Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей

b Й 3 3 ■ •

Министерство здравоохранения РСФСР

Московский ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт имени H.A. Семашко

На правах рукописи

УДК-616.13.616.12 123-06:616.36 МЛЕВ ИГОРЬ ВЕНИАМИНОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

14.00.06-Кардиология 14.00.05-Внутрение болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1989

/ / /

У N. -Ü / ^ У

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Л. П. Воробьев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. С. Задионченко; доктор медицинских наук, профессор В. А. Орлов.

Ведущее учреждение -1Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова

Защита состоится ".... "..............................19.... г.

в ..................часов на заседании специализированного

совета Д 084.08.01 при Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

Адрес: 103473, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко по адресу: ул. Вучетича, д. 10-а.

Автореферат разослан ................................ 19 ....г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

Л. Л. КИРИЧЕНКО

л:г, f

I общая uPMTzmcTim работы

ритуальность проблем. 3 последние годы предметом особого интереса становятся проблемы мелсоргапных связей и взаимодействий в этио-патогенезе ряда системных заболеваний и выработки яа основе этого рациональных методов диагностики и лечения больных (Ллексеевских Ю.Г., 1379; Геллер Л.Л., Геллер Л.Л., IS87). К их числу относятся и особенности изменения состояния сердечно-сосудистой системы при болезнях печени, оказывающие существенное воздействие на тякесть состояния, степень изменения самой печени, прогноз и тактику лечения этого контингента лиц (Далилов К.С., Хамидов П.'Д., 1985; Подамова С.Д. и др., 1986).

Экспериментальные л клинические исследования свидетельствуют, что нарушения печеночного кровотока, возникайте уке на ранних этапах развития патологического процесса в печени и часто предшествующие нарушению функционального состояния этого органа, занимают одно из ведущих мест в патогенезе ее поражений 1Каплан Н.С., 1983; Санина Т.Н., 1987; SetSock IS87). В современной литературе имеются также немногочисленные работы, указывающие на развитие легочной гипертензии и нагрузки на правые отделы сердца у болы&х хроническим гепатитом а циррозом печени, степень выраженности которых определяется объемом порто-пульмонального зунтирования кровотока и печеночной недостаточности, а патогенетическое значение - добавочной альтерацией печеночной паренхимы вследствие развивающейся тканевой гипоксии и прямым воздействием на состояние сердечно-сосудистой системы больных (Ллексеевских Ю.Г., 1985; Мансуров I.X., Пиганова A.A., 1976; Стрельцова Г.П., 1988; ¿,Oc\i\\at{. 1985). Однако до сих пор однозначно ле решен вопрос о механизме развития и поиске безопасных методов ранней диагностика легочной гипертеязии при болезнях.печени, а также степени ее выраженности. Литературные данные но этим вопро-зам разрозненны и противоречивы. Это прежде всего касается начальных

стадий формирования легочной гипертензии, когда ее клиническая манифестация оказывается слабовыраженной (Подымова С.Д., 1984;

1988). Не проводилось комплексного клинико-ияструментального исследования, позволяющего определить начальные этапы развития легочной гипертеязии, сопоставить их с природой и выраженностью патологического процесса в печени, изменениями печеночного кровотока и выраженностью печеночной недостаточности. Для исследования гемодинамики у (Зольных с заболеваниши печени и нелчевыводящих путей использовались, главным образом, инвазизяые методы, малопригодные для постоянного динамического контроля за состоянием таких больных (Моргунов Г.А., Стрельцова Г.П., 1984; 1987). Не разработаны дифференцированные подхода г. лечению этих пациентов с учетом специфики их гемодияамической картины.

Поэтому остается актуальным дальнейшее изучение особенностей центральной, легочной и печеночной гемодинамики при болезнях печени и желчевыводящих путей, а также разработка адекватных методов диагностики и коррекции имеющегося при этом нарушенного кровообращения.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей состояния гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца, а также портально-печеночного кровотока, у больных с заболеваниши печени и желчевыводящих путей, поиск и разработка методов медикаментозной коррекции имеющихся гемо-дзнамических нарушений.

Предполагалось решение следующих задач:

1. Изучить особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей неинвазивны-ми методами в зависимости от стадии а активности патологического процесса в печени.

2. Установить характер и степень наруиений центральной и внутри-печеночной: гемодинамика при болезнях печени и желчевыводящих путей.

3. Оценить особенности изменения гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей и их взаимосвязь с состоянием центральной и печеночно15 гемодинамики.

4. Оценить эффективность использования нитросорбвда, коринфара и пропранолола с целью медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений, имеющихся у исследуемых больных, и разработать показания для курсового лечения данными препаратами.

Научная новизна исследования. Впервые с использованием комплекса нвинвазивных методов исследования, включая допплерахокардиографию, сделана попытка проведения сравнительного анализа состояния гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца у больных хроническим гепатитом а циррозом печени в их взаимосвязи с характером и степенью нарушения печеночного кровотока, центральной гемодинамики и функциональной активности печени. Впервые изучены гемодинамические изменения при различных формах даскинезии желчевыводящих путей. Выявлены закономерности формирования и развития легочной гипер-тензии и перегрузки правых отделов сердца при болезнях печени и желчевыводящих .путей.

Впервые изучено влияние нитросорбида, коринфара и пропранолола на центральную гемодинамику, портально-печеночный кровоток и легочное кровообращение у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, обоснованы принципы и выработаны показания для проведения курсового лечения данными препаратами.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования показали, что прогрессирующий хронический патологический процесс в пече-. ни уже на ранних этапах своего развития вызывает изменения общей, внутрипеченочной и легочной гемодинамики, которые в свою очередь способствуют дополнительному гипоксическому повреждению тканей печени. В связи с этим комплексная оценка состояния гемодинамики данной кате-

горни больных, основанная на использовании неинвазивных методов исследования, позволяет своевременно обнаружить возникающие при болезнях печени гемоданамичвские сдвиги, проводить многократный динамический контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы больных, дает возможность более объективно оценивать общее состояние и прогноз пациентов, Оценка изменений гемодинамики у больных с заболеваниями пе-чеял и желчевыводящих путей позволяет дифференцированно использовать нитросорбвд, ворлнфар и пропраяолол в качесгзе средств медикаментозной коррекции этих гемодинамических нарушений, что значительно расширяет возможности лечения данных заболеваний.

