Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Системные механизмы регуляции гомеостатических функций почек при приобретенных нефритах у детей школьного возраста

На правах рукописи

ЗАХАРЬЕВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

СИСТЕМНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ ГОМЕОСТАТИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПОЧЕКПРИ НЕФРИТАХУДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

03.00.13 - нормальная физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре педиатрии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, кафедре нормальной физиологии Волгоградского государственного медицинского университета.

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сергеева Клара Михайловна Академик Международной академии наук, доктор медицинских наук, профессор Гавриков

Константин Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Савенкова Надежда Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор Романюк Федор Петрович доктор медицинских наук, профессор Шеповальников

Александр Николаевич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита диссертации состоится « 12 » апреля 2004 г. в

_часов на заседании специализированного совета

Д.208.087.03 в Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Чухловина М.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность темы. Детская нефрология является одним из приоритетных направлений педиатрии в связи с большой распространенностью заболеваний органов мочевой системы и высоким уровнем инвалидизации детей ( Царегородцев А. Д., Игнатова М.С.,2001). Это требует разработки новых методических подходов в оценке функционального состояния почек и прогноза заболеваний ( Маковецкая Г.А., Гаси-лина Е.С., 2001). Многообразие клинического течения различных нозологических форм нефритов определяет интерес к изучению регуляции деятельности почек. Несмотря на то, что исследованием этой проблемы занимаются давно (Лысов В.Ф., 1962, 1965; Швалев В.Н., 1965; Наточин Ю.В., 1976, 1982, 1986, 1995; Брин В.Б., 1996; Бранчевский Л.Л.,1980, 1994; Thurau К., 1962, Lebrun Ret al.,1992, Bryant C.E. et al, 1995, Elkayam U. Et al., 1997), однако до сих пор многие вопросы еще недостаточно изучены, в частности механизмы системной организации функций почек и механизмы интегральной регуляции деятельности почек при нефритах.'

Почки - важнейший структурный и функциональный элемент в системе гомео-стазиса - системе саморегулирующегося процесса поддержания постоянства внутренней среды организма, что определяется многообразием их функций. Это многообразие обеспечивается сложными процессами ультрафильтращш крови и транспорта мочи, метаболическими процессами в тканях, синтезом гормонов и биологически активных веществ, ауторегуляцией дифферепцированного почечного кровотока, механизмами нервной регуляции функций почек (Наточин Ю.В.,1995; Игнатова М.С.,2002; Тареева И.Е.,1995; Серов В.В.,1995; Шейман Д.А.,2001).

Изучение и оценка причин прогрессирования нефритов, независимо от нозологической формы, позволили определить существенную роль многих факторов : иммунных ( Тареева И.Е., 1996; Сенцова Т.Б., 1997; Курилова Е.В., 1998 ), инфекционных (Шишкин А.Н.,2000; Длин В.В. с соавт., 2002, Lin C.Y., 1991, Couser W.G.,1999), метаболических (Неверов Н.И.,1991;Ситникова В.П. с соавт., 1991; Сергеева К.М.,2000; Маковецкая Г.А. с соавт., 2002), гемодинамических (Тареева И.Е. с соавт., 1998), гемокоагуляционных ( Мовчан Е.А. с соавт., 2001), уродинамических (Папаян А.В. с соавт., 1998), гиперфилырационных ( Кутырина И.М. с соавт., 1992) , иерархия которых в течение болезни может меняться (СураВ.В. с соавт., 1998).

Разные сроки прогрессирования нефрита, очевидно, свидетельствуют о том, что в организме сформированы механизмы регуляции, направленные на сохранение физиологических констант гомеостаза. Вместе с тем, закономерности формирования «эффекторного интеграла» ведущих функциональных систем, обеспечивающих го-меостазис при патологических состояниях у детей, и их типологические особенности с учетом заболевания мочевой системы, до настоящего времени не исследовались.

Решение указанной проблемы имеет прямой выход в практику здравоохранения - к созданию и внедрению принципиально новых методов мулътипараметриче-ского прогнозирования исхода нефрита, индивидуального подхода к диспансеризации детей школьного возраста, больных нефритом.

В разработке этой проблемы большие перспективы имеет системный подход, в основе которого лежит теория функциональных систем академика Анохина П.К. Теория функциональных систем способствует пониманию, каким образом «организм с помощью механизмов саморегуляции поддерживает те или иные жизненно важные показатели, как эти отдельные процессы происходят в нормальных и экстремальных условиях»( Судаков К.В., 1996,1997 ).

Развитие системного подхода для решения различньрс Bonpoçflfl у^тштг науки открыло новые перспективы в клинической

БИБЛИОТЕКА

аттттнг.кои

9ТЕКА I

СПетергэтПлл }

О»¿HMj

исследованиях вегетативных регуляций кровообращения, принципов его системной организации и взаимосодействия с регионарным кровотоком (Гавриков К.В., 1988 -1998; Лифанова Е.В., 1989; Гавриков Л.К., 1994; Кириченко М.Н., 1995; Неумоин. А.В., 1996; Осипов А.В., 1996; Исупов И.Б., 2001), позволивших прогнозировать разные клинические ситуации.

В этом аспекте существенное значение приобретает анализ типологических особенностей функций почек в зависимости от вегетативного обеспечения при разных формах приобретенных нефритов. С позиций системного анализа не изучены вопросы эффекторной организации функций почек при различных нозологических формах нефритов с учетом их многокомпонентного внутрисистемного взаимодействия. Не исследована структура организации иерархического взаимосодействия функций почек с функциональными системами иммунитета, гемопоэза, гемостаза в условиях различной типологической организации системного кровообращения и вегетативного баланса при нефритах. Не исследованы возможности прогнозирования течения заболевания с учетом исходной типологической организации вегетативного баланса и системного кровотока.

Не удалось встретить комплексных работ, посвященных анализу указанных системных механизмов, обеспечивающих сохранение почечного гомеостаза при нефритах у детей.

Цель работы: определение системных механизмов организации взаимодействия регуляции функций почек, вегетативного гомеостазиса, ведущих систем гомеостазиса (кровообращения, мочеобразования, гемостаза, кроветворения, иммунитета); оценка характера типологических реакций системной организации функций почек в зависимости от типа вегетативных регуляций и влияния на течение и прогноз при нефритах у детей школьного возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения разных нозологических форм приобретенных нефритов (гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит) у детей школьного возраста с учетом состояния функций почек.

2. Изучить особенности внутри- и межсистемного взаимодействия функциональных параметров систем гомеостатического ypoвня у детей при разных нозологических формах приобретенных нефритов.

3. Определить индивидуально-типологические особенности взаимодействия эф-фекторных компонентов функциональных систем у детей школьного возраста, больных нефритом, в зависимости от типов вегетативной регуляции и системной гемодинамики.

4. Выявить характер изменений функций почек у детей с различной типологической организацией вегетативного баланса и системной гемодинамики.

5. Провести системную качественно-количественную оценку процесса регуляции функций почек у детей в зависимости от нозологической формы нефрита.

6. Установить возможности прогнозирования состояния функций почек в зависимости от исходных типологических характеристик вегетативного баланса и системного кровотока.

Предложенная концепция заключается в том, что при нефритах у детей школьного возраста, независимо от нозологической формы заболевания, при различном уровне, нарушений функций почек может сохраняться физиологический уровень почечного гомеостаза, а течение и исход болезни имеют специфические особенности при разных типах вегетативных регуляций. Сохранение физиологического уровня почечного гомеостаза обеспечивается механизмами системной организации функций

почек и взаимосодействием функциональных систем организма (кровообращения, ге-мопоэза, иммунитета, гемокоагуляции). Возникающие полипараметрические взаимосодействия оптимизируют гомеостатическую деятельность почек по-разному, специфически различаясь перестройкой взаимодействий эффекторов гомеостатической деятельности в типах вегетативных регуляций.

Научная новизна работы: В работе впервые проведен сравнительный системный анализ особенностей взаимодействия функциональных систем гомеостатиче-ского уровня у детей с приобретенными нефритами. Установлено, что в основе прогностически неблагоприятных функциональных сдвигов при всех формах приобретенных нефритов лежат изменения прочности мультиэффекторных отношений функциональных систем. Сочетание высокого уровня прочности с уменьшением «плотности» взаимосвязей свидетельствует о сужении, адаптационных возможностей функциональной системы. Неблагоприятные функциональные характеристики почек сочетаются с изменениями внутри- и межсистемной консолидации функциональных систем, свидетельствующими о дезорганизации механизмов системной организации функций почек и их межсистемных взаимосвязей. Показано, что характер мультиэф-фекторного взаимодействия изученных функциональных систем имеет устойчивые типологические особенности, сохраняющиеся на всем протяжении болезни. Они позволяют выделить типологические особенности течения нефрита, определяют прогноз заболевания и планирование индивидуальной программы диспансеризации.

На основе учета степени и характера участия регуляторных и эффекторньгх механизмов в реализации типологических особенностей функционального состояния почек продемонстрирована структура системогенеза ( гетерохрония, консолидация ) саморегуляции мочевой системы.

Характер перестроек функциональных систем зависит от индивидуальных типологических особенностей ребенка. Установлено, что максимально адаптивным типом является нормотонический тип вегетативных регуляций, наименее адаптивным -симпатикотонический тип, определяющий и менее благоприятный прогноз на восстановление функций почек при нефритах. Парасимпатикотоничекий тип вегетативных регуляций занимает промежуточное положение.

Установлено, что индивидуально-типологические особенности взаимосвязей функциональных систем, определяющие дезорганизацию механизмов системной организации функций почек при симпатикотонии, максимально выражены при гломе-рулонефрите и тубулоинтерстициальном нефрите, менее - у больных с пиелонефритом, что позволяет считать эту нозологическую форму заболевания прогностически более благоприятной для восстановления функций почек после купирования активного периода заболевания.

Установлено, что определение типа вегетативных регуляций и системного кровотока позволяет выяснить специфичность взаимосодействий функциональных систем при приобретенных нефритах.

Теоретическое значение работы: Настоящее исследование является новым направлением количественно-качественной оценки взаимодействия функциональных систем гомеостатического уровня при разных нозологических формах приобретенных нефритов у детей. Результаты работы перспективны в плане количественной мульти-параметрической оценки степени напряжения внутри- и межсистемных взаимосвязей функциональных систем, а через них - степени дезорганизации механизмов системной организации функций почек. В исследовании обоснована прогностическая целесообразность учета исходных индивидуально-типологических особенностей детей школьного возраста, в частности типа вегетативной регуляции и системной кардио-

гемодинамики, в оценке прогноза течения заболевания и реализации программы реабилитации при диспансеризации. Теоретические результаты работы и апробированные методические подходы нашли применение в учебном процессе на кафедре педиатрии С-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова; кафедре педиатрии ФУВ Волгоградского медицинского университета, кафедре физиологии и химии Волгоградской государственной академии физической культуры, кафедре спортивной медицины и врачебного контроля Волгоградской государственной академии физической культуры.

Практическое значение работы: Материалы диссертации и методики, разработанные в процессе исследования, внедрены в практику работы лечебных учреждений города Волгограда и Волгоградской области (Муниципальная детская больница № 8, детские поликлиники № 15, 2, 17, детская поликлиника р.п. Гумрак Волгоградской области, детский соматический санаторий № 6 г. Волгограда ) и спортивно-оздоровительных центрах города Волгограда (Фитнес - клуб «Петровский», Фитнес-клуб «На семи ветрах», Спортивная детская юношеская школа олимпийского резерва -19), ДЮСШ № 1 по спортивной гимнастике, Южный окружной медицинский центр РФ г.Калач-на-Дону, Волгоградский государственный медицинский университет.

По материалам диссертации получено свидетельство на рационализаторское предложение, десять актов на внедрение научных результатов.

Результаты проведенных исследований легли в основу методических рекомендаций и пособий для врачей: 1. Методы исследования в детской нефрологии, Волгоград, ВМА, 1995; 2. Физическое воспитание и реабилитация школьников с заболеваниями почек, Волгоград, 2000; 3. Гомеостатические функции почек и принципы их регуляции, Волгоград, 2000; 4. Методы исследования и двигательная реабилитация школьников с заболеваниями почек, Волгоград, 2001; 5. Методы исследования и возрастные особенности адаптации детей с приобретенными нефритами, Волгоград 2001; 6. Мочевыделительная система, особенности функции и принципы регуляции, Волгоград, 2001. 7. Монография: Кликико-физиологические особенности приобретенных нефритов при различных типах вегетативных регуляций у детей школьного возраста, Волгоград, 2003.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Состояние функциональных систем в условиях приобретенных нефритов обусловлено различной типологической организацией их вегетативного баланса и системной кардиогемодинамики.

Типологические особенности механизма системной организации функций почек в условиях приобретенных нефритов определяются качественным составом мобилизованных эффекторов, их регуляцией, силой, направленностью и иерархией взаимосвязей функциональных параметров.

Типологическая организация вегетативного баланса и системной кардиогемодина-мики является фактором, влияющим на эффективность ауторегуляции функций почек при приобретенных нефритах.

2. Интеграция функциональных систем в условиях разных форм приобретенных нефритов имеет выраженные индивидуально-типологические особенности, проявляющиеся в специфике перестройки внутри- и межсистемных эффекторных взаимодействий (изменением прочности внутри- и межсистемных корреляционных связей).

3. Устойчивость функций почек у детей школьного возраста при нефритах с физиологическим уровнем почечного гомеостаза зависит от индивидуального сочетания типологических характеристик вегетативной регуляции и системной кардиогемодина-

мики. Оптимальными являются нормотонический тип вегетативных регуляций и эу-кинетический тип кардиогемодинамики. Наименее адаптивным являются симпатико-тонический тип вегетативной регуляции и гипокинетический тип системной кардио-гемодинамики.

4. Индивидуальные особенности полипараметрического взаимодействия гомеостатиче-ских функциональных систем являются основой определения адаптационных возможностей детского организма к неблагоприятным факторам при нефритах и определяют прогноз заболевания.

Личный вклад автора: разработана проблема диссертационного исследования, сформулированы задачи работы, проведено обследование больных, проведено наблюдение детей в катамнезе, осуществлены разработка и анализ статистического материала, В работе впервые дан качественно-количественный анализ физиологических функций почек с учетом их многокомпонентного внутрисистемного взаимодействия в зависимости от типа вегетативного обеспечения кардиогемодинамики при приобретенных нефритах у детей школьного возраста. Впервые исследовано взаимодействие механизмов функционирования почек и ведущих функциональных систем организма при различной типологической организации вегетативных регуляций, предложен новый методический подход к оценке функционального состояния почек с учетом механизмов регуляций ведущих функциональных систем. Результаты работы позволяют с новых позиций прогнозировать исход приобретенных нефритов и построить программу реабилитации с учетом индивидуальных и типологических особенностей организма. Путем внедрения новых прогрессивных технологий, впервые примененных в педиатрической практике повышается качество лечения и диспансерного наблюдения, что обеспечивает повышение здоровья детского населения, а также позволяет оптимизировать расходы на реабилитацию больных детей.

Апробация и внедрение результатов работы в практику: Результаты проведенных исследований содержатся в 57 печатных работах, в том числе в реферируемых журналах, в учебно-методических пособиях. Основные положения представлены в виде докладов на научных конференциях: на 46-ой научной сессии Волгоградского медицинского института, Волгоград, 2-4 апреля 1991г.; на 47-ой научной сессии Волгоградского медицинского института, Волгоград, 2-4 апреля 1992г.; на XIII конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины», Волгоград, 21-23 декабря 1993 г.; на 49-ой научной сессии Волгоградской медицинской академии, Волгоград; 21-23 апреля 1994г.; на Международном симпозиуме «Экопатология детского возраста», Москва, 5-7 июня 1995г.; на Международном симпозиуме «Развитие общей теории функциональных систем в научной школе П.К. Анохина», Москва, 22-23 мая 1996; на Симпозиуме «Интеграция механизмов регуляции висцеральных функций», Майкоп, 22-24 октября 1996г.; на 1У Международном симпозиуме «Сравнительная электрокардиология-97», Сыктывкар, 3-5 июня 1997г.; на У11 съезде физиологов России, Ростов-на-Дону 16-18 сентября 1998 г.; на Областной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика П.К. Анохина «Научное наследие академика П.К. Анохина и его развитие в трудах волгоградских ученых», Волгоград, 12 ноября 1998г.; на Международной конференции по физиологии мышечной деятельности, Москва, 21-23 ноября 2000 г.; на ХУ111 съезде физиологического общества имени И.П. Павлова, Казань, 25-28 сентября 2001 г.; на Третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 29-31 марта 2002 г.; на Итоговых на-ушых сессиях Волгоградской государственной академии физической культуры ( Вол-

гоград, 1998-2003 гг.); на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ», Санкт-Петербург, 2003г.; на Ш конгрессе педиатров-нефрологов России 2-4 декабря 2003 г., Санкт-Петербург. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами, магистрантами и аспирантами на кафедре педиатрии С-Петербургского медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, кафедрах педиатрии лечебного факультета и ФУВ Волгоградского медицинского университета; кафедрах физиологии и химии и спортивной медицины и врачебного контроля Волгоградской государственной академии физической культуры, на кафедре педиатрии Санкт-Петербургского государственного университета им. академика И.П.Павлова. Практические рекомендации, предлагаемые автором, используются врачами-педиатрами в учреждениях амбулаторной сети, реабилитационных отделений детских поликлиник, детского санатория г. Волгограда, детских оздоровительных центров г.Волгограда.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 379 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методологии и методов исследования, 6 глав собственных исследований, их обсуждения и выводов; содержит 78 рисунков и 128 таблиц, указатель литературы содержит 251 отечественных и 85 зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования В соответствии с поставленной целью работы проведено комплексное клинико-физиологическое обследование 225 больных нефритами детей в возрасте 7-14 лет ( 46- гломерулонефрит, 38 - тубулоинтерстициальный нефрит, 141 - пиелонефрит ). Параллельно обследовано 132 здоровых школьника в возрасте 9-11 лет.

Основным методологическим подходом к изучению системных механизмов регуляции гомеостатических функций почек у детей школьного возраста, больных нефритом, явилась теоретическая концепция П.К. Анохина ( 1973) о системной организации физиологических функций. Это предопределило методические принципы исследования. Главным механизмом системной организации деятельности мочевой системы считали характер полипараметрических взаимодействий функционалышх параметров почек и их интеграцию с совокупной деятельностью отдельных функциональных систем. Совокупность иерархически взаимосвязанных функциональных систем была положена с основу определений индивидуально-типологических свойств организма (Судаков К.В., 1993-1997) обуславливающих особенности течения и исхода нефритов.

На первом этапе проведено клинико-физиологическое обследование 132 здоровых школьников 1-11 групп здоровья ( по классификации СМ. Громбаха,1981) с целью установить распределение типов вегетативной регуляции и системной кардио-гемодинамики у здоровых детей, а также физиологические закономерности механизмов регуляции вегетативного гомеостаза и системной организации кровообращения. их взаимодействия между собой.

Для этого у всех детей был проведен углубленный анализ характера вегетативных регуляций методом вариационной пульсометрии (P.M. Баевский с соавт., 1982,1986). Был создан исследовательский комплекс, в который вошли отечественный полианализатор, аналого-цифровой преобразователь, устройство подготовки и ввода данных в ПЭВМ ЮМ - совместимый компьютер.

Суждение о типе вегетативных регуляций проводилось путем анализа множества показателей вариационной пульсометрии ( Баевский P.M., 1976) : Моде (Мо,с) - показателю, оценивающему вероятный уровень вегетативной регуляции кровообращения;

амплитуде моды (Амо, % ) - критерию, отражающему соотношение уровней влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы; вариационному размаху показателю, характеризующему преобладание регуля-торных влияний парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; индексу напряжения регуляторных систем (ИН, усл.ед.)-показателю, оценивающему степень централизации вегетативных регуляций организма человека, в частности, регуляции ритма работы сердца; индексу вегетативного равновесия (ИВР, усл.ед.) - показателю, характеризующему соотношение регуляторной активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы; показателю адекватности процессов регуляции (ПАПР, усл.ед,), отражающему соответствие между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и уровнем функционирования синусового узла; вегетативному показателю ритма (ВПР, усл.ед.), позволяющему оценить вегетативный баланс организма в частности, уровень активности автономного контура регуляции вегетативных функций сердца.

