Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние гемодинамики у больных гипертонической болезнью в процессе разгрузочно-диетической терапии

рги ид

2 о сен 1333 министерство здравоохранения

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Пермский государственный медицинский институт

На правах рукописи

АРШИНА Юлия Алексеевна

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ПРОЦЕССЕ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14. 00. Об - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 1993

Работа выполнена в Пермском государственном медицинском институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ю.Е. Горячев

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.В.Туев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Я.И.Коц доктор медицинских наук С. А. Коротких

Ведущее учреждение - Уральский институт усовершенствования врачей

Защита состоится " " ^ ^_^ддз г>

в _ часов на заседании специализированного совета

Д. 084.10. 01. при Уральском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (620219, г.Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральского государственного медицинского- института (г.Екатеринбург, ул. Ермакова, 17).

Автореферат разослан "_£Ц_" ^ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета д. м. н. , профессор Е. Д. РОЖДЕСТВЕНСКАЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В лечении гипертонической болезни (ГБ) достигнуты определенные успехи, что связано с расширением арсенала гипотензивных средств. Вместе с тем, разнообразие побочных явлений, возникающих при лечении лекарственными препаратами, определяет актуальность применения у больных ГБ немедикаментозных методов лечения, среди которых используется разгрузоч-но-диетическая терапия (РДТ) [ЕЕ Лобков, О.И.Бакалюк, 197В; К1 С. Николаев, Е. И. Ни лов, К Г. Черкасов, 1988; Н. 01Ь:зсЬипе1Ь, 1981; Н. ГаЬгпег, 1985]. Все авторы, практикующие РДТ, указывают на наличие у этого метода выраженного гипотензивного эффекта СГ. А.Ящиковская, НИ. Некрашевич, 1982; 0. ВисЫпгег, 1979; Р. КегпсИ., 1981]. Большое значение в его достижении принадлежит нормализации центральных и регионарных гемодинамических параметров и микроциркуляции. Несмотря на наличие отдельных работ, освещающих состояние центральной СО. И. Бакалюк, 1978; Т. М. Ляхова, 1980] и церебральной гемодинамики С Л. П. Пономаренко, Т. И. Стукало-ва, В. П. Титова, 1981], отсутствуют исследования, в которых комплексно оцениваются центральные и регионарные гемодинамические параметры. Не изучалось в процессе РДТ состояние гемодинамики глаза, являющегося одним из органов-"мишеней" при ГБ. В то же время, в ряде случаев при РДТ отмечается неадекватное снижение артериального давления [Н. РаЬгпвг, 1985], что диктует необходит мость динамического изучения мозгового и глазного кровотока Отсутствуют в практике РДТ гемодинамические критерии экспертного отбора на этот метод лечения, дискутируется вопрос о продолжительности разгрузочного периода у больных ГБ. Известно, что наличие положительного эффекта РДТ во многом определяется типом клинической реактивности на голодание, который отражает выраженность и своевременность наступления основных стадий РДТ Ш С. Николаев, 1959, 1988; Я. Я Рудаков, Ю. И. Полииук, 1981]. Но объективных методов, позволяющих прогнозировать тип клинической реактивности на голодание, в частности, по комплексной оценке функционального состояния центральной и регионарной гемодинамики, нет. о практике РДТ остается проблемой объективизация происходящих в организме при голодании сложных адаптационно-трофических и метаболических процессов.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось комплексное изучение состояния центральной, церебральной и глазной гемодинамики у больных ГБ и определение динамики центрального и регионарного кровообращения в процессе РДТ.

Для ее реализации поставлены следующие основные задачи:

1. Оценить состояние гемодинамики глаза и церебрального кровотока в зависимости от типа центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью исходно и в процессе РДТ.

2. Изучить особенности глазной, церебральной и центральной

гемодинамики в зависимости от типа клинической реактивности на голодание в основные стадии РДГ и в отдаленном периоде.

3. Охарактеризовать изменения микроциркуляторного русла глаза на РДТ.

4. Определить роль иридографии в индикации адаптационно-трофических процессов при РДТ и кристаллоскопии сыворотки крови в оценке эффективности РДТ.

5. Оценить значение исходных гемодинамических параметров для прогнозирования терапевтического эффекта РДТ у больных гипертонической болезнью.

Научная новизна работы. Впервые для выявления структуры гипотензивного эффекта РДГ проведено комплексное исследование у больных гипертонической болезнью глазной, церебральной, центральной гемодинамики и микроциркуляции в зависимости от типа центральной гемодинамики, типа клинической реактивности на голодание и степени кровенаполнения увеального тракта глаза в основные стадии РДТ и в отдаленном периоде. Определена структура гипотензивного эффекта РДТ при каждом типе центральной гемодинамики. которая на первой неделе голодания проявляется при гиперкинетическом типе преимущественным снижением исходно повышенного сердечного выброса, а при гипокинетическом - снижением общего периферического сопротивления. Показано, что индивидуальные при каждом типе центральной гемодинамики гипотензивные механизмы на второй неделе разгрузочного периода трансформируются в универсальный, для которого характерно сюгаение сердечного выброса при сохранении уровня общего периферического сопротивления при всех гемодинамических типах. Обнаружено восстановление после РДТ исходно нарушенных взаимоотношений между параметрами центральной и церебральной, церебральной и глазной гемодинамики. Выявлено, что изменения глазной, церебральной и центральной гемодинамики при РДТ оппеделяют уровень гипотензивного и общетерапевтического эффектов лечебного голодания. Показано, что лучше клинико-гемо-динамические результаты при РДТ имеются при первом типе клинической реактивности на голодание, худшие - при третьем типе. Впервые определена диагностическая эффективность кристаллоскопии сыворотки крови в оценке метаболических изменений при РДТ. Аргументировано значение иридографической методики как индикатора адаптационно-трофических процессов у больных гипертонической болезнью в динамике РДТ.

