Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Состояние функции эндотелия у больных инфекционным эндокардитом

На правах рукописи

Аль-Ганади Абудар Абдо Мохаммед

СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ

14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0317-3010

Санкт - Петербург 2008

003173010

Работа выполнена на кафедрах госпитальной хирургии №2, патофизиологии и клинической лабораторной диагностики государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гриценко Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор Петрищев Николай Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хубулава Геннадий Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Васильев Андрей Глебович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации»

Защита диссертации состоится «_»_2008г в

«___» часов на заседании диссертационного совета Д 208 090.05 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад И П Павлова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад И.П Павлова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации».

Автореферат разослан «_»_2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент Мясникова Марина Олеговна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время продолжает увеличиваться число больных с инфекционным эндокардитом (ИЭ), единственным эффективным и радикальным методом лечения которого при поражении клапанного аппарата сердца является своевременно проведенное хирургическое вмешательство (Соловьев Г.М, и др, 1990, Цукерман Г.И. и Дубровский В С. 1998, Бо-керия JI А , и др, 2005; Шевченко Ю Л., и др., 2006) Актуальность своевременного проведения оперативного лечения ИЭ повышается в связи с тем, что за последние 20 лет его частота возросла в 3 раза (Идов Э М, 2007), в 2005 году число пациентов с ИЭ увеличилось на 13%, а их доля во всем объеме кардиохирургической помощи взрослому населению возросла до 11,7% (Бокерия Л.А., 2006). Однако, несмотря на определенные успехи в изучении этиологии и патогенеза, большие достижения в диагностике и хирургическом лечении ИЭ, он, по-прежнему, остается одним из самых прогрессирующих по частоте заболеваний с весьма сложным прогнозом течения и непредсказуемостью результатов лечения (Хубулава Г Г. 1996; Гуревич М А, 1999, Шихвердиев Н Н, 2006).

Это наглядно подтверждается данными последних лет о высокой летальности больных ИЭ (от 20 до 25%) при их консервативной терапии (Буткевич О.М. и Виноградова TJL, 2006), свидетельствующими, в частности, о существующих до сих пор трудностях раннего выявления заболевания, недооценку у больных ранних первичных его проявлений Столь важные и ответственные вопросы могут быть отчасти успешно решены расширением и углублением знаний о патогенезе заболевания, разработкой и внедрением в клиническую практику ряда лабораторных методик ранней диагностики начинающегося воспаления в организме и состояния иммунологического статуса пациента (Демин А А, и др, 2003).

В последние годы согласно литературным данным повреждению эндотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда отводится ведущее место в патогенезе ИЭ (Тюрин В.П, 2002; Николаевский Е Н, и др, 2007; Mirzaie М, et. al., 2003, Yok-Ai Que , et al, 2005) Однако в литературе есть только единичные работы последних лет, в которых отмечается, что исследование состояния эндотелия и иммунной системы у больных ИЭ является перспективным направлением в улучшении диагностики и

повышении эффективности результатов его лечения (Николаевский Е Н, и др., 2006; Желтовский ЮВ, 2007; Когкшаг Б. ег а1., 2001, Яуоко УатаисЫ, е1 а), 2004). Вмести с тем в доступной нам литературе не представлены данные комплексного изучения функции эндотелия у больных ИЭ, исследования динамики изменения функции эндотелия при ИЭ в предоперационном периоде в ранние и отдаленные сроки после хирургического лечения Проведение таких исследований важно не только для ранней диагностики ИЭ, но имело бы существенное значение для оценки эффективности предоперационной подготовки больных к хирургическому вмешательству и времени его проведения, определения показаний к назначению специфической иммунокоррегирующей терапии, для контроля за состоянием активности ИЭ и ее регрессии в послеоперационном периоде, а также для профилактики и прогнозирования рецидива заболевания

В целом вышеизложенные данные определяют актуальность выбранной темы, практическую значимость и своевременность её разработки

Цель работы

Проведение комплексного исследования функционального состояния эндотелия у больных ИЭ в до и ранние сроки после оперативного вмешательства с целью улучшения его диагностики и результатов хирургического лечения

Задачи исследования

1 Разработать комплексную программу оценки функции эндотелия и сравнить результаты показателей, характеризующих его состояние у больных ИЭ и в контрольной группе здоровых лиц.