Определение типа вегетативных регуляций проводилось путем оценки числовых значений индекса напряжения регуляторных систем организма: симпатикотони-ческий тип с ИН = 189,0 ± 29,8 усл. ед, с острыми гистограммами, равносторонним узким основанием; нормотонический тип с ИН = 110,0 ± 24,5 усл.ел., с одно- или дву-вершинными гистограммами; парасимпатикотонический тип с ИН = 40,3 ± 16,4 усл. ед., с многовершинными, уплощенными гистограммами, смещенными по оси распределения интервалов Я-Я.

Типологические особенности регуляций системного кровообращения у здоровых школьников определялись неинвазивным методом интегральной реографии по Кубичеку (КиЫсек "".О. е! а1., 1966, 1970), широко апробированному в клинической практике (Гавриков К.В. с соавт., 1987; Жученко В.К., 1984; Степанова О.В., 1986).

Расчет реографических показателей проводился усреднено по нескольким пульсовым комплексам путем математической обработки амплитудно-частотных характеристик с применением стандартных программ. В целях объективизации кардио-гемодинамических типологических особенностей из анализа были исключены дети, относящиеся по признакам системного кровообращения к «пограничным» состояниям, то есть к эу-гипо и эу- гиперкинетическому типам.

Полученные данные обработаны методом корреляционного и многофакторного видов математического анализа. Это позволило определить индивидуальные и типологические особенности взаимосвязей механизмов регуляции в структуре системной организации вегетативного баланса и кровообращения у здоровых детей школьного возраста.

На втором этапе проведено клиническое и физиологическое обследование 225 детей школьного возраста с нефритами. Все дети обследовались в активную стадию заболевания в условиях специализированного нефрологического отделения. Клиническое обследование включало оценку состояния всех органов и систем. По показаниям больные консультировались урологом, отолярингологом, гинекологом, аллергологом, невропатологом, стоматологом, окулистом. Всем больным проводились лабораторные исследования в динамике ( не менее 3 раз с интервалами 7-10 дней): общий анализ крови, исследование крови на белок и белковые фракции. Оценка состояния органов мочевой системы проводилась на основании лабораторных данных (общий анализ мочи; исследование мочевого осадка по Нечипоренко и Каковскому-Аддису; суточный диурез и плотность мочи по Зимницкому; качественная лейкоцитурия; бакте-риурия; клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция по эндогенному креати-нину; мочевина и креатинин крови). Функциональное состояние почек оценивали

также по показателям радиоизотопной ренографии (РРГ)- Всем больным поводили УЗИ - диагностику, по показаниям - микционную цистографию и внутривенную уро-графию.

Дополнительно оценивали состояние иммунной системы и гемокоагуляции, как патогенетически наиболее значимые в формировании функций нефрона, активности и течении нефрита (Игнатова М.С., 1985,1995, 2002; Сергеева К.М. с соавт.,1998; Сура В.В. с соавт.,1998; Шилов Е.М., 1995; Неймарк А.И. с соавт.,1996; Савицкая И.В. с соавт.,1989; Ефимов B.C. с соавт., 1987;Наумова В.И.с соавт.,1983 ). О состоянии иммунитета судили по показателям Т- лимфоцитов, определяемых методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Iondal et al. 1972); В- лимфоцитов по методике определения М-РОК( Statopolus et al., 1974), сывороточных иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии ( Mancini et al.(1964) с помощью набора стандартных моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов А, М, G, выпускаемых НИИ эпидемиологии и микробиологии г. Нижний Новгород, фагоцитоза (Васильев Н.В. с соавт., 1972), циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации полиэтиленгликолем по методике Haekova et al.(1978). Состояние гемостаза определялось методом электрокоагулографии (Тарнопольская Л.В. с соавт., 1979), запись электрокоагулограммы проводилась на отечественном аппарате «Коагулограф» Н 334». Определяли показатели: Время трансформации фибриногена в фибрин; длительность свертывания, гематокритную величину, плотность сгустка крови, время начала фибринолиза, фибринолитическую активность.

При обобщении полученных данных использовали математическую обработку цифровых массивов, включающую достоверности различий среднегрупповых данных по критериям Стьюдента для парных и непарных выборок, корреляционный и рецессивный анализы ( Ефимова М.Р,Рябцев B.M.,1991;AItman D.C.,1991;Blan M.,1995). Примененный статистический и математический анализ полученных результатов с обработкой данных на ЭВМ типа IBM позволил провести углубленное исследование клинических и физиологических процессов с определением взаимосвязей и взаимовлияний параметров гомеостатических функциональных систем. База данных по всему объему обследования больных с нефритами составила 7187 значений параметров.

Типы вегетативных регуляций у больных нефритом, как и у здоровых детей, были; определены по показателям вариационной пульсометрии (Баевский P.M., 1986) с типы системной кардиогемодинамики - по показателям реограмм ( Kubicek W.G,1966). Учитывая, что нормотония является отражением равновесия вегетативных механизмов регуляции (Гавриков К.В., Глазачев О.С.,1989), характеристики функциональных систем и механизмов их взаимодействия, установленные при этом типе вегетативных регуляций, рассматривались, как контрольные.

В зависимости от типов вегетативного обеспечения и системного кровообращения анализировались анамнестические данные (анамнез жизни, характер сопутствующих нефриту заболеваний), функциональные характеристики почек, особенности манифестации и течения нефритов.

Анализ индивидуально-типологических особенностей течения и исхода нефритов проведен параллельно с изучением характеристик механизмов системной организации гомеостатических функций почек и их взаимосвязей с механизмами регуляции вегетативного гомеостаза, а также с механизмами взаимосодействий с системами ге-мопоэза, иммунитета и гемостаза. Для этого использовали корреляционные модели взаимосвязей функциональных параметров этих систем . Выделяли сильные ( г = 0,90,7), средней силы (г =0,6-0,4) и слабые (г=0,3) корреляционные связи, положительные и отрицательные и их направления (Славин М.Б.,1989,Белицкая Е.Я.,1972).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Закономерности соотношений системной организации типов вегетативных регуляций и кровообращения у здоровых детей школьного возраста.

Как показали результаты исследования, здоровые дети школьного возраста (911 лет) имеют функциональную неоднородность системной организации вегетативного баланса организма. Среди них лица с парасимпатикотоническим типом вегетативных регуляций составляют 34,0%, с нормотоническим типом - 36,3%, с симпатикото-ническим - 29,5% (таб.1). При анализе частоты встречаемости различных типов кар-диогемодинамики у здоровых школьников с наибольшей частотой отмечен гипокинетический тип (46,2%) ; гиперкинетический (28,7%) и эукинетический (24,2%) типы встречались реже (таб.2). Эти характеристики соответствуют данным других авторов для детей указанного возраста (Осадшая Л.Б., 1997). Как показали результаты исследований, каждый тип вегетативных-регуляций и кровообращения имеет специфические, существенно различающиеся, характеристики. Следует отметить, что для эуки-нетического типа характерны, в большинстве случаев, «средние» значения основных показателей системного кровообращения. Имеются существенные различия величин общего периферического сопротивления (ОПС) сосудистого русла в типах кардиоге-модинамики : по сравнению с эукинетическим типом показатели ОПС в гипокинетическом типе выше на 30,5%. Такие же данные отмечены у здоровых детей другими авторами (Иванова Н.В.,1987).Эта особенность интересна тем, что функциональное состояние сосудистого компонента системного кровообращения имеет существенное значение в обеспечении функционирования почки у больных нефритами ( Соловьева Н.Ф.,1994; Иванов А.П.,1995).

Таблица 1

Характеристика показателей вегетативных регуляций здоровых школьников 9-11 лет

Показатель Типы вегетативных регуляций

Парасимпатикотония Нормотония Симпатикотония

М+-т (п= 45; 34%) М+-Ш (п=48; 36,3% М+-ш (п= 39; 29,5%)

Амо,% 23,5+- 2,9* 39,3-Ь-3,4* 55,2+-4,8*

Мо,с 0.715+-0.074 0,641+-0,065 0,620+^0,077

ИВР.усл ед 49,6+-15,5* 151,2+-27,9* 337.7+-49.2*

ВПР, уел ед 2,9+-0,4* 6,05+-1,09* 9,8+-1,1*

ПАПР, усл.ед . 33,7+-7,3* 62.2+-6.0* 90,5+-3,4*

ИН, уел ед 35,8+-20,6* 116,8+-19,7* 273,4+-38,0*

*- статистически значимая разница показателей : р < 0,01-0,001

Проведенный анализ двух видов деятельности организма: регуляторной (определяется типом вегетативных регуляций) и эффекторной (тип кардиогемодинамики) -указывает на их функциональную взаимосвязь. У детей с эукинетическим типом кар-диогемодинамики чаще всего встречалась нормотоническая форма вегетативной регуляции - 53,1%, у 25% отмечена симлатикотония, у 21,8% - парасимпатикотония. Среди детей с гипокинетическим типом кровообращения нормотонический тип вегетативной регуляции имели 40,3%, симпатикотонический- 38,7%, парасимпатикотони-ческий - 29,9%. У детей с гиперкинетическим типом кровообращения в 39,4% установлена парасимпатикотония, в 31,5% - симпатикотония, в 28,9% - нормотония. Такое соотношение типов вегетативных регуляций и кардиогемодинамики у детей школьного возраста находит подтверждение в работах других авторов (Лифанова Е.В.,1989; Исупов И.Б.,1996; Осипов А.В.,1996).

Таблица 2

Показатели системного кровообращения здоровых школьников 9-11 лет __с разными типами кардиогемодинамики._

Показатель Гипокинетический Эукинетический Гиперкинетический

М+-ГТ1 (п=62; 46,2%) М+-т (п=32; 24,2%) М+-ш (п=38; 28,7%)

СОК, мл 96,8+-4,9* 117,8+-5,9* 154.5+-7,9*

ЧСС, мин-1 63,7+-2,7 67,0+-3,3 66.7+-2,5

СГД,мм рт ст 92,39+-2,2 90,15-1-2,02 92.15+-2,11

МОК, мл/мин 6041,9+-196,0* 7725,6+-225,6ф 10181.0+-351.7*

СИ,л/м2/мин 3,17-Ю,10* 4,18+-0,П* 5,48^-0,12+

ОПС,д*см-5* 1231,9+-33,1* 943,5+-39,3* 728,4+^21,7*

УПС, уел ед . 27,27+-4,36 20,90+-2,69 16,55+-2,31

МЛЖ,Вт 4,03-К0,22* 4,96-Ь-0,26* 6,35+-0,38*

*- статистически значимая разница показателей : Р<0,05-0,01

Таким образом, преобладающим типом вегетативных регуляций у здоровых школьников 9-11 лет является нормотонический тип, преобладающим телом кровообращения - гипокинетический тип. Это согласуется с данными, полученными для этой возрастной группы Осадшей Л.Б.(1997).

Проведенный анализ показал, что взаимодействие механизмов организации вегетативного баланса и кардиогемодинамики определяется особенностями мультипа-раметрических корреляционных связей эффекторов изученных систем. Внутри- и межсистемные отношения оптимально распределены у детей с нормотокическим типом вегетативных регуляций. У них обнаружено высокое общее число корреляционных связей между изученными показателями (75). При этом внутрисистемные связи представлены сильными корреляциями, а межсистемные взаимодействия прослеживаются, в основном, на уровне средней силы и слабых корреляций. У детей с пара-симпатикотоническим типом вегетативных регуляций общее число взаимодействующих эффекторов ниже (68), прежде всего, за счет снижения межсистемных связен. Симпатикотонический тип вегетативных регуляций характеризуется высоким напряжением взаимодействия эффекторов на внутрисистемном уровне - повышением «плотности» корреляционных связей (86) и прочности (увеличение числа сильных связей) взаимодействия эффекторов (рис. 1). По данным литературы, симпатикотони-ческий тип у клинически здоровых детей школьного возраста относится к наименее адаптивному по сравнению с нормотоническим и ваготоническим типами ( Глазачев ОС, 1997).

Полученные данные подтверждают концепцию (Гавриков К.В.. 1989, 1993; Исупов И.Б.,1996; Осадшая Л.Б., 1997) о типологической неоднородности вегетативной регуляции и кровообращения здорового ребенка. В литературе имеются данные о том, что структура полипараметрических отношений функциональных систем и способы взаимодействия эффекторов в каждом типе регуляции могут реорганизоваться под воздействием комплекса неблагоприятных факторов внешней среды, а характер взаимодействия функциональных систем помогает оценить адаптационные реакции детского организма на эти воздействия, скрытые для выявления при клинических исследованиях (Глазачев О.С.,1997). влияние факторов внутренней среды (обусловленных заболеванием) у детей школьного возраста не изучено. Это предопределило изучение характера взаимодействий эффекторов мочеобразовательной системы и систем регуляции для определения типологических характеристик течения нефрита с целью прогноза исхода заболевания, что до настоящего времени не нашло своего отражения в исследованиях.

ТИПЫ КАРДИОГЕМОДИНАМИКИ ГоК ЛХК.

о

I-

о

X

к с; >.

и! О.

X Л X СО

ш

ш

3 с

вги>

ВПР

-/!-/- эдк

1'ис. 1. Корреляционная матрица взаимосвязей показателен вегетативного баланса и кардногемодинамики здоровых детей школьного возраста.

Обозначения:

-- сильные связи

- связи средней силы

---- слабые связи

ГоК - гипокинетический тип КГД

ЭуК - эукинегический тип КГД

ГрК - гиперкинетический тип КГД

ИВР, ПАПР, ВПР, ИН - показатели вегетативного баланса

СОК, МОК, СИ, ОСВ, МЛЖ, ЭДК, ОПС - показатели КГД

Клинико-физиологические особенности гломерулонефрита при различных типах вегетативных регуляций.

Клинические особенности гломерулонефрита при различных типах вегетативных регуляций. Результаты исследований, проведенные у 46 детей школьного возраста, больных гломерулонефритом, показали, что состояние функциональных систем (мочевой, кровообращения, гемопоэза, иммунитета, гемостаза) и характер течения заболевания имеют различия в зависимости от типа вегетативных регуляции.

У больных гломерулонефритом выявлены три типа вегетативных регуляций ваготонический (26,0% больных), нормотонический (36,9%) и симпатикотонический (36,9%). В отличие от здоровых детей, среди больных гломерулонефритом повышен удельный вес лиц с симпатикотонией (на 7,4%) и снижен -с парасимпатикотонией (на 8%).

В последние годы в клинической эпидемиологии при изучении распространенности, факторов риска развития и прогрессирования нефритов наиболее значимыми факторами определены наличие болезней почек в семье, патологическое течение беременности, заболевания матери во время беременности (Игнатова М.С.,2000). В настоящем исследовании эти данные подтверждены : больные гломерулонефритом при всех типах вегетативного гомеостаза имеют отягощенный анамнез. При этом пациенты с симпатикотонией имеют чаще, заболевания желудочно-кишечного тракта в семейном анамнезе в 2 раза, отягощенный перинатальный анамнез в 1,5 раза, сниженную резистентность к инфекциям в раннем возрасте - в 1,2 раза. К школьному возрасту у них в 7 раз чаще, чем в контроле, нефриту сопутствуют несколько заболеваний, среди которых инфекция мочевой системы и заболевания желудочно-кишечного тракта в 2 раза чаще, аномалии мочевой системы - в 3 раза чаще, У больных гломе-рулонефритом с парасимпатикотонией удельный вес лиц с отягощенным анамнезом отличаются от контроля в меньшей степени, но гломерулонефриту в 4,3 раза чаще сопутствует несколько заболеваний: заболевания желудочно-кишечного тракта в 1,6 раза , аномалии мочевой системы в 1,8 раза, дисметаболические нарушения обмена в

I,4 раза, хронические очаги носоглотки в 1,2 раза (рис. 2). Таким образом, у больных гломерулонефритом с симпатикотонией и ваготонией, в отличие от пациентов с нор-мотонией, анамнез значительно отягощен семейными заболеваниями, выше удельный вес сопутствующей патологии.

Анализ клинических характеристик заболевания показал, что гломерулонефрит с нормотонией и парасимпатикотонией манифестируется нефритическим (соответственно 58,8% и 66,6%) и нефротическим (соответственно 41,1% и 33,3%) синдромами. При гломерулонефрите с симпатикотонией удельный вес больных с нефритическим синдромом ниже - 47%, нефротический синдром имели 41,1% детей, смешанный -

II,7%. Гломерулонефрит с нормотонией протекал хронически у 70% больных, у 30% течение заболевания было острым; в активной стадии заболевания у 64,7% больных диагностировали нарушение функций почек. У больных гломерулонефритом с симпа-тикотонией и ваготонией, в отличие от контроля, в 1,5 раза чаще отмечено нарушение функций почек и в 1,4 раза чаще - хроническое течение заболевания. При гломеруло-нефрите с симпатикотонией чаще, чем в контроле, констатировали увеличение печени (в 7 раз), глухость тонов сердца (в 1,6 раза), функциональный шум в сердце (в 1,5 раза), абдоминальный синдром (в 1,2 раза), отеки ( в 4 раза), гипо- изостенурию (в 1,4 раза), макрогематурию (в 1,3 раза), мононуклеарную лейкоцитурию (в 2,3 раза), бактериурию. У больных гломерулонефритом с пзрасимпатикотонией, по сравнению с контролем, отмечены в 4,3 раза чаще увеличенная печень, реже - абдоминальный синдром (в 1,8 раза), артериальная гипертензия (в 1,4 раза), отеки (в 1,7 раза), макрогематурия (в 2 раза), мононуклеарная лейкоцитурия (в 2,7 раза).

12 3*5 67 8 9 10 11

□ парасимпатикотония В нормотония

12345678 9

О симпатикотония Ш нормотония

Рис.2 Характеристика сопутствующих заболеваний у больных гломерулонефритом с парасимпатикотонией и симпатикотонией в сравнении с нормотонией.

1 - Имели сопутствующие заболевания

2 - Имели одно сопутствующее заболевание

3 - Имели два сопутствующих заболевания

4 - Имели три сопутствующих заболевания

5 - Не имели сопутствующих заболеваний

6 - Заболевания желудочно-кищечного тракта 7-ВСД

8 - Хронические очаги носоглотки

9 - Аномалии мочевыводящей системы

10 - Дисметаболическая нефропатия

11 - Аллергозы

Рис 3 Сравнительная характеристика показателей функций почек у больных гломерулонефритом а) с симпатикотонией

б) с парасимпатикотонией D сравнении с нормотонией ОБОЗНАЧЕНИЯ на оси абсцисс - нормотония,

на оси ординат - % различий в сравнении с нормотонией

1 - клубочковая фильтрация,

2 - время максимального накопления изотопа,

3 - время полувыведения изотопа,

4 - секреторная мощность,

5 - общая концентрационная способность,

6 - минутная экскреция,

7 - минутная секреция

Отмечены типологические различия лабораторных и РРГ- показателей функций почек при сохранении физиологического уровня почечного гомеостаза. Наиболее существенные отличия от контроля установлены у больных гломерулонефритом с симлатикотонией : снижение клубочковой фильтрации на 21%, снижение тубулярных функций ( по данным РРГ-показателей) и асинхронная работа правой и левой почек (на 16,2%-13,8% увеличено время накопления изотопа; на 7- 29,7% замедлено время полувыведения изотопа; на 6,7% -2,3% снижена секреторная мощность; на 6,5-25,6% снижена общая концентрационная способность почек; на 19,6% - снижена минутная экскреция; на 16,9-28,8% увеличена минутная секреция). При гломерулонефрите с парасимпатикотонией функциональные показатели почек отличаются от контроля по тубулярным характеристикам : снижены время накопления изотопа на 8,3% и время полувыведения изотопа - на 35,7%-18,3%; но увеличены секреторная мощность на 30,4% - 12,7%; общая концентрационная способность почек на 13,9% -19,6%; минутная секреция на 67,8%—71,6%; минутная экскреция на 51,7% -7,2% (рис/4). Больные гломерулонефритом имеют разные типы системной кардиогемодинамики (КГД): у пациентов с нормотонией преобладает эукинетический тип кровотока (ЭуК) - 47%, гиперкинетический тип (ГрК) отмечен у 29,4% больных, гипокинетический (ГоК) - у 23,5%. При гломерулонефрите с симпатикотонией ГоК тип КГД установлен у 58,8% больных, с парасимпатикотонией - у 100%. Высокий удельный вес ГоК типа кровотока при гломерулонефрите, возможно, формируется как адаптационная реакция на изменения периферической микроциркуляции, что отмечено при гломеруло-нефритах у детей школьного возраста Соловьевой Н.Ф.(1994). Учитывая значение состояния сосудистого русла в обеспечении функций почек при нефритах у детей (Му-качева Э.В., 1998: Лапитова НС., 1995;Соловьева Н.Ф.,1994), можно считать преобладание данного типа кровообращения у больных с симлатико- и ваготонией неблагоприятным фактором в обеспечении функций почек. Кроме того, анализ величин показателя ОПС сосудистого русла показал, что его значения существенно повышены у больных гломерулонефритом по сравнению со здоровыми детьми, особенно при ГоК типе кровотока. Доказательством неблагоприятного значения типа кровотока в обеспечении функций почек служит снижение среднего значения показателя клубочковой фильтрации у больных с ГоК типом гемодинамики на 8,3% по сравнению с ЭуК типом при одном типе вегетативных регуляций (нормотонии). У больных гломеруло-нефритом с симпатикотонией и ГоК типом кровообращения средний показатель клу-бочковой фильтрации снижен, по сравнению с контролем (нормотония и ГоК тип КГД), на 21%, у больных гломерулонефритом с парасимпатикотонией - на 5,8%.

