Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническая картина и функциональные нарушения эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ВЕСЕЛОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии (НГМА)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Соболева

Мария Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Казначеева

профессор Лариса Федоровна

доктор медицинских наук Аверко

Нина Николаевна

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск

Защита диссертации состоится «

» ^¿^^2004 г.

Ж5

в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.04 в НГМА (630091, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА

Автореферат разослан «_11_» декабря 2003 г

Ученый секретарь л

диссертационного совета Д 208.062 04 ¿ъ

доктор медицинских наук, профессор рА Зубах ин А. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Инфекционный эндокардит (ИЭ) является серьезной проблемой в клинике детских болезней в связи с высоким уровнем заболеваемости, смертности и тяжелыми осложнениями В России за последние годы по данным педиатрических стационаров заболеваемость ИЭ увеличилась в три раза и составляет 0.55 на 1000 госпитализированных [Якушев С.С., 1998]. Несмотря на успехи антибактериальной терапии и хирургического лечения, летальность при ИЭ составляет 9-50% [Якушев С.С , 1998; Тюрин Н А, 2001] В настоящее время все чаще болезнь развивается на непораженных клапанах [Cabell С Н. et al., 2002] Недостаточная изученность патогенетических механизмов и клинических проявлений первичного ИЭ (ПИЭ) у детей, множественность вариантов течения создают немалые трудности своевременной диагностики этого заболевания [Rothental A., Nadas A.S., 1988] Механизмы развития патологического процесса в неповрежденном эндотелии клапанного аппарата и пристеночного эндокарда при ПИЭ у детей остаются неясными. Отсутствуют публикации, содержащие комплексное исследование клинических проявлений и лабораторных признаков дисфункции эндотелия сосудов при ПИЭ у детей, включая инъекционных наркоманов. В настоящее время не описана предрасположенность эндотелия сердечных клапанов к возникновению ПИЭ при бактериемии. Решение поставленных вопросов имеет принципиальное научно-практическое значение в оценке клинической картины, клинико-лабораторных проявлений и диагностике нарушений функции эндотелия сосудов при ПИЭ у детей, что и определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования. Выявить особенности клинической картины и роль функциональных нарушений эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей.

Задачи исследования:

1 Изучить клиническую картину первичного инфекционного эндокардита у Детей, включая инъекционных наркоманов.

2. Изучить клинические проявления дисфункции эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей.

3 Изучить некоторые лабораторные признаки дисфункции эндотелия сосудов и маркеры сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза при первичном инфекционном эндокардите у детей до и после этиотропной и патогенетической терайии.

Научная новизна. Впервые показаны особенности клинической картины первичного инфекционного эндокардита у детей- преобладание под острого течения, мультиклапанные, полиорганные поражения, а также наличие клинических' маркеров эндотелиальной дисфункции сосудов (положительные эндотелиальные пробы) Впервые среди детей выделена группа инъекционных наркоманов с ПИЭ, показаны клинические особенности заболевания- первичная форма, острое течение, высокая частота тромбозмболических осложнений, наличие сопутствующих вирусных гепатитов (В, С, В+С), высокий уровень смертности Впервые выявлены маркеры дисфункции эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей- содержание оксида азота (NO),

рос. национальная .

библиотека 1 /Библиотека

г.|1„|яг г: I i Российской

ÜJ-MJ \Ыг

продуктов реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ) - диеновых коиьюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МД) в плазме. Изучены показатели сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза: уровень фактора Виилебранда (ФВ) в плазме, количество тромбоцитов крови, агрегационная активность тромбоцитов. Показано, что функциональное состояние эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей зависит от количества тромбоцитов, их агрегационной активности, уровня содержания N0 и С® в плазме крови, что позволило оценить роль сосудистого компонента в патогенезе заболевания. Выявлена прямая взаимосвязь между уровнем продуктов ПОЛ и N0 в плазме крови при различных степенях активности ПЙЭ у детей. Выявлена прямая корреляционная связь между ФВ и N0, а также N0 и агрегационной активностью тромбоцитов, отражающая дисфункцию эндотелия сосудов при различных степенях активности ПИЭ у детей. Показано, что при эффективной этиотропной и патогенетической химиотерапии происходит нормализация клинических показателей функции эндотелия сосудов, количества тромбоцитов крови, параметров агрегационной активности тромбоцитов, уровней ФВ и N0, снижение активности процессов ПОЛ.

Практическая значимость работы. На основании результатов комплексного исследования выделены особенности клинического течения ПИЭ у детей. Показано преобладание подострого течения ПИЭ, полиорганность поражения. Выявлены клинические особенности ПИЭ у детей инъекционных наркоманов. Определено, что при ПИЭ наркоманов у детей целесообразно проводить скрининг вирусных гепатитов, часто протекающих сочетание. Выделены клинико-лабораторные маркеры эндотелиальной дисфункции сосудов, нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при ПИЭ у детей, а также их прямая взаимосвязь со степенями активности заболевания. Результаты исследования позволяют уточнить стратегию ведения больных детей с ПИЭ. При эффективной этиотропной и патогенетической химиотерапии исчезают или уменьшаются клинико-лабораторные признаки дисфункции эндотелия сосудов при ПИЭ у детей.

Результаты исследования внедрены в практику работы педиатрического филиала муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи № 2 и муниципальной детской клинической больницы № 1 г. Новосибирска. Материалы исследования и рекомендации включены в учебный процесс (лекционный курс и практические занятия) студентов, клинических интернов, ординаторов Новосибирской государственной медицинской академии (НГМА)

Работа выполнена на кафедре детских болезней (зав. кафедрой - проф. М.К. Соболева) лечебного факультета НГМА, на базе педиатрического филиала муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи № 2 и муниципальной детской клинической больницы № 1 г. Новосибирска. Исследования системы гемостаза выполнялись совместно с аспирантом кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета НГМА Е.Г. Соболевой. Частичный набор клинического материала (составление индивидуальной карты больного ИЭ) проводился совместно с заочным аспирантом М.Е Скобляковой. Ведение больных, клинические и лабораторные (содержание продуктов реакции

к«.и4П.>г>»П1<;и .ч-

'»ь ОФ' »Л

|

перекисного окисления лигщдов в плазме - диеновых конъюгатов и малонового диальдегида; оксид азота в плазме) исследования функционального состояния эндотелия, анализ результатов и статистическая обработка материала проведены лично автором.

Положения, выносимые на защиту:

1 Клиническая картина современного первичного инфекционного эндокардита у детей характеризуется тяжестью течения, мультиклапанными пороками сердца и полиорганностыо поражения (вовлечением почек, печени, центральной нервной системы, сосудов, легких, селезенки)

2 Одним из патогенетических звеньев формирования первичного инфекционного эндокардита у детей является дисфункция эндотелия сосудов.

