Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Вариабельность ритма сердца и состояние системной гемодинамики у больных пневмонией молодого возраста с дефицитом массы тела

На правахрукописи

СКИДАН Виктория Игоревна

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА И СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск- 2004

Работа выполнена в Дальневосточном государственном медицинском университете Министерства Здравоохранения РФ и 301 Окружном военном клиническом госпитале (г. Хабаровск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Давидович Илья Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеенко Сергей Алексеевич

кандидатмедицинскихнаук Петричко Татьяна Алексеевна

Ведущая организация:

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации

Защита состоится

года в

часов на

заседании диссертационного совета Д 208.026.01 по защите диссертаций при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35, конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета ДВГМУ,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Добрых

2004-4 Ulli

24294

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пневмонии до настоящего времени относятся к группе широко распространенных заболеваний. Несмотря на успехи, достигнутые в изучении клинико-патогенетических и терапевтических аспектов вне-больничных пневмоний (ВП), последние по-прежнему остаются актуальной проблемой клинической медицины (Сильвестров В.П., 2000; Чучалин А. Г. и др., 2002). С учетом эпидемиологической ситуации и факторов риска отмечается тенденция к росту заболеваемости, сохранению летальности, высокой частоты осложнений у больных ВП в тесно взаимодействующих коллективах, в том числе и в Вооруженных Силах РФ. Это наносит существенный экономический ущерб, требует дальнейшего всестороннего изучения данной проблемы и разработки эффективных направлений лечения и профилактики (Дворецкий Л.И., 1996; Мельниченко П.И., Огарков П.И., 2001).

В Вооруженных Силах РФ средняя заболеваемость ВП военнослужащих по призыву за последние 25 лет составила 12,4%о и в течение прошедших 3-х лет увеличилась почти на 50% (Сиротко И. И., Синопальников А. И., 1999; Раков А.Л. и др., 2001; Чучалин А.Г. и др., 2002). Наиболее высокая заболеваемость ВП зарегистрирована в Дальневосточном и Забайкальском регионах, соответственно 17 и 24,1%о (Огарков П.И., Жоголев С.Д., 1999).

Характерной чертой ВП у военнослужащих по призыву является возникновение заболевания в первые месяцы службы, что обусловлено сниженными адаптационными возможностями организма к экстремальным условиям (Удальцов Б.Б. и др., 1997). При этом течение пневмонии на фоне синдрома ди-задаптации отличается иной этиологией, своеобразием клинических проявлений, характеризуется затяжным течением и резистентностью к стандартной терапии (Новоженов В.Г., 1997; Жолондзь Н.Н., 2003).

В связи с особенностью социально-экономической ситуации, сложившейся в стране за последние годы, в Вооруженных Силах РФ у 32 - 45% больных пневмонией имеет место дефицит массы тела (ДМТ) (Раков А. Л., 2001), который является самостоятельным отягощающим фактором для возникновения любой патологии (Новоженов В.Г., 1997). Сочетание двух патологических процессов - пневмонии и недостаточности питания утяжеляет течение каждого из них (Семененко В.В., 2000; Жолондзь Н.Н., 2003).

По современным представлениям, ВП целесообразно рассматривать не как ограниченный процесс, а как системную реакцию на воспаление в легочной ткани, которая проявляется дисфункцией нейроэндокринных и гуморальных регуляторных механизмов, метаболическими нарушениями, а также изменениями гемодинамики (Чучалин А.Г. и др., 2002).

По мнению многих авторов

Б.И., 1990; Сильвестров В.П., 1998; Гаджиева Л.Р., 1999; Бродская Т.А., 2002), дисфункция сердечно-сосудистой системы является почти постоянным спутником ВП и развивается с первых часов заболевания. При этом спектр нарушений кровообращения многообразен, зависит от тяжести течения заболевания и нередко определяет прогноз и исход пневмонии. Системные гемодинамические сдвиги у больных ВП проявляются артериальной и венозной гипотонией, легочной гипертензией, развитием миокардиальной сердечной недостаточности, нарушениями микроциркуляции, что в совокупности приводит к структурным изменениям сердечно-сосудистой системы.

Отклонения, возникающие в системах нейро-гуморального контроля, предшествуют гемодинамическим, метаболическим и иным нарушениям, поэтому являются одними из ранних признаков возникновения возможных осложнений. Сердечный ритм индикатор этих отклонений, поэтому исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) имеет важное прогностическое и диагностическое значение (Михайлов В.М., 2000; Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 2001; Макаров Л.М., 2000). Изменение показателей ВРС у больных ВП не только свидетельствует об истощении адаптационных возможностей организма, но, наряду с другими общепринятыми клиническими параметрами, позволяет оценивать тяжесть состояния больных (Дьяченко А.Т., 1988; Сажнева Ю.В., 2001; Бродская ТА, 2002).

В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению ВРС и состояния системной гемодинамики у больных ВП молодого возраста на фоне ДМТ в различные клинические фазы болезни, хотя это может иметь существенное значение в определении степени тяжести заболевания и возможности прогноза развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования - оценить вариабельность ритма сердца и состояние системной гемодинамики у больных пневмонией молодого возраста с дефицитом и нормальной массой тела.

Задачи исследования;

1. Определить основные электрокардиографические изменения у больных пневмонией в зависимости от степени тяжести и наличия ДМТ в фазах разгара и разрешения заболевания.

2. Изучить в динамике основные показатели ВРС у больных пневмонией молодого возраста в зависимости от ИМТ и степени тяжести заболевания.

3. Оценить состояние системной гемодинамики у больных пневмонией молодого возраста с дефицитом и нормальной массой тела (НМТ) в зависимости от степени тяжести и клинической фазы заболевания.

4. Выявить особенности взаимосвязей между параметрами ВРС и системной гемодинамики у больных ВП с дефицитом и нормальной массой тела.

Научная новизна работы Впервые проведено комплексное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы с применением методик компьютерного анализа ВРС, ЭХОКГ и ЭКГ у больных ВП молодого возраста с ДМТ.

Установлена роль количественных показателей ВРС в определении вариантов вегетативной дисфункции (ВД) при различном клиническом течении ВП у лиц молодого возраста с ДМТ. Впервые выявлено, что при тяжелой ВП в сочетании с ДМТ регистрируются критически низкие значения показателей ВРС.

Впервые дана комплексная оценка нарушениям системной гемодинамики, структурным и функциональным изменениям сердца у больных пневмонией различной степени тяжести в сочетании с ДМТ. Установлены взаимосвязи между показателями гемодинамики и параметрами ВРС в фазе разгара ВП тяжелого течения.

Практическая значимость работы. Применение методик компьютерного. анализа ВРС и ЭХОКГ в ранние сроки заболевания с целью выявления нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма и системной гемодинамики оптимизирует алгоритм обследования молодых людей с ВП в сочетании с ДМТ. Использование комплексного диагностического подхода позволяет, наряду с другими общепринятыми критериями, оценить тяжесть течения заболевания, своевременно выявить осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и разработать рациональную тактику ведения больных данной категории.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Электрокардиографические изменения у больных ВП молодого возраста характеризуются полиморфизмом, зависят от степени тяжести заболевания и наличия ДМТ. У больных с тяжелым течением ВП, имеющих ДМТ, достоверно чаще регистрируются синусовая тахикардия, нарушения АВ проводимости. и изменения конечной части желудочкового комплекса в сравнении с аналогичной группой пациентов с НМТ.

2. Для больных ВП в фазе разгара заболевания характерны проявления вегетативной дисфункции, степень выраженности которых определяется, тяжестью состояния и наличием ДМТ. При тяжелой ВП на фоне ДМТ регистрируются критически низкие значения показателей ВРС.

3. ВП тяжелого течения у лиц молодого возраста с ДМТ сопровождается нарушениями гемодинамики, которые проявляются снижением сократительной и насосной функций левого желудочка; дисфункцией папиллярных мышц и клапанов, перикардиальным выпотом, а также длительно сохраняющейся - легочной гипертензией и системной артериальной гипотензией.

