Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей

Министерство здравоохранения РСФСР

Московский ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт имени Н. А. Семашко

На правах рукописи

УДК—616.13:616.12 123-06:616.36 МАЕВ ИГОРЬ ВЕНИАМИНОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

14.00.06-Кардиология 14.00.05-Внутренне болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1989

¿0/, - ...... /

/у Цг- • ; /• < А

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Л. П. Воробьев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. С. Задионченко; доктор медицинских наук, профессор В. А. Орлов.

Ведущее учреждение -1Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова

Защита состоится ".... "..............................19.... г.

в ..................часов на заседании специализированного

совета Д 084.08.01 при Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

Адрес: 103473, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко по адресу: ул. Вучетича, д. 10-а.

Автореферат разослан ................................ 19 ....г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

Л. Л. КИРИЧЕНКО

,.7^7?!

■'и'л j ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

■..•■-, ¡Актуальность проблемы. 3 последние годы предметом особого инте-'"рвса^становятся проблеш межорганных связей и взаимодействии в этно-патогенезе ряда системных заболеваний и выработки на основе этого рациональных методов диагностики и лечения больных (Алексеевских В.Г., 1979; Геллер Л.Й., Геллер А.Л., 1987). К их числу относятся и особенности изменения состояния сердечно-сосудистой системы при болезнях печени, оказывающие существенное воздействие на тяжесть состояния, степень изменения самой печени, прогноз и тактику лечения этого контингента лиц (Далимов К.С., Хачидов Ü.M., 1985; Подымова С.Д. и др., 1986).

Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют, что нарушения печеночного кровотока, возникающие уже на рангах этапах развития патологического процесса в печени и часто предшествующие нарушению функционального состояния этого органа, занимают одно из ведущих мест в патогенезе ее поранений 1Каплан Н.С., 1983; Санина Т.Н., 1987; Setiock 1987). В современной литературе имеются также немногочисленные работы, указывающие на развитие легочной гипертензии и нагрузки на правые отделы сердца у болЫ&х хроническим гепатитом и циррозом печени, степень выраженности которых определяется объемом порто-пульмонального шунтирования кровотока и печеночной недостаточности, а патогенетическое значение - добавочной альтерацией печеночной паренхимы вследствие развивающейся тканевой гипоксии и прямым воздействием на состояние сердечно-сосудистой системы больных (Алексеевских Ю.Г., 1985; Мансуров Х.Х., Пиганова A.A., 1976; Стрельцова Г.П., 1988; ¿, ockhatt 1985). Однако до сих пор однозначно не решен вопрос о механизме развития и поиске безопасных методов ранней диагностики легочной гипертензии при болезнях печени, а также степени ее выраженности. Литературные данные по этим вопросам разрозненны и противоречивы. Это прежде всего касается начальных

стадий формирования легочной гипертензии, когда ее клиническая манифестация оказывается слабовыраженной Шодымова С.Д., 1984; а ец е.4. 1988). Не проводилось комплексного клинико-инструментального исследования, позволяющего определить начальные этапы развития ле-гочпой гипертензии, сопоставить их с природой и выраженностью пато-логическогс процесса в печени, изменениями печеночного кровотока и выраженностью печеночной недостаточности. Для исследования гемодинамики у (Зольных с заболеваниями печени и келчевыводящих путей использовались, главным образом, инвазивные методы, малопригодные для постоянного динамического контроля за состоянием таких больных (Моргунов Г.А., Стрельцова Г.И., 1984; ЬеС^0-1^^ > 1987). Не'разработаны дифференцированные подхода к лечению этих пациентов с учетом специфики их гемодинамической картины.

Поэтому остается актуальным дальнейшее изучение особенностей центральной, легочной и печеночной гемодинамики при болезнях печени и желчевыводящих путей, а также разработка адекватных методов диагностики и коррекции имеющегося при этом нарушенного кровообращения.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей состояния гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца, а также портально-печеночного кровотока, у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, поиск и разработка методов медикаментозной коррекции имеющихся гемо-динамических нарушений.

Предполагалось решение следующих задач:

1. Изучить особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей неинвазивны-ми методами в зависимости от стадии и активности патологического процесса в печени.

2. Установить характер и степень нарушений центральной и внутри-печеночной гемодинамики при болезнях печени и желчевыводящих путей.

3. Оценить особенности изменения гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей и их взаимосвязь с состоянием центральной и печеночной гемодинамики.

4. Оценить эффективность использования нитросорбвда, коринфара и пропранолола с целью медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений, имеющихся у исследуемых больных, и разработать показания для курсового лечения данными препаратами.

Научная новизна исследования. Впервые с использованием комплекса нвинвазивных методов исследования, включая допплерэхокардиографию, сделана попытка проведения сравнительного анализа состояния гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в их взаимосвязи с характером и степенью нарушения печеночного гфовотока, центральной гемодинамики и функциональной активности печени. Впервые изучены гемодинамические изменения при различных фордах дискинезии желчевыводящих путей. Выявлены закономерности формирования и развития легочной гипер-тензии и перегрузки правых отделов сердца при болезнях печени и желчевыводящих .путей.

Впервые изучено влияние нитросорбида, коринфара и пропранолола на центральную гемодинамику, портально-печеночный кровоток и легочное кровообращение у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, обоснованы принципы и выработаны показания для проведения курсового лечения данными препаратами.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования показали, что прогрессирующий хронический патологический процесс в пече-. ни уже на ранних этапах своего развития вызывает изменения общей, внутрипеченочной и легочной гемодинамики, которые в свою очередь способствуют дополнительному гипоксическому повреждению тканей печени. В связи с этим комплексная оценка состояния гемодинамика данной кате-

гории больных, основанная на использовании неинвазивяых методов исследования, позволяет своевременно обнаружить возникающие при болезнях печени гемодинамические сдвиги, проводить многократный динамический контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы больных, дает возможность более объективно оценивать общее состояние и прогноз пациентов. Оценка изменений гемодинамики у больных с заболеваниями печена и желчевыводящих путей позволяет дифференцированно использовать нитросорбид, корпнфар и пропранолол в качестве средств медикаментозной коррекции этих гемодинамических нарушений, что значительно расширяет возможности лечения данных заболеваний.

