Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Состояние гастродуоденальной системы при основных ревматических заболеваниях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени акад. А. Л. БОГОМОЛЬЦА

На правах рукописи

СВИНЦИЦКИЙ Анатолий Станиславович

СОСТОЯНИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОИ СИСТЕМЫ ПРИ ОСНОВНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.39 — ревматология 14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев — 1991

Работа выполнена в Киевском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени академика А. А. Богомольца.

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки УССР, лауреат Государственной премии УССР, доктор медицинских наук, профессор А. П. ПЕЛЕЩУК;

доктор медицинских наук Н. А. КОЛЕСОВА.

Официальные оппоненты:

члсн-корр. АН УССР, доктор медицинских наук, профессор В. А. БОБРОВ;

доктор медицинских наук, профессор Г. В. ДЗЯК; доктор медицинских наук, профессор Г. В. ЦОДИКОВ.

Ведущая организация:

Институт ревматологии АМН СССР.

Защита состоится « —' »____уЛ -¿(■■¿/•¿■«■Е- 1991 г. 8.

на заседании специализированного совета Д.088.013.02. при Киевсю.ч ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени акад. А. А. Богомольца (252004, Киев-4, бульвар Т. Шевченко, 17).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского медицинского института (252057, Киев-57, ул. Зоологическая, 3).

Автореферат разослан . _г

Ученый секретарь специализированного сопета профессор

П. Н. БОДНАР

Киев. КВВАИУ. Зак. 1125 — 91 г. Т. 100

ОЕйАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

"* 'Актуальность проблемы. Несмотря на очевидные успехи, достигнутый в последние годы в изучении этиологии, патогенеза, особенностей клинического течения и лечения рвзнах ревматических заболеваний (РЗ), многие вопросы,. особенно кзсеюэдеся поражения внутренних органов, остаются мало изученными (Г.П.Штаейков, 1983; В.Н.Анохин я соавт., I98fi; З.А.Насонова, 1986; И.М.Гандаа и соавт., I9B8; З.Н.Ярема, I9R8; J.Henc-Mitis, 1987; H.Levine, 1987). В частности, долитое внимание не уделялось исследованию состояния желудочно-кишечного тракта (ШСТ) У больных РЗ, хотя, по икеюцакся в литературе сведениям (В.Л.Насонова, ХЭ^Э; E.H. Зйрмидонтов и соавт., I98T; А.Л.Еребенев и соавт., 1987; Е.Н.Кочина и соавт., 1988;J.K.Korst, 1985; М.Маспег, W.Solecka-Derckacz, 1935) вовлечение в патологический процасс органов пищеварения нйблодаег-ся практически при всех РЗ, а возникающие прп этом нарушения существенно влияют на течение, лечение в прогноз основного заболевания (Э.М.Асеева я соавт., 1991; o.Koiarz, 1977; b.D.Scott,

D.Symraons, 1986).

11ак известно, гастродуоденальные нарушения относятся к аай-более распространенным заболеваниям пищеварительной системы, поэтому особую актуальность приобретают вопросы ранней диагностики, лечения-и профилактики поражений гастродуоденалиой системы при таких РЗ как регматазм, ревматоидный артрит (РА) и деформирующий остеоаргроз (ЛОЛ), на долю которых приходится до BQ2 всех больнкх ревматологического профиля ( л.И.Беневоленская, м.1Л.З®езовский, 1988; В.Г.Цитленадзв и соавт., 1988; A.B.jeiie, 1982;

E.Grahane, 1990).

Тем не менее, до настоящего времени не существует едино.) точки, зрения на причины, характер и частоту гастродуоденалышх осложнений у больных РЗ. Так, в литература недостаточно освещена роль иммунных нарушений, являющихся основным патогенетическим звеном многих РЗ, в развитии гасгродуоденальной патологии у этой категории больных, требуют уточнения роль и иэсто патогенетической противоревматической терапии в возникновении назвашшх осложнений (Е.К.Федорович я соавт., 1984; Г.В.Цодлков и соавт., I98S; О.А.Ла-тшаев, Л.П.Солодовникова, IS88; И.Л.'йюва, Н. Г.-Болотина, 1990; А.А.©мер, й.ю.Борисов, 1991; G.J.Graham, J.L.&aith, 1986;' K.Grai'enstein, 1988; J.fi.biewelle, M.K.Pritchard, 1968).

Последнее особенно актуально в отношении одной из найболее распространенных групп противоревматических средств - нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), так как имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе сведения но этому вопросу неоднозначна (Р.Цели, 1985; Н. А. Остапчук, 1988; Л. М. фмолина, А.В.Калинин, 1990; B.Baanwerth et al., 1984; P.Muller et al., 1У86; C.H.Barrier, B.J.Rixschowitz, 1989).

Более глубокого исследования требуют механизмы регуляции секреторной функции желудка у больных РЗ, которые до сих пор ограничивались, как правило, изучением роли гастрина е этом процессе (Е.Л.Насонов и соавт., 1980; С.Г.Оганесян, 1987; A.Mulders et al., 1984; A.J .ТСогке et al., 1936; K.Henriksson et al., 1987), другие не гастропитестанальные гормоны, как и их роль в реализации функциональной активности iffiT, при РЗ практически нз исследовались. В то не время, именно эти работы могут помочь в расшифровке достаточно сложного патогенеза гастродуоденальных осложнений у болышх РЗ, что послужило бы основанием для определения наиболее рациональной тактики лечебных мероприятий.

В последние годы получены 'достаточны убедительные сведения Об участии бактерий рода Helicobacter pylori как одного из

патогенных факторов, в развитии хронического гастрита и язвенной болезни in.Я.Чайка, 1988; П.Я.Длгорьев и соавт., IS88; А.С.Логинов и соавт., 1939; В.Г.Передерни и соавт., 1989; в.j.Marshall, JsH.Warren, 1984).

Между тем, подобные исследования у больных РЗ не проводилась, хотя необходимость в них очевидна, так как гастродуоденальше нарушения сопутствуют этим заболеваниям.

Не разработана методика ранней диагностики гастродуоденальных нарушений у больных РЗ, основанная на доступных для внедрения в широкую клиническую практику тестах, нет четких рекомендаций по их профилактике и рациональному лечению.

Таким образом, теоретическое обоснование целесообразности разработки обсуядаемой проблемы подтверждаемся и практической необходимостью ее изучения.

Дель исследования. Ш основании результатов изучения особенностей патогенеза и клинических проявлений гастродуоденальных нарушений при найболее распространенных ревматических заболеваниях ревматизме, ревматоидном артрите и деформирующем остеоартрозе

разработать комплекс мероприятий по их ранней диагностике, профилактике и лечению.

Для достижения поставленной дели нами были определены следующие задачи:

1. Изучить частоту, характер и особенности клинических проявлений пораяения гастродуодеиалыюй системы при наиболее распространенных РЗ.

2. дать шрфофушщнональную оценку состояния слизистой оболочки гастродуоденалыюй зона у больных РЗ и зависимости от характера основного заболевания.

3. Ис злздоЕать состояние билиарной системы у больных РЗ и сопоставить полученные результаты с характером гзстродуоденаль-ных нарушений.

4. Изучить состояние икмунной реактивности органаsua я местного иьмхнитета слизистой оболочки млудка для выяснения роли иммунных нарушений в развитии осложнений со стороны яелудка у больных РЗ.

5. Исследовать особенности регуляции кислотообразующей функции желудка у больных РЗ на основании сопоставления характера каслотопродуицяи в аелудке с уровнем х'асхроинтетгинальных гормонов в плазме крови,

6. Выяснить роль проводимого противоревматического лечения Ш1ВП в развитии гастродуоденалышх осложнений. *

7. Определить значение Helicobacter pylori в патогекззе поражений слизистой оболочка га с тр одуоде но л ь но й зоны у больных РЗ.

8. Исследовать факторы риска развития гастродуоденалышх осложнений у больных найболеа распространенными РЗ.

9. Разработать методику ранней диагностики гастродуоденаль-ных нарушение у больных РЗ с учеток диагностических возможностей различных лечебных учреждений.

10. Сформулировать практические рекомендации до определенна оптимального объема дечес'шх мероприятий для арофилатсс-ики и лечи-ней гастродуодегальшх ослояшщй у большое РЗ, дать обоснование целесообразности включения иммуноыодударуааюго препарата "вило-sen" з всмпавконое лечение больных ?а, азуиго> механизма и вЭД«-. тцпность воздействия ультра^йолагогого лазерного излучеглп т процесс jaaasasaza Гйоч'родуодеиеяыщх язе,

Научная новизна. Ваерные проведено комплексное исследование гастродусденальной сястекн яри наиболее распространенных РЗ (ревматизма, РЛ м ПОД), что позволило констатировать высокую частоту гастродуодекальных нарушений у этой категории больных.

Впервые было установлено, что уке на начальном этапе развития РЗ воспалительный процесс распространяется на слизистую оболочку гастродуоденалькой зоны, что приводит к базадьной гинерхлоргид-рии, а е дальнейшем, по море прогресскрования основного заболевания, развивается глубокий гастрит, еплоть до атрофического к перестройки желез, с разной степенью снижения кислотообразующей функции хедудка, а такие Еыявлеки особенности структурных изменений se дудочных келез. фи этом выраженность клеточной инфильтрации и микроциркуляторшл: нарушений в слизистой оболочке келудка зависит от характера и степени активности РЗ.

Впервые было проведено комплексное исследование состояния а.ммушюй системы организма и местной иклуцной реактивности слизистой ооолочки аелудка (CEE) у больных РЗ и установлена связь изменений е COZ о основным заболеванием.

Впервые на оснований определения содержания гастропшгести-иальнах гормонов (гастрина, секретина, вазоактивного иктестинадь-ного пептида в панкреатического лолипепгвда) в плазме крови большие наиболее распрсстраненншд! РЗ к сопоставления полученных результатов с характером корфофункционалышх нарушений в слизистой оболочка гастродуоденальной зони изучены особенности гормональных механизмов регуляции кислото родукцш" е келудке при РЗ, а такие предложена схека, отражающая ее основные звенья.

, Показано, что НИШ могут вызывать различные побочные эффекты со сторона ЖТ, чаще саинтош желудочной диспепсии, а такае огазшзав? поврездэадее действие на слизистув оболочку, которое вначале проявляется остригли дистрофическими изменениями поверхностного эпителия, а затем - и вроззрованвем слизистой, особенно ектрального отдела ¿".еяудка, что обусловлено значительным снижением содержания якакевых простагландаков (ПГ) в этом участке ип-доого канала.

Взервнз изучена роль ьмвдоорганизков Helicobacter pylori (Н?) в резггтаи гестродуоденалъшх ослознеиий у больных РЗ; по-issaiio, что HP, находятся на слизистой ободочке антрального отдела делудка, в условиях икщуковоспзлптедьного процесса, сопро-хсадакгйгося окг^евзек защлшх свойств слизистой, реализуют свои

патогенные возможности преимущественно у пациентов, предрасположенных ic развитию гастрита и язвенной болезни, особенно в период лечения НПВП.

Впервые показано, что включение вилозена в комплексное лечение больных РЗ оказывает положительное влияние на показатели, от-ракавщие состояние не только общего иммунитета, но и местной иммунной реактивности COS, и значительно улучшает качество проводимой терапия.

Впервые для местного лечения гастродуодекальшх язв у болъщх РЗ использовано ультрафиолетовое (Н>Д) облучение длиной волны 0,337 мкм. Теоретической-предпосылкой я ьрименокш этого вида лазерного излучения послухало его репараткэное, бактерицидное и игдмунотропное действие, а та:о::е результаты, полученные в условиях эксперимента на яивотшх п позволявшие установить оптимальные стимулирующие дозы УФЛ облучения.

Практическая зндчпгость работу-. Бнедрен в клиническую практику кетод комплексного ил:!нико-4унетданальцо-г.гар4олоп!ческого подхода х оценке состояния гастродуодензльной системы у больных РЗ, что' особенно вагно на ранних этапах развития заболевания, когда проводимые лечебно-профилактические мероприятия являются nail-болев эффективными.

-разработана методика ранней диагкостяи! гастро,дуоденальных нарушений у болышх РЗ с учетом возко:.-щостей разных лечебных учреждений.

Выявлены закономерности в развитии нарушений кислотообразующей функции аелудка на разных этапах црогрессзрованяя РЗ, что позволяет проводить дифференцированное лечение как основного ?а-болеванля, так и гастродуоденалышх ослоякепий в зависимости от уровня каслотопродуиции.

разработаны рекомендации по лечебному питанию и рациональной медикаментозной терапии с целью профилактики и лечения гастродуо-денальпых нарушений у больных РЗ. Показана тзкнз высокая частота билиарных нарушений у больных РЗ и их роль в возникновении гастро-дуодензльнкх осложнений, что также определяет необходимость соответствующей коррекция.

Кзучеш факторы риска развития гзстрсдуоденаяькзас осяолдвнай у больных наиболее распространенными РЗ, что позволяет более це~ ленаправлеяо проводить арофздакгяку этих нарушений.

Для лечения неослшненлых язв келудка и двенадцатиперстной 1шшки у больных РЗ разработай метод, основанный на непосредственном воздействии на язвенный дефект через инструментальный канал фиброгастродуоденоскопа УФД излучения длиной волны 0,337 ьжм (положительное решение по заявке ка изобретете & 4627729/14 от 25.05.89 г.).

Предложена и внедрена в клиническую практику методика имму-нокорригирумцеЗ терапии с использованием вилозена, что позволило значительно снизить частоту медикаментозных осложнений у больных РЗ (положительное решение по заявке на изобретение й 4697188/14 от 10.04.91 г.).

Разработан метод определения связывающй способности иммуноглобулинов основных шшезов- сыворотки крови с желчью (заявка на изобретение й 4918541/14 с приоритетом от 12.03.91 г.).

Дроке того, в процессе выполнения настоящей работы предложены рекомендации по улучшению дифференциальной диагностики при суставном синдроме.

