Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Прогнозирование исходов ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой

На правах рукописи

РГБ ОД

2 9 Я Ни 2002

ЕРШОВ Вадим Иванович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА С СОЧЕТАННОЙ КАРДИАЛЬНОЙ СИМПТОМАТИКОЙ

14.00.13 Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2001

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Бурдаков В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Повереннова И.Е. доктор медицинских наук, профессор Василенко Ф.И.

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Зашита < состоится "_"_2002г. в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.066.01 Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000, Россия, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан _2001г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Семченко Ю. П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - наиболее яжелое заболевание центральной нервной системы, представляющее серьезную едицинскую, социальную и экономическую проблему для общества. Ежегодная 1болеваемость инсультами в Российской Федерации достигает 2,5 - 3 на 1000 аселения (Е.И.Гусев, 2001). Этот показатель является одним из самых высоких в ире (В.Д.Трошин с соавт., 2000; Н.В.Верещагин с соавт., 2001).

Наиболее распространенной формой ОНМК является ишемический нсульт (ИИ). В последние годы особый интерес представляют ИИ, эчетающиеся с различной висцеральной патологией (Ф.И.Василенко с соавт., 390, 2001). В частности, это инсульты с сочетанной кардиальной шптоматикой, отличающиеся высокой летальностью. Кардиальная шоматика при ИИ весьма разнообразна: от инфаркта миокарда, /бэндокардиальной ишемии, острых нарушений ритма до сердечной ^достаточности (С.НАсграханцева, 1971; А.Тассо1а е( а1., 1992). юпространенность кардиальной симптоматики у больных ИИ варьирует от 60 э 98% (В.Б.Усман с соавт., 1973; Н.В.Верещагин, 2001). В одних случаях фдиальные нарушения предшествуют развитию инсульта, в других зложняют и утяжеляют его течение, но в том и другом случае - неблагоприятно шяют на исход заболевания.

Актуальность прогнозирования исходов инсульта связана с оценкой его жести и необходимостью выбора оптимальной терапевтической тактики. Врач эи прогнозировании исходов, как правило, действует интуитивно, основываясь I собственном опыте. Субъективность такого подхода делает его '.совершенным. Для решения задач прогнозирования течения и исходов ИИ с 1чала 70-х годов предпринимались многочисленные попытки создания тематических моделей (Н.Н.Мисюк, 1972; Н.С.Мисюк 1978, 1987; Т.В.Гурвиц соавт., 1976; С.Б.А^егеоп « а1., 1994; М.РюгеШ е1 а1.,1995). Главным достатком большинства методик было то, что при количественной оценке дазнаков авторы руководствовались, как правило, собственными ¡едставлениями о роли того или иного симптома в исходе заболевания. Другие г модели включали слишком большое количество признаков и были неудобны практическом применении. При этом вопросы прогнозирования исходов ИИ с метанной кардиальной симптоматикой оставались малоизученными. Особый ггерес представляет прогнозирование исходов ИИ с сочетанной кардиальной [мптоматикой в течение его острого периода, т.е. 21 суток. Имеются лишь [иничные исследования, посвященные разработке моделей прогнозирования ходов осложненного инсульта (Н.Сайрам, 1994, Б.В.Дривотанов с соавт., »94). Работы по прогнозированию исходов ИИ у больных с сочетанной рдиальной симптоматикой при различной локализации сосудистого поражения )зга не проводились. Также недостаточно сведений касающихся роли житоринга тяжести ИИ в прогнозировании его исходов.

Таким образом, поиск методов оценки тяжести и разработки моделе прогнозирования исходов ИИ остается актуальным и не прекращается п настоящий день.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является разработка методе вероятностного прогноза исходов ишемического инсульта с сочетание кардиальной симптоматикой в остром периоде заболевания.

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Дать клиническую характеристику больных в первые трое суто ишемического инсульта с право-, левололушарной и стволовой локализацией пр наличии сочетанной кардиальной симптоматики.

2. Разработать шкалу балльной оценки всех включенных в исследоваш признаков и ранжировать тяжесть каждого случая ишемического инсульта баллах.

3. Сопоставить балльную оценку тяжести ишемического инсульта сочетанной кардиальной симптоматикой с исходом заболевания в первые недели у всей группы больных, а также для право-, левополушарной и стволово локализации ишемического инсульта и разработать модели прогнозирован! исходов ишемического инсульта у больных с сочетанной кардиальнс симптоматикой.

4. Оценить периоды наибольшей летальности в течение острого перио; ишемического инсульта.

5. Изучить роль неврологической и кардиальной симптоматики в прогно: летальных исходов больных ишемическим инсультом с сочетанной кардиальнс симптоматикой при различной тяжести заболевания.

6. Определить информативность мониторинга тяжести ишемическо! инсульта в первые трое суток заболевания для прогнозирования его исхода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Летальные исходы при ишемическом инсульте с сочетание кардиальной симптоматикой зависят не только от значений тяжести инсульта, г и от локализации ишемического инсульта.

2. В остром периоде ишемического инсульта с сочетанной кардиальнс симптоматикой существуют периоды, когда имеет место повышенный ри< летальных исходов.

3. В зависимости от тяжести ишемического инсульта неврологическая кардиальная симптоматика по-разному влияют на прогноз в первые 3 недех заболевания.

4. Вероятная летальность в остром периоде ишемического инсульта сочетанной кардиальной симптоматикой зависит от изменения значений тяжесп инсульта в первые трое суток заболевания.

Научная новизна исследования

Впервые на основании комплексного системного подхода разработан модели прогнозирования исходов правополушарного, левополушарного стволового ишемических инсультов с сочетанной кардиальной симптоматикой.

Доказано, что локализация ИИ с сочетанной кардиалыюй симптоматикой ияет на прогнозируемый исход заболевания в остром периоде. Выявлена уппа признаков в клинике ИИ с сочетанной кардиальной симптоматикой, ляющихся прогностически неблагоприятными.

Для оценки тяжести ишемического инсульта, создана шкала балльной енки наиболее значимых клинических, параклинических и анамнестических изнаков ИИ с сочетанной кардиальной симптоматикой.

Впервые разработана математическая модель вероятной летальности льных ИИ с сочетанной кардиальной симптоматикой, основанной на ределении тяжести инсульта, в соответствии с которой увеличение значений кести состояния больных свыше 75 - 85 баллов неизбежно приводит к гемительному нарастанию вероятной летальности.

Определено значение неврологической и кардиальной симптоматики в гальном исходе больных ИИ с сочетанной кардиальной симптоматикой шинной тяжести. При легких и среднетяжелых ИИ вероятная летальность в льшей степени зависит от выраженности кардиальных, чем неврологических оявлений. И, напротив, при тяжелых инсультах вероятная летальность в яовном обусловлена выраженностью неврологической симптоматики.

Впервые доказано, что темпы динамики тяжести инсульта в первые трое гок заболевания влияют на его исход в трехнедельный период.

Уточнены временные периоды высокого риска летального исхода больных I с сочетанной кардиальной симптоматикой в остром периоде заболевания.

Практическая значимость работы

Шкала бальной оценки признаков ишемического инсульта с сочетанной здиальной симптоматикой, основанная на использовании доступных методов :ледования, позволит врачам специализированных отделений огопрофильных больниц, районных, сельских участковых больниц, а также 1чам, обслуживающим больных ишемическими инсультами на дому, ьективно оценивать тяжесть состояния больного, основываясь на анализе пьшинства сторон патологического процесса.

Разработанные нами модели позволяют прогнозировать вероятность тального исхода в остром периоде ИИ с сочетанной кардиальной иптоматикой как по совокупности наиболее значимых признаков, так и по тому единственному признаку, на основе анализа тяжести неврологической и >диальной симптоматики, а также темпов динамики тяжести заболевания за эе и трое суток. Это облегчает выбор оптимальной терапевтической тактики.

Уточнена значимость в развитии летального исхода ИИ с сочетанной щиальной симптоматикой таких признаков, как: расстройство сознания, хательные нарушения, центральная гипертермия, эпилептиформный синдром, 'бый бульбарный синдром, острая сердечная недостаточность, острый инфаркт окарда, что позволяет повысить оперативность принятия решения при твлении их в клинике инсульта.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены: на областной конферени неврологов "Вопросы совершенствования медицинской помощи г цереброваскулярной патологии" в г.Бузулуке (1999г.), V областной науч1 практической конференции посвященной 25-летию кафедры анестезиологии реаниматологии с курсом последипломной подготовки ОГМА "Анестезиоло реанимационная служба Оренбургской области на рубеже XXI века" г.Оренбурге (2000 г.), межобластной конференции неврологов "Актуальн проблемы патологии движения" в г. Бугуруслане (2001г.), 8-ом Всероссийск съезде неврологов в г. Казани (2001 г.), П межобластной научно-практичес* конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей "Актуальн вопросы сосудистых заболеваний головного мозга" в г. Похвитнево (2001г.). теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций и спи используемой литературы, иллюстрирована 7 таблицами и 17 рисунка! Библиографический указатель включает 176 литературных источников, которых 104 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методика исследования

Исследования проводились в стационаре муниципальной городе! клинической больницы № 3 города Оренбурга.