Внедрение в практику. Разработанные методики используются в диагностике и лечении больных различными форлаш дискинезии нелчевыво-дящих путей, хроническими гепатитами и циррозами печени в гастроэнтерологическом к терапевтическом отделениях Центрально:; клинической больница МНС 4 игл.Н.А.Семашко и в терапевтических отделениях Медико-санитарной части \1 33 Главного управления здравоохранения Мосгор-исполкома. Результаты работы используются при проведении занятий со студентами на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Г,ОСИ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции молодых ученых ММСЙ и НЦИИС (25 апреля 1989 г.);

- научно-практической конференции МСЧ 33 ГУЗМа (2 июня 1989 г.) Диссертация апробирована 28 июня 1989 г. на совместной конференции кафедр пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и терапии ФУВ ШСИ им.Н.А.Семашко и врачей ЦКБ Я 4 МПС и МСЧ П 33 ГУЗЫа.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста (в том числе 106 страниц авторского текста), состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций и указателя литературы, в который включено 353 источника (из них 119 отечественных и 234 иностранных). Диссертация содержит 3 клинических наблюдения, иллюстрирована 21 рисунком и 31 таблицей.

СОДЕРЕА.НИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач было исследовано 185 больных (мужчин 91, женщин 94) с заболеваниями печени и желчевыводящих путей в возрасте от 16 до 74 лет. Из них у 78 человек был поставлен диагноз хронического персистирующего гепатита (ХПГ), у 41 - цирроза печени (ЦП) в доасцитической стадии, у 66 человек - дискинезии желчевыводящих путей (ДЕЛ). Причиной развития ЦП у 53,7$ больных был перенесенный в прошлом вирусный гепатит, у 34,1$ -хроническая алкогольная интоксикация, у 12,2$ пациентов причина развития ЦП была неизвестна. У 43,9$ больных ЦП носил макронодулярный характер, у 56,1$ был диагностирован микронодулярный ЦП. Среда больных ДЗШ у 47 Человек (1-я группа) тлелся гипокинез желчного пузыря, у 8 человек (2-я группа) - изолированный спазм сфинктера Одэд, у II человек (3-я группа) отмечалось сочетание гипокинеза желчного пузыря со спазмом сфинктера Оддо. Контрольную группу составили 50 практически здоровых лиц в возрасте от 17 до 67 лет. Пациенты с заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы в исследование не включались.

Диагноз устанавливался на основании данных комплекса клинических, биохимических и инструментальных исследований, включая радиоизотопное скеннирование и биохимическое исследование функции печени с определением содержания в крови фракций билирубина, общего белка, альбумина, глобулинов, протромбина, холестерина, 3 - липопро-теадов, С'ОЭ, активности АЛТ, ACT, Jf- ПП, Щ5, постановкой

тимоловой и сулемовой проб, а также проведение дзофагогастробульбо-дуоденоскопии, холецистохолаасиографии, фракционного хроматического

дуоденального зондирования с биохимическим и микроскопическим исследованием желчи, гастродуоденоманометрии, спирографии, проводимых по стандартным методикам (Меньшиков Б.З., 1987). Всем больным проводилось двухмерное ультразвуковое скеннирование печени, селезенки, поджелудочной железы и абдоминальных вен по методике Л.К.Соколова (1987), позволяющей проводить достоверную точную дифференциальную диагностику хронических диффузных заболеваний печени и совпадающую с данными морфологического исследования печени.

Анализ показателей функциональной активности печени свидетельствовал, что у всех больных ХПГ тлелись признаки обострения заболевания с проявлениями холестатического, цитолнтического и гепатоприв-ного синдромов. При этом у 45,3$ больных ХПГ отмечалось повышение ACT на 150-200$, у 51,4$ больных ХПГ отмечалось повышение активности AIT на 150-200$, у 29,5$ больных ХПГ было выявлено повышение активности Щ5 на 150-200$ и у 29,8$ больных ХПГ отмечалось повышение на 150200$ активности f- ТТП. У больных ЦП имелись признаки более выраженного нарушения функциональной активности печени, а именно: гипер-билирубинемия, гиперхолестеринемия, значительное повышение активности АС.Т, АЛТ, - ГТП и ЩЭ, выраженная диспротеинемия, ускорение

СОЭ, гипопротромбинемия, выраженные изменения осадочных проб. Повышение активности ACT более чем на 200$ отмечалось у 53,4$ больных, у 58,3$ пациентов было обнаружено повышение более чем на 200$ активности АЛТ, у 33 ,6$ было выявлено повышение более чем в 2 раза активности ¿f-ГТП, у 39,4$ отмечалось повышение концентраций в крови более чем в 3 раза билирубина, у 47,2$ больных ЦП имелось более чем 2-кратное повышение активности ЩР. Во всех группах больных ДЕП были лица с незначительным ростом активности АЛТ, ACT и Ш, слабовыра-женной тенденцией к гиперхолестеринемии. У больных 1-й и 3-й групп отмечалось незначительное усиление холестатического и цитолитическо-го синдромов, максимально выраженное у больных 3-й группы, в виде бо-

лее высоких показателей концентраций холестерина, билирубина, активности ПР, АЛТ и ACT. 7 34,6% больных 1-й группы, 39,7^ больных 2-й группы и 53,6$ больных 3-й группы ДВП активность П}5 более чем в 2 раза превышала контрольные цифры. Все это указывает да развитие начальных стадий нарушения функциональной активности печени, наблюдаемое у 43,2$ обследованных больных и связанное с холестатическим повреждением печеночной паренхимы.

