Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные взаимоотношения и вопросы терапии синдрома легочной гипертензии при некоторых заболеваниях внутренних органов

Г 6 од

Пя прапях рукопнсп

МКРЗЛПКПП ЛЕОНИД АЛЕКСАНДРОВИЧ

У ДК 616Л:/ 616Л54.19.+616.233-002+616.248+616.12-009.72-W5.R+61 б.12-0,»8.33i.1 1*..г6-<МГ>,2+6!6.36-004.4+616.342-002 44/-ОЯ

КЛИНИКО-ФУНКЦШШАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ И ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

14.00.05 - Внутренние бо.телш 14.00.06 - Кар;ш«лоп!Я

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени док юра медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена hiici hтт ! е

в Московском медицинском стома i олошческом

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Л.П.ВОРОБЬЕВ доктор медицински* наук, профессор 1I.B.MAF.B

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук М.Е.СЕМЕНДЯЕВА доктор медицинских наук, профессор В.Е.НОНИКОВ доктор медицинских наук, профессор Д.М.АРОНОВ

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. H. М. Сеченова.

Г

Защита диссертации состоится "—"-----1997 г.

в — часов на заседании днсссрга1(иоино(о совета Д 084.08.01 при Московском медицинском стоматолотческом институте. Адрес: 103473, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСП (Москва, ул. Вучетича, 10а).

3 Ш-aés

Ав тореферат разослан "—"---------1997 г.

Ученый секретарь диссертационное совета, доктор медицинских наук,

профессор Л Л.КИРИЧЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Синдром легочной гипертензии занимает существенное место в современной терапевтической клинике, являясь одной из сложных, неотложных и до копна нерешенных проблем современной медицинской науки. Высокая распространенность легочной гипертензии в связи с ростом заболеваемости органов дыхания, недостаточная изученность из-ш отсутствия стандартного подхода к ее выявлению и оценке, неблагоприятный прогноз определяют важность этой сложной проблемы, находящейся на стыке кардиологии, пульмонологии, кардиохирургии, физиологии и других наук (Л.И.Волкова, 1991; И.П.Данилов с соавт., 1989; А.Н.Кокосов с соавт.,1989).

Появившиеся в последние годы сообщения о возможности развитии синдрома легочной гипертензии при ряде заболеваний внутренних органов (ИБС, гипертоническая болезнь, хронический гепатит, цирроз печени и пр.) еще более подчеркивают актуальность проблемы (Л.П.Воробьев, И.В.Маев, 1990; В.И.Денисюк, 1988; И.В.Маев, 1993; В.Г.Попков, 1991 и др.). При этих состояниях, сопровождающихся развитием легочной гипертензии, страдает не только аппарат дыхания, но и сердечно-сосудистая система, в первую очередь система легочной артерии и правые отделы сердца, что приводит к существенным изменениям в малом круге кровообращения, обусловливая неблагоприятный прогноз, особенно при стабилизации легочной гипертензии, формировании хронического легочного сердца и развитии правожелудочковой недостаточности (Н.Р.Палеев с соавт., 1985; Н.К.Черейская, 1992; Н. У/е1ёетапп е! а!., 1990 и др.). Легочная гипертензия и декомпенсация кровообращения существенно влияют на течение ряда заболеваний, качество жизни больных и являются основной причиной их смерш (Е.И.Жаров, В.Г.Буторов, 1994; В.П.Сильвестров, 1993; \V.Shilling е1 а1., 1988 и др.). За последние десятилетия летальность при легочном сердце возросла почти в два раза и достигает 6-12% общей смертности (Н.И.Егурнов.,1984, И.В.Ландышева, 1980) Ог декомпенсации хронического легочного сердца умирает от 48% до 80% всех больных хроническим бронхитом (В.Н.Балашова с соавт., 1993; И.П.Замотаев, 1978; \Veitzenblum Е. е( а!., 1988).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению легочной гипертензии при заболеваниях внутренних органов, остаются спорными мношс стороны се патогенеза; даже при легочной патологии далеко не все механизмы легочной I ипергеншм достаточно изучены. В существенном вопросе о зависимости нарушений гемодинамики малого круга кровообращения и контрактилыюсги миокарда у больных ИБС с нарушением проводимосш единого мнения лет. Также остается нерешенным вопрос об изменениях гемодинамики малого круга кровообращения и сокра шмости миокарда к зависимости от тяжести течения при гипертонической болезни. Немногочисленны исследования, посвященные легочной гемодинамике при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. В последние годы многие исследователи изучают состояние сердечно-сосудистой системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Если взаимосвязь центральной и периферической гемодинамики изучаиась многими авторами (Л.П.Воробьев с соавт., 1988; Г.И.Дорофеев с со-авт., 1979) то практически нет работ по исследованию гемодинамики малого "круга кровообращения при этом заболевании. Важность изучения этой проблемы особенно возрастает при сочеганной патологии. Вопросы медикаментозного лечения синдрома легочной гипертензии у больных с заболеваниями внутренних органов остаются тоже малоразработанными.

Гемодинамика малого круга кровообращения является существенным фактором при оценке патологических состояний, сопровождающихся развитием вторичной легочной гипертензии, коюрая определяет тяжесть течения, прогноз, характер и методы лечения. В клинической практике особое значение имеет исследование легочной гипертензии на ранних стадиях, когда возможно определить гемоди-намическую (функциональную) перетрузку малого круга кровообращения при отсутствии морфологических изменений в сосудах легочной артерии. В этой связи своевременное выявление, контроль и коррекция легочной гипертензии у больных с заболеваниями внутренних органов лежат в основе успешного решения профилактики легочного сердца, правожелудочковой недостаточности и представляют важную клиническую задачу.

Таким образом, исследование легочной гипертензии, особенно на ранних стадиях, у больных с заболеваниями внутренних органов, сопоставление выявленных гемодинамичсских нарушении в мячом

круге кровообращения с изучением клинико-функциональных взаимоотношений, разработка методов медикаментозной коррекции для проведения патогенетической терапии и профилактики праножелу-дочковой недостаточности составили главные принципы, положенные в основу проведения настоящей работы.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение легочной гемодинамики и состояния правых отделов сердца при острой пневмонии, хроническом бронхите, ИБС, осложненной нарушениями проводимости, гипертонической болезни, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хроническом гепагите, циррозе печени, дискинеэии желчевыводящих путей и проведение медикаментозной коррекции выявленных гемодинамических нарушений малого круга кровообращения.

Поставленная цель определила следующие задачи:

1. Уточнить особенности клинических проявлений синдрома легочной гипертензии при некоторых заболеваниях внутренних органов.

2. Изучить особенности легочной гемодинамики, состояние правых отделов сердца при некоторых заболеваниях внутренних органов.

3. Изучить показатели функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных с синдромом легочной гипертензии при некоторых заболеваниях внутренних органов.

4. Изучить пути формирования лег очной гипер тензии при ¡або-леваниях внутренних органов.

5. Разработать критерии ранней диагностики нарушений легочной гемодинамики и перехрузки правых отделов сердца у больных с заболеваниями внутренних органов.

6. Оценить эффективность медикаментозной герапии и'чотина-мичсских нарушений малого крута кровообращения у больных с заболеваниями внутренних органов.

Научная новизна- Впервые проведено комплексное унифицированное исследование легочной гемодинамики и состояния правых отделов сердца неинвазивными методами при ряде заболеваний внутренних органов (острая пневмония, хронический бронхиI, ИБС без нарушения и с нарушением проводимости, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический гепатит и цирроз печени, дискинезия желчевыводящих путей) с сопоставлением выявленных гемодинамических нарушении в малом круг е кровообращения в зависимости от течения, стадии заболевания.

Впервые проведено исследование гемодинамики малого круга кровообращения при сочетанной патологии внутренних органов с целью выявления влияния на сосгояние легочной гемодинамики.

Впервые была проведена многократная количественная неинва-зивная оценка фазовой структуры сердечного цикла правого желудочка, особенностей кровотока в сосудах малого круга кровообращения, связанных с развитием у больных с заболеваниями внутренних органов легочной гипертензии. Были получены новые данные о динамике нарушений легочного кровообращения, функционального состояния правых отделов сердца, внешнего дыхания и газового состава крови у больных с заболеваниями внутренних органов.

Впервые показано влияние синдрома легочной гипертензии на особенности течения заболеваний внутренних органов.

Впервые у больных с заболеваниями внутренних органов проведен сравнительный анализ гемодинамических и респираторных нарушений. Показана важность их диагностики на ранних стадиях. Выделены группы риска больных (с гемодинамической перарузкой малого круга кровообращения до формирования стойкой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности).

Проведенные клинико-функциональные и морфолошческис исследования позволили уточнить механизмы формирования легочной гипертензии при различных заболеваниях внутренних органов, что имеет значение при проведении медикаментозной терапии и профилактики.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности медикаментозной терапии легочной гипертензии при различных заболеваниях внутренних органов.

Практическая значимость. Проведенные исследования показали, что легочная гипертензия, развивающаяся при целом ряде заболеваний внутренних органов (острая пневмония, хронический бронхит, ИБС, гипертоническая болезнь, хронический гепатит и цирроз печени, дискинезия желчевыводящих путей, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), может значительно усугублять течение этих заболеваний и приводить к легочно-сердечной недостаточности. В святи с этим комплексная оценка малого круга кровообращения и состояния правых отделов сердца, основанная на использовании количественных неинвазивных методов, позволяет своевременно обнаружить нарушения легочной гемодинамики, функции внешнего дыхания, газового

сосгава крови на ранних стадиях, что позволяет оценивать тяжссз ь состояния, тактику и эффективное™, лечения, а ьякже определяп» прогноз.

Выработанные клинико-функциональные критерии лекарственной терапии с предложенным комплексом медикаментозного лечения лег очной гипертензии при заболеваниях внутренних органов позволяют более дифференцированно использовать основные ¡руппы антагонистов кальция, антиангинальных средств в комплексной терапии легочной гипертензии и стабилизации клинико-гемодинамнчсски-; по казателей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), на 1У Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Москва - Ленинград, 1990), на Межзональной научно-практической конференции гастроэнтерологоп (г. Якутск, !990), на научно-практической конференции по гастроэнтерологии (Смоленск, 1993), на Всероссийском организационном съезде по болезням органов дыхания (Саратов. 1488), на конференции "Развитие идей академика В.X.Василенко в гастроэнтерологии" (Москва, 1993), на Юбилейной конференции научно-исследовательского центра ММСИ им. Н.А.Семашко (1993), на 1У Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994), на научно-практической конференции ЦКБ № 4 МПС им. Н.А.Семашко (1994), на конференции "Новое в гастроэнтерологии" (Москва, 1995), на I Республиканской научно-практической конференции по функциональной диагностике (Москва, 1996), на научно-практической конференции, посвященной 35-летию МСЧ-33 (Москва, 1996) и на расширенном совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и кафедры внутренние болезней № 1 Московского медицинского стоматологического института 29 июня 1996 г.

Вледрснкг. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работа терапевтических отделений медико-санитарной части № 33 Комитета здравоохранения г. Москвы и терапевтических отделений ЦКБ № 4 МПС им. Н.А.Семашко, а также в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММСИ ("Учебное пособие для самостоятельной работы сту-

дентов по методам исследования органов дыхания" (под ред. проф. Л.П.Воробьева), "Методы исследования сердечно-сосудистой системы" (под ред. проф. Л.П.Воробьева)).

