Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностические гемодинамические критерии первичной артериальной гипотензии у детей и подростков, адекватность ее терапии

На правах рукописи

ПЕТРОВА Ирина Владимировна ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, АДЕКВАТНОСТЬ ЕЁ ТЕРАПИИ

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2004

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Волчанский Евгений Игнатьевич

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Ледяев Михаил Яковлевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гавриков Леонид Константинович доктор медицинских наук, профессор Джумагазиев Анвар Абдрашитович

Ведущая организация: Саратовский государственный

медицинский университет

Защита состоится " " ----------------------------------------2004 г. в--------часов

На заседании диссертационного совета К- 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете (400066, г.Волгоград, Площадь Павших Борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " "-----------------2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент Селихова М.С.

У(1/3 7 список СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

АД - артериальное давление

АДср г.д. - среднее гемодинамическое артериальное давление

АТ - артериолярный тонус

ВД - венозное давление

ВНС - вегетативная нервная система

ВСД - вегето-сосудистая дистония

ВТ - венозный тонус

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДСИ - диастолический индекс

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

КНЛж - коэффициент нагрузки левого желудочка

КОП - клиноортосгатическая проба

МОК - минутный объем крови

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОСК - объёмная скорость кровотока

ПАГ - первичная артериальная гипотензия

РЭ - расход энергии

САД - систолическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс

ССС - сердечно-сосудистая система

УО - ударный объём

ЧСС - частота сердечных сокращений

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Гипотензия, относящаяся к функциональным заболеваниям сердечнососудистой системы, описывается в медицинской литературе под различными названиями - "нейроциркуляторная астения", "вегето-сосудистая дистония", "нейроэндокринная миокардиодисггрофия", "невроз сердца" и др. В англо-американской литературе эта болезнь называется "раздраженным" или "возбужденным" сердцем (Аббакумов С.Г, 1997; Баранов A.A., 1999; Белоконь H.A., 1987; Вейн A.M., 2000; Голиков Б.М., 2003; Калоева З.Д., 2002; Леонтьева И.В., 2002; Chesnut R.M., 1998; Kamiya А., 2003; Li В., 2002).

Гипотензия - одно из наиболее распространенных заболеваний нашего времени. Приблизительно у 4,8-13,7% взрослых молодых людей в возрасте 20-40 лет отмечается артериальная гипотензия. В детском и подростковом возрасте распространенность ПАТ (первичная артериальная гипотензия) колеблется от 1,02-20,8%, и она чаще отмечается в более старших возрастных группах (Аникин В.В., 2000; Бушуева Э.В., 2000; Гембицкий Е.В., 1997; Гриднева Р.И., 2000; Козлова JIB., 2003; Мурашко Е В., Мутафьян O.A., 2002; 2000; Неудахин Е.В., 2003).

Актуальность первичной артериальной гипотензии обусловлена широкой распространенностью данного заболевания в детской и подростковой популяции, динамичностью и полиморфизмом клинических проявлений, ухудшением физической и умственной работоспособности, что приводит к развитию синдрома школьной дезадаптации и резкому снижению качества жизни (Голиков Б М., 2003; Леонтьева ИВ, 2002; Калоева З.Д., 2002).

При изучении отклонений артериального давления от нормальных величин в настоящее время основные усилия сосредоточены на артериальной гипертензии Внимание к пониженному артериальному

давлению неизмеримо меньше, эти сведения являются разрозненными (Анискин Д.Б., 1998; Вейн А.М, 2000; Голиков Б.М., 2003; Калоева З.Д., 2002; Умникова М.В., 1996).

Вместе с тем, несмотря на возрастающую частоту функциональных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы, авторы указывают на недостаточную разработанность гемодинамических критериев их диагностики, что вызывает необходимость детального изучения (Моисеев B.C., 2001; Олесен Дж. 1996).

Гипотоническая болезнь развивается не сразу, а проходит стадию синдрома нейроциркуляторной (вегето-сосудиетой) дистонии по гипотоническому типу. Очень характерным является длительное, латентное течение болезни (Голиков Б.М., 2003; Леонтьева И.В., 2002). По мнению Чазова Е.И. (1992), Белоконь H.A. (1987), корни гипер - и гипотензии у взрослых следует искать в детском и подростковом возрасте, когда формируются функции отдельных органов и систем. Это подчеркивает необходимость более раннего выявления нарушений сосудистого тонуса у детей и возможного предупреждения их дальнейшего прогрессирования.

В настоящее время гипотонические состояния чаще встречаются у детей, чем у взрослых и могут в последующем трансформироваться в гипертоническую болезнь, а также быть фактором риска ишемической болезни сердца (Звездина И.В., 1998; Кузмичев Ю.Г., 1998, Лапин В.В, 1999; Маколкин В.И., 1999; Шестаков В.Н., 2001; Moak J.P., 2002; Sarasm F.P., 2002).

Профилактика и лечение артериальной гипотензии могут быть успешными в начальных стадиях заболевания. В этой связи изучение распространенности, особенностей клиники, причин возникновения патогенетических механизмов, профилактики и лечения артериальной гипотензии у детей и подростков приобретает чрезвычайную актуальность Выраженная потеря трудоспособности от этой патологии, ставят перед

клиницистами, патофизиологами и фармакологами задачу искать новые, более эффективные методы лечения сосудистой дистонии (Горемыкин В И., 1998; Иванов В П., 1997; Козлова JI В., 2003; Котов C.B., 2001;0ганов Р.Г., 1999; Царегородцева JI.B., 2003).

Цель исследования

Целью настоящего исследования является повышение качества диагностики и лечения артериальной гипотензии у детей и подростков в зависимости от особенностей системной гемодинамики и состояния вегетативной нервной системы.

Задачи исследования

I Выявить особенности нарушений системной гемодинамики у детей и подростков при первичной артериальной гипотензии.

2. Изучить основные диагностические критерии различных форм гипотонических состояний.

3. Установить характер нарушений артериального и венозного сосудистых тонусов и их патогенетическое значение в развитии первичной артериальной гипотензии у детей и подростков.

4. Определить зависимость клинического течения первичной артериальной гипотензии от выявленных изменений состояния кровообращения и вегетативного баланса.

5 Оценить корреляционные связи между основными показателями гемодинамики при первичной артериальной гипотензии у детей и подростков.