4. При тяжелой ВП. установлено наличие корреляционных связей между показателями гемодинамики и некоторыми параметрами ВРС: у больных с ДМТ имеется прямая отрицательная связь между параметрами ВРС и показателями насосной функции левого желудочка; у пациентов с НМТ существует прямая

линейная зависимость между некоторыми параметрами ВРС и показателями сократительной функции левого желудочка.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу пульмонологических и кардиологических отделений 301 ОВКГ и терапевтических отделений госпиталей ДВО. Новые данные об особенностях ВРС и состояния системной гемодинамики у больных ВП молодого возраста с ДМТ нашли отражение в лекционных курсах и практических занятиях с курсантами в военной интернатуре, со студентами старших курсов, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре факультетской терапии лечебного факультета ДВГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийском научно-практическом семинаре "Современные возможности Хол-теровского мониторитрования" (Санкт-Петербург, май 2000 г.); на расширенном заседании кафедр факультетской терапии лечебного факультета, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ДВГМУ, профилакгичсской медицины и скорой и неотложной помощи ИПК СЗ МЗ Хабаровского края, отделений пульмонологии и функциональной диагностики 301 ОВКГ, терапевтического отделения 3-ей городской клинической больницы им. С.К. Нечепаева (Хабаровск, декабрь 2003 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе - 2 в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 190 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 362 источника (254- отечественных и 108- иностранных). Работа иллюстрирована 42 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 630 больных пневмонией мужчин в возрасте от 18 до 22 лет (средний возраст 18,6±0,8 года), лечившихся в 301 ОВКГ (г. Хабаровск) в 1999 - 2003 гг.

Состояние питания оценивали на основании интегрального антропометрического показателя - индекса массы тела (ИМТ) = т:12, где т - фактическая масса тела в килограммах, 1 - длина тела (рост) в метрах. По этому показателю все больные были разделены на 2 группы: в 1-ую группу включены 277 больных ВП с дефицитом массы тела (ИМТ < 19,4 кг/м2), среди них 154 пациента (55,6%) были с гипотрофией (ИМТ< 18,5 кг/м2). 2-ю группу из 353 человек составили военнослужащие с ВП и нормальной массой тела (ИМТ>19,4 кг/м2). Более 80% больных в обеих группах были военнослужащие первого периода службы, среди пациентов с гипотрофией 98,7% находились в ВС меньше года.

Диагноз ВП устанавливали на основании классификации, принятой Американским и Канадским торакальным обществом (MandeИ ЬА, Niederman M., 1993), одобренной отечественным консенсусом по внебольничной пневмонии в 1996 году. Тяжесть заболевания оценивали по общепринятым критериям.

Более чем в 60% наблюдений у больных с ДМТ имело место тяжелое и среднетяжелое течение ВП, у пациентов, имеющих нормальный вес, преобладали легкие формы (54,4%). При тяжелой ВП в сочетании с ДМТ площадь поражения 6 и более сегментов легочной ткани отмечена у 47,9% больных, у пациентов с НМТ - в 22,8% наблюдений. У больных с ДМТ, 3/4 из которых составили пациенты с гипотрофией, чаще выявлялась двусторонняя локализация процесса, субтотальное поражение одного или обоих легких. Сочетание двух и более (до восьми) различных осложнений наблюдалось у лиц с ДМТ при тяжелом течении ВП в 86% случаев. При нормотрофическом статусе два и более (до четырех) осложнений встречались у 56% больных тяжелой ВП. Средняя продолжительность стационарного лечения на 5-10 дней была больше в группе с ДМТ в сравнении с аналогичной группой с ПМТ.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых мужчин соответствующего возраста и НМТ.

/ Программа обследования помимо традиционных клинико-лабораторных и

инструментальных исследований включала изучение ЭКГ, ВРС и ЭХОКГ. Функциональные исследования больным ВП проводили дважды: в фазу разгара и в фазу клинико-рентгенологического разрешения заболевания.

ЭКГ в динамике проведена всем 630 больным ВП. Компьютерный анализ ВРС выполнен дважды 196 пациентам, отобранным "случайным методом" из основных клинических групп, из которых 98 человек были с ДМТ и столько же с НМТ. Ряд показателей ЭХОКГ, структурные и функциональные изменения сердца, соотношение типов гемодинамики и состояние периферической гемодинамики изучены у 277 больных пневмонией с ДМТ в сравнении с 287 больными с НМТ.

Регистрацию ЭКГ осуществляли на 3-х и 12-ти канальных аппаратах "BЮSET-3000" и "BЮSET-8000M" с ручным анализом всех интервалов по общепринятой методике.

Для изучения ВРС использовались короткие записи ЭКГ, сделанные на компьютерной системе Поли-Спектр-12 с программой анализа ВРС (фирма "НейроСофт", Россия) по стандартной методике. Оценивали основные показатели временного и спектрального анализа ВРС при фоновой записи и при проведении функциональной (АОП) пробы. Регистрацию ритмограммы проводили непрерывно. Цикл записи занимал 11 минут. В ряде случаев, с учетом тяжести состояния больных и выраженности интоксикационного синдрома исследование ВРС ограничивалось фоновой записью. В соответствии со стандартами Европейского кардиологического общества и Северо-американского общества

стимуляции и электрофизиологии (1996), а также отечественными методическими рекомендациями (2001) нами использовались следующие характеристики временного и спектрального анализа ВРС: RRNN; SDNN; RMSSD; pNN50%; CV%; ИН; ИН1/ИН2; % прироста ЧСС в ортостазе; Кр%; TP мс2; VLF мс2; LF мс2; HF мс2; LF %; HF %; LF\HF.

Эхокардиографию (ЭХОКГ) выполняли на цифровой программируемой ультразвуковой системе "General Electric Vingmed Vivid 3" фирмы General Electric (США) и ультразвуковой системе "Siemens Sonolain-450" фирмы Siemens (Германия) с использованием секторальных датчиков 2,5-3,5 МГц в режимах М- и В-сканирования. Основные параметры гемодинамики рассчитывали на основе возможностей программной обработки изображений с последующим анализом отчетов исследований по общепринятым методикам - (Teiccholz L. et.al., 1976; Feigenbaum H.E. et.al., 1968, 1981, 1999). Регистрацию внутрисердечных потоков осуществляли с помощью постоянной и импульсной допплерэхокардиографии (ДЭХОКГ) и цветного сканирования по методике L. Halle, В. Angelsen (1985) с использованием основных групп позиций. Перед началом исследования больным измерялось АД по стандартной методике.

В работе определяли следующие показатели кардиогемодинамики: конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический размер (КСР) левого желудочка (ЛЖ), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП), размеры аорты (Ао), левого предсердия (ЛП) в систолу, правого желудочка (ПЖ). Также изучали ряд объемных показателей и их производные: объем ЛЖ в конце систолы (КСО) и диастолы (КДО), отношение КСО/КДО, ударный объем ЛЖ (УО), минутный объем кровотока (МО), сердечный индекс (СИ), фракцию выброса (ФВ%), фракцию укорочения (ФУ%), массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), удельное периферическое сопротивление (УПС). По данным ЭХОКГ рассчитывали 21 параметр системной гемодинамики.

Для сбора, хранения и статистической обработки результатов исследований использовали компьютерную базу данных в табличном процессоре Excel 5.0. Обработку полученных результатов проводили методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ "Statistica for Windows 5.0" (StatSoft Inc.). В сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую с ошибкой (М ± т), критерий соответствия (х2) и коэффициент корреляции (г). Оценку достоверности данных выполняли с помощью общепринятых методов параметрической статистики (ГланцС, 1999; Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б., 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Электрокардиографические изменения у больных ВП в зависимости от ИМТ и степени тяжести течения заболевания.

По результатам сравнительного анализа электрокардиограмм у больных ВП выявлен полиморфизм и неспецифический характер ЭКГ изменений.

Среди основных ЭКГ-феноменов наиболее часто наблюдали нарушения сердечного ритма и проводимости, изменения конечной части желудочкового комплекса, признаки перегрузок камер сердца. Установлено, что характер и степень выраженности основных изменений ЭКГ определялся тремя факторами: наличием ДМТ, тяжестью течения и клинической фазой заболевания.

