Подходы к управлению артериальным давлением у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт

Селезнёва, Светлана Владимировна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Подходы к управлению артериальным давлением у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Селезнёва, Светлана Владимировна Пермь 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Подходы к управлению артериальным давлением у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт

СЕЛЕЗНЁВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕН 2010

Пермь 2010

004618606

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Козиолова Наталья Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Некрутенко Людмила Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Фомин Игорь Владимирович

Ведущая организации:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится г. часов на заседании

диссертационного Совета "д 208.067.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.В. Щекотав

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь - одно из самых частых заболеваний, которое встречается у 20-25% населения и является основной причиной и важнейшим фактором риска развития инсульта, что доказывают многочисленные крупномасштабные исследования. Артериальная гипертония как фактор риска развития ишемического инсульта, прямая зависимость между уровнем повышения АД и возникновением первого инсульта в настоящее время не вызывает сомнений, но необходимость его коррекции на всех этапах реабилитации у больных гипертонической болезнью является острой дискуссионной проблемой кардиологии.

Закономерности изменения АД в реабилитационные периоды ишемического инсульта крайне вариабельны по данным разных авторов, имеются противоречивые сведения в данном вопросе. В остром периоде ишемического инсульта часть авторов отмечают, что повышенное АД увеличивает риск геморрагической трансформации инсульта, нарастания отёка головного мозга, повышения внутричерепного давления. (F. MacMachon и соавт., 1993). Другие авторы говорят о том, что снижение АД в условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока приводит к снижению перфузионного давления в сосудах мозга и расширению зоны ишемии. (Н.В. Верещагин и соавт., 2004; F.N. Messerli и соавт., 2002). Однако экспериментальные и клинические исследования показывают, что контролируемое снижение АД позволяет улучшить прогноз при ишемическом и геморрагическом инсультах. В многоцентровом рандомизированном исследовании ACCESS доказана эффективность кандесартана для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в остром периоде ишемического инсульта (The ACCESS study, 2003; J.Schrader и соавт., 2002).

Гипертоническая болезнь как фактор риска развития ишемического инсульта не вызывает сомнений. Однако вклад ее в сравнении с другими факторами риска развития ишемического инсульта является предметом активного изучения в настоящее время. В повседневной клинической практике до сих пор нет единого мнения о степени антигипертензивной активности у больных гипертонической болезнью при повышении АД в ранний реабилитационный период ишемического инсульта, нет однозначных данных о целевом уровне АД у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт. Выявлена U-образная закономерность плохого прогноза у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, в зависимости от уровня АД в острый период: с одной стороны - на каждые 10 мм рт. ст. снижения систолического АД (САД) ниже 150 мм рт. ст. риск развития плохого прогноза увеличивается соответственно на 6%, 25% и 7%, а с другой - на каждые 10 мм рт. ст. увеличения САД риск развития плохого прогноза увеличивается на 23% (J. Castillo и соавт., 2004). Выбор препарата для антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт не определен. Американская ассоциация кардиологов рекомендует применение лабеталола при АД выше 200/120 мм рт. ст. в остром периоде инсульта (American Heart Association/American Stroke Association, 2002). В исследовании

ACCESS пероральное применение кандесартана при АД выше 180/105 мм рт. ст. приводило к снижению риска сердечно-сосудистых событий в острый период ишемического инсульта. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (2007) и Всероссийского общества кардиологов (2008) у больных гипертонической болезнью, перенесших инсульт, в качестве антигипертензивной терапии предлагается любой антигипертензивный препарат из основных классов.

Данные о времени старта антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью при развитии ишемического инсульта также противоречивы. Отечественные исследователи рекомендуют начинать аптигипертензивную терапию через 7-10 дней от начала развития инсульта, при отсутствии спонтанного снижения АД (Н.В. Верещагин и соавт., 2004; О.П. Шевченко и соавт., 2001). В исследовании ACCESS назначение кандесартана в первые 24-72 часа в остром периоде ишемического инсульта на 47,5% снизило риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности (J. Schräder исоавт., 2002).

В настоящее время проведено три крупномасштабных исследования (НОРЕ, PROGRESS, MOSES), доказавших необходимость назначения антигипертензивных препаратов (рамиприл, периндоприл в сочетании с индапамидом, эпросартан), у больных гипертонической болезнью, перенесших инсульт, что позволило снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Таким образом, в управлении АД в реабилитационной программе больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, остается нерешенным ряд наиболее важных вопросов, которые касаются необходимости коррекции артериальной гипертензии в острый период ишемического инсульта, временных интервалов для начала антигипертензивной терапии и уровень АД для ее старта, выбора, титрации дозы препаратов, снижающих АД, на всех этапах реабилитации, влияния лекарственных средств на церебральный кровоток и когнитивные функции.

Следовательно, определение закономерностей течения артериальной гипертонии и оценка эффективности антигипертензивных препаратов у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, требует дальнейшего изучения с целью разработки тактики ведения этих пациентов. Изложенное выше определило цели и задачи данного исследования.

Цель исследования. Определить особенности течения артериальной гипертонии у больных гипертонической болезнью в острый период ишемического инсульта и оценить в сравнении аптигипертензивную эффективность и безопасность блокаторов рении-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) на всех этапах реабилитации.

Задачи.

1. Определить вклад гипертонической болезни и тактики ведения ее на амбулаторном этапе в развитие ишемического инсульта по обращаемости больных в неврологический стационар.

2. Выявить закономерности изменения суточного профиля, вариабельности АД и взаимосвязь степени его повышения с клинико-анамнестическими характеристиками

больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в острый период его развития.

3. Оценить в сравнительном плане у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта антигипертензивную эффективность блокаторов РААС через 4 недели терапии от начала его развития с учетом динамики суточного ритма и вариабельности АД.

4. Показать динамику, суточный профиль и вариабельность АД у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска развития ишемического инсульта через 6 месяцев после его развития на фоне терапии эпросартаном и эналаприлом.

5. Определить безопасность и переносимость эпросартана и эналаприла у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в течение 6 месяцев терапии от начала его развития с учетом влияния препаратов на динамику неврологического, функционального статуса, когнитивных функций, частоту развития побочных явления и сердечно-сосудистых событий.

Научная новизна работы. Представлены закономерности изменения АД у больных гипертонической болезнью в острый период ишемического инсульта. Впервые дана сравнительная оценка антигипертензивной эффективности, динамики когнитивных функций, переносимости и безопасности антагониста рецепторов ангиотензина II эпросартана мезилата и ингибитора АПФ - эналаприла у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта на всех этапах реабилитации после его развития. Определены показания и противопоказания к назначению антигипертензивной терапии, предложен ее оптимальный выбор для больных гипертонической болезнью в раннем и позднем реабилитационном периодах после ишемического инсульта.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине.

Обоснована необходимость применения в рутинной практике у больных гипертонической болезнью в остром и реабилитационном периодах ишемического инсульта суточного мониторирования АД с целью определения выбора и показаний к назначению антигипертензивной терапии и выявлению противопоказаний ее применения, мониторинга за ее эффективностью и безопасностью.

У больных гипертонической болезнью при развитии ишемического инсульта в первые двое суток рекомендовано не использовать антигипертензивную терапию с целью профилактики чрезмерного снижения АД при возможной его спонтанной коррекции. У больных гипертонической болезнью после развития ишемического инсульта рекомендовано достигать целевой уровень АД и использовать комбинированную антигипертензивную терапию не ранее, чем через 4 недели от его начала.

эпросартан мезилат, как лекарственного средства, обладающего лучшей безопасностью и переносимостью в сравнении с эналаприлом, при наличии показаний для антигипертензивной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неадекватно леченная гипертоническая болезнь без дополнительных факторов риска развития ишемического инсульта в 68,9% случаев явилась причиной его развития. У больных гипертонической болезнью в острый период ишемического инсульта АГ 3 степени регистрируется в 37,9% случаев. В 5,7% случаев у больных с тяжелой АГ наблюдается спонтанное снижение АД в первые двое суток от начала развития инсульта. Уровень АД в дебюте ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью связан с возрастом больных, наличием сахарного диабета, ожирением П-Ш степени, уровнем когнитивного дефицита.

2. У больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта деформация суточного ритма АД в дебюте его развития зарегистрирована у 68,3% больных с тяжелой артериальной гипертензией, преимущественно за счет недостаточного снижения систолического АД (САД) в ночные часы в сочетании с повышенной его вариабельностью в течение суток и диастоляческого АД (ДАД) в дневные часы, наличием эпизодов чрезмерной артериальной гипертензии (АД> 200/120 мм рт. ст.) и выраженной артериальной гипотензии (АД<90/60 мм рт.ст.).

3. У больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта при тяжелой артериальной гипертензии через 6 месяцев лечения антигипертензивная эффективность, безопасность и переносимость эпросартана были выше, чем эналаприла, при равнозначном назначении комбинированной терапии, что реализовалось за счет отсутствия чрезмерного снижения АД в ночное время, меньшего количества эпизодов артериальной гипотензии в течение суток, более выраженной положительной динамики восстановления когнитивных функций, меньшего числа побочных эффектов.

Личное участие автора. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила физикальное обследование и оценку клинического состояния, назначала необходимые обследования, проводила анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, сбор и систематизацию полученного клинического материала, составление статистических таблиц и статистическую обработку результатов.

Апробацпя работы. Основные положения диссертации доложены на XXIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), XXIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва, 2007), на Ассоциации неврологов г. Перми (Пермь, 2008).

Публикации. По теме работы имеется 9 публикаций, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 120 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 212 источника, из них 151 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика наблюдений и методы исследования. Дизайн исследования представляет собой двухэтапное открытое сравнительное параллельное контролируемое исследование, которое проводилось в 2 этапа.

