Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние гастрогепатодуоденопанкреатической системы при алкоголизме

та ой

- 3 ¡'A ¡ll Ha правах рукописи

Махов Валерий Михайлович

Состояние гастрогепатодуоденопанкреатической системы при алкоголизме

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный консультант;

Член-корр. РАМН, профессор В.И.Маколкин

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.А.Мухин Доктор медицинских наук, профессор М.А.Виноградова Доктор медицинских наук, профессор А.С.Мелентьев

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится 40 " С 6 М/М- 1996г. в часов на заседании диссертационного совета Д.074.05.01 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119881, Москва, ул.Большая Пироговская, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, Зубовская площадь, д. 1)

Автореферат разослан 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.И.Подзолков

Общая характеристика работы

Актуальность работы. Социальные, экономические и медицинские последствия алкоголизации общества прямо связаны с количеством употребляемого населением алкоголя (Ю.П.Лисицын, П.И.Сидоров, 1990).

Высокий уровень потребления приводит и к увеличению числа больных алкоголизмом, и к возрастанию в структуре болезней заболеваний, обусловленных алкогольной интоксикацией. По данным американской ассоциации госпиталей 50% всех поступлений в стационар так или иначе связаны с употреблением алкоголя (Р.Р.Кигп, 1987). В работах российских авторов сообщается, что у 56-68% больных поликлиник с патологией желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы выявлены злоупотребление алкоголем и алкоголизм.

Желудочно-кишечный тракт является наиболее частой "мишенью" при алкоголизме (В.В.Василенко, 1986. В.Т.Ивашкин, 1993, Л.С.Логинов, 1994, В.И.Маколкин и соавт., 1995, С.Д.Подымова, 1984, А.А.Шептулин, 1986, Н-БаНев, 1989, 8.8Ьег1оск, 1995). В литературе отмечено возрастание доли алкогольных гастритов, панкреатитов, алкогольных гепатопатий в структуре заболеваемости. Вместе с тем, признается, что критерии алкогольных поражений желудка и поджелудочной железы. (ПЖ) нуждаются в уточнении. Это становится возможным в связи с появлением новых методов исследовании и актуальным при внедрении современных классификаций хронических гастритов (ХГ) и хронических панкреатитов (ХП).

Органо-нозологнческий принцип диагностики привел к тому, что при алкоголизме патология желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), печени и ПЖ изучалась, как правило, раздельно. При этом ясно, что анатомически и функционально эти органы взаимосвязаны. Единый эмбриогенез, тесные топографические отношения, общность крово- и лимфообращения, системы нейрогуморальной регуляции, координированное участие в пищеварении и обмене веществ, - все это позволило сформулировать положение об анатомо-физиологической системе этих органов как о едином целом - гастро-генатодуоденопанкреатической системе (ГГДПС). Функционирование системы предполагает и общность патологии. Алкоголю принадлежит ведущая роль в развитии сочетинных поражений ГГДПС.

Именно этот аспект висцеральной алкогологии является наименее изученным.

Российскими клиницистами и патологами выдвинута концепция алкоголизма как системного заболевания - алкогольной болезни (Е.М.Тареев, Л.С.Мухин, В.В.Серов, С.П.Лебедев). В литературе нет данных о реакции ГГДПС при алкоголизме как единого целого, остается неизученным характер поражения системы на разных этапах алкоголизации, не освещены последовательность вовлечения органов и воздействие дисфункции каждого органа на другие.

В обеспечении функционирования органов пищеварения как единой системы, важную роль играют гастроинтестииальные гормоны (ГИГ)- Литературные данные об изменении ГИГ при алкоголизме представлены единичными работами, причем сообщается только о базальных концентрациях одного - двух гормонов.

Можно полагать, что изучение кпинико- лабораторно- инструментальных проявлений алкогольных поражений ГГДПС позволит объективно и своевременно диагностировать генез патологических изменений, что является важным фактором успешной терапии.

Цель исследования. Целью нашей работы было комплексное клинико-лаборагорно-инструментальное изучение состояния ГГДПС " при алкоголизме, а также определение эволюции алкогольных висцеропатий и вариантов поражений органов.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели были выделены следующие задачи:

1. Изучить состояние ГГДПС в зависимости от длительности и стадии алкоголизма.

2. Определить особенности клинической картины и лабораторно-инструментальных признаков алкогольных поражений органов ГГДПС и сопоставить их с поражениями при другой этиологии.

3. Определить последовательность поражения органов ГГДПС при алкоголизме и их взаимовлияние.

4. Изучить влияние алкоголизма и состояния органов ГГДПС на уровни в крови ГИГ натощак и при пищевой нагрузке.

5. Изучить "неалкогольные" факторы, влияющие на состояние ГГДПС при алкоголизме.

6. Изучить состояние гормональных звеньев углеводного обмена и влияние состояния органов ГГДПС на разных этапах алкоголизма.

7. Определить комплекс методов исследований, необходимых и достаточных для выявления соматической патологии при алкоголизме.

Научная новизна и практическая значимость работы. Впервые на большом клиническом материале при алкоголизме проведено комплексное, одновременное исследование органов ГГДПС, выявившее этапность системного поражения.

Проведено исследование группы ГИГ разнонаправленного действия, выявившее их дисбаланс, зависящий от длительности алкоголизма и характера поражения желудка, печени, ПЖ.

Изучено значение колонизации слизистой оболочки желудка (СОЖ) геликобактерной инфекцией при алкоголизме и проведен комплексный анализ патогенетических факторов эрозивных поражений желудка.

Клиническая картина сопоставлена с результатами инструментального и функционального исследования органов ГГДПС, соотнесены показатели внешне- и внутрисекреторной функции органов ГГДПС, прослежена связь поражения ДПК и ПЖ.

Впервые на большом клиническом материале с применением современных методов исследования проведено изучение особенностей алкогольного ХГ и алкогольного ХП и применен современный классификационный подход.

Звенья гормональной регуляции углеводного обмена и тропные гормоны гипофиза соотнесены с ведущими патогенетическими факторами - длительностью алкоголизма, морфологическим и функциональным состоянием печени.

На основании полученных данных предложены критерии, позволяющие выявить пациентов с алкогольной висцеральной патологией. Такими критериями являются системность (многоорганность) поражения, соответствующая длительности алкоголизма, фазность нарушения экскреторной и инкреторной функции желудка и ПЖ, зависимость их от состояния печени.

Выявленная этапность алкогольной висцеропатии позволяет на каждом отрезке алкоголизма сформулировать адекватные терапевтические задачи.

Определение ведущих звеньев алкогольных соматических поражений, выявление "неалкогольных" факторов прогрессировать являются важным условием рациональной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Характер клинических и лабораторно-инсгрументальных проявлений поражения при алкоголизме органов ГГДПС определяются, главным образом, длительностью алкоголизма.

2. В прогрессировании алкогольных поражений органов ГГДПС принимают участие также другие патогенетические факторы: колонизация СОЖ геликобактерной инфекцией, инфецированность вирусом гепатита, папиллит, патология желчевыводящих путей.

3. В прогрессировании алкогольных поражений большую роль играет алкогольный абстинентный синдром (ААС).

4. При алкогольном поражении органов ГГДПС системность поражения проявляется в параллельности изменений и соответствии их фазе алкоголизма.

5. В патогенезе нарушений органов ГГДПС при алкоголизме значительная роль принадлежит нарушению инкреции ГИГ и дисбалансу гормонов, регулирующих углеводный и жировой обмен.

6. Современные методы исследования позволяют выявить "маркеры" алкогольного поражения органов ГГДПС.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ в центральных журналах, сборниках, материалах конференций и съездов.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику! Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры внутренних болезней N 1 I лечебного факультета, кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры эндокринологии ММА им. И.М.Сеченова 5 марта 1996 г.

Материалы диссертации доложены на пленуме правления ВНОГ (г.Смоленск, 1982), на научно-практической конференции по вопросам организации наркологической помощи и лечения больных хроническим алкоголизмом на промышленных предприятиях (г.Москва, 1983), на 2-й Московской научно-практической конференции "Вопросы патогенеза, клиники и лечения алкогольных заболеваний (г.Москва, 1983), научно-практической конференции врачей Тульской области (г.Тула, 1988), декаднике для врачей Тульской области (г.Москва, 1990), научно-практических конференциях

"Актуальные проблемы психотерапии" (г.Тверь, 1991) и "Психовегетативные аспекты внутренней патологии" (г.Тверь, 1992), научно-практической конференции "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии" (г.Москва, 1994), конференции "Новое в гастроэнтерологии" (г.Москва, 1995), научной конференции "150-летие факультетской терапевтической клиники им. В.Н.Виноградова ММА им. И.М.Сеченова(г.Москва, 1996).

Результаты исследования используются при обучении клинических ординаторов, врачей-интернов, специалистов на рабочих местах, включены в лекционный и учебно-методический материал обучения студентов.

Во ВНИИМИ Минздрава СССР выпущено аудио-визуальное пособие для врачей "Диагностика и лечение алкогольных поражений внутренних органов".

Результаты диссертационного исследования применяются в практической деятельности факультетской терапевтической клиники Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики и методов обследования больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии.

Работа изложена наЛ(В страницах машинописи, содержит $7.9 таблиц и 3. рисунка. Указатель литературы включает-Клеточников, из них -^.¿иностранных.

Заканчивая введение, благодарю за сердечное отношение и ценные советы профессора В.И.Маколкина.

Приношу благодарность за совместные исследования Е.П.Гителю, В.Я.Заводнову, С.П.Лебедеву, Т.Ю.Созиновой, С.П.Старовойтовой, Л.Н.Угрюмовой.

Считаю своим долгом вспомнить словами благодарности член-корр. АМН СССР, профессора З.А.Бондарь.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования. Настоящее исследование основано на анализе клинического наблюдения и обследования 326 больных алкоголизмом, находившихся на лечении в факультетской терапевтической клинике им. академика В.Н.Виноградова ММА им. И.М.Сеченова. Больные госпитализировались после обследования в наркологическом отделении ГНЦ социальной

~~ и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. Группа больных в период ААС обследована в наркологическом отделении Нарофо-минской психиатрической больницы N 23.

По классификации А.А.Портнова и И.Н.Пятницкой (1973 г.) алкоголизм II стадии диагносцирован у 104 больных (32%), переходной II - III - у 138 (42%), III стадии - у 84 (26%). Длительность алкоголизма колебалась от 3 до 36 лет. До 5 лет алкоголизм протекал у 42 больных (13%), 6-10 лет-у 55 (17%), 11-20 лет - у 133 (41%), 21 год и свыше болезнь длилась у 96 (29%). Возраст больных был в пределах 21-64 лет. Начало злоупотребления спиртными напитками и формирование зависимости совпадало у большинства с молодым и средним возрастом, темп развития заболевания у большинства был среднепрогредиентным.