6. Оценить адекватность комплексной терапии у детей и подростков с первичной артериальной гипотензией.

7 Разработать рекомендации по адекватной коррекции нарушений сосудистого тонуса и гемодинамики у детей и подростков при первичной артериальной гипотензии.

Научная новизна

1 Научная новизна заключается в комплексной оценке деятельности кардиогемодинамики и вегетативной нервной системы при различных типах гипотензии у детей и подростков

2. Впервые показано значение снижения тонуса артериол и вен, уменьшения ударного объема (УО) и минутного объема кровообращения (МОК) как гемодинамических критериев патогенеза гипотензии.

3 На основании комплексной оценки гемодинамических показателей выделены три формы гипотензии' артериолярная, с преимущественным снижением артериолярного тонуса (АТ), венозная - сопровождающаяся существенным снижением венозного тонуса (ВТ) и артериолярно-венозная форма, с низкими показателями артериолярного, венозного тонусов, ударного и минутного объёмов кровообращения (последняя расценивается как гипотоническая болезнь).

4. Проведена оценка эффективности и адекватности комплексной терапии артериальной гипотензии в зависимости от показателей кардиогемодинамики и состояния вегетативной нервной системы. Даны научно обоснованные рекомендации по выбору методов лечения и реабилитации больных.

Научно - практическая значимость

Комплексное исследование состояния сосудистого тонуса, центральной гемодинамики выявило патологические и адаптационно-компенсаторные механизмы перестройки в замкнутой системе циркуляции у больных с первичной артериальной гипотензией.

На основании характерных изменений показателей гемодинамики представлены гемодинамические патогенетические формы развития гипотензии: артериолярная, венозная, артериолярно-венозная (гипотоническая болезнь).

Описана клиническая симптоматика первичной гипотензии в зависимости от характера нарушения гемодинамики.

Выявлены критерии адекватности и эффективности проводимой комплексной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1 У детей и подростков с первичной артериальной гипотензией имеются выраженные нарушения системной гемодинамики, её артериального, венозного звена и вегетативной регуляции.

2. Величина артериолярного и венозного тонуса может служить критериями тяжести артериальной гипотензии и оценки адекватности терапии.

3 На основании выявленных нарушений сосудистого тонуса и системной гемодинамики можно выделить следующие патогенетические формы первичной артериальной гипотензии - артериолярная, венозная и артериолярно-венозная, что определяет механизмы снижения артериального давления.

4. Характер изменения системной гемодинамики и вегетативной регуляции дают научное обоснование выбора методов адекватной корригирующей терапии.

Внедрение результатов исследования в практику Методы исследования и рекомендации по адекватной терапии используются при обследовании и лечении детей в отделениях областной детской клинической больницы. Результаты исследования могут быть рекомендованы к внедрению в практику детских муниципальных медицинских учреждений, поликлиник, санаториев.

Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия для студентов 5-6 курсов педиатрического факультета, используются при обучении интернов и ординаторов Волгоградского медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на проблемной комиссии педиатрии ВолГМУ (1996, 2000), на межкафедральной научной конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, перинатологии, педиатрии" (2002), итоговой 53-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ (2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, которые отражают положения диссертационной работы.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 62 таблицами, 7 диаграммами. Список литературы включает в себя 208 источников, из них 165 отечественных и 43 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Основу работы составили результаты комплексного исследования функционального состояния артериального и венозного звена кровообращения, вегетативного гомеостаза. Проведены исследования 125 (100%) детей и подростков 7-15 лет (80 девочек и 45 мальчиков), имеющих первичную артериальную гипотензию. Исследования проводились до назначения лечения и после проведения курса комплексной терапии, включающей ноотропы и препараты со стимулирующим эффектом 90 детей находились на стационарном лечении в областной детской клинической больнице и 35 на амбулаторном наблюдении по месту жительства

Детям проведено полное клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови, мочи, биохимические исследования крови, показатели углеводного обмена, электрокардиография, запись гемодинамики), консультации эндокринолога, невропатолога, окулиста. По показаниям выполнялось ультразвуковое исследование внутренних органов, фиброгастроскопия, эхокардиография, фонокардиография, ренография, определялась экскреция 17-КС в моче. Исключены вторичные формы гипотензии.

Для определения уровня артериального давления использовали аускультативный метод Н С. Короткова. За артериальную гипотензию принимали значения АД ниже 10 процентам кривой распределения в детской популяции при трехкратном его измерении (Леонтьева И В , 2002). Вычисление ударного объема проводилось непрямым реографическим методом по С. КиЫсек с соавт. (1970), М. К Осколковой, Г А. Красиной (1980), с наложением электродов по Ю Т. Пушкарю с соавт (1977). С этой целью использовали реоплетизмограф РПГ2 - 02 и регистор в ИЕК-3 Измерение тонуса артериол проводилось способом вычисления модуля упругости по приросту объема, разработанным Е. И. Волчанским (1984).

Методом окклюзионной плетизмографии (Я. В. Скарде, В. Я. Дзерве, 1976., и др.) осуществляли исследование венозной гемодинамики с использованием электроплетизмоанализатора ЭМПА2 - 01 Для оценки вегетативного гомеостаза применяли кардиоинтервалографию (КИГ), клиноортостатическую пробу (КОП) с расчетом и оценкой данных по нормативам, предложенным С. А. Соболевой с соавт. (1984), Н. А. Белоконь, М.Б. Кубергером (1987).

Статистическая обработка полученных результатов проведена на ПЭВМ Pentium 4 с помощью прикладной программы статистического анализа" STATISTICA" 1999 г. с расчетом средних величин, достоверности различия критерия Стъюдента, коэффициентов парной линейной корреляции.

Методы и оценка комплексной терапии

Принципы комплексной терапии основаны на рекомендациях Кузьмичева Ю.Г., Платова Ю.П. (1998).

1. Применять терапию после отсутствия эффекта от оптимизации динамического стереотипа образа жизни.

2. Начинать с наиболее известных, обладающих наименьшими побочными действиями препаратов.

3. Не назначать сразу большое количество лекарственных препаратов.