За период с 1994 по 2000 год обследован 431 больной ОНМК ишемическому типу. 375 больных ИИ с сочетанной кардиальной симптомам взято для разработки шкалы бальной оценки включенных в исследова] признаков и проведения регрессионного анализа. Первую группу составил больной ИИ в системе правой средней мозговой артерии (ПСМА); втор группу - 144 больных ИИ в системе левой средней мозговой артерии (ЛСМ третью группу - 100 случаев ИИ в вертебро-базилярном бассейне (ВББ). Груз из 31 больного ИИ с сочетанной кардиальной симптоматикой взята , разработки моделей зависимости вероятной летальности от значений динам] тяжести состояния больных в первые трое суток заболевания. Группу сравни составили 25 больных ИИ без кардиальной симптоматики. Возраст болы варьировал от 27 до 83 лет. Количество летальных исходов составило 42 группе больных с ИИ в системе ПСМА количество умерших составило человек, в группе с ИИ в системе ЛСМА - 17 человек, в группе с ИИ в сист ВББ - 11 человек.

Диагноз ИИ устанавливался в том случае, если у больного имело me острое (минуты или часы) развитие очагового дефекта неврологических функ цереброваскулярного происхождения длительностью не менее 24 часов. Харав инсульта уточнялся с помощью люмбальной пункции, компьютерной томогрш (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Обследова проводилось в первые трое суток заболевания. В исследование были в ключ лишь те случаи, когда от момента возникновения инсульта

ачала обследования и лечения проходило не более суток.

На основании количественной оценки комплекса клинических, [араклинических и анамнестических признаков у больных ИИ с сочетанной ардиальной симптоматикой была разработана шкала их бальной оценки.

При проведении баллирования использовалась методика с применением есовых прогностических коэффициентов (С.Д.Бешелев, 1974; Н.С.Мисюк, 1987).

Количественно оценено 70 наиболее значимых анамнестических, линических, параклинических признаков. Первая группа включала набор намнестических признаков. Таких признаков было 8. Вторая группа включала 26 еврологических синдромов. Третья группа - 24 признака, характеризующих ардиальную симптоматику. Четвертая группа включала 11 лабораторных и ейрофизиологических признаков. Кроме того, оценивался возраст больного.

Для создания шкалы бальной оценки изучаемых признаков применялись гандартные статистические методики, в соответствие с которыми все инсульты ыли подразделены на легкие, среднетяжелые, тяжелые и инсульты с легальным сходом. К легким инсультам были отнесены случаи, когда имел место ебольшой неврологический дефект, к среднетяжелым инсультам - случаи с ыраженным неврологическим дефектом, но при отсутствии признаков грубого гека мозга и дислокации ствола мозга, а так же тяжелых кардиальных арушений (острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда). К тяжелым ыли отнесены случаи, когда наряду с грубым неврологическим дефектом рисутствовали явления дислокации ствола мозга, нарушения витальных ункций, а также тяжелые кардиальные нарушения (острая сердечная гдостаточность, инфаркт миокарда). Баллирование синдромов и признаков :уществлялось по 10-бальной шкале, где каждый случай легкого инсульта ленивался в I балл, среднетяжелого - в 4 балла, тяжелого - в 7 баллов, а тсульта с летальным исходом - в 10 баллов. Мы исходили из того, что чем шелее признак, тем чаще он будет встречаться в группе летальных и тяжелых культов и наоборот. Расчет значений каждого из признаков осуществлялся по ормуле:

Z = —-2--5-[1]

пх + п2 + п3 + «4

[е ni - количество легких инсультов ; п2 - количество среднетяжлых инсультов; п3 - количество тяжелых инсультов; - количество летальных инсультов;

- искомый коэффициент.

Тяжесть инсульта в каждом отдельном случае равнялась сумме баллов шзнаков, имеющихся у больного:

т

* = [21 Ы

;е X - тяжесть инсульта в каждом отдельном случае, i =1,2,3,4,..., ш;

- значение каждого из коэффициентов.

Для прогнозирования исходов ишемического инсульта использовался угод линейной регрессии, а также программы Statistica for Windows 5.0, Statsoft Microsoft Excel-97.

На основании значений бальных оценок признаков были построй регрессионные модели, отражающие зависимость вероятной летальности тяжести ИИ.

С целью разработки моделей прогнозирования исходов ИИ с сочетание кардиальной симптоматикой вся выборка была систематизирована соответствии с тяжестью инсульта в баллах. По тяжести состояния больш разделены на 8 групп (интервалов): до 65 баллов, 65,1-70 (баллов), 70,1-' (баллов), 75,1-80 (баллов), 80,1-85 (баллов), 85,1-90 (баллов), 90,1-95 (баллст более 95,1 балла. В каждой группе вычислялась средняя летальность:

Д = Р]

где Я - средняя летальность в группе; в - количество летальных случаев в групг п - общее количество больных в группе.

Учитывая характер зависимости, представленной результата) наблюдений, в качестве математической модели принято уравнение ф Берталанфи. имеющее следующий вид:

141

где X - тяжесть состояния в баллах; У - вероятная летальность в %;

Уо и УЬ - соответственно минимальное и максимальное значение уров

летальности в %;

к -3,1811; т= 0,3145 - неопределенные коэффициенты, вычисленные метод наименьших квадратов, единые для всех значений X; е - основание натурально логарифма.

По данной методике были рассчитаны модели, отражающие зависимое вероятной летальности: а) от тяжести ИИ, в т.ч. при различной локализации И б) от тяжести неврологической и кардиальной симптоматики; в) от значен динамики тяжести ИИ с сочетанной кардиальной симптоматикой. Полученн закономерности были выражены уравнениями фон Берталанфи, линейной параболической зависимости.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика больных ишемическим инсультом с сочетанной кардиальной симптоматикой

Анализ клинической картины больных ИИ с сочетанной кардиальи симптоматикой позволил выявить широкий спектр общемозговой и очагоЕ неврологической симптоматики (Таблица 1).

^ппдримш 1чил-ии кл иищсю нищего лол-во ит оощего

числа б- числа б- числа

ных ИИ в ных ИИ в больных

ПСМА ЛСМА ИИвВББ

Расстройство сознания,в т.ч. 38 29,01 ±3,96* 36 25±3,61 19 19±3,92

комы, сопоры 20 15,27±3,14 15 10,42±2,55 9 9±2,86

Дыхательная аритмия 2 1,53±1,07 1 0,69±0,69 5 5±2,18

Центральная гипертермияия 6 4,58±1,83 7 4,86±1,79 6 б±2,37

Псевдобульбарный синдром 6 4,58±1,83 4 2,78±1,37

Одышка 32 24,43+3,75 22 15,28±3,00 15 15±3,57

В т.ч.более 36 11 8,4±2,42 8 5,56±1,91 7 7±2,55

Менингеапьный синдром 32 24,43±3,75 27 18,75±3,25 12 12±3,25

в т.ч.грубый 5 3,82+1,67 3 2,08±1,19 4 4±1,96

выраженный 17 12,ъ>8±2,94 13 9,03±2,39 4 4±1,96

умеренный 10 7,63±2,32 1 0,69±0,69 4 4±1,96

Эпилептиформный синдром 3 2,29±1,31 3 2,08±1,19 1 1±0,99

Гемиплегия 30 22,9±3,67 36 25±3,61

Гемипарез 97 74,05±3,83 96 66,67±3,93

Пирамид дефицит 3 2,29±1,31 6 4,17±3,40

Гемигипестезия 54 41,22±4,30 35 24,31±3,75

Дизартрия 35 26,72±3,88 30 20,83±3,38 8 8± 2,71

Моторная афазия 1 0,76±0,76 14 9,72±2,47 - -

Сенсо - моторная афазия, - - 75 52,08±4,16 - -

В т.ч. тотальная - - 17 11,81±2,69 - -

Амнестич афазия - - 1 0,69±0,69 - -

* здесь и далее р<0,05 ** Без учета симптомов, составляющих альтернирующие синдромы

Сравнительный анализ распространенности неврологических синдром показал, что при ИИ в системе ПСМА чаще, чем при других локализациях име место расстройство сознания, одышка, менингеальный синдром, дизартрия нарушения чувствительности. При ИИ в системе ЛСМА чаще, чем при друг локализациях встречались нарушения речи (афазии), а также гемиплегии. П ИИ в ВББ регистрировалось больше, чем при других локализациях случ дыхательной аритмии и центральной гипертермии. Отличительн особенностью больных с ИИ на уровне среднего мозга явилось также налич следующих синдромов: Вебера - 10 случаев, Парино - 8 случаев, верхний нижний красноядерные синдромы - 3 случая. Среди больных с ишемическ инсультом на уровне среднего отдела мозгового ствола имели место: синдр Фовилля - 1 случай, Мийяра-Гублера - 3 случая, вестибулярный синдром -случая, мозжечковый атакгический синдром - 11 случаев. В группе больных локализацией ишемии мозга на уровне продолговатого мозга встречалг следующая патология: бульбарный синдром - 26 случаев, в том числе груб! бульбарный синдром - 10 случаев, синдром Валленберга-Захарченко -случаев, синдром Авеллиса - 2 случая.