3 Лабораторными маркерами функциональных нарушений эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей являются уровень оксида азота в плазме, активность перекисного окисления липидов и изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на IX съезде педиатров России (Москва, 2001); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2002); VHI Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); XI - ХП научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2001-2002); научной сессии, посвященной 65-летию НГМА (Новосибирск, 2000); 62-63 научных конференциях студентов и молодых ученых НГМА (Новосибирск, 2001-2002)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 9 в центральной отечественной печати (1 в рецензируемом журнале «Педиатрия»).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста (с указателем литературы) и содержит введение, обзор литературы, главу «Характеристика больных. Методы исследования», 2 главы отражающие результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации Работа иллюстрирована 3 рисунками, 17 таблицами. Указатель литературы включает 76 работ отечественных и 136 иностранных авторов

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 70 больных ПИЭ, из них 10 больных страдали опийной наркоманией (дизайн исследования - рис 1) Все больные находились в клинике детских болезней лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии.

Инфекционный эндокардит диагностирован в соответствии с модифицированными критериями Duke (Durack DT. et al, 1994; Li JS et al, 2000) Определение степеней активности ИЭ проводилось в соответствии с классификацией А А Демина, Ал.А. Демина (1978) Общая характеристика больных представлена в табл. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

Всем больным в динамике выполняли стандартные клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторные методы включали общий анализ крови, определение общего белка, белковых фракций крови, С-реактивного белка, сиаловых кислот, билирубина, осадочных проб печени, трансаминаз (АЛТ, ACT, КФК, ЛДГ), а также общий анализ мочи, количественное исследование мочевого осадка по Нечипоренко, пробу Зимницкого, бактериологические посевы (крови, мочи, мокроты на стерильность с определением чувствительности микроорганизме» к антибиотикам), серологические (HBs-антиген, антитела к вирусу гепатита С, обследование на ВИЧ и сифилис), морфологические методы. Всем больным выполняли рентгенографию органов грудной клетки в динамике Двухмерную трансторакальную ЭхоКГ, доплеровское картирование кровотока проводили с помощью "Sonolayer" SSA-140A, SSA-270A "Toshiba", чреспищеводную ЭхоКГ -"Acusón" 128 ХР/10 "Acusón"

Таблица 1.

Общая характеристика 70 больиьд первичным инфекционным эндокардитом

Признак Число больных Процент

Поя .

мальчики 46 66.0

девочки 24 - 34.0

Средний возраст, лет (пределы колебаний) 11,9(3 нес-

16лет)

Течение

острое 19 " 27,0

подострое 51 73,0

Степени активности

I 35 50,0

0 „30,0

Ш 14 20,0

Методы оценки сосудието-тромбоцитарного гемостаза включали, подсчет количества тромбоцитов в крови (фазовоконтрастная микроскопия); гемолизат-агрегационный тест (ГАТ) по JL3. Баркагану, Б.Ф. Архипову (1986); количественное определение фактора Виллебранда (ФВ) фотоэлектрокалориметрическим методом (Баркаган З.С., Момот А П., 1999).

Наличие скрытых клинических проявлений дисфункции эндотелия сосудов воспроизводили при повышении венозного и капиллярного давления путем наложения манжетки или жгута (симптом Кончаловского-Румпеля-Лееде), а также после легкой травмы кожи (симптом щипка).

Методы оценки состояния эндотелия сосудов включали: содержание продуктов реакции перекис ного окисления липидов (ПОЛ) при одновременном определении уровня диеновых коньюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) в плазме по методу В.Б. Гаврилова, М.И. Мишкорудной (1983) и А. StauclifF (1984) в модификации Э.Н. Коробейниковой (1988); содержание N0 в плазме проводилось путем определения нитритов в крови с помощью реакции Грисса, согласно методу, описанному Ignarro LG. et al. (1987). При этом использовалась реакция диазоТизации сульфановой кислоты нитритами в кислой среде, и затем их соединение с N-1-Ned. С этой целью использовался реактив Грисса, растворенный в 12% уксусной кислоте Цветная реакция определялась спектрофотомётрически при длине волны 540 нм.

Лечение ПИЭ у детей заключалось в назначении антибактериальной химиотерапии. Для коррекции нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза применяли дезагреганты (дшшридамол, пентоксифиллин) в возрастных дозах. Симптоматическая терапия включала лекарственные препараты для коррекции сердечной недостаточности, нарушений ритма и др.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с применением пакетов прикладных программ "Microsoft Excel 2000" и "Биостат" При сравнении количественных признаков в двух выборках использовали непарный критерий Стыодента, при анализе повторных измерений - парный критерий Стыодента в доверительном интервале более 95%, высчитывался коэффициент линейной корреляции и его

достоверность. Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первичный ИЭ у детей не наркоманов чаще (70%) развивается в возрасте от 11 до 16 лет. Среди больных преобладают мальчики (66%) по сравнению с девочками (34%), в соотношении 1,6:1. Первичный ИЭ у детей не наркоманов характеризуется преимущественно подострым (85%) течением с умеренной (31,4%) и минимальной (68,6%) степенями активности. Высокая степень активности (44.4%) наблюдалась только при остром (15%) течении ПИЭ

Знание предрасполагающих факторов может способствовать своевременному распознаванию ИЭ. У 40% больных не наркоманов развитию ПИЭ непосредственно предшествовали диагностические и лечебные хирургические мероприятия и манипуляции, нагноительные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки, а также внутривенное введение наркотиков, сопровождавшиеся бактериемией. У 93,3% больных ПИЭ детей - не наркоманов выявлена сопутствующая хроническая патология дыхательных путей, ЛОР-органов, мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта. У 6,7% больных детей прослежена наследственная предрасположенность к ИЭ.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что ранняя клиническая симптоматика ПИЭ у детей - не наркоманов неспецифична и полиморфна, что затрудняет своевременную диагностику заболевания

Наибольшего внимания заслуживает ранняя стадия ПИЭ, когда лечение наиболее эффективно до образования порока сердца. Поэтому раннему распознаванию ИЭ может способствовать учет предрасполагающих факторов и любых клинических симптомов, по поводу которых больной впервые обратился к врачу, а совокупность клинических признаков позволяет высказать предположение о наличии у больного ПИЭ (рис.2)

У 88,3% больных ПИЭ детей - не наркоманов общим симптомом являлась гипертермия. Из них у 47,2% отмечена лихорадка, у 52,8% - субфебрильная температура Ознобы и поты у 60% больных были частыми и важными общими признаками ПИЭ.