Всем больным, помимо общеклинического анализа крови и мочи, исследовали компоненты сыворотки крови с помощью автоматического анализатора "Техникон" (SMA 12/60, SMA 6/60). Исследование включало определение общего белка, альбуминов, общего и прямого билирубина, холестерина, мочевой кислоты, азота мочевины, К+, Na+, Са++, проведение электрофоретического исследования белков сыворотки крови, иммуноглобулинов А, М, J и определение активности ферментов (AJIT, ACT, у-ГТ, ХЭ, ЛДГ, ЩФ, а-амилазы, трипсиноподобной протеолитической активности (трипсина), ингибитора трипсина). Сканирование печени и селезенки с радиоактивным коллоидным золотом в дозе 3 мккюри на 1 кг массы тела проведено 108 больным. 152 пациентам осуществлена пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Эзофагогасггродуоденоскопия (ГДС) выполнена 199 больным панэндоскопом GIF-Q30 фирмы "Олимпус". В процессе ГДС были прицельно взяты биоптаты СОЖ - по 2 кусочка из тела желудка и антрального отдела. Гастробиоптаты СОЖ использовали для гистологического исследования и для выявления Helicobacter pylori (HP) с помощью коммерческих сывороток в CLO-тесте. CLO-тест проведен у 87 больных. Результаты морфологического исследования оценивали по классификации С.М.Рысса (1966 г.). Исследование желудочной секреции тонким зондом'было проведено 145 больным. Парентеральным стимулятором использован гистамин в варианте "простого гистаминового теста" (0,008 мг на 1 кг массы тела). Непрерывную аспирацию желудочного содержимого осуществляли вакуумной установкой. Активность пепсина определена по методу Туголукова.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (в первые 2-3 дня госпитализации и перед выпиской из стационара) выполнено на ультразвуковой многоцелевой сканирующей системе "Echovision" модели SSD-250 фирмы "Aloka".

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) была проведена 67 больным. Комплексное ангиогра-фическое исследование (АГИ) - целиакография в обычном и вы-сокодозном варианте - осуществлено у 48 больных.

В плазме крови радиоиммунологическим методом проведено исследование инсулина (ИРИ) у 92 больных, С-пептида - у 80, глюкагона (Глн) - у 40, соматотропного гормона (СТГ) и пролак-тина - у 57 пациентов. При определении использованы стандартные наборы производства фирм Sea-Ire-Sorin (Франция), Byck-Mallikodt (ФРГ) и DRQ (США). Венозная кровь для определения содержания гормонов получена натощак и через 5, 10, 15 и 30 мин. после быстрого введения 60 мл 40% раствора глюкозы.

Исследование содержания в крови гастрина (Гн), бомбезина (Бн), соматостатина (Сс) и вазоинтестинального полипептида (ВИП), глюкагона и кортизола проведено 97 больным натощак и после стандартизованного завтрака. Определение проведено с применением реактивов фирм Sea-Ire-Sorin (Франция) и DRQ (США).

Нами также использованы два расчетных показателя: соотношение Гн/Бн и Гн/Сс, отражающие степень чувствительности д-клеток к влиянию Бн (гастринрелизинг гормону) и отношение стимулирующих и тормозящих векторов на секрецию НС1.

Исследование внешнесекреторной функции ПЖ 30 больным проведено путем анализа дуоденального содержимого натощак и после последовательного внутривенного введения секретина и панкреозимина производства фирмы Boots (Великобритания) из расчета 1 ед. каждого гормона на 1 кг массы тела обследуемого. Активность амилазы в дуоденальном секрете определяли методом Каравея, трипсина - методом Эрлангера в модификации В.А.Шатерникоаа, концентрация гидрокарбонатов определена методом обратного титрования.

Контрольную группу суммарно по методикам обследования составили здоровые испытуемые - 58 практически здоровых мужчин в возрасте от 20 до 35 лет, а также трезвенники и малопьющие, страдающие хроническим гастритом (35 больных) и хроническим панкреатитом (34 больных).

Статистическую обработку результатов проводили на компьютере 1ВМ-РС/АТ-486 с использованием блока статистических программ.

Результаты исследования и их обсуждение. Гистологическое исследование гастробиоптатов показало, что неизмененной СОЖ не было ни в одном наблюдении. Изменения СОЖ были сгруппированы в следующие варианты ХГ: поверхностный, интерстици-альный (с поражением желез без атрофии), атрофический, атрофи-ческий с явлениями "перестройки" желез по пилорическому или кишечному типам) и атрофически - гиперпластический (таблица №1). В целом по группе, поверхностный гастрит в теле желудка был выявлен в 36,2% наблюдений, а в антральном отделе - в 19,6%. Атро-фические варианты ХГ в теле желудка диагносцированы в 52,25% биопсий, а в антральном отделе - в 71,8%. Таким образом, при алкогольном ХГ также, как и при гастрите "В" антральный отдел имеет большую степень поражения СОЖ.

Показано, что с возрастанием длительности алкоголизма четко прослеживается увеличение гистологически диагностируемого атрофического ХГ - от 17,4% в группе с длительностью до 5 лег, к 89,4% при более чем двадцатилетней болезни. Взаимосвязь длительности алкоголизации и атрофического гастрита имеет характер прямой корреляционной связи (г=0,842 при р<0,05). В .отношении длительности алкоголизма и выявляемое™ поверхностной формы гастрита установлена обратная корреляционная связь (г=-0,863 при р<0,05). Статистический анализ материала (метод Фишера) показал, что с увеличением "стажа" алкоголизма нарастает частота атрофического ХГ независимо от возраста больных.

Гистологическое исследование гастробиоптатов убедило, что световая микроскопия каких-либо особенностей морфологической картины СОЖ у страдающих алкоголизмом не выявила. Отмеченные в литературе отличия также вполне укладываются в известные формы ХГ. В совместной работе с С.П.Лебедевым нами было показано, что морфологической особенностью ХГ алкогольного генеза является выявляемое при электронной микроскопии накопление в поверхностном эпителии и клетках желез желудка филаментов промежуточного типа, которые не описаны и не обнаружены при ХГ неалкогольных. Накопление промежуточных филаментов при алкоголизме также отмечено в клетках печени,

Таблица №1

Гистологические формы хронического гастрита (антральный отдел желудка) при различной длительности алкоголизма

Длительность алкоголизма Гистологические формы хронического гастрита

п поверхностный интерстициаль-ный атрофический без "перестройки" желез атрофический с явлением "перестройки" атрофически-гиперпластичес -кий

п %* п %* п %* п %* п %*

до 5 лет 23 19 82,6 3 13 1 4,4

6-10 лет 36 16 44,4 3 8,3 11 30,5 6 16,6

11-20 лет 83 2 2,4 10 12 43 51,8 21 25,3 7 8,4

21 год и более 57 2 3,5 4 7 30 52,6 16 28 5 8,8

Всего: 199 39 19,6 17 8,6 87 43,7 44 22,1 12 6

легких и других органов (В.В.Серов, С.П.Лебедев, А.С.Мухин. -1982, 1985.).

При анализе результатов CLO-теста выявлено, что у лиц, страдающих алкоголизмом, количество проб CLO-теста, подтверждающих наличие HP в слизистой, четко зависело от гистологического варианта ХГ и, следовательно, от длительности алкоголизма. Наиболее заселенной геликобактером была СОЖ при поверхностном антральном гастрите: CLO-тест был положительным в 48% исследований. При атрофическом антральном гастрите HP выявлен в 22% проб. У лиц контрольной группы результаты выявления HP заметно отличались: при поверхностном гастрите HP обнаружен в 14% исследований, при атрофическом - в 38,5%. В наших наблюдениях HP был обнаружен у 14 из 17 больных алкоголизмом, у которых при ГДС были диагностированы эрозии СОЖ, т.е. колонизация геликобактером в этой группе составила 82,3%, что более чем в два раза выше, чем инвазированность этим микробом в целом при алкоголизме. Возможно, HP является одной из причин прогрессирования ХГ при отказе от алкоголя.

Анализ кислотопродукции продемонстрировал, что базаль-ная секреция HCl остается сохраненной достаточно долго и только у больных с алкоголизмом, длящимся 21 год и более, при сравнении со здоровыми отмечено достоверное (р<0,01) снижение базаль-ной секреции желудка.

Постгистаминовая секреция HCl у пациентов, страдающих алкоголизмом не более 10 лет, не отличалась от соответствующих показателей здоровых лиц. У лиц с длительностью алкоголизма свыше 21 года дебит кислоты был в 2 раза ниже, чем у здоровых и не отличался от результатов при неалкогольном атрофическом ХГ. Выявлена высокая обратная корреляционная связь между дебитом HCl и длительностью алкоголизма (г=-0,822 при р<0,01).

Сравнительный анализ постгистаминного дебита выявил тенденцию, когда алкогольный атрофический ХГ сопровождался более выраженным снижением кислотопродукции - 3,58±0,41 мэкв, чем аналогичная форма ХГ у трезвенников и малопьющих -4,32 ±0,81 мэкв, однако, р>0,05.

Сопоставление кислотопродукции у больных алкоголизмом, инфицированных HP и с отрицательным CLO-тестом, сгруппированных по гистологическим вариантам ХГ, показало, что при поверхностном алкогольном ХГ заселение геликобактером не сопровождается какими-либо изменениями секреции HCl, а при атрофическом наличию HP сопутствует умеренное (статистически не

достоверное) снижение дебита соляной кислоты. Является ли эта тенденция следствием или причиной колонизации сказать нельзя.

Сопоставление пепсинообразующей функции желудка с длительностью алкоголизма выявило, что характер динамики ее идентичен динамике кислотопродукции. При ранних сроках болезни (до 10 лет) активность желудочного фермента не отличалась от нормы. При течении алкоголизма свыше 10 лет секреция пепсина по сравнению со здоровыми достоверно снижена. Наши результаты не подтверждают литературные данные о раннем снижении пепсинообразующей функции, предшествующей снижению кислотопродукции.

Эрозии СОЖ выявлены на фоне и поверхностного и ат-рофического алкогольного ХГ, эрозивные поражения слизистой желудка диагностированы у 58 больных (29,1%). Локализовались эрозии, как правило, в антральном отделе, чаще - были множественными. Наиболее "пораженными" были 2 группы - больные с длительностью алкоголизма до 5 лет и с длительностью свыше 21 года.

При поверхностном алкогольном ХГ эрозии СОЖ сопровождались некоторым повышением базальной секреции (3,38±0,84 мэкв/час) по сравнению с больными, у которых эрозии не выявлены (2,75±0,64 мэкв/час), однако, это различие не имеет статистической значимости. При атрофических формах алкогольного гастрита эрозии возникали на фоне более выраженного снижения (р<0,05) базальной и стимулированной секреции. Важным является, что при эрозиях у пациентов с атрофическим ХГ в 100% определении СЬО-тест был положительным.