Структура я объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Характеристика обследованных больных и методы исследования", трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя ли i ера-туры. Работа изложена на З^Я^ страницах машинописного текста, иллюстрирована 58 таблицами, 38 рисунками. Указатель лигературы включает 571 источник (424 работ отечественных и 147 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач в период с 1985 по 1996 гг. нами было обследовано 626 больных с заболеваниями внутренних органов, у которых при клинико-инструментальном исследовании выявлялась легочная гипертензия с помощью комплекса неинвазивных методов, включавших эхокардиографические и допплеркардиографические методы измерения легочного артериального давления, функцию внешнего дыхания (ФВД), легочный кровоток. Больные с заболеваниями органов дыхания составили 144 человека, из них 84 человека страдало острой пневмонией, 27 - хроническим необструктивным бронхитом, 33 - хроническим обструктивным бронхитом. Группа больных сердечно-сосудистыми заболеваниями состояла из 252 человек, в которую вошли 118 человек с различными формами ИБС и 134 человека с гипертонической болезнью I и II стадии. 108 человек составили группу больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей было 122 человека, из них 25 человек - с хроническим персистирую-щим гепатитом, 47 человек - с циррозом печени (в доасцици гической стадии), 50 человек - с различными формами дискинезии желчевыводящих путей. 50 человек составили контрольную группу практически здоровых людей. Для уточнения морфологических особенностей сосудов малого круга кровообращения, их сопоставления с клинико-функциональными проявлениями проведен анализ секцнон-

ного материала 28 вскрытий, произведенных в прозекчурс больницы № 4 МПС им. Н.А.Семашко.

Методы исследования. Нами применялись как традиционные, так и специальные методы исследования структуры и функции дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Больным с легочной патологией проводилось микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты. Для оценки функционального состояния печени 230 больным с заболеваниями пищеварительной системы проводилось исследование билирубина, активности ферментов AJIT и ACT, щелочной фосфатазы, у-ТТЛ, холестерина. У 225 больных произведено исследование Ig классов А, М и G по Manchini. У больных i-ипертонической болезнью по стандартным методам в плазме крови определяли концентрации ренина, альдостерона, а в суточной моче - адреналина, норадреналина (В.В.Меньшиков, 1987). У 151 больного определялось содержание гистамина и ссротонина в плазме крови. Для оценки функционального состояния желчевыводящей системы у 91 больного проводилось фракционное хроматическое дуоденальное зондирование. При этом учитывались количественное содержание желчи в отдельных порциях, состояние сфинктеров Одди, Люткинса, кинетическая активность желчного пузыря. Для изучения секреторной функции желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки использовался метод фракционного исследования желудочной секреции по Ламблену. Эзофаго-гастродуоденоскопия осуществлялась аппаратами типа 1F-B-3, G1F-D2 фирмы "Olympus".

Для оценю! состояния центральной и периферической гемодинамики применялся метод двухмерной эхокардиофафии с проведением фазового анализа сердечного цикла, неинвазивным определением общего периферического сопротивления (ОПС) , общего легочного сопротивления (ОЛС). Методом допплеркардиографии в сочетании с двухмерной эхокардиографией измерялись параметры легочной артерии и ее клапанов: диаиетр ствола легочной артерии (ДЛА), амплитуда волны "а" (Аа) в мм и систолического зубца "п" (An) в мм на траектории движения задней створки клапана ЛА и скорости движения створки на участке в-с (Vbc) и e-f (Vef) в мм/с, периода напряжения и изгнания правого желудочка (PEP, ETRV), ускорения легочного потока (ATRV) и расчетом СрДЛА по Kitabataka. Ультразвуковая локация сердца осуществлялась на эхокардиографе "Toshiba" SS-H-40A. Доп-

плерэхокардиография проводилась при помощи допплеровской приставки LSR-21B "Toshiba". Двухмерное ультразвуковое скснирование органов брюшной полости было проведено 230 больным с заболеваниями пищеварительной системы по методу А.М.Литвинова с соавт. (1986). У 190 больных было исследовано состояние печеночного кровотока методом тетраполярной реогепатографии с количественной оценкой кровотока по А.А.Кедрову-Niboer в модификации Н.С.Каплана (1983). Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось всем больным на плетизмографе волюметрического гипа "PneumoMaster Screen" фирмы "Laeger" (Германия). Исследования газового состава крови выполнялись микрометодом Аструпа с помощью моделей ABL-1 и ABL-2 фирмы "Radiometer" (Дания). Регионарный легочный кровоток исследовался методом перфузионной пульмосцин-тиграфии с применением макроагрегатов альбумина человеческой сыворотки, меченых "Тс. Пулъмоносцинтиграфия проводилась по методу Ernst с соавт. на гамма-камере Е-8960. У 357 больных было проведено по пять острых проб с разовым приемом 10 мг нитросорбида, 20 мг нифедипина, 40 мг пропранолола, 50 мг метопролола, 10 мг изадрина при сублингвальном приеме. За 2-3 суток до пробы больные не получали сердечно-сосудистые препараты. На последующем этапе проводилось курсовое 2-3 недельное лечение одним из препаратов: нитросорбидом - 80 мг/сут, нифедипином - 60-80 мг/сут, пропраноло-лом - 120-160 мг/сут, метопрололом - 100-200 мг/сут, изадрином - 40-60 мг/сут перорально при 4-х кратном приеме с плацебо-контролем. Полученные данные обрабатывали с помощью программы Ехе1-5 на базе персональных компьютеров IBM с расчетом средних величин, проведением корреляционного анализа. Достоверность полученных результатов и их сравнимость оценивалась по критериям Стьюдента и Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Больные осгрой пневмонией (ОП) были подразделены на 3 ipyn-пы: I группа - легкого течения (47 больных) , II группа - средне-тяжелого течения (22 человека) и III группа - тяжелого течения (15 человек). Исследование центральной гемодинамики и состояния правых отделов сердца у больных ОП в лихорадочном периоде выявило значительные изменения, проявлявшиеся развитием легочной гипер-

тензии (см. рис. 1) и перегрузкой правых отделов сердца, степень выраженности которых соответствовала тяжести клинических проявлений острой пневмонии. Величина СИ составила у больных средне-тяжелым и тяжелым течением соответственно 3,8 ± ! ,5 л/мин/м7 и 4,1 ± 1,6 л/мин/м2, что находилось в пределах гиперкинетического типа кровообращения. У больных с легким течением пневмонии СИ соответствовал величине эукинетического типа - 3,2 ± 1,3 л/мин/м2. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) больных средне-тяжелого и тяжелого течения была достоверно выше (р<0,05) по сравнению с группой больных с легким течением.

[мы рт. ст. |

49,5

Контрольная I группа II группа III группа группа

Рис. I. Среднее давление в легочной артерии у больных острой пневмонией в зависимости от тяжести течения заболевания (в мм рт. ст.).

СрДЛА также изменялось в зависимости от степени тяжести пневмонии (см. рис. 1), которое сочеталось с изменением показателей фазовой структуры правого желудочка: увеличение времени предыз-гнания правого желудочка (PEP) от 94,5 ± 0,9 до 122,3 ±6,1 мс (р<0,05) , уменьшение времени изгнания правого желудочка (ETRV) от 293,8 ± 7,8 до 202,3 ± 6,8 мс (р<0,05) и уменьшение фазы ускорения легочного потока в легочной артерии (ATRV) от 80,1 ± 3,9 до 62,2 ± 4,0 мс. Одновременно наблюдалось возрастающее по группам изменение скоростных показателей движения задней створки клапана легочной артерии на участке в-с (Vbc) (увеличение от 214,3 ± 3,8 до 271,8 ± 5,9

мм/с) и на учаспсе е-Г(УеОфменьшенис от 5,2 ± 0,8 до 2,0 ± 0,3 мм/с). Площади ссчения правого предсердия в систолу и диастолу (ПНс и ППд ) и площади сечения правого желудочка (ПЖс и ПЖд) имели достоверную тенденцию к повышению и были наибольшими у больных с тяжелым течением заболевания. Исследование легочного кровотока, определяемое сцинтиграфическим методом, выявило его значительно выраженное нарушение у 79,5% больных, зависящее от тяжссти течения заболевания, распространенности патологического процесса.

Таким образом, у ОП в остром периоде обнаруживался комплекс гемодинамических нарушений, выражающийся в формировании ги-перкинетичсского типа кровообращения по мере нарастания тяжести клинических проявлений. Сопоставление результатов исследования гемодинамических нарушений малого круга кровообращения и данных перфузионного сканирования легких обнаружило тесную взаимосвязь между выраженностью легочной гипертензии, распространенностью воспалительного процесса и снижением артериоло-капиллярного легочного кровотока. Обнаруженные гемодина-ыические сдвиги у больных ОП развивались, как нам представляется, в ответ на альвеолярную гиповентиляцию с развитием гнперволемии и гиперкинетического типа кровообращения. Распространенный воспалительный процесс в легочной ткани приводит к нарушению функции внешнего дыхания. При исследовании ФВД во всех группах больных ОП констатировано достоверное снижение ЖЕЛ (от 82, 4 ± 1,3 до 63,2 ± 2,0%Хр<0,05), МВЛ (от 90,1 ± 1,0 до 63,1 ± 1,7%Хр<0,05), уменьшение РаО: (от 74,3 ± 2,8 до 56,4 ± 1,8%Хр<0,05) и КИОг (от 50,3 ± 1,3 до 40,1 ± 1,3%) (р<0,05) и показателей бронхиальной проходимости соответственно тяжести течения. При этом наиболее измененными показатели вентиляции были у больных с тяжелым течением заболевания. Отмеченные вентиляционные изменения у больных ОП свидетельствуют о нарушении ФВД и развитии артериальной гипоксемии. Проведенный корреляционный анализ выявил обратную корреляционную зависимость между РаОг и СрДЛА (г = - 0,54, р<0,01). Зависимость между ОФВ| и СрДЛА также носила обратный характер (г = -0,62, р<0,01), которая свидетельствует о роли бронхиальной обструкции в развитии легочной гипертензии при ОП. Непрямая корреляционная связь была обнаружена между ЖЕЛ и СрДЛА (г = - 0,61, р<0,01), свидетельствующая о существенной роли и рестриктивных нарушений в механизме развития легочной гипертензии. Наряду с

этим легочная гипертензня при значительных рестриктивных нару-шеннях объясняется влиянием известных патогенетических факторов (морфологических и функциональных) вследствие редукции сосудистого русла, спазма легочных артериол. Результаты исследования гемо-динамнческих параметров, изученные нами, свидетельствуют и о наличии гиперволемических нарушений в малом круге кровообращения. Таким образом, развитие легочной гнпертензии при ОП, с нашей точки зреши, имеет неоднородное происхождение.