Для ПИЭ у детей - не наркоманов характерны бледность кожных покровов (65%) и отсутствие узелков Ослера, пятен Рота, которые являются малыми диагностическими критериями Duke. Первичный ИЭ у детей - не наркоманов протекает с полиартралгиями у 50% больных.

Для ранней стадии развития ПИЭ у детей не наркоманов, верифицированного с помощью ЭхоКГ, характерно мультиклапанное поражение (63,4%). При одноклапанном поражении в патологический процесс чаще вовлекается митральный клапан (18,3%) (рис.3).

В Субфебрилитет |

□Лихсрвда

□Ознобы

□ Пои □Одышка

В Кардиалгии

□ Головная боль ВАртралгии

Рис 2. Ранние клинические признаки ПИЭ у детей не наркоманов (п - 60).

В МК ПАК ВТК 0АК+МК 0АК+МК+ТК ИАК+ТК ЕЗАК+МК+КПА

Рис.3. Поражение клапанного эндокарда в дебюте ПИЭ у детей (п-60)

Формирование пороков сердца при остром течении ПИЭ у детей - не наркоманов происходит быстро - в течение 2-3 недель При подостром течении ПИЭ пороки формируются постепенно, в течение нескольких месяцев Развитие регургитации и порока сердца зависит от состояния клапанного аппарата и этиологии заболевания.

Клиник о-диспансерное наблюдение за больными в течение 5 лет выявило, что окончательное формирование пороков сердца по типу недостаточности клапанов при ПИЭ у детей - не наркоманов произошло у 60% больных. Это может свидетельствовать о том, что ранняя диагностика и адекватное комплексное лечение, включающее антибактериальную химиотерапию и патогенетические лекарственные средства, ведет к излечению от ИЭ, а, следовательно, предупреждает формирование клапанного порока (рис 4).

Поражение миокарда при ПИЭ у детей не наркоманов характеризовалось развитием очагового миокардита у 26,7% больных. Важными для диагностики миокардита явились несоответствие между выраженностью порока сердца и сердечной недостаточностью, нарастающий характер сердечной декомпенсации и ЭКГ-признаки желудочковой и предсердной экстрасистолии, стойкой тахикардии, мерцания или трепетания предсердий, блокады ножек пучка Гиса, нарушений атриовентрикулярной проводимости различной степени у 15% больных. Мы не наблюдали при ПИЭ у детей не наркоманов инфарктов миокарда Поражение перикарда отмечалось у 3,3% больных, которое проявлялось экссудативным перикардитом. Сердечная недостаточность при ПИЭ у детей не наркоманов разной степени выраженности развивалась у 55% больных. При ранней и

успешной антибактериальной терапии ПИЭ сердечная недостаточность не развилась у 45% больных.

НМК ШАК ИТК 0АК+ТК ЕЗАК+МК ИМК+ТК

Рис. 4 Поражение клапанного эндокарда в динамике при ПИЭ у детей (п - 36)

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что поражение легких является редким (3,3%) осложнением ПИЭ у детей - не наркоманов.

Поражение почек было отмечено у 51,7% из 60 наблюдаемых нами больных ПИЭ детей - не наркоманов Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что гематурия - основной лабораторный признак поражения почек у детей больных ПИЭ, выявлена у 25 (80,6%) больных, в том числе макрогематурия у 8 (32%) и микрогематурия у 20 (68%). Выявление гематурии при ПИЭ у детей требует уточнения характера поражения почек. При патологоанатомическом исследовании у 3 умерших больных не наркоманов был выявлен инфаркт почки, из них у 2 больных в сочетании с мезангиопролиферативным гломерулонефритом. При адекватном "лечении антибиотиками признаки почечной патологии исчезают- у 26 (83,9%) наших больных полностью или частично исчезли гематурия и другие симптомы поражения почек. При контрольном исследовании через 1-5 лет гематурии и других признаков почечной патологии у больных не выявлено.

Симптомы поражения печени при ПИЭ у детей - не наркоманов встречаются у 18,3% больных. У 8 (40%) больных с поражением печени гепатит носил токсический характер и проявлялся увеличением размеров печени, повышением уровня аминотрансфераз.

Увеличение селезенки при ПИЭ у детей - не наркоманов встречается не часто (10%), в основном у больных с подострим течением заболевания. Редким осложнением является инфаркт селезенки (5%).

При тяжелом течении ПИЭ в патологический процесс вовлекаются другие органы. Так, у 1 больного ПИЭ в дебюте заболевания возникли симптомы язвенно-некротического колита.

Поражение ЦНС отмечено у 20% детей - не наркоманов больных ПИЭ. Токсическая энцефалопатия развилась у 15% больных. Острые нарушения мозгового кровообращения выявлены у 6,7% больных. Ишемический инсульт в бассейне левой среднемозговой артерии диагностирован у 1 больного, ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии - у 1 больного Геморрагический инсульт в полушария мозжечка, обширные субарахноидальные кровоизлияния в боковые желудочки на основании мозга отмечались у 1 больного, геморрагический инсульт в левое полушарие мозжечка - у 1, обширные субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния - у 1. Геморрагические инсульты, а также субдуральные и сударахноидальные кровоизлияния явились причиной летального исхода у 3 больных. Менингит выявлен у 1 больного, менингоэнцефалиг- у 2, абсцесс головного мозга сформировался у 1 больного.

Изменения лабораторных показателей отражали степень активности ПИЭ у детей - не наркоманов. У 68,3% больных отмечался нейтрофильный лейкоцитоз Нормохромная анемия наблюдалась у 51,7% больных. Тромбоцигопения выявлена у 18,3% больных Повышение СОЭ выше 20 мм/ч отмечалось у 56,7% больных. У больных с высокой степенью активности СОЭ достигала 76 мм/ч. При подостром течении ПИЭ в сыворотке крови отмечалось увеличение уровня ЦИК у 48,3% больных У всех больных со II и Ш степенями активности выявлено повышение уровня фибриногена и появление С-реактивного белка Высеваемость микроорганизмов из крови была низкой и составляла 10% Выявлялся Staphylococcus spp. (S.aureus - у 2 больных, S.haemolyticus — у 3, S.hominis - у 1).