Установлены типологические различия показателей белков крови, гемограммы, иммунитета и гемокоагуляции, отражающих патогенетические процессы в развитии гломерулонефрита (Сергеева К.М ,2000; Румянцев А.Ш , 2001; Игнатова М.С.,1989; Савицкая И В. с соавт.,1989, Торубарова Н А, 1988, Ченчикова Э П.,1985). При всех типах вегетативных регуляций в активную стадию заболевания нефротический синдром, по сравнению с нефритическим, характеризуется более выраженными сдвигами протеинов крови, что соответствует данным литературы (Румянцев А.Ш.,2001; Игнатова М.С.,1995; Тареев Е.М.,1995; Чиж А.С.,1990), и не имеет существенных различий показателей протеинов крови в типах вегетативных регуляций. В отличие от этого, нефритический синдром у больных гломерулонефритом с симпатюсотонией протекает с более выраженной диспротеинемией, чем в контроле. Вероятно, изменения белкового спектра крови при нефротическом синдроме в меньшей степени зависят от вегетативных регуляций, в большей - от морфологических изменений в нефроне, в то время как при нефритическом синдроме их изменения подчинены и регуляторным влияниям.

А

18

Б

II

III

МЕ

ПАПР

Рис.4 Корреляционная матрица и характеристика «жесткости» межсистемиых взаимосвязей показателей функций почек (Л - правая почка, Б - левая почка) и вегетативного баланса у больных гпомерулонефриюм с

1-ваготонией,

II - нормотонией,

III - симпатикотонией

ОБОЗНАЧЕНИЯ.

- сильные связи "—— - связи средней силы

.......- слабые связи

ИН-индекс напряжения, ВПР-вегетативный показатель ритма, ИВР-индекс вегетативного равновесия, ПАПР-показатель адекватности процессов регуляции, СМ, СМ|-секрсторная мощность правой и левой почки, ОКС, ОК^-общая концентрационная способность почек, МС, МСгминутная секреция, МЕ, МЕ 1-минутная экскреция, ФИ-клубочковая фильтрация, РЕ-канальцевая реабсорбция, КК-крсатинин крови, КМ-креатинин мочи

При гломерулонефрите с парасимпатикотокисй показатели белкового спектра крови незначительно отличаются от контроля при нефритическом и нефротическом синдромах.

В активной стадии гломерулонефрита с нефритическим синдромом отмечены различия показателей периферической крови в типах вегетативных регуляций : при симпатикотонии показатели статистически достоверно отличаются от контроля, отражая более высокую активность заболевания; при ваготонии отмечена тенденция к более выраженной активности заболевания. При гломерулонефрите с нефротическим синдромом в активную стадию заболевания гемограммы не имеют значимых различий в типах вегетативных регуляций.

Ведущая роль иммунологических механизмов в развитии гломерулонефрита признана всеми нефрологами ( Тареева И.Е., 1995; Шилов Е.М. с соавт., 1986, 1995; Сергеева КМ., 2001; Сергеева Т.В.,2002; Игнатова М.С., 1982,1995; Серов В.В. с со-авт.,1988; Крылов А.А. с соавт.,1988; Ченчикова Э.П.,1985; Albini В. et al.,1982). Отмечается, что изменения иммунного статуса при гломерулонефрите могут носить разноплановый характер и не всегда позволяют прогнозировать заболевание (Ченчи-кова Э.П.,1985). У больных гломерулонефритом с нормотонией отмечены тенденции к снижению клеточных и избирательной активации гуморальных показателей иммунитета. Они более значительны при нефротическом синдроме : показатель Т-лимфоцитов имеет статистически достоверные различия по сравнению со здоровыми детьми. При гломерулонефрите с симпатикотонией выше, чем в контроле, депрессия клеточного звена (снижено число лимфоцитов на 30%, Т- лимфоцитов на 19%, В-лимфоцитов на 16%) и активация гуморального звена (повышены Ig G на 39% и Ig A на 30%) иммунитета. При гломерулонефрите с ваготонией показатели иммунограмм не столь существенно отличаются от контроля : общее число лимфоцитов снижено на 19%, Т-лимфоцитов - на 9%, В-лимфоцитов - на 8%, уровень Ig G повышен на 10% , Ig А- на 15%. Установленные типологические характеристики иммунных реакций дополняют данные литературы о взаимосвязи реакций вегетативной нервной системы с показателями иммунитета при гломерулонефрите у детей (Сергеева К.М., Шапошникова Н.Ф.,1998). При этом симпатикотония может быть выделена как тип вегетативных регуляций с наиболее выраженными изменениями иммунного статуса.

Учитывая функциональную связь иммунной системы с системой гемостаза (Кузник Б.И. с соавт., 1989;Holmgren J. et al., 1975), патогенетическое значение последней при гломерулонефрите (Игнатова М.С. с соавт., 1985; Ефимов B.C. с соав., 1987; Савицкая И.В. с соавт., 1989; Папаян А.В., 1974), установленное рядом авторов наличие взаимосвязей реакций вегетативной нервной системы и свертывающей системы крови у детей с гломерулонефритом (Сергеева К.М., Шапошникова Н.Ф., 1998), проведена оценка состояния гемокоагуляции при гломерулонефрите в зависимости от типа вегетативных регуляций. В активную стадию заболевания отмечена гиперкоагуляция крови, выраженность которой различна в типах вегетативных регуляций. У больных гломерулонефритом с нормотонией гемокоагуляция характеризовалась, по сравнению со здоровыми детьми, снижением времени свертывания крови, усилением плотности кровяного сгустка, снижением фибринолитической активности крови (р<0,05-0,01). У больных с симпатикотонией гемокоагуляционный показатель плотности кровяного сгустка, косвенно отражающий состояние сосудистого русла, выше контроля (р<0,01). У больных с ваготонией признаки гиперкоагуляции менее выражены, чем в контроле, а показатель плотности кровяного сгустка статистически достоверно ниже, чем в контроле (р<0,01). Типологические различия гемокоагуляции косвенно свидетельствуют об ухудшении микроциркуляции при гломерулонефрите с симпатикотонией, что позволяет отнести данный тип вегетативных регуляций к неблагоприятному в обеспечении функций почек.

Исход гломерулонефрита различен в типах вегетативных регуляций : при гло-мерулонефрите с нормотонией клинико-лабораторная ремиссия наступала в среднем через 40 дней от начала заболевания, при наблюдении в течение 3-х лет рецидивов не отмечалось. У больных гломерулонефритом с симпатикотоиией начало ремиссии констатировали в среднем через 55 дней от начала болезни, при наблюдении в течении 3-х лет рецидивы отмечены у 41,1% больных. У больных гломерулонефритом с парасимпатикотонией ремиссия наступала в среднем через 50 дней, у 8,3% отмечены рецидивы при наблюдении в течение 3-х лет.

Учитывая, что выявленные различия функционального состояния почек, течения и исхода гломерулонефрита могут быть следствием регуляторных воздействий, было проведено изучение механизма системной организации функций почек и его взаимосодействие с механизмом регуляции вегетативного гомеостаза при разных типах вегетативных регуляций. Теория функциональных систем, примененная в настоящем исследовании, предопределила использование многофакторного анализа особенностей внутри- и межсистемного взаимодействия параметров функций почек и вегетативного баланса в зависимости от типа вегетативных регуляций.

Закономерности соотношений механизмов регуляции вегетативного гомео-стаза и системной организации функций почек при гломерулонефрите у детей.

Результаты проведенных исследований показали, что при анализе типологических закономерностей полипараметрического взаимодействия параметров вегетативного баланса и функций почек при гломерулонефрите отчетливо проявилась их неравнозначность в типах вегетативных регуляций. Установлено, что при всех типах регуляцию вегетативного гомеостаза обеспечивает единый механизм с сильными прямыми корреляционными связями между показателями вегетативного баланса (ИН, ВПР, ИВР, ПАПР). Механизм организации функций почек имеет различия в типах вегетативной регуляции. Внутрисистемные взаимоотношения эффекторов почек оптимально распределены у больных с нормотоническим типом регуляций, обеспечивая консолидацию всех изученных параметров (клубочковой фильрации - ФИ; канальце-вой реабсорбции - РЕ; РРГ- показателей : секреторной мощности-СМ, общей концентрационной способности - ОКС, минутной секреции - МС, минутной экскреции - МЭ) преимущественно на уровне корреляций средней силы, общее число (плотность) которых равно 41, а соотношение сильных и средней силы связей («жесткость») - 0,45 (таб.3). Наибольшую степень взаимосвязей (сильные обратные корреляционные связи) имеют показатели КФ с креатинином крови, РЕ - с креатинином мочи. На уровне средних корреляционных связей взаимодействуют показатели КФ и РЕ. Значимые связи отмечены практически между всеми одноименными показателями правой и левой почек (сильные - между CM- CM1 и МЭ- МЭ1, средней силы -между ОКС-ОКС1,МС- МС1, Тм- Тм1) (рис. 4). В общей структуре связей положительные корреляции преобладают над отрицательными (показатель ауторегуляции - соотношение отрицательных и положительных связей, равен 0,58) (таб. 3). Такие особенности механизма системной организации функций почек, по-видимому, обеспечивают оптимальное функционирование мочевой системы с сохранением физиологического уровня почечного гомеостаза в соответствиями с метаболическими потребностями организма при гломерулонефрите.

Анализ взаимодействия показателей вегетативного баланса и функций почек больных гломерулонефритом с нормотонией позволил установить, что их формируют 32 сильных, средней силы и слабых парных корреляции (таб.3). Отмечено, что максимальная степень взаимосвязей (сильные корреляции) показатели уровня напряженности и адекватности регуляторных систем (ИН, ИВР, ВПР) имеют с КФ, средней силы - с РЕ, сильные, средней силы и слабые - с РРГ- показателями тубулярных функций почек (рис.4).

Таблица 3

Характеристика корреляционных связей параметров функциональных систем при гломерулонефрите с разными типами вегетативных регуляций

Характеристике взаимосвязей Типы вегетативных регуляций

Но р мото н ия Симпатикотония Парасимпатикотом

Показатели □ Ж Л С СС сл П Ж А С СС СЛ П Ж А С СС

Функций почек 41 0,45 0,58 10 22 9 45 0,80 0,74 16 20 9 44 0,41 1,04 10 24

Ф. почек и ВИС 32 0,93 14 15 3 32 0.87 14 16 2 24 0.90 9 10

КГД 12 0,43 3 7 2 9 7 - 2 9 0.14 1 7

КГД и ф. почек 7 - 3 4 7 4.0 4 1 2 7 1,33 4 3

КГД и вне 10 0,66 2 3 5 13 0,22. 2 9 2 8 0,75 3 4

Гемопоэза 3 1 2" 5 1,50 3 2 - 5 1,0 2 2

Гемопоэза и ф, почек 6 - 3 3 15 1,2 6 5 4 15 2,75 II 4

Гемопоэза и ВНС 8 - • 3 5 14 0,5 4 8 2 11 0,57 4 7

Иммунитета 8 - 1 7 18 0,75 6 8 4 13 1.0 5 5

Иммунитета и ф. почек 10 - 3 7 16 1,16 7 6 3 25 1.0 12 12

Иммунитета и вне 8 - 6 2 17 0,71 5 7 5 9 0,2 1 5

Гемо коагуляции 11 0,14 1 7 3 14 0,22 2 9 3 8 0.4 2 5

Гемокоагуляцни и ф.почек 8 0 6 2 8 1,5 3 2 3 8 0,33 2 6 ;

Гемокоагуляцни и ВНС 13 0,12 1 8 4 14 1,0 5 3 4 9 0 I

ВСЕГО: 177 0,35 32 89 56 227 0,85 84 98 45 195 0,64 66 102

% 18,0 50,2 31,6 37,0 43.2 19,8 33,8 52,3

Нормотония Симпатикотония Парасимпатикотония

Всего сильных связей 32(18%) 84(37%) 66(33,8%)

прямые 22(68,7%) 37(44%) 31(46,9%)

обратные 10(31,2%) 47(55,9%) 35(53%)

Внутрисистемные 15(46,8%) 34(40,4%) 22(33,3%)

прямые 8(53,3%) 12(35,2%) 11(50%)

обратные 7(46,6%) 22(64,7%) 11(50%)

Межсистемные 17(53,1%) 50(59,5%) 44(66,6%)

прямые 14(82,3%) 25(50%) 20(45,4%)

обратные 3(17,6%) 25(50%) 24(54,5%)

ОБОЗНАЧЕНИЯ: П-плотность, Ж-жёсткость, А-соотношения обратных и прямых связей, С-силъные корреляции, СС-средней силы корреляции, СЛ - слабые корреляции.

У больных гломерулонефритом с симпатикотонией механизм консолидации параметров функций почек отличается от контроля незначительным увеличением плотности связей (45) и выраженным увеличением числа сильных корреляций (показатель «жесткости» равен 0,80) (таб.3). Показатели КФ и РЕ взаимодействуют, в отличие от контроля, на уровне сильных корреляционных связей, снижается число значимых связей между функциональными параметрами правой и левой почек (рис. 4). В отличие от контроля, в структуре связей увеличивается число обратных корреляций (коэффициент ауторегуляции равен 0,74) (таб.3). Согласно данным литературы, это свидетельствует о напряжении и дезинтеграции внутрисистемных отношений (Глаза-чев О.С.,1997; Никитин С.А.,1991).

При гломерулонефрите с симпатикотонией взаимодействие механизмов организации вегетативного гомеостаза и функций почек также отличается от контроля. Сильными корреляционными связями объединены показатели напряженности и адекватности процессов вегетативной регуляции ( ИН, ИВР.-ВПРу ПАЛР) с РБ-, связями среднего уровня - с КФ, сильными и средней силы - с РРГ - показателями функций почек. Плотность межсистемного взаимодействия, как и в контроле, равна 32 (рис. 4).

У больных гломерулонефритом с парасимпатикотонией механизм организации функций почек незначительно отличается от контроля по плотности (44) и прочности корреляционных связей (коэффициент «жесткости» равен 0,41) (таб. 3). Показатели КФ и РЕ находятся между собой, как и в контроле, в корреляционных связях средней силы. Но, в отличие от контроля, корреляции средней силы связывают показатели КФ и креатинина крови, РЕ и креатинина мочи; РРГ-показатели взаимодействуют между собой на уровне сильных связей и средней силы. В структуре корреляционных связей увеличивается удельный вес отрицательных направлений, так что показатель ауторе-гуляции значительно увеличивается по сравнению с контролем (1,04) (таб. 3).

Взаимоотношения механизмов организации вегетативного баланса и функций почек при гломерулонефрите с парасимпатикотонией отличаются от контроля снижением плотности взаимодействия параметров (24) (таб.3). При анализе сильных корреляционных связей установлено, что их число в 1,5 раза ниже, чем в контроле. При этом показатели напряженности регуляторных систем организма имеют сильные связи с параметрами КФ и РЕ, средней силы - с РРГ- показатели функций почек, в межсистемных взаимосвязях все корреляции отрицательные.

Углубленный анализ взаимодействия параметров функций почек показал, что во всех типах вегетативных регуляций сохраняются связи между одноименными РРГ-показателями функций правой и левой почек ( СМ-СМ1, ОКС- ОКС1, МС- МС1, МЭ-МЭ1), но меняется сила взаимодействия этих параметров: при симпатикотонии отмечается снижение, при парасимпатикотонии - усиление прочности взаимодействия по сравнению с контролем.

Наличие типологической неоднородности механизмов системной организации функций почек и их взаимодействия с механизмом организации вегетативного баланса позволяет предполагать формирование разных функциональных систем, обеспечивающих сохранение почечного гомеостаза у больных гломерулонефритом.

Выявленные различия механизмов организации функций почек в типах вегетативных регуляций, характеризующиеся напряжением (парасимпатикотония) или напряжением и дезорганизацией (симпатикотония), объясняют типологические различия функциональных характеристик почек, течения и исхода гломерулонефрита, установленные при клиническом анализе.

Клинико-физиологическне особенности тубулоинтерстициального нефрита при разных типах вегетативных регуляций.

Клинические особенности тубулоинтерстициального нефрита при различных типсх вегетативных регуляций. Результаты исследований, проведенные у 38 больных тубулоинтерстициальным нефритом детей школьного возраста, выявили индивидуально типологические различия состояния функциональных систем мочеобразования, гемод»намики, гемопоэза, иммунитета и гемокоагуляции, течения и исхода заболевания.

Среди больных тубулоинтерстициальным нефритом выявлены три типа веге-тативньх регуляций : парасимпатикотонический - у 21% больных, нормотонический -у 44,7%, симпатикотонический - у 34,2%. По сравнению со здоровыми детьми, среди больных тубулоинтерстициальным нефритом несколько выше удельный вес нормо-тоников(на 8,4%) и симпатикотоников (на 4,8%), и ниже - ваготоников (на 13%).

— П» данным -литературы,-у больных-тубулоинтерстициальным нефритом анамнез частх отягощен семейными заболеваниями, патологическими состояниями перинатальною периода ( Коровина Н.А., 1982), что подтверждено в настоящем исследовании. Установлены типологические различия анамнеза: больные тубулоинтерстици-альным нефритом с симпатикотонией в семейном анамнезе чаще, чем в контроле, имеют сердечно-сосудистые заболевания (в 1,6 раза), хронические болезни желудочно-кишечного тракта (в 3,4 раза), нефропатии (в 1,3 раза), аллергозы (в 5,2 раза), в 1,5 раза - заболевания в перинатальном периоде. В этой группе больных основному заболеванию сопутствуют чаще хронический тонзиллит ( в 1,7 раза), ВСД (в 1,4 раза), урогенитальные заболевания (в 1,3 раза), в 2,9 раза чаще выявляются аномалии строения мочевой системы. При тубулоинтерстициальном нефрите с парасимпатико-тонией в семейном анамнезе реже, чем в контроле, отмечены заболевания и патологические состояния перинатального периода, но у детей - ваготоников чаще диагностируются сопутствующие болезни : ВСД (в 1,8 раза), урогенитальные заболевания (в 3,2 раза), аллергозы (в 2,1 раза), хронический тонзиллит (в 1,4 раза).