4. Подбирать дозы препаратов строго индивидуально

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Комплексная оценка изменений системной гемодинамики, состояния сосудистого тонуса, тканевого кровотока, энергетики сердечных сокращений и вегетативного гомеостаза проведена у 125 (100%) пациентов с первичной артериальной гипотензией. Анализ полученных данных показа!, что у всех обследованных достоверно снижены показатели артериального давления (САД, Адср г д., ДАД) Рандомизация больных была в форме случайной

выборки по показателям артериального давления, артериолярного и венозного тонусов. Основные показатели системной гемодинамики имели разнонаправленные изменения.

На основании анализа жалоб, клинических данных, исследования гемодинамики была выделена I группа в количестве 50 (40%) человек (15 мальчиков и 35 девочек) в возрасте от 7-15 лет. По возрасту пациенты были разделены на две группы: 7-9 и 10-15 лет. В этих группах понижение АД было обусловлено статистически достоверным снижением артериолярного (АТ) и повышением венозного (ВТ) тонусов, не зависимо от возраста. Представляет интерес характер гемодинамических изменений внутри группы. Результаты исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1 Изменения показателей системной гемодинамики у детей и подростков с первичной артериолярной гипотонией и с гиперкинетическим типом кровообращения М ±ш (п-25)

Показатели гемодинамики Должные значения 7-9 лет п-9 Фактические значения 7-9 лет п-14 Должные значения 10-15 лег п-9 Фактические значения 10-15 лет п-14

УО мл 31 ± 1,2 42,5+3,3* 39+ 1,8 60 ±4,7*

МОК л/мин 2,5+0,1 3,4 ±0,2* 3± 0,1 4,2 = 0,3*

Си л/м 2,7 + 0,04 3,7 ± 0,18* 2,6 + 0,04 3,5 ±0,19*

ОПСС ед 2400±51 1855± 43,7* 2133 +43,4 1682±68*

AT 1026 ± 32,5 682 ±68,3* 1125 ± 24,6 682 ±68,3*

ВД мм рт ст 9,8 + 0,1 8±1,3 9,8 ±0,1 10,4+1

ВТед 17+0,54 26±3,4* 17,9± 0,4 27,7±3,5*

ОСКмл/минЮОм5 7,9 ± 0,22 3,8 ±0,58* 6,5 ± 0,22 3,2 + 0,4*

Рэ ВТ/л 10,2 ±0,08 9,8 ± 0,27 10,6 ± 0,07 10± 0,1 з *

КНЛжед 102± 1,1 55+ 10,8* 105,5± 1,6 68.8± 7*

ЧСС уд В мин 78 ± 1,0 80 ± 2,4 78 ± 1,0 78±3,1

Достоверность при р < 0,05

Как видно из приведенной таблицы, у 25 (50%) детей из этой группы отмечалось увеличение УО, МОК, СИ (р<0,01), что свидетельствовало о мобилизации работы аппарата кровообращения и развитии гиперкинетического типа кровообращения как компенсаторного механизма поддержания артериального давления. КНЛж, ОСК были значимо снижены. У остальных 25 (50%) пациентов из этой группы, на фоне снижения АТ имел место гипокинетический тип циркуляции с достоверно сниженными УО, МОК, СИ, КНЛж, Рэ, ОСК и соответственно повышенными показатели ОПСС (таблица 2)

Таблица 2 Изменения основных показателей гемодинамики у подростков в возрасте 10-15 лет с первичной артериоляриой гипотонией и с гипокинетическим типом кровообращения М ±т (п-25)

Показатели Должные значение п-25 Фактические значения п-25

УО мл 42,3 + 1,08 31,3 ± 1,15*

МОК л/мин 3,1 ± 0,2 2,3 ±0,!*

Си л/м 2,67 ± 0,034 2,01 ± 0,072*

ОПСС ед. 2077 ± 37,8 2896±143*

АТед 1111 ± 26,9 810 ± 41.8*

ВД мм рт ст 9,1 ±0,17 10,5 ± 0,44*

ВТед 18 ± 0,22 24,6 ± 0,96*

ОСК мл/мин 100см3 6,4 ±0,16 3,6 ±0,30*

Рэ ВТ/л 10,6 ±0,08 10,1 ±0,10*

КНЛж ел 106,9 ± 0,84 79,5 ±3,9*

ЧСС уд в мин 78 ± 0,68 74,6 ± 1,5*

* Достоверность при р < 0,05

Следовательно, у этих больных повышение ВТ, при снижении внешней работы сердца (КНЛж, Рэ), носило характер неэффективной компенсации и свидетельствовало о выраженном нарушении показателей гемодинамики.

Выявленные изменения системной гемодинамики у больных первой группы охарактеризованы как первичная артериолярная гипотония.

В клинической картине данной группы пациентов основными симптомами были периодические цефалгии, астенический синдром, кардиалгии, выраженность которых соответствовала перестройке системной гемодинамики, характерной для первичной артериолярной гипотонии.

Изучены показатели системной гемодинамики у больных второй группы, которую составили 25 (20%) человек (из них 16 девочек и 9 мальчиков) в возрасте от 8 до 15 лет. По возрасту пациенты были разделены на две группы: 7-9 и 10-15 лет (таблица 3).

Таблица 3 Изменения показателей гемодинамики у детей и подростков с венозной гипотонией М ±ш (п-25)

Показатели Должные значения 7-9 лет п-в Фактические значения 7-9 лет о-8 Должные значения 10-15 лег п-17 Фактические значения 10-15 лет п-17

УО мл 32,2 ±2,2 33,7 ±4,6 38,3 ±2,6 37,8 ±5,6

МОК л/мин 2,7 ±0,2 2,9 ±0,42 2,9 ± 0,7 2,9 ±0,42

ОПСС ед. 2283,8 ±278 2535 ±479 2203,8± 388 2503 ±495

СИл/м 2,73 ±0,05 2,9 ±0,43 2,5 ±0,05 2,4 ±0,34

АТ ед. 1050 ±36,8 1202 ±61* 1143 ±24,8 1707+213*

ВД мм рт ст. 9,2 ±1,2 11,2 ±1,2 9,2 ±1,2 10,2 ±1,2

ВТ ед. 16,7 ±0,35 14,8 ±0,88* 17,8 ±0,35 14,5 ±1,2*

ОСК мл/мин 100 см3 7,4 ±0,3 4,7 ±0,83* 6,8 ±0,3 5,6 ±1,6

Рэ ВТ/л КНЛжед ЧСС уд в мин 10,2 ±0,2 104 ±3,9 79 ±2,5 9,86 ±0,3 7 124,7± 10,8 85 ±4,3 10,6 ±0,2 108 ±24 79 ±2.5 9,86 ±0,4 181±28,2 * 78 ±5,3

* Достоверность при р < 0,05

У обследованных больных, не зависимо от возраста, выявлено статистически достоверное снижение показателей ВТ, повышение АТ, с формированием нормокинетического типа циркуляции при умеренно

сниженном Рэ. ОСК значимо была снижена у детей в возрасте 7-9 лет, КНЛж статистически достоверно повысился у подростков. Характер гемодинамических нарушений свидетельствовал, что для поддержания артериального давления включается компенсаторный механизм в форме повышения АТ, и формируется нормокинетический тип кровообращения Данные гемодинамические изменения у больных этой группы позволили отнести их к венозной гипотонии.