Внедрение в практику. Разработанные методики используются в диагностике и лечении больных различными фор,наш дискинезии келчевыво-дящнх путей, хроническими гепатитами и циррозами печени в гастроэнтерологическом к терапевтическом отделениях Центрально:"; клинической больницы 'fflG íF 4 ш.Н.А.Семашко и в терапевтических отделениях 'Медико-санитарной части JC 33 Главного управления здравоохранения Мосгор-исполкома. Результаты работы используются при проведении занятий со студентами на каТедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета 'ОСИ.

Апробация работы. Основные положения работы долоаены и обсуждены на:

- научно-практической конференции молодых ученых ПАСИ и НЦИИС (25 апреля 1989 г.);

- научно-практической конференции МСГЧ 33 ГУЗМа (2 июня 1989 г. Диссертация апробирована 28 июня 1989 г. на совместной конференции кг федр пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и терапии ФУВ ШСИ им.Н.А.Семашко и врачей ЦКБ II 4 МПС и Г.1СЧ К 33 ГУЗМа.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста (в том числе 106 страниц авторского текста), состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций и указателя литературы, в который включено 353 источника (из них 119 отечественных и 234 иностранных). Диссертация содержит 3 клинических' наблюдения, иллюстрирована 21 рисунком и 31 таблицей.

СОЛБРЕШЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач было исследовано 185 больных О/гужчан 91, женщин 94) с заболеваниями печени и желчевыводящих путей в возрасте от 16 до 74 лет. Из них у 78 человек был поставлен диагноз хронического персистирующего гепатита (ХПГ), у 41 - цирроза печени (ЦП) в доасцитической стадии, у 66 человек - даскияеэии желчевыводящих путей (ДЕЛ). Причиной развития Ш у 53,7$ больных был перенесенный в прошлом вирусный гепатит, у 34,Б? -хроническая алкогольная интоксикация, у 12,2$ пациентов причина развития ЦП была неизвестна. У 43,9$ больных Щ носил макронодулярный характер, у 56,1% был диагностирован микронодулярный ЦП. Среди больных МП у 47 человек (1-я группа) имелся гипокинез желчного пузыря, у 8 человек (2-я группа) - изолированный спазм сфинктера Одни, у II человек (3-я группа) отмечалось сочетание гипокинеза желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди. Контрольную группу составили 50 практически здоровых лиц в возрасте от 17 до 67 лет. Пациенты с заболеваяия-ш органов дыхания и сердечно-сосудистой системы в исследование не включались.

Диагноз устанавливался на основании данных комплекса клинических, биохимических и инструментальных исследований, включая радиоизотопное скеннирование и биохимическое исследование функции печени с определением содержания в крови фракций билирубина, общего белка, альбушна, глобулинов, протромбина, холестерина, - липопро-

теидов, СОЭ, активности AIT, АСТ, ГТП, Щ, постановкой

тимоловой и сулемовой проб, а также проведение Ззофагогастробульбо-дуоденоскопай, холецистохолавсяографии, фракционного хроматического

дуоденального зондирования с биохимическим и микроскопическим исследованием желчи, гастродуоденоманоглетрии, спирографии, цроводимых по стандартным методикам (Меньшиков В.З., 1987). Всем больным проводилось двухмерное ультразвуковое скеннирование печени, селезенки, поджелудочной железы и абдоминальных вен по методике Л.К.Соколова (1987) позволяющей проводить достоверную точную дифференциальную диагностику хронических диффузных заболеваний печени и совпадающую с данными морфологического исследования печени.

Анализ показателей функциональной активности печени свидетельствовал, что у всех больных ХПГ имелись признаки обострения заболевания с проявлениями холестатического, цитолитического и гепатоприв-ного синдромов. При этом у 45,3$ больных ХПГ отмечалось повышение ACT на 150-200%, у 51,4$ больных ХПГ отмечалось повынение активности AIT на 150-200$, у 29,5% больных ХПГ было выявлено повышение активности Щ5 на 150-200$ и у 29 ,8$ больных ХПГ отмечалось повышение на 150200$ активности У- ГТП. 7 больных ЦП имелись признаки более выраженного нарушения функциональной активности печени, а именно: гипер-билирубинемия, гиперхолестеринемия, значительное повышение активности АС.Т, АЛТ, ГТП и Щ5, выраженная диспротеинемия, ускорение

СОЭ, гипопротромбинемия, выраженные изменения осадочных проб. Повышение активности ACT более чем на 200$ отмечалось у 53,4$ больных, у 58,5$ пациентов было обнаружено повышение более чем на 200$ активности АЛТ, у 33 ,6$ было выявлено повышение более чем в 2 раза активности У-ГИ1, у 39,4$ отмечалось повышение концентраций в крови более чем в 3 раза билирубина, у 47,2$ больных ЦП имелось более чем 2-кратное повышение активности №. Во всех группах больных ЖП были лица с незначительным ростом активности АЛТ, ACT и 1Щ>, слабовыра-лсенной тенденцией к гиперхолестеринемин. 7 больных 1-й и 3-й груш отмечалось незначительное усиление холестатического и цитолитического синдромов, максимально выраженное у больных 3-й группы, в виде бо-

лее высоких показателей концентраций холестерина, билирубина, активности 1Щ>, МТ и ACT. 7 34,6$ больных 1-й группы, 39,7$ больных 2-й группы и 53,6$ больных 3-й группы ЛЯП активность Щ5 более чем в 2 раза превышала контрольные цифры. Все это указывает на развитие начальных стадий нарушения функциональной активности печени, наблюдаемое у 43,2$ обследованных больных и связанное с холе статическим повреждением печеночной паренхимы.

