Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Алкоголизм у женщин: клинико-генетические аспекты

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ НАРКОЛОГИИ

На правах рукописи, П О 3 Н Я К Владимир Борисович

УДК 616.89-008.441.13-055.2/7

АЛКОГОЛИЗМ У ЖЕНЩИН: КЛИНИ КО-ГЕНЕТИЧ ЕСКИЕ АСПЕКТЫ

(14.00.45 — наркология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Минского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института и в Республиканской клинической психиатрической больнице МЗ БССР.

доктор медицинских наук, профессор Т. Т. Сорокина

доктор медицинских наук В. Д. Москаленко доктор медицинских наук, профессор В. И. Полтавец

Ведущее учреждение — Всесоюзный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского

Защита^ссертации состоится « м » 1991 года

в ^ часов на заседании специализи|К>ванного совета Д 074.50.01 ВНЦ медико-биологических проблем наркологии МЗ СССР по адресу: 121002, Москва, пер. Малый Могильцевский, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦ наркологии МЗ СССР.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук

О. Ф. Львова

Актуальность проблемы.

В течение двух последних десятилетий возрос интерес исследователей к проблеме алкоголизма у женщин (Гузиков Б. М. , Мейроян А. А. , 1988; Straussner S. L. А. , 1985; Blum S. В. , 1986). Большинство исследований в этой области иосвяшено'изучению социально-психологических и клинических аспектов проблемы ( Стре ль чук И. В. , 1973; АнучшЕВ. , 1983; Альтшулер В. Е. и др. , 1988; Gomberg Е. S. , 1986). В то же время (слинико-генетические аспекты алкоголизма у женщин изучены недостаточно я представлены лишь в работах, исследующих патогенетическую и патопластическую роль конституционально-личностных факторов в развитии и клинических проявлениях алкогольной зависимости (Игонин А. Л. , 1974; Югейнфельд М. Е , 1979).

Утверждение мультифакториальной концепции алкоголизма послужило основой поиска генетических факторов, определяющих высокую подверженность алкогольной зависимости и клиническую гетерогенность алкоголизма (Морозов Г. В. , Анохина К. П. , 1983; Москаленко Е Д. , Ванюков М. М. , 1988; Reich Th. , 1983; Schuckit М. A. , 1988). Однако большая часть ишико-генетических исследований алкоголизма выполнена на материале обследования пробандов-мудч'ш. В то этэ время предполагаемая полигенная основа наследственной предрасположенности к алкоголизму не позволяет игнорировать половой диморфизм при изучении генетических аспектов этого заболевания. Алкоголизм у женщин характеризуется рядом особенностей, проявляюпщхся и в механизмах развития алкогольной зависимости, и в течении алкоголизма, и в его клинических проявлениях (Степанов А. Ф. , Эм В. Д. , 1987; Альтшулер ЕЕ. и др. , 1088; Straussner S. L. Л. , 1985; Blume S. В., 1986). Одна ив основти особенностей - высокая распространённость аффективных нарушений, которым также отводится значительная патогенетическая и патопластическая роль при алкоголизме у женщин (Шгейнфельд М. В, , Шуме кий КГ,, 1976; Vinokur G. et al. , 1970). Кроме того, известны половые различия в метаболизме этанола (Cole-Harding S. М. А. , Wilson J.R., 1987; Van Thiel D.H. et al. , 1989). Поэтому есть основания полагать, что экстраполяция выявленных при алкоголизме у мужчин клинико-генетических закономерностей на

популяции женщин окажется не всегда правомерной, а это определяет необходимость отдельных исследований конституциональных аспектов алкоголизма у женщин.

Вышеизложенное послуашло основанием для проведения настоящей работы.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: изучение связи особенностей развития и клинмчесгак проявлений алкоголизма у женщин с некоторыми конституциональными характеристиками, включая семейный анамнез, подверженность аффективным нарушениям, морфофенотип, а также антигенный состав систем HLA, ABO, Rh и гаптоглобина.

В соответствии с поставленной целью били определены следующие основные задачи исследования:

- изучить характер семейной отягощённости у Сольных алкоголизмом женщин и её связь с особенностями развития и клинических проявлений алкоголизма;

- изучить■ распространённость и характер аффективных нарушений при алкоголизме, а также установить диагностические критерии депрессивных состояний и факторы, предрасполагающие к их развитию;

- изучить связь особенностей морфофенотипа, темпа прог-редиентности ваболевания и аффективных нарушений при алкоголизме у женщин;

- исследовать распределения HLA-антигенов локусов А и В, групп крови систем ABO и Rh, а также вариантов гаптогобина среди больных алкоголизмом женщин в поисках маркёров ассоциации с высокой подверженностью алкоголизму и аффективным нарушениям.

Изложения, выносимые на аапщту.

1. Конституциональная гетерогенность популяции больных алкоголизмом кенщин, проявляющаяся в характере семейной отя-гощённости по алкоголизму, особенностях морфоконституции и антигенного состава системы HLA, находится в определённой связи с подверженностью алкогольной зависимости и клиничешсой гетерогенностью алкоголизма у женщин, включая гетерогенность но аффективным нарушениям.

2. В большинстве случаев алкоголизм развивается у жен-

шин, в семьях которых имеются родственники i и 2 степеней родства с признаками алкогольной зависимости.

3. Течение и клинические проявления алкоголизма у женщин зависят не только от выраженности, но и характера семейной отягащэнности по алкоголизму.

4. Семейная отягощённость по линии матери оказывает значительно более выраженное влияние на патокинез и клиническую картину алкоголизма у женсдш, чем аналогичная по выраженности отягощённость по линии отца.

5. По отношению к аффективным расстройствам мэнщкны, страдания» алкоголизмом, представляют собой гетерогенную группу, что проявляется как в особенностях эмоционального состояния в опьянении и после алкогольного эксцесса, так и в распространенности и характере аффективных нарушений, непосредственно не связанных с употреблением алкоголя.