В литературе широко освещены причинные факторы развития тубулоинтер-стициального нефрита, полиэтиологичность заболевания ( Русакова Н.В. с со-авьт.,2002; Коровина Н.А.с соавт., 1998;Тареева И.Е.,1995; Команденко М.С. с соавт., 1997; Cameion J., 1988). В настоящем исследовании отмечены типологические различия причинных факторов: тубулоинтерстнциальный нефрит с нормотонией чаще развивается после вирусных инфекций (35,2%), реже - в результате нарушений метаболического обмена (29,4%) , на фоне дизэмбриогенсза почечной ткани (23,4%) и ток-сико-аллергических воздействий па почки (11,7%). У больных с симпатикотонией значимость причинных факторов меняется : чаще всего отмечены дисметаболические нарушения на фоне почечного дизэмбриогенеза (в 2,3 раза чаще, чем в контроле), а поствирусный и токсико-аллергическаий нефрит - в 1,5 раза реже, чем в контроле. В генезе тубулоинтерстициального нефрита с парасимпатихотонией также преобладают неинфекционные факторы - дизметаболические нарушения и токсико-аллергические воздействия, реже вирусные инфекции.

Большинство авторов указывает, что тубулоинтерстициальный нефрит часто маломанифестен, характеризуется общими для всех вариантов заболевания клиническими симптомами ( Коровина Н.А. с соавт. 1998; Мухин Н.А., 2000). Анализ клинических симптомов показал, что проявления интоксикационного синдрома при тубу-лоинтерстициальном нефрите у детей школьного возраста не имеют различий в типах вегетативных регуляций. Однако, у больных с симпатикотонией он отмечен в 1,2 раза чаще, чем при нормотонии. В этой группе больных чаще отмечаются абдоминальный

синдром (в 1,7 раза), боли в пояснице (в 2,1 раза), положительный симптом Пастер-нацкого (в 2,1 раза), функциональные нарушения сердца (в 3,9 раза). У больных тубу-лоинтерстициальным нефритом с ваготонией различия клинических симптомов по сравнению с контролем выражены в меньшей степени : интоксикационный синдром в 1,2 раза чаще, боли в пояснице и положительный симптом Пастернацкого в 1,4 раза чаще.

Согласно данным литературы основными диагностическими критериями, подтверждающими тубулоинтерстициальный нефрит, являются канальцевые тесты Коровина Н.А.,1982, 1998; Мухин Н.А., 2000).Установлены типологические различия функциональных характеристик почек. Следует отметить, что у всех больных при всех типах вегетативных регуляций состояние почечного гомеостаза характеризовали физиологические константы мочевины и креатинина крови, а показатели клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции статистически достоверных отличий оттока-зателей здоровых детей не имели. Однако, в отличие от контроля, при тубулойнтер-стициальном нефрите с симпатикотонией в 1,8 раза чаще отмечено снижение диуреза, в 1,3 раза чаще - мононуклеарная лейкоцитурия и микрогематурия, в 2,3 раза чаще -кристаллурия. У больных с ваготонией - в 1,4 раза чаще установлена никтуряя. При тубулошггерстициальном нефрите с нормотонией часть РРГ-показателей функций почек имела статистически достоверные различия со здоровыми (снижение времени полувыведения изотопа и минутная экскреция, р < 0,05 - 0'01). У больных с симпати-котонией, по сравнению с контролем, показатель мочевины крови повышен на 34,4%, показатель клубочковой фильтрации снижен на 15,1%, снижены РРГ-показатели функций почек (увеличено время накопления изотопа почками на 44,4% снижены секреторная мощность - на 21% и минутная секреция - на 44%). При тубулоинтерсти-циальном нефрите с парасимпатикотонией часть РРГ-показателей имеют различия с контролем : время накопления изотопа увеличено на 13,8% , время полувыведения изотопа - на 39%, концентрационная способность почек снижена на 53%* рис. 5).

Исследование системной кардиогемодинамики показало, что больные тубуло-интерстициальным нефритом с нормотоническим типом вегетативных регуляций в 47% имеют ЭуК тип кровообращения, реже - ГрК(29%) и ГоК (23%) типы. В типах кровотока существенные различия имеет показатель ОПС сосудистого русла: при ГоК типе выше, чем при ЭуК, на 44,8%. Дети с тубулоинтерстициальным нефритом и симпатикотонией чаще имеют ГоК тип кровообращения ( 38%), реже ЭуК (30%) и ГрК (30%). При ГоК типе гемодинамики у больных с симпатикотонией величина ОПС на 43,4% выше, чем при ЭуК типе, и на 3,4% - выше, чем в контроле. Отмечено, что в этой группе больных КФ на 15,1% ниже, чем в контроле, а мочевина на 34,4% выше. У детей школьного возраста с тубулоинтерстициальным нефритом и парасим-патикотонией отмечен только ГоК тип кровообращения, при этом величина ОПС практически не отличается от контроля. Преобладают ГоК типа кровотока у больных тубулоинтерстициальным нефритом с симпатикотонией и ваготонией, очевидно, повышает риск нарушения функций почек в острый период болезни.

Значение иммунных механизмов в развитии тубулоинерстициального нефрита считается доказанным (Мухин Н.А.,2000; Коровина Н.А. с соавт., 1998; Команденко М.С. с соавт., 1997; Тареева И.Е. с соавт., 1985; Bohie A. et al.,1996; Cameron J.,1988) В проведенных исследованиях иммунный генез заболевания подтверждают: высокая СОЭ, гилергаммаглобугашемня, повышение уровней иммуноглобулинов, ЦИК в крови. Анализ гематологических и иммунологических тестов позволил установить их типологические различия. У больших с нормотонией в активной стадии заболевания показатели гемограмм и иммунограмм характеризуются тенденцией к депрессии клеточного звена иммунитета и существенным увеличением уровня Ig А (р<0,01).

40

20

-20 140

-60 %

п

нормоток^и

3 4

Рис.5 Сравнительная характеристика показателен функцийпочек больных тубуло-интерстициальным нефритом с разными типами вегетативных регуляций. ОБОЗНАЧЕНИЯ: на оси абсцисс - нормотония, .

___ на оси ординат - отклонения от нормотонии.

Показатели: при симпатикотонии 1-мочевина, 2-клубочковая фильтрация, 3-Т мак., 4-СМ, 5-МС

при ваготонии 6-Т мак., 7-Т1/2, 8-ОКС

папр

папр ме

ПАПР

ОКС

ОКС

окс

Рис.б Характеристика межсистемных взаимосвязей показателей функции почек (А - права почка, Б - левая почка) и вегетативного баланса при интерстициальном нефритом у детей ■ I - парасимлатикотонией, II - иормотонией, Ш - симпатикотонией. ОБОЗНАЧЕНИЯ - .и - сильные связи

• - связи средней силы

---------слабые связи

ИИ-индекс напряжения, ВПР-вегетативный показатель ритма, ИВР-индекс вегетативно! равновесия, ПАПР-показатель адекватности процессов регуляции, СМ-секреторная мошносп ОКС-общая концентрационная способность почек, МС-минутная секреция, МЕ-минутна экскреция, ФИ-клубочковая фильтрация, РЕ-канальцевая реабсорбция, КК- креатинин кров-КМ-крсатикин мочи.

У больных тубулоинтерстициальным нефритом с симпатикотонисй, по сравнению с контролем, имеет место статистически достоверное снижение показателей палочкоя-дерных нейтрофилов и моноцитов и повышение сегментоядерных нейтрофилов (р<0,05); достоверно снижено число В-лимфоцитов и увеличены показатели ЦИК (р<0,05). У больных тубулоинтерстициальным нефритом с парасимпатикотонией статистически достоверных различий гемограмм и иммунограмм, по сравнению, с контролем не установлено.

Почки, играя исключительно важную роль в сохранении гомеостазиса, принимают определенное участие в регуляции его частного звена - системы свертывания крови и фибринолиза (Сократов Н В. с соавт.,1979; Панченко В.М. с соавт., 1977; Па-паян А В., 1974; Ярошевский А Я. с соавт., 1972) Как показали проведенные исследования, у больных тубулоинтерстициальиым нефритом с нормотонией в активную стадию заболевания гемокоагуляция характеризуется существенным изменением времени свертывания крови ( р< 0,01) и тенденцией к замедлению фибринолиза. При тубулоинтерстициальном нефрите с симпатикотонией гемокоагуляция отличается от контроля статистически достоверным увеличением плотности кровяного сгустка (р<0,01), укорочением времени свертывания крови (р<0,01), замедлением ретракции и фибринолиза кровяного сгустка (р<0,01). У больных тубулоинтерстицильным нефритом с ваготонией достоверно выше, чем в контроле, фибринолитическая активность крови (р< 0,01).

Тубулоинтерстициальный нефрит у детей школьного возраста чаще имеет хроническое течение. При этом отмечены различия в группах сравнения : при нормотонии и ваготонии удельный вес больных с хроническим течением равен соответственно 64,5% и 62,5%, острое течение заболевания имеют соответственно 35,2% и 37,5% При тубулоилтерстициальном нефрите с симпатикотонией хроническое течение имеют 76,9% больных, острое течение отмечено реже - у 23%. Больные с нормотони-ей не имели рецидивов заболевания, у 25% больных с ваготонией и у 45% - с симпа-тикотонией отмечены рецидивы заболевания при наблюдении в течение 2-х лет.

Закономерности соотношений механизмов регуляции вегетативного гомеоста-за и системной организации функций почек при тубулоинтерстициалъном нефрите у детей школьного возраста. У больных тубулоинтерстициальным нефритом изучено соотношение показателей вегетативного баланса (ИН, ВПР, ИВР, ПАЛР) и параметров функций почек (КФ, РЕ, РРГ-показателей). Установлено, что при нефрите с нор-мотонией параметры функций почек объединяются корреляционными связями преимущественно средней силы, плотность которых равна 32 (таб 4). Наибольшая степень взаимосвязи (сильная корреляционная связь) отмечена между показателями КФ и СМ Связи средней силы являются определяющими в консолидации параметров ту-булярных функций почек, они отмечены между всеми одноименными РРГ- показателями правой и левой почек. Слабые корреляции связывают показатели КФ, креатини-на мочи и РРГ-показатели. «Жесткость» взаимодействия параметров функций почек равна 0,04. В общем числе связей преобладающими являются положительные корреляции (показатель ауторегуляции- равен 0,12) (таб. 4, рис. 6)

Анализ корреляционной матрицы, включающей показатели вегетативного баланса и функций почек больных тубулоинтерстициалъным нефритом с нормотонией, позволил установить, чтомеханизмы регуляции вегетативного гомеостаза и организации функций почек взаимосвязаны преимущественно корреляциями средней силы, в силу чего коэффициент «жесткости» равен 0,04 (таб. 4). На этом уровне вегетативные параметры взаимодействуют со всеми РРГ- показателями функций почек.

Таблица 4

Сравнительная характеристика корреляционных связей между показателями функциональных систем у больных тубулоинтсрстициальным нефритом с разными типами вегетативных регуляций

Ха рактеристика

Типы вегетативных регуляций

взаимосвязей ■ Н о р м ото н и я Симпатикотония П а >асимпатикотония

Показатели п Ж А С сс СЛ п Ж А С СС СЛ п Ж А С СС СЛ

Функций почек 32 0,04 3,12 1 21 10 25 0,38 0,47 5 13 7 38 0,83 0,56 15 18 5

Ф. почек и ВИС 30 0,04 1 21 8 15 0,12 1 8 6 39 0,78 15 19 5

КГД 11 0,28 2 7 2 11 1,33 4 3 4 13 3,0 9 3 1

КГД и ф. почек 10 0,75 3 4 3 30 0,66 10 15 5 16 14,0 14 1 1

КГД и вне 12 0,66 4 6 2 8 0 5 3 9 0,16 1 6 2

Гемопоэза 7 0,2 1 5 1 6 0,2 1 5 0 11 10,0 10 1 0

Гемопоэза и ф. почек 12 ~0 5 "Г 6 0 2 4 7 0 6 1

Гемопоэза и ВИС 14 0 7 7 7 0,25 1 4 2 14 1,4 7 5 2

Иммунитета 16 0,37 3 8 5 13 0,51 3 б 4 15 0,62 5 8 2

Иммунитета и ф.почек 15 0,75 2 10 3 17 0 14 3 14 0,50 4 8 2

Иммунитета и вне 11 2,3 7 3 1 21 0 18 3 18 2,7 11 4 3

Гемокоагуляции И 0,33 2 6 3 15 0,83 5 6 4 12 1,0 6 6 0

Гемокоагуляции и ф. почек 9 0 5 4 13 0,57 4 7 2 13 0,42 3 7 3

Гемокоагуля ции и вые 9 0,16 1 6 2 14 1.4 7 5 ' 2 14 0,57 4 7 3

ВСЕГО: 199 0,23 27 114 58 201 0,43 41 95 65 233 1,05 104 99 30

% 13,5 57,2 13,1 20,3 47,2 52*3 44,6 42,5 12.

Нормотония Симпатикотония Парасимпатико-т01шя

Всего сильных связей 27 (13,5%) 41(20,3%) 104 (44,6%)

прямые 17(62,9%) 22 (53,6%) 65 (62,5%)

обратные 10 (37%) 19(46,3%) 39(37,5%)

Внутрисистемные 9 (33,3%) 18(43,9%) 45 (43,2%)

прямые 9 (100%) 13(72,2%) 27 (60,0%)

обратные 0 5 (27,7%) 18(40%)

Межсистемцые 18(66,6%) 23 (56%) 59 (56,7%)

прямые 8 (44,4%) 9 (39,1%) 38 (64,4%)

обратные 10(55,5%) 14 (60,8%) 21 (35,5%)

ОБОЗНАЧЕНИЯ: П-плотность, Ж-жёсткость, Л-соотношения обратных и прямых связей, С-сильные корреляции, СС-средней силы корреляции, СЛ - слабые корреляции.

У больных тубулоинтерстициальным нефритом с симпатикотонией консолидация параметров функций почек отличается от контроля. Плотность внутрисистемных корреляционных связей показателей функций почек снижается (25), а прочность взаимодействия увеличивается (показатель «жесткости» равен 0,38) (таб. 4) Наибольшая степень взаимодействий (сильные корреляционные связи) установлена между показателями РЕ и креатинина мочи , СМ и креатинина мочи, между РРГ-показателями (СМ и МЭ, МС и МЭ). Корреляциями средней силы связаны показатель РЕ с РРГ- показателями (СМ, МС, МЭ) На уровне слабых корреляций взаимодействует показатели КФ и креатинина мочи В отличие от контроля, снижены взаимодействия одноименных РРГ-показателей правой и левой почек Суммарное число отрицательных внутрисистемных корреляционных связей значительно повышается, в силу чего показатель ауторегуляции почек увеличивается (0,47) (рис. 6). Снижение плотности при повышении прочности взаимосвязей функциональных параметров почек позволяет говорить о напряжении и дезинтеграции внутрисистемного механизма организации функций почек по сохранению почечного гомеостаза у больных тубулоин-терстицильным нефритом с симпатикотонией.

У больных с симлатикотоническим типом вегетативных регуляций взаимодействие механизмов регуляции вегетативного гомеостаза и системной организации функций почек также отличается от контроля. Общее число связей этого функционального блока снижается в 2 раза , а прочность взаимодействия механизмов усиливается, что отражает увеличение коэффициента «жесткости» в 3 раза (0,12) (таб 4). В прочной корреляционной связи находятся показатели вегетативного баланса с показателем РЕ, на уровне корреляций средней силы - с показателем КФ, на уровне средней силы и слабых - с РРГ- показателями функций почек. Полученные данные свидетельствуют о напряжении и дезинтеграции механизмов межсистемного взаимодействия параметров вегетативного баланса и функций почек при тубулоинтерстициальном нефрите с симпатикотонией

У больных тубулоинтерстициальным нефритом с парасимпатикотонией механизм системной организации функций почек отличается от контроля умеренным нарастанием плотности корреляций (38) и резким нарастанием их прочности (показатель «жесткости» равен 0,83) (таб. 4) Наибольшая степень взаимовлияний отмечена между показателем КФ и показателями РЕ, СМ, МЭ, ОКС. Показатель РЕ связывают сильные и средней силы корреляционные соотношения с РРГ- показателями функций почек. В отличие от контроля, парными корреляциями связано ограниченное число одноименных показателей канальцевых функций правой и левой почек, а в общей структуре внутрисистемных связей нарастет число отрицательных коррелятов Следовательно, внутрисистемные отношения эффекторов почек при ваготонии, по сравнению с контролем, характеризуются высоким напряжением и, следовательно, риском нарушения функций.

У больных тубулоинтерстициальным нефритом с ваготоцией взаимодействие механизмов регуляции вегетативного баланса и системной организации функций почек отличается от контроля : при незначительном увеличении плотности корреляционных связей (39) имеет место существенное нарастание прочности взаимодействия параметров (показатель «жесткости» равен 0,78) (таб. 4, рис 6) На уровне прочных корреляций вегетативные показатели, отражающие равновесие вегетативных регуля-торных влияний (ВПР, ИВР, ПАПР), взаимодействуют с параметрами функции почек, что позволяет говорить о напряжении механизмов регуляции функций почек у больных тубулоинтерстициальным нефритом с парасимпатикотонией.

Углубленный анализ взаимодействия параметров функций почек показал, что часть внутрисистемных связей сохраняется во всех типах вегетативных регуляций: между показателями РЕ и МС, РЕ и СМ; СМ и МС, СМ и ОКС; МС и МЭ. Тем не менее, и в стабильно сохраняющихся связях имеются типологические различия, заключающиеся в разной прочности парных коррелятов : при нормотонии преобладают связи средней рилы, при симпатикотонии и парасимпатикотонии прочность корреляций повышается, что свидетельствует о напряжении механизмов взаимодействия. Отмеченные различия механизмов системной организации и регуляции функций почек усиливают риск нарушения их функций при симпатикотоническом и парасимпа-тикотоническом типах вегетативных регуляций.

Таким образом, организация внутрисистемного и межсистемного взаимодействия параметров функций почек и вегетативного баланса при тубулоинтерстициаль-ном нефрите различается в типах вегетативных регуляций, что позволяет объяснить типологические различия клинических и функциональных характеристик заболевания. Оптимально сохраняют функции мочевой системы механизмы системной организации функций почек при нормотоническом типе вегетативных регуляций. Симпа-тикотонический тип является наиболее дезадаптивным, так как механизмы регуляции и саморегуляции, характеризующиеся напряжением и дезинтеграцией при данном типе, максимально обусловливают риск снижения функций почек и, следовательно, неблагоприятное течение заболевания. Парасимпатикотонический тип является промежуточным между нормотонией и симпатикотонией.

Клинико-физиологические особенности пиелонефрита при различных типах вегетативных регуляций.

Клинические особенности пиелонефрита при различных типах вегетативных регуляций. У 141 больного пиелонефритом изучено состояние функциональных систем (мочевой, кровообращения, гемопоэза, иммунитета, гемокоагулящш), характер течения и исход заболевания при разных типах вегетативной регуляции.

Среди больных пиелонефритом у 24,1% установлен парасимпатикотонический тип вегетативных регуляций, у 46,8% - нормотонический, у 29,0% - симпатикотони-ческий. В отличие от здоровых детей школьного возраста, в структуре больных пиелонефритом чаще отмечена нормотония (на 10,5%), реже - ваготония (на 9,9%). Удельный вес болысых с симпатикотонией не отличается от такового у здоровых детей.