Для оценки состояния центральной гемодинамики и печеночного кровотока у всех исследуемых больных проводилось снятие тетраполярной грудной реографии по методике в модификации М.И.Тищен-

ко (1973) и тетраполярной реогепатографии по методике Кедрова -/lt-^оет. в модификации Н.С.Каплая (1983). Реография проводилась рео-плетизмографом РПГ 2-02 с регистрацией кривых на поликардиографе ЕЛ -150 фирмы » (Япония). Определялись ударный объем

сердца (70), сердечный индекс (СИ), объемный кровоток печени на вдохе (б вд) и выдохе ( <2. вид), рассчитанный на 100 см3 печеночной ткани, относительная амплитуда дыхательных колебаний последнего ( Эхографически определялись диаметры воротной (ВВ), нижней полой (НПВ), селезеночной (СВ), верхней брыжеечной (BEB) и пупочной (ПЗ) вен (Литвинов A.M.', 1987). Одновременно проводилось комплексное эхокардио-графическое исследование. Эхолокацию сердца проводили на аппарате 7ös/u'£«. S S Н-40 А с допплер-пристаззкой S-Z>S - 21 В (Япония). Она включала в себя регистрацию одномерной и двухмерной эхо-кардиограммы (Эхо-КГ), допплерэхокардиограммы (Дошзлер-КГ) по стандартным методикам. Результаты исследования записывались на видеомагнитофон с последующим покадровым анализом, их обработка осуществля- • лась с помощью встроенного в аппарат компьютера. По одномерной Эхо-КГ рассчитывали стандартные показатели, характеризующие правый желудочек (ПК) и предсердие (Ш). По двухмерной Эхо-КГ определяли площади сечений правых отделов сердца в систолу (Же, ППс) и диастолу (ПНд,

ППд), показатели их удельной сократимости ( Л.ПЖ и с(.ПП ). Для левого желудочка рассчитывали его конечный диастолический и систолический объемы (КДО и КСО), определяли ударный объем (УО), фракцию выброса (ФЗ) и степень укорочения ( Ifcj ). При проведении Допплер-КГ легочной артерии определяли периоды напряжения (PEP), ускорения (AT) и изгнания (йТ) 1Ш, рассчитывали максимальную скорость кровотока (ЧГтлх ) и среднее давление (СрДЛА) в легочной артерии. Определялись также показатели траектории движения створок ее полулунных клапанов: скорости на участках 6с ( ^У&с ) и ( ) задней

створки клапана легочной артерии, амплитуда волны " а " (Аа) и сред-несистолического зубца " v\ " ( Яп ) в ее траектории (оQc*.êes-éant, 1987). Все больные исследовались в утренние часы натощак 2 раза: в момент поступления в стационар и перед выпиской, на фоне клинического улучшения и снижения активности патологического процесса в печени. Полученные результаты обрабатывались методами зариационной статистики с помощью стандартного пакета программ на базе персональных компьютеров IBM PC/ET с использованием коэффициента Стыодента, парного ~t -теста, корреляционно-регрессионного анализа.

Результаты исследований и их обсуждение.

При первичном осмотре органов сердечно-сосудистой системы у больных ХПГ и ЦП был выявлен ряд изменений, которые мы расценивали как проявление гиперкинетического синдрома кровообращения. Так, у ■12,3$ больных ХПГ отмечался усиленный верхушечный толчок, у 7,2$.-пульс типа puisuS оеёеч . Среда больных ЦП усиленный верхушечный толчок определялся у 29,8$ обследованных, у 21,3$ определялся скорый пульс. Одновременно у больных ЦП игл елись признаки портальной гипертензии (ПТ): у 48,4$ пациентов обмечалось расширение вен передней брюшной стенки, у 27,3$ имелось варикозное расширение вен пищевода, у 7,1$ больных отмечались анамнестические указания на желудочно-кишечные кровотечения. При исследовании центральной гемодинамики в

указанных группах больных была выявлены' достоверные изменения ряда параметров. У больных ХПГ при первичном исследовании имелся умеренный рост по сравнению с контрольной группой величин СИ, составляющих 3,12+0,02 л/мин м2 при 2,68^3,92 л/мин м2 в контроле (Р < 0,05), свидетельствующий о тенденции к гиперкинетическому синдрому. По величине сердечного индекса наш было выделено 3 варианта гемодинамических типов кровообращения в контрольной группе и у исследованных больных. При сердечном индексе более 3,5 л/мин м2 устанавливали гиперкинетический тип, от 3,5 до 2,3 л/мин м2 - эукинетическил и менее 2,3 л/мин г,? - гипокинетический. Пределы колебаний сердечного индекса рассчитывались на основе полуторосигмальной оценки данных контрольной группы. Было установлено, что в контрольной группе гиперкинетический тип гемодинамики встречался у 20,4$, эукинетический - у 48,2$, а гипокинетический - у 31,4$ лиц, что соответствовало распределению типов центральной гемодинамики, полученному большинством исследователей у здоровых лиц 1То„, ). У больных ХПГ при первичном исследовании отмечалось перераспределение этих типов с повышением частоты гиперкинетического типа гемодинамики до 38,7$ за счет уменьшения до 41,2$ эуки-нетического и до 20,1$ гипокинетического типов. Одновременно у больных ХПГ имелось повышение до 119,6+0,6 мл значений КД0 при 114,5+2,2 мл в контроле (Р ¿0,05), повышение до 58,1+0,7 мл КС0 при 43,8+1,1 мл в контроле (Р < 0,01), снижение до 58,2+р,^ФВ при 64,7+0,3$ в контроле (Р < 0,01) п до 0,28+0,02 1Ге$. - при 0,47±0,01 в контроле (Р < 0ДШ в 18,7$ случаев имелись миокардиодистрофические изменения ЛЕ на ЭКГ, свидетельствующие о сниженной контрактильности миокарда и умеренной дилятации ЛЖ у этих больных. При первичном исследовании больных ЦП у них отмечались еще более выраженные признаки гиперкинетического типа гемодинамики и сниженной коятактильности левых отделов сердца: в цепом по группе имелся рост СИ до 5,05+0,04 л/мин м2 (Р < 0,01)при Этом 7 49,9$ пациентов определялся гиперкинетический тип гемодинамики, у

