Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Особенности инфекционного эндокардита у больных, направленных на хирургическое лечение; вопросы ранней диагностики, прогнозирования и профилактики протезного эндокардита

На правах рукописи

0 3 СЕН 2009

МИЛЬЧЕНКО МАРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У БОЛЬНЫХ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ; ВОПРОСЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПРОТЕЗНОГО ЭНДОКАРДИТА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

003476037

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская Государственная медицинская академия Росздрава»

Научные руководители: доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Цеханович Валерий Николаевич Совалкин Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Приходько Владимир Петрович

(отделение кардиохирургии Государственного медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница» (454000, г. Челябинск, Медгородок))

доктор медицинских наук, профессор Аверко Нина Николаевна

(Центр хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15))

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН»

(650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6)

Защита состоится 23 сентября 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15;

e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина»

Автореферат разослан 21 августа 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК -аортальный клапан

ДМЖП -дефект межжелудочковой перегородки

дмпп -дефект межпредсердной перегородки

ивл -искусственная вентиляция легких

ик -искусствешюе кровообращение

иэ -инфекционный эндокардит

иэнк -инфекционный эндокардит нативного клапана

иэпк -инфекционный эндокардит протезированного клапана

лг -легочная гипертензия

лж -левый желудочек

ж -левое предсердие

мк -митральный клапан

OA -окклюзия аорты

онмк -острое нарушение мозгового кровообращения

осн -острая сердечная недостаточность

пп -правое предсердие

сн -сердечная недостаточность

ТТ-ЭхоКГ -трансторакальная эхокардиография

тк -трикуспидальный клапан

УЗИ -ультразвуковое исследование

ФК -функциональный класс

хсн -хроническая сердечная недостаточность

хпн -хроническая почечная недостаточность

дне -центральная нервная система

ЧП-ЭхоКГ -чреепшцеводная эхокардиография

Эхо-КГ -эхокардиография

NYHA -New York Heart Association (Нью-Йоркская кардиологическая

ассоциация)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Инфекционный эндокардит (ИЭ) остается серьезной проблемой медицины в связи с высоким уровнем заболеваемости, смертности и тяжелыми осложнениями (Барт Б.Я., 2005; Бокерия JI.A., 2007; Демин A.A., 2006; Караськов A.M., 2008; Шевченко Ю.Л., 2006). За последние 20 лет частота ИЭ возросла в 3-4 раза, что связывают с распространением наркомании и увеличением количества оперативных вмешательств на сердце (Буткевич О.М., 2006; Резник И.И., 2002; Идов Э.М., 2007; Шихвердиев H.H., 2006). ИЭ - одна из ведущих причин смертности среди жизнеугрожающих инфекций после уросепсиса, септической пневмонии и абдоминального сепсиса (Кузнецов А.Н., 2003).

До начала эры клапанного протезирования летальность при ИЭ была крайне высокой. Хирургическое лечение позволило снизить госпитальную летальность до 4,8-14,3% (Байкова Д.А., 2000; Дюжиков A.A., 2001; Муратов Р.Ф., 2005; Саитгареев Р.Ш., 2003; Желтовский Ю.В., 2007; Moon М., 2001), а по некоторым данным до 0-1,8% (Барбухати К.О., 2004; Медведев А.П., 2003; Шевченко Ю.Л., 2006; Renzulli А., 2000; Aagaard J., 2001). Эффективность хирургического лечения во многом зависит от своевременной передачи больного к хирургам, возможности установления возбудителя на ранних этапах болезни, от адекватности назначения антибактериальных средств. При этом диагностика ИЭ до сих пор затруднена из-за полиморфизма клинических проявлений, низкой частоты положительных гемокультур при микробиологическом исследовании, недостаточной информативности ТТЭхо-КГ (Гуревич М.А., 2001; Дробышева В.П., 2003; Зарбуева Ю.А., 2007; Николаевский E.H., 2006), что нередко приводит к запоздалому поступлению пациентов с ИЭ в кардиохирургические стационары с запущенными, тяжелыми формами заболевания (Поляков В.П., 2004; Вязников В.А., 2004; Пелешок A.C., 2004).

В последние десятилетия растет доля ИЭПК, грозного осложнения с летальностью до 40-80%, который возникает как после операции по поводу ИЭ, так и после коррекции «чистых» клапанных пороков, составляя до 11,4% -31,0% в структуре ИЭ, и имеется тенденция к дальнейшему росту (Черепанин И.М., 1999; Назаров В.М., 2003; Шихвердиев H.H., 2006; Tomos Р., 2005; Renzulli А., 2001; Reimer-Kent J., 2007). Частота реинфекции после хирургического лечения ИЭ составляет от 1,2 до 18% (Шевченко Ю.Л., 2008; Караськов A.M., 2003, 2008; Mahesh В., 2005). Наряду с рецидивом инфекции, обсуждается роль экзогенной инфекции в развитии ИЭПК, попадающей в ложе клапанов непосредственно во время операции или гематогенно в интра- и раннем послеоперационном периоде (Поляков В.П., 2003; Колесникова Н.И., 2001; Самойлова Л.М„ 2006; El-Ahdab, 2005).

Диагностика ИЭПК до развития жизнеугрожающей дисфункции протеза затруднена (Кнышов Г.В., 2004; Шихвердиев H.H., 2006). Система мер профилактики и лечения ИЭПК признается несовершенной, госпитальная летальность при хирургическом лечении составляет от 20 до 55% (Муратов P.M., 2004; Алиев Ш.М., 2007; Mourviller В, 2004; Toker М.Е., 2005).

Следовательно, проблема ИЭ требует дальнейшего изучения. Представляется актуальной разработка мероприятий, направленных на улучшение профилактики и оптимизацию ранней диагностики ИЭПК.

С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Дать клиническую, морфологическую, микробиологическую оценку инфекционному эндокардиту нативных и протезированных клапанов сердца у пациентов, направленных на хирургическое лечение; добиться снижения частоты протезного эндокардита после операций клапанного протезирования и улучшить его раннюю диагностику.

Задачи исследования:

1. Изучить в сравнительном аспекте клинические, микробиологические, эхокардиографические особенности и характер морфологических изменений клапанных структур при первичном и вторичном инфекционном эндокардите нативных клапанов.

2. У больных с инфекционным эндокардитом нативных клапанов провести анализ сроков и показаний к хирургическому лечению, особенностей предоперационной подготовки, характера послеоперационных осложнений и причин госпитальной летальности.

3. Дать оценку клиническому течению, этиологическим факторам, эхокардиографическим показателям и морфологической картине при инфекционном эндокардите протезированных клапанов, провести анализ госпитальной летальности.

4. Выявить критерии ранней диагностики инфекционного эндокардита протезированных клапанов до развития гемодинамически значимой дисфункции протеза; разработать математическую модель для прогнозирования данного осложнения у больных, перенесших клапанное протезирование по поводу инфекционного эндокардита.

5. Предложить новую схему интра- и послеоперационной антибактериальной профилактики с целью снижения риска развития инфекционного эндокардита протезированных клапанов, изучить ее клиническую эффективность.

Научная новизна работы

Установлено, что первичный и вторичный инфекционный эндокардит нативных клапанов различаются по клиническим, лабораторным, микробиологическим, морфологическим признакам. При первичном эндокардите отмечено преобладание доли тяжелых пациентов, больных в 4 ФК по NYHA, больных с развернутой клинической картиной сепсиса и тромбоэмболическими осложнениями.

Определены клинические и эхокардиографические признаки раннего инфекционного эндокардита протезированного клапана.

Впервые разработана математическая модель для прогнозирования развития инфекционного эндокардита протезированного клапана после хирургического лечения инфекционного эндокардита нативного клапана. Модель основана на использовании ранних клинико-лабораторных и эхокардиографических признаков послеоперационного периода и помогает в своевременной диагностике указанного осложнения.

Разработан, обоснован и внедрен эффективный метод интра- и послеоперационной антимикробной профилактики, позволяющий снизить частоту развития инфекционного эндокардита протезированного клапана у больных.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

О клинико-лабораторных и эхокардиографических проявлениях ИЭПК сообщалось и ранее (Черепанин И.М., 1999; Николаевский E.H., 2004; Aagard J., 2001). В отличие от проведенных исследований, нами показана значимость для диагностики ИЭПК 7 клинико-лабораторных и эхокардиографических признаков в зависимости от сроков появления в раннем послеоперационном периоде.

Впервые предложена математическая модель для прогнозирования раннего ИЭПК после операций клапанного протезирования у больных с ИЭ, основанная на использовании комплексной оценки 7 клинико-лабораторных и эхокардиографических признаков раннего послеоперационного периода. Представленная математическая модель обладает высокой достоверностью (Х~ (?) = 5.027, р < 0,001) и высокой информационной способностью (93,3%).

О профилактическом назначении антибиотиков в кардиохирургии сообщалось и ранее (Кнышов Г.В., 2004; Поляков В.П., 2004; Белобородо-ваН.В., 2005). В отличие от рекомендованных антибиотиков (цефалоспорины 2-3-го поколения), нами была использована схема антимикробной профилактики, включающая антибиотик с высокой антистафилококковой активностью (рифампицин) и противогрибковое средство (флуконазол). Использование предложенной схемы привело к достоверному снижению частоты раннего ИЭПК с 8,6% до 2,1% (*2=4.769, р=0,029).