Практическая ценность работы. Впервые показано, что при определении длительности разгрузочного периода РДГ у больных гипертонической болезнью 2 стадии следует учитывать тип центральной гемодинамики. Больным с гиперкинетическим и эукинетическим типами целесообразно проводить двухнедельный разгрузочный пери-

од, а больным с гипокинетическим типом рекомендуется 7-8-дневный разгрузочный период из-за возможного, при продолжении голодания, снижения сердечного выброса до нефизиологического уровня и высокого риска развития осложнений. Определено значение комплексного исследования центральной, церебральной, глазной гемодинамики и микроциркуляции для определения тйпа клинической реактивности на голодание. Показана целесообразность применения иридографической методики с целью объективизации у больных гипертонической болезнью адаптационно-трофических изменений и кристаллоскопии сыворотки крови для оценки выраженности метаболических нарушений и их динамики при РДТ.

На защиту выносятся следующие положения:

1. У больных ГБ второй стадии гипотензивный эффект РДТ определяется оптимизацией гемодинамических параметров как на уровне центральной, так и регионарной гемодинамики. На уровне центральной гемодинамики специфичность воздействия РДТ заключается в снижении сердечного выброса у больных с гиперкинетическим типом и снижении общего периферического сопротивления у больных с ги-покг-тическим типом, а на регионарном уровне - в нормализации как исходно избыточного, так и исходно сниженного глазного кровотока.

2. РДГ восстанавливает исходно сниженный уровень и улучшает качество функционирования ауторегуляторных механизмов, контролирующих мозговой кровоток. При этом оптимизируются отношения между церебральной и центральной, церебральной и глазной гемодинамикой.

3. Мэтод иридографии может использоваться у больных гипертонической болезнью второй стадии в процессе РДТ для индикащп адаптационно-трофических изменений, а кристаллоскопия сыворотки крови - для интегральной оценки состояния метаболических процессов при РДТ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Пермского областного научного общества офтальмологов 1993 г. Апробация диссертации состоялась 31.05.93 г. на совместном заседании научно-проблемной комиссии "Физиология и патология сердечно-сосудистой системы", кафедры госпитальной терапии М1 лечебного факультета и кафедры глазных болезней Пермского государственного медицинского института

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы, из них 2 в центральной печати, имеется 2 рационализаторских предложения.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиологического, пульмонологического и глазного отделений Пермской областной клинической больницы.

Обьем работы. Диссертация написана на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 300 источников, из них 213 отечественных и 87 зарубежных авторов. Работа содержит 40 таблиц, 20 рисунков.

СЭДЕРМНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных и использованных методов. Обследовано 60 больных ГБ 2 стадии в возрасте от 33 лет до 61 года, средний возраст - 45,6 + 0,9 года. Мужчин было 24 (403:), женщин - 36 (60%). Длительность заболевания колебалась от одного года до 25 лет, средняя продолжительность заболевания составила 8,55 + 1,00 лет. В зависимости от типа центральной гемодинамики выделено три группы больных. Группа с эукинетическим типом составила 16 (312), с гиперкинетическим - 8 (15.52), с гипокинетическим - 28 (53.52) человек. В зависимости от клинической выраженности и своевременности наступления стадий РДТ выделено три типа клинической реактивности на голодание по Ю. С. Николаеву (1959 г.). Первый тип клинической реактивности имели 25 (41*) больных, второй - 25 (41 2) и третий - 10 (182) вольных.

Методы исследования. Для решения поставленных задач наряду с обшеклиническим обследованием использовались специальные методы. Исследование глазной гемодинамики осуществлялось методом ре-оофгальмографии по Каднельсону с помощью датчика собственной модификации (удостоверения на рац. предложения N 1651 от 23/1У-1992 г. и N 1683 от 10/111-1993 г.), биомикроскопии с фотокалиб-рометрией сосудов бульбарной конъюнктивы и глазного дна. Церебральную гемодинамику определяли методом реоэнцефалографии в фронто-мастоидальном и окципито-париетальном отведениях. Исследование центральной гемодинамики осуществляли с помощью аппаратно-программного комплекса "Импекард 2 - Витатон", реализованного на основе новой биоимпедансной технологии, разработанной В. Згатек (США, 1986). Изучались показатели центральной гемодинамики: систолическое и диастолическое артериальное давление, ударный объем, минутный объем, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление, частота сердечных сокращений, интегральный импеданс, давление наполнения левого желудочка, объем циркулирующей крови. Адаптационно-трофические изменения при РДТ изучали методом иридографии, метаболические процессы оценивали кристал-лоскопическим методом (структурирование сыворотки крови). Исследования проводились в утренние часы, в стандартных условиях исходно, на 7-8, 13-14 дни разгрузочного и восстановительного периодов и через три месяца В качестве контроля обследовано 30 здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу.