32,1$ - эукинетический и у 18,0$ - гипокинетический тип. Одновременно отмечалось увеличение до 131,4+0,8 мл КДО (Р-^ 0,01) и до 61,8+1,0 мл КСО (Р 0,05), снижение до 57,9+0,4$ ОБ (Р 0,01) и до 0,27+0,01 (Р 0,01), у 29,5$ больных имелись признаки мио-кардиодистрофии по данным ЭКГ, отражающие процесс повреждения миокарда на фоне печеночной недостаточности. После завершения курса лечения у больных ХПГ и ЦП, на фоне выраженного снижения холестатического, цитолнтического и гепатопривного синдромов, более выраженного у' больных ХПГ, отмечалось достоверное уменьшение выраженности гиперкинетического синдрома и улучшение показателей сократимости ЛЖ. 7 боль-

о

ных ХПГ значение СИ снижалось до 2,82+0,01 л/мин м , отмечалось также снижение до 26 ,5$ гиперкинетического типа гемодинамики с одновременным ростом до 44,8$ эукинетического и до 28,7$ гипокинетического типов, приближаясь к распределению типов гемодинамики в контрольной

группе. В группе больных ЦП значение СИ оказывалось равным о

4,68+0,04 л/мин м , частота гиперкинетического типа гемодинамики снижалась до 41,1$, а эукинетического и гипокинетического типов повышалась соответственно до 40,3$ и до 18,8$.

Среда больных ДШ существенного изменения показателей центральной гемодинамики выявлено не было. В то же время на фоне лечения и нормализации моторно-тонических функций желчевыводящего аппарата отмечалось полное восстановление показателей функциональной активности печени, свидетельствующее о полной обратимости ее холестатичёских повреждений, возникающих; у больных ДЕЛ.

При исследовании портально-печеночного кровотока у больных ХПГ отмечались признаки уплотнения печеночной ткани и ПГ. Это цроявля-лось снижением интенсивности объемного печеночного кровотока, значения которого у больных ХПГ на вдохе составили 27,18+1,29 мл/мин и на выдохе 23,81+0,97 мл/мин при контрольных цифрах соответственно 40,83+1,94 и 36,06+1,64 мл/мин (Р «с 0,01), а также повышением <1 %

до 40,00+2,47 при 20,50+1,86 в контроле (Р < 0,001). На фоне лечения и улучшения показателей функциональной активности печени (2. вд увеличивалось до 34,31±1,61 мл/мин (Р <£. 0,01), & ввд - до 29,17+0,93 мл/мин (Р0,01), Л % снизилось до 28,54+2,12 (Р 0,001). Одновременно при первичном исследовании отмечалось с та-тистически достоверное расширение всех лоцируемых абдоминальных вен, в частности ЕВ - до 15,4+0,1 мм при 12,4+0,1 мм в контроле, ЕБВ - до 9,6+0,2 мм при 6,0+0,5 т в контроле, ПВ - до 0,80+0,11 ш цри 0 в контроле (для всех значений Р^. 0,01). На фоне лечения их просвет достоверно сужался, также свидетельствуя об улучшении портально-пе-ченочного кровотока и снижении ПГ. По сравнению с группой больных ХПГ при ЦП имелись признаки дальнейшего снижения васкуляризации печени, роста ПГ и уплотнения печеночной паренхимы: при первичном исследовании отмечалось снижение О. вд до 20,07+0,97 мл/мин (Р С0,01), вид до 15,77+1,93 мл/мин (Р^- 0,05), рост с( % до 60,85+4,54 (Р < 0,001), расширение ВВ до 18,5+0,1 ш (Р <¿.0,05), ВБВ до 12,5+0,3 мм (Р 0,01), ПВ до 1,52+0,14 мм (Р ¿.0,01). На фоне лечения и снижения степени печеночной недостаточности и активности патологического процесса в печени в данной группе также наблюдалась положительная динамика, однако обратимость нарушений показателей порталь-но-печеночного кровотока была значительно меньшей, чем у больных ХПГ: при повторном исследовании отмечалось повышение & вд до 28,46+2,30 мл/мин (Р < 0,01), вид до 21,53+1,06 мл/мин (Р < 0,05), снижение с( % до 36,35^3,79 (Р < 0,01), ВВ до 16,9+0,2 мм (Р < 0,05), ВБВ до Ю,3±0,4 ж (РС 0,01), ПВ до 0,52+0,07 мм (Р < 0,01), значения которых существенно отличались от контрольных цифр. При ДЖП имелись аналогичные изменения портально-леченочного кровотока, но степень их выраженности была значительно меньше. Цри-этом указанные ге-модинамические сдвиги оказывались максимально выраженными у больных 3-й группы, с сочетанным гипокинезом желчного пузыря и спазмом сфинк-

тера Одци и наиболее выраженным холестатическим повреждением печени. В данной группе больных отмечалось снижение О- вд до 26,14^0,25 мл/лш (?< 0,01), О. выд до 20,17+0,17 мл/мин (Р0,01), повышение до 31,21±Р,78о( % (Р ¿.0,01), до 13,6+0,2 мм ВВ (Р< 0,05), до 7,5+0,2 мл ВЕЗ (Р4. 0,01), свидетельствуя о начальных этапах нарушения печеночного кровотока с ростом давления в воротной вене. На фоне лечения и нормализации моторно-тонической функции желчевыводящего аппарата у больных ДСП отмечалась полная нормализация показателей пор-тально-печеночного кровотока, сочетающаяся с восстановлением функциональной активности печени: отмечалось повышение (2. вд до 35,55^1,43 мл/мин (Р ■¿-0,01), ¿Явыд до 34,18+1,51 мл/мин (Р < 0,01), снижение^/» до 23,66+0,93 (Р <1 0,01), сужение ВВ до 12,3+0,1 мм (Р< 0,01), ВБВ до 5,4+0,1 мм (Р£ 0,05). Тем самым у больных ДЕЛ изменения портально-печеночного кровотока зависели от степени выраженности холестатическо-го повреждения печени и носили полностью обратимый характер. Возможность обратимости выявленных на ранних этапах формирования патологического процесса в печени гемодинамических сдвигов у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей делает необходимым проведение комплексных диагностических и лечебных мероприятий также на возможно более раннем этапе.