Результаты исследования впервые свидетельствуют о появлении новой проблемы в педиатрии - ИЭ у детей инъекционных наркоманов. Группа больных ПИЭ детей - инъекционных наркоманов составила 14,3% от общего количества больных. Первичный инфекционный эндокардит у детей - инъекционных наркоманов развивается в возрасте 13 — 16 лет. Среди больных преобладают мальчики по сравнению с девочками, в соотношении 9:1. Первичный ИЭ у детей -инъекционных наркоманов характеризуется острым течением, высокой степенью активности. Кроме опийной наркоманим у половины больных развитию ПИЭ непосредственно предшествовали лечебные хирургические мероприятия и манипуляции, нагноительные заболевания кожи и подкожножировой клетчатки. У всех больных ПИЭ детей - инъекционных наркоманов выявлена сопутствующая хроническая патология дыхательных путей, ЛОР-органов, мочевыделигельной системы и желудочно-кишечного тракта. Первичный ИЭ у детей - инъекционных наркоманов часто сочетался с вирусными гепатитами (90%): В (10%), В+С (30%), С (50%). Выявление употребления наркотиков и других предрасполагающих факторов может способствовать своевременному распознаванию ИЭ. Врачу-педиатру при первом контакте с больным-школьником следует осмотреть места возможных внутривенных инъекций, так как появилась новая проблема в педиатрии - ПИЭ инъекционных наркоманов.

При ПИЭ у детей - инъекционных наркоманов результаты комплексного исследования поражения эндокарда в начале заболевания свидетельствовали о 100% вовлечении трикуспидального клапана, а его изолированное поражение наблюдалось только у 2 (20%) больных. Для ПИЭ у детей инъекционных наркоманов характерно мультиклапанное поражение - 8 (80%) больных.

Клинико-диспансерное наблюдение за группой больных ПИЭ детей инъекционных наркоманов показало увеличение числа изолированных пороков трикуспидального клапана (4 - 40%), по сравнению с началом болезни (2 - 20%) и уменьшение числа комбинированных пороков сердца (6 - 60% и 8 - 80%, соответственно)

При ПИЭ у детей - инъекционных наркоманов поражение миокарда и перикарда характеризовалось развитием диффузного миокардита у 40% больных, экссудативного перикардита - у 30% Сердечная недостаточность разной степени выраженности развилась у 80% больных. При ПИЭ у детей - инъекционных наркоманов, как и в группе детей не наркоманов, инфаркты миокарда не выявлены.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что поражение легких явилось частым клиническим проявлением (10 больных) ПИЭ у детей -инъекционных наркоманов Появляясь в дебюте заболевания, легочная симптоматика может стать причиной диагностических ошибок.

Поражение почек было отмечено у 5 из 10 наблюдаемых нами больных ПИЭ детей - инъекционных наркоманов. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что гематурия - основной лабораторный признак поражения почек при ПИЭ у детей - инъекционных наркоманов, что согласуется с литературными данными, описывающим и поражение почек при ИЭ у взрослых [Демин A.A., Дробышева В.П., 1991]. У 5 больных выявлена гематурия, сочетающаяся с массивной протеинурией. У 4 больных гематурия была обусловлена нефритом У 2 больных кратковременная болевая, часто рецидивирующая макрогематурия была связана с инфарктом почек, наличие которого подтвердилось на аутопсии. У 3 больных вследствие интоксикации развилась острая почечная недостаточность (ОПН), которая носила обратимый характер на фоне проведения антибактериальной терапии. При патологоанатомическом исследовании у 2 умерших больных был выявлен инфаркт почки, из них у 1 больного в сочетании с мезангиопролиферативным гломерулонефритом. При адекватном лечении антибиотиками признаки почечной патологии исчезают: у 8 наших больных полностью или частично исчезли гематурия и другие симптомы поражения почек. При контрольном исследовании через 1-3 лет гематурии и других признаков почечной патологии у больных не выявлено.

Особенностью ПИЭ у детей инъекционнах наркоманов являлось частое сочетание (у 9 из 10 больных) с вирусными гепатитами, особенно с вирусным гепатитом С (5 больных).

Поражение ЦНС отмечалось у 6 больных ПИЭ детей - инъекционных наркоманов, из них у 2 больных при вовлечении в патологический процесс левых отделов сердца. Токсическая энцефалопатия развилась у 4 больных Острые

нарушения мозгового кровообращения выявлены у 4 больных Ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии - у 1 больного, обширные субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния - у 1. Геморрагические инсульты, а также субдуральные и сударахноидальные кровоизлияния явились причиной летального исхода у 2 больных.

Изменения лабораторных показателей при I IИ Э у детей - инъекционных наркоманов отражали высокую степень активности заболевания У всех больных отмечался нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, повышение СОЭ выше 40 мм/ч. Нормохромная анемия наблюдалась у 9 больных. У всех больных выявлено повышение уровня фибриногена и появление С-реактивного белка. При бактериологическом исследовании в основном выявлялся Staphylococcus spp. -90% (S.aureus - у 4 больных , S.haemofyticus - у 3, S.intermedins - у 1, S.epidermidis - у 1). В группе ПИЭ у детей - инъекционных наркоманов ВИЧ-инфицирования не выявлено.

У 55 (78,6%) детей больных ПИЭ были выявлены явные (32,7%) и скрытые (67,3%) клинические проявления дисфункции эндотелия сосудов. Явные клинические проявления эндотелиальной дисфункции наблюдались у больных при П и Ш степенях активности ПИЭ. Скрытые клинические проявления дисфункции эндотелия сосудов, выявляемые с помощью проб щипка и манжетки, были положительными у больных при I и II степенях активности ПИЭ У 15 (21,4%) больных детей и подростков при I степени активности ПИЭ отсутствовали явные и скрытые клинические проявления дисфункции эндотелия сосудов (рис. 5,6 ).

В Петехнально^Геморрагкческая сыпь В Пятна Лкбмаиа-Лдоа на ВПцпноттмм латйныс ганоррагаи ОПята Дяейнум

Рис. 5. Клинические проявления дисфункции эндотелия сосудов при ПИЭ у детей (п-18; 25,7%)

цшша машете«

пробы

|И1 степень актмвносщ ОII степень активности

Рис.6. Эндотелиальные пробы при ПИЭ у детей (п-37)

Нарушения в сосудисто-тромбоцитаряом звене системы гемостаза выявлены при всех степенях активности ПИЭ у детей (рис. 7) Снижение количества тромбоцитов было статистически достоверным у больных с высокой степенью активности ПИЭ Причиной тромбоцитопении при высокой степени активности ПИЭ у детей могло быть повышение потребления тромбоцитов в процессе микротромбообразования, что подтверждается изучением показателей спонтанной агрегации.