Наиболее частыми симптомами проявления болезни в этой группе являлись головокружения, возникающие при ортостазе, обморочные состояния, тошнота, интенсивная и длительная головная боль, выраженная метеочувствительность.

Отдельно можно выделить третью группу больных со статистически достоверным снижением АТ, ВТ, с преобладающим типом кровообращения -гипокинетическим. В неб вошли 50 (40%) детей и подростков в возрасте от 8 до 15 лет, из них 18 мальчиков и 32 девочки. По возрасту больные были разделены на две группы: 8-9 и 10-15 лет.

Данные изменения системной гемодинамики у больных этой группы представлены в таблице 4.

Анализ результатов показал статистически достоверное снижение КНЛж, Рэ у детей в возрасте 8-9 лет У подростков значимо были снижены показатели УО, МОК, СИ, ОСК, КНЛж, Рэ, и повышены ОПСС, ВД.

Данные изменения системной гемодинамики были охарактеризованы как артериолярно-венозная гипотония или гипотоническая болезнь.

Практически ни один из трех основных компенсаторных механизмов (МОК, АТ, ВТ) эффективно не обеспечивал необходимый уровень АД. Таким образом, патогенетическим критерием изменения гемодинамики при гипотонической болезни являлось выраженное снижение АТ, ВТ, в сочетании с гипокинетическим типом циркуляции и уменьшение ОСК.

В клинической картине у пациентов этой группы отмечались постоянная, длительная головная боль давящего, распирающего характера с локализацией от затылка до височных зон; головокружение, особенно в ортостазе, с тошнотой, иногда рвотой, выраженная астенизация, кардиалгии Таблица 4 Изменения показателей гемодинамики у детей и подростков с гипотонической болезнью М ±ш (п-50)

Показатели Должные значения 8-9 лег п-9 Фактические значения 8-9 лет п-9 Должные значения 10-15 лег п-41 Фактические значения 10-15лет п-41

УО мл 37,3 ±2,8 31 ±3,5 43,3 ± 1,3 35,3 ±2,3*

МОК л/мин 2,8 ±0,13 2,2 ± 0,3 3.2 ± 0,2 2,7 ±0,17*

ОПСС ед. 2240 ± 95 2857 ± 397 2006 ± 38,6 2551,6±135,6*

АТед. 988 ± 99,5 616 + 89* 1142 ± 25 650 ±26,5*

ВД мм рт ст 9,6 ±0,13 10,8 + 0,9 9,6 ±0,13 11,3 ±0,4*

ВТед 18,5 ±1,3 13,2 ±1,1* 18,5 ±0,24 13,7 + 0,46*

ОСК мл/мин 100 см3 7± 0,3 5,4 ± 1 6,0 ±0,17 4,89 ± 0,4*

КНЛжед 107,4 ± 0,09 73±5,3* 108,4 ±0,95 63,4 ± 2,0 *

Си л/м 2,7 ± 0,09 2,2 ±0,3 2,7 ± 0,04 2,1 ±0,16*

РэВТ/л 10,4 ±0.09 9,8 ± 0,2* 10,6 ± 0,05 10,3 ±0,11*

1ЧСС уд. в мин 78 ±6 70 ±4,4 78 ± 0,70 76,5 ± 1,8

* Достоверность при р < 0,05

Вегетативный гомеостаз в группе больных с первичной артериальной гипотензией был неоднородным. Данные представлены в таблице 5.

Как видно из представленной таблицы, наиболее выраженные изменения показателей отмечались у больных в возрасте 11-13 лет, в форме повышения Мог. дх и снижения Амо, ИН. Полученные результаты свидетельствовали о превалировании влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы со снижением централизации управления сердечным ритмом Наиболее выраженное повышение гуморального звена

регуляции отмечалось в группах с венозной гипотонией и гипотонической болезнью.

Таблица 5 Характер вегетативной регуляции у пациентов с первичной артериальной гипотензией М ±т (п-125)

Показатели Возраст Должные значения М±ш Фактические значения при АГ М±т Фактические значения при ВГ М±ш Фактические значения при ГБ М±ш

Мо, с 8-10 0,74 ±0,02 0,76 ± 0,03 0,81 ±0.09 0,75±0,02

11-13 0,72 ± 0,02 0,81 ±0,04* 0,79±0,03* 0,82+0,05

14-16 0,72 ±0,02 0,82 ± 0,05 0,8±0,04

Ам„, % 8-10 18,0 ±0,81 15± 1,44 15±1,5 14±0,7

11-13 23,0± 0,36 20,6 ± 2 19,5±1,4* 20±0,7*

14-16 16,0 ± 0,93 16,5± 0,9 16+1,3

ДХ, с 8-10 0,38 ± 0,04 0,31 ±0,04 0,3±0,02 0,3±0,04

11-13 0,27+ 0,01 0,31± 0,09 0,29±0,02 0,32±0.02*

14-16 0,28 ± 0,02 0,39 ±0,09 0,42±0,02

ИН, уел ед 8-10 39,01 ±6,61 41± 19,4 50,2±10 46,1±11,0

11-13 82 ± 10,07 66,8 ± 11,7 64,2±12* 67±10,0

14-16 57.15+11,01 59,7 ±6,9 37±9,0

ИН2/ ИН, усл. ед. 2,7 3,08 1.59

2,0 2,08 2,0

1,7 3,2

* Достоверность при р < 0,05

Анализируя состояние вегетативной реактивности выявлено, что у детей с артериолярной гипотонией преобладает гиперсимпатикотонический вариант вегетативной реактивности - у 27 (54%) пациентов, свидетельствующий о напряженности компенсаторно-адаптационных механизмов Асимпатикотоническая реактивность, указывающая на истощение механизмов адаптации, чаще отмечалась у 20 (40%) пациентов с

гипотонической болезнью Недостаточное вегетативное обеспечение деятельности выявлено у 25 (50%) человек в группе с артериолярной гипотонией, у 13 (52%) с венозной гипотонией и у 30 (60%) - с гипотонической болезнью.