Внедрение результатов исследования в практику. С целью практического использования результатов проведенных исследований изданы следующие методические документы: методические рекомендации ■ ".Дпагностшса и вторичная профилактика патологии органов пищеварения и почек при ревматических заболеваниях"(Киев, 1988), "Методические рекомендация по составлению формализованной истории 6олрзци" (Киев, 1989), методические рекомендации "дифференциальная диагностика при суставной синдроме" (Киев, 1991), информационное письмо "Применение клинической дистанционной термографии для диагностики ревматоидного артрита и деформирующего оотеоарт-роза" (Киев, 1990). кзтериалн диссертации использованы при подготовке к переизданию "Клинической гастроэнтерологии" под ред. Г. И. Арчинского и А. П.Пелещука (Киев: Здоров »я, 1991) и.написании "Энциклопедии семейного Ерача" год ред. А.С.Ефимова (Киев:Зцоро-в»я, 1992).

Результаты исследований внедрены £ клиническую практику лечебных учреждений УССР, РСйСР и ТПСР, Киевского окружного военного госпиталя, СкрушоГ] клинической больницы г.Стара Загора (Республика Вэлгаркя), а такие используется в учебном процессе на кафедрах терапевтического профиля Киевского, Тернопольского и Алма-Атинского медицинского институтов.

Материалы диссертации экспонировались на 1ЩНХ УССР в 1990 г. и отмечены Дипломом Ц степени.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсугденц на ХУ1 симпозиуме Европейского общества остеоартрологов (СССР, Сочи, 1987), 1У Драконом симпозиуме ревматологов (ЧССР, Прага,

1989), Ш Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, IS84), 1У Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990), У Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Тбилиси, I9R8), 1У всесоюзном 'съезде ревматологов (Шнек, 1991), 1У Всесоюзной конференции "Тапдови знойная аппаратура и практика ее применения" ТЕШ-88 (Л.'ш'нград, 1088), П Всесоюзной конференции "¡Юбочное действие лекарств (Астрахань, 1990), ХУ Всесоюзной конференции 'физиология пищеварения и всасывания" (Краснодар, 1990), Ш съезде Республиканского научного общества врачей-лаборантов УССР (Ужгород, 1983), ХП съезде терапевтов УССР (Гяано-фанковск, ISS7), УШ съезде рентгенологов и радиологов УССР (ТЫшгаца, 1989), 1У съезде республиканского научного общества врачей-лаборантов УССР (Ворошиловград, IS89), У1 съезда фармакологов УССР ОЗрысов,

1990), УШ Съезде терапевтов БССР' Сйнск, 1990), I Республиканской конференции "Новые физические методы в медицине" {Зорошловгрзд,

1990), Пленуме Цравленив научного общества ревматологов УССР (Ивано-Оранковск, 1991), Ноучко-практачаской конференции врачей Прикарпатского курортного Совета (Шршин, IS89), республиканской научно-практической конференции "Проблемы инфекционной и неинПея-ционноИ патологий гепато-билиарной системы в ТССР" (Ашхабад,

1991), П Городской конференции изобретателей и рационализаторов (Киев, 1990), Краснодарской научно-практической конференции БОИР медицинских работников (Краснодар, Т990), научно-практической конференции по материалам завершенных в 1989 году научно-исследовательских работ Киевского медицинского института {Каев, 1990),

Публикации. По тема диссертации опубликовало Я2 научных работ, подано три заявки на изобретения, на две из которых получены положительные решения о вьщаче авторских свидетельств»

Основные положения, которые выносятся ип запдату.

I. Шенкэ частоты и характера гаезродуоденалышх нарушений у болышх ревматичойкиш заболеваниям может осуществляться только путем комплексного изучения клинической картины и результатов функционального, эндоскопического, морфологического я иммунологического исследований. Разработанная методика ранней диагноста-

ки указанных нарушений является достаточно информативной, безопасной и доступной.

2. Гаотродуоденалънке синдромы, выявляемые у больных ревматическими заболеваниями, неоднородны и имеют разное происхождение: У нарушения, патогенетически связанные с основным заболеванием; 2/ осложнения противоревматической терапии; 3/ сопутствующие заболевания органов пищеварения, манифестирувдие ила обостряющиеся под влиянием резкатическгх заболеваний и их лечения.

3. Больные ревматическими заболеваниями, особенно те из них, которые предрасположены к заболеваниям ZKT и получают Ш1ВП, долх-ш в обязательном порядке подвергаться полноценному гастроэнтерологическому обследованию с целью ранней диагностики и контроля «йояжпвноста лечения выявляемых каруаонкй.

4. Исследование уровня гастроинтестинальных гормонов в плазме крова у «Зодышх ?3 значительно расширяет прсдсталашш об осо-бзшюстях рвгуляторных механизмов кислотообразующей функции ;;е— гудка к способствует назначению более рационального лечения этим больным,

5. ItiCürvtpoHüHHocrb слизистой оболочки кзлудка у больных ревмптпческиаш заболеваниям:'! бактериям: Helicobacter pylori зддкогся неблагоприятны.'.", фактором, который реализуется преимущественно в случаях генетической предрасположенности к хроническо-i.y гастриту v язвенной болезни, особенно в период лечения НИШ.

G. ¡й^уломодугарутай эффект ввлозена в комплексном лечении больных ревматическими забоденакзшмл заключается в положительном воздействии как на состояние общего иммунитета, так и на ишуко-яогпчзску-д) реактивность слизистой оболочки желудка.

7. Црпкзнониз ультрафиолетового лазерного излучения с длиной голик 0,33? мкм для лечения гастродуодднелышх язв у больных ров-ма-пчеегшй! заболеваниями является патогенетически обоснованным и омс.чтпв^ым звеном г противоязвенной терапии, направленное на со-крарекье сроков рубцевания язв в удлинение период" рылясоап.

6. Эффективная профилактика гастродуоденальшх ослояиакий у Сольных ревматическими заболеваниями «огет быть осуществлена только ка оспогакги вашгзза факторов риска развития .указанных изруив-пп*., а так22 объективней оценка состояния гастродуоденальной сис-текк и характера основного пегологического процесса.

ОЗъе?.; и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 479 страницах машинописного текста, включает таблиц,

рисунков и макрофотографий. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания результатов собственных исследований (10 глав), обсуждения, еыводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 695 наименований (320 отечественных и 365 иностранных).

Диссертация выполнена в рамках плана научно-исследовательской работы кафедры госпитальной терапии И2 киевского ¿¡еддцинско-го института "Изучить клинические, морфологические, функциональные изменения органов пищеварения и почек при ревматических заболеваниях и их патогенетическом лечении, разработать рекомендации по улучшению диагностики и вторичной профилактики- ( номер Госретастрации 01.86.0104026 ) в соответствии с планом 1ЛЗ УССР и союзкой отраслевой н'аучно-технической программой С. С6 ИЗ СССР (шифр СИ. 25.03.0001.86).

Считаю своим приятным долгом выразить особую благодарность профессору А-ШЕелецуку и доктору медицинских наук Н.А.КэлесовоЗ за помощь при виборе теш и выполнении диссертации, профессору В.Г.ПередериЕЗ за ценные советы я помощь,, предложенные в ходе выполнения работы.

< СОДЕРШИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ' Я ЫВТОЛЫ ИСОЩОВАТШ

Обследовано 422 больных найболее рэсаростра инньма рев««-"чаче сними заболеваниями, в том числе: ревматизмом - 151, ревматоидна артритом - 14?, деформирувщям остеоартрозом - 124. контрольную группу составили 40 практически здоровых лиц. Ш волу и возрасту (от IS до 68 лет) основные и контрольная группы были достаточно сопоставимы. Больные в возрасте старше 60 лет составила только 12, ? %. Как в группе здоровых лиц, так и в группах больных РЗ преобладали женщины, что соответствует дашшы литературы о большей распространенности изучаемых нами РЗ среди дентин и является обсей закономерностью, обусловленной, по-видимому, гормональными и иммунными влияниями ( .Т.П. Беневоленская и соавт., J987; 0.1.1. Па лай, 1989; В^А.Нзсонова, 1!.Г.Астапенко, 1989; и. А.палзенко, I9S0; A.Solinjer et al., 1У31).

Исследования проводились в клинических отделениях, лабораториях и диагностических кабинетах кафедр факультетской терапии й I, госпитальной терапии >22, в рентгенорадиояогии, Научно-иссле-доЕательского лабораторного центра Киевского медицинского института, Центральной научно-исследовательской лаборатории Киевского государственного института усовершенствования Ерачей, Киевского ШШ седиатрп"], акушерстга и гинекологии, Киевской центральной бассейновой больницы ЫЗ УССР, Киевской городской клинической больницы 7, Республиканского центра термодаагностшш УОС.Р, Киевского окружного военного госпиталя, Всемениого научного коллектива "Отклик".

Для диагностики ревматизма ш использовали критерии (1944), пересмотренные в 1982 году и рекомендованные Ксследога- -тельсксй группой ВОЗ (1988) к широкому клиническому внедрении. Неактивная уаза заболевания была определена у 41 больного, активная - у по. При атом минимальная степень активности имела место у 63 больных, умеренная - у 32 и высокая - у 15. Среди больных в активной (|азе заболевания преобладали лица с возврагным ревматизмом (86,1 %), первичный ревматизм был диагностирован только у 21 больного (13.9/0, преимущественно молодого возраста. Кардит определялся у 98 больных (89,1 %), артрит - у 35 (31,8 %), узловатая эритема - у 8 (7,3 %). С целью исключения влияния застойных явлении на мор^юфуикционздьюе состояние слизистой оболочки гаст-родуоценальной зоны,в исследование не включались больные с гыра-кенной сердечной недостаточностью ( ПБ и Ш степени по классификации Стракеско-Василенко).

Диагноз РА устанавливали на основании критериев, впергые предложенных Американской ревматологической Ассоциацией в 1956 году и существенно пересмотренных в 1987 году (с.й.Кгааа, 1989). Среди обследованных наш больных РА суставная форма встречалась значительно чаще (72,8 %), чем системная (27,2/07 Из вне суставных проявлений РА поранение почек отмечено у 19.(12,9 /О» печени - у 18 (12,2%), сердца - у 8 <5,45?), легких - у 7 (4,8 %), органов ратануло-эндотелиальной системы - у 6 (4,1 %) больных. По наличию или отсутствию ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови определяли серодозитивный или серонегативный типы РА, удельный вес которых составил 46,9 % и 53,1 % соответственно. Течение заболевания у большинства больных (71,4 %) было кедлен-

\

но прогрессирующем, значительно pes:e отмечалось бистро прогрессирующее (26,5/о) и мало прогрессирующее (2,1 $5) течение ревматоидного процесса. Активность РА определялась согласно критерия« В. Огго и соавт. (1975). Дря этом мшшкадыюй .онз била у ЬЗ больных (36,1 %), умеренной - у 55 (37,4 %) в йиоокой - у 39 (2G, »S). Стадию РА определяли по рентгенологическим данным с учетом критериев Штейнброкера. Наиболее часто характер рентгенологических изменений соответствовал П стадии РА (52,4 а), йункциональная недостаточность суставов I степени была определена у 78 больных (53,1 %), П степени - у 48 (32,7 %), я h степени - у 8 (5,4 %). Выракекнс.сть наиболее часто встречающихся симптомов суставного поранения оценивал-; у каждого больного величинам болевого, воспалительного и функционального индексов в баллах согласно принятым рекомендациям (П. Ля и соавт., 1975; Н.К.Ьров, 198-1; Е.Н.ДОрМИДОЦТОЕ И соавт., IS8I ; H.L.Curreu, 1935). Щри этом средняя величина болевого индекса составила leí, 41+0, 73 балла, воспалительного - 12,Ж+0,68 балла, функционального -10,85^0,52 балла, а среднее количество пораяешшх суставов у обследованных больных РА - 10,5±0,5 (пяснофаланговые и проксимальные ме&фалангоЕые суставч кистей, предплюсневые л плюснефа-ланговые суставы рассматривали для данной коне етости как единый сустав). У 22 больных РА заболевание началось в возраста старце 50 лет, часто Енезапно, с повышение« температуры, иногда, сопровождалось резкой потерей массы тела; при этом часто поражались зфупные суставы, выявлялись ревматоидные узелки. На рентгенограммах суставов отмечалось раннее развитие деформация костей и быстрое пронрессирование остеолиза и остеопороза. Ери лабораторном исследовании .у этих больных чаще определялась высокая степень активности. Особенности клинического течения РА, начагшего-ся в пояилом возрасте, наблюдали также Н.К.Г^ое (1983), и сравт. (1985).

Ниагноз ДОА устанавливали на основании критериев, разработанных в Институте ревматологии АШ СССР (М.М. фаезсвскяй и соавт., 1983). В исследование включались больные только с определенном ДОА за были распределены но подгруппы в. соответствии о рабочей классификацией, предложенной М.Г.Астапенко и соавт.(198П). Среди обследованных преобладали лица с поражением четырех и более суставов (73,4 %), а кокоартроз был отмечен только У II

болышх (8,9 %). Узелковый тип ДОА был диагностирован у 39 больных (31,5 %), безузелковый - у 85 (68,5 /5). Узелковый тип ДОА характеризовался более упорным и торпедным течением. У больашн-ства обследованных каки болышх ДОА отмечалось кедленно прогрессирующее течение заболевание (87,9/0. Наличие реактивного си повита на основании клинических и лабораторных признаков, предло-кеншх ГЛ.Г.Астапенко и соавт. (1984), ыы установили у 58,9 % больных ДОА. Бзлее половши больных (59,7/2) имели П рентгенологическую стадом болезни (по критериям келгрена и Лауренцэ, 1557). Как известно, трудовой прогноз пра ДОА во многой определяется характером нарушения функции суставов, I степень которой была выявлена у 50 болышх (40,3 %), П - у 18 (14,5 %) и Ш - у 2 болъгых (1,6 %). Практически у всех больных ДОА были отмечены такие признаки как боль, возникающая или усиливающаяся после фи-зкчеасой нагрузки и уменьшающаяся в покое, хруст в суставах. Среднее количество пораженных суставов составило 5,3+0,2. Наиболее часто поражались крупные сустанц нижних конечностей (74,2/о), реке - крупные суставы верхних конечностей (39,5$) и мелкие суставы кистей и стоп (3-1,7$).