РДТ применяли согласно "Методическим рекомендациям по диф-

ференцированному применению РДТ при внутренних и нервно-психических заболеваниях", утвержденным Главным Управлением лечебно-профилактической помощи МЗ СССР от 31.07.1990. Длительность периодов лечебного голодания и восстановительного питания составляла 13-14 дней.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного пакета "5Ьа1дгарЬ1сз", реализованного на ПЭВМ 1ВМ РС АТ. Графическая часть выполнена с помощью программного пакета "5ирегСа1с".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе РДТ у больных ГБ 2 стадии выявлены сложные гемо-динамические изменения. Исходно отмечается заметное снижение пульсового кровенаполнения сосудистой оболочки глаза (табл.1). К 7-му дню голодания оно значимо не меняется, и снижается к концу разгрузочного периода На 10-14 день восстановительного периода определяется увеличение глазного кровотока до контрольных значений, при некотором ухудшении относительно исходных значений венозного оттока. Через 3 месяца уровень кровотока в сосудистом тракте глаза возвращается к исходному, что отражает непродолжительность оптимизирующего действия РДТ на кровенаполнение уве-альнто тракта глаза

Учитывая возможное влияние различных видов рефракции на кровенаполнение увеального тракта, нами проведен раздельный анализ групп больных с эмметропией, а также с миопией и гиперметро-пией слабых степеней тяжести. Анализ показал, что между группами отсутствуют достоверные различия по уровню кровенаполнения сосудистого тракта как в исходном периоде, так и после РДТ, что свидетельствует об отсутствии достоверного влияния миопии и гипер-метропии слабой степени тяжести на уровень глазного кровотока

У больных ГБ 2 стадии в исходном периоде имеются выраженные нарушения микроциркуляции и трофики тканей бульварной конъюнктивы и сетчатки (табл. 1.). Это проявляется значительными сосудистыми, внутрисосудиетыми и периваскулярными изменениями микроциркуляторного русла, увеличением парциальных и общего конъюнк-тивальных индексов, нарушением соотношения диаметров артериол и венул конъюнктивы и сетчатки. В начале разгрузочного периода, включая стадию ацидотического сдвига, в микроциркуляторном русле конъюнктивы наблюдается усиление периваскулярного отека, геморрагического синдрома, развивается спастико-атоническое состояние капилляров с замедлением тока крови в них, сужение артериол и венул, возрастание парциальных и общего конъюнктивальных индексов. Со 2-й недели голодания к концу разгрузочного периода начинается процесс нормализации микроциркуляции в бульбарной

Таблица 1.

Гемодинамическле параметры (М+ш) у больных гипертонической болезнью в процессе РДТ.

1- 1Признак |- — ------------ Контроль Исход - ГОЛОД. 7-8 д. 1 | >олод. 13-14Д г————— BOCCT. 10-14Д г— -1 через 3 мес. |

1 1 п ■ 30 60 56 | 53 1 55 39 |

1 |вес, кг 1 67.0+1.93 82. 7+2. 02" 76.2+2.15* 1 173.3+2. 21* 74.2+2. 04* 75.4+1.73"* |

1 |САД, мм 112.0+1. 49 157.1+3. 24" 129. 0+2. 39* 1129.1+2.13*" 1 124.1+2. 06* 139.0+4.39"* |

1 рт ■ 1ДАД, ст 1 74. 6+0.99 99.2+1.85" 88.2+1.42* 1 183.7+1.38*" 1 81.5+1.46* 90. 5+2. 42"* |

1 [ЫО, л/мин 1 6.64+0. 41 5.21+0. 29" 5.01+0.23 1 ¡4.62+0.24 i 5. 39+0.38" 5.52+0. 32" |

1 |СИ, Л/М*Ы*2 1 а 64+0.18 2.75+0.15" 2.73+0.13 12.56+0.14 1 2. 93+0.29" 3.11+0.18" |

1 |ОПО,д*с*с*5 1168+61. 5 2111+118.1" 1851+128.0 11882+108.2 1 ~ 1707+165.1" 1796+161.0" |

| |РЭГ: РИ(у/е) 1.170+0.015 0. 853+0.055"" — I ¡0.840+0.053"" j 0.635+0.038"* 0.707+0.064""|

1 IRQ (X.) 1.190+0. 068 0.737+0.088"" 0.721+0.103 |0. Б84+0.080"" j — 0. 849+0.125 0.713+0.122—1

1 |АЧП (1/сек) • 3.04+0.156 1.81+0.243"" 1.98+0.290 11.64+0.237"" 1.99jO. 298" 1.67+0.310"" |

1 |d артер.мкм ■------- _ 19. 66+0. 702 1__ 18. 33+0. 656 ......~ 17. 79+0. 733 1 .. |19.41+0. 903 1 19.87+1.070 •......- ~ ----- 21.25+1.400* J L 1

Примечание: достоверность различий обозначена: " - в сопоставлении с контрольной группой (" - р<0. 05; "" - р<0. 01) * - с исходным периодом; " - с предыдущим периодом РДТ.