Таким образом, вегетативная регуляция у детей и подростков с первичной артериальной гипотензией характеризовалась напряжением механизмов адаптации с повышением гуморального звена регуляции.

Проводился корреляционный анализ внутрисистемных связей

показателей системной гемодинамики в каждой группе (таблица 6).

Таблица 6 Коэффициенты корреляции основных показателей гемодинамики у детей и подростков с первичной артериальной гипотензией М ±ш (п-125)

Показатели Фактические Долженствующ. * Формы гипото НИИ САД ДАД АДср т.д. МОК ВТ ОСК

ДАД ВГ 0,47 0,57*

Адср.г.д. АГ 0,44 0,67*

ВГ 0,50 0,57*

ГБ 0,40 0,67*

АТ АГ 0,71* -0,49 0,33* 0,57* 0,71* -0,69*

ГБ 0,69 0,57*

ОСК АГ -0,69* 0,36* -0,4 0,54* -0,61 -0,69*

ВТ 0,71* 0,53*

МОК 0,55*

Примечание артериолярная гипотония (АГ) значимая связь соответствует •

г«» ±0,361 при р< 0,05

венозная гипотония (ВГ) значимая связь соответствует г= ± 0,423 при р< 0,05

гипотоническая болезнь (ГБ) значимая связь соответствует г — ± 0,312 при р< 0,05 * значимая связь у здоровых детей

У детей и подростков с первичной артериолярной гипотонией выявлено существенное рассогласование плотности и направленности показателей артериолярного и венозного звена циркуляции. Сохранились значимыми по сравнению со здоровыми детьми связи: ДАД-САД, САД-АДср.г.д., но взаимосвязь стала слабее. У детей с венозной гипотонией сохранилась достоверная сопряженность АДср.г.д.-ДАД, ВТ-ОСК, но уменьшилась плотность связи. Корреляционная зависимость АТ-АДср.г.д. стала обратной направленности, умеренной степени взаимосвязи. Изменения корреляции величины АД, МОК, ОПСС, артериолярного (АТ) и венозного (ВТ) тонуса сосудов, объемной скорости тканевого кровотока (ОСК) свидетельствовали о переходе аппарата кровообращения при венозной гипотонии у детей и подростков на качественно иной уровень функционирования и внутрисистемной регуляции В группе пациентов с гипотонической болезнью сохранились корреляционные отношения между ДАД-АДср г д, МОК-АТ, но уменьшилась степень их плотности. Эти данные выявляют нарушения регуляции в замкнутой системе кровообращения.

Таким образом, гемодинамические нарушения сопровождались выраженным разрегулированием внутрисистемных связей, что, в свою очередь вело к нарушению и срыву механизмов адаптации и возникновению дезадаптивных реакций организма, наиболее выраженных у детей и подростков с гипотонической болезнью.

На основании анализа системной гемодинамики можно предложить следующую патогенетическую классификацию гипотонических состояний детей и подростков (таблица 7).

Таблица 7 Патогенетическая классификация гемодинамических нарушений первичных гипотонических состояний

Виды гипотонии Состояние артериолярного тонуса (АТ) Состояние венозного тонуса (ВТ) Состояние МОК л/мин

Венозная повышен снижен нормальный

гипотония

Артериолярная снижен повышен повышен

гипотония понижен

Артериолярно- снижен снижен понижен

венозная

гипотония

Данная классификация дает возможность по анализу гемодинамических нарушений, определить вид гипотонии и рекомендовать выбор адекватной патогенетической терапии для нормализации измененных гемодинамических показателей.

На основании полученных результатов можно выделить патогенетические формы развития гипотонии - артериолярную, венозную, артериолярно-венозную (смешанную, гипотоническая болезнь). При этих формах гипотонии клиническая картина, жалобы, симптоматика обусловлены определенными гемодинамическими сдвигами и зависят от степени нарушения циркуляции.

Учитывая различные патогенетические механизмы развития гипотонии, выбор препаратов адекватно действующих на измененные показатели гемодинамики имеет большое практическое значение, в плане повышения эффективности терапии.

Результаты исследования показателей системной гемодинамики и вегетативной деятельности анализировались у 64 пациентов с артериолярной гипотонией до, и после проведения комплексной терапии, включающей в себя оптимизацию динамического стереотипа образа жизни и назначения препарата из группы ноотропов (аминалона, фенибута, ноотропила) или адаптогена растительного происхождения - элеутерококка.

Выявлено, что группа ноотропов оказала нормализующее действие на АТ и ВТ, показатели артериального давления (САД, ДАД, АДср г.д.), ОСК, ВД. Показатели УО, МОК, СИ статистически достоверно были повышены после проведения терапии с аминалоном, и существенно не изменялись у больных, получавших ноотропил или фенибут (диаграмма 1).

140

120

Да грамма 1

Изменения гемодинаммческих параметров у больных с первичной артериолярной гипотонией после проведения комплексной терапии (%).

САД ДАД мм.рт.ст. мм.рг.ст.

оск калжул.

мл/мии

109 см

До лечения

После лечения элеутерококком п-13 После лечения фенибутом п-17 1.0X1 После лечения аминалоном п-17 После лечения ноотропипом п-17

ЕИ

После приема элеутерококка повысились показатели артериального давления (САД, Адср.г.д., ДАД), МОК, ОПСС, значительно возрос АТ, и статистически достоверно снизился ВТ.

Характер вегетативной регуляции у пациентов с первичной артериолярной гипотонией после проведения комплексной терапии представлен в таблице 8.

