТ&кекьваат прок в лакая сишатккотснии в ЧСС,1 причем степень воздействия на гтп показатели дифференцирована прн различных типах геноцнркуляцил. Препарат оказывает нормализующий эффект на велпчры Ур.ЙОК/ОСВ.ССК и фазовув структуру сердечного цикла? приводит к экономкзацки сердечной деятельности. Изменения показателей ШСС;УПС,СИ;Уй вторичны по отвоаенки к сдвигай 110К.

Иы выявили адекватное действие клофелкна на измененные показатели гемодинамики у детей с гипокинетическим типом кровообращения. Препарат увеличивал УО и МОК, улучиал тканевой кровоток? уменьшал генодияамическуи нагрузку на миокард в результате снижения тонуса аргеркол (р*0;05). Клофелин не изменял повышенный ВТ,1 способстьующий у больных с этим типом циркуляции достаточному венозному возврату кровк о периферии.

Результаты изучения влияния дибазола на показатели крозооб-ращения у детей с нефритами свидетельствует о неэффективности его как гипотензивного средства, В нэп их наблюдениях дибазол не оказал существенного н иорнализуадего влияния ни на один показатель цен^альноя гещин§инки? артериальногегтгвеаоэдрго звена кровоо бра церия,

Нрииещ эуфыида ? кокдлексной терапии нефрита у детей*

Та блица ¿"

Влияний некоторых антигипертеязишых препаратов на основные показатели геуодк13!.:кки у детей с нефритаии

Препарат_

Рауполь&ия'

при ВЫСОКОМ МОК

при низкой МОК ■ Кло!?ел1ш

Допегит

Эуфиллш

Дибазол

опсо

АТ

ВТ

КН

П 116,16+ Г,,75л Д 135,5,39 П Пб,0 + 3.35 А 148,97+ 5,18 П 132,23+ 5,3

I ТЭТ,75+19,43 П 144,5 + 2,20

Д 129,2 + З.^В П 120,1 + 2,75

Д 146,0 +11,74 П 135,0 + 5,56

5,0010,61 1721,4+179,6 3,0%0',40"2550,0 ¿451,3

1,7С10,'2С 6239,'5+?5Э,9

2,5110,21 2544,8+'(99,9 х

1,98+0,13 3798,¿569,3

3,45+0,81 2783,2+450,6

3,05+1,04 3999,1+1107,9

3, ГО+О,47 2977,-+39Г,6.

2,64+0.4 3093,1^41.1,5

3.23*0,48 2752,27з£6.1

2,17+0,39 4983,0+1073,9

2,17+0,18 3871,5+зее ,6

1о 18,17+2 Ж, I 1310,1 ¿133,3 2035,1+ 200,0 1306,0+160,2х 2640,0+ 445,41 XI10,67+146,35 *

2526;5 + 46;4 1297,0 +33.г, 5

1310.4 +233,3 1207,4 +203,3

1751,0 +274,2 1986,0 ¿315,4

13,88+2,52 96,96+'7,28

32,83+7,22 22,44+3;61 ¿7,65+6,96 27,2 +5,31 26,56+4,16

28;75+2,52 19,2512,09х

28,30+4,42 29,48¿8,72

27,63+2,94 29,96+4,14

X т

144,4 +16,53 120,7 ¿17,63 121,31+15,45 185,1 ¿38,0 .105,57+13,21

139,02+26,1Г 85,45+15,5

98;5 ¿18,05 97,0 ¿19,09

121,0 ¿15,45 .146,6 ¿19,00

ф

иск

П?;КЕЧАНйЕ: Д - до лечения; П - после лечения

х - изкекение достожрно о р й 0,05

Таблица б

Влияние некоторых актпгшертенэивнкх препаратов на сосудистый тонус и основное показатели гемодинамики у детей с нефритами

Ппспаштн

ЛД

МОК ! . ОПСС ! ВТ ! Щ

АТ

! ЧСО !

оск

Препарата раувольфии гиперфяетическия снижает тип циркуляции Гллокннеткческия тип циркуляции

Клофелян

Дибазол

Эуфиллш

Допегцт

онияает

сникает повышает повышает не ' сникает

изменен

повивает снянает повышает сникает сникает

сникает повьгаае? снижает

не изкенен

не изменен

сникает

не не

изменен изменен

пе изке- не изке- снижет

иен или нен

повышен

не влияет

уменьшает уигкь-пает

умзнь-

шает

снимает

увеличивает

увеличивает

повшает не

влияет

не увели-изкенен чив&ет

повышает.