конъюнктиве и на глазном дне, который углубляется в восстановительном периоде. Это проявляется в нормализации картины бульварной конъюнктивы, расширении артериол, оптимизации артерио-веноз-ных ' соотношений, уменьшении отечно-геморрагического синдрома, снижении конъюнктивальных индексов. Через 3 месяца определяете? стойкая нормализация состояния микроциркуляторного русла конъюнктивы. сохранение нормальных артерио-венозных соотношений и дальнейшее расширение исходно спазмированных артериол. Наблюдающееся расширение венул бульварной конъюнктивы указывает на наличие у РДТ венодилатирующего действия.

В исходном периоде имеются выраженные изменения церебральной гемодинамики (табл.1), о чем говорит снижение пульсового кровенаполнения головного мозга, повышение тонуса церебральных артерий, затруднение венозного оттока из сосудистого региона На 13-14-й день голодания кровенаполнение больших прлушарий сохраняется на прежнем уровне, а исходно сниженное в вертебро-бази-лярном бассейне - увеличивается. Происходит снижение тонуса артерий в обоих регионах. Выравнивание кровенаполнения в бассейнах головного мозга отражает улучшение процессов ауторегуляции мозгового кровотока В восстановительном периоде пульсовое кровенаполнение головного мозга вновь снижается и остается через 3 месяца на уровне ниже исходного. Снижение пульсового кровенаполнения головного мозга при РДТ сопровождается улучшением его ауторегуляции. Поэтому дачное снижение, вероятно, определяется новым уровнем энергетической потребности мозга, связанным с переходом организма на эндогенное питание и использованием в качестве энергетического субстрата качественно новых продуктов - кетоновых тел. Поскольку кетоновые тела обладают большей энергетической ценностью по сравнению с традиционным источником - глюкозой, то уменьшение пульсового кровенаполнения мозга представляется ^аптивным. Эластичность артерий и венозный отток через три месяца возвращаются к исходному уровню.

При исследовании центральной гемодинамики у больных ГБ 2 стадии в исходном периоде (табл.1, рис.1) выявлено, что гипер-тензивный механизм определяется значительно повышенным уровнем общего периферического сопротивления при сниженном сердечном выбросе. Максимальное снижение артериального давления отмечается в первую неделю голодания, что связано с увеличенным натрий- и гидрурезом, о чем свидетельствуют достоверное повышение общего электрического сопротивления тканей организма, снижение объема циркулирующей крови и уменьшение венозного возврата к сердцу, на что указывает уменьшение уровня давления наполнения левого желудочка

К 7-8-му дню голодания снижение артериального давления осу-

Параметры центральной гемодинамики

в общей группе в процесс« РДТ Рисунок 1

220

ИСХОД 7 ГОЛ. 1* ГОЛ. 10 ВОС.

ПЕРИОДЫ РДТ (ДНИ)

опс си

Кровенаполнение глаза на РДТ

в зависимости от исходного уровня Рисунок 2

ИСХОД 7 ГОЛ. I* ГОЛ. 10 ВОС. 3 ЫЕС.

ПЕРИОДЫ РДТ (дни)

3 МЕС.

цествляется преимущественно за счет уменьшения общего периферического сопротивления при практически не изменившемся минутном объо.~} (из-за влияния сниженного ударного объема . и повышенной частоты сердечных сокращений). Снижение венозного возврата к сердцу приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. Устранение избыточного тонуса сосудов резистивного типа снижает постнагрузку. Уменьшение пред- и постнагрузки определяет снижение энергетических затрат миокарда.

На 2-й неделе разгрузочного периода структура гипотензивного механизма меняется, и дальнейшее снижение системного артериального давления происходит уже за счет снижения сердечного выброса при небольшом компенсаторном увеличении общего периферического сопротивления и частоты сердечных сокращений. Вследствие снижения нагрузки на миокард и адаптации его к новым энергетическим источникам - кетоновым телам - при переходе на эндогенное питание, в этот период РДТ продолжает улучшаться эффективность работы левого желудочка.

В восстановительном периоде сохраняется гипотензивный эффект, отмечается оптимизация соотношения гемодинамических параметров, проявляющаяся увеличением сердечного индекса и дальнейшим снижением общего периферического сопротивления. В конце восстановительного периода определяется самый низкий уровень общего периферического сопротивления за все периоды наблюдений. Увеличение сердечного выброса происходит преимущественно за счет увеличения венозного возврата. Через 3 месяца артериальное давление повышается по сравнению с предыдущим периодом, но остается достоверно ниже исходного. Пэвышение артериального давления происходит за счет дальнейшего увеличения сердечного выброса

Таким образом, результаты проведенных исследований центральной гемодинамики показывают, что под влиянием РДТ наблюдаются положительные сдвиги в Функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы в виде улучшения и нормализации показателей гемодинамики и биоэнергетики миокарда Гемодинамической основой положительных сдвигов в состоянии системы кровообращения является восстановление правильных соотношений между величиной сердечного выброса и уровнем общего периферического сопротивления.