ГДС выявила проксимальный дуоденит (бульбит) у 92% обследованных, при этом в 70% был определен атрофический вариант, в 22% - поверхностная форма. С увеличением длительности алкоголизма уменьшается и количество пациентов с неизменной СО ДПК и с поверхностным бульбитом, но возрастает с атрофическим. Получена высокая степень прямой корреляции частоты выявления атрофического дуоденита и длительности алкоголизма (г=0,846 при р<0,05). Выявлено наличие параллелизма характера поражения СОЖ и СО ДПК. Так, эндоскопические признаки ХГ были у всех больных с длительностью алкоголизма до 5 лет, а в ДПК у 30% слизистая была не изменена, однако, после десятилетнего алкоголизма темп нарастания изменений в ДПК становится выше, чем в желудке. Возможно, что кроме фактора длительности алкоголизации присоединяются и другие. К таким

факторам можно отнести ускоренную эвакуацию из желудка, снижение секреции гидрокарбонатов ПЖ, снижение уровня гасгрина в крови. Анализ подтвердил связь изменений СО луковицы ДПК с ускоренным поступлением содержимого желудка в ДПК (г=0,724 при р<0,05). Выявлено также, что атрофическому дуодениту соответствует меньший дебит HCl. Однако, это различие не имеет статистической зависимости, что в известной мере -свазано с тем, что биопсии СО ДПК были проведены в основном, при ранних сроках алкоголизма. Из 38 дуоденобиопсии в 18 случаях выявлен поверхностный дуоденит, вЗ- диффузный, в 18 - атро-фический. При индивидуальном сопоставлении результатов биопсии поверхностные формы поражения слизистой чаще наблюдали в ДПК, а атрофические - в желудке. Меньше несовпадений отмечено при эндоскопической оценке.

Выявлено влияние характера процесса в печени на кислотопродукцию. Дебит стимулированной секреции HCl при ЦП (3,12±0,29 мэкв/час) достоверно (р<0,05) меньше, чем у здоровых и у лиц с ЖДП (7,04±1,24 мэкв/час).

Результаты рентгеноконтрастного исследования желудка показали, что с увеличением длительности алкоголизма увеличивается количество больных с ускоренной эвакуацией: если в группе с длительностью до 5 лет этот тип эвакуации отмечен в 7,7%, то при длительности свыше 20 лет - в 71%.

К клиническим особенностям алкогольного ХГ можно отнести слабую выраженность болевого синдрома, высокую долю диспепсических жалоб и, практически, стопроцентное наличие астенического синдрома.

В IX пересмотре Международной классификации болезней, травм и причин смерти (1980) алкогольный гастрит выделен как нозологическая форма. Видимо, вопрос о нозологичности алкогольного ХГ нельзя решить однозначно. Весомыми факторами "за" являются наличие специфического этиологического фактора. выявление специфичного морфологического субстрата болезни, четкая связь прогрессирования болезни с длительностью алкоголизации, а также особенности клинической картины и своеобразие функциональных изменений, обусловленные действием этанола. С другой стороны, алкогольный ХГ имеет черты гастрита "В", что нельзя не учитывать при терапии.

Особенностью инкреции ГИГ при алкоголизме является зависимость их содержания в крови от длительности алкоголизации.

Базальный уровень Гн в крови при длительности алкоголизма до 5 лет и 6-10 лет превысил показатель у здоровых, соответственно на 54% и 41% (р>0,05). С увеличением длительности концентрация Гн снижается и в группе больных, страдающих алкоголизмом более 21-го года, уровень его был на 24% ниже, чем у здоровых. Если у больных, имеющих "алкогольный стаж" до 5-ти лет концентрация в крови была ниже на 22% от уровня здоровых, то при длительности более 21 года - на 51%. В первое десятилетие, особенно в первые пять лет, содержание ВИП повышено на 32%. В последующем уровень гормона не отличался от уровня здоровых испытуемых. Умеренное (на 14%) снижение уровня в крови Бн в первое десятилетие болезни, после периода (11-20 лет), совпадения с показателями у здоровых, сменялся гипербомбезинемией (превышение 49%).

При поверхностном алкогольном ХГ уровень Гн заметно (на 46%) превышал таковой при поверхностном ХГ у малопьющих. К особенностям алкогольного поверхностного ХГ можно отнести также значительное превышение ВИП (на 91%) и сниженный (на 18%) уровень Сс. Соотношения Гн/Бб и Гн/Сс достоверно превысили показатели у здоровых (таблица №2).

При алкогольном атрофическом ХГ уровень Гн достоверно ниже содержания гормона у малопьющих с аналогичной формой ХГ, т.е. при алкогольном атрофическом ХГ и кислотопродукция снижена и уровень Гн снижен. Заметно при этом снижен и уровень Сс. Возможным объяснением этому является накопление фи-

ламентов промежуточного типа в д-клетках СОЖ, приводящее к снижению их инкреторной функции. Возможным фактором низкого содержания Гн может быть и гепатопатия. В литературе имеются сообщения о низком уровне Гн при ЦП. Мы проследили содержания ГИГ при разной патологии печени и отметили положительную корреляционную связь между тяжестью поражения печени и длительностью алкоголизма.

Средние показатели содержания Гн в крови у больных ЦП были ниже в 2 раза показателей при ЖДП, индивидуальные уровни колебались от 16 мг/л до 25,92 мг/л. Более высокое содержание Гн отмечено у больных ЦП без признаков асцита (25,24±3,10), сего

Таблица №2

Содержание в крови ГИГ, глюкагона, кортизола и СТГ при поверхностном и атрофическом хроническом гастрите у больных алкоголизмом и малопьющих

Гормоны Содержание гормонов в крови натощак М±ш

Группы обследованных

Здоровые лица п=34 Поверхностный ХГ у б-ных алкоголизмом п=18 Поверхностный ХГ у малопьющих п=7 Атрофичес-кий ХГ у б-ных алкоголизмом п=67 Атрофичес-кий ХГ у малопьющих п=8

Гастрин (нг/л) 39,6±6,27 65,39±9,48 Р1<0,05 Рг>0,05 43,2±7,19 Р>>0,05 26,8816,82 Р|>0,05 Рз<0,001 61,315,87 Р|<0,05

Бомбезин (нг/л) 42,3±11,96 32,3216,71 Р[<0,05 Рг>0,05 43,9718,83 Р|>0,05 64,23111,05 Р|>0,05 Рз>0,05 67,31111,64 Р|>0,05

Сомато- статин (нг/л) 28,5±7,49 23,29±2,19 Р|>0,05 Рг>0,05 27,115,11 Р|>0,05 12,2512,36 Р|<0,05 Рз>0,05 17,3413,28 р1>0,05

ВИП (нг/л) 29,818,44 40,8±8,02 Р|>0,05 Рг>0,05 20,115,72 Р|>0,05 27,317,6 Р|>0,05 Рз>0,05 28,8214,96 Р|>0,05

Гастрин/ Бомбезин 0,7610,11 2,1410,31 Р|<0,001 Рг<0,01 0,98Ю,15 Р|>0,05 0,4310,06 Р|<0,01 Рз<0,01 0,89Ю,14 Р| >0,05

Гастрин/ Сомато-статин 1,24±0,21 2,91±0,5 Р1<0,001 Рг<0,05 1,6210,27 Р|>0,05 2,1410,36 Р|<0,05 Рз<0,05 3,4810,57 Р1<0,001

Глюкагон (мкг/л) 98,0313,37 149,58123,92 Р|<0,05 Рг<0,05 81,219,54 Р|>0,05 72,36110,34 Р|<0,05 Рз>0,05 79,8114,3 Р|>0,05

Кортизол (нМ/л) 207,5124,7 236,4139,6 Р|<0,05 р2>0,05 264,4168,8 Р|>0,05 326,1182,3 Р|>0,05 Рз>0,05 263,6149,5 Р|>0,05

СТГ (мкг/л) 1,41±0,21 2,06Ю,31 Р|>0,05 Рг>0,05 2,28Ю,52 Р|>0,05 3,21Ю,54 Р1<0,01 Рз>0,05 2,32Ю,61 Р|>0,05

Р| - достоверность различия со здоровыми лицами Рг' достоверность различия при поверхностных ХГ Рз-достоверность различия при атрофических ХГ

появлением уровень Гн существенно понижался. При ЦП активность процесса особенного влияния на содержание гормона не

оказывала. Острые алкогольные гепатиты (ОАГ). сопровождались высокой гипергастринемией. Следует отметить, что ОАГ сопровождался и обострением ХГ с отеком СОЖ, и значительным нарушением (замедлением) эвакуаторной функции желудка и клини-ко-лабораторными признаками обострения ХП. При ЖДП показатели гастринемии колебались от 36,06 мг/л до 107,4 мг/л, в этой группе четко проявилась зависимость уровня этого ГИГ от характера поражения желудка, что в свою очередь связано с длительностью алкоголизации.

Наибольший уровень Бб отмечен при ЦП, близкие к этим показатели получены при ОАГ. При ЦП уровень Бб не зависел от асцита и активности процесса в печени. Самый низкий уровень Сс в крови наблюдали при ЦП, наибольший - при ОАГ, при циррозах с асцитом уровень гормона был заметно ниже, чем без. Содержание в крови ВИП у больных с ЖДП практически совпало со среднеарифметическим показателем для всех обследованных. Повышение базальной концентрации ВИП в крови при ОАГ не имело статистической значимости.

Таким образом, уровень Гн, Бб и Сс зависел от характера патологического процесса в печени (ЦП - ЖДП - ОАГ). Отмечена достаточно однотипная для всех ГИГ реакция при ОАГ - вне зависимости от длительности алкоголизма уровень гормонов повышался.

При длительности алкоголизма у больных с эрозиями СОЖ уровень Гн достоверно превысил среднестатистический показатель у здоровых (р<0,05) и на 23% был выше, чем у больных без эрозий. Секреция Сс при эрозиях СОЖ была значительно снижена. Снижение его содержания в крови можно рассматривать как один из патогенетических факторов эрозии, учитывая протек-тивное действие этого ГИГ и неизмененный характер секреции HCl.

У больных с эрозиями СОЖ, страдающих алкоголизмом более 2! года, во всех наблюдениях эрозии находили на фоне атро-фического антрального ХГ. В этой подгруппе уровень Гн был низок, ниже, чем в общей группе атрофических ХГ и ниже, чем в группе длительности. Содержание Сс было самое низкое, уровень его приближался к уровню гормона при ЦП, что объяснимо, т.к. у всех больных ЦП были выявлены эрозии СОЖ. Уровень ВИП у лиц с эрозиями достаточно высок, что логично соотносится с низкой продукцией HCl.