Анализ распространенности сочетанной кардиальной симптоматики л ИИ показал, что ведущее место занимали нарушения сердечного рил Значения распространенности аритмий колеблются от 64,89% г правополушарной локализации ИИ и до 77,93% при при локализации ИИ в В1 В нашем исследовании самой частой формой аритмии явилась синусо! тахикардия, которая в равной мере регистрировалась при всех локализащ ишемического инсульта.

При сопоставлении локализации органического поражения головне мозга при ИИ с частотой нарушений ритма сердца было установлено, « наибольшая встречаемость нарушений сердечного ритма имеет место г локализации ИИ в бульбарном, верхнестволовом отделах мозгового ствола также в левой височной доли больших полушарий. Так, при локализаг инсульта в бульбарном отделе мозгового ствола аритмии встречались в 94,1: случаев, при локализации в среднем мозге - 84,21% случаев, а при локализаци левой височной доле больших полушарий головного мозга - 80,56% случаев.

Кроме нарушений сердечного ритма при ИИ выявлялись подъем сегме: БТ, депрессия сегмента БТ, удлинение интервала С^Т, острые инфаркты миока] и сердечная недостаточность.

Бальная оценка и сравнительный анализ синдромов и признаков в определении тяжести состояния больных ншемнческим инсультом с сочетанной кардиальной симптоматикой

Проведенный анализ 70 признаков, составляющих ИИ с сочетай! кардиальной симптоматикой, позволил выделить группу прогностич© неблагоприятных признаков: грубый псевдобульбарный синдром - 10,0 бах грубый менингеальный синдром - 9,14 балла, острая сердечная недостаточно у больных с ишемическим инсультом в вертебро-базилярном бассейне -1 балла, смещение серединных структур мозга более 4 мм по данным э

нцефалоскопии - 10,0 балла, грубые расстройства сознания (кома, сопор) - 9,49 алла, одышка более 32 в 1 минуту - 9,43 балла, дыхательная аритмия -9,63 алла, центральная гипертермия (более 39°С) - 9,6 балла, эпилептиформный индром (серия, статус) - 9,25 балла.

Следует выделить также группу признаков, значения которых оответствуют 7-9 баллам. Это означает достаточно высокую летальность, ерьезный или неблагоприятный прогноз. Данная группа признаков включает: рубый пирамидный синдром -7,87 - 8 баллов; одышку менее 32 в 1 минуту -,15 балла; грубую (тотальную) сенсо-моторную афазию -7,88 балла; ыраженный менингеальный синдром - 8 баллов; грубый синдром Вебера - 7 аллов, грубый бульбарный синдром - 8,76 балла; синдром развилки - 7 баллов. • эту же группу входит и острый инфаркт миокарда - 8,5 балла.

Исходы ишемнческих инсультов с сочетанной кардиальной симптоматикой

Летальность по всем трем группам (ИИ в ПСМА, ЛСМА, ВББ) была авной и варьировала от 11 до 11,81%. В группе больных с ИИ в системе [СМА летальность составляла 11,45%. Среди больных с левополушарным нсультом данный показатель был равен 11,81%. В группе больных с окализацией очага на уровне мозгового ствола летальность составила 11%. 'етальносгь по всей выборке - 11,47%. Подавляющее большинство больных &3,21%-89%) имели к концу острого периода улучшение. С ухудшением и без еремен были 5,35% больных с ИИ в системе ПСМА и 0,69% больных с евополушарной локализацией инсульта.

Вероятность летального исхода при ИИ с сочетанной кардиальной шптоматикой уменьшалась с течением времени, сходя на нет к концу ервого месяца заболевания. В первые 7 суток инсульта происходило 76,75% гтальных исходов от числа умерших в первый месяц заболевания, или около 5% от числа летальных исходов, имевших место в первые 3 недели ИИ. Из гой закономерности есть одно исключение. Так, на отрезок с 10х по 12-е дки приходилось некоторое увеличение числа летальных исходов. В этот гриод имело место 13,96% летальных исходов от числа умерших в первый есяц ИИ. На весь оставшийся отрезок времени до окончания острого периода И с сочетанной кардиальной симптоматикой приходилось около 8% летальных :ходов, распределившихся относительно равномерно.

Варианты прогнозирования исходов ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой

Для изучения зависимости вероятной летальности от тяжести лемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой была вработана усредненная модель (Рис. 1.), а также 3 модели для групп больных с культами в ПСМА, ЛСМА и ВББ. В основу каждой из данных моделей легла цшая логико-математическая концепция, в соответствие с которой на графике 1ВИСИМ0СТИ вероятной летальности от тяжести ИИ выделено пять фрагментов, рагмент № 1 -"нижнее плато" соответствует летальности легких и части юднетяжелых инсультов. Вероятная летальность в этих группах больных не

будет превышать 3,2 - 4%. Второй фрагмент - "нижний изгиб" характеризует нарастанием летальности. В этом интервале представлены больные I среднетяжелыми и тяжелыми инсультами. Вероятная летальность в этс интервале не превышает 18%. Третий фрагмент графика - "быстрый подъе! характеризуется резким нарастанием летальности до 55,5 - 87,7%. Больш данной группы имеют среднетяжелые и тяжелые инсульты. В клинике данш состояний наряду с грубой очаговой симптоматикой начинает доминирова общемозговой синдром, обусловленный выраженным отеком мозга с явления» дислокации мозгового ствола. До 80 % больных данной группы находятся сопоре или коме с выраженными дыхательными расстройствами. Данш обстоятельства, в свою очередь, и обуславливают высокую летальност Четвертый фрагмент - "верхний изгиб" характеризует инсульты с оче высокой летальностью (87,7- 99 %). Все больные из данной группы находятся коме. В клинике абсолютно доминирует общемозговой синдром (груб] расстройства частоты и ритмики дыхания, центральная гипертермия, груб! менингеальный и, иногда, эпилептиформный синдромы). Последний гогп фрагмент - "верхнее плато" характеризует группу больных с вероят» летальностью близкой к 100%. Следует отметить, что в группах больных с ИЕ ПСМА и ЛСМА имеет место шестой фрагмент - "среднее плато", появляющий при вероятной летальности 55,5 - 80% и характеризующийся отсутств» нарастания летальности.

Рис. 1. Сравнительный анализ вероятной летальности в зависимости от тяжести ишемического инсульта при его различных локализациях

120 2 юо

' 1 80 л

1 60 с

1 40 £

а 20

о О

0

Ж»

- г/«/"' /* ♦ /

/У У* » « / *У

20 40 60 80 100 120

Тяжесть инсульта в баллах

ИИ в ПСМА" —•—ИИ В ЛСМА ИИ в ВББ - ИИ"

Для моделей зависимости вероятной летальности от тяжести ИИ (Рис.1.) 1рактерен феномен стремительного нарастания летальности на интервале гжду 75-95 баллами, характеризующий переход ИИ от среднетяжелого к желому.. Однако, следует обратить внимание на существенные различия, висящие от локализации ИИ. Модель, характеризующая ИИ в ВББ, отражает ¡сколько более тяжелый процесс, проявляющийся в интервале от 50 до 100 шлов более высокой летальностью в сравнении с моделями летальности для :ей выборки и групп больных с ИИ в системах ПСМА и Л СМ А..

Клиническое значение вышеописанных особенностей, на наш взгляд, в 1м, что при прочих равных условиях, ИИ с сочетанной карднальной [мптоматикой в вертебро-базилярном бассейне является более опасным в !ысле развития неблагоприятного исхода в сравнении с другими »кализациями.

Следует отметить, что в группе из 25 случаев ИИ без кардиальной [мптоматики летальных исходов не было. Это свидетельствует о том, что четанная кардиальная симптоматика значительно ухудшает прогноз □емического инсульта.

Для наглядности применения усредненной модели зависимости вероятной тальноста от тяжести ишемического инсульта в первые сутки заболевания шводим 2 примера расчета летальности на основании результатов ¡следования (см. приложение).