Для оценки состояния центральной гемодинамики и печеночного кровотока у всех исследуемых больных проводилось снятие тетраполярной грудной реографии по методике Ки.ёбсек в модификации М.И.Тшцен-ко (1973) и тетраполярной реогепатографии по методике Кедрова -М "d- в модификации Н.С.Каплан (1983). Реография проводилась рео-плетизмографом ШГ 2-02 с регистрацией кривых на поликардаографе ЕЛ -150 фирмы "/^Аои „ (ядодид)^ Определялись ударный объем

сердца (70), сердечный индекс (СИ), объемный кровоток печени на вдохе (б вд) и выдохе (. <2. вид), рассчитанный на 100 см3 печеночной ткани, относительная амплитуда дыхательных колебаний последнего ( с(%). Эхографически определялись диаметры воротной (ВВ), нижней полой (НИВ), селезеночной (СВ), верхней брнжеечнсй (ББВ) и пупочной (ПВ) вен (Литвинов A.M. ,1987). Одновременно проводилось комплексное эхокардио-графическое исследование. Эхолокацию сердца проводили на аппарате Toskt'Sa. ■ S S Н-40 А с допплер-приставкой 5-&S - 21 В (Япония). Она включала в себя регистрацию одномерной и двухмерной эхо-кардиограммы (Эхо-КГ), допплерэхокардиограммы (Допплер-КГ) по стандартным методикам. Результаты исследования записывались на видеомагнитофон с последующи покадровым анализом, их обработка осущесгвля- ■ лась с помощью встроенного в аппарат компьютера. По одномерной Зхо-КГ рассчитывали стандартные показатели, характеризующие правый желудочек (ШО и предсердие (Ш). По двухмерной Эхо-КГ определяли площади сечений правых отделов сердца в систолу (1Шс, ППс) и диастолу (ВДд,

ППд), показатели их удельной сократимости ( «(.ПЖ и <£Ш ). Для левого келудочка рассчитывали его конечный диастолический и систолический объемы (КДО и КСО), определяли ударный объем (70), фракцию выброса (ФБ) и степень укорочения ( licj ). При проведении Допплер-КГ легочной артерии определяли периоды напряжения (Р2Р), ускорения (AT) и изгнания (ЗТ) ЕЕ, рассчитывали максимальную скорость кровотока {1Гта.х) и среднее давление (СрДМ) в легочной артерии. Определялись таклсе показатели траектории движения створок ее полулунных клапанов: скорости на участках 6с ( Ъ~6с ) и ( Ъе£ ) задней

створки клапана легочной артерии, амплитуда волны " а " (Аа) и сред-несистолического зубца " ю " ( ) в ее траектории (о&a.iesianc , 1987). Все больные исследовались в утренние часы натощак 2 раза: в момент поступления в стационар и перед выпиской, на фоне клинического улучшения и снижения активности патологического процесса в печени. Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики с помощью стандартного пакета программ на базе персональных компьютеров IBil РС/ЗТ с использованием коэффициента Стыодента, парного il -теста, корреляционно-регрессионного анализа.

Результаты исследований и ш обсуждение.

При первичном осмотре органов сердечно-сосудистой системы у больных ХПГ и Щ был выявлен ряд изменений, которые мы расценивали как проявление гиперкинетического синдрона кровообращения. Так, у ■12,3^ больных ХПГ отмечался усиленный верхушечный толчок, у 7,2$.-пульс типа ^¿SiAS ееёеч. . Среда больных ЦП усиленный верхушечный толчок определялся у 29,8% обследованных, у 21,Ъ% определялся скорый пульс. Одновременно у больных ЦП имелись признаки портальной гипертензии (ИГ): у 48,4$ пациентов оилечалось расширение вен передней брюшной стенки, у 27,3^ имелось варикозное расширение вен пищевода. И 4,1% больных отмечались анамнестические указания на желудочно-кишечные кровотечения. При исследовании центральной гемодинамики в

указанных группах (Зольных были выявлены' достоверные изменения ряда параметров. У больных ХПГ при первичном исследовании имелся умеренный рост по сравнению с контрольной группой величия СИ, составляющих 3,12+0,02 л/мин м2 при 2,68+0,92 лДяин м2 в контроле (Р < 0,05), свидетельствующий о тенденции к гиперкинетическому синдрому. По величине сердечного индекса нагла было выделено 3 варианта гемодинамических типов кровообращения в контрольной группе и у исследованных больных.

о

При сердечном индексе более 3,5 л/мин м устанавливали гиперкинетический тип, от 3,5 до 2,3 л/мин и2 - эунинетическил и менее 2,3 л/мин ь? - гипокинетический. Пределы колебаний сердечного индекса рассчитывались на основе полуторосигмальной оценки данных контрольной группы. Было установлено, что в контрольной груше гиперкинегический тип гемодинамики встречался у 20,4$, эунинетический - у 48,2$, а гипокинетический - у 31,4/2 лиц, что соответствовало распределению типов центральной гемодинамики, полученному большинством исследователей у здоровых лиц {.Tov\t I^M ). 7 больных ХПГ при первичном исследовании отдавалось перераспределение этих типов с повышением частоты гиперкинети-зеского типа гемодинамики до 38,7$ за счет уменьшения до 41,2$ эуки-гетического и до 20,гипокинетического типов. Одновременно у боль-шх ХПГ имелось повышение до 119,6+0,6 мл значений КДО при 114,5+2,2 мл i контроле (Р 0,05), повышение до 58,1+0,7 мл КСО при 43,8+1,1 мл в '.онтроле {? С 0,01), снижение до 58,2+ОДФВ при 64,7+0,3$ в контроле Р 0,01) а до'0,28+0,02 1Гс} - при 0,47+0,01 в контроле (Р < OjQOD | 18,7$ случаев имелись миокардиодистрофические изменения ЛЕ на ЭКГ, видетельствующие о сниженной контрактильносгл миокарда и умеренной илятации ЛЖ у этих больных. При первичном исследовании больных ЦП у их отмечались еще более выраженные признаки гилеркннетического типа емодинамики и сниженной коятакгильности левых отделов сердца: в це-эм по группе имелся рост СИ до 5,05+0,04 л/мин м2 (Р < ОДПпри Этом 49,9$ пациентов определялся гиперкин етическяй тип гемодинамики, у