Высокий уровень Гн не отражает состояния функциональных резервов (¿-клеток. Для оценки способности (^-клеток реагировать на естественную стимуляцию было проведено исследования уровня Гн (и других ГИГ) после приема стандартизированного завтрака. Прием пищи привел к повышению уровня Гн у всех пациентов. "У больных с длительностью алкоголизма до 5 лет превышение составило 59%, а у больных, страдающих этим заболеванием более 20 лет - только на 12%. В отличие от лиц контрольной группы, ни в одной группе больных превышение не имело статистической значимости, что свидетельствует о снижении резервных возможностей. При прогрессировании атрофических процессов наблюдалось дальнейшее снижение резервных возможностей: так, при поверхностном ХГ - прирост 68%, а при атрофическом - только 7%.

Направленность динамики содержания (М±ш) в крови других ГИГ после завтрака совпала с направленностью у здоровых только в отношении Сс и Глн. Однако, по сравнению со здоровыми лицами, реакция на пищу Сс была менее выраженной, особенно, при длительности алкоголизма 21 год и свыше, а реакция Глн заметно превышала контроль на ранних сроках алкоголизма.

Реакция других ГИГ на прием пищи не имела достоверных групповых характеристик в силу значительных индивидуальных различий.

Анализ эхограмм ПЖ при алкоголизме основывался на пяти типах изменений, встречающихся при ХП. I тип - эхоструктура неизмененной ПЖ. Нормальная эхоструктура, как и размеры, и контур, не исключают ХП, его начальной стадии. II тип - однородная эхоструктура с диффузными эхосигналами низкой интенсивности. Такой тип УЗ-картины характерен для отека ПЖ. III тип - неоднородная эхоструктура с преобладанием эхосигналов пониженной интенсивности и IV тип - неоднородная эхоструктура с преобладанием эхосигналов повышенной интенсивности. Изменения тканевого отражения III и 1У типов обусловлены сочетанием участков пониженного и повышенного УЗ сопротивления, вследствие сочетания отека, инфильтрации, фиброза. V тип - однородная эхоструктура с эхосигналами повышенной интенсивности. Картина соответствует выраженному фиброзу ПЖ.

С длительностью алкоголизма четко связан характер выявляемых признаков (таблица №3). Неизменная ПЖ не встречалась при длительности алкоголизма более 10-ти лет и с этого "срока" появляется и нарастает выраженный "фиброз". С увели-

чением продолжительности болезни уменьшались "отечные" проявления ХП и усиливались гетерогенные "фиброзные". "Фиброзные" изменения всегда имели преобладающую локализацию в головке ПЖ.

Изменения эхоструктуры У-типа сопровождались стабильными изменениями размеров ПЖ; при этом типе длительность алкоголизма составила 22±3 года.

Сопоставление результатов, полученных при УЗИ с длительностью алкоголизма показало наличие прямой корреляционной связи (г=0,742 при р<0,05).

УЗИ, проведенное в динамике ААС, продемонстрировало, что у значительной части больных УЗ-картина по ее характеру и динамике соответствовала острому панкреатиту. Так, из общего числа - 49 больных, в 29 наблюдениях было отмечено увеличение отделов железы, при этом у 25 (51,1%) - хвоста, у 23 (46,9%) - головки и у 17 (34,7%) - тела. В группах больных с длительностью заболевания до 10-ти лет у 12 больных из 15 (80%) при стихании ААС произошла полная нормализация размеров отделов ПЖ. У лиц с длительностью алкоголизма более 10-ти лет возвращение к норме наблюдалось только у 3-х из 14 (21,4%). На ранних сроках динамика объяснялась появлением и исчезновением отека практически не измененной ПЖ.

Ангиографическое исследование (АГИ) выявило у 92% обследованных больных алкоголизмом ряд признаков, характерных для ХП; тотальную гиперваскуляризацию ПЖ в 24% наблюдений, регионарную - в 52%, увеличение интенсивности тени ПЖ - тотальное в 19%, регионарное - в 49%, увеличение тела и хвоста в 37%, головки - в 19%, всей железы- в 10%, а также негомогенное контрастирование ПЖ в 43%, гиповаскуляризацию ПЖ - тотальную в 17%, регионарную - в 25% и гиперваскуляризацию ДПК - в 29%. Регионарное усиление артериального рисунка ПЖ почти всегда сочеталось с повышенным включением контрастного вещества в ткань железы.

Сравнение результатов АГИ при верифицированном неалкогольном ХП и в общей группе больных алкоголизмом показало, что при неалкогольных ХП тотальная артериальная гиперваску-ляризация обнаружена в два раза чаще, а тотальный интенсивный захват контраста при этом наблюдали в три раза чаще. Это сочеталось и с более частым (в 3,7 раза) увеличением всей ПЖ у трезвенников при ХП.

Таблица №3

Результаты ультразвукового исследования поджелудочной железы _у больных с разной длительностью алкоголизма_

Характер эхографической картины Участок железы Длительность алкоголизма

до 5 лет 6-10 лет 11-20 лет 21 год и выше ВСЕГО

п=27 п=48 п=99 п=63 п=237

Эхографический признак выявлен

п %% п %% п %% п %% п %%

Эхоструктура неизменной железы Головка Тело Хвост 6 22 8 30 8 30 3 6 3 6 3 6 - - 9 4 11 5 11 5

Эхоструктура однородная с диффузными эхосигналами низкой интенсивности Головка Тело Хвост 10 37 10 37 8 30 6 12 7 15 5 10 1 1 3 3 3 3 - 17 7 20 8 16 7

Эхоструктура неоднородная с преобладанием эхосигналов пониженной интенсивности Головка Тело Хвост 5 19 5 19 5 19 20 42 22 46 20 42 13 13 15 15 17 19 3 5 4 6 9 16 41 17 46 19 51 21

Эхоструктура неоднородная с эхосигналами повышенной интенсивности Головка Тело Хвост 6 22 2 7 1 4 18 37 15 31 11 23 71 72 67 68 57 56 36 57 35 56 26 41 137 58 119 50 95 40

Эхоструктура однородная с эхо-сигналами повышенной интенсивности Головка Тело Хвост - 1 2 1 2 2 5 14 14 14 14 12 13 24 38 24 38 23 36 39 16 39 16 37 16

Общим для гиповаскулярного типа изменений было обеднение артериального рисунка ПЖ; артерии хвоста ПЖ визуализировались только у половины больных, были видны на небольшом протяжении и имели извилистый ход с неравномерными сужениями. Значительные гиповаскулярные изменения, такие как: распространенная редукция артериального рисунка, сужение артерий и вен, неравномерность просвета внутриорганных артерий, бугристость контуров, дефекты контрастирования, - наблюдали только у страдающих алкоголизмом более 21 года. При длительности алкоголизма до 10 лег подобные изменения не выявлены, а при длительности 11 -20 лет найдена только распространенная редукция внутриорганного артериального рисунка ПЖ лишь у 2 из 27 пациентов (7%). Можно отметить, что и АГИ прослеживает нарастание тяжести "фиброзных" изменений ПЖ по мере увеличения длительности алкоголизма. Гиповаскуляризация изначально появляется в головке ПЖ и по мере нарастания длительности алкоголизма распространяется на все отделы железы. Гиперваскуляр-ные "воспалительные" признаки ХП в достаточно равной мере встречались в каждой группе длительности. Такие изменения чаще находили в хвосте ПЖ - у 65% обследованных и степень их выраженности здесь больше.

Сопоставление результатов, полученных при УЗИ и АГИ выявило высокое совпадение диагностических заключений в ситуациях, которые и при УЗИ, и при АГИ интерпретировались как фиброз ПЖ (прямая корреляционная связь - г=0,724 при р<0,05). Анализ результатов АГИ и ЭРХПГ показал низкую степень корреляции результатов, что, видимо, связано, с разными субстратами исследований.

При вычленении из группы, в которой выявлены гиперваску-лярные изменения ПЖ, больных с типичными для обострения ХП болями, с положительными "пальпаторными признаками", с акустической прозрачностью всей ПЖ, выяснилось, что активность панкреатических ферментов в крови здесь достоверно превысила активность этих ферментов у лиц с гиповаскулярной ангио-граммой.

При обедненном сосудистом рисунке утреннее содержание ИРИ в крови оказалось даже несколько выше - 42,06± 17,72 мкед/мл, чем при гиперваскулярном - 28,63±14,27 мкед/мл. Такое, правда недостоверное, различие кажется на первый взгляд парадоксальным, но становится объяснимым при определении состояния печени у больных. В группе с гиповаскулярными изменениями были

широко представлены больные с ЦП, при котором отмечается гипе-ринсулинемия.

АГИ продемонстрировало одновременность поражения ПЖ и печени при алкоголизме, выявлена положительная корреляционная связь гиповаскулярных изменений в этих органах (г=0,728 при р<0,05). При ангиографических признаках ЦП во всех наблюдениях отмечено увеличение головки ПЖ. Прослежена также положительная корреляционная связь выраженных гиперваскулярных изменений ПЖ с гиперваскулярными изменениями ДПК (г=0,826 при р<0,05).

Нами проанализированы результаты ЭРХПГ 59 больных алкоголизмом. В 8 случаях после канюляции большого дуоденального соска (БДС) и попытке контрастирования главного панкреатического протока (ГПП), последний заполнить не удалось, что, возможно, связано с выраженностью воспалительных изменений и ригидностью БДС.

Патология при ЭРХПГ определена у 39 из 51 пациента (в 74%). Изменения I степени, характеризующиеся незначительной неравномерностью контура ГПП и контрастированием сети неизмененных дополнительных протоков, были выявлены у 19 (37,2%), причем наиболее выраженными были изменения в головке ПЖ. У 9 пациентов (20,9%) наблюдали отклонения, характерные дляя II степени изменений, т.е. - неравномерность диаметра ГПП и контрастирование дополнительных эктазированных протоков. При этом, более выраженными изменения дополнительных протоков были в хвосте ПЖ. Грубые органические изменения про-токовой системы ПЖ, изменения III степени, с резким деформированием вплоть до стриктур ГПП и колбовидными расширениями мелких протоков были зарегистрированы в 11 случаях, т.е. у 25,6% больных.

Нарушение опорожнения, выразившееся в задержке контраста в протоках ПЖ более 5 минут, отмечено у 22 больных. В 30 наблюдениях выявлена прямая связь степени изменения панкреато-граммы и нарушения характера эвакуации контрастного вещества.

Тяжелые изменения протоковой системы диагносцированы у 72,7% больных с алкоголизмом 21 и более лет, и только у 27,2% больных со сроком алкоголизма 11-20 лет. Патологических изменений ГПП не было при алкоголизме длительностью до 5 лет.