Анализ роли неврологической и кардиальной симптоматики в прогнозе летальных исходов больных ишемическим инсультом с сочетанной карднальной симптоматикой при различной тяжести заболевания.

Учитывая, что в клинике ИИ наряду с неврологической симптоматикой >исутствовала и кардиальная, нами было проведено исследование зависимости роятной летальности от каждой из данных двух клинических составляющих, зультаты моделирования зависимости вероятной летальности от тяжести рдиальной и неврологической симптоматики показали, что при всех трех 1кализациях ИИ характерно нарастание вероятной летальности юпорционально росту тяжести неврологической и кардиальной симптоматики.

При малых значениях тяжести ИИ вероятная летальность была выше при о кардиальной составляющей, и напротив, по мере нарастания тяжести как гсульта, так и его кардиальной и неврологической составляющих вероятная тальность была выше при сопоставимых значениях неврологической мптоматики (Рис.2.).

Из этого можно сделать вывод, что при легких и среднетяжелых ИИ роятная летальность связана в большей степени с кардиальными, чем врологическими проявлениями. И, напротив, при тяжелых инсультах тальность обусловлена ишемическим поражением головного мозга.

Рис. 2. Изменения значений летальности ишемического инсульта при различной тяжести неврологической и кардиальной симптоматики

■ 120 1------

| 100------^

| во------

I * 60----****

| о < ---

О 10 20 30 40 50

Тяжесть неврологической и кардиальной симптоматики

Кардиальная симптоматика —о— Неврологическая симптоматика

Оценка информативности мониторинга тяжести ишемического инсульта в первые трое суток заболевания для прогнозирования его исхо,

На основании изучения результатов моделирования зависимо« вероятной летальности от темпов динамики ИИ за первые трое суток бь установлено, что вероятная летальность больных ИИ с сочетанной кардиалы симптоматикой зависит также от динамики изменения тяжести инсульта за д] и трое суток заболевания. Чем выше динамика нарастания тяжести инсульт; первые трое суток инсульта, тем выше его летальность в первые три неде заболевания.

Наличие отрицательной динамики значений тяжести инсульта с первых вторые сутки свыше 38%, а в период со вторых на третьи сутки - свыше 51% исходного уровня является прогностически неблагоприятным фактором.

Наличие показателя отрицательной динамики тяжести инсульта с перв по третьи сутки ИИ с сочетанной кардиальной симптоматикой свыше 30% исходного уровня является прогностически неблагоприятным, т.к. начинш этого показателя динамики и выше, летальность начинает превышать 7 (Рис.3.).

Мониторинг тяжести состояния больных ИИ с сочетанной кардиалы симптоматикой в первые трое суток заболевания позволил выделить четь основных типа кривых течения заболевания: прогредиентный, регредиентш стационарный и ремитирующий. В частности, прогредиентный тип крш

•Г"'

Рис.3. Зависимость вероятной летальности от значений динамики тяжести ишемического инсульта за трое суток заболевания

-420-1 __»»*

-Ои~ ..V _______

—Ьил

г*

-30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Значения динамики тяжести ишемического инсульта, в % от исходного уровня

- Период с первых по вторые сутки инсульта

- Период со вторых по третьи сутки инсуш

характеризовался неуклонным увеличением значений тяжести ИИ, как минимум более, чем на 10 процентов от исходного уровня. Как правило, данный тип кривой наиболее характерен для тяжелого инсульта с неблагоприятным исходом. Так 72,73% больных этой группы, погибают в течение первых трех недель ИИ.

Регредиентный тип кривой тяжести ИИ встречался в 3 раза реже, чем прогредиентный, и был более характерен для легких и среднетяжелых инсультов. Летальных случаев в первые три недели заболевания при регредиентном течении не наблюдалось.

Для стационарного типа кривой тяжести инсульта было характерно отсутствие сколь - нибудь значимой динамики состояния больного, как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения. Значения тяжести состояния больных при этом на вторые и третьи сутки заболевания не отличалась от исходной более, чем на 10%. В первые 3 недели только 11% данных инсультов заканчивались летально.

Ремитирующий тип кривой тяжести ИИ отличается от других вариантов течения сменой улучшения на ухудшение и наоборот. Данный тип течения ИИ с сочетанной кардиальной симптоматикой в 28,57% случаев заканчивался летальным исходом.

Выводы

1. Значения тяжести ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой свыше 75 баллов неизбежно приводят к прогрессивному нарастанию летальных исходов.

2 .Наибольшее число летальных исходов при ишемическом инсульте с сочетанной кардиальной симптоматикой имеет место в первые 7 суток, а также в период с 10 по 12 сутки заболевания. При этом, ишемический инсульт в вертебро - базилярном бассейне протекает тяжелее и имеет худший прогноз в сравнении с ишемическими инсультами в системах правой средней и левой средней мозговых артериях.

3. Прогностически неблагоприятными признаками ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой являются: грубый псевдобульбарный синдром, грубый менингеальный синдром, острая сердечная недостаточность у больных с вертебро-базилярной локализацией ишемического инсульта, эхоэнцефалоскопическое смещение серединных структур головного мозга более 4 мм, грубые расстройства сознания (кома, сопор), одышка более 32 в 1 минуту, дыхательная аритмия, центральная гипертермия (более 39°С), эпилептиформный синдром (серия, статус).

4. При легких и среднетяжелых ишемических инсультах летальность связана в большей степени с выраженностью кардиальных, чем неврологических проявлений. И, напротив, при тяжелых ишемических инсультах с сочетанной кардиальной симптоматикой летальность обусловлена выраженностью неврологической патологии.

5. Вероятная летальность больных ишемическим инсультом с сочетанной кардиальной симптоматикой в первые три недели заболевания зависит от динамики значений тяжести состояния больных в первые трое суток. Чем выше скорость нарастания значений тяжести состояния больного в первые двое и трое суток инсульта, тем выше его летальность. Увеличение значений показателя тяжести состояния в период с первых по вторые сутки заболевания свыше 38%, а в период со вторых по третьи сутки заболевания свыше 51%, отражающее отрицательную динамику течения инсульта, является прогностически неблагоприятным.

Практические рекомендации

1. При осуществлении первичного осмотра больного с ИИ, необходима акцентировать внимание на выявлении прогностически неблагоприятных признаков, таких как: грубые расстройства сознания (кома, сопор), грубый псевдобульбарный синдром, грубый менингеальный синдром, острая сердечная недостаточность, смещение серединных структур мозга более 4 мм по данным эхо-энцефалоскопии, одышка более 32 в 1 минуту, дыхательная аритмия, центральная гипертермия (более 39°С), эпилептиформный синдром (серия, статус) и пароксизмальная (суправентрикулярная, узловая, желудочковая) тахикардия, инфаркт миокарда. Прогноз, основанный на наличии одного или группы прогностически неблагоприятных признаков, позволяет реагировать максимально оперативно, не дожидаясь всех результатов обследования.

2. Учитывая, что у больных ИИ сочетанная кардиальная симптоматика может существенно влиять на прогноз заболевания, исследование функции сердца (ЭКГ) и консультация кардиолога должны быть проведены в течение 1 часа пребывания больного в стационаре.

3. К концу первого часа пребывания больного ИИ в стационаре необходимо сертифицировать инсульт, т.е. оценить тяжесть состояния больного в баллах по предложенной нами методике (шкале). Значение тяжести состояния больного, позволит определить и вероятную летальность данного случая.

4. Ишемические инсульты с тяжестью до 45 баллов являются легкими Для таких больных необходима стандартная терапия, включающая применение антикоагулянтов, реологических средств, вазоактивных средств и ноотропов, а также симптоматических средств по показаниям.

5. При достижении тяжести ИИ 60 баллов необходимо начать профилактику отека мозга, которая должна включать малые дозы осмодиуретиков или фуросемида, антиоксидантов (витамин Е - 2мл в/м, мексидол 6 мл в/в капельно). Из ноотропов целесообразно применение пирацетама 20% -10-20 мл 1-2 раза в сутки в/в капельно.

6. При достижении тяжести ИИ 70 баллов (среднетяжелый инсульт) возрастает вероятность летального исхода. В этой группе погибает до 10% больных. У части больных появляются явления отека мозга. Для его коррекции целесообразно применение 2,5% глицерина 400 - 600 мл/суг. С целью нейро-вегетативной защиты мозга целесообразно применить диазепам со скоростью введения 0,02 - 0,03 мг/кг/ч. или 10 мг в/м два - три раза в сутки. Кардиальная симптоматика в ряде случаев доминирует в клинике и нуждается в терапии совместно с кардиологом.