Индивидуальная оценка функционального состояния тромбоцитов свидетельствует об их значительной внутрисосудистой активации вплоть до появления спонтанных агрегатов. Отмечена прямая зависимость между степенью активности ПИЭ и агрегационной активностью тромбоцитов: чем выше степень активности заболевания, тем тяжелее нарушения в тромбоцитарном звене системы гемостаза (рис. 8). Спонтанная агрегация и гиперагрегация тромбоцитов при ПИЭ у детей объясняются активирующим действием инфекционного агента и активацией кровяных пластинок в процессе начинающегося микротромбообразования Выявленную гипоагрегацию тромбоцитов при максимальной степени активности ПИЭ можно объяснить развитием тромбоцитопатии потребления, с последующим возвращением в кровь отработанных в процессе микротромбообразования и ставших функционально неполноценными тромбоцитов Тромбоцитопения при максимальной активности ИЭ связана, таким образом, с повышенным потреблением этих клеток в процессе интенсивного внутрисосудистого микротромбообразования под действием бактериального агента Следовательно, выявленные изменения в тромбоцитарном звене гемостаза

могут косвенно свидетельствовать о дисфункции эндотелия сосудов при различных степенях ПИЭ у детей.

350 т

С 200

к ш

степени активности ПИЭ IВ до лечения □ после лечения I

норма

Рис. 7. Количество тромбоцитов при разных степенях активности ПИЭ у д етей (п - 70)

■ спонтанная агрегация О гиперагрегация

■ нормоасрегация В гилоагрегация

Рис 8. Стартовые варианты изменения ГАТ при разных степенях активности ПИЭ

у детей (п - 70)

Результаты проведенного исследования показали, что у больных детей с различными степенями активности ПИЭ выявляются лабораторные параллели нарушений тромбоцитарного и сосудистого звеньев системы гемостаза, что

подтверждает дисфункцию эндотелия сосудов С увеличением степени активности ПИЭ у детей уменьшается число тромбоцитов в крови вплоть до развития тромбоцитопении, одновременно повышается показатель агрегации тромбоцитов, возникает их спонтанная агрегация с переходом в гипоагрегацию, а также увеличивается уровень ФВ в плазме крови - маркера эндогелиальных повреждений сосудов (рис 9).

»

и ш

степени активности ПИЭ

■ до лечения □ после лечения

Рис. 9 Уровень ФВ при разных степенях активности ПИЭ у детей (п - 70)

Нами впервые был исследован уровень оксида азота при ПИЭ у детей. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что при активном ПИЭ у детей происходит увеличение содержания N0 в плазме крови, которое зависит от степени активности заболевания- чем выше степень активности, тем выше уровень N0 в плазме крови. Оксид азота, являясь маркером дисфункции эндотелия сосудов, в данном случае отражает степень его повреждения при ПИЭ у детей (рис. 10).

Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между агрегационной активностью тромбоцитов и содержанием N0 в плазме крови при различных степенях активности ПИЭ у детей. Это свидетельствует о том, что в ответ на гиперагрегацию тромбоцитов, вызванную бактериальным агентом, повышается количество N0 в плазме, который обладает ангиагрегангным действием и является защитным фактором эндотелия сосудов при ПИЭ у детей.

Впервые были проведены иследования уровня продуктов реакции ПОЛ (ДК и МДА). Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что при ПИЭ детей и подростков происходит интенсификация процессов ПОЛ, при этом определяется синхронное повышение продуктов его реакции - ДК и МДА в зависимости от степени активности заболевания: чем выше степень активности, тем выше уровень содержания ДК и МДА в плазме крови (рис. 11,12). Несмотря на то, что процесс липопероксидации является универсальным неспецифическим патогенетическим звене»! в развитии многих заболеваний, при ПИЭ у детей полученные лабораторные данные о содержании продуктов ПОЛ,*»!ИЯЗЯ&**есут

✓Библиотека4 17 ( Российской

V Академии , Х^наук^/

в себе информацию о глубине и степени выраженности патологического процесса

I 1 II норма

степени акгимости ПИЭ в до лечения □ после лечения 1

Рис. 10 Уровень N0 в плазме при разных степенях активности ПИЭ у детей

1 II м норма

степени активности ПИЭ ■ до лечения □ после лечения

Ряс 11 Уровень ДК в плазме при разных степенях активности ПИЭ у детей (п - 70)

Прослеживается прямая корреляционная взаимосвязь между содержанием ДК, МДА и содержанием N0 в плазме крови при различных степенях активности

ПИЭ у детей. Нами было установлено, что роль окислительного стресса в патогенезе ПИЭ детей очевидна и подтверждена результатами исследования

Анализ динамики изменений изучаемых клинико-лабораторных параметров дисфункции эндотелия сосудов представлялся важным, так как контроль за состоянием сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и маркерами эндотелиальной дисфункции в процессе лечения ПИЭ позволял оценшъ особенности течения основного заболевания, определить достаточность проводимого этиотропного и патогенетического лечения, уточнить практическую значимость используемых тестов для контроля эффективности проводимой терапии.

и м

степени активности ПИЭ

[Б до лечения □ после лечения

Рис. 12. Уровень МДА в плазме при разных степенях активности ПИЭ у детей (п- 70)

Проводимая этиотропная и патогенетическая терапия была эффективна у 65 (92,9%) больных при всех степенях активности ПИЭ у детей, что подтверждалось исчезновением явных и скрытых клинических симптомов, а также снижением с последующей нормализацией лабораторных параметров сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и функционального состояния эндотелия сосудов.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина первичного инфекционного эндокардита у детей не наркоманов имеет ряд особенностей: заболевание развивается чаще в возрасте 1116 лет (70%) у мальчиков (66%), чем у девочек (34%), имеет подострое течение (85%) с умеренной (31,4%) или минимальной (68,6%) степенями активности. Ранние клинические проявления неспецифичны и полиморфны, что затрудняет

своевременную диагностику Свойственны выраженные общие проявления -лихорадка (47,2%), субфебрилитет (52,8%), ознобы и поты (60%) и полиорганносгь поражения Высеваем ость микроорганизмов (Staphylococcus spp ) из крови низкая (10%).

2 Для ранней стадии развития характерно мультиклапанное поражение (63,4%) Окончательное формирование пороков сердца (недостаточность клапанов) произошло у 60% больных, что свидетельствует о том, что ранняя диагностика и адекватное комплексное лечение (антибактериальная химиотерапия, патогенетические лекарственные средства) ведет к излечению от инфекционного эндокардита у детей не наркоманов, а, следовательно, предупреждает формирование клапанного порока

3. Клинической картине первичного инфекционного эндокардита у детей -инъекционных наркоманов свойственны: острое течение (100%), максимальная степень активности (100%), локализация бактериальных вегетаций на трикуспидальном клапане (100%), мультиклапанность поражения (80%), диффузный миокардит (40%), экссудативный перикардит (30%), сердечная недостаточность (80%), инфаркт-пневмония (100%), поражение почек (50%), частое сочетание с вирусными гепатитами (90%)' В (10%), В+С (30%), С (50%) и поражение центральной нервной системы (60%) Основным возбудителем заболевания являлись Staphylococci spp. (90%)

4. При первичном инфекционном эндокардите у детей выявлены клинические (78,6%) и лабораторные (100%) признаки нарушения функционального состояния эндотелия сосудов Явные клинические проявления дисфункции эндотелия сосудов наблюдались у 32,7% больных при максимальной и умеренной степенях активности первичного инфекционного эндокардита Скрытые клинические признаки дисфункции эндотелия сосудов (положительные пробы щипка и манжетки) отмечены у 67,3% больных детей при умеренной и минимальной степенях активности заболевания.