Целью первого этапа явилось определение особенностей динамики АД у больных гипертонической болезнью в остром периоде развития ишемического инсульта. На первом этапе в исследование включались больные гипертонической болезнью в дебюте развития ишемического инсульта (в первые 36-72 часа), госпитализированные для лечения в неврологическое отделение МУЗ «Городская клиническая больница №6» г. Перми в период с 1 января по 31 декабря 2006 года. В неврологическое отделение МУЗ «Городская клиническая больница №6» г. Перми с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения в 2006 году было госпитализировано 1096 человек. По характеру острого нарушения мозгового кровообращения основную массу составили пациенты с ишемическим инсультом - 82,2 % (901 человек). Средний возраст больных с ишемическим инсультом составил 70,5 ± 8,9 лет. Наиболее частой причиной развития ишемического инсульта явилась гипертоническая болезнь. В течение 2006 года в неврологическое отделение было госпитализировано 82,4% пациентов (742 человека) с ишемическим инсультом, страдающих гипертонической болезнью. Средний возраст в этой группе пациентов составил 71,4 ± 8,2 года (средний возраст мужчин - 68,1 ± 9,4 года, средний возраст женщин 73,6 ± 7,1 года). Среди пациентов с гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска развития ишемического инсульта было 70,9% пациентов (518 человек). Средний возраст в этой группе пациентов составил 72,8±9,0 года (средний возраст мужчин - 69,3±9,9 года, средний возраст женщин 74,7±6,5 года).

Целью второго этапа исследования явилась оценка эффективности и безопасности антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в раннем и позднем восстановительном периодах. С этой целью из сформированной на первом этапе когорты больных были выделены две группы больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта, отвечающие критериям включения и исключения второго этапа: первая группа включала 30 пациентов, получавших эпросартан в дозе 600 мг в сутки в один прием; вторая - включала 30 больных, у которых использовался эналаприл в дозе 10 мг 2 раза в сутки. Длительность терапии составляла 6 месяцев от начала развития инсульта.

Критерии включения для второго этапа исследования были следующие:

- больные гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в первые 48 часов от начала его развития, подтвержденного данными компьютерной томографии головного мозга;

- уровень АД 180/105 мм рт. ст. и выше при двукратном измерении с интервалом в 12 часов;

- наличие гипертонической болезни в анамнезе;

- отсутствие антигипертензивного лечения в первые 36-48 часов ишемического инсульта;

информированное согласие больного или его родственников на участие в

испытании.

В качестве дополнительных факторов риска ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью, которые являлись критериями исключения, рассматривались следующие:

- гемодинамически значимые стенозы экстра- и интракраниальных артерий;

- наличие фибрилляция предсердий;

- дилятация левого предсердия >4, 5 см по эхокардиографии в анамнезе;

- наличие тромбов в полостях сердца по эхокардиографии в анамнезе;

- наличие искусственных клапанов сердца;

- тромбоэмболии в анамнезе;

- тромбофлебит в анамнезе;

- наличие варикозной болезни вен нижних конечностей;

- наличие онкологических заболеваний;

- наличие признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН) выше II А стадии и III функционального класса согласно классификации ХСН Российского общества специалистов по сердечной недостаточности (2006).

Другими критериями исключения на втором этапе явились:

- геморрагический инсульт по данным компьютерной томографии головного мозга;

- средний балл при оценке неврологического статуса, определенный по шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (1991), менее 35;

- средний балл при оценке функционального статуса, определенный с помощью шкалы Бартела (D.W. Barthel, 1965), менее 30;

- наличие вторичной артериальной гипертензии;

- наличие клинически значимой ИБС, требующей постоянного лечения;

- признаки выраженной печеночной и почечной недостаточности;

- побочные эффекты в анамнезе на прием ингибиторов АПФ и блокаторов ATI-ангиотензиновых рецепторов и противопоказания к их применению;

деменция и психические расстройства, препятствующие подписанию информированного согласия и дальнейшему адекватному контакту с больным в период наблюдения;

- иные причины (переезд, проживание в отдаленных районах и т.п.), препятствующие дальнейшему контакту с больным в период наблюдения.

При сравнении исходных характеристик групп больных, получающих антигипертензивную терапию после рандомизации, не было различий по полу, возрасту, длительности гипертонической болезни, локализации ишемического очага, исходному уровню САД и ДАД, как клинически, так и по среднесуточному АД. Кроме того, группы пациентов были сопоставимы по динамике АД в течении первых суток, по проводимой терапии ишемического инсульта, назначению статинов и антиагрегантов после стабилизации АД в реабилитационный период (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика групп больных второго этапа (п=60)_

Параметр Группа эпросартана (п=30) Группа эналаприла (п=30) Р

Мужчины, абс./% 8 / 26,6 8/26,6 0,778

Женщины, абс./% 22 / 73,4% 22 / 73,4 0,843

Возраст, годы (М±а) 63,9±9,5 61,5±11,8 0,389

Длительность 11,5±5,6 11,3±6,0 0,133

гипертонической

болезни, годы (М±о)

Ишемический очаг в 14 / 46,6 14/46,6 0,827

левом полушарии,

абс./%

Ишемический очаг в 16/53,3 16/53,3 0,827

правом полушарии,

абс./%

Офисное САД, 204,3±22,6 203,8±19,0 0,926

мм рт. ст., АЙат

Офисное ДАД, 114,3±9,9 114,2±11,9 0,972

мм рт. ст., М±1т

Среднесуточное 186,7±14,2 185,7±11,9 0,769

САД, мм рт. ст., М±а

Среднесуточное 105,4±10,0 103,9±7,9 0,522

ДАД, мм рт. ст., М±а

Non-dipper, абс./% 19/63,3 17 / 56,6 0,790

Night peaker, абс./% 2/6,6 2/6,6 0,603

Over dipper, абс./% 1 /3,3% 0 0,992

Средний балл по 39,4±5,0 38,4±4,3 0,410

шкале Е.И. Гусева и

В.И. Скворцовой,

М±а

Средний балл по 34,8±11,0 33,3±11,9 0,614

шкале Бартел, М±а

На первом этапе проводились общеклинические исследования, которые включали клинический осмотр с регистрацией неврологического и функционального статуса, ежедневный контроль и самоконтроль АД, исследование глазного дна, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, компьютерная томография головного мозга (по показаниям), допплерографическое исследование сонпьтх артерий (по показаниям), эхокардиоскопия (по показаниям).

Анализ течения гипертонической болезни, сопутствующих заболеваний и состояний, факторов риска шпемического инсульта проводился при сборе анамнеза и по данным амбулаторных карт.

Для оценки динамики и вариабельности АД в течение суток проводилось суточное мониторирование АД с помощью портативного суточного монитора артериального давления Meditech АВРМ (Медитех, Венгрия) в условиях свободного двигательного режима и продолжалось в среднем 24±0,2 часа. Интервал между измерениями составлял 15 мин в дневные часы и 30 мин во время ночного сна. В период мониторировапия пациенты вели дневник двигательной активности.

Для оценки когнитивных функций применяли краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examenation - MMSE, 1975) и батарею тестов для оценки лобной дисфункции (Frontal assessment battery - FAB, 2000).

Неврологический статус оценивался по шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (1991). Функциональный статус - повседневная деятельность и способность обслуживать себя - оценивался с помощью шкалы Бартел (1965).

Оценка эффективности и безопасности антигипертензивпой терапии у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта проводилась через 48 часов, 4 недели и 6 месяцев от начала его развития. Для проведения сравнительного анализа эффективности и безопасности у пациентов первой и второй группы оценивали клинические параметры, динамику и вариабельность АД в течение суток с помощью суточного мониторировапия АД, неврологический статус по шкале Гусева Е.И. и Скворцовой В.И. (1991), функциональный статус по шкале Бартел (1965), выраженность когнитивных нарушений с помощью опросника Mini-Mental State Examination (1975) и батареи тестов для оценки лобной дисфункции (Frontal assessment battery, 2000).

Всем пациентам проводилась унифицированная терапия ишемического инсульта (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. № 236 «Стандарт медицинской помощи больным инсультом»).

Статистическая обработка данных. Изученные количественные параметры для сравнительного анализа имеют нормальное распределение и представлены в виде М±ст,

где M - средняя арифметическая величина, о - среднее стандартное отклонение. Качественные параметры представлены в виде абсолютного значения и доли генеральной совокупности в виде процентов. Статистический анализ результатов произведен с применением критерия Стьюдента для сравнения количественных признаков в двух группах. Для оценки различий качественных признаков использовался критерий у2, критерий знаков (z) и двухсторонний вариант точного критерия Фишера. Для выявления различий в двух группах в двух группах с разными дисперсиями использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Достоверными считались различия при /><0,05. Для корреляционного анализа применялись коэффициент корреляции Пирсона (г), поскольку в исследовании имела место линейная связь количественных признаков. Достоверными считались различия при р<0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ STATISTICA 6.0; Microsoft Excel 5.0.

Результаты исследования и их обсуждение Среди обследованных больных гипертонической болезнью, госпитализированных в неврологическое отделение с ишемическим инсультом, - 69,8% (518 человек) в дебюте его развития не имели других дополнительных факторов риска его возникновения.

Мужчины составляли 47,2 % (245 больных), а женщины - 52,8 % (273 больных). Достоверных различий между мужчинами и женщинами не было выявлено (р=0,342). Средний возраст в этой группе пациентов составил 72,8±9,0 года. Мужчины были более молодого возраста - 69,3±9,9 года, чем женщины: средний возраст составил 74,7±6,5 года (/><0,001). Ишемический очаг располагался в правом полушарии у 203 человек (39,1 %), в левом полушарии у 216 человек (41,6 %), (/>=0,633/ В вертебробазилярном бассейне очаг ишемии выявлялся реже - в 19,3% случаев (100 больных) (р<0,001).