Учитывая, что больные ГБ 2 стадии представляли до РДТ неоднородную группу по уровню глазного кровотока (рис.2), нами проведен в зависимости от его выраженности раздельный анализ трех групп. Сниженный уровень наблюдался у 29 человек, повышенный - у 18. В исходном периоде просматривается зависимость глазного кровотока от состояния центральной гемодинамики. Наиболее оптимальному .входному состоянию глазного кровотока соответствует лучшее из альтернативных групп соотношение сердечного выброса и общего

периферического сопротивления. В то же время, у больных с повышенным, и, еще в большей степени, со сниженным кровенаполнением увеального тракта выявлены нарушения соотношения между сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением в сторону увеличения последнего. Оптимальному уровню мозгового кровотока соответствует оптимальный глазной кровоток, в то время как снижение мозгового кровотока приводит к неадекватному или снижению (в первой группе), или повышению (в третьей группе) кровенаполнения глаза. При этом повышение кровенаполнения глаза при сниженном мозговом кровотоке обусловлено дизауторегуляторно-пе ре рас преде-лительными процессами в церебральном сосудистом регионе. На голодании отмечена достоверная нормализация кровенаполнения увеального тракта у больных с исходно крайними типами регионарного кровотока: так, исходно низкий уровень глазного кровотока в первой группе повышается, а исходно высокий в третьей - снижается, кровенаполнение во второй группе (со средними значениями исходного ТО) практически не изменяется. В восстановительном периоде и через три месяца во всех группах наблюдается тенденция к нормализации объемного кровотока глаза, наиболее выраженная в третьей группе.

Наличие в исходном периоде прямых корреляционных связей систолического артериального давления (г-0.48, р<0.001), сердечного индекса (г-0.45,р<0.001), ударного объема (г-0.42,р<0.001), частоты сердечных сокращений (г-0.31, р<0.01) с уровнем пульсового кровенаполнения головного мозга свидетельствует о снижении ауторегуляторных возможностей мозгового кровообращения, что приводит к увеличению зависимости его от состояния центральной гемодинамики. Отрицательная корреляционная связь между объемным кровотоком глаза и пульсовым кровенаполнением мозга (г--0.30, р<0.001), учитывая отсутствие собственной регуляторной системы у сосудов хориоидеи, отражает перенапряжение церебральных ауторегуляторных механизмов, что ведет к неадекватному распределению крови в данном циркуляторном регионе. На голодании происходит ослабление связей между параметрами церебральной и центральной гемодинамики, что отражает усиление ауторегуляторного контроля за состоянием мозгового кровотока. Ослабление отрицательных свя-э^г» меаду показателями кровенаполнения головного мозга и глаза характеризует улучшение функционального состояния церебральных ауторегуляторных механизмов на голодании. В восстановительном сохраняется уровень церебральной ауторегуляции, а появление положительных связей между показателями кровенаполнения мозга и сосудистого тракта глаза (г-0.51, р<0.001) свидетельствует о дальнейшем снижении дисфункции мозговой ауторегуляции.

Анализ исходных данных выявил клинико-инструментальную обо-

- и -

Таблица 2.

Гемодинамические параметры (М+ш) в зависимости от типа центрально гемодинамики у больных гипертонической болезнью в процессе РДТ

« i-1-1 I

¡Признакеп)¡Контроль,301 Исход (60) |14 д. гол. (53)|14д. вое. (55)

5 показатели центральной гемодинамики: 8- . **

¡УО: эукинет8112. О+б. 36 1105. 0+6. 66*** 193. 06+5. 54*** IF (мл) -В-1-*—i-

Цгиперкинет8112. 0+6. 36 1134. 7+6. 26*** 194.14+13.7***

+

108+6. 54***

117+12.11***

Згипо.„гнет. |112. 0+6.36 |61. 88+3.15"** 157. 60+4. 38**

55. 3+6. 52**"

S СИ: зукин. 13. 64+0. 18 |3.18+0.136*** \2. 98+0.169*** W-3-1-*—I-=-

3. 47+0. 22***

¡МИН* гипер53. 64+0.18 'i4. 63+0. 073***" [3. 50+0. 462*** Jm*2-J-1-л—I---*—

3. 91+0. 45***

¡ ГИПОК. S3. 64+0.18 11. 92+0. 089**"" 11. 90+0. 470**

5-j-¡-

2.17+0. 27**"

80ПС: эукин. ¡1168+61. 5 11516+64. 68***"11468+91. 3***

|ДИН*—

1298+99. 9***

+

+

¡сек* гипер¡1168+61.5 ¡1110+72.03*** 11331+119. 8*** Je м*-5-5-1---*—I-*—

1140+104***

I ГИПОК. ¡1168+61.5 12759+115. 5**""12407+146. 9** 12401+264**"" j-1-1---1-1-

I показатели церебральной гемодинамики: \

\m эукин. 11. 17+0. 015 | 0. 806+0. 067"" |0. 690+0. 090 10. 603+0. 047"