32,1/а - эукинетический и у 18,0$ - гипокинетический тип. Одновременно отмечалось увеличение до 131,4+0,8 мл КДО (Р^ 0,01) и до 61,8+1,0 мл К00 (Р ^0,05), снижение до 57,9+0,4$ 5В (Р-С 0,01) и до 0,27+0,01 (Р 0,01), у 29,5% больных имелись признаки мио-кардиодистрофии по данным ЭКГ, отражавшие процесс повреждения миокарда на фоне печеночной недостаточности. После завершения курса лечения у больных ХПГ и ЦП, на фоне выраженного снижения холестатическо-го, цитолитического и гепатопривного синдромов, более выраженного у больных ХПГ, отмечалось достоверное уменьшение выраженности гиперкинетического синдрсма и улучшение показателей сократимости ЛЖ. Г боль-

о

ных ШГ значение СИ снижалось до 2,82+0,01 л/мин и , отмечалось также снижение до 26 ,5/ь гиперкинетического типа гемодинамики с одновременным ростом до 44,8$ эукинетического и до 28,7$ гипокинетического типов, приближаясь к распределению типов гемодинамики в контрольной

группе. В группе больных ЦП значение СИ оказывалось равным о

4,68+0,04 л/мин м , частота гиперккнетического типа гемодинамики снижалась до 41,1%, а эукинетического и гипокинетического типов повышалась соответственно до 40,3$ и до 18,8$.

Среда больных ДЗШ существенного изменения показателей центральной гемодинамики выявлено не было. В то же время на фоне лечения и нормализации моторно-тонических функций желчевыводящего аппарата отмечалось полное восстановление показателей функциональной активности печени, свидетельствующее о полной обратимости ее холестатичёских повреждений, возникающих у больных ДШ1.

При исследовании портально-печеночного кровотока у больных ХПГ отмечались признаки уплотнения печеночной ткани и ПГ. Это проявлялось снижением интенсивности объемного печеночного кровотока, значения которого у больных ХПГ на вдохе составили 27,18+1,29 мл/мин и на выдохе 23,81+0,97 мл/мин при контрольных цифрах соответственно 40,83+1,94 и 36,06+1,64 мл/мин (Р •¿0,01), а также повышением е( %

до 40,00+2,47 при 20,50+1,86 в контроле (Р <-0,001). На фоне лечения и улучшения показателей функциональной активности печени <3. вд увеличивалось до 34,31+1,61 мл/мин (Р <С О,01), (Я. выд - до 29,17+0,93 мл/мин (Р-^-0,01), Л % снизилось до 28,54+2,12 (Р ¿.0,001). Одновременно при первичнсм исследовании отмечалось статистически достоверное расширение всех лоцируемых абдоминальных вен, в частности ВВ - до 15,4+0,1 мм при 12,4+0,1 мм в контроле, ВБВ - до 9,6+0,2 мм при 6,0+0,5 мм в контроле, ПВ - до 0,80+0,11 ш при 0 в контроле (для всех значений Р С 0,01). На фоне лечения их просвет достоверно сужался, также свидетельствуя об улучшении портально-пе-ченочного кровотока и снижении ПГ. По сравнению с группой больных ХПГ при ЦП имелись признаки дальнейшего снижения васкуляризации печени, роста ПГ и уплотнения печеночной паренхимы: при первичном исследовании отмечалось снижение О. вд до 20,07+0,97 мл/мин (Р СО,01), выд до 15,77+1,93 мл/мин (Р<^- 0,05), рост Л $ до 60,85+4,54 (Р < 0,001), расширение ВВ до 18,5+0,1 мм (Р-С0.05), ВБВ до 12,5+0,3 мм (Р ¿.0,01), ПВ до 1,52+0,14 мм (Р ¿.0,01). На фоне лечения и снижения степени печеночной недостаточности л активности патологического процесса в печени в данной груше также наблюдалась положительная динамика, однако обратимость нарушений показателей горталь-но-печеночного кровотока была значительно меньшей, чем у больных ХПГ: при повторном исследовании отмечалось повышение вд до 28,46+2,30 мл/мин (Р <1 0,01), выд до 21,53+1,06 мл/мин (Р < 0,05), снижение с( % до 36,35^3,79 (Р <0,01), ВВ до 16,9+0,2 мм (Р < 0,05), ВБВ до Ю,ЗзР,4 т (Р<- 0,01), ПВ до 0,52+0,07 мм (Р <1 0,01), значения которых существенно отличались от контрольных цифр. При ДЖП тлелись аналогичные изменения портально-печеночного кровотока, но степень их выраженности была значительно меньше. При-этом указанные ге-моданамические сдвиги оказывались максимально выраженными у больных 3-й группы, с сочетаниям гипокинезом желчного пузыря и спазмом сфинк-

тера Одци и наиболее выраженным холесгатическим повреждением печени. В данной группе больных отмечалось снижение О* вд до 26,14^0,25 млДшн (Р^- 0,01), О. выд до 20,17+0,1? ш/мш (Р <■ 0,01), повышение до 31,21*0,78^ % (Р<.0,01), до 13,6+0,2 мм ВВ (РС 0,05), до 7,5+0,2 ш ВЕВ (Р4. 0,01), свидетельствуя о начальных этапах нарушения печеночного кровотока с ростом давления в воротной вене. На фоне лечения и нормализации моторно-тонической функции желчевыводящего аппарата у больных ДЕЛ отмечалась полная нормализация показателей пор-тально-печеночного кровотока, сочетающаяся с восстановлением функциональной активности печени: отае'талось повышение О- вд до 35,55*1,43 мл/мин (Р ■¿-0,01), б. выд до 34,18+1,51 мл/мин (Р < 0,01), снижение до 23,66+0,93 (Р <10,01), сужение ВЗ до 12,3+0,1 ш (Р< 0,01), ВЕВ до 5,4^0,1 ш (Р0,05). Тем самым у больных ДШ изменения яортально-печеночного кровотока зависели от степени выраженности холестатическо-го повреждения яеченй и носили полностю обратимый характер. Возможность обратимости выявленных на ранних этапах формирования патологического процесса в печени гемодинамических сдвигов у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей делает необходимым проведете комплексных диагностических и лечебных мероприятий такие на возможно более раннем этапе.