Среди больных гипертонической болезнью, госпитализированных с ишемическим инсультом, антигипертензивную терапию до его развития получали 49,1% больных, регулярно лечились 21,3%, эффективно - 4,6% пациентов. 68,1% больных гипертонической болезнью, получающих антигипертнезивную терапию, до развития ишемического инсульта принимали ингибитор АПФ - эналаприл.

Среди больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в остром периоде его развития в 9% случаев артериальная гипертензия (АГ) при клиническом измерении АД не регистрировалась. Пациенты АГ 3 степени составляли 37,9%, их было достоверно больше, чем пациентов с АГ 1 или 2 степенью - 29,3% и 23,7% соответственно (рис.1).

Хотя при клиническом измерении АД АГ 3 степени регистрировалась у всех пациентов, включенных в исследование 2 этапа, однако при суточном мониторировании АД АГ 3 степени выявлялась только у 62,9% этих больных (38 пациентов). У остальных (22 пациента) была диагностирована АГ 2 степени.

Процент больных

р<0,0001

35 1 30 | 25 1 20 15 5 10

мм рт. ст.

100-109

90-99

мм рт.ст.

мм рт.ст мм рт.ст.

Примечание. Достоверные различия: * -р=0,001; *-р=0,045.

Рис. 1. Частота развития АГ различных степеней при клиническом измерении АД в острый период ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска его возникновения (п=518)

Количество больных гипертонической болезнью со спонтанной нормализацией АД менее 140/90 мм рт. ст. в первые 48 часов от развития ишемического инсульта составляло 5,7% (рис.2).

5,7 %

р<0,0001

94,3%

я Снижение АД без гипотензивной терапии

АД > 140/90 мм рт. т.

Рис. 2. Число больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта со спонтанной нормализацией АД (<140/90 мм рт. ст.) в первые 48 часов от начала его развития (п=518') При проведении корреляционного анализа были получены следующие данные: выявлены обратная, высокой степени зависимости, достоверная связь между степенью повышения ДАД и возрастом больных (г=-0,54; р<0,001); прямая, высокой степени зависимости, достоверная связь между степенью повышения САД и возрастом больных (г=0,68; /7<0,001); обратная, высокой степени зависимости, достоверная связь между степенью повышения САД и средним баллом по шкале ММвЕ (г=-0,56; р=0,012);

обратная, высокой степени зависимости, достоверная связь между степенью повышения САД и наличием сахарного диабета 2 типа (г=-0,58; />=0,004); прямая, высокой степени зависимости, достоверная связь между степенью повышения ДАД и наличием ожирения II и III степени (г=0,58;р=0,03; г=0,45;р=0,042) (табл.2).

Таблица 2

Взаимосвязь клинико-анамнестических характеристик больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта со степенью повышения

клинического АД в дебюте его развития

Параметр Количество больных Корреляция с САД в дебюте ишемического инсульта Корреляция с ДАД в дебюте ишемического инсульта

абс. % г Р г Р

Мужчины 14 23,3 0,22 0,278 0,45 0,671

Женщины 46 76,7 0,41 0,340 0,50 0,659

Возраст, годы, Mia 62,7±10,7 0,68 <0,001 -0,54 <0,001

Ишемический очаг в правом полушарии 32 53,3 0,31 0,677 0,19 0,770

Ишемический очаг в левом полушарии 28 46,7 0,42 0,581 0,61 0,325

Средний балл неврологического статуса по шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой, М±а 38,9±4,7 -0,18 0,677 -0,24 0,753

Средний балл функционального статуса по шкале Бартел, М±а 32,6±6,6 0,31 0,502 0,48 0,562

Средний балл по MMSE, М±о 14,8±8,9 -0,56 0,012 -0,41 0,09

Длительность гипертонической болезни, годы, M±ff П,4±5,8 0,22 0,390 0,35 0,781

Сахарный диабет II типа 14 23,3 -0,58 0,004 -0,26 0,07

Ожирение: 1 степени 2 степени 3 степени 0 17 9 0 28,3 15,0 0,38 0,47 0,102 0,088 0,58 0,45 0,03 0,042

Гиперхолестеринемия (общий холестерин более 6,2 ммоль/л) 7 11,7 0,23 0,566 0,49 0,708

Курение 18 30,0 0,31 0,489 0,42 0,809

Злоупотребление алкоголем 4 6,7 -0.12 0,519 -0,26 0,798

Антиагреганты 4 6,7 0,41 0,875 0,39 0,640

Статины 1 1,7 0,02 0,903 0,18 0,879

Процент больных

НСР=68,4

50 ■

30 шш шшщ

31.0 %

20 1 %

...........

10 ■] 1Ш1 ж Щ

0 ■■ |L ■ z.

.....clipper

ж поп dipper sf night peaker к over clipper

1,7%

Рис. 3. Суточный ритм АД у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в острый период его развития

(п=60)

Суточный ритм АД у 68,4% больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в дебюте его развития был нарушен, их число было достоверно большим (р<0,001), чем число больных с нормальным суточным ритмом -31,6%. Основную массу составляли больных из категории «Non-dipper" - 60%, их было достоверно больше (р<0,001), чем больных с чрезмерным повышением АД в ночные часы - 6,7% и пациентов с чрезмерным его снижением - 1,7% (рис.3).

У больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в остром периоде его развития вариабельность для САД составила в дневные часы 20,0±4,8 мм рт. ст, в ночные часы 14,5±3,9 мм рт. ст. Вариабельность ДАД в дневные часы в средних значениях незначительно превышала норму - 15,3 ± 4,1 мм рт. ст., а ночью - оставалась нормальной - 11,5 ± 3,7 мм рт. ст. (рис. 4).

мм рт. ст.

21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10

15,3

|14

^ -¡¡г

■Il W

День а Ночь

САД

ДАД

Рис. 4. Вариабельность АД у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в остром периоде его развития

(п=60)

По данным суточного мониторирования АД, среди пациентов с тяжелой артериальной гипертензией количество больных с эпизодами выраженной артериальной гипотонии менее 90/60 мм рт. ст. составляло 13,3% и было достоверно меньшим (р<0,001), чем число больных с эпизодами чрезмерной артериальной гипертензии более 200/120 мм рт. ст. -55,1% (рис.5).

АД < 90/60 ММ рт. СТ.

«АД Si 200/120 мм рт. ст.

АД без эпизодов чрезмерной гипер- и гипотензии

Рис. 5. Число больных гипертонической болезнью с эпизодами выраженной артериальной гипотензии (АД < 90/60 мм рт. ст.) и чрезмерной гипертензии (АД > 200/120 мм рт. ст.) в течение суток в острый период ишемического инсульта среди пациентов с тяжелой артериальной гипертензией (п=60)

В ходе исследования и наблюдения за больными гипертонической болезнью без других факторов риска ишемического инсульта в течение 6 месяцев было выявлено: как через 4 недели антигипертензивного лечения эпросартаном и эналалрилом, так и через 6 месяцев в обеих группах отмечалось достоверное снижение офисного, среднесуточного, среднедневного и средненочного САД и ДАД в сравнении с исходными показателями в начале развития ишемического инсульта. Через 4 недели антигипертнезивного лечения достоверно большим было снижение ДАД как при клиническом измерении, так при проведении СМАД, среди больных, принимающих эпросартан. Динамика САД была также более выраженной в первой группе, чем во второй по уровню офисного САД, среднесуточного и среднедневного САД. Снижение средненочного САД было равнозначным в обеих группах.

При сравнении показателей САД и ДАД, полученных как при клиническом измерении, так и по данным СМАД, через 6 месяцев лечения в сравнении с исходными показателями в первые дни от возникновения ишемического инсульта, у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска его развития, получавших в качестве антигипертензивного препарата эпросартан, снижение САД и ДАД было более значительным, чем в группе больных, получавших эналаприл.

Суточный ритм АД в группах обследуемых изменялся следующим образом: через 4 недели терапии произошло достоверное снижение числа больных из категории «Non-dipper" в группе эпросартана на 27,1% (р=0,034), отмечено увеличение пациентов с чрезмерньм снижением АД в ночные часы в группе эналаприла на 6,6%, в то время как в группе эпросартана произошло снижение числа пациентов этой категории на 3,3% (рис. 6).

10 5

Процент 0 больных _5

-10

-15 -20 -25 -30

р=0,156

-6 7

р=0,034 2

«нарушенный суточный ритм

® Группа эпросартана

non-dipper

р=0,996

night-peaker

p=0,6S1 6.6

over-

dipper

Группа эналаприла

Рис. 6. Динамика изменений суточного ритма АД через 4 недели антигипертензивной терапии в группах обследуемых

В обеих группах произошло уменьшение количества пациентов с ночным чрезмерным повышением АД на 6,6%. Достоверных различий в динамике числа больных с нарушенным суточным ритмом АД через 4 недели не наблюдалось (р=0,156).

Через 6 месяцев лечения продолжали сохраняться достоверные различия между группами в уменьшении числа больных категории «Non-dipper" (р<0,001): в группе эпросартана число больных с недостаточным снижением АД в ночное время уменьшилось на 58,9%, а в группе эналаприла - на 11,8%. Общее число пациентов с нарушенным суточным ритмом за 6 месяцев терапии в группе эналаприла не изменилось, в группе эпросартана произошло уменьшение их числа на 58,9% и динамика снижения числа больных с нарушенным суточным ритмом стала достоверно большей (р=0,037), чем в группе эналаприла (рис. 7).

10 о

Процент больных

-20 -30 -40 -50 -60

р<0,0001

р=0,037 (11.8

рарргенный

суточный............