6. Аффективные нарушения не связаны с темпом формирования физической зависимости от алкоголя. В этом плане не имеет существенного клиника-прогностического значения выделение "первичных" и "вторичных" аффективных нарушений, если они не достигают психопатического или психотического уровней.

7. Патокинез алкоголизма у иенщин связан с особенностями морфофенотипа. Высокопрогредиентиый вариант течения алкоголизма характерен для больных с астеническим, низкопрогредиен-тный - для Сольных с пикническим типами телосложения.

8. Имеется связь высокой подвер.тенности алкогольной зависимости и аффективным нарушениям при алкоголизме у женщин белорусской популяции с некоторым! НЬЛ-аиткгенами докусоа А и В.

Научная новизна.

Впервые проведено клтшко-генеалогическое исследование алкоголизма у менщии белорусской популяции, в результате которого установлены значения риска алкоголизма для родственников 1 и 2 степеней родства проСандов-менщин с учётом фактора пола. Впервиз выделен комплекс конституциональных и клинических факторов, способных выступать в качестве предигаоров развития выраженных аффект икшх нарушений у больных алкоголиамом таксон. Для медико-биологических исследований алкоголизм!

впервые разработаны критерии диагностики депрессивных состояний на основании использования психометрических шкал Гамильтона и Бека. Впервые проведено исследование патокинеаа л аффективных нарушений при алкоголизме у зкенщин в связи с особенностями морфофенотипа бальных. Впервые изучено распределение HLA-антигенов локусов А и В, групп крови систем ABO и Rh, вариантов гаптоглобина среди больных алкоголизмом женщин.

Практическая значимость.

Результаты исследования могут быть использованы в практике медико-генетического консультирования для уточнения риска алкоголизма у родственников пробандоа-мзнщин. Выявленные связи клинических особенностей заболевания с характером семейной отягошрнности по алкоголизму и морфофенотипом при применении в практической наргалогии способствуют уточнению прогноза ¡заболевания и индивидуализации терапии. Новые данные, полученные а отношении аффективных нарушений при алкоголизме женщин, окажутся полезными для предикции и своевременной диагностики депрессивных расстройств, что имеет большое значение для проведения адекватной терапии и профилактики суицидального поведения. Разработанные психометрические критерии диагностики депрессивных состояний могут быть использована как в медико-биологических исследованиях алкоголизма у женщин, так и в практической деятельности врачей - наркологов. Результаты изучения некоторых генетических систем у больных алкоголизмом женщин имеют значение для будущих исследований в атом направлении. В целом полученные в исследовании результаты содержат новые сведения о роли генетических факторов в развитии шисоголизма и его клинических проявлений у иенвдш, а также уточняют некоторые известные представления, сложившиеся в этой области наркологии.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы докладывались на Всесоюзной школе молодых ученых и специалистов по психиатрии в г. Суздале (апрель, 1988) и пленуме научного совета по наркологик АМН СССР в i-, Гродно (февраль, 1989). Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры психиатрии Минского государственного медицинского института (декабрь,

1989) и проблемной комиссии по наркологин ВШ медико-биологических проблем наркологии МЗ СССР (сентябрь, 1990).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных

работ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на "38 страницах машинописного текста, из них основного текста - 168 страниц, и состоит из введения, 7 глав, выводов, библиографического указателя, включающего 315 работ, и приложений. Диссертация иллюстрирована 37 таблицам!.

Материал и методы исследования.

В осиоту работы положены результаты обследования 340 дйишин белорусской популяции в возрасте от 20 до 65 лет, находившихся на стационарном лечении по поводу алкоголизма в Республиканской клинической психиатрической больнице МЗ БССР в 1986-1989 гг.

Основную выборку составили 240 больных алкоголизмом хан-пин, которые по стадиям заболевания распределились следующим образом: с I стадией - 1 больная (0,4%), с 1-11 стадией - 11 больных (4.6%), 11 стадией - 148 (61,72), 11-111 стадией - 63 (26,2%) и с III стадией алкоголизма -17 больных (7,1%).

По национальному составу обследованные распределились следующим образом: лииа белорусской национальности - 64,8%, деншнн, родившиеся от браков белорусов и лиц других славянских национальностей (русских, украинцев) - 17,0%, лица русской национальности - 11,4% и кентины других национальностей - 6,8%.

Прогредиентность заболевания оценивали но продолжительности периода от возраста начала систематического злоупотребления алкоголем (СЗА) до вопраста формирования алкогольного абстинентного синдрома (ЛАС). Продолжительность вышеотмечен-ного периода до 3-х лет соответствовала высокой прогредиент-ности, от 3 до 5 лет - средней, свыше 5 лет - низкой прогре-диентности. Прогредиентность заболевания уточнена у 211 больных. Высокий темп прогредиенг'ости алкоголизма отмечен у 6Б больных (30, В%), средний темп прогредиентности - у 79 (37,4%) и низкий темп прогредиенткости - у 67 больных (31.8%),

- а -

Длительность II стадии заболевания уточнена у 223 больных и составила: до 3-х лег - у 46 больных (20,6%), от 3-х до 5 лет - у 38 больных (17,1%), от 5 до 10 лет - у 80 (35,9%), от 10 до 15 лет - у 36 (16,1%) и свыше 15 лет - у 23 больных (10,3%).

В процессе клинического обследования больных использовали клинико-психопатологический, клшико-анамнестический методы, а также психометрические идеалы Гамильтона (Hami ] ton М., 1960) и Еека (Beck А. Т. , 1961).

Кллнико-генеалогическое исследование проведено на материале изучения семейного анамнеза 203 больных основной выборки о привлечением сведений от отдельных родственников больных. Для характеристики фенотипов родственников пройандов использовали два понятия: "определённый" алкоголизм и "вероятный" алкоголизм. Риск заболевания для родственников пробан-дов рассчитывали по методу Еейнберга (Weinberg W. , 1908) в описании И. В. Шахматовой (1973) с использованием с[ормулы cHVN(k), где а - риск заболевания, D - общее количество больных, N(k) -- корригированное число родственников, и которых имелись сведения.