5 Увеличение уровня оксида азота, продуктов реакции перекисного окисления липидов, фактора Виллебранда, уменьшение количества тромбоцитов и изменение их агрегационной активности у всех детей больных первичным инфекционным эндокардитом свидетельствовали о дисфункции эндотелия сосудов и системных нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Выраженность сдвигов в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе коррелировала с тяжестью первичного инфекционного эндокардита у детей и достигала максимума у больных с Ш степенью активности.

6 Выявленная прямая корреляционная связь между увеличением фактора Виллебранда и уровня оксида азота, агрегационной активностью тромбоцитов и уровнем оксида азота в плазме крови характеризовала степень повреждения эндотелия сосудов. В ответ на гиперагрегацию тромбоцитов происходит увеличение оксида азота в плазме, обладающего антиагрегантным действием и являющегося защитным фактором эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей. Выраженность процессов перекисного окисления липидов коррелировала со степенью тяжести первичного инфекционного эндокардита у детей и была максимальной при Ш степени

активности заболевания. Выявленная прямая корреляционная связь между содержанием диеновых конъюгатов, малонового диальдегида и содержанием оксида азота в плазме крови при различных степенях активности заболевания свидетельствовала о роли окислительного стресса в патогенезе первичного инфекционного эндокардита у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачу-педиатру необходимо знать, что первичный инфекционный эндокардит у детей является тяжелым инфекционным заболеванием с полиморфной клинической картиной, сложной для диагностики в связи с преобладанием признаков экстракардиальной и сочетанной патологии При первом контакте с больным следует осмотреть места возможных внутривенных инъекций, так как появилась новая проблема в педиатрии - первичный инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов.

2. У детей, больных первичным инфекционным эндокардитом с различными степенями активности заболевания, рекомендуется проводить определение клинических (пробы манжетки, щипка) и лабораторных (уровни фактора Виллебранда, количество тромбоцитов, ГАТ, оксида азота и продуктов реакции ПОЛ в плазме) маркеров дисфункции эндотелия сосудов , а по их количеству и соотношению оценивать степень повреждения эндотелия сосудов. Результаты определения клинических и лабораторных признаков дисфункции эндотелия сосудов могут служить дополнительным диагностическим критерием первичного инфекционного эндокардита у детей, а также для оценки эффективности этиотропного и патогенетического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анисимов A.B., Соболева М.К., Скоблякова М.Е., Веселова Б.А., Нефедова Ж.В. Предварительные результаты исследования системы гемостаза при инфекционном эндокардите у детей // 12-я городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной медицины»: Тез. докл. -Новосибирск, 2001. - С.79.

2 Веселова Е.А., Соболева Е.Г., Соболева М.К., Скоблякова М.Е. Функциональное состояние эндотелия при первичном инфекционном эндокардите у детей И Всероссийский конгресс "Детская кардиология": Тез. докл. - Москва, 2002. - С. 142-143.

3. Веселова ЕА, Соболева М.К., Соболева Е.Г., Скоблякова MJE., Лайвин АН. Окислительный стресс при инфекционном эндокардите у детей П IX Российский Национальный Конгресс "Человек и лекарство": Тез. докл. - Москва, 2002. -С.82.

4. Скоблякова М.Е., Веселова Е.А., Соболева Е.Г. Приобретенные пороки сердца и повреждение эндотелия сосудов у детей с инфекционным эндокардитом // 12-я городская научно-практическая конференция врачей "Актуальные вопросы современной медицины". Тез. докл. - Новосибирск, 2002. - С.96-97.

5. Скоблякова М.Е., Соболева М.К., Лайвин АН., Веселова Е.А., Соболева Е Г Эффективность эмпирической антибактериальной терапии у детей с

инфекционным эндокардитом // IX Российский Национальный Конгресс "Человек и лекарство": Тез докл -Москва, 2002 - С 418

6 Скоблякова М Е, Соболева М.К, Лайвин А.Н., Дьякова М А, Веселова Е А, Голишева М Н, Петухова 3 Н, Клевасова Г.А., Федорова Л.С Формирование приобретенных пророков сердца у детей с вторичным инфекционным эндокардитом // 61-я научная конференция студентов и молодых ученых- Тез докл. - Новосибирск, 2001. - С.111

7 Скоблякова М.Е., Соболева МК, Соболева Е.Г., Веселова ЕА, Клевасова ГА, Петухова З.Н Особенности формирования приобретенных пороков сердца при вторичном инфекционном эндокардите // Всероссийский конгресс "Детская кардиология"- Тез. докл -Москва, 2002. - С. 168-169

8. Соболева^ Е Г, Веселова Е.А., Скоблякова М Е, Дьякова М.А Инфекционный эндокардит спровоцировал развитие гемолитического криза у 13-летней девочки с недиагностированной ранее болезнью Минковского-Шоффара // 61-я научная конференция студентов и молодых ученых- Тез докл -Новосибирск, 2001. - С.266.

9. Соболева Е.Г, Скоблякова М.Е, Веселова Е А Дефицит естественных антикоагулянтов в генезе тромбозмболических осложнений инфекционного эндокардита у детей и подростков // 63-я научная конференция студентов и молодых ученых- Тез. докл. - Новосибирск,2002 - С 124.

10. Соболева Е Г., Соболева М.К, Чупрова А.В, Соловьев О.Н., Скоблякова МЕ., Веселова Е.А. Особенности сосудисто-тромбоцигарного звена гемостаза при инфекционном эндокардите у детей и подростков // Всероссийский конгресс "Детская кардиология"- Тез докл - Москва, 2002 -С 169-170

П.Соболева М.К, Веселова Е.А., Скоблякова МЕ. Регресс инфаркт-пневмонии у мальчика-иньекционного наркомана с первичным инфекционным эндокардитом под воздействием адекватной антибактериальной терапии без применения тромболитических средств // 61 научная конференция студентов и молодых ученых: Тез. докл - Новосибирск, 2001 -С 113.