При пиелонефрите установлены типологические различия анамнеза : по сравнению с контролем у больных с симпатикотонией в 1,4 раза чаще отягощен заболеваниями семейный анамнез, в 2 раза чаще - перинатальный анамнез, сочетанное отягощение анамнеза отмечено в 2 раза чаще. В семейном анамнезе отмечены чаще в 1,8 раза хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, реже - аллергозы (в 1,5 раза) и нефропатии (в 1,4 раза). Среди больных с симпатикотонией в 1,4 раза больше маловесных детей, в 3 раза - недоношенных. Из сопутствующих пиелонефриту болезней при симпатикотонии чаще отмечены : ВСД (в 1,7 раза), урогенитальные заболевания (в 2,6 раза), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (в 1,4 раза), аллергозы (в 3 раза). Больные пиелонефритом с парасимпатикотонией имеют чаще, чем в контроле, отягощенный заболеваниями семейный анамнез - в 1,3 раза, отягощенный перинатальный анамнез - в 1,2 раза, сочетанное отягощение анамнеза -в 1,2 раза. По сравнению с контролем, больные с ваготонией имеют в 1,8 раза чаще сопутствующие пиелонефриту заболевания ( ВСД - в 13 раза, аллергозы - в 2 раза) (рис. 7). Большинство клиницистов отмечает, что пиелонефрит чаще развивается на фоне аномалий строения мочевой системы, урогенитальной инфекции, дизметаболи-ческих нарушений (Игнатова М.С., 2000;Альбот ВВ. с соавт.,2002; Маковецкая ПА.,1987; Калугина Г.В. с соавт.,1993; Huland, 1993).

о/о

Рнс,7 Сравнительная характеристика сопутствующих пиелонефриту заболеваний у больных с разнъши патами вегетативных регуляции

ОБОЗНАЧЕНИЯ- I I Симттшсотоння; Щ Норматония, Г1 Ваппония

1.ВСД, 2 Урогенитальные заболевания; З.Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта; 4 Аллергозы; 5 Ожирение, б Хронический тонзиллит, 7.Анемия

Рис.8 Сравнительная характеристика показателей функций почек при

пиелонефрите с разными типами вегетативной регулящт На оси абсцисс - нормотония

ОБОЗНАЧЕНИЯ { I симпатикотония, 123 ваготония

1 Клубочковая фильтрация, 2.Время накопления изотопа, 3 Общая концентрационная способность; 4 Минутная секреция; 5 .Минутная экскреция

В нефрологической практике частота аномалии мочевой системы при пиелонефритах составляет около 30% (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е.,1989; Маковецкая Г.А, 1987). Основным этиологическим фактором пиелонефрита в настоящее время является В. Coli ( Игнатова М.С. с соавт., 1989; Альбот В.В. с соавт.,2002;Аверьянова Н.И. с соавт., 2002;Данилова Е.И. с соавт., 2002;Теблоева Л.Т. с соавт., 1982). У больных пиелонефритом с нормотонией и ваготокией диагностировали первичный пиелонефрит соответственно у 30,3% и 29,4%, чаще - вторичный (у 69,6% и 70,5% соответственно). У больных с симлатикотонией первичный пиелонефрит диагностировали реже (у 22%), чем в контроле, чаще - вторичный (78%), аномалии строения мочевой системы выявлены в 1,6 раза чаще, у маловесных детей - в 2,7 раза чаще, урогени-тальные заболевания в 1,5 раза чаще, а дизметаболические нарушения обмена в 1,4 раза реже. Больные пиелонефритом с ваготонией в 1,9 раза чаще, чем в контроле, имели урогенитальные заболевания, в 1,2 реже -аномалии развития органов мочевой системы и дизметаболические нарушения.

Интоксикационный синдром является ведущим в клинике пиелонефрита (Игнатова М.С., Коровина Н.А., 1989; Борисов И.А.,1995). Клинические проявления интоксикации (вялость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры тела) в 1,12 раза чаще, в котроле, проявлялись у больных с симпатикотонией и в 1,2 раза реже - при ваготонии. Больные пиелонефритом с симпатикотонией чаще в 1,2 раза имели боли в животе, в 2,2 раза увеличенную печень, в 1,2 раза визуальные изменения мочи и дизурические расстройства. У пациентов с ваготонией абдоминальный синдром отмечен в 1,2 раза чаще, боли в пояснице и положительный симптом Пастернацкого в 1,6 раза чаще, визуальные изменения мочи и дизурические расстройства в 1,6 раза чаще, увеличение печени в 3 раза реже, чем в контроле. По данным литературы частота выявления диагностической бактериурии в разгар пиелонефрита колеблется в больших пределах и зависит от методик исследования (Альбот В.В. с соавт., 2002; Игнатова М.С, 1989). При обследовании бактериологическим методом у больных пиелонефритом с нормотонией и ваготонией диагностическая бактериурия выявлена одинаково часто (у 21,2% и 20,5% соответственно), при симпатикотонии в 1,6 раза чаще, чем в контроле. Доминирующей флорой во всех типах вегетативных регуляций была В.&И (96%). Отмечены типологические различия мочевого осадка. У больных пиелонефритом с симпатикотонией и ваготонией нейтрофильная лейкоциту-рия имела максималыгую выраженность, при пиелонефрите с нормотонией ее значения в среднем в 1,5 раза ниже. Кроме того, у больных с симпатиктотонией в 1,6 раза чаще, чем в контроле, отмечена микрогематурия.

Функциональное состояние почек характеризует тяжесть и прогноз пиелонефрита (Калугина Г.В. с соавт., 1996; Игнатова М.С, 1989). В настоящем исследовании большинство больных пиелонефритом в острый период заболевания имели нарушение функций почек: 81,8% больных с нормотонией; больные с симпатикотонией на 13% чаще, с ваготонией на 10% реже. У всех больных пиелонефритом, независимо от типа вегетативных регуляций, в разгар заболевания констатировали физиологический уровень почечного гомеостаза по показателям мочевины и креатинина крови, клубоч-ковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Однако, при сравнении функциональных показателей почек установлено, что по сравнению с контролем у пациентов с симпатикотонией имеется тенденция к снижению функциональных характеристик почек: в 2,1 раза чаще имеет место изо- гнпостенурия, в 1, 3 раза чаще - никтурия, на 23% ниже клубочковая фильтрация, на 31,2%- 30% увеличено время накопления изотопа, снижены общая концентрационная способность - на 11%, минутная секреция -на 36% - 23%, повышена минутная экскреция - на 21% - 17%. При пиелонефрите с ва-готонией в отличие от контроля реже в 1,2 раза выявлена гипостенурия, в 1,3 раза -

никтурия; различаются РРГ - показатели функций почек: увеличено время максимального накопления изотопа на 62,5% - 53,3%, снижена общая концентрационная способность почек на 22,5% - 11,8%, при этом ускорено время полувыведения изотопа на 13%-2,8%, повышены секреторная мощность на 10,5% - 22,7%, в 2 раза - минутная секреция, в 2,3 раза - минутная экскреция (рис. 8).

В литературе есть указания на снижение функции кровообращения при пиелонефрите у детей, проявляющееся уменьшением интенсивности периферического кровотока и гипофункцией миокарда, повышением удельного периферического сопротивления, которые сочетаются с выраженными гемодинамическими сдвигами в почках (Выходцева Г.И.,1985; Осколкова М.К. с соавт., 1982; Неймарк А.И., 1985). Гемо-динамические нарушения рассматриваются как компенсаторные реакции максимальной мобилизации резервшлх возможностей организма или реакции дизадаптации (Ос-колкова М.К. с соавт., 1982). При прогрессировании пиелонефрита меняется тип кар-диогемодинамихи (Усов Г.М,1996)..Наши исследования.показали, что больные пиелонефритом с нормотонией чаще имеют ЭуК тип КГД (55,8%), реже - ГрК (29,4%) и ГоК (14,7%), что по данным литературы соответствует распределению типов КГД у здоровых детей школьного возраста с нормотонией (Глазачев О.С., 1997; Осадшая Л.Б.,1997).Существецно, что показатель периферического кровотока - ОПС различен в типах кровообращения : при ГоК типе КГД показатель ОПС на 33,6% превышает таковой при ЭуК типе. У больных пиелонефритом с симпатикотонией показатель ОПС выше на 28,6%, при пиелонефрите с ваготонией - на 116%, чем в контроле.

В остром периоде пиелонефрита статистически значимые типологические различия имеют гематологические показатели:: по сравнению с контролем при симпати-котонии, как при остром, так и при хроническом течении заболевания, число лейкоцитов выше на 43,6%, эозинофилов - на 56,2%, палочкоядерных нейтрофилов - на 52%, моноцитов - на 133%. При остром течении заболевания уровень палочкоядер-ных нейтрофилов имеет статистически значимые отличия от контроля (р<0,01). У больных пиелонефритом с ваготонией статистически достоверно, по сравнению с контролем, увеличено число эозинофилов ( р<0,01).

Иммунологические аспекты пиелонефрита хорошо освещены в литературе (Гриценко ВА с соавт., 1998,Сенцова Т.Б.,1997;Курилова Е.В.,1998;Шулъга Ю.Д. с соавт., 1983). Указывается, что в ответ на воздействие бактериальных антигенов в острой фазе заболевания имеют место преимущественно гуморальные реакции иммунитета (Шульга Ю Д. с соавт., 1983). Нами не установлено у больных пиелонефритом с нормотокией существенных различий иммунограмм при остром и хроническом течении заболевают. По сравнению со здоровыми детьми, отмечены существенное повышение показателей ^ А (р<0,05) и ^ G (р<0,01) в крови, тенденции к депрессии клеточного звена иммунитета ( снижение Т- и В-лимфоцитов соответственно на 8% и 15,3% ) при остром течении заболевания. При хроническом течении пиелонефрита отличия от здоровых были менее существенными. У больных с симпатикотонией, по сравнению с контролем, явления клеточной депрессии выражены сильнее, а уровень иммуноглобулинов крови выше. При ваготонии отмечены более выраженные тенденции к депрессии клеточного звена иммунитета, чем в контроле.

В патогенезе пиелонефрита большую роль играют нарушения в системе гемостаза, приводящие к изменениям в микроциркуляции и возникновению очагов ишемии почечной ткани (Неймарк А.И с соавт.,1996; Шапошникова Н.Ф.,1991;Баркаган З.С.,1988). Проведенные исследования показали, что больные пиелонефритом с нор-мотонией в острую фазу заболевания имеют нарушения гемокоагуляции разной степени, статистически значимые различия, по сравнению со здоровыми детьми, имеют

показатели времени свертывания крови (р<0,05) и фибринолитической активности (р<0,01). У больных пиелонефритом с симпатикотонией, по сравнению с контролем, отмечены более выраженные нарушения гемокоагуляции, при этом плотность кровяного сгустка выше и статистически значимо отличается от контроля (р<0,01). У больных пиелонефритом с ваготонией коагуляционные показатели существенных различий с контролем не имеют.

Течение пиелонефрита было разным в типах вегетативных регуляций . У больных с нормотонией в 13,6% отмечено острое течение заболевания, в 86,1% - хроническое. У пациентов с симпатикотонией пиелонефрит имел острое течение у 17%, у 83% - хроническое. При ваготонии отмечено только хроническое течение заболевания. Купирование клинических и лабораторных критериев активности при пиелонефрите с нормотонией наступало в среднем через 18 дней, при пиелонефрите с симпатикотонией - через 22 дня, при ваготонии - через 20 дней от начала болезни. Рецидивы болезни отмечены у 7,5% больных с нормотонией,' вторичным пиелонефритом и хроническим течением заболевания; при симпатикотонии - у 17% больных; при ваготонии - у 11,7% больных при наблюдении в течение 2-х лет.

Учитывая выявленные типологические различия функциональных систем, проведено изучение механизмов организации функций почек и их взаимодействий с механизмами вегетативных регуляций у больных пиелонефритом.

Закономерности соотношений механизмов регуляции вегетативного гомеоста-за и организации функций почек при пиелонефрите у детей школьного возраста.

Как показали результаты наблюдений, при пиелонефрите устойчиво сохраняются типологические особенности вегетативного гомеостаза и, вместе с тем, четко различаются механизмы организации функций почек, а соотношения двух видов деятельности (регуляторной и эффекторной) различаются в зависимости от типологических свойств вегетативной регуляции.

Корреляционный анализ взаимодействий показателей функций почек больных пиелонефритом с нормотонией, установил, что все они объединяются корреляционными связями разного уровня - сильными, средней силы и слабыми, плотность которых равна 36 (таб. 5). Наибольшая степень взаимосвязей (сильные корреляционные связи) имеется между показателями КФ и СМ, КФ и МЭ; РЕ и СМ, РЕ и МС, РЕ и МЭ. Значимые связи (преимущественно сильные) являются определяющими в консолидации показателей правой и левой почек. Показатели КФ и РЕ взаимодействуют на уровне средних корреляционных связей (рис. 9). Число положительных корреляций уравновешено с количеством отрицательных (показатель ауторегуляции равен 1,0) (таб.5). На этой основе, вероятно, создаются оптимальные условия фугосционирова-ния мочевой системы в соответствии с метаболическими потребностями организма при пиелонефрите.

Корреляционный анализ взаимоотношений важнейших показателей вегетативного баланса (ИН, ВПР, ПАПР) и функций почек больных пиелонефритом с нормото-нией установил, что механизм регуляции вегетативного гомеостаза связан с механизмом организации функций почек на уровне сильных и средней силы связей (таб.5).Наибольшую степень взаимовлияний показатели вегетативного баланса имеют с показателями КФ и тубулярных функций почек (РЕ, СМ, МС, ОКС) (рис. 10).

У больных пиелонефритом с симпатикотонией консолидация функциональных параметров почек ниже, чем в контроле, что отражает снижение плотности и прочности парных корреляций (таб. 5). При этом показатели КФ (^{цязяиэяЗДкхакДДОАОД-троле, корреляциями средней силы, но стекается пр0тш'0|ТЬ ихБНЛДЙфФВДгвия р РРГ-показателями. | СПисрвург }

I о* с •» I

34

б)

мс

0КС1

см1

оке

мс ¡фи

ме

см1

окс1

Рис 9 Характеристика внутрисистемных взаимосвязей показателей функций почек у больных пиелонефритом. СМ - секреторная мощность, ОКС-общая концентрационная способность. МС - минутная секреция, МЕ - минутная экскреция, ~ ФИ - кпубочковая фильтрация, РЕ - канальцевая реабсорбция.- - -

папр

см

оке

впр

папр

ре

ФИ

папр

см

ОКС

ме

мс

впр

ме]

папр

см[

мс[ окс]

ин

,папр

см( ;

впр

ме)

папг

СМ.

мс|

0КС1

Рис.10 Корреляционная матрица межсисгемных взаимосвязей показателей функций почек и»

вегетативного баланса у больных пиелонефритом. ИН - индекс напряжения, ВПР — вегетативный показатель ритма, ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции, СМ и СМ1 - секреторная мощность правой и левой почек, ОКС и ОКС1 - обшая концентрационная способность, МС и МС| - минутная секреция, МЭ и МЭ1 - минутная экскреция.

ОБОЗНАЧЕНИЯ: а) с-симпатикотонией; ———. _ СШ1ЬНые связи

б) с нормотонией; - связи средней силы;

в) с ларасимпатикотонией; ------------ - слабые связи.

Таблица 5

Сравнительная характеристика корреляционных связей между показателями функциональных систем у больных пиелонефритом с разными типами _вегетативных регуляций

Характеристика

Типы вегетативных регуляций

взаимосвязей Нормотония Симпатикотония Парасимпатикотони

Показатели п Ж А С СС СЛ П Ж А с СС сл п Ж А С СС СЛ

Функций почек 36 1.5 1.0 20 13 3 24 1.5 3,0 12 8 4 21 0,7 - 7 9 5

Ф почек и ВНС 22 М 11 10 1 17 0,5 4 8 5 10 0 7 J

кгд 11 »г7 7 4 0 8 1,0 3 3 2 6 4 0 2

КГДиф почек 6 0 3 3 3 0 2 1 5 0 5 0

КГД и вне 12 0,2 2 10 0 4 0 0 4 16 0,6 6 9 1

Гемопоэза 7 0.7 2 3 2 8 1.0 4 4 0 8 0,2 1 5 2

Гемопоэза и ф почек 5 0 2 3 8 6,0 6 I 1 8 2,0 2 1 5

Гемопоэза и ВНС 9 0 3 6 13 3,5 7 2 4 11 0,14 1 7 3

Иммунитета 6 0 5 1 10 10 12 1,2 5 4 3

Иммунитета и ф почек 2 0 0 2 7 1,0 3 3 1 9 0,14 1 7 1

Иммунитета и вне 9 0,12 1 8 0 12 2,6 8 3 1 9 0,4 2 5 2

Иммунитета и гемопоэза 11 0,16 1 6 4 20 2,0 12 6 2 19 0,36 4 11 4

Гемокоагуляции 18 3,5 14 4 0 16 1,2 5 4 7 9 0,7 3 4 п

Гемокоагуляции и ф почек 48 0,8 20 23 5 30 0,4 7 15 8 46 0,4 11 24 1 :

Гемокоагуляции и ВНС 15 2,0 6 3 6 14 0,4 4 10 0 17 0,3 3 11 3

ВСЕГО 217 0,85 84 97 36 194 1,23 85 69 40 206 0,45 50 109 47

% 38,7 44,7 16,а 43,8 35.5 20,6 24,2 52,9 22.

Нормотония Симпатикотония Парасимпатикотония

Всего сильных связей 84 (38,7%) 85 (43,8%) 50 (24,2%)

прямые 46 (54,7%) 29 (34,1%) 25 (50%)

обратные 38 (45.2%) 56 (65,8%) 25 (50%)

Внутрисистемные 43 (51,1%) 34 (40%) 20 (40%)

прямые 28 (65,1%) 14 (41,1%) 15 (75%)

обратные 15(34.8%) 20 (58,8%) 5 (25%)

Межсистемные 41 (48,8%) 51 (60%) 30 (60%)

прямые 18(43,9%) 15 (29,4%) 10 (33,3%)

обратные 23 (56,0%) 36 (70,5%) 20 (66,6%)

ОБОЗНАЧЕНИЯ: П -плотность, Ж-жёсткоеть, А-соотношения обратных и прямых связей, С-сильшле корреляции, СС-средней силы корреляции, СЛ - слабые корреляции.

Снижается число парных корреляций между одноименными показателями функций правой и левой почек (рис. 9). В общей структуре внутрисистемных связей значительно увеличивается удельный вес отрицательных корреляций, в силу чего показатель ауторегуляции равен 3,0. По данным литературы (Бухтин А.А., 2002) роль отрицательных коррелятов заключается в ограничении избыточных сдвигов функциональных показателей. В связи с этим, значительное преобладание отрицательных связей, вероятно, снижает возможности ограничения избыточных сдвигов показателей функций почек.

У больных пиелонефритом с симпатиктоническим типом вегетативных регуляций взаимодействие механизмов регуляции вегетативного баланса и организации функций почек имеет свои особенности, отличные от контроля, заключающиеся в снижении числа межсистемных связей и удельного веса сильных корреляций в их структуре. Наибольшая степень взаимовлияний имеется между показателями вегетативного баланса РРГ-показателями (рис.9).

У больных пиелонефритом с парасимпатикотонией механизм организации функций почек отличается от контроля снижением плотности и «жесткости» взаимодействий функциональных показателей (таб. 5). Показатели КФ и РЕ связаны между собой слабыми корреляционными связями, а с РРГ-показателями - ограниченным числом связей средней силы и слабыми. Снижено число взаимодействий между одноименными показателями функций правой и левой почек (рис.9). Все корреляционные связи имеют положительную направленность, что снижает ограничение избыточных сдвигов показателей функций почек.

У больных пиелонефритом с парасимпатикотонией взаимодействие механизмов регуляции вегетативного гомеостаза и организации функций почек отличается от контроля снижением плотности и прочности корреляционных связей (таб. 5). На уровне средних корреляционных связей показатели вегетативного баланса (ПАПР, ВПР, ИН) взаимодействуют с показателями КФ и тубулярных функций ( РЕ, СМ, ОКС). Выявленные взаимосвязи показателей вегетативного баланса и функций почек косвенно подтверждают роль вегетативной нервной системы в формировании механизмов ауторегуляции функций почек.

Углубленный анализ взаимодействия параметров функций почек при пиелонефрите показал, что во всех типах вегетативных регуляций сохраняется 6 парных взаимосвязей между показателями : КФ и РЕ; КФ и СМ; РЕ и МЭ; РЕ и МС; ОКС и ОКС1; ОКС и МЭ. Типологическими особенностями «стабильных» связей показателей функций почек являются максимальная их прочность в нормотоническом тиле вегетативных регуляций, снижение - при ваготокии и симпатикотонии.