7. Инсульты тяжестью 75-95 и более баллов - тяжелые инсульты со стремительно нарастающей летальностью. Появляются нарушения кислотно-основкош, водно-электролитного обменов, грубые нарушения дыхания и сердечной деятельности Прогноз при данных инсультах смещается к неблагоприятному. Летальность резко нарастает от 16,93% до 87,7%. Отек мозга значителен и нуждается в интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения. Продолжается введение диазепама (до 0,04 мг/кг/ч), антиоксидантов, осмодиуретиков. Возможно присоединение дексометазона 0,2 мг/кг в/м или в/в) Контрикал вводится по 20000 - 60000 ЕДI сут. Необходима кислородотерапия. Продолжается введение средних и больших доз ноотропов, актовегина, церебролизнна.

8. При превышении ЧДД 40 в мин., нарушении дыхательного ритма, а также появлении признаков гипоксии, свидетельствующих о выраженности явлении отека мозга и дислокации ствола мозга, необходимо применение ИВЛ. В большей степени целесообразна высокочастотная ИВЛ с ДО до 60 мл и ЧД до 200 в мин. Данный режим является оптимальным при лечении отека мозга. Необходим контроль водно - электролитного баланса и КЩР.

9. По нашему мнению, при достижении ИИ 60 баллов, а также в случа прогрессирующего ухудшения состояния необходим мониторинг тяжест инсульта до 3 раз / сутки.

10. По прошествии двух и трех суток ИИ необходимо уточнени вероятной летальности на основании модели зависимости вероятной летальност от показателя динамики инсульта за двое и трое суток заболевания. П прошествии трех суток данная модель является, на наш взгляд, более точной случаях прогредиентного и регредиентного типа кривой течения заболевания.

11. Следует учитывать, что ИИ в вертебро-базилярном бассейне, являете более тяжелым в сравнении с полушарными инсультами. При локализации очаг в среднем мозге, в бульбарном отделе мозгового ствола, а также в височной дол левой гемисферы кардиальная симптоматика встречается чаще, чем при други локализациях. В связи с этим, при данных локализациях ИИ необходш мониторинг сердечной деятельности вне зависимости от тяжести инсульта i наличия или отсутствия кардиальных нарушений.

12. Учитывая, что наибольшее число летальных исходов имеет место : первые 7 суток от развития ишемического инсульта, а повторный всплес: летальности приходится на период с 10-х по 12-е сутки, на этот перио, необходим более жесткий контроль за функциями органов и систем. Ка; правило, в этот период главными причинами смерти являются осложнена (острые инфаркты миокарда, пневмонии, урологические инфекции и т.д.). Н. данный период, на наш взгляд, необходим контроль ЭКГ, OAK, ОАМ рентгенографии грудной клетки.

Список опубликованных печатных работ:

1. Влияние фоновой патологии на течение и исход цереброкардиальиоп синдрома при ишемическом инсульте П Вертикаль. Вестник молодой наук1 Урала. Том Ш №3-4 (6-7). Оренбург, 1998. С. 7-8. В соавт. С В.В.Бурдаковым.

2. Особенности кардиальной патологии при различной локализацю ишемического инсульта // Вертикаль. Вестник молодой науки Урала. Том П №3-4 (6-7). - Оренбург, 1998. С. 8-10. В соавт. С В.В.Бурдаковым.

3. Прогнозирование исхода и осложнений ишемического инсульта Информационно-методическое письмо. - Оренбург, 1999. 16 с. В соавт. <

B.В.Бурдаковым.

4. Локализация острой церебральной ишемии и распространенносп кардиальной патологии // Вопросы совершенствования медицинской помоцц при цереброваскулярной патологии: материалы конференции. - Бузулук, 1999. -

C. 48-49. В соавт. С Б.С.Гуриным.

5. Варианты прогнозирования исходов ишемического инсульта// Вопрось совершенствования медицинской помощи при цереброваскулярной патологии материалы конференции. - Бузулук, 1999. - С. 49-52.

6. Некоторые особенности возникновения кардиальных нарушений npt ишемическом инсульте и сроки наступления летальных исходов при них I, Вопросы совершенствования медицинской помощи при цереброваскулярной патологии, материалы конференции. - Бузулук, 1999. - С. 52-53.

7. Мониторинг и прогнозирование исходов ишемического инсульта в условиях нейрореанимационного отделения // Анестезиолого-реанимационная служба Оренбургской области на рубеже XXI века; тезисы докладовУ областной научно-практической конференции посвященной 25-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом последипломной подготовки ОГМА. - Оренбург, 2000. - С. 52-53. В соавт. с В.В.Бурдаковым, А.М.Чернявским.

8. Роль мониторинга тяжести состояния больного ишемическим инсультом с сочетанной кардиальной патологией в прогнозе исхода заболевания // 8-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. - Казань. - 2001 -С.209, В соавт. с В.В.Бурдаковым.

9. Роль патологии движения в прогнозировании исходов ишемического инсульта И Актуальные проблемы патологии движения, материалы конференции - Бугуруслан, 2001. - С. 26-28. В соавт. с В.В.Бурдаковым, С.А.Беляевой.

10. Варианты течения ишемического инсульта с сочетанной кардиальной патологией // Актуальные вопросы сосудистых заболеваний головного мозга, сборник тезисов докладов II межобластной научно-практической конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей. - г. Похвистнево, 2001. - С. 2123. В соавт. с В.В.Бурдаковым.

11. Прогнозирование исходов ишемического инсульта II Достижения современной науки и практики в здравоохранении (Сборник трудов к 15-летию факультета последипломной подготовкиспециалистовОренбургской государственной медицинской академии) - Оренбург,2001. - С.31-35. В соавт. с В.В.Бурдаковым и Уткиным С.А.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Примеры применения усредненной модели зависимости вероятно! летальности от тяжести ишемического инсульта в первые сутки заболевания

Больной Н., 51 год. Заболел остро. На фоне повышения артериального давления развилась слабость в правых конечностях, стал плохо говорить. 1 анамнезе: много лет страдает симптоматической артериальной гипертензиех и ишемической болезнью сердца. При осмотре состояние среднетяжелое, i ясном сознании, АД 150/95 мм Hg.

В NS определяется правосторонний гемипарез (3 балла), умеренна} сенсомоторная афазия. Менингеальных знаков нет, чувствительны< расстройства отсутствуют.

Обследование: OAK - норма, ЭХО ЭС - норма, глазное дно - ангиосклеро: сетчатки, глюкоза крови -4,5 ммоль/л, трансаминазы - норма, ЭКГ - синусоваз тахикардия 90 в 1 мин., признаки ишемии задней стенки (депрессия сегмента Si на 3 мм в aVF).

За время наблюдения максимальные цифры АД -170/95 мм Hg.

Задача: вычислить тяжесть инсульта в баллах, определить вероятнук летальность для данного случая Для расчета тяжести состояния пользуема данными таблицы 1приложения, где правосторонний гемипарез 3 6 - 4, 43 б, умеренная сенсомоторная афазия -4,27 б; глазное дно, ангиосклероз сетчатки ■ 4, 75 б; синусовая тахикардия, 90 в одну минуту - 5, 66; ишемия задней стен/а миокарда - 4, 47 б; максимальное систолическое АД - 170 мм Hg - 4, 78 б, максимальное диастолическое АД - 95 мм Hg - 3, 82 б; возраст 51 год - 4, 78 б Определяем сумму баллов по данному случаю. Получаем 42.47 балла, чтс характеризует данный инсульт, осложненный острой кардиальной патологией, как легкий. Для вычисления вероятной летальности пользуемся формулой 3 иль рассчитанной по этой формуле таблицей 2 приложения. Получаем 0, 65 %. Данная вероятность является ничтожно малой. Больной был выписан через 24 дня с положительной динамикой в виде полного разрешения пирамидного синдрома и нормализации речевых функций.

Больной П., 74 года. Заболел остро: на фоне подъема АД до высоких цифр появилась слабость в левых конечностях, упал, потерял сознание. В анамнезе: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, симптоматическая артериальная гипертензия. При поступлении состояние тяжелое. Сомноленция, одышка 38 в минуту, центральная гипертермия 39 о С, АД- 200/110MMHg

В NS - левосторонняя гемиплегия, грубая дизартрия, умеренный менингеачьный синдром.

Обследование: ЭКГ - синусовая тахикардия 100 в I мин., желудочковая экстрасистолия. OAK - СОЭ 24 мм/ч, L - 8,3тыс., глюкоза крови - 9,4 ммоль/л. Глазное дно - ангиосклероз сетчатки. ЭХО-ЭС - смещение серединных структур мозга справа налево на 2 мм. Ликвор бесцветный прозрачный, вытекает частыми каплями.