сникает

не кзме- сникает нен или повшает

не влияет

сникает

не влияет

не снияает

не влияет или снижен

сникает

учащает

1 не изменен

!

не угелк-изкенен чивает

8

$ш внязиля несущественное, но адекватное характеру гекодгаамя-ческкх сдвигов влияние препарата на показатели центральной ге-кодкназгикя и сосудистого тозуса: тенденция к увеличению НОК? укеньяе-нпэ АТ^ сохраненае высокого ВТ как конденсаторной реакций при гяпскинетическом тше циркуляции. Препарат гостозерно енггад давление а легочной артерия? легочное сссудистоз сопро» тпвленЕз и тенус легочянх артерия. Использование эуфшшияа в коцплекснуй терапкн нефрита удетея целесообразно прн смешанном варианте острого глоиерулояефрята/ вторичной обструктикюы пиелонефрите и при хронической почечной недостаточности.

Основными геысдинашпеспими эффектами допегита при лечении нефритов у детей следуем счатаь снижение товуса артериальнчх сосудов,4 венозного тонуса? уменьшение ве;юз"ого возврата кровн в генсдкпаакческоя нагрузки на миокард. Препарат не изменял величины УО и НОК. 5" детеп с гкпохянетяч'-скяц типом циркуляцЕН допе-гит усугублял рассогласование в системе кровообращения?*.к. син-хение ВТ приводило к срыву конденсаторной реакции увеличения венозного возврата кровн яутеы эктиеяой вен ох онс тр икцин. Напротив? у детей с гкперкянвткческян тклоа кровообращения я внеокиик АТ? ВТ прзпарат способствовал увеньиеняп венозного возврата :;ровк и сердечного выброса.

Как показали результате нашего исследования, при лечении нефрогенной гнпертсяик адекватный* будут те медикаментозные препарата/ которые устраяяат артериолярныЯ спазм/, не изиеяяпт или усклягаит геаодшамичеехке механизмы коррекция, защиты и адаптации в системе кровообращения. У части больных нормализация гемо- -динамических нарушенхй,снижение артериальной гилгртензии происходило уже на фоне терапия основного заболевания - глоиерулояеф-рита и пиелонефрита. Вопрос о медикаментозной коррекции уровня АД должен реиаться з процессе динамического наблэдекяя за клиническими сииптоиауи и геноцкркуляторнкии сдвигаыи.

ВЫВОДЫ

I. У детей с различными формами и варианта»« течения гло-мерулокефрита и пнеленефрита выявлено однотипное увеличение артериолярного и венозного тонуса при разнонаправленных изменениях других показателей гемодинамики. Ксмпенсаторно-приспособи-телькые реакции з системе кровообращения характеризуются развитием гипокинетического типа циркуляция у больпкнетва бо*ьнкх.

- 2. Научно обоснованная прогноз исхода острого глзмеруло-нефрита у детей возможен на основе математического анализа С по

Бздаду) клинических,' лаборлгорних и ге и од к; а и те снах парапет-роз острого гломерулонефрата в различгше фазы развита« габоле-ганкл.

3. 5* детей со сыесааньш вариантов острого глонеру/олсфрк-та арз налячкя выргаемгых отеков, у больных с длительным тече-ек&м обструмивкого пкзлснефрзта к у лиц с ХГЩ при шсокоа ДД отмечается увеличение давления в сйстйкз легочной артерий.

4. Эффективность и адекватность антвгна^ртензвкзах препаратов зависит от характера кх влияния ва рзкекенше показателя сосудистого тонуса и центральной гемодкяакики. Препарата раувольфии; клофелин и дспегпт снякают зртериолярный гипертонус. ДОлеги? сиихает; препараты раувольфии ухелкчивав^ венозная точуса клофелин не гаменяет компенсаторной реакция увея» чения венозного тонуса. Применение дибазола для лечения .гипертоник при нефритах у детей неэффективно из-за отсутствия адекватного влияния на величину сосудистого тоауса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ

Г. При анализе состояния сердечно-сосудистой скстемь* у детей о глокеруленефритом и пиелонефритом следует проверить _исследование не только величины /Д с определен из ц типа генодинаиЬш? во и показателей артериального и венозного конуса как капболее раянях я прогностически более значимых геиодинамических «эраьет-ров.