2 Выявить наиболее информативные маркеры количественной оценки состояния функции эндотелия у больных ИЭ

3. У больных с лихорадкой неясного генеза для ранней диагностики воспалительного процесса, своевременного распознавания ИЭ и нарушений иммунной защиты организма показать, вместе с использованием стандартной схемы обследования, важность исследования информативных маркеров состояния функции эндотелия

4 Обосновать целесообразность исследования у больных ИЭ функционального состояния эндотелия в качестве дополнительного критерия оценки операционного риска и подготовленности их к хирургическому вмешательству.

5 Проследить у больных ИЭ динамику изменения функционального состояния эндотелия в предоперационном и раннем послеоперационном периодах для оценки эффективности проведенного лечения, уточнения сроков проведения антибактериальной терапии и прогнозирования течения воспалительного процесса.

Научная новизна

У больных ИЭ разработана комплексная программа оценки функционального состояния эндотелия путем определения уровня циркулирующих в крови десквамированных эндотелиальных клеток (ДЭК), С-реактивного белка (СРБ) и экспрессии протектина СЭ59 на поверхности эндотелия и мононуклеарных клеток

Впервые проведена комплексная оценка функционального состояния эндотелия в динамике у больных ИЭ до операции и в ранние сроки после хирургического лечения.

Уточнены участие и значение нарушений функции эндотелия в патогенезе ИЭ, а также связь их с активностью клинических проявлений заболевания. Отмечено что, несмотря на активную комплексную терапию в предоперационном периоде у больных ИЭ сохраняется выраженная дисфункция эндотелия. Показано что, определение показателей эндотели-альной дисфункции (ЭД) у больных ИЭ, наряду с проведением других известных методов обследования, позволяет получить более полную информацию о особенностях течения воспалительного процесса, а также о состоянии иммунного статуса и центральной гемодинамики

Установлено достоверное улучшение функционального состояние эндотелия одновременно с тенденцией к нормализации показателей центральной гемодинамики и общего состояния больных ИЭ после проведенной в санирующем режиме радикальной коррекции порока. При этом наиболее информативными маркерами состояния функции эндотелия, как объективных критериев контроля и оценки результатов выполненного хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде, являются количество циркулирующих в крови ДЭК и уровень экспрессии протектина СВ59 на поверхности эндотелия и мононуклеарных клеток.

Установлена прогностическая ценность отдельных показателей дисфункции эндотелия и ее причины (воспаление, нарушение центральной гемодинамики и их сочетание) для определения риска и исхода операций

при ИЭ Показано, что максимальная информативность при проведении прогностической оценки оперативных вмешательств у больных ИЭ может быть получена с учетом значений следующих основных показателей1 числа циркулирующих в крови ДЭК, уровня экспрессии С059, величины СРБ, фибриногена, температуры, лейкоцитоза, систолического давления в ЛА, размеров ЛП, систолического и диастолического объема ЛЖ, величины фракции укорочения

Практическая значимость

С практической точки зрения, результаты проведенных исследований уточняют роль ЭД в механизмах развития и течения ИЭ. В работе обосновано использование при клиническом обследовании пациентов с ИЭ информативных и достаточно легко воспроизводимых методов оценки функции эндотелия, что имеет существенное значение для планирования сроков оперативного лечения и динамической оценки эффективности проводимой в предоперационном периоде специфической терапии, а также для контроля за результатами выполненного хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде

Разработана также ориентировочная система прогнозирования у больных ИЭ с поражением клапанов сердца, исхода оперативного вмешательства по данным совокупной оценки показателей функции эндотелия, воспаления и нарушения центральной гемодинамики.

Основные положения выносимые на защиту

1. У больных ИЭ с поражением клапанов сердца наблюдается значительное нарушение функции эндотелия по сравнению с здоровыми лицами, свидетельствующее о выраженной активности воспалительного процесса и снижении иммунного статуса в организме

2 У больных ИЭ выраженность ЭД соответствует выраженности морфологического поражения клапанов сердца, клиническим особенностям и варианту течения заболевания

3 В ранние сроки после операции радикальной коррекции клапанного порока сердца у больных ИЭ отмечается достоверное изменение функции эндотелия в сторону улучшения иммунной защиты и противовоспалительного действия эндотелия по сравнению с предоперационными данными

4 Динамический контроль количества циркулирующих в крови ДЭК и CD59- у больных ИЭ имеет наиболее информационную ценность для определения состояния эндотелия в пред- и раннем послеоперационном периодах.