¡■усл.-s-1-1-H-

¡ед. гипер. 11. 17+0.015 11. 03+0. Ill" |0. 837+0.121 |0. 739+0. 088"

I-3-1-1-1-

S ГИПОК. ¡1. 17+0.015 10.797+0.066"" 10.768+0.101 |0. 622+0.056" ¡-i-:—_—i--1-1-1-

показатели

г л а зной

гемодинамики:

J-

IRQ, эукин. ¡1. 19+0. 068 10.716+0.151"" |0. 579+0. 168 |0. 91510.286 ! F (г..) -g-i-—-)-1-1

l гипер. ¡1. 19+0. 068 10.886+0.264 | 0. 635lO. 154 | 0. 908+0. 355 !

j-g-]-1-j-1

I ГИПОК. |1. 1910.068 |0. 69610.115"" 10.563+0.105 |0. 785+0.126" I » "_:_1 1-1

Примечание: достоверность различий обозначена: " -в сопоставлена с контр, гр.(" -р<0. 05; '" -р<0. 01) ' -с альтернативными группами: ' -с 1-й гр. :" -о 2-й гр. ;"'• -о 3-й гр. (' -р<0. 05; * -р<0. 01).

собленность каждого типа центральной гемодинамики, при этом худшая характеристика состояния центральной и регионарной гемодинамики была у больных с гипокинетическим типом (табл.2, рис.3, 4), у них чс^аэ отмечался неудовлетворительный клинический результат.

К 7-8 дню голодания выявлено снижение уровня артериального давления при всех типах центральной гемодинамики. Гипотензивный эффект при каждом типе осуществлялся наиболее оптимальным механизмом: при эукинетическом - за счет снижения как общего периферического сопротивления, так и сердечного выброса; при гиперкинетическом - за счет преимущественного снижения исходно избыточного сердечного выброса при незначительном повышении общего периферического сопротивления; при гипокинетическом - за счет снижения исходно повышенного общего периферического сопротивления.

Особенностью второй недели голодания является изменение механизма продолжающегося гипотензивного действия РДТ. Он начинает осуществляться при всех гемодинамических типах преимущественно за счет уменьшения сердечного выброса, исходя из чегр, физиологическая целесообразность такого механизма сохраняется при гиперкинетическом типе центральной гемодинамики, и такой механизм неадекватен имеющимся гемодинамическим нарушениям у больных с гипокинетическим типом. В восстановительном периоде отмечается повышение сердечного выброса при гилер- и эукинетическом типах гемодинамики, что практически отсутствует при гипокинетическом типе. Вазолитический эффект, достигнутый в разгрузочном периоде, сохраняется и в восстановительном периоде при всех типах. В отдаленном периоде при гипер- и эукинетическом типах центральной гемодинамики происходит нормализация соотношений между сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением, которая отсутствует при гипокинетическом типе. Известно, что наличие положительного эффекта РДТ во многом определяется типом клинической реактивности на голодание. Нами изучена значимость исходных гемодинамических параметров для прогнозирования типа клинической реактивности. Выявлено, что наличие у больных гипертонической болезнью до РДТ общего периферического сопротивления менее 2400 дин*сек*см*-5, сердечного индекса более 2.0 л/мин*м*2, реографи-ческого индекса по реоэнцёфалограмме выше 0.75 (усл.ед.) и реог-рафического коэффициента по реоофтальмограмме (ВД) выше 0.45 X. позволяет с большой вероятностью (94£, 941, 88Х и 972 соответственно) исключить у больных третий тип клинической реактивности. Таким образом, показано, что исходное состояние гемодинамики у Сольных ГБ определяет тип клинического реагирования на голодание и развитие связанных с ним осложнений в процессе РДТ.

Анализ клинических осложнений у больных ГБ при РДТ показал, что мглд/ частотой их возникновения и типом клинической реактив-

Общее периферическое сопротивление

при трех гвмодинамическик вариантах на РДТ Рисунок 3

2600

см

о

с* \ X

о с: о

2)00

1600

1100

еоо

ИСХОД 7 ГОЛ. 14 ГОЛ. 10 вое.

ПЕРИОДЫ РДТ (ДНИ)

5 ЫЕС.

Сердечный индекс в процессе РДТ

при трех гвмодинаыических вариантах. Рисунок 4

ИСХОД 7 ГОЛ. 14 ГОЛ. 10 ВОС.

ПЕРИОДЫ РДТ (ДНИ)

3 МЕС.