Всем больным пневмонией проводилась комплексная терапия с включение" антибахтерианьнмх препаратов, средств, способствующих рассасыванию пневмонической инфильтрации, бронхолитических препаратов, а также никотиновой кислоты. На фоне лечения антибактериальными средствами во всех трех группах больных отмечалось улучшение основных гемодинамических параметров. Определяемый в остром периоде гнперкинетичсскнй тип кровообращения на фоне проведения активной противовоспалительной терапии (с нормализацией TSMnïpaTYpLi ! * v"ïïibiïiSHî!Cï.i явлений интоксикации) переходит в эукмнегичеехц?.. Tait, СИ у больных I группы составил 2,8 J 0,0 л/'шш/'м2. У больных П и Ш групп СИ има тенденцию к увеличению, составляв соответственно 2,9 ± 1,0 н 3,0i ± 1,1 л/мин/м3. По мере купирования поспшпггслъисго процесса улучшалась гемодинамика малого круге тфозообращеггш;: уменьшались показатели увеличенной скорости кровотока в легочной артерии (Ymax), особенно выра-гееннон у 6ольныл с тяжелым течением (0,84 ± 0, ! 2 до лечения и 0, /8 ± 0,17 мс после леченля)(р<0,05) , уменьшалось СрДЛА, особенно у больных с легким течением (2S,7 ± 2,2 ни рт. ст. до лечения и ! 5,3 1 2,0 мм рт. ст. после лечение }(р<0,05), уменьшался диаметр легочной артерии (ДЛА). Понижение СрДЛА на фоне лечения сочеталось с изменением фазовой структуры правого желудочка: PEP, ETRV и ATRV. Коэффициенты РЕР/ЕТ и АТ/ЕТ имели наиболее отчетливую тенден-цню к нормализации у больны* с легаш течением; у больных средне-тяжелого и тяжелого течения тенденция х нормализации была выражена в значительно меньшей степени. Восстановление легочного кровотока было в up ад: ci (о в большей степени при легком течении пневмонии. Добавление к лечению никотиновой кислоты, улучшающей микроциркуляцию, в том числе и в сосудах малого круга кровообращения, способствовало более быстрому восстановлению легочного кровотока, разрешению воспалительного процесса и уменьшению

осложнений. Восстановление ФВД после перенесенного воспалительного процесса в легких имело тенденцию к улучшению у больных с легким и средне-тяжелым течением заболевания. У больных III ipyn-пы улучшение показателей ФВД было незначительным.

Исследование гемодинамики и состояния правых отделов ссрдца было проведено у 27 больных хроническим веобструктивным бронхитом (ХНБ) и 33 больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ). Больные хроническим обструктивным бронхитом были подразделены на I-II функциональный класс (легкое течение) и III-IY функциональный класс (тяжелое течение). Центральная гемодинамика у больных ХНБ характеризовалась тенденцией к формированию ги-перкинстической реакции кровообращения. У больных ХОБ I-II функционального класса гиперкинетический тип гемодинамики наблюдался у 67,4% (при 20,4% в контрольной группе), тогда как у больных III-IY функционального класса преобладал гипокинетический тип кровообращения (72,8%) (при 31,4% в контрольной группе). Исследование гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца выявило достоверную тенденцию к прогрессировалию легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца по мере нарастания тяжести ХНБ (СрДЛА у больных с легким течением - 23,6 ± 2,0 мм рт. ст.; с тяжелым течением - 33,7 ± 2,3 мм рт. ст.) Наиболее выраженные изменения легочной гемодинамики выявлены у больных ХОБ III-IY функционального класса, выражавшиеся в максимальной величине легочной гипертензии (СрДЛА 36,4 ± 1,0 мм рт. ст.) и соответствующих показателях кинетики створок клапана легочной артерии (увеличение Vbc, снижение Vef) и фазовой структуры систолы правого желудочка (увеличение PEP, РЕР/ЕТ, снижение ETRV, A f RV, AT/ET).

Исследование легочного кровотока (состояние которого отражает развивающуюся легочную гипертензию и перегрузку правых отделов сердца) выявило при сцинтиграфическом исследовании легких изменения у 68,5% больных хроническим бронхитом. При этом нарушения легочного кровотока в основном локализовались в нижних долях (80,8% случаев). По мере прогрессирования заболевания и нарастания степени обструкции и дыхательной недостаточности увеличивалось количество больных с очаговым поражением. Полученные нами данные полностью согласуются с результатами Н.А.Кузубовой (1993) в том, что с нарастанием тяжести заболевания и степени нарушения

бронхиальной проходимости вентиляционно-псрфузионные расстройства значительно прогрессируют, приводя к пшоксии.

Изменения гемодинамики малого крута кровообращения сочетались со свойственными хроническому бронхиту изменениями ФВД. У больных ХОБ наблюдалось достоверное нарушение бронхиальной проходимости, более выраженное в IU-IY функциональном классе (ОФВг 77,8 ± и 59.8 ± 2,2% соответственно у пациентов с !-П и lii-IY функциональными классами). Аналогичную направленность им?л!! у, спт.-тм'''? показатели бронхиальной проводимости (ПССзыд, МССи, MGC», МОС;5). Снижение ЖЕЛ у больных XI3S наиболее выражено у больных с тяжелым течением (88,4 ± 2,3%) при 92,3 ± 1,7% у больных с легким течением. У всех больных ХНБ также обнаружена гипоксемия (РаСЬ 67,6 ± 1,8 и 77,3 ± 1,0 мм рт сг. соогвет-ственно при тяжелом и легкой течении). Проведенный анализ выявил наличие тесной корреляционной связи между уровнем СрДЛА, показателями ФВД и гапоксемией, который показал, что на величину легочной гипертеэтии оказывает влияние бронхообструктивный син-дреж, приводящий к попыц'е;:ик' внутриальвеолярного давления воздуха, сда«Лс1!ню легочных капилляров и как следствие - повышению гемодинанического давлениг » системе легочного стола При »кш длительность и тлгжестъ течения хронического бронхита, как необ-СТруТГПШНОГО, гз:с н об С] р у ГП! в н о го, приводит к развитию стойкой гипертензни в малом круге кровообращения. В этой связи не исключено злияние высвобождающегося при дегрануляции тучных клеток гистамина, который увеличивает сосудистое сопротивление в легких. Пролиферация тучпыг. клеток при хронической гипоксии показана П.Ф.Лнпшцкш! (1993). Нашими исследованиями обнаружено увеличение содержания в крови свободного гистамина почтя в 2 раза у больных ХОБ.

В леченнм легочной гипертензни, осложняющей течение хронического бронхита, нами были использованы антагонист кальция нифедипин (коринфар), нитраты (нитросорбид) и алресснн. Среди примененных периферических вазодилататоров оптимальным оказался антагонист кальция коринфар, который вызывал комплексное улучшение легочного кровотока и бронхиальной проходимости у больных обструктивным бронхитом, особенно у больных с лентам течением (I-II функциональный класс). Так, у этой категории больных СрДЛА снижалось на 35,8% (у больных III-IY функциональною к пас-

са - на 28,9%) с одновременным увеличением ОФВ| на 19,7% (соответственно с П1-1У функциональным классом - на 11,5%). Применение нитратов не вызывало существенного улучшения гемодинамики малого крута кровообращения, а на начальных стадиях (1-11 функциональный класс) они способны даже несколько ухудшать легочную гемодинамику и показатели ФВД. Использование апрессина вызывало выраженное снижение легочной гипертенэии, не сопровождавшееся изменениями ФВД (см. рис. 2). Результаты проведенной терапии показали, что именно коринфар, имеющий точкой своего фармакологического приложения не только гемодинамическую разгрузку малого круга кровообращения, но и уменьшение бронхиальной обструкции, является препаратом выбора в коррекции легочной ги-пертензии у больных с легочной патологией.

РЮ2

юл

МЭС7Б

МОС26 ОФ61 «Ш1 ПИЛ ПЖс ЕТ РЕР СрДПА опс СИ

-40 -30 -20 -10 0 10 20 30

Рис. 2. Влияние периферических вазодилататоров (нитросорбида, ко-ринфара, апрессина) на некоторые показатели гемодинамики и ФВД у больных ХОБ Ш-1У функционального класса (в % к исходным величинам).

Секционные данные умерших больных от ХОБ ИЫУ функциональным классом объективно подтвердили полученные нами клинико-инструментальные данные. Результаты морфологического исследования лептах и сердца у умерших больных с легочной гипертензией выявили значительную перестройку легочных артерий и наличие во всех зонах миокарда участков грануляционной ткани, очагов периваску-лярного кардиосклероза в направлении от эпикарда к эндокарду. Проведенные клиннко-анатомические сопоставления подтвердили неблагоприятное влияние гипоксии как на легочную ткань, так и на миокард, приводя ж дистрофии последнего (Б.В.Богуцкий с соавт., 1991; В.Н.Сильвестров с соавт., 1991; С.Б.Фельдман, 1976) и всех жизненно важных систем организма.

Группу больных ИБС различной степени тяжести составили 118 человек, среди которых у 35 человек заболевание протекало без сопутствующего нарушения сердечного ритма и проводимости; у 31 больного ннелнсь электрокардиографические признаки полной блокады левой ноггки пучка Гнса (ПБЛН), у 52 больных - полной блокады правой ношен пучка Гиса (ПБПН). Среди больных ИБС с ПБЛН отмечалось увеличение лиц с дилатационным морфофункциональным классом ИБС (48,4%) за счет уменьшения больных со смешанным и особенно гипертрофическим классом (12,0%). При этом наблюдалось явное соответствие между морфофункциональными классами и типами центральной гемодинамики - дилатационный морфофункциональ-ный класс встречался преимущественно у больных с гипокинетическим типом гемодинамики. Согласно полученным данным, в этом морф ©функциональном классе отмечалось отчетливое изменение показателей сократимости левого желудочка: ФВ соответствовала 57,2 ± 1,1% (при 64,7 ± 0,3% в контрольной группе), скорость укорочения циркулярных волокон миокарда ЛЖ (Ус() - 0,231 ± 0,07 окр/с1 (при 0,468 ± 0,012 окр/с1 в контрольной группе). Одновременно отмечалось увеличение КДО (122,3 ± 3,1 мл), КСО (55,3 ± 3,2 мл)(р<0,05), что свидетельствует об умеренной дилатации и снижении насосной функции левого желудочка. Преобладание среди лиц с ИБС с ПБЛН дилатаци-онного морфофункционального класса сочеталось с более выраженной картиной застойной сердечной недостаточности у этих больных. Синдром легочной гипертензии и нагрузки на правые отделы сердца связан со снижением УО левого желудочка и явлениями лево-

желудочковой недостаточности. При корреляционном анализе у больных с дилатационныы типом ИБС повышение СрДЛА коррелировало с ФВ (г = -0,84, р<0,01) и Vcf (г = -0,82, р<0,01).

Таким образом, имеющийся синдром легочной гипертензии у больных ИБС с ПБЛН в первую очередь определяется снижением сократимости и насосной функции левого желудочка . При изучении ге-модннамических изменений малого круга кровообращения было выявлено, что у больных ИБС без нарушения проводимости величина СрДЛА увеличивалась, составляя 17,5 ± 1,1 мм рт. ст. (по сравнению с 12,9 ± 0,9 мм рт. сг. в контрольной группе). Возрастали значения фазы предызгнания правого желудочка (PEF) до 98,5 ± 10,0 мс (р<0,05) (при 81,7 ± 2,4 мс в контрольной группе). Отмечалась дилатация правого желудочка и повышение показателя его удельной сократимости (Л ПЖ) до 0,37 ± 0,11, сочетающиеся с увеличением значений общего легочного сосудистого сопротивления (ОЛС) до 556,3 ± 23,6 дин с см 5 (при 369,1 ± 27,4 дин ■ с - см-5 в контрольной группе). Повышение давления в легочной артерии у больных ИБС без нарушения проводимости обусловлено развивающимся на фоне снижения контрактильности правого желудочка и дилатации последнего увеличением конечного систолического и конечного диастолического давлений в правом желудочке, а следовательно и в легочной артерии, а также повышением ОЛС. Наличие постинфарктного кардиосклероза приводит к более выраженным нарушениям легочной гемодинамики в виде легочной гипертензии и объемной перегрузки правых отделов сердца.