5. Непосредственные результаты операции у больных ИЭ определяются совокупностью исходных значений показателей дисфункции эндотелия в предоперационном периоде. Отдельно взятые показатели состояния функции эндотелия не влияют на прогноз хирургического лечения ИЭ

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на двенадцатом Всероссийском съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва (2006), межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» СПбГМУ, С -Петербург (2007), научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» МАПО, С.-Петербург (2007), тринадцатом Всероссийском съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва (2007), XVI Всероссийской научно-практической конференции «актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» СПбГМУ, С-Петербург (2008); 6th Gulf heart association conference and 5th Yemeni cardiac conference Sana'a, Yemen (2008); межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» СПбГМУ, С -Петербург (2008); научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения академика РАМН профессора Н А Яицкого, С -Петербург (2008).

Внедрение результатов работы

Научные положения, выводы и рекомендации, содержащиеся в данной работе, внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу, учебный процесс и используются в лекциях и практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами кафедр госпитальной хирургии № 2, патофизиологии, клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО СПбГМУ им акад И П Павлова Росздрава (СПб, ул Л Толстого 6/8) и 1-ой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им П А Куприянова BMA им С М Кирова

Публикации и изобретательская деятельность

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 в изданиях рекомендованных ВАК

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации, а так же литературный указатель, включающий 208 источников, из которых 93 отечественных и 115 зарубежных авторов. Работа содержит 16 таблиц и иллюстрирована 19 рисунками

Личный вклад автора в выполненное исследование

Непосредственное участие в отборе, обследовании, подготовке пациентов к операции, участие в операциях в качестве ассистента, наблюдение и лечение пациентов в послеоперационном периоде, наблюдение и обследование больных в ранние сроки после оперативного лечения

Также следует отметить непосредственное участие в заборе крови у больных ИЭ в до- и послеоперационном периоде, исследовании в лаборатории уровня в крови ДЭК, определение СРБ, уровня СВ59~( СБ59 негативных клеток), содержание фибриногена и Б-димера

Содержание работы

Материалы и методы исследований

Исследование выполнено на кафедре и в клинике госпитальной хирургии № 2 при сотрудничестве с кафедрой патологической физиологии и кафедрой клинической лабораторной диагностики СПбГМУ им. акад. И. П Павлова В группу обследованных больных ИЭ вошли больные оперированные в клинике госпитальной хирургии № 2 СПбГМУ им. акад И П. Павлова (15 больных), а также ряд, больных оперированных на 1-ой кафедре с клиникой (хирургии усовершенствования врачей) им. П А. Куприянова ВМА им С М. Кирова (7 больных) и в отделе кардиохирургии ФГУ «Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им В А Ал-мазова Росмедтехнологий» (3 больных)

Настоящая работа основана на анализе результатов обследования 45 человек, среди которых было 25 больных ИЭ, составивших основную группу (все больные обследованы в предоперационном периоде и 22 из них в ранним послеоперационном периоде) и 20 здоровых лиц, вошедших в контрольную группу Возраст больных ИЭ в предоперационном периоде, колебался от 19 лет до 61 года (37,5 ± 2,4 г ) (80% были моложе 45 лет), из них было 22(88%) мужчины и 3 (12%) женщины. Возраст лиц контрольной группы, укомплектованной из добровольцев-учащихся и рабочих промышленных предприятий, составил от 22 до 30 лет (24,3 ± 2,2 г), среди них было 11 (55%) мужчин и 9 (45%) женщин У 13 больных сформировался аортальный, у 6 — митральный, у 4 — трикуспидальный порок сердца и у 2 больных выявлено сочетанное поражение клапанов сердца. В соответствии с классификацией ЮЛ Шевченко (1995) у 6 больных был острый, а у 15 и 4 больных, соответственно, хронический вялотекущий и хронический латентный вариант течения ИЭ. Больных первичным ИЭ было 11, вторичным ИЭ на фоне врожденного порока сердца — 7, на фоне наркомании — 4 и на фоне ревматизма — 3 человека. По выраженности хронической сердечной недостаточности 6 больных находились во II, 15 больных — в III и 4 больных — в IV ФК (NYHA)