При клинико-инструментальном исследовании состояния гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца у больных ХПГ и ЦП определялись достоверные признаки легочной гипертензии /ЛГ/ и гиперфункции празых отделов сердца. У 7,8% больных ХПГ имелось расширение границы относительной сердечной тупости вправо, у 18,9$ больных выслушивался акцент II тона на легочной артерии, у 27 ,Ъ% отмечалось отклонение вправо или вертикальное положение электрической оси сердца, у 23,5/о пациентов регистрировалось замедление лравожелудочковой проводимости. Кроме того, у 4,3? исследованных имелись рентгенологические признаки полнокровия легких, а у 2,3$ - их гшховентилляции. У

эльных ЦП указанные изменения оказывались еще более выраженными: у 1,&% больных отмечалось расширение правой границы относительной сер-;чяоЯ тупости, у 23,2$ имелось отклонение вправо или вертикальное элог.ение электрической оси сердца, у 23,2% больных имелись электро-тдиографические признаки гипертрофии правого зкелудочка, а у 29,4^ щиентов отмечалась и нагрузка на правое предсердие. 7 38,9;? обсле->ванных выслушивался акцент П тона на легочной артерии, который в

случаев сочетался с расщеплением П -она. При исследовании лег-к у 5,5^ больных ЦП выслушивались застойна влажные хрипы в нижних делах легких, у 3,2% больных имелись рентгенологические признаки точной гиповентиляции. При допплзр-КГ исследовании больных ХПГ от-чались достоверные признаки ускорения кровотока в легочной арте-и и изменения его фазовой структуры (см. табл. 1)..Так, у всех льных при первичном исследовании, по сравнению с контрольной груп-3, отаечалось уиеньпение периода изгнания ПЕ-ЕТ (Р С 0,05) и фазы ко рения легочного кровотока АТ (Р 0,01), одновременно отмечалось злишение продолжительности периода напряжения ПЕ-РЕР, что является зтоверным признаком легочной гипертензии у исследуемых больных 5у Садек, 1288). Отмечалось и повышение величин СрДПА, достигающих ,21^0,53 мм рт.ст. (Р С 0,01). Одновременно у исследуемых больных юделялись признака легочной гипертензии и по данным двухмерной »—107 клапана легочной артерии. Они выратались в статистически до-верном увеличении с (Р С 0,001) и появлении среднесисто-

:еского зубца Л в ее траектории, Ъ-е^Аа напротив, значительно г-ались, что такяз указывает на развитие ЛГ у данных лиц. У боль-ХПГ отмечалось достоверное увеличение толщины передней стенки вого желудочка (ТПС1Ш) и ее экскурсии ЗПСПЕ. Зти изменения соче-ись с увеличением площадей продольных сечений ГЕ и ПП в систолу иастолу желудочков (Р -С 0,05), а такяе ростом удельной сократдао-правых отделов сердца. При этом значительное увеличение удельной

Таблица I

Состояние гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца у больных ШГ на фоне лечения по даннш Дошлер-КГ и Эхо-КГ (М ± м)

Контрольная Больные ХПГ Сп = 78)

Показатель группа Р Рт

(П = 50) до лечения шсле лечения J.

V*taX, м/с 0,6^0,11 0,81+0,05 0,72^,04 <0,05 <;0,05

ET, мс 332,2 +6,4 277,6 +2,7 309,4+6,1 <0,05 <0,05

AT, мс 141,8 +1,6 80,7 +1,3 125,8"*+1,0 <0,01 <0,001

PEP, мс 81,7 +2,4 93,9 +1,0 86,6 ¿6,2 <0,05 ^ 0,05

СрДДА, мм рт.ст. 12,86+0,94 39,21±0,53 18 ,(£¿0,42 <0,01 0,05

Ъ" вс, мм/с 199,5 +1,4 222,0 +0,7 213,8 +0,7 <0,001 <0,05

fr^b мм/с 6,9Г7±0,35 1,98^0,52 3,56+0,22 <0,01 <0,01

An, мм 0,2 ¿0,01 2,2 ^0,7 0,9 +0,1 <0,05 "^0,05

Aa, мм 3,6 +0,1 2,1 ¿0,1 3,6 +0,1 <0,05 <0,05

ТПСПЖ, мм 3,6 +0,1 4,0 ¿0,1 3,9 +0,1 <0,05 <0,05

ЭДСПК, мм ППс, см2 * л 7,3 +0,1 8,4 +0,1 6,5 +0,1 <0,05 <0,05

4,91 ¿0,10 6,62±0,56 5,81±0,67 <0,05 <0,05

ППд, см^ 3,16+0,06 5,09^0,08 4,53+0,07 0,001 <0,05

¿Ш о 0,21±0,02 0,33±0,09 0,22^0,07 <0,001 ^0,01

ПНс, сиг ' л 7,86+0,99 9,76+0,13 9,09+0,12 <0,05 <0,05

ППд, 10,80+0,23 12,65^0,06 II ,8(Ж) ,08 с 0,05 <0,05

Ж 0,22+0,01 0,26±0,02 0 ,2о7О ,01 < 01,05 С 0,05

Примечание: здесь Р - достоверность различий данных по сравнению с контрольной группой, Р^ - достоверность различий данных, полученных до и шсле лечения.