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования данные позволяют своевременно диагностировать ранний инфекционный эндокардит протезированного клапана и эффективно профилактировать данное осложнение. Результаты проведенного исследования, выводы, сформулированные практические рекомендации используются в практической работе отделения кардиохирургии с группой анестезиологии и реанимации, отделений восстановительного лечения, ревматологии, функциональной диагностики, бактериологической лаборатории ГУЗОО «Областная клиническая больница». Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях кафедр факультетской хирургии и госпитальной терапии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия». Их целесообразно рекомендовать к внедрению в практическую деятельность кардиохирургических центров, занимающихся хирургическим лечением приобретенных пороков сердца, и стационаров кардиологического профиля, курирующих больных с ИЭ и проводящих восстановительное лечение пациентов, перенесших клапанное протезирование.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточное число клинических наблюдений (221 больной с ИЭ), проведение научного анализа с применением современных методик, комплексность исследования, использование современных статистических методов являются свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

В основу работы положены результаты комплексного обследования 221 больного с ИЭ и 197 больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, не осложненными инфекцией, находившихся на лечении в кардиохирургическом отделении с группой анестезиологии и реанимации ГУЗОО «Областная клиническая больница» (г. Омск). Наряду с анализом

клинических симптомов ИЭ проводилась трансторакальная и по показаниям чреспищеводная эхокардиография, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование селезенки, почек, печени, плевральных полостей. Проводилось микробиологическое исследование: посевы венозной крови и интраоперационного материала. Лабораторный контроль включал в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, определение уровня фибриногена, исследование белковых фракций, количественное определение иммуноглобулинов. Проводилось морфологическое исследование внутрисердечных структур интраоперационно или на аутопсии, а так же гистологическое исследование эндокарда.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор самостоятельно разработал математическую модель для прогнозирования протезного эндокардита у больных, перенесших клапанное протезирование, разработал и применил метод антимикробной профилактики ИЭПК. Автор лично принимал участие в курации и обследовании больных, проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку данных.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения диссертации доложены на 56 международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Венеция, Италия, 2007), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ревматологии» (Омск, 2007), выездных районных конференциях «Актуальные вопросы кардиологии и кардиохирургии» (2006), научном городском обществе кардиологов (Омск, 2005). Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии и факультетской хирургии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» 20.02.2009 г.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 статьи в журнале, рекомендуемом в Перечне ВАК.

Имеются 2 заявки на изобретение: Способ прогнозирования развития протезного эндокардита у больных, перенесших клапанное протезирование по поводу инфекционного эндокардита нативного клапана. Входящий номер 015213, регистрационный номер 2008113954. Способ антибактериальной профилактики раннего протезного эндокардита. Входящий номер 015212, регистрационный номер 2008113953.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Материалы диссертации изложены на 218 страницах машинописного текста, содержат 51 таблицу и 13 рисунков. Список литературы включает 389 работ, из них 252 отечественных и 137 иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Первичный и вторичный инфекционный эндокардит нативных клапанов имеют различия в клиническом течении заболевания, видовом составе возбудителей и морфологической картине поражения клапанных структур. При первичном инфекционном эндокардите нативных клапанов преобладают высокая активность инфекционного процесса, высоковирулентная микрофлора, грубые деструктивные изменения клапанного аппарата сердца, тяжелая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, поражение центральной нервной системы.

2. Инфекционный эндокардит протезированных клапанов - наиболее тяжелая форма в структуре инфекционного эндокардита, которая трудно диагностируется в ранние сроки, протекает с полиорганной недостаточностью, что обусловливает сложности в лечении и высокую летальность. Разработанная математическая модель для прогнозирования ранней формы инфекционного эндокардита протезированных клапанов оказывает помощь в своевременной диагностике данного осложнения.

3. Возникновение инфекционного эндокардита протезированных клапанов связано как с рецидивом инфекции, так и с реинфекцией. С учетом значимой роли стафилококковой и грибковой флоры в развитии данного осложнения, использование схемы антимикробной профилактики, включающей противогрибковое средство и антибиотик с высокой антистафилококковой активностью, позволяет снизить частоту данного осложнения после операций клапанного протезирования.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

На базе кардиохирургического отделения ГУЗОО «Областная клиническая больница (главный врач к.м.н. К.Л.Полежаев; зав. отд. кардиохирургии д.м.н. В.Н.Цеханович) за периоде 2000 по 2006 г. обследован 221 пациент с клапанным ИЭ, объем последовательных клинических наблюдений за 7-летний период составил 239 случаев. Средний возраст

обследованных больных составил 44,5 ± 2,1 (М±а) лет. В зависимости от формы ИЭ была выделена группа больных с ИЭНК - 202 пациента и с ИЭПК -37 пациентов. Критериями включения в исследование явились: наличие достоверного клапанного ИЭ, основанного на диагностических критериях DUKE (1994 г). Критериями исключения из исследования явились: наличие электродного эндокардита - 2 пациента, пристеночного эндокардита - 1 пациент.

Средний возраст в группе больных ИЭНК составил 44,1 ± 4,3 (М±о) лет, мужчин было 131 (64,9%), женщин - 71 (35,1%) В группе ИЭНК 202 (100%) пациентам проведено хирургическое лечение.

Группа больных ИЭПК включала в себя 37 человек. У 21 пациента отмечался ранний ИЭПК, развившийся в течение 3-х месяцев после операции, у 16 - поздний, развившийся через 3 и более месяцев. У 57% больных с ИЭПК предшествующей патологией, по поводу которой было выполнено первое протезирование, явился ИЭНК, остальные пациенты (43%) прооперированы ранее по поводу пороков сердца, не осложненных инфекцией. Мужчин было 17 (45,9%), женщин - 20 (54,1%). В группе ИЭПК реоперировано 27 (73%) пациентов, остальные 10 (27%) лечились консервативно по разным причинам.

Использовали классификацию ИЭ, разработанную в НЦ ССХ им.

A.Н. Бакулева РАМН, учитывающую характер клапанной патологии, продолжительность заболевания и степень активности процесса (Бураковский

B.И. с соавт., 1992). При оценке тяжести состояния больных использовалась классификация ХСН, предложенная Стражеско Н.Д. и Василенко В.Х.(1935г). Для функциональной характеристики применялась классификация СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (1964 г).

Клинические проявления ИЭ у больных изучали при помощи общеклинических (опрос, объективный осмотр) и лабораторно-инструментальных методов.

Микробиологическое исследование, проведенное 138 пациентам, заключалось в посевах венозной крови на стерильность и исследовании интраоперационного материала по стандартным методикам.

Морфологическое исследование внутрисердечных структур для выявления морфологического субстрата ИЭ проводилось интраоперационно или на аутопсии. Гистологическому исследованию для подтверждения диагноза ИЭ были подвергнуты отсеченные створки и подклапанный аппарат, вегетации, тромботические массы, у ряда пациентов отсеченные ушки левого предсердия.

Эхокардиография. Всем пациентам неоднократно выполнялась двухмерная трансторакальная Эхо-КГ по стандартным методикам с использованием импульсного, постоянно-волнового допплера и цветного допплеровского картирования на эхокардиографах ULTRAMARK-9HDI фирмы

«ATL» (США), H/P 77020 АС/К фирмы «HEWLETT-PACKARD» (США), «Vivid» (7PRO и 7Dimension), PHILIPS серии En Visor кардиологическим секторным датчиком мощностью 3,5-5,0 мГц. Чреспищеводная Эхо-КГ проводилась всем пациентам с ИЭПК и выборочно при ИЭНК с использованием мультипланового датчика в стандартных позициях с частотой сканирования 5.0, 6.5 и 7.0 мГц.

Электрокардиография проводилось на аппаратах «ЭК-1Т», «Autoruller 12/1», «Cardimax», «Bioset-3500», «Shiller AT-2». При подозрении на миокардит выполнялось холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием системы «Инкарт».

Ультразвуковое исследование внутренних органов (почки, печень, селезенка) выполняли с использованием аппарата «Аллока 4000» (Япония). Исследовали структуру, размеры, высчитывали площадь селезенки, выявляли признаки инфарктов, абсцессов.

Рентгенография органов грудной клетки проводилась с помощью рентген-диагностического комплекса «Электрон».

Лабораторные методы исследования

Исследование общего анализа крови осуществляли на установке ADVIA - 70 (Байер), общего анализ мочи - унифицированным методом. Общий белок крови, билирубин, уровень трансаминаз определялись на автоматическом биохимическом анализаторе ADVIA-1200 (Байер). Уровень креатинина, мочевины определяли на полуавтоматическом анализаторе KLIMA-MS15 (Испания), электролитов - на установке RAP1DCHEM-744 (США), уровень СРБ - на полуавтоматическом анализаторе TURBOX. Белковые фракции определяли на пленке из ацетатцеллюлозы на приборе «АСТРА» (Россия), уровень фибриногена определялся на анализаторе SYSMEX (Япония).

Статистические методы исследования

Все данные, касающиеся средних величин, приведены в виде М±а. Проверку гипотез о соответствии или различии данных в выборках, выявление связи между признаками осуществляли параметрическими и непараметрическими методами. В зависимости от числа выборок, типа переменных (количественные, качественные) применяли критерий t Стьюдента, критерий %2 Пирсона и угловое преобразование Фишера. Прогнозирование осуществлялось с применением мультифакторного логистического регрессионного анализа. Связь признаков и существенность влияния признаков на значение выходного параметра в прогностической модели оценивалось методом корреляции по Спирмену. Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ «Primer of Biostatistics v.4.03», «Statistica Version 6.0», «SPSS-15», «Microsoft Excel 2000 for Windows 2000».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Инфекционный эндокардит нативного клапана

ИЭНК составлял 33,6% в структуре пациентов, первично оперированных на клапанах сердца за период с 2000 по 2006 гг. Первичная форма, на интактных клапанах, отмечалась у 32%, вторичная - у 68%. Фоновой патологией при вторичном ИЭНК были ревматические пороки (66%), врожденные пороки сердца (22%), склерогенный порок (8%), миксоматозная дегенерация клапана (2%), дисплазия соединительной ткани с пролапсом клапана (2%). Среди выявленных пороков сердца у больных с ИЭНК при первичной форме преобладала аортальная недостаточность, при вторичной-комбинированный митральный порок.

Полученные данные подтверждают мнение других исследователей (Шевченко Ю.Л., 1995; Шихвердиев H.H., 2006; Аврам Г.Х., 2006) о том, что очаговая инфекция при ИЭ сохраняет свою актуальность, выявляясь у 65% больных с ИЭНК. Некардиальные фоновые заболевания и предрасполагающие факторы, способные приводить к иммунодепрессии (внутривенная наркомания, сахарный диабет, ХПН, цирроз печени, злокачественные новообразования в анамнезе, предшествующая терапия стероидными гормонами или цитостатиками), выявлялись изолированно или в сочетании у 22,3% пациентов.