Оперативные вмешательства выполнялись по общепринятым методикам в условиях общей анестезии с применением искусственного кровообращения, использованием мембранных оксигенаторов и умеренной или поверхностной гипотермии Защиту миокарда производили с помощью фармакохолодовой и/или кровяной изотермической кардиоплегии. В зависимости от локализации и характера поражения клапанов сердца 16 больным выполнено протезирование искусственным клапаном сердца Ме-динж-2 (г. Пенза), 4 больным — реконструктивные операции и 2 пациентам с сочетанным поражением клапанов сердца — протезирование клапана и реконструктивная пластическая операция Следует отметить, что из числа оперированных больных не было летальных исходов в интраопера-ционном и в послеоперационном периоде

Наряду с полным клиническим обследованием выполнено комплексное исследование состояние эндотелия у всех представителей основной и контрольной групп При этом в основной группе изучение состояния эндотелия проводилось, как в период предоперационной подготовки больных к оперативному вмешательству, так и в ранние сроки (11,5±0,9

суток) после операции Забор образцов крови осуществлялся из локтевой вены натощак в утренние часы в количестве 5 мл для каждого исследования Количество ДЭК определяли по методу Hladovec J et al (1978) в модификации Н.Н. Петрищева и соавт. (2001), основанному на изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами и последующим осаждением тромбоцитов с помощью аденозиндифосфата Определение относительного количества CD59" в крови осуществлялось методом проточной цитофлуо-риметрии с использованием моноклональных антител фирмы "CALTAC LABORATORIES" anti-CD59, конъюгированных с флуоресцеинизотиоци-онтом (FITC) (mouse IgG2a isotype). Определение СРБ проводилось имму-нотурбидиметрическим методом с реагентом поликлональных антител к СРБ -11/31-ВИТАЛ Учет результатов проводили на автоматическом биохимическом анализаторе "Synchron" при длине волны 340 нм Концентрация фибриногена в плазме определялась в модификации метода Clauss, реактив «Мультифибрен U», ф. «Dade Behring», США Для определения D-димера использовался реактив «D-dimer test», «Diagnostica Stago», ф «Roche». Проводилось специфическое определение продуктов деградации фибрина (D-димера) моноклональными антителами, адсорбированными на латексных частицах. Этим полуколичественным латексным методом положительная реакция определялась при уровне D-димера более 500 нг/мл

Статистическую обработку материала производили при помощи пакета статистических программ SPSS vl2.0 По каждой группе указывались объемы, средние арифметические значения и ошибки среднего (М ± т) и уровень значимости (р- значения). Для исследования вида и однородности распределений показателей в группах были использованы методы первичного и разведочного анализов. Для оценки значимости различий показателей у больных до и после операции применялся t-критерий для зависимых выборок и непараметрические критерии знаков и Вилкоксона, а для сравнения с сопоставимой группой здоровых лиц применялся расчет непараметрических критериев Манна-Уитни, Мозеса и Вальда-Вольфовица Для выявления корреляционных связей в системе показателей, характеризующих состояние эндотелия и сердечно-сосудистой системы, был использован корреляционный анализ и анализ главных компонент Для выявления основных тенденций изменения состояния эндотелия и сердечно-сосудистой системы в результате операции был использован дискриминантный анализ совместно с анализом главных компонент.

Результаты исследования

Сравнительные анализы полученных данных о состоянии функции эндотелия у больных ИЭ в предоперационном периоде и у здоровых лиц представлены в табл. 1,2

Таблица 1.

Состояние функции эндотелия у больных ИЭ до операции и у здоровых лиц в контрольной группе (М ± ш)

^^^^Группы Больные ИЭ до операции(п=25) Контрольная группа, (п=20)

ДЭК,х 104/л. 9,0 ± 0,8* 3,3 ±1,1

С059-, % 20,3 ± 1,8* 7,5 ± 0,5

* = р<0,0001 — статистическая значимость отличий между больными ИЭ до операции и контрольной группы

Таблица 2

Уровень СРБ у больных ИЭ до операции и у здоровых лиц в контрольной

группе (М ± т)

1 —--^Группы Больные ИЭ Контрольная группа,

| Показатели до операции, (п=25) (п=20)

