Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гастродуоденальные язвы у больных ревматическими заболеваниями (клинико-эндоскопическое исследование)

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования на кафедре эндоскопии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М.И. Кузьмин-Крутецкий; член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Мазуров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Е. Борисов доктор медицинских наук, профессор В.Б. Гриневич

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная

заседании Диссертационного совета Д.208.089.02 при Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования (193015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования

Автореферат разослан « </0* ¿V 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

педиатрическая медицинская академия

Защита состоится

2002 г. в

часов на

профессор

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последнее время в России отмечен значительный рост количества больных ревматическими заболеваниями. В 1997 году за ревматологической помощью обращалось 11,63 миллиона человек, что на 1,26 миллиона больше, чем в 1994 году. Темпы роста показателей распространенности и заболеваемости по ревматическим болезням выше, чем для всех остальных нозологических групп болезней вместе взятых. При этом количество ревматических больных в Северо-западном регионе увеличилось на 28,5% [Фоломееиа О.М. и соавт., 1998].

Проблемы обеспечения качества жизни пациента, безопасности проводимого лечения - одни из наиболее актуальных в современной медицине. В ревматологии одной из таких проблем являются гастродуоденальные язвы и их осложнения, которые могут угрожать жизни пациента, мешают проведению адекватной терапии ревматического заболевания. Считается, что главным причинным фактором высокой заболеваемости ревматологических больных гастродуоденальными язвами является противоревматическая терапия, в первую очередь терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

Синдром гастропатии, связанной с применением НПВП только в США ежегодно приводит к 2500 летальным исходам и к 20000 госпитализаций [Fries J.F. et al., 1990]. Использование НПВП в Австралии в период с 1990 по 1994 год сократилось на 31%, что в первую очередь связано с нежелательным их действием на ЖКТ. [McManus P. et al., 1996]

Частота эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, принимающих НПВП составляет по данным различных авторов от 8 до 60% [Agravval N.M. et al, 1995; Taha A.S., et al., 1996; Voutilainen M. et al., 1998]. Авторы большинства работ относят НПВП к ульцерогенным факторам, способным вызывать широкий спектр поражений желудка - от эритемы до язвы. Для обозначения патологических изменений желудка на фоне терапии НПВП и дифференцировки их от классической язвенной болезни

классической язвенной болезни предложен термин "НПВП-гастронатия" l'Roth S.II.', 1986J. ;

В настоящий момент в мире ведется работа, направленная на изучение поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта; выявляемых у больных получающих терапию НПВП. Разрабатываются новые, более безопастные, лекарственные препараты. Однако много вопросов остается неясными. Не изучена : распространенность различных заболеваний гастродуоденальной зоны у ревматологических больных в России. В доступной литературе не удалось найти исследований, посвященных морфологии гастродуоденальных язв у больных ревматическими заболеваниями, не ясными остаются вопросы особенностей клинической картины при язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель исследования.

Изучение клинических и морфологических особенностей гастродуоденальных язв у больных ревматическими заболеваниями ( а также разработка подходов к их' ранней диагностике.

Задачи:

1. Для оценки состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта провести скрининговое фиброгастроскопиче-ское обследование больных ревматоидным полиартритом, остео-артрозом, системной красной волчанкой.

2. Установить частоту гастродуоденальных язв и их осложнений у больных ревматическими заболеваниями. Изучить клиническую Картину при язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки у данной категории больных.

' 3. -Используя возможности эндоскопического метода, выявить макроскопические особенности гастродуоденальных язв у больных ревматическими заболеваниями и изучить динамику течения язвенного процесса.

4: Изучить возможность применения эндоскопических методов5 диагностики и лечения гастродуоденальных язв и их осложнений у ревматолгических больных.

5. Разработать подходы к ранней диагностике и лечению гастродуоденальных язв, профилактике язвенных осложнений у ревматолгических больных.

Научная новизна работы;

1. Проведено скрининговое фиброгастроскопическое обследования больных ревматическим заболеваниями, что позволило составить объективное представление о распространенности различных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта среди описываемой группы больных

2. Показано, что терапия глюкокортикостероидами не приводит к увеличению числа гастродуоденальных язв.

3. Изучены особенности клинической картины гастродуоденальных язв и их осложнений у больных ревматическими заболеваниями.

4. На основании изучения большой группы больных описа: на морфология гастродуоденальных язв у больных ревматическими заболеваниями, показано что практически все язвы двенадцатиперстной кишки и большинство язв желудка являются хроническими, приводят к осложнениям, характерным для язвенной болезни.

5. Впервые использован метод хромогастроскопии у ревматологических больных

6. Показана высокая эффективность эндоскопических методов лечения язвенных кровотечений у данной категории больных.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты позволяют оценить заболеваемость гастродуоденальными язвами больных ревматическими заболеваниями.

В результате проведенной работы выявлены группы больных с высоким риском образования гастродуоденальных язв.

Полученные результаты позволят улучшить диагностику гастродуоденальных язв у ревматологических больных, проводить активную профилактику язвообразования и развития язвенных осложнений.

Значительно уменьшилось количество больных, переводимых в дежурные хирургические стационары города из Городского ревматологического центра в связи с развившимися острыми осложнениями гастродуоденальных язв.

На основании полученных данных определены показания к проведению фиброгастроскопического обследования больных ревматическими заболеваниями.

Данные, полученные в результате исследования применяются в практической работе Городского ревматологического центра.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для больных ревматическими заболеваниями характерно частое поражение эрозивно-язвенным процессом желудка и двенадцатиперстной кишки. Терапия кортикостероидными гормонами не приводит к увеличению числа выявляемых гастродуоде-нальных язв.

2. Гастродуоденальные язвы, выявляемые у больных ревматическими заболеваниями в большинстве своем являются хроническими, для их течения характерны те же закономерности, что и для язвенной болезни.

3. Имеются особенности клинической и морфологической картины язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ревматическими заболеваниями, связанные с проводимой противоревматической терапией, демографическими особенностями обследованной группы больных.

4. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ревматическими заболеваниями приводят к осложнениям в 18,5% случаев. Факторами • риска развития осложнений является первый год противоревматической терапии, мужской пол. При осложнении язвы кровотечение манипуляцией выбора является эндоскопический гемостаз.

Реализация результатов исследования, апробация работы.

Данные, полученные в результате настоящего исследования применяются в работе Городского ревматологического центра Санкт-Петербурга, что на порядок сократило число больных, переводимых и другие стационары города в связи с развитием осложнений гастродуоденальных язв кровотечением и перфорацией.

Основные положения диссертации доложены на итоговых конференциях Военно-научного общества слушателей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург 1997), на заседании Общества ревматологов (Санкт-Петербург, 2000), на первой региональной конференции ревматологов Северо-запада Росии

(Санкт-Петербург 2001), на заседании эндоскопической секции Хирургического общества им. Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург 2001).'

По теме диссертации опубликовано б научных работ в журнале «Вестник хирургии», сборниках научных статей г. Санкт-Петербурга.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в два этапа на базе Городского ревматологического центра Санкт-Петербурга. На первом этапе было проведено скрининговое фиброгастроскопическое исследование ревматологических больных получающих терапию НПВП и глкжокортлкостероидными препаратами. В исследование включались все больные постоянно принимавшие их не менее 1 месяца. Всего обследовано 403 пациента: 278 больных ревматоидным артритом, 76 деформирующим остеоартрозом, 49 системной красной волчанкой. При анализе данных скринингового обследования обследованные больные были разделены на группы получавших терапию только НПВП и получавших терапию НПВП и/или глюкокортикостероидами. В первую группу вошли 314 больных, во вторую 89 больных.

На втором этапе обследованы 695 больных, разделенных на две группы. Первую группу составили 422 ■ больных ревматическими заболеваниями страдающих язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Осложненное течение язв в этой группе выявлено у 78 больных из 422 обследованных. Контрольная группа состояла из 273 больных ревматическим заболеванием, не имевших язвенного анамнеза и органических поражений слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при фиброгастроскопическом обследовании.

Проводили подробный опрос больного, при котором выяснялись жалобы, анамнез заболевания, наследственный анамнез. Интенсивность болевого синдрома оценивалась больным на основании субъективных ощущений и подразделялась на выраженную, умеренную, слабую. При изучении анамнеза заболевания обращали внимание на длительность заболевания, срок возникновения язвы относительно начала терапии НПВП, наличие

закономерностей в-'развитии обострений (связь с сезоном, началом противоревматической терапии, прочими факторами). Определяли наследственную предрасположенность к язвенной болезни двенадцатиперстной' кишки традиционным методом и по методике ;Б.A.i Альтшуллера-в модификации C.B. Коновалова (1995). Эндоскопическое исследование производилось по общепринятой методике с использованием аппаратов Fujinon FG-100РЕ, 01 у ni р us. :. GJ F-^Q, 10, ,ЛРМ-0-.ГД-Б-В0-Г-10 двумя эндоскопистами, часть исследований проведена с использованием видеоэндоскопа и документирована. Во всех случаях язвы желудка и в,,84. .случаях, дуоденальной язвы брался материал на гистологическое исследование риоптаты окрашивались гематоксилином и эозином,-и.,оценивались на основании общепринятых критериев. Наличие HP, устанавливали используя 1 минутный уреазный тест, приготовлявшийся <?ех tempora» э эндоскопическом кабинете. Для определения секреторной функции желудка использовался метод хромогастроскопии с 0,3% раствором конго-красного.,.. . .... .'.,.,...

В пашей работе термином «язва» обозначался визуализируемый при эндоскопическом исследовании дефект слизистой оболочки диаметром более 0,3.сантиметров, глубиной более 0,2 см (имеющий глубину). Размер и глубину язвы устанавливали используя биопсийные щипцы с размахом браншей 5 миллиметров. Заключение об остром или хроническом характере язвы выносилось на основании макроскопической характеристики язвы, состояния периульцерозной зоны, наличии рубцовых изменений в области язвы, даваемых врачом-эндоскопистом, динамического _ наблюдения за процессом заживления язвенного дефекта, изучения гистологических препаратов из края язвы, анамнеза заболевания. При описании кровотечений использовалась классификация Forrest (1987) . При кровотечениях из язвенного дефекта применяйся временный гемостаз посредством орошения раствором капрофера, введение в периульцерозную зону гипертонического раствора хлористого натрия с адреналином (20 мл 10% раствора NaCi + 1 мл 0,1% раствора адреналина), либо инъекция 1 мл 70,%. этилового спирта непосредственно в видимый со. суд.

Ведение балы данных и обработка данных производились с помощью "FOXPRO 2.6". Статистические расчеты производились с применением критерия Фишера и критерия согласия Пирсона,

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Скрининговое фиброгастроскопическое обследование

Нормальная эндоскопическая картина пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки была выявлена лишь у 40 больных ревматоидным артритом, 13 больных остеоартрозом.и 4 больных системной красной волчанкой. У большинства обследованных больных обнаруживалось сочетанпое поражение слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта.

Наиболее клиническими значимыми находками были фибри-нозно-эрозивиын элофагит и эрозии и язны желудка и.двенадцатиперстной кишки. Тяжелые формы эзофагита - фибринозный и эрозивный наблюдались у 10 (20,4%) больных системной красной волчанкой и у 2 (0,71%) больных ревматоидным артритом. Макроскопически эзофагиг у больных системной красной волчанкой характеризовался гиперемией слизистой оболочки пищевода, наличием выступающих фибринозных наложений округлой формы диаметром 2-5 мм, легкой контактной кровоточивостью слизистой оболочки. Среди больных ревматоидным полиартритом у одного наблюдалась картина фибринозного эзофагита, схожая с описанной у больных системной красной волчанкой, у другого имелись обширные эрозии нижней трети пищевода линейной и округлой формы на фоне скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Примерно в 90% мазков-отпечатков, бравшихся нами из фибринозных наложений обнаруживался псевдомицелий Candida. По видимому, имуносупрес-сивная терапия, применяемая при системной красной волчанке, способствует инвазии гриба и широкому распространению данной патологии.

Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки были выявлены у 45 больных ревматоидным артритом, 16 больных остеоартрозом и 8 больных системной красной волчанкой. Острые эрозии встречались примерно втрое чаще, чем хронические у боль-

ных всеми описываемыми заболеваниями. Эрозии в желудке локализовались значительно чаще, чем в двенадцатиперстной кишке (51 и 18 случаев соответственно). Практически все острые эрозии желудка и все хронические эрозии желудка локализовались I! антральном отделе. Количество эрозий составляло от одной до четырнадцати, размер от 0,1 до 1,5 см. Дуоденальные эрозии также встречались практически с одинаковой частотой среди больных 'описываемых групп. Все они локализовались в луковице двенадцатиперстной кишки, имели размер от 0,1 до 0,4 см.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки были диагностированы у 40 (14,4%) больных ревматоидным артритом, 7 (9,2%) больных остеоартрозом и 2 (4,1%) больных системной красной волчанкой. Язиы у больных ревматоидным артритом выявлялись значимо чаще, чем у больных двумя другими заболеваниями (р<0,01).

В период скринингового обследования злокачественные опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлялись, хотя за шестилетний период работы при опыте более 7000 эндоскопий выявлено 2 случая рака пищевода и 7 случаев рака желудка.

При сравнении групп больных, получавших терапию глкжо-кортикостероидамн й' только НГ1ВП, установлено, что прием стероидных гормонов не влиял на частоту обнаружения язв (табл. 1).

Таблица 1

Частота выявления гастродуодснальных язв и прием кортикостсроидных препаратов_ .

Показатель Имеется гаггродуоденальпая я;ша Процент

'Больные;'принимающие кортикоетерон-ды и /НЛП ИМ[¡II 11=89 9 10,1%.

-,Больные принимающие только НПВП Н 40 12,7%

Гастродуоденальные язвы у принимавших НПВП выявлялись даже несколько чаще - в 12,7%, чем у больных принимавших кортикостероиды -10,1%.

Отсутствие сильно выраженного повреждающего действия глюкокортикос.тероидов на слизистую оболочку желудка может

быть связанно" с -rtíMrV .что"данные препараты, подобно НПВП, влияя па метаболизм эйкозйиоидов и снижая синтез структурных простагландинов, не действуют непосредственно на систему циклооксигеназы ,а "подавляют" образование предшественников эйкозапоидов, за счет блокирования системы фосфолипаз, не влияют па ферментативные системы эпителиоцитов и подавляют синтез лейкотрненов. [Каратаев А.Е. и соавт., 1999].

Общие данные о гастродуоденальных язвах у больных ревматическими заболеваниями.

Среди 422 обследованных больных язвой желудка страдали 219 человек, дуоденальной язвой - 203. В группу больных дуоденальной язвой были отнесены 5 больных сочетанными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Таким образом, соотношение язв желудка к язвам двенадцатиперстной кишки в изучаемой группе составило примерно 1:0,9. Среди обследованных больных гастродуоденальными язвами женщины заметно преобладали над мужчинами (72 и 28%). При исследовании анамнеза заболевания установлено, что дуоденальная язва у больных, принимающих НПВП в возрасте до 30 лет возникала достоверно чаще (р<0,01), чем язва желудка. В возрастном интервале от 50 до 59 лет, напротив, достоверно чаще (р<0,01) впервые манифестировала язва желудка

В настоящее время широко распространено мнение, что у ревматических больных ведущей причиной образования гастродуоденальных язв является терапия НПВП. Однако, при изучении сроков выявления язвы, относительно начала терапии НПВП, выяснено, что впервые язвы у многих больных выявлялись и до начала терапии ревматического заболевания. До начала терапии НПВП язвенной болезнью заболели 20,1% больных язвой лселудка и 41,4% больных дуоденальной язвой.1 После начала терапии НПВГ1 язвы желудка и дуоденальные язвы наиболее часто манифестировали в течение первого года - 24,7% и 17,7% больных, второй пик для язв желудка приходится tía 5-8 годы от начала терапии - 21,5%. Дуоденальные язвы'значимо чаще (р<0,01), чем язвы желудка возникали до начала терапии НПВП. Во временном интервале от 5 до 8 лет после начала терапии НПВП достоверно чаще впервые манифестировали язвы желудка (р<0,05).

Субъективные симптомы гастродуоденальных язв у больных ревматическими заболеваниями.

Жалобы и а боль :в эпигастральной области предъявляли 65,7% больных дуоденальной язвой и 28,7% больных язвой желуДка. При дуоденальной язве частота болевого синдрома была достоверно выше, чем у больных язвой желудка или без язвы на момента-осмотра.- Частота диспепсий--была несколько выше у больных дуоденальной язвой. При расспросе просили больных на основании субъективных ощущений охарактеризовать болевой синдром как слабый, умеренный или выраженный. Слабый болевой синдром отмечали 19,4% больных язвой желудка, 15,9% больных дуоденальной язвой, 56,6% больных без язвы. Выраженный болевой синдром встречался при дуоденальной локализации язвы чаще, чем при локализации язвы в желудке (р<0,05). Интересно, что больные без язвы в момент осмотра предъявляли жалобы на интенсивные боли в эпигастрии даже несколько чаще, чем больные язвой желудка. Наиболее бедная клиническая картина была характерна Для больных язвами пи-лорического канала, практически все они были «немыми».

Среди 213 больных, имевших на момент обследования язвенный /дефект желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенный анамнез при расспросе установлен у 109 человек (таблица 2)

Таблица .2

Связь язвенного анамнеза и наличия язвы в момент осмотра _•

Показатель Наличие язвы в анамнезе Процент

Язва желудка п=108 .31 28,7%

Дуоденальная язиа п=105 78 74,3%'*

" - р<0,01.

Как видно из таблицы, среди больных с дуоденальными язвами, выявленными, при фиброгастроскопическом исследовании было значимо (р<0,01) больше больных, имеющих язвенный анамнез по сравнению с больными язвой желудка. При расспросе больных, страдающих гастродуодеиальной язвой, выясняли частоту обострении заболевания.

Среди больных язвой желудка у 75,8% язва была либо выявлена впервые, либо имелась не более 1-2 обострений за длительный период времени. Для дуоденальном язвы была характерна

большая частота рецидивов: 54,8 % больных отметили высокую частоту рецидивов заболевания. . . ..

Связь обострений заболевания с тем или иным сезоном отмет чают 12,6% больных язвой желудка и 50% больных дуоденальной язвой (отличия значимы, р<0,01). Полученные данные позволяют составлять индивидуальный график плановых обследований больных гастродуоденальными язвами, особенно при дуоденальной, их локализации. Отличий в доле больных, имевших, отягощенную наследственность по язвенной болезни среди пациентов с. язвами желудка и двенадцатиперстной жишки не было: отягощенная наследственность отмечена у 24,7% больных язвой: желудка и 25,1% больных дуоденальной язвой. Среди больных контрольной группы было втрое меньше лиц, имевших отягощенную по язвенной болезни наследственность - 8,5% (р<0,01).

При изучении наследственной предрасположенности к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по методике Альтшул-лера мы столкнулись со значительными трудностями; из 182 заполненных больными дуоденальной язвой анкет пригодными к анализу оказались лишь 84, из 123 анкет, заполненных.больными контрольной группы пригодными к анализу ■ оказались 47. Большинство больных на вопросы анкеты отвечали, что им мало что-либо известно о заболеваниях ближайших родственников. Данные полученные при анализе оставшихся анкет практически не отличались от данных, полученных при изучении наследственного анамнеза традиционным способом.

Результаты эндоскопического исследования

Множественная локализация язв встречалась среди больных язвой желудка реже, чем у больных дуоденальной язвой - 12,0% по сравнению с 17,1% Наиболее часто множественные язвы в желудке локализовались в антральном отделе. Множественные язвы (две) у одного больного располагались в теле желудка, у одного больного имело место сочетание язвы пилорического канала с язвой аптралыюго отдела желудка, у остальных больных множественные язвы локализовались в антральном отделе желудка. Наиболее часто язвы желудка располагались в антральном отделе желудка, пилорическом канале - соответственно в 38,8% и 36,6%. В более проксимальных отделах язвы встреча-

лись реже - угол желудка - 16,4%, тело'желудка'— 7,5%* одна язва находилась в кардиальном отделе желудка .

Язвы антральиого отдела желудка и пилорического канала практически с одинаковой частотой (9 -12%) встречались на малой и большой кривизне, передней и задней стенках. В остальных отделах наиболее частой локализацией язвы была малая кривизна желудка.

Среди больных дуоденальной язвой множественные язвы были выявлены у 17,1% больных. Множественные дуоденальные язвы были "зеркальными", и локализовались на противоположных стенках органа. При сочетая пых язвах в трех случаях из пяти с язвами желудка сочетались "зеркальные" язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто дуоденальные язвы локализовались в луковице двенадцатиперстной кишки

Среди больных с сочетанными язвами у трех больных "зеркальные" язвы луковицы двенадцатиперстной кишки сочетались с язвой антральиого отдела желудка. С язвой угла желудка у одного больного сочеталась одиночная язва луковицы двенадцатиперстной кишки, у одного - "зеркальные" язвы.

Размер язв желудка составлял от 0,3 до 4,5 сантиметров (в среднем 0,96±0,07 см), дуоденальных от 0,3 до 2,7 сантиметров (в среднем 1,(М±0,04 см). Глубина язв желудка и двенадцатиперстной кишки составляла от 0,2 до 2,0 сантиметров. В среднем для дуоденальных я'зв была характерна большая глубина, чем для язи желудка - 0,39±0,01 и 0,28±0,01 - отличия значимы, р <0,01.

... Язвы желудка,; вне зависимости от их локализации отличались значительным полиморфизмом. Примерно с одинаковой частотой во всех отделах встречались как небольшие, поверхностные язвы, так и язвы с большими размерами и глубиной. В случаях множественных язв у одного и того же больного часто можно было наблюдать острую поверхностную язву, хроническую язву больших-размеров, рубцующуюся язву.

Динамический контроль за заживлением язвы был осуществлен, у 87 больных (табл. 3). Наблюдавшиеся нами больные получали комплексную противоязвенную терапию, которая не была стандартной. Противоревматическая терапия была полностью прекращена у 12 из 87 больных, у остальных больных изменяли

дозу НГ1ВП. Терапию глюкокортикостероидами не прекращали, дозу их не, едшжали. Сроки заживления; язв у, наблюдавшихся нами больных были 2-6 недель. Поверхностные язвы антрально-го отдела желудка имели тенденцию к более быстрому заживлению.

Т а. б л и н а 3 Результаты динамическою эндоскопического наблюдения за заживлением язвы

Заживление язвы с образованием руб- Процент

ца

Язва желудка п=28 25 89,3%

Дуоденальная язва п=57 57 100%

Сочстлммыс язвы п=2:

- дуоденальная язва 2 . 100,0%

- язва желудка 0 -

При анализе полученных данных установлено, что у всех наблюдавшихся нами больных дуоденальной язвой язва зажила с образованием рубца, величина которого варьировала от едва заметного, до выраженного, вызывавшего грубую деформацию органа. У 3 больных с язвой желудка язвы эпителизировались полностью, у 25 зажили с образованием рубца. Две язвы желудка, сочетавшиеся с дуоденальными эпителизировались полностью.

Уреазный тост был проведем 38 больным язвой желудка, 76 больным дуоденальной язвой, 42 больным контрольной группы. Уреазный тест был положителен у 20 (52,6%) больных язвой желудка, 53 (69,7%) больных дуоденальной язвой, 21 (50,0%) больного контрольной группы. У больных дуоденальной язвой уреазный тест был положителен достоверно чаще, чем у больных контрольной группы (р<0,05).

Отличий между язвами по размерам, глубине, наличию воспалительного вала в зависимости от результатов уреазного теста не отмечено. Однако, имеются отличия в локализаций язв-желудка не ассоциированных с НР от группы больных язвой желудка в целом. Среди больных с отрицательным результатом уреазного теста значимо чаще встречались язвы, расположенные на большой кривизне. Хромогастроскопмя с раствором конго-красного проведена 21 больному язвой желудка, 54 больным дуоденальной язвой, 18 больным контрольной группы. Результа-

ты хромосконии были сходными у больных язвой желудка и больйУх контролыюй группы. Имелись достоверные отличия между этими двумя группами и группой больных дуоденальной язвой (р<0,01):при дуоденальной язве реже наблюдалось ана-цидное и гипоацмдное состояние, в то время как гиперацидность была отмечена 35,2% больных дуоденальной язвой и лишь у 9,5% больных язвой желудка и 5,6% больного контрольной группой.. " - -г

Гистологическое исследование биоптагов из края язвы было проведено всем больным язвой желудка и сочетанными язвами, 82 больным дуоденальной язвой. В иериульцерозной зоне отмечали инфильтрацию полиморфоядерными лейкоцитами, у большинства больных и биоптататх из края язвы находили выраженную атрофию желез, очаги кишечной метаплазии, разрастание соединительной ткани, что является морфологической картиной, характерной для .хронического воспалительного процесса. На основании комплексного изучения микропрепаратов 81,5% язв желудка,. 96,3% .дуоденальных язв были определены как хронические.. В же.лудке при множественных язвах часто наблюдались как острые, так и хронические язвы. Во всех случаях сочетан-ных язи дуоденальные язвы были хроническими, в то время как большинство (3 из 5) язв желудка - острыми.

Осложнения гастродуоденальных язв у больных ревматическими заболеваниями.

. Среди 422 больных страдавших гаетродуоденальными язвами на фоне ревматического заболевания, и вошедших в настоящее /.исследование, осложнения язвенной болезни были у 78 (18,5%) . Из них у 42 осложнения были выявлены при эндоскопическом исследовании, у остальных имелись ,в анамнезе и были изучены по представленным больными выпискам из стационаров, при ретроспективном анализе историй болезни. Структура осложне-_щй ^ре^стаалрда.Ц-.таблвде ¡ г - :. ■

Для язвы желудка-были более . характерны острые осложне-,ния - особенно кровотечения, наблюдавшееся у 16 больных из 35 (у оДирто.,113 них кровотечение сочеталось с пеиетрацией язвы). С теноз привратника, при язвах нилорического канала отмечен у 12 пациентов. Пеиетрация язвы желудка отмечалась у 6 больных язвой желудка. У двух, больных язвы осложнились

перфорацией. При дуоденальной язве наиболее часто в структуре осложнений встречался пилородуоденальный стеноз - 20 из 43 больных. Острые осложнения - кровотечения и перфорации наблюдались у 13 и 8 больных соответственно.

Таблица 4

Осложнения гастродуоденальных язв_

Язва желудка (п=35) . Дуоденальная язва (п=43)

Кровотечение 15 (42,9%)* 13428,3%)*

Перфорация 2 (5,7%)" ■'• ■ 8 (15,0%)?*- :

Стеноз 12 (34,3%-). - : 20 (46,5%).

Пеиетрацмя 5 (14,3",) 1.(2,3%). .

сочетание осложнений: - псиетрация+кронотсченис - псистраамя+стенол 1 (2,9%) ' -1 (2,3%)

* р<0,05 *• р<0,01

Структура осложнений, выявленных при эндоскопическом исследовании была иной, что связано с особенностями работы кабинета эндоскопии - исследования производились толькб в дневное время, не было дежурной эндоскопической службы. Значительно уменьшилось число "кровотечений. Нами кровотечение из язвы было диагностировано у 6 больных язвой желудка и 4 больных язвой двенадцатиперстной кишки. Кровотечения из язв желудка в соответствии с классификацией Forest (1997) у 2 больных были IIa, у 3 больных П b у одного'Пс, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке у 3 больных Па, у 1 больного II Ь. Объем кровопотери был легким у 9 больных и средней тяжести у 1 больного.

Осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки существенно не отличались от неосложненных по диаметру, однако были глубже: средняя глубина осложненных язв составила 0,54±0,05 см, что значимо больше (р<0.01), чем средняя глубина язв как желудка, так й двенадцатиперстной кишки -0,28±0,01 см и 0,39±0,01см соответственно в подгруппе больных неосложненными язвами. Таким образом соотношение: глубина язвы к ее диаметру при осложненных гастродуоденальных язвах у ревматологических больных больше, чем при неосложненных язвах, ...,.•..

В случаях выявления гастродуоденального кровотечения в кабинете эндоскопии перед переводом в хирургический стационар предпринималась попытка эндоскопического гемостаза. Наиболее часто - у 8 больных из 10 выполнялось орошение источника кровотечения 2,0-3,0 миллилитрами раствора капрофе-ра, чистого, или. разбавленного 4,0-10,0 миллилитрами эпсило-наминокапроновой кислоты и выполнялись инъекции: в видимый сосуд вводили 1,0 миллилитр 70% этилового спирта, при диффузном кровотечении периульцерозно вводили 20,0 миллилитров гипертонического раствора ЫаС1 с 1,0 миллилитром 0,1% адреналина. Инъекционный гемостаз дополняли орошением раствором капрофера. Большинству больных с язвенным кровотечением удалось произвести эффективную эндоскопическую остановку кровотечения и тем самым предотвратить необходимость выполнения экстренного хирургического вмешательства.

Клиническая картина осложненных гастродуоденальных язв существенно не отличается от таковой при язвенной болезни. Осложнения язв желудка и двенадцатиперстной кишки диагностировались практически с одинаковой частотой во всех возрастных группах. Имеются половые отличия между группами с осложненным и неосложненным течением гастродуоденальных язв. Среди больных с осложненным течением гастродуоденальных язв мужчин было 44,9%, в то время как среди пациентов с неосложненным течение,^ - 24,4% (р<0,01).

Обращает па себя внимание высокая частота острых осложнений гастродуоденальных язв в первый год терапии НПВП. Из 39 обследованных больных с осложненной кровотечением или перфорацией гастродуоденальной язвой в первый год осложнение произошло у 18 (46,1%). Стеноз и пенетрация язвы редко возникали в первый год терапии - только у 2 из 39 больных (5,1%), затем частота данных осложнений увеличивалась.

Осложнения язв часто развивались при коротком язвенном анамнезе. Язвенный анамнез менее одного года был у 29 из 78 больных (37,2%). Зачастую именно осложнения были первым проявлением существовавшей язвы. Все осложнения язв желудка кровотечениями и перфорациями происходили при коротком язвенном анамнезе (до года у 75% больных), что по-видимому связано со стертой клинической картиной язв желудка, плохим

обследованием больных до начала терапии НПВП. Осложнения дуоденальных язв в виде кровотечений и перфораций возникали как при коротком язвенном анамнезе, так и при длительном.

Таким образом, в ходе исследования установлено, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, имея определенные кли-нико-морфологнческие особенности (стертая клиническая картина, более частое поражение желудка, меньшая связь с инфекцией Н. ру1огу), все лее имеют много черт, присущих язвенной болезни. Гастродуоденальные язвы у ревматических больных имеют склонность к рецидивирующему течению, сезонному характеру обострений. Особенно это справедливо но отношению к язвам двенадцатиперстной кишки. Наследственная предрасположенность к язвенной болезни является фактором риска развития язвы. Большинство язв желудка и двенадцатиперстной кишки у ревматических больных являются хроническими. Для язв, выявляемых у ревматологических больных характерны те же осложнения, что и для язвенной болезни. При развитии язвенного кровотечения в большинстве случаев манипуляцией выбора является эндоскопический гемостаз.

ВЫВОДЫ

1. Патологические изменения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при скрннинговом фиброгастроскопическом обследовании выявляются у 86% больных ревматоидным полиартритом, 83% больных остеоартрозом, 92% больных системной красной волчанкой. Наиболее клинически значимыми патологическими изменениями являются эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, выявляемые у 31% больных ревматоидным полиартритом, 30% больных остеоартрозом, 21% больных системной красной волчанкой, а также инфекционный эзофагит, выявляемый у 20% больных системной красной волчанкой.

2. Терапия глюкокортикостероидами не приводит к увеличению числа выявляемых язв. У больных, получающих глюко-кортикостероиды, язвы выявлялись реже, чем у больных, получавших только НПВП. Соответственно в 10% и 13% случаев.

,,, 3. Выявлен])! клинические и морфологические особенности, присущие гастродуоденальным язвам у ревматических больных, показан хронический характер выявляемых язв.

4. Осложненное течение язвенной болезни встречалось у 18,5% ревматических больных, страдавших гастродуоденальны-мр. язвами и вошедших в настоящее исследование. Для язв желудка наиболее > характерны острые осложнения - кровотечения и,¡перфорации, составляющие 51% всех осложнений. Наиболее частым осложнением язв. двенадцатиперстной кишки является пцлрродуоденальный стеноз.

к. ¡,5. Пик, острых, осложнений гастродуоденальных язв приходился ца: первый год.терапии НПВП и часто связан с наличием не диагностированной до начала терапии НПВП язвенной болезни., .......¡,. . ..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Фиброгастроскопическос исследование показано всем ревматологическим больным до начала противоревматической терапии и в конце первого ее месяца. Дальнейший график обследований должен устанавливаться индивидуально для каждого пациента. Особое внимание следует уделять лицам, имевшим язву в анамнезе, больным с отягощенной по язвенной болезни наследственностью. Внеплановые исследования должны выполняться при появлении у больного жалоб на дискомфорт в эпигастральной области, снижении показателей красной крови. Отдельной группой, должны ^выделяться лица, получающие тяжелую иммунно-супр.ессивнуюд'ерапшо, как группа риска развития инфекционного эзофзгита. Эндоскопическое исследование подобных больных целесообразно дополнять браш-биопсией слизистой оболочки верх,ней или средней третей пищевода с последующим цитологическим исследованием биоптатов.

Пациенты, страдающие гастродуоденальными язвами на фоне ревматического,заболевания, должны рассматриваться как больные, язвенной болезнью, а не симптоматическими, медикаментозными, язвами. Это позволит проводить более адекватную тактику лечения этих язв, профилактику их последующих рецидивов, осложнений.

При высоком риске язвообразования, и наличии показаний к активной противоревматической терапии следует отдавать предпочтение глюкокортикостероидам, как препаратам с меньшим, чем НПВП, ульцерогенным действием.

При осложнении гастродуоденальных язв у ревматологических больных кровотечением следует шире использовать возможности эндоскопического гемостаза, позволяющего в большинстве случаев, избежать ургентного оперативного лечения у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Барашков В.Г., Тимофеев И.В., Сергеев П.В. Особенности патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных системными заболеваниями соединительной ткани // В кн.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения / Тез. докл. науч. конф., посвящ. 200-летию Воен-мед. акад. - СПб.: Б.И., 1999. - С. 298-299.

2. Барашков В.Г., Шемеровская Т.Г., Сергеев П.В., Бокованов В.Е. Осложненные гастродуоденальные язвы у ревматологических больных. - Вест, хирургии N4 (88)., 1998. - С. 28-31.

3. Барашков В.Г., Сергеев П.В.. Диагностика гастродуоденальных язв при кардиальной патологии, в кн. Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний / матер, науч.-практич. конф. Ред. В.А. Алмазов. - СПб.: Б.и., 2000. - С. 199.

4. Сергеев П.В. Барашков В.Г. Кандидозное поражение пищевода у больных с кардиальной патологией. - Там же. - С. 209.

5. Барашков В.Г, Королькова Г.К., Сергеев Г1.В, Бокованов В.Е. Морфофуикциональные изменения в дуоденогастральном отделе желудочно-кишечного тракта у больных ревматоидным артритом. - Вести, хирургии № 2. - 1997. - С. 93-95.

6. Бокованов В.Е., Галциди А.И., Сергеев П.В. Изменения концентрации циркулирующих имунных комплексов и показателей гуморального иммунитета у больных ревматоидным артритом, страдающих гастродуоденальной язвой. Тез. к конф. слушателей ВМедА. Ред. И.А. Гайворонский. СПб.: Б.и., 1995. - С. 107-108.

СЕРГЕЕВ П.В. Гастродуоденальные язвы у больных ревматическими заболеваниями (клинико-эндоскопическое исследование) // Автореф. дне. ... док. мед. наук: 14.00.25; 14.00.05. -СПб.: Изд-во ИИ ИХ СПбГУ, 2001. - 20 с.

Лицензия ЛР Ко 040815 от 22.05.97.

Подписано в печать с оригинал-макета 28.12.2001. Объем 1,0 усл. п. л. Гарнитура тайме. Бумага офсетная. Печать ризогр. Тираж 100 экз. Заказ Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГУ. СПб., Университетский пр., 2.

На правах рукописи

РГБ ОД

1 в фев т

СЕРГЕЕВ Петр Валентинович

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

хирургия — 14.00.25 внутренние болезни — 14.00.05

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2001

1.1 Актуальность темы исследования

В последнее время в России отмечен значительный рост количества ревматических больных. В 1997 году за ревматологической помощью обращалось 11,63 миллиона человек, что на 1,26 миллиона больше, чем в 1994 году. Темпы роста показателей распространенности и заболеваемости по ревматическим болезням выше, чем для всех остальных нозологических групп болезней вместе взятых. При этом количество ревматических больных в Северо-Западном регионе увеличилось на 28,5% [Фоломеева О.М. и соавторы, 1998].

Проблемы обеспечения качества жизни пациента, безопасности проводимого лечения - одни из наиболее актуальных в современной медицине. В ревматологии одной из таких проблем являются гастродуоденальные язвы и их осложнения, которые могут угрожать жизни пациента, мешают проведению адекватной терапии ревматического заболевания. Считается, что главным причинным фактором высокой заболеваемости ревматологических больных гастродуоденальными язвами является противоревматическая терапия, в первую очередь терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). НПВП широко используются в ревматологии для лечения большой группы заболеваний. При этом больным необходима длительная, в течение нескольких месяцев, а иногда и лет, терапия.

В настоящее время аспирин и другие НПВП являются наиболее часто используемой в мире группой лекарств. В США ежегодно выписывается от 70 до 100 миллионов рецептов на НПВП, более 15 миллионов человек принимают их постоянно [Roth S.H. 1996]. В России 78% населения покупают безрецептурные лекарства, среди которых преобладают анальгетические средства, с частотой 1-3 раза в месяц [Насонова R.A. 1999].

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме НПВП - наиболее частое побочное действие лекарства в США. НПВП вызывают как легкие побочные эффекты (боль в животе, рвота), так и тяжелые (язвы, кровотечения) [ARCH INTER MEDICINE 1996]. Суммарный риск тяжелых осложнений (кровотечение, перфорация) среди принимающих НПВП невелик и составляет 1-2 случая на 10000 выписанных рецептов [Faulkner G. et al. 1998, Langman M.J.S. et al. 1994], однако, учитывая огромное количество назначаемых противовоспалительных препаратов, число осложнений в абсолютных цифрах весьма высоко.

Синдром гастропатии, связанной с применением НПВП, только в США ежегодно приводит к 2500 летальным исходам и к 20000 госпитализаций [Fries J.F. et al, 1990]. Использование НПВП в Австралии в период с 1990 по 1994 год сократилось на 31%, что в первую очередь связано с нежелательным их действием на ЖКТ. [McManus P. et al 1996]

Больные ревматоидным артритом, получающие НПВП, имеют высокий риск развития гастродуоденальных язв [Voutilainen M.et al 1998]. Отмечается, что тяжелые гастроинтестинальные осложнения являются главной причиной НПВП-индуцировакных смертей при ревматоидном артрите. [Kawai S, 1998]. В общей структуре летальных исходов у больных ревматоидным артритом, по данным японских авторов, третье место (14,7%) занимают тяжелые осложнения гастродуоденальных язв - кровотечения и перфорации [Yoshizawa Н. et al. 1990].

Частота эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, принимающих НПВП, составляет по данным различных авторов от 8 до 60% [Agrawal N.M., et al 1995.,Taha A.S., et al 1996, Voutilainen M,et al 1998]. При обследовании 1921 больных ревматоидным артритом, получавших терапию НПВП, на протяжении 2,5 лет наблюдения в 8 ревматологических центрах в США у 15% больных были изменения со стороны желудочно-кишечного тракта в течение периода наблюдения, трактовавшиеся как побочные эффекты терапии НПВП, а у 42 больных были тяжелые осложнения, требовавшие госпитализации [ARCH INTER MEDICINE 1996].

Авторы большинства изученных работ огносят НПВП к ульцерогенным факторам, способным вызывать широкий спектр поражений желудка - от эритемы до язвы. Для обозначения патологических изменений желудка на фоне терапии НПВП и дифференцировки их от классической язвенной болезни предложен термин "НПВП-гастропатия" [Roth S.H. 1986].

1.2 Цель исследования:

Изучение клинических и морфологических особенностей гастродуоденальных язв у больных ревматическими заболеваниями, а также разработка подходов к их ранней диагностике.

1.3 Задачи:

1. Для оценки состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта провести скрининговое фиброгастроскопическое обследование больных ревматоидным артритом, остеоартрозом, системной красной волчанкой.

2. Установить частоту гастродуоденальных язв и их осложнений у больных ревматическими заболеваниями. Изучить клиническую картину при язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки у данной категории больных.

3. Используя возможности эндоскопического метода, выявить макроскопические особенности гастродуоденальных язв у ревматических больных и изучить динамику течения язвенного процесса.

4. Изучить возможность применения эндоскопических методов диагностики и лечения гастродуоденальных язв и их осложнений у ревматических больных.

5. Разработать подходы к ранней диагностике и лечению гастродуоденальных язв, профилактике язвениых осложнений у ревматических больных.

6.0 ВЫВОДЫ:

1. Патологические изменения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при скрининговом фиброгастроскопическом обследовании выявляются у 86% больных ревматоидным артритом, 83% больных остеоартрозом, 92% больных системной красной волчанкой. Наиболее клинически значимыми патологическими изменениями являются эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, выявляемые у 31% больных ревматоидным артритом, 30% больных остеоартрозом, 21% больных системной красной волчанкой, а также инфекционный эзофагит, выявляемый у 20% больных системной красной волчанкой.

2. Терапия глюкокортикостероидами не приводит к увеличению числа выявляемых язв. У больных, получающих глюкокортикостероиды, язвы выявлялись реже, чем у больных, получавших только НПВП. Соответственно в 10% и 13% случаев.

3. Выявлены клинические и морфологические особенности, присущие гастро дуоденальным язвам у ревматических больных, показан хронический характер выявляемых язв.

4. Осложненное течение язвенной болезни встречалось у 18,5% ревматических больных, страдавших гастродуоденальными язвами и вошедших в настоящее исследование. Для язв желудка наиболее характерны острые осложнения - кровотечения и перфорации, составляющие 51% всех осложнений. Наиболее частым осложнением язв двенадцатиперстной кишки является пилородуоденальный стеноз.

5. Пик острых осложнений гастродуоденальных язв приходился первый год терапии НПВП и часто связан с наличием диагностированной до начала терапии НПВП язвенной болезни.

7.0.Практические рекомендации

Фиброгастроскопическое исследование показано всем ревматическим больным до начала противоревматической терапии и в конце первого ее месяца. Дальнейший график обследований должен устанавливаться индивидуально для каждого пациента. Особое внимание следует уделять лицам, имевшим язву в анамнезе, больным с отягощенной по язвенной болезни наследственностью. Внеплановые исследования должны выполняться при появлении у больного жалоб на дискомфорт в эпигастральной области, снижении показателей красной крови. Отдельной группой должны выделяться лица, получающие тяжелую иммунносупрессивную терапию, как группа риска развития инфекционного эзофагита. Эндоскопическое исследование подобных больных целесообразно дополнять браш-биопсией слизистой оболочки верхней или средней третей пищевода с последующим цитологическим исследованием биоптатов.

Пациенты, страдающие гастродуоденальными язвами на фоне ревматического заболевания, должны рассматриваться как больные язвенной болезнью, а не симптоматическими, медикаментозными язвами. Это позволит проводить более адекватную тактику лечения этих язв, профилактику их последующих рецидивов, осложнений.

При высоком риске язвообразования, и наличии показаний к активной противоревматической терапии следует отдавать предпочтение глюкокортикостероидам, как препаратам с меньшим, чем НПВП, ульцерогенным действием.

При осложнении гастродуоденальных язв у ревматических больных кровотечением следует шире использовать возможности эндоскопического гемостаза, позволяющего в большинстве случаев, избежать ургентиого оперативного лечения у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Необходимо создание системы профилактики, диагностики и лечения гастродуоденальных язв у ревматических больных. Так, же необходима разработка безопасных методов лечения ревматических больных, страдающих гастродуоденальными язвами.