В целом, у больных алкоголизмом неизмененные панкреатические протоки определены в 16,3%, что значительно реже, чем при клинически манифестированном ХП, где по данным

В.Я.Заводнова (1977) неизмененные панкреатограммы выявлены в 42%.

Результаты исследования внешней секреции ПЖ продемонстрировали ее зависимость от длительности алкоголизма.

Незначительное (р>0,05) повышение объема секреции натощак отмечено при сравнении со здоровыми во всех группах с разной длительностью. Сопоставление базального объема и дебита после стимуляции секретином (за 60 минут) показало отсутствие достоверного повышения объема секреции в группе с длительностью алкоголизма 11-20 лет. В других группах больных объем секреции за 60-минутный период стимуляции достоверно превысил исходный уровень (р<0,05). Статистического различия при сравнении объема стимулированной секреции с контрольной группой не получено. После введения панкреозмина во всех группах с разной длительностью отмечено достоверное (р<0,05) повышение скорости секреции сока по отношению к базальному уровню. Этот подъем максимален в группе больных с длительностью "алкогольного стажа" 21 год и более. Скорость секреции гидрокарбонатов в базальный период была достоверно выше у всех больных алкоголизмом по сравнению с показателями у здоровых лиц. После же стимуляции секретином при сравнении со здоровыми отмечено заметное снижение: если в первые 10 минут в контрольной группе скорость секреции гидрокарбонатов повысилась в 23,6 раза, то в группе с длительностью алкоголизма 5-9 лет - только в 2,2 раза, а в группах 11-20 и 21 и более лет - соответственно в 2,6 и 3 раза. В группе больных с длительностью алкоголизма до 10 лет базальное содержание трипсина в 3,9 раза ниже, чем в контрольной группе, в группах с длительностью "алкогольного стажа" 11-20 лет и 21 год и более - ниже, соответственно, в 1,9 и 2,7 раза, во всех группах р<0,05. На всем протяжении секретинового и панкреозиминового тестов дебит трипсина во всех группах с разной длительностью алкоголизма не достигал показателей лиц контрольной группы.

Достоверно сниженная секреторная реакция амилазы в группе болеющих алкоголизмом более 20 лет и тенденция к снижению в других группах больных получена в ответ на стимуляцию панкрео-зимином.

Анализ зависимости при алкоголизме внешнесекреторной функции ПЖ от характера поражения печени показал, что тенденция к повышению объема панкреатического сока, отмеченная в целом по группе больных алкоголизмом, сохраняется. Максимальное ко-

личество выделенного за 90 минут после стимуляции дуоденального содержимого отмечено при алкогольном ЦП. Средний показатель объема секрета у больных циррозом в два раза превысил таковой в группе здоровых. Это превышение имеет статистическую значимость (р<0,01). При ЖДП средний объем стимулированной секреции превысил этот показатель в контрольной группе на 57%, но и это превышение было статистически достоверно (р<0,05). Сравнение дебита сока при ЦП и ЖДП показало, что при ЦП объем был больше на 29%, но достоверным это различие не было.

Заметные различия продемонстрированы также при сравнительном анализе продукции гидрокарбонатов и амилазы. За 90 минут в ДПК у больных ЦП амилазы поступило в 2,4 раза меньше, чем у здоровых и это различие весьма достоверно (р<0,001). В среднем, продукция амилазы при ЦП в 2,1 раза ниже, чем при ЖДП, но несмотря на заметное различие средних показателей, достоверности оно не имело. Секреция гидрокарбонатов при ЖДП превысила на 28% показатель здоровых лиц, но это различие не имело достоверности (р>0,05). Достаточно схожи средние показатели продукции щелочности у больных ЦП и здоровых.

Сопоставление секреции НС1, пепсина и секреции амилазы ПЖ показало наличие положительной корреляционной связи секреции пепсина и амилазы (г=0,662 при р<0,05) и кислотопродук-ции и амилазопродукции (г=0,712 при р<0,05). Анализ показателей базального уровня Гн и показателей внешнесекреторной функции ПЖ выявил прямую корреляционную связь гастринемии и дебита амилазы (г=0,742 при р<0,05).

Низкий характер дуоденальной секреции амилазы отмечен только при атрофических дуоденитах, дебит при этом был в 2,2 раза ниже, чем у здоровых (р<0,05).

Содержание амилазы в ДПК до стимуляции не коррелировало с базальным уровнем С-пептида в крови. Однако, отмечена положительная корреляционная связь суммарного количества амилазы в процессе стимуляции с уровнем С-пептида на 5 минуте после внутривенного введения глюкозы (г=0,742 при р<0,05).

Самые высокие средние показатели активности в крови амилазы и трипсина отмечены при ААС (таблица №4). Амилаза на 66% превысила показатель у здоровых лиц, а трипсин - на 71%, эта ги-перферментемия оказалась статистически значимой. Так же достоверно (р<0,05) были повышены средние показатели концентрации амилазы и трипсина в крови у больных паренхиматозным ("отечным") панкреатитом. При обструктивной и индура-

тивной формах алкогольного ХП активность ферментов в крови не отличалась от значений в контрольной группе. Активность ингибитора трипсина ни в одной анализируемой группе не выходила за пределы нормальных колебаний.

Можно констатировать, что "отечный" панкреатит сопровождается умеренным, но достоверным повышением в крови амилазы и трипсина. Содержание в крови ферментов ПЖ при ААС соответствует "отечной" форме панкреатита и это соответствие подтверждается данными УЗИ. Ликвидация симптомов ААС сопровождается по результатам УЗИ нормализацией размеров и уменьшением степени "отека". Исследование уровня ферментов у лиц, вышедших из ААС/ показало их нормализацию: содержание амилазы составило 33,4±2,8 мг/(г мл), а трипсина - 3,7±0,6 нмоль/(минмл), что на треть (35% и 32% соответственно) превысило значения нормы, но не было достоверным (р>0,05). Помимо состояния ААС к панкреатической гиперферментемии у больных алкоголизмом приводит и патология желчевыводящих путей, в частности, обострение хронического холецистита (XX). Ликвидация обострения XX привела к нормализации амилаземии и трипсинемии - показатели снизились до 34,6±7,2 мг/(г мл) для амилазы и 3,1±0,6 нмоль/(мин мл) для трипсина. Средний уровень амилазы при этом на 39% превышал норму, но достоверным это превышение не было (р>0,05).

Группировка по основным формам патологии печени показала, что ОАГ сопровождается достоверным повышением активности ферментов ПЖ в крови. Можно считать, что и при ОАГ главной причиной панкреатической гиперферментемии является паренхиматозный ("отечный") панкреатит, сопровождавший всех больных с ОАГ, все они также перенесли ААС.

Можно отметить универсальный, однонаправленный тип реакции ферментов и гормонов в крови при ААС, это состояние тотальной гиперферментемии - ферментов печени и ПЖ - и состояние высокого уровня гормонов островкового аппарата ПЖ. Активность у-ГТ по степени превышения значительно превосходит и превышение АЛТ и превышение панкреатических ферментов. Уровень в крови АЛТ и у-ГТ при ОАГ при статистической обработке не отличался от уровня ферментов при ААС. Такая же ситуация наблюдается и при сравнении уровня амилазы при ОАГ и ААС. Видимо, более сложным являегся механизм повышения в крови панкреатических ферментов. "Отечный" паренхиматозный панкреатит

Таблица №4 Содержание в крови натощак амилазы, инсулина С-пептида, глюкагона и соматостатина у больных

алкоголизмом при разной патологии

Группы Содержание в крови

обследованных Амилаза ИРИ С-пептид Глюка- Сома-

мкед/мл нмоль/л гон тоста-

пг/мл тин нг/л

Здоровые лица п 15 8 12 12 24

М 24,8 13.82 1,57 98,03 28,8

±т 2,9 1.19 0.3 3,37 7,49

Паренхиматоэ-ный п 66 14 14 14 14

(отечный) панкреа- М 38,2 41,3 3,26 208,38 24,78

тит ±ш 5,2 8,12 0,82 28,6 4,06

Р <0,05 <0,01 <0,05 <0,01 <0,05

Паренхиматоэ-ный п 118 42 36

(смешанный) пан- М 30,9 22,76 2,66 152,85 19,32

креатит ±т 6,2 3,94 0,48 22,6 2,63

Р >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Индуративный пан- п 28 24 19

креатит М 25,6 49,8 1.12 72,66 14,43

±т 4,1 11,3 0,21 18,42 2,96

Р >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 <0,05

Обсгрухтивный п И 11 8 8 и

панкреатит М 26,4 50,4 0,98 68,6 14,88

±т 4,3 10,11 0,12 24,92 2,84

Р >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05

Обострение хрони- п 24 16 14 9 16

ческого холецистита М 40,2 38,12 3,09 132,63 21,08

±т 5,8 6,22 0,84 29,66 4,26

Р <0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05

Цирроз печени п 26 22 20 9 II

М 28,2 53,17 0,59 42,18 11,12

±т 3.9 12,09 0.19 16,52 1,24

Р >0,05 <0,01 <0,05 <0,01 <0,05

Острый алкоголь- п 13 12 12 9 7

ный гепатит М 40,9 44,84 3,98 186,92 25,4

±т 5,1 9,71 0,75 24,8 3,27

Р <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05

Жировая дистрофия п 96 30 28 И 21

печени М 32,2 24,85 2,73 114,83 69

±т 6,4 3,04 0,89 20,18 19,82

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 3,15

>0,05

ААС п 3,2 18 18 12 16

М 41,2 48.2 3,86 231,68 26,82

±т 6.2 7,62 0,66 32,26 5,61

Р <0,05 <0,001 <0,01 <0,001 >0,05

сопровождается повышением объема сока ПЖ и умеренным повышением продукции амилазы. Этот вариант панкреатита чаще проходит на фоне поверхностного и выраженного дуоденита. При выраженном дуодените активность амилазы в крови достоверно (р<0,05) на 64% превысила уровень ее у здоровых лиц. При этой форме дуоденита содержание в крови амилазы на 52% превысило уровень амилазы натощак при атрофических дуоденитах, что также статистически достоверно (р<0,05). Все это подтверждает роль патологии ДПК вгенезеХП при алкоголизме.

Паренхиматозный алкогольный ХП, при котором УЗИ выявляет повышенную гидратацию, а АГИ - гиперваскуляриза-цию, сопровождается повышением содержания в крови ИРИ и С-пептида, что свидетельствует об истинной гиперинсулинемии панкреатического генеза, повышен также и уровень Глн. Сниженный при алкоголизме по сравнению со здоровыми лицами уровень Сс при этой форме панкреатита оказался самым высоким. Сочетание такой реакции островкового аппарата с повышением внешней секреции свидетельствует о гиперстимуляции железы или "феномене раздраженного органа".