юкратимости было у правого предсердия, что указывало на более вы-аженные нагрузки, испытываемые этил отделом сердца. Это могло быть :вязано с увеличением давления в нижней полой вене, имеющемся у " ольных с синдромом ПГ, передающемся на Ш1, а такясе с меньшими ком-:енсаторными возможностями последнего. На фоне проводимой больным ПГ лекарственной терапии отмечалось выраженное улучшение всех ис-ледуеглых показателей легочного кровотока со снижением СрДЛА до В,03±0,43 мм рт.сг., мало отличающихся от контрольных цифр (Р<£ 0,05),

При исследовании состояния гемодинамики малого круга кровообра-ения у больных ЦП в доасцитической стадии обращали на себя внимание ризнаки выраженной ЛГ и гиперволюмии (см.табл. 2). У всех исследуе-ах больных, по сравнению с контрольной группой, отмечалось значи-эльное сникение продолкительяости ЕТ (Р < 0,01) и АТ (Р£ 0,01), эодолаитеиьность РЕР, напротив, статистически достоверно и значи-зльно увеличивалась, достигая 105,9+3,3 мс ' (Р4 0,05). СрДЯА. до-гигало 48,48+1,01 ш рт.ст. (Р <1 0,001). По сравнению с группой мьных ХПГ при ЦП имелось более выраженное увеличение'2гЦснпя:ение тчений %-е£ , сочетающиеся с резким уменьшением Аа а одновременен повышением до 4,3+0,1 мм Агг (Р<£ 0,001). При Эхо-КГ выявлялись зизяаки дальнейшей гипертрофии, дилятация и гиперфункции ПП и П2, сражающие испытываемые правыми отделами сердца повышенные нагрузки. I фоне лечения большинство исследуемых показателей достоверно улуч-яось, свидетельствуя о снижении нагрузки на ПП и Ш. Не менялась [щь толщина передней стенки ПЖ, указывая на необратимость гипертро-;и последнего. Тем не менее, в отличие от больных ХПГ, эти показатс-; улучшались в меньшей степени, продолжая значительно отличаться от лгрольных-цифр, что свидетельствует о наличии у исследуемых больше менее обратимых гемодинамических нарушений. Значения СрДПА при ал после лечения оставались на уровне 29,58+0,45 мм рт.ст.

< 0,05).

Таблица 2

Состояние гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца у больных ВД на фоне лечения по данным Допплер-КГ и Эхо-КГ (М + м)

Показатель

Контрольная группа

(п = 50)

Больные ВД (п = 41) до лечения после лечения

Ъ-млх , м/с

ЕТ, мо АТ, мс РЕР, мс

СрДДА, мм рт.ст, ь- во, мм/о ш/о Ал, мм Аа, -мм Щп-з, мм ТПС1Ш, мм ЭДСДЖ, мм

о

ППс, ш ПЦц, см2

с<ПП ПЖс, см ПЖд, см2 с(ПЖ

0,66+0,11 532,2 +6,4 141,8 +1,6 81,7 +2,4 12,8&Го,94 199,5 +1,4 6,97+0,35 0,2 +0,10 3,6 +0,1 20,2 +0,9 3,6 +0,1 7,3 +0,1 4,91±0,Ю 3,16+0,05 0,21+0,02 7,86+0,99 10,80+0,23 0,22+0,01

Примечание: зде сь Р Рт

достоверность различий данных по сравнению - достоверность различий данных, полученных

0,92+0,10 0,75+0,02 <"0,05 -<0,05

249.8 +4,3 260,5 +3,1 <0,01 с 0,05 64,6 +2,4 86,7 ±1,6 <0,01 ^0,05

105.9 +3,3 94,8 ±2,1 с 0,05 <0,05 48,48+1,01 29,58+0,45 <0,001 <0,05

239,3 +0,7 227,7 ¿1,2 <0,01 < 0,05

0,74+0,04 1,32+0,15 <0,001 <0,05

4,3+0,1 2,6+0,1 <0,001 <0,01

0,7+0,1 2,3+0,2 <0,01 <0,05

29,1 +1,0 27,0 +0,3 <0,05 < 0^05

7,1+0,1 6,7+0,2 <0,01 с 0,05

9,5+0,2 7,8+0,2 <0,05 ^0,05

8,15+0,07 7,25+0,13 <0,01 <0,05

6,17+0,11 6,38+0,12 <0,01 <0,05

0,28+0,05 0,29+0,03 <0,05 <0,05

11,36+0,19 10,51±0,21 <0,01 <0,05

14,30^0,13 13,31^0,17 <0,001 <0,05

0,30±0,04 0,23+0,03 <0,05 4 0,05

с контрольной группой, до и после лечения.

от I

При сравнительном анализе динамики изменений исследуемых гемо-динамических показателе!! у больных ХПГ и ЦП на фоне лечения обращает на себя внимание большая степень выраженности синдрома ЛГ, гиперфункции, гипертрофии и дилягациа правых отделов сердца у болымх ЦП. В указанной группе больных эти гемодипаг.шческие нарушения носят и заметно менее обратимый характер.

При исследовании больных ДШ у них также обнаруживались признаки ЛГ: у 27,2% пациентов отмечалось отклонение электрической оси сердца вправо или вертикальное ее положение, у 3$ имелось замедление проводимости по правой ноже пучка Гиса, у больных отмечались ЭКГ признаки нагрузки на ПК, а у 15,2$? - на ПП, у 7,65 выслушивался ак-зент П тона на легочно! артерии. При Дошлер-КГ а Зхо-КГ обнаруживались характерные для ЛГ и нагрузки на правые отделы сердца гемодина-лические изменения, свойственные и больным ХПГ и ЦП. Однако степень ах выраженности оказывалась значительно меньшей. Наибольшим изменениям подвергалось состояние гемодинамики малого круга кровообращения ¡г больных ДКП 3-й группы, у которых также в большей степени изменяюсь центральная гемодинамика и гортально-печеночный кровоток. Так, значения СрДЛА составляли у больных 1-й группы 29,6+0,7 мм рт.ст.