Полученные данные дополняют концепцию о типологических различиях вегетативных регуляции функциональных систем у детей (Гавриков К.В.1989; Осадшая Л.Б ,1997; Глазачев О.С, 1997). Учитывая относительную стабильность типов вегетативной регуляции в онтогенезе (Осадшая Л.Б.,1997), их генетическую заданность (Глазачев О.С.,1997; Sherwood AS., Turner J.R.,1992), можно предположить, что взаимодействия механизмов организации вегетативного гомеостаза и организации функций почек в типах вегетативных регуляций также стабильны. Это предопределяет прогноз функционального состояния почек и, в определенной степени, исход заболевания в зависимости от типа вегетативных регуляций.

Индивидуально-типологические особенности системной интеграции регулятон-ных, кардиогсмодинамсических, мочеобразовательных, гемопоэтических, иммунных, гемокоагуляционных показателей при нефритах у детей школьного возраста.

Учитывая, что нарушения функций почек при нефритах являются следствием многофакторного влияния патогенетически значимых в развитии заболевания функциональных состояний кровообращения (Мукачева Э.В., 1998; Лапитова Н.С.,1995, Соловьева Н.Ф., 1994; Бабкин П.А.,1989; Карю М.Д- с соавт.,1989), иммунитета (Крылов А.А с соавт.,1988; Торубарова А.Н.,1988;Шилов Е.М.с со-авт.,1986;Ченчикова Э.П.,1985), гемокогуляции (Игнатова М.С. с соавт., 1985;Наумова В.И.с соавт., 1983; Савицкая И.В. с соавт., 1989 Ефимов B.C. с соавт., 1987), было проведено изучение механизмов взаимодействия этих функциональных систем при разных нозологических формах нефритов в зависимости от типа вегетативных регуляций.

Индивидуально - типологические особенности интеграции показателей функциональных систем при гломерулонефрите. Установлены типологические различия механизмов внутрисистемной организации эффекторов функциональных систем при гломерулонефрите.

Механизм системной организации насосной функции сердца (по показателям МОК, УО, СИ) и периферических сосудов ( ОПС, УПС) у больных гломерулонефри-том с нормотонией характеризуются максимальным числом парных корреляций между показателями, в структуре которых преобладают положительные связи средней силы. При гломерулонефрите с симлатикотонией внутрисистемные взаимоотношения показателей кровотока отличаются от контроля напряжением и дезинтеграцией (снижение плотности и значительное повышение прочности взаимодействий), при гломе-рулонефрите с парасимпатикотонией - снижением уровня взаимодействий (снижение плотности и значительное снижение прочности связей) (таб. 3). Механизмы организации внутрисистемное функций гемопоэза, иммунитета и гемокоагуляции при гло-мерулонефрите с симпатикотонией отличаются от контроля высоким напряжением (умеренное повышение плотности и значительное - прочности корреляционных связей). Это сочетается с напряжением внутрисистемных отношений эффекторов почек (увеличение числа корреляций). Гломерулонефрит с ваготонией характеризуется меньшей степенью напряжения внутрисистемных механизмов организации функций гомеостатических систем (преобладает повышение прочности корреляций), что так же сочетается с усилением взаимодействия почечных эффекторов (увеличение числа связей).

Межсистемные взаимодействия функциональных параметров вегетативного баланса и гомеостатических систем также имеют типологические различия : при гло-мерулонефрите с нормотонией они взаимодействуют между собой на уровне средних корреляционных связей. При гломерулонефрите с симпатикотонией эти взаимоотношения находятся на уровне высокого напряжения (умеренное повышение плотности и значительное увеличение числа сильных связей). При гломерулонефрите с вагото-кией - имеют разный характер : напряжение (гемопоэз, иммунитет); снижение уровня взаимодействия (гемокоагуляция); напряжение и дезинтеграция (кровообращение).

Как показал корреляционный анализ, межсистемные взаимосвязи механизмов организации функций почек и системной организации кровообращения при гломеру-лонефрите в условиях одного типа вегетативного баланса (нормотонии) различны в типах кардиогемодинамики : при ЭуК типе они количественно минимальны, реализуются на уровне слабых корреляций, в структуре которых преобладают положителъ-

ныс направления. При ГрК и, особенно, ГоК типах кровообращения межсистемные отношения характеризуются напряжением, рассогласованностью и дезинтеграцией связей между параметрами функций почек и кровотока, среди которых преобладают отрицательные корреляты.

Межсистемные отношения параметров функций почек с показателями гемопо-эза, иммунитета, гемокоагулядии при гломерулонефрите с нормотонией имеют общие тенденции: они представлены преимущественно положительными корреляционными связями средней силы. При гломерулонефрите с симпатикотонией и ваготонией эти взаимодействия или значительно напряжены (с системами гемопоэза и иммунитета), или находятся в напряжении н дезинтеграции (системы кровотока и гемокоагуляции) (таб. 3). Как было указано выше, взаимодействия функциональных систем в этих типах вегетативных регуляций сочетается с напряжением взаимоотношений показателей функций почек. При нефротическом синдроме отмечены большее напряжение и дезинтеграция взаимодействия показателей, чем при нефритическом синдроме.

При гломерулонефрите с нормотонией общее число корреляционных связей всех изученных функциональных систем равно 177, в их структуре сильные корреляции составляют 18,0%, среди которых преобладают положительные связи (53,3%). По сравнению с нормотонией, при гломерулонефрите с симпатикотонией общее число корреляционных связей изученных функциональных систем выше в 1,28 раза, а число сильных корреляций - в 2,6 раза, в структуре сильных связей преобладают отрицательные корреляции (55,9%) (таб.3). При гломерулонефрите с ваготонией общее число корреляционных связей увеличено в 1,1 раза, число сильных корреляций - в 2,0 раза, в структуре сильных связей положительные (50%) и отрицательные (50%) корреляты уравновешены. Отсутствие равновесия разнонаправленных коррелятов наиболее выражено при нефротическом синдроме гломерулонефрита. Увеличение отрицательных корреляций в механизмах взаимодействия функциональных параметров, как показали экспериментальные исследования Никитина С.А. (1991), свидетельствуют об ухудшении адаптационных возможностей функциональных систем. Высокое напряжение взаимодействия эффекторов на внутрисистемном уровне, вероятно, типично для симпатикотонии, эту особенность отмечает у клинически здоровых детей школьного возраста с симпатикотоническим типом вегетативных регуляций Глазачев О.С. (1997). При гломерулонефрите с симпатикотонией установлено напряжение взаимодействия эффекторов и на межсистемных уровнях. У больных гломерулонеф-ритом с ваготонией механизмы внутри- и межсистемных взаимоотношений находятся в состоянии меньшего напряжения.

Таким образом, у больных гломерулонефритом детей школьного возраста механизмы внутри- и межсистемных взаимодействий функциональных систем оптимально способствуют сохранению функций почек при нормотоническом типе вегетативных регуляций. Взаимоотношения функциональных систем при гломерулонефрите с симпатикотонией определяют повышенный риск нарушений их функций и позволяют отнести его к прогностически неблагоприятному, а гломерулонефрит с лара-симптикотонией - к промежуточному между нормотонией и симпатикотонией. Независимо от типа вегетативных регуляций при нефротическом синдроме риск нарушения функций выше, чем при нефритическом синдроме гломерулонефрита. Вскрытые различия механизмов регуляции систем гемопоэза, иммунитета и гемокоагуляции при гломерулонефрите позволяют предполагать разный уровень функций почек в типах вегетативных регуляций, что подтверждает клинический анализ. Различия в механизме организации функций почек и во взаимосоотношениях функциональных систем

при гломерулонефрите позволяют объяснить типологические различия течения и исхода заболевания.

Индивидуально-типологические особенности интеграции показателей функциональных систем при тубулоинтерстициалъном нефрите. На модели корреляционной матрицы проведено изучение механизмов взаимодействия параметров функций почек, кардиогемодинамики, гемопоэза, иммунитета и гемокоагуляции при тубулоин-терстициальном нефрите с разными типами вегетативного баланса. Исследуя взаимоотношения различных функциональных систем, как и в вышеописанной группе, имели ввиду их иерархическое взаимодействие, обеспечивающее функционирование почек с сохранением физиологического уровня почечного гомеостаза.

При тубулоинтерстициальном нефрите с нормотонией внутрисистемные взаимосвязи показателей функциональных систем определяют корреляции преимущественно средней силы, так что показатель «жесткости» равен 0,37 (таб. 4). При тубуло-интерстициальном нефрите с симлатикотонией и ваготонией эти механизмы становятся более прочными, в их структуре преобладающими являются сильные корреляции, а показатель «жесткости» увеличивается почти в 2,5 раза.

Межсистемные взаимоотношения показателей системы вегетативной регуляции и эффекторных систем (кровообращения, гемопоэза, иммунитета, гемокоагуля-ции) при нормотонии определяют корреляционные связи преимущественно средней силы и слабые. При симпатикотонии межсистемные взаимоотношения параметров вегетативного баланса имеют другие характеристики напряжение (с показателями гемокоагуляции), напряжение и дезинтеграция (с показателями гемопоэза и иммунитета), снижение уровня взаимодействия (с показателями гемодинамики). Для вагото-нии характерно напряжение межсистемных отношений (с показателями гемопоэза, иммунитета, гемокоагуляции) и снижение уровня взаимосвязей (с показателями гемодинамики).

Межсистемные взаимоотношения механизмов организации функций почек и изученных функциональных систем также имеют различия в типах вегетативных регуляций : при нормотонии они связаны корреляциями преимущественно средней силы, показатель «жесткости» равен 0,75. Симпатикотонический тип характеризуется напряжением взаимодействий параметров функций почек с показателями кардиоге-модинамики и гемокоагуляции, снижением - с показателями гемопоэза, дезинтеграцией - с показателями иммунитета. При этом, как указано выше, внутрисистемные механизмы взаимодействия параметров функций почек характеризуют дискордантные изменения значений плотности и прочности связей, что также свидетельствует о дезинтеграции взаимоотношений. Ваготонический тип вегетативных регуляций характеризуется напряжением взаимодействия показателей функций почек с параметрами гемокоагуляции и кровотока, снижением - с показателями гемопоэза и иммунитета. При этом внутрисистемные связи показателей функций почек находятся в состоянии напряжения.

Отмечено, что в пределах одного типа вегетативных регуляций межсистемные взаимоотношения эффекторов почек и гемодинамики имеют различия в типах кровообращения : при ЭуК Time взаимосвязи параметров на уровне средней силы отмечены между показателями функций почек и насосной функции сердца (МОК), сократительной способности миокарда (СИ) и периферических сосудов (ОПС, УПС) (с преобладанием положительных значений коэффициентов корреляций). При ГрК типе гемодинамики взаимодействия этих двух систем также определяют корреляции средней силы, но часть связей теряется ( с показателями насосной функции сердца, тонуса периферических сосудов), возникают новые связи - с константами артериального дав-

ления и ритма сердца. При ГоК типе кровообращения прочность взаимодействия двух функциональных систем усиливается (сильные парные корреляции связывают показатели функций почек с показателями насосной функции сердца и тонуса периферических сосудов). Это свидетельствует о высоком напряжении механизмов взаимодействия функциональных систем при ГоК типе кровотока, что обусловливает повышенный риск нарушения функций почек и позволяет отнести его к прогностически неблагоприятному по сравнению с ЭуК типом (что подтверждается клиническим анализом). ГрК тип является промежуточным между ЭуК и ГоК типами.

При тубулоинтерстициальном нефрите с нормотонией общее число связей всех изученных систем равно 199, сильные корреляции в их структуре составляют 13,5%. В структуре сильных корреляционных связей преобладают положительные корреляции. При тубулоинтерстициальном нефрите с симпатикотонией общее число связей практически не меняется (201), но в их структуре число сильных корреляций увеличивается в 1,5 раза; удельный вес прямых корреляций снижается, отрицательных-нарастает в 1,25 раза, на межсистемном уровне они становятся преобладающими. При ваготонии общее число связей, по сравнению с контролем, увеличивается и равно 233, число сильных связей увеличивается в 3,8 раза, преобладающими являются прямые корреляции (таб. 4).

Выявленные типологические различия механизмов взаимодействия функциональных систем показывают, что при нормотоническом типе вегетативных регуляций создается функциональный блок максимальной оптимизации функций почек. Напряжение и дезинтеграция межсистемных отношений функциональных систем, выявленные при симпатикотонии, и напряжение - при парасимпатикотонии могут вести к срыву адаптационных возможностей системы мочеобразования и пролонгировать функционалыные нарушения почек, что объясняет выявленные типологические различия клинических симптомов, течения и исхода заболевания. Эти особенности позволяют отнести тубулоинтерстициальный нефрит с симпатикотонией к прогностически неблагоприятному, а парасимпатикотонический - к промежуточному по сравнению с нормотонией и симпатикотонией.

Индивидуально - типологические особенности интеграции показателей функциональных систем при пиелонефрите. Как показали результаты исследований, при пиелонефрите, механизмы системной организации функций кардиогемодинамики, гемопоэза, иммунитета, гемокоагуляции также имеют четкие типологические различия. При пиелонефрите с нормотонией внутрисистемные взаимосвязи параметров функциональных систем гемопоэза и иммунитета определяют преимущественно средние парные корреляции, в системах кардиогемодинамики и гемокоагуляции -сильные. Симпатккотонический и ваготоничекий типы характеризуются снижением уровня внутрисистемных взаимосвязей показателей кровообращения и гемокоагуля-ции и усилением прочности взаимодействия показателей гемопоэза и иммунитета.

Межсистемные взаимоотношения параметров вегетативного баланса и гомео-статических систем также имеют различия. При нормотонии они связаны преимущественно корреляциями средней силы. Симпатикотонический тип характеризуется снижением уровня межсистемных взаимоотношений кровотока и гемокоагуляции, усилением - гемопоэза и иммунитета; ваготонический тип - усилением всех межсистемных отношений. Установлена четкая зависимость характера внутрисистемных связей параметров функциональных систем от механизма вегетативной регуляции : при симпатикотонии усиление взаимосодействия параметров вегетативного баланса и функциональных систем сопровождается усилением корреляционных связей и на внутрисистемном уровне ( гемопоэз, иммунитет); при ослаблении межсистемных от-

ношений - снижается уровень внутрисистемных связей (кардиогемодинамика, гемо-коагуляция). При ваготонии такие же параллели отмечены в системе иммунитета.

Межсистемные взаимоотношения параметров функций почек и изученных го-меостатических систем при пиелонефрите с нормотонией определяют корреляции преимущественно средней силы и слабые. При симпатикотонии и ваготонии в межсистемных взаимодействиях этого уровня отмечены напряжение (гемопоэз, иммунитет) или ослабление (гемокоагуляция, кровообращение), одновременно отмечается снижение уровня взаимодействия параметров функций почек.

У больных пиелонефритом с нормотонией общее число связей всех изученных систем равно 217, в их структуре сильные связи составляют 38,7%. Среди всех связей преобладают положительные (54,7%). При симпатикотонии общее число связей снижается (194), а удельный вес сильных связей повышается в 1,13 раза, преобладают отрицательные корреляции ( 65,8%). При ваготонии - общее число корреляционных связей ниже контроля (206),-удельный вес сильных связей в 1,59 ниже контроля, число положительных ( 50%) и отрицательных (50%) корреляций равнозначно.

Таким образом, при пиелонефрите у детей школьного возраста выявлены типологические различия механизмов взаимодействия функциональных систем, как на внутрисистемном, так и на межсистемном уровнях. При нормотоническом типе вегетативных регуляции эти механизмы создают функциональный блок, оптимально поддерживающий гомеостатические функции почек. Напряжение и дезинтеграция внутри- и межсистемных отношений функциональных систем при ваготонии и, особенно, при симпатикотонии являются предпосылками риска нарушения функционального состояния мочевой системы при пиелонефрите. Это может обусловить неблагоприятный прогноз течения и исхода болезш, что подтверждает клинический анализ .

Подводя итог вышеизложенному, можно отметить, что в разных нозологических формах нефрита прослеживаются однотипные закономерности. При нормотони-ческом типе вегетативных регуляций внутрисистемные и межсистемные механизмы организации функций всех изученных систем обеспечиваются преимущественно корреляциями средней силы : при гломерулонефрите их удельный вес в общей структуре корреляций равен 50,2% , при тубулоинтерстициальном нефрите -57,2%, при пиелонефрите - 44,7% Сильные корреляции составляют соответственно 18%, 13,5% и 38,7%, в их структуре преобладают положительные направлении ( 68,7%, 62,9% и 54,7%). Общим для всех нозологических форм нефритов с симпатикотоническим типом вегетативных регуляций является увеличение удельного веса сильных корреляционных связей между функциональными показателями : при гломерулонефрите их удельный вес составляет 37%, при тубулоинтерстициальном нефрите - 20,3%, при пиелонефрите - 43,8%, в их структуре нарастают отрицательные направления, составляющие соответственно - 55,9%, 46,3%, 65,8%. Поскольку усиление прочности связей сочетается в некоторых взаимоотношениях со снижением их числа, это свидетельствует о напряжении и дезинтеграции взаимодействия показателей функций го-меостатических систем. При парасимпатикотоническом типе вегетативных регуляций механизмы организации функций гомеостатических систем неоднородны при разных нефритах : при гломерулонефрите они ближе к симпатикотоническому типу (удельный вес сильных связей в общей структуре корреляций выше, чем при нормотонии -33,8% с преобладанием отрицательных коррелятов - 53,1%), что свидетельствует о напряжении взаимоотношений функциональных систем; при тубулоинтерстициаль-ном нефрите - имеют сходство с симпатикотонией ( преобладает удельный вес сильных связей - 44,6%) и нормотонией (преобладают положительные корреляты - 62,5%) одновременно; при пиелонефрите механизмы организации функции гомеостатиче-

ских систем ближе к нормотоническому типу ( удельный вес сильных связей - 24,2%, что ниже, чем при нормотонии, из них 50% - положительные) и свидетельствуют об ослаблении взаимодействий функциональных систем.

Проведенные исследования показывают, что показатели вегетативного баланса и функциональные системы имеют специфические особенности полипараметрических взаимосвязей, которые могут быть прогнозированы в типах вегетативных регуляций. Последнее представляет интерес для клинической практики, так как позволяет прогнозировать оптимальное функциональное состояние почек и, следовательно, исход заболевания.

Таким образом, независимо от нозологической формы нефрита у детей школьного возраста установлены различия функционального состояния гомеостатических систем организма в типах вегетативных регуляций, обусловливающие клинические особенности течения и исхода болезни. При равных условиях сохранения физиологических констант почечного гомеостаза, нефриты с нормотоническим типом вегетативных регуляций и эукинетическим типом кардиогемодинамики характеризуются оптимальными значениями показателей функций почек, минимальными сроками течения острого периода, отсутствием или минимальным числом рецидивов при наблюдении в катамнезе. При нефритах с симпатикотонией и гипокинетическим типом кровотока отмечены наиболее выраженные функциональные нарушения мочевой системы в острый период болезни, максимальная продолжительность его течения, наибольшее число рецидивов при наблюдении в катамнезе. Нефриты с ваготонией по клиническим проявлениям занимают промежуточное положение между нефритами с нормотонией и симпатикотонией.

Установлено, что поддержание постоянства почечного гомеостаза осуществляется различными механизмами внутрисистемных и межсистемных взаимодействий в типах вегетативных регуляций. Структура и способы взаимоотношений механизмов организации функций почек зависят, прежде всего, от типа вегетативных регуляций, в меньшей степени - от нозологической формы нефрита. Типологические особенности организации функций органов мочевой системы и их вегетативной регуляции однотипны при разных нозологических формах нефритов: при нормотонии они характеризуются максимальной консолидацией функциональных параметров почек между собой и с параметрами вегетативного баланса, при симпатикотонии и ваготонии -снижением уровня взаимодействия. Механизмы межсистемного взаимодействия го-меостатических систем оптимальны при нефритах с нормотонией, при симпатикото-нии они находятся в состоянии напряжения и дезинтеграции, при ваготонии - в состоянии напряжения или ослаблены.