Задача: вычислить тяжесть инсульта в баллах. Рассчитать вероятную детальность. Для расчета тяжести состояния пользуемся данными таблицы 1 приложения, где расстройство сознания, сомноленция - 5, 79 б; одышка более 32 в 1 мин- 9, 43 б; центральная гипертермия , более 39 о С - 9, 61 б; ■¡евосторолияя гемитегия -7, 87 б; дизартрия - 5, 17 б; умеренный иенингеалъный синдром - 7, 0 б; СОЭ 24 мм/ч - 4, 42 б ; глюкоза крови 9, 4 ммолъ/л - б, 89 б; ЭХО ЭС смещение серединных структур мозга 2 мм - 7, 6 б; глазное дно, ангиосклероз сетчатки - 4, 75 б; синусовая тахикардия 100 в 1 мин. - 5, 83 б; желудочковая экстрасистолия - 7, 21 б; максимальное систолическое АД 200 ^шHg - 4, 78 б; максимальное диастолическое АД 110 ммН$ - 4, 94 б; ИБС в анамнезе - 5, 38 б; инфаркт миокарда в анамнезе -6, 12 б,* симптоматическая гипертензия в анамнезе - 4, 84; возраст 74 года - 4, 96 б.

Тяжесть состояния определяется путем суммирования имеющихся у больного коэффициентов и составляет 116, 59 б. Для расчета вероятной летальности пользуемся формулой 4, либо рассчитанной по этой формуле таблицей 2 приложения. Результат равен 99, 98 %. Вероятность летального исхода в данном случае является крайне высокой. После развития инсульта и поступления в реанимационное отделение больной прожил 5 суток. Смерть наступила в результате нарастания явлений отека мозга, дислокации ствола мозга, на пике выраженных явлений дыхательной и сосудистой недостаточности.

Таблица баллировання признаков _Таблица 1.

Расстройство сознания Балл Супервентрикулярная экстрасистолия Балл

Кома,сопор 9,49 При инсульте в ЛСМА 5.6

Сомноленция, омнобуляция 5,79 При инсульте в ПСМА 5.5

Одышка При инсульте в ВББ 6,1

Одышка более 32 в одну минуту 9,43 Мерцательная аритмия, тахнформа

Одышка до 32 в одну минуту 7,15 При инсульте в ЛСМА 7.21

Дыхательная аритмия 9,63 При инсульте в ПСМА 6,67

Центральная гипертермия При инсульте в ВББ 7

Более 39о С 9,61 Мерцательная аритмия, брадиформа 5

38оС - 39 оС 8,06 Мерцательнаяаритмия, нормасистолия 2,5

Правосторонний пирамидный синдром Синусовая тахикардия

0-16. 8 При инсульте в ЛСМА 5.66

1,5-3,56. 4,43 При инсульте в ПСМА 5,83

4-5 6. 1,38 При инсульте в ВББ 5,83

Левосторонний пирамидный сивдром Синусовая брадикардия

0-16. 7,87 При инсульте в ЛСМА 4,71

1,5-3,5 б. 4,5 При инсульте в ПСМА 4,67

4-56. 1,08 При инсульте в ВББ 4

Правосторонний сенсолирамидный синдром 4,49 Синусовая аритмия

Левосторонний сенсолирамидный синдром 5,22 При инсульте в ЛСМА 4

Сснсо-моторная афазия При инсульте в ПСМА 4,75

Грубая 7,88 При инсульте в ВББ 1

Выраженная 5,96 Пароксизмальнаятахикарди я 9,25

Умеренная 4,27 Депрессия, подъем сегмента БТ более 2 мм (локальная)

Моторная афазия При инсульте в ЛСМА 4,47

Грубая 3,4 При инсульте в ПСМА 5,56

Умеренная 3,0 При инсульте в ВББ 5,85

Дизартрия Депрессия, подъем сегмента БТ более 2 мм (распростр.)

При ИИ в ЛСМА 3,8 При инсульте в ЛСМА 6,71

При ИИ в ПСМА 5,17 При инсульте в ПСМА 6,5

При ИИ в ВББ 5,88 При инсульте в ВББ 6

Псевдобульбарный синдром Инфаркт миокарда 8,5

Грубый 10,0 Депрессия, подъем сегмента БТ менее2 мм

Выраженный 5,0 При инсульте в ЛСМА 4,09

Умеренный 3,4 При инсульте в ПСМА 4,07

Экстр апирамидные синдромы 3,0 При инсульте в ВББ 4,57

Эпилегггиформный синдром Нарушения внутрипредссрднон проводимости 3,25

Статус, серия 9,25 Атрио-ваприкулярная блокада

Единичные приступы 7,0 Первой степени 3,4

Менингеальный синдром Второй степени 4

Грубый 9,14 Третей степени 7

Выраженный 8,0 Блокада правой ножки пучка Гиса

Умеренный 7,0 При инсульте в ЛСМА 3,83 ,

Минингеальный синдром при стволовом инсульте При инсульте в ПСМА 3

Грубый 10,0 При инсульте в ВББ 3,75

Выраженный 8.5 Блокада левой ножки пучка Гиса

Умеренный 6,57 При инсульте в ЛСМА 4,94

Вестибулярный синдром При инсульте в ПСМА 4,5

Грубый 6.08 При инсульте в ВББ 4,5

Выраженный 3,4 Местные нарушения внутриже лудоч ковой проводимости

Умеренный - ------- -1,19 При инсульте в ЛСМА 2

Атактический синдром 4,27 При инсульте в ПСМА 2,63 "

Симптом Вебера При инсульте в ВББ 2,16

Грубый 7 Синдром удлинения интервала ОТ 3,33

Выраженный 4 Низковольтажная ЭКГ

Умеренный 1 При инсульте в ЛСМА 1

Верхний красдаадерный синдром и При инсульте в ПСМА 5,7!

нижний красноядерный синдром 4 При инсульте в ВББ 5,5

Синдром развилки 7 ИБС

Синдром Парино 5,5 При инсульте в ЛСМА 5,16

Синдром Мийяра-Гублера 3 При инсульте в ПСМА 5,38

Синдром Валленберга-Захарченко 4 При инсульте в ВББ 5,19

Синдром Авеллиса 5,5 Инфаркт миокарда

Бульбарный синдром При инсульте в ЛСМА 5.06

Грубый 8,76 При инсульте в ПСМА 6,12

Выраженный 4 При инсульте в ВББ 5,5

Умеренный 1,6 Хр.сердечная недостаточность (при ОНМК в ЛСМА)

I ст 4,57

Параклинические признаки ПАст 6,14

Ангиопатия глазного дна 4 П Б ст. - Ш ст 9,25

Ангиосклероз глазного дна 4,75 Хр.сердечная недостаточность (при ОНМК в ПСМА)

Застойный сосок зрительного нерва 6 I ст 5,2

ЭХО-ЭС ПАст 5,13

Смещение серединных структур мозга менее 2 6,4 П Б ст. - Ш ст 8,5

Смещение серединных структур мозга от 2 до 4 мм 7,6 Хр.сердечная недостаточность (при ОНМК в ВББ)

Смещение серединных структур мозга более 4 мм 10,0 I ст 4,75

соэ ПАст. 5.71

До 20 мм/ч 4,53 П Б ст. - Ш ст 10

От 20 до 30 мм/ч 4,42 Гипертоническая болезнь

Более 30 мм/ч 6.09 I ст 4

Лейкоцитоз Пет 4,75

9-11. в 1 мкл 4,68 Ш ст. 4,9

11-15. в 1 мкл 5,5 Симптоматическая гипертензия 4,84

Свыше 15. в 1 мкл 8,35 Сахарный диабет

АЛТ Легкий 5

54-70МЕ/Л 4,75 Среднетяжелый 4,37

Более 70 МЕ/л 5,5 Тяжелый 7,86

АСТ Ревматизм, порок сердца 4,33

48-70 МЕ/л 5,88 Ожирение

Более 70 МЕ/л 7,38 1-Пст 4

Гипергликемия ИЫУст 5,5

5,5 - 8 ммоль/л 5,75 Алкогольное поражение сердца 5,83

8,1-12 ммоль/л 6,89 Острая сердечная недостаточность

Более 12 ммоль/л 6,37 При инсульте в ПСМА 8,5

Максимальное систолическое АД При инсульте в ЛСМА 9,25

140-160 мм Нй 4,86 При инсульте в ВББ 10

101 -120 мм Не 4,78 Возраст

Более 200 мм Нй 5,76 Младше 40 лет 3,57

Максимальное диастолическое АД 40 - 49 л 4Д2

90 -100 мм Не 3,82 50-59 лет 4,78

101-120 мм Нй 4,94 60 - 69 лет 4,57

Более 120 мм 5.15 Старше 70 лет 4,96

Желудочковая экстрасистолия

При инсульте в ЛСМА 6.18

При инсульте в ПСМА 7,21

При инсульте в ВББ 4

Таблица 2

Расчет вероятной летальности при различной тяжести ишемического инсульта с сочетанной карднальной патологией в баллах (базовая усредненная модель)___