ритм

Группа эпросартана

поп-......

dipper

р=0,996 -6,6

niflht-

peaker

p=0,651 , 6,6

..over-...

dipper

Группа эналаприла Рис. 7. Динамика изменений суточного ритма АД через 6 месяцев антигипертензивной терапии в группах обследуемых

В обеих группах пациентов через 4 недели антигипертензивной терапии достоверно уменьшилось число больных с эпизодами артериальной гипертензии более 200/120 мм рт. ст. - в группе эпросартана на 49,9% (р=0,005) и в группе эналаприла на 29,2% (р=0,018), без достоверной разницы между группами (р=0,230), (рис. 8).

53,3*

2А1'.

р=0,018

Процент 20

больных

о 7

0 Гр*0,005

До печения

Через 4 недели терапии

> Группа эпросартана Группа эналаприла

Примечание. Без достоверных различий между группами: * - р=0,998; ** - р=0,23 Рис. 8. Динамика числа больных с эпизодами артериальной гипертензии (АД > 200/120) через 4 недели антигипертензивного лечения

Через 6 месяцев лечения пациентов с эпизодами повышения АД более 200/120 мм рт. ст. ни в одной из групп больных зарегистрировано не было. Сохранялось достоверное снижение числа больных с эпизодами чрезмерной артериальной гипертензии в обеих группах без достоверной разницы между ними (р=0,954), (рис. 9).

53,3

Процент / (КйД<Ю1

больных __ !

20 .... А»,

0 1X0,0001 0

До лечения

Через 6

; Группа эпросартана месяцев

терапии

Группа эналаприла

Рис.9. Динамика числа больных с эпизодами артериальной гипертензии (АД > 200/120) через 6 месяцев антигипертензивного лечения Достоверной динамики числа эпизодов артериальной гипотензии менее 90/60 мм рт. ст. через 4 недели антигипертензивной терапии не было выявлено в обеих группах больных (/7=0,230), хотя в группе эпросартана процент эпизодов гипотензии снизился с 23,3% до

6,7%, а в группе эналаприла произошёл рост числа эпизодов гипотензии среди пациентов на 4,1% (рис. 10).

Процент

эпизодов

гипотензии

« Группа эпросартана

■ Группа эналаприла

До лечения

Через 4 недели терапии

Примечание. Бег достоверных различий между группами: * - />=0,230 Рис. 10. Динамика числа эпизодов артериальной гипотензии (АД < 90/60 мм рт. ст.) через 4 недели антигипертензивного лечения

Процент

эпизодов £ гипотензии

ВО ' 40

20 ■

:•:■ Группа 0 эпросартана

«Группа эналаприла

Щ&

23.3 'ии!

До лечения

Через 6 месяцев терапии

Примечание. Достоверные различия между группами:- р=0,003

Рис. 11. Динамика числа эпизодов артериальной гипотензии (АД < 90/60 мм рт. ст.) через 6 месяцев антигипертензивного лечения

Однако через 6 месяцев число эпизодов чрезмерной артериальной гипотензии достоверно уменьшилось в группе эпросартана на 13,2% (р<0,001) и достоверно выросло в группе эналаприла на 49,8% (р<0,001). Появились достоверные различия между группами в количестве этих эпизодов (р=0,003), (рис.И).

Через 6 месяцев антигипертензивного лечения снижение повышенной вариабельности АД было достоверным в обеих группам за исключением ДАД в ночное время при приеме эналаприла. Достоверно лучшим было снижение повышенной вариабельности САД в течении всех суток и ДАД в ночные часы в группе эпросартана по сравнению с группой эналаприла.

Через 4 недели лечения для достижения целевого уровня АД назначалась комбинированная антигипертензивная терапия: её получали в группе эпросартана 76,6 %

больных, а в группе эналаприла - 83,3%. В качестве второго препарата применялся индапамид в дозе 2,5 мг в сутки. Достоверных различий в частоте назначения комбинированной терапии через 6 месяцев лечения между группами не было выявлено (р=0,983), (рис. 12).

Процент больных

100 80 60 40 20 ■ О

р=0,983

Группа эпросартана Группа эналаприла

Рис. 12. Частота комбинированной антигипертензивной терапии через 6 месяцев лечения по группам обследуемым

Оценка динамики неврологического и функционального статуса, регистрация побочных явлений и сердечно-сосудистых событий по группам за 6 месяцев терапии показала, что переносимость и безопасность эпросартана у больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта без дополнительных факторов риска его развития и была достоверно лучшей, чем эналаприла (р=0,049), (рис. 13).

Процент эи

больных 40 ...

43,30

№ Группа эпросартана : Группа эналаприла

Рис. 13. Сравнение частоты побочных эффектов антигипертензивной терапии и сердечно-сосудистых событий между группами через 6 месяцев наблюдения

Достоверная положительная динамика в когнитивных нарушений отмечалась в обеих группах пациентов. Достоверных различий между группами в динамике когнитивных нарушений не было получено, но наблюдалась тенденция (р=0,07) к более выраженной коррекции когнитивных расстройств в группе эпросартана через 6 месяцев терапии (рис. 14).

р-'О.ОЫ

Средний

балл

(ММЭЕ)

7,4

11=0,033

Группа эпросартана Группа эналаприла

Через 4 недели терапии

Через 6 месяцев терапии

Примечание. Без достоверных различий между группами: *- р=0,156; ** - р- 0,07

Рис. 14. Динамика когнитивных нарушений через 4 недели и 6 месяцев лечения по шкале ММБЕ в группах обследуемых

На фоне проводимой терапии в обеих группах пациентов происходило достоверное улучшение функционального статуса пациентов и уменьшение неврологического дефицита как через 4 недели, так и через 6 месяцев от развития инсульта. Однако достоверных различий в динамике этих показателей между группами выявлено не было.

При оценке неврологического статуса пациентов в обеих группах через 4 недели и 6 месяцев терапии отмечался достоверный регресс неврологической симптоматики без достоверных различий между группами.

1. Гипертоническая болезнь без дополнительных факторов риска ишемического инсульта как основная причина его развития встречалась в 68,9% случаев. Среди больных гипертонической болезнью, госпитализированных с ишемическим инсультом, антигипертензивную терапию до его развития получали 49,1% больных, регулярно лечились 21,3%, эффективно - 4,6% пациентов. 68,1% больных гипертонической болезнью, получающих антигипертнезивную терапию, до развития ишемического инсульта принимали ингибитор АПФ - эналаприл.

2. При клиническом измерении АД у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в дебюте его развития у 37,9% регистрировалась АГ 3 степени, у 9% обследуемых уровень АД ниже 140/90 мм рт.ст., в 5,7% случаев отмечено спонтанное снижение АД в течение первых двух суток у больных с АГ 3 степени. У больных гипертонической болезнью выявлена взаимосвязь степени повышения АД в дебюте ишемического инсульта с возрастом больных, наличием сахарного диабета, ожирением 11-111 степени, уровнем когнитивного дефицита. При СМАД в дебюте ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью АГ 3 степени выявляется достоверно реже, чем при клиническом измерении.

ВЫВОДЫ

3. Артериальное давление у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в остром периоде его развития характеризовалась повышенной вариабельностью САД в течение суток и ДАД в дневные часы. У 68,3% больных зарегистрировано нарушение суточного профиля за счет преобладания больных с недостаточным снижением САД ночью (48,3%) или его повышением в ночные часы (6,6%), у 1,6% отмечено чрезмерное снижением АД в ночное время.

4. У больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, через 4 недели по уровню ДАД в течение суток и САД в дневные часы, через 6 месяцев лечения по всем показателям АД антигипертензивная эффективность эпросартана была выше, чем эналаприла, при равнозначном применении комбинированной терапии.

5. На фоне лечения эналаприлом в течение 6 месяцев нарушения суточного профиля АД регистрировались достоверно чаще, чем при назначении эпросартана, за счет большего числа больных с недостаточным снижением САД и ДАД в ночные часы, тенденции к увеличению числа больных с избыточным снижением САД в ночное время и достоверно большего количества эпизодов артериальной гипотензии в течение суток. Достоверно большим было снижение повышенной вариабельности САД в течение суток и ДАД в ночные часы в группе эпросартана в сравнении с группой эналаприла.

6. Регистрация побочных явлений и сердечно-сосудистых событий за 6 месяцев антигипертензивного лечения продемонстрировала, что суммарный показатель переносимости и безопасности эпросартана у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, был достоверно лучше, чем при приеме эналаприла, при отсутствии отрицательного влияния препаратов на неврологический, функциональный статус больных с тенденцией лучшей положительной динамики когнитивных нарушений при назначении эпросартана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью определения показаний и противопоказаний для коррекции АД у больных гипертонической болезнью в острый период ишемического инсульта рекомендовать проведение суточного мониторирования артериального давления наряду с его клинической оценкой.

2. Для выбора и мониторинга эффективности и безопасности антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, рекомендовать проведение суточного мониторирования АД в первые 48 часов от начала его развития, а также через 4 недели и 6 месяцев наблюдения.

3. У больных гипертонической болезнью в первые двое суток от начала развития ишемического инсульта не рекомендуется использовать антигипертензивную терапию, а также применять комбинированное антигипертензивное лечение ранее, чем через 4 недели от начала инсульта, с целью профилактики чрезмерного снижения АД при возможной его спонтанной коррекции.

антигипертензивный препарат, обладающий лучшей антигипертензивной эффективностью, безопасностью и переносимостью в сравнении с эналаприлом, широко используемым в реальной клинической практике.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Селезнева C.B. Влияние блокаторов ренин ангиотензин альдостероновой системы на вариабельность артериального давления у больных гипертонической болезнью после ишемического инсульта. ¡Селезнева C.B., Козиолова НАЛ Пермский медицинский журнал. 2010; том 27; 5: С. 33-37. (из перечня ВАК)

2. Селезнева C.B. Оценка эффективности и безопасности эпросартана у больных гипертонической болезнью в остром периоде мозгового инсульта (предварительные данные). /Селезнува C.B., Козиолова НАЛ Материалы Российского Конгресса Кардиологов.