При клинико-инструментальном исследовании состояния гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца у большх ХПГ и ЦП определялись достоверные признаки легочной гипертензии /ЯГ/ и гиперфункции празых отделов сердца. У 7,8$ больных ХПГ имелось расширение границы относительной сердечной тупости вправо, у 18,9$ больных выслушивался акцент II тона на легочной артерии, у 27 ,В$ отмечалось отклонение вправо или вертикальное положение электрической оси сердца, у 25,5$ пациентов регистрировалось замедление правожелудочковой проводимости. Кроме того, у 4,3$ исследованных имелись рентгенологические признаки полнокровия легких, а у 2,3$ - их гиповентилляции. У

Зольных ЦП указанные изменения оказывались еще более выраженными: у 14,6$ больных отмечалось расширение правой границы относительной сердечной тупости, у 23,2$ имелось отклонение вправо или вертикальное юло:;е:ше электрической оси сердца, у 23,2$ бозьшх имелись электро-сардиографические признаки гипертрофии правого нзлудочка, а у 29,4$ шциентов отмечалась и нагрузка на правое предсердие. У 38,9$ обследованных выслушивался акцент П тона на легочной артерии, который в !4,6$ случаев сочетался с расщеплением П ~она. При исследовании лег-:их у 9,6$ больных ЦП выслушивались засто"^ые влажные хрипы в нижних тделах леших, у 3,2$ больных имелись рентгенологические признаки егочной гиповентиляции. При допплер-КГ исследовании больных ХПГ от-ечались достоверные признаки ускорения кровотока в легочной арте-аи и изменения его фазовой структуры (см. табл. I). Так, у всех ольпых при первичном исследовании, по сравнению с контрольной груп-эй, сггечалось уменьшение периода изгнания ПЕ-ЕГ (Р С 0,05) и фазы зкорения легочного кровотока АТ (Р 4 0,01), одновременно отмечалось зеличение продолжительности периода напряжения ПЖ-РЕР, что является зстоверншл признаком легочной гипертензии у исследуемых больных 1бу Садек, 1988). Отмечалось л повышение величия СрДЛА, достигающих 3,21±0,о3 мм рт.ст. (Р < 0,01). Одновременно у исследуемых больных наделялись признаки легочной гипертензии и по данным двухмерной :о-КГ клапана легочной артерии. Они выражались в статистически до-■оверном увеличении Ъ~&с (Р <1 0,001) и появлении среднесисто-:чсского зубца /1 в ее траектории,Ъ-е^Аа напротив, значительно агдлись, что таклз указывает на развитие ЛГ у данных лиц. У боль-х ХПГ отмечалось достоверное увеличение толщины передней стенки авого желудочка (ТПСПЮ и ее экскурсии 2ПС1Ш. Эти изменения соче-лись с увеличением площадей продольных сечений П£ и ГШ в систолу диастолу желудочков (Р<С0,05), а также ростом удельной сократимо-и правых отделов сердца. При этом значительное увеличение удельной

Таблица I

Состояние гемодинамики малого 1фуга кровообращения и правше отделов сердца у больных ХПГ на фоне лечения по даннш Допплер-КГ и Эхо-КГ (М ± м)

Показатель Контрольная Больные ШГ (п = 78)

группа Р Рт

(1Г = 50) до лечения после лечения X

Ъ-таХ, м/с 0,6610,11 0,81+р ,05 0,72*0,04 <0,05 <0,05

ВТ, мс 332,2 +6,4 277,8 +2,7 309,4+6,1 <0,05 <0,05

АТ, мс 141,8 +1,6 80,7 +1,3 125,8~+1,0 <0,01 <0,001

РЕР, мс 81,7 +2,4 93,9 +1,0 86,6 16,2 <0,05 <0,05

СрДЛА, мм рт.ст. 12,86+0,94 39,21+0,53 18,0310,42 с 0,01 <0,05

Ь~ во, мм/с 199,5 +1,4 222,0 +0,7 213,8 +0,7 <0,001 <0,05

Ъ.е^, мм/с 6,37^0,35 1,98+0,52 3,56+0,22 <0,01 <0,01

Ап, мм 0,2 ¿0,01 2,2 +0,7 0,9 +0,1 <0,05 <0,05

Аа, мм 3,6 +0,1 2,1 7о,1 3,6 +0,1 <0,05 <0,05

ТПСПЖ, мм 3,6 +0,1 4,0 ±0,1 3,9 +0,1 <0,05 <0,05

ЗШЗПЖ, мм , * Г) 7,3 +0,1 8,4 +0,1 6,5 +0,1 <0,05 *-0,05

Шс, сиг 4,91^0,10 6,6210,56 5,8110,67 <0,05 <0,05

ППд, см2 3,16^,06 5 .ОЭ^р ,08 4,53+0,07 <0,001 <0,05

ПЖс, см2 * л 0,21^0,02 0,3310,09 0,22±0,07 <0,001 <0,01

7,86+0,99 9,76+0,13 9,09+0,12 <0,05 <0,05

ППд, С!.Г 10,80+0,23 12,65^0,06 II ,8(Ы) ,08 <0,05 <0,05

<1ш 0,22+0,01 0,26^Э,02 .0,20+0,01 < 01,05 ^ 0,05

Примечание: здесь Р - достоверность различий данных по сравнению с контрольной группой, PJ - достоверность различий данных, полученных до и госле лечения.

