Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем у больных пневмонией молодого возраста в разное время суток

На правах рукописи

ФИШЕР Александр Маркович

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ, ДЫХАТЕЛЬНОЙ И ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В РАЗНОЕ ВРЕМЯ СУТОК

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации нэ соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005 г.

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Куренкова Ирина Гурьевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кирсанов Адольф Иванович доктор медицинских наук, доцент Кучмин Алексей Николаевич

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова

Защита состоится (У июня 2005 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан / апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шуленин Сергей Николаевич

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДЦл - диастолическое артериальное давление на левой верхней

конечности;

АДДпр - диастолическое артериальное давление на правой верхней

конечности;

АДСпр - систолическое артериальное давление на правой верхней

конечности;

АДСл - систолическое артериальное давление на левой верхней

конечности;

ЖЕЛ - жизненная емкость легких;

МЛЖ - мощность левого желудочка сердца;

МПЖ - мощность правого желудочка;

МО - минутный объем;

МОС25 - максимальная объемная скорость на уровне 25% ФЖЕЛ;

МОС50 - максимальная объемная скорость на уровне 50% ФЖЕЛ;

МОС75 - максимальная объемная скорость на уровне 75% ФЖЕЛ;

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду;

ПРТ - парасимпатикотонический, парасимпатикотония

(в зависимости от контекста);

ПТМвд - пневмотахометрия вдоха;

ПТМвыд - пневмотахометрия выдоха;

ПРГ - проба Генча;

ПРШ - проба Штанге:.

РЛЖ - работа левого желудочка;

РПЖ - работа правого желудочка;

сос23.75 - средняя объемная скорость в интервале от 25 до 75%

объема ФЖЕЛ;

СОС75.85 - средняя объемная скорость в интервале от 75 до 85%

объема ФЖЕЛ;

СрДп - среднее давление в легочной артерии;

СРВТ - суточные ритмы вегетативного тонуса;

Тл - температура под левой подмышечной впадиной;

Тпр - температура под правой подмышечной впадиной;

Тяз - температура под языком;

УО - ударный объем;

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких;

ЧСС - число сердечных сокращений

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

мммтш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Пневмонии являются актуальной проблемой современной медицины. Традиционно высокая заболеваемость ими вновь начала повышаться с конца 80-х годов прошлого столетия и в настоящее время не имеет тенденции к снижению (Молчанов Н.С., 1965; Сильвестров В.П., Федотов П.И., 1987; Чучалин АГ.,1995; Казанцев В.А., Удальцов Б.Б., 2002).

Довольно высокой остается заболеваемость и летальность от пневмонии у молодых людей, в том числе военнослужащих. Пневмонии у военнослужащих развиваются чаще, протекают дольше и более тяжело, возрастает число осложнений (Раков А.Л. с соавт.,2000; Синопальников А.И, Новоженов В.Г., 2002; Харитонов М.А.Д003).

Для успешного решения диагностических вопросов и выработки тактики лечения необходима оценка функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем - наиболее уязвимых при пневмонии. В последние годы большое внимание уделяется роли вегетативной нервной системы при бронхоле-гочной патологии. Доказано значимое участие вегетативной нервной системы в патогенезе бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких (Федосеев Г.Б. и соавт, 1987; Федосеев Г.Б., 1995; Евтушевская Е.В., 1996; Кась-яненко A.B. и соавт., 1999). Значение функционального состояния вегетативной нервной системы в развитии и клиническом течении пневмоний в настоящее время практически не изучено.

Полнее раскрыть особенности функционирования сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем позволяют хронобиологические исследования. Доказано, что особенности циркадных ритмов физиологических систем организма накладывают свой отпечаток как на течение самого заболевания, так и на особенности выхода из него, определяя специфику процесса выздоровления (Комаров Ф.И., 1998, 2002). Пневмония - одно из немногих распространенных заболеваний, в изучении которого практически не использовались хронобиологические методы. В то же время информативность, эффективность хроно-биологического метода определяют возможность решать с его помощью как теоретические проблемы (проблемы патогенеза), так и практические вопросы (хронотерапия, хронопрофилактика). Особый интерес представляют возможности хронобиологического подхода в ранней диагностике изменений сердечнососудистой и дыхательной систем при пневмониях.

Предопределили выбор темы настоящего исследования практическое отсутствие в литературе сведений о комплексной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем при разных степенях тяжести пневмонии и о функциональном состоянии этих систем в различное время суток.

Цель исследования: изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем у больных пневмонией в различное время суток в периоды разгара и разрешения болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в различное время суток: артериальное давление, пульс, показатели сократительной способности миокарда, среднее давление в легочной артерии.

2. Исследовать динамику показателей функции внешнего дыхания в различное время суток.

3. Выявить динамику показателей вегетативной нервной системы в различное время суток.

4. Проанализировать взаимосвязи между показателями, характеризующими функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем в различное время суток.

Положения, выносимые на защиту:

1.У здоровых лиц выявлены следующие типы суточного ритма вегетативного тонуса: парасимпатикотоиический, вегетативное равновесие, а также переходный вариант суточного ритма вегетативного тонуса - симпатическое преобладание, свидетельствующий о напряжении адаптивных сил организма. Выделение суточных ритмов вегетативного тонуса имеет значение для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. У больных с легкой и средней степенями тяжести пневмонии в периоды разгара и разрешения болезни определялись парасимпатикотоиический тип суточного ритма вегетативного тонуса в двух вариантах проявления (выраженная и умеренная парасимпатикотония), вегетативное равновесие. У больных пневмонией тяжелой степени в период разгара определялись парасимпатикотоиический тип суточного ритма вегетативного тонуса (умеренная и выраженная парасимпатикотония), симпатическое преобладание, симпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса. В период разрешения пневмонии тяжелой степени определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса (умеренная и выраженная парасимпатикотония), симпатическое преобладание. При этом у лиц с симпатикотоническим типом суточного ритма вегетативного тонуса, выявленным в период разгара пневмонии, в период разрешения определялось симпатическое преобладание в суточном ритме вегетативного тонуса. Выделение у больных пневмонией типов суточных ритмов вегетативного тонуса имеет значение для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

3. Выявленные с помощью хронобиологического метода синдром дневной лабильности систолического артериального давления и ранние признаки сердечной недостаточности дополняют показания к проведению кардиотропной терапии у больных пневмонией.

г

Научная новизна.

1. Впервые у больных пневмонией проведено комплексное исследование суточной ритмики функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем с использованием расчетных методов количественной оценки сократительной способности миокарда, компьютерной спирографии и пневмотахографии, вариационной пульсометрии и ряда других методик оценки разных звеньев функционального состояния организма.

2. У здоровых лиц и больных пневмонией впервые выявлено наличие типов суточной периодики вегетативного тонуса. Установлено наличие трех основных типов суточного ритма вегетативного тонуса: ларасимпатикотонического, вегетативного равновесия и симпатикотонического. У части практически здоровых лиц в утреннее и полуденное время определялось вегетативное равновесие, которое сменялось симпатикотонией в послеполуденное и в вечернее время. Такой переходный - от вегетативного равновесия к симпатикотонии вариант суточного ритма вегетативного тонуса был определен нами как симпатическое преобладание.

3. Впервые установлены особенности функционального состояния и суточных ритмов сердечно-сосудистой и дыхательной систем у здоровых лиц в зависимости от имеющегося у них типа суточного ритма вегетативного тонуса. У здоровых лиц с разными типами суточного ритма вегетативного тонуса выявлены соответствующие этим типам температурные эквиваленты. Описан температурный синдром адаптивного напряжения, характерный для лиц с симпатическим преобладанием. Показана возможность использования биоритмологического метода для выделения среди здоровых лиц с разными типами суточного ритма вегетативного тонуса факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

4. У больных пневмонией установлена связь типа суточной периодики вегетативного тонуса со степенью тяжести заболевания. У больных с легкой и средней степенями тяжести пневмонии определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса в двух вариантах проявления (выраженная и умеренная парасимпатикотония), вегетативное равновесие. У больных пневмонией тяжелой степени в период разгара определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса (умеренная и выраженная парасимпатикотония), симпатическое преобладание, симпатикотонический тип. В период разрешения пневмонии тяжелой степени определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса (умеренная и выраженная парасимпатикотония), симпатическое преобладание. При этом у лиц е симпатикотоническим типом суточного ритма вегетативного тонуса, выявленным в период разгара пневмонии, в период разрешения определялось симпатическое преобладание в суточном ритме вегетативного тонуса.

5. Впервые установлены особенности функционального состояния сердечнососудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем у больных пневмонией. Выявлена отчетливая зависимость функционального состояния сердечно-

сосудистой и дыхательной систем от типа суточного ритма вегетативного тонуса и от степени тяжести пневмонии.

6. Сопоставление показателей энергетики миокарда (работы и мощности правого и левого желудочков сердца) у больных пневмонией в различное время суток позволило выделить начальные проявления сердечной недостаточности.

Изучение артериального давления на обеих верхних конечностях в различное время суток позволило выделить синдром дневной лабильности систолического артериального давления, что свидетельствует о поражении сосудистого тонуса и требует проведения дополнительной целенаправленной терапии.

Практическая значимость исследования.

Изучение суточных ритмов вегетативного тонуса у здоровых мужчин и выделение среди них лиц с симпатическим преобладанием, а, следовательно, с напряжением адаптивных систем и риском возникновения преморбидных состояний позволит своевременно взять их под динамическое врачебное наблюдение и провести превентивные меры немедикаментозной и медикаментозной профилактики.