В фазе разгара ВП у больных обеих групп правильный синусовый ритм регистрировался менее чем в 20% наблюдений (рис.1). На ЭКГ у пациентов о ДМТ преобладала синусовая тахикардия, достоверно реже выявлялась синусовая аритмия, имела место тенденция к повышению эктопической активности.

□ синусовая тахикардия ■ синусовая аритмия

Ю изменения конечной части желудочкового комплекса

□ синусовый'ритм

□ эктопическая активность В нарушения АВ проведения

Рис.1. ЭКГ изменения у больных ВП в зависимости от ИМТ.

Изменения конечной части желудочкового комплекса, снижение вольтажа зубцов ЭКГ, связанные с нарушением метаболизма в миокарде на фоне его токсемии и гипоксии, в разгар заболевания достоверно чаще (в 48,7%) наблюдений регистрировали у больных с ДМТ в сравнении с пациентами с НМТ (35,1%). В фазе разрешения ВП у большинства больных ЭКГ нормализовалась. Однако у лиц с ДМТ достоверно чаще сохранялась синусовая тахикардия, отмечены нарушения ЛВ проведения, в основном, при тяжелом течении заболевания.

ЭКГ изменения зависели также от тяжести ВП и наличия ДМТ. В фазе разгара тяжелой ВП у больных обеих групп по сравнению с контролем доминировала синусовая тахикардия (47,8% и 38,6% соответственно, р<0,05). Изменения конечной части желудочкового комплекса наблюдались у 78,9% пациентов с ДМТ и в 56,1% случаев у нормотрофиков по отношению к здоровым (р<0,001; р<0,01). На протяжении всего заболевания у лиц с тяжелым течением ВП и ДМТ по сравнению с пациентами с НМТ имела место тенденция к увеличению эктопической активности, гемодинамически значимым нарушениям сердечного

ритма, нарушения АВ и внутрижелудочковой проводимости, перегрузке правых камер сердца.

В фазе разгара ВП среднетяжелого и легкого течения, независимо от ИМТ, у больных на ЭКГ преобладали варианты дисфункции синусового узла (миграция водителя ритма, синусовая брадикардия, эктопические ритмы) и изменения конечной части желудочкового комплехса, которые имели транзи-торный характер и практически полностью нивелировались после адекватного лечения пневмонии.

Вариабельность ритма сердца у больных ВП в зависимости от ИМТ и степени тяжести течения заболевания.

Изменение ВРС у больных с бронхо-легочной патологией рядом авторов рассматривается как маркер функциональной неустойчивости регуляторных механизмов. Снижение ВРС при данной патологии свидетельствует об истощении адаптационных возможностей организма (Гельцер Б.И., 1987; Дьяченко Л.Т., 1988; Сажнева Ю.В., 2001; Бродская Т.А., 2002).

Анализ ВРС показал (табл. 1), что у всех пациентов на протяжении заболевания отмечалась общая тенденция к усилению вагусного влияния на ВРС (отмечалось относительное увеличение ЯЯК^ ЯМ^Б, рКШ0%; при достаточной общей мощности спектра (ТР мс2) в его структуре преобладали высокочастотные колебания (НРмс2), составляя более 40% мощности).

Вместе с тем, в фазе разгара ВП у больных с ДМТ в сравнении с пациентами с НМТ развивалась более выраженная ВД, которая проявлялась значительным ослаблением ВРС и усилением симпатического влияния. При этом глубина вегетативных нарушений нарастала в зависимости от степени тяжести заболевания и более длительно сохранялась, несмотря на клинико-рентгенологическое разрешение пневмонии. Выявленное в фазе разгара ВП достоверное снижение параметров общей ВРС (ЯЯКК, ТР) характери-

зует напряжение механизмов регуляции сердечного ритма у больных с ДМТ. В этой группе отмечено также снижение показателей звена парасимпатической регуляции (ЯМ^Б, рКШ0%) по сравнению с пациентами с ИМТ. В свою очередь ИН систем регуляции у больных с ДМТ был достоверно выше, чем в контроле.

Изучение параметров ВРС в периоде разрешения ВП выявило динамический характер изменений вегетативной регуляции. Так у пациентов с ИМТ в этой фазе заболевания наблюдали нормализацию и увеличение ряда показателей временного и спектрального анализа ВРС. У больных с ДМТ статистические показатели ВРС (ЯЯХК, ЯМ88Б и рКШ0%) оставались достоверно ниже по сравнению с аналогичными параметрами у нормотрофиков. При частотном анализе были выявлены изменения, характеризующиеся уменьшением суммарной мощности спектра и всех его составляющих, что отличало больных с ДМТ от пациентов с НМТ.

Таблица 1.

Показатели ВРС у больных ВП с дефицитом и нормальной массой тела в фазе разгара заболевания

Показатели 1 группа (ДМТ) п-98 2 гр> ппа (НМТ) п-98 Контроль п-ЗО

ФОН АОП ФОН АОП ФОН АОП

ЯКШ, мс 957,0*20,0* "639,1*12,6** •1052,9=18,9 "707,7*14,7 941,0125,2 770,5+19,8

БЭМК, мс 67,0*3,4* "35,2*1,5** 78,1*4,4 "46,5*2,9 70,4±4,9 60,7±3,2

ИМББО, мс 71,9*4,9* "13,03*1,0** "90,7*5,5 "19,8*2,1 61,3+5,5 32,1±1,7

РМК50% 39,5*2,7* "1,4*0,3** •49,5*2,7 "5,02*1,2 36,2±3,8 10,3±1,б

СУ, % 6,8±0,3 "5,3*0,2** 7,3*0,4 "6,3*0,3 7,4±0,4 7,8±0,4

ТР, мс"1 5160,7*512,3* "1203,7*135,8** 7116,1*812,7 2327,6*319,1 5166,0±793,4 2836,51341,5

УЬРмс'' 1675,8±264,5 "818,8*92,2** 2114,6*437,5 1470,9*199,7 1803,4±277,3 1307,7±145,7

имс* 1032,1*105,4 "299,6*37,1** 1499,6*222,6 "589,8*85,2 1628,5±344,2 1428,41223,8

НРмс' 2452,8*320,1* 85,3*14,1** '3501,9*428,7 266,9*76,1 1734,1±344,2 100,4149,8

0,95±0,1 7,2*0,9 0,76*0,1 8,4*1,2 1,06±0,13 11,114,7

37,1*2,1 "70,9*1,6 32,1*2,0 "67,6*1,8 35,7±2,8 45,5+2,9

%ЬР "21,3*0,9 "23,2*1,3 •21,3*1,1 "23,8*1, 30,5±2,2 44,1+3,0

%НР 41,6±2,2 5,9*0,58 46,6*2,3 8,6*0,95 33,8±2,6 10,413,5

ИН, у.е. "63,7*10,4 "143,4*11,2 37,8*2,9 "120,0*13,08 36,8±5,1 52,315,1

ИН2/ИН1 "3,3*0,2 "3,5*0,3 1,410,07

Кр% "27,7*1,7 - "30,2±2,4 37,3+1,5

Прирост ЧСС % "50,2*1,9 | "52,2*2,8 | 22,5±2,5

Примечание: *- достоверные различия между 1 и 2-ой группами при фоновом исследовании; **- достоверные различия между 1 и 2-ой группами при АОП; * - достоверные различия по сравнению с контролем при фоновом исследовании; ш • достоверные различия по сравнению с контролем при АОП.

Полагают, что степень ВД при ВП зависит от тяжести заболевания (Саж-нева Ю.В., 2001; Бродская Т.Л., 2002). Мы провели оценку влияния тяжести клинического состояния у больных ВП с дефицитом и нормальной массой тела на показатели ВРС.

При тяжелой ВП на фоне ДМТ регистрировались критически низкие значения параметров ВРС (рис. 2). В фазе разгара пневмонии большинство показателей ритмограммы и спектрограммы у пациентов этой подгруппы было достоверно снижено по сравнению с больными, имеющими НМТ и группой контроля. Среднее значение при фоновой записи не превышало 50 мс, ИН регуляторных систем был более 120 у.е., а общая мощность спектра составляла менее 3000 мс2 при относительном преобладании волн УЬБ. Низкие значения параметров характеризующих общую ВРС, резкое снижение показателей спектрального анализа в сочетании с относительным преобладанием медленных волн 2-ого порядка позволяло отнести пациентов с тяжелой пневмонией в сочетании с ДМТ к группе риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Рис. 2. Показатели ВРС у больных ВП тяжелого течения в зависимости от ИМТ.