У больных ИБС с ПБЛН при сравнении с группой больных ИБС без нарушения функции проводимости и особенно контрольной ipyn-пой имелись признаки изменения фазовой структуры систолы правого желудочка, характерные для легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца. Отмечался дальнейший рост периода напряжения правого желудочка (PEP) до 113,5 ± 7,9 мс (при 98,51 ± 10,1 мс у больных ИБС без нарушения проводимости); время изгнания правого желудочка (ETRV) увеличивалось до 394,5 ± 7,4 мс (при 332,6 ± 6,4 мс в контрольной группе и 368,3 ± 12,4 мс у больных ИБС без нарушения проводимости. СрДЛА соответствовало 29,8 ± 1,7 мм рт. ст. (при 12,9 ± 0,9 мм рт. ст. в контрольной группе), что сочеталось с характерной для синдрома легочной гипертензии сменой траектории движения створок клапанов легочной артерии в виде увеличения скорости движения клапана на участке в-с (Vbc) до 224,3 ± 3,7 мм/с и снижения

скорости движения клапана на участке е-Г (УеО до 5,0 ± 0,2 мм/с. Таким образом, у больных ИБС с ПБЛН выявлена легочная гипертензшз, более выраженная, чем у больных ИБС без нарушения проводимости, при этом геыодашашгчсская картина больных ИБС и с ПБЛН, отражая степень хонтрактнльной недостаточности левых отделов сердца, определяется спецификой кардногемодннамикн левого желудочка, существенно мяшощгйск на фоне нарушения его проводимости. У больных ИБС с ПБПН ( как у больных ИБС с ПБЛН) преобладал гипокинетический тип гемодинамики при относительном уменьшении зукинетического и гиперкинетического типов.

У всех больных ИБС с ПБПН отмечалось увеличение КДО левого нелудочка (до 161,9 ± 3,8 мл), КСО (до 111,5 ± 1,6 мл), снижение ударного объема (до 50,5 ± 1,9 мл), что подтверждало наличие кон-трактильной недостаточности миокарда левого желудочка. При ггом гемодинамичесхие сдвиги достоверно отличались от показателей контрольной группы и группы больных ИБС без нарушения проводи мосте (р<0,05).

Исследозанис гемодинамики малого круга кровообращения у боль.чых ИБС с ПБПН пьгявило существенные изменения. По сравнению с больными ИБС без нарушения проводимости СрДЛЛ у больных ИБС с Г1БПН оказалось повышенным, особенно с гипертрофией правого яселудочка (43, 7 ± 3,8 мм рт. ст.). Отмечалось статистически значимое укерочекие продолшгтельноста времени изгнания правого желудочка (£111V) до 302,1 ± 9,2 не, увеличение фазы напряжения правого желудочха до 138,2 ± 10,0 мс, что сопровождалось изменением удельной сояратшюста правого предсердия и правого желудочка (Л ПП к А ПЖ), что свидетельствовало о днлатации правого желудочка. При этом гемодинамические сдвиги в большей степени были выражены на фоне гипертрофии правого желудочка и развивались вследствие возникновения межжелудоткозой асинергии, когда систолическое давление в правом желудочке нарастало значительно медленнее, чем в левом, что приводило к уменьшению ударного объема правого желудочка.

Данные исследования при сцинтиграфии легких свидетельствуют, что у больных ИБС без нарушения проводимости легочный кровоток распределялся преимущественно в базальных отделах (50,9 ± 1,9% и 43,5 ± 1,6%), тогда как в контрольной группе он локализовался в средней зоне (47,6 ± 1,3 н 45,4 ± 1,2%). Тенденция распределения кро-

вотока в нижней зоне у больных ИБС достоверно нарастала при присоединении блокад. Наиболее выраженные участки артерио-венозного шунтирования мысли место у больных со снижением контракт иль-ности миокарда и наличием застоя крови в легких, при этом выраженность указанного процесса зависела от степени контрактильной недостаточное™ миокарда желудочков. При исследовании ФВД и газового состава крови было обнаружено, что у больных ИБС с ПБЛН по сравнению с контрольной группой имелось нарушение легочной вентиляции по смешанному типу, проявлявшееся в статистически значимом повышении МОД, снижении ЖЕЛ, показателей бронхиальной проходимости. Одновременно отмечалось снижение КИОз, РаОг, рост РаСОг. Описанные изменения ФВД, но менее выраженные, имели место и у больных ИБС без нарушения проводимости. Существенное влияние на особенности ФВД у больных ИБС с ПБЛН оказывало наличие постннфарктного кардиосклероза по сравнению с больными ИБС без постинфарктного кардиосклероза; у больных с наличием последнего отмечались признаки более выраженной (статистически значимой) дыхательной недостаточности с нарушением ФВД по смешанному типу, развитием компенсаторного гипервентиляционного синдрома, ростом тканевой гипоксии и гиперкапнин. У больных ИБС с ПБПН (как без наличия гипертрофии правого желудочка, так и с ее наличием) имело место достоверное изменение показателей ФВД, подобное таковым у больных ИБС с ПБЛН. Однако сравнение изучаемых показателей обнаружило, что у больных с гипертрофией правого желудочка ветнляционные нарушения и газовый состав крови были достоверно хуже, чем у больных ИБС с ПБЛН. Аналогичные показатели ФВД у больных ИБС с ПБПН без гипертрофии правого желудочка были практически идентичны (достоверно не отличаются) данным у больных ИБС без нарушения проводимости. Так, показатели ЖЕЛ у больных ИБС с ПБПН без гипертрофии, ИБС с ПБЛН и ИБС с ПБПН с гипертрофией правого желудочка составили соответственно 70,5 ± 2,4%, 70,7 ± 2,2% и 64,6 ± 2,5%. Указанные изменения сочетались с уменьшением показателей КИОг, РаОг, РОг, ростом Ра-СО2, которые развивались у обследованных больных вследствие артериальной гнпоксемии, гиперкапнин и тканевой гипоксии на фоне дыхательной недостаточности и легочной гипертензии.

Таким образом, у больных ИБС с нарушением проводимости (наличием блокад) изменения ФВД носили тот же характер, что и у

больных без нарушения проводимости, однако их выраженность была значительно большей, как и описанные выше нарушения гемодинамики. У больных ИБС с ПБПН, особенно на фоне гипертрофии правого желудочка, имелось выраженное нарушение проходимости мелких и средних бронхов (МССи 60,0 ± 1,6% при 93,2 ± 4,0 у больных без нарушения проводимое™ и 74,9 ± 2,2% у больных ИБС с ПБЛН). Результаты исследования содержания в плазме крови биологических ре-[уляторов бронхиального тонуса (гистамнн, серотоннн) у больных ИБС подтвердило наличие нарушений регуляции бронхиального то-пусе, прксодацсг ^ рйзггшио брогкссбегрукннзиого синдрома, тсско езязанных с явлениями сердечно-легочной недостаточности.

Наин проведено сравнительное исследование гемодинамических эффекто0 различных препаратов - нитросорбид, изадрин, коринфар, обзидан, спесикор - использование которых (исходя из их фармако-дннамическия эффектов) иожет способствовать улучшению состояния гемодинамики. Сравнительный анализ фармакологического действия пяти примененных нами прлпяпято« покязчл, что препаратом выбора при ра?,оно.-: прнеие и курсопом лечении у больных ИБС без нарушения проводимости яштяется нитросорбид, который приводит к наиболее благоприятный (достоверно регистрируемым) сдвига« со стороны гемодинамики большого н малого кругов кровообращения, ФВД п газосого состазг гфовн, В несколько меньшей степени этими качествами обладает коринфар.

У больных ИБС с ПБЛН большое алиянне на снижение СрДЛА оказывали изадрин и коринфар. при этом изадрин оказался наиболее эффективным и в плане коррекции нарушений ФВД н газового соста-за крови. Метопролол (спеснкор), как и обзидан (пропранолол) вызывал у больных этой группы отрицательные гемодинамические эффекты. Таким образом, по показателям улучшения сократительной способности шгозсарда лезого иелудочка в одинаковой степени эффективными оказались нзадр'ш и нитросорбид.

У больных ИБС с ПБПН наиболее действенным препаратом, корригирующим сштаенную контрактнльную способность миокарда, оказался нитросорбид, вторым по эффекту коррекции был изадрин, третьим - коринфар.

Клинико-инструментальное обследование с целью оценки легочного кровообращения было проведено у 134 больных гяперто-пачесяоЯ болезнью I ■ П стадии (ГБ). Согласно полученным данным, у

больных гипертонической болезнью I стадии основным гемодина-мическим типом являлся гип ер кинетический вариант кровообращения (70,7%), у больных ГБ II стадии преобладал эукинетический тип (68,8%). У больных как при I, так н при II стадии заболевания обнаружено более высокое, чем в контрольной группе, повышение СрДЛА (18,7 ± 0,8 и 25,1 ± 1,89 мм рт. ст. соответственно стадиям заболевания). Повышение СрДЛА сопровождалось достоверными изменениями в фазовой структуре сердечного цикла, при этом у больных при II стадии заболевания (подобно величинам СрДЛА) эти изменения были выражены в значительно большей степени, чем при I стадии. Так, показатели РЕР/ЕТ и АТ/ЕТ составили соответственно 0,64 ± 0,07 и 0,18 ± 0,04 (при 0,28 ± 0,03 и 0,42 ± 0,02 у больных с ГБ I стадии). Выявленные изменения фазовой структуры систолы правого желудочка свидетельствуют о перегрузке правого желудочка, по-видимому, связанные с увеличением давления в малом круге кровообращения, что выражалось достоверным (р<0,05) ростом показателя удельной сократимости правого желудочка (АПЖ) по сравнению не только с контрольной группой, но и больными гипертонической болезнью I стадии. Снижение сократительной функции сердца у больных ГБ II стадии, осложненной сердечной недостаточностью, является ведущим механизмом гемодннямнческнх нарушений легочного кровотока. У больных при I стадии заболевания (при отсутствии признаков левожелудочковой недостаточности) основной механизм изменения гемодинамики малого круга кровообращения, по-видимому, связан с увеличением сердечного выброса на фоне гиперволемии (гнперкинегачеасий тип кровообращения) и с повышением общего легочного сопротивления. Проведенное в этой связи исследование легочного кровотока выявило у 72% больных увеличение базального кровенаполнения легких. При этом выраженность указанных изменений была прямо пропорциональна величине СрДЛА.