- Москва, 2006.- С. 80.

3. Селезнева C.B. Оценка эффективности и безопасности эпросартана у больных гипертонической болезнью в остром периоде мозгового инсульта. /Селезнева C.B., Козиолова НАЛ Тезисы докладов ХГП Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2006. - С. 170.

4. Селезнева C.B. Клинико-эпидемиологические особенности мозгового инсульта по обращаемости в неврологический стационар. /Селезнева C.B., Козиолова НАЛ Материалы Российского Конгресса Кардиологов. - Москва, 2006,- С. 79.

5. Селезнева C.B. Возможности коррекции высокого АД у больных гипертонической болезнью в остром периоде мозгового инсульта (предварительные данные). /Селезнева C.B., Козиолова НАЛ Материалы Российского Конгресса Кардиологов.

- Москва, 2006.- С. 77.

6. Селезнева C.B. Особенности течения артериальной гипертензии в остром периоде ишемического инсульта и оценка её коррекции эпросартаном. /Козиолова НА., Парфенов ВА., Селезнева C.B.II Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу, 2006; 18: С. 8-16. (из перечня ВАК)

7. Селезнева C.B. Особенности течения артериальной гипертензии в остром периоде ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью. /Селезнева C.B., Козиолова НАЛ Тезисы докладов XIV Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2007. - С. 174.

8. Селезнева C.B. Изменения течения гипертонической болезни после перенесенного ишемического инсульта. /Смышляева М.М., Селезнева C.B., Козиолова НАЛ Тезисы VIII Юбилейной Российской Научной Конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», посвященной 40-летию советской и российской кардиологической реабилитации. - Москва, 2009. - С. 199200. у

9. Селезнева C.B. Динамика когнитивных нарушений/ у больных гипертонической болезнью в реабилитационный период ишемического инсульта. /Селезнева C.BU Тезисы VIII Юбилейной Российской Научной Конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», посвященной 40-летию советской и российской кардиологической реабилитации. -Москва, 2009. - С. 191-192.

Подписано в печать 10.11.2010. Формат 60x84/16. Печать на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ № 668.

Отпечатано в ООО «РИГ «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19, тел. (342) 224-47-47

Оглавление диссертации Селезнёва, Светлана Владимировна :: 2010 :: Пермь

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Артериальная гипертензия — фактор риска инсульта.

1.2. Патогенетические и клинические особенности течения артериальной гипертензии на всех этапах реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт.

1.2.1. Патогенетические и клинические особенности течения артериальной гипертензии в остром периоде инсульта.

1.2.2. Патогенетические и клинические особенности течения артериальной гипертензии после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения .-.

1.3. Возможности назначения гипотензивной терапии на всех этапах реабилитации больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт.

1.3.1. Возможности назначения гипотензивной терапии в остром периоде инсульта.

1.3.2. Возможности назначения гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью в восстановительном периоде ишемического инсульта.

1.4. Целевой уровень АД у больных гипертонической болезнью в остром и восстановительном периоде ишемического инсульта.

1.4.1. Целевой уровень АД у больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта.

1.4.2. Целевой уровень АД у больных гипертонической болезнью в восстановительном периоде ишемического инсульта.

1.5. Выбор антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью в острый и восстановительный период ишемического инсульта.

1.5.1. Выбор антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью в острый период ишемического инсульта.

1.5.2. Выбор антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью в восстановительный период ишемического инсульта.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Характеристика обследованных больных.

2.3.Методики обследования.

2.3.1. Клиническое исследование.

2.3.2. Оценка динамики и вариабельности АД в течение суток.

2.3.3. Оценка когнитивных функций.

2.3.4. Оценка неврологического статуса.

2.3.5. Оценка функционального статуса.

2.3.6. Оценка эффективности и безопасности антигипертензивной терапии.

2.4. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.

3.1. Взаимосвязь клинико-анамнестических характеристик больных гипертонической болезнью со степенью повышения АД в дебюте развития ишемического инсульта.

3.2.Взаимосвязь клинико-анамнестическая характеристик больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта со степенью повышения АД в дебюте его развития.

3.3. Уровень АД и закономерности его изменения у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в дебюте его развития.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ.

4.1 Сравнительная характеристика больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в острый период его развития.

4.2. Оценка эффективности и безопасности эпросартана мезилата в сравнении с эналаприлом в качестве гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов ишемического инсульта в острый период его развития, и через 4 недели лечения.

4.3. Оценка эффективности и безопасности эпросартана мезилата в сравнении с эналаприлом в качестве гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов ишемического инсульта в острый период его развития и через 6 месяцев лечения.

4.4. Оценка эффективности и безопасности эпросартана мезилата в сравнении с эналаприлом в качестве гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, через 4 недели и 6 месяцев лечения.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Селезнёва, Светлана Владимировна, автореферат

Артериальная гипертония — одно из самых частых заболеваний, которое встречается у 15-20% населения [3,4] и является основной причиной и важнейшим фактором риска развития острого нарушения мозгового кровообращения, что доказывают многочисленные крупномасштабные исследования [4, .18]. Повышение АД как фактор риска развития ишемического инсульта, прямая зависимость между уровнем его повышения и возникновением первого инсульта в настоящее время не вызывает сомнений [3, 4, 39], но необходимость его коррекции на всех этапах реабилитации у больных артериальной гипертензией является острой дискуссионной проблемой кардиологии. Течение артериальной гипертонии в реабилитационные периоды ишемического инсульта крайне вариабельно по данным разных авторов, имеются противоречивые сведения в данном вопросе [19, 87, 90, 108, 112]. Остается спорным и вопрос необходимости гипотензивной терапии в остром периоде ишемического инсульта. Многие авторы отмечают, что снижение АД может привести к снижению перфузионного давления в ткани мозга и, тем самым, способствовать усилению ишемии [20, 103]. Однако экспериментальные и клинические исследования показывают, что адекватное снижение АД позволяет улучшить прогноз при мозговом инсульте. На сегодняшний день имеется лишь одно многоцентровое рандомизированное исследование (ACCESS), где доказана эффективность кандесартана для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в остром периоде ишемического инсульта и в течение года наблюдения [67, 93]. В повседневной клинической практике до сих пор нет единого мнения о степени терапевтической активности при повышении АД в ранний реабилитационный период ишемического инсульта, нет однозначных данных о целевом уровне АД и выборе антигипертензивных препаратов у больных гипертонической болезнью (ГБ) в острый период ишемического инсульта [19,41].

В настоящее время проведено три крупномасштабных исследования (PROGRESS, HOPE, MOSES), доказавших необходимость назначения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в поздний реабилитационный период у больных гипертонической болезнью, перенесших инсульт (периндоприл в сочетании с индапамидом, рамиприл, эпросартан), что позволило снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений [67, 89,130,131].

Таким образом, в управлении АД в реабилитационной программе больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, остается нерешенным ряд важных вопросов, которые касаются необходимости коррекции артериальной гипертензии в ранний реабилитационный период ишемического инсульта, временных интервалов для начала антигипертензивной терапии и уровень АД для ее старта, выбора, титрации дозы препаратов, -снижающих АД, целевой уровень АД в поздний реабилитационный период ишемического инсульта и влияние антигипертензивных препаратов на всех этапах реабилитации на церебральный кровоток и когнитивные функции.

Следовательно, определение подходов к управлению АД на всех этапах реабилитации больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, и оценка эффективности антигипертензивных препаратов требует дальнейшего изучения с целью разработки тактики ведения этих пациентов. Изложенное выше определило цели и задачи данного исследования.

ЦЕЛЬ: определить особенности течения артериальной гипертонии у больных гипертонической болезнью в острый период ишемического инсульта и оценить в сравнении антигипертензивную эффективность и безопасность блокаторов РААС на всех этапах реабилитации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

2. Выявить закономерности изменения суточного профиля, вариабельности АД и взаимосвязь степени его повышения с клинико-анамнестическими характеристиками больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в острый период его развития.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые представлены закономерности изменения АД у больных гипертонической болезнью в острый период ишемического инсульта.

Впервые представлена сравнительная оценка антигипертензивной эффективности, динамики когнитивных функций, переносимости и безопасности антагониста рецепторов ангиотензина II эпросартана мезилата и ингибитора АПФ - эналаприл у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта на всех этапах реабилитации после его развития.

Представлен алгоритм назначения антигипертензивной терапии больным гипертонической болезнью в раннем и позднем реабилитационном периодах после развития ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине.

У больных гипертонической болезнью после развития ишемического инсульта рекомендовано достигать целевой уровень АД и использовать комбинированную антигипертензивную терапию не ранее, чем через 4 недели от его начала.

Показана целесообразность назначения у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в остром периоде и на всех этапах реабилитации после его развития в качестве антигипертензивного препарата - эпросартан мезилат, как лекарственного средства, обладающего лучшей безопасностью и переносимостью в сравнении с эналаприлом, при наличии показаний для антигипертензивной терапии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Неадекватно леченная гипертоническая болезнь без дополнительных факторов риска развития ишемического инсульта в 68,9% случаев явилась причиной его развития. У больных гипертонической болезнью в острый период ишемического инсульта АГ 3 степени регистрируется в 37,9% случаев. В 5,7% случаев у больных с тяжелой АГ наблюдается спонтанное снижение АД в первые двое суток от начала развития инсульта. Уровень АД в дебюте ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью связан с возрастом больных, наличием сахарного диабета, ожирением II-III степени, уровнем когнитивного дефицита.

2. У больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта деформация суточного ритма АД в дебюте его развития зарегистрирована у 68,3% больных с тяжелой артериальной гипертензией, преимущественно за счет недостаточного снижения систолического АД (САД) в ночные часы в сочетании с повышенной его вариабельностью в течение суток и диастолического АД (ДАД) в дневные часы, наличием эпизодов чрезмерной артериальной гипертензии (АД> 200/120 мм рт. ст.) и выраженной артериальной гипотензии (АД<90/60 мм рт.ст.).