Анализ клинической картины, соотнесение ее с результатами УЗИ и исследования ферментов в крови позволяет считать, что поражение ПЖ при алкоголизме протекает в трех традиционных клинических вариантах ХП: рецидивирующий, латентный и с постоянными болями. Особенностью этих вариантов при алкоголизме является их четкая зависимость от фазы и длительности алкоголизма, а также интеграция клинической картины в картину ААС и алкоголизма в целом. Лабораторно-инструментальная диагностика позволяет выделить три варианта: паренхиматозный панкреатит, обструктивный и индуративный. Паренхиматозный в зависимости от длительности протекает по двум типам - на фоне неизмененной или малоизмененной железы и на фоне ПЖ с различной степени "фиброзными" изменениями, т.е. "отечный" вариант и "смешанный". По формальным признакам "отечная" форма является острым панкреатитом, но поскольку ультразвуковые признаки морфологического подтверждения не имели, мы предпочли вариант "отечный". Ориентиром служат данные УЗИ. Это же исследование и данные АГИ позволяют выделить индуративный вариант. ЭРХПГ из группы индуративного ХП вычленяет обструктивный ХП.

По нашим данным при небольшой длительности алкоголизма (до 10 лет) болевой синдром наблюдается в 90,5%, при длительности

20 лет и более - в 28,3%, однако, боли в левом подреберье в первой группе больных отмечены в 47%, а во второй - 13%; опоясы--вакццие боли отмечены, соответственно, в 5% и 2%. Боли в правом подреберье преобладали: соответственно, в 90,5% и 28%. Если инструментальное исследование подтверждало

"панкреатическое" происхождение левосторонних болей, то генез правосторонних связан с алкогольным поражением печени, а также с поражением желчных путей и дуоденитом. Тем не менее следует отметить, что левосторонние боли при алкогольном ХП встречаются реже, чем при билиарнозависимом ХП и, в отличие от последнего, с течением болезни уменьшаются. При алкогольном происхождении ХП у обследованных продемонстрировано преобладание синдромов желудочной и кишечной диспепсии; при этом с увеличением времени алкоголизации частота желудочной диспепсии увеличилась с 58% (группа больных, злоупотребляющая алкоголем до 10 лет) до 91% (длительность алкоголизма свыше 20 лет), синдром кишечной диспепсии был отмечен при этом, соответственно, в 48% и 98% наблюдений.

Анальгезирующее, эйфориегенное действие алкоголя, алкогольная анозогнозия вносят своеобразие в клинику - течение ХП сопровождается меньшими болями. Раннее поражение желудка и печени, прогрессирование секреторной недостаточности желудка и ПЖ, дискинезии ДПК и желчного пузыря являются основой для преобладания синдромов желудочной и кишечной диспепсии, причем достаточно долго ведущим звеном здесь является поражение желудка, так как нарушение синтеза панкреатических ферментов возникает достаточно поздно.

Наши исследования позволили подчеркнуть еще одну особенность ХП при алкоголизме - наличие в большом числе случаев факторов, препятствующих оттоку секрета ПЖ. Так, бульбит был диагностирован у 92% обследованных, перипапиллит у 56% и папил-лит у 52% больных. Рентгенологическое исследование выявило у 84% больных нарушение моторики ДПК - быстрое прохождение бариевой взвеси, спастические сокращения, дуоденостаз. При этом отмечено, что первые два типа нарушений сочетались с поверхностным и эрозивным бульбитом, дуоденостаз - с атрофическим.

В генезе алкогольного ХП необходимо учитывать факторы, исходящие из желчевыводящих путей. Так, УЗИ выявило в 31% нарушение формы желчного пузыря, у 58% - ультразвуковые признаки XX - утолщение стенок пузыря, повышение их эхоген-ности. Конкременты желчного пузыря диагносцированы у 5%

обследованных. Ультразвуковая динамическая холецисгография выявила гипомоторную дискинезию в 48% исследований.

Отмечена весьма низкая распространенность калькулезного ХП среди обследованных - менее 1%.

Гликемия натощак у больных вне ААС (80,3±2,4 мг%) не отличалось от контроля (79±4,6 мг%) и ни от стадии алкоголизма, ни от длительности не зависела. У лиц с повышенной массой тела и лиц с поражением печени достоверных изменений также не выявлено. Гликемия натощак при ААС составила 57,6±3,6 мг%, что ниже, чем у здоровых (р<0,001) и ниже уровня больных вне ААС (р<0,001). После выхода из ААС выявлена достоверная (р<0,001) нормализация уровня глюкозы (80,9+4,7 мг%). Пероральный прием глюкозы у больных в ААС привел к выраженной (р<0,05) реактивной гипогликемии - уровень глюкозы в конце исследования составил 47±4 мг%.

ИРИ натощак при длительности алкоголизма до 10 лет . превысил на 76% уровень ИРИ у здоровых (р<0,01) (таблица №5). В

Таблица №5

Концентрация ИРИ в крови в процессе ВГТТ у больных с разной длительностью алкоголизма

Группы Стати стич. Концентрация ИРИ (мкед\мл)

№ обследованных показатель Время взятия проб крови (мин.)

0 5 10 15 30

1. Контрольная п 8 8 8 8 8

группа М 13,82 85,23 52,00 35,92 32,34

±та 1,19 4,96 2,23 2,42 3,05

2. Длительность п 19 19 19 18 17

алкоголизма до М 24,27 108,27 83,11 69,43 41,14

10 лет ±ш 2,3 4,65 6,90 8,40 10,18

Р <0,01 >0,05 <0,01 <0,001 >0,05

3. Длительность п 38 38 38 38 38

алкоголизма М 25,58 97,54 81,17 72,93 56,14

11-20 лет ±гп 6,44 6,65 8,68 8,18 9,02

Р >0,05 >0,05 <0,01 <0,001 <0,05

4. Длительность п 37 37 37 37 37

алкоголизма 21 М 21,06 44,93 30,58 37,42 52,72

год и выше ±ш 5,17 44,90 30,60 37,42 8,46

Р >0,05 <0,01 <0,05 >0,05 <0,05

следующем десятилетии превышение составило 85%, однако, р>0,05. При длительности алкоголизма более 21 года также отмечена гиперинсулинемия (превышение на 52%), однако, р>0,05.

При длительности болезни до 10 лет, после введения глюкозы концентрация ИРИ к 5 минуте повысилась в 4,5 раза (у здоровых в 6 раз), во второй группе длительности (11-20 лет) за быстрым вливанием глюкозы последовало повышение концентрации ИРИ в 3,8 раза, превышение базального уровня ИРИ к 5 минуте теста при длительности более 21 гола составило только 2,1 раза.

При длительности алкоголизма до 10 лет отклонения от нормы в секреции С-пептида полностью повторили отклонения от нормы в секреции ИРИ, подтвердив истинный, гиперсекреторный характер гиперинсулинемии у этих больных (таблица №6). Это

Таблица №6

Концентрация С-пептида в крови в процессе ВГТТ у больных с разной длительностью алкоголизма

Группы Статистич. Концентрация С-пептида в крови

№ обследованных показатель (нмоль\л)

Время взятия проб крови (мин.)

0 5 10 15 30

1. Контрольная п 12 12 12 12 12

группа М 1,57 4,53 4,66 4,68 2,17

±ш 0,3 0,3 0,13 0,17 0,18

2. Длительность п 19 19 19 18 17

алкоголизма до М 3,89 6,28 6,84 6,25 3,86

10 лет ±ш 0,72 1,28 1,41 1,15 0,82

Р <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

3. Длительность п 31 31 31 31 28

алкоголизма М 2,69 5,21 5,71 4,94 3,38

11-20 лет ±ш 0,81 1,83 2,42 2,26 0,82

р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

4. Длительность п 30 30 30 30 29

алкоголизма 21 М 0,69 2,61 3,65 3,32 2,92

год и выше ±ш 0,51 0,21 0,91 0,79 0,58

Р >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

<0,05*

р - достоверность различия с контрольной группой

р* - достоверность различия с группой длительности до 10 лет

положение применимо и к больным с алкоголизмом 11-20 лет, но в этой группе при сохранении гиперпродукции С-пептида, уже заметна тенденция к снижению его инкреции. При длительности алкоголизма 21 год и свыше уровень С-пептида натощак достоверно ниже, чем у здоровых лиц (р<0,05). Введение глюкозы этим больным привело к весьма незначительному увеличению концентрации С-пептида и показатели были заметно ниже, чем в контрольной группе.

Таким образом, сопоставив секрецию ИРИ и С-пептида, можно считать, что гиперинсулинемия при небольшой длительности алкоголизма (до 10 лет) обусловлена повышенной активностью Р-клеток ПЖ. При длительности болезни более 21 года высокий уровень инсулина, видимо, обусловлен снижением деградации инсулина.

Уровень Глн натощак при длительности алкоголизма до 10 лет и 11-20 лет достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,01), но при длительности 11-20 лет базальный уровень ИРГлнниже, чем при "алкогольном стаже" до 10 лет (р<0,05). При длительности болезни 21 год и более базальная глюкагонемия ниже, чем у здоровых (р<0,05) (таблица №7).

Таблица №7

Концентрация глюкагона в крови в процессе ВГТТ у больных

с различной длительностью алкоголизма

№ Группы обследованных Статистич. показатель Концентрация глюкагона в крови (пг\мл)

В ремя взятия проб крови (мин.)

0 5 10 15 30

1. Контрольная группа п М ±ш 8 98,03 3,37 7 88,19 3,80 8 75,11 5,82 7 80,15 4,19 8 94,95 5,79

2. Длительность алкоголизма до 10 лет п М ±ш Р 10 194,9 22,4 <0,01 9 46,12 9,46 <0,01 10 97,3 13,5 >0,05 10 107,4 12,9 <0,001 9 127,6 20,9 <0,05

3. Длительность алкоголизма 1120 лет п М ±ш р 14 123,28 <0,01 13 79,70 >0,05 13 175,76 >0,05 14 242,6 <0,01 14 102,07 <0,001

4. Длительность алкоголизма 21 год и выше п М ±ГЛ Р 16 51,1 7,58 <0,05 16 66,48 9,19 >0,05 15 76,7 7,25 <0,001 16 59,31 7,91 <0,001 16 65,06 7,60 >0,05

р - достоверность различий по сравнению с контрольной гр.

У больных алкоголизмом извращена направленность динамики уровня ИРГлн - введение глюкозы не вызывает у них подавления секреции гормона а-клетками ПЖ.