12.Соболева МК., Веселова Е.А., Скоблякова М.Е. Новая проблема в педиатрической клинике- инфекционный эндокардит у 13-летнего ребенка-наркомана // Материалы IX съезда педиатров России -Москва, 2001 -С. 532

13. Соболева М.К., Веселова Е.А, Скоблякова М.Е. Первичный инфекционный эндокардит у мальчика - инъекционного наркомана II Педиатрия. - 2002. — № 1.-С 84-87

14. Соболева МК, Веселова ЕЛ, Скоблякова МЕ., Соболева Е.Г. Инфекционный эндокардит у детей и подростков инъекционных наркоманов // Материалы VIII конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» - Москва, 2003 -С 338.

15 Соболева МК, Веселова Е.А, Скоблякова МЕ., Соболева Е.Г Новая проблема для педиатров - инфекционный эндокардит у детей и подростков инъекционных наркоманов//Мать и дитя в Кузбассе -2003 -№1 -С 29-31.

16 Соболева М К., Скоблякова М.Е., Веселова Е.А Итоги создания регистра и изучение особенностей инфекционного эндокардита у детей и подростков -

жителей г.Новосибирска // Научная сессия, посвященная 65-летию НГМА: Тез. докл. - Новосибирск, 2000. - С.92.

17. Соболева М.К., Скоблякова М.Е, Веселова Н.А, Дьякова М А., Петухова З.Н., Федорова Л.С , Клевасова Г А Особенности инфекционного эндокардита у детей и подростков - жителей г. Новосибирска // Материалы IX съезда педиатров России. - Москва, 2001. - С.531-532.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТ - аутокоагуляционный тест ГАТ - гемолизат - агрегационный тест ДК - диеновые конъюгаты ИЭ - инфекционный эндокардит МДА - малоновый диальдегид N0 - оксид азота

О ПН - острая почечная недостаточность

ПИЭ - первичный инфекционный эндокардит

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ТТЭхоКГ - трансторакальная эхокардиография

ФВ - фактор Виллебранда

ЦНС — центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Соискатель:

Веселова Б. А.

w

Подписано в печать 27.11.03 г. Формат 60 х 84 /16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 379

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат» 630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83 E-mail- sibmedisdal@ramblerju

РНБ Русский фонд

2005-4

17702

Актуальность темы. Инфекционный эндокардит (ИЭ) является серьезной проблемой в клинике детских болезней в связи с высоким уровнем заболеваемости, смертности и тяжелыми осложнениями. В России за последние годы по данным педиатрических стационаров заболеваемость ИЭ увеличилась в три раза и составляет 0,55 на 1000 госпитализированных [Якушев С.С., 1998]. Несмотря на успехи антибактериальной терапии и хирургического лечения, летальность при ИЭ составляет 9-50% [Якушев С.С., 1998; Тюрин Н.А., 2001]. В настоящее время все чаще болезнь развивается на непораженных клапанах [Cabell С.Н. et al., 2002]. Недостаточная изученность патогенетических механизмов и клинических проявлений первичного ИЭ (ПИЭ) у детей, множественность вариантов течения создают немалые трудности своевременной диагностики этого заболевания [Rothental. A., Nadas A.S., 1988]. Механизмы развития патологического процесса в неповрежденном эндотелии клапанного аппарата и пристеночного эндокарда при ПИЭ у детей остаются неясными. Отсутствуют публикации, содержащие комплексное исследование клинических проявлений и лабораторных признаков дисфункции эндотелия сосудов при ПИЭ у детей, включая инъекционных наркоманов. В настоящее время не описана предрасположенность эндотелия сердечных клапанов к возникновению ПИЭ при бактериемии. Решение поставленных вопросов имеет принципиальное научно-практическое значение в оценке клинической картины, клинико-лабораторных проявлений и диагностике нарушений функции эндотелия сосудов при ПИЭ у детей, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Выявить особенности клинической картины и роль функциональных нарушений эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую картину ' первичного инфекционного эндокардита у детей, включая инъекционных наркоманов.

2. Изучить клинические проявления дисфункции эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей.

3. Изучить некоторые лабораторные признаки дисфункции эндотелия сосудов и маркеры сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза при первичном инфекционном эндокардите у детей до и после этиотропной и патогенетической терапии.

Научная новизна. Впервые показаны особенности клинической картины первичного инфекционного эндокардита у детей: преобладание подострого течения, мультиклапанные, полиорганные поражения, а также наличие клинических маркеров эндотелиальной дисфункции сосудов (положительные эндотелиальные пробы). Впервые среди детей выделена группа инъекционных наркоманов с ПИЭ, показаны клинические особенности заболевания: первичная форма, острое течение, высокая частота тромбоэмболических осложнений, наличие сопутствующих вирусных гепатитов (В, С, В+С), высокий уровень смертности. Впервые выявлены маркеры дисфункции эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей: содержание оксида азота (N0), продуктов реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ) - диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МД) в плазме. Изучены показатели сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза: уровень фактора Виллебранда (ФВ) в плазме, количество тромбоцитов крови, агрегационная активность тромбоцитов. Показано, что функциональное состояние эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей зависит от количества тромбоцитов, их агрегационной активности, уровня содержания NO и ФВ в плазме крови, что позволило оценить роль сосудистого компонента в патогенезе заболевания. Выявлена прямая взаимосвязь между уровнем продуктов ПОЛ и N0 в плазме крови при различных степенях активности

ПИЭ у детей. Выявлена прямая корреляционная связь между ФВ и NO, а также N0 и агрегационной активностью тромбоцитов, отражающая дисфункцию эндотелия сосудов при различных степенях активности ПИЭ у детей. Показано, что при эффективной этиотропной и патогенетической химиотерапии происходит нормализация клинических показателей функции эндотелия сосудов, количества тромбоцитов крови, параметров агрегационной активности тромбоцитов, уровней ФВ и N0, снижение активности процессов ПОЛ.

Практическая значимость работы. На основании результатов комплексного исследования выделены особенности клинического течения ПИЭ у детей. Показано преобладание подострого течения ПИЭ, полиорганность поражения. Выявлены клинические особенности ПИЭ у детей инъекционных наркоманов. Определено, что при ПИЭ наркоманов у детей целесообразно проводить скрининг вирусных гепатитов, часто протекающих сочетанно. Выделены клинико-лабораторные маркеры эндотелиальной дисфункции сосудов, нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при ПИЭ у детей, а также их прямая взаимосвязь со степенями активности заболевания. Результаты исследования позволяют уточнить стратегию ведения больных детей с ПИЭ. При эффективной этиотропной и патогенетической химиотерапии исчезают или уменьшаются клинико-лабораторные признаки дисфункции эндотелия сосудов при ПИЭ у детей.