ТЯЖЕСТЬ ИНСУЛЬТА В БАЛЛАХ ВЕРОЯТНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ В % ТЯЖЕСТЬ ИНСУЛЬТА В БАЛЛАХ ВЕРОЯТНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ В %

61 4.25

0 0.01 62 4.69

1 0.01 63 5.17

2 0.01 64 5.71

3 0.01 65 6.3

4 0.02 66 6.96

5 0.02 67 7.68

6 0.02 68 8.48

7 0.02 69 9.36

8 0.02 70 10.33

9 0.02 71 11.41

10 0.03 72 12.59

11 0.03 73 13.9

12 0.03 74 15.34

13 0.04 75 16.93

14 0.04 76 18.68

15 0.04 77 20.61

16 0.05 78 22.73

17 0.05 79 25.07

18 0.06 80 27.63

19 0.07 81 30.44

20 0.07 82 33.52

21 0.08 83 36.87

22 0.09 84 40.51

23 0.1 85 44.43

24 0.11 86 48.62

25 0.12 87 53.06

26 0.13 88 57.69

27 0.15 89 62.45

28 0.16 90 67.24

29 0.18 91 71.95

30 0.2 92 76.44

31 0.22 93 80.59

32 0.25 94 84,32

33 0.27 95 87.56

34 0.29 96 90.29

35 0.32 97 92.53

36 0.36 98 94.31

37 0.4 99 95.72

38 0.44 100 96.8

39 0.48 101 97.62

40 0.53 102 98.24

41 0.59 103 98.7

42 0.65 104 99.04

43 0.72 105 99.3

44 0.79 106 99.49

45 0.87 107 99.62

46 0.96 108 99.72

47 1.06 109 99.8

48 1.17 110 99.85

49 1.3 111 99.89

50 1.43 112 99.92

51 1.58 113 99.94

52 1.74 114 99.%

53 1.92 IIS 99.97

54 2.12 116 99.98

55 2.35 117 99.98

56 2.59 118 99.99

57 2.86 119 99.99

58 3.16 120 99.99

59 3.48

60 3.85

Общая характеристика работы.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - наиболее тяжелое заболевание центральной нервной системы. Ежегодная заболеваемость инсультами в Российской Федерации достигает 2,5 - 3 на 1000 населения (Е.И. Гусев, 2001). Этот показатель является одним из самых высоких в мире (В.Д.Трошин с соавт., 2000; Н.В.Верещагин с соавт., 2001). Инсульт —тяжелая медицинская, социальная и экономическая проблема для общества. Летальность при ишемическом инсульте (ИИ), наиболее распространенной формы острого нарушения мозгового кровообращения, достигает 30 % (J. Bogousslavsky, 1999).

Ишемический инсульт очень часто протекает с тяжелыми висцеральными нарушениями, наиболее значимыми из которых являются кардиальные. Это связано, во-первых, с высокой распространенностью кардиальной симптоматики среди больных ИИ - до 98 % от общего числа больных, а во-вторых, с высокой летальностью при этом состоянии - до 60% при отдельных формах (Н.К. Боголепов, 1972; В. Б. Усман с соавт., 1973; Е.М.Бурцев, 1993; Д.К. Лунев с соавт., 1975; В.Я.Неретин, 1986; Ф.И. Василенко, 1990; З.А.Суслина,2001). Кардиальная симптоматика при ишемическом инсульте весьма разнообразна: от инфаркта миокарда, субэндокардиальной ишемии, острых нарушений ритма и проводимости до сердечной недостаточности (С.Н. Астраханцева, 1971; A. Taccola et al., 1992). В одних случаях, кардиальные нарушения предшествуют развитию инсульта, в других - осложняют и утяжеляют его течение, но в любом случае неблагоприятно влияют на исход заболевания.

Именно поэтому изучение причинно-следственных взаимоотношений между неврологическими проявлениями и характером кардиальных нарушений при ишемическом инсульте представляет особый интерес в плане прогнозирования исходов этого заболевания.

Актуальность прогнозирования инсульта связана с необходимостью оценки его тяжести и решения вопроса выбора оптимальной терапевтической тактики. Врач, как правило, действует интуитивно, основываясь на собственном опыте. Субъективность такого подхода делает его несовершенным, что ведет к серьезным моральным, социальным и материальным последствиям.

С начала 70-х годов предпринимались многочисленные попытки создания математических моделей для решения задач экспресс-диагностики и прогнозирования течения и исходов острых нарушений мозгового кровообращения (Н.Н. Мисюк, 1972; Н.С. Мисюк 1978, 1987; Т. В.Гурвиц с соавт., 1976; C.S. Anderson et al., 1994; М. Fiorclli et al.,1995). Главным недостатком большинства методик было то, что при количественной оценке признаков автор руководствовался, как правило, собственными представлениями о роли того или иного симптома в течении заболевания. Другие же модели включали слишком большое количество признаков и были неудобны в практическом применении.

Вопросы npoi нозирования течения и исходов ишемических инсультов с сочетанной кардиальной симптоматикой являются малоизученными. Имеются лишь единичные исследования, посвященные разработке моделей прогнозирования течения осложненного инсульта (Н.Сайрам, 1994).

Однако исследования по прогнозированию исходов ишемического инсульта у больных с сочетанной кардиальной симптоматикой при различной локализации сосудистого поражения мозга не проводились.

Отсутствуют также исследования, касающиеся роли мониторинга тяжести состояния больного с ишемическим инсультом в прогнозировании исходов.

Недостаточно изучена роль соотношения неврологической и кардиальной симптоматики при прогнозировании летальности легкою, среднетяжелого и тяжелого ишемического инсульта.

Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования является разработка методов вероятностного прогноза исходов ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой в остром периоде заболевания.

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи: 1 .Дать клиническую характеристику больных в первые трое суток ишемического инсульта с право-, левополушарной и стволовой локализацией при наличии сочетанной кардиальной симптоматики.

2.Разработать шкалу балльной оценки всех включенных в исследование признаков и ранжировать тяжесть каждого случая ишемического инсульта в баллах.

3.Сопоставить балльную оценку тяжести ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой с исходом заболевания в первые 3 недели у всей группы больных, а также для право-, левополушарной и стволовой локализации ишемического инсульта и разработать модели прогнозирования исходов ишемического инсульта у больных с сочетанной кардиальной симптоматикой.

4.0ценить периоды наибольшей летальности в течение острого периода ишемического инсульта.

5.Изучить роль неврологической и кардиальной симптоматики в прогнозе летальных исходов больных ишемическим инсультом с сочетанной кардиальной симптоматикой при различной тяжести заболевания. б.Определить информативность мониторинга тяжести ишемического инсульта в первые трое суток заболевания для прогнозирования его исхода.

Научная новизна исследования Впервые на основании комплексного системного подхода разработаны модели прогнозирования исходов правополушарного, левополушарного и стволового ишемических инсультов с сочетанной кардиальной симптоматикой.

Доказано, что локализация ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой влияет на прогнозируемый исход заболевания в остром периоде. Выявлена группа признаков в клинике ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой, являющихся прогностически неблагоприятными.

Для оценки тяжести состояния больных, создана шкала балльной оценки наиболее значимых клинических, параклинических и анамнестических признаков ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой.

Впервые разработана математическая модель вероятной летальности больных ишемическим инсультом с сочетанной кардиальной симптоматикой, основанной на определении тяжести заболевания, в соответствии с которой увеличение значений тяжести инсульта свыше 75 - 85 баллов неизбежно приводит к стремительному нарастанию вероятной летальности.

Определено значение неврологической и кардиальной симптоматики в летальном исходе больных с ишемическим инсультом с сочетанной кардиальной симптоматикой различной тяжести. При легких и среднетяжелых ишемических инсультах летальность в большей степени зависит от выраженности кардиальных, чем неврологических проявлений. И, напротив, при тяжелых инсультах летальность в основном обусловлена выраженностью неврологической симптоматики.

Впервые доказано, что темпы динамики тяжести ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой в первые трое суток заболевания влияют на его исход в трехнедельный период.

Уточнены временные периоды высокого риска летального исхода больных ишемическим инсультом с сочетанной кардиальной симптоматикой в остром периоде заболевания.

Практическая значимость работы

Шкала балльной оценки признаков ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой, основанная на использовании доступных методов обследования, позволит врачам специализированных отделений многопрофильных больниц, районных, сельских участковых больниц, а также врачам, обслуживающим больных ишемическими инсультами на дому, объективно оценивать тяжесть состояния больного, основываясь на анализе большинства сторон патологического процесса.

Разработанные нами модели позволяют прогнозировать вероятность летального исхода в остром периоде ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой как по совокупности наиболее значимых признаков, так и по одному единственному признаку на основе анализа тяжести неврологической и кардиальной симптоматики, а также темпов динамики тяжести заболевания за двое и трое суток. Это облегчает выбор оптимальной терапевтической тактики.