Таблица 8 Характер вегетативной регуляции у пациентов с первичной артериолярной гипотонией после проведения комплексной терапии М ±ш (п-64)

^Цюицш возраст v ноотропил аминалон фенибут элеутерококк

Показатели 11-13 лет 11-13 лет 11-13лет 12-13 лет

п-17 п-17 п-17 п-13

Мо,с 0,71± 0,02* 0,71+0,02 0,77 ± 0,03 0,73± 0,03*

Амо,% 28±1,7* 28±1,7* 25,2 ±1,5* 25,3 ±2,4

Д х,с 0,26 ± 0,02 0,2б±0,02 0,25 ± 0,02* 0,29 ± 0,04

ИНуе 70±8,5 70±8,5* 100,9± 11,8* 72,1 ±8,5

ИН2/ИН1 1,76 ±0,35 1,5 ± 0,4 1,1 ±0,2* 1,4 ±0,02*

"Достоверность при р < 0,05

Статистически достоверное повышение Амо, ИН отмечалось после приема аминапона, фенибута, ноотропила, элеутерококка. Показатель вариационного размаха (Дх) значимо уменьшился на фоне приема фенибута, Мо сократилась после лечения ноотропилом и элеутерококком. У 2/3 больных, получавших препараты из группы ноотропов и у 68% - после приема элеутерококка вегетативное обеспечение деятельности стало достаточным, исчезло состояние срыва адаптации.

Таким образом, анализ объективных показателей, отражающих состояние вегетативной регуляции, показал усиление влияния центрального

контура регуляции, уменьшение напряжения регуляторных механизмов, повышения резерва адаптации.

Наряду с нормализацией показателей гемодинамики и вегетативной регуляции отмечалось уменьшение степени выраженности основных клинических симптомов, таких как головная боль, головокружение, обмороки, астенический синдром.

Характер корреляции основных показателей гемодинамики у подростков с первичной артериолярной гипотонией, получавших комплексную терапию представлен в таблице 9.

Отмечалось существенное увеличение величины и плотности внутрисистемных связей, большинство корреляционных отношений по значению приблизилось к показателям здоровых детей, после проведения терапии.

Влияние этих препаратов в комплексной терапии являлось адекватным и нормализовало измененные показатели, восстанавливало нарушенные внутрисистемные отношения и плотность связи, что, безусловно, улучшало вегетативную и нейрогуморальную регуляцию сердечно-сосудистой системы.

На основании проведенных исследований можно выделить три патогенетических формы ПАГ артериолярную гипотонию, с понижением АТ, с компенсаторным повышением ВТ, и в клинической картине с периодическими цефалгиями, астеническим синдромом, венозную гипотонию с понижением ВТ и компенсаторным повышением АТ, в клинике ведущими жалобами являлись головокружения, длительная головная боль, повышенная метеочувствительность, и гипотоническую болезнь с венозной гипотонией, нарушением компенсаторной реакции повышения АТ, с преобладающим типом кровообращения - гипокинетическим. Основными симптомами у пациентов с гипотонической болезнью были церебральные

проявления, головокружения, особенно в ортостазе, с тошнотой, иногда рвотой, выраженная астенизация, кардиалгии.

Таблица 9 Коэффициенты корреляции основных показателей гемодинамики у подростков с первичной артериолярной гипотонией, получавших комплексную терапию М ±т (п-64)

Показатели Формы гипотензии САД ДАД МОК АТ вд ВТ

ДАД аминалон 0,496

Адср.г.д. ноотропил 0,353

аминалон 0,575

фенибут 0,796

элеутерококк 0,693 0,574

МОК аминалон 0,524

АТ ноотропил 0,558

аминалон 0,798 0,728

ВТ ноотропил 0,554 0,415

аминалон 0,495

фенибут 0,492

ОСК ноотропил -0,444 -0,50

аминалон -0,69

фенибут -0,60

Примечание: ноотропил п-17 значимая связь соответствует г = ±0,374 при р< 0,05 аминалон значимая связь соответствует г = ± 0,482 при р < 0,05 фенибут значимая связь соответствует г = ± 0,374 при р < 0,05 элеутерококк значимая связь соответствует г = ± 0,450 при р < 0,05

Полученные нами данные о патогенетических механизмах, стадиях гипотонии дают возможность научно обоснованного выбора адекватной терапии при изменении сосудистого тонуса, у каждого конкретного больного.

При артериолярной гипотонии с гипер- и эукинетическим типом циркуляции является адекватным назначение комплексной терапии с подключением ноотропила, фенибута, элеутерококка, при гипокинетическом варианте гемоциркуляции - аминалона.

ВЫВОДЫ

1. У детей и подростков с первичной артериальной гипотензией выявлены нарушения в артериальном и венозном звеньях кровообращения: снижение артериального давления, артериолярного тонуса, объемной скорости кровотока - оценка которых дает возможность научно обоснованного выбора адекватной терапии. Степень выраженности этих нарушений зависит от давности основного заболевания.

2. У детей и подростков с первичной артериальной гипотензией в зависимости от тяжести гемодинамических нарушений выделены три патогенетических формы развития гипотонии: артериолярная, венозная и артериолярно-венозная (гипотоническая болезнь).

3 У детей с первичной артериолярной гипотонией выявлены нарушения: снижение артериолярного тонуса, повышение венозного тонуса и как результат снижение артериального давления.

4. У пациентов с первичной венозной гипотонией установлено, что для поддержания артериального давления включается компенсаторный механизм в форме повышения артериолярного тонуса на фоне сниженного венозного тонуса, что формирует нормокинетический тип кровообращения

5 Патогенетическим критерием изменения гемодинамики при гипотонической болезни являются выраженное снижение артериолярного,

венозного тонусов, гипокинетический тип циркуляции и уменьшение объемной скорости кровотока.

6. У всех детей с первичной артериальной гипотензией выявлены выраженные нарушения внутрисистемных корреляционных связей между параметрами гемодинамики в форме снижения плотности и появления связей с обратными зависимостями, а также отмечены выраженные изменения вегетативной регуляции в виде значительного преобладания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, компенсаторной гиперсимпатикотонии, гиперсимпатикотонической реактивности и недостаточного вегетативного обеспечения деятельности.

7 При артериолярной гипотонии с гипер- и эукинетическим типом циркуляции является адекватным назначение комплексной терапии с подключением ноотропила, фенибута, элеутерококка, при гипокинетическом варианте гемоциркуляции - аминалона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных с первичной артериальной гипотензией следует оценивать не только клинические симптомы, но и изменения состояния вегетативной нервной системы, центральной гемодинамики как систем, определяющих патогенетические формы развития ПАТ и доклинические нарушения.