В фазе разрешения при тяжелом течении заболевания у больных с НМТ ВРС нормализовалась, в то время как у пациентов с ДМТ оставались достоверно низкими значения ряда параметров временной области (ББК^ СУ) и спектрального анализа (ТР,УЪР,ЬР) в сравнении с аналогичными показателями ВРС у нормотрофиков и в группе контроля.

Изменения ВРС у больных ВП среднетяжелого и легкого течения на протяжении заболевания имели общие тенденции независимо от ИМТ. Достоверные различия между группами в обе клинические фазы болезни выявлены лишь при анализе средней ЧСС. В фазе разгара отмечалось смещение вегетативного баланса в сторону преобладания парасимпатического звена регуляции ВНС,

выраженное в большей степени у больных с НМТ. В большинстве наблюдений, вне зависимости от ИМТ, в структуре спектра преобладали дыхательные волны. В фазе разрешения ВП наблюдали нормализацию ВРС.

Известно, что регистрация ритма сердца в покое характеризует лишь достаточно грубые изменения в состоянии организма (Михайлов В.М., 2000; Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 2001; Сажнева Ю.В., 2001). Для более детальной характеристики функционального состояния, а также с целью дифференциальной оценки реактивности парасимпатического и симпатического отделов ВНС в процессе лечения большинству больных выполняли активную ортостатическую пробу (АОП).

Проведение АОП выявило выраженную симпатическую направленность ритмограммы в период разгара ВП у пациентов обеих групп вне зависимости от ИМТ и тяжести течения ВП. В структуре спектра суммарно до 90% мощности составляли низкочастотные колебания (УЬБ и ЬБ). Средние значения % прироста ЧСС в ортостазе превышали 50%. Достоверно более выраженное снижение показателей временного и спектрального анализа наблюдали у больных с ДМТ в сравнении с нормотрофиками. При тяжелом течении ВП на фоне ДМТ можно было говорить о резком преобладании симпатической активности. При среднетяжелом и легком течении ВП симпатическая направленность рит-мограммы при АОП, достоверное преобладание в структуре спектра волн УЬБ диапазона у больных обеих групп свидетельствовали о наличии скрытой ВД, которая проявлялась только при функциональной нагрузке. Выявленные изменения ВРС указывали на напряженность механизмов регуляции сердечного ритма в периоде выраженной воспалительной реакции в легких и общего интоксикационного синдрома.

В фазе разрешения ВП в обеих группах при АОП большинство показателей ВРС также достоверно отличались от контроля, при этом сохранялись общие тенденции, наблюдаемые в фазу разгара. У лиц с ДМТ отмечены достоверно более низкие значения ТР и УЬБ, чем у пациентов с НМТ. В периоде рекон-валесценции нормализация клинико-лабораторных показателей у больных ВП опережает нормализацию параметров ВРС, что свидетельствует о неполном функциональном восстановлении кардиореспираторной системы и выявляется лишь при выполнении функциональных проб (Сажнева Ю.В., 2001).

Нами с помощью корреляционного анализа была выявлена зависимость ряда показателей ВРС от ИМТ при фоновой записи и в ортостазе. У больных с тяжелым течением ВП и НМТ при фоновой записи имела место сильная положительная связь между ИМТ и показателями общей ВРС - (г=0,72; р<0,001) и СУ,% (г=0,78; р<0,001), а также между ИМТ и некоторыми параметрами спектрального анализа - ТР (г=0,79; р<0,001), УЬБ (г=0,83; р<0,001) и ЬБ(г=0,77; р<0,001). Слабые корреляционные связи при фоновой записи выявлены у больных тяжелой ВП с ДМТ между показателями ВРС и ИМТ. При

АОН у больных с ДМТ имелись положительные связи средней силы между (1-0,49; р<0,02); ТР (г=0,48; р<0,02); УЬБ (г-0,48; р<0,02); ЬБ(г=0,44; р<0,02) и ИМТ. При среднетяжелом и легком течении ВП в группах достоверных взаимосвязей между ИМТ и основным массивом показателей ВРС не выявлено.

Состояние системной гемодинамики у больных ВН в зависимости ог ИМТ и степени тяжести течения заболевания.

Сравнительный анализ показателей ЭХОКГ у больных ВП выявил в фазе разгара заболевания увеличение размеров полостей сердца (табл.2).

Таблица 2.

Показатели ЭХОКГ при динамическом наблюдении больных ВП (М±ш)

Показатели Группы больных Контроль (п-30)

1-я группа ДМТ (п-277) 2-я группа 11МТ(п= 287)

1-е иссл. 2-е иссл. 1-е иссл. 2-е иссл.

ЧСС, в мин. 65,41.1,20 67,111,09 66,1,07 68,911,03 5,1010,03 65,312,43

КДР, см '5,161-0,02 5,0910,02 •5,22Ю,07 5,02:10,06

КСР, см 3,35*0,03* 3,3 Н 0,02 3,2410,02 3,2710,03 3,25 Ю,05

КДО, мл '127,5811,45 123,24 Ы, 57 •130,711,32 123,7511,58 119,3413,6

КСО, мл '45,86-10,89* 44,4610,82 42,2110,77 43,6410,88 42,6811,93

УО, мл 81,7210,98 78,78±1,03 ■88,4910,95 80,5911,04 76,6612,48

ФВ, % 64.05i0.48 63,9210,37** '67,7010,42 65,1210,46 64,2310,94

ФУ,% 35,1410,36 34,9710,29** 37,9310,31 35,8410,32 35,1310,76

МО, л/мин 5,34Ю,09 5,2810,09** •5,8410,08 "5,5710,1 5,0110,26

СИ, л/мии/м2 2,96-Ю,05 3,0510,05** 3,0210,04 3,19Ю,06 3,1210,23

ТМЖП, см •0,87Ю,009! 0,8410,01 0,85-10,008 0,8310,009 0,8310,01

ТЗСЛЖ, см 0,8810,01* . 0,85Ю,01 0,8510,007 0,8410,01 0,8510,02

КСО/КДО 0,359-10,004* 0,36010,004 %32210,004 0,35210,004 0,35710,01

ММЛЖ, гр •126.lil.77 120,111,84 '124,411,23 118,811,86 117,612,2

Ао, см 2,8810,01 2,8910,02 2,8410,01 2,8810,02 2,9310,06

ЛИ, см 3,034 0,02 3,0310,02 2,9910,02 3,0510,02 3,0110,05

Г1Ж,см 2,3810,02* 2,3310,02 2,2910,01 2,3010,02 2,3010,05

САД мм.рт.ст. 403,310,92 "111,810,77 •102,910,76 "110,810,82 123,111,66

ДАД мм.рт.ст. •64,7910,66 "70,4210,67 •65,1110,56 "69,9510,49 80,611,70

УПСу.е. •27,35^0,67 "26,5411,26 •26,8110,58 "27,3610,74 31,511,8

Примечание:

*• достоверно (р<0,05) между 1-ой и 2-ой группами в 1-ом исследовании;

достоверно (р<0,05) между 1 -ой и 2-ой группами во 2-ом исследовании; * - достоверно (р<0,05) но сравнению с контролем й 1-ом исследовании; " - достоверно (р<0,05) но срапнсншо с контролем во 2-ом исследовании.

У больных с ДМТ отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение средних размеров левого и правого желудочков в отличие от пациентов с НМТ, у которых выявлялись изменения размеров преимущественно ЛЖ. У лиц, имеющих

ДМ Г, по отношению к контрольной группе изменение размеров полости ЛЖ проявлялось увеличением как диасголических, так и систолических размеров (КДР и КСР) и, соответственно, объемов (КДО и КСО) ЛЖ в сочетании с увеличением соотношения КСО/КДО, а у пациентов с НМТ только за счет увеличения КДР и КДО. Дилагация левого желудочка (КДР более 5,5см) была выявлена у больных обеих групп примерно в 10% наблюдений.