1 СРБ, мг/л 15,8±4,1* 2,1±1,5

Согласно полученным данным, как следует из табл.1, в группе больных ИЭ выявлено достоверное повышение в 3 раза количества циркулирующих в периферической крови ДЭК (р<0,0001) и снижение в 3 раза экспрессии на поверхности эндотелиальных клеток протектина СЭ59 (р<0,0001), что указывает на снижение защитного ответа эндотелия против повреждающего действия мембраноатакующего комплекса системы комплементы и воспалительного процесса (Ьоп§1и е! а1,2006)

На табл 2 представлены данные свидетельствующие о достоверном увеличении белка острой фазы и медиатора дисфункции эндотелия СРБ почти в 7 раз (р<0,0001) у больных ИЭ до операции сравнительно со здоровыми лицами

Таким образом, у больных ИЭ повышенный уровень исследованных маркеров функции эндотелия, отражал наличие у них выраженной ЭД, При этом особенно важное значение имело почти семикратное повышение СРБ, поскольку данные последних лет указывают на самостоятельное патологическое действие СРБ как фактора, способствующего развитию дисфункции эндотелия (Date Н. et al., 2005)

Сравнительный анализ концентрации фибриногена и наличия D-димера в обеих группах обследованных лиц представлен в табл 3

Таблица 3

Концентрация фибриногена и Д-димера у больных ИЭ до операции и у здоровых лиц в контрольной группе (М ± ш)

^^Группы Показатели~~"~-~--__^ Больные ИЭ до операции, (п=25) Контрольная группа, (п=20)

Фибриноген, г/л 4,06 ±0,27** 2,68 ±0,1

I (+) реакция на D-1 димер (>500нг/мл), % 52** 10

** = р<0,001— статистическая значимость отличий между боль-

ными ИЭ до операции и контрольной группой.

Показано что, у больных ИЭ в предоперационном периоде имеет место повышение почти в 2 раза концентрации фибриногена (р<0,001) и выявление более чем у половины из них Б-димера по сравнению наличием его выявления только у 10% у здоровых лиц (р=0,002) Как известно фибриноген и Б-димер являются интегральными показателями системы гемостаза, в механизме нарушения регуляция которой имеет место дисфункции эндотелия (Петрищев Н Н. и Власов Т Д, 2007)

Следовательно, по результатам проведенного исследования, имеется достаточно оснований считать, что при комплексном изучении в предоперационном периоде состояния функции эндотелия у больных ИЭ доказана выраженность ЭД у данной категории больных по сравнению с здоровыми лицами Однако, исходя из локализации сформировавшегося у больных ИЭ порока на клапанах сердца, наибольшие изменения ДЭК, как маркера, который имеет очень высокую степень специфичности при ЭД (Петрищев Н Н и др, 2001), были отмечены при поражении трикуспи-дального клапана Это вполне могло быть связно с тем, что у больных с

пороком трикуспидального клапана развитие ИЭ проходило на фоне наркомании, которая сама по себе вызывает дисфункцию эндотелия (Marc J et al, 2007) Наибольшие изменения CD59" оказались у больных ИЭ с поражением митрального клапана

Сравнительная характеристика изменения показателей состояния функции эндотелия и системы гемостаза у больных ИЭ до операции и после радикальной коррекции порока сердца в ранние сроки наблюдения, а также сопоставление уровней показателей после операции с показателями у здоровых лиц представлена в табл 4 Первая группа сравнений проводилась методами для связанных выборок только на 22 оперированных пациентах, которые были обследованы в ранние сроки послеоперационного наблюдения.

Таблица 4.

Динамика показателей состоянии эндотелия и системы гемостаза у больных ИЭ в пред- и раннем послеоперационном периоде по сравнению со здоровыми лицами в контрольной группе (М ± т)

1 Больные ИЭ Контрольная группа, (п=20)

1 Показатели До операции (п=22) После операции (п=22)

ДЭК, X 107л 9,2±0,8** 6,3±0,9 3,3±1,1*

CD59", % 20,0±2,0* 15,7±1,4 7,5±0,5—

1 СРБ, мг/л 15,8±4,1 19,3±3,6 2,1±1,5—

| Фибриноген, г/л 4,1 ±0,3* 5,4±0,40 2,7±0,1-

| (+) реакция на D-димер 1 (>500нг/мл), % 52** 82 10"

* = р<0,05, ** = р<0,005 — статистическая значимость отличий

между больными до и после операции; • = р<0,01 •• = р<0,001 ••• = р<0,0001 — статистическая значимость отличий между больными после операции и группой здоровых лиц