Диагностика ИЭНК на дооперационном этапе была затруднена и значительно запаздывала. В течение месяца с момента появления первых симптомов диагноз был установлен только у 32%, в течение 3 месяцев - у 64%, и лишь через 12 месяцев - у 94% больных. У 25% пациентов с вторичной формой заболевания диагноз впервые выявлен интраоперационно.

Больные с ИЭНК, поступившие на хирургическое лечение, представляли тяжелую клиническую группу: 40% из них находились в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, 42% имели ХСН 2Б или 3 стадии, 96% были в 3 или 4 ФК. У 67% отмечался активный эндокардит, 33% находились в ремиссии. Доля тяжелых больных была больше при первичном ИЭНК по сравнению с вторичным - 59% и 37% соответственно (р=0,007). При первичной форме в 1,6 раза чаще встретились пациенты в 4 ФК (р=0,046), а так же с 2 и 3 степенью активности инфекционного процесса (р<0,001). В группе вторичного эндокардита, напротив, 78% пациентов были в ремиссии или имели минимальную степень активности (р<0,001).

При первичной форме достоверно чаще встречались лихорадка в дебюте, ознобы, поты, спленомегапия, снижение веса, полисерозиты, пневмония, суставной синдром. Достоверно преобладали поражение ЦНС в виде менингита или ОНМК, что было у каждого 4-го больного, и

тромбоэмболические осложнения, отмечаясь у каждого третьего больного с первичной формой (табл.1).

Таблица 1

Клинические проявления ИЭНК у обследованных больных

Симптомы Первичный ИЭ (п=65) Вторичный ИЭ (п=137) Всего ИЭНК: (п=202) х2 Р

Абс. % Абс. % Абс. %

Одышка 65 100% 137 100% 202 100%

Впервые возникший шум регургитации или изменение шума в динамике 65 100% 24 18% 89 44% 27.969 <0,001

Повышение температуры в дебюте 62 95% 75 55% 137 68% 31.526 <0,001

Повышение температуры при поступлении 36 55% 36 26% 72 36% 15.038 <0,001

Поты (потливость) в дебюте или при поступлении 62 95% 75 55% 137 68% 31.526 <0,001

Ознобы (познабливание) в дебюте или при поступлении > 62 95% 75 55% 137 68% 31.526 <0,001

Похудание 52 80% 57 42% 109 54% 24.635 <0,001

Увеличение селезенки 46 71% 59 43% 105 52% 12.468 <0,001

Нарушение функции печени 32 49% 71 52% 103 51% 0.038 0,846

Увеличение печени 32 49% 52 38% 84 42% 1.866 0,172

Нефрит 31 48% 52 38% 83 41% 1.348 0,246

Миокардит 16 25% 45 33% 61 30% 1.333 0,248

Полисерозит 29 45% 32 23% 61 30% 8.469 0,004

Плеврит 18 28% 20 15% 38 19% 4.128 0,042

Перикардит 13 20% 13 10% 26 13% 3.456 0,063

Асцит 13 20% 3 2% 16 8% 16.809 <0,001

Отеки 22 34% 29 21% 51 25% 3.113 0,078

Суставной синдром 16 25% 16 12% 32 16% 4.606 0,032

Эмболические осложнения 20 31% 12 9% 32 16% 14.410 <0,001

Поражение ЦНС 16 25% 8 6% 24 12% 13.103 <0,001

Пневмония 13 20% 11 8% 24 12% 4.945 0,026

Кожный васкулит 2 3% 7 5% 9 4% 0.084 0,773

Боли в пояснице 5 8% 4 3% 9 4% 1.371 0,242

Инфаркт миокарда 3 5% 0 0% 3 2% 3.651 0,056

При анализе лабораторных данных выявлено, что при первичном ИЭНК в 1,8 раза чаще регистрировалась анемия (х2= 17.784, р<0,001), в 2 раза чаще -лейкоцитоз более 10* 109 /л (х2=7.176, р=0,007), а так же достоверно преобладало повышение СОЭ свыше 40 мм/час (х2= 9.346, р=0,002).

При микробиологическом исследовании больных с ИЭНК положительная гемокультура составила 24%, что сопоставимо с данными большинства отечественных исследователей (Шевченко Ю.Л., 2003; Кремер Л.Г., 2003; Пелешок A.C., 2004). С учетом гемокультуры и результатов интраоперационных посевов возбудитель установлен у 37% больных. Считаем, что низкий процент высеваемости связан в первую очередь с недостаточным оснащением лаборатории, предшествующими курсами антибактериальной терапии (у 83% больных). Это способствовало формированию резистентных штаммов и затрудняло периоперационный выбор антибиотиков. В 5,5% встретились бактериальные, в 2,8% бактериально - грибковые ассоциации. Лидирующие позиции в структуре возбудителей занимали коагулазонегативные стафилококки (42,5%) и золотистый стафилококк (22,5%), энтерококки выявляли в 7,5%. Доля грамотрицательной флоры составила 12,5%, анаэробов - 7,5%, грибов - 5%. 20% штаммов стафилококков обладали метициллинрезистентностью, сохраняя чувствительность к ванкомицину, 4 из 5 штаммов сохраняли чувствительность к рифампицину. Доля стрептококковой флоры среди возбудителей ИЭНК была незначительной (2,5%). Таким образом, наши результаты подтвердили данные других авторов об эволюционной смене стрептококков на стафилококков и грамотрицательную флору (Резник И.И., 2002; Тазина СЛ., 2003; Идов Э.М., 2007).

Структура возбудителей при первичном и вторичном ИЭНК отличалась. Высоковирулентные возбудители, такие как S.aureus, грамотрицательные палочки и грибы суммарно преобладали при первичном ИЭНК (р=0,052). Коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, анаэробные бактерии преобладали при вторичном ИЭНК (р=0,037).

При и анализе макро- и микропрепаратов резецированных клапанов выявлены различные морфологические изменения, которые объединили в следующие группы инфекционных поражений структур сердца: 1) деструкции элементов клапана (изъязвление створок, разрыв створок, частичное или полное разрушение створок, перфорации створок, внутрисердечные абсцессы, аномальные межкамерные сообщения, разрыв хорд); 2) вегетации; 3) сопутствующий пристеночный тромбэндокардит; 4) изолированный отек и воспалительные изменения створок; 5) поствоспалительный фиброз. У большинства пациентов отмечалось сочетание указанных изменений. При первичной форме чаще встречались грубые деструктивные изменения в виде

перфорации створок (Х2=9.676, р=0,002), полной или частичной деструкции (Х2=30.254, р<0,001), быстро приводящие к формированию клапанной недостаточности. Негрубые деструкции в виде изъязвления эндокарда преобладали при вторичном ИЭНК (хг=28.010, р<0,001).

Изолированное поражение клапанов выявлено у 88%, комбинированное у 12% пациентов. При первичном ИЭНК чаще поражался АК (Х2= 10.047, р=0,002), и среди выявленных пороков лидировала изолированная аортальная недостаточность; при вторичном ИЭНК преобладало поражение МК (X-13.687, р<0,001), и преобладал комбинированный митральный порок. Отмечалась низкая частота поражения ТК при первичной форме (табл.2).

Таблица 2

Частота поражения различных клапанов при ИЭНК

Клапан Первичный, п=65 Вторичный,п=137

Аортальный 47(72%) 65 (48%)

Митральный 22(34%) 86 (63%)

Трикуспидальный 5(8%) -

Легочный - 2(1,5%)

Результаты дооперационной ТТЭхо-КГ подтвердили трудности диагностики ИЭНК (табл.3).

Таблица 3

Сравнительные результаты ТТЭхо-КГ и интраоперационных находок

Выявленные морфологические изменения На операции ТТ Эхо-КГ Чувствительность ТТЭхо-КГ

Вегетации 106 76 72%

Перфорации, разрушения или фиброз, приводящие к регургитации 82 82 100%

Разрыв хорд 24 18 75%

Абсцесс 20 0 0%

Свищи 4 4 100%

Тромбэндокардит 7 2 29%

Направление на хирургическое лечение больных ИЭНК часто было несвоевременным. Через 1 месяц после установки диагноза прооперировано только 40% больных, у остальных продолжалось неэффективное

консервативное лечение. 10% прооперированы более чем через 6 мес. после диагностики, у 5% - с момента диагностики до операции прошло больше года.

Прогрессирующая СН перед операцией отмечалась у 96% больных, в 4 ФК было 34% пациентов, отек легкого диагностирован у 2,5%. У 36,5% сохранялись признаки активного инфекционного процесса, не купирующегося в течение предшествующего 4-х недельного курса АБ-терапии, у 18% была развернутая клиническая картина сепсиса. У 16% отмечались эмболические осложнения, в том числе потребовавшие выполнения неотложной эндартерэктомии у 5,4% пациентов. Лечение всех пациентов начиналось с консервативных мероприятий, включающих в себя этиотропную терапию ИЭ, терапию СН, экстракардиапьных осложнений. Применение антибиотика на начальном этапе у подавляющего большинства было основано на эмпирической основе. Использовали, как правило, 2 антибиотика в максимальных дозах: сочетание цефалоспоринов 2-3 поколения с аминогликозидами или фторхинолонами. Прооперированы 202 пациента с ИЭНК. Показания к хирургическому лечению отражены в таблице 4.