Уточнена значимость в развитии летального исхода ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой таких признаков, как: расстройство сознания, дыхательные нарушения, центральная гипертермия, эпилептиформенный синдром, грубый бульбарный синдром, острая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, что позволяет повысить оперативность принятия решения при появлении их в клинике данных состояний.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Летальные исходы при ишемическом инсульте с сочетанной кардиальной симптоматикой зависят не только от значений тяжести инсульта, но и от локализации ишемического инсульта.

2.В остром периоде ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой существуют периоды, когда имеет место повышенный риск летальных исходов.

3.В зависимости от тяжести ишемического инсульта неврологическая и кардиальная симптоматика по-разному влияют на прогноз в первые 3 недели заболевания.

4.Вероятная летальность в остром периоде ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой зависит от изменения значений тяжести инсульта в первые трое суток заболевания.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены: на областной конференции неврологов "Вопросы совершенствования медицинской помощи при цереброваскулярной патологии" в г.Бузулукь v1999г.), V областной научно-практической конференции посвященной 25-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом последипломной подготовки ОГМА "Анестезиолого-реанимационная служба Оренбургской области на рубеже XXI века" в г.Оренбурге (2000 г.), межобластной конференции неврологов "Актуальные проблемы патологии движения" в г. Бугуруслане (2001г.), 8-ом Всероссийском съезде неврологов в г. Казани (2001 г.), II межобластной научно-практической конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей "Актуальные вопросы сосудистых заболеваний головного мозга" в г. Похвитнево (2001г.). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, иллюстрирована 7 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 176 литературных источников, из которых 104 отечественных.

Выводы

1.Значения тяжести ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой свыше 75 баллов неизбежно приводят к прогрессивному нарастанию летальных исходов.

2.Наибольшее число летальных исходов при ишемическом инсульте с сочетанной кардиальной симптоматикой имеет место в первые 7 суток, а также в период с 10 по 12 сутки. При этом, ишемический инсульт в вертебро -базилярном бассейне протекает тяжелее и имеет худший прогноз в сравнении с ишемическими инсультами в системах правой средней и левой средней мозговых артериях.

3.Прогностически неблагоприятными признаками ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой являются: грубый псевдобульбарный синдром, грубый менингеальный синдром, острая сердечная недостаточность у больных с вертебро-базилярной локализацией ишемического инсульта, эхоэнцефалоскопическое смещение серединных структур головного мозга более 4 мм, грубые расстройства сознания (кома, сопор), одышка более 32 в 1 минуту, дыхательная аритмия, центральная гипертермия (более 39°С), эпилептиформный синдром (серия, статус).

4.При легких и среднетяжелых ишемических инсультах летальность связана в большей степени с выраженностью кардиальных, чем неврологических проявлений. И напротив, при тяжелых ишемических инсультах с сочетанной кардиальной симптоматикой летальность обусловлена выраженностью неврологической симптоматики.

5.Вероятная летальность больных ишемическим инсультом с сочетанной кардиальной симптоматикой в первые три недели заболевания зависит от динамики значений тяжести состояния больных в первые трое суток. Чем выше скорость нарастания значений тяжести состояния больного в первые двое и трое суток инсульта, тем выше его летальность. Увеличение значений показателя тяжести состояния в период с первых по вторые сутки заболевания свыше 38%, а в период со вторых по третьи сутки заболевания свыше 51%, отражающее отрицательную динамику течения инсульта, является прогностически неблагоприятным.

Практические рекомендации

1. При осуществлении первичного осмотра больного с ИИ, необходимо акцентировать внимание на выявлении прогностически неблагоприятных признаков, таких как: грубые расстройства сознания (кома, сопор), грубый псевдобульбарный синдром, грубый менингеальный синдром, острая сердечная недостаточность, смещение серединных структур мозга более 4 мм по данным эхо-энцефалоскопии, одышка более 32 в 1 минуту, дыхательная аритмия, центральная гипертермия (более 39°С), эпилептиформный синдром (серия, статус) и пароксизмальная (суправентрикулярная, узловая, желудочковая) тахикардия, инфаркт миокарда. Прогноз, основанный на наличии одного или группы прогностически неблагоприятных признаков, позволяет реагировать максимально оперативно, не дожидаясь всех результатов обследования.

2. Учитывая, что у больных ишемическим инсультом сочетанная кардиальная симптоматика может существенно влиять на прогноз заболевания, исследование функции сердца (ЭКГ) и консультация кардиолога должны быть проведены в течение 1 часа пребывания больного в стационаре.

3. К концу первого часа пребывания больного ишемическим инсультом в стационаре необходимо сертифицировать инсульт, т.е. оценить тяжесть состояния больного ишемическим инсультом в баллах по предложенной нами методике (шкале). Значение тяжести состояния больного, позволит определить и вероятную летальность данного случая.

4. Ишемические инсульты с тяжестью до 45 баллов являются легкими. Для таких больных необходима стандартная терапия, включающая применение антикоагулянтов, реологических средств, вазоактивных средств и ноотропов, а также симптоматических средств по показаниям.

5. При достижении тяжести ишемического инсульта 60 баллов необходимо начать пофилактику отека мозга, которая должна включать малые дозы осмодиуретиков или фуросемида, антиоксидантов (витамин Е - 2мл в/м, мексидол 6 мл в/в капельно). Из ноотропов целесообразно применение пирацетама 20% -10-20 мл 1-2 раза в сутки в/в капельно.

6. При достижении тяжести ишемического инсульта 70 баллов (среднетяжелый инсульт) возрастает вероятность летального исхода. В этой группе погибает до 10% больных. У части больных появляются явления отека мозга. Для его коррекции целесообразно применение 2,5% глицерина 400 - 600 мл/сут. С целью нейро-вегетативной защиты мозга целесообразно применить диазепам со скоростью введения 0,02 - 0,03 мг/кг/ч. или 10 мг в/м два - три раза в сутки. Кардиальная симптоматика в ряде случаев доминирует в клинике и нуждается в терапии совместно с кардиологом.

7.Инсульты тяжестью 75-95 и более баллов - тяжелые инсульты со стремительно нарастающей летальностью. Появляются нарушения кислотно-основного, водно-электролитного обменов, грубые нарушения дыхания и сердечной деятельности. Прогноз при данных инсультах смещается к неблагоприятному. Летальность резко нарастает от 16,93% до 87,7%. Отек мозга значителен и нуждается в интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения. Продолжается введение диазепама (до 0,04 мг/кг/ч), антиоксидантов, осмодиуретиков. Возможно присоединение дексометазона 0,2 мг/кг в/м или в/в). Контрикал вводится по 20000 - 60000 ЕД / сут. Необходима кислородотерапия. Продолжается введение средних и больших доз ноотропов, актовегина, церебролизина.

8. При превышении ЧДД 40 в мин., нарушении дыхательного ритма, а также появлении признаков гипоксии, свидетельствующих о выраженности явлений отека мозга и дислокации ствола мозга, необходимо применение ИВЛ. В большей степени целесообразна высокочастотная ИВЛ с ДО до 60 мл и ЧД до 200 в мин. Данный режим является оптимальным при лечении отека мозга. Необходим контроль водно - электролитного балланса и КЩР.

-1229. По нашему мнению, при достижении ишемического инсульта 60 баллов, а также в случае прогрессивного ухудшения состояния необходим мониторинг тяжести инсульта до 3 раз / сутки

10. По прошествии двух и трех суток ишемического инсульта необходимо уточнение вероятной летальности на основании модели зависимости вероятной летальности от показателя динамики инсульта за двое и трое суток заболевания. По прошествии трех суток данная модель является, на наш взгляд, более точной в случаях проградиентного и реградиентного типа кривой течения заболевания.

11. Следует учитывать, что ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне, является более тяжелым в сравнении с полушарными инсультами. При локализации очага в среднем мозге, в бульбарном отделе мозгового ствола, а также в височной доле левой гемисферы кардиальная симптоматика встречается чаще, чем при других локализациях. В связи с этим, при данных локализациях ишемического инсульта необходим мониторинг сердечной деятельности вне зависимости от тяжести инсульта и наличия или отсутствия кардиальных нарушений.

12. Учитывая, что наибольшее число летальных исходов имеет место в первые 7 суток от развития ишемического инсульта, а повторный всплеск летальности приходится на период с 10-х по 12-е сутки, на этот период необходим более жесткий контроль за функциями органов и систем. Как правило, в этот период главными причинами смерти являются осложнения (острые инфаркты миокарда, пневмонии, урологические инфекции и т.д.). На данный период, на наш взгляд, необходим контроль ЭКГ, OAK, ОАМ, рентгенографии грудной клетки.