Уровень ИРИ натощак, определенный у больных алкоголизмом с разной патологией печени, превышал базальный уровень у здоровых: при ЦП концентрация была превышена в 3,8 раза (р<0,05), при гепатитах - в 2,5, при ЖДП - в 1,8 раза. Введение глюкозы здоровым лицам привело к превышению у них исходного уровня ИРИ в 6,1 раза, а при ЦП - только в 1,8 раза, при гепатитах -в 2,4 раза, при ЖДП - в 3,9 раза. В группе здоровых инсулин-глюкозный индекс равнялся 0,62±0,018. Самый низкий индекс был при ЦП - 0,33±0,026, при гепатитах он составил 0,48±0,042, при ЖДП - 0,5б±0,022. Концентрация натощак С-пептида при ЦП достоверно ниже, чем у здоровых; при ЖДП и гепатитах отмечена тенденция к его повышению. Введение же глюкозы продемонстрировало нарушение синтетической функции р-клеток, прямо зависящие от степени поражения печени.

Наиболее нарушенной секреция ИРИ была у больных в ААС, у этих больных уровень ИРИ натощак и после приема глюкозы достоверно превысил показатели здоровых лиц. Наиболее высокий базальный уровень ИРИ был у лиц с реактивной гипогликемией. Выраженная гиперсекреция ИРИ при ААС сменяется после его стихания значительным снижением функции р-клеток, снижается как базальная, так и стимулированная секреция гормона.

Анализ секреции ИРИ при ААС свидетельствовал о ее зависимости от состояния печени: при ЖДП был наибольший "пик" секреции на пероральный прием глюкозы - в 6,6 раза, (у здоровых - в 4,25 раза), при ЦП отмечен высокий исходный уровень и слабый ответ на пероральный прием глюкозы (в 2,7 раза). При этом к концу исследования содержание ИРИ не возвратилось к исходному.

При алкоголизме выявлено достоверное повышение общих липидов в сыворотке крови, что обусловлено значительным повышением уровня триглицеридов (ТГ) и увеличением содержания свободного холестерина (СХ). Значительное повышение уровня СХ сочеталось с умеренным снижением концентрации его эфиров. Уровень фосфолипидов (ФЛ) при алкоголизме имел тенденцию к снижению, концентрация свободных жирных кислот (СЖК) не отличалась от контроля. Уровень общих липидов у больных ЦП достоверно ниже уровня у здоровых и особенно ниже уровня липидов у больных алкоголизмом без ЦП. Это обусловлено значительным

понижением содержания ФЛ, эфиров холестерина, СХ. Содержание ТГ у больных алкоголизмом с ЦП практически соответствует уровню в контрольной группе, но значительно ниже по сравнению с уровнем ТГ у больных без ЦП. Различий в содержании СЖК не обнаружено. У лиц с активным процессом в печени уровень ТГ и эфиров холестерина достоверно превышает данные показатели у больных без активного процесса в печени. Самое высокое содержание ФЛ, эфиров холестерина, ТГ и СЖК было отмечено при длительности алкоголизма от 6 до 10 лет. Наиболее выраженные нарушения жирового обмена выявлены при ААС, при этом уровни ФЛ и эфиров холестерина достоверно снижены, а ТГ, СХ и СЖК - повышены. Выход из ААС сопровождался возвращением к состоянию, характерному для общей группы больных алкоголизмом.

При алкоголизме выявлена неадекватная метаболическая реакция СЖК на нагрузку глюкозой, что особенно выражено у больных в ААС. Прием глюкозы у больных алкоголизмом сопровождался резким нарастанием в крови и ИРИ, и СЖК. Одновременное повышение уровня СЖК и ИРИ можно считать следствием ослабления анаболического эффекта инсулина при алкоголизме и проявлением антагонистического действия СЖК, блокирующих утилизацию глюкозы тканями, что в свою очередь приводит к повышению секреции инсулина.

Одним из факторов, снижающих чувствительность тканей к инсулину, может быть высокий уровень СТГ. Результаты исследования содержания СТГ в крови у больных алкоголизмом показали, что базальная концентрация гормона имела тенденцию к повышению при длительности алкоголизма до 10 лет (1,689±0,629 нг/мл), эта тенденция усиливалась при длительности 11-20 лет (1,982±0,676 нг/мл), а в группе больных с длительностью более 20 лет (3,698±0,482 нг/мл) превышение уровня СТГ над уровнем здоровых лиц (1,412±0,214 нг/мл) было статистически достоверным (р<0,05). Выявлена положительная корреляция базального уровня СТГ и длительности алкоголизма (г=0,618 при р<0,05). Просматривалась также тенденция к парадоксальности реакции СТГ на введение глюкозы. Введение глюкозы, являющейся ингибитором секреции СТГ, у здоровых приводит к снижению концентрации гормона. При длительности алкоголизма 11-20 лет отмечено повышение на 15 минуте и снижение на 30, при большей длительности болезни прием глю-

козы привел к незначительному, но длительному повышению гормона.

Уровень СТГ имел тенденцию к повышению при ОАГ (3,118±0,963 нг/мл), заметно был повышен при ЦП (3,908±0,466 нг/мл) и не отличается от нормы при ЖДП (1,568±0,584 нг/мл). Повышение уровня СТГ положительно коррелировало с характером (с усугублением характера) поражения печени (г=0,642 при р<0,05). Анализ также выявил тенденцию к отрицательной корреляции исходного уровня СТГ и концентрацией альбумина в крови (г=0,468 при достоверном г=0,482). Возможно, что выявленные зависимости обусловлены тем, что метаболический эффект СТГ реализуется через синтезируемые в печени соматомедины.

Базальные концентрации пролактина у лиц с длительностью алкоголизма до 10 лет не выходили за пределы нормы и среднее значение концентрации гормона (248,8±94,8 нг/мл) не отличалось от уровня его в контрольной группе (263,2±82,4 нг/мл). С увеличением длительности алкоголизма исходная концентрация пролактина получает тенденцию к увеличению, при длительности 11 -20 лег концентрация была 349,9±59,6 нг/мл, при 21 год и свыше -448,8±85,2 нг/мл. Анализ показал наличие невысокой положительной корреляции уровня пролактина и длительности алкоголизма (г=0,572 при р<0,05). Отмечена тенденция к повышению уровня гормона при ЦП - 514,2±92,5 и при ОАГ - 497,3±98,3. Характер изменений концентрации в крови пролактина после внутривенного введения глюкозы продемонстрировал однонаправленность динамики пролактинемии в контрольной группе и при алкоголизме.

Практические рекомендации

1. Высокая степень колонизации слизистой желудка НР при эрозиях СОЖ и поверхностном хроническом гастрите у больных алкоголизмом позволяет рекомендовать при этих вариантах алкогольного хронического гастрита терапию, направленную на лечение пи-лорического геликобактериоза.

2. Выявленные при алкогольном абстинентном синдроме и при ранних сроках алкоголизма нарушения гормональной регуляции углеводного и жирового обмена требуют минимизировать применение инсулина и являются показанием к введению глюкозы.

3. Выявленная зависимость секреторной функции желудка и поджелудочной железы от длительности алкоголизма позволяет рекомендовать заместительную терапию пищеварительными ферментами при алкогольном "стаже" более 10 лет.

4. При выборе тактики терапии алкогольных панкреатитов следует учитывать стадийность изменений поджелудочной железы в зависимости от длительности и фазы алкоголизма и участие неалкогольных факторов - дуоденита, папиллита, патологии желчевыво-дящих путей.

5. Анализ результатов методов исследования в диагностике алкогольных поражений ГГДПС позволяет рекомендовать при диагностическом поиске УЗИ, ГДС и биохимическое определение ци-толитического синдрома как скрининг соматопатий при алкоголизме.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное обследование 326 больных алкоголизмом показало одновременное, многоорганное поражение органов гастроге-патодуоденопанкреатической системы. Поражение органов при алкоголизме имеет системный характер, степень поражения обусловлена длительностью и фазой алкоголизма. При высокопро-гредиентном течении алкоголизма не прослежена зависимость морфологических, структурных и функциональных изменений от стадии алкоголизма.

2. Соматические изменения у больных алкоголизмом длительностью до 10 лет проявляются хроническим поверхностным гастритом (в 82%), хроническим поверхностным дуоденитом (в 78%), отечным паренхиматозным панкреатитом (в 67%), жировой дистрофией печени (в 62%), острым алкогольным гепатитом (в 8%).

3. Соматические изменения у больных алкоголизмом длительностью свыше 20 лет проявляются атрофическим ХГ (92%), атрофическим и диффузным дуоденитом (88%), смешанным паренхиматозным (55%), индуративным (25%) и обструктивным (13%) хроническим панкреатитом, циррозом печени (24%), жировой дистрофией печени (69%).

4. При алкогольном ХГ наблюдается прямая корреляционная связь уровня гастрина в крови и дебита HCl; при увеличении длительности алкоголизма - снижение дебита HCl сочетается со снижением концентрация гастрина в крови. При алкоголизме колонизация

СОЖ геликобактерной инфекцией превысила показатели в контрольной группе и зависела от гистологической формы хронического гастрита. При поверхностном ХГ CLO-тест был положительным в 48%, при атрофическом - в 22% наблюдений.

5. Эрозивные поражения СОЖ при ранних сроках алкоголизма сопровождаются высоким уровнем гастрина и бомбезина, низ-

~ ким уровнем соматостатина. Эрозии СОЖ в 100% наблюдений протекают с колонизацией СОЖ геликобактерной инфекции.

6. При алкоголизме выявлен дисбаланс ГИГ: высокий уровень гастрина, высокий уровень бомбезина, низкий уровень соматостатина не сопровождаются высоким уровнем кислотопродукции. Исследование ГИГ после приема пищи продемонстрировало снижение резервных возможностей клеток, продуцирующих ГИГ. При алкоголизме уровень ГИГ в крови зависит от характера поражения печени.

7. ААС сопровождается базальной и реактивной гипогликемией, обусловленной гиперинсулинизмом. Высокий базальный и стимулированный уровень инсулина при этом сопровождается высокой концентрацией в крови СТГ, гастрина, СЖК. При ААС отмечен выраженный панкреатический и печеночный цитолитический синдром. Выход из ААС не приводит к нормализации углеводного обмена.

8. Особенностью углеводного обмена у больных алкоголизмом вне ААС является высокий базальный уровень инсулина в крови при разной длительности. Исследование базального уровня в крови ИРИ и С-пептида показало, что на ранних стадиях алкоголизма гиперинсулинемия натощак обусловлена повышенной продукцией инсулина, а на поздних - связана с поражением печени. Исследование ИРИ в крови после введения глюкозы продемонстрировало снижение резервных возможностей ß-клеток островкового аппарата ПЖ при небольших сроках алкоголизма. Гиперинсулинемия при этом не сопровождается гипогликемией, что можно связать с повышенным уровнем глюкагона.