0,05), у больных 2-й группы - 30,5+0,2 мм рт.ст. (Р<С 0,01), у 5ольных 3-й группы - 33,7+0,3 мм рт.ст. (Р <1 0,01). Во всех группах вольных отмечалось достоверное, хотя и незначительное, снижение Ъ-?у 1 Аа , достигающее у больных 3-й группы соответственно 3,0+0,1 м/с '.Р < 0,05) и 2,7+0,2 мм (Р< 0,05), незначительный рост 'Ь-^с и Ал, значения которых в 3-й группе больных ДЖП составляли 216,2+1,1 м/с С 0,01) и 0,9+0,1 мм (Р < 0,05). Обнаруживались также признаки меренной нагрузки на Ш в виде ростае^Ш во всех группах я значи-?ельно большей гиперфункции ПП в виде повышения до 0,21+0,09 с( ПП юста ППо и ППд СР < 0,05). Остальные гемодинамические показатели

менялись недостоверно. На фоне лечения большинство показателей, полностью нормализовалось. Отсутствие гипертрофии правых отделов сердца и преимущественная нагрузка на Ш у больных ДШ, по-видимому, свидетельствуют о начальных этапах фондирования ЛГ, гиперволшии, которые полностью компенсируются повышением насосной функции правых отделов сердца. Эти гемодинамические сдвиги, в сочетании с некоторым нарушением функциональной активности печени и изменениями портально-печеночного кровотока, могут расцениваться как начальное звено формирования характерных для хронического диффузного патологического процесса в печени сердечно-сосудистых расстройств, которые могут носить u^i преходящий и слабовыраженяый характер и оказываться обусловлен-.ц. л чисто функциональными нарушенидаи со стороны органов гепатоби-■сфной системы. Именно на этих, обратимых этапах, наиболее эффекг 'v: юй оказывается медикаментозная терапия заболевания, что делает с; ладанным поиск методов достоверной и, своевременной диагностики ,вдихся при болезнях печени и желчевыводящих путей гемодинамиче-: 'X нарушений, а также диктует необходимость проведения возможно ■ ее ранней их коррекции.

Изучение функции внешнего дахания у исследуемых нами больных •дозволило сделать заключение, что у больных ХПГ и .особенно ЦП, от-ючалось достоверное изменение ее показателей, указывающее на нарушение бронхиальной проходимости д снижение резерва вентиляции. При этом наиболее выраженным было снижение величин SEI, ММ, теста Тнф-фно и коэффициента использования кислорода, отражащее нарушение про цесса оксигенации крови в легких, ведущее к артериальной гипоксемаи. У больных ЦП изменение показателей функции внешнего дахания по обст-руктивному и рестриктивному типам соответствовало дыхательной недостаточности I степени по А.Г.Дембо. По мере снижения активности патологического процесса в печени и уменьшения степени выраженности

гемодинамических нарушений, отмечалось и некоторое улучшение показателей функции внешнего дыхания, оказываясь более достоверными у больных ЦП.

При изучении особенностей взаимосвязи среднего давления в легочной артерии с показателями функциональной активности печени была выявлена достоверная корреляция медцу СрДЯА.и уровнем гипоальбу-минемии и гяпербилирубияемии, которые отражали степень выраженности печеночноклеточяой недостаточности, свидетельствующая о том, что нарастание последней служило одной из ведущих причин легочной гипертен-зии у исследованных нами больных (см.табл. 3). Зависимость степени ЛГ от выраженности цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов была незначительной. При этом наибольшая степень корреляции отмечалась у больных ЦП, а наименьшая - при ДШ, что отражает различные уровни формирования межорганных патологических связей, усиливающихся по мере прогрессирования патологического процесса в печени. Одновременно у всех исслвдуемых групп больных выявлялась тесная корреляционная зависимость между степенью ЛГ и СИ и <Л%, а также диаметром лоцируеиых абдоминальных вен, отражающая значение нарушений центральной гемодинамика и портально-печеночного кровотока в формировании ЛГ у исследуемых больных. При этом по мере прогрессирования гиперкияетического синдрома гемодинамики и ПГ легочная ги-пертензия (СрДЛА) также достоверно увеличивалась, свидетельствуя о патогенетической связи этих явлений.

Нами была предпринята попытка провести сравнительное исследование гемолитического эффекта нитросорбида, коринфара и пропрано-лола у больных ХПГ и ЦП с целью определения эффективности их использования для коррекции выявленных нарушений. При изучении влияния нитросорбида на состояние гемодинамика было проведено 30 острых фармакологических проб у больных ХПГ и 15 проб у больных ЦП: исследова-

Таблица 3

Корреляционная связь меяду значениями давления в легочиойартерни и показателями функциональной активности печени у больных Дш, ХПГ и ЦП

СцДПА мм рт.ст.

Параметры

Билирубин Тимоловая Сулемовая AIT ACT Щ5

мкмоль/л пРойа, ■ проба, ммоль/с л ммоль/с л нмоль/с л вд

мл

Альбуминогло-

булиновый

коэффициент

Больные м (п=66)

t =0,310 г =0,194 Р 0,05 Р 0,05

t=-0207 t =0,198 Р 0,05 Р<- 0,05

г=0,175 1=0,202 Р-с 0,05 P-i-0,05

t =-0,401 P-i. 0,05

В

Больные ХПГ (п=71)

1=0,377 г=0,201 P-i 0,05 Р<0,01

t =-0,263 Ъ=0,216 Р 0,05 0,01

г =0,206 Z =0,293 .Р ¿.0,05 Р <10,05

*-=-0,409 Р г. 0,01

Больные ЦП (п=41)

t =0,425 г=0,273 Р^ 0,001 Р* 0,05

г =-0,307 t =0,258 Р^ 0,01 Р^.0,01

^ =0,222 ^=0,288 Р ¿.0,05 Р«£.0,01

2. =-0,488 Р ¿.0,001

Примечание: здесь к - коэффициент корреляции,

Р - достоверность коэффициента корреляции.