Результаты анализа особенностей суставного синдрома у наблюдаемых нами болышх РЗ послужили материалом для подготовки методических рекомендаций "Дзйеренциальная диагностика при суставное синдроме (СПЙ-90 гё 420, Киев, 1991. - 21 е.).

Для репекяя поставленных в настоящем исследовании задач всем больным бы*5хо проведено комплексное обследование, включавшее клинические, инструкейталыщв, биохимические, корфолох'пческие, . вмлргнояогпческае, иимувоиорЗодогическве и радиовымуяные методы.

Клиническое обследование заключалось в подробном сборе но специально разработанной схеме ревматологического и гастроэнтерологического анамнеза, тщательном непосредственном исследовании.

Активность ревматического процесса и ее степень определяли на основании дашшх комплексного осбледсшания с учетом оба;епринятие, тестов.

Юрзк-хер поранения суставог определяли с помощью клинического, рентгенологического и термографического исследований, по ка-О гераалеи которых аздано внрормационное письмо "Применение клика-5 ческой даогавдаоаной термография для диагностики ревматоидного артрага х? де.;оргарувдего остеоартроза" (Каев, 1990. -Вшуск I по

проблеме "Ревматология". - 2 е.).

Изучение кислотообразующей функции келудкэ проводили о помощью внутрихелудочной рН-метрии по методике, описанной Ю.Я.Лея (1987).

Эндоскопическое исследование кедудка и двенадцатиперстной кашка осуществлялось эндоскопами giî-D-3, gif-k фирмы " oiycipas'' (Япония) и "Пучок-ИТ-П" производства ЛС'.'П пи. 3.И. Левина (СССР) и сочеталось с прицельной биопсией слизистой оболочки разных участков гастродуоденалькой зоны. Количество бпопгатов определялось задачами исследования.

Для проведения гистологических и гистохимических исследований биоптотн ¡¿нксировояз- 2 10 JJ-ном растворе нейтрального форглз-лпна и явдкостз Гйрпуа в после ооотаетстзувдей о<5г1епрвглтоЗ обработки зализал] в параф ::я. Серийные парафиновые срезы толвсиоЯ 5 мкм изготавливали на санном мшротогз и окраяявали гематоксилином и эозином, а такг.о во ван №зону л реактивом Ийффа (ПЗК-реекквя) - ¿кзштость онислятелъно-госстшшительшх ферментоз выявляли на срезах замороженных в жидком азоте бпептатов слизистой оболочки келудкз и двенадцатиперстной, каша, изготовленных в криостате.

Для электронноглпсросколического исследозап!: йиоптоты сли-3Uстой оболочки фиксировали в течение д»ух часов в I £-вом раствора четырехокиси'ссмзя, обезволивали, заливали в опон-оралдзт. Ультратошсие срезы контрастировал;! ураннл-ацетатег.: и цитратом ензкца а просматривали в электронном кг кро скопе SI©-100 M,

Иммунологические исследования, проведении? нами, соответст-20Э8ДЛ требованиям Ыеиорондука 303 (ISBI) и включали в себя количественную оценку Т- а В-озсгем иммунитета микрокзтодом П- и ЕЛС-розеткообразозакия и изучение их функциональней активности о яошда» реакция бласттрансформзцип лимфоцитов на фнхогемаг-глютишш ÇPRî.ir на ОГА) и определения уровня сывороточных иммуноглобулинов методом простой радиальной диффузии HO G.Kancini ссавт. (IS65). Уровень циркулирующих иммунных комплексов (Ш'О определяли методом ос .тдепия полиэтиленглпколем (ПЭГ-fiOOO) по В. Байковой и соавт, (1978).

Состояние местного желудочного иммунитета изучали путем определения Т- и З-лиг.фоцптов в бкоптатэх слизистой оболочки га-

лудка (СО;;) методом 3- и ЕАС-розеткообразовапия, а также вммуно-глобулал-продуцируювдх клеток на криостатных срезах СОЕ реакцией прямой ш^упефлио-ресцешази по Куксу с использованием кроличьих моноснеци.чических антисывороток к иммуноглобулинам классов Д, М, С. Интенсивность флюоресценции определяли под люминесцентным микроскопом Двмзм Ч-З.

Содержание простагланданов (ПГ) в плазме крови и в слизистой оболочке гастродуоденакькой зош после предварительной гомогенизации биоптэтов и последующей экстракции ПГ, а также со-дер::аиие в плазме кроеи гастроинтестннальных гормонов определяли с помощью радпоиммунного анализа (РИА). Цра этом для определения ПГН2 использовали наборы фирмы "Clinical Assay" (США), niTg -Института ядерных исследований Венгерской Академии Наук, гастрз-на а секретика -"eis" (франция), "Soxin" (фанция), вазоактив-иого интостикалыюго пептида (ВИН) - "Seragon" (США), панкреатического полипептида (ГШ) - "Sei Diagnostics" (США). Счет радиоактивности конечных образцов РИА в зависимости от изотопа проводили на автоматическом гамма-счетчике фирмы "Gamma" (Венгрия) и .и па жидкостной сциигилляцпонной спстеые"Магк" фирмы "Тгаког-Ечгора : (Голландия). Для подсчета образцов, меченных тритием, попользовали отечественную сщштнлляциошую кидкость "îiC-8" и

Ueiicobaoterb pylori (HP) определяли в три этапа: экспрасс-мэтодом, основанный на выралшшои уреазной активности HP, микроскопией мазка-отпечатка, окрапенного по 1раку, и выделением чистой культуры.

Экспериментальная часть работы, выполненная совместно с к.м.н. Г.Л.Шоецом с целью изучения влияния УФЛ излучегзя на сли-зпету» оболочку желудка, проводилась но 25 кроликах массой ЗСОО-3500 г под наркозом, достигавшимся внутримышечным введением ка-липсола из расчета 5-7 мг на кг массы. Для этого в зависимости от дозы и режима облученгя животных расдрвдшшлп на три группы, с удельными дозами облучения 0,76; I, 53'й Я,II Д?/см2 соответственно. В качестве источника Ш1 излучения использовала азотный лаэор отечественного производства ИЛГЙ-503, генерирующий СЕет длиной волны 0,337 шем, который с помочью специально сконструированного фокусирующего устройства по кварцевому ыоноволоконно-

му СЕетоводу под эндоскопическим контролем подводился к определенному участку СОП. f.tosiHocTb излучения не выходе составила I мВт, гремя облучекль - от 30 сек до 2 мин. Результаты наблвдали через 6 часов после облучения путем эндоскопического исследования, гистологического и гистохимического изучения гастробиопта-тов.

Дня оценки состояния билиарной системы у обслодоЕашшх нами болышх РЗ были использованы следующие методы помимо общепринятых:

1) мкогомоментноэ дуоденальное зондирование с последующим физико-химическим л биохимическим исследованием аелчи, пузырную и печеночгую порции которой дифференцировали с помощью разработанного на кафедре кристаллоскопического метода (а. с, ]'23969о), но требующего специальных реактивов и значительно сощиоакадго время исследования;

2) динамическая гепатобмлисцингиграфии с бенгальской роьой,

гот

меченной С ПОЫОЦЫО СЩШТИЛЛЯЦИОННОЙ камеры PHo Gamma.

LVOV фирмы"Searie" (Голландия) с последующей обработкой данных на компьютере РДР-11/34 фарш"0^" (СЩа);

3) холецистография;

4) ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и келчиых iiyTeii на ультразвуковом сканнере фирмы " Aioka"ssz-6jo (Япония);

5) определение связывающей способности иммуноглобулинов основных классов сыворотки крови с желчью предложенным нами спосо-бо ( заявка на изобретение J£ 4918541/14 с приоритетом от 12.03.91 г.), позволяющим дифференцировать первичные и вторичные хояецветогопатопатиа у больных РЗ.

Результаты исследований заносились в разработанную нами совместно с Отделом медицинских информационных систем (зав. -проф. А.А.Попов) Института кибернетики им. В.М.Глушкова АН УССР. формализованную историю болезни (Методические рекомендации по составлению формализованной истории болезни. - lines, 1989. - 23 е.).

Статистическая обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с определением •¿-критерия Стьиден-та и Р-уровня достоверности различий в Отделе медицинских информационных систем Института кибернетика им. ВЛЛ.Глушкова АН УССР . на J5BM ."ЗС" по спещ5алъно^азработашгой^рогрг1м.ме_

и на dase курса "Основы вычислительной техники п медицинской информатики" (зав. - доцент Т.И.Мегрий) Киевского медицинского института на персональной зв:.; типа ШЛ PC/XT. Проводили тахке корреляционный аналвз с вычисление;.: коэйвдвента корреляции и его ошяЗки. дяя оцешси влияния различных ивдшсо-содаалышх факторов на развитие гастродуоденалыхых осложнений у больных ?3 нами бил использован тахс;е дисперсионный анализ (0.II.'.йнцер и соавт., 1982; В.АЛСдннков, 1982; И.Б.Шах и соагт., IS38, 1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЗЩЗНИЗ

С ïio:,:o!jz'o разработанной нам;: схеии цглеиаправлонного сбора гаотроэиторологлчесиого -анамнеза у больных РЗ и непосредственного 1,а;з.;ческогй обследования различные признаки, указывавшие на наличие гастродуоденальшх нарушений, била выявлены у 19, f^ больных рев;.;аи!з:,'ом в ызэктшшой ¿азе и значительно чаще (¿8,2«) У больных актив:;:::.; регизтгзкои (Р< 0,001). Лаже ота клинические результаты, которые могут быть получены как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, ддаот воз1,шшость цредакшшгь наличие связи к«хду ревмзтичеекзи воспалением к поражением .ЖТ.

По данный морфологического исследования у больных неактиЕ-líLC'i ревматизкоц разнне форш хронического гастрита определялись s 61,6 % случаев. Г<ри этоы удельный вес поверхностного гастрита состав:):: 29, китерстицчалького - 26,3? в атрофического - 5,SÇ3, lîop,полога14óсказ изменения слизистой оболочка двенадцатиперстной й-'lis; выявлялась реве (.49,4$) и чаад соответствовали поверхностному дуодехшту (20.Sí).

Y больных ревматизмом в активной фазе гастритические изменения были выявлены в 20,."$ случаев, что значительно превхмало этот покпагел)» в группа больных неактиЕнш ревматизмом (Р<0,05),пре-нкуцествошю аа счет глубоких форм: штерстициалького (.43,%) и атро^ического (21, С£). Признаки хронического дуоденита, чаща поверхностного (38,определялась у 62, больных активным рев-ютгако^.

йлачителькаьа особенностям воспалите! ькых' анфильтратоЕ слхзхгг.той оболочки гасгродуоденалъной зоны у больных активным ревгзтгзко:.: является, преобладание лии^оцатов и плазкзтическах клеток х-ыеокоГз кзтаболвческой зктвзеностьв, что указывает на им-

муннуга напряженность последних, а такие преимущественное расположение инфильтратов в собственном слизистой и соединительнотканной осноео подслизистой оболочки тела желуди.

Как известно, иммунные механизмы, как ведущее звено патогенеза, определяют особенности клинических проявлений и морфологическую картину ревматизма. Ш нашим данным, у больных ревматизмом в неактивной фазе четкого иммунного дисбаланса нет. По мере развития я повышения степени активности ревматического воспаления отмечалось нарастание количественного дефицита субпопуляцлЗ Т-ляыфоцитов, в большей степени Г-супрессоров, уменьшалась их Функциональная активность, что, очевидно, связано с гиперпродукцаеЗ фактора, ¿гнетавдего спонтанную миграцию лимфоцитов, имело место также увеличение содержания В- и О-димфоцатов, повыпоние розной иммуноглобулинов основных классов. ■ . Степень зтих

сдвиговуугеличивалась по мере нарастания активности ревматического воспаления, которое характеризовалось стойким и существенным повышением протиЕострептококкового иммунитета, о чем свидетельствовали высокие титры АСЯ-О, которые находились э прямей корреляционной ейязи с уровней ЦИК ( г = +0.51). •

Сопоставление облиго и местного -(желудочного) звеньев иммунитета у больных активным ревматизмом показал" однонаправленность их нарушений. Значительное увеличение содержания иммупо'глобулин-продуцируюцих клеток, особенно за счет продуцентов, в слизистой оболочке тела яелудка у больных активным ревматизмом тагске отрастет иммунную природу воспалзкия и согласуется с общепринятой концепцией патогенеза ревматизма, в которой значительная роль отведена перекрестно реагирующим антагенгм - антигенным кокпопе.-тзц стрептококка и тканей организма.

Интересный факт обнаружен нага при исследовании структуры желудочных желоз: -в отличие от общепринятого поло.~.еняя о том, что при хроническом гастрите как самостоятельно:,: заболевании (преимущественно гастрит типа В) в пзрвую очередь поражаются париетальные клзтка, у больных ревматизмом воспалительный процесс в С0'<~ сопровождался одновременным порапенпем как париетальных, так и главных клеток, а в ряда случаев пзрпеталыше клеска сохранялись лучаэ, чем главные, '¿то, по нашего мнению, обличает выявленные изменения в С01л с аутоиммунным гастритом (гастрит типа А) и указывает на их патогенетическую связь с ревматическим воспаленная.

fin провели такка электрашюгакроскоггаческое исследование состояния иикроцвркулаторпого русла CCL* у больных ревкатнзком в актирной (Тазе , что позволило выявить, особенно в шундальном отделе, умеренное расширение просЕета большинства капилляров, при этом эндотелиальные клетки были несколько отечные, а субэндотели-альнне мембраш - разрыхлены. У больных возвратным ревматизмом помимо воспалительного процесса в микрососудах и лериваокулярной ткани COI; определялся очаговцй сладк-синдром и диаледез эритроцитов в верив пекулярную ткань. йшакнка изменений в никроциркуля-торном русле COI: у больных ревматизмом в -процессе лечения убедительно свидетельствовали об пх связи с основным заболеванием.

Изучение кислотообразующей функции желудка методом Енутриже-лудочной рЫ-метрии позволило выявить некоторые ее особенности.