Диагностика симпатического преобладания в суточном ритме вегетативного тонуса дает возможность правильно осуществлять отбор однородных групп здоровых мужчин с удовлетворительной адаптацией.

Разработаны нормативы параметров суточного ритма показателей сердечнососудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем у здоровых мужчин в возрасте до 40 лет.

Для здоровых лиц предложены биоритмологические критерии напряжения адаптивных систем организма и факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Дополнены показания к проведению кардиотропной терапии у больных пневмонией, к которым относятся выявление начальных признаков сердечной недостаточности и синдром дневной лабильности систолического артериального давления.

Выявлены дополнительные клинико-инструментапьные критерии, дифференцирующие пневмонию по степеням тяжести.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались на 7 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в июле 1997 г., на 2 Российском конгрессе по патофизиологии в октябре 2000 г., на Российском национальном конгрессе кардиологов в октябре 2004 г. и на 3 Российском конгрессе по патофизиологии в ноябре 2004 г. Новые данные, полученные в результате проведенного исследования, используются в практической работе пульмонологических отделений клиники терапии им. проф. Н.С. Молчанова Военно-медицинской академии им.С.М. Кирова, Мурманского гарнизонного госпиталя, терапевтического отделения Выборгского гарнизонного госпиталя для диагностики и медикаментозной коррекции функциональных изменений дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных пневмонией.

л*

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура и диссертации.

Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 136 отечественных и 52 иностранных источников и приложения, иллюстрирована 90 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным материалом настоящей работы явились результаты исследований, проведенных автором в клинике терапии для усовершенствования врачей имени профессора Н.С.Молчанова Военно-Медицинской академии им.С.М. Кирова. Обследовано 84 человека, из которых 29 - здоровые лица, 55 - больные пневмонией, в том числе 37 - больные пневмонией легкой степени тяжести, 8 - средней степени тяжести и 10 - тяжелой степени. Группа контроля состояла из здоровых лиц в возрасте от 17 до 40 лет (в среднем 24,4 ± 4,4 года), у которых при стационарном обследовании не обнаружено отклонений в состоянии здоровья. Возраст больных, как правило, не превышал 30 лет и лишь 7 больных были старше 30 лет.

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем в различное время суток у здоровых и у больных пневмонией использованы методы электрокардиографии - для оценки сократительной способности миокарда, среднего давления в легочной артерии (Шишмарев Ю.Н.,1982), компьютерной спирографии и пневмотахографии, а также широко применяемые в клинической практике и в научных исследованиях методы определения максимального и минимального артериального давления по методу Н.С. Короткова, пробы Штанге и Генча. Функциональное состояние вегетативной нервной системы оценивалось методом вариационной пульсометрии (Баевский P.M., 1968; 1984).

Исследования проводили 4 раза в сутки с 7 до 22 ч через равные промежутки времени. Здоровые лица обследовались в течение суток, больные - в течение трех дней подряд сразу после поступления в клинику в период разгара заболевания и в течение 3-х дней в период разрешения - на 15-17 дни от момента госпитализации. Перед каждым исследованием предусматривался 10-15 минутный отдых в постели с наложенными электродами от электрокардиографа и манжетой от аппарата Рива-Роччи. Диагноз заболевания тщательно верифицировался и устанавливался по совокупности клинических данных, результатов рентгенологических и лабораторных исследований. Тяжесть состояния больного определяли на основании методических рекомендаций ВНИИ пульмонологии (1986) с использованием количественного метода оценки тяжести состояния больных пневмонией.

При изучении сократительной способности миокарда определялись показатели работы и мощности желудочков, ударный и минутный объемы сердца. Изучалось также среднее давление в легочной артерии. Артериальное давление измерялось на правой и левой верхних конечностях. Компьютерную спирографию и пневмотахографию проводили на аппарате "Pneumoscreen" фирмы Jaeger (Герма-

ния) с расчетом жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за 1 секунду, средних объемных скоростей форсированного выдоха от 25 до 75% форсированной ЖЕЛ (СОС25-75), от 75 до 85% форсированной ЖЕЛ (СОС7М5), мгновенных объемных скоростей выдоха на уровнях 75, 50, 25% ФЖЕЛ, (МОС75, МОС50 и МОСгД Пневмотахометрию по методу Б.Е.Вотчала проводили на аппарате ГГГ-2. Изучали пневмотахометрию выдоха и вдоха. Дыхательные пробы Штанге и Генча проводили по общепринятой методике.

Из показателей вариационной пульсограммы вычисляли следующие: среднюю продолжительность интервала ЭКГ вариационного ряда, моду, амплитуду моды, вариационный размах и индекс напряжения. Определялся также вегетативный индекс Кердо, равный (1 -АДД/ЧСС)х 100, где АДД - диастолическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений. Температуру тела изучали посредством одновременного измерения температуры под языком и обеими подмышечными впадинами с помощью ртутных медицинских термометров.

Помимо средних значений показателей функциональных систем в 7,12, 17 и 22 ч изучались следующие параметры суточного ритма:

- среднесуточный уровень (мезор) - среднее арифметическое значение показателя в течение суток;

- размах суточных колебаний - разность между наибольшими и наименьшими величинами показателя в течение суток;

- относительный размах в процентах - отношение размаха суточных колебаний показателя к его среднесуточному уровню;

- акрофаза в часах - время, когда показатель достигает своей наибольшей величины в течение суток;

- батифаза в часах - время, когда показатель имеет наименьшие суточные величины;

Всего выполнено 20104 исследования. Полученные результаты обработаны на ЭВМ методами многомерной и вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стьюдента. Различия считались достоверными при достижении уровня вероятности в 95 % и выше. Для выявления взаимосвязи между параметрами, характеризующими функциональное состояние сердечнососудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем, использован корреляционный анализ, позволяющий оценивать взаимосвязи между всеми парами изучаемых факторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Целью нашего исследования было изучение функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем у больных пневмонией в различное время суток в периоды разгара и разрешения болезни. В процессе работы при проведении индивидуального анализа полученных данных мы выявили типологию суточных ритмов вегетативного тонуса у здоровых лиц контрольной группы и у больных пневмонией разных степеней тяжести. В то же

время то, что мы определили как «типология суточных ритмов вегетативного тонуса», является функциональным состоянием вегетативной нервной системы у здоровых и больных пневмонией в различное время суток. Появилась возможность анализировать функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем с уже определенным конкретным функциональным состоянием вегетативной нервной системы.

Был проведен анализ показателей функционального состояния сердечнососудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем у здоровых лиц в контрольной группе и у больных пневмонией, разделенных по признаку «степень тяжести течения пневмонии». Одновременно нами был проведен анализ показателей функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у здоровых лиц и у больных пневмонией разных степеней тяжести с учетом выявленных типов суточного ритма вегетативного тонуса. Таким образом, оценка функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем производилась в зависимости от разных вариантов функционального состояния вегетативной нервной системы в различное время суток или (что одно и то же) в зависимости от конкретного типа суточного ритма вегетативного тонуса. Это позволило детализировать состояние изучаемых функциональных систем у обследуемого контингента и выделить особенности, которые ранее было невозможно выявить.

Изучение состояния функциональных систем у здоровых лиц и у больных в зависимости от конкретного типа суточного ритма вегетативного тонуса оказалось продуктивным. Полученные данные позволили выделить среди здоровых лиц группы риска в плане развития патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В частности, это практически здоровые лица с вегетативным равновесием и с симпатическим преобладанием, функциональные особенности дыхательной (у лиц вегетативным равновесием и с симпатическим преобладанием) и сердечно сосудистой (у лиц с симпатическим преобладанием) систем которых были расценены как преморбидные. Последующее изучение дыхательной системы у больных пневмонией выявило нарушения вентиляционной функции легких у больных с симпатическим преобладанием, сохраняющиеся и в период достижения клинического выздоровления.

Учет функционального состояния вегетативной нервной системы в различное время суток у здоровых лиц дает возможность в научных целях более строго и обоснованно подходить к отбору контрольных групп для научных исследований и может быть использован в целях профессионального отбора, в том числе у военнослужащих.

В доступной литературе мы не смогли найти публикаций о комплексной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем у больных пневмонией в различное время суток при разных степенях тяжести течения болезни. Одним из итогов нашей работы является оценка функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и вегета-

тивной нервной систем при разных степенях тяжести пневмонии у больных с разными типами суточного ритма вегетативного тонуса в различное время суток.

У больных пневмонией разных степеней тяжести выявлены особенности функционального состояния вегетативной нервной системы в различное время суток, позволившие типировать суточную ритмику вегетативного тонуса. У больных с легкой и средней степенями тяжести заболевания в периоды разгара и разрешения пневмонии определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса, проявляющийся в двух вариантах (выраженная и умеренная парасимпатикотония) и вегетативное равновесие. У больных пневмонией тяжелой степени в период разгара определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса в виде умеренной и выраженной парасимпатикото-нии, симпатическое преобладание, симпатикотонический тип СРВТ. При этом симпатикотонический тип СРВТ определялся только в период разгара пневмонии. В период разрешения пневмонии тяжелой степени определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса в виде умеренной и выраженной парасимпатикотонии, а также симпатическое преобладание, в которое трансформировались параметры вегетативной нервной системы, которые в период разгара пневмонии определялись у больных с симпатическим преобладанием и с симпатикотоническим типом СРВТ.