2. Для определения риска хренизации острого гломгрулояеф-рита рекомендуется использоедть прогностическую таблицу с оценкой алгебраической сумын диагностических коэффициентов. При наборе суша ДК +13,0 к более предполагается высокий риск хронкза-ции гловерулонефрита. Ерк достаяекии сунна ДЯ -13,X) и более вы-ассится ревение о возконнси потном выздоровлении.

3. При выявлении зу-, гипокшетяческого типа кровообращения с высокими показателями Д,! артериояярного и венозного тонуса

ре коне аду е'^я назначение препаратов раувс<л>,фии;' клофелин, сочетайте нх с зуфпллинои, неадекватно применение дапеги'еа. При га--перкинетическои варианте циркуляции с высоким Я, артерчолкрныи и венозный тонусом адекватно назначение препаратов ргувсльфии, допегк1'а. У детей с гиперкинетическиы ткпсы кровообращения с высоким А'.!, венозным тонусом и компенсаторно енкшгныи артзриоляр-♦ ' сым'?о:гусса рационально применение препаратов,4 сниаших сердеч-снй выброс и УСЕ,- венознай тонус и венозшя возврат крови к сердцу. Прдменение дибазола у дете? гри зефрогегшор. гкпертонии кера-

онально.

СПШОК РАБОТ,' ОПТБЛИКОЗШЬ'Х ПО КИЕ ДИССЕРТАЦИИ

. Изменения гемодинамики у детей и подростков? страдавших пиелонефритом // Актуальные вопросы экспериментальной,' клинической и профилактической медицина: Тез. докл.- кокф. иол." ученых.- Волгоград;Ч98б.- С. 136 . Состояние артериального и венозного тонуса у детей с воспа-лителышми-заболеванкямя почек // Актуальные вопроса экспериментальной, клинической и профилактической медицины:' Тез. докл. кояф. мол. ученых.- Волгоград,'1987.- С. 114 Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у дз-тей с нефротическии вариантом острого и хронического глоне-рулонефрита // Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей и подростков.- Boat оград ,1987.- С. 98-100 к Состояние аппарата кровообращения у детей с гематуричеекин вариантом острого « хронического глоиерулонефрита ( Иерку-лова И.А.).- // Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей и подростков- Волгоград, 1987.- C.I0I-I03 ». Особенности дюпансерного наблвдения за детьми с поражением сердечно-сосудистой система при глок^рулонефрите // Актуальные вопросы диспансеризации детей к подростков. - Волгоград ,1987.- C.II5-I18 ;. Динамика геиодинаьичеоких показателей у детей со смешанной формой глоиерулонефрита в процессе диспансеризации ( Сперанская Т.Н.).-// Актуальные вопроса диспансеризации детей я подростков.-Волгоград,•Х987.-С. II8-I20 '. Реабилитация детей, страдавших глоиерулонефрита ми и пиелонефритами // Вопроса реабилитации детей и подростков.- Волгоград, 1988. -Т. 41. -Шп. 2. -С. 103-105 1. Состояние гемодинамики у детей с нефрогенной гипертонией пр* воспалительных заболеваниях почек // Актуальные вопросы экспериментальной; клинической я профилактической медицины: Тез. докл. конф. мол. ученых.- Волгоград, 1988.-C.I63 ). Ялинико-фармакологические особенности действия некоторых препаратов для антигипертензквной терапии у подростков ( волчанский Б. И., Емельянова С. А., Рыбин В. А.,* Ковалев „Г.В.).-// Актуальные в си росы клинической фармакологии: Тез. докл. ХУ конф. с междунар. участием.'- Волгоград,1990 -С. 26-27

Э. Издикамектозная адаптация при гломерулснефритах у детей

// Вопроси адаптации детей я подростков.- Волгоград ?1992.-С. 147-150

11. О механизме адастациояного влиянии эуфкллиа на гемодшаки-ческие показатели при нефрогсииоа парен хит тезкой гипертонии у детей ( Емельянова С.А.).- // Вопросы адаптации детей и выростков.- Волгоград Д952 .-0.151-153

12. Диагностика начальной стадии гипертонической болезни и неа-роцкркуяяторноя дпстонич по результатам фар'лкотарапии

( Емельянова С.А.?Волчакский Е.й.,Рыбга Ь.А.).~ // Актуальные вопросы медицины: Тез*, докл. Щ научн. сессии.- Волгоград;'1994.-С.