2 В комплексном лечении больных с первичной артериальной гипотензией научно обоснованный выбор препаратов зависит от характера их действия на нарушенную гемодинамику, вегетативную регуляцию

3 При артериолярной гипотонии с гипер- и эукинетическим типом циркуляции является адекватным применение комплексной терапии с подключением элеутерококка, ноотропила, фенибута, при гипокинетическом варианте гемоциркуляции - аминалона.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

I.Оценка адекватности и эффективности лечения гипотонии у детей и подростков / Е.И. Волчанский, Р.Г. Дресвянкина // Человек и лекарство II Рос. Нац. Конгр. -Волглград.,1995.

2. Гемодинамическая характеристика гипотонии у детей и подростков, адекватность терапии / Е.И. Волчанский, Р.Г.Дресвянкина //Вестн. Волгогр. мед. акад. - Волгоград, 1995.-Т.5, №1.

3. Состояние вегетативной регуляции, кардиальной и церебральной гемодинамики при дисфункциях желчевыводящих путей у детей и подростков как критерий адекватности и прогноза / JI.M. Жданкова // Роль стационарозамещающих технологий в охране здоровья детей и подростков,-Уфа, 2002.

4.Состояние системной кардиогемодинамики у детей с гастродуоденальной патологией / В.В.Самохвалова, Е.И.Волчанский, Г.А Кореновская //Детская гастроэнтерология' настоящее и будущее VII Конгр педиатров России. - М., 2002.

5 Прогностическое значение гемодинамических нарушений при язвенной болезни у детей и подростков / В.В Самохвалова, Г А Кореновская, В М. Мельник // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - СПб , 2003

Подписано в печать 19.04.04. Формат 60x84/16. Бум. тип №1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100. Заказ 93. Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, Пл. Павших борцов, I.

1ЩЭ

^ô

РНБ Русский фонд

2006-4 11784

Актуальность работы

Гипотензия, относящаяся к функциональным заболеваниям сердечнососудистой системы, описывается в медицинской литературе под различными названиями - "нейроциркуляторная астения", "вегето-сосудистая дистония", "нейроэндокринная миокардиодистрофия", "невроз сердца" и др. В англоамериканской литературе эта болезнь называется "раздраженным" или "возбужденным" сердцем (Аббакумов С.Г., 1997; Баранов A.A., 1999; Белоконь

H.A., 1987; Вейн А.М., 2000; Голиков Б.М., 2003; Калоева З.Д., 2002; Леонтьева И.В., 2002; Chesnut R.M., 1998; Kamiya А., 2003; Li В., 2002).

Гипотензия - одно из наиболее распространенных заболеваний нашего времени. Приблизительно у 4,8-13,7% взрослых молодых людей в возрасте 2040 лет отмечается артериальная гипотензия. В детском и подростковом возрасте распространенность ПАТ (первичная артериальная гипотензия) колеблется от

I,02-20,8%, и она чаще отмечается в более старших возрастных группах (Аникин В.В., 2000; Бушуева Э.В., 2000; Гембицкий Е.В., 1997; Гриднева Р.И., 2000; Козлова Л.В., 2003; Мурашко Е.В., Мутафьян O.A., 2002; 2000; Неудахин Е.В., 2003).

Актуальность первичной артериальной гипотензии обусловлена широкой распространенностью данного заболевания в детской и подростковой популяции, динамичностью и полиморфизмом клинических проявлений, ухудшением физической и умственной работоспособности, что приводит к развитию синдрома школьной дезадаптации и резкому снижению качества жизни (Голиков Б.М., 2003; Леонтьева И.В., 2002; Калоева З.Д., 2002).

При изучении отклонений артериального давления от нормальных величин в настоящее время основные усилия сосредоточены на артериальной гипертензии. Внимание к пониженному артериальному давлению неизмеримо меньше, эти сведения являются разрозненными (Анискин Д.Б., 1998; Вейн А.М., 2000; Голиков Б.М., 2003; Калоева З.Д., 2002; Умникова М.В., 1996).

Вместе с тем, несмотря на возрастающую частоту функциональных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы, авторы указывают на недостаточную разработанность гемодинамических критериев их диагностики, что вызывает необходимость детального изучения (Моисеев B.C., 2001; Олесен Дж. 1996).

Гипотоническая болезнь развивается не сразу, а проходит стадию синдрома нейроциркуляторной (вегето-сосудистой) дистонии по гипотоническому типу. Очень характерным является длительное, латентное течение болезни (Голиков Б.М., 2003; Леонтьева И.В., 2002). По мнению Чазова Е.И. (1992), Белоконь H.A. (1987) корни гипер - и гипотензии у взрослых следует искать в детском и подростковом возрасте, когда формируются функции отдельных органов и систем. Это подчеркивает необходимость более раннего выявления нарушений сосудистого тонуса у детей и возможного предупреждения их дальнейшего прогрессирования.

В настоящее время гипотонические состояния чаще встречаются у детей, чем у взрослых и могут в последующем трансформироваться в гипертоническую болезнь, а также быть фактором риска ишемической болезни сердца (Звездина И.В., 1998; Кузмичев Ю.Г., 1998; Лапин В.В., 1999; Маколкин В.И., 1999; Шестаков В.Н., 2001; Moak J.P., 2002; Sarasin F.P., 2002).

Профилактика и лечение артериальной гипотензии могут быть успешными в начальных стадиях заболевания. В этой связи изучение особенностей клиники, причин возникновения патогенетических механизмов, профилактики и лечения артериальной гипотензии у детей и подростков приобретает чрезвычайную актуальность. Выраженная потеря трудоспособности от этой патологии ставят перед клиницистами, патофизиологами и фармакологами задачу искать новые, более эффективные, методы лечения сосудистой дистонии (Горемыкин В.И., 1998; Иванов В.П., 1997; Козлова Л.В., 2003; Котов C.B., 2001;0ганов Р.Г., 1999; Царегородцева Л.В.,2003). •

Цель исследования

Целью настоящего исследования является повышение качества диагностики и лечения артериальной гипотензии у детей и подростков в зависимости от особенностей системной гемодинамики и состояния вегетативной нервной системы.

Задачи исследования

1.Выявить особенности нарушений системной гемодинамики у детей и подростков при первичной артериальной гипотензии.

2.Изучить основные диагностические критерии различных форм гипотонических состояний.