При изучении функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной систем у больных пневмонией в зависимости от типа суточного ритма вегетативного тонуса установлены достоверные различия многих параметров сердечнососудистой, дыхательной систем при сопоставлении их при разных* типах и вариантах суточного ритма вегетативного тонуса. При этом стало возможным определить вклад и связь функционального состояния вегетативной нервной системы (типа суточного ритма вегетативного тонуса) с патологическими изменениями ритмов функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Для больных пневмонией легкой степени тяжести с разными типами СРВТ характерны отчетливые различия функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем между больными с парасимпатикотоническим типом суточного ритма вегетативного тонуса (умеренная и выраженная парасимпатикотония) и вегетативным равновесием (табл. 1).

При этом для больных с вегетативным равновесием в период разгара пневмонии характерно более стабильное функциональное состояние сердечнососудистой системы, в показателях которой в различное время суток не выявлялось патологических отклонений и менее стабильное функциональное состояние дыхательной системы, отдельные показатели которой бьли патологически изменены в различное время суток.

У больных с парасимпатикотоническим типом СРВТ в период разгара пневмонии как при умеренной, так и при выраженной парасимпатикотонии параметры дыхательной системы в различное время суток не выходили за пределы нормы, в

Функциональное состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у больных пневмонией

Степень тяжести пневмонии Тип суточного ритма вегетативного тонуса Стадия заболевания

Разгар болезни Разрешение болезни

Функциональная система Функциональная система

Дыхательная Серд.-сосудистая Дыхательная Серд,-сосудистая

Легкая Умеренная ПРТ N Р N Р

Выраженная ПРТ N Р N Р

Вегетативное равновесие Р N N N

Средняя Умеренная ПРТ Р Р ЫР Р

Выраженная ПРТ Р Р ИР Р

Вегетативное равновесие Р Р Р Р

Тяжелая Умеренная ПРТ ЫР Р N Р

Выраженная ПРТ Р Р №> Р

Симпатическое преобладание РР РР РР Р

Симпатикотонический РР РР ЫР Р

Легкая* Вегетативное равновесие N Р N Р

Средняя* Вегетативное равновесие Р Р N Р

Тяжелая* Симпатикотонический Р Р ЫР Р

Примечание: ПРТ - парасимпатикотония, N - норма, ИР - отклонения отдельных параметров функциональной системы от нормы, Р - патологические отклонения, РР - выраженные патологические отклонения, * - объединение больных по признаку степени тяжести заболевания.

то время как отдельные показатели функционального состояния сердечнососудистой системы - систолическое артериальное давление на левой и правой верхних конечностях (как при выраженной так и при умеренной парасимпатико-тонии), работа левого желудочка (при умеренной парасимпатикотонии) и минутный объем (при выраженной парасимпатикотонии) были патологически изменены в различное время суток. В период разрешения пневмонии легкой степени тяжести сохранялись выявленные в период разгара пневмонии особенности функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем, проявлявшиеся в отчетливых различиях между параметрами сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с вегетативным равновесием, умеренным и выраженным парасим-патикотоническим типом СРВТ. В то же время у больных с вегетативным равновесием отмечалась нормализация показателей функционального состояния дыхательной системы в различное время суток при сохраняющейся тенденции к более низким (в сравнении с лицами с парасимпатикотонией) по величине показателям дыхательной системы и более высоким по величине параметрам сердечнососудистой системы.

При парасимпатикотоничсском типе СРВТ в период разрешения пневмонии легкой степени тяжести и при умеренной, и при выраженной парасимпатикотонии сохранялись патологические отклонения в функциональном состоянии некоторых параметров сердечно-сосудистой системы. При вегетативном равновесии патологических изменений в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы в различное время суток в период разрешения не отмечалось. Следует отметить, что между больными с умеренным и выраженным парасимпатикотоническим типом СРВТ как в период разгара, так и в период разрешения пневмонии имелись различия в функциональном состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые проявлялись в различной структуре ритмов функциональных показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем и в разных количественных характеристиках сопоставляемых аналогичных параметров, чаще статистически недостоверных. Таким образом, для больных пневмонией легкой степени тяжести с вегетативным равновесием в суточном ритме вегетативного тонуса в период разгара пневмонии характерны отклонения в функциональном состоянии дыхательной системы в различное время суток, которые нормализуются в период разрешения. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в различное время суток у больных с вегетативным равновесием стабильное. У больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией как в период разгара, так и в период разрешения пневмонии сохраняются отклонения в функциональном состоянии сердечнососудистой системы в различное время суток при стабильном (в диапазоне нормы) функциональном состоянии дыхательной системы.

У больных пневмонией qэeднeй степени тяжести с разными типами СРВТ (вегетативным равновесием, умеренной и выраженной парасимпатикотонией) как и у больных пневмонией легкой степени тяжести выявлены отчетливые различия в функциональном состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем в зависи-

мости от типа суточного ритма вегетативного тонуса. При этом для больных с вегетативным равновесием в период разгара пневмонии характерно более стабильное функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, среди показателей которой в различное время суток только параметры среднего давления в легочной артерии в 7 и в 22 ч и систолического артериального давления в 7 ч отклонялись от нормы, а среди других показателей не выявлялось патологических отклонений в различное время суток. У больных с вегетативным равновесием при сопоставлении с больными с парасимпатнкотоническим типом СРВТ отмечалось менее стабильное функциональное состояние дыхательной системы, отдельные показатели которой были патологически изменены в различное время суток.

У больных с парасимпатикотоническим типом СРВТ в период разгара пневмонии средней степени тяжести определялись патологические отклонения в функциональном состоянии дыхательной системы в отличие от больных с легким течением заболевания, у которых как при умеренной, так и при выраженной пара-симпатикотонии параметры дыхательной системы в различное время суток не выходили за пределы нормы.

У больных с парасимпатикотоническим типом СРВТ в период разгара пневмонии средней степени тяжести определялись более выраженные патологические отклонения в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы в различное время суток в отличие от больных с вегетативным равновесием.

Таким образом, в период разрешения пневмонии средней степени тяжести не происходит нормализации функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем в той мере, в какой это наблюдалось у больных с легкой степенью тяжести болезни. Сохраняются выявленные в период разгара пневмонии особенности функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем, проявляющиеся в различиях между параметрами сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с вегетативным равновесием, умеренным и выраженным парасимпатикотоническим типом СРВТ. У больных с вегетативным равновесием отмечается уменьшение количества патологически измененных параметров дыхательной системы, улучшение показателей функционального состояния дыхательной системы в различное время суток. Сохраняется тенденция к более низким по величине показателям дыхательной системы и более высоким по величине большинством параметров сердечно-сосудистой системы у больных с вегетативным равновесием при сопоставлении их с аналогичными показателями у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией.

При парасимпатикотоническом типе СРВТ в период разрешения при умеренной и выраженной парасимпатикотонии в различное время суток отмечалась почти полная нормализация функционального состояния дыхательной системы. В отличие от периода разгара патологические отклонения в функциональном состоянии дыхательной системы определялись лишь при проведении проб Штанге в 7 ч при умеренной ПРТ и в 12 ч при выраженной ПРТ. В 7 ч выявлялись патологические отклонения МОС50 при выраженной ПРТ. Как и в период разгара опре-

делялись изменения функционального состояния части параметров сердечнососудистой системы в различное время суток.

У больных с вегетативным равновесием, умеренным и выраженным пара-симпатикотоническим типом СРВТ и в период разгара, и в период разрешения пневмонии определялись достоверные различия части величин функциональных показателей состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

У больных с выраженной парасимпатикотонией достоверные различия функциональных показателей выявлены только для части параметров сердечнососудистой системы. Так, показатели систолического артериального давления на левой верхней конечности, работы левого желудочка в батифазу были достоверно выше, а показатели среднего давления в легочной артерии достоверно ниже, чем при умеренной парасимпатикотонии и при вегетативном равновесии.

Таким образом, для больных пневмонией средней степени тяжести с вегетативным равновесием в суточном ритме вегетативного тонуса в период разгара пневмонии характерны отклонения в функциональном состоянии дыхательной системы в различное время суток, которые лишь частично нормализуются в период разрешения. Функциональное состояние дыхательной системы при вегетативном равновесии более уязвимо, чем при парасимпатикотоническом типе суточного ритма вегетативного тонуса (умеренной и выраженной парасимпатикотонии). У больных с вегетативным равновесием функциональное состояние некоторых параметров сердечно-сосудистой системы в различное время суток изменено как в период разгара, так и в период разрешения. В период разрешения в различное время суток выявляется большее, чем в период разгара количество показателей центральной и периферической гемодинамики с изменениями функционального состояния.

У больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией в период раз-гарт определяются нарушения функционального состояния в различное время суток как дыхательной, так и сердечно-сосудистой систем. В период разрешения пневмонии происходит нормализация большинства параметров дыхательной системы при незначительном отклонении от нормы части из них. В то же время сохраняются отклонения в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы в различное время суток.

При всех типах суточного ритма вегетативного тонуса (вегетативном равновесии, умеренной и выраженной парасимпатикотонии) в периоды разгара и разрешения пневмонии средней степени тяжести значительная часть параметров дыхательной, и сердечно-сосудистой систем достоверно отличались от аналогичных параметров при других типах суточного ритма вегетативного тонуса (табл. 2 и 3).

Полученные данные свидетельствуют о независимом значительном влиянии на функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем типа суточного ритма вегетативного тонуса наряду со степенью тяжести течения заболевания.

У больных пневмонией тяжелой степени с р.иными типами СРВТ (симпати-котонический тип, симпатическое преобладание, парасимпатикотонический в виде умеренной и выраженной парасммпатикотонии) как и у больных пневмонией легкой и средней степени тяжести выявлены отчетливые различия в функциональном состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем в зависимости от типа суточного ритма вегетативного тонуса. На рисунках 1 и 2 приводятся результаты исследования некоторых показателей функции внешнего дыхания (ЖЕЛ и ОФВ|) у больных пневмонией тяжелой степени с разными типами СРВТ.

В целом, для больных с парасимпатикотоническим типом СРВТ свойственна меньшая степень поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем в сравнении с больными с симпатикотоническим типом СРВТ и с симпатическим преобладанием (табл. 4 и 5).

При этом для больных с умеренной парасимпатикотонией в период разгара пневмонии характерно наиболее стабильное функциональное состояние дыхательной системы, что выявлялось при сопоставлении показателей дыхательной системы с аналогичными параметрами при всех остальных типах и вариантах СРВТ. Среди показателей дыхательной системы у больных с умеренной парасимпатикотонией в различное время суток были патологически изменены величины пробы Штанге в 7, 12, 17 и 22 ч, а среди остальных изучаемых параметров дыхательной системы не выявлялось патологических отклонений в различное время суток. У больных с выраженной парасимпатикотонией отмечалось большее поражение дыхательной системы в сравнении с больными с умеренной парасимпатикотонией, но значительно меньшее, чем у больных с симпатикотоническим типом СРВТ и с симпатическим преобладанием.

В период разрешения пневмонии тяжелой степени у больных с умеренной парасимпатикотонией патологических отклонений в функциональном состоянии дыхательной системы не выявлялось. У больных с выраженной парасимпатикотонией в период разрешения пневмонии значительно улучшилось функциональное состояние дыхательной системы (практически нормализовалось).

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных пневмонией тяжелой степени с умеренной и выраженной парасимпатикотонией оставалось измененным и в период разрешения пневмонии. У этих больных имелись признаки преходящих нарушений сократительной способности миокарда (табл. 5).

Следует еще раз отметить, что у больных с симпатикотоническим типом суточного ритма вегетативного тонуса, определявшимся в период разгара, в период разрешения пневмонии функциональное состояние вегетативного тонуса в различное время суток изменилось и было определено как симпатическое преобладание в суточном ритме вегетативного тонуса. У больных с симпатикотоническим типом СРВТ и с симпатическим преобладанием отмечалось наиболее выраженное поражение сердечно-сосудистой и дыхательной систем, причем у больных с симпатикотоническим типом СРВТ в период разгара определялась наибольшая степень поражения сердечно-сосудистой системы.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем, показателей термометрии в различное время суток у больных пневмонией средней степени тяжести с разными типами суточного ритма вегетативного тонуса в период разгара заболевания

Параметры ритма Вегетативное равновесие Умеренная ПРТ Выраженная ПРТ

7ч ЧСС > умерен. > выраж. ПРТ МПЖ < вег.р., но > выраж. ПРТ МПЖ < вег. р. < умерен. ПРТ

МПЖ > умерен. > выраж. ПРТ

ЖЕЛ < умерен. < выраж. ПРТ

ПТМвыд < умерен. < выраж. ПРТ

ПРГ < умерен. < выраж. ПРТ

Ажрофаза (максимальное значение показателя) ЧСС > умерен. > выраж. ПРТ ПТМвыд > умерен. > выраж. ПРТ

МПЖ > умерен. > выраж. ПРТ

ПРШ < умерен. < выраж. ПРТ

Батифаза (минимальное значение показатели) ЧСС > умерен. > выраж. ПРТ МПЖ < вег. р. < умерен. ПРТ

ПТМвыд < умерен. < выраж. ПРТ

ПРГ < умерен. < выраж. ПРТ

Мезор (среднесуточный уровень) ЧСС > умерен. > выраж. ПРТ ПТМвыд > умерен. > выраж. ПРТ ПТМвыд < умерен. ПРТ, но > вег. р.

МПЖ > умерен. > выраж. ПРТ

ПТМвыд < умерен. < выраж. ПРТ

ПРШ < умерен. < выраж. ПРТ

Патологические изменения показателей в различное время суток АДСл7ч АДСл 12 ч МПЖ 7 ч

СрДл 7,22 ч АДСпр 7.12,17 ч У012 ч

ОФВ1 7,12,17,22 ч РЛЖ 12 ч СрДл 17 ч

МОС» 7,12,22 ч МЛЖ 12 ч ЖЕЛ 12 ч

ЖЕЛ 7,12,17,22 ч МО 12 ч ПТМвд 7, 12,17,22 ч

СОСи.,,7,12,22 ч ЖЕЛ 12 ч ПТМвыд 7,12,17,22 ч

ПТМвд 7,12,17,22 ч ПТМвд 7,12,17,22 ч ПРШ 7,12.17,22 ч

ПТМввд7,12,17,22 ч ПТМвыд 7,12,17,22 ч ПРГ 7,12,22 ч

ПРШ 7,12,17, 22 ч ПРШ 7,12,17,22 ч

ПРГ 7, 12,17,22 ч ПРГ 7 ч

Примечание. В таблице и далее: вег.р - вегетативное равновесие; выраж. ПРТ-выраженная парасимпатикотония; умерен. ПРТ- умеренная парасимпатикотония; симпат. - симпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса; симп.преобл. - симпатическое преобладание в суточном ритме вегетативного тонуса

Функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем, показателей термометрии в различное время суток у больных пневмонией средней степени тяжести с разными типами суточного ритма вегетативного тонуса в период разрешения заболевания

Параметры ритма Вегетативное равновесие Умеренная ПРТ Выраженная ПРТ

7ч ЧСС > умерен. > выраж. ПРТ РПЖ < вег. р., но > выраж. ПРТ РПЖ < вег. р. < умерен. ПРТ

РПЖ > умерен. > выраж ПРТ РЛЖ > вег. р., но < выраж. ПРТ РЛЖ > умерен. > вег. Р-

РЛЖ < умерен < выраж. ПРТ ОФВ1 > вег. р. > выраж. ПРТ

СрДл > умерен. > выраж. ПРТ

ЖЕЛ < умерен. < выраж. ПРТ

ПРГ< умерен. < выраж. ПРТ

Акрофаза (максимальное значение показателя) АДДл > умерен. > выраж. ПРТ

ЖЕЛ < умерен. < выраж. ПРТ

ОФВ1 < умерен < выраж. ПРТ

ПТМвыд > умерен. > выраж. ПРТ

Тяз > выраж. > умерен. ПРТ

Батифаза (минимальное значение показатели) ЧСС > умерен. > выраж. ПРТ МПЖ < вег. р., но> выраж. ПРТ АДСл > умерен. > выраж. ПРТ

МПЖ > умерен. > выраж. П РТ СОСг5-75 > выраж. ПРТ > вег. р. РЛЖ > умерен. > вег. Р-

МО > умерен. > выраж ПРТ МПЖ < вег. р. < умерен. ПРТ

СрДл < вег. р. < умерен. ПРТ

Мезор (среднесуточный уровень) МПЖ > умерен. > выраж. ПРТ ЧСС < вег. р. < умерен. ПРТ

ЖЕЛ < умерен. < выраж. ПРТ АДСл > вег. р. > умерен. ПРТ

ОФВ1 < умерен. < выраж. ПРТ РЛЖ > вег. р. > умерен. ПРТ

Патологические изменения показателей в различное время суток ЧСС 22 ч ПТМвыд 7,17,22 ч МОС»7ч

АДСл 7 ч ПРШ 7 ч ПРШ 12 ч

РЛЖ 7 ч

УО 17,22 ч

СрДл 7,12, 17,22 ч

ЖЕЛ 7,12,22 ч

СОСи-и 7,17,22 ч

ПРШ 7,12,17,22 ч

ПРГ7,12,17,22 ч

Раэгае

0Ф8 -1 (%)

100 ео «о

40

20

—- Выраженная ПРТ ■ — Симпатикотонически!) тип

Время суток 7 1г 17

-Умеренная ПРТ

---Симпатическое преобладание

Рис. 1. Объем форсированного выдоха за 1 секунду у больных пневмонией тяжелой степени.

Раэпр

м.>

ЖЕЛ (%) 120 100 ао 60 40 20

_о_

12

17

22

Время суток 7

17

......Выраженная ПРТ — Умеренная ПРТ

- - - Симпатикотонический тип ---Симпатическое преобладай««

22

Рис. 2. Жизненная емкость легких у бальных пневмонией тяжелой степени.

Табл. 4. Функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем и показателей термометрии в различное время суток у больных пневмонией тяжелой степени с разными типами суточного ритма вегетативного тонуса в период

разгара заболевания

Параметры ритма Умеренная ПРТ Выраженная ПРТ Симпатическое преобладание Симпатнкотонический тип СРВТ

7ч ОФВ1 < умерен. < выраж. < симпат. АДСл > умерен. > выраж. > симп. преобл.

СОСг5.?; < умерен. < выраж. < симпат. МЛЖ > умерен. > выраж. > симп. преобл.

СОСтм) < умерен. < выраж. < симпат. УО < умерен. < выраж. < снмп. преобя.

Тпр < умерен. < выраж. < симпат. ПРГ < умерен. < выраж. < симп. преобл.

Акрофаза (максимальное значение показателя) ПТМвыд >вы-раж. > симпат. > снмп. преобл. ОФВ1 < умерен., но > симп. преобл. ПТМвыд « умерен., но > выр. > снмп. преобл. АДСл > умерен. > выраж. > симп. преобл.

МЛЖ > умерен. > выраж. > симп. преобл.

СрДл > умерен. > выраж. > симп. преобл.

Бага фаза (минимальное значение показателя) ПТМвыд > вы-раж. > симпат. > симп. преобл. АДСл < умерен. < выраж. < симпат. АДСл > умерен. > выраж. > симп. преобл.

СОСод < умерен. < выраж. < симпат. ПТМвыд < умерен. < выраж. < симп. преобл.

Мезор (среднесуточный уровень) ПТМвыд > вираж. > симпат. > симп. преобл. МОСп < умерен. < выраж. < симпат. АДСл > умерен. > выраж. > симп. преобл.

ПРШ < выраж., но >симп. преобл., >симпат. СОС754! < умерен. < выраж. < симпат. РПЖ > умерен. > выраж. > симп. преобл.

ОФВ1 > выраж. > симпат. > симп. преобл. МЛЖ > умерен. > выраж. > симп. преобл.

ОФВ1 <умереи.< выраж., но >симп. преобл.

Патологиче- АДСл 12 ч ПТМ»д7,12 ч МОС„ 7,12,22 ч СрДл 12 ч

АДСпр 12 ч ПРШ 22 ч СОСг,.7! 7, 12,17,22 ч ЖЕЛ7,12,17,22 ч

МЛЖ 7 ч Тяз 7,12, 17,22 ч СОСм4» 7,12 ч ОФВ1 12, 17,22 ч

МО 7,12 ч ПТМвд7,12,22 ч МОС» 7, 12, 17,22 ч

ские изменения показателей в различное время суток Тяз7,17,22 ч ПТМвыд 22 ч СОС№75 7, 1X17,22 4

Тпр22ч ПРШ 7, 12, 17,22 ч СОС75-85 7 ч

ПРГ7,12,17,22 ч ПТМвд7,12,17,22 ч

Тяз 7,17,22 ч ПТМвыд 7,12,17,22 ч

ПРШ 7, 12,17,22 ч

ПРГ7, 12,17,22 ч

Тяз 7, 12,17,22 ч

Табл: 5. Функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем и показателей термометрии в различное время суток у больных пневмонией тяжелой степени с разными типами суточного ритма вегетативного тонуса в период разрешения заболевания

Параметры ритма Умеренная ПРТ Выраженная ПРТ Симпатическое преобладание Симпвтикотоиический тапСРВТ

7ч ЖЕЛ > выраж. > симпат. > симп. преобл МПЖ < умерен. < симп. < симлхт. преобл. ОФВ1 < умерен. < выраж. < снмпат. МЛЖ > умерен. > выраж. > симп. преобл

СОСцл) > вираж. > снмпат. > симп преобл. МОСт) < умерен. < выраж. < снмпат. МО > умерен. > выраж. > симп. преобл.

С ОС25.75 < умерен. < вираж. < снмпат. СОСтш< умерен. < выраж. < снмпат. ПРШ< умерен. < выраж. < симпат.

Аарофам (максимальное значение показателя) 0ФВ1 > выраж. > снмпжт. > симп. преобл. ОФВ1 < умерен., но > симп. преобл. ОФВ1 < умерен. < выраж. < симпат.

1ТГМаыд> выраж.» снм пат., но < симп. преобл. МОСп < умерен. < выраж. < снмпат. АДСл > умерен. > выраж. > сима преобл

СОСв.и< умерен. < выраж. < симпат. МЛЖ > умерен > выраж. > симп. преобл.

СОСп« < умерен. < выраж. < симпат. Тл < умерен < вираж. < симп. преобл

ПТМаыд > умерен. > выраж. > симпат.

Батифаза (минимальное аочсмк покати) СОСи.и < умерен. < «ыраж. < симпат. АДСл > умерен. > выраж. > симп. преобя.

СОСты5< умерен. < выраж. < симпат. АДДп > умерен. > вираж. > симп. преобл.

Маор (среднесуточный уровень) ЖЕЛ > выраж. > еммпат. >симп. преобл. ОФВ1 < умерен. < аы-раж. < симпат. АДСл> умерен. > вираж. > симп.преобл

ОФВ1 > выраж. > симпат. > симп. преобл. МОС» < умерен. < выраж. < снмпат. АДДя > умерен. > вираж. > симп. преобл

СОС^д < умерен. < выраж. < симпат. МЛЖ > умерен > выраж. > симп. преобл

СОС,^ < умерен. < выраж. < симпат.

Патологические изменения показателей в различное ■рем* сукне АДСл 12 ч МПЖ 7 ч АДДя 17,22ч АДСл 22ч

АДСпр 12 ч МЛЖ7Ч АДСпр 12 ч АДСпр 22 ч

МЛЖ7ч МО 7 ч АДДпр 7.12.22 ч РПЖ7,17.22 ч

МО 7.12 ч СОС,„, 12 ч УО 17 ч М07.12.22ч

Тяз7,17,22 ч Таз 17 ч ЖЕЛ 7.12.17.22 ч ПТМад7ч

Тпр 22 ч ОФВ17,12,17.22 ч ПРШ 7,12,17,22 ч

МОС» 7.12,17,22 ч ПРГ 12,17,22ч

МОСп 7,17.22 ч СОС».« 7,12.17,22 ч СОС,и5 7.22ч ПРШ 7,12.17,22 ч ПРГ7, 12,17,22 ч Таз 17 ч

У больных с симпатическим преобладанием в СРВТ в период разгара пневмонии тяжелой степени определялись патологически измененные функциональные показатели сердечно-сосудистой системы, такие как УО (17 ч), АДСл и АДСпр (7, 12 и 22 ч), АДДп и АДДпр (17, 22 ч). Часть параметров сердечнососудистой и дыхательной систем: АДСл, ОФВ|, СОС23.75. СОС75^5) МОС73, а также Тпр статистически достоверно отличались от аналогичных параметров у больных с симпатикотоническим типом СРВТ, умеренной и выраженной парасимпати-котонией.

Степень поражения дыхательной системы у больных с симпатическим преобладанием и с симпатикотоническим типом СРВТ в период разгара пневмонии тяжелой степени примерно одинакова.

В период разрешения пневмонии тяжелой степени у больных с симпатикотоническим типом СРВТ функциональное состояние дыхательной системы практически восстанавливалось до уровня нормального функционировния (патологически изменены только пробы Штанге и Генча в 7, 12,17 и 22 ч и в 7 ч пневмота-хометрия вдоха). Напротив, у больных с симпатическим преобладанием в суточном ритме вегетативного тонуса в период разрешения пневмонии сохранялись значительные изменения функционального состояния дыхательной системы в различное время суток.

Достоверные различия функциональных величин у больных с симпатическим преобладанием определялись только среди показателей дыхательной системы. Из параметров дыхательной системы величины ОФВь МОС75 в 7 ч, в акрофа-зу, величины СОС25.75 и СОС75-85 в 7 ч, в акрофазу, батифазу, показатели ПРШ в 7 ч были достоверно ниже аналогичных параметров у больных с симпатикотоническим типом СРВТ, с умеренной и выраженной парасимпатикотонией. Мезоры ОФВь СОС25.75. СОС75.85, МОС75 были достоверно ниже, чем аналогичные мезоры у больных с симпатикотоническим типом СРВТ, с умеренной и выраженной парасимпатикотонией.

В период разрешения пневмонии тяжелой степени у больных с симпатическим преобладанием и с симпатикотоническим типом СРВТ функциональное состояние сердечно-сосудистой системы остается измененным.

Часть параметров сердечно-сосудистой системы (АДСл, АДЦл, МЛЖ, МО) у больных с симпатикотоническим типом СРВТ в период разрешения статистически достоверно отличались от аналогичных параметров у больных с симпатическим преобладанием, умеренной и выраженной парасимпатикотонией. При этом величины АДСл в акрофазу, в батифазу, АДЦл в батифазу, МЛЖ в 7 ч и в акрофазу, МО в 7 ч были достоверно выше, чем аналогичные величины указанных параметров у больных с симпатическим преобладанием, с умеренной и выраженной парасимпатикотонией Мезоры АДСл, АДЦл, МЛЖ были достоверно выше, чем аналогичные величины указанных параметров у больных с симпатическим преобладанием, с умеренной и выраженной парасимпатикотонией.

У больных с симпатическим преобладанием в первую очередь изменен сосудистый тонус, при других типах СРВТ выявлялось преходящее поражение сократительной способности миокарда наряд}' с признаками неустойчивости сосудистого тонуса у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией.

Таким образом, в период разгара пневмонии тяжелого течения в наименьшей степени страдает функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с умеренной парасимпатикотонией, несколько более патологически изменено функциональное состояние дыхательной системы у больных с выраженной парасимпатикотонией при примерно одинаковой степени поражения сердечно-сосудистой системы. У больных с симпатическим преобладанием и симпатикотоническим типом СРВТ определяется выраженное поражение дыхательной и сердечно-сосудистой систем, причем у больных с симпатико-тоническим типом СРВТ функциональное состояние сердечно-сосудистой системы страдает в наибольшей степени.

В период разрешения пневмонии тяжелой степени отмечалось восстановление функционального состояния дыхательной системы у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией. Значительно улучшалось (до уровня «восстановления с дефектом») функциональное состояние дыхательной системы у больных с симпатикотоническим типом СРВТ, когда отмечалось восстановление основных параметров вентиляционной функции легких и оставались измененными в различное время суток пробы Штанге и Генча. Не происходило восстановления функционального состояния дыхательной системы у больных с симпатическим преобладанием, что позволяет выделить их в группу риска затяжного течения пневмонии, нуждающихся в специальных лечебных и реабилитационных мероприятиях. Другими словами, наличие симпатического преобладания в суточном ритме вегетативного тонуса является предиктором затяжного течения пневмонии. В отличие от отчетливой положительной динамики в функциональном состоянии дыхательной системы у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией, с симпатикотоническим типом СРВТ в период разрешения пневмонии тяжелой степени не происходит полного восстановления функционального состояния сердечно-сосудистой системы. При симпатическом преобладании в суточном ритме вегетативного тонуса в наибольшей степени функционально страдает сосудистый тонус, а при остальных типах и вариантах СРВТ (симпатикотоническом типе СРВТ, умеренной и выраженной парасимпатикотонии) в большей степени страдает сократительная способность миокарда наряду с признаками поражения сосудистого тонуса у больных с умеренной парасимпатикотонией и с симпатикотоническим типом СРВТ.

ВЫВОДЫ

1. У здоровых лиц выявлено три основных типа суточного ритма вегетативного тонуса: парасимпатикотонический, вегетативное равновесие, симпатическое преобладание. Определены соответствующие им функциональные изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем У лиц с симпатическим преобладанием установлены более высокие среднесуточные уровни показателей систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, работы и мощности левого желудочка, среднего давления в легочной артерии, жизненной емкости легких и более низкие уровни ударного объема, бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов, пробы Штанге. У лиц с парасимпа-тикотоническим типом суточного ритма вегетативного тонуса выявлены более высокие среднесуточные уровни показателей бронхиальной проходимости, проб Штанге и Генча.

2. У здоровых лиц с разными типами суточного ритма вегетативного тонуса выявлены соответствующие им температурные эквиваленты. Описан температурный синдром адаптивного напряжения, характерный для лиц с симпатическим преобладанием.

3. У больных пневмонией установлена зависимость суточных ритмов вегетативного тонуса от тяжести заболевания. Выявлено их значительное влияние на функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

4. У больных пневмонией легкой степени тяжести в период разгара заболевания функциональное состояние дыхательной системы патологически изменялось у лиц с вегетативным равновесием и находилось в диапазоне нормы у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы было изменено у больных с вегетативным равновесием, в то время как у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией оно не отклонялось от нормы.

5. При пневмонии средней степени тяжести в период разгара заболевания функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем было патологически изменено при всех типах суточного ритма вегетативного тонуса. У больных с вегетативным равновесием в большей степени отклонялись от нормы показатели функции внешнего дыхания, а у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией - показатели сердечно-сосудистой системы. В период разрешения только у лиц с умеренной и выраженной парасимпатикотонией происходило почти полное восстановление функционального состояния дыхательной системы, в то время как основные параметры сердечно-сосудистой системы оставались измененными.

6. Наиболее выраженные изменения функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем определялись у больных пневмонией тяжелой степени в период разгара заболевания при симпатикотоническом типе суточного ритма вегетативного тонуса и симпатическом преобладании. Оно характеризовалось увеличением частоты сердечных сокращений, повышенной лабильностью ар-

термального давления, уменьшением сердечного выброса, повышением среднего давления в легочной артерии, нарушением бронхиальной проходимости, уменьшением жизненной емкости легких. В наименьшей степени страдало функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией.

7. В период разрешения пневмонии тяжелой степени отмечено восстановление функционального состояния дыхательной системы у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией, значительное улучшение (до уровня «восстановления с дефектом») функционального состояния дыхательной системы у больных с симпатикотоническим типом суточного ритма вегетативного тонуса. Сохранялись нарушения бронхиальной проходимости и снижение жизненной емкости легких у больных с симпатическим преобладанием, что позволяет выделить этих больных в группу риска затяжного течения пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление у практически здоровых лиц в суточном ритме вегетативного тонуса симпатического преобладания является основанием для дополнительного углубленного обследования этих лиц, взятия их под динамическое врачебное наблюдение.

2. Диагностика симпатического преобладания в суточном ритме вегетативного тонуса позволяет выделить лиц с данным типом суточного ритма вегетативного тонуса как лиц с напряженной адаптацией в отдельную группу, что делает возможным производить физиологически обоснованный отбор однородных групп здоровых мужчин с удовлетворительной адаптацией.

3. В стандарты обследования больных пневмонией целесообразно включить исследование центральной гемодинамики.

4. Выявление у больных пневмонией легкой степени тяжести вегетативного равновесия в суточном ритме вегетативного тонуса служит основанием для более активного терапевтического воздействия на дыхательную систему в связи с ее большей уязвимостью в сравнении с больными с другими типами СРВТ. Выявление парасимпатикотонического типа суточного ритма вегетативного тонуса, при котором функциональное состояние сердечно-сосудистой системы более уязвимо и полностью не нормализуется в период разрешения, является основанием для

4 тщательного контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы, исследования центральной гемодинамики и проведения целенаправленной кардиотропной терапии.

5. У больных пневмонией помимо общепринятых рекомендаций для обязательного проведения кардиотропной терапии (инфекционно-токсический миокардит, дистрофия миокарда) дополнительными следует считать:

а) наличие признаков сердечной недостаточности, выявленных с помощью метода оценки сократительной способности миокарда или других методов исследования центральной гемодинамики;

б) выявление синдрома дневной лабильности систолического артериального давления;

в) наличие дизрегуляции в работе правого к левого желудочков сердца, выявленной как расчетным, так и другими методами исследования центральной гемодинамики;

г) тяжелое течение пневмонии, при котором всегда отмечается нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

6. Целесообразно измерение артериального давления одновременно на правой и левой верхних конечностях неоднократно в течение суток (7, 12, 17 и 22 ч), что позволит оценить характер поражения сердечно-сосудистой системы, степень поражения сосудистого тонуса у больного.

7. Наличие симпатического преобладания в суточном ритме вегетативного тонуса у больных пневмонией тяжелой степени ориентирует на длительное поражение функционального состояния дыхательной системы, на высокую вероятность развития затяжного течения пневмонии и требует раннего и целенаправленного проведения у больных с данным вариантом суточного ритма вегетативного тонуса специально разработанной системы диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

8. Больные, перенесшие пневмонию тяжелой степени в связи с сохраняющимся достоверно измененным в сравнении с больными средней и легкой степенями тяжести функциональным состоянием дыхательной, сердечно-сосудистой систем, нуждаются в продолжении реабилитации, аналогичной у больных, перенесших инфаркт миокарда. Военнослужащие, перенесшие пневмонию тяжелой степени нуждаются в предоставлении отпуска по болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Суточные ритмы вегетативного тонуса и оценка состояния адаптирован-ности организма у здоровых лиц // "Acta Evpatorica" Науч. чтения врачей Евпатор. курорта. - Евпатория, 1992. - С.55.

2.Суточный ритм температуры тела как показатель функционального состояния вегетативной нервной системы и адаптированное™ организма //Актуальные проблемы санаторно-курортного лечения детей. - Евпатория, 1992.-С.44.

3.Функциональное состояние основных систем организма у больных пневмонией //Материалы науч. конф. "Актуальные проблемы ревматологии". - Евпатория, 1993. - С.23.

4. Суточные изменения вариационной пупьсограммы у больных острой пневмонией // Пульмонология 1997: Седьмой нац. конгр. по болезням органов дыхания, Москва, 2-5 июля 1997г.: Сб рез. - М.: Б.и., 1997. - С.281, реф. 1038. (Со-авт.: В.А. Яковлев).

5. Функциональное состояние вегетативного тонуса у больных острой пневмонией в разное время суток // Второй Рос. конгр. по патофизиологии с между-

нар. участием «Патофизиологи» органов и систем. Типовые патологические процессы: (Эксперим. и клинич. аспекты)»- Тех докл., Москва, 9-12 о гг. 2000 г. - М.: Б.и., 2000. - С. 255. (Соавт.: В.А Яковлев, А.И. Пугачев).

6. Использование корреляционного и ритмологического анализа для оценки функционального состояния организма у больных острой пневмонией П Второй Рос. конгр. по патофизиологии с междунар участием «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы: (Эксперим. и клинич. аспекты)»: Тез. докл., Москва, 9-12 окт. 2000 г. - М.: Б.и., 2000. - С. 255. (Соавт.: В.А. Яковлев, А.И. Пугачев).

7. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных пневмонией молодого возраста в различное время суток //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т.З, №4: Прил. 2: Рос. нац конгр. кардиологов: Российская кардиология: от цен-ра к регионам: Материалы конгр. - Томск, 2004. -С. 497. (Соает.: В.А.Яковлев, И. Г.Куренкова).

8. О возможностях хронобиологичесхого подхода в диагностике сердечнососудистых осложнений у больных пневмонией молодого возраста // Третий Рос. конгр. по патофизиологии с междунар. участием «Дизрегуляционная патология органов и систем: (Эксперим. и клинич. патофизиология)»: Тез. докл., Москва, 912 нояб. 2004 г. - М.: Б.и., 2004. - С.174. (Соавт.: В.А. Яковлев, И. Г.Куренкова).

I

Подписано в печать Н 040б" Формат 60x84'/,

Объем /зи пл._Тираж 1СС экз._Заказ № 3*3

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

í !

t i

t

»

i

i

>

»- 77 6 1

РНБ Русский фонд

2006-4 5125

Пневмонии являются актуальной проблемой современной медицины. Традиционно высокая заболеваемость ими вновь начала повышаться с конца 80-х годов прошлого столетия и в настоящее время не имеет тенденции к снижению (Молчанов Н.С., 1965; Сильвестров В.П., Федотов П.И., 1987; Медников Б.Л., 1991; Чучалин А.Г.,1995; Сиротко И.И., Синопальпиков А.И., 1999; Казанцев В.А., Удальцов Б.Б., 2002; Mandell L.A., 1995; Ewig S., 1997).

Довольно высокой остается заболеваемость и летальность от пневмонии у молодых людей в том числе военнослужащих. Если в период 1974-1977 гг. средняя заболеваемость пневмонии по ВС СССР составляла 7 %0, то к 1998 г. частота пневмоний у военнослужащих достигла 15,7%о, а в 2001 - 43,8%0 (Ивашкин В.Т. с соавт., 1989; Раков А.Л., 1996; Раков А.Л. с соавт.,2000; Гучев И.А. с соавт.,2000; Жоголев С.Д., 2003). В зоне вооруженного конфликта в Чеченской республике (1994 - 1996 гг.) заболеваемость пневмониями военнослужащих срочной службы достигала 54,4%0 (Синопальников А.И., Новоженов В. Г., 2002; Харитонов М.А.,2003)..

Летальность при пневмонии за последние 15 лет не только не снизилась, но заметно возросла и в целом по РФ в отдельные годы составила 9% (Яковлев В.Н. с соавт.,1989, 2002; Чучалин А.Г., 1995; Сергеева В.П. с соавт.,2000; Лазуткина Е.Л. с соавт., 2001). В Вооруженных Силах РФ показатели больничной летальности в течение последнего десятилетия не опускалась ниже уровня 0,02 -0,03% (Раков А.Л., 1996; Харитонов М.А.,2003). Множится число факторов риска, способствующих возникновению пневмоний (Гучев И.А., Синопальников А.И., 2001; Зубков М.Н., Зубков М.М., 2001; Carlos R.,1994).

Изменения в этиологии пневмоний в сочетании с нарушениями реактивности макроорганизма обусловили значительные изменения течения и клинических вариантов заболевания (Удальцов Б.Б.,1992; Казанцев В.А., Удальцов Б.Б.,

2002; Харитонов М.А., 2003; Bates J.H., Campbell G.D., Barron A.L. et al., 1992; Go E. S., Ballas Z. R., 1996; Leophonte P., 1998; Catterall G. R.,1999).

Возросло число атипичных пневмоний (Синопальников А.И., 1997; Сино-пальников А.И. и соавт., 2001; Barnes Р., 1994; Wong С. A., Macfarlane J. Т., 1997). Более часто стали встречаться затяжные и повторные воспаления легких, увеличилось количество тяжело протекающих пневмоний с септическими, плевральными и геморрагическими осложнениями (Сильвестров В.П.,1986; Пу-тов Н.В., Федосеев Г.Б. 1986; Комаревцев В.М. 2001).

Пневмония по-прежнему трудно диагностируется на этапе до рентгенологического обследования. Несмотря на большое количество работ до сих пор недостаточно изучены многие вопросы своевременной диагностики и причины развития осложнений пневмонии. Наиболее грозные осложнения при пневмонии обусловлены поражением сердечно-сосудистой системы (Аничков В.Н., Вигдорчик И.В.,1975; Богатов А.И., Мустафин Д.Г.,1984; Сильвестров В.П., Федотов П.И., 1987). В связи с этим весьма актуальным является дальнейшее изучение функционального состояния системы кровообращения. Росту осложнений и смертности способствуют несвоевременная диагностика пневмоний, позднее начало терапевтических мероприятий (Удальцов Б.Б.,1992; MacLeod С. М., Hodges R. G., Heidelberg М., Bernhard W. G., 1945). Вместе с тем параллельно с введением в клиническую практику новых антибактериальных средств увеличивается число осложнений лекарственной терапии (Казанцев В.А., Удальцов Б.Б., 2002).

Сложные и нерешенные проблемы диагностики, профилактики и лечения пневмоний, имеющие существенное значение и в гражданском здравоохранении, обостряются в период вооруженных конфликтов, когда предельные физические и эмоциональные нагрузки, условия боевой обстановки ведут к истощению защитных сил и ослаблению организма. Пневмонии у военнослужащих развиваются чаще, протекают дольше и более тяжело, возрастает число осложнений (Ярошенко В. П., 1995; Щегольков А. М.,1996; Новоженов В. Г., Белоно-гов М. А., Морозов Д. В, 1997; Брожко В. К, 2000; Прокопчук Б.И. с соавт.,2000; Кириллов М.М. с соавт., 2000; Клименко В.Ю. с соавт., 2000; Комаревдев В.Н., 2000; Редько Н.М. с соавт., Харитонов М.А., 2003).

Вышеизложенное свидетельствует, что проблема пневмоний актуальна, прежде всего, для военно-медицинской службы.

В последние годы большое внимание уделяется роли вегетативной нервной системы при бронхолегочной патологии (Федосеев Г.Б., Агаджанян Н.А., Воронов И.Б. и др., 1987; Евтушевская Е.В., 1996; Евтушевская Е.В., Гельцер Б.И., СемисотоваЕ.Ф., 1996; Якушина М.С., Соколов А.В.,Лапкин М.М., 1996). Доказано значимое участие вегетативной нервной системы в патогенезе бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких (Каюмходжаева М.А.,1993; Федосеев Г.Б., 1995; Камышова Е.А.,1996; Касьяненко А.В., Дмитриев И.Б., Портнова О.А. с соавт., 1999). По-видимому, функциональное состояние" вегетативной-нервной системы имеет большое значение в развитии и клиническом течении пневмоний. Однако эти вопросы в настоящее время практически не изучены.

Новым, перспективным направлением в изучении патологии внутренних органов является использование хронобиологических методов исследования, позволяющих осуществлять диагностику на ранних этапах заболевания (Комаров Ф.И., Раппопорт С.И., 2000; Abulkier С., 1972; Halberg Е., Halberg F.,Canandente F.,1980; Connolly C.K., 1981; Erban J., Vondra V., Tomiska F., 1983).

Пневмония - одно из немногих распространенных заболеваний, в изучении которого практически не использовались хронобиологические методы. В то же время информативность, эффективность хронобиологического метода определяют возможность решать с его помощью как теоретические проблемы (проблемы патогенеза), так и практические вопросы (хронотерапия, хронопро-филактика). Доказано, что особенности циркадных ритмов физиологических систем организма накладывают свой отпечаток как на течение самого заболевания, так и на особенности выхода из него, определяя специфику процесса выздоровления (Комаров Ф.И. и соавт., 1989). Особый интерес представляют возможности хронобиологического подхода в ранней диагностике изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем при пневмониях.

Предопределили выбор темы настоящего исследования практическое отсутствие в литературе сведений о комплексной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем при разных степенях тяжести пневмонии и о функциональном состоянии этих систем в различное время суток.

Цель исследования: изучить функциональное состояние сердечнососудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем у больных пневмони----ей в различное время суток в периоды разгара и разрешения болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в различное время суток: артериальное давление, пульс, показатели сократительной способности миокарда, среднее давление в легочной артерии.

2. Исследовать динамику показателей функции внешнего дыхания в различное время суток.

3. Выявить динамику показателей вегетативной нервной системы в различное время суток.

4. Проанализировать взаимосвязи между показателями, характеризующими функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем в различное время суток.

Научная новизна.

1. Впервые у больных пневмонией проведено комплексное исследование суточной ритмики функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем с использованием расчетных методов количественной оценки сократительной способности миокарда, компьютерной спирографии и пневмотахографии, вариационной пульсометрии и ряда других методик оценки разных звеньев функционального состояния организма.

2. У здоровых лиц и больных пневмонией впервые выявлено наличие типов суточной периодики вегетативного тонуса. Установлено наличие трех основных типов суточного ритма вегетативного тонуса: парасимпатикотоническо-го, вегетативного равновесия и симпатикотонического. У части практически здоровых лиц в утреннее и полуденное время определялось вегетативное равновесие, которое сменялось симпатикотонией в послеполуденное и в вечернее время. Такой переходный - от вегетативного равновесия к симпатикотонии вариант суточного ритма вегетативного тонуса был определен нами как симпатическое преобладание.

3. Впервые установлены особенности функционального состояния и суточных ритмов сердечно-сосудистой и дыхательной систем у здоровых лиц в зависимости от имеющегося у них типа суточного ритма вегетативного тонуса. У здоровых лиц с разными типами суточного ритма вегетативного тонуса выявлены соответствующие этим типам температурные эквиваленты. Описан температурный синдром адаптивного напряжения, характерный для лиц с симпатическим преобладанием. Показана возможность использования биоритмологического метода для выделения среди здоровых лиц с разными типами суточного ритма вегетативного тонуса факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

4. У больных пневмонией установлена связь типа суточной периодики вегетативного тонуса со степенью тяжести заболевания. У больных с легкой и средней степенями тяжести пневмонии определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса в двух вариантах проявления (выраженная и умеренная парасимпатикотония), вегетативное равновесие. У больных пневмонией тяжелой степени в период разгара определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса (умеренная и выраженная парасимпатикотония), симпатическое преобладание, симпатикотониче-ский тип. В период разрешения пневмонии тяжелой степени определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса (умеренная и выраженная парасимпатикотония), симпатическое преобладание. При этом у лиц с симпатикотоническим типом суточного ритма вегетативного тонуса, выявленным в период разгара пневмонии, в период разрешения определялось симпатическое преобладание в суточном ритме вегетативного тонуса.

5. Впервые установлены особенности функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательнойи^ вегетативной нервной систем у больных пневмонией. Выявлена отчетливая зависимость функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем от типа суточного ритма вегетативного тонуса и от степени тяжести пневмонии.

6. Сопоставление показателей энергетики миокарда (работы и мощности правого и левого желудочков сердца) у больных пневмонией в различное время суток позволило выделить начальные проявления сердечной недостаточности.

Изучение артериального давления на обеих верхних конечностях в различное время суток позволило выделить синдром дневной лабильности систолического артериального давления, что свидетельствует о поражении сосудистого тонуса и требует проведения дополнительной целенаправленной терапии.

Практическая значимость исследования.

Изучение суточных ритмов вегетативного тонуса у здоровых мужчин и выделение среди них лиц с симпатическим преобладанием, а, следовательно, с напряжением адаптивных систем и риском возникновения преморбидных состояний, позволит своевременно взять их под динамическое врачебное наблюдение и провести превентивные меры немедикаментозной и медикаментозной профилактики.

Диагностика симпатического преобладания в суточном ритме вегетативного тонуса дает возможность осуществлять правильно отбор однородных групп здоровых мужчин с удовлетворительной адаптацией.

Разработаны нормативы параметров суточного ритма показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем у здоровых мужчин в возрасте до 40 лет.

Для здоровых лиц предложены биоритмологические критерии напряжения адаптивных систем организма и факторов риска заболеваний сердечнососудистой и дыхательной системы.----------------------

Дополнены показания к проведению кардиотропной терапии у больных пневмонией к которым относятся выявление начальных признаков сердечной недостаточности и синдром дневной лабильности систолического артериального давления.

Выявлены дополнительные клинико-инструментальные критерии, дифференцирующие пневмонию по степеням тяжести.

Положения, выносимые на защиту:

1 .У здоровых лиц выявлены следующие типы суточного ритма вегетативного тонуса: парасимпатикотонический, вегетативное равновесие, а также переходный вариант суточного ритма вегетативного тонуса - симпатическое преобладание, свидетельствующий о напряжении адаптивных сил организма. Выделение суточных ритмов вегетативного тонуса имеет значение для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. У больных с легкой и средней степенями тяжести пневмонии в периоды разгара и разрешения болезни определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса в двух вариантах проявления (выраженная и умеренная парасимпатикотония), вегетативное равновесие. У больных пневмонией тяжелой степени в период разгара определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса (умеренная и выраженная парасимпатикотония), симпатическое преобладание, симпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса. В период разрешения пневмонии тяжелой степени определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса (умеренная и выраженная парасимпатикотония), симпатическое преобладание. При этом у лиц с симпатикотоническим типом суточного ритма вегетативного тонуса, выявленным в период разгара пневмонии, в период разрешения определялось симпатическое преобладание в суточном ритме вегетативного тонуса. Выделение у больных пневмонией типов суточных ритмов вегетативного тонуса имеет значение для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

3. Выявленные с помощью хронобиологического метода синдром дневной лабильности систолического артериального давления и ранние признаки сердечной недостаточности дополняют показания к проведению кардиотропной терапии у больных пневмонией.

Реализация результатов работы.

Новые данные, полученные в результате проведенного исследования, используются в практической работе пульмонологических отделений клиники терапии им. проф. Н.С. Молчанова Военно-медицинской академии, Мурманского гарнизонного госпиталя, терапевтического отделения Выборгского гарнизонного госпиталя для диагностики и медикаментозной го госпиталя для диагностики и медикаментозной коррекции функциональных изменений дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных пневмонией.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались на 7 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в июле 1997 г., на 2 Российском конгрессе по патофизиологии в октябре 2000 г., на Российском национальном конгрессе кардиологов в октябре 2004 г. и на 3 Российском конгрессе по патофизиологии в ноябре 2004 г.

Публикации. Материалы исследования опубликованы в 8 печатных работах.

выводы

1. У здоровых лиц выявлено три основных типа суточного ритма вегетативного тонуса: парасимпатикотонический, вегетативное равновесие, симпатическое преобладание. Определены соответствующие им фукциональные изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем. У лиц с симпатическим преобладанием установлены более высокие среднесуточные уровни показателей систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, работы и мощности левого желудочка, среднего давления в легочной артерии, жизненной емкости легких и более низкие уровни ударного объема, бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов, пробы Штанге. У лиц с парасимпатикотоническим типом суточного ритма вегетативного тонуса выявлены более высокие среднесуточные уровни показателей бронхиальной проходимости, проб Штанге и Генча.

2. У здоровых лиц с разными типами суточного ритма вегетативного тонуса выявлены соответствующие им температурные эквиваленты. Описан температурный синдром адаптивного напряжения, характерный для лиц с симпатическим преобладанием.

3. У больных пневмонией установлена зависимость суточных ритмов вегетативного тонуса от тяжести заболевания. Выявлено их значительное влияние на функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

4. У больных пневмонией легкой степени тяжести в период разгара заболевания функциональное состояние дыхательной системы патологически изменялось у лиц с вегетативным равновесием и находилось в диапазоне нормы у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы было изменено у больных с вегетативным равновесием, в то время как у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией оно не отклонялось от нормы.

5. При пневмонии средней степени тяжести в период разгара заболевания функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем было патологически изменено при всех типах суточного ритма вегетативного тонуса. У больных с вегетативным равновесием в большей степени отклонялись от нормы показатели функции внешнего дыхания, а у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией - показатели сердечнососудистой системы. В период разрешения только у лиц с умеренной и выраженной парасимпатикотонией происходило почти полное восстановление функционального состояния дыхательной системы, в то время как основные параметры сердечно-сосудистой системы оставались измененными.

6. Наиболее выраженные изменения функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем определялись у больных пневмонией тяжелой степени в период разгара заболевания при симпатикотоническом типе суточного ритма вегетативного тонуса и симпатическом преобладании. Оно характеризовалось увеличением частоты сердечных сокращений, повышенной лабильностью артериального давления, уменьшением сердечного выброса, повышением среднего давления в легочной артерии, нарушением бронхиальной проходимости, уменьшением жизненной емкости легких. В наименьшей степени страдало функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией.

7. В период разрешения пневмонии тяжелой степени отмечено восстановление функционального состояния дыхательной системы у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией, значительное улучшение (до уровня восстановления с «дефектом») функционального состояния дыхательной системы у больных с симпатикотоническим типом суточного ритма вегетативного тонуса. Сохранялись нарушения бронхиальной проходимости и снижение жизненной емкости легких у больных с симпатическим преобладанием, что позволяет выделить этих больных в группу риска затяжного течения пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление у практически здоровых лиц в суточном ритме вегетативного тонуса симпатического преобладания является основанием для дополнительного углубленного обследования этих лиц, взятия их под динамическое врачебное наблюдение.

2. Диагностика симпатического преобладания в суточном ритме вегетативного тонуса позволяет выделить лиц с данным типом суточного ритма вегетативного тонуса как лиц с напряженной адаптацией в отдельную группу, что делает возможным производить физиологически обоснованный отбор однородных групп здоровых мужчин с удовлетворительной адаптацией;

3. В стандарты обследования больных пневмонией целесообразно включить исследование центральной гемодинамики.

4. Выявление у больных пневмонией легкой степени тяжести вегетативного равновесия в~ суточном ритме вегетативного тонуса, служит основанием для более активного терапевтического воздействия на дыхательную систему в связи с ее большей уязвимостью в сравнении с больными с другими типами СРВТ. Выявление парасимпатикотонического типа суточного ритма вегетативного тонуса, при котором функциональное состояние сердечно-сосудистой системы более уязвимо и полностью не нормализуется в период разрешения, является основанием для тщательного контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы, исследования центральной гемодинамики и проведения целенаправленной кардиотропной терапии.

5. У больных пневмонией помимо общепринятых рекомендаций для обязательного проведения кардиотропной терапии (инфекционно-токсический миокардит, дистрофия миокарда) дополнительными следует считать: а) наличие признаков сердечной недостаточности, выявленных с помощью метода оценки сократительной способности миокарда или других методов исследования центральной гемодинамики; б) выявление синдрома дневной лабильности систолического артериального давления; в) наличие дизрегуляции в работе правого и левого желудочков сердца, выявленной как расчетным, так и другими методами исследования центральной гемодинамики; г) тяжелое течение пневмонии, при котором всегда отмечается нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой системы;

6. Целесообразно измерение артериального давления одновременно на правой и левой верхних конечностях неоднократно в течение суток (7, 12, 17 и 22 ч), что позволит оценить характер поражения сердечно-сосудистой системы, степень поражения сосудистого тонуса у больного.

7. Наличие симпатического преобладания в суточном ритме вегетативного тонуса у больных пневмонией тяжелой степени ориентирует на длительное поражение функционального состояния дыхательной системы, на высокую вероятность развития затяжного течения пневмонии и требует раннего и целенаправленного проведения у больных с данным вариантом суточного ритма вегетативного тонуса специально разработанной системы диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

8. Больные, перенесшие пневмонию тяжелой степени в связи с сохраняющимся достоверно измененным в сравнении с больными средней и легкой степенями тяжести функциональным состоянием дыхательной, сердечнососудистой систем, нуждаются в продолжнии реабилитации аналогичной у больных, перенесших инфаркт миокарда. Военнослужащие, перенесшие пневмонию тяжелой степени нуждаются в предоставлении отпуска по болезни.