Таблица 4

Показания к хирургическому лечению у больных с ИЭНК

Показания к хирургическому лечению Первичный (п=65) Вторичный (п=137) Всего (п=202)

Некупирующаяся инфекция 4(6,2%) 4 (2,8%) 8(4,0%)

Некупирующаяся инфекция + прогрессирующая СН 12(18,4%) 26(20%) 38(18,8%)

Некупирующаяся инфекция+ прогрессирующая СН+ -^тромбоэмболии 20(30,8%) 6(4,4%) 26(12,9%)

Прогрессирующая СН 24(36,9%) 95(69,3%) 119(58,9%)

Прогрессирующая СН + тромбоэмболии 5(7,7%) 6(4,4%) 11(5,4%)

Существенного различия в предоперационной подготовке, анестезии, выполнении операционного доступа, подключении аппарата ИК, проведении перфузии, ведении послеоперационного периода у больных первичным и вторичным ИЭНК не было. Средняя продолжительность операции составила 280,98±101 мин., время ИК - 130,96±38 мин., время ОА - 93,86±35 мин. Монопротезирование выполнено у 167 пациентов, двухклапанное - у 32, трехклапанное - у 1, пластические операции - у 2-х пациентов.

При анализе результатов хирургического лечения ИЭНК выявлено, что в ближайшем послеоперационном периоде из 202 прооперированных больных умерло 16, госпитальная летальность составила 7,9%. Погибшие пациенты представляли крайне тяжелую клиническую группу: у 10 из 16 отмечалась ХСН 2Б-3, 9 из 16 были в 4 ФК, признаки ЛГ регистрировались у 9 из 16. Достоверной разницы в летальности при первичном и вторичном ИЭНК не отмечено (х2=0.845, р=0,358). В структуре летальных и нелетальных осложнений лидировала СН. ИЭПК развился у 18 (8,9%) пациентов: у 14 — ранний (до 3-х месяцев после операции), у 4-х - поздний ИЭПК (через 8 мес., 12 мес., 2 года и 6 лет).

Инфекционный эндокардит протезированного клапана

Отдельно проанализированы особенности течения ИЭПК у 37 больных. В 64,9 % случаев ИЭПК развивался в течение 1 года после протезирования, в том числе в 56,8% в течение первых 3-х месяцев после операции. У 21 пациента отмечался ранний ИЭПК, развившийся в течение 3-х месяцев после операции, у 16 - поздний, развившийся через 3 и более месяцев. Отмечено, что ранним симптомом ИЭПК было повышение температуры тела, которое регистрировалось у 92%, причем и фебрильная лихорадка, и субфебрилитет встречались почти с одинаковой частотой (43% и 49% соответственно). Кроме того, у 81% больных отмечалось нарастание одышки и у 78% - увеличение потребности в диуретиках. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, повышение температуры отличалось стойкостью, и при повторной госпитализации в кардиохирургию у 49% сохранялась фебрильная лихорадка, у 24% - субфебрилитет.

К моменту установления диагноза у 57% пациентов с ИЭПК отмечалась ХСН 2Б - 3 стадии, у 62% регистрировали 4 ФК. Причинами СН явились как длительно существующие или остро сформировавшиеся нарушения внутрисердечной гемодинамики, так и сопутствующий миокардит и инфаркт миокарда. Активный инфекционный процесс наблюдался у 89% пациентов с ИЭПК, 11% находились в ремиссии. Клинические симптомы ИЭПК отражены в таблице 5.

Таблица 5

Клинические симптомы ИЭПК

Клинические проявления Ранний (п=21) Поздний (п=16) Всего ИЭПК (п=37) Р

Абс. Абс. Абс. %

Одышка 21 16 37 100% нд

Повышение температуры 20 7 27 73% р=0,001

Увеличение селезенки 16 11 27 73% нд

Нефрит 16 11 27 73% нд

Миокардит 18 8 26 70% р=0,030

Похудание 16 8 24 65% нд

Поты 15 4 19 51% р=0,008

Ознобы 15 4 19 51% р=0,008

Увеличение печени 8 8 16 43% нд

Полисерозит 9 6 15 41% нд

Отеки при поступлении 7 7 14 38% нд

Тромбоэмболические

поражения 8 5 13 35% нд

Плеврит 10 2 12 32% р=0,013

Поражение ЦНС 5 5 10 27% нд

Перикардит 2 3 5 14% нд

Асцит 2 3 5 14% нд

Пневмония 4 0 4 11% нд

Кожный васкулит 1 3 4 11% нд

Суставной синдром 2 1 3 8% нд

Боли в поясничной

области 1 1 2 5% нд

Инфаркт миокарда 1 0 1 3% нд

Отмечено, что в группе ИЭПК по сравнению с группой ИЭНК достоверно преобладали больные в 4 ФК (х2=9.209, р=0,002) и в септической фазе заболевания (х2= 17.371, р<0,001). Кроме того, достоверно чаще встречалось повышение температуры при поступлении (х2=11.546, р<0,001), нефрит (Х2=11.546, р<0,001), спленомегалия (х3=4.757, р=0,029), миокардит (/=19.994, р<0,001), тромбоэмболические осложнения (Х2=6.407, р=0,011), поражение ЦНС (Х2-4.703, р=0,030). Важным лабораторным признаком, наряду с лейкоцитозом, явилась прогрессирующая лимфопения, которая с высокой степенью

достоверности встречалась чаще, чем при ИЭНК (х2 =20.139, р<0,001).

При микробиологическом обследовании больных с ИЭПК положительную гемокультуру получили у 57% пациентов, в 2,4 раза чаще, чем при ИЭНК (Х2= 12.074, р<0,001). Структура возбудителей учитывалась по данным положительных гемокультур и результатам посевов интраоперационного материала Доля грибковой флоры (преимущественно грибов рода Candida) составила 25%, S.aureus - 16%, S.epidermidis - 13%, других коагулазонегативных стафилококков (S.vornery, S.capitis, S.kohnii, S.hemoliticus) - 19%, Enterococcus - 13%, грамотрицательных бактерий - 9,0%, анаэробных бактерий - 3%, стрептококков - 3%. Грибковая флора при ИЭПК обнаруживалась достоверно в 5 раз чаще, чем при ИЭНК (х2=12.295, р<0,001). Кроме того, для больных с ИЭПК были характерны микробные ассоциации (бактериальные - 16,2% и бактериально-грибковые - 16,2%), которые встретились достоверно чаще, чем при ИЭНК (х2= 13.692, р<0,001).

Анализируя клинические и лабораторные данные отмечено, что ранний ИЭПК протекает остро, с высокой активностью процесса,, в то время как поздний ИЭПК имеет более доброкачественное течение, зачастую стёртые клинические проявления воспалительного процесса. При- раннем ИЭПК достоверно преобладала 2-3 степень активности инфекционного процесса (р<0,001), миокардит (р=0,03), плеврит (р=0,013). Более бурное течение раннего ИЭПК во многом объясняется характером микрофлоры: достоверным преобладанием грибковой флоры (р=0,006) и микробных ассоциаций (р=0,035).

Преобладало поражение митрального клапанного протеза. Выявлено, что наиболее частыми морфологическими находками при ИЭПК были вегетации (29%), парапротезные фистулы (23%), тромбэндокардит (23%), следующими по частоте - внутрисердечные абсцессы (17%), свищи встретились в 6%, в 2% ИЭПК протекал без явного визуализируемого морфологического субстрата, обнаруживающегося только при гистологическом исследовании эндокарда. Парапротезные фистулы достоверно чаще встречались при позднем ИЭПК (р=0,013). Жизнеугрожающая дисфункция клапанного протеза при ИЭПК по результатам интраоперационных находок и аутопсий наблюдалась в 56%. При анализе причин дисфункции выявлено, что ведущей является тромбоз протеза в связи с тромбэндокардитом (56%), на втором месте - формирование значимых парапротезных фистул вплоть до отрыва протеза (39%), в 6% к дисфункции привела закупорка массивными вегетациями.

Сопоставляя результаты дооперационного Эхо-КГ исследования и находок, выявленных на операции или аутопсии, отметили, что эхокардиографическая диагностика ИЭПК до развития грубой,

жизнеугрожающей дисфункции клапанного протеза представляла значительные трудности даже при наличии клинических и лабораторных проявлений эндокардита и нацеленности клиницистов на факт имплантации протеза. ТТЭхо-КГ обладала высокой чувствительностью (100%) только для выявления аномальных межкамерных сообщений (свищей). Чувствительность в выявлении вегетации на протезе составила 71%, тромбэндокардита - 58%, парапротезных фистул - 55%. Хуже всего визуализировались абсцессы фиброзного кольца -чувствительность метода составила 25%. Сочетание ТТЭхо-КГ и ЧПЭхо-КГ позволило улучшить выявляемость вегетаций на протезе с 71% до 86%, парапротезных фистул - с 55% до 74%, тромбэндокардита - с 58% до 75%.

Отмечено, что в 100% при ИЭПК имелись какие-либо нарушения функции протеза, в том числе гемодинамически незначимые: повышение градиента выше допустимых для данной модели значений, связанное с тромбэндокардиом и разрастанием вегетаций (у 38%); параклапанная регургитация или трансклапанная выше допустимой для данной модели протеза (у 27%), сочетание повышения градиента с патологической регургитацией (у 35%). Выявленные изменения полостью соответствовали морфологическому субстрату поражения клапанных структур.

Средний срок от появления первых симптомов до повторного хирургического вмешательства составил 72 дня при раннем и 450 дней при позднем ИЭПК. В большинстве случаев сроки хирургического лечения затягивались в связи с запоздалой диагностикой. Несмотря на сохраняющиеся септические проявления у ряда пациентов, отсутствие гемодинамически значимой дисфункции протеза не позволяло своевременно установить диагноз и предпринять повторное хирургическое вмешательство. Длительный диагностический поиск и неадекватная антибактериальная терапия при отсутствии жизнеугрожающей дисфункции протеза способствовали возникновению грубых деструктивных изменений фиброзного кольца, селекции антибиотико-резистентных штаммов, декомпенсации кровообращения, прогрессированию полиорганной недостаточности. Пациенты поступали чаще в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а оперативное лечение представляло значительные трудности.