После оперативного лечения у больных ИЭ уже в раннем послеоперационном периоде отмечены значимые положительные изменения показателей состоянии эндотелия, свидетельствующие об улучшении функции эндотелия Это подтверждается достоверным снижением количе-

ства циркулирующих в крови ДЭК (р<0,005) и снижением уровня негативных клеток СБ59" (р<0,02) Однако у больных ИЭ после операции в ранние сроки наблюдения (11,0±0,9 суток) еще сохраняется существенное повышение всех показателей состояния дисфункции эндотелия, по сравнению с группой здоровых лиц, что можно расценивать, в том числе как неспецифическую реакцию организма, связную с операционной травмой, искусственным кровообращением, незавершенностью воспалительных и репаративных процессов в организме больных Этим же можно объяснить и повышение в ранние сроки после операции показателей гемостаза фибриногена и Б-димера.

В целом проведенные исследования показали, что у больных ИЭ в предоперационном периоде имеется выраженное достоверное нарушение функции эндотелия, играющее важную роль в патогенезе этого грозного заболевании. В ранние сроки после операции в результате радикальной коррекции клапанного порока сердца и улучшения внутрисердечной гемодинамики, даже, несмотря на наличие в этот период системной воспалительной реакции, вследствие операционной травмы, искусственного кровообращения и незавершенности воспалительных и репаративных процессов в организме больных, отмечается значимое улучшение состояния эндотелия в виде снижения количества циркулирующих ДЭК и повышения экспрессии противовоспалительного протектина на поверхности эндоте-лиальных клеток

При использовании современного математического анализа (анализ главных компонент и дискриминантный анализ), нами установлена прогностическая ценность отдельных показателей дисфункции эндотелия и ее причины (воспаление, нарушение центральной гемодинамики и их сочетание), определен вероятный прогноз исхода операций при ИЭ Показано, что максимальная информативность показателей прогноза исхода операции обеспечивается сочетанным исследованием таких показателей, как циркулирующие в крови ДЭК, уровень С059-, рСРБ, содержание фибриногена, характер температурной реакции, лейкоцитоз, систолическое давление в ЛА, размеры ЛП, систолическая и диастолическая величина объема ЛЖ, величина фракции укорочения

В заключении следует подчеркнуть, что значительное улучшение результатов хирургического лечения ИЭ в последние годы можно обоснованно связать с комплексным совершенствованием диагностики, методов

обеспечения и техники оперативного вмешательства Для улучшения результатов хирургического лечения больных ИЭ целесообразно ввести в плане обследования больных ИЭ в предоперационном периоде исследование функционального состояния эндотелия, а также осуществлять динамическое наблюдение за изменениями ЭД с целью контроля за эффективностью результатов выполненного оперативного вмешательства.

Выводы

1. Функциональное состояние эндотелия имеет существенное значение в патогенезе ИЭ, в формировании клапанных пороков сердца, в оценке эффективности проведенной больным консервативной терапии и хирургического лечения, а также в контроле за их последствиями в ранние сроки наблюдения.

2 Основными информативными показателями состояния функции эндотелия у больных ИЭ являются определение в крови количество ДЭК, исследование экспрессии протектина СБ59 и содержание в плазме крови медиатора дисфункции эндотелия СРБ. Определенное представление о ЭД дает исследование содержания фибриногена и Б-димера, отражающих у больных ИЭ состояние системы гемостаза

3 У больных ИЭ с поражением клапанов сердца отмечается достоверное повышение ДЭК, снижение экспрессии СБ59, выраженное увеличение СРБ, повышение концентрации фибриногена и О-димера, свидетельствующих о активности воспалительной реакции в организме больных и снижение у них иммунного статуса

4. Проведение в санирующем режиме у больных ИЭ хирургической коррекции клапанных пороков сердца, приводит к улучшению функционального состояния эндотелия Об этом свидетельствуют достоверное снижение ДЭК и С059~ уже в ранние сроки послеоперационного наблюдения.