ности имеется прямая зависимость. При первом типе клинически значимых осложнений в процессе РДТ не было. При втором типе осложнения встретились у двух больных (82) (судорожный диззлект-ролитный синдром и острое кишечное кровотечение). Больше всего осложнений было при третьем типе клинической реактивности (80£) (выраженная ортостатическая гипотония у 4-х больных, стойкая синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 100-120 ударов в мин. в течение 2-х суток - у одного, 'пароксизмы фибрилляции предсердий - у 2-х больных, у одной больной развилось преходящее нарушение мозгового кровообращения, и в одном случае обострился поясничный остеохондроз с явлениями компрессионного корешкового синдрома). Таким образом, все клинически значимые осложнения при РДТ встречались только при 3-м типе клинической реактивности, неопасные и значительно реже - при 2-м типе и отсутствовали при 1-м типе. Осложнения в процессе РДТ при 3-м типе клинической реактивности появлялись преимущественно в аци-дотическур стадию РДТ, в которую происходили у больных с 3-м типом максимальные гемодинамическле изменения (критическое снижение сердечного выброса, напряжение хронотропного механизма, снижение объема циркулирующей крови).

Нами изучены возможности кристаллографического метода с целью интегральной оценки метаболических изменений у больных ГБ в процессе РДТ. В исходном периоде у больных ГБ кристаллограммы сыворотки крови представлены рядом микроморфотипов: сферолиты, спутанноволокнистые агрегаты, их сочетанием (рис.5, 6, 7-). Эти морфотипы свидетельствуют о нарушении у больных липидного обмена и коллоидно-защитных свойств сыворотки крови, о неадекватной структурной перестройке белков, транспортирующие липиды. К концу разгрузочного периода в препаратах наблюдается снижение количества патологических кристаллов (сферолиты, дендриты). В отдаленном периоде кристаллограммы в целом не отличаются от нормальных (рие.З). Следовательно, метод кристаллографии сыворотки крови у больных ГБ может быть использован в качестве индикатора нарушений в процессе РДТ липидного, белкового обмена веществ и коллоидно-защитных свойств сыворотки крови.

С целью объективизации адаптационно-трофических изменений при РДТ применяли иридографическую методику, которая позволяет регистрировать изменения в радужке глаза, проекционно связанной со всеми внутренними органами. В исходном периоде у больных ГБ наблюдается комплекс иридографических признаков, свидетельствующих о дисфункции различных отделов нервной системы, токсических явлениях со стороны желудочно-кишечного тракта, избытке токсического материала, задержке шлаков в организме. К концу разгрузочного периода происходит очищение и просветление стромы радуж-

'I 4-,

'-'VI

>>i л

Рис.5. Еггезиднкэ кристаллы (контрольная группа)

Рис. 6 Сферолит

Иридографическая динамика

» общей группе по периодам РДТ. Рисунок 9

ЗОНА СЕРДЦА ЗОНА МОЗГА

ИСХОД 14 ГОЛ. 10 ВОС. 3 Ы£С.

ПЕРИОДЫ РДТ (ДНИ)

Таблица 3. Оценка эффективности курса РДТ у больных

гипертонической болезнью (М + т; п - 41).

Признак | до РДТ | после РДТ

регулярность приема гипоте! постоянно ( п ) 1 12 ( 7. ) | 29.3 13ивних препаратов: 2 4.9

нерегулярно ( п ) I 29 ( 7. ) 70.7 10 24.3

не принимали ( п ) | ( ) | 29 70.7

частота гипертоническ 1 раз в неделю ( п ) 1 13 ( 7. ) | 31.7 их кризов:

1 раз в месяц ( п ) В 15 ( 7. ) | 36.6 5 12.2

1 раз в 3 мес. ( п ) 1 4 ( 7. ) | 9.8 2 4.9

не было ( п ) 1 9 ( 7. ) | 21.9 34 82.9

нетрудоспособности дни за 3 мес.) 13.12+3.01 0.85+0.70** |

Примечание: **

зстоверность различий (р<0.01).

ки, уменьшается зашлакованность автономного кольца в проекционных зонах мозга и сердца, сокращаются лакуны в зонах желудочно-кишечного тракта - эти изменения отражают процессы глубокой и многосторонней перестройки обмена веществ и функционирования различных систем организма под влиянием голодания. В восстановительном периоде эти процессы усиливаются и проявляются иридогра-фически дальнейшим снижением зашлакованности автономного кольца в проекционных зонах сердца и головного мозга (рис.9), в отдаленном периоде изменения на радужке, определяемые пролонгированным действием РДТ, продолжаются. Таким образом, динамика иридог-рафических показателей свидетельствует о глубоких адаптационно-трофических сдвигах, объективизирует их и, в частности, сана-ционный эффект у больных ГБ на РДТ.

Изменения гемодинамических параметров больных через три месяца после РДТ нашли отражение в изменении клиники заболевания (табл.3). В общей группе отчетливо определяется улучшение течения ГБ. Через три месяца сохранился гипотензивный эффект, значительно уменьшилась частота гипертонических кризов и общее количество дней нетрудоспособности. Больные с гипокинетическим типом центральной гемодинамики, имеющие выраженные и стойкие изменения сосудов резистивного типа, как и больные с 3-ы типом клинической реактивности, у которых наблюдались неблагоприятные изменения в гемодинамическом статусе в исходном периоде и на стадиях РДТ, имеют худшие как непосредственные, так и отдаленные клинические результаты.