3.Установить характер нарушений артериального, венозного сосудистых тонусов и их патогенетическое значение в развитии первичной артериальной гипотензии у детей и подростков.

4.Определить зависимость клинического течения первичной артериальной гипотензии от выявленных изменений состояния кровообращения и вегетативного баланса.

5.Оценить корреляционные связи между основными показателями гемодинамики при первичной артериальной гипотензии у детей и подростков.

6. Оценить адекватность комплексной терапии у детей и подростков с первичной артериальной гипотензией.

7.Разработать рекомендации по адекватной коррекции нарушений сосудистого тонуса и гемодинамики у детей и подростков при первичной артериальной гипотензии.

Научная новизна

1. Научная новизна заключается в комплексной оценке деятельности кардиогемодинамики и вегетативной нервной системы при различных формах гипотензии у детей и подростков.

2. Впервые показано значение снижения тонуса артериол и вен, уменьшения ударного объема (УО) и минутного объема кровообращения (МОК) как гемодинамических критериев патогенеза гипотензии.

3. На основании комплексной оценки гемодинамических показателей выделены три формы гипотензии: артериолярная, с преимущественным снижением артериолярного тонуса (АТ), венозная - сопровождающаяся существенным снижением венозного тонуса (ВТ) и артериолярно-венозная форма, с низкими показателями артериолярного, венозного тонусов, ударного и минутного объёмов кровообращения (последняя расценивается как гипотоническая болезнь).

4. Проведена оценка эффективности и адекватности комплексной терапии артериальной гипотензии в зависимости от показателей кардиогемодинамики и состояния вегетативной нервной системы. Даны научно обоснованные рекомендации по выбору методов лечения и реабилитации больных.

Научно - практическая значимость

Комплексное исследование состояния сосудистого тонуса, центральной гемодинамики выявило патологические и адаптационно-компенсаторные механизмы перестройки в замкнутой системе циркуляции у больных с первичной артериальной гипотензией.

На основании характерных изменений показателей гемодинамики представлены гемодинамические патогенетические формы развития гипотензии: артериолярная, венозная, артериолярно-венозная (смешанная или гипотоническая болезнь).

Описана клиническая симптоматика первичной гипотензии в зависимости от характера нарушения гемодинамики.

Выявлены критерии адекватности и эффективности проводимой комплексной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1-. У детей и подростков с первичной артериальной гипотензией имеются выраженные нарушения системной гемодинамики, ее артериального и венозного звена, вегетативной регуляции.

2. Величина артериолярного и венозного тонуса может служить критериями тяжести артериальной гипотензии и оценки адекватности терапии.

3. На основании выявленных нарушений сосудистого тонуса и системной гемодинамики можно выделить следующие патогенетические формы первичной артериальной гипотензии - артериолярная, венозная и артериолярно-венозная, что определяет механизмы снижения артериального давления.

4. Характер изменения системной гемодинамики и вегетативной регуляции дают научное обоснование выбора методов адекватной корригирующей терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы исследования и рекомендации по адекватной терапии используются при обследовании и лечении детей в отделениях областной детской клинической больницы. Результаты исследования могут быть рекомендованы к внедрению в практику детских муниципальных медицинских учреждений, поликлиник, санаториев.

Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия для студентов 5-6 курсов педиатрического факультета, используются при обучении интернов и ординаторов Волгоградского медицинского и университета. Основные положения диссертации опубликованы в 5 научных работах (из них 2 в центральной печати).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на проблемной комиссии педиатрии Волгоградского государственного медицинского университета (1998, 2000), на межкафедральной научной конференции " Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, перинатологии, педиатрии" (2000), итоговой 53-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ (2003).

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 62 таблицами, 7 диаграммами. Работа состоит из введения, пяти глав с изложением обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, полученных результатов, а также заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 208 источников, из них 165 отечественных и 43 иностранных.

140 ВЫВОДЫ

1. У детей и подростков с первичной артериальной гипотензией выявлены нарушения в артериальном и венозном звеньях кровообращения: снижение артериального давления, артериолярного тонуса, объемной скорости кровотока, - оценка которых дает возможность научно обоснованного выбора адекватной терапии. Степень выраженности этих нарушений зависит от давности основного заболевания.

2. У детей и подростков с первичной артериальной гипотензией в зависимости от тяжести гемодинамических нарушений выделены три патогенетические формы развития гипотонии: артериолярная, венозная и артериолярно-венозная (гипотоническая болезнь).

3. У детей с первичной артериолярной гипотонией выявлены нарушения: снижение артериолярного тонуса, повышение венозного тонуса и как результат снижение артериального давления.

4. У пациентов с первичной венозной гипотонией установлено, что для поддержания артериального давления включается компенсаторный механизм в форме повышения артериолярного тонуса на фоне сниженного венозного тонуса, что формирует нормокинетический тип кровообращения.

5. Патогенетическим критерием изменения гемодинамики при гипотонической болезни является выраженное снижение артериолярного, венозного тонусов, гипокинетический тип циркуляции и уменьшение объемной скорости кровотока.

6. У всех детей с первичной артериальной гипотензией выявлены выраженные нарушения внутрисистемных корреляционных связей между параметрами гемодинамики в форме снижения плотности и появления связей с обратными зависимостями, а также отмечены выраженные изменения вегетативной регуляции в виде значительного преобладания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, компенсаторной гиперсимпатикотонической реактивности и в виде недостаточного вегетативного обеспечения деятельности.

7. При артериолярной гипотонии с гипер- и эукинетическим типом циркуляции является адекватным назначение комплексной терапии с подключением ноотропила, фенибута, элеутерококка, при гипокинетическом варианте гемоциркуляции - аминалона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с первичной артериальной гипотензией следует оценивать не только клинические симптомы, но и изменения состояния вегетативной нервной системы, центральной гемодинамики как систем, определяющих патогенетические варианты развития ПАГ и доклинические нарушения.

2. В комплексном лечении больных с первичной артериальной гипотензией научно обоснованный выбор препаратов зависит от характера их действия на нарушенную гемодинамику, вегетативную регуляцию.

3. При артериолярной гипотонии с гипер- и эукинетическим типом циркуляции является адекватным применение комплексной терапии с подключением элеутерококка, ноотропила, фенибута, при гипокинетическом варианте гемоциркуляции - аминалона.