3. У больных .гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта при тяжелой артериальной гипертензии через 6 месяцев лечения антигипертензивная эффективность, безопасность и переносимость эпросартана были выше, чем эналаприла при равнозначном назначении комбинированной терапии, что реализовалась за счет отсутствия чрезмерного снижения АД в ночное время, меньшего количества эпизодов артериальной гипотензии в течение суток, более выраженной положительной динамики восстановления когнитивных функций, меньшего числа побочных эффектов.

ВНЕДРЕНИЕ-В ПРАКТИКУ. Результаты работы внедрены в практику работы неврологического сосудистого отделения МУЗ ГКБ№3 г. Перми, используются в лекционном курсе, на практических занятиях со студентами, интернами, ординаторами, кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Государственного образовательного учреждения высшего профессинального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава.

СВЯЗЬ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», номер государственной регистрации

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на XXIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), XXIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на Российском Конгрессе Кардиологов (Москва, 2007), на заседании Ассоциации неврологов г. Перми и Пермского края (Пермь, 2008).

ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации представлены в 9 научных работах, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, входящем в список ВАК.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ, ИЗЛОЖЕННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ.

Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила физикальное обследование и оценку клинического состояния, назначала необходимые обследования, проводила анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, сбор и систематизацию полученного клинического материала, составление статистических таблиц и статистическую обработку результатов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 136 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 185

Заключение диссертационного исследования на тему "Подходы к управлению артериальным давлением у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт"

ВЫВОДЫ

1. Гипертоническая болезнь без дополнительных факторов риска ишемического инсульта как основная причина его развития встречалась в 68,9% случаев. Среди больных гипертонической болезнью, госпитализированных с ишемическим инсультом, антигипертензивную терапию до его развития получали 49,1% больных, регулярно лечились 21,3%, эффективно — 4,6% пациентов. 68,1% больных гипертонической болезнью, получающих антигипертнезивную терапию, до развития ишемического инсульта принимали ингибитор АПФ - эналаприл.

2. При клиническом измерении АД у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в дебюте его развития у 37,9% регистрировалась АГ 3 степени, у 9% обследуемых уровень АД ниже 140/90 мм рт.ст., в 5,7% случаев отмечено спонтанное снижение АД в течение первых двух суток у больных с АГ 3 степени. У больных гипертонической болезнью выявлена взаимосвязь степени повышения АД в дебюте ишемического инсульта с возрастом больных, наличием сахарного диабета, ожирением II-III степени, уровнем когнитивного дефицита. При СМАД в дебюте ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью АГ 3 степени выявляется достоверно реже, чем при клиническом измерении.

4. У больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, через 4 недели по уровню ДАД в течение суток и САД в дневные часы, через 6 месяцев лечения по всем показателям АД антигипертензивная эффективность эпросартана была выше, чем эналприла, при равнозначном применении комбинированной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. При наличии показаний для коррекции АД в остром периоде ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью, а также на всех этапах реабилитации в качестве препарата выбора рекомендовать использовать эпросартан, как антигипертензивный препарат, обладающий лучшей антигипертензивной эффективностью, безопасностью и переносимостью в сравнении с эналаприлом, широко используемым в реальной клинической практике.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Селезнёва, Светлана Владимировна

1. Арутюнов Т.П. Лечение артериальной гипертонии на рубеже веков. Формирование новых воззрений. Сердце 2002; 4(4): 187-190.

2. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. Медпресс; 2006; 2000: 256

3. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Максимова М.Ю. Артериальная гипертония и цереброваскулярная патология: современный взгляд на проблему. Кардиология 2004; 3: 4-8.

4. Галявич A.C., Галеева З.М. Артериальная гипертензия и мозговые инсульты. Казанский медицинский журнал 2002; 83 (3): 165-167.

5. Галявич A.C., Галеева З.М. Лечение артериальной гипертензии в отдаленном периоде после мозгового инсульта. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002; 1(2): 47-51.

6. Гераскина Л.А., Фонякин A.B. Эндотелиальная функция и эластические свойства сосудистой стенки при гипертонических ишемических цереброваскулярных заболеваниях. Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 3 (2009), 2, 4-8.

7. Горбунов В.М., Смирнова М.И., Андреева Г.Ф., Деев А.Д., Шальнова С.А. Распространенность и предикторы скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии при использовании различных антигипертензивных препаратов. Кардиология 2009; 2: 32 — 37.

8. Гулевская Т. С., Моргунов В. А. Структурно-функциональные уровни сосудистой системы и патология головного мозга при атеросклерозе иартериальной гипертонии. Очерки ангионеврологии. Под ред. 3. А. Суслиной. М.: Атмосфера, 2005: 49-66.

9. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Платонова И.А. Терапия ишемического инсульта. Консилиум-медикум 2003; 5: 8-16.

10. И. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец A.A., Яхно H.H. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. H.H. Яхно. М. Медицина, 2005; 1: 232-303.

11. Кабалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. Под ред. B.C. Моисеева. М 1999.

12. Локшина А. Б., Захаров В. В., Яхно Н. Н. Легкие и умеренные когнитивные расстройства у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. IX Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 2006: 69.

13. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина A.M. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство. ГЭОТАР-Медиа, 216 стр., 2009.

14. Ольбинская Л.И., Хапаев* Б.А. Суточное мониторирование АД в диагностике и лечении артериальных гипертензий. Руководство для врачей. М: Медицина. 1997.

15. Остроумова О.Д., Поликарпов В.А., Жижина С.А., Л. И. Фролова Возможности антагонистов кальция в первичной профилактике инсультов. Русский медицинский журнал. 2006; 10: 754-756.

16. Остроумова О.Д., Ролик Н.Л., Ищенко К.А. Артериальная гипертония и первичная профилактика инсульта. Кардиоваскулярная терапияи профилактика: Научно-практический рецензируемый медицинский журнал. 2005 ;4(4): 16-20.

17. Остроумова В. Д., Гажонова В.Е. и др. Исследование цереброваскулярной реактивности у больных пожилого возраста с эссенциальной артериальной гипертензией. Инсульт 2002; 7: 48-51.

18. Ощепкова Е.В., Рогоза А.Н., Варакин Ю.Я. и др. Вариабельность артериального давления (по данным 24-часового мониторирования) при мягкой артериальной гипертонии. Терапевтический архив 1994; 8: 70-3.

19. Парфенов В. А. Артериальная гипертония и инсульт. Неврологический журнал 2001; 6: 4-7.

20. Парфенов В.А., Вахнина Н.В. Артериальная гипертония и гипотензивная терапия при ишемическом инсульте. Неврологический журнал 2001; 4: 19-22.

21. Парфенов В. А., Яхно H.H. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М: Реафарм 2001.

22. Парфенов В.А., Яхно H.H., Никитина Л.Ю., Ватина Н.В. Постинсультные когнитивные нарушения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 108 (2008); 22: 16-21.

23. Покровский A.B. Оперативное лечение при атеросклеротическом стенозе внутренней сонной артерии как профилактика ишемического инсульта. Журн. невропатол. и психиат. им. С.Корсакова (приложение «Инсульт»);. 2007: 32-33.

24. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Побочные эффекты блокаторов ATl-ангиотензиновых рецепторов. Кардиология 2002; 3: 88-94.

25. Пугаченко Н.В., Петухова И.О., Березкина В.И. и др. Инсульты у лиц молодого возраста. Тезисы докладов IX Всероссийского съезда неврологов; Ярославль. 2006: 465.

26. Руководство по артериальной гипертонии. Под редакцией академика Е.И. Чазова; М.: Медиа Медика, 2005: 784.

27. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Соплевенко A.B., Иванова H.A., Стеценко Т.М. Кандесартан — новый блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов: особенности фармакологии и опыт использования при артериальной гипертензии. Кардиология 2004; 1: 55-63.

28. Скворцова В.И., Гусев Е.И., Платонова И.А. Терапия ишемического инсульта. Консилиум медикум 2003; 5:8-16.

29. Скворцова В.И., Скворцова А.Ю., Кольцова К.В., Платонова И.А. Артериальная гипертония и головной мозг. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006; 106(10): 68.

30. Скворцова В. И., Стаховская JI.B., Айриян Н.Ю. Проблема инсульта в Российской Федерации. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2005; 4; 6: 309.

31. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В.; Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики; Медпресс; 2006; 2000: 256.

32. Суслина 3. А., Гераскина JL А., Фонякин А. В., Шарыпова Т. Н. Мозговое кровообращение и когнитивные функции у больных цереброваскулярной патологией при лечении теветеном. Атмосфера. Нервные болезни, 2005; 1: 1-4.

33. Суслина З.А. Ишемический инсульт: сосуды, сердце, кровь. Журн. невропатол. и психиат. им. С.Корсакова (приложение «Инсульт»); 2007: 36-37.

34. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: эпидемиология. Основы профилактики. МЕДпресс-Информ; 2006; 2000: 208.

35. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. М.; 2006: 245-254.

36. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Патогенетические механизмы. Профилактика. Издание 2. М.; МЕДпресс-информ, 352 стр., 2009.

37. Суслина З.А., Гераскина JI.A., Фонякин A.B. Артериальная гипертония, сосудистая патология головного мозга и антигипертензивное лечение. М.; 2006.

38. Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской федерации». Москва, 2001.

39. Фейгин В., Виберс Д., Браун Р. Инсульт: Клиническое руководство. М.: Бином; СПб.: Диалект, 2005: 608.

40. Фомина И.Г., Парфенов В.А., Органов В.А. «PROGRESS» во вторичной профилактике инсульта. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002; 1(1): 61-67.

41. Фонякин A.B. Антигипертензивная терапия на фоне цереброваскулярной патологии. Практическая ангиология 2006; 2: 14-17.