мкратимости было у правого предсердия, что указывало на более выраженные нагрузки, испытываемые этим отделом сердца. Это могло быть ¡вязано с увеличением давления в нижней полой вене, имеющемся у -юльных с синдромом ПГ, передающемся на ПП, а также с меньшими ком-генсаторныш возможностями последнего. На фоне проводимой больным ПГ лекарственной терапии отмечалось выраженное улучшение всех ис-ледуемых показателей легочного кровотока со снижением СрДЛА до 8,03+0,43 мм рт.ст., мало отличающихся от контрольных цифр (Р<1 0,05).

При исследовании состояния гемодинамики малого круга кровообра-ения у больных ЦП в доасцитической стадии обращали на себя внимание ризиаки выраженной ЛГ и гиперволшии (см.табл. 2). У всех исследуете больных, по сравнению с контрольной группой, отмечалось значи-зльное снижение продолжительности ЕТ (Р 0,01) и АТ (Р< 0,01), зодолзителыюсть РЗР, напротив, статистически достоверно и значи-зльно увеличивалась, достигая 105,9+3,3 мс.' (Р 0,05). СрДЛА дожигало 48,48+1,01 мм рт.ст. (Р ^ 0,001). По сравнению с группой >льных ШГ при ЦП имелось более выраженное увеличение'&Цснижеяие ичений , сочетающиеся с резким уменьшением Аа и одновремен-

м повышением до 4,3+0,1 мм Ап (Р<^ 0,001). При Эхо-КГ выявлялись ЩЗНЕ1Щ дальнейшей гипертрофии, дилятации и гиперфункции Ш и П2, 'ражающие испытываемые правши отделами сердца повышенные нагрузки. . фоне лечения большинство исследуемых показателей достоверно улуч-лось, свидетельствуя о снижении нагрузки на ПП и ПК. Не менялась шь толщина передней стенки ПЖ, указывая на необратимость гипертрои последнего. Тем не менее, в отличие от больных ХПГ, эти показате-улучпшдсь в меньшей степени, продолжая значительно отличаться от нтрольных цифр, что свидетельствует о наличии у исследуемых боль-и менее обратимых гемодияамических нарушений. Значения СрДЛА при зм после лечения оставались на уровне 29,58+0,45 мм рт.ст.

0,05).

Таблица 2

Состояние гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов с ердца у больных ЦП на фоне лечения по данным Допплер-КГ и Эхо-КГ (М ± м)

Показатель Контрольная группа (п =50) Больные ЦП (п = 41) до лечения после лечения Р Р1

'Ь'млх , м/с 0,66+0,11 0,92+0,10 0,75+0,02 <г 0,05 <"0,05

ЕТ, мо 332,2 +6,4 249,8 +4,3 260,5 +3,1 < 0,01 <0,05

АТ, .мо 141,8 +1,6 64,6 +2,4 86,7 +1,6 < 0,01 «=0,05

РЕР, мс 81,7 +2,4 105,9 +3,3 94,8 -±2,1 с 0,05 ■< 0,05

СрДЕА, мм рт.ст. 12,86+0,94 48,48+1,01 29,58+0,45 С 0,001 с 0,05

Ъ~ВС, мм/с мм/с 199 ,5 +1,4 239,3 +0,7 227,7 ±1,2 с 0,01 <0,05

6,97+0,35 0,74+0,04 1,32+0,15 с 0,001 < 0,05

Ап, мм 0,2 +0,10 4,3 +0,1 2,6 +0,1 < 0,001 < 0,01

Аа, мм 3,6 +0,1 0,7 +0,1 2,3 +0,2 < 0,01 <0,05

Шп-з, мм 20,2 +0,9 29,1 +1,0 27,0 +0,3 <0,05 < 0(,05

ТПСПЖ, мм 3,6 +0,1 7,1 +0,1 6,7 ¿0,2 с 0,01 <; 0,05

ЭПС1Ж, мм 7,3 +0,1 9,5 +0,2 7,8 +0,2 с 0,05 <0,05

ППс, см2 4,91±0,Ю 8,1^0,07 7,25+0,13 0,01 < 0,05

ППд, см2 3,16+0,05 6,17+0,11 6,38+0,12 < 0,01 < 0,05

с( ПП 0 ,21+0,02 0,38±0,05 0,29+0,03 ^ 0,05 <0,05

ПЖс, см 7,86+0,99 11,36+0,19 10,51+0,21 <0,01 <; 0,05

ПЖд, см2 10,80+0,23 14,30^0,13 13,31^0,17 ^ 0,001 С 0,05

еШ 0,22+0,01 0,30+0,04 0,23+0,03 ^ 0,05 я 0,05

Примечание: эдесь Р - достоверность различий данных по сравнению с контрольной группой, PJ - достоверность различий данных, полученных до и после лечения.

При сравнительном анализе динамики изменений исследуемых гемо-динамических показателей у больных ШГ и ЦП на фоне лечешя обращает на себя внимание большая степень выраженности синдрома ЛГ, гиперфункции, гипертрофии и дилятации правых отделов сердца у больных ЦП. В указанной группе больных эти гемодипашческие нарушения носят и заметно менее обратимый характер.

При исследовании больных ДШ у них также обнаруживались признаки ЛГ: у 27,2$ пациентов отмечалось отклонение электрической оси сердца вправо или вертикальное ее положение, у 3$ имелось замедление проводимости по правой ножке пучка Гиса, у 6$ больных отмечались ЭКГ признаки нагрузки на ПК, а у 15,2$ - на ПП, у 7,6$ выслушивался акцент П тона на легочной артерии. При Допплер-КГ и Эхо-КГ обнаруживались характерные для ЛГ и нагрузки на правые отделы сердца гемодина-мические изменения, свойственные и больным ХПГ и ЦП. Однако степень их выраженности оказывалась значительно меньшей. Наибольшим изменениям подвергалось состояние гемодинамики малого круга кровообращения у больных ДЕЛ 3-й группы, у которых также в большей степени изменялась центральная гемодинамика и гортально-печеночный кровоток. Так, значения СрДЛА составляли у больных 1-й группы 29,6+0,7 мм рт.ст. (Р< 0,05), у больных 2-й группы - 30,5+0,2 мм рт.ст. (Р •С 0,01), у больных 3-й группы - 33,7+0,3 мм рт.ст. (Р<С 0,01). Во всех группа! больных отмечалось достоверное, хотя и незначительное, снижение Ъ~:у и Аа , достигающее у больных 3-й группы соответственно 3,0+0,1 м/с (Р С 0,05) И 2,7+0,2 мм (Р< 0,05), незначительный рост Ъ-4с и Ап, значения которых в 3-й группе больных ДШ составляли 216,2+1,1 м/с (Р < 0,01) и 0,9+0,1 гш (Р < 0,05). Обнаруживались также признаки умеренной нагрузки на ПК в виде ростас^ПЖ во всех группах и значительно большей гиперфункции ПП в виде повышения до 0,21+0,09 с( ПП :*. роста ППо и ППд (Р <£. 0,05). Остальные гемодинамические показатели