Нормальное кислотообразованне ш определили у 14 больных (38,950) в неактивной и у 20 больных (20,2$) в активной фазе ревматизма (Р*С0,05). У 38,9$ больных неактивным ревматизмом отмечалось различной степени снижение базалького хпсяотообразоЕания, однако реакция на парентеральный раздражитель (гистолшн, пента-гастрин) у этих больных была достаточной, т.е. стимулированное ■ кислотообразоваине было в пределах нормальных величин (рН=1,6-2,0). Среди больных активным ревматизмом подобный тип кислотопро-дукции в желудко встречался реже и составил 19,2$ случаев (Р-^0,05).

Понизеиное базалыюе кпелотообразогахие со слабой реакцией на парентеральный стимулятор ш отметили у 4 больных (II, &) неактивным и у 22 больных (22,2$) активным ревматизмом, а пента-гастрпноустойчивую зхлоргвдрию - у 2,8$ и 6,15? больных соответственно. у этих больных преимущественно выявлялись гипокинетическая и смешанная диекпнезии лелчевинодящих путей.

Таким образом, снижение активности кислотоцродукцяи в яелуд-г.е более характерным было для больных ревматизмом е активной фазе (Р<0,05).

Повышенное базальное кислотообразованяе с положительной реакцией на атропин определялось с одинаковой частотой как цри неактивной (5,5й), так и при активной (5, (Ю фазах ревматизма, тогда как повышенная базальная кислотопродукцая с отрицательной реакцией на атропин значительно чаце (? <0,001) имела место у больных ревматизмом в активной фазе(27,3$). Последнее особенно было

характерным для больных первичным ревматизмом (52,6,*). Частота снижения активности кислотообразующей функции аелудка у больных ревматизмом находилась в прямой зависимости от длительности заболевания.

Сопоставив характер нарушения кмслотообразовация с вцрсивн-костью гастритических: изменений, мы предположили следующую последовательность в развитии желудочных осложнений у больных ревматизмом. Цри ревматическом воспалении в патологический процесс наряду с эндокардом и синовиальной оболочкой вовлекается слизистая оболочка гастродуоденальной зоны, особенно тела желудка, и сопровождается тоЕышекаим высвобождением тучными клетками гпсташша, воздействие которого на ^-рецепторы париетальных клеток стимулирует секрецию ими соляной кислоты, в результате чего повышается уровень базалыюго кислотообразования, устойчивый к деРствкю атропина. ®ляясь холи ноля тиком, атропин блокирует м-холпнореактЕЕ-ные структуры, вследствие чего они теряют чувствительность к аце-тилхолину, образующемуся при возбуждении блуздевщах нервов, и снижает таким образом продукцию соляной кислоты, контролируемую условно-рефлекторным фактором ( А.W.Norman, G.Li;wack, 1907). В то же время атропин существенно на влияет на гуморальное звэно регуляции кислотопродукцип в желудке (D.H.Лея, 1987), что, как показали наши доследования, имеет место у больных активным ревматизмом.

В период ремиссии ревматизма значительно уменьшается выраженность воспалительного процесса.в COS и в большинстве случаев нормализуется каслотопродукция в желудке, что показано в наших наблюдениях.

Однако при повторных ревматических атаках развиваются более глубокие изменения в СОТ, особенно в области тела; шпероциркуля-торныэ нарушения приводят сначала к дистрофик, а в последующе?»? -и к альтерации железистого эпителия, что сопровождается снижением кислотообразования в желудке.

Одновременно различной степени выраженности воспалительные изменения, хотя и pese, чем в желудка, в зависимости от длительности заболевания и чистоты его обострений, развивались в слизистой оболочке двенадцатиперстной клики (ЛПК).

Эрозивные поражения слизистой оболочка преимущественно астрального отдела нелудаа, которые ш выявили у 13, е^ больны;»: ак~

ïiiBHffiJ ревматизмом, как правило, были связаны с длительным приемом НДВЗ и быстро подвергались обратному развитию под влиянием гастропротектороЕ пли после отмены препарата, вызвавшего повреждение слизистой оболочки. Эрозия слизистой оболочки ДШ{ (как правило, оромзшй бульбит) определялись у 9 (8,30 больных ревматизмом, большинство из которых принимали НЛВП.

1&стродуоденалыше язеы, выявленные нами у 12 больных(II, активным ревматизмом, по всей видимости, патогенетически не сея-оаны с ревматическим воспалением или его лечением НГ.ШП, так как у большинства этих больных имел место отягощенный язвенный анамнез (наследственная предрасположенность к этому заболеванию, наличие яренной болезни в прошлом), а текке ютсвеннне признака перенесенной язвенной болезни: характерные "язвенные" жалобы в прошлом -до развитая рев&агвэка, рубцозая деформация луковицы ДНК или пило-роантргльцсго оадолс келудка. Очевидно, обострение реЕматмчсско-го процесса н длительное лзчешш НИШ являются факторами, способствующими манифестации клк обострению язвенной болезни у лиц, геиетяческз склонных к язвеобразовашш.

Диагностика гаатродуоденалышх нарушений у больных* РА, как показали каш каблвденая, является еще более трудной, чем при ревматизма, что обусловлено как поллсикптоыкостыо проявлений РА, особенно системной формы, так и длительным приемом различных КПВП, в честности ивразолокозого ряда, обладающих выраженным оыальгезирукцж аффектом.

Для получения объективных данных, отражавших состояние гаст-рсдуодекальной системы при РА обследовано 107 большее суставной а <10 больных: састеквоЗ формой заболевания.

Ц?а тщательном ойцвклвнзчзскоы обследовании симптомы желу-Д'иао-квзечних наруазнай была определаны у 36,4$ больных с преимущественно суставные синдромом к у 57, Sil больных с системными проявлениями.

Шрфологзческое исследование биоптатов позволило выявись поражение С&: ао типу -хронического воспалительного процосса с вы-pascHHHis гцмукщда нарушениями, особенно в области тела селудха, У SI, больных суставной г 97,32 больных системно!] формой РА.

Upa »roa в собственном слое слизистой оболочка закономерно сккчадось развитее очаговой в деффузной кругдоклегочной икфальт-püiüa с дрооейздяваек вхагиашисай вал аги&шгека, макрофагами;

лаброцитаия и другими меточными, элементам!. Большинство влазмо- • цитое, особенно у больных РА с системным проявлениями, были функционально активными с большим содержанием цитоплазматическах рибонуклеотидоЕ, высокой активностью окислателыю-восстановитель-ных процессов.

йзстологические признает поверхностного гастрита в биоцтатах слизистой оболочки тела желудка были выявлены у 31 больного (32,6$) суставной-и у 7 больных (18,2«) системной формой РА (Р<0,05). Лютохимйчеекий анализ показал, что у больных РА не-' редко при. наличии гистологических признаков поверхностного гастрита и хорошей сохранности структуры большинства эпителиальных клетов фундальных желез имело место усиление энергетического обмена в париетальных клетках как за счет процесса дыхания, так а гликолиза, с чем, очевидно, связана повышенная функциональная активность этих клеток на начальном этапе развития болезни.

Поверхностный антралькый гастрит с одинаковой частотой (Р 0,5) встречался у больных системной (37,8%) и суставной (46,2$)' формой РА. фи этом гистологическая картина существенным образом не отличалась от поверхностного антрального гастрита так самостоятельного заболевания, хотя при системной форме-отмечалась более' выраженная клеточная инфильтрация слизистой оболочки.

ИатеротициельннА фупдальшй гастрит, для которого свойственно усиление альтеративннх процессов в железистых структурах, инфильтрации слизистой .оболочки и нарушений в микроциркуляторном русла,, был диагностирован у 13 больных (35,35») РА с системными проявлениями и у 34 больных (35,8$) суставной формой болезни (Р>6,5). Особенностью иатерстициалыюго гастрита при РА является развитие в слизистой оболочке тела хелудка продуктивного кацплля-рита, при этом в клеточных инфильтратах появлялись нейтрональныо гранулоциты с большим количеетвом первичных я вторичных гранул в цитоплазме. Подобные изменения особенно часто мы нзблвдалп у больных системной формой РА, что свидетельствует о их патогенетической связи с осноепыя заболеванием. ■

О

Нзая исследования показали, что при длительном течении РА закономерно развивается различной степени выраженности атрофаче-ский гастрит преимущественно в области тала зелудкэ с признаками пилоризации фундальных колез, особенно у больных системной Формой болезни (43,и реке (23,30 - при сустагшоЗ форме

(Р<0,05). Основным отличаем атрофического гастрита от других ¿юри морфологических изменений СОН у больных РА является уменьшение числа ¡желудочных желез и кассы специализированных клеток в них на (?оне выраженного разЕигля волокш!стой соединительной ткани, а такие глубоких нарушений в шкроциркуляторном русле преимущественно фундального отдела желудка.

Ш впервые показали, что патологический процесс в-фундаль-ном отделе келудка у больных РА нередко характеризуется преимущественны,! повреждением главных и добавочных клеток при сравнительной сохранности париетальных.

Агоофические изменения слизистой оболочки антрального отдела келудка были выявлены у 7 большое (18,9$) системной и у II больных (IX, 755) суставной формой РА.

При изучении ультраструктуры в-клеток калорических келзз у больных РА, особенно с системники проявлениями, у которых отмечалась атрофия фундадышх желез и гипергастринешая, была выявлена гиперплазия гаетршшродуцирувщих клеток. По мере развития атрофии калорических келез е &-клетках увеличивалось общее число гранул в цитоплазме, однако количество пустых гранул, как и лн-зосом, уменьшалось, что свидетельствовало о торможении секреции гастрина.

У 62,0с больных суставной и у 80, ^ больных системной формой РА (Р-^0,05) состояние метаболизма и структур ДПК свидетельствовало о развитии в ней хронического воспалительного процесса. Цра атом более глубокие изменения мы чаще отмечали у больных РА с системными проявлениями, для которых характерным был отек соединительнотканной основы слизистой оболочки с признаками ее. дезорганизации и усиленном образованием коллагеновых волокон. Дри-нгмая такие во внимание значительное преобладание в клеточных инфильтратах плазматических клеток и макрофагов, следует предположить ти/вшй генез зтлх нарушений.

У больних РА с повышенной кислотообразующей функцией желудка, что, как и при ревматизме, имело место на ранних этапах развития заболевания, определялись признаки гиперплазии клеток эпителия гиперплазии » гиперфункции Сруннеровых аелез, а такае увеличение количества бокаловидных клеток, секрет которых содержал много нейтральных и кислых ишкозаканоглвканов. Подобные изменения шгут рассматриваться как адаптацнонно-кокпенсаторный ме-

ханизм в условиях возрастания кислотно-пеплзческнх свойств желудочного сока.

Изучение общего имданого статуса у 127 больных РА позволило нам выявить достоверное снижение в периферической крови содержания т-лимфоцитов ( до 36,7^2.4^5 - цри суставной и до 23,4*2,oí? - при системной форме) а их функционально активных субпопуляций, особенно Т-супрессоров: до 8,3^1,1$ (Р<сО, ООГ, t= 4,38) и 4,5^0,3? (Р<0, 001, t= 6.81) соответственно. Отмечалось также повышение по сравнению с контролем уровня недифференцированные О-лимсЕюштое ( до 27,9¿I,7/J; Р<0,05 - при суставной и до 3l,B±¿,T%i Р^СО, 01 - при системной форме РА) и В-.гиифоцитов (до 35,4*2,1?;; Р^О,01 и 39,8*2,Р<0,001 соответственно). Перечисленные иммунные сдвиги, в большей степени высаженные при системной форме РА, свидетельствуют о нарушении процессов пролиферации и дифференцировкн Т-лимфоцитов и формировании Т-клеточ-ного иммунодефицита. На снижение функциональной активности лимфоцитов при РА указывала ослабленная реакция бласттрансформзции их на ФГА. Иммунодефицит Т-супрессорной популяции как в количественном, так и в фушщиональном отношении приводит к неконтролируемому синтезу В-лимфоцитами антител, к частности i¿g , особенно при системной форме РА, что способствует образованию иммунных комплексов, составляющих морфологическую и патогенетическую основу системных проявлений при РА. По нашим данным, существует прямая связь мезду содержанием ЦИК п активностью ревматоидного процесса, а наличие висцеральных повреждений связано с наиболее высоким уровнем ЦИК (73,J¿6,9 ад., Р<0,001)'.

Вышейзлокенное побудило нас изучать состояние местного желудочного иммунитета у больных РА с целью уточнения патогенетических механизмов поражения ЖТ у этой категории больных.

Цри этом содержание Г-лимфоцитов в слизистой оболочке тела желудка как дри суставной (27,1*2, 350, так и системной форме РА (21,1*1,6/2) было значительно меньшим, (Р<0,05 и РсО, 001), чем в контрольной группе (34,7+3,Т%), преимущественно за счет Т-сулрво-соров, а урогень В-гагфоцятов существенно превышал норму (КО, 05) только в группе Сольных с системными проявлениями (14,5^1,7/0.

В слизистой оболочке пилороантралыюй зоны изменения е клеточном эвене иммунитета были менее выракекцша.

Определенная закономерность была нами выявлена и при исследовании гуморального звена иммунной системы желудка, состояние которого изучалось с помоги прямой моаоспеццфической флюоресценции имцуноглобулин-продуцируадих клеток в слизистой оболочке антральпого отдела и тела желудка.

Так, значительное увеличение количества IgA-продуцентоЕ, выявленное в слизистой оболочке тела желудка у больных РА ла ранних этапах развития заболевания, представляет собой "первую линию защиты" слизистой оболочки от различных антигенов, что указывает на активации мастного иммунитета.

Кроме того, массивное образован;« продуктов гуморального иммунитета, особенно при системной форме РА, вызывает нарушение микроциркуляцив в СП&, что является одам из важных факторов органных поражений. Цакрососудистое русло при этом, по-видимому, является органом-мишенью для иммушюс комплексов, содержание которых в кроЕи у больных РЛ, как показали наши исследования, значительно увеличивается. Плавно в кикрососудистом русле происходит наиболее ранний контакт повреждающего агента с зндотелиаль-ными клетками и реализация воспалительных, иммунных и метаболических механизмов в развитии ревматоидного воспаления(К.Г.Еусева в соаьт., 198Я; Б.А.Луляпш, 198?).

Црогрессированзе РА сопровождалось дальнейшим нарастанием дефицита Т-диг4ощ;тов s слизистой оболочке теле, желудка и значительны;.; увеличением IgG-щюдуцируилих плавмоцптов, представляющих собой так называемую "вторую линию защиты", свидетельствующую о слабости местного иммунитета (В.М.Успенский, 1986; П.М.Оап-pOKSHKOE, ' IS37; P.Srandaaeg et al., IS83). ЦрИ ЭТОМ IgG СТИ-мулирувт фагоцитоз икмушшх комплексов, что приводит К ЕЫСЕОбОЯ-денпю ллзосомалышх ферментов, которые вызывают деструкцию соб-стгек.пи тканей и тем самым способствуют дальнейшему развитию ме-хакгзка аутоагрессиа и, по-видимому, приводит к хронаэацив и прогрессировало РА; то есть, образуется езоего рода замкнутый круг: под влиянием ревматоидного воспаления разЕвваотся имлунные каруасная s COS, которые, ъ свои очередь, способствует обостренно основного заболевания.

Наруиенаа кислотообразующей функпэи аелудаа ш выявили у ?ô,7*4,4S большее суставной и у 92, больных системной фор-

мой РЛ (Р<0,05).

Повышение уровня базалыюго гаСлогообрэзоваиия в иелудке о положительным атропиковым тестом было отмечено только у 6 больных РА, причем частота указанного типа нарушения кпслоюлродук-ции не зависела от клинической формы болезни (4,4^2,2?» 11 5,2^.6$ болышх). Повышешю до базальной кислотопродукции с отрицательным или слабим отротшовнм тестом чаще (р 0,05) имело место у больных суставной формой (21,2^1,37»), особенно при недлительном течении болезни.

Пониженное базальное кислотообразовапие с положительной реакцией парентеральный стимулятор (гисташш, пентагастрин) отмечалооь с одинаковой частотой (Р 0, 5) при сустаппоЛ (16,7^3,9/0 и системной (13.'4±5,5%) п-орках заболевания.

Снижение как базальной, так и стимулированной кислотопро-дукции в желудке более характерным было для больних системной формой РА С50,0±8,352) и реке (? <сО, 05) встречалось при суставной форме (30.Qi4.iS2). а частота пентагастриноустойчивой ахлор-гидрии составила 15,8^5,и 4,4±2,2£ соответственно (Р<0,05). Как правило, истинная ахлоргидрип выявлялась у больных РА с системными проявлениями и длительным течением заболевания.

Анализ характера кислотопродукдая в желудг.е у болышх РА позволил выявить некоторые закономерности, сходные с; таковыми при ревматизме. В начало развитая болезни отмечалось повышение активности кислотопродукции, однако в дальне{5шем, по мере про-грессировашш заболевания, отмечалось ее снанение,вплоть до пентагастрзшоустойчиво15 ахлоргпдрии, особенно при системной форме. Однако, как а у болышх ревматизмом, при РА истинная ахлор-гидрия встречалась сравнительно редко, особенно при суставной форме, что, по-видимому, обусловлено преимущественным поражением главных клеток при относительной сохранности париетальных.

По нашим данным, у больных РА, особенно с системными проявлениями, эрозии фундального отдела яелудка в значительной мере патогенетически связаны с васкуллтами и нарушениями трофики слизистой оболочки. Эрозивные лораг.ения слизистой оболочки антрального отдала кэлудка чаще выявлялись у болышх РА, длительно приникавших ШЕЛ, независимо от формы заболевания, в целом частота эрозивного поранения слизистой оболочки гастроду-оденальной зоны у больных РА по данным эндоскопического иссло-

довании составила 20,5*3,9/2 - при суставной и 25,0*6,8$ - ври системной форме болезни (Р<0,5).

Как показал проведенный нами анализ, гастродуоденальные язвы прелг.уцаетаенно были диагностированы у больных РА, ранее болевши; язвенной болезнью или имевших отягощенную язвенную наследственно сть; при этом клиническая форма РЛ существенно не влияла на частоту лзЕОобразования: 9,3*2,6,3 - при суставной и 12,5*5, - при системной <Р Ь-0,5).

3 доступной литературе ш не встретили сведений о частоте и характере нарушений со стороны органов пищеварения при ДОЛ.

Как.известно, развитие реактивного синовита является одним аз основных факторов, ведущих к нарушению трофики суставного хркад и его дегенерации к способствувдих прогрессировали ДОЛ (¡.3. Г. Астапенко и соагт., 1984; Б.К.Чзнчаров, 1986; ИХигггу^ 1384), поэтому мы проводили гастродуоденальных ¡¡аруиеяий у больных ДОА в зависимости от наличия реактивного синовита.

Ш основании целенаправленного непосредственного обследования различные нарушения со стороны келудка и двенадцатиперстной гайка били отмечены у трети больных ДОА независимо от наличия реактивного синовита (РМ),5).

Эндоскопическое исследование с прицельной биопсией и последующ:.'.: морфологическим исследованием биоптатов позволило выявить различные структурные нарушения в СО.: у 06,3*7,22 больных ДОА без реактивного синовита и у 82,5*4,812 боль ид с признаками синовита,4 о е слизистой оболочке ДПК гтот показатель составил вил 60,0*7,32 И 68,3*5, ££ соответственно (Р<0,5).

Морфологические признаки поверхностного гастрита в области тела желудка чаще (Р<0,05) определялись у больных ДОА с реактивным сй нови том (47,6*ъ, Г?5) по сравнению с группой больных Л0А бе? сдновЕТа (28,9*6,8^).и проявлялись формированием в собственной сдое очаговых к, значительно реке, распространенных инфильтратов, в составе которых, в отличие от подобных изменена" у больных регкатазиом ъ особенно РА, преобладал!! дшфоциты, а слозаатачесжие метка, макрофага к даброциты встречалась в меньшем количества. ф '

Следующей особенностью патологического процесса в СОН при

ДОА, как в области тела желудка, так a s ентральном отделе, ш отметили преимущественно дистрофачески-альтеративный характер нарушений в покровном эпителии, воспалительная ж инфильтрация поверхностного слоя, слизистой оболочки у больных ДОА, особенно без синовитз', была менее выраженной. Частота морфологических признаков поверхностного гастрита в ангральном отделе существенно не зависела (Р<С0,5) от наличия реактивного синовята (37,8.±7, и 42,9±6,2%).

У 10 больных (22,2*6,ДОА без сановита и у 9 больных (14,3±4,4/0 с синовитом (Pv0,5) воспалительные изменения в слизистой оболочке тела яелудка соответствовали пнтерстициалыюму гастриту. Цри этом железистый эпителий претерпевал дистрофические и деструктивные изменения, определяющие его функциональную неполноценность, а соотношение степени повреждения главных и париетальных клеток часто было одинаковым.

Различной степени шраяенности атрофический гастрит, несколько чаще в области тела хелудка, определялся у 15,5больных ДОА без снповита и у 20,Б±5,Е2 больных ДОА с ярвзнэк^чи реактивного синовита (Р<0, 5).

Преобладание в структуре гастригичесйзх изменений у больных ДОА дистрофически-альтеративных нарушений в покровном эпителии, очевидно, отражает ускоренную инволюцию энятелиоцитов л'елудка, патогенетически-связанную с основным заболеванием. 05 этом свидетельствует и очагоЕость ншэодютизвнх изменений СОл у больных ДОА с медленной динамикой к слиянию, тогда как при первичном

хроническом гастрите чаще наблюдается диффузный процесс. В отличие от возрастных изменений, когда гетерогенность G03 менее ej-раягка в астральном отделе, у больных ДОА этой особенности ш па отметили.

У больных ДОА, как показали наш наблюдении, патологические изменения в COS развиваются на фоно повреждения .микрососудов, развития в их ондотелиалъном слое дистрофических нарушений а по-Еыяения проницаемости. Развитие реактивного синовита сочеталось с усилением проницаемости какрососудистого русла, отечности его структур и пераваскулярной соединительной ткани, что указывает на связь микроциркуляторных нарушений в COS больных ДОА с основным процессом.

Убедительных донных в пользу участия икмушшх процессов в

развитии ДЭА ка но получили. Однако наиболее обоснованным, исходя из собственных наблюдений и имеющихся сведений в литературе, нам представляется предположение о роли иммунной реакции в развитии реактивного синовита, однако она имеет вторичный характер и существенно не влияет на выраженность иммунных нарушений у больных ДОЛ.

Так, при анализе состояния гуморального згена желудочного иммунитета у больных ДОА более выраженные нарушения были отмечены е слизистой оболочке антрального отдела желудка и преимущественно заключались в увеличении содержания 1дА-продуциругацих меток, что свидетельствовало о развитии местной, а не системной, так при РА, реакции, отражающей состояние барьерной функции покровных тканей в отношенич экзоанткгенов.

По сравнению с группам) больных ревматизмом и РА, при ДОА чаще определялись нормальные величины кислотообразующей функции желудка: в 40,9±7,4$ случаев бзз реактивногосиноЕита и у 29,0±5,С$ больных с признаками реактивного сшзовита (Р <Г0,1).

Частота повышенной базальной кислотопродукции т келудке с положительным атропиновым тестом существенно не зависела от наличия реактивного сшювита и сотавида в целом 9,4$.

Атропинорезистентная базадьная гиперхлоргидрия определялась у 9 болышх (16, Т^) ДОА с реактивны:/, синовитом и только у 2 больных (4,05?) без клмнико-лабораторшх признаков сановита (Р<0,05), что подтверждает высказанное В.Я.Лея (1987) мнение о влияния зо-спалителыюго очага в организме на характер кислотопродукции'в желудке.

Снижение активности кислотообразования у больных ДОА существенно не зависело от наличия синоеита и чаще определялось у прциентов с избыточной массой тела (Р«сО, 05) и длительным течением болезни.

Как к при ревматизме и РА, эрозивное поражение слизистой оболочки гастродуоденальной зоны чаще развивалось у болышх ДОА, длительное время принимавших НПВП, а гастродуоденальные язвы -у лиц с отягощенным язвенным анамнезом.

По насим данным, различные НПШ вызывают побочные эффекты со стороны 2-КТ различной степени выраженности и частоты. Цри этом найболее характерным клиническим проявлением является синдром гелудочной диспепсии, а морфологической основой - келкоточеч-

ныв геморрагии и эрозивное поракени'е слизистой оболочки с преимущественной локализацией в антральном отделе келудкя. По частоте развития эрозий в слизистой оболочке гастродуодеяалыюй зоны под влиянием лечения иайболее часто используемым! в клинической практике ШШ, последние, по нашим данным, составляют следующий рядгпо мере нарастания частоты зрозирования): бруф-н (19,4±4, 7/о), польтарен (24,4*4, %), пндокзтацин (20, 6+5, (1/1), ацетилсалициловая кислота (34,7±5, я такой ate после^ователь-ности эти препараты вызывали развитие диспепсического синдрома: бруфен (2О,8.^4,8?0, вольтарен (30,5±5,($), индоматации (38,8jt5, Z&), ацетилсалициловая кислота (45,8^5,8/2).

Результаты наипх исследования в значительной мере согласуются с имеющимися в литературе сведениями (11.М.Воронцов, Р.С.Лванов, 1987; А.С.Кобаладзе, З.З.Киртайз, 1990; K.Guiu.^kn, A.Czarnecki, 1988). ПротиЕоречавде ИМ ДанныеЛЛ.У.Лп-

хегаа И соавт. (197?). C.Ul&sens и соавт. (1985) M0J30 объяснить гак небольшим числом наблюдений, так и неадекватностью используемых методов исследования.

Как известно, НПВ11 осуществляют противовоспалительное действие путем ингябицяп фермента циклооксигеназы, обеспечивающего образование из арахидоновой кислоты простоглэпдшгов (И?), являющихся модераторами воспаления и играющих винную роль в развитии РЗ, о чем свидетельствует: результаты многих исследований (В.А.Шсонова, М.Г.Астапенко, 1989; В.Н.Прибытков а соавт., 1991; M.Chvallard, M.Corrabba , IS88), 2 ТОМ ЧИСЛО И Н81И1 наблюдения. ШШП, блокируя синтез ПГ в COS, сшшгат ее сопротивляемость пептическому перевариванию, подавляют такие известные защитные факторы как транспорт бикарбонатов, выработку я выделение гликолротвинов слази, уменьшают толщину слизистого барьера и нарушают трофические процессы.

Для уточнения отдельных звеньев повреждающего действия ШШ па слизистую оболочку гастродуоденалыюй зоны у больных РА мы определяли содержание ПГ -основных классов (ЦГЕ^ а ЯГР0^ ) в разных ее отделах: л процесса лечения казватиши препаратами (рис л).

0 вовлечении в патологический процесс при РА слизистой оболочки яелудка и ДПК с прзиму'дзетвзшюй вырзгенностьо воспаления и области тела желудка свидетельствует иайболее значительное ло-

Bic. I. Содержание ПГ к слизистой оболочке разных участков гастродуоденальной зоны £ процессе лечения НИШ.

кальноа повышение содержания тканевых ПГ, особенно nrg„ , что согласуется с результатами морфологического и твдуноморфологп-ческого исследовании.

До лечения НПВЯ в слизистой оболочке тела желудка уровень ■ тканевых ПГ превышал норму а составил 63* 3*4,2 иг/г для ПГ30 (pvC0,05) и 26,5*2,1 кг/г - для ПГ?2г1 (?<0,05). В слизистой ободочке аитракького отдела желудка содержание ПГ20 мало отличалось от. нормн (Р <0, в) дра некотором повышении ПГгОс,(Р40,05), а 2 свазнстой оболочке ДПК отмечалось, хотя и недостоверное, позиасказ содержания ПГ обеих групп.

Еалзлке ПГ е сдязастой оболочке гаотродусдекодьыоа зоны, их постоянный синтез в норме ив условиях патологического ирацзсоа ужйзкаевт ке ах весоынешув роль в'регуляции педеварчйгя» UTSg окаяаавФ тропическое действие не эпителий ЕКТ, yrsö-r-esrc секре-ц;.» соляной кислоты я, такиы образом, защищают оззистуа оболочку 0'£ «ецтуческого поврегденвя. Поэтому недостаток »ли отоутст-sae ПГ кокет привести к развитии патологически изменений в Ееегродуоденальной сдаззстоЗ оболочке, вплоть до нарушения зе

целостности.

В процессе лечения НПВЛ отмечалось снижение содержания ПГ, особенно ДИ^. во всех изучаемых нами участках слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, однако, нэйболее выраженным оно бн~ ло в антральном отделе зелудка.

Таким образом, НПБП, ингибируя синтез ИГ, не только подавляют воспаление,е чем заключается их фармакологический гффзкт, но и нарушавт соотношение ПГ основных классов, что сопровождается повышением агрессивных свойств желудочного содержимого,- с, одной стороны, и ослаблением защитных свойств слззястой оболочки желудочно-кишечного тракта - с другой, что особенно характор-ио для актуального отдела желудка. Этик обстоятельством можно объяснить преимущественную локализацию эрозивных цораг.ешй икоя-но в этом участке гастродуоденальной зоны.

Сведении литературы о ели;цши ШЩ на разЕИТке гастродуоденальных язв довольно разноречивы: от .признания главенствующей роли в язвенной поражении слизистой'оболочки ZKT ( w.m.O'Brien, 1986; D.Sailiere, 1987) до ее полного отри-

цания fc.Altoaonte efc al., 1985; J.-Xocjan,_X9B7). _ - .

По нашим данным, у . большинства' больных РЗ (67,^+5,

у которых в процессе лечения 'ЩШ были выявлены гасх-родуоденалыше язвы, икела место отягощенная язвенная наследственность пли язвенная болезнь определялась г прошлом. Результаты нашего исследования позволяют нам поддергам, выводы Г. 3.Цодпкова и соавт. (IS88) о том, что при отсутствии язвенной бодезна как фонового заболевания НПВП в лечебных дозах обычно не вызывает язвеобразования. Поэтому вряд ли имеет серьезное обоснованно предлозйнкя S.H.Rath H.S.Bennett (1937) Е26СТЯ НОВУЮ H030-дагэтескуа единицу - гастропстап, связанную с приемом ШШП и яа-ляпщукся, по мненда авторов, самостоятельным ятрегенным.заболеванием.

С наибольшей вероятностью,-НПВП являются дополнительным, иногда' разрешающим фактором з ганифесгзциз гда обострения латентно протекающей язвенной болезни у больгых РЗ.

:ак известно, при наруаенки в одном звене слоаной интегральной системы органов пищеварения в патологический процесс воздаются другие звенья. В этом аспекте особый интерес представляет взаимосвязь гастродуоденальной и гепагобазиарной систем.

По «оивш дшшкк, различные фору-ы бялварных дисюгаезий были выявлены у 84,9.±3, % больных ревматизмом (чаще гипертоническая -34,8±5,1/а), 69,6±2,t$ болышх РА (чаще смешанная - 35,6_±4,^), 86,0^3,6i? больных ДОА (чаще гипотоническая - 37,6^5,0/2).

Однако "чистая" билиарная дискинезия у болышх РЗ встречалась редко и составила 10,случаев при ревматизме, 6,9% - при РА и 17, - при ДОА.

Для решения вопроса о патогенетической связи билиарных нарушений у больных РЗ с основным заболеванием нами был произведен поиск иммуноглобулин-антител (i^-Ar) основных классов в сыворотке крови к собственной лелчи у здоровых лиц, больных первичным холециститом и больных РА методом жидкофазоЕого иммуноанали-за в нашей модификации (заявка на изобретение # 4918541/14), адекватным се низкой антигенностя.

Отличительной особенностью воспалительных холецистоангиопа-тиН у больных РА является значительное увеличение содержания в сыворотке крови i^g-Ат к печеночной (0,528^0,027 г/л) и пузырной ;;;елчи (0,458^0,029 г/л) как по отношению к контрольной группе (Р<0,001 и PCO,001), так и по отношению к группе больных первичным холециститом (Р<0,02 и Р <"0,05). На связь патологических изменений в желчных путях с ревматоидным воспалением указывает текшее достаточно высокая степень корреляционных связей мег-

По нашим данным, характер билиарной патологии у больных РЗ оказывает влияют зш выраженность гастродуоденальных нарушений.

Так, у больных с гнперкинетической дискинезией желчных путей, особенно при ревматизме, чаще определялся поверхностный гастрит с нормальной или повышенной кислотопродукцией в желудке, и то время как гипотоническая дискинезия чаще сочеталась со сниженным кислотообразоганием и выраженными гаетритическимн изменениями, особенно у болышх РА.

Проведенные нами исследования по изучению содержания некоторых гастропнтостиналышх гормонов (гастрин, секретин, панкреатический полипептид, вазоактизньш интестинальннй пептид) в плазме крови больных РЗ, сопоставление полученных результатов с характером кислотопродуюцц; в нелудка свидетельствуют, что процесс регуляции кислотообразующей фущеции при этих заболеваниях является довольно сложным и имеет ряд особенностей, обусловлезыых ревматическим процессом. Шкопленные к настоящему времени данные, в том

числе и паки ¡¡овладения, позволяют представить регуляцию кислотообразующего процесса при РЗ следуц'дпм образок.

Из париетальных клетках келудочшх ;:елоз имеется, по кра^- • ней мере, три вида рецепторов к веществам, щвшикедая участие в секреции соляной га:слоты: гастрину, глстагину и ацетилхолплу ( П.Т.Райхлпн и созвт., 1987; Л.И.Геллер, 1988;а.«.йог-»»1», й.ыъадаек, 1887). Нэ начальных этапах развития РЗ, особенно при первично:,! ревматизме, характер иоракеняя СО:' соответствует поверхностному гастриту с преимущественной локализацией в области тела желудка и:сопровождается базальной атропвнорефрактзриой гп -перхлоргчдрлай. Отсутствие реакции на атропин укапывает нз гу-коралъны". характер повидетя гаслотолгодуглии, в первую очередь на участие в процессе стимуляции кнслогообрззовання я'.стакия к еку подобных веществ, образование и кцевобэздеияв которых ьог»:-шено при РЗ воспалительного характера (З.Л.Гаоонова, Я. Л.О.'2'П-дин, 1985). Воздействуя как на Цг-, так и на И._,-реценхорш:е структура, гвотешн Уверенно повивает уршень каслотообразовэнии в келудке (обычно рН>ч1,2), что, по-видигюму, связано с

преимущественным влиянием гветамика но Н^-рецепторы.

Показателем тонуса блугдащего нерва может служить концентрация панкреатического полапептвда в крови, который высвобо:-да-ется поджелудочной железой при вагусной стацудяцип (т.и.3с1л«агьа, 1983). По каовм данным, у больных РЗ с повышенной кислотопродук-цией в келудке содорхаиив ПП в крови существенно не превышало норму (89,7+ 10,2 пг/кл), что подтверждает гуморальный, а не ва-гусный характер повышения кислотообразования. Увеличение при этом в крови секретина является ответной реакцией й-клеток ЛПК в связи с поступлеш!ем в нее яелудочного содешимого повышенной кислотности.

Высвобождение гострина (одного из наиболее сильных стимуляторов кпелотопродукции) &-клетками антрального отдела келудка происходит при нейтральной среде желудочного содержимого и тор-нозится при рИ 2,5 и кеныае, однако этот механизм обратной связи лучше всего реализуется в (¿.изиологических условиях. Однако при воспалении слизистой оболочки механизм дегрануляции ^-клеток антрального отдела келудка начинает проявляться при белое низках значениях рН, поэтому обратный гестриповый механизм снижения уровня кпелотопродукции "не запускается", че;.: ксгяо обг.чс-

'нить имевшие место в наших наблюдениях случаи гинергастриномии у больных РЗ с развитие« диезного поверхностного гастрита, захватывающего как тело желудка, так и его аморальный отдел, и ба-зальпой атропвкоре^рпктернэй гиперхлоргидрии.

Базоактивный иит^стинальныВ пептид (ВШ) не обладает прямым влиянием на Ецработку и секрецию гастрина g -клетками, но активно стимулирует выброс соматостатина из Д-клеток, который затем опосредует тормозное влияние пептида на гастрин.

Ко нашим данным, при ревматизме и РА отмечается четкая зависимость уровня ВИП з плазме крови от степени активности воспалительного процессе (г =+0,41 и г =+0,46 соответственно). Сопоставляя этот факт со сведениями литературы о том, что ВИЛ пнгп-бирует секреции соляной кислоты и пепсина (Н. К. Малиновская, 1988), сникает 'бронхосаази, вызванная гистамииом Ш.А.Вззарнова, В. Т. Морозова, I98S), моако предположить, что высвобождение этого биологически активного вещества индуцировано пош-лешшк уровнем гветомпна, что свойственно РЗ; при этом ВШ, очевидно, едэдует рассматривать и как противовоспалительный агент.

По мере прогрессирозанпя РЗ в развития строфических изменений в СОИ (особзцно у больных РА) происходят дальнейшие нарушения ;; процесса регуляции кисдотопродукцви. Атрофия келудочних »слез в области тела желудка приводит к снижению яислотообразо-взцвя, в сгязн с чем повышается выделение G-клетками антраль-пого отдела гастрика. Однако при развитии атрофического процесса в антралькоы отделе желудка, вследствие чего уменьшается количество g-клеток, низкий уровень кислотопродукцзш сопровождается гвпогастринемвей.

Дня выяснения роли бактерий рода Helicobacter pylori (HP) j развитии гастродуоденалышх язв упри РЗ ш сравнила частоту ЕР-ин^-ацированности у 80 больных язвенной болезнью кек основным заболеванием и у 33 больных.РЗ с наличием язвенных дефектов в хелудке и ДНК.

Ера язвенной болезни келудка HP определялась в зоне язвенного д&хехтл у 78,4^0,8л больных, в антралькоы отделе желудка ~ У 75,7^7 а при я за виной болезни да - 86,0*5,3» и 90,7+4,4^ больных соответственно, что согласуется с результатами исследований Е.А, Чайке (1937), Е.Я. Григорьева и соавт. (IS88), r.JI.Ilie-пз (1991). B.Fixa п соавт. (1987) и указывает на явную связь

развития язвенной болезни с инфицированием ЯР.

У больных РЗ с язвенным поражением ОСИ частота выявления НР составила 75,0+12,3? - в зоне язвы и 66,7^13, & - в антралыюм отделе яелудка, при локализации язв з луковице ДПК - 80,9^8,62» а 85,7.±1,6$ соответственно, а у здоровых лиц - только 17,6*6,5?.

Таким образом, степень ЕР-инфацгоованности у больных РЗ с наличием язв в желудке и ДДК практически не отличалось от таковой у больных язвенной болезнью как осноннш заболеванием с соответствующей локализацией язвенного дефекта, что является еща одним свидетельством того, что гастродуоденалькне язвы, выявленные нами у больных РЗ 2 процессе лечениь ШВП, является проявлением язвенной болезни, которая к началу лечения было в фазе ремиссии или протекала латентно.

Довольно частое выявление бактерий НР у больных РЗ, у которых в период лечения йНШ определялась гастродуодензльные язвы, позволяет п»-новому посмотреть на механизм ульцерогенного действия препаратов. По-видимому, угнетая синтез ИГ, особенно ПИ^, выполняющих защитную функцию в слизистой оболочке гастрс-дуоденальной зоны, НПН1 создают благоприятные условия для проявления у предрасположенных к язвеобразованна лиц патогенного действия НР, которые могут находиться на слизистой оболочке астрального отдела желудка в качестве .оппортунистической зафокцаи.

йкям образок, проведенные нами исследования позволила еадо-лить три видя нарушений со стороны гастродуоденалькоЗ охстст у больных РЗ:

1) вжекечая, л&тогензтэтеска связанные с оскоикм заболо-

2) ослохкекзл противоревматической терапия;

3) сопутстауггче заболевания органов ояцеваэонвя, обостряющиеся под вдаяг-зем основного лечения.

I» осковешл прорздегннх ассгадованай разработана католика рэяпеЗ диагаосгзкп гастрсдуоденалышх осложнений у больных РЗ, ксгорм вкдютоет тря эгяяа.

Первый отан заключается э целенаправленном сбора по специальной схеме гастрОЕнтерэяогачзского я ревматологического анамнеза а тщательного непосредственного обследования, фи сборе анамнеза особое вшшакае следует уделить выявлению риторов рис-га развития яеяудочно-кииечных нарушений: отягощенный язвенный

апагл'вз, групповая принадлелиюсть крон:: к О (I), перенесенная ранее аппецдэктомия, ¿-{¡звкке до.-'явпсаческах *алоб при приеме 1ШШ в вроалок». ддгтелыюсть и врог^ссвруадвй характер РЗ. Но на сим дошшг.:, эрозивное поранение слизистой оболочки гастро-дуодеиальпой зоны чаща развивается у женщин отарашх возрастных групп. Риск пораяепия органов пищеварения у больных РЗ увеличивается при употреблении алкоголя. Боль в эпигастрив у больных РЗ редко носит гырагенный характер, в связи с чек нстолько пациенты, но ¡¡'врачи, как правило не уделяют дол;шого вникания диагностике с лечению поражений органов пищеварения. Значительно чаче больше отмечают переполнение желудка после еды. Диагностические меропри-атпд цогут бить реализованы ух;е на догоспитальном этапе и дают возусгзгость выделать груту больных РЗ с ¿актадат риска возникновения пли обострении осложнении со стороны ;.1СГ.

Liopoíi (госпитальный) этап дополнительно включает фибро-гастродуодекоскоппв с пряцедьшй биопсией в noc-ледуюввы корфоло-гпческ:;?.' исследовшшег.: биоптатов, ннутрк^елудочную р;Н:етрн», а щп; нвобходекост».- и рентгенологическое исследование г.елудка и ИБС, обцепршнтые яабораторнце исследования..

Задачей третьего arena является уточнение генеза выявленных нарушений со стопош ЖЕ у больных РЗ и разработка кейболее ра-цнсч::.л1лшх методов их лечеющ. С этой целью дополнительно проводится электрояноизадоскспаческое, ви«ушм>р?ологвческоб, ыщю-бислогкческое исследование биоптатов COI и ЛПК, определенно содержания ЯГ, гзстроянтестаяалышх горконов а т.д. Зтот этап проводится в условиях научно-исследовательской лаборатории.

Цроведенные наци исследования с учетом данных литературы позволили сфориулировагь основные принципы профилактики поране-iríí гастродуоденальной системы у больных РЗ:

1) рациональная диетотерапия, которая должна быть построена с учете;,, стеиени активности и характера РЗ и состояния органов пищеварения п направлена на уменьшение активности ревматического процесса и защиту слизистой оболочки ИСТ;

2) детальное выяснение характера и длительности вроводимого ранее противоревматического лечения, его эффективности, возникновения в этот период диспепсических явлений с цель» выработки наиболее рационального лечебного комплекса (выбор лекарственных про-

парата с достаточным противовоспалительным эффектом и минимальными побочныгли явлениями), что особенно ва:.;но для больных РЗ с отягощенным язвенным анамнезом, назначение которым НГШ следует проводить при обязательном эндоскопическом контроле;

3) для уменьшения риска возникновения гаетродуоденаяьпых осложнений НПВП следует назначать с учетом индивидуальной переносимости, а при длительном лечении их следует сочетать с гест- , ропротекторами (для больных с отягощенным язвенннм анамнезом назначение гастропротекторов является обязательным);

4) при развитии диспепсических явлений, не купируемых назначением гастропротекторных препаратов ( альмаголь, гастрои'арм, де-нол и до.), ШВЛ следует отменить, заменю его другими средствами о менее вырагеншгми побочными эффектами; при этом более предпочтительным! являются водьтарен а бруфзн.

Реализация песечнслошшх вьше принципов позволила нам существенным образом (и 2 - 2,5 раза) уменьшить частоту гастродуоде-нальных осложнений у больных РЗ.

С целью коррекции иммунных нарушений, являющихся Одним из основных звеньев патогенеза РЗ, мы применили новый шгмунокоду;ш~ рующий препарат "вилозен" для лечения 30 больных РЛ с признаками иммунного дисбаланса. Препарат является небелковым кнзкомол ку-лярным водным экстрактом из тимуса крупного ро/итого скота (И.А.Бззвершенко, 1978) и утверзден йрмкомитетом ИЗ СССР (рз-гиат. номер 87/1186/5 от 6.11.87 г.). Лечение вилозеном осуществляли следующим образом: определяли содержите т-лш}о1Шов И йх субпопуляций в крови, чувствительность к препарату in vitro путем инкубации сыворотки крови больного с препаратом при температуре 37,0°С; при исходном количестве т-лимсоцитон менее 0,7* 10^/л' и наличии чувствительности к препарату (увеличение количества Т-лимфоцитов после инкубации крови больного с препатаром на i! более от исходного) дополнительно назначали ввлозен по 20-30 г/г в виде ]$-ного раствора путем закапывания в обе половины носа по 5-7 капель 5 раз в день на протяжении 15-30 дней с повторением курса лечения препаратом через 1-3 месяца в зависимости от иммунного статуса и клинических проявлений болезни. Включение вилозе-на в комплексное лечение больных РА позволило не только улучить непосредственные результаты лечения, но и удлинить период клина-

часкоП ремиссии (Р <0,05).

Наши исследования свидетельствуют о преимущественном влиянии видозепа на клеточное звено иьщуцной сиотёш, в частности увеличивает содержание . l'-супрессоров 001) и функциональную активность' Т-лнкфоцитов (Р<0,01), в то грека как на показатели гуморального иидаигета воздействие препарата было незначительным. ¡ак известно, снижение Т-супрессоркой активности играет ва:;луи роль в ватгенезе РА, поэтому стимуляция этой фикции вклозенок к определяет целесообразность использования препарата при лечении больных РА. Кроме того, в процессе лечения вилозекоя отмечалась достоверная положительная динамика и со стороны показателей клеточного иммунитета СОК. Лечение ви-лозеком позволяло тагах' уменьшить дозу глюкокортнкоидов, прикь-кяе:,:ых для лечения больных РА. Побочные эффекты, связанные с приемок вклозена встречалась редко и не требовали отмены препарата. Па предложенный "Способ лечения ревматоидного артрита" (заявка ко изобретение й 4697188/14) получено положительное решение от 10.04.91 г.

Соемзстно с г.Л.Ёеецом нага вцервые для лечения гастродуо-денальных язв, в том числе е у больных РЗ, разработана и реализована в клинических условиях методика ультрафиолетового лазерного (УС'Л) облучения язвонного дефекта (по заявке на изобретение .'«<1627729/14 от 25.05.89 г. получено вояо-яхелыюе реаеиае).

Б условиях эксперимента,' проведенного на 25 кроликах, было показано, что наиболее целесообразным для клиизческого использования является применение УШ излучения с длиной волны 0,337 мкм в удельных дозах 0,76-1,53 £г/с:.".ке. , не вызывающее в С07: значительных газодинамических, метаболических и деструктивных изменена!!, а отмеченная при ото:,! тенденция к усилению обменных процессов характеризует ого симулирующее действие на трс ¡пку, а значительное увеличение количества лимфоцитов я ыак-ро;згов свидетельствует об иммуностимулирующем эффекте УФЛ потока.

У£Л облучение поикенено нама при лечении 102 большж с ве-осдогненкага гастродуодеганьнша кввама, при этом у £2 больных язвенный дефект локализовался в :лелудкв, и у 7О-в луковице ДЩ. РЗ били диагностированы у 24 больных. Ш Фоне базисной терапии, BjccíssaseiS диетическое питание, ходивояатзка, ентацида, больна« врогодвла оодучеаае язвенного дефекта через инструментальный ка-

нал (¡дброгастродуоденоскода УМ потоком с длиной голны 0,337 нкм в удельных дозах 0,76-1,53 JJVom.iq., продолжительностью от 00 секунд до 3 минут с интервалом 5-7 дней ври количестве сеансов на курс лечения от I до.4.

Оценку клинической эффективности Yffl терапии гаст;. эдуоде-нальных язв проводили е сравнении о результатами традиционного медикаментозного лечения сопоставимой группы больных язЕенной болезнь» в количестве 51 человек.

Ухе к концу первой недели болевой слкдром был полностью или в значительной степени купироЕан у 95, ©>±2, больных опытной группы, тогда как в контрольной группе этот показатель составил только (26.7iS.22 (P'CO.OOI).

Динамика клинических проявлений соответствовала результатам контрольных эндоскопических исследований. Полное рубцевание язвенного дефекта было достигнуто у 100 больных (S3,CLfrI.4.«) опытной группы и у 43 больных (84,1*5,3$) контрольной группы(Р<0,02). Цри этом сргдний срок загшнления язе желудка составил 14,9*3,0 дня, а дуоденальных - II,9±2,I дня; у больных.контрольной группы эти показателя равнялись 36,8*7,4 (Р*с0,001) и 30,0*4,9 дня (Р<0,001) соотвественно. Зааивление язе сопровождалось образованием так называемого- "красного" рубца,'для трансформации которого е "белый", согласно напим наблюдениям и результатам исследования других, авторов, требуется две-три недели, поэтому в течение этого времени мы продолжала медикаментозную терапию.

При гистологическом исследовании бкоптатов из зоны язвенного дефекта отмечалось уменьшение отека и воспалительной ин-¡¡пльтряцтш стромы слизистой оболочки, очищение язвы от детрита созревание грануляций, наползаниэ регенерирующего эпителия на язвенный дефект, усиление склеротических процессов, разрастание соединительной ткани с последующим восстановлением структур покровного эпителия. Огисанные изменения наступала рзаыле и были более выражены у больных получавших УФЛ терапию, что свидетельствует -о ее стимулирующем влиянии на зктах'нос-хь репаратпвноа регенерации C0i¡ и ДШ.

Одновременно мы изучи ли состояли а .местного вкмунатетя COíí под влиянием УФЛ сблучеш!я. Цри этом отмечалась положительная дпнампкз уровня 1-лимфоцитов (P^O.OS), особенно T-cynpjccoров (Р-;0,02), что согласуется с результатам! пссявдозавзЗ Н.З.Ба-

'оильова 1! со^ъ?. (1984), AJI.Tidu и соавт. (1980), С.Н.ХСуковой CISG3), свЕдвхвяьстгуьдих о положительном ш.мунотуопногл аффекте УйЛ терапии, а таксе додтверздаег целесообразность проведения атого вида лечения у больных РЗ с гастрод оденалыш/и язвами, у которых часто игает место июлункый дисбаланс, как общий, так и местный.

С цель» изучения бактерицидного эффекта УМ излучения в отношении бактерий Н у всех больных до начала лечения, в процессе его и в конце забирали материал из зоны язвенного дефекта и ант-рального отдела желудка с последующи.! исследованием его на наличие IIP по описанной методике.

В группе больных, получавших У4Л терапию, отмечено достоверное снижение частоты обнаружения PIP на слизистой оболочке: при локализации язвы в желудка - с 81,3^6,2^ до 31,3±8,2й в зоне язвенного дефекта (Р <0,001) и с 91, Q±7,7$ до 43,8^8,8% в аитральыок отделе (P<0,0I)j у пациентов с дуоденальной локализацией язв - с 87,Ijr4,0% ДО 28,6^5,4?» (Р<г0,001) и с 91,4+3, до 62,9^5,8/2 (Р^О, 001) соответственно. У больных с гастродуо-денальш.м язвами, получавшими только медикаментозное противоязвенное лечение, достоверного изменения частоты выявления ЕР на слизистой оболочке гастродуоденалыюй зоны в процессе лече- ' ния кы не обнаружила.

йким образом, полученные яаш данные позволяют считать, что У5.1 терапия является эффективным способом лечения гостродуо-денальных язв, в том числе и у больных РЗ, однако ока должна использоваться е комплексе с другим средствами патогенетической противоязвенной терапии.

Проведенные нами исследования уточняет частоту и характер гастродуоденальных нарушений у больных РЗ", их патогенетические кехаиизиц, а также направлены на совершенствование диагностики, профилактики и лечения.

В ы в о д и

1. На основании предложенного няги жйгШйКского клахшко -инструментального обследования гастродуоденвлыше Нарушения выявлена у 90, Sí больных ревматизшм, 93,55« бояыШх ревклтоидным артритом и у 75,3$ больных де^оршфущяк ост&барфрбзом. Ета нарушения имеют неоднородный характер и п а т о г е i i tí -г i i ;í с с i-'ii связаны как с основным заболеванием, так и с ноблагйрйнйш влияшкш* противоревматического лечения, а такте являются ИрЬявлениеи сопутствующих заболеваний яелудка з двенадцати apwíioíi ия.

2. I,криологической особенность» воспаяитйапШ« инфильтратов е слизистом оболочке желудка и двенадцатиперстной киша- у Сольных ревматизмом и, особенно, ревг/атоидншл apTpí'fbr.i является преобладание лвг^оцзтое и плазкатяпаокях клеток^ обладаганх вксокоЯ метаболической активность», что указывает на iteejriiisyri вододу воспаления и, следовательно, на его питогенетНчеЬкуЬ cbl.it Ь ревмотическик процессом.

3. При ревматизме и рвитоядаом артрите вйёчалё t;op3o;iol4l-ческие изменения в слизистой оболочка делудка, títidSeniio в области тела, сходны с гистологической картиной гюверхНбЬтнУЬ) гастрита с повышенной базальной кяслотопродуь--> «в íi отрицательным атропиновым тестом; по мере se прогрзсспровоаия Ьсй'бвного заболевания усиливается инфильтрация слизистой оболочШ; а таксе развиваются адьтератипике изменения в железистых i'deTtcax; что сопровождается снижением кислстопродукдии в гселудЛ'е! ЬЬобзййо у больных системной формой ревматоидного артрита.

4. Пантагастриноустойчяваа ахлоргидрпя у болЫШх ревматическими заболеваниями развивается сравнительно редко-, чтб объясняется преимущественным поранением главных клеток дёЛуДйшх ;хелаз при относительной сохранности париетадышх.

5. Щш деС&ридовцвм остеоартрозе в структуре

ских изменений п слизистой оболочке келудка преобладай дистро-фически-альтератввиыа нарушения, что может указывать ИЙ родстгб этих изменений с процессами, характерны!.»! для основнбВэ заболевания.

6. Активность кислотообразующей фуююцам ;.:елудкз у йойышх

'ревматическами заболеваниями обусловлена, с одной стороны, степенью ревматического воспаления, которое стимулирует базальную каслотопродукцао, и глубиной аяьтератиЕных изменений в келезис-том аппарате мелудка, которые ведут к ее снижении, - с другой, а такде особенностям регуляторных механизмов, связанных с характером ревматического заболевания.

• 7. У большинства больных ревматическими заболеваниями выявлены воспалительные и (или) функциональные изменения в келчных путях, которые способствуют как развитии гастродуодекалышх нарушений, тек и обострению основного заболевания.

8. Пероральшй прием ШГВП, особенно ацетилсалициловой кислоты и Еидомзтацино, часто вызывает побочные реакции со стороны голудочно-мщечного тракта; развитие при этом эрозий преимущественно в астральном отделе нелудка обусловлено значительным снижением содержания простагландинов в слизистой оболочке этого участка пищевого капала. Лзгешша «е дефекты слизистой оболочки гастродуодональной эоны были выявлены в процессе лечения КИЗП, главным образок, у Зольные РЗ, ранее болевшие язвенной болезнью или предрасположенных к этому заболеванию.

9. Одинаково высокая частота шгфацвроЕанности слизистой оболочки яелудка бактериями НоНсоЬа^ег руГюг! у больных язвенной болеокьа и у больных ревматическими заболеваниями с наличием гастродуодолальных язв свидетельствует в пользу того, что последние можно рассматривать как проявление ранее недиагностпро-вапноС или обострившейся язЕенной болезни как самостоятельного заболевания.

10. Вклзчение ультрафиолетового лазерного излучения с дли-1^3 волны 0,337 мкм в удельных дозах 0.76-1,53 дУск кв. в комплексное лечение гастродуоданальных язв, в том числе и у больных ' ревматическими заболеваниями, значительно ускоряет наступление клинической рекисски, что обусловлено его ревараивныи, бехгз-рицпднкм и иммунотропкым действием.

11. Лолэлзтедькыа клвнвчеокаЕ аффект Еилозена при лечении большое ревматоидным артритом основан .не -стздшнпда влляпан препарата как ко общий, так в на местный (желудочный) иммунитет, которое заключается в увеличении содержания Т-лимЗоцитое, особенно Т-супресоороа, как г крови, таг. и н слизистой оболочке

желудка.

. 12. Назначение больным ревматическими заболеваниями рекомендованного комплексного, Еключающего диетический ре;шл а рациональное сочетание лекарственных препаратов д физических факторов с учетом как характера основного заболевания, так и состояния гастродуоденальной системы, позволяет значительно уменьшить частоту нарушений со стороны последней и тем самым улучиить результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЗЖГШДАЦЩ

1. Дп объективной оцени: состояния гастродуоденальной системы у больных ревматическими заболеваниями, помимо тщательно собранного анамнеза и детального (физического обследования рекомендуется использовать (фиброгастродуоденоскопига с прицельной биопсией, внутршелудочную рй-метрию, особенно при отягощенном язвенном анамнезе и е период лечения НПШ1.

2. Профилактика побочных реакций со стороны яелудочно-кя-иачного тракта у больных ревматическими заболеваниями при лаче-. гаи НПВП долина включать следующие мероприятия:

- детальное выяснение характера.и длительности проводимого ранее'противоревматического леченая, его эффективность,-развитие в этот период диспепсических яелзний;

- НПВП следует принимать после еды и запивать большим количеством иидкости (минеральная вода, молоко);

-.при развитии диспепсических явлений, не купируемых назна-чокием гастропротекторных средств (альмагель, гастро<£арм, де-т'ол и др.) нестероидшй противовоспалительный препарат следует отменять, ' заменив его средствами с менее выравненными побочными оф|-фектами; при этом более предпочтительными являются вольтареп п бруфзн;

- у больных рлвгатнчесзсамя. заболеваниями с 'отягощенным язвенным' анамнезом 1ШВП могут быть назначены только цод пракрита ем гасгропротекторов я при постоянном эндоскопическом контроле.

3. Для лечения неослолнешщх гастродуоденольных язв у боль-пых ревматическими заболеваниям рекомендуется использовать квотное воздействие на язвенный дефект ультрафиолетового лазер-

цого~излучения Р длиной волны 0,337 мш и уделышх дозах 0,76-йЗ Ца/т р. в течение от 30 сек до 8 мин в зависимости рт размеров язвы ¡с вдт.ерв.алом Б-7 дней после предшествующего рблучению гистологического уволвдоваиш, подтверждающего доброкачественный характер изъязвления, IIa курс лечения от I до 4 реансов. УЖ терада^ ЛЯрЧШ проводиться у больных ревматическими за одеваниями с рародэд долго незаживающих гастродуоденаль-HfJX язв на фоне базисдрртивоязвенного лечения, в качестве контроля эффективности приводимого лечения'жжет быть использовано определение НР-инэдциряваннссгй.

4. Вольным ревматоидным .артритом с признаками иммунного дисбаланса показано вклк)ч.еда$ р комплексное лечение нового им-" муцомодудирукщего препарата '''вилозен", что позволяет существенно улучшить непосредственные результаты лачания, уменьшить дозу рлвкокортикоидннх препаратов и удлинить период клинической ремиссии. Взлозен назначается следующим образом: определяется содержание т-лимфоцитов и кх ¡курпопуляций в крови больного, чув-ртви?елыюсть к препарату ir> vitro (путем инкубации сыворотки крови больного с препаратом при температуре 3?°С) и при исходном количестве Т-лимфоцитов менее ¡0;7;10®/л и наличии чувствительно-ртя к препарату (увеличение количества Т-лимфоцнтов после инку-бациа ,с вилозеном щ 10 и боле.е от исходного) дополнительно. назначается вилозен до 2Q-30 up в гиде IJJ-ного водного раствора руте.,1 закапывания в ,обе полоеины роса по 5-7 капель 5 раз в £ень в течение 15-30 дней с последующим повторением курса лечения через J-з месяца в зависимости ,о.т клинических проявлений болезни в показателей Т-зв.ена вкмушюй .системы.

5. Для более четкого отражения основных характеристик гаст-родуоденальной ристеш, а также других органов и систем у больных ршчэгпчесдиш заболеваниями рекомендуется для внедрения в клиническую практику разработанная нами формализованная история болезни, которая позволяем рвд,сдать кибернетикескуй обработку полученных ранних.

список, работ, опушшовлншх по га® диссертаций

1. Диагностическая ценность определения смгма-СОЭ при йллергя-ческих, воспалительных и опухолевых: заболеваниях// Ж съезд терапевтов УССР'.Тез. докл. - Харьков, 1982. - 0. 1X9-130

( соавт.:Н.Ф. Скопиченко, А.И.Кравченко, И.И.Казанов и др.).

2. Частота и особенности клинического течения заболеваний ке-лудка и двенадцатиперстной кишки пои наличии :гелудочно-пице-водиого и дуоденогастрального пес5люкса//Ш Всесоюз.съезд гастроэнтерологов :Матер. съезда. -й.-Д., 19Я4. - Ч.2.- 0Л12-ПЯ

( соавт,: В.Я.Персидский, Б.А.търголь, М. Ф.Кукик и др.).

3. Комплекс тестов для диагностики вялотекущего воспалительного процесса//ХП съезд терапевтов УСОР: 'гез. докл. - Киев, 1ЙЯ7,

- С.32-33 (соавт.: Н.Ф.Пкопиченко, Ц.Л.Тйзанов, А.И.Ксавчен-» ко и до.).

4. Диагностика активности процесса и деструкции суставов при ревматоидном артрите и деформирующей остеоартрозе// ХУ1 Симпозиум Европейского общества остеоартродогоЕ 'Деструкция суставов: Тез.докл. - Сочи, 1987. -О, ПО (соавт. 1 Т,1Ы!ику-ла, А.П.Пелещук, Т.Скшренко л др.).

5. Значение термографии в диагностике ревматоидного артрита п деформирующего осгеоартроза// Матер.Всесоиз. конф. ¡аяловн-зионная аппаратура и практика ее применения". - Л., 1968.

К 78 (соавт.: Т.Д.Никуда, 'Г.Н.Отушсо, С.А.Пзлоус).

6. Диагностика и дифференциальная диагностика реактивного СШ40-р.пта при деформирующем остеоартрозе у лиц по.~илогО н старческого возраста// У Всесоьз. съезд геронтологов и гериатров{ Тез. докл. - Тбилиси, 138Я. - С.501 (соавт.: А.П. Пзлощук,

Т.Л.Никуда, Г.А.Нелицкая и др.).

7. Диагностика а вторичная профилактика патологии органов пищеварения и почек при ревматических заболеваниях: ШтоД.рэко-мендации. - Киев, 1Й38- - 20 с. (соавт,: А.П.Пзлеоук, Т.Д.Ш-кула, А.Ф.Лазарь и др.).

8. Особенности лечения поранений гепатобялиапной системы и ;*.в-лудка у больных реэматачесхсими заболеваниями в условиях курорта/7 Тез. докл. научно-практ. конф. "Санаторно-курортной лечение больных заболеваниями гепатооилиарной системы"»

- Морщин, 19Я9. - С.Т73-183 (соавт.: Е.Н.Ровенок, Н.Я.Фурсова, Л.П.Мусиеико).

9. Опыт лечения поражений гастродуоденальной и. гепатобплиарной систем у больных ревматическими заболеванияки//Враче0.дело,

- 1939. - II. - С.75-79 (соавт.: Е.Н.Рсвекок,- II.н.'2Урсова» Д.П.Мусиенко и др.).

10. Динамическая гепатосцинтиграйия в диагностике шуптадаоналыюго состояния печени и желчевыводяцих путей у больных "оввозтозд-ным артритом// УИ Республ.съезд ренгенслогоз и радиологов УССР: Тез.докл. - Вшшица, 1939. - с.308-310 (соавт.: а.^.Да* зарь, Т.Д.Никула, Н.Я.Фурсова).

11. Ircisiunomorphological changes of gastric mucosa and their correction in rheumatoid arthritis//Abstracts IYth Prague Bheunafcnloij-.ical Symposium. Junev21. - 24-.'89: Frague-Czechslo^a^cia, 1939. - P. 100 ( co-authores: V.Perederiy, S.Tkatch, K.Bychkova).

12. Католическиe рекомендации по составлению формализованной истории болезни. - Киев, 198Э. - С.2.4 (соаЕ7.: Т.Д.Кыкула,

А.А.Попов, з.И.Еульда и др.).

13. Состояние гедатобилиарной системы у бо ьных ревматоидным артритом //ллинич.мидк»диг;а. - 1990. - J5I. - 0. 22-26 (со-asT,: H.H.Ребенок, Н.Я.'курсова, Т.Н.Пересаденко и др.).

14. Особенности дифференциальной диагностики при суставно синдроме в амбулаторных условиях //Врачей, дело. - 1990. - " С.

- С, 64-68.

15. Структурные изменения слизистой оболочка желудка у больных

рев:.:йтически:.'.и заболеваниями // Врачей. дело. - 1990. - И 7.

- 41-45 (соавт.: Н.А.Колесова).

Ifi. Воздействие нестеровдных противовоспалительных препаратов на желудок // Кдинич.медицина. - I9S0. - té 9. ~ С. IB-22.

17. 0 частоте в профилактике побочных действии не стероидных противовоспалительных препатзатоЕ при лечении больных ревматическим заболеваниям! // Л Всесоюз. консо. "Побочное действие лекарств": Тез. докл. - Астрахань, I99Ö. - С.Г34-136.

16. Сравнительная эфгектпшость разных видов лазерного излучения при лечении неоелозщешых язв желудка и двенадцатиперстной киша // IV Воесоюз. съезд гастроэнтерологов: Матер, съезда.

- М. - JT., 1990. - Г. I. -С.651-652 (соавт.: Г.Л.Швец).

19. О характере и генезе nopasemß желудка у больных основными ревматическики заболеваниями // Тан же. - Т.П. - C.7II-7I3.

20. Пораженке печени и аедчшх путей при ревматических заболеваниях //Врачеб.дело. - 1990. - ?г 10 - С, 27-30 (созет.: А.П.Пелецук, А.'З.Лззарь, В.И.Гульда и др.).

21. .Зозыозкосг;: использования разлых видов эндоскопической лазеротерапия ддч лечения язв хедудка и двенадцатиперстной кисла 7/ I Реснуо. коне. "Новые Физические метода в медицине": Тез. докл. - Ворошлоьград, I9S0. - C.I95-I97Í соавт.: Г.Л.Швз ■, М. А. PosasHE, М. Ф. I^eüík) .

22. " вопросу о состоянии органов шадверения у больных рэвкати-Ч€сж:,'л заболеваниям! /7.ХУ Всесовз.конй. "Физиология пищеварения и всасывания": Тез. докл. - Краснодар, IS90.

- С. fi23-fiS9.(соавт.: В.И.ТУльда).

23. Itofis вн лозе из в Питогензтачзском лечегаи больных ревштоад-гои DpTiiETO« // У1 съезд (рйокккологоз УСПр; Тсз.докл. - ларьков , ю1?0. - С. (соавх.: В.И. п5'яьда),

24. Оцредзгське Cc^ylolecier pylori' у бодьдах язвенной боле-ofüö КРйГХРЛЗ оцегош я&бксшюсэд лечения с использование«'. y£b?píi^«o3c?oBox-o лазерного ззгучекая // Клана-».xcwp-

- ras. - lüSC. - ÜB. - С. 60-öj. (сояяг.; Г. 1, Sise«, И. А. Рамазан,

В.Я.Сологуб).

25. Новое в диагностике поранений органов пищеварения у больных ревматическими заболеваниями /Г Новые- технические решения

з диагностике и лечении патологии органов билипанксеатодуо-денашюй зоны: Тез. докл. науч. кони.: - Краснодар, 1990.

- С, 31-32.

26. Диагностическая ценность определения антител к желчи при поражениях билиарпой системы у больных ревматоидным артритом// Материалы Республиканской научно-практической конц). "Проблемы инфекционной и неинфекционкоЯ патологии билиар-ной системы'.' - Ашхабад, 19Э1. - О.Ю9-ПО (соавт.: В.И.Еульда, А.З.&здорич).

2?. О природе поражений органов пищеварения у больных ревматоидным аотритом //Тез. докл. научно-п^акт. коыгГ.. "грониче-ское воспаление и заболевания органов пищеварения". -.Харьков, 1991. - Ч. I. - С.7 (соавт.: В.И.^льда;.

28. Ранняя диагностика и профилактика гаотродуоденадьных нарушений у больных ревматическими заболеваниями // Восьмой Респуб..съезд терапевтов Белорусской ССР: Тез, докл.

- Минск, 1990. - C.IRS-I58.

29. К вопросу о гастроэнтерологических синдромах при ревматических :-.аболвванаях // Матер. 17 Всесоюз. съезда ревматологов. - Шнек, 1991. - С. 18 (соавт.: В.И.Еульда, Т.Л.Пикуле ! .

30. Дифференциальная диагностика при су станом синдроме: Метод, рекомендации. - Киев, 1991. -18-е. (соавт.: Г.А.Белицкая).

31. Применение клинической дистанционной термогра&яв для диагностики ревматоидного артрита и деформирувшчго остеоартро-за: 'Информ. письмо. - Киев, 1990. - 2 с. (соавт.: Т.Н.Ступ-ко, С.А.Белоус).

32. Применение препаратов тимуса при лечении больных ревматииа-скими заболеваниям // Терапев.архив. - 1991. - 5.

- С. 137-140.

33. Применение ультрафиолетового лазера для лечения гастродуо-денальных язв //Врачеб.дело. - 1990. - JS 2. - С. 43-45 (соавт. :Г.Л.ШЕец, М.с&.Кушик).

34. Особенности регуляции кислотообразоЕания е келудке у больных ревматическими заболеваниями //Врачей.дело. - 1991. - й 4,

- С.37-40 (соавт.:А.А.ЯкоЕлев, Н.Н.Беликова, Е.В.Костенко).