Эти данные позволяют отнести нефриты с симпатиктоническим типом вегетативных регуляций к прогностически неблагопрятным, что диктует необходимость тщательного контроля за состоянием функций почек и пролонгированного наблюдения.

Полученные данные расширяют и углубляют представления о типологических особенностях детского организма (Гавриков К.В.,1989; Осадшая Л.Б.,1997; Глазачев О.С.,1997, Исупов И.Б.,1996), о вегетативной регуляции деятельности почек (Федоров В.И.,1998; Bryant C.E. et al.,1995; Yun J.C.N. et al.,1993), о взаимосвязях реакций вегетативной нервной системы и гомеостатических систем при нефритах у детей (Сергеева К.М. с соавт,1998).

ВЫВОДЫ

1 С позиций теории ситемогенеза корреляционные взаимосвязи показателей ре-гуляторной, кардиогемодинамической, мочеобразовательнеой, гемопоэтиче-ской, иммунной, гемокоагуляционной функциональных систем у больных нефритами проявляются перестройкой мультиэффекторных взаимоотношений функциональных систем гомеостаза

2 Внутри- и межсистемные иерархические взаимоотношения функциональных систем при заболеваниях почек имеют типологические особенности, проявляющиеся образованием мультиэффекторных отношений между параметрами функциональных систем, изменением плотности и «жесткости» внутрисистемных и межсистемных связей эффекторов каждой функциональной системы, изменением напряжения вегетативных механизмов регуляции гомеостазиса.

3 Основными функциональными механизмами, обеспечивающими организацию гомеостатического системного взаимодействия в рамках деятельности организма при болезнях почек, являются : трансформация числа, плотности и знака функциональных связей между эффекторами ; структурные изменения механизмов гомеостатической организации; мобилизация новых гомеостатическимх механизмов, изменение структурной организации внутри- и межсистемного взаимосодействия функциональных параметров.

4 При приобретенных нефритах у детей школьного возраста реорганизация мультипараметрических отношений эффекторов почек в типах вегетативных регуляций проявляется увеличением «жесткости» внутрисистемных связей почечных эффекторов при симпатикотонии и парасимпатикотонии по сравнению с нормотонией. При симпатико- и парасимпатикотонии - отсутствием внутрисистемной консолидации взаимосвязей почечных эффекторов, снижением уровня ауторегуляции почечных эффекторов, дезорганизацией межсистемных отношений эффекторов почек и функциональных систем

5 При приобретенных нефритах у детей школьного возраста мультипараметриче-ские отношения эффекторов почек при эукинетическом типе кардиогемодина-михи оптимальны Изменения плотности, «жесткости» и направления связи между параметрами функций почек при гиперкинетическом и, особенно, гипокинетическом типах кровообращения определяют их, как неблагоприятные в обеспечении функций почек

6 Тип вегетативных регуляций через механизмы включения взаимоотношений эффекторов определяет характер взаимодействий разных функциональных систем Структура и способы мулътипараметрических отношений в каждом типе регуляций определяются нозологической формой нефрита Нормотония, независимо от нозологической формы нефрита, является оптимальным вариантом вегетативной регуляции и консолидации эффекторов функциональных систем в обеспечении почечного гомеостаза. Симпатикотонический тип регуляции является наиболее дезадаптивным при всех формах приобретенных нефритов. Он чеше формируется у недоношенных и маловесных детей на фоне аномалии развития мочевой системы с манифестацией заболевания в раннем возрасте. Пара-симпатикотонический тип регуляции занимает промежуточное положение.

7 При гломерулонефрите и тубулоинтерсициальном нефрите с симпатикотонией, по сравнению с нормотонией, выявлены глубокие изменения механизмов консолидации эффекторов функциокальных систем, свидетельствующие о напря-

жении, дезинтеграции, глубоком снижении функциональных возможностей организма. Такой характер взаимоотношений функциональных систем соответствует тяжести патогенетических нарушений при гломерулонефрите и тубулоин-терстициальном нефрите по сравнению с пиелонефритом. При пиелонефрите с симпатикотонией механизмы взаимодействия близки к таковым у здоровых детей с симпатикотонией.

8. В характеристике функционального состояния почек рационально учитывать иерархическое взаимосодействие и организацию механизмов регуляции почечных функций: структуру внутри- и межсистемного взаимодействия; состав мобилизованных эффекторов; плотность и характер связи между ними. Существует определенная детерминированность ответных реакций, которая обеспечивается структурно-функциональной организацией взаимодействующих гомеоста-тических механизмов и гомеостатическйх функционалъных систем.

9. Индивидуально-типологические характеристики типов вегетативных регуляций и системного кровотока могут определять подходы к выделению групп риска по неблагоприятному исходу болезни и рациональны при динамическом обследовании больных в процессе диспансерного наблюдения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Захарьева Н.Н. Состояние вегетативной нервной системы при пиелонефрите у детей //Сборник тезисов XI конференции молодых ученых, Волгоград,1990,с.116.

2 Захарьева Н.Н. Особенности регуляции гомеостатической системной деятельности организма при пиелонефрите//Сборник тезисов XII конференции молодых ученых, Волгоград, 1992,с.26-27.

3 Захарьева Н.Н. Адаптационные реакции вегетативной нервной системы при пиело-нефрите.//Сборник трудов ВМИ «Вопросы адаптации детей и подростков», тр. Т.41,вып.З,Волгоград,1992, с 57-60

4. Захарьева Н.Н. Сочетание заболеваний желудочно-кишечного тракта и хронического пиелонефрита при различных типах вегетативных регуляций у детей./ Захарьева Н.Н., Пономаренко Т.С. //Сборник тезисов докладов 1 Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров,Челябинск,1992, с.313- 314.

5. Захарьева Н.Н. Типологические особенности гемодинамическич регуляций при пиелонефрите у детей.// Сборник « Крово- и лимфообращение и иммунокомпетентные органы», Волгоград,1993,т.45,вып 2, с. 11-12.

6 Захарьева Н.Н. Типологические особенности вегетативных и кардиогемодинамиче-ских регуляций функций почек у детей, больных пиелонефритом // Сборник «Крово- и лимфообращение и иммунокомпетентные органы», Волгоград, 1993,т.45,вып., с. 13.

7. Захарьева Н.Н. Типологические особенности течения пиелонефрита у детей. // Медицинский реферативный журнал, №22478 15.07.93,с.22.

8 Захарьева Н.Н. Состояние гемодинамики при хроническом пиелонефрите //Сборник «Крово- и лимфообращение и иммунокомпетентные органы». Волгоград,1994, т.47, вып.1, с.54-56.

9. Захарьева Н.Н. Состояние вегетативной нервной системы во взаимодействии с показателями радиоизотопной ренографии при пиелонефрите у детей 6-7-летнего возраста //Сборник тезисов XI11 конференции молодых ученых, Волгорад, 1993, с.33-34.

10. Захарьева Н.Н. Особенности течения пиелонефрита в зависимости от типологических реакций вегетативной нервной системы // Сборник «Актуальные вопросы медицины», Волгоград, 1994, с.45.

11. Захарьева Н.Н. Особенности физического развития детей больных пиелонефритом //Сборник «Актуальные вопросы физического воспитания учащейся и студенческой молодежи», Волгоград,1994,с.89-90.

12. Захарьева Н.Н. Типологические характеристики функций почек при нефропатии у де-. тей //Сборник молодых ученых. Саратов, 1994,с.44-45.

13. Зхарьева Н.Н. Гомеостатические функции почек в зависимости от типологических реакций ВНС при пиелонефрите // Сборник докладов съезда педиатров, Казань, 1994, с. 91-92.

14. Захарьева Н.Н. Новый способ подхода к оценке функционального состояния почек • :при приобретенных нефропатиях у детей // Сборник «Ндвые материалы и методы в

медицине», Волгоград, 1995,т.51,вып.2, с.59-60.

15. Захарьева Н.Н. Прогноз клинико-физиологического состояния мочевыделительной системы у детей и подростков, проживающих в больших промышленных городах / Шефатова Е7ИТГ Емельянова С.Н., Заячникова Т.Б., Захарьева Н.Н // Юбилейный-вестник Волгоградской медицинской академии: Волгорад,1995, с. 114-119.

16. Захарьева Н.Н. Методы исследования в детской нефрологии //Учебное пособие, Вол-гоград.1995,19с.

17. Захарьева Н.Н. Закономерности висцеральных функций при нефритах у детей //Материалы Всероссийского симпозиума «Интеграция механизмов регуляции висцеральных функций», Краснодар, 1996, с. 25-26.

18. Захарьева Н.Н. Иммунологическая характеристика гломерулонефрита у детей с отягощенным антенатальным периодом развития.// Сборник трудов ВМА «Нелекарственная терапия патологии репродуктивной системы человека», Волгоград, 1997, т.53, вып. 4, с. 33-35.

19. Захарьева Н.Н. Лечебная тактика ведения гастроэнтерологических больных при нефритах у детей // Тезисы докладов Н Всероссийского конгресса «Человек и лекарст-во»,М., 1997.С.220..

20. Захарьева Н.Н. Особенности электрофизиологических нарушений сердечной деятельности при нефритах у детей / Захарьева Н Н., Коробкина НЕ., Андреева Т.С., Красно-кутская Ю.П., Андрюнина Ж.С. // Сборник «Международный симпозиум по сравнительной электрокардиологии, Сыктывкар,1997, С. 85.

21. Захарьева Н.Н. Особенности системной регуляции функций почек при интерстици-альном нефрите у детей // Сборник конференции молодых ученых «Актуальные проблемы медицины», С-Петербург, 1997, С. 194-195.

22. Захарьева Н.Н. Особенности регуляции полипараметрической системной деятельности организма при нефритах у детей // Сборник «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», М.,1998, с. 217-218.

23. Захарьева Н.Н. Системные механизмы регуляции воспалительного процесса при нефритах у детей // Сборник тезисов «Научное наследие П.К. Анохина и его развитие в

, трудах волгоградских ученых», Волгоград, 1998, С. 75.

24. Захарьева Н.Н. Системные механизмы регуляции гомеостатических функций почек у детей // Сборник тезисов «Научное наследие П.К. Анохина и его развитие в трудах волгоградских ученых», Волгоград, 1998, с 19-21.

25. Захарьева Н.Н. Типологические характеристики функций почек при нефропатиях у детей // Сборник тезисов У111 съезда педиатров России «Современные проблемы педиатрии»^., 1998, с 381.

26. Захарьева Н.Н. Клинико-физиологические подходы к оценке функционального состояния почек при нефритах у детей // Сборник тезисов ХУ11 съезда физиологов России, Ростов-на-Дону, 1998, с. 246.

27. Захарьева Н.Н. Особенности взаимосвязи показателей неспецифической и специфической резистентности при гломерулонефрите у детей // Сборник материалов научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения А.А. Ухтомского, Волгоград, 2000, с. 33-34.

28. Захарьева Н.Н. Гематологические критерии реактивности детей школьного возраста с гломерулонефритом //Сборник материалов научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения А.А. Ухтомского, Волгоград.2000, с. 35-36.

29. Захарьева Н.Н. Гомеостатические функции почек и принципы их регуляции //Учебное пособие, Волгоград, 2000, 14 с.

30. Захарьева Н.Н. Физическое воспитание и реабилитация школьников с заболеваниями почек // Учебное пособие, Волгоград, 2000, 11 с.

31. Захарьева Н.Н. Типы регуляции вегетативной нервной системы и гемодинамики при пиелонефрите у детей // Сборник тезисов ХУ111 съезда физиологов, Казань, 2001, С. 94. .. _

32. Захарьева Н.Н. Особенности адаптационных реакций при гломерулонефрите у детей // Сборник ВГАФК «Научные и методические проблемы подготовки специалистов в области физического воспитания, спорта, адаптивной и оздоровительной физической культуры», Волгоград, 2001, с. 95-98.

33. Захарьева НН. Роль типологических особенностей гемодинамики и ВНС в оценке функций почек при нефритах у детей //Нефрология, 2001, т. 5, вып. 3.-С.128.

34. Захарьева Н.Н. Системные механизмы регуляции гомеостатических функций почек у детей // Сборник «Научные и методические проблемы физического воспитания и оздоровительной физической культуры», Волгоград, 2001,вып.7, с.80-86.

35. Захарьва Н.Н. Мочевыделительная система: особенности, функции и принципы регуляции //Учебное пособие, Волгоград, 2001, 18 с.

36. Захарьева Н.Н Методы исследования и двигательная реабилитация школьников с заболеваниями почек//Учебное пособие, Волгоград, 2001, 28с.

37. Захарьева Н.Н. Возрастная физиология почек //Учебное пособие, Волгоград, 2001, 22с.

38. Захарьева Н.Н. Методы исследования и возрастные особенности адаптации детей с приобретенными нефритами //Учебное, пособие, Волгоград, 2001, 72с.

39. Захарьева Н Н. Новые методические подходы в оценке реабилитационных мероприятий при лечении нефритов у детей // Сборник «Научные и методические проблемы физического воспитания, спорта и оздоровительной физической культуры», Волго-град,2002, вып 7, с. 64-65.

40. Захарьева Н.Н. Прогностическое значение адаптационных реакций в клинике гломе-рулонефрита у детей // Сборник «Научные и методические проблемы физического воспитания, спорта и оздоровительной физической культуры»,Волгоград, 2002, с. 7779.

41. Захарьева Н.Н. Новые методические подходы к оценке механизмов регуляции функций почек при гломерулонефрите у детей // Сборник тезисов «Здоровье и образование в XXI веке», М., 2002, с. 192.

42. Захарьева Н.Н. Индивидуально - типологические особенности вегетативных регуляций функций почек при гломерулонефритах у детей // Сборник тезисов «Здоровье и образование в XXI веке», М., 2002, с 193.

43. Захарьева Н.Н. Роль типологических особенностей гемодинамики в формировании функций почек при нефритах у детей // Сборник тезисов «Здоровье и образование в XXI веке»,М,2002,с. 193.

44. Захар ьева Н.Н. К вопросу о методике изучения типологических закономерностей регуляции функций организма // Сборник «Педагогические технологии развития творческого мышления, Волгоград,2002,с. 126-131.

45. Захар ьева Н.Н. Внутри- и межсистемные связи в реализации функций почек при пиелонефрите у детей // Сборник материалов 11 Российского конгресса нефрологов 21-23 октября 2001г. «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии», М., 2002, с. 115-116.

46. Захарьева Н.Н. Индивидуально-типологические особенности организма в системной интеграции показателей почек и кардиогемодинамики при нефритах у детей // Сборник материалов 11 Российского конгресса нефрологов 2Ь23 октября 2002г. «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» Сб. мат. 11 Рос. Конгресса нефрологов 21-23,М.,2002.- с. 75.

47. _3ахарьева Н.Н. Особенности гемостаза при гломерулонефрите у..детей школьного возраста // Сборник «Научные и методические проблемы физического воспитания, спорта и оздоровительной физической культуры», Волгоград, 2002, вып. 8, с. 87-89.

48. Захарьева Н.Н. Закономерности мультипараметрического взаимодействия функциональных систем при нефритах у детей // Сборник «Научные и методические проблемы физического воспитания, спорта и оздоровительной физической культуры», Волгоград, 2002, вып. 8, с. 90-94.

49. Захарьева Н.Н. Взаимодействие функциональных систем у больных интерстициаль-ным нефритом детей школьного возраста: оценка течения и прогноз заболевания / Сергеева К.М., Захарьева Н.Н. //Нефрология, 2003, т.7, приложение1,с.191-194.

50. Захарьева Н Н. Особенности течения и прогноз при пиелонефрите у детей с различными вариантами вегетативных регуляций. / Сергеева К.М., Захарьева Н.Н. // Нефро-логия,2002, т. 6,№ 4, с. 54-65.

51. Захарьева Н.Н. Гломерулонефрит у детей школьного возраста /Сергеева К.М., Захарьева Н.Н.//. Нефрология, 2003 , т № 4 , - С.58-66

52 Захарьева Н.Н. Механизмы взаимодействия ведущих функциональных систем организма в норме и патологии // Теория 1 методика фЛзичною вихования 1 спорту. -Киев, №2, 2003.-С 3-15.

53. Захарьева Н.Н. Клинико-физиологические особенности приобретенных нефритов при различных типах вегетативных регуляций у детей школьного возраста. Монография. - Волгоград, Ваша свита, 2003. - 246 с.

54 Захарьева Н.Н. Типологические особенности взаимосвязей показателей функций почек периферической крови и иммунитета у детей школьного возраста / Материалы научно-практ. конф., посвященной 60-летию Сталинградской Битвы. — Волгоград, 2003.-С.20-21.

55. Захарьева Н.Н. Системные механизмы регуляции гомеостатических функций почек при нефритах у детей школьного возраста / Сергеева К.М., Захарьева Н Н. // Сборник материалов Ш конгресса педиатров-нефрологов России 2-4 декабря 2003 г. - СПб., 2003.-С. 38-41.

56. Захарьева Н.Н. Системные механизмы регуляции гомеостатических функций почек при нефритах у детей школьного возраста // Сборник материалов Ш конгресса педиатров-нефрологов России 2-4 декабря 2003 г. - СПб., 2003. - С. 111.

57. Захарьева Н.Н. Ведущие функциональные системы организма и механизмы их взаимодействия // Коллега, №1, - Киев, 2004. -С. 10-14.

»-47 2$

Подписано в печать Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №

Издательство Волгоградской государственной академии физической культуры, 400005, Волгоград, пр. Ленина, 78

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Детская нефрология является одним из приоритетных направлений педиатрии в связи с большой распространенностью заболеваний органов мочевой системы и высокой инвалидизацией детей (Игнатова М.С., Царегородцев А.Д., 2001), что требует разработки новых методических подходов в оценке функционального состояния почек и прогноза заболеваний (Маковецкая ГА, Гасилина Е.С., 2001). Многообразие клинического течения различных нозологических форм нефритов определяет интерес к изучению механизмов интегральной регуляции деятельности почек. Многие аспекты данной проблемы изучены недостаточно.

Почки - важнейший структурный и функциональный элемент в системе гомеостазиса - системе саморегулирующегося процесса поддержания постоянства внутренней среды организма, что определяется многообразием их функций. Это многообразие обеспечивается сложными процессами ультрафильтрации крови и транспорта мочи, метаболическими процессами в тканях, синтезом гормонов и биологически активных веществ, авторегуляцией дифференцированного почечного кровотока, механизмами нервной регуляции функций почек (Наточин Ю.В., 1982, 1995; Игнатова М.С., Вельтшцев Ю.Е., 1982; Тареева И.Е., 1995; В.В. Серов, 1995; ДАШейман, 2001).

Регуляция деятельности почек является «интегративным» понятием. Она определяется, во-первых, комплексом механизмов, обеспечивающих сохранение физиологического гомеостаза. Во-вторых, является фактором модулирующим -способствующим или препятствующим проявлению конечных эффектов регуляции. В связи с этим физиологический уровень деятельности почек не может быть определен величиной какого-либо отдельно взятого параметра.

Вместе с тем, показатели гомеостаза, обеспечивающие разные стороны метаболических процессов, выступают в качестве полезных приспособительных результатов, формирующих функциональные системы (ФС) и подсистемы организма (Судаков К.В., 1988). Однако, до настоящего времени единичны работы, посвященные изучению закономерностей и механизмов организации внутри- и межсистемного взаимодействия гомеостатических функциональных систем (ГФС) при нефритах у детей. Они касаются только аспектов адаптации в отношении здоровых детей и подростков (Глазачев О.С., 1988,1997) .

Вместе с тем, еще Анохин П.К. (1937, 1969, 1975) писал, что для сохранения на I уровне высокой надежности функциональных систем, служащих поддержанию жизни здорового человека, внимание исследователей должно быть направлено на вскрытие механизмов устойчивости нормальной функции организма методами системного представления о всех видах деятельности человека в целом. Теория функциональных систем Анохина П.К. способствует пониманию, каким образом организм с помощью механизмов саморегуляции поддерживает те или иные жизненно важные показатели, как эти отдельные процессы происходят в нормальных и экстремальных условиях. Как показал Судаков К.В. (1996, 1997), основные постулаты общей теории функциональных систем, такие как принципы избирательного созревания, иерархического и мультипараметрического взаимодействия функциональных систем в целом организме, позволяют определить механизмы компенсации нарушенных функций, звенья саморегуляции функциональных систем, обеспечивающих гомеостазис, и вплотную подойти к проблемам системной реабилитации физиологических функций у детей (Глазачев О.С.,1997).