Изменения гемодинамики малого круга кровообращения у больных ГБ сопровождались нарушениями ФВД, исследование которой обнаружило смешанный тип респираторных расстройств у 46,5% (при I стадии заболевания) и у 80,6% (при II стадии заболевания). При этом у больных ГБ II стадии показатели ФВД оказались сниженными значительно больше (на 26,5%). Подобная динамика выявлена и при исследовании газового состава крови (достоверное снижение РаОг и рост РаСОг). Обнаруженные респираторные нарушения и изменения

газового состава крови у больных с ГБ II стадии обусловлены снижением пропульсивной деятельности левого желудочка, приводящим к застою крови п налои круге кровообращения и увеличению ригидности легких. Кроме гипокснческой вазоконстрикции, у больных ГБ на тонус сосудов н повышение системного артериального давления (как в большой, так и малом круге кровообращения) влияют прессор-ныс амины, ренин, альдостерон. Содержание ренина в плазме крови у больных с ГБ I стадии составило 6,9 н/г/мл/ч, алъдостерона - 0,56 нмоль/л (при 3,7 н/г/мл/ч и 0,28 нмоль/л соответственно в контрольной группе). У богыгы." со II стздпсй г:с1щситрзц?и ряяпта в плазме составляла 7,8 н/г/мл/ч, алъдостерона - 0,9 н/моль/л и коррелировала с величиной СрДЛА. Повышение активности данных медиаторов является одним из возможных механизмов развития гипертензии не только в большом, но и малом круге кровообращения. Повышение концентрации катехоламннов в крови и суточной моче у больных ГБ подтверждает активность симпато-адреналовой системы, которая приводит к псоышошю тонуса сосудов (в той числе и сосудов малого круга кровообращешы), особенно во И стадии за счег присоединения застойных явлений з легких .

В целях проведения медикаментозной коррекции гемодина-адическнх нарушений малого крута кровообращения у больных ГБ прогсдсно срашпггсльное нсследосзиис гсмодиналического н респираторного эффекта различных препаратов: обзидана, коринфара, зне-лалрила. У больных с гипертонической болезнью I стадии прием обзидана приводил к снижению СрДЛА и артериального давления, однако показатели ФВД ухудшались в виде уменьшения РаО>, РуО*, ОФЗ| н пошшати ОЛС, РауО?. У больных Л стадией заболевания после введения обзидана наблюдались аналогичные результаты. Однако снижение ЛГ и артериального давления было менее выраженным. Отрицательный эффект обзидана на легочную гемодинамику и функцию внешнего дыхания объясняется блокадой не только бета-1-адреноргцепторов сердца, но и бета-2-адрснорецеттгоров сосудов. Назначение больным ГБ коринфара приводило к существенному комплексному улучшешпо исследуемых показателей, что обусловлено выраженный антигипертензивным эффектом препарата, проявлявшимся уменьшением степени выраженности контрактильной недостаточности левого и правого желудочков, ростом СИ, снижением СрДЛА, КСО и уменьшением нагрузки на левое предсердие и правые

отделы сердца. Одновременно отмечалась тенденция к нормализации ФВД и газового состава крови в виде роста МОД, роста ЖЕЛ, ОФВ|, ПОСвыд (р<0,01), Pv02 и РаОг (р<0,05), свидетельствующих также и о существенном снижении бронхиальной обструкции. Указанные сдвиги носили наиболее выраженный характер в группе больных с гипертонической болезнью I стадии (особенно при гипокинетическом типе центральной гемодинамики) у которых назначение нифедипина можно считать наиболее целесообразным. Менее выраженный эффект при принятии препарата был в группе больных гипертонической болезнью II стадия. Назначение эналапрнла вызывало еще более выраженное улучшение комплекса кардиореспнраторных показателей в виде снижения системного и легочного давления, снижения ОПС и ОЛС, нормализации фазовой структуры сердечного цикла левого и правого желудочков. Курсовое лечение эналахтрнлом приводило к тем же фармакодинамическнм эффектам, что и при разовом приеме препарата. Максимальное действие эналапрнла отмечалось с 1 суток после начала приема, его выраженность была на 15,5% больше, чем при разовой приеме. Так, на фоне курсового лечения эналаприлом у больных ГБI стадии отмечалось снижение СрДЛА на 32,3 ± 1,9% и на 26,8 ± 2,2%, ОЛС - на 32,9 ± 2,3% н на 27,5 ± 1,5%, А ПЖ - на 32,4 ± 3,4 н на 25,4 ± 1,8%. Все это позволяет рекомендовать курсовое лечение эналаприлом в комплексной терапии больных гипертонической болезнью, характеризующейся нарушениями легочной циркуляции, и прежде всего при I стадии болезни с пшеркннетическим типом центральной гемодинамики.

Больных вгосложв£шзз11 формой гагешюй балгзкн даенздцято-пгрстной кштсн (ЯБДК) в фазе обострения было обследовано 108 человек. В зависимости от особенностей клинического течения все больные были разделены на 2 группы (Г.И.Бурчинский, В.Е.Кушнир, 1973); 24 человека составили группу больных с легким течением, 84 человека - группу больных с тянелыы течением заболевания.

Исследование сердечно-сосудистой системы выявило у 40% больных ЯБДК браднкардшо и артериальную гипотонию. Анализ центральной гемодинамики этой категории больных в сравнении с контрольной группой выявил наличие перераспределения типов гемодинамики в сторону увеличения гипокинетического (52,8%), сокращения гиперкинетического (14,6%) и в меньшей степени эукннетического (32,6%) типов. У больных с легким течением заболевания достоверно

снижены ЧСС, величина СИ. ФВ левого желудочка обнаружила достоверную тенденцию (р<0,1) к уменьшению. Одновременно достоверно (р<0,001) было увеличено ОПС. Более значительные изменения центральной гемодгшамяки обнаружены при тяжелом течении Я БД К; наряду с тенденцией к увеличению ЧСС (р<0,001>0,05) достоверно возрос СИ (2,1 ± 0,06 л/мин/м2), оставаясь в целом в разряде гипокинетического типа кровообращения. Т1рн этом ОПС и ФВ левого желудочка оказались сниженными (соответственно 1734 ± 78 дин с см5 к 55,5 ± 0,8%). Исследование гемодинамики малого круга кровообращении к сестоппкт правых отделов сердца у больных ЯБДК тачке выявило изменения, связанные с тяжестью течения заболевания. Сог ласно полученным данным, имелась общая тенденция к ускорению кровотока в легочной артерии (АТЯУ), причем у больных с тяжельш течением оно было выражено сильнее: 128,3 ± 2,4 мс (при 141,8 ± 1,6 мс в контрольной группе) (р<0,05). Время изгнания крови из правого желудочка СЕТКУ) также достоверно уменьшалось у больных с тяжелым течение« (315,7 ± 3,3 ис при 332,6 ± 6,4 не я контрольной группе). Со-отеетстзугощая динамика, отражающая наличие перегрузка прапого предсердия па уропне тенденции у больных с легким течением и на урог.не достоверности различий у больных с тяжелой формой заболевания, обнаружена при сравнении интегральных показателей правых отделов сердца АТ/ЕТ: 0,40 ± 0,01 (р<0,05), 0,42 ± 0,03 и 0,48 ± 0,01 (в контрольной грухте). Достоверно повышенной оказалась и величина СрДЛА у больных ЯБДК с тяжелым течением: 25,9 ± ! ,1 при 12,9 ± 0,9 ыи рт. ст. в контрольной группе (р<0,05). Анаши скоростных показателей данггешш створок клапана легочной артерии обнаружил достоверное (р<0,05) >71 сличение скорости движения задней створки (Уве) (208,3 ± 2,0 мс) по сравнению с контрольной группой (199,5 ± 1,4 мс). У больных тяжелого течения показатель удельной сократимости прапого прп^сгрдаг- (АПП) оказался достоверно сниженным: 0,26 ± 0,01 (р<0,05) при 0,21 ± 0,02 э гсо!прольной группе. Таким образом, у больных ЯБДК на фоне преобладающею гипокинетическою синдро-81а центральной гемодинамики имеет место перегрузка правых отделов сердца, преныущееггешю правого предсердия. Показатель удельной сократимости правого желудочка (АПЖ) оказался измененным (0,25 ± 0,02) относительно результатов контрольной группы (0,22 ± 0,01, но недостоверно. Обнаруженные признаки легочной гипертен-зии, по-видимому, обусловлены изменениями в системе микроцирку-

ля дни малого круга кровообращения, подобно таковым в большом круге кровообращения, а также вовлечением в процесс гепатобилиар-ной системы (АА.Самсонов с соавт., 1993, 1994). Данные о наличии у больных ЯБДК тяжелых форм дискинезии желчевыводящих путей, приводящих к холестазу, реактивному неспецифическому гепатиту, не исключают возможности развития легочной гипертензни и, вследствие, присоединения вторичной печеночной патологии. В этой связи было проведено исследование печеночного кровотока реогепатографическим методом с расчетом показателя, отражающего функциональное состояние печени (<1%). У больных с легким течением показатель <1% был увеличен, но не достоверно, у больных с тяжелым течением этот показатель оказался повышенным больше, чем в 2 раза и составил 24,5 ± 1,9% (при 11,1 ± 1,08% в контрольной группе). Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о тесной взаимосвязи особенностей течения ЯБДК, центрального кровообращения и функционального состояния печени. Таким образом, при нарастании степени поражения печени параллельно с утяжелением язвенного процесса происходит рост СИ к эу- и далее в гнперкинетнческий тип центральной гемодинамики. Обнаруженная тенденция к формированию гиперкинетической реакции кровообращения (при наличии тесной корреляционной взаимосвязи с патологией печени по данным печеночного кровотока) свидетельствует о наличии у больных ЯБДК гиперволемического синдрома, который может быть одной из причин гипертензни малого круга кровообращения у этих больных.

У больных ЯБДК легкого течения показатели ФВД не отличались от результатов контрольной группы. У больных с тяжелым течением заболевания выявлены нарушения ФВД по смешанному типу, а также достоверное снижение КИОг (р<0,05). Обнаруженные изменения при исследовании ФВД у больных ЯБДК тяжелого течения обусловлены, с одной стороны, гемодинамическими нарушениями в малом круге кровообращения, а с другой стороны, увеличивая перс-грузку правых отделов сердца, последние создают тем самым порочный круг, усугубляющий гипоксию (Г.А.Елизаветина с соавт., 1988; Я.М. Камышев с соавт., 1990).

Нами проведена оценка терапевтической эффективности препаратов, используемых традиционно в комплексной терапии ЯБДК (вентер, гастроцепин) и немедикаментозных средств (магнитотерапии). У больных ЯБДК при применении вентера и

гастроцепина наблюдалось перераспределение гемодннамнческнх типов: гипокинетический и гаперкинегический типы уменьшились соот-аетстоенно до 46,4% и 11,3% (при 52,8% и 14,6% до лечения) за счет увеличения до 41,8% эуетшгпгческого типа кровообращения (при 32,6% до лечения). При этом показатели КДО, КСО, ФВ, УсГ достоверно улучшались (р<0,05). Среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) снизилось (на уровне тенденции) после лечения до 22,6 ± 1,3 мм рт. ст. при 25,9 ± 1,2 мм рт. сг. до лечения (р<0,1>0,05). Показате-гга "сточкой гемодкнямнкн также достоверно уменьшались, однако лориагашхеш их не было достигнуто. Показатель а% у больных ЯБДК, получавших вентер и гастроцепин, достоверно уменьшался, приближаясь к значениям ко1прольной группы. Мономагнитотерапия такасе приводила к улучшению показателей центральной гемодинамики, снижению СрДЛА с 25,9 ± 1,2 до 22,8 ± 1,3 мм рт. ст. н улучшению показателя <1% (21,1 ± 1,7% до лечения и 14,0 ± 0,71% после лечения), способствуя рубцеванию язвы. Сочетанная терапия (вентер, гастроцепин и магнитотерапия) приводила такие к перераспределению ¡емо-дннамячесхих типов в сторону зукннетического, нормализации показателей легочной гемодинамики и улучшению печеночного кровотока. Тяешм образом, сравнительный анализ эффективносп< использованных него доз терапии на состояние легочной м печеночной гемодина-. :нп1 у больных ЯБДК выявил, что оптимальные результаты наблюдаются при применении вентера и гастроцепина. Мапшто терапия, способствуя не только рубцеванию язвы, но и воздействуя на кровоток, улучшает гемодинамические показатели и уменьшает легочную пшертензгао, подтверждая роль сосудистого фактора з патогенезе язвенной болезни.