9. Клиническая картина поражения ГГДП системы при алкоголизме отражает многоорганность поражения и зависит от длительности алкоголизма. Ранние стадии алкоголизма сопровождаются преимущественно правосторонними болями, которые обусловлены алкогольной гепатопатией, холецистопатией и паренхиматозным (отечным) панкреатитом. С увеличением длительности алкоголизма уменьшается частота болей и нарастают проявления желудочной и кишечной диспепсии. Астенический син-

дром при алкоголизме отмечен в 100% наблюдений при разной длительности болезни.

10.Поражение поджелудочной железы по мере увеличения длительности алкоголизма проходит определенные стадии: паренхиматозного отечного, паренхиматозного смешанного и индура-тивного панкреатита. Выраженность изменений панкреатического протока и нарушение эвакуации контраста также нарастают при увеличении алкогольного "стажа".

И.Нарушения внешней секреции поджелудочной железы при алкоголизме зависят от характера структурных изменений железы и морфологической формы поражения печени, что связано с длительностью алкоголизма. При этом изменения объема секреции и дебита гидрокарбонатов разнонаправлены изменению секреции амилазы.

СПИСОК

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изменение некоторых показателей функции печени при .хроническом алкоголизме в период абстиненции. //Тезисы конференции, посвященной вопросам диагностики, клиники и лечения заболеваний органов пищеварения, г.Ереван, 1975, стр.63-65 (в , соавт. с С.П.Старовойтовой, Н.А.Лившиц).

2. Липидный спектр крови и некоторые показатели функции печени при хроническом алкоголизме (Сообщение 1-е). //Тер. архив, -1975, №2, стр.95-100 (в соавт. с З.А. Бондарь, С.П.Старовойтовой, Г.Н.Полуниной).

3. Изменение липидного спектра крови в период проведения стандартного глюкозотолерантного теста при алкогольном поражении печени. //Тезисы IV Всероссийского съезда терапевтов, г.Ленинград, - 1976, стр.64-65 (в соавт. с С.П.Старовойтовой, Г.Н.Полуниной).

4. Показатели жирового, углеводного обмена и инкреторной функции поджелудочной железы при хроническом алкоголизме (Сообщение 2-е). //Тер. архив, 1976, №3, стр.20-25 (в соавт. с З.А.Бондарь, С.П.Старовойтовой, Е.П.Гителем, Н.Н.Иванцом, Н.А.Лившиц).

5. Функция р-клеток поджелудочной железы при хроническом алкоголизме. //Сборник научных трудов. "Алкоголизм."Всесоюзный НИИ общей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского,

г.Москва, 1981, стр.86-94 (в соавт. с Е.П.Гителем, Л.Н.Угрюмовой, Л.М.Савченко, М.В.Ляминой,

С.П .Старовойтовой, Г.Д.Мамедовой).

6. Поражение желудка при хронической алкогольной интоксикации. //Тезисы докладов пленума Правления ВНОГ, г.Смоленск, 1982, стр.26-27 (в соавт. с В.И.Маколкиным, Т.Ю.Созиновой,

B.Я.Заводновым, С.ПЛебедевым).

7. Состояние поджелудочной железы при острой и хронической алкогольной интоксикации. /ЛГезисы докладов пленума Правления ВНОГ, г.Смоленск, 1982, стр.29-31 (в соавт. с В.И.Маколкиным, Л.Н.Угрюмовой, В.Я.Заводновым, К.В.Таточенко, Е.П.Гителем, Л.М.Савченко, Т.Я.Стручковой, С.П.Старовойтовой,

C.Е.Терещенко).

8. Возможности ультразвуковой диагностики алкогольных панкреатитов. //"Применение ультразвука и новых видов энергии в диагностике, терапии и хирургии". Сборник научных трудов, г.Москва, стр.60-62 (в соавт. с Л.Н.Угрюмовой, В.Л.Мальцевым, В.Я.Заводновым, Л.М.Савченко).

9. Клинико-инструментальные параллели при хроническом алкогольном панкреатите. //"Достижения в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения". Сборник научных трудов, г.Москва, 1982, стр.98-101 (в соавт. с В.И.Маколкиным, В.Я.Заводновым, К.В.Таточенко, Л.Н.Угрюмовой, В.А.Мальцевым).

10.Диагностика поражений поджелудочной железы при хроническом алкоголизме. //"Клиника, диагностика и лечение алкогольных заболеваний". Материалы научно-практической конференции по вопросам организации наркологической помощи и лечения больных хроническим алкоголизмом на промышленных предприятиях, г.Москва, 1983, стр.113-116 (в соавт. с Л.Н.Угрюмовой, Л.М.Савченко, В.А.Мальцевым, К.В.Таточенко, В.Я.Заводновым, Е.П.Гителем, Т.Я.Вайнштейн).

11.Поражение поджелудочной железы при хроническом алкоголизме. //Тер. архив, 1983, №2, стр.57-59 (в соавт. с Л.Н.Угрюмовой, К.В.Таточенко, В.Я.Заводновым, Е.П.Гителем, Л.М.Савченко, В.А.Мальцевым, В.И.Маколкиным).

12. Инструментально-морфологические параллели при хроническом гастрите алкогольной этиологии. //Тезисы докладов 2-й Московской научно-практической конференции "Вопросы патогенеза, клиники и лечения алкогольных заболеваний", г.Москва, 1983,

стр.48-49 (в соавт. с Т.Ю.Созиновой, В.Я.Заводновым, С.П.Лебедевым).

13.Морфология и морфогенез хронического гастрита у больных хроническим алкоголизмом. //Арх. патологии, 1984, №2, cip.44-50 (в соавт. с С.П.Лебедевым, Т.Ю.Созиновой, Г.А.Суховой).

14.Ранняя диагностика хронического гастрита алкогольной этиологии. //В кн.: "Вопросы ранней диагностики и лечения нервных и психических заболеваний". г.Каунас, 1984, стр.226-227 (в соавт. с Т.Ю.Созиновой, Е.П.Гителем, Л.М.Савченко, З.С.Цалаговой, С.П.Лебедевым, В.Я.Заводновым).

15.Клинико-морфологические особенности хронического алкогольного гастрита. //В-кн.: "III Всесоюзный съезд гастроэнтерологов" т.Н, Москва-Ленинград, 1984, стр.37-38 (в соавт. с В.И.Маколкиным, Т.Ю.Созиновой, В.Я.Заводновым, Е.П.Гителем, С.П.Лебедевым).

16.Клинико-инструментально-функциональные параллели при хроническом панкреатите алкогольной интоксикации. //В кн.: "III Всесоюзный съезд гастроэнтерологов" т.Н, Москва-Ленинград, 1984, стр.36-37 (в соавт. с А.Н.Угрюмовой, Е.П.Гителем, В.Я.Заводновым, К.В.Таточенко).

17.Состояние кислотопепсинообразующей функции желудка у больных хроническим алкоголизмом. //Лабораторное дело, 1986, №10, стр.583-585 (в соавт. с Т.Ю.Созиновой).

18.Ультразвуковая холецистография у больных хроническим панкреатитом алкогольной этиологии. //"Применение ультразвука и новых видов энергии в диагностике, терапии и хирургии." Сборник научных трудов, г.Москва, 1986, стр.47-49 (в соавт. с Н.Г.Щербаковой, Л.Н.Угрюмовой, О.А.Гузновой).

19. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении хронических гастритов алкогольной этиологии. //"Специализированная медпомощь и современные проблемы ее интеграции." Москва, Воен.изд., 1986, стр. 360-363 (в соавт. с З.Е.Загребиной, В.Л.Лукичем, Т.Ю.Созиновой, В.Я.Заводновым).

20. Висцеральные поражения у подростков. //В кн.: "Профилактические и оздоровительные мероприятия при психических нарушениях и алкоголизме у подростков", г.Краснодар, 1987, стр.14-15 (в соавт. с В.И.Подзолковым, С.П.Старовойтовой, Т.Ю.Созиновой, Л.Н.Угрюмовой).

21 .Оценка гормонопродуцирующей функции поджелудочной железы при хронческом алкоголизме. //Лабораторное дело, 1987, №1,

стр. 16-21 (в соавт. с Е.П.Гитедем, Л.Н.Угрюмовой, И.В.Меньшиковой, Л.М.Савченко).

22.Гепатопанкреатический синдром при хроническом алкоголизме. //Тер. архив, 1987, №12, стр.68-71 (в соавт. с Л.Н.Угрюмовой, Е.П.Гителем, Т.Я.Стручковой, Л.М.Савченко, Е.Г.Бурдиной),

23.Поражение внутренних органов при хроническом алкоголизме. //Клин.медицина, 1988, №5, стр.114-119 (в соавт. с В.И.Маколкиным, И.Н.Бокаревым, С.И.Овчаренко,

B.И.Подзолковым, С.П.Старовойтовой, Т.Ю.Созиновой, Е.П.Гителем, Л.Н.Угрюмовой).

24.Особенности течения хронического гастрита у мужчин и женщин, страдающих хроническим алкоголизмом. //Депонир. ВНИИМИ, 1990, №481 (в соавт. с В.Я.Заводновым, Т.Ю.Созиновой, Е.П.Гителем).

25.Состояние гастринобразующей функции желудка у больных хроническим алкоголизмом. //Лабораторное дело, 1990, №11, стр.450-453 (в соавт. с Т.Ю.Созиновой, Е.П.Гителем).

26.Психосоматические параллели при хроническом алкоголизме. //В кн.: "Актуальные проблемы психотерапии." Тверь, 1991, стр.4348 (в соавт. с В.И.Подзолковым, С.П.Старовойтовой, Т.Ю.Созиновой, Е.П.Гителем).

27.Характер нарушения углеводного и липидного обмена у больных хроническим алкоголизмом. //"Психовегетативные аспекты внутренней патологии", Тверь, 1992, стр. 142 (в соавт. с

C.П.Старовойтовой, В.И.Подзолковым, Т.Ю.Созиновой, Е.П.Гителем).

28.Системное поражение органов пищеварения при хронической алкогольной интоксикации. //"Новое в гастроэнтерологии", Москва, 1995, т.1, стр.155-156 (в соавт. с Е.П.Гителем, Т.Ю.Созиновой, Л.Н.Угрюмовой, О.Ю.Виденяпиной).

29.Является ли алкогольный гастрит нозологической единицей? //Российский гастроэнтерологический журнал. 1995, - №3, стр.2530, (в соавт. с В.И.Маколкиным, В.Я.Заводновым, Е.П.Гителем, Т.Ю.Созиновой).

ЗО.Особенности клинической картины хронического алкогольного панкреатита. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. 1996, - №2, стр.43-48, (в соавт. с В.И.Маколкиным, В.Я.Заводновым, Е.П.Гителем,

Т.Я.Стручковой, О.Я.Веденяпиной).

у/л/г Л^У з. -/¿у