Максимальное расширение полости ЛЖ за счет увеличения КСР, КСО и снижение эффективности изгнания в систолу (КСО/КДО) наблюдали при тяжелом течении ВП в сочетании с ДМТ (рис.3). У больных среднетяжелой и легкой НИ при сравнительной оценке размеров и объемов левого желудочка достоверных различий в зависимости от ИМТ не выявлено. Наряду с этим, в подгруппах отмечено достоверное увеличение КДР, КДО по сравнению с контролем. Так, дилатация ЛЖ регистрировалась у 16,3% больных среднетяжслой пневмонией па фоне ДМТ и у 20,2% пациентов с НМТ, часто сочетаясь с некомпенсированной брадикардией. При легком течении ВП частота выявления дилатации ЛЖ не превышала 5%.

Средний размер полости правого желудочка (ПЖ) в фазу разгара ВП у больных с ДМТ был достоверно больше, чем у пациентов с НМТ (габл. 2). Вместе с тем, дилатация ПЖ (размер ПЖ более 3,0 см) отмечена менее чем в 5% наблюдений у больных обеих групп, в основном, при тяжелом течении

Рис. 3. Показатели ЭХОКГ в фазе разгара при тяжелой ВП в зависимости от ИМТ.

В фазу разгара выявлены изменения со стороны показателей характеризующих сократительную и насосную функции ЛЖ (ФВ%, ФУ%). У больных с ДМ Г при тяжелом течении заболевания наблюдали достоверное снижение ФВ%, ФУ%, а также тенденцию к снижению УО в отличие от больных с НМТ и контроля (рис.3). Снижение ФВ менее 55% было отмечено в обеих подгруппах соответственно в 26,7% и 24,6.% случаев (табл. 3). При средиетяжелом и

легком течении ВП достоверных различий со стороны указанных показателей выявлено не было.

Наиболее комплексным показателем насосной функции миокарда наряду с ФВ% и ФУ% является МО (л/мин). Анализ средних значений этого параметра в группах не выявил достоверных различий в периоде разгара заболевания (табл. 2). Вместе с тем, снижение МО кровотока (менее 4 л/мин) в фазе разгара ВП у больных с ДМТ отмечено в 24,2%, что достоверно чаще, чем у пациентов с НМТ и в контроле (табл.3).

При этом наиболее выраженные изменения наблюдали у больных тяжелой пневмонией, имеющих ДМТ по сравнению с нормотрофиками (28,2% и 7,0%,. соответственно). Вероятно, причинами угнетения насосной функции ЛЖ при тяжелой ВП являлись снижение сократительной способности миокарда, некомпенсированная брадикардия и гиповолемия. При среднетяжелом и легком течении заболевания снижение насосной функции ЛЖ регистрировали с одинаковой частотой независимо от ИМТ. Ведущим патогенетическим механизмом нарушений у пациентов этих подгрупп в периоде разгара ВП являлась некомпенсированная брадикардия.

Увеличение массы миокарда ЛЖ у больных ВП рассматривают как проявление интерстициального отека на фоне эндотоксемии, способной вызвать повышение сосудистой проницаемости, контрактурные изменения миофибрилл и внутриклеточный миоцитолиз (Бардахчьян Э.А., Пальчикова Е.И., 1988; Гельцер Б.И., 1990; Кеге1еш М.Б., 1982). Проведение ЭХОКГ у больных обеих групп в фазе разгара ВП выявило достоверное увеличение ММЛЖ по отношению к контролю. У пациентов с ДМТ отмечено достоверное увеличение ТЗСЛЖ в сравнении с лицами с НМТ, а ТМЖП достоверно отличалась от контроля. При этом наибольшее увеличение ММЛЖ наблюдалось при тяжелой ВП в сочетании с ДМТ (рис.3).

Повторное исследование функционального состояния ЛЖ показало, что у большинства пациентов обеих групп в фазе разрешения ВП параметры ЭХОКГ нормализовались. Уменьшились размеры и объемы полости ЛЖ, произошло восстановление его сократительной и насосной функций. Нормализовались размеры ПЖ.

Вместе с тем, у больных с ДМТ средние значения показателей, характеризующих сократительную и насосную функции ЛЖ, были все еще достоверно ниже, чем у больных с НМТ (табл. 3). Достоверно в большем числе наблюдений у больных с ДМТ ФВ была ниже 55%, а МОК менее 4-х л/мин в сравнении с пациентами с НМТ (табл.3). При тяжелом течении ВП в сочетании с ДМТ сохранялась тенденция к увеличению полости ЛЖ за счет КДР и КСР. Вероятно, увеличение КДР, КДО и УО в фазе разрешения пневмонии у данных больных являлось компенсаторной реакцией на фоне признаков сохраняющегося синдрома гиподинамии миокарда.

При средиетяжелой ВП у лиц, имеющих ДМТ, в фазе разрешения заболевания средние значения УО и ФУ были также достоверно ниже, чем у нормо-трофиков. При этом признаки систолической дисфункции ЛЖ сохранялись у 6,7% больных. КДР, КДО, УО и ФУ у пациентов с НМТ были достоверно вы-

ше, чем в контроле при нормальных значениях КСР и КСО. Это в сочетании с высокими средними значениями МО и СИ, вероятно, отражало увеличение контрактильности миокарда и тенденцию к гиперкинетическому типу гемодинамики. Больные обеих групп с легким течением ВП в фазе разрешения по всем анализируемым параметрам ЭХОКГ между собой не отличались.

Изучение состояния перикарда по критериям М. Horowitz с соавт. (1974) с помощью двумерной ЭХОКГ в фазе разгара пневмонии выявило у части больных при появлении выпота в полость перикарда сепарацию листков перикарда в диастолу от 3 до 15 мм.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика структурных и функциональных

изменений сердца у больных ВП в зависимости от ИМТ

Группы больных Контроль

Вид изменений 1-я группа ДМТ (п=277) 2-я группа НМТ (п=287) (п= 30)

1-еиссл. 2-еиссл. 1-еиссл. 2-е иссл.

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Гидроперикард *41* 14,8 21** 7,6 25 8,7 7 2,4 - -

Снижение насосной функции ЛЖ •67* 24,2 28»* 10,1 36 12,5 14 4.9 - -

Снижение сократительной функции ЛЖ 33 11,9 14** 5,1 24 8,3 - - - -

Пролапс МК Пролапс ТК 76 16 27,4 5,8 57 8 20,6 2,9 55 7 19,7 2,4 39 2 13,6 0,7 3 10,0

МРI степени МР П степени ТРI степени ТРII степени 68 12 48* 7« 24,5 4.3 17,3 2.5 53 2 21 19,1 0,7 7,6 50 7 24 17.4 2.4 8,3 43 20 15,0 7,0 2 2 6,6 6.6

Легочная гипертензия I - II степени •53 19,1 22** 7,9 36 12.5 4 1,4 - -

Примечание:

*- достоверно по критерию х1 (р<0.05) между 1-ой и 2-ой труппами в 1-ом исследовании; *»- достоверно по критерию х1 (р<0,05) между 1-ой и 2-ой группами во 2-ом исследовании; *- достоверно (р<0,05) по сравнению с контролем в 1-ом исследовании.

Гидроперикард (табл.3) был обнаружен в достоверно большем числе наблюдений у пациентов с ДМТ по сравнению с НМТ (41 больной - 14,8% и 25 человек - 8,7% соответственно). У больных с ДМТ более чем в половине случаев визуализировали умеренное и значительное (250-600мл) количество жидкости в полости перикарда, тогда как почти у 70% лиц с НМТ перикардиальный выпот был небольшой (100-200 мл). Кроме того, при ВП на фоне ДМТ частота выявления гидроперикарда зависела от тяжести заболевания. При тяжелом те-

чении выпог в полость перикарда отмечен у 22 (31%) больных, средне тяжелом - у 15 ^4,4%) пациентов, а при легком - только в 4 (3,9%) случаях. Подобной зависимое! и у больных с IIMT не отмечено.

Псрикардиальный выпо г доброкачественно разрешился в периоде выздоровления почти у половины больных с ДМТ и у большей части на фоне НМТ. Вместе с тем, в этот период заболевания 21 больной (7,6%) с ДМТ, среди которых 13 пациентов были (18,3%) с тяжелой пневмонией, имели небольшой выпот (габл 3). У больных с НМТ при тяжелой ВП малый гидронерикард сохранялся лишь в 2,4% случаев Изучение сгруктуриых изменений перикарда на 30 сутки пребывания в стационаре выявило в большинстве случаев благоприятный исход гидронерикарда (отсутствие визуальных признаков утолщения листков перикарда или небольшая слоистость и утолщение листков перикарда без признаков консгрикции).

Среди других сгруктуриых изменений сердца в группе больных тяжелой ВП с ДМТ в фазе разгара достоверно чаще по сравнению с аналогичными пациентами с ИМ Г был выявлен пролапс митрального клапана (ПМК). Фамранара ВП Фаза разрешения ВП

О Г1Ч 11 оспеми

■ Лс|очная !ппгр 1СН.ЖИ 1-11 степени

Рис4. Изменение кардиогемодииамики по данным ДЭХОКГ у больных ВП в зависимости от ИМТ и клинической фазы заболевания.

В фазу разгара пневмонии при ДЭХОКГ у больных с ДМТ достоверно чаще выявляли ТР и МР I - II степеней, п основном, при тяжелом и среднетяжс-лом течении заболевания (рис. 4). При этом в ряде наблюдений регургитация сочеталась с нролабированисм створок. Другими вероятными причинами об-рашых потоков в момент полного смыкания клапанов могли быть нарушение

контрактильности миокарда, а также относительное расширение фиброзных колец клапанов вследствие дилатации полостей сердца.

Гемодинамические нарушения в системе малого круга (Сильвестров В.П., 1980; Мамаев И.В. и др., 1991; Сальникова ТА, Карманова ОБ., 1995; Крымо-ва Т.Д., 2000) сопровождают ВП с первых дней возникновения, особенно при ее тяжелом течении. В нашем исследовании легочная гипертензия I - II степени в фазе разгара чаще наблюдалась у больных с ДМТ, в особенности при тяжелом течении заболевания (табл.3).

В фазе разрешения пневмонии ПМК достоверно чаще регистрировали у больных тяжелой пневмонией на фоне ДМТ по сравнению с нормотрофиками. МР I степени и легочная гипертензия I степени у этих пациентов сохранялась также в достоверно большем числе наблюдений.

Оценивая соотношение типов гемодинамики, следует отметить, что в период разгара заболевания у всех больных, вне зависимости от степени тяжести, значительный удельный вес (от 20 до 40% случаев) составлял гипокинетический тип кровообращения. Вместе с тем, более чем в половине наблюдений имел место эукинетический вариант, при этом средние значения СИ в обеих группах не превышали 3,0 л/мин/м2.

Неустойчивая субкомпенсация достигалась за счет увеличения ЧСС на фоне сниженного УО, что было наиболее ярко выражено у больных обеих групп с тяжелым течением ВП. Полагают (Ермаков Е.В., Остапенко Г.П., 1987; Гельцер Б.И., 1990; Гаджиева Л.Р., 1999), что у больных с тяжелой ВП механизмы компенсации сердечной деятельности несовершенны. У одной части обследованных при тенденции к снижению УО сохранялись близкие к нормальным значения МО за счет тахикардии, в то время как у другой части больных с тяжелой ВП синдром гиподинамии миокарда сочетался с выраженной бради-кардией, что способствовало увеличению удельного веса лиц в обеих группах с гипокинетическим типом гемодинамики. Гиперкинетический тип регистрировали в фазе разгара в небольшом числе наблюдений, вне зависимости от ИМТ, достоверно реже по сравнению с контролем.

В фазе разрешения по сравнению с фазой разгара заболевания в обеих группах, вне зависимости от ИМТ и степени тяжести ВП, изменилось соотношение гемодинамических вариантов. Почти у 70% всех больных имел место эукинетический тип кровообращения, при этом средние значения СИ превышали 3,0 л/мин/м2. Достоверно чаще наблюдался гиперкинетический тип кровообращения, особенно при среднетяжелом и легком течении ВП.

Изучение состояния периферической гемодинамики в фазе разгара пневмонии выявило стойкую систоло-диастолическую гипотонию у больных обеих групп, наиболее выраженную при тяжелом и среднетяжелом течении заболевания (рис.5).

Тенденция к системной артериальной гипотонии в сочетании со сниженными значениями УПС сохранялась у большинства пациентов и в фазе разрешения ВП, что может быть обусловлено лабильностью вегетативных реакций у

молодых людей и неустойчивостью систем регуляции кровообращения в целом (Гельцер Б.И., 1993).

ДМТ НМТ ДМТ НМТ Контроль

Рис. 5. Показатели периферической гемодинамики у больных ВП в зависимости от ИМТ и клинической фазы заболевания.

Экспериментальные работы последних лет указывают на тесную взаимосвязь в системе кардиорсспираторного взаимодействия. Патогенетической основой нарушений кардиогемодинамики при пневмонии является дисфункция нейро-эидокринных и гуморальных механизмов регуляции кровообращения в ответ на артериальную гипоксию и метаболические сдвиги инфекционно-токсического генеза (Новоженов В.Г и др., 1989; Коряков А.В.,1992; Гаджиева Л.Р., 1999; Покровский В.М. и др., 2000; Сажнева Ю.В., 2001).

Нами установлено, что при ВП многие показатели ВРС коррелируют с показателями кардиогемодинамики, что демонстрирует их тесную взаимосвязь. У больных с тяжелой ВП на фоне ДМТ снижение ВРС приводило к гемодинами-чески более значимым сдвигам в сторону гипо- или гиперкинетического варианта кровообращения, на что указывает прямая отрицательная связь средней степени силы между рядом показателей ВРС и системной гемодинамики: SDNN/MO (г=-0,49; р<0,02); RRNN/MO (г=-0,48; р<0,02); RMSSD/MO (г=-0,41; р<0,05); ТР/МО (г=-0,41; р<0,05); VLF/MO (г=-0,41; р<0,05); LF/MO (г=-0,42; р<0,05); SDNN/СИ (г=-0,45; р<0,02); VLF/СИ (г=-0,41;р<0,05).

При тяжелой ВП у больных с НМТ отмечены положительные связи средней степени силы между ФВ и RRNN (г=0,47; р<0,02); УО и RRNN (г=0,52; р<0,005); УО и pNN50 % (г=0,46; р<0,02).

Анализ полученных данных позволил разработать алгоритм этапов проведения функционально-диагностических исследований больным ВП при сред-нетяжелом и тяжелом течении заболевания, который позволяет оптимизировать сроки обследования и своевременно выявлять пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (рис.7).

Рис. 7. Схема-алгоритм обследования больных ВП среднетяжелого и тяжелого

течения.

Полученные результаты позволили сделать следующие выводы:

ВЫВОДЫ:

1. Изменения ЭКГ у больных ВП молодого возраста характеризуются полиморфизмом, зависят от степени тяжести заболевания и наличия ДМТ. При сочетании тяжелой пневмонии и ДМТ на ЭКГ достоверно чаще регистрируются синусовая тахикардия, нарушения АВ проведения и изменения конечной части желудочкового комплекса.

2. У больных со среднетяжелым и легким течением ВП вне зависимости от ИМТ в фазе разгара заболевания наблюдаются различные варианты дисфункции синусового узла, которые имеют транзиторный характер и исчезают после адекватного лечения.

3. Для больных ВП в фазе разгара характерны проявления ВД, выраженность которых определяется тяжестью состояния и наличием ДМТ. У пациентов с ДМТ наблюдается значительное снижение основных параметров ВРС в сочетании с усилением симпатических влияний, которое длительно сохраняется, несмотря на клинико-рентгенологическое разрешение ВП.

4. В фазе разгара при тяжелом течении ВП у больных с ДМТ регистрируются критически низкие значения параметров ВРС. У пациентов с НМТ показатели ВРС тесно связаны с ИМТ: чем выше ИМТ, тем выше ВРС (г=0,72; р<0,001). При среднетяжелом и легком течении в фазе разгара ВП выявлены проявления скрытой ВД по типу вагусного преобладания при фоновом исследовании и выраженной симпатической направленности ритмограммы с доминированием в структуре спектра волн VLF диапазона при АОП. Степень скрытой ВД у больных ВП на фоне ДМТ достоверно выше, чем у больных с НМТ.

5. ВП у лиц молодого возраста с ДМТ сопровождается нарушениями гемодинамики, которые проявляются угнетением сократительной и насосной функций левого желудочка. Наиболее выражен синдром гиподинамии миокарда в фазе разгара у больных тяжелой ВП с ДМТ, при этом в фазе разрешения забо-

левания не происходит полного восстановления сократительной и насосной функций миокарда ЛЖ.

6. Сочетание тяжелого течения ВП с ДМТ способствует формированию ряда структурно-функциональных и гемодинамических нарушений, которые характеризуются увеличением ММЛЖ, перикардиальным выпотом, дисфункцией папиллярных мышц и клапанов, длительно сохраняющейся легочной гипертен-зией системной артериальной гипотензией.

7. В фазе разгара у больных тяжелой ВП на фоне ДМТ снижение ВРС приводит к гемодинамически более значимым сдвигам в сторону гипокинетического или гиперкинетического вариантов кровообращения, на что указывает прямая отрицательная связь между показателями ВРС и системной гемодинамики (ЭОШ / МО г=-0,49; р<0,02; ББШ / СИ г=-0,45; р<0,02).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больные ВП молодого возраста с ДМТ в связи с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений должны быть предметом особого внимания врачей. Результаты, полученные в настоящей работе, позволяют рекомендовать для данной категории пациентов проведение в ранние сроки болезни компьютерного анализа ВРС. Определение параметров ВРС позволяет не только выявить состояние вегетативного и нейрогуморального баланса у больных ВП, но и наряду с другими традиционными критериями может использоваться для оценки степени тяжести заболевания.

При динамическом исследовании ВРС необходимо определять исходные параметры, а также выполнять функциональные пробы для выявления скрытых проявлений вегетативной дисфункции, что позволяет проводить полноценную реабилитацию больных ВП с ДМТ.

С целью своевременной диагностики нарушений системной гемодинамики и назначения адекватной терапии больным ВП молодого возраста с ДМТ целесообразно включить ЭХОКГ в комплекс обязательных функциональных исследований как в ранние сроки заболевания, так и в периоде клинико-рентгенологического разрешения пневмонии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Значение Холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике нарушений ритма и проводимости у больных молодого возраста при остро возникшей ди-латации левого желудочка // Вестн. аритмол. -1999.-№14.- С.30-34 (соавт. И.М. Давидович).

2. Панангин и хлорид калия: сравнительная эффективность при проведении нагрузочных фармакологических проб у больных молодого возраста с миокар-диодистрофией // Вестн. аритмол.-2000.-№16.- С.50-53 (соавт. И.М. Давидович, В .10. Мостовский, И. А. Кузнецова).

3. Изменения ВРС у больных молодого возраста с пониженным питательным статусом и тяжелой внебольничной пневмонией: Тез. докл. Междунар. симп. «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое

применение».- Ижевск, 2003.- С. 121-122 (соавт. И.М. Давидович, В.Ю. Мос-товский).

4. Вариабельности ритма сердца у больных молодого возраста с тяжелым течением внебольничной пневмонии и дефицитом массы тела // Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения: Тез. науч.-практ. конф.- М., 2003.- С. 135-136 (соавт. В.Ю. Мостовский, О.В. Афонасков).

Список сокращений:

АОП - активная ортостатическая проба

ВД - вегетативная дисфункция

ВП - внебольничная пневмония

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДМТ - дефицит массы тела

ИМТ - индекс массы тела

ИН - индекс напряжения систем регуляции

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

МР - митральная регургитация

НМТ - нормальная масса тела

ПЖ - правый желудочек

ПМК - пролапс митрального клапана

ТР - трикуспидальная регургитация

- коэффициент вариации

HF - высокочастотные колебания

LF - низкочастотные колебания

pNN50% - % последовательных интервалов R-R, с различиями более 50 мс.

RMSSD - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин R-R.

RRNN - средняя длительность интервалов R-R

SDNN - стандартное отклонение интервалов RR

ТР - общая мощность спектра

VLF - очень низкочастотные колебания

Лицензия ПДП Ыа 79-12 от 15 11 99

Бумага писчая. Печать офсетная Формат 60x84/16 Тираж/О о. экз. Заказ № И Отдел оперативкой полиграфии Хабаровского краевого комитета государственной статистики 680000. г. Хабаровск, ул Фрунзе. 69

»-1522

РНБ Русский фонд

2004-4 24294

Пневмонии до настоящего времени относятся к группе широко распространенных заболеваний. Несмотря на успехи, достигнутые в изучении клини-ко-патогенетических и терапевтических аспектов внебольничных пневмоний (ВП), последние по-прежнему остаются актуальной проблемой клинической медицины [206, 242].

С учетом эпидемиологической ситуации и факторов риска отмечается тенденция к росту заболеваемости, сохранению летальности, высокой частоты осложнений у больных ВП в тесно взаимодействующих коллективах, в том числе и в Вооруженных Силах РФ. Это наносит существенный экономический ущерб, требует дальнейшего всестороннего изучения данной проблемы и разработки эффективных направлений лечения и профилактики [69, 143].

В Вооруженных Силах РФ средняя заболеваемость ВП военнослужащих по призыву за последние 25 лет составила 12,4%о и в течение прошедших 3-х лет увеличилась почти на 50% [210, 195, 242]. Наиболее высокая заболеваемость ВП зарегистрирована в Дальневосточном и Забайкальском регионах, соответственно 17 и 24,1 %о [ 177].

Характерной чертой пневмонии у военнослужащих по призыву является возникновение заболевания в первые месяцы службы, что обусловлено сниженными адаптационными возможностями организма к экстремальным условиям [227]. При этом течение пневмонии на фоне синдрома дизадаптации отличается иной этиологией, своеобразием клинических проявлений, характеризуется затяжным течением и резистентностью к стандартной терапии [176, 89].

В связи с особенностью социально-экономической ситуации, сложившейся в стране за последние годы, в Вооруженных Силах РФ у 32 - 45% больных пневмонией имеет место дефицит массы тела (ДМТ) [195], который является самостоятельным отягощающим фактором для возникновения любой патологии [176]. Сочетание двух патологических процессов - пневмонии и недостаточности питания утяжеляет течение каждого из них [200, 89].

По современным представлениям, ВП целесообразно рассматривать не как ограниченный процесс, а как системную реакцию на воспаление в легочной ткани, которая проявляется дисфункцией нейроэндокринных и гуморальных регуляторных механизмов, метаболическими нарушениями, а также изменениями гемодинамики [242].

По мнению многих авторов [222, 44, 207, 42, 24], дисфункция сердечнососудистой системы является почти постоянным спутником ВП и развивается с первых часов заболевания. При этом спектр нарушений кровообращения многообразен, зависит от тяжести течения заболевания и нередко определяет прогноз и исход пневмонии. Системные гемодинамические сдвиги у больных ВП проявляются артериальной и венозной гипотонией, легочной гипертензией, развитием миокардиальной сердечной недостаточности, нарушениями микроциркуляции, что в совокупности приводит к структурным изменениям сердечно-сосудистой системы.

Отклонения, возникающие в системах нейро-гуморального контроля, предшествуют гемодинамическим, метаболическим и иным нарушениям, поэтому являются одними из ранних признаков возникновения возможных осложнений. Сердечный ритм - индикатор этих отклонений, поэтому исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) имеет важное прогностическое и диагностическое значение [150, 196, 136]. Изменение показателей ВРС у больных ВП не только свидетельствует об истощении адаптационных возможностей организма, но, наряду с другими общепринятыми клиническими параметрами, позволяет оценивать тяжесть состояния больных [76, 197, 24].

В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению ВРС и состояния системной гемодинамики у больных ВП молодого возраста на фоне ДМТ в различные клинические фазы болезни, хотя это может иметь существенное значение в определении степени тяжести заболевания и возможности прогноза развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить вариабельность ритма сердца и состояние системной гемодинамики у больных пневмонией молодого возраста с дефицитом и нормальной массой тела.

Задачи, поставленные для достижения цели:

1. Определить основные электрокардиографические изменения у больных пневмонией в зависимости от степени тяжести и наличия дефицита массы тела в фазах разгара и разрешения заболевания.

2. Изучить в динамике основные показатели ВРС у больных пневмонией молодого возраста в зависимости от индекса массы тела и степени тяжести заболевания.

3. Оценить состояние системной гемодинамики у больных пневмонией молодого возраста с дефицитом и нормальной массой тела в зависимости от степени тяжести и клинической фазы заболевания.

4. Выявить особенности взаимосвязей между параметрами ВРС и системной гемодинамики у больных внебольничной пневмонией с дефицитом и нормальной массой тела.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы с применением методик компьютерного анализа ВРС, ЭХОКГ и ЭКГ у больных ВП молодого возраста с ДМТ.

Установлена роль количественных показателей ВРС в определении вариантов вегетативной дисфункции при различном клиническом течении ВП у лиц молодого возраста с ДМТ. Впервые выявлено, что при тяжелой ВП в сочетании с ДМТ регистрируются критически низкие значения показателей ВРС.

Впервые дана комплексная оценка нарушениям системной гемодинамики, структурным и функциональным изменениям сердца у больных пневмонией различной степени тяжести в сочетании с ДМТ. Установлены взаимосвязи между показателями гемодинамики и параметрами ВРС в фазе разгара ВП тяжелого течения.

Практическая значимость работы

Применение методик компьютерного анализа ВРС и ЭХОКГ в ранние сроки заболевания с целью выявления нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма и системной гемодинамики оптимизирует алгоритм обследования молодых людей с ВП в сочетании с ДМТ. Использование комплексного диагностического подхода позволяет, наряду с другими общепринятыми критериями, оценить тяжесть течения заболевания, своевременно выявить осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и разработать рациональную тактику ведения больных данной категории.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу пульмонологических и кардиологических отделений 301 Окружного военного клинического госпиталя (301 ОВКГ) и терапевтических отделений госпиталей ДВО. Новые данные об особенностях ВРС и состояния системной гемодинамики у больных ВП молодого возраста с ДМТ нашли отражение в лекционных курсах и практических занятиях с курсантами в военной интернатуре, со студентами старших курсов, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре факультетской терапии лечебного факультета Дальневосточного государственного медицинского университета.

Настоящая работа выполнена лично автором в рамках планового исследования по тематике научно-практических работ 301 ОВКГ и ДВГМУ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Электрокардиографические изменения у больных ВП молодого возраста характеризуются полиморфизмом, зависят от степени тяжести заболевания и наличия ДМТ. У больных с тяжелым течением ВП, имеющих ДМТ, достоверно чаще регистрируются синусовая тахикардия, нарушения АВ проводимости и изменения конечной части желудочкового комплекса в сравнении с аналогичной группой пациентов с НМТ.

2. Для больных ВП в фазе разгара заболевания характерны проявления вегетативной дисфункции, степень выраженности которых определяется тяжестью состояния и наличием ДМТ. При тяжелой ВП на фоне ДМТ регистрируются критически низкие значения показателей ВРС.

3. ВП тяжелого течения у лиц молодого возраста с ДМТ сопровождается нарушениями гемодинамики, которые проявляются снижением сократительной и насосной функций левого желудочка, дисфункцией папиллярных мышц и клапанов, перикардиальным выпотом, а также длительно сохраняющейся легочной гипертензией и системной артериальной гипотензией.

4. При тяжелой ВП установлено наличие корреляционных связей между показателями гемодинамики и некоторыми параметрами ВРС: у больных с ДМТ имеется прямая отрицательная связь между параметрами ВРС и показателями насосной функции левого желудочка; у пациентов с НМТ существует прямая линейная зависимость между некоторыми параметрами ВРС и показателями сократительной функции левого желудочка.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийском научно-практическом семинаре "Современные возможности Холтеровского монито-ритрования" (Санкт-Петербург, май 2000 г.); на расширенном заседании кафедр факультетской терапии лечебного факультета, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ДВГМУ, профилактической медицины и скорой и неотложной помощи ИПК СЗ МЗ Хабаровского края (Хабаровск, декабрь 2003 г.); на Российско-Американском симпозиуме "Актуальные вопросы медицины в Тихоокеанском регионе" (Хабаровск, январь 2004 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе — 2 в центральной печати.

ВЫВОДЫ:

1. Изменения ЭКГ у больных ВП молодого возраста характеризуются полиморфизмом, зависят от степени тяжести заболевания и наличия ДМТ. При сочетании тяжелой пневмонии и ДМТ на ЭКГ достоверно чаще регистрируются синусовая тахикардия, нарушения АВ проведения и изменения конечной части желудочкового комплекса.

2. У больных со среднетяжелым и легким течением ВП вне зависимости от ИМТ в фазе разгара заболевания наблюдаются различные варианты дисфункции синусового узла, которые имеют транзиторный характер и исчезают после адекватного лечения.

3. Для больных ВП в фазе разгара характерны проявления вегетативной дисфункции, выраженность которых определяется тяжестью состояния и наличием ДМТ. У пациентов с ДМТ наблюдается значительное снижение основных параметров ВРС в сочетании с усилением симпатических влияний, которое длительно сохраняется, несмотря на клинико-рентгенологическое разрешение ВП.

4. В фазе разгара при тяжелом течении ВП у больных с ДМТ регистрируются критически низкие значения параметров ВРС. У пациентов с НМТ показатели ВРС тесно связаны с ИМТ: чем выше ИМТ, тем выше ВРС (г=0,72; р<0,001). При среднетяжелом и легком течении в фазе разгара ВП выявлены проявления скрытой ВД по типу вагусного преобладания при фоновом исследовании и выраженной симпатической направленности ритмограммы с доминированием в структуре спектра волн VLF диапазона при АОП. Степень скрытой ВД у больных ВП на фоне ДМТ достоверно выше, чем у больных с НМТ.

5. ВП у лиц молодого возраста с ДМТ сопровождается нарушениями гемодинамики, которые проявляются угнетением сократительной и насосной функций левого желудочка. Наиболее выражен синдром гиподинамии миокарда в фазе разгара у больных тяжелой ВП с ДМТ, при этом в фазе разрешения заболевания не происходит полного восстановления сократительной и насосной функций миокарда ЛЖ.

6. Сочетание тяжелого течения ВП с ДМТ способствует формированию ряда структурно-функциональных и гемодинамических нарушений, которые характеризуются увеличением ММЛЖ, перикардиальным выпотом, дисфункцией папиллярных мышц и клапанов, длительно сохраняющейся легочной гипер-тензией и системной артериальной гипотензией.

7. В фазе разгара у больных тяжелой ВП на фоне ДМТ снижение ВРС приводит к гемодинамически более значимым сдвигам в сторону гипокинетического или гиперкинетического вариантов кровообращения, на что указывает прямая отрицательная связь между показателями ВРС и системной гемодинамики (SDNN / МО г=-0,49; р<0,02; SDNN / СИ г=-0,45; р<0,02).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больные ВП молодого возраста с ДМТ в связи с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений должны быть предметом особого внимания врачей. Результаты, полученные в настоящей работе, позволяют рекомендовать для данной категории пациентов проведение в ранние сроки болезни компьютерного анализа ВРС. Определение параметров ВРС позволяет не только выявить состояние вегетативного и нейрогуморального баланса у больных ВП, но и наряду с другими традиционными критериями, может использоваться для оценки степени тяжести заболевания.

При динамическом исследовании ВРС необходимо определять исходные параметры, а также выполнять функциональные пробы для выявления скрытых проявлений вегетативной дисфункции, что позволяет проводить полноценную реабилитацию больных ВП с ДМТ.

С целью своевременной диагностики нарушений системной гемодинамики и назначения адекватной терапии больным ВП молодого возраста с ДМТ целесообразно включить ЭХОКГ в комплекс обязательных функциональных исследований как в ранние сроки заболевания, так и в период клинико-рентгенологического разрешения пневмонии.