Антропометрическое обследование проводили по методике ЕВ.Еунака (1S41). Для выделения типов телосложения в соответствии с классификацией Э. Кречмера (Kretschmer Е. , 1921) использовали индекс Риса-Айзенка (Rees W. L,, Eysenck Н. J. ,1945). Соматоскопически учитывали признаки диспластич-ности морфокопституции. Основную выборку составили 227 больных алкоголизмом женшин. Контрольную группу составила выборка из 20G женщин белорусской популяции, не злоупотребляющих ал-кога.шм, сопоставимая с основной выборкой по национальному составу и социальному статусу. Есе лица контрольной группы обследованы лично автором.

Распределение 24 HLA-антягенов докусов А и В изучено у 193 больных основной выборки. Для опраделэния антигенов системы HLA исповьаовали двухступенчатый тест комплементаависи-ыой цитотоксичности по методике IL Терасаки (TerasaJ<i Р., McClelland J. , 1PQ4) в модификации, предложенной Национальным институтом здоровья в Гетевде (М1И-метод). Контролем послужи-

ли данные распределения HLA-антигенов среди 350 не состоящих в родстве психически и соматически здоровых лиц белорусской популяции (Левин В. И. и др. , 1982).

Группы крови системы АЕО определены у 250 больных с использованием стандартных геиагглютинируюших сывороток. Резус-фактор определён у 234 больных методом гемагглютинации при помоши тестовых сывороток анти-реаус с неполными антителами, В качестве контрольной послужила выборка женщин - безвозмездных доноров, не злоупотребляющих алюэголем (обследованы лично автором), работниц крупного промышленного предприятия г. Минска и сотрудниц Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ ECCJ'. В контрольной выборке, сопоставимой с основной по возрасту и национальному составу, группы крови системы АЕО уточнены у 300, резус-фактор - у 267 женщин.

У 148 больных основной выборки определены варианты гаптоглобина Контрольную группу составили 50 женщин той же популяции, не злоупотребляющие алкоголем и не страдающие психическими заболеваниями. Для определения вариантов гаптоглобина использовали метод электрофореза в крахмальном геле (Smithies S.O. , 1955). Идентификацию разделанных соединений на фореграммах производили по методике F. К. Кг ist i Janssen (1951, 1962) в модификации D. R. Osterhoff (19В4).

Статистическую обработку результатов производили общепринятыми методами биометрии (Рогашкий И ф. , 1973; Лакии Г. Ф. , 1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинико-генеалогическое исследование.

Алкоголизм (включая "вероятный") среди родственников 1 и 2 степеней родства выявлен у 75,97. пробандов-женщин. Определённое отсутствие семейной отлгощэшюсти по алкоголизму отмечено у 14,3% больных.

Алкоголизм (включая "вероятный") среди отцов пробандов отмечен у 54,87. больных, матерей - 12,5%, братьев - 34,2%, сестёр - 8.3Х, сыновей - £2.2% и дочерей пробандоп - у 5,67. больных.

Распространённость алкоголизма среди ролстксшшкои 2 степени родства согласуется с ожидавuiul ¿. состнстстрли со

степенью генетического сходства родственников пробандов. Так, среди дедов и дядей, бабок и тёток наблюдается примерно одинаковая частота алкоголизма, находящаяся в диапазонах от 31% до 36% для мужчин и от 10% до 13% для женщин.

Алкоголизм в семьях 126 нробандов-женщин с семейной отя-гощвнностыо отмечен в восходящих поколениях среди родственников только отцовской линии у 59 больных (46,8%), только материнской линии - у 19 больных (15,1%) и среди родственников обеих родительских линий - у 48 больных (38,1%).

Среди родственников 122 пробандов-жеищин с семейной отя-гощекностью по алкоголизму, о семьях которых были получены полные сведения, алкоголизм среди родственников только 1 степени родства отмечен у 19 больных (15,6%), только 2 степени родства - у 17 больных (13,9%), а. 86 пробандов (70,5%) имели больных алкоголизмом родственников как 1, так и 2 степеней родства.

Таким образом, в семьях больных алкоголизмом пробандов- женщин преимущественно среди лиц мужского пода отмечается вырешенное накопление случаев патологической зависимости от ая'г'-оголя.

На основании частот секундарного алкоголизма рассчитаны аначения риска заболевания для родственников 1 и £ степеней родства пробандов-женщин. Для отцов и братьев пробандов установленные значения риска алкоголизма находятся в пределах 65?^-69%, для матерей и сестёр - в пределах 1Е%--16%, дедов и дядей - 36%-45%, бабок и тёток - 11%-15%, для сыновей - около 44% и для дочерей пробандов - около 11%.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что для родственников 1 степени родства риск заболевания алкоголизмом мужчин в 4 раза превышает риск алкоголизма для женщин. Для родственников 2 степени родства прсбандов-жокшян половые различия по частоте алкоголизма и риску заболевания несколько сглаживаются, определяя З-крглтиое соотношение.

Лин выяснения свиаи семейного анамнеза и клинических особенностей алкоголизма у женщин проведено сравнительное иручеиир нчогашкнх подгрупп Солмшх, выделенных на основаны.) х?!р:«птра и выраженности еомейной отигокьнности по алко-

голивму. Использовали несколько подходов к группировке больных: а)традиционный, с выделением подгрупп с семейной отяго-щенностью по алкоголизму и без таковой; б) в зависимости от отягощённости алкоголизмом линий отца или матери; в) в зависимости от поколений, в которых отмечены случаи алкоголизма: г) в зависимости от выраженности семейной отягощбнности.

При формировании подгрупп больных в зависимости от отягощённости алкоголизмом родительских линий учитывали фактор пола, а именно: выделены подгруппы с отягощённостыо только по отцовской линии, только по материнской линии и с отягощённостыо по линиям и отца, и матери, причём отдельную подгруппу составили больные, у которых оба биологических родителя страдали алкоголизмом.

При формировании подгрупп в зависимости от поколений, в которых отмечались случаи алкоголизма, отбирали больных только с отягощэнностыо по отцовской родительской линии, что делает сравниваемые подгруппы более однородными.