Развитие системного подхода для решения различных вопросов медицинской науки открыло новые перспективы для клинической медицины. Однако, в основном, это касается изучения механизмов регуляции системного и регионарного кровообращения (Гавриков К.В., 1993; Никитин С.А., 1991; Осадшая Л.Б., 1997; Степанова О.В., 1986, Лифанова Е.В., 1990; Исупов И.Б., 1996). В значительной степени этому способствует широкое внедрение новых методик и приемов анализа физиологической информации (Вайнштейн Г.Б., Горохов К.А., Кириченко Л.М. и др., 1978). Применение средств вычислительной техники позволяет проводить многоуровневый количественно-качественный анализ многообразия функциональных параметров (Соколова И.В. с соавт., 1987, Никитин С.А., 1991).

В настоящее время в практической медицине широко используются представления о типах вегетативной регуляции организма человека и типах его системной гемодинамики (Гавриков К.В., Глазачев О.С., 1988; Гавриков К.В., 1993). В ряде работ доказано наличие взаимообусловленности между типами вегетативных регуляций и типами системной кардиогемодинамики (Лифанова Е.В., 1989; Осипов А.В., 1996; Гавриков К.В., Глазачев О.С., 1988; Кириченко М.Н., 1995). Изучены особенности соотношений типов кровообращения в онтогенезе человека (Осадшая Л.Б., 1997), типологические характеристики системного и регионарного (церебрального) кровотока (Исупов И.Б., 2001).

Вместе с тем, закономерности формирования «эффекгорного интеграла» ведущих функциональных систем, обеспечивающих гомеостазис при патологических состояниях у детей, их индивидуально-типологические особенности с учетом заболевания мочевой системы до настоящего времени не исследовались. В этом аспекте существенное значение приобретает анализ индивидуально-типологических особенностей функций почек в зависимости от вегетативного обеспечения при разных формах приобретенных нефритов. С позиций системного анализа не изучены вопросы эффекгорной организации функций почек при различных нозологических формах

I • приобретенных нефритов с учетом их многокомпонентного внутрисистемного взаимодействия.

В прогрессировании течения нефрита показана существенная роль иммунных (Тареева И.Е., 1996; Сенцова Т.Б., 1997; Курилова Е.В., 1998), инфекционных (Шишкин А.Н.,2000; Длин В.В. с соавг., 2002; Lin C.Y., 1991; Couser W.G., 1999), метаболических (Неверов Н.И., 1991; Ситтшкова В.П. с соавт., 1991; Сергеева К.М, 2000; Маковецкая Г.А. с соавт., 2002), гемодинамических (Тареева И.Е. с соавт., 1998), гемокоагуляционных (Мовчан Е.А. с соавт., 2001), уродинамических (Папаян А.В. с соавт., 1998), гиперфильтрационных (Кутырина И.М. с соавт., 1992) факторов, I иерархия которых в течение болезни может меняться (Сура В.В. с соавт., 1998).

Однако, не исследована структура организации иерархического взаимодействия функций почек с функциональными системами иммунной системы, гемостаза, кроветворения при различной типологической организации системного кровообращения и вегетативного баланса в условиях приобретенных нефритов. Не исследованы . возможности. прогнозирования развития хронического течения заболевания с учетом исходной типологической организации вегетативного гомеостаза и системного кровообращения.

Не удалось встретить комплексных работ, посвященных анализу указанных системных механизмов, обеспечивающих сохранение гомеостаза в условиях развития приобретенного нефрита у детей. Вместе с тем, решение этого вопроса является важным для обоснования прогноза и реабилитации больных нефритами.

Цель работы: определение системных механизмов организащш взаимодействия регуляции функций почек, вегетативного гомеостазиса, ведущих систем гомеостазиса (кровообращения, мочеобразования, гемостаза, кроветворения, иммунитета); оценка характера типологических реакций системной организации функций почек в зависимости от типа вегетативных регуляций и влияния на течение и прогноз при нефритах у детей школьного возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения разных нозологических форм приобретенных нефритов (гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит) у детей школьного возраста с учетом состояния функций почек.

2. Изучить особенности внутри- и межсистемного взаимодействия функциональных параметров систем гомеостатического уровня у детей при разных нозологических формах приобретенных нефритов.

3. Определить шщивидуалыю-типологические особенности взаимодействия эффекгорных компонентов функциональных систем у детей школьного возраста, больных нефритом, в зависимости от типов вегетативной регуляции и системной гемодинамики.

4. Выявить характер изменений функций почек у детей с различной типологической организацией вегетативного баланса и системной гемодинамики.

5. Провести системную качественно-количественную оценку процесса регуляции функций почек у детей в зависимости от нозологической формы нефрита.

6. Установить возможности прогнозирования состояния функций почек в зависимости от исходных типологических характеристик вегетативного баланса и системного кровотока.

Научная новизна. В работе впервые проведен сравнительный системный анализ особенностей взаимодействия функциональных систем гомеостатического уровня у « • детей с гломерулонефритом, тубулоинтерстициальным нефритом, пиелонефритом. Установлено, что в основе прогностически неблагоприятных функциональных сдвигов почек при всех формах приобретенных нефритов лежат изменения мультиэффекшрных отношений функциональных систем, изменение «жесткости» корреляционных связей, сочетание высокого уровня «жеспсости» с уменьшением «плотности» взаимосвязей, что свидетельствует о сужении адаптационных возможностей системы.

Показано, что характер мультиэффекгорного взаимодействия изученных функциональных систем имеет устойчивые индивидуально-типологические особенности, сохраняющиеся на всем протяжении болезни.

Продемонстрирована структура системогенеза (гетерохрония, консолидация) саморегуляции мочевой системы. t

Характер перестроек механизмов регуляции функциональных систем зависит от индивидуально-типологических особенностей ребенка. Установлено, что наименее адаптивным является симпатиксггонический тип вегетативных регуляций, определяющий и менее благоприятный прогноз на восстановление функций почек.

Установлено, что при условии сохранения почечного гомеостаза на физиологическом уровне индивидуально-типологические особенности взаимосвязей функциональных систем, определяющие дезорганизацию функций почек, максимально выражены при гломерулонефрите и тубулоинтерстициалыюм нефрите. У больных с пиелонефритом механизмы взаимодействий функциональных систем организма близки к таковым у здоровых детей, что позволяет считать эту форму нефрита прогностически более благоприятной.

Установлено, тгго определение типа вегетативных регуляций и системного кровотока позволяет выяснить иерархичность взаимодействий функциональных систем при приобретенных нефритах.

Теоретическая значимость работы. Настоящее исследование является новым направлением количественно-качественной оценки взаимодействия функциональных систем гомеостатического уровня при разных нозологических формах приобретенных нефритов у детей. Результаты работы перспективны в плане количественной мультипараметрической оценки степени напряжения внутри- и межсистемных взаимосвязей функциональных систем, а через них - степени дезорганизации функций почек.

В исследовании обоснована прогностическая целесообразность учета исходных индивидуально-типологических особенностей школьников, в частности типа вегетативной регуляции и системной кардиогемодинамики в реализации программы реабилитации при диспансеризации.

Практическая значимость работы: Настоящее исследование является новым направлением количественно-качественной оценки функциональной системы мочеобразования в детской нефрологии. Его результата перспективны для количественного анализа и математического моделирования внутри- и межсистемного взаимодействия.

На основе системного подхода исследованы типологические особенности взаимодействия параметров гомеостатических механизмов мочеобразователыюй системы, систем кровотока, гемопоэза, иммунитета, гемокоагуляции у больных нефритами детей школьного возраста. Получены новью данные о закономерностях реорганизации взаимоотношений функциональных систем при разных нозологических формах заболеваний. Установлены новые возможности прогнозирования исхода нефрита на основе характера взаимодействий механизмов оптимизации функции почек и интегрированных в них функциональных систем организма.

Разработанные и внедренные в практику педиатрических лечебных, лечебно-оздоровительных и реабилитационных отделений новью методы диагностики функционального состояния больных нефритами детей школьного возраста, способы анализа и оценки данных физиологических и клинических наблюдений, позволили улучшить качество реабилитации больных нефритами, снизить удельный вес рецидивов заболеваний.

По материалам диссертации получено свидетельство на рационализаторское предложение, одиннадцать актов на внедрение научных результатов.

Результаты проведенных исследований легли в основу методических рекомендаций и пособий для врачей: 1. Методы исследования в детской нефрологии, Волгоград, ВМА, 1995; 2. Физическое воспитание и реабилитация школьников с заболеваниями почек, Волгоград, 2000; 3. Гомеостатические функции почек и принципы их регуляции, Волгоград, 2000; 4.Методы исследования и двигательная реабилитация школьников с заболеваниями почек, Волгоград, 2001; 5. Методы исследования , и возрастные особенности адаптации детей с приобретенными нефритами, Волгоград, 2001; 6. Мочевыделительная система, особенности функции и принципы регуляции, Волгоград, 2001.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследований по теме диссертации докладывались и обсуждались на 46-ой научной сессии Волгоградского медицинского института. Волгоград, 2-4 апреля 1991г.; 47-ой научной сессии Волгоградского медицинского института. Волгоград, 2-4 апреля 1992г.; XI11 конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» Волгоградской медицинской академии. Волгоград, 21-23.12.1993г.; 49-й научной сессии Волгоградской

I . медицинской академии, Волгоград, 21-22 апреля 1994г.; на симпозиуме «Экопатология детского возраста», Москва, 5-7 июня 1995г.; на Международном симпозиуме «Развитие общей теории функциональных систем в научной школе П.К. Анохина», Москва, 22-23 мая 1996г.; на симпозиуме «Интеграция механизмов регуляции висцеральных функции», Майкоп, 22-24 октября 1996 г.; на 1У Международном симпозиуме «Сравнительная элекрокардиологии-97», Сыктывкар, 35 июня 1997г.; на У11 съезде физиологов России, Ростов-на-Дону 16-18 сентября 1998г.; на областной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика П.К. Анохина «Научное наследие академика П.К. Анохина и его развитие в трудах волгоградских ученых», Волгоград, 12 ноября, 1998 г.; на Международной конференции цо физиологии мышечной деятельности, Москва, 21-24 ноября 2000г.; на ХУ111 съезде физиологического общества имени И.П. Павлова, Казань, 25-28 сентября 2001г.; на Третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва 29-31 марта 2002г; итоговых научных сессиях ВГАФК (1998-2003г), на Международной нефрологической конференции: «Белые ночи», Санкт-Петербург, 17-23 июня 2003 г., на Ш конгрессе педиатров-нефрологов России 2-4 декабря 2003 г. Санкт-Петербург.

Апробация диссертации проведена на расширенной межкафедральной конференции с участием сотрудников кафедр нормальной физиологии, педиатрии и неонатологии ФУВ Волгоградского медицинского университета, физиологии и химии Волгоградской государственной академии физической культуры (Волгоград, 2003), на кафедре педиатрии ГОУ «Санкт-Петербургского государственного университета имени академика И.П.Павлова.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 57 научных работ и 6 методических рекомендаций. Перечень публикаций приведен в конце автореферата.

Внедрение. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах нормальной физиологии, педиатрии и неонатологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета; на кафедре педиатрии Санкт-Петербургского медицинского университета им. академика Павлова, кафедре физиологии и химии, кафедре спортивной медицины Волгоградской государственной академии физической культуры; применяются в комплексе функционально-диагностических мероприятий в лечебно-оздоровительных учреждениях г. Волгограда и Волгоградской области (Детская больница № 8, Детская поликлиника № 15, Детская поликлиника № 17, Детская поликлиника № 2, детский санаторий № 6 г. Волгограда; Детская поликлиника п. Гумрак Волгоградской области; СДЮШР-19, СД10Ш0Р № 1, ФИТНЕС-клуб «Петровский», ФИТНЕС-клуб «На семи ветрах» г. Волгограда, Южный окружной медицинский центр РФ г.Калач-на-Дону).

Положения, выносимые на защиту.

1. Состояние функциональных систем в условиях приобретенных нефритов обусловлено различной типологической организацией их вегетативного баланса и системой кардиогемодинамики.

Типологические особенности механизма системной организации функций почек в условиях приобретенных нефритов определяются качественным составом мобилизованных эффекторов, их регуляцией, силой, направленностью и иерархией

I • взаимосвязей функциональных параметров.

Типологическая организация вегетативного баланса и системной кардиогемодинамики является фактором, влияющим на эффективность ауторегуляции функций почек при приобретенных нефритах.

2. Интеграция функциональных систем в условиях разных форм приобретенных нефритов имеет выраженные индивидуально-типологические особенности, проявляющиеся в специфике перестройки внутри- и межсистемных эффекгорных взаимодействий (изменением прочности внутри- и межсистемных корреляционных связей). I

3. Устойчивость функций почек у детей школьного возраста при нефритах с физиологическим уровнем почечного гомеостаза зависит от индивидуального сочетания типологических характеристик вегетативной регуляции и системной кардиогемодинамики. Оптимальными являются нормотонический тип вегетативных регуляций и эукинетический тип кардиогемодинамики. Наименее адаптивными являются симпатикотонический тип вегетативной регуляции и гипокинетический тип системной кардиогемодинамики.

4. Индивидуальные особенности полипараметрического взаимодействия определяют адаптационные возможности детского организма к неблагоприятным факторам при нефритах и прогноз заболевания.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 380 страницах и состоит из введения, 8 глав обсуждения полученных результатов и выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержит 56 рисунков, 82 таблицы, 3 приложения. Указатель литературы содержит 251 отечественную и 185 зарубежных работ.

ВЫВОДЫ

1. С позиций теории системогенеза взаимосвязи показателей регуляторной, кардиогемодинамической, мочеобразовательной, гемопоэпгической, иммунной, гемокоагуляционной функциональных систем у больных нефритами проявляются перестройкой мультиэффекгорных взаимоотношений функциональных систем гомеостаза.

2. Внутри- и межсистемные иерархические взаимоотношения функциональных систем при нефритах у детей имеют типологические особенности, проявляющиеся образованием мультиэффекгорных отношений между параметрами функциональных систем, изменением плотности и «жесткости» внутрисистемных и межсистемных связей эффекторов каждой функциональной системы, изменением напряжения вегетативных механизмов регуляции гомеостазиса.

3. Основными функциональными механизмами, обеспечивающими организацию гомеостатического системного взаимодействия в рамках деятельности организма при болезнях почек, являются: трансформация числа, плотности и знака функциональных связей между эффекторами функций; структурные изменения механизмов гомеостатической организации; мобилизация новых гомеостатических механизмов, изменение структурной организации внутри- и межсистемного гомеостатического взаимодействия.

4. При приобретенных нефритах у детей реорганизация мультипараметрических отношений эффекторов функций почек в типах вегетативных регуляций проявляется увеличением «жесткости» внутрисистемных связей почечных эффекторов при симпатико- и парасимпатикотонии по сравнению с нормотонией. При симпатико- и парасимпатикотонии - отсутствием внутрисистемной консолидации взаимосвязей почечных эффекторов, снижением уровня ауторегуляции почечных эффекторов, дезорганизацией межсистемных отношений эффекторов почек и функциональных систем.

5. При приобретенных нефритах у детей мультипараметрические отношения эффекторов почек при эукинетическом типе кардиогемодинамики оптимальны. Изменение плотности, «жесткости» и направления связи меищу параметрами функций почек при гиперкинетическом и, особенно, при гипокинетическом типах кровообращения определяет их, как неблагоприятные в обеспечении функций почек.

6. Тип вегетативных регуляций через механизмы включения взаимоотношений эффекторов определяет характер взаимодействий разных функциональных систем. Структура и способы мультипараметрических отношений в каждом типе регуляций определяются нозологической формой нефрита. Нормотония, независимо от нозологической формы нефрита, является оптимальным вариантом вегетативной регуляции и консолидации взаимоотношений эффекторов функциональных систем в обеспечении почечного гомеостаза. Симпатикотонический тип регуляции является наиболее дезадаптивным при всех формах приобретенных нефритов. Он чаще формируется у недоношенных и маловесных детей на фоне аномалий развития мочевой системы с манифестацией заболевания в раннем возрасте. Парасимпатикотогшческий тип регуляции занимает' промежуточное положение. В характеристике функционального состояния почек рационально учитывать иерархическое взаимодействие и организацию механизмов регуляции функций почек: структуру внутри- и межсистемного взаимодействия; состав мобилизованных эффекторов; плотность и характер связи между ними. Существует определенная детерминированность ответных реакций, которая обеспечивается структурно-функциональной организацией взаимодействующих гомеостатических механизмов и гомеостатических функциональных систем.

7. При гломерулонефрите и тубулоинтерстициалыюм нефрите с симпатикотонией, по сравнению с нормотонией, выявлены глубокие изменения механизмов консолидации эффекторов функциональных систем, свидетельствующие о напряжении, дезинтеграции, глубоком снижении функциональных возможностей организма. Такой характер взаимоотношений функциональных систем соответствует тяжести патогенетических нарушений при гломерулонефрите и тубулоинтерстициальном нефрите по сравнению с пиелонефритом. При пиелонефрите с симпатикотонией механизмы взаимодействия близки к таковым у здоровых детей с симпатикотонией.

8. В характеристике функционального состояния почек рационально учитывать иерархическое взаимодействие и организацию механизмов регуляции почечных функций: структуру внутри- и межсистемного взаимодействия; состав мобилизованных эффекторов; плотность и характер связи между ними. Существует определенная детерминированность ответных реакций, которая обеспечивается структурно-функциональной организацией взаимодействующих гомеосташческих механизмов и гомеосташческих функциональных систем.

9. Индивидуально-типологические характеристики типов вегетативных регуляций и системного кровотока могут определять подходы к выделегшю групп риска по неблагоприятному исходу болезни и рациональны при динамическом обследовании больных в процессе диспансерного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении плана лечения больных с приобретегпгьгми нефритами рационально учитывать типы вегетативных регуляций и кардиогемодинамики для оптимального контроля за функцией почек и рационального курса терапии. Больным с симпатикотонией, ваготоггией и гипотогшческим типом кардиогемодинамики пред выпиской из стационара рационально проводить полную комплексную оцеггку функционального состояния почек.

2. В патогенетической терапии нефритов с симпатикотоггией и ваготоггией и гипокинетическим типом кардиогемодинамики рационально учитывать неустойчивость восстановлеггия показателей системы гемопоэза, иммунитета и гемокоагуляции, проводить их коррекцию под тщательным контролем, планировать завершение стационарного этапа лечения при стабильном восстановлении показателей этих функциональггьгх систем.

3. В динамическом наблюдении при диспансеризации больных с приобретенными нефритами целесообразно так же учитывать типы вегетативных регуляций и системной кардиогемодинамики для определения рациональных сроков диспансерного наблюдения, коррекции поддерживающей терапии. У больных нефритами с симпатикотонией и ваготонией и гипокинетическим типом кардиогемодинамики рационально увеличить кратность оценки функционального состояния почек, гемопоэза, иммунитета и гемокоагуляции и увеличить сроки диспансеризации.

4. При патогенетической терапии больных детей с приобретенными нефритами целесообразно выделять пациентов с симпатико- и парасимпатикотоническими типами вегетативных регуляций и гипо- и гиперкинетическим типами кардиогемодинамики с учетом выраженных явлений дезинтеграции межсистемных отношений показателей функций почек, иммунитета и гемокоагуляции, что требует проведения дополнительных исследований при выписке больных и назначении терапии, а также углубленного контроля этих показателей при диспансерном наблюдении.

5. Больных детей с приобретенными нефритами, имеющих симпатикотонический тип вегетативных регуляций и гипокинетический тип кардиогемодинамики, целесообразно выделять в группу риска по неблагоприятному течению нефрита и увеличить как длительность наблюдения, так и кратность осмотра педиатром-нефрологом.