ВЫВОДЫ:

1. У больных гипертонической болезнью второй стадии гемоди-намичеокая эволюция системного кровообращения сопровождается снижв'й'эм уровня ауторегуляции церебрального кровотока с развитием ее дисфункции, проявляющейся в неравномерном распределении кровотока в бассейне внутренней сонной артерии.

2. В первую неделю РДТ гемодинамическая структура гипотензивного эффекта неоднородна и зависит от исходного состояния центральной гемодинамики. При гиперкинетическом типе преимущественно снижается сердечный выброс, при гипокинетическом - общее периферическое сопротивление, при эукинетическом - реализуются оба эти механизма. На второй неделе разгрузочного периода при любом варианте гемодинамики происходит дальнейшее снижение сердечного выброса при сохранении уровня общего периферического сопротивления. Другим гипотензивным механизмом РДТ является выведение избытка жидкости и электролитов. нормализация объема циркулируюшей крови.

3. При РДТ и в отдаленном периоде у больных гипертонической

болезнью второй стадии наблюдается снижение мозгового кровенаполнения. При этом в разгрузочном периоде восстанавливаются ау-торегуляторные механизмы контроля за церебральным кровотоком с улучшением их функционального состояния, что закрепляется в восстановительном периоде.

4. Г еле РДТ отмечается улучшение исходно сниженного глазного кровотока. При этом имеется нормализующее действие на крайние его варианты. Как исходно повышенный, -так и исходно сниженный глазной кровоток после РДТ приближаются к оптимальному уровню. Регионарный гемодинамический эффект непродолжителен и нивелируется через три месяца РДТ обладает непосредственным и пролонгированным венодилатирующим эффектом, что проявляется расширением вен увеального тракта

5. После курса РДТ улучшаются микроциркуляторные процессы бульбарной конъюнктивы и глазного дна, что проявляется расширением артериол, оптимизацией артерио-венозных соотношений, уменьшением отечно-геморрагического синдрома, снижением конъюнкти-вальных индексов. Положительный эффект сохраняется в' отдаленном периоде.

6. Состояние центральной, глазной, церебральной гемодинамики в исходном периоде и при РДТ определяет тип клинической реактивности на голодание и выраженность терапевтического и гипотензивного эффектов.

7. Радужка является индикатором процессов", происходящих во всех системах организма Динамика иридографических показателей отражает глубокие адаптационно-трофические сдвиги и объективизирует санационный эффект РДТ у больных гипертонической болезнью.

8. Метод кристаллоскопии сыворотки крови у больных гипертонической болезнью может бьггь использован в качестве индикатора метаболических нарушений при РДТ. Снижение на голодании и в восстановительном периоде количества патологических кристаллов отражает перестройку белковой матрицы сыворотки крови. В отдаленном периоде кристаллограммы больных не отличаются от нормальных, что свидетельствует об оптимизации липидного обмена и коллоидно-защитных свойств сыворотки крови в процессе РДТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При определении тактики ведения больных гипертонической болезнью в разгрузочный период следует учитывать тип центральной гемодинамики. Больным с гипокинетическим типом рекомендуется после 7-8-дневного разгрузочного периода контролировать уровень сердечного выброса, при его снижении до нефизиологического целесообразен перевод больного на восстановительное питание. У больных с гиперкинетическим и эукинетическим типом кровообращения

гемодинамические изменения оптимальны и на второй неделе голодания, поэтому им рекомендуется двухнедельный разгрузочный перкуд.

2. При экспертном отборе на РДТ целесообразно прогнозировать "ил клинического реагирования на голодание, для чего необходимо исходно исследовать центральную, церебральную и глазную гемодинамику. Оценка гемодинамических параметров позволяет с вероятностью от 88 до 972 исключить у больных неадаптивный тип клинического реагирования на голодание. В то же время, у больных с неудовлетворительными исходными значениями гемодинамических параметров вероятность третьего типа клинической реактивности не превышает 352, и для его выявления нужен клинико-гемодинамический мониторинг в процессе РДТ.

3. С целью объективизации у больных гипертонической болезнью адаптационно-трофических изменений и санационного эффекта при РДТ целесообразно применение иридографической методики.

4. Для объективной оценки выраженности метаболических нарушений и их динамики при РДТ у больных гипертонической болезнью рекомендуется применение оригинального метода структурирования сыворотки крови.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Морфотипы кристаллограмм сыворотки крови при диабетичес-" кой офтальмопатии. //Офтальмол. журнал. - 1987. - N 6. - С. 353 - 356. /соавторы Л. Е Савина, Е Г. Гольдфельд/.

2. Корреляционные связи параметров вегетативного и гемоди-намического обеспечения физической деятельности у больных гипертонической болезнью в процессе разгрузочно-диетической терапии. //Сборник работ Конгресса кардиологов Центральной Азии 16-18 сентября 1993 г. - Бишкек. - С. 35. /Соавтор Б. Е Аршин/.

3. Психовегетативные соотношения у больных гипертонической болезнью в процессе разгрузочно-диетической терапии// Психовегетативные взаимоотношения при сердечно-сосудистых заболеваниях. Тезисы докладов научно-практической конференции. Тверь, 1993. -С. 9-10. /соавтор Аршин Е. В./.