При формировании подгрупп больных в зависимости от выраженности семейной отягощённости учитывали фактор раамера семьи. Так, в подгруппу больных с "максимальной" семейной отягощэнносгью по алкоголизму вошли больные, в семьях которых не менее 1/2 числа родственников 1 степени родства и не менее 1/3 числа родственников 2 степени родства поражены алкоголизмом. Подгруппу больных с "минимальной" семейной отягощённостыо составили пробанды, не ймеглцие больных алкоголизмом родственников 1 степени родства, но в семьях которых среди родственников 2 степени родства отмечены случаи алкоголизма, причём не более двух.

При сравнительном анализе этих подгрупп получены данные, свидетельствующие о положительной связи между выраженностью семейной отягощённости по алкоголизму и рядом клинически неблагоприятных признаков заболевания. Установлено, что частые изменённые формы опьянения, выравненные изменения личности и ранний возраст формирования алкогольной зависимости в наибольшей степени по сравнению с другими клшшчеаслми показателями коррелируют с семейной отягощённосгьы по алкоголизму. Примечательно, что в отличие от уже известных работ, устзно-

- tz -

вивших зависимость между ранним возрастом начала алкоголизма у женщин и семейной отягощенностью по алкоголизму (Альтшулер В. Б., 1988; Jones R. W. , 1972; МзКеппа Т. , Pickens R. , 19В1), в данном исследовании показана положительная связь семейной отягощэнности с выраженностью личностных изменений и измененными формами опьянения, причем эти признаки, вероятно, взаимосвязаны.

Установлено, что семейная отягощэнносгь только по линии отца не оказывает значительного влияния на патокииез и клиническую картину заболевания у жинщин, тогда как отнгошэнность по материнской линии определяет неблагоприятное течение заболевания, что проявляется частыми измененными формами опьянения, выраженными изменениями личности и более ранним возрастом формирования алкогольной зависимости. Установлэнная закономерность не означает отсутствие всякого елияния на клинические проявления заболевания у нробандов семейной отя-гощвнности по линии отца В частности показано, что семейная отягощённость по линии отца, проявляющаяся в двух восходяща поколениях, обнаруживает положительную связь с ранним возрастом формирования абстинентного синдрома и высокой прогредиен-тностью алкоголизма у женщин.

Таким образом, для больных алкоголизмом женщин характерна положительная связь неблагоприятного течения заболевания и семейной отягощённости по алкоголизму, причём степень этой связи еушественио выше в случае семейной отягощэнности по линии матери по сравнению с аналогичной по выраженности отяго-щэшюстыо по линии отца.

Результаты исследования указывают на отсутствие какой-либо положительной связи между семейной отягощенностью и психотическими осложнениями алкоголизма, что свидетельствует в пользу существующей гипотезы о раздельном наследовании предрасположенности к алкогольной зависимости и алкогольным психозам (Hrubec Z., Oinenn G. 5. , 1931; Cook В. L. , Winokur G., 1985).

2. Распространенность, клиника, диагностика и прогностическое значение аффективных расстройств.

Из 201 больной, обследованных лично автором на второй

день после поступления в стационар по поводу алкоголизма, у 67 (19,6Х) выявлены клинически очерченные депрессивные состояния, проявляющиеся соответствующими изменениями поведения, настроения, когнитивной сферы и витальных функций. Среди больных, поступивших в стационар с явлениями абстиненции, у 35 из 100 (35,0%) диагностированы выраженные аффективные расстройства депрессивного спектра. Из 19 больных, поступивших в стационар в состоянии алкогольного психоза, у 5 (26,3%) отмечены клинически очерченные аффективные нарушения после купирования психотических расстройств. Из 172 больных алкоголизмом женщин, поступивших в стационар без психотических расстройств и клинических признаков абстиненции, у 17 (9,9%) имели место выраженные аффективные расстройства. Частота встречаемости депрессивных состояний среди больных, поступивших в стационар без психотических расстройств и явлений абстиненции, оказалась достоверно ниже как по сравкэнию с группой больных, поступивших с явлениями абстинентного синдрома (9,9% и 35,0%, Р<0,001), так и с группой больных, перенесших алкогольные психозы (9,9% и 26,3%, Р<0,05).

По клинической картине среди наблюдавшихся депрессивных состояний преобладали тоскливые варианты с нерезко выраженной, но в большинстве случаев субъективно осознаваемой идеа-торной и двигательной заторможенностью, чувством тоскливости с витальной окраской, идеями виновности. Реже в психопатологической структуре депрессивных состояний доминировали тревога, истероформные проявления и дисфоричиость.

Из 57 больных алкоголизмом жешпин, обнаруживших при поступлении в стационар депрессивные состояния, у 41 (71,9%) продолжительность выраженных аффеютшинх расстройств не превысила 4-6 дней, и лишь у 16 больных (28,1%) депрессивные расстройства сохранялись в течение 2-3 недель. Во всех случаях затяжных депрессивных состояний имели место или сохраняющие актуальность для больных серьёзные психотразмирущяе обстоятельства (угроза уголовной отв^тст нностн, распад семьи, оставленные без надлеллаого уходи дети и т. п.). или виржн-ная конституциональная предрасположенность к депрессивным состояниям.

По результатам данного исследования к особенностям депрессивных состояний у больных алкоголизмом женщин следует отнести кратковременность, небольшую глубину, слабую выраженность идеаторной и двигательной заторможенности, лабильность настроения, отсутствие типичных для эндогенных депрессий суточных колебаний с ухудшением в утренние часы, а также отсутствие выраженной пессимистической оценки будущего.

Наибольшее значение для диагностики выраженных депрессивных состояний у больных алкоголизмом женщин имеют следующие симптомы: а) суицидальные тенденции; б) чувство тоскливости или тревоги с витальной окраской; в) наличие лёгкой, но клинически распознаваемой двигательной и идеаторной заторможенности; г; раннее окончательное пробуждение. Закономерно, что чувствительность этих симптомов будет наиболее высокой в диагностике тоскливых вариантов депрессивных состояний.