Реоперированы 27 (73%) пациентов с ИЭПК (14 с ранним и 13 с поздним), 10 пациентов не были реоперированы по разным причинам. Показанием к операции у больных с ИЭПК явились комбинация прогрессирующей СН и септического синдрома (48,2%), прогрессирующая СН (33,3%), СН + тромбоэмболии (11,1%), СН + тромбоэмболии + некупирующийся септический процесс (7,4%). У 24 пациентов выполнено репротезирование клапанов (одноклапанное - у 23, двухклапанное - у 1), у 3-х-

выполнены пластические операции. Наиболее часто репротезировался митральный клапан (табл.6).

Таблица 6

Варианты операций при ИЭПК

Виды операций Кол-во

1. Репротезирование АК: 8

- изолированное репротезирование 5

- с пластикой восходящего отдела аорты 1

- с ушиванием правого синуса Вальсальвы и ДМЖП 1

- с репластикой ДМЖП и корня аорты 1

2. Репротезирование МК : 12

- изолированное репротезирование 10

- с пластикой ПП, ДМПП и ЛП 2

3. Репротезирование МК и АК 1

4. Репротезирование МК с протезированием АК, пластикой ФКАК, ДМПП и ПП 1

5. Репротезирование МК с протезированием ТК 1

6. Репротезирование ТК 1

7. Репластика корня аорты, устранение аорто-левопредсердного свища, иссечение вегетаций 1

8. Ушивание парапротезной фистулы АК 1

9. Тромбэктомия из ПП, удаление тромба с манжеты протеза 1

ВСЕГО ОПЕРАЦИЙ: 27

В послеоперационном периоде использовали 2-3 антибиотика в высших терапевтических дозах. При получении положительной гемокультуры и/или положительного посева интраоперационного материала антибактериальную терапию проводили в соответствии с чувствительностью микрофлоры. До 2005 г., как правило, использовались 2-3 поколения цефалоспоринов в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами. В особо тяжелых случаях применяли карбопенемы. При стафилококковой инфекции применяли антистафилококковый иммуноглобулин. С 2005 г. значительно шире применяли антибиотики резерва, особенно на этапе эмпирического назначения: гликопептиды (ванкомицин) и карбопенемы, цефалоспорины 4 поколения (цефепим) и рифампицин. Как правило, использовали сочетание ванкомицин + гентамицин, рифампицин + гентамицин, тиенам + ципрофлоксацин.

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 12 больных (7 с ранним ИЭПК и 5 с поздним ИЭПК), операционная летальность составила

44,4%. Среди нереоперированиых пациентов на госпитальном этапе умерло 5 человек (4 с ранним ИЭПК и 1 с поздним ИЭПК). Таким образом, общая госпитальная летальность при ИЭПК составила 17 человек (45,9%) (табл.7).

Таблица 7

Причины госпитальной летальности у больных с ИЭПК (п=17)

Причина смерти абс.

Острая сердечная недостаточность 9

Сепсис, полиорганная недостаточность 4

Почечно-печеночная недостаточность 2

ОНМК 1

Кровотечение из послеоперационной раны 1

Всего: 17

Среди значимых нелетальных осложнений у реоперированных были рецидив ИЭ (у 4-х), гнойный медиастенит и остеомиелит грудины (у 1); 3-е из них погибли в течение 6 мес. после операции.

При хирургическом лечении ИЭНК госпитальная летальность была на уровне 7,9%. В то же время общая летальность при хирургическом лечении ИЭ как нативных, так и протезированных клапанов сердца за семилетний период составила 13,5%.

Прогнозирование ИЭПК

Для улучшения диагностики раннего ИЭПК была поставлена задача: разработать прогностическую модель, способную оказать помощь в постановке диагноза до четкой визуализации вегетации и развития грубой дисфункции протеза. Разрабатывая модель, проанализировали послеоперационный период у прооперированных по поводу ИЭНК больных: с развитием ИЭПК (п=14) и без данного осложнения (п=90). Выявили, что при развитии раннего ИЭПК достоверно чаще отмечалось повышение температуры любого типа на 3-ей послеоперационной неделе (х2= 15.151, р<0,001), лейкоцитоз > 9*10" /л на 3-ей неделе (х2=33.843, р<0,001), лимфопения < 18% на 2-ой неделе (х2=5.558, р=0,018) и на 3-ей неделе послеоперационного периода (^2=20.240, р<0,001).

При Эхо-КГ у пациентов с ранним ИЭПК до развития грубой дисфункции или визуализации значимой фистулы и вегетации достоверно чаще (х2—31.618, р<0,001) выявлялись дополнительные эхо-сигналы на протезе неясного генеза, рост градиента давления на протезе в динамике (> 5 мм. рт. ст. в митральной и > 10 мм. рт. ст. в аортальной позиции) (х2-5.460, р=0,019) и незначимая

парапротезная фистула (х2=16.387, р=0,001).

Таким образом, было получено 7 прогностически наиболее значимых клинико-лабораторных и эхокардиографических признаков раннего ИЭПК, появляющихся в течение 1-го месяца послеоперационного периода. Далее методом множественной логистической регрессии была разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать вероятность развития ИЭПК у оперированных больных, в зависимости от наличия вышеперечисленных признаков. В результате получили достоверную модель-уравнение:

(-23,89839275+ 19,158869 XI + 1,43827X2 + 2,636276 ХЗ +... -0,47267 Х7) Y= 1+е (-23,89839275 + 19,158Ш XI + 1,43827X2 + 2,¿36276 ХЗ +... -«,47267 Х7)

где Y-риск развития ИЭПК, выраженный в %; е (экспонент)=2,71828; XI-любое повышение температуры на 3-ей неделе; Х2 - лимфопения < 18% на 2-ой неделе послеоперационного периода; ХЗ- лейкоцитоз > 9*109 /л на 3-ей неделе послеоперационного периода; Х4- лимфопения < 18% на 3-ей неделе послеоперационного периода; Х5- дополнительные эхо-сигналы на протезе (1-ый месяц после операции); Х6- незначимая парапротезная фистула (1-ый месяц после операции); Х7-рост градиента на протезе в динамике (в течение 1-го месяца). Значение признака XI, Х2, ...., Х7 равняется либо 1, если данный признак присутствует, либо 0, если данный признак у пациента отсутствует.

Достоверность модели оценивалась по критерию хи-квадрат: х(7)= =5.06516. Значимость модели оценена методом Нейджелкерка (RJ=0,77314). Общий процент предсказанных в модели случаев составил 93,3%. Ранжирование риска провели экспериментальным путем: от 0 до 40% - низкий, от 41 до 70% - средний, выше 70% - высокий. Наиболее существенное влияние на значение выходного параметра в модели оказали лейкоцитоз > 9*10' /л на 3-ей неделе (г=0,604393) и появление дополнительного эхо-сигнала на протезе в течение месяца после операции (г=0,562987). Предложенная формула адаптирована для практического применения с использованием программы Microsoft Excel.

Антимикробная профилактика раннего ИЭПК

Полученные в исследовании данные указывают на важную роль экзогенной инфекции в развитии ИЭПК: выявлена достоверная разница видового состава возбудителей ИЭНК и ИЭПК (х2=12.295, р<0,001), а так же обнаружена более высокая распространенность микробных ассоциаций при ИЭПК в отличие от ИЭНК (х2=13.692, р<0,001). Кроме того, 43% больных с

ИЭПК вообще не имели до операции признаков существующей или перенесенной ранее инфекции на сердечных клапанах.

Одной из задач нашего исследования явилась разработка антимикробной профилактики ИЭ в интра- и послеоперационном периоде. Выявлено, что основными агентами, ассоциированными с развитием ИЭПК, явились грибковая флора (преимущественно грибы рода Candida) (25%), золотистый стафилококк (16%), эпидермальный стафилококк (13%) и другие коагулазонегативные стафилококки (19%), энтерококки (16%). Было характерным наличие mixt - инфекции, более половины выделенных штаммов стафилококков обладали метициллинрезистентностью. В структуре микроорганизмов, выделенных в 2004 г. от пациентов блока реанимации, обнаружили, что так же с большой частотой (42%) встречались грамположительные кокки, а доля грибковой флоры составила 12%.

С целью снижения частоты ИЭПК, на основании микробного пейзажа реанимационного блока и знаниях о возбудителях ИЭПК была внедрена новая схема медикаментозной профилактики при клапанном протезировании по поводу порока, не осложненного инфекцией: цефтриаксон 2г в/в 1 раз в сутки 7 дней + рифампицин 0,6 г в/в 1 раз в сутки 3 дня + флуконазол 0,2 г в/в 2 дня, затем 0,15 г перорально №5 1 раз в 3 дня. При выборе препаратов учитывалась значимость кокковой и грибковой флоры среди возбудителей, высокая чувствительность кокковой флоры (в том числе метициллинрезистентной) к рифампицину; высокая чувствительность грибковой флоры к флуконазолу.

Для оценки эффективности новой схемы проанализировали течение послеоперационного периода в течение года у 253 пациентов, которые были разделены на 3 группы: (1) - с ИЭНК, которым назначались антибактериальные препараты в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры пролонгированным курсом в дозах, рекомендуемых для данной нозологической формы (п=56); (2) - пациенты, которые были оперированы на клапанах сердца по поводу пороков неинфекционной этиологии и получали схему антибактериальной профилактики, включающую цефалоспорин 3-го поколения (цефтриаксон, цефтазидин или цефоперазон) (п=130); (3) - пациенты, которые были оперированы на клапанах сердца по поводу пороков неинфекционной этиологии и получали схему антибактериальной профилактики, включающую цефтриаксон, рифампицин и флуконазол (п=67). Для оценки клинической эффективности предложенной схемы оценивалась частота ИЭПК во всех трёх группах и риск этого осложнения по отношению к пациентам других групп. Частота ИЭПК составила соответственно в группах 1, 2 и 3 - 8,9% (п=5); 3,1% (п=4) и 1,5% (п=1). Частота ИЭПК в группе 3 была меньше в 2,07 раза, чем в группе 2. У пациентов с исходным инфекционным поражением клапанов вероятность ИЭПК была в 2,8 и 5,9 раз больше, чем в группах 2 и 3

соответственно. Использование предложенной схемы привело к достоверному снижению частоты раннего ИЭПК с 8,6% до 2,1% (%2=4.769, р=0,029) (рис. 1).

1 ' кол-во всех протезирований ■ частота развития раннего ИЭПК

2004 г. 2005 г. 2006 г.

Рис. 1. Динамика раннего ИЭПК в 2004-2006 гг.

ВЫВОДЫ

1. Инфекционный эндокардит нативного клапана у пациентов, поступивших на хирургическое лечение, представлен двумя формами - первичной и вторичной, которые различаются по клиническим, лабораторным, микробиологическим, морфологическим признакам. При первичном инфекционном эндокардите нативного клапана отмечено преобладание доли тяжелых пациентов, больных в 4 ФК по N¥1^, больных с развернутой клинической картиной сепсиса и тромбоэмболическими осложнениями.

2. При первичном инфекционном эндокардите нативного клапана чаще встречался аортальный порок, выраженные деструктивные изменения клапанного аппарата, быстро приводящие к формированию клапанной недостаточности. При вторичном инфекционном эндокардите нативного клапана преобладал комбинированный митральный порок ревматического генеза и негрубые деструкции эндокарда.

3. В этиологии первичной формы инфекционного эндокардита нативного клапана преобладали высоковирулентные возбудители (Б.аигеиз, грамотри-цательные палочки и грибы), что определяло более острое течение и выраженность деструктивных изменений клапанных структур. При вторичном инфекционном эндокардите нативного клапана чаще выявлялись

коагулазонегативные стафилококки, энтерококки и анаэробные бактерии.

4. Отмечено позднее направление пациентов с инфекционным эндокардитом нативного клапана на хирургическое лечение, связанное с трудностями клинической диагностики, низкой информативностью микробиологического метода, недостаточной чувствительностью трансторакапьной эхокардиографии. Летальность при хирургическом лечении составила 7,9%, основными причинами госпитальной летальности были острая сердечная недостаточность и сепсис.

5. Ранний инфекционный эндокардит протезированного клапана - это результат как рецидива инфекции, так и экзогенной инфекции, попадающей в параклапанные структуры в условиях преходящей бактериемии в интра- и послеоперационном периоде. Это подтверждается разницей видового состава возбудителей инфекционного эндокардита нативного клапана и протезированного клапана, а так же более высокой распространенностью микробных ассоциаций при инфекционном эндокардите протезированного клапана.

6. У пациентов с инфекционным эндокардитом, перенесших клапанное протезирование, достоверными признаками инфекционного эндокардита протезированного клапана в раннем послеоперационном периоде, до развития жизнеугрожающей дисфункции протеза, явились: повышение температуры тела и лейкоцитоз на 3-ей неделе, лимфопения на 2-ой и 3-ей неделе, появление дополнительного эхо-сигнала на протезе, рост градиента давления на протезе и формирование парапротезной фистулы в течение 1-го месяца после операции.

7. Трудности диагностики инфекционного эндокардита протезированного клапана связаны с высокой частотой отрицательной гемокультуры, низкой информативностью трансторакальной эхокардиографии. Запаздывание хирургического лечения у больных с инфекционным эндокардитом протезированного клапана приводит к грубым деструктивным изменениям фиброзного кольца, декомпенсации кровообращения, прогрессированию полиорганной недостаточности, селекции анибиотикорезистентных штаммов бактерий.

8. Для своевременной диагностики раннего инфекционного эндокардита протезированного клапана и дифференцированного подхода к лечебной тактике предложен доступный и информативный способ математического прогнозирования, адаптированный для персонального компьютера.

Представленная математическая модель обладает высокой достоверностью и высокой информационной способностью (93,3%).

9. Антибактериальную профилактику в интра- и послеоперационном периоде у пациентов, перенесших клапанное протезирование, целесообразно проводить с учетом микробного пейзажа лечебного учреждения и данных о возбудителях протезного эндокардита. Учитывая значимую роль стафилококков и грибковой флоры при развитии инфекционного эндокардита протезированного клапана, применение схемы «цефтриаксон + рифампицин + флуконазол» позволило уменьшить частоту развития данного осложнения в 2 раза и достоверно снизить заболеваемость ранним инфекционным эндокардитом протезированного клапана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высокой распространенностью очаговой инфекции (преимущественно одонтогенной, лор-органов и дыхательных путей) среди больных с инфекционным эндокардитом (65%), необходима ее своевременная санация, особенно у лиц с исходно измененными клапанами сердца.

2. При оценке ранних эхокардиографических признаков у пациентов с подозрением на инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК) необходимо учитывать любые, в том числе гемодинамически незначимые изменения функции протеза, встречающиеся на начальных этапах развития ИЭПК у 100% больных. Проведение чреспищеводной эхокардиографии обязательно при подозрении на ИЭПК.

3. С целью ранней диагностики ИЭПК у больных, перенесших клапанное протезирование по поводу инфекционного эндокардита, предложен новый несложный и информативный метод прогнозирования риска ИЭПК на основании ранних клинико-лабораторных и эхокардиографических критериев, который адаптирован к персональному компьютеру и может быть использован в практической работе.

4. Продолжительное неэффективное консервативное лечение больных с инфекционным эндокардитом ведет к запоздалой госпитализации в кардиохирургическое отделение. Все пациенты с инфекционным эндокардитом должны быть проконсультированы кардиохирургом, независимо от степени гемодинамических расстройств, с целью своевременного направления на оперативное лечение.

5. В условиях быстрого прогрессирования сердечной недостаточности, септического процесса, угрозе тромбоэмболии при первичном инфекционном эндокардите нативного клапана и раннем ИЭПК, своевременное хирургическое лечение для данной категории пациентов особенно актуально. Активный инфекционный эндокардит не является противопоказанием к выполнению операций протезирования клапанов.

6. Антимикробная профилактика после операций клапанного протезирования по поводу пороков сердца неинфекционной этиологии оправдана, должна проводиться с учетом микробного пейзажа лечебного учреждения и основываясь на знаниях о потенциальных возбудителях ИЭПК.

7. При протезировании клапанов сердца при пороках неинфекционной этиологии профилактическая схема «цефтриаксон+рифампицин+ флуконазол» в интра- и послеоперационном периоде имеет доказанные клинические преимущества и может быть рекомендована к применению в кардиохирургических отделениях, где проблемной микрофлорой являются грамположительные кокки и грибковая флора. ,

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией

1. Цеханович В.Н., Мильченко М.В. и др. Инфекционный эндокардит протезированного клапана: клинико-лабораторные и морфологические особенности, значение комплексной эхокардиографии в диагностике // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2008. № 1. С.68-74.

2. Цеханович В.Н., Совалкин В.И., Мильченко М.В. и др. Инфекционный эндокардит у кардиохирургических больных: вопросы диагностики, прогнозирования и профилактики // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2009. № 2. С. 13-18.

Прочие публикации

3. Мильченко М.В. Новая схема профилактики гнойно-септических осложнений у кардиохирургических пациентов при оперативном лечении в условиях искусственного кровообращения / М.В.Мильченко,

B.Н.Цеханович и др. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: матер, региональной научно-практ. конф. Кемерово, 2006.

C.159-160.

4. Мильченко М.В. Некоторые патоморфологические особенности поражения сердца у больных с инфекционным эндокардитом / М.В.Мильченко, В.НЛДеханович, В.А.Федоров // Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии: матер, региональной научно-практ. конф. Кемерово, 2006. С. 160.

5. Мильченко М.В., Цеханович В.Н. и др. Антибактериальная профилактика эндокардита при протезировании клапанов сердца // Актуальные вопросы хирургии: сб. научных статей. Омск, 2007. С.294-299.

6. Мильченко М.В., Цеханович В.Н., Федоров В.А. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита // Актуальные вопросы хирургии: сб. научных статей. Омск, 2007. С.294-300.

7. Цеханович В.Н. Причины госпитальной летальности у пациентов, оперированных по поводу инфекционного эндокардита / В.Н.Цеханович, М.В.Мильченко, и др. // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика E.H. Мешалкина: тез. докл. Новосибирск, 2006. С.39.

8. Мильченко М.В. Информативность трансторакальной Эхо-КГ в диагностике внутрисердечных поражений у больных с инфекционным эндокардитом / М.В.Мильченко, В.Н.Цеханович, Е.И.Ярославская и др. // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика Е.Н.Мешалкина с международным участием: тез. докл. Новосибирск, 2006. С.40.

9. Цеханович В.Н. Результаты хирургического лечения больных с инфекционным эндокардитом / В.Н.Цеханович, В.А.Федоров, М.В.Мильченко и др. // Пятые научные чтения, посвящ. памяти академика Е.Н.Мешалкина с междунар. участием: тез. докл. Новосибирск, 2006. С.77.

10. Мильченко М.В., Цеханович В.Н., Сорокина Е.А. и др. Современные подходы к диагностике инфекционного эндокардита нативных и протезированных клапанов сердца // Омский научный вестник. Омск, 2007. № 1. С.74-81.

11. Мильченко М.В., Цеханович В.Н., Ходус Т.Г. и др. Информативность комплексной эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: сб. научно-практических работ. Омск, 2008. С.94-96.

12. Мильченко М.В. Факторы риска инфекционного эндокардита протезированного клапана. / М.В.Мильченко, В.Н.Цеханович и др. // Шестые научные чтения, посвящ. памяти акад. Е.Н.Мешалкина с междунар. участием: тез. докл. Новосибирск, 2008. C.4I.

13. Мильченко М.В. Результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита наивных клапанов. / М.В.Мильченко, В.Н.Цеханович и др. // Шестые научные чтения, посвящ. памяти академика Е.Н.Мешалкина с междунар. участием: тез. докл. Новосибирск, 2Q08. С.42.

14. Цеханович В.Н. Антибактериальная профилактика инфекционного эндокардита после протезирования клапанов сердца / В.Н.Цеханович, М.В.Мильченко и др. П Материалы 56-го междунар. конгресса европейского общества сердечно-сосудистых хирургов. Италия, Венеция, 2007. С.210.

15. Цеханович В.Н., Мильченко М.В. и др. Особенности инфекционного эндокардита нативных клапанов сердца, результаты хирургического лечения И Актуальные вопросы хирургии: сб. научных трудов III межрегиональной конф., посвящ. памяти академика РАМН Л.В.Полуэктова. Омск, 2009. С.245-253.

16. Цеханович В.Н., Мильченко М.В. и др. Особенности инфекционного эндокардита протезированного клапана // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч. трудов III межрегион, конф., посвящ. памяти академика РАМН Л.В.Полуэктова. Омск, 2009. С.254-264.

17. Мильченко М.В. и др. Прогнозирование раннего инфекционного эндокардита протезированного капана (ИЭПК) II Актуальные вопросы хирургии: сб. науч. трудов III межрегион, конф., посвящ. памяти академика РАМН Л.ВЛолуэктова. Омск, 2009. С.264-267.

Соискатель

Мильченко М.В.

Подписано в печать 17.08.2009 Формат 60x84/16 П.л.-1,5 Способ печати - оперативный Тираж-100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г.Омск, ул.Ленина, 12; тел. 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-osma.ru

Инфекционный эндокардит (ИЭ) остается серьезной проблемой медицины в связи с высоким уровнем заболеваемости, смертности и тяжелыми осложнениями. Заболеваемость по данным разных авторов составляет от 1,7 до 5,3 случаев на 100 ООО населения в год [Тюрина Т.В., 1995; Барт Б.Я., 2005; Белов Б.С., 2007; Бокерия Л.А., 2007; Berlin J.A.,1995; Hogevik Н., 1995; Skehan D., 1998; Olaison L., 1999], причем с наибольшей частотой ИЭ выявляется у лиц в возрасте 21-50 лет, поражая в основном трудоспособное население [Демин A.A. 2003, 2006; Шевченко Ю.Л., 2003; Хабулава Г.Г., 2006]. За последние 20 лет частота ИЭ возросла в 3-4 раза, что связывают с распространением наркомании и увеличением количества оперативных вмешательств на сердце [Буткевич О.М, 1997; Моисеев B.C., 1998; М'.А.Гуревич, 1999; Симоненко В.Б, 1999; Шихвердиев H.H., 2006; A.J.Morquet, 1995]. Несмотря на успехи современной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии в лечении ИЭ, летальность остается неоправданно высокой и составляет 11-40% [Цукерман Г.И.,1998; Виноградова Т.Л., 2002; Белобородова Н.В., 2005]. ИЭ - одна из ведущих причин смертности' среди жизнеугрожающих инфекций после уросепсиса, септической пневмонии и абдоминального сепсиса [Кузнецов А.Н., 2003].

Со времени первого сообщения в 1646г. L. Riviere и до внедрения в медицинскую практику бензилпенициллина в. 1940г. не существовало эффективной медикаментозной терапии, поэтому ИЭ считался практически фатальным заболеванием [Florey M.E.et al., 1943; Maior R.H., 1945]. С наступлением эпохи антибиотиков появилась надежда на разрешение трудных проблем в лечении болезни, однако эти надежды не вполне оправдались: возникли штаммы бактерий, резистентные к антибиотикам, изменилась реактивность организма [Давыдовский И.В., 1954; Гиляревский С.А., 1955; Ланг Г.Ф., 1957]. Следующий период в изучении ИЭ связан с развитием сердечно-сосудистой хирургии. С 1965 года, когда Walles впервые выполнил протезирование аортального клапана при ИЭ, началась хирургическая эра; в лечении; Первые операции проводились в крайнем случае, по жизненным показаниям, по- существу, они являлись «операциями отчаяния». По мере накопления опыта показания к оперативному лечению стали расширяться, радикально изменилась стратегия лечения при ИЭ, что способствовало значительному увеличению выживаемости больных [Медведев А.П., 2003; Муратов P.M., 2005; Приходысо В.П., 2003, 2006; Идов Э.М, 2007; Караськов А.М., 2008; Delay D., 2000; Hasegava M;L, 2004]. На современном этапе развития медицины хирургическое лечение позволило снизить госпитальную летальность при ИЭ до 4,8-14,3% [Байкова Д.А., 2000; Дюжиков A.A., 2001; Саиггареев Р.Ш., 2003; Желтовский Ю.В., 2007; Alexiou (2., 2000; Moon М, 2001], а по некоторым данным до 0-1,8% [Барбухати К.О 2001, 2004; Медведев А.П., 2003; Шевченко Ю.Л., 2006;. Renzulli А., 2000; Aagaard J., 2001].

В то же время1 эффективность хирургического лечения; во многом зависит от своевременной передачи больного к хирургам, от возможности установления возбудителя на ранних этапах болезни, от адекватности назначения-антибактериальных средств. При этом диагностика ИЭ до сих пор затруднена из-за полиморфизма клинических проявлений, низкой частоты положительных гемокультур при микробиологическом исследовании, недостаточной информативности ТТЭхо-KF для визуализации морфологического субстрата болезни. Сроки установления диагноза- с момента появления первых симптомов варьируют от 1,5 до 12 мес., в 1325% случаев ИЭ впервые выявляется на операции или аутопсии [ Газина С.Я, 1999, 2000; Дробышева В.П., 2003; Гуревич М.А., 2001; Тюрин В.П., 1999, 2001; Шевченко Ю.Л., 2003]. Трудности диагностики и длительная неэффективная консервативная терапия, нередко приводят к запоздалому поступлению пациентов с ИЭ в кардиохирургические стационары с запущенными, тяжелыми формами ИЭ, с низкими общими и миокардиальными резервами, с развившимися осложнениями [Цукерман Г.И., 1998; Поляков В.П., 2004; Вязников В.А., 2004; Пелешок A.C., 2004].

Кроме того, в последние десятилетия растет доля ИЭПК, грозного осложнения с летальностью до 40-80%, который возникает как после операции по поводу ИЭ, так и после коррекции «чистых» клапанных пороков, составляя до 11,4% - 31,0% в структуре ИЭ, и имеется< тенденция к дальнейшему росту [Черепанин И.М, 1999; Назаров В.М., 2003; Шихвердиев H.H., 2006; Караськов А.М., 2008; Schumemann S.,1996; Tornos P., 1997, 2005; Renzulli A., 2001; Reimer-Kent J., 2007]. Частота реинфекции после хирургического лечения ИЭ составляет от 1,2 до 18% [Шевченко Ю.Л. 2008; Караськов A.M., 2003, 2008; Mazzucotelli J.P., 1999; Mahesh В., 2005]. Наряду с рецидивом инфекции, обсуждается роль экзогенной инфекции в развитии ИЭПК, попадающей в ложе клапанов непосредственно во время операции или гематогенно в интра - и раннем послеоперационном периоде [Поляков В .П., 2003; Колесникова Н.И., 2001; Самойлова JI.M., 2006; Е1-Ahdab, 2005]. Еще в 1978г. Е. Рапопорт писал: «Иронично, что кардиохирургия на неинфицированном сердце создала условия для значительного повышения числа случаев инфицирования сердца».

Для снижения риска развития ИЭПК у больных применяются различные профилактические мероприятия: интраоперационно проводится химическая санация внутрисердечного очага, применяется локальный протеолиз с использованием иммобилизованных протеолитических ферментов [Бокерия Л.А., 2001; Кнышов Г.В., 2004; Желтовский Ю.В., 2007]; в послеоперационном периоде проводятся длительные курсы этиотропной антибактериальной терапии, курсы экстракорпоральной иммуномодуляции [Черепанин И.М., 1999; Тюрин В.П. 2001; Борисов A.C., 2007, Бокерия Л.А., 2006]. В поисках снижения частоты клапанозависимых осложнений, предлагается имплантация протезов с манжетами, обработанными антибиотиками, используются протезы, прошитые серебряной нитью, широко применяется биопротезирование [Шевченко ЮЛ., 1999, 2008; Поляков В.П., 2003, 2007; Караськов A.M., 2008].

С учетом роли экзогенной микрофлоры в развитии ИЭПК, у больных, оперированных по поводу порока сердца, не осложненного инфекцией, назначаются антибактериальные препараты, в интра- и послеоперационном периоде. Однако до сих пор нет единого подхода к выбору антибактериальных препаратов- и длительности их назначения у данной категории больных [Белобородова Н.В., 2005; Кнышов Г.В., 2004; Борисов И.А., 2003]. Несмотря на применяемые меры, многими авторами признается, что на сегодняшний день система мер профилактики ИЭПК остается несовершенной [Караськов A.M., 2005; Идов Э.М., 2007; MooirM.R., 2001].

Диагностика ИЭПК до развития жизнеугрожающей дисфункции протеза трудна, несмотря на нацеленность клиницистов на факт имплантации искусственного протеза, широкое использование эхокардиографии и микробиологических методов [Шихвердиев H.H., 2006; Chastre J. 1995, 1999]. Результаты лечения ИЭПК до сих пор остаются неудовлетворительными: общая летальность варьирует от 23 до 80%, а госпитальная летальность при хирургическом лечении составляет от 20 до 55% [Тюрин В.П., 2001, Муратов P.M. 2004, Алиев Ш.М., 2007; Mourviller В., 2004; TokerM.E., 2005]

Наши исследования дают возможность понять причины проблемы и указывают на пути ее решения. С учетом вышеизложенного и была поставлена-цель исследования и сформулированы задачи.

Цель исследования: дать клиническую, морфологическую, микробиологическую оценку ИЭ нативных и протезированных клапанов сердца у пациентов, направленных на хирургическое лечение; добиться снижения частоты протезного эндокардита после операций клапанного протезирования и улучшить его раннюю диагностику.

Задачи исследования:

1.Изучить в сравнительном аспекте клинические, микробиологические, эхокардиографические особенности и характер морфологических изменений клапанных структур при первичном и вторичном ИЭ нативных клапанов.

2.У больных с ИЭ нативных клапанов провести анализ, сроков и показаний к хирургическому лечению, особенностей предоперационной подготовки, характера послеоперационных осложнений' и причин госпитальной летальности.

3.Дать оценку клиническому течению, этиологическим факторам, эхокардиографическим показателям и морфологической картине при ИЭ протезированных клапанов, провести анализ госпитальной летальности.

4.Выявить критерии ранней диагностики ИЭ протезированных клапанов, до развития гемодинамически значимой дисфункции протеза; разработать математическую модель для прогнозирования данного осложнения у больных, перенесших клапанное протезирование по поводу ИЭ.

5.Предложить новую схему интра- и послеоперационной антибактериальной профилактики с целью снижения риска развития ИЭ протезированных клапанов, изучить ее клиническую эффективность.

Научная новизна исследования

Установлено, что первичный и вторичный инфекционный эндокардит нативных клапанов различаются по клиническим, лабораторным, микробиологическим, морфологическим признакам. При первичном эндокардите отмечено преобладание доли тяжелых пациентов, больных в 4 ФК по КУНА, больных с развернутой клинической картиной сепсиса и тромбоэмболическими осложнениями.

Определены клинические и эхокардиографические признаки раннего инфекционного эндокардита протезированного клапана.

Впервые разработана математическая: модель для прогнозирования развития инфекционного; эндокардита, протезированного клапана после хирургического лечения инфекционного эндокардита нативного клапана. Модель основана на использовании ранних клинико-лабораторных и. эхокардиографических признаков послеоперационного периода и помогает в своевременной диагностике указанного осложнения:

Разработан^, обоснован и внедрен эффективный метод интра- и послеоперационной антимикробной профилактики, позволяющий снизить, частоту развития инфекционного эндокардита протезированного клапана у больных.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования» данные позволяют своевременно диагностировать ранний ИЭ протезированного клапана и эффективно профилактировать данное осложнение; Результаты проведенного исследования; выводы, сформулированные практические рекомендации используются; в практической работе отделения кардиохирургии с группой» анестезиологии и реанимации, отделений восстановительного лечения, ревматологии, функциональной диагностики, бактериологической лаборатории ГУЗОО «Областная клиническая больница» (г.Омск); Их, целесообразно рекомендовать к внедрению? в практическую деятельность кардиохирургических центров; занимающихся хирургическим лечением приобретенных пороков сердца, и стационаров кардиологического профиля, курирующих больных с ИЭ и проводящих восстановительное лечение пациентов, перенесших клапанное протезирование.

Положения, выносимые на защиту: 1.Первичный и вторичный инфекционный эндокардит нативных клапанов имеют различия в клиническом течении заболевания; видовом составе возбудителей и морфологической картине поражения клапанных структур. При первичном инфекционном эндокардите нативных клапанов преобладают высокая активность инфекционного процесса, высоковирулентная микрофлора, грубые деструктивные изменения клапанного аппарата сердца, тяжелая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, поражение центральной нервной системы.

2.Инфекционный эндокардит протезированных клапанов — наиболее тяжелая форма в структуре инфекционного эндокардита, которая трудно диагностируется в ранние сроки, протекает с полиорганной недостаточностью, что обусловливает сложности в лечении и высокую летальность. Разработанная математическая модель для прогнозирования ранней формы инфекционного эндокардита протезированных клапанов оказывает помощь в своевременной диагностике данного осложнения.

3.Возникновение инфекционного эндокардита протезированных клапанов связано как с рецидивом инфекции, так и с реинфекцией. С учетом значимой роли стафилококковой и грибковой флоры в развитии данного осложнения, использование схемы, антимикробной профилактики, включающей противогрибковое средство и антибиотик с высокой антистафилококковой активностью, позволяет снизить частоту данного осложнения после операций клапанного протезирования.

Личный вклад

Весь. материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор самостоятельно разработал математическую модель для прогнозирования протезного эндокардита у больных, перенесших клапанное протезирование. Совместно с кафедрой клинической фармакологии Омской государственной медицинской академии разработал и применил метод антимикробной профилактики ИЭ протезированного клапана. Автор лично принимал участие в курации и обследовании больных, проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку данных с применением пакета программ «Primer of Biostatistics v.4.03», «Statistica Version 6.0», «SPSS-15», «Microsoft Excel 2003»; дал научную интерпретацию полученных результатов.

15

выводы

1. Инфекционный эндокардит нативного клапана у пациентов, поступивших на хирургическое лечение, представлен двумя формами — первичной и вторичной, которые различаются по клиническим, лабораторным, микробиологическим, морфологическим признакам. При первичном инфекционном эндокардите нативного клапана отмечено преобладание доли тяжелых пациентов, больных в 4 ФК по NYHA, больных с развернутой клинической картиной сепсиса и тромбоэмболическими осложнениями.

2. При первичном инфекционном эндокардите нативного клапана^ чаще встречался аортальный порок, выраженные деструктивные изменения клапанного аппарата, быстро приводящие к формированию клапанной недостаточности. При вторичном инфекционном эндокардите нативного клапана преобладал комбинированный митральный порок ревматического генеза и негрубые деструкции эндокарда.

3. В этиологии первичной формы инфекционного эндокардита нативного клапана преобладали высоковирулентные возбудители (S.aureus, грамотри-цательные палочки и грибы), что определяло более острое течение и выраженность деструктивных изменений клапанных структур. При вторичном инфекционном эндокардите нативного клапана чаще выявлялись коагулазонегативные стафилококки, энтерококки и анаэробные бактерии.

4. Отмечено позднее направление пациентов с инфекционным эндокардитом нативного клапана на хирургическое лечение, связанное с трудностями клинической диагностики, низкой информативностью микробиологи-ческого метода, недостаточной чувствительностью трансторакальной эхокардиографии. Летальность при хирургическом лечении составила 7,9%, основными причинами госпитальной летальности были острая сердечная недостаточность и сепсис.

5. Ранний инфекционный эндокардит протезированного клапана — это результат как рецидива инфекции, так и экзогенной инфекции, попадающей в параклапанные структуры в условиях преходящей бактериемии в интра- и послеоперационном периоде. Это подтверждается разницей видового состава, возбудителей инфекционного эндокардита нативного клапана и протезированного клапана, а так же более высокой распространенностью микробных ассоциаций при инфекционном эндокардите протезированного клапана.

6. У пациентов с инфекционным эндокардитом, перенесших клапанное протезирование, достоверными признаками инфекционного эндокардита протезированного клапана в раннем послеоперационном периоде, до развития жизнеугрожающей дисфункции протеза, явились: повышение температуры тела и лейкоцитоз на 3-ей неделе, лимфопения на 2-ой и 3-ей неделе, появление дополнительного эхо-сигнала на протезе, рост градиента давления на протезе и формирование парапротезной фистулы, в течение 1-го месяца после операции.

7. Трудности диагностики инфекционного эндокардита протезированного клапана связаны с высокой частотой отрицательной гемокультуры, низкой информативностью трансторакальной эхокардиографии: Запаздывание хирургического лечения у больных с инфекционным эндокардитом протезированного клапана приводит к грубым деструктивным изменениям фиброзного кольца, декомпенсации кровообращения, прогрессированию полиорганной- недостаточности, селекции антибиотикорезистентных штаммов бактерий.

8. Для своевременной диагностики раннего инфекционного эндокардита протезированного клапана и дифференцированного подхода к лечебной тактике предложен доступный и информативный способ математического прогнозирования, адаптированный для персонального компьютера. Представленная математическая модель обладает высокой достоверностью (%"(7)=5.027, р<0,001) и высокой информационной способностью (93,3%).

9. Антибактериальную профилактику в интра- и послеоперационном периоде у пациентов, перенесших клапанное протезирование, целесообразно проводить с учетом микробного пейзажа лечебного учреждения и данных о возбудителях протезного эндокардита. Учитывая значимую роль стафилококков и грибковой флоры при развитии инфекционного эндокардита протезированного клапана, применение схемы «цефтриаксон + рифампицин + флуконазол» позволило уменьшить частоту развития данного осложнения в 2 раза и достоверно снизить заболеваемость ранним инфекционным эндокардитом протезированного клапана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высокой распространенностью очаговой инфекции (преимущественно одонтогенной, лор-органов и дыхательных путей) среди больных с инфекционным эндокардитом (65%), необходима ее своевременная санация, особенно у лиц с исходно измененными клапанами сердца.

2. При оценке ранних эхокардиографических признаков у пациентов с подозрением на инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК) необходимо учитывать любые, в том числе гемодинамически незначимые изменения функции протеза, встречающиеся на начальных этапах развития ИЭПК у 100% больных. Проведение чреспищеводной эхокардиографии обязательно при подозрении на ИЭПК.

3. С целью ранней диагностики ИЭПК у больных, перенесших клапанное протезирование по поводу инфекционного эндокардита, предложен новый несложный и информативный метод прогнозирования риска ИЭПК на основании ранних клинико-лабораторных и эхокардиографических критериев, который адаптирован к персональному компьютеру и может быть использован в практической работе.

4. Продолжительное неэффективное консервативное лечение больных с инфекционным эндокардитом ведет к запоздалой госпитализации в кардиохирургическое отделение. Все пациенты с инфекционным эндокардитом должны быть проконсультированы кардиохирургом, независимо от степени гемодинамических расстройств, с целью своевременного направления на оперативное лечение.

5. В условиях быстрого прогрессирования сердечной недостаточности, септического процесса, угрозе тромбоэмболий при первичном инфекционном эндокардите нативного клапана и раннем ИЭПК, своевременное хирургическое лечение для данной категории пациентов особенно актуально. Активный инфекционный эндокардит не является противопоказанием к выполнению операций протезирования клапанов.

6. Антимикробная профилактика после операций клапанного протезирования по поводу пороков сердца неинфекционной этиологии оправдана, должна проводиться с учетом микробного пейзажа лечебного учреждения и основываясь на знаниях о потенциальных