Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние функции внешнего дыхания и вегетативной регуляции у больных с пневмонией в послеоперационном периоде

На правах рукописи

ДУБРАВИНА Валерия Владимире!

СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПНЕВМОНИЕЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2007

003053942

Работа выполнена на кафедре терапии и амбулаторной медицины факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Назарова Ольга Анатольевна

Полятыкина Тамара Семеновна Репина Эмилия Станиславовна

Ведущая организация — ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «21» марта 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «16» февраля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Развитие пневмонии у хирургических больных после оперативных вмешательств является серьезным осложнением, отягощающим течение послеоперационного периода. Несмотря на внедрение в практику новых сильнодействующих антибактериальных препаратов и разработку превентивных мер, проблема госпитальных пневмоний остается неразрешенной. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости и летальности, трудностями клинической и микробиологической диагностики, ростом материальных затрат на лечение этих больных.

Пневмония развивается в условиях стационара в 5-10 случаях на 1000 госпитализированных (A consensus statement of American Thoracis Society, 1995). В структуре госпитальных инфекционных осложнений у хирургических больных пневмония занимает второе место, уступая первенство раневой инфекции (Слепых Н.И., 2000; Pennington J.E., 1990). Летальность при внутриболышчных пневмониях составляет 20-50% (Fagon J.Y. et al., 1996; Bowton D.L., 1999; Kollef M.H., 2000) в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечения. При развитии у пациента госпитальной пневмонии срок его пребывания в стационаре увеличивается на 7-20 дней (Pennington J.E., 1990; A consensus statement of American Thoracis Society, 1995).

Проблема снижения заболеваемости и улучшения результатов лечения связана с детальным изучением этиологии и патогенеза болезни, развитием методов диагностики, совершенствованием способов профилактики и лечения. Однако следует отметить, что эффективность лечебно-профилактических мероприятий во многом зависит от правильности их выбора на основании прогнозирования.

В настоящее время имеются данные об изменении состояния аппарата внешнего дыхания у пациентов в послеоперационном периоде (Зильбер А.П., 1996; Ветшсв П.С. и соавт., 2002; Размахина Е.В. и соавт., 2003; Hall J.C. and Tarala R.A., 1996; Barrisione G. et al., 1997), но не установлено влияние респираторных нарушений на развитие пневмонии. Получение подобных сведений позволило бы осуществлять дифференцированный подход к ведению пациентов с высоким риском развития пневмонии в послеоперационном периоде. Мало изучено состояние вегетативной регуляции у хирургических больных (Григорьев Е.В. и Сленушкин В.Д., 1998; Аксельрод Б.А. и соавт, 2000; Гурьянов В.А., 2003), в то время как поддержание гомеостаза при операционном стрессе обеспечивается, в первую очередь, моделирующим действием вегетативной нервной системы. Известно большое число факторов, способствующих развитию пневмонии в послеоперационном периоде (Кузнецов H.A., 1997; Слепых Н.И., 2000; Шевченко ЮЛ. и соавт., 2003;

John G. Bartlett, 2000). Однако не дано сравнительной оценки их значимости для клиники.

Представляется, что объединение имеющихся и вновь полученных данных о факторах риска, состоянии дыхательной системы и вегетативного обеспечения у пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам, на основе математического анализа с использованием методов прогнозирования позволит усовершенствовать подходы к ведению данного контингента пациентов для улучшения результатов лечения.

Цель исследования - оценить значение исследования функции внешнего дыхания, силы дыхательных мышц, состояния вегетативной регуляции в дооперационном и раннем послеоперационном периодах для прогнозирования развития пневмонии у больных, перенесших оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости.

Задачи исследования

1. Оценить состояние функции внешнего дыхания и силу дыхательных мышц в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости в зависимости от развития госпитальной пневмонии.

2. Выявить особенности вегетативной регуляции у пациентов, подвергшихся оперативным вмешательствам на органах верхнего этажа брюшной полости.

3. Установить значение показателей лейкоцитограммы в дооперационном и послеоперационном периодах для прогнозирования развития пневмонии у больных после хирургических вмешательств.

4. Дать количественную оценку прогностической значимости клинико-анамнестических факторов, способствующих развитию госпитальной пневмонии у больных после операций на органах верхнего этажа брюшной полости.

5. Разработать алгоритм прогнозирования развития госпитальной пневмонии после операций на органах верхнего этажа брюшной полости на основании данных клинического наблюдения в динамике и усовершенствовать схему лечебно-диагностической тактики с учетом риска ее возникновения.

Научная новизна исследования

Установлена зависимость послеоперационной динамики показателей функции внешнего дыхания и силы, дыхательных мышц от их исходного состояния и вида оперативного доступа у больных, перенесших оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости.

Выявлены различия в динамике показателей функции внешнего дыхания и силы дыхательных мышц после хирургических вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости у больных с пневмонией в

послеоперационном периоде по сравнению с пациентами без данного заболевания. Доказана значимость этих показателей для прогнозирования развития пневмонии.

Уточнены особенности динамики показателей вариабельности ритма сердца у пациентов, перенесших операции на органах верхнего этажа брюшной полости, в том числе и при развитии пневмонии.

Установлена возможность прогнозирования развития пневмонии в послеоперационном периоде по показателям лейкоцитограммы.

Определена значимость факторов риска развития пневмонии после операций на органах верхнего этажа брюшной полости. Обосновано выделение трех степеней риска развития пневмонии в послеоперационном периоде на основании количественной оценки этих факторов.

Практическая значимость результатов исследовании

Обоснована целесообразность оценки объективных параметров -динамики показателей лейкоцитограммы и функции внешнего дыхания в первые пять суток после операции — для прогнозирования развития пневмонии в послеоперационном периоде. Разработаны прогностические правила для выявления групп высокого риска развития госпитальной пневмонии после операций на органах верхнего этажа брюшной полости.

Выделены три степени риска развития пневмонии в послеоперационном периоде у больных, перенесших оперативные вмешательства па органах верхнего этажа брюшной полости, и разработана шкала для расчета индекса риска пневмонии.

Разработан алгоритм, позволяющий проводить этапное прогнозирование пневмонии и дополняющий традиционную лечебно-диагностическую тактику послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных, перенесших оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости, имеются особенности динамики показателей функции внешнего дыхания и силы дыхательных мышц, которые зависят от их исходного состояния и вида оперативного доступа.

2. При развитии в послеоперационном периоде пневмонии отмечается замедленная динамика восстановления показателей функции внешнего дыхания и силы дыхательных мышц, значительное снижение общей мощности спектра нейрогуморальной регуляции при относительном повышении вклада симпатических влияний.

3. Оценка факторов риска до операции, расчет индекса риска пневмонии в первые часы после вмешательства и учет особенностей динамики показателей лейкоцитограммы на вторые сутки после операции и показателей функции внешнего дыхания на пятые сутки после операции могут быть использованы

для поэтапного прогнозирования развития пневмонии после оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости.

Внедрение результатов в практику

Шкала для расчета индекса риска послеоперационной пневмонии (ИРГТП) внедрена в работу хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №7 г. Иваново», НУЗ «Отделенческая больница ст. Иваново ОАО «РЖД»». Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии и кафедре терапии к амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВГЮ ИвГМА Росздрава.

Апробации работы

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ, - 1. Получено решение о выдаче патента на изобретение №2004115173/14(016368) от 19.05.2004 «Способ прогнозирования развития послеоперационной пневмонии» и положительное решение формальной экспертизы по заявке на изобретение №2006135263/14(038384) от 05.10.2006 «Способ прогнозирования пневмонии после оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости». Основные положения диссертации доложены на юбилейной научной конференции, посвящённой 75-летию со дня рождения профессора В.В.Кулёмина и 100-летию со дня рождения профессора Н.А.Вазина (Иваново, 2002г.), на конференции молодых учёных ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2003 г.), на Всероссийской научной конференции «Молодые женщины в науке» (Иваново, 2004г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста,

включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключите, выводы и практические рекомендации. Работа содержит^З таблиц, Р рисунков, клинических примера, 1 приложение. Список литературы включает источников, из них ^^отечественных и /^'зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические материалы и методы исследовании

Исследование проводилось на базе хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №7 г. Иваново» в 2001-2004 гг. В исследование было включено 160 пациентов в возрасте 20-80 лет (средний возраст - 56,5±1,2 года), подвергшихся оперативным вмешательствам на

органах верхнего этажа брюшной полости (операции на внепеченочных желчевыводящих путях, желудке, поджелудочной железе, вмешательства при проникающих ранениях брюшной полости и тупых травмах живота, операции по поводу абсцессов и других объемных образований брюшной полости) под комбинированной общей анестезией (внутривенная индукция анестезии, миорелаксация, эндотрахеальный наркоз закисью азота и нейролептаналгезия). Среди обследованных было 55 мужчин (34,4%) и 105 женщин (62,6%). Пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 53 человека, у которых в послеоперационном периоде развилась пневмония. В группу сравнения вошли 107 пациентов, у которых данное осложнение отсутствовало.

Пневмония диагностировалась на основании общепринятых клинических критериев, подтверждалась рентгенологически, а при летальных исходах -морфологически. Пневмония развивалась на 3-21 сутки с момента госпитализации, при этом ни у одного из пациентов при поступлении не было отмечено признаков начинающейся респираторной инфекции. Данное обстоятельство позволило рассматривать все случаи пневмоний в послеоперационном периоде как госпитальные пневмонии (ГП) в соответствии с определением, приведенным в Согласованном заявлении Американского торакального общества (1995).

Методы исследования включали: клиническое обследование больных; общеклинический анализ крови с расчетом индекса Кальф-Калифа — лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); общеклинический анализ мочи; исследование биохимических показателей крови (общий белок, креатинии, мочевина, билирубин, глюкоза); рентгенологическое исследование органов грудной полости; электрокардиографию.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводили с помощью портативного диагностического комплекса KTD-8 («Медикор», Будапешт). Определяли жизненную емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ0, пиковую объемную скорость выдоха (ПОС). Измерения проводились по стандартной методике. Должные величины легочных объемов и показателей форсированного выдоха рассчитывались по формулам Р.Ф.Клемента и соавт. (1986).

Силу дыхательных мышц определяли по максимальному статическому давлению на вдохе и выдохе в полости рта. Измерение производилось с помощью ручного спирометра МРМ (mouth pressure meter) фирмы «Micro Medical» (Великобритания). Пиковое давление выражалось максимальной величиной, удерживаемой в течение 1 секунды. Пиковое давление выдоха (ПДвыд) определялось при общей емкости легких (после глубокого вдоха), а пиковое давление вдоха (ПДвд) - при остаточном объеме (после максимально полного выдоха).

Для оценки вегетативного статуса проводилось исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппаратно-програмном комплексе «Поли-Спектр-12» (ООО «НейроСофт», г. Иваново) исходно в положении лежа и в условиях активной ортостатической пробы (АОП). При проведении спектрального анализа учитывались следующие величины:ТР (total power) -общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции; HF (high frequency) — высокочастотные колебания при частоте 0,15-0,40 Гц; LF (low frequency) -низкочастотные колебания в диапазоне частот 0,04-0,15 Гц; VLF (very low frequency) - колебания очень низкой частоты в диапазоне 0,003-0,04 Гц; HF norm - мощность в диапазоне высоких частот, выраженная в нормализованных (относительных) единицах: HF norm=HF/(TP-VLF)-100; LF norm - мощность в диапазоне низких частот, выраженная в нормализованных единицах: LF norm=LF/(TP-VLF)-100; LF/HF - индекс вагосимпатического взаимодействия; относительная мощность колебаний очень низкой частоты (%VLF), низкой частоты (%LF), высокой частоты (%HF). АОП проводилась после 15-минутного отдыха в горизонтальном положении. Данные обрабатывались на персональном компьютере с помощью прилагаемого пакета программ.

Исследование проводилось всем пациентам до операции; лицам, готовящимся к плановым вмешательствам, за сутки до операции оценивали ФВД, силу дыхательных мышц и ВРС. В послеоперационном периоде проводилось динамическое клиническое наблюдение; на вторые, пятые, восьмые и десятые сутки после операции контролировали показатели ФВД и силу дыхательных мышц; на пятые и десятые сутки после вмешательства оценивали ВРС в покое.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ «Statistica 6.0 for Windows» (StatSoft, USA). При нормальном распределении признаков использовался t-критерий Стьюдента, а результаты представлялись в виде М±а, где М - среднее арифметическое, о — стандартное отклонение. При сравнении групп малого объема использовался непараметрический критерий U Вилкоксона-Манна-Уитни. При разработке способов прогнозирования пневмонии применялся метод последовательного анализа Вальда, использовался расчет «точек разделения» на основании референтных интервалов. Статистически значимыми считали различия показателей при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с задачами исследования проанализированы данные клинического наблюдения в динамике. У 22 из 53 пациентов основной группы имелись хронические заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит), у 27 - заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма). Содержание гемоглобина в периферической крови до операции

составляло в среднем 117,5±4,7 г/л, содержание лейкоцитов - 9,5±2,3-109/л, ЛИИ — 3,8±1,7. У 18 пациентов из группы сравнения имелись хронические заболевания органов дыхания, у 35 - заболевания сердечно-сосудистой системы. Содержание гемоглобина в периферической крови до операции составляло в среднем 127,8±3,5 г/л, содержание лейкоцитов - 6,3±1,9-109/л, ЛИИ - 2,5±1,3.

Изучена динамика показателей ФВД после операций на органах верхнего этажа брюшной полости у 78 пациентов, перенесших плановые хирургические вмешательства, в том числе у 19 человек с развившейся после пятых суток послеоперационного периода ГП. У 9 из 59 обследованных Iруины сравнения имелись хронические заболевания органов дыхания (хронический бронхит); курильщиков было 15. У 26 человек исходно до операции не было нарушений ФВД (ЖЕЛ>85% от должной, ОФВ ¡>80% должной, ОФВ,/ЖЕЛ>90%), значения ПДвд и ПДвыд у них колебались в пределах 40-60 см вод. ст. и 60-140 см вод. ст. соответственно. 20 больных имели умеренные рестриктивньте или смешанные нарушения (снижение ЖЕ Л до 70% от должной, снижение ОФВ, до 65% от должной, снижение ОФВ]/ЖЕЛ до 70%), значения ПДвд и ПДвыд у них колебались в пределах 25-40 см вод. ст. и 50-110 см вод. ст. соответственно. У 13 человек отмечены значительные рестриктивные нарушения (снижение ЖЕЛ до 50% от должной, снижение ОФВ] до 55% от должной, ОФВ1/ЖЕЛ>70%), значения ПДвд и ПДвыд у них колебались в пределах 20-30 см вод. ст. и 30-60 см вод. ст. соответственно. У 37 пациентов при вмешательстве использовали доступ в правом подреберье, у 7 - верхний срединный доступ, в 15 случаях выполнялись видеоэндоскопические вмешательства. В основной группе у 6 из 19 человек имелись хронические заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма); курильщиков было 7. У 5 пациентов исходно до операции не было нарушений ФВД (ЖЕЛ>85% должной, ОФВ¡>80% должной, ОФВ,/ЖЕЛ>90%) значения ПДвд и ПДвыд у них колебались в пределах 40-55 см вод. ст. и 60-145 см вод. ст., соответственно. 8 больных имели умеренные рестриктивные или смешанные нарушения (снижение ЖЕЛ до 70% от должной, снижение ОФВ) до 65% от должной, снижение ОФВ,/ЖЫГ до 70%), значения ПДвд и ПДвыд у них колебались в пределах 25-35 см вод. ст. и 40-90 см вод. ст. соответственно. У 5 человек имелись значительные рестриктивные нарушения (снижение ЖЕЛ до 50% от должной, снижение ОФВ] до 55% от должной, ОФВ1/ЖЕЛ>70%), значения ПДвд и ПДвыд у них колебались в пределах 20-30 см вод. ст. и 35-60 см вод. ст. соответственно. 1 пациент имел умеренные обструктивные нарушения. У 13 больных при вмешательстве использовали доступ в правом подреберье, у 2 - верхний срединный доступ, в 4 случаях осуществлялись видеоэндоскопические вмешательства.

У всех пациентов группы сравнения после операции значительно снижались все определяемые нами показатели ФВД. На вторые

послеоперационные сутки они находились на уровне 50-60% от исходных, а у больных со значительными рестриктивными нарушениями - 40-50%. Больше других изменялись значения ПДвд и ПДвыд, они составляли 47-52% от исходных значений. У пациентов со значительными рестриктивными расстройствами снижение показателей ФВД во все сроки после операции было более выражено, чем у лиц, не имевших такие отклонения (р<0,05). На пятые послеоперационные сутки у больных с нормальными исходными показателями ФВД характеристики вентиляции значительно улучшались, значения показателей ФВД составляли 81-86% от дооперационных, а к восьмым -десятым суткам они практически достигали исходного уровня. Для пациентов со значительными рестриктивными расстройствами было характерно более медленное восстановление показателей ФВД: на пятые сутки после операции они составляли 65-67% от дооперационных значений, на восьмые сутки - 7077%, на десятые сутки - 80-86%, Особенности послеоперационной динамики показателей ФВД в зависимости от исходного состояния аппарата внешнего дыхания отражены на рис. 1. Таким образом, наибольшее снижение показателе ФВД в послеоперационном периоде наблюдалось у пациентов с исходными значительными рестриктивными нарушениями.

% от исходных |цо операционных)

ГШЦЧГИ I' 'I

Пациенты вез нарушений ФВД до операции Пациенты с умеренными рестриктивными или смешаипьгмп няруштмями ФВД ДФ операций

□ I!ч>;иtiiI i со значительными реприктикиммн нарушениями ФВДдо опернцни

100 90 80 70 60 50 40

ОФВ1 ПДвд ОФВ1 ПДвд ОФВ1 ПДвд ОФВ1 ПДвд

2 ii день после 5 к день поело 8 п деш> после ТО Й день после

оперлннн операции операции операции

Рис. 1. Послеоперационная динамика показателей ФВД у пациентов группы сравнения в зависимости от исходного состояния ФВД

Кроме того, было выявлено, что на послеоперационных изменениях вентиляции отражается вид оперативного доступа. После неосложненных видеоэндоскопических вмешательств продолжительностью до 1 ч все показатели ФВД во всс сроки наблюдении были достоверно выше, чем после операций, выполненных из доступа в правом подреберье (р<0,05). Характеристики вентиляции после трудных и продолжительных видсоэндоекогшческих вмешательств изменялись аналогично таковым при операциях из доступа в правом подреберье. Восстановление показателей ФВД после срединной Йагтаротомий происходило значительно быстрее, чем после операций из доступа в правом подреберье (р<0,05).

Для оценки роли дооперационнот состояния ФВД и вида оперативного доступа как потенциальных факторов риска (ФР) ГП провели анализ структуры основной группы и группы сравнения по данным признакам. Достоверных различий не установлено. При анализе одновременной встречаемости двух Признаков в группах выявлено, что удельный всс пациентов с ненарушенной ФВД, перенесших неосложненный видеоэндоскоп и чсские операции продолжительностью до 1 часа, в группе сравнения достоверно выше, чем в основной группе (17% и 10,5%, соответственно, р<(),05), Таким образом, исходное состояние ФВД и вид оперативного доступа не являются самостоятельными значимыми ФР ГП, но их сочетание может влиять па развитие этого заболевания.

% от исходных кооперационных) значений

зо I -V- . ЖЕ л ГЮС ПДвыд ОФВ1 ЦДвд 2 й дспь после окерацин

Ж1гЛ ПОС ПДвыд ОФВ1 ПДвд 5 й день после операции

ЖЕЛ ПОС ПДвыд ОФВ1 ПДвд 8-Й день после операции

ЖЕЛ ПОС ПДвыд ОФВ1 ПДпд 10-й день после операции

Е

Основ» ая группа

Группа ставке пня

Рис. 2. Послеоперационная динамика показателей ФВД у обследованных пациентов

У пациентов основной группы снижение всех показателей ФВД было достоверно более значительным, чем в группе сравнения, во все моменты после операции (р<0,05). Динамика показателей представлена на рис. 2.

Отметим, что степень изменения состояния аппарата внешнего дыхания в случаях развития ГП не зависела от исходных показателей ФВД и вида оперативного доступа. Обращало на себя внимание, что задержка восстановления показателей ФВД у пациентов основной группы наблюдалась уже на пятые сутки - до установления клинического диагноза - наибольшие различия были характерны для ЖЕЛ, ОФВь ПДвыд. Это дало нам повод рассматривать малый прирост значений показателей ФВД на пятые сутки после операции по сравнению со вторыми сутками как возможный прогностический признак ГП. На основании статистической обработки данных, расчета «точек разделения» с использованием референтных интервалов (Петри А., Сэбин К., 2003) сформулировано следующее прогностическое правило.

У пациента высока вероятность развития ГП при наличии не менее двух из трех признаков: 1) значение ЖЕЛ на пятые сутки после операции превышает значение ЖЕЛ на вторые послеоперационные сутки не более чем на 30%; 2) значение ОФВ) на пятые сутки после операции превышает значение ОФВ] на вторые послеоперационные сутки не более чем на 25%; 3) значение ПДвыд на пятые сутки после операции превышает значение ПДвыд на вторые послеоперационные сутки не более чем на 30%.

Данное прогностическое правило характеризуется высокой чувствительностью (100%) и специфичностью (93,2%). Прогностичность положительного результата - 82,6%, прогностичность отрицательного результата — 100%. Отношение правдоподобия для положительного результата теста - 14,75 — оценивается как высокое, что указывает на значительную информативность данного теста.

На основании данных о послеоперационной динамике показателей ФВД разработан способ прогнозирования развития ГП (получено положительное решение формальной экспертизы по заявке на изобретение №2006135263/14(038384) от 05.10.2006 «Способ прогнозирования пневмонии после оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости»). Клиническое значение способа заключается в возможности определения в раннем послеоперационном периоде риска развития ГП, ранней диагностики осложнения, что позволяет своевременно корректировать лечебно-профилактическую тактику.

Поскольку поддержание гомеостаза при критических ситуациях, в том числе и при операционном стрессе, обеспечивается в первую очередь моделирующим действием вегетативной нервной системы (ВНС), её функционирование может иметь значение для развития ГП. В комплекс обследования пациентов была включена оценка вегетативного статуса методом ВРС.

В основной группе общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции (ТР=4411,9±1039,2 мс2), ее низкочастотная (ЬР=1358,3±417,1 мс2) и высокочастотная (НР=1901,3±431,6 мс2) составляющие до операции были выше, чем в группе сравнения (ТР=1946,6±202,6 мс2, 1^=529,7±64,6 мс2, НР=540,7±79,1 мс2), различия достоверны (р<0,05). У пациентов основной фуппы относительно группы сравнения в покое ЬРпогт был ниже (42,913,4 и 55,9±2,4 н.с. соответственно), а НРпогт (57,7±3,4 и 44,1±2,3 н.е. соответственно) и %НР (34,4±5,3 и 21,4±1,8% соответственно) - выше, чем у пациентов группы сравнения, различия достоверны (р<0,05). Это можно расценить как свидетельство меньшей активности симпатического отдела ВНС у пациентов основной группы в сопоставлении с группой сравнения. В обеих группах при проведении АОП уменьшилась общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции и абсолютные значения всех ее составляющих; показатель НРпогт уменьшился, а показатель ЬГпогт вырос. Однако в основной группе эти показатели изменились меньше. Показатель ЬРпогт оставался достоверно ниже, чем в группе сравнения (51,4±5,6 и 68,4±2,5 н.е соответственно, р<0,05), НРпогт — достоверно выше, чем в группе сравнения (48,4±5,7 и 31,6±2,5 н.е. соответственно, р<0,05), %№ — достоверно выше, чем в группе сравнения (27,8±4,5 и 14,6±1,7% соответственно, р<0,05). Показатель ЬР/НР составлял в основной группе в покое 0,9±0,2, а при АОП — 1,9±0,5; в группе сравнения 1,9±1,1 и 3,1 ±1,1 соответственно (различие между группами недостоверно). Малый прирост данного показателя при выполнении АОП указывает на снижение симпатической реактивности в обеих группах. Отношение КЗ0/15 составило в основной группе 1,2±0,3, в группе сравнения -1,1 ±0,1 (различие недостоверно), что свидетельствует о сниженной реактивности парасимпатического отдела ВНС в обеих группах.

У всех пациентов на пятый день после операции уменьшилась общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции и абсолютные значения всех ее составляющих. В основной группе: ТР=565,2±104,7 мс2, У1Л;—315,2±55,5 мс2, ЬР=204,9±46,6 мс2, НР=44,9±7,7 мс2. В группе сравнения: ТР=783,7±65,7 мс2, УЬР=501,4±46,3 мс2, 1^=206,3±27,2 мс2, НР=76,0±12,7 мс2. Различие показателей ТР, У1Л7, НР между группами достоверно (р<0,05). Кроме того, достоверно различался показатель %ЬР: в основной группе он составил 30,5±3,1%, в группе сравнения - 24,4±1,7% (р<0,05). В обеих группах отмечено значительное уменьшение показателей НРпогт и %НР, значительный прирост показателей РРпогт, ЬР/НР и %УЬР (различие между группами недостоверно).

На десятые сутки после операции общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции и абсолютные значения всех ее составляющих в обеих группах выросли по сравнению с показателями пятого послеоперационного дня, но оставались ниже исходных значений. В основной группе: ТР=1527,8±399,9 мс2, УЬР=390,6±53,9 мс2, 1^=424,6+121,6 мс2, ПР=712,7±237,1 мс2. В группе сравнения: ТР=1475,8±467,8 мс2,

УЬР=488,2±144,9 мс2, ЬР=497,2± 139,7 мс2, НР=490,2±204,8 мс2. Различия указанных показателей были недостоверны (р>0,05). В обеих группах отмечено уменьшение показателей ЬРпогт и ЬР/НР и увеличение показателя ПРпогт по сравнению с пятым днем после операции, более выраженное в основной группе. В основной группе: ЬРпогт=42,6-Ы ,5 н.е., НРпогт=57,4±1,5 н.е., 1Л7НР=0,8±0,1. В 1руппе сравнения: ЬРпопп=61,2±4,1 н.е., НРпогт=38,8±4,1 н.е., ЬР/НР=2,9±0,7. Различия указанных показателей между группами достоверны (р<0,05). У всех пациентов относительный вклад колебаний очень низкой, низкой и высокой частоты (%УЬР, %1Л;, %НР) в общую мощность спектра на десятые сутки после операции практически не отличался от исходных (дооперационных) значений.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов выявлены признаки стрессовой реакции, обусловленной оперативным вмешательством: существенное снижение общей мощности спектра, повышение тонуса симпатического отдела ВНС. Преобладание волн очень низкой частоты за счет уменьшения доли высокочастотных волн на фоне выраженного снижения общей мощности спектра указывает на перенапряжение надсегментарных структур ВНС и перестройку управления деятельностью сердца - увеличение роли гуморально-метаболических влияний, и является признаком неблагополучия организма. В основной группе падение показателей ТР и ИГ было достоверно более значительным — стрессовый фактор вызвал у этих больных большие изменения в деятельности систем, чем у пациентов группы сравнения. Возможно, это поспособствовало развитию пневмонии в послеоперационном периоде. К десятому дню после вмешательства отмечена тенденция к восстановлению основных показателей ВРС. Прирост парасимпатической составляющей на фоне увеличения общей мощности спектра можно расценить как признак стабилизации деятельности организма.

При анализе послеоперационной динамики показателей лейкоцитограммы у пациентов основной группы и группы сравнения, не имеющих признаков хирургической инфекции, были выявлены следующие особенности. Содержание лейкоцитов в периферической крови на второй день после операции составило 11,6± 1,2-109/л в основной группе и 10,4±0,9-109/л в группе сравнения. Показатель превышал значение при поступлении у 67,7% больных основной группы и 51,2% больных группы сравнения; степень прироста показателя в основной группе была больше, чем в группе сравнения (21,2±11,5 и 43,4±16,1% соответственно). Средние значения ЛИИ на вторые сутки после операции составили 3,4±0,4 в группе сравнения и 6,8±1,1 в основной группе (различие достоверно, р<0,05). Ни у одного из пациентов группы сравнения ЛИИ на вторые послеоперационные сутки не превышал значение показателя в первые сутки после вмешательства, в то время как у 38,7% лиц основной группы значение ЛИИ на второй день после операции

было больше, чем в первые сутки. По результатам математической и статистической обработки данных сформулировано прогностическое правило.

У пациента, не имеющего проявлений хирургической инфекции, высока вероятность развития ГП при наличии не менее двух из трех признаков: 1) содержание лейкоцитов в периферической крови на второй день после операции превышает значение показателя при поступлении более чем на 20%; 2) значение ЛИИ на второй день после операции больше 5,0; 3) значение ЛИИ на второй день после операции превышает его значение в первые сутки после вмешательства.

Чувствительность разработанного теста составила 61,3%; специфичность - 100%; нрогпостичность положительного результата - 100%; нрогностичность отрицательного результата - 87,5%. Отношение правдоподобия для положительного результата приближается к 61,3 (=чувствительность/(1-специфичность)). Таким образом, предлагаемое прогностическое правило характеризуется высокой специфичностью, высокой прогностичностыо положительного результата и высоким отношением правдоподобия для положительного результата. Это позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать развитие ГП при получении положительного результата теста на второй день после операции.

Одной из задач исследования было дать количественную оценку прогностической значимости ФР ГП у изучаемой категории больных. Факторы, которые по данным литературы имеют значение в развитии ГП, были включены в карту признаков (81 признак) для первичного статистического анализа. По результатам статистической обработки (рассчитывались диагностический коэффициент - ДК, индекс Кульбака - 1к) проводился отсев малоинформативных симптомов. Симптом считали информативным при |ДК|>3 и/или 1к>0,25. В результате в качестве прогностически значимых ФР развития ГП выделены 24 признака. Они вошли в разработанную нами шкалу для расчета индекса риска послеоперационной пневмонии (ИРПП). В этой шкале каждому признаку дана балльная оценка (табл.). Баллы присвоены исходя из значений ДК. Сумма баллов по всем признакам составляет ИРПП.

Проведена апробация шкалы на группе из 105 пациентов (40 больных с ГП и 65 человек, не имевших данного заболевания), для каждого из которых рассчитывался ИРПП. ГП развилась у 3 (6,7%) из 45 пациентов со значениями ИРПП<-13, у 21 (87,5%) из 24 больных со значениями ИРПП>+13, у 16 (44,4%) из 36 пациентов со значениями ИРПП от -13 до +13. Таким образом, по ИРПП можно определить степень риска ГП: при ИРПП>+13 - высокий риск развития ГП; при -13<ИРПП<+13 - умеренный риск развития ГП; при ИРПГ1<-13 -низкий риск развития ГП.

Таблица

Шкала для расчета индекса риска послеоперационной пневмонии (ИРПП)

Признак Характеристика признака Баллы

Возраст < 60 лет -1

61-70 лет +0,5

старше 70 лет +1,5

Поступление в стационар в экстренном порядке +1

в плановом порядке -3,5

Табакокурение курит +3

не курит -1,5

Особенности фебрильная лихорадка +1

предоперационного периода желтуха +3

кровотечение +3

указанные состояния отсутствовали -1,5

Состояние пациента удовлетворительное -2,5

при поступлении средней степени тяжести +0,5

тяжелое или крайне тяжелое +5,5

Индекс массы тела < 20 кг/м2 +4

> 20 кг/м2 -0,5

Онкопатология в анамнезе есть +3,5

нет -0,5

Хронические заболевания есть +4

органов дыхания нет -1,5

Хронические заболевания есть +2

сердца нет -1,5

Нарушения ритма есть +1

до операции нет 0

Хронический пиелонефрит есть +4

в анамнезе нет -0,5

Рентгенограмма органов изменений нет -2

грудной полости изменения есть +1.5

(до операции)

ЭКГ (до операции) нарушение ритма и/или

проводимости ишемические и/или постинфарктные +2

изменения +5

отсутствие указанных изменений -1,5

Содержание гемоглобина в > 110 г/л -0,5

периферической крови (до операции) < 110 г/л +4,5

Окончание табл.

Признак Характеристика признака Баллы

Содержание лейкоцитов <910% -1

в периферической крови до 15-10% включительно + 1

(до операции) > 15-10% +4 —1

Индекс ядерного сдвига (до <0,05 -1

операции) 0,05-0,08 +2,5

>0,08 +5,5

ЛИИ (до операции) <0,5 -3,5

до 3,0 включительно -1

>3,0 +2

СОЭ (до операции) < 20 мм/ч -3

> 20 мм/ч +2,5

Общий белок сыворотки < 65 г/л +9

крови (до операции) > 65 г/л _2

Креатинин сыворотки крови < 100 ммоль/л -4

(до операции) > 100 ммоль/л +10,5

Мочевина сыворотки крови < 8,3 ммоль/л -0,5

(до операции) > 8,3 ммоль/л +4

Характер оперативного плановое -2

вмешательства экстренное или срочное +1,5

Продолжительность до 1 ч включительно -4

операции более 1ч +0,5

Продолжительность ИВЛ <3 ч -2

(во время и после операции) > 3 ч +3,5

На основании количественной оценки ФР ГП нами разработан способ прогнозирования развития пневмонии (получено решение о выдаче патента на изобретение №2004115173/14(016368) ог 19.05.2004 «Способ прогнозирования развития послеоперационной пневмонии»). Клиническое значение способа заключается в возможности определения риска развития ГП в первые часы после операции, что позволяет своевременно вносить коррективы в лечебно-диагностическую тактику.

Исходя из полученных в процессе исследования данных, предложен алгоритм прогнозирования ГП, заключающийся в последовательном применении разработанных способов и прогностического правила. Алгоритм представлен на рис. 3.

Операция

Первые сутки после операции

Вторые сутки после операции

Пятые сутки после операции

Выявить факторы риска

Рассчитать ИРПП

■^Контроль показателей периферической крови

Контроль показателей периферической крови, применить прогностическое правило

Измерить ЖЕЛ, ОФВь ПДвыд

Измерить ЖЕЛ, ОФВь ПДвыд; сравнить с показателями вторых суток, применить прогностическое правило

Отказ от курения (за 6-8 недель до плановой операции) ^ При наличии хронических заболеваний органов дыхания или респираторных жалоб - оценка ФВД Коррекция нарушенных функций органов и систем

При ИРПП>+13 высока вероятность развития госпитальной пневмонии

При положительном результате теста и отсутствии признаков хирургической инфекции высока вероятность развития госпитальной пневмонии. Решить вопрос о рентгенологическом исследовании органов грудной полости и назначении антибактериальных препаратов

При положительном результате теста высока вероятность развития госпитальной пневмонии. Решить вопрос о рентгенологическом исследовании органов грудной полости и назначении антибактериальных препаратов

Рис. 3. Алгоритм прогнозирования развития госпитальной пневмонии после операций на органах верхнего этажа брюшной полости

В предоперационном периоде необходимо выявлять ФР развития ГТ1. Курильщикам, готовящимся к плановым операциям, рекомендуется отказ от курения за 6-8 недель до операции. Пациентам, страдающим хроническими заболеваниями органов дыхания или предъявляющим респираторные жалобы (одышка, кашель, плохая переносимость физической нагрузки и т.д.), необходимо исследование ФВД. Лица со значительными рестриктивнымн нарушениями нуждаются в проведении полного объема мероприятий по профилактике послеоперационных вентиляционных нарушений. Целесообразно совместное ведение хирургом, анестезиологом-реаниматологом и терапевтом готовящихся к оперативным вмешательствам пациентов с хроническими заболеваниями и/или острыми нарушениями функций оргаггов и систем для своевременной и правильной их коррекции.

В первые часы послеоперационного периода рекомендуется рассчитывать ИРПП и определять степень риска развития Г'П. Пациенты с ИРПП>+13 имеют высокий риск развития ГГ1. Им необходимы в полном объеме мероприятия по профилактике послеоперационных респираторных осложнений.

В первые двое суток после операции необходим контроль показателей периферической крови. На вторые сутки после операции рекомендуется оценивать динамику содержания лейкоцитов и ЛИИ с применением прогностического правила. При положительном результате теста у пациента без признаков хирургической инфекции высока вероятность развития ГП, рекомендуется решить вопрос о проведении рентгенологического исследования органов грудной полости, назначении антибактериальных препаратов.

На вторые и пятые сутки после операции пациентам с установленным на предыдущих этапах высоким риском развития ГП рекомендуется проводить контроль показателей ФВД (ЖЕЛ, ОФВь ПДвьтд) с оценкой их динамики на пятые сутки по сравнению со вторыми сутками по прогностическому правилу. При положительном результате теста высока вероятность развития ГП, рекомендуется решить вопрос о проведении рентгенологического исследования органов грудной полости, назначении антибактериальных препаратов.

Таким образом, результаты проведенного исследования должны способствовать совершенствованию тактики ведения больных, подвергшихся оперативным вмешательствам на органах верхнего этажа брюшной полости, для улучшения показателей лечения.

выводы

1. Динамика показателей функции внешнего дыхания и силы дыхательных мышц в послеоперационном периоде у больных, перенесших вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости, зависит от их исходных (дооперационных) значений. При отсутствии до операции нарушений функции внешнего дыхания на вторые сутки после вмешательства показатели вентиляции снижаются до уровня 50-60% от исходных значений и восстанавливаются к десятому дшо послеоперационного периода. У пациентов с исходными значительными рестриктивными нарушениями показатели вентиляции на протяжении всего раннего послеоперационного периода достоверно ниже.

2. Восстановление показателей функции внешнего дыхания после оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости, выполненных из доступа в правом подреберье, происходит медленнее, чем после операций, выполненных из верхнего срединного доступа, и пеосложненных видеоэндоскопических вмешательств продолжительностью до 1 часа.

3. У больных с пневмонией, развившейся после операций на органах верхнего этажа брюшной полости, отмечены более низкие значения показателей функции внешнего дыхания и замедленная динамика их восстановления в раннем послеоперационном периоде по сравнению с таковыми у пациентов, не имевших этого заболевания, что может быть использовано для прогнозирования развития пневмонии у данной категории больных.

4. Нейрогуморальная регуляция у всех пациентов после вмешательств па органах верхнего этажа брюшной полости характеризуется существенным снижением общей мощности спектра при относительном повышении вклада симпатических влияний. У больных с пневмонией в послеоперационном периоде изменения достоверно более значительные. Восстановление функции отделов вегетативной нервной системы происходит к десятому дшо после хирургического вмешательства.

5. Прогностическими признаками развития госпитальной пневмонии являются следующие показатели лейкоцитограммы на второй день после операции: прирост содержания лейкоцитов в периферической крови более 20% от значения показателя при поступлении в стационар; значение лейкоцитарного индекса интоксикации больше 5,0; увеличение значения лейкоцитарного индекса интоксикации по сравнению с первыми сутками после хирургического вмешательства.

6. Наиболее значимыми факторами риска развития госпитальной пневмонии у пациентов, подвергшихся оперативным вмешательствам на органах верхнего этажа брюшной полости, являются: старческий возраст, табакокурение, исходное тяжелое состояние пациента, наличие

сопутствующих хронических заболеваний и острых состояний (кровотечение, желтуха), изменения лабораторных показателей, длительность ИВЛ более 3 часов. Количественная оценка данных факторов позволяет выделить три степени риска развития пневмонии в послеоперационном периоде. 7. Алгоритм прогнозирования развития госпитальной пневмонии после оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости включает определение до операции факторов риска развития пневмонии, расчет индекса риска пневмонии в первые часы после вмешательства и оценку динамики показателей лейкоцитограммы и функции внешнего дыхания в различные сроки послеоперационного периода и позволяет своевременно вносить коррективы в лечебно-диагностическую тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В рамках предоперационной подготовки у всех пациентов, которым предполагается выполнение вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости, рекомендуется выявлять факторы риска и рассчитывать по шкале индекс риска пневмонии для определения вероятности развития данного заболевания.

2. У пациентов с высокой степенью риска развития пневмонии после операции целесообразно применение полного алгоритма прогнозирования, включающего в послеоперационном периоде контроль динамики показателей лейкоцитограммы и функции внешнего дыхания и использование предложенных прогностических правил, для своевременной коррекции лечебно-диагностической тактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Факторы риска развития нозокомиальной пневмонии в абдоминальной хирургии / В.В.Дубравина, Е.П.Щенников, С.П.Черенков И Актуальные проблемы регионального здравоохранения: Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования Ивановской области. -Иваново, 2003.-С. 16-19.

2. Госпитальная пневмония у хирургических больных: частота, структура, факторы риска / В.В.Дубравина, Е.П.Щенников // Тринадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме // Пульмонология. -2003, приложение. - С. 206.

3. Проблема госпитальной пневмонии в хирургической клинике / В.В.Дубравина, Е.П.Щенников // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА. — Чита, 2003. - С. 76-77 (соавт. Е.П. Щенников).

4. Значимость определения состояния дыхательных мышц методом пневмотонометрии при оценке функции внешнего дыхания / В.В.Дубравина // Молодые женщины в науке: Тезисы докладов Всероссийской научной конференции. - Иваново, 2004. - С. 220-221.

5. Пневмония как осложнение после абдоминальных операций /

B.В.Дубравина, С.В.Корулин, Е.П.Щенников, С.П.Черенков // Вестн. Российского государственного медицинского университета. - 2004. - №8(39). -

C. 65-66.

6. Способ прогнозирования развития послеоперационной пневмонии (заявка на изобретение) / В.В.Дубравина, О.А.Назарова // Изобретения. Полезные модели: Бюлл. Федерального института промышленной собственности. - 2005. -№31.-С. 50.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОП - активная ортостатическая проба

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГП — госпитальная пневмония

ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИРПП - индекс риска послеоперационной пневмонии

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОФВ, - объём форсированного выдоха за первую секунду

ПДвд — пиковое давление вдоха

ПДвыд - пиковое давление выдоха

ПОС - пиковая объёмная скорость

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ФВД - функция внешнего дыхания

ФР - фактор риска

ДУБРАВИНА Валерия Владимировна

СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПНЕВМОНИЕЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13.02.2007. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, 8.