Больных с заболеваниями печага в желчевыводнщнх путей было обследовано 122 человека: у 25 человек диагностирован хронический

гтсрагстпругэтцпй геязпгг, у 47 - цирроз печени в доясцитической стадии ^тболгпаипл, у 50 - диссинезии келчевыводящнх путей. Среди больных диезганезней зелчевыводящих путей гипокинезия желчного пузыря выявлена у 27 человек (1 группа), изолированный спазм сфинктера Одой - у 10 (II группа), сочетание птохинсза желчного пузыря со спазмой сфинктера Одди - у 13 больных (III группа). Тип моторно-тонических нарушений у обследованных больных днекииезией гселчевыводящих путей определялся на основании данных фракционного хроматического дуоденального зондирования.

У больных хроническим персистнрующим гепатитом и циррозом печени по мере прогрессировать патологического процесса и нарушения функциональной активности печени имело место развитие гиперкинетического синдрома кровообращения, сочетающегося с прогрессировавшем контрактильной недостаточности левых отделов сердца. У больных хроническим персвстнрующнм гепатитом (XII Г} величина СИ увеличивалась до 3,72 ± 0,02 л/мин/м2 с перераспределением типов центральной гемодинамики в сторону повышения частоты гиперкинегического типа до 38,2%. При изучении состояния гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца у больных ХПГ в фазе клинического обострения имелись признаки умеренной легочной гипертензии и нагрузки на правые отделы сердца: СрДЛА повышалось до 39,21 ± 0,53 мм рт. ст. Также наблюдались характерные для легочной гипертензии изменения фазовой структуры систолы правого желудочка - удлинение фазы предызгнания (PEP) до 93,1 ± 1,0 мс (при 81,7 ± 2,4 мс в контрольной группе) и укорочение фазы ускорения потока крови в легочной артерии (ATRV) до 80,9 ± 1,3 мс (при 141,8 ± 1,6 мс в контрольной группе) . Показатель d% у больных ХПГ составил 32,0 ± 2,4% (при 11,1 ± 1,08% в контрольной группе).

У больных царроэом печет (ЦП) по сравнению с группой больных ХПГ наблюдались более выраженные нарушения гемодинамики. СИ у больных этой группы соответствовал 5,05 ± 0,04 л/мин/м2, свидетельствуя о гнперкинетическом синдроме кровообращения. Распределение типов гемодинамики характеризовалось значительным преобладанием гиперкинегического синдрома (50,3%) по сравнению с группой больных ХПГ (38,2%) и контрольной группой (20,4%). Эукине-тическнй и гипокинетический типы кровообращения составили соответственно 30,6% и 19,1%. Еще в более значительной степени, чем при ХПГ, у больных ЦП отмечалось достоверное снижение показателей сократительной способности миокарда левого желудочка. Так, ФВ последнего составил у больных ЦП 52,9 ± 0,4%, что достоверно (р<0,01) хуже соответствующего показателя у больных с ХПГ (58,2 ± 0,4%) и в контрольной группе (64,7 ± 0,3%). Параллельно изменялся показатель Vcf, составив у больных с ЦП 0,269 ± 0,09 окр/с1. Исследование печеночного кровотока у больных ЦП по сравнению с группой больных ХПГ выявило достоверное увеличение d% до 51,6 ± 4,5%.

Результаты исследования гемодинамики малого круга кровообращения и состояния правых отделов сердца у больных ХПГ и ЦП в доасцнтнчесхой стадии свидетельствуют о наличии признаков легочной гнпертензии и нагрузки на правые отделы сердца, характеризующиеся наличием гипертрофии и дилатации правого предсердия и правого желудочка, значительным повышением экскурсии их стенок. Так, у всех больных ХПГ по сравнению с контрольной группой констатировано уменьшение времени ускорения кровотока в легочной артерии (ATRV) до S0,9 ± 1,3 ис (р<0,01) и периода изгнания правого келудочка (ETRV) до 277,8 ± 2,7 мс (р<0,01), период напряжения правого желудочка (PEP) при этом увеличился до 93,9 ± 1,0 мс (при 81,7 ± 2,4 мс в контрольной группе), что является достоверным признаком легочной гнпертензии у обследуемых больных. Одновременно у больных ХПГ определялись признаки легочной гнпертензии и по данным эхокардиографического исследования клапана легочной артерии: скорость движения задней створки клапана на учаегке е - f (Vef) и амплитуда волны "а" в ее траектории значительно снижались (1,98 ± 0,52 мм/с). Отмечалось повышение уровня среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) до 39,2 ± 0,53 им рт. ст. Достоверного изменения просвета легочной артерии при этом не выявлено. Отмеченные изменения легочной гемодинамики сочетались с увеличением площадей продольных сечений правого келудочка и правого предсердия в систолу и диастолу (р<0,05), а также ростом удельной сократимости правых отделов сердца (АПП, ДШХ). При этом наиболее значительное увеличение удельной сократимости констатировано у правого предсердия (0,33 ± 0,07), что указывало на более выраженную нагрузку, испытываемую этим отделоы сердца. Тогаш образом, у больных ХПГ в фазу клинического обострения выявлялись изменения гемодинамики малого круга кровообращения, проявляющиеся умеренной легочной гипертензней, перегрузкой правых отделов сердца, сочетающиеся с тенденцией к гнперкинетическому синдрому кровообращения и нару-шенпзып пеленочного кровотока.

У больных ЦП обращали на себя внимание признаки более выраженной легочной гнпертензии: по сравнению с группой больных ХПГ отмечалось выраженное снижение продолжительности периода изгнания правого желудочка (ETRV) до 249,8 ± 4,3 мс (р<0,01) и фазы ускорения кровотока в легочной артерии (ATRV) до 64,6 i 2,4 н (р<0,01). Период напряжения правого желудочка (PEP) оставался уве-

личенныы. Повышение среднего давления в легочной артерии до 48,5 ± 1,01 мм рт. ст. сочеталось с одновременным расширением просвета легочной артерии (ДЛА) до 37,4 ± 0,3 мм (при 22,8 ± 0,2 мм в контрольной группе) и сопровождалось признаками перегрузки правых отделов сердца в виде увеличения удельной сократимости правого предсердия и правого желудочка (АПП и АПЖ). Проведенный корреляционный анализ установил связь СрДЛА с показателями печеночной гемодинамики (d%) при ХПГ (г = 0,59), при ЦП (г = 0,63).

Величина СИ у больных с двскшгеюей желчевызадшцях путей СДЖП) I и II групп находилась на уровне 2,69 ± 0,28 л/мин/ы2 и 2,64 ± 0,12 л/мин/м2. У больных ДЖП III группы величина СИ была несколько выше (2,71 1 0,18 л/мин/м2), однако разница между этими показателями оказалась недостоверной (р>0,05). Анализ показателей сократительной способности миокарда выявил тенденцию к снижению ФВ и достоверное снижение скоростных показателей (VcQ, что может свидетельствовать об умеренном снижении сократимости миокарда преимущественно у лиц III группы (с гипотонией желчного пузыря и спазмом сфинктера Одди), т.е. при типе ДЖП, который способствует холестазу. Исследование гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца у больных различными формами ДЖП выявило достоверные изменения фазовой структуры систолы правого желудочка (PEP, ETRV, ATRV, AT/ET), которые наиболее выраженными оказывались у больных с сочетанием гипокинезии желчного пузыря и спазма сфинктера Одди. СрДЛА повышалось до 29,72 ± 0,72 мм рт. ст у больных с гипокинезией желчного пузыря, до 33,74 ± 0,31 мм рт.ст. у больных с гипокинезией желчного пузыря и спазмом сфинктера Одди. Одновременно во всех группах больных ДЖП отмечались признаки перегрузки правых отделов сердца , при этом особенно увеличивались значения удельной сократимости правого предсердия и правого желудочка, наиболее выраженные также у больных III группы (с сочетанием гипокинезии желчного пузыря и спазма сфинктера Одди).

Выявленные у больных ДЖП умеренные сдвиги в малом круге кровообращения связаны, как нам представляется, с холестатнческим повреждением печени, развитием гемодинамнческой перегрузки пор-, тальной системы и раскрытием портопульмональных анастомозов, по которым может осуществляться коллатеральный сброс крови с развитием легочной гиперволемии и гипертензии. Аналогичный механизм

имеет место у больных ХПГ и ЦП и рассматривается как проявление меняющейся на фоне портальной и печеночно-клеточной недостаточности общей гемодинамики (А.Ф.Блюгер, 1984; Ф.И.Комаров с со-авт., 1981; С.Д.Подымова, 1984). У больных ДЖП эти гемодииа-мические сдвиги выражены в значительно меньшей степени, чем у больных ХПГ и ЦП, но и они могут свидетельствовать о начальных стадиях поражения печеночной паренхимы и портальной гнпертензни при возникновении холестаза. Гипертонически-гипокинетический тип ДЖП (III группа) может быть началом развития хронического диффузного поражения печени по типу холесгатнчсского гепатита с формированием портальной и легочной гипертензии. В дальнейшем с прогрессированием гемодннамических изменений малого круга кровообращения по мере развития холестатического процесса нарастает портальная гипертензия, что требует применения комбинированного лечения с учетом различных типов ДЖП.

Наиболее выраженные изменения функции внешнего дыхания были выявлены у больных с диффузными заболеваниями печени, особенно у больных ЦП, проявлявшееся значительным снижением Ж ЕЛ, МВЛ, ОФВ|. Так, ЖЕЛ у больных ЦП соответствовала 78,4 ± 4,63% (при 103,7 ± 1,4% в контрольной группе), ОФВ| - 88,5 ± 6,07% (при 101,7 ± 2,6% в контрольной группе), КИСЬ- 37,82 ± 3,45%. Напротив, у больных ХПГ изменения показателей ФВД были менее выраженными: величина ЖЕЛ снизилась до 90,5 ± 3,11%, ОФВ| - до 93,55 ± 4,97%, КИОг - до 39,9 ± 2,22 мл/мин. При различных формах ДЖП показатели функции внешнего дыхания не отличались от данных контрольной группы, свидетельствуя об отсутствии достоверных спнрографических изменений.

Таким образом, у больных с заболеваниями печени и яселчевыводящнх путей отмечается постепенное развитие гиперкине-ткческого сяндрома, портальной и легочной гнпертегшш, зависящих от активности и степени выраженности патологического процесса в печени и взаимопотенцнрующих друг друга. В этой связи важна не только ранняя диагностика этих нарушений, но и поиск средств медикаментозной коррекции, способствующих нормализации гемодинамики большого и малого кругов кровообращения.