Результаты исследования внедрены в практику работы педиатрического филиала муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи № 2 и муниципальной детской клинической больницы № 1 г. Новосибирска. Материалы исследования и рекомендации включены в учебный процесс (лекционный курс и практические занятия) студентов, клинических интернов, ординаторов Новосибирской государственной медицинской академии (НГМА).

Работа выполнена на кафедре детских болезней (зав. кафедрой - проф. М.К. Соболева) лечебного факультета НГМА, на базе педиатрического филиала муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи № 2 и муниципальной детской клинической больницы № 1 г. Новосибирска. Исследования системы гемостаза выполнялись совместно с аспирантом кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета НГМА Е.Г. Соболевой. Частичный набор клинического материала (составление индивидуальной карты больного ИЭ) проводился совместно с заочным аспирантом М.Е. Скобляковой. Ведение больных, клинические и лабораторные (содержание продуктов реакции перекисного окисления липидов в плазме - диеновых конъюгатов и малонового диальдегида; оксид азота в плазме) исследования функционального состояния эндотелия, анализ результатов и статистическая обработка материала проведены лично автором.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина современного первичного инфекционного эндокардита у детей характеризуется тяжестью течения, мультиклапанными пороками сердца и полиорганностью поражения (вовлечением почек, печени, центральной нервной системы, сосудов, легких, селезенки).

2. Одним из патогенетических звеньев формирования первичного инфекционного эндокардита у детей является дисфункция эндотелия сосудов.

3. Лабораторными маркерами функциональных нарушений эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей являются уровень оксида азота в плазме, активность перекисного окисления липидов и изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на IX съезде педиатров России (Москва, 2001); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); Всероссийском конгрессе

Детская кардиология» (Москва, 2002); VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); XI -XII научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2001-2002); научной сессии, посвященной 65-летию НГМА (Новосибирск, 2000); 62-63 научных конференциях студентов и молодых ученых НГМА (Новосибирск, 20012002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 9 в центральной отечественной печати (1 в рецензируемом журнале «Педиатрия»).

118 ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина первичного инфекционного эндокардита у детей не наркоманов имеет ряд особенностей: заболевание развивается чаще в возрасте 11-16 лет (70%) у мальчиков (66%), чем у девочек (34%), имеет подострое течение (85%) с умеренной (31,4%) или минимальной (68,6%) степенями активности. Ранние клинические проявления неспецифичны и полиморфны, что затрудняет своевременную диагностику. Свойственны выраженные общие проявления - лихорадка (47,2%), субфебрилитет (52,8%), ознобы и поты (60%) и полиорганность поражения. Высеваемость микроорганизмов {Staphylococcus spp.) из крови низкая (10%).

2. Для ранней стадии развития первичного инфекционного эндокардита у детей характерно мультиклапанное поражение (63,4%). Окончательное формирование пороков сердца (недостаточность клапанов) произошло у 60% больных, что свидетельствует о том, что ранняя диагностика и адекватное комплексное лечение (антибактериальная химиотерапия, патогенетические лекарственные средства) ведет к излечению от инфекционного эндокардита у детей не наркоманов, а, следовательно, предупреждает формирование клапанного порока.

3. Клинической картине первичного инфекционного эндокардита у детей — инъекционных наркоманов свойственны: острое течение (100%), максимальная степень активности (100%), локализация бактериальных вегетаций на трикуспидальном клапане (100%), мультиклапанность поражения (80%), диффузный миокардит (40%), экссудативный перикардит (30%о), сердечная недостаточность (80%), инфаркт-пневмония (100%), поражение почек (50%), частое сочетание с вирусными гепатитами (90%): В (10%), В+С (30%), С (50%) и поражение центральной нервной системы (60%). Основным возбудителем заболевания являлись Staphylococci spp. (90%).

4. При первичном инфекционном эндокардите у детей выявлены клинические (78,6%) и лабораторные (100%) признаки нарушения функционального состояния эндотелия сосудов. Явные клинические проявления дисфункции эндотелия сосудов наблюдались у 32,7% больных при максимальной и умеренной степенях активности первичного инфекционного эндокардита. Скрытые клинические признаки дисфункции эндотелия сосудов (положительные пробы щипка и манжетки) отмечены у 67,3% больных детей при умеренной и минимальной степенях активности заболевания.

5. Увеличение уровня оксида азота, продуктов реакции перекисного окисления липидов, фактора Виллебранда, уменьшение количества тромбоцитов и изменение их агрегационной активности у всех детей больных первичным инфекционным эндокардитом свидетельствовали о дисфункции эндотелия сосудов и системных нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Выраженность сдвигов в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе коррелировала с тяжестью первичного инфекционного эндокардита у детей и достигала максимума у больных с III степенью активности.

6. Выявленная прямая корреляционная связь между увеличением фактора Виллебранда и уровня оксида азота, агрегационной активностью тромбоцитов и уровнем оксида азота в плазме крови характеризовала степень повреждения эндотелия сосудов. В ответ на гиперагрегацию тромбоцитов происходит увеличение оксида азота в плазме, обладающего антиагрегантным действием и являющегося защитным фактором эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей. Выраженность процессов перекисного окисления липидов коррелировала со степенью тяжести первичного инфекционного эндокардита у детей и была максимальной при III степени активности заболевания. Выявленная прямая корреляционная связь между содержанием диеновых конъюгатов, малонового диальдегида и содержанием оксида азота в плазме крови при различных степенях активности заболевания свидетельствовала о роли окислительного стресса в патогенезе первичного инфекционного эндокардита у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачу-педиатру необходимо знать, что первичный инфекционный эндокардит у детей является тяжелым инфекционным заболеванием с полиморфной клинической картиной, сложной для диагностики в связи с преобладанием признаков экстракардиальной и сочетанной патологии. При первом контакте с больным следует осмотреть места возможных внутривенных инъекций, так как появилась новая проблема в педиатрии — первичный инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов.

2. У детей, больных первичным инфекционным эндокардитом с различными степенями активности заболевания, рекомендуется проводить определение клинических (пробы манжетки, щипка) и лабораторных маркеров дисфункции эндотелия сосудов (количество тромбоцитов, ГАТ, уровни фактора Виллебранда, оксида азота и продуктов реакции ПОЛ в плазме), а по их количеству и соотношению оценивать степень повреждения эндотелия сосудов. Результаты определения клинических и лабораторных признаков дисфункции эндотелия сосудов могут служить дополнительным диагностическим критерием первичного инфекционного эндокардита у детей, а также для оценки эффективности этиотропного и патогенетического лечения.

121