менялись недостоверно. На фоне лечения большинство показателей.полностью нормализовалось. Отсутствие гипертрофии правых отделов сердца и преимущественная нагрузка на Ш у больных ДЕЛ, по-видимому, свидетельствуют о начальных этапах формирования ЛГ, гиперволшии, которые полностью компенсируются повышением насосной функции правых отделов сердца. Эти гемодинамические сдвиги, в сочетании с некоторым нарушением функциональной активности печени и изменениями портально-печеночного кровотока, могут расцениваться как начальное звено формирования характерных для хронического диффузного патологического процесса в печени сердечно-сосудистых расстройств, которые могут носить с..з преходящий и слабовыраженный характер и оказываться обусловлен-.:1ь л чисто функциональными нарушениями со стороны органов гепатоби-■ ^рной системы. Именно на этих, обратимых этапах, наиболее эффект ";ой оказывается медикаментозная терапия заболевания, что делает с, сданным поиск методов достоверной и своевременной диагностики ¿щихся при болезнях печени и желчевыводящих путей гемодинамиче-нарушений, а также диктует необходимость проведения возможно ■.ее ранней их коррекции.

Изучение функции внешнего дахания у исследуемых нами больных изволило сделать заключение, что у больных ХПГ и .особенно ЦП, отмечалось достоверное изменение ее показателей, указывающее на нарушение бронхиальной проходимости и снижение резерва вентиляции. При этом наиболее выраженным было снижение величин ЖЕЛ, МВД, теста Тиф-фно и коэффициента использования кислорода, отражающее нарушение процесса оксигенадии крови в легких, ведущее к артериальной гипоксемии. У больных ЦП изменение показателей функции внешнего дахания по обст-руктивному и рестриктивному типам соответствовало дахательной недостаточности I степени по А.Г.Дембо. По мере снижения активности патологического процесса в печени и уменьшения степени выраженности

гемодинамических нарушений, отмечалось и некоторое улучшение показателей функции внешнего дыхания, оказываясь более достоверными у больных ЦП.

При изучении особенностей взаимосвязи среднего давления в легочной артерии с показателя?.® функциональной активности печени была выявлена достоверная корреляция между СрДЛА.и уровнем гипоальбу-минемии и гипербилирубинемии, которые отражали степень выраженности печеночноклеточной недостаточности, свидетельствующая о том, что нарастание последней служило одной из ведущих причин легочной гипертен-зии у исследованных наш! больных (см.табл. 3). Зависимость степени ЛГ от выраженности цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов была незначительной. При этом наибольшая степень корреляции отмечалась у больных ЦП, а наименьшая - при ДШ, что отражает различные уровни формирования межорганяых патологических связей, усиливающихся по мере прогрессирования патологического процесса в печени. Одновременно у всех исследуемых груш больных выявлялась тесная корреляционная зависимость между степенью ЛГ и СИ и еЛ%, а также диаметром дотируемых абдоминальных вен, отражающая значение нарушений центральной гемодинамики и портально-печеночного 1фовотока в формировании ЛГ у исследуемых больных. При этом по мере прогрессирования гиперкинетического синдрома гемодинамики и ПГ легочная ги-пертензия (СрДЛА) также достоверно увеличивалась, свидетельствуя о патогенетической связи этих явлений.

Нами была предпринята попытка провести сравнительное исследование гемодинамического эффекта нитросорбцца, коринфара и пропрано-лола у больных ХПГ и ЦП с целью определения эффективности их использования для коррекции выявленных нарушений. При изучении влияния нитросорбида на состояние гемодинамики было проведено 30 острых фар • макологических проб у больных ХПГ и 15 проб у больных ЦП: исследова-

Таблица 3

Корреляционная связь между значениями давления в легочной артерии И показателями функциональной активности печени у больных Дщ, ХПГ и ЦП

СцЩ мм рт.ст.

Параметры

Билирубин Тимоловая Сулемовая АЛТ ACT

мкмоль/л проба, проба, ммоль/с л ммоль/с л нмоль/с л ед

мл

Альбуминогло-

булиновый

коэффициент

Больные ДЩ м (п=66)

г =0,310 г=о,194 Р 0,05 Р -г- 0,05

*-=-0207 Х=0,198 Р < 0,05 Р0,05

г =0,175 г=0,202 0,05 Р 0,05

t-=-0,401 Р<^ 0,05

го о

Больные ХПГ I =0,377 г=0,201 t=-0,263 ^=0,216 (п=71) Р^. 0,05 Р< 0,01 Р 0,05 Р^. 0,01

1=0,206 t =0,293 Р^0,05 Р -10,05

*_=-0,4.09 Р-С 0,01

Больные ЦП (п=41)

t =0,425 1=0,273 Р^ 0,001 Рс 0,05

t =-0,307 t=0,258 Р^ 0,01 Р^0,01

Ъ =0,222 t=0,288 Р г.0,05 Р <^0,01

г. =-0,488 Р ¿.0,001

Примечание: здесь 1 - коэффициент корреляции,

Р - достоверность коэффициента корреляции.