С этой целью нами было проведено сравнительное исследование эффективности использования нитратов (ннтросорбид), антагонистов кальция (коринфар) и 0-блокаторов (пропранолол) у больных ХПГ и

ЦП. При проведении острых лекарственных проб и курсового лечения было выявлено, что нитросорбид приводит к значительному снижению портальной гнпертензии и улучшению печеночног о кровотока у обследуемых больных, вместе с тем прием препарата стимулировал дальнейшее прогрессирование гиперкинетического синдрома и приводил к незначительному росту легочной гипертензии. Прием коринфа-ра сопровождался выраженным снижением легочной гипертензии и нагрузки на правые отделы сердца при незначительном усугублении гипокинетического синдрома и отсутствии достоверного влияния на портальную гипертензию н печеночный кровоток. Лишь использование пропранолола приводило к выраженному снижению портальной гипертензии и легочной гипертензии, нагрузки на правые отделы сердца и снижению гиперкинетического синдрома у больных ХПГ и ЦП.

Проведенное клиннко-фуккциональное исследование (с оценкой легочной гемодинамики, ФВД, газового состава крови) у 626 больных с различными заболеваниями внутренних органов показало роль и значение гемодинаинческих нарушений малого круга кровообращения. На основании проведенных исследований можно представить себе пути возникновения легочной гипертензии при заболеваниях внутренних органов следующим образом (см. рис. 3): при заболеваниях бронхолегочной системы главным и ведущим патогенетическим фактором является альвеолярная гипоксия, приводящая к вазокон-стрикции легочных артериол и способствующая, в свою очередь, росту давления в системе легочной артерии и соответствующей компенсаторной реакции со стороны правых отделов сердца - перегрузке и гипертрофии правого желудочка - формированию хронического легочного сердца. С другой стороны, альвеолярная гипоксия приводит к гипоксеыии, тканевой гипоксии и вторичной гиперволемической реакции, полицнтемии. Последняя, выполняя с одной стороны компенсаторную роль, с другой стороны сопровождается нарушениями ыик-рогемоциркуляции, активацией биологически активных веществ и приводит к генерализованному вазоконстрикторому эффекту, в том числе и в малом круге кровообращения (формирование порочного круга). Наличие гиперволемии сопровождается компенсаторной ги-перкинетнческой реакцией сердечно-сосудистой системы, которая при большой длительности заболевания, закрепляясь (как основной тип гемодинамики), приводит к дистрофическим изменениям миокарда,

Респиратсфночперфузиончые!;^ . 'Ц нарушен:« !; ;

Рост СрДЛА г

Г

; Перегрузка правых

Острая гневмошя ; > Хронический бр^г-ит

Альвеолярная гипоксия ; ; ! ',

: фвдаКЦИЯ ПврфуЗИЯ аЛЬВеОЛ, : : ..Тгггтгт

; шунтирование, рост внутреннего Вазоконстрикция

отделов сердца

альвеолярного давления)

..............................^ур,........

.................'гЖсемия

л. А.

Гитартрсфия, дистроссия

Тканевая гипоксия'^

.....".."...'."'......

Гиперволемия: Ж

ИБС

'■ <...........................................................

Нарушение обмена дологически ;; активах веществ (гистамика и др .)

ТБ I ст -

; Гиперкинетическая Л у реакция С СС

Нарушение микрогегисоциркуляции -...г- || ст

Язвенная болезнь.. 12-перст)^эй кишки

; . Раскрытие шунток

I......Легкое течение .....................

; ', (гйпСг<цнзтический тип гемодинамики) •

I Тяжелое течение

I _ (гип.еркияетическкй туп гемодинамики)

! I Изменем-и эндотелия; I \ легочных йртериол ;

Пассивная легочная гипертензия

^Снижение сократйтель'ном'

* функции лез. желудочка

'" ;......;.......л;.........;

^Дистрофия миокарда —

..............................

ДЖВП

Поражение печени: .•5>. а) неспецифичвский реактивный гепатит при язв. болезни 12-оарстной кишки :: б) хронический персистиоующий гепатит •■ 5 в) цирроз пэчени

Рис. 3. Пути развития легочной гипертензия при заболеваниях внутренних органов.

снижению сократительной способности желудочков и пассивной легочной гипертензни.

ИБС, в том числе с нарушением проводимости, приводит к дистрофии миокарда, снижению сократительной способности миокарда левого желудочка и далее - по известному пути - к формированию легочной гипертеизии. С другой стороны, развивающиеся в условиях нарушения микрогемоцнркуляции и респираторных расстройств ге-модииамические нарушения малого круга кровообращения также способствуют вторичному развитию легочной гипертензии, формируя порочный круг. Гипертоническая болезнь I стадии, сопровождаясь ги-перкинстической реакцией сердечно-сосудистой системы, нарушением микрогемоцнркуляции (в условиях нарушения обмена биологически активных веществ, обладающих генерализованным вазоконстриктор-ным эффектом), приводит к гипертензии не только в большом, но и в малом круге кровообращения. Присоединение дистрофических изменений миокарда левого желудочка у больных с длительным течением заболевания (II стадия) усугубляет перегрузку малого круга кровообращения по указанному выше пути (см. рис. 3).

Заболевания органов пищеварения также в свою очередь могут приводить к перегрузке малого круга кровообращения, особенно при тяжелом и длительном их течении. Так, у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наблюдающиеся нарушения легочной гемодинамики связаны со снижением сократительной функции миокарда и при тяжелом течении заболевания могут приводить к дистрофическим изменениям миокарда левого желудочка. Исследованиями А .А.Крылова с соавт. (1993) показано, что у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обнаруживаются изменения эндотелия легочных артериол, вызывающие повышение легочного сосудистого сопротивления. Известно также, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки протекает на фоне генерализованных микроцир-куляторных расстройств (А.А.Самсонов, 1996). Кроме того, нельзя не учитывать и вовлечение в патологический процесс при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки гепатобилиарной системы, особенно при тяжелом течении заболевания, приводящем к формированию неспецифического реактивного гепатита (Ф.И.Комаров, 1983; Л.П.Мягкова с соавт., 1990; А.А.Самсонов, 1996; М.Е.Семендяева с соавт., 1993; И.Н.Шутейкина, А.И.Шатихин, 1988). Заболевания печени (хронический гепатит, цирроз печени) приводят к гипертензии

малого круга кровообращения вследствие развития преимущественно гиперволеиического синдрома и нарушения обмена биологически активных веществ с вазоконстршстивным эффектом.

Таким образом, несмотря на различные патогенетические механизмы возникновения легочной гипертензии, пути формирования ее носят однотипный характер, при этом развивающийся порочный круг усугубляет течение как самого заболевания, так и собственно легочную гипертензию. Медикаментозная терапия больных с легочной гипертензней должна проводиться с учетом патогенетических механизмов ее развития и быть направленной на ликвидацию порочного круга. Больным с заболеваниями внутренних органов, у которых выявляются гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения, необходима фармакологическая коррекция, направленная на уменьшение влияния легочной гипертензии на организм. Проведенное лечение легочной гипертензии у больных с заболеваниями внутренних органов препаратами с различной фармакологической точкой приложения подтвердило возможность ее медикаментозной хоррекции.

Изучение и комплексная оцежа особенностей карднореспира-торной системы у больных с заболеваниями внутренних органов имеет большое значение для ранней диагностики гемодннамических и дыхательных нарушений, что позволяет более достоверно оценивать состояние таких больных и целенаправленно ( с учетом выявленных гемодинамических и респираторных нарушений) проводить медикаментозную коррекцию и анализировать эффективность проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1. При заболеваниях внутренних органов (острая пневмония, хронический бронхит, ИБС, осложненная нарушением проводимости, гипертоническая болезнь, хронический гепатит, цирроз печени, дисгпшезнл гхелчевьшодящнх путей, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) развиваются гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения, проявляющиеся синдромом легочной гипертензии, который (влияя на шунтирующий кровоток, функцию внешнего дыхания, газы крови) неблагоприятно воздействует на течение основного заболевания.

2. Выраженность синдрома легочной гипертензии при заболеваниях внутренних органов находится в прямой зависимости от длительности и тяжести патологического процесса.

3. У больных острой пневмонией, хронический бронхитом тяжесть синдрома легочной гипертензии зависит от распространенности патологического процесса в легких, степени рестриктивных нарушений, бронхообсгруктивного синдрома и уровня артериальной гипок-семии.

4. У больных ИБС в формировании легочной гипертензии, наряду со слабостью левого желудочка, имеет значение межжелудочковый асинхронизм, возникающий при полной блокаде ножек пучка Гнса.

5. У больных гипертонической болезнью легочная гипертензия связана со снижением сократительной функции левого желудочка; при I стадии заболевания она обусловлена повышением тонуса сосудов бассейна легочной артерии.

6. Легочная гипертензия может возникать не только при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и легких, но и при гастроэнтерологических заболеваниях: хронический перснстирующин гепатит, цирроз печени, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и связана с холсстазом, степенью изменения печеночной паренхимы и портальной гипертензией.

7. Медикаментозная коррекция легочной гипертензии при заболеваниях внутренних органов наиболее эффективна на ранних стадиях развития патологического процесса.

8. Блокатор кальциевых структур нифедипин улучшает легочную гемодинамику, функцию внешнего дыхания, газовый состав крови у больных хроническим обструктивным бронхитом, ИБС, хроническим персистирующим гепатитом, циррозом печени, гипертонической болезнью.

9. Ингибитор АПФ эналаприл способствует медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений малого круга кровообращения при I стадии гипертонической болезни с гиперкинетическим типом гемодинамики.

10. Изосорбид динитрат (нитросорбнд) оказывает корригирующее влияние на легочную гипертензию у больных ИБС при блокадах левой ножки пучка Гиса. У больных хроническим персистирующим гепатитом нитросорбнд способствует снижению портальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных с заболеваниями внутренних органов (острая пневмония, хронический бронхит, ИБС с на-

рушениями функции проводимости, гипертоническая болезнь I и II стадии, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический гепатит, цирроз печени) необходимо включать методы исследования малого круга кровообращения для ранней диагностики легочной ги-пертензии и проведения полноценной патогенетической терапии.

2. Использованный в работе комплекс неинвазивных методов (включающий двухмерную допплерэхокардиографию, спирографию; определение газового состава крови, содержания биологически активных веществ (гистаыина, серотонина, катехоламинов) может успешно применяться в аыбулаторно-поликлинических и стационарных лечебных учреждениях для клинико-функциональной оценки степени и характера нарушений гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца, прогноза заболевания, эффекгив-ности лечения.

3. В лечении легочной гилертензии, осложняющей течение хронического обструктивного бронхита, оптимальным является антагонист кальция коринфар, который вызывает улучшение легочного кровотока и бронхиальной проходимости, особенно у больных I -II функционального класса. Прием нитратов (нитросорбнда) в лечении указанных больных оказывается нецелесообразным. Для медикаментозной коррекции легочной гипертензии у больных ИБС рекомендуется включать ннтросорбид в суточной дозе 40-60 мг, изадрин в суточной дозе 20-40 мг, разделенный на 4 приема. При этом ннтросорбид эффективен при ПБЛН, нифеднпин - при ПБПН, изадрин - в равной степени может использоваться в комплексном лечении больных ИБС, осложненной нарушениями проводимости. Терапию больных ИБС следует проводить с учетом вида и выраженности гсмодина-мических нарушений (как большого, так и малого кругов кровообращения), а также с учетом проб с разовым приемом препаратов. Неселективный р-блокатор пропранолол (обзндан) и кардиоселекжвный Р-блокатор ыетопролол (спеснкор) вызывали отрицательный гемоди-иамнческий эффект у больных ИБС.