42. Фонякин A.B. Артериальная гипертензия и инсульт: стратегия и тактика антигипертензивной терапии. Здоровье Украины 2007; 9-11.

43. Фонякин A.B., Гераскина JI.A. Артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология и сосудистые когнитивные расстройства. Актуальные вопросы. Краткое руководство для врачей. М. 2006.

44. Фонякин A.B., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. С-Пб. Инкарт 2005.

45. Чечеткин А.О., Варакин Ю.Я. Горностаева Г.В., Реброва О.Ю. Инсульт 2002; 5: 32-36.

46. Чухловин A.A. Оценка прогноза исхода ишемического инсульта. Журн. невропатол. и психиат. им. С.Корсакова (приложение «Инсульт»); 2007: 259-260.

47. Шальнова С.А., А.Д. Деев, О.В. Вихирева, Р.Г. Оганов// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. - №2. - С. 3-7.

48. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Яхно H.H., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М.: Реафарм, 2001.

49. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Яхно H.H., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. Кардиология 2004; 3: 4-8.

50. Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Общая неврология : учеб. пособие для студ. мед. вузов. М. : Мед. информ. агентство; 2006: 199.

51. Abboud Н., Labreuche J., Plouin F., Amarenco P. High blood pressure in early acute stroke: A sign of a poor outcome? Hypertension 2006; 24: 381-386.

52. Adams H.P. Jr., Bendixen B.H., Kappelle L.J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial: TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24: 35-41.

53. Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al. Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke 2008; 39: 1647-1652.

54. Ahmed N. Nasman P., Wahlgren N.G. Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute stroke. Stroke. 2000; 31(6): 1250-1255.

55. Akhtar M., Ordovas K., Martin A. et al. Effect of chronic sustained-release dipyridamole on myocardial blood flow and left ventricular function in patients with ischemic cardiomyopathy. Congest Heart Fail 2007; 13: 130-135.

56. Alberts M., Latchaw R., Selman W. et al. Brain attack coalition. Recommendations for comprehensive stroke centers: A consensus statement from the brain attack coalition. Stroke 2005; 36:1597-1616.

57. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. 2009. Diabetes Care. 2009; 32: 13-61.

58. Argenziano L., Trimarco B. Effect of eprosartan and enalapril in the treatment of elderly hypertensive patients: subgroup analysis of a 26-week, doubleblind, multi-centre study. Curr Med Res Opin 1999; 15: 9-14.

59. Arboix A., Milian M., Oliveres M. et al. Impact of female gender on prognosis in type 2 diabetic patients with ischemic stroke. Eur Neurol. 2006; 56(1): 6-12.

60. Arosio, E., S. De Marchi, M. Prior et al. Haemodynamic effects of eprosartan and valsartan in hypertensive patients during isometric and mental stress J. Hypertens. 2005; 23(10): 1923-1927.

61. Audebert H., Kukla C., Clarmann von Claranau S. et al. Telemedicine for safe and extended use of thrombolysis in stroke : The telemedical pilot project for integrative stroke care (tempis) in bavaria. Stroke 2005;36:287-291.

62. Audebert H., Schenkel J., Heuschmann P. et al. Effects of the implementation of a telemedical stroke network: The telemedic pilot project for integrative stroke care (tempis) in bavaria, germany. Lancet Neurol 2006; 5:742748.

63. Barer D:H., Cruickshank J.M., Ebrahim S.B et al. Low dose beta blockade in acute stroke ("BEST" trial): an evaluation. Br. Med. J. (Clin Res Ed). 1988; 296: 737-741.

64. Bath P.M., Geeganage C.M., Gray L.J. Ordinal reanalysis of the SHEP trial. Stroke. 2008; 39(9): E. 145.

65. Bhatt D.L., Fox K.A.A., Hacke W. et al; the CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006; 354: 1706-1717.

66. Boccuzzi S.J., Sueta C. A., Chowdhury M. et al. Analysis of the degree of undertreatment of hyperlipidemia and congestive heart failure secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol. 1999; 83: 1303-1307.

67. Bots M.L., Elwood P.C., Nikitin Y. et al. Total and HDL cholesterol and risk of stroke. EUROSTROKE: a collaborative study among research centres in Europe. J Epidemiol Community Health. 2002; 56(1): 19-24.

68. Boysen G. Editorial comment-persisting dilemma: to treat or not to treat blood pressure in acute ischemic stroke. Stroke. 2004; 35: 526-527.

69. Brickman A.M., Reitz C., Luchsinger J.A. et al. Long-term blood pressure fluctuation and cerebrovascular disease in an elderly cohort. Arch Neurol. 2010; 67(5): 564-569.

70. Brown D.W., Giles W.H., Greenlund K.J. Blood pressure parameters and risk of fatal stroke, NHANES II mortality study. Am J Hypertens. 2007; 20: 338-341.

71. Buse J.B., Ginsberg H.N., Bakris G.L. et al; for the American Heart Association and the American Diabetes Association. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus. Diabetes Care. 2007; 30: 162-172.

72. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: Randomized placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997; 349: 1641-1649.

73. Castillo J., Leira R., Garcia M.M., Serena J., Blanco M., Davalos A. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome. Stroke 2004; 35: 520-526.

74. Carlberg B., Lindholm L.H. Stroke and blood-pressure variation: new permutations on an old theme. Lancet. 2010; 375(9718): 867-869.

75. Chalmers J. Blood pressure and stroke: A continuing debate. J Hypertens 2006; 24: 1249-51.

76. Cheng E., Chen A., Vassar S. et al. Comparison of secondary prevention care after myocardial infarction and stroke. Cerebrovasc Dis. 2006; 21(4): 235-241.

77. Dhamoon M.S., Sciacca R.R., Rundek T., Sacco R.L., Elkind M.S. Recurrent stroke and cardiac risks after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Study. Neurology 2006; 66: 641-646.

78. Di Napoli M., Papa F.Inflammation, hemostatic markers, and antithrombotic agents in relation to long-term risk of new cardiovascular events in first-ever ischemic stroke patients. Stroke. 2002; 33: 1763-1771.

79. Diener H.C. Preventing stroke: the PRoFESS, ONTARGET, and TRANSCEND trial programs. J Hypertens Suppl. 2009; 27(5): S31-36.

80. Dubois B., Slachevsky A. et al. A frontal assessment battery at bedside. Neurology 2000, 55: 1621-1626.

81. Dyker A.G., Grosset D.G, Lees K. Perindopril reduces blood pressure but not cerebral blood flow in patients with recent cerebral ischemic stroke. Stroke. 1997; 28(3): P.580-583.

82. Dziedzic T., Slowik A., Pera J., Szczudlik A. Beta-blockers reduce the risk of early death in ischemic stroke. J Neurol Sci. 2007; 252(1): 53-56.

83. Ellis S.J. Interpretation of 1ST and CAST stroke trials. International Stroke Trial. Chinese. Acute Stroke Trial. Lancet. 1997; 350(9075): 443-444.

84. European Stroke Organization (ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457-507.

85. Fogari R., Zoppi A., Derosa G ., Mugellini A., Lazzari P., Rinaldi A., Fogari E., Preti P. (2007) Effect of valsartan addition to amlodipine on ankle oedema and subcutaneous tissue pressure in hypertensive patients. J. Hum. Hypertens., 21(3): 220-224.

86. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State: a practical guide for grading the mental status of patients for the clinician. — Psych. Res. 1975; 69: 167—176.

87. Friedman R.H. Automated telephone conversations to assess health behavior and deliver behavioral interventions. J Med Systems 1998; 22:95-102.

88. Garvas L., Garvas H. Safety and toterability of eprosartan. Pharmacotherapy 1999; 19: 4: 2: 102-107.

89. Geeganage-C.M., Bath P.M. Relationship between therapeutic changes in blood pressure and outcomes in acute stroke: a metaregression. Hypertension. 2009; 54(4): 775-781,

90. Giles M.F., Flossman E., Rothwell P:M. Patient behavior immediately after transient ischemic attack according to clinical characteristics, perception of the event, and predicted risk of stroke. Stroke. 2006; 37(5): 1254-1260.

91. Guthrie G.P. Jr. Angiotensin receptors: Physiology and pharmacology: Clin. Cardiol. 1995; 18(3): 29-34.

92. Hand P., Kwan J., Lindley R. et al. Distinguishing between stroke and mimic at the bedside: The brain attack study. Stroke 2006; 37:769-775.

93. Hankey G., Warlow G. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations. Lacet 1999; 354: 14571463.

94. Hess D.C., Wang S., Hamilton W. et al. Clinical feasibility of a rural telestroke network. Stroke 2005;36:2018-2020.

95. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (1ST): A randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997; 349: 15691581.

96. Israel A,-. Zavala L.E., Cierco M. et al. Effect of AT(1) angiotensin II receptor antagonists on the sympathetic response to a cold pressor test in healthy volunteers. Am. J. Ther. 2007; 14(2): 183-188.

97. Jiménez-Conde J., Ois A., Rodriguez-Campello A. et al. Does sleep protect against ischemic stroke? Less frequent ischemic strokes but more severe ones. J Neurol. 2007; 254(6): 782-788.

98. Kannel W.B., Dawber T.R., McGee D.L. Perspectives of systolic Hypertension: the Framingham study. Circulation 1986; 61:117982.

99. Kario K., Matsuo T., Kobayashi H.et al. Nocturnal fall of blood pressure and silent' cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients. Advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers. Hypertension. 1996; 27: 130-135.

100. Leonardi-Bee J., Bath P.M., Phillips S.J., Sandercock P.A.; 1ST Collaborative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial. Stroke. 2002; 33: 1315-1320.

101. Li J., Culman J. et al . Angiotensin AT 2 receptor protects against cerebral ishemia-induced neuronal injury. The FASEB Journal. 2005; 19:617-619.

102. Lindenauer P.K., Mathew M.C., Ntuli T.S. et al. Use of antihypertensive agents in the management of patients with acute ischemic stroke. Neurology. 2004; 63: 318-323.

103. Lindholm L.H., Ibsen T., Dahlof B. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint Reduction in hypertension study (LIFE). Lancet 2002; 359:1004-1027.

104. Lindley R.I. Medical management of ischaemic stroke. Crit Care Resusc. 2005; 7(3): 189-1894.

105. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M., Jamison D.T., Murray C. J. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Systematic analysis of population health data. Lancet. 2006; 367: 1747-1757.

106. Luepker- R.V., Arnett D.K.,. Jacobs D.R. Jr et al. Trends in blood pressure, hypertension control, and stroke mortality: the Minnesota Heart Survey. Am. J. Med. 2006; 119: 42-49.

107. MacMahon S. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration Second cycle of analyses. Program and abstracts of the 13th European Meeting on Hypertension; June 13-17, 2003; Milan, Italy.

108. Mahoney F.I., Barthel D.W. Functional evaluation: The Barthel index. Md. state. Med. J. 1965; 14: 61-65.

109. Makris T.K., Stavroulakis G., Papadopoulos D.P. Eprosartan effect on fibrinolytic/hemostatic variables in arterial hypertension: a comparative study to losarían. Drugs Exp. Clin. Res. 2004; 30(3): 125-132.

110. Mancia G. Clinical differences among angiotensin II receptor antagonists. Blood Pressure 2001; 10(2):19-24.

111. Mattle H.P., Kappeler L., Arnold M. et al. Blood pressure and vessel recanalization in the first hours after ischemic stroke. Stroke. 2005; 36: P. 267-272.

112. Muller-Nordhorn J Nolte C., Rossnagel K. et al. Knowledge about risk factors for stroke . A population-base survey with 28 090 participants. Stroke. 2006; 37: 946-950.

113. Muñoz Maniega S., Cvoro V., Chappell F.M. et al. Changes in NAA and lactate following ischemic stroke: a serial MR spectroscopic imaging study. Neurology. 2008.71: 1993-1999.

114. Ogawa H., Nakayama M., Morimoto T. et ai. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 2008; 300: 2134-2141.

115. Oki I., Nakamura Y., Okamura T. et al. Body mass index and risk of stroke mortality among a random sample of Japanese adults: 19-year follow-up of NIPPON DATA80. Cerebrovasc Dis. 2006; 22(5-6): 409-415.

116. Okumura K., Ohya Y., Maehara A. et al. Effects of blood pressure levels on case fatality after acute stroke. J. Hypertens. 2005; 23(6): P. 1217-1223.

117. PATS Collaborating Group. Post-stroke antyhypertensive study: a preliminary result. Chin. Med. J. 1995; 108: 710-717. •

118. Paul S.L., Thrift A.G. Control of hypertension 5 years after stroke in the North East Melbourne Stroke Incidence Study. Hypertension. 2006; 48(2): 260265.

119. Pfeffer M.A., Jarcho J.A. The charisma of subgroups and the subgroups of CHARISMA. N Engl J Med. 2006;354:1744-1746. "

120. Potter J.F., Robinson T.G., Ford G.A . et al. Controlling hypertension and hypotension immediately post-stroke (CHHIPS): a randomised, placebo-controlled, double-blind pilot trial. Lancet Neurol. 2009; 8(1): 48-56.

121. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358(9287): 1033-1041.

122. Qureshi A.I., Ezzeddine M.A., Nasar A. et al. Prevalence of elevated blood pressure in 563,704 adult patients with stroke presenting to the ED in the United States. Am J Emerg Med. 2007; 25: 32-38.

123. Qureshi A.I., Suri M.F., Kirmani J.F., Divani A.A. et al. The relative impact of inadequate primary and secondary prevention on cardiovascular mortality in the United States. Stroke. 2004; 35: 2346-2350.

124. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-1041.

125. Recommendations for the Secondary Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke 2006.

126. Ritter M.A., Kimmeyer P., Heuschmann P.U. et al. Blood pressure threshold violations in the first 24 hours after admission for acute stroke: frequency, timing, predictors, and impact on clinical outcome. Stroke. 2009; 40(2): 462-468.

127. Robinson T.G., Potter J.F. Blood pressure in acute stroke. Age and Ageing 2004; 33:6-12.

128. Rodgers A., MacMahon S., Gamble G. et al. Blood pressure and risk of stroke in patients with cerebrovascular disease. BMJ 1996; 313: 147.

129. Rothwell P.M. Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability, instability, and episodic hypertension. Lancet. 2010; 375(9718): 938-948.

130. Rothwell P .M., Coull A. J ., Silver L.E. et al. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (oxford vascular study). Lancet. 2005; 366: 1773-1783.

131. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet. 2010; 375(9718): 895-905.

132. Saavedra J.M., Benicky J., Zhou J. Mechanisms of the Anti-Ischemic Effect of Angiotensin II AT( 1 )Receptor Antagonists in the Brain. Cell. Mol. Neurobiol. 2006. Apr 25. (Epub ahead of print).

133. Sacco R.L., Benson R.T., Kargman D.E. et al. High-density lipoprotein cholesterol and ischemic stroke in the elderly: the Northern Manhattan Stroke Study. JAMA 2001; 285: 2729-35.

134. Sacco R.L., Diener H-C., Yusuf S. et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1238-1251.

135. Salanti G., Kawoura F.K., Ioannidis J.P. Exploring the geometry of treatment networks. Ann Intern Med 2008; 148: 544-553.

136. Schindler C. ACE-inhibitor, ATI-receptor-antagonist, or both? A clinical pharmacologist's perspective after publication of the results of ONTARGET. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2008; 2(4): 233-248.

137. Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al. Mortality and morbidity after stroke, Eprosartan compared with Nitrendipine for secondary prevention.

138. Principal results of a prospective randomised controlled study (MOSES). Stroke 2005; 36: 1218-1226.

139. Schrader J., Luders S., Kulschewski A., et al. The ACCESS study: Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke. 2003; 34: 1699-1703.

140. Schrander J., Luders S., Kulschewski A. et al. Morbidity and mortality after stroke, eprosaran compared with netrendipine for secondary prevention (MOSES study). Stroke. 2005; 36: 1218-1226.

141. Schwab S., Vatankhah B., Kukla C, Hauchwitz M. et al. Long-term outcome after thrombolysis in telemedical stroke care. Neurology 2007; 69:898903.

142. Sega R. Efficacy and safety of eprosartan in severe hypertension. Eprosartan Multinational Study Group. Blood Press 1999; 8(2): 114- 121.

143. Sprigg N., Gray L.J., Bath P.M.W. et al. Relationship between outcome and baseline blood pressure and other haemodynamic measures in acute ischaemic stroke : Data from the TAIST trial. J Hypertens 2006; 24: 1413— 7.

144. Stroke: a practical approach. Edited by J.D. Geyer, C.R. Gomez. LWW 2009.

145. The CHARISMA Investigators. The main results of the CHARISMA trial. Cerebrovasc Dis. 2006; 21(4): 1.

146. The effect of blood pressure and diabetes on stroke in progression: the Copenhagen Stroke Study. Lancet 1994; 344: 156 -159.

147. The ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1665- 1673.

148. The ESPRIT Study Group. Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2007; 6: 115-124.

149. The HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovacular causes, myocardi, al infarction and stroke in high-risk patients. N Engl. J Med. 2000; 342: 145-153.

150. The Petro-ex Investigators. Safety and efficacy of extended exposure to several doses of a new oral direct thrombin inhibitor dabigatran etexilate in atrial fibrillation. Cerebrovasc Dis. 2006; 21(4): 2-5.

151. The SPARCL Investigators. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) study. Cerebrovasc Dis. 2006; 21(4): 1.

152. Thijs V., Lemmens R., Fieuws S. Network meta-analysis: simultaneous meta-analysis of common antiplatelet regimens after transient ischaemic attack or stroke. Eur Heart J 2008; 29: 1086-1092.

153. Toyoda K., Okada Y., Jinnouchi J., et al. High blood pressure in acute ischemic stroke and underlying disorders. Cerebrovasc. Dis. 2006; 22: 355-361

154. Vemmos K.N., Tsivgoulis G., Spengos K., Zakopoulos N., Synetos A., Manios E., Konstantopoulou P., Mavrikakis M. U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke. J Intern Med. 2004; 255: 257-265.

155. Waeber B., Vetter W., Darioli R. et al. Improved blood pressure control by monitoring compliance with antihypertensive therapy. Int J Clin Pract 1999; 53: 37-8.

156. Warlow C.P., Dennis M.S., van Gijn J. et al. Stroke. A practical guide for management. 2nd ed. Blackwell Science, 2001.

157. Wilms H., Rosenstiel P., Unger T. et al. Neuroprotection with angiotensin receptor antagonists: a review of the evidence and potential mechanisms. Am. J. Cardiovasculare Drugs 2005; 5(4): 245-253.

158. Wityk R.J., Lewin J J. Blood pressure management during acute ischaemic stroke. Expert Opin Pharmacother 2006; 7: 247-58.

159. World Health Organizatin-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J of Hypertension 1999; 17: 151183.

160. Yatsu F.M., Grotta J.C., Pettigrew L.C. Stroke. 100 Maxims. St. Louis, 1995.

161. Yusuf S., Diener H-C., Sacco R.L, et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med 2008; 359: 1225-1237.

Автореферат диссертации по медицине на тему Подходы к управлению артериальным давлением у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт

Оглавление диссертации Селезнёва, Светлана Владимировна :: 2010 :: Пермь

Введение диссертации по теме "Кардиология", Селезнёва, Светлана Владимировна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Селезнёва, Светлана Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций