Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональная характеристика вегетативных нарушений у больных внебольничной пневмонией и их коррекция

На правах рукописи

и

КУЗЬМИНА Екатерина Викторовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ НIIЕ110 Л ЫIИ ЧIIОII ПНЕВМОНИЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ОКТ 2009

Иваново 2009

003478333

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель —

доктор медицинских наук,

доцент Ефимова Елена Геннадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ярченкова Лариса Леонидовна

доктор медицинских наук,

профессор Медников Борис Львович

Ведущая организация — ФГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства России.

Защита диссертации состоится 21 октября 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан 19 сентября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Учение о пневмониях имеет многовековую историю. Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о значительном распространении пневмонии в структуре заболеваемости человека. Внебольничная пневмония продолжает оставаться одним из наиболее частых заболеваний в индустриальном обществе и в развитых странах занимает первое место среди причин смерти от инфекционных процессов (Чучалин А. Г. с соавт., 2006; Иванчик Н. В., Козлов С. Н. с соавт., 2008). Повышение уровня летальности при внебольничной пневмонии наблюдается у пациентов пожилого возраста, а также при наличии такой сопутствующей патологии, как хроническая сердечная недостаточность, хроническая об-структивная болезнь легких, алкоголизм, сахарный диабет или при тяжелом течении патологического процесса (Чучалин А. Г. с соавт., 2008; 2009).

Одним из факторов неэффективности терапии, соответствующей клиническим рекомендациям, является неадекватный «ответ» организма больного (Синопалышков А. И. с соавт., 2008), причиной которого признана реактивность организма, определяемая состоянием его регуляторных систем. Многие исследователи отмечают участие в течении воспалительного процесса в легких нервной системы (Федосеев Г. Б. с соавт., 1998 и др.). Несомненно как влияние воспалительного процесса на нервную систему, так и участие измененных реакций нервной системы в патогенезе воспаления (Шиляев Р. Р. с соавт., 1999). Современным экспертам представляется наиболее вероятным вторичный механизм участия вегетативной нервной системы в течении пневмонии (Федосеев Г. Б. с соавт., 1998; Вейн А. М. с соавт., 2004).

Вторичные по своей природе нарушения вегетативного обеспечения функционирования кардиореспираторной системы, обусловливающие изменения бронхиального и сосудистого тонуса, проницаемости стенки сосудов, способствующие усугублению нарушений микроциркуляции и нарастанию тяжести бронхиальной обструкции (Bart-lett J. G., Mundu L. M., 1995; Schnoor M. et al., 2009), могут предопределять течение и исход пневмонии.

Закономерности реагирования вегетативной нервной системы при пневмонии представлены в отдельных работах (Фишер А. М.,

2005; Гаврилов О. В., 2006; Дубравина В. В., 2007), в которых исследователи анализируют взаимосвязь уровней отдельных показателей вегетативного статуса с тяжестью пневмонии, длительностью ее течения, риском развития осложнений. Механизмы регуляции вегетативного баланса, патогенетически связанные с манифестацией и эволюцией системной и местной воспалительной реакции при внебольнич-ной пневмонии, зачастую определяющей эффективность лечения, изучены менее.

Таким образом, представляется важным, имеющим научное и практическое значение клиническое исследование, направленное на уточнение значения парасимпатических и симпатических влияний в формировании вегетативных нарушений, определение механизма регуляции вегетативного баланса при внебольничной пневмонии и оценке эффективности действия на них комплексной терапии с использованием немедикаментозного метода лечения — низкодозовой лазеротерапии.

Цель научного исследования — обосновать методы немедикаментозной коррекции вегетативных нарушений у больных вне-больничной пневмонией на фоне хронической обструктивной болезни легких средней тяжести и гипертонической болезни II стадии, с учетом их клинико-функциональных особенностей.

Задачи научного исследования

1. Дать клиническую и функциональную характеристику вегетативной дисфункции у больных внебольничной пневмонией, не имеющих клинически значимых сопутствующих заболеваний, при неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа.

2. Выявить клинические и функциональные особенности вегетативного статуса у лиц с внебольничной пневмонией, страдающих хронической обструктивной болезнью легких и гипертонической болезнью II стадии.

3. Установить динамику вегетативной дисфункции у больных внебольничной пневмонией в период клинической стабилизации состояния и рассасывания инфильтрата в легких.

4. Определить особенности вегетативной дисфункции у лиц с внебольничной пневмонией при сохранении рентгенологических изменений в исходе заболевания.

5. Оценить влияние низкодозовой лазеротерапии на течение внебольничной пневмонии у пациентов по показателям вегетативной дисфункции и клинико-экономическим критериям.

Научная новизна исследования

Доказано, что у пациентов с внебольничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний с признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии в структуре спектра вегетативных нарушений преобладают парасимпатические влияния на вегетативный баланс, которые сочетаются с клиническими признаками эмоциональных расстройств.

Показаны особенности вегетативной дисфункции у больных вне-больничной пневмонией, страдающих хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести и гипертонической болезнью II стадии; установлено доминирование у них гуморально-метаболических влияний на вегетативный баланс и наибольшая выраженность нарушений при сочетании сопутствующих заболеваний.

Выявлена истощаемость адаптивной функции в период клинической стабилизации состояния больных пневмонией и рост адаптационных возможностей организма до нижнего порога возрастной нормы при рассасывании инфильтрата.

Представлены особенности динамики вегетативной дисфункции у больных с различным исходом пневмонии: при восстановлении структуры легочной ткани в зоне инфильтрата — уменьшение вегетативных нарушений до легкой степени, при сохранении усиленного сосудистого рисунка в зоне воспаления — до средней степени тяжести.

Доказано, что добавление низкодозовой лазеротерапии к стандартной фармакотерапии уменьшает вегетативную дисфункцию, повышает работоспособность пациентов и снижает общую стоимость стационарного лечения больных.

Практическая значимость исследования

Рекомендовано проведение больным внебольничной пневмонией с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии оценки вегетативных нарушений по клиническим и функциональным критериям для их коррекции.

Предложено использование оценки динамики вегетативной дисфункции для контроля эффективности комплексного лечения внебольничной пневмонии.

Показаны возможности использования низкодозовой лазеротерапии в составе комплексного лечения для коррекции вегетативной дисфункции, улучшения самочувствия у больных внебольничной пневмонией и снижения стоимости лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие нетяжелой внебольничной пневмонии у лиц с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа сопровождается вегетативной дисфункцией, обусловленной изменением надсегментарного уровня регуляции вегетативного тонуса, дефицитом положительных симпатических влияний, избытком парасимпатических влияний на вегетативный баланс, проявляющейся умеренно выраженной ваготонией и торпидным течением воспалительного процесса.

При развитии пневмонии у лиц с обострением хронической об-структивной болезни лёгких средней тяжести доминирующим становится гуморально-метаболический уровень регуляции вегетативного тонуса, определяющий нарастание вегетативной дисфункции. При сочетании вышеуказанных патологических процессов тяжесть нарушений вегетативной регуляции нарастает, что сопровождается прогрес-сированием эмоциональных расстройств и ухудшением самочувствия больных.

2. Низкоинтенсивное лазерное излучение в дозе 0,02—0,2 мДж/см2, включенное в комплексную терапию больных нетяжелой внебольничной пневмонией, оказывает корригирующее действие на усиленный парасимпатический компонент вегетативного тонуса, способствует более благоприятному клиническому течению заболевания, увеличению физической активности больных, восстановлению структуры легочной ткани в зоне воспаления, улучшает самочувствие пациентов и уменьшает общую стоимость болезни.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница № 3 г. Иванова». Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ лечения пневмонии».

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования в полном объеме отражены в 13 печатных работах, в том числе в трёх статьях, опубликованных в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I, II, III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006, 2007, 2008), XVII, XVIII Национальных конгрессах по болезням органов

дыхания (2007, 2008), XI Международном конгрессе общества фарма-коэкономических исследований (Москва, 2008), научно-практических конференциях научного общества студентов и молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, проводимых в рамках недели науки (Иваново, 2006, 2007, 2008, 2009), Научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2009), Съезде терапевтов юга России (Ростов-на-Дону, 2009).

Первичная экспертиза работы проведена на расширенной межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» 15 июня 2009 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной объему и методам исследования, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 17 рисунками. Список литературы включает 303 источника, в том числе 201 отечественный и 102 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных, дизайн и методы исследования

Проведено открытое когортное сравнительное клиническое исследование, включавшее два этапа. В ходе первого этапа устанавливали взаимосвязь между особенностями вегетативной дисфункции и наличием у пациента с внебольничной пневмонией (ВП) коморбидных процессов: хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или сочетания ХОБЛ и гипертонической болезни (ГБ).

На втором этапе выполнено рандомизированное исследование с параллельным контролем по оценке эффективности и переносимости комплексного лечения ВП.

Конечной точкой исследования был день выписки больного из стационара.

Программа и протокол исследования одобрены этическим комитетом ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Критериями включения в исследование были: острое начало заболевания с лихорадкой, кашель с мокротой, инфильтрат в лёгочной ткани, лейкоцитоз (уровень выше 10х109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (содержание более 10%) в лейкоцитарной формуле гемограммы,

клинические признаки неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа.

В исследование не включались: лица с клиническими признаками недостаточности кровообращения III и IV функциональных классов, венозной и почечной недостаточности, употребляющие наркотические анальгетики или более 50 мл алкоголя в день, с нестабильной стенокардией, неконтролируемой артериальной гипертензией, патологией щитовидной железы, перенесшие инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, страдающие ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.

Клиническому обследованию подверглись 135 человек в возрасте 50,85 ± 1,48 года, госпитализированные для лечения в МУЗ «ГКБ № 3 г. Иваново», являющейся клинической базой ГОУ ВПО ИвГМА Рос-здрава.

Все пациенты обратились за медицинской помощью в связи с внезапным повышением температуры тела (выше 38,0°С), появлением кашля, одышки, болей в грудной клетке. Через 3,56 ± 0,33 дня больные были направлены на стационарное лечение в связи с клиническими признаками неэффективности потенциально эффективной стартовой эмпирической антимикробной терапии.

В стационаре пациентам проводилось клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, общий осмотр, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка, электрокардиографию, обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях, спирометрию, пульсоксиметрию.

Тяжесть пневмонии оценивали, согласно рекомендациям Российского респираторного общества, по Шкале Британского торакального общества в версии С1Л1В-65. Для определения характера воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве и легких выполняли общий анализ мокроты, микроскопическое исследование нативного мазка мокроты, вычисляли количество лейкоцитов в циркулирующей крови, скорость оседания эритроцитов, содержание белковых фракций и С-реактивного белка в сыворотке крови.

В соответствии с клиническими рекомендациями «Внебольнич-ная пневмония у взрослых: современные подходы к диагностике, антибактериальной терапии и профилактике» (2008) неэффективность лечения типировали. Тип I диагностировали при выявлении у пациен-

та клинического ухудшения состояния с признаками острой дыхательной недостаточности и/или артериальной гипотензии спустя 72 часа от начала лечения антибактериальными препаратами. Тип II диагностировали при отсутствии у пациента нормализации температуры тела и наличии одного и более критериев клинической нестабильности состояния через 72 часа от начала антибактериальной терапии.

В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ГБ) были сформированы три статистические группы испытуемых. В группу 1 включены пациенты с ВП без клинически значимых сопутствующих заболеваний (41 человек). В группу 2 — больные ВП, сочетавшейся с обострением ХОБЛ средней тяжести (26 человек), в группу 3 — лица с ВП в сочетании с ГБ II стадии и ХОБЛ средней тяжести (21 человек).

Исходное состояние вегетативной нервной системы определяли, учитывая влияние сегментарных и надсегментарных центров на вегетативный баланс.

Для оценки вегетативного тонуса использовали клинические и функциональные показатели. Обследование начинали с осмотра и оценки субъективных ощущений пациента в ходе интервьюирования по «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» (Вейн А. М., 1998), который заполнял пациент. Параллельно определяли его состояние по «Схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», разработанной в Российском центре вегетативной патологии ММА им. А. М. Сеченова (1998). Для выявления гипервентиляционного синдрома выполняли тест из 20 глубоких дыханий (Вейн А. М. с соавт., 2001).

С целью определения особенностей вегетативного обеспечения и характеристики вегетативной функции оценивали вариабельность сердечного ритма на компьютерном электрокардиографе ЭК8К-01 «Поли-Спектр-8.4» с модулем «ВНС-Микро». Анализ результатов проводили в соответствии со стандартами измерения, физиологической интерпретации и клинического использования вариабельности сердечного ритма, рекомендованными рабочей группой Европейского кардиологического общества и Северо-американского общества стимуляции и электрофизиологии (1996). Кардиоритмографию проводили в течение 5 минут. Определяли: общую мощность спектра колебаний длительности Ш1 интервалов (мс2), среднюю длительность интервалов ЯК (мс), мощность спектра в диапазонах колебаний очень низ-

кой частоты — 0,003—0,04 Гц, низкой частоты 0,04—0,15 Гц, высокой частоты 0,15—0,4 Гц (нормализованные единицы, н. е.); доли соответствующих компонентов в общей мощности спектра (%).

Уровень симпато-парасимпатического баланса оценивали по индексу вегетативного равновесия, рассчитываемому как соотношение мощностей спектра колебаний ЬР/НР (условные единицы, у. е.) кардио-ритмограммы. Сбалансированный уровень вегетативной регуляции (рефлекторный) регистрировали при преобладании в спектре и- и НБ-колебаний (если их совместный вклад в мощность спектра составлял 55% и более). Превалирование в спектре УЬР-колебаний (когда их доля превышала 45%) указывало на переход регуляции вегетативного тонуса на более низкий уровень — гуморально-метаболический.

Для характеристики реактивности вегетативной нервной системы у всех испытуемых определяли вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние раздражения. Оценивали местный дермографизм, отдельным пациентам выполняли активную ортостатическую пробу (АОП). При интерпретации результатов пробы учитывали клинические симптомы и определяли отношение минимального значения КЯ-интервала, регистрируемого в районе 15-го сердечного сокращения от начала вставания, к самому длинному ИЛ-интервалу, наблюдающемуся около 30-го сердечного сокращения от начала вставания, — коэффициент, характеризующий реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Симпатическая реактивность оценивалась в АОП по показателю симпатической реактивности, равному приросту соотношения ЬР/ЬП7 при вставании. Для оценки функции надсегментарных вегетативных центров исследовали уровень личностной тревожности и депрессии по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии», разработанной А. Б. 21§топ<1 и Я. Р. БпаНЬ (1983) и разрешенной к применению в терапевтической практике.

Фармакотерапия осуществлялась в соответствии с общеизвестными принципами терапии ВП, ХОБЛ, ГБ (Приложения к приказам Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 411 от 08.06.2007 г.; № 327 от 11.05.2007 г.; № 419 от 13.06.2007 г.).

Для фармакотерапии ВП в среднетерапевтических дозах назначали цефалоспорины III поколения (цефотаксим) или их сочетание с макролидами (кларитромицин, азитромицин), при их неэффективности проводилась смена антибиотика на респираторные фторхинолоны (лево-флоксацин). Для восстановления и усиления эффективного бронхиального дренажа назначали мукорегуляторы (амброксол, ацетилцистеин),

бронхорасширяющие средства (фиксированную комбинацию ипратро-пия бромида и фенотерола) на весь период стационарного лечения.

Пациенты с ХОБЛ получали небулайзерную бронхолитическую терапию фиксированной комбинацией ипратропия бромида и фенотерола 2—3 инг./сут. В случае сочетания ХОБЛ с ГБ больным дополнительно назначали эналаприл 10 мг/сут + гипотиазид 12,5 мг/сут.

Лазеротерапия осуществлялась с помощью полупроводникового лазерного терапевтического аппарата на арсениде галлия «Мустанг 024», имеющего сертификат соответствия № РОСС RU. ИМ 15.В00317 от 28.10.2003. Воздействие низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением арсенид-галлиевой природы проводили на зону проекции на грудную клетку воспалительного инфильтрата. При жалобах пациента на непродуктивный кашель и/или боль в грудной клетке, связанную с дыханием и кашлем, после облучения зоны инфильтрата с частотой 600 Гц ее облучали с частотой 1500 Гц. При жалобах пациента на продуктивный кашель и размере инфильтрата более 1 сегмента легкого после облучения с частотой 600 Гц воздействовали с частотой 80 Гц. При жалобах пациента на продуктивный кашель и небольшом инфильтрате зону облучали только с частотой 600 Гц. Продолжительность облучения рассчитывали так, чтобы экспозиционная доза излучения на 1 сеанс составляла 0,2 мДж/см2, а для пациентов со сниженными резервными возможностями — 0,02 мДж/см2. Количество сеансов на курс лечения — 10.

Эффективность лечения оценивали на основании анализа динамики клинических и рентгенологических критериев активности воспалительного процесса в лёгких, показателей функции вегетативной нервной системы. Влияние лечения на физическую активность, энергичность, болевые ощущения, сон и социальную изоляцию больной оценивал в тесте «Ноттингемский профиль здоровья». Для самооценки пациентом эффективности лечения использован также опросник М. Kurichara в адаптации Н. Н. Турина с соавт. (1999).

Для характеристики эффективности лечебного процесса, кроме медицинских критериев, применяли общий экономический анализ затрат на лечение. При расчете полной стоимости болезни учитывали прямые медицинские затраты и непрямые затраты на лечение.

Результаты исследования обработаны с применением методов математической статистики, расчета достоверности межгрупповых различий по критерию Стьюдента (менее 0,95) на основе пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc. 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основным симптомом заболевания у больных, включенных в исследование (88 человек), был кашель (наблюдавшийся практически в 100% случаев), продуктивный (80,68%) или непродуктивный (19,32%). Мокрота являлась гнойной (36,36%) или слизисто-гнойной (63,64%). У большинства пациентов наблюдались такие системные симптомы, как утомляемость, общая слабость, потливость. Реже участники исследования жаловались на одышку (86,36%) смешанного характера, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле (28,41%). При физикальном обследовании выявлялось ограниченное притупление перкуторного звука (80,68%), локальное ослабление дыхания (93,18%), влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы (92,04%), сухие хрипы (68,18%) в легких. Артериальное давление в день госпитализации у больных ГБ было 120,0 + 5,0 / 75,0 ±5,0 мм рт. ст., у остальных пациентов — 95,6 ± 5,0 / 65,4 ± 4,8 мм рт. ст.

На рентгенограмме (флюорограмме) грудной клетки у больных выявлено локальное снижение воздушности легочной ткани смешанного типа (имелись признаки как альвеолярной, так и интерстициаль-ной инфильтрации). В большинстве (87,5%) случаев затемнение локализовалось в нижней доле легкого, в ее 8 и/или 9 сегментах. У 12,5% больных односторонний инфильтрат визуализировался в проекции аксиллярных сегментов верхних долей.

Среди участников исследования ВП без сопутствующей патологии зарегистрирована у 41 человека в возрасте 36,77 ± 2,35 года. ВП, сочетавшаяся с обострением ХОБЛ, диагностирована у 26 человек в возрасте 53,81 ± 2,46 года, ВП развилась на фоне ХОБЛ и ГБ у 21 человека в возрасте 67,48 ± 1,31 года.

Вегетативная дисфункция у больных ВП, имевших клинические признаки неэффективности антибактериальной терапии II типа и составивших группу 1 (41 человек), характеризовалась среднетяжелой вегетативной дистонией (29,12 ±1,59 балла по вопроснику), которая проявлялась клинически астеноневротическим (92,68%), вазомоторным (97,56%), гипервентиляционным (III вариантом по классификации А. М. Вейна) (70,73%), абдоминальным (21,95%) синдромами. Формирующаяся на фоне сниженного адаптационного потенциала организма (ТР — 720,40 ± 27,8 мс2) вегетативная дисфункция была обусловлена изменением надсегментарного уровня регуляции вегетативного тонуса (НАОБ, субшкала «тревоги» — 8,52 ±0,14 балла, субшкала «депрессии» — 11,29 ± 0,09 балла), дефицитом положительных

симпатических влияний (LF — 32,04 ± 1,69 н. е.), избытком парасимпатических влияний (HF — 67,97 ± 1,69 н. е.), способствовала развитию выраженных нарушений вегетативного баланса (LF/HF — 0,47 у. е.). Реакция на АОП реализовалась по астеносимпатическому варианту. Анализ полученных данных позволяет предположить, что вегетативный дисбаланс обусловлен недостаточной адренергической и избыточной ацетилхолинергической реакциями организма на действие токсико-инфекционных факторов.

У пациентов с ВП в сочетании с ХОБЛ средней тяжести выявлена выраженная вегетативная дистония (38,9 ± 2,32 балла по вопроснику), проявляющаяся клинически астеноневротическим (100%), вазомоторным (96,15%), гипервентиляционным (96,15%), абдоминальным (61,53%) синдромами. Составными компонентами вегетативной дисфункции, по данным функциональной диагностики, являлись: увеличение вклада церебральных эрготропных влияний (VLF — 48,82%), свидетельствующее о переходе регуляции вегетативного тонуса на гуморально-метаболический уровень, и более выраженные изменения надсегментарной регуляции вегетативного тонуса (HADS, субшкала «тревоги» — 8,30 ±0,11 балла, субшкала «депрессии» — 14,12 ± 0,24 балла). Сохранился дефицит положительных симпатических влияний (LF — 32,58 ± 1,80 н. е.), избыток парасимпатических влияний (HF — 67,02 ± 1,98 н. е.), выраженные нарушения вегетативного баланса (LF/HF — 0,48 у. е.). Вегетативная реактивность больных характеризовалась астеносимпатическим вариантом реакции на АОП. Следует отметить, что адаптационные возможности организма у пациентов, получавших постоянную базисную терапию бронхолити-ками, были значительно выше (TP—1 838,00 ±41,41 мс2 по сравнению с 383,95 ± 84,90 мс2 без бронхолитиков).

Вегетативная дистония при ВП у больных ХОБЛ и ГБ была выраженной (49,07 ± 2,42 балла по вопроснику) и проявлялась синдромами: вазомоторным (95,23%), астеноневротическим (95,23%), гипервентиляционным (95,23%), абдоминальным (76,19%), инсомнии (80,95%). Клинические признаки вегетативной дисфункции сочетались с функциональными изменениями и характеризовались: сниженными адаптационными возможностями организма (TP — 1 261,57 ± 29,10 мс2), гуморально-метаболическим уровнем регуляции вегетативного тонуса (VLF — 48,82%), нарушением надсегментарной регуляции вегетативного тонуса с тенденцией к росту астении (HADS, субшкала «тревоги» — 9,34±0,18 балла, субшкала «депрессии» — 14,08 ± 0,21 балла). Имели место дефицит положительных симпатиче-

ских влияний (ЬР — 31,93 ± 1,75 н. е.), избыток парасимпатических влияний (НР — 68,06 ±1,75 н. е.) на вегетативный баланс (ТЛ^/Ш7 — 0,46 у. е.).

Вегетативная реактивность у больных с размером инфильтрата в легком менее двух сегментов характеризуется астеносимпатическим вариантом реакции на АОП, при легочном инфильтрате большего размера — асимпатико-тоническим вариантом реакции.

Проведенное исследование позволяет утверждать, что основным типом вегетативной дисфункции у больных нетяжелой ВП с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа является ваготония, формирующаяся за счет дефицита положительных симпатических влияний и избытка парасимпатических влияний на вегетативный баланс.

В соответствии с целью второго этапа настоящего исследования больные ВП с ТР более 500 мс2 были рандомизированы в две группы в зависимости от комплекса предполагаемого лечения.

В группу фармакотерапии (ФТ) вошли 44 человека, получавшие только фармакотерапию. ЛТ по разработанной методике использовалось в лечении 31 человека (группа ФТ+ЛТ). Полностью программу исследования выполнили 74 (98,7%) пациента.

В период клинической стабилизации состояния (когда на фоне нормализации температуры тела частота сердечных сокращений не достигала 100 уд./мин, а частота дыхания 24 в минуту, систолическое артериальное давление составляло 90 мм рт. ст. и более, сатурация крови кислородом при дыхании комнатным воздухом превышала 90%) у больных группы ФТ наблюдалось снижение адаптационного потенциала организма (ТР — 589,23 ±46,81 мс2) до уровня, незначительно превышавшего порог дезадаптации (500 мс2). Это сопровождалось значительным снижением парасимпатических влияний (Ш7 снизилась с 67,82 ± 0,65 до 44,05 ± 0,57 н. е.) на вегетативный баланс, сохранением дефицита симпатических влияний (Ы7 была 32,11 ± 0,3; возросла до 49,08 ± 0,48 н. е.), переходом регуляции вегетативного тонуса на гуморально-метаболический уровень (доля УЬБ в спектре увеличилась с 47,89 до 53,95%).

В группе ФТ+ЛТ при клинической стабилизации состояния отмечено повышение адаптационных возможностей организма (ТР — 1 503,1 ± 123,57 мс2) до уровня возрастной нормы (1500 мс2) в условиях умеренно выраженной ваготонии (ДО — 58,11 ± 0,39 н. е.) и сохранение физиологического рефлекторного уровня регуляции (41,75%) вегетативного тонуса.

У всех больных ВП на фоне комплексной терапии наблюдалось купирование таких системных симптомов заболевания, как головная боль и повышение температуры тела. В группе ФТ температура тела нормализовалась через 5,19 ±0,49 дня от начала лечения, у больных, получавших дополнительно JIT, — через 2,33 ± 0,44 дня с начала госпитализации. Жалобы на слабость в группе ФТ и в группе ФТ+ЛТ после лечения сохранялись у 12,16 и 1,35% больных соответственно.

Кашель в группе ФТ (43 человека) был купирован у 10 (23,26%) человек; сохранялся, но уменьшился по интенсивности — у 33 (76,74%) больных. В группе ФТ+ЛТ кашель был купирован у всех (13 человек) обследованных, не страдающих ХОБЛ, причем сроки исчезновения кашля в этой группе (7,35 ± 0,52 дня) были достоверно короче, чем в группе ФТ (11,15 ± 0,89 дня).

Под влиянием лечения отмечено уменьшение (р < 0,05) сроков исчезновения одышки в группе лазеротерапии (ЛТ) в сравнении с группой ФТ. Признаки затруднения дыхания, сохраняющиеся на этапе завершения лечения, отмечены у 46,51% пациентов в группе ФТ и у 6,45% больных в группе ЛТ.

Полноценная клиническая реабилитация (с исчезновением кашля и хрипов, одышки) достигнута у 31 человека в группе ФТ, что составляет 72,09% случаев, у 29 (93,55%) человек в группе ФТ+ЛТ.

Таким образом, после ЛТ число больных с полноценной клинической реабилитацией (с исчезновением кашля, хрипов и одышки) увеличилось по сравнению с ФТ в 1,3 раза.

Через 7—10 дней стационарного лечения у участников исследования отмечено 2 варианта рентгенологического исхода ВГ1.

Полное рассасывание инфильтрата с восстановлением структуры легочной ткани наблюдалось у 59 пациентов. В группе ФТ+ЛТ остаточные изменения в легких в виде ограниченного усиления или деформации легочного рисунка, образования плевральных спаек выявлены у 6,45% больных, тогда как в группе ФТ остаточные изменения отмечены в 30,23% случаев.

Рассасывание инфильтрата в легочной ткани (с восстановлением структуры легочной ткани) сопровождалось нормализацией адаптационного потенциала организма пациентов.

Однако качество выздоровления по показателю общей энергии в группах существенно различалось. Если после стандартной ФТ общая мощность спектра кардиоритмограммы достигла 1 770,6 ± 99,46 мс7, то после лечения, дополненного облучением грудной клетки лазерным

излучением, увеличивалась до 2 988,55 ± 371,43 мс2. Таким образом, адаптационные возможности организма больных ВП из группы ФТ достигли уровня возрастной нормы (ТР более 1500 мс2), а у пациентов группы ФТ+ЛТ — коридора нормы, представленного в стандартах Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии, характеризующих показатели здорового человека.

Выраженность нарушений вегетативного тонуса в группе ФТ+ЛТ уменьшилась до легкой ваготонии (РР/НР — 0,9 у. е.) и соответствовала возрастной норме вегетативного равновесия (соотношение ЬР/РГГ превысило 0,7 у. е.). В группе ФТ после лечения соотношение ЬГ/НГ составило 0,68 у. е., что соответствовало умеренной ваготонии.

Особенностью выздоровления от ВП с сохранением усиления легочного рисунка в зоне инфильтрата (13 человек из группы ФТ и 2 пациента из группы ФТ+ЛТ) являлось увеличение степени астении до субклинического уровня тревоги (НАГ)8 с 8,72 ± 0,7 до 11,2 ± 0,34 балла) и незначительное снижение степени депрессии (НА08 с 13,16 ±0,54 до 11,72 ± 0,19 балла), что свидетельствовало о дезинтеграции механизмов саногенеза. Общая мощность спектра кардиоритмограммы была существенно (р < 0,05) ниже (ТР — 1 467,86 ± 116,70 мс2). Показатели вагусно-симпатического баланса сохранялись на уровне умеренной ваготонии (ЬШР — 0,66 у. е.).

В группе ФТ к моменту завершения стационарного лечения выраженность тревоги, ощущение своего критического положения и подавленности, утрату контроля над своим состоянием больные оценивали (по Ноттингемскому профилю здоровья) так же, как и до лечения (невысоко — 47,85 ± 3,5 балла)._Добавление к лечению ЛТ достоверно (р < 0,05) повысило оценку пациентами своего состояния (60,2 ± 3,5 балла — до лечения, 25,8 ± 2,5 балла — после лечения). В наибольшей степени это сочеталось с ростом работоспособности до уровня «очень хорошей» (по мнению пациентов, опросник КипсЬага). Рост показателя работоспособности (с 2,36 ±0,07 до 4,4 ±0,1 балла) связывался респондентами с уменьшением чувства усталости (появляющейся к концу рабочего дня, а не на фоне повседневной работы, как было до лечения) и улучшением общего самочувствия (показатель вырос с 2,34 ± 0,09 до 4,1 ± 0,11 балла). Больные отмечали редкое возникновение чувства дискомфорта вместо постоянного чувства недомогания и разбитости. Кроме того, пациенты группы ФТ+ЛТ (80,65%) отмечали улучшение засыпания и структуры сна.

В группе ФТ рост работоспособности, по мнению пациентов, был незначительным (2,33 ± 0,34 и 3,6 ± 0,03 балла). У всех участников исследования сохранился высокий уровень тревоги, обусловленный наличием болезни (2,9 ± 0,11 и 3,63 ±0,15 балла).

В группе JIT сомнение в безуспешности терапии (у пациентов с коморбидными состояниями) сменилось тревогой о кратковременности эффекта и возвращения к исходному состоянию. В связи с этим увеличился комплаенс между врачом и пациентом, и респонденты выразили желание применять назначенное лечение после завершения терапии.

Таким образом, добавление лазеротерапии к стандартной фармакотерапии увеличивает эффективность лечения нетяжелой ВП, повышая качество реабилитации больных.

Применение в лечении дополнительной услуги «лазеротерапия» сократило время пребывания пациента в стационаре и снизило прямые и непрямые затраты на лечение, в результате чего общая стоимость болезни снизилась на 8,2% у больных ВП без клинически значимых сопутствующих заболеваний, на 9,68% — при ВП на фоне ХОБЛ, на 11,25% — при ВП, развивающейся у пациентов с ХОБЛ и ГБ (табл. 1, 2).

Таблица 1

Общая стоимость болезни при стандартной фармакотерапии на 01.07.2008 г. (руб.)

Категория затрат Группы пациентов

ВП ВП + ХОБЛ ВП+ХОБЛ+ГБ

1. Прямые:

- стоимость

ФТ, 3227,56±23,2 3611,11±18,2 4412,61±26,3

- диагностиче-

ские услуги, 1675,34±18,4 2661,94±12,1 4118,32±10,4

- услуги по

лечению. 5067,97±34,3 5895,14±26,8 7681,05±29,4

2. Непрямые. 6281,45±38,9 6446,51±34,1 6666,59±3 8,2

3. Общая

стоимость. 16252,32±35,1 18614,70±36,4 22940,57±33,2

Таблица 2

Общая стоимость болезни при дополнении стандартной фармакотерапии лазеротерапией на 01.07.2008 г. (руб.)

Категория Группы пациентов

затрат ВП ВП + ХОБЛ ВП+ХОБЛ+ГБ

1. Прямые: - стоимость ФТ, 2779,96±21,8 2850,64±19,5 3003,77±22,1

- диагностические услуги, 1675,3 4± 19,3 2661,94±21,8 4118,32±22,2

- услуги по лечению, 4364,82±31,5 5073,17±35,2 6735,44±37,4

- услуга «лазеротерапия». 2. Непрямые. 3. Общая стоимость. 680,0 5410,30±19,5 14910,43±39,4 680,0 5547,85±27,7 16813,6±33,6 680,0 5822,95±29,4 20359,51±32,9

Таким образом, низкоинтенсивное лазерное излучение, в дозе

0.02—0,2 мДж/см2 оказывающее корригирующее действие на парасимпатический компонент вегетативного тонуса, является экономически целесообразным методом патогенетической терапии вегетативной дисфункции при нетяжелой ВП, способствует более благоприятному клиническому течению заболевания, росту качества жизни и восстановлению структуры легочной ткани в зоне воспаления.

ВЫВОДЫ

1. У больных внебольничной пневмонией, госпитализирующихся в терапевтическое отделение с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа, вегетативная дисфункция проявляется астеноневротическим, вазомоторным, гипервентиляционным, абдоминальным синдромами, характеризуется снижением настроения, повышением уровня тревожности, дефицитом симпатических и повышением парасимпатических влияний на вегетативный баланс, недостаточным вегетативным

обеспечением деятельности и сочетается с торпидным течением воспалительного процесса в легких.

2. Особенностями вегетативной дисфункции у больных внебольнич-ной пневмонией, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, является переход регуляции вегетативного тонуса на гуморально-метаболический уровень, нарастание тяжести клинических проявлений вегетативной дисфункции, что сочетается с повышением уровня тревоги, снижением настроения, нарушением сна; у лиц с сочетанием вышеуказанных заболеваний с гипертонической болезнью выраженность отклонений нарастает и нейрове-гетативная перестройка сопровождается нарушением регуляции сердечного ритма на сегментарных и надсегментарных уровнях.

3. У больных внебольничной пневмонией при клинической стабилизации состояния вегетативные нарушения характеризуются снижением парасимпатических влияний, возрастанием симпатических влияний на вегетативный баланс, переходом регуляции вегетативного тонуса на гуморально-метаболический уровень, что сочетается с уменьшением адаптационного потенциала организма; рассасывание инфильтрата в легких сопровождается нормализацией адаптационного потенциала при сохраняющейся недостаточности обеспечения вегетативной деятельности.

4. Особенностью вегетативной дисфункции у лиц, выздоравливающих от внебольничной пневмонии с сохранением усиления сосудистого рисунка в зоне легочного инфильтрата, является увеличение надсегментарных влияний на вегетативную регуляцию и недостаточное восстановление адаптационных возможностей, в отличие от лиц с полноценным клинико-рентгенологическим выздоровлением, для которых характерно восстановление адаптационного потенциала, регресс эмоционально-волевых расстройств и снижение избыточной парасимпатикотонии.

5. Низкоинтенсивное лазерное излучение, включенное в комплексную терапию у больных пневмонией, способствует снижению продолжительности гипертермии, продуктивного кашля, коррекции вегетативных нарушений больных, улучшает их физическую активность и общее самочувствие, повышает работоспособность, эмоциональный фон и приверженность пациентов к лечению, снижает общую стоимость болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с внебольничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний необходима клиническая и функциональная оценка вегетативной дисфункции для оптимизации лечебного процесса.

2. Для коррекции вегетативной дисфункции у пациентов с внебольничной пневмонией схему стандартной фармакотерапии требуется дополнить низкодозовой лазеротерапией.

3. Терапию низкоинтенсивным лазерным излучением как метод лечения, уменьшающий избыток парасимпатических влияний и повышающий адаптационный потенциал организма, следует назначать в комплексе со стандартной фармакотерапией больным вне-больничной пневмонией при вегетативной дисфункции по типу ваготонии.

4. Лечение нетяжелой внебольничной пневмонии низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением рекомендуется начинать с расчета продолжительности облучения, чтобы экспозиционная доза излучения составила для пациентов моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний при насыщении гемоглобина кислородом 95% и выше 0,2 мДж/см на сеанс, в остальных случаях уменьшалась до 0,02 мДж/см2. При жалобах пациента на непродуктивный кашель и/или боль в грудной клетке следует проводить облучение сначала с частотой 600 Гц, потом с частотой 1500 Гц. При жалобах пациента на продуктивный кашель и размере инфильтрата более 1 сегмента легкого облучение с частотой 600 Гц дополняется облучением с частотой 80 Гц. При жалобах на продуктивный кашель и инфильтрате меньших размеров для облучения используют только частоту 600 Гц с целью своевременной коррекции и предупреждения пролонгирования течения воспаления в респираторной системе.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Менеджмент лечебного процесса при внебольничной пневмонии / Е. В. Кузьмина, Е. Г. Ефимова, П. Н. Кораблин, Л. В. Лебедева, Стипакова А. В. // Пульмонология. — 2009. — № 2. — С. 32—36.

2. Система управления качеством медицинской помощи больным пневмонией / Е. В. Кузьмина, Е. Г. Ефимова, П. Н. Кораблин,

Л. В. Лебедева, А. В. Стипакова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2009. — № 3. — С. 29—35.

3. Антимикробная фотодинамическая терапия как модель специализированной помощи больным, инфицированным микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью / Е. Г. Ефимова, А. А. Чейда, Е. В. Гарасько, И. В. Пругер, П. Н. Кораблин,

Е. В. Кузьмина // Физическая медицина. — 2006. — Т. 16, № 2.......

С. 58—60.

4. Эффективность эмпирической антимикробной терапии внеболь-ничной пневмонии на этапе стационарного лечения / Е. Г. Ефимова, Л. Я. Корнилов, Т. А. Гаврилова, П. Н. Кораблин, А. А. Гудухин, Е. В. Кузьмина, А. В. Стипакова, Т. В. Кукушкина // Материалы

I Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». — М., 2006. — С. 64—<55.

5. Вегетативная дисфункция как фактор, определяющий тяжесть и длительность нарушений микроциркуляции при внебольничной пневмонии тяжелого течения / П. Н. Кораблин, Е. В. Кузьмина // Областной фестиваль «Молодая наука — развитию Ивановской области»: матер, науч.-практ. конф. студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки — 2007». — Иваново, 2007. — С. 36.

6. Повышение эффективности лечения внебольничной пневмонии с использованием низкодозовой лазеротерапии / Е. В. Кузьмина, Е. Г. Ефимова, C.B. Новожилова, А. В. Стипакова // Съезд терапевтов юга России: сб. матер. — Ростов н/Д, 2009. — С. 108.

7. Вегетативная дисфункция как причина неэффективности стартовой антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии / Е. В. Кузьмина, Е. Г. Ефимова, А. Г. Андреев, В. Б. Нечаев // Съезд терапевтов юга России: сб. матер. — Ростов н/Д, 2009. — С. 108.

8. Фармакоэкономическая оценка эффективности лечения пневмонии в общетерапевтическом стационаре / Е. В. Кузьмина, Е. Г. Ефимова, П. Н. Кораблин, Т. В. Кукушкина, В. Б. Нечаев //

II Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации»: сб. матер. — М., 2007. — С. 119.

9. Фармакоэкономический анализ лечения внебольничной пневмонии в условиях терапевтического стационара / Е. В. Кузьмина, Е. Г. Ефимова, И. В. Пругер, П. Н. Кораблин, А. В. Стипакова // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов конгресса. — Екатеринбург, 2008. — С. 256.

10. Влияние коморбидных состояний на стоимость стационарного лечения больных внебольничной пневмонией / Е. В. Кузьмина, Е. Г. Ефимова, И. В. Пругер, А. В. Стипакова, Т. В. Кукушкина // III Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации»: сб. матер. — М., 2008. — С. 134.

11. Влияние вегетативной дисфункции на прогноз у больных вне-больничной пневмонией / Е. В. Кузьмина, Е. Г. Ефимова, С. JI. Архипова, Т. В. Кукушкина, С. В. Новожилова // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов конгресса. — Казань, 2007. — С. 169.

12. Система управления качеством медицинской помощи больным пневмонией / Е. В. Кузьмина, Е. Г. Ефимова, В. Б. Нечаев, П. Н. Кораблин // XI Международный конгресс общества фарма-коэкономических исследований: сб. трудов конгресса. — М., 2008. —С. 11.

13. Причины неэффективности потенциально эффективной антибактериальной терапии у больных внебольничной пневмонией с сохраненной чувствительностью к антибактериальным препаратам и высокой приверженностью к лечению / Е. В. Кузьмина, И. В. Пругер, С. В. Новожилова, А. П. Саргина, Н. И. Катулина // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей: Научно-практическая конференция молодых ученых, посвященная Всемирному дню борьбы с туберкулезом. — М., 2009. — С. 56—58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОП — активная ортостатическая проба

ВП — внебольничная пневмония

ГБ — гипертоническая болезнь

ЛТ — лазеротерапия

ФТ — фармакотерапия

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких

ТР — общая мощность спектра

УЬИ — мощность спектра колебаний очень низкой частоты

ЬР — мощность спектра колебаний низкой частоты

НБ — мощность спектра колебаний высокой частоты

КУЗЬМИНА Екатерина Викторовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.09.2009. Формат 60x84У^. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

Актуальность проблемы. Для реализации Национального проекта «Здоровье» наибольшее значение имеет своевременная диагностика социально значимых заболеваний, обладающих высокими показателями заболеваемости и смертности, эффективное лечение и реабилитация этой когорты больных.

Во всем мире болезни легких являются одной из основных причин заболеваемости и смертности [71]. Согласно существующим данным ежегодно в США диагностируется около 4 млн. случаев заболевания (20% пациентов госпитализируются) и более 3 млн. - в странах Европейского Союза. По данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, в 2006 г. в России среди лиц в возрасте старше 18 лет было зарегистрировано более 520000 случаев внебольничной пневмонии (4,2 °/00). В США в перечне основных причин смерти внебольничная пневмония занимает 6-е место, а в странах Европейского Союза — 4-е место, уступая только ишемической болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям и раку легкого. Согласно данным патоло-гоанатомической службы Комитета здравоохранения г. Москвы, летальность при внебольничной пневмонии в 2002-2007 годах составляла 8,7-9,5%. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжелого течения пневмонии она достигла 15 — 30%.

Финансовое бремя общества, связанное с заболеваниями легких в Европе, в 2007 г. составило около 102 млрд. евро [71].

Кроме того, пневмония у лиц старше 35 лет редко является единственным заболеванием. Часто она развивается на фоне патологических процессов, по тяжести и по потребности в лекарственной терапии, конкурирующих с острым воспалительным процессом в легких.

Установлено, что развитие воспалительного процесса в легких тесно связано с нарушениями вегетативной регуляции, обусловленными изменениями количества ацетилхолина и катехоламинов в динамике воспалительного процесса в легких [208, 225, 257].

При тяжелой пневмонии нарушения вегетативного тонуса включают активизацию симпатической нервной системы [41] и нарушения микроциркуляции [122, 198, 199]. Выраженность этих изменений, являющихся проявлением системной воспалительной реакции, повышает риск затяжного течения заболевания [50], формирования очагового пневмофиброза [238] и развития хронических форм бронхо-легочной патологии [98, 260].

Закономерности реагирования вегетативной регуляции при пневмонии представлены в отдельных работах [33, 133, 144, 145, 225], в которых исследователи анализируют взаимосвязь уровней отдельных показателей с тяжестью пневмонии и с типом течения воспалительного процесса. Механизмы регуляции вегетативного тонуса (адренергические [209, 240, 242] и ацетилхолинерги-ческие [47, 225, 234, 247, 254]) изучены как самостоятельные механизмы в условиях нормального функционирования вегетативной нервной системы и при таких заболеваниях как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких. Но взаимоотношение этих механизмов, патогенетически связанных с манифестацией и эволюцией системной воспалительной реакции при внебольничной пневмонии, зачастую определяющей эффективность лечения, менее изучены.

В связи с изложенным, представляется важным, имеющим научное и практическое значение, клиническое исследование, направленное на уточнение значения парасимпатических и симпатических механизмов в формировании нарушений вегетативной регуляции при внебольничной пневмонии.

Лечение и реабилитация больных пневмонией традиционно базируется на антибактериальной терапии, эффективность которой часто бывает недостаточной для полноценного выздоровления пациента [155, 196, 207, 228]. Кроме того, применение антибиотиков нередко усугубляет нарушения вегетативного обеспечения [205, 206, 214], а стандарты лечения внебольничной пневмонии не учитывают необходимость коррекции вегетативной дисфункции.

В связи с этим, несомненный интерес представляет повышение эффективности комплексного лечения пневмонии с использованием немедикаментозных физических факторов [87]. Накоплен значительный опыт практического использования этого лазерного излучения в клинической медицине [24, 44, 73, 81, 135-137], в том числе в пульмонологии [3, 18, 38, 48, 54 и др.]. Многочисленные исследования были посвящены оценке биофизических аспектов реализации биологического действия низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения (НИЛИ), патогенетического обоснования его применения и разработке методик-лечения пневмоний. Установлено, что положительные эффекты лечения развиваются на фоне применения рациональных режимов воздействия, а высокие дозы НИЛИ приводят к повреждению мембранных структур легких и внутриклеточных органелл, к развитию неспецифического альве-олита, васкулопатий, ДВС-синдрома. Существующая схема лазеротерапии пневмонии предполагает использование доз излучения, эффект которых при сниженном адаптационном потенциале организма' варьирует от недостаточного до повреждающего, и облучение крови при стабильном положении облучателя [63]. В таких условиях ганглии вегетативной нервной системы легких неизбежно получает высокие дозы излучения, что может способствовать прогрес-сированию вегетативной дисфункции [188].

Необходимость повышения эффективности лечения внебольничной пневмонии требует оптимизации лазеротерапии на основе учета функциональных резервов организма.

Цель научного исследования — обосновать методы немедикаментозной коррекции вегетативных нарушений у больных внебольничной пневмонией на фоне хронической обструктивной болезни легких средней тяжести и гипертонической болезни II стадии, с учетом их клинико-функциональных особенностей.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую и функциональную характеристику вегетативной дисфункции у больных внебольничной пневмонией, не имеющих клинически значимых сопутствующих заболеваний, при неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа.

2. Выявить клинические и функциональные особенности вегетативного статуса у лиц с внебольничной пневмонией, страдающих хронической обструк-тивной болезнью легких и гипертонической болезнью II стадии.

3. Установить динамику вегетативной дисфункции у больных внебольничной пневмонией в период клинической стабилизации состояния и рассасывания инфильтрата в легких.

4. Определить особенности вегетативной дисфункции у лиц с внебольничной пневмонией при сохранении рентгенологических изменений в исходе заболевания.

5. Оценить влияние низкодозовой лазеротерапии на течение внебольничной пневмонии у пациентов по показателям вегетативной дисфункции и клини-ко-экономическим критериям.

Научная новизна.

Доказано, что у пациентов с внебольничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний с признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии в структуре спектра вегетативных нарушений преобладают парасимпатические влияния на вегетативный баланс, которые сочетаются с клиническими признаками эмоциональных расстройств.

Показаны особенности вегетативной дисфункции у больных внебольничной пневмонией, страдающих хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести и гипертонической болезнью II стадии; установлено доминирование у них гуморально-метаболических влияний на вегетативный баланс и наибольшая выраженность нарушений при сочетании сопутствующих заболеваний.

Выявлена истощаемость адаптивной функции в период клинической стабилизации состояния больных пневмонией и рост адаптационных возможностей организма до нижнего порога возрастной нормы при рассасывании инфильтрата.

Представлены особенности динамики вегетативной дисфункции у больных с различным исходом пневмонии: при восстановлении структуры легочной ткани в зоне инфильтрата — уменьшение вегетативных нарушений до легкой степени, при сохранении усиленного сосудистого рисунка в зоне воспаления — до средней степени тяжести.

Доказано, что добавление низкодозовой лазеротерапии к стандартной фармакотерапии уменьшает вегетативную дисфункцию, повышает работоспособность пациентов и снижает общую стоимость стационарного лечения больных.

Практическая значимость работы:

Рекомендовано проведение больным внебольничной пневмонией с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии оценки вегетативных нарушений по клиническим и функциональным критериям для их коррекции.

Предложено использование оценки динамики вегетативной дисфункции для контроля эффективности комплексного лечения внебольничной пневмонии.

Показаны возможности использования низко дозовой лазеротерапии в составе комплексного лечения для коррекции вегетативной дисфункции, улучшения самочувствия у больных внебольничной пневмонией и снижения стоимости лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Развитие нетяжелой внебольничной пневмонии сопровождается вегетативной дисфункцией, обусловленной изменением надсегментарного уровня регуляции вегетативного тонуса, дефицитом положительных симпатических влияний, избытком парасимпатических влияний, выраженным нарушением вегетативного баланса, клинически проявляющейся умеренно выраженной ваготонией и торпидным течением воспалительного процесса.

При развитии пневмонии у лиц с обострением хронической обструктив-ной болезни лёгких средней тяжести доминирующим становится гуморально-метаболический уровень регуляции вегетативного тонуса, определяющий нарастание вегетативной дисфункции. При сочетании вышеуказанных патологических процессов тяжесть нарушений вегетативной регуляции нарастает, что сопровождается прогрессированием эмоциональных расстройств и ухудшением качества жизни.

2. При нетяжелой внебольничной пневмонии низкоинтенсивное лазерное излучение в дозе 0,02-0,2 мДж/см , включенное в комплексную терапию заболевания, оказывает корригирующее действие на парасимпатический механизм вегетативной регуляции, является методом коррекции умеренной ваготонии и способствует более благоприятному клиническому течению заболевания, росту качества жизни больных, восстановлению структуры легочной ткани в зоне воспаления, уменьшает общую стоимость лечения болезни.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на I, II, III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, Россия; 2006, 2007, 2008), XVII, XVIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2007, 2008), XI Международном конгрессе общества фармакоэкономических исследований (Москва, 2008), научно-практических конференциях научного общества студентов и молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, проводимых в рамках недели науки (Иваново, Россия; 2006, 2007, 2008, 2009), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, Россия; 2009), съезде терапевтов юга России (Ростов-на

Дону; Россия 2009). Апробация работы состоялась 15.06.2009 на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцраз-вития.

Внедрение работы. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница №3 г. Иванова». Получен патент на изобретение «Способ лечения пневмонии».

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной объему, методам исследования и лечения, глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа выполнена на 190 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц, 17 рисунков. Список источников информации включает 303 работ, в том числе 201 отечественных и 102 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У больных внебольннчной пневмонией, госпитализирующихся в терапевтическое отделение с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа, вегетативная дисфункция проявляется астеноневротическим, вазомоторным, гипервентиляционным, абдоминальным синдромами, характеризуется снижением настроения, повышением уровня тревожности, дефицитом симпатических и повышением парасимпатических влияний на вегетативный баланс, недостаточным вегетативным обеспечением деятельности и сочетается с торпидным течением воспалительного процесса в легких.

2. Особенностями вегетативной дисфункции у больных внебольничной пневмонией, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, является переход регуляции вегетативного тонуса на гуморально-метаболический уровень, нарастание тяжести клинических проявлений вегетативной дисфункции, что сочетается с нарастанием снижения настроения, нарушением сна; у лиц с сочетанием вышеуказанных заболеваний с гипертонической болезнью выраженность отклонений увеличивается, и нейровегетативная перестройка сопровождается нарушением регуляции сердечного ритма на сегментарном и надсегментарном уровнях.

3. У больных внебольничной пневмонией при клинической стабилизации состояния вегетативные нарушения характеризуются снижением парасимпатических влияний, возрастанием симпатических влияний на вегетативный баланс, переходом регуляции вегетативного тонуса на гуморально-метаболический уровень, что сочетается с уменьшением адаптационного потенциала организма; рассасывание инфильтрата в легких сопровождается нормализацией адаптационного потенциала при сохраняющейся недостаточности обеспечения вегетативной деятельности.

4. Особенностью вегетативной дисфункции у лиц, выздоравливающих от внебольничной пневмонии с сохранением усиления сосудистого рисунка в зоне легочного инфильтрата, является увеличение надсегментарных влияний на вегетативную регуляцию и недостаточное восстановление адаптационных возможностей, в отличие от лиц с полноценным клинико-рентгенологическим выздоровлением, для которых характерно восстановление адаптационного потенциала, регресс эмоционально-волевых расстройств и снижение избыточной парасимпатикотонии.

5. Низкоинтенсивное лазерное излучение, включенное в комплексную терапию у больных пневмонией, способствует снижению продолжительности гипертермии, продуктивного кашля, коррекции вегетативных нарушений больных, улучшает их физическую активность и общее самочувствие, повышает работоспособность, эмоциональный фон и приверженность пациентов к лечению, снижает общую стоимость болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для характеристики состояния больного с пневмонией и обоснования назначения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии заболевания, оценки эффективности его применения, рекомендуется оценивать особенности вегетативной дисфункции методом кардиоинтервалографии со спектральным анализом вариабельности ритма сердца.

2. Терапию низкоинтенсивным лазерным излучением следует назначать в комплексе со стандартной фармакотерапией больным нетяжелой внебольничной пневмонией с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа при вегетативной дисфункции по типу ваготонии, как метод лечения, уменьшающий избыток парасимпатических влияний и повышающий адаптационный потенциал организма.

3. Лечение нетяжелой внебольничной пневмонии низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением следует начинать с расчета продолжительности облучения, чтобы экспозиционная доза излучения составила для пациентов моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний при насыщении гемоглобина кислородом 95% и выше 0,2

2 2 мДж/см на сеанс, в остальных случаях уменьшалась до 0,02 мДж/см .

Проводить облучение лазерным излучением низкой интенсивности следует путем транскутанного воздействия по контактной методике на зону проекции воспалительного инфильтрата на поверхность грудной клетки, с постоянным перемещением облучателя в пределах зоны. При жалобах пациента на непродуктивный кашель и/или боль в грудной клетке проводить облучение следует сначала с частотой 600 Гц, потом с частотой 1500 Гц. При жалобах пациента на продуктивный кашель и размере инфильтрата более 1 сегмента легкого облучение с частотой 600 Гц дополняется облучением с частотой 80 Гц. При жалобах на продуктивный кашель и инфильтрате меньших размеров для облучения используют только частоту 600 Гц.