5. Исследование функции эндотелия у больных ИЭ позволяет получить более полное представление о функциональном состоянии иммунной системы и активности воспалительного процесса в организме, что может способствовать оптимизации проводимой в предоперационном периоде специфической терапии, направленной на снижение операционного риска, быть объективным критерием контроля эффективности пре-

доперационной подготовки и оценки результатов выполненного хирургического вмешательства

6 В оценке прогностического исхода оперативного вмешательства у больных ИЭ по данным комплексного исследования показателей функции эндотелия, активности воспалительной реакции в организме и состояния центральной гемодинамики целесообразно использовать современные высокотехнологичные методики математического анализа

Практические рекомендации

1. При предоперационном обследовании больных ИЭ целесообразно исследовать функцию эндотелия, что позволяет получить более полное представление о функциональном состоянии иммунной системы и активности воспалительного процесса в организме, а также дать возможность оптимизировать проводимую в предоперационном периоде специфическую терапию, направленную на снижение операционного риска

2 В клинической практике одним из наиболее достоверных методов оценки функционального состояния эндотелия у больных ИЭ является исследование в периферической крови показателей ДЭК и С059-

3 Комплексное исследование у больных ИЭ показателей функции эндотелия, активности воспалительной реакции в организме и состояние гемодинамики может быть использовано для прогнозирования исхода их хирургического лечения.

4. Для контроля за эффективностью предоперационной подготовки и оценки результатов выполненного хирургического вмешательства у пациентов ИЭ целесообразно проводить определение количества циркулирующих в крови ДЭК и исследование экспрессии С059 до операции и в раннем послеоперационном периоде

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Аль-Ганади Абудар Абдо. Значение исследования функции эндотелия в диагностике и оценке эффективности результатов лечения инфекционного эндокардита /Аль-Ганади Абудар Абдо, В В. Гриценко, Е.Е. Зуева, М И Кадинская, О В. Галкина, С.Г. Чефу. // Вестн хир - 2008. -Том 167-№ 4-С 22-27.

2) Аль-Ганади Абудар Абдо Состояние функции эндотелия у больных приобретенными пороками сердца /Аль-Ганади Абудар Абдо, Чефу

С Г. // Тезисы докладов на двенадцатом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов - М, 2006. -С 226

3) Аль-Ганади Абудар Абдо Новый подход к оценке активности воспалительного процесса у больных инфекционным эндокардитом /Аль-Ганади Абудар Абдо, Е Е Зуева, М И Кадинская// Тезисы докладов на тринадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2007 -С 248

4) Аль-Ганади Абудар Абдо Значение исследования экспрессии CD59 в оценке активности воспалительного процесса у больных инфекционным эндокардитом /Аль-Ганади Абудар Абдо // Сборник тезисов межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» -СПб .,2007 - С 5

5) Аль-Ганади Абудар Абдо Функциональное состояние эндотелия у больных с инфекционным эндокардитом /Аль-Ганади Абудар Абдо // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» СПбМАПО - СПб ,2007.-С 134

6) Аль-Ганади Абудар Абдо Динамика изменения состояния эндотелия в ранние сроки после хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом /Аль-Ганади Абудар Абдо // Сборник тезисов XVI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» - СПб., 2008 - С. 57-58

7) Аль-Ганади Абудар Абдо Оценка влияния комплексного лечения на дисфункцию эндотелия у больных инфекционным эндокардитом /Аль-Ганади Абудар Абдо, С Г Чефу // Сборник тезисов XIV межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» -СПб ,2008 - С 4-5

8) Al-Ganadi Abuthar Abdo Improving endothelial function of patients with mfective endocarditis at early postoperative period / Al-Ganadi Abuthar Abdo, Vladimir Viktorovich Gncenko, Nikolay Nikolaevich Peterchev H Compendium of abstracts 6th Gulf heart association conference and 5th Yemeni cardiac conference - Yemen., 2008. - P 10

9) Аль-Ганади Абудар Абдо Состояние функции эндотелиальных клеток у больных инфекционным эндокардитом до операции и в ранние сроки после хирургического лечения / В В Гриценко, Н Н Петрищев, Аль-Ганади Абудар Абдо // Сборник тезисов научно-практической конфе-

ренции, посвященной 70-летию со дня рождения академика РАМН профессора Н.А. Яицкого «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ имени академика И.П.Павлова» - СПб , 2008. - С 30-33.

Список сокращений

ДЭК — Десквамированные эндотелиальные клетки

иэ — Инфекционный эндокардит

С059" — СЭ59 негативных клеток

СРБ — С-реактивный белок

эд — Эндотелиальная дисфункция

А

I

Лицензия ИД № 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 23 06 08 Уел печ л 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная ТиражЮО экз Заказ 617/08 197022,Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СП6ГМУ