На основании данных настоящего исследования для диагностики депрессивных состояний при алкоголизме у женщин предлагаются следующие психометрические критерии: 25 баллов по шкале Бека и 9 баллов по шкале Гамильтона. Представляется целесообразным использовать одновременно две шкалы, что, на наш взгляд, повышает точность диагностики. Показано, что психометрические сценки депрессивных состояний г.ри алкоголизме чувствительны к явлениям абстиненции и постпсихотическим расстройствам. Поэтому предлагаются два критерия диагностики депрессивных состояний при алкоголизме у женщин с применением шкал Гамильтона и Бека: один, составляющий 35 баллов (суммарная оценка), - для больных в состоянии абстиненции или после купирования острых проявлений алкогольных психозов; другой, составляющий 32 балла, - для больных без клиничгских признаков абстиненции и алкогольных психозов.

Клинико-ан&ыпестическим методом уточнены распространенность и характер аффективных нарушений в анамнезе обследованных больных. Аутохтонкые колебания настроения в анамнезе отмечены у 10,0% больных, причем 9,7% больных наряду с беспричинными дзпряссшшыш наруконш'лш обнаружили аутохтонные крапхвоемзкныо состояния прзхииоаолодного полиса. Важно отметить, что у подаЕ-ташуго большинства зт-»х больных не динг-

юстированы психопатические расстройства Обращает на себя внимание высокая распространенность в анамнезе больных алкоголизмом женщин психогенных депрессивных состояний разной продолжительности, которые выявлены у 45,4% больных. Депрессивные состояния продолжительностью более месяца отмечены в анамнезе 10,7% больных, более 3 месяцев - 9,7%, более 6 месяцев - 10,2% больных. Полученные данные согласуются с мнением М. А. ЭоГшск^ (1986), что выраженные депрессивные состояния имеют место у 30-40% больных алкоголизмом.

Исследование особенностей эмоционального состояния больных в опьянении и после алкогольного эксцесса привело к выводу, что по мере формирования алкогольной зависимости всё более отчётливо проявляется гетерогенность больных по этим признакам. Так, если на этапе бытового пьянства повышение настроения в опьянении отмечено у 94,4% больных, то на этапе "развёрнутого" алкоголизма - только у 69,4%. На этапе 1 стадии после алкогольного эксцесса отсутствие выраженных изменений настроения отмечено у 92,4% больных, а на этапе II, 1ЫП стадий алкоголизма - только у 50,5%.

Тот факт, что в отношении депрессивных нарушений больные алкоголизмом представляют собой гетерогенную группу, позволяет высказать предположение о конституциональных различиях, лежащих в основе этой гетерогенности. Такое предположение представляется обоснованным в свете имеющихся дрнных о гетерогенности человеческой популяции в отношении субъективных, в том числе эмоциональных реакций на приём этанола, причём показано, что характер этих реакций в значительной степени контролируется генотипом (Демидов А. Ю. и др., 1983; БсЬискхЬ М. А. , 1984; Магип N. 6. е* а1. , 1985; О'МаПеу Б. Б., Ма1э1о Б. А. , 1985).

С целью уточнения клинико-прогностического значения депрессивных состояний, наблюдающихся у больных алкоголизмом женщш при поступлении в стационар, проведено сравнительное исследование подгруппы больны;: с депрессивными состояниями и подгруппы больных, не обнаруживших в стационаре выраженных аффективных нарушений. В результате выделен ряд признак 1, по которым между подгруппа?,наблюдались статистически достовер-

ные различия. Так, среди больных с депрессивными состояниями отмечена более высокая частота семейной отягошённости по алкоголизму, составившая только среди родственников 1 степени родства 70,8%, тогда как среди больных без депрессивных нарушений этот показатель составил 49,1% (Р<0,01). Среди депрессивных больных отмечена более частая встречаемость истинных запоев (77,17. и 42,5%, Р<0,001), продолжительных (свыше 5 суток) запоев (60,9% и 24,3%, Рс0,001), алкогольных психозов (37,57. и 16,82, Р<0,01), выраженных психопатологических нарушений в структуре абстинентного синдрома (56,32 и 23,9%, Р<0,001), одиночного пьянства (74,5% и 33,5%, Р'0,001). В подгруппе с депрессивными расстройствами отмечена высокая распространённость в анамнезе аутохтонных депрессивных нарушений (30,4% по сравнению с 15,3% в подгруппе больных беа депрессии, Р<0,001), психогенных депрессивных состояний продолжительностью до месяца (соотв. 23,4% и 8,5%, Р<0,01), суицидальных тенденций на этапе болезни (68,1% и 23,9%, Р<0,001) и суицидальных попыток на этапе "развёрнутого" алкоголизма (27,71 и 13,4%, Р<0,05). Депрессивные больные достоверно чаще использовали алкоголизацию с целью "нормализовать настроение" (73,9% и 46,7%, Р<0,01). В то же время сравниваемые подгруппы не различались достоверно по частоте психопатических черт характера в преморбиде, черепно-мозговых травм и других органических заболеваний ЦНС в анамнезе.

Полученные результаты подтверждают известное положение о том, что к развитию выраженных аффективных нарушений при алкоголизме предрасположены индивиды с определёнными конституциональными особенностями эмоциональной сферы (Щгейнфельд Ы. В., Камский Е Г. , 1976; Качаев А. К. и др. , 1983), которые, однако, не достигают психопатического уровня. Следует отметить, что далеко не во всех наблюдавшихся случаях конституциональная предрасположенность к аффективным нарушениям и по выраженности, и по характеру соответствовала существующим представлениям о циклоидной или змотивно-лабильной акцентуациях характера, постольку выявленные в анамнезе больных аффективные нарушения в большинстве случаев не определяли их характерологический облик, а свидетельствовали лишь об осо-

бенностях эмоционального реагирования на разного рода стрессовые воздействия, включая психогении и интокси1<ации этанолом.

Для уточнения роли "первичных" и "вторичных" аффективных нарушений в патокиневе алкоголизма у женщин был проведен сравнительный анализ трех подгрупп больных: с "первичными" аффективными расстройствами, с "вторичными" и без выраженных аффективных нарушений. Критериями для включения больных в ту или иную подгруппу послужили: для подгруппы с "первичными" аффективными нарушениями - наличие в преморбиде аутохтонных аффективных расстройств и психогенных депрессивных состояний продолжительностью свьиге месяца, для подгруппы с "вторичными" аффективными нарушениями - депрессивные расстройства только на этапе "развёрнутого" алкоголизма. В подгруппу беа выраженных аффективных нарушений не включали больных с продолжительностью 2 стадии алкоголизма менее 3-х лет.

Данные, полученные в результате сравнения трёх вышеназванных подгрупп больных, свидетельствуют об отсутствии достоверных различий между сравниваемыми подгруппами по характеристикам, отражающим возраст начала заболевания и темп его развития, что позволило сделать вывод об отсутствии связи аффективной патологии и темпа формирования физической зависимости от алкоголя.

Аналогичные результаты, свидетельствующие об отсутствии влияния депрессивных расстройств на течение алкоголизма, приведены в ряде других исследований (О'Sullivan К. et al., 1983; Schuckit M. A., 1983; Hesse 1 brock V. M. et al. , 1985). Однако, если в этих работах не получено никаких различий между больными с выраженными аффективными расстройства?,и и без таковых, то в настоящем исследовании выявлены статистически значимые связи между аффективными нарушениями и некоторыми другими признаками, характеризующими не стопьга патокинез алкоголизма, сколько конституциональные особенности больных, а также особенности клинических проявлений алкоголизма. Полученные результаты позволили выделить три группы факторов, определённым образом связанных с депрессивными расстрой твами при алкоголизме у женщин.

В первую группу вошли факторы, предрасполагающие к развитию выравненных аффективных расстройств у больных алкоголизмом женщин:

- аутохтонные колебания настроения в преморбиде;

- семейная отягощэнность по алкоголизму.

Во вторую группу факторов вошли признаки, обнаружившие статистически достоверную положительную связь с аффективными нарушениями, но для которых не установлены определённые причинно-следственные отношения о аффективными расстройствами:

- этап (не менее II стадии) и длительность заболевания;

- истинные и в особенности продолжительные запои;

- одиночное пьянство;

- выраженные психопатологические расстройства в структуре абстинентного синдрома (иллюзии, галлюцинации, судорожные припадки и т. п.);

- критичное отношение к болезненному характеру пьянства.

В третью группу факторов вошли признаки, способные выступать в качестве дополнительных диагностических критериев высокой подверкэнности аффективным расстройствам у больных алкоголизмом женщин:

- атарактическая мотивация в основе алкоголизации;

- характерное пониженное настроение в состоянии опьянения;

- характерное двухфазное изменение настроения в опьянении, когда состояние эйфории сменяется угнетённостью;

- психогенные депрессивные состояния в анамнезе.

Результаты изучения аффективных нарушений в настоящем исследовании позволяют сделать вывод, что развитие аффективных расстройств при алкоголизме является следствием взаимодействия конституциональных, интоксикационных и ситуационных факторов, причём среди конституциональных факторов существенное вилчение имеет предрасположенность к развитию аффективных нарушений. Тот факт, что аффективные расстройства той или иной выраженности имели место у большинства изученных больных, свидетельствует о закономерном возрастании подверженности эффективным нарушениям на этапе "развёрнутого" алкоголизма у женщин, причём по выраженности аффективные расстройства представляют собой клинический континуум, в основе которого

лежат и степень дезорганизации социальных связей больных, и глубина изменений обменных процессов в мозге, и выраженность конституциональной предрасположенности к аффективным нарушениям. Аффективные расстройства у больных алкоголизмом женщин проявляются как в особенностях эмоционального реагирования на различные стрессовые воздействия, так и в особенностях эмоционального состояния в опьянении и после алкогольного эксцесса, что облегчает диагностику и эмоциональных сдвигов, и патологической зависимости от алкоголя.

3. Связь некоторых морфоконституциональных и клинических особенностей.

В контрольной группе пикнический морфофенотип установлен у 28 женщин (27,2%), нормостеническкй (атлетический) - у 47 (45,6%) и астенический тип телосложения - у 2В женщин (27,2%). В основной выборке больные с пикническим морфофело-типом составили 29,5%, с нормостеническим - 40,5% и больные с астеническим типом телосложения - 30,0%. Тачим образом, определённый морфофенотип не может Еыступать фактором предрасположенности к развитию алкоголизма у женщин.

Среди больных с коротким (до 5 лет) периодом бытового пьянства преобладают лица с астеническим типом телосложения (43,3%), тогда как в подгруппе больных с продолжительным (10 лет и более) периодом бытового пьянства астенический морфофенотип встречается высокодостоверно реже (9,9%, Р<0,001), и основную часть в этой подгруппе составляют больные с пикническим (45,1%) и нормостеническим (43,7%) типами телосложения. Среди больных с коротким периодом бытового пьянства также чаще, чем среди больных с продолжительным этапом бытового пьянства, отмечались дисплазии (25,0%. и 9,9%, Р<0,05).

В подгруппе с ранним возрастом (до 25 лет) начала систематического злоупотребления алкоголем (СЗА) больные с астеническим морфофенотипом встречаются достоверно чаще, чем в подгруппе с поздним возрастом (после 30 лет) начала СЗА (соотв. 36,6% и 1.8,1%, Р<0,02), а больные с пикническим типом телосложения - достоверно реже (21,9% и 41,7%, Р<0,01). Приз-паки диипластичности отмечались в сравниваемых подгруппах примерно с одинаковой частотой.

- 20 -

В подгруппе Сольных с короткой (до 3 лет) продолжительностью I стадии алкоголизма пикнический морфофенотип встречается достоверно реже, чем в подгруппе с продолжительной (5 лет и более) I стадией заболевания (18,32 и 38,7%, Р<0,02) ] тогда как астенический тип телосложения - значительно чаще (соотв. 40,0% и 16,1%, Р<0,01). Полученные данные свидетельствуют о том, что для больных с астеническим морфофенотипом характерен высокопрогредиентный тип течения алкоголизма, а для больных с пикническим типам телосложения - низкопрогреди-ентный.

В подгруппе с ранним возрастом (до 30 лет) формирования абстинентного синдрома больные с пикническим морфофенотипом составили лишь 11,0%, тогда как в подгруппе с поздним возрастом (35 лет и более) формирования МО - 51,4% (Р<0,001). Астенический тип телосложения достоверно чаще встречался среди больных с ранним возрастом формирования ААС, чем в подгруппе с поздним воарастом формирования абстинентного синдрома (49,3% и 11,4%, Р<0,001).

Ее выявлена связь между психотическими осложнениями алкоголизма и изученными особенностями морфофенотипов.

Не установлена связь с морфофенотипическими особенностями депрессивных нарушений в состоянии опьянения и после алкогольного эксцесса на этапе сформировавшегося алкоголизма, однако среди больных, которые прибегали к алкоголизации для нормализации настроения в преморбиде и на этапе систематического злоупотребления алкоголем, чаще встречался пикнический морфофенотип по сравнению с больными, у которых аффективные нарушения определяли алкоголизацию на этапе "развернутого" алкоголизма (41,7% и 21,0%, Р<0,05).

Среди больных, поступивших в стационар в депрессивном состоянии, основную часть (57,1%) составили индивиды с нор-мостеническим типом телосложения.

Проведенное исследование продемонстрировало связь морфо-феногипа и патокннеза алкоголизма у женщин. Для больных с пикническим морфофенотипом характерны более поздний возраст начала систематического злоупотребления алкоголем и низкая прогредиентность алкоголизма. Среди больных с астеническим

типом телосложения чашэ наблюдается ранний (до 25 лет) возраст начала систематического злоупотребления алкоголем и высокий темп нрогредиентности заболевания.

4. Антигенный полиморфизм по системам HLA, AW, Rh и гаптоглобина.

По распределению антигенов локусов А и В системы HLA, групп крови систем ABO и Rh, вариантов гаптоглобина недифференцированные выборки больных алкоголизмом женщин достоверно не отличались от контрольных групп.

Для последующего анализа распределений изучаемых генетических признаков были выдзлены подгруппы больных в зависимости от психотических проявлений заболевания, депрессивных состояний при поступлении в стационар, суицидальных тенденций в анамнезе и семейной огягощённости по алкоголизму, причем в подгруппу с семейной отягощэнностью не были включены больные, у которых алкоголизм отмечен только среди родственникоь по отцовской линии. Результаты сравнения указывают на отсутствие каких-либо значимых ассоциаций между рассматриваемыми клиническими форма»™ алкоголизма и группами крови систем А ВО и Rh. Среди больных с суицидальными тенденциями отмечено достоверное увеличение по сравнению с контролем носителей гетерозиготного варианта гаптоглобина (63,6Х и 42,0%, Р<0,05), тогда как распределение вариантов гаптоглобина достоверно не отличались от контрольного в подгруппах, выделенных на основании семейной отлгощённости по алкоголизму, депрессивных состояний при поступлении в стационар и психотических осложнений заболевания.

Полученные данные согласуются с результатами других исследований, отрицающих возможность использования групп крови систем АЕО и Rh, а также вариантов гаптоглобина в качестве маркёров высокой подверженности алкоголизму (Константинова Т. П. , 1973; Swlnson R. Р. , Madden J.S., 1973; Winokur G. et al. , L976; ¡11U S. et al., 1988).

Среди больных с семейной отягощённостью по алгаголизму отмечено достоверное снижение по сравнению с контролем частоты HLA-B5 (2,0% и 14,2%, Р<0,05), а также повышение ч стоты HLA-EJ12 (30,67. И 17,СГС, Р<0,05) и HLA-B35 (34,7% и 20,3%,

Р<0,05), что свидетельствует об имекшрйся связи между этими антигенами и высокой подверженностью алкоголизму у женщин белорусской популяции.

Результаты исследования противоречат данным других авторов, изучавших распределение IILA-антигенов среди больных алкоголизмом мужчин (Майский А. И. и др., 1982; Saunders J.B. et al. , 1982; Corsico R. et al. , 1988), в том числе - белорусской популяции (Лисковский О. В. и др., 1986). В этих исследованиях другие HLA--антигены обнаружили ассоциации с высокой подверженностью алкоголиаму. Особого внимания заслуживают половые .различия в распределении HLA-антигенов среди больных алкоголизмом белорусской популяции, поскольку это может свидетельствовать об имеющемся половом диморфизме некоторых генетических факторов высокой подверженности алкоголизму, что определяет необходимость отдельных исследований, направленных на поиск генетических маркёров наследственной предрасположенности к развитию алкоголизма у женщин.

В подгруппе больных с депрессивными состояниями при поступлении в стационар статистически достоверные различия с контролем получены по частоте трёх HLA-антигенов: отмечено повышение частоты HLA-A3 (43,2% по сравнению с 27,0% в контроле, Р<0,05) и HLA-B8 (соотв. 27,3% и 12,9%, Р<0.02), а такта? снижение частоты HLA-B5 (2,3% и 14,2% в контроле, Р<0,05) По частоте 1ILA-B8 достоверные различия получены при сравнении с больными, не обнаружившими в стационаре выраженных аффективных нарушений (соотв. 27,3% и 11,1%, Р<0,02).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в основе клинической гетерогенности алкоголизма у женщин по аффективным нарушениям лежат наряду с другими факторами генетические различия, проявляющиеся в особенностях распределения HLA-антигенов локусов А и Е Тем самым подтверждается положение о том, что в генезе аффективных расстройств при алкоголизме у женщин определённое значение имеет конституциональная предрасположенность к развитию аффективных нарушений, причём HLA-антигены A3, В5 и В8 могут рассматриваться как маркеры ассоциации с высокой предрасположенностью к аффективным нарушениям при алкоголизме у женщин белорусской популяции.

- 23 -

Тшсим обрааом, результаты проведённого исследования свидетельствуют, об имеющейся ассоциативной связи высокой подверженности алкоголизму у женщин с некоторыми НЬА-антигенами ло-куса В (НЬА-Вб, ША-В12 и ША-ВЗб), в том числе положительная связь - с антигенами ША-В12 и НЬА-В35, отрицательная связь -с антигеном НЬА-Вб. Депрессивные состояния при алкоголизме у женщин обнаружили положительную ассоциацию с антигенами НЬА-АЗ, Н1А-В8 и отрицательную ассоциацию - с антигеном Ш.А-В5. Полученные в исследовании данные указывают на отсутствие связи алкоголизма у женщин с антигенным полиморфизмом по системам АВО, № и гаптоглобина. Суицидальные тенденции в анамнезе женщин, страдающих алкоголизмом, ассоциируются с ге-тероаиготным вариантом гаптоглобина (Нр 2-1).

ВЫВОДЫ

1. Частота семейной отягощэниости по алкоголизму среди пробандов-женщин белорусской популяции составляет не менее 75%. Установлены аначения риска алкоголизма для родственников 1 и 2 степеней родства пробандов-женщин с учетом фактора пола.

2. Семейная отягощэнносгь алкоголиамом определяет неблагоприятное течение заболевания у женщин, что проявляется частыми измененными формами опьянения, выраженными изменениями личности и более ранним возрастом формирования алкогольной зависимости.

3. Семейная отягощённость по линии матери оказывает значительно большее влияние на течение и клиническую картину алкоголизма у женщин, чем аналогичная по выраженности отя-гошэнность по линии отца. Семейная отягящэнность алкоголизмом только по линии отца оказывает существенное влияние на темп формирования алкоголизма у женщин лишь в том случае, если она имеет значительную выраженность, проявляясь, в частности, в двух восходящих поколениях.

4. распространённость депрессивных состояний среди жен-щнн, поступающих в стационар по поводу алкоголизма, составляет около 20%, а их продолжительность в большинстве случаев не превышает 4-6 дней. Предложены психометрические (по шкалам

Гамильтона и Бека) критерии диагностики депрессивных состояний.

Б. Покааано, что аутохтонные колебания настроения в пре-морбиде и семейная атягоадэнность по алкоголизму являются факторами, предрасполагающими к развитию выраженных аффективных нарушений у больных алкоголизмом женщин.

6. Установлена положительная связь депрессивных расстройств у женщин со следующими клиническими характеристиками заболевания: а) этап (не менее 11 стадии) и длительность заболевании; б) истинные запои; в) одиночное пьянство; г) выраженные психопатологические расстройства в структуре абстинентного синдрома; д) критичное отношение к болезни.

7. Выделены признаки, способные выступать в качестве дополнительных диагностических критериев высотой подверженности аффективным расстройствам у больных алкоголизмом женщин: а) атарактическая мотивация в основе алкоголизации; С) характерное пониженное настроение в состоянии опьянения; в) характерное двухфазное изменение настроения в опьянении, когда состояние эйфории сменяется угнетённостью; г) психогенные депрессивные состояния в анамнезе.

8. Показано, что аффективные нарушения не связаны с темпом формирования физической зависимости от алкоголя.

9. Для больных алкоголизмом женшин с астеническим типом телосложения характерны ранний (до 25 лет) возраст начала систематического злоупотребления алкоголем и высокий темп прогредиентности алкоголизма, тогда как у больных с пикническим морфофенотипом чаще наблюдается более поздний возраст формирования алкогольной зависимости и низкий темп прогредиентности заболевания.

10. Установлена ассоциация между высокой подверженностью алкоголизму у женщин белорусской популяции и некоторыми ША-антигенами доку с а В, в том числе положительная связь - с антигенами Ю-В12 и НЬА-В35, отрицательная связь - с антигеном НЬА-В5. Подверженность депрессивным состояниям при алкоголизме у женщин обнаруживает положительную связь с антигенами Ш-Л-АЗ, Ы.А-В8 и отрицательную слизь - с антигеном М.А-П5.

- 25 -

Список работ по теме диссертации.

1. Антигены А и В системы HLA среди мужчин и женщин больных алкоголизмом // Восьмой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. Тез. докл. Т. 1. - М. , 1988. -С. 384-386 (соавт. Лисковский О. В. , Левин В. И. , Семёнов Г. В. ).

2. Ацетиляторный статус женщин, страдающих алкоголизмом // Новые методы диагностики и лечения психических заболеваний: Сб. науч. тр. - Минск, 1989. - С. 105-106 (соавт. Солод-кая Т. JL , Лисковский 0. Е , Тереикович 3. С.).

3. Распространённость и характер депрессивных состояний у женщин, поступающих в стационар по поводу алкоголизма // Медико-биологические аспекты повреждения и компенсации. Проблемы алкоголизма и здоровый образ жизни : Тез. докл. III респ. конф. молодых учёных и специалистов. - Гродно : Б. и. ,

1989. - С. 22.

4. Клиника-генеалогическое исследование алкоголизма у женщин // Второй Всесоюзный съезд медицинских генетиков. Тез. докл. - М., 1990. - С. 355 (соавт. Солодкая Т. Л.).

5. К проблеме половых различий в исследовании генетических маркёров высотой подверженности алкоголизму /У Второй Всесоюзный съезд медицинских генетиков. Тез. докл. - М. ,

1990. - С. 412 (соавт. Сорокина Т. Т., Лисковский О. Е , Солодкая Т. Л. , Левин Е И. , Семёнов Г. Е ).

6. Дерматоглифические факторы алкоголизма // Второй Всесоюзный съезд медицинских генетиков. Тез. докл. - М., 1990. -С. 118 (соавт. Гусева ЕС. , Сорокина Т.Т. , Снежкова P.E.).