4. Для медикаментозной коррекции 1-емодинамнческих нарушений малого круга кровообращения у больных гипертонической болезнью I стадии (с гиперкинетическим типом центральной гемодинамики) может быть рекомендован эналаприл.

5. Для медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений малого круга кровообращения может быть использован коринфар

и пропранолол. Нитросорбид не оказывает существенного влияния на легочный кровоток, способствует даже росту легочной гипертензии, в связи с чем использование его у данной категории больных нецелесообразно.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка результатов терапии больных острой пневмонией по данным легочного кровотока // Сборник научных работ ММСИ им. Н.А.Семашко "Диагностика и лечение заболеваний легких". - Москва. -1981. - С. 103-104 (совместно с Л.П.Воробьевым, Г.А.Бусаровой).

2. Диагностические возможности исследования капиллярного кровотока легких у больных острой ыалосимтттомной пневмонией // Новые методы радиоизотопной диагностики в клинике. - Ташкент. -1981. - С. 90-91 (совместно с Л.П.Воробьевым, Г.А.Бусаровой, Э.Ю.Злотковской, В.В.Пантелеевым).

3. Клинические особенности острой пневмонии // Врачебное дело. - 1982. - № 9. - С. 83-86 (совместно с Л.П.Воробьевым, Г.А.Бусаровой).

4. Гипертоническая болезнь у связистов // III Всеросс. съезд кардиологов 22-24 мая 1985 г. - Свердловск. - 1985. - С. 96-97

5. К механизму развития дыхательной недостаточности при заболеваниях легких //XIX Всесоюзн. съезд терапевтов: Тезисы докладов и сообщ. - М. - 1987. - С. 212-213 (совместно с Г.А.Бусаровой).

6. Исследование капиллярного кровотока легких в диагностике и оценке эффективности лечения острой пневмонии // Эпидемиология и диагностика неспецифическнх заболеваний легких: Межвуз. сборник Саратовского ун-та. - 1988. - С. 60-61 (совместно с Л.П.Воробьевым, Г.А.Бусаровой).

7. Состояние капиллярного кровотока в легких при различных исходах острой пневмонии II Клинич. медицина. - 1989. - № 5. - С. 4952 (совместно с Л.П.Воробьевым, Г.А.Бусаровой).

8. Количественная оценка легочной гипертензии у больных хроническим обструктивныы бронхитом по данным допплер-эхокардиографии // Материалы I Всесоюзн. конгресса по болезням органов дыхания. - Киев. - 1990. - С. 424. (совместно с Л.П.Воробьевым, И.В.Маевым).

9. Особенности легочной гемодинамики у больных острой пневмонией // Там же. - С. 429. (совместно с И.В.Маевым).

10. Диагностическое значение количественной оценки печеночного кровотока с помощью допплерэхокардиографнн и реоге-патографии при болезнях печени // Акт. вопросы гастроэнтерологии в разл. климат, зонах страны: Тезисы межзональной, научно- практ. конференции гастрознтерол. - Якутск. - 1990. - С. 67-68 (совместно с И.В.Маевым, Н.Г.Андреевым).

11. О патогенезе дыхательной недостаточности при некоторых легочных заболеваниях // Сов. медицина. - 1990. - № 5. - С. 88-92 (совместно с Л.П.Воробьевым, Г.А.Бусаровой).

12. Допплер-эхокардиографическая оценка легочного кровотока у больных острой пневмонией // Терапевт, архив - 1991. - № 3. - С. 3033 (совместно с И.В.Маевым, А.Н.Казюлиным, Л.П.Воробьевым).

13. Состояние правых отделов сердца и функция внешнего дыхания у больных циррозом печени по данным допплер-эхокардиографического исследования // Сов. медицина. -1991. - № 8. -С. 11-12 (совместно с Л.П.Воробьевым, И.В.Маевым, Г.А.Бусаровой).

14. Функция внешнего дыхания у больных циррозом печени // IY Всесоюзн. съезд гастроэнтерологов 17-20 октября 1990 г. - М. - Л. -1990. -Т. II. - С. 39-40 (совместно с Г.А.Бусаровой, Л.П.Воробьевым, И.В.Маевым).

15. Эффективность использования корннфара в лечении хро-ничесхих заболеваний печени // Там же. - С. 165-167 (совместно с И.В.Маевым, А.Н.Казюлиным).

16. Особенности легочной гемодинамики у больных хроническим бронхитом по данным допплер-эхокардиографии // Сов. медицина. - 1991. - № 10. - С. 51-53 (совместно с Л.П.Воробьевым, И.В.Маевым).

17. Легочный кровоток при заболеваниях органов пищеварения // Пульмонология. - 1992. - № 3. - С. 35-44 (совместно с Л.П.Воробьевым, И.В.Маевым).

18. Изменение легочного кровотока у больных хроническим об-структшшьш бронхитом на фоне лечения вазодилататораци // III Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - С-Петербург. -1992. - Пульмонология, прнлож. 4. - С. 498 (совместно с ГЛ.Бусаровой, И.В.Маевым, Т.МЛяховой).

19. Развитие легочной гипертензии при хронических диффузных заболеваниях печени и пути ее медикаментозной коррекции // Разви-

тие идей акад. В.Х.Василенко в совр. гастроэнтерологии. - М., 1993. -Т. I. - С. 243-244 (совместно с И.В.Маевым).

20. Сравнительная оценка влияния различных методов лечения на печеночный кровоток // Там же. - Т. 2. - С. 6-7 (совместно с И.Н.Никушкиной, А.А.Самсоиовым, И.В.Маевым, А.О.Зандановым).

21. Эффективность использования бета-блокатора обзидана в лечении портальной и легочной гипертензии при хронических гепатитах и циррозах печени // "Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии": Труды конференции под ред. проф. Е.И.Зайцевой. - Смоленск. - 1993. - С. 171-175 (совместно с И.В.Маевым).

22. Исследование легочной гипертензии при нарушениях внут-рижелудочковой проводимости // Материалы Юбилейной научн. конференции НИЦ ММСИ (1973-1993). - М. - 1993. - С. 37-39 (совместно с И.В.Маевым, Т.М.Ляховой).

23. Легочный кровоток у больных стенокардией напряжения, осложненной нарушениями левожелудочковой проводимости // Материалы Нац. IY конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1994. -С. 276 (совместно с Е.В.Филипповой, И.В.Маевым, Т.М.Ляховой).

24. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС, осложненной нарушениями внутрижелудочковой проводимости // Диагностика и лечение неотложных состояний. - Белгород. - 1994. -С. 7-9 (совместно с Л.П.Воробьевым, И.В.Маевым, Е.С.Вьючновой, Е. В. Филипповой).

25. Клинико-гемодинамические параллели у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки П Перспективные проблемы в гастроэнтерологии. - М., 1994. - Т. III. - С. 23-24 (совместно с А.А.Самсоновым, А.О.Зандановым, И.Н.Никушкиной, Е.В.Филлиповой).

26. Изменения гемодинамики у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и клинические проявления заболевания // Там же. - С. 134-136 (совместно с А.А.Самсоиовым, И.Н.Никушкиной, А.О.Зандановым).

27. Коррекция гемодинамических нарушений у больных ИБС, осложненной внутрижелудочковыми блокадами, с использованием бета-адренергических средств И Терапевт, архив. - 1995. - № 2. - С. 5457 (совместно с Е.С.Вьючновой, И.В.Маевым).

28. Респираторная недостаточность и гемодинамика малою круга кровообращения у больных ИБС // У национальный кошресс по болезням органов дыхания. - М., 1995. - С. 463 (совместно с Е.В.Филипповой, Е.С.Вьючновой).

29. Некоторые особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // I-ая Российская гастроэнтерологическая неделя. - 1995. - Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолоши. - 1995. -№ 3. - С. 153. - 475 (совместно с А.А.Самсоновым, Л П Воробьевым, И.В.Маевым, С.Г.Ивановым).

30. Гемодинамика при днскинсзиях желчезыводищих путей // Там же. - С. 107. - 325 (совместно с А.Н.Казюлиным, Л.М.Садовой, С.Я.Пархатовой).

31. Особенности гемодинамики у больных хроническим гепатитом и циррозом печени // Вопросы патологии человека в условиях Севера: Межвуз. сборник научных работ. - Якутск. - 1995. - С. 21 -27 ( совместно с А.А.Безродных, Л.П.Воробьевым, И.В.Маевым и др.).

32. Соотношение показателей гемодинамики большого и малого крута кровообращения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Новое в гастроэнтерологии. - М. - 1995. - И том. -С.49-50 (совместно с А.А.Самсоновым, И.В.Маевым).

33. Влияние вентера и гастроцепнна на состояние гемодинамики у больных язвенной болезнью двенадцагиперстаой кчшкн // II Росс, нац. кошресс "Человек и лекарство". - М., 1995. - С. 128. (совместно с И.Н.Никушкиной, А.А.Самсоновым, Е.В.Филипповой и др.).

34. Оценка гипертензии малого круга кровообращения у больных иеспецкфичссюши заболеваниями легких методом допплсркар-диографии // Клинич. медицина. - 1995. - № 5. - С. 44-47 (совместно с Л.Л.Орловым, И.В.Маевым, Л.П.Воробьевым и др.).

35. Особенности гемодинамики левых отделов сердца у больных ИБС с нарушениями леаожелудочхозой проводимое™ // Материалы III Всеросс. научной конференции по программе "Университеты России." Разд. "Медицина". - М., 1996. - С. 97-105 (сопмесшо с Л.П.Воробьевым, И.В.Маевым и др.).

36. К оценке состояния сердечно-сосудистой системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, заболевших в молодом, среднем и пожилом возрасте // Актуальные проблемы в геронто-

логии. - М, 1996. - С.48-50 (совместно с Л.П.Воробьевым, А.А.Самсоновым и др.).

37. Особенности легочной гемодинамики и печеночного кровотока у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Новое в гастроэнтерологии. - М., 1996. - Т.1. - С. 70-72 (совмесгао с Л.П.Воробьевым, И.В.Маевым, А.А.Самсоновым, И.Н.Никушкиной).

38. Состояние правых отделов сердца и гемодинамики малого круга кровообращения у больных гипертонической болезнью // Новые диагностические технологии. Организация службы функциональной диагностики: Материалы I Республиканской научно-практической конференции по функциональной диагностике. - М., 1996. - С. 49. (совместно с И.В.Маевым, Ф.Х.Мамедовой).

39. Клинические особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с разными к ли нико - п ато ген ети ч ески м и типами // Сборник научных работ, посвященных 35-летию МСЧ-33 и 25-летию кафедр хирургических болезней и пропедевтики внутренних болезней ММСИ. - М., 1996. - С. 50-53 (совместно с А.А.Самсоновым, И.В.Маевым, М.ЮЛихачевым).

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

Тираж \ 00 jks.

Поди, к печати 42.-8.Заказ