ние проводилось до и через 5 мин. после сублингвального приема 20 мг препарата. На следующем этапе проводилось изучение влияния курсового приема препарата. Длительность лечения составила 14,1^1,3 дня, все пациенты принимали суточную дозу 80 мг препарата, разделенную на 4 равных приема. 30 больным ХПГ и 15 больным ЦП были проведены острые лекарственные пробы с коринфаром. Гемодинамика исследовалась до и через 30 мин. после сублингвального приема 20 мг препарата. Курс терапии (продолжительность 15,9+1,1 дня) прошли 10 больных ХПГ и 5 больных ЦП, получавших равную суточную дозу 60 мг, разделенную на 4 приема. 30 больным ХПГ и 15 больным ЦП была проведена острая фармапроба с пропраноло лом. Гемодинамика исследовалась до и через 10 мин. после внутривенного введения препарата в дозировке 0,1 мг/кг веса. У 59 больных ХПГ и 30 больных ЦП исследовалось влияние на состояние гемодинамики курсового лечения препаратом в суточной дозировке 140-160 мг, разделенной на 4 равных приема. Результаты острых лекарственных проб свидетельствовали, что нитросорбид приводил к снижению на 53,8$ у больных ХПГ и на 45,1$ у больных ЦП Л% и достоверному сужению просвета абдоминальных вен, т.е. способствовал выраженному уменьшению ПГ. Вместе с тем имелось повышение на 2,3$ при ХПГ и на 12,2$ при ЦП СрДДА, т.е. - дальнейший рост ЛГ. Данный эсйфект мог быть обусловлен раскрытием под влиянием нитросорбида дополнительных портопульмональ-ных коллатералей и увеличением степени шунтирования кровотока. Использование коринфара приводило к уменьшению на 15,3$ при ХПГ и на 12,9$ при ЦП СрДЛА и существенно не влияло на печеночный кровоток. Пропра-нолол вызывал снижение на 65,6$ при ХПГ и на 53,7$ при ЦП с($, сочетающееся с одновременным снижением на 11,0$ при ХПГ и на 10,0$ при ЦП СрДЛА, одновременно значительно уменьшался гиперкинетический синдром кровообращения, тогда как прием нитросорбида и коринфара несколько усиливали его. Эффект пропранолола очевидно был связан со снижением

на фоне препарата объема портального кровотока, уменьшением ПГ и связанного с ней портопульмонального шунтирования, приводящее к уменьшению ЛГ. На фоне курсового лечения препаратами наблюдались сходные с острыми пробами результаты.

ВЫВОДЫ

1. При ХПГ и ЦП отмечается снижение интенсивности и повышение относительной амплитуды дыхательных колебаний объемного печеночного кровотока, степень выраженности которых находится в прямой зависимости от степени поражения печени.

2. Хронические гепатиты и циррозы печени сопровождаются системными нарушениями гемодинамики по типу гиперкинетического синдрома, портальной и легочной гипертензии.

3. Выраженность легочной гипертензии у больных ХПГ и ЦП находится в прямой зависимости от степени изменения печеночной паренхимы, выраженности портальной гипертензии и гиперкинетического синдрома

4. У больных ДЕЛ на фоне развития холестатического синдрома выявляются свойственные хроническим диффузным поражениям печени изменения гемодинамики, включая развитие легочной гипертензии и гиперфункции правых отделов' сердца.

5. Выявленные у больных ДЕЛ гемодинамические изменения на фоне лечения оказываются полностью обратимыми, у больных ХПГ и ЦП они имеют тенденцию к улучшению и носят менее обратимый характер.

6. Применение с лечебной целью продранолола у больных ХПГ и ЦП способствует снижению ЛГ и ПГ и улучшает печеночный кровоток.

Нитросорбвд способствует у больных ХПГ и ЦП снижению портальной гипертензии, не оказывая положительного влияния на ЛГ; корияфар, снижая легочную гипертензию, не оказывает положительного влияния на ПГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном обследовании больных с заболеваниями печени и желчевыводтцих путей для уточнения стадии заболевания, тяжести состояния и прогноза целесообразно применение тетраполярной реогепа-тографии, эхокардиографии и допплеркардиографии, позволяющих проводить комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой системы у исследуемых больных, включая состояние гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца.

2. Больным ХПГ и ЦП для коррекции гемодинамических нарушений, наряду с использованием традиционных общеукрепляющих и гепатотропных средств следует назначать курсовое лечение бета-блокаторами, в частности пропранололом, индивидуальную чувствительность к которому следует определять с помощью острой лекарственной пробы. Пропранолол следует назначать в суточной дозировке 140-160 мг при 4-разовом его приеме с длительностью курсового лечения не менее 10-12 дней и контролем изменений гемодинамики у больных.

3. Для разгрузки малого круга кровообращения и правых отделов сердца в комплексной терапии больных ХПГ и ЦП может быть использован коринфар. Его целесообразно применять при отсутствии выраженных нарушений центральной и портально-печеночной гемодинамики, под постоянным контролем ее состояния. Перед назначением препарата целесообразно проведение острой лекарственной пробы с коринфаром для определения индивидуальной чувствительности к препарату и эффективности его применения. Курсовое лечение коринфаром целесообразно проводить не менее 12-14 дней при суточной дозировке препарата 60 мг и 4-разовом его приеме. Использование коринфара должно сочетаться с проведением лекарственной терапии, направленной на снижение активнйсти патологического процесса в печени.

СШЕОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гепатопульмоналышй синдром при диффузных болезнях печени (соавт. Л.П.Воробьев) // Советская медицина. - 1989. - № 5. -

С, 44-48.

2. Диагностика и особенности развития портальной и легочной гипертензии при некоторых болезнях печени // Проблемы клинической медицины. - М., 1989. - С. 19-20.

3. Эффективность использования нитросорбида для коррекции гемо-динамических нарушений у больных хроническим гепатитом (соавт.

B.А.Шестаков) // Проблемы клинической медицины. - И., 1989. -

C. 20-22.