те проводилось до и через 5 мин. после сублингвального приема 20 мг :репарата. На следующем этапе проводилось изучение влияния курсового приема препарата. Длительность лечения составила 14,1±1,3 дня, все шциенты принимали суточную дозу 80 мг препарата, разделенную на 4 эаеных приема. 30 больным ХПГ и 15 больным ЦП были проведены острые гекарственные пробы с коринфаром. Гемодинамика исследовалась до и зерез 30 мин. после сублингвального приема 20 мг препарата. Курс терапии (продолжительность 15,9+1,1 дня) прошли 10 больных ХПГ и 5 боль-шх ЦП, получавших равную суточную дозу 60 мг, разделенную на 4 приела. 30 больным ХПГ и 15 больным ЦП была проведена острая фармапроба з пропраноло лом. Гемодинамика исследовалась до и через 10 мин. после знутривенного введения препарата в дозировке 0,1 мг/кг веса. У 59 Зольных ХПГ и 30 больных ЦП исследовалось влияние на состояние гемодинамики курсового лечения препаратом в суточной дозировке 140-160 мг, разделенной на 4 равных приема. Результаты острых лекарственных проб звидетельствовали, что нитросорбид приводил к снижению на 53,8$ у Зольных ХПГ и на 45,1$ у больных ЦП с1$ я достоверному сужению просвета абдоминальных вен, т.е. способствовал выраженному уменьшению ПГ. Вместе с тем имелось повышение на 2,3$ при ШГ и на 12,2$ при ЦП ЗрДЛА, т.е. - дальнейший рост ЛГ. Данный эффект мог быть обусловлен раскрытием под влиянием нитросорбида дополнительных портопульмональ-пых коллатералей и увеличением степени шунтирования вровотока. Использование коринфара приводило к уменьшению на 15,3$ при ХПГ и на 12,9$ при ЦП СрДЛА и существенно не влияло на печеночный кровоток. Пропра-яолол вызывал снижение на 65,6$ при ХПГ и на 53,7$ при ЦП <И%, сочетаю-дееся с одновременны!,I снижением на 11,0$ при ХПГ и на 10,0$ при ЦП СрДЛА, одновременно значительно уменьшался гиперкшетический синдром кровообращения, тогда как прием нитросорбида и коринфара несколько усиливали его. Эффект пропранолола очевидно был связан со снижением

на фоне препарата объема портального кровотока, уменьшением ПГ и связанного с ней портопульмонального шунтирования, приводящее к уменьшении ЛГ. На фоне курсового лечения препаратами наблюдались сходные с острыми пробами результаты.

ВЫВОДЫ

1. При ХПГ и ЦП отмечается снижение интенсивности и повышение относительной амплитуды дыхательных колебаний объемного печеночного кровотока, степень выраженности которых находится в прямой зависимости от степени поражения печени.

2. Хронические гепатиты и циррозы печени сопровождаются системными нарушениями гемодинамики по типу гиперкинетического синдрома, портальной и легочной гипертензии.

3. Выраженность легочной гипертензии у больных ХПГ и ЦП находится в прямой зависимости от степени изменения печеночной паренхимы, выраженности портальной гипертензии и гиперкинетического синдром

4. У больных ДШ на фоне развития холестатического синдрома выявляются свойственные хроническим диффузным поражениям печени изменения гемодинамики, включая развитие легочной гипертензии и гиперфункции правых отделов' сердца.

5. Выявленные у больных ДШ гемодинамические изменения на фоне лечения оказываются полностью обратимыми, у больных ХПГ и ЦП они тлеют тенденцию к улучшению и носят менее обратимый характер.

6. Применение с лечебной целью продранолола у больных ХПГ и ЦП способствует снижению ЛГ и ИГ и улучяает печеночный кровоток.

Нитросорбвд способствует у больных ХПГ и ЦП сникению портал! ной гипертензии, не оказывая положительного влияния на ЛГ; корияфар, снижая легочную гилертензию, не оказывает положительного влияния на ПГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШЩИИ

1. В комплексном обследовании больных с заболеваниями печени а желчевыводящих путей для уточнения стадии заболевания, тяжести состояния и прогноза целесообразно применение тетраполярной реогепа-тографии, эхокардиографии и допплеркардиографии, позволяющих проводить комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой системы у исследуемых больных, включая состояние гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца.

2. Больным ХПГ и ЦП для коррекции гемодинамических нарушений, наряду с использованием традиционных обвдзукрепляющих а гепатотропных средств следует назначать курсовое лечение бета-блокаторами, в частности пропранололом, индивидуальную чувствительность к которому следует определять с помощью острой лекарственной пробы. Пропранолол следует назначать в суточной дозировке 140-160 мг при 4-разовом его приеме с длительностью курсового лечения не менее 10-12 дней и контролем изменений гемодинамики у больных.

3. Для разгрузки малого круга кровообращения и правых отделов сердца в комплексной терапии больных ХПГ и ЦП может быть использован коринфар. Его целесообразно применять при отсутствии выраженных нарушений центральной и портально-печеночной гемодинамики, под постоянным контролем ее состояния. Перед назначением препарата целесообразно проведение острой лекарственной цробы с коринфаром для определения индивидуальной чувствительности к препарату а эффективности его применения. Курсовое лечение коринфаром целесообразно проводить не менее 12-14 дней при суточной дозировке препарата 60 мг и 4-разовом его приеме. Использование коринфара должно сочетаться с проведением лекарственной терапии, направленной на снижение активности патологического процесса в печени.

СИЖОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гепатопульмональный синдром при диффузных болезнях печена (соавт. Л.П.Воробьев) // Советская медицина. - 1989. - 1 5,-

С, 44-48.

2. Диагностика а особенности развития портальной и легочной гипертензии при некоторых болезнях печени // Проблемы клинической медицины. - М., 1989. - С. 19-20.

3. Эффективность использования нитросорбида для коррекции гемодинамике скшс нарушений у больных хроническим гепатитом (соавт.

B.А.Шестаков) // Проблемы клинической медицины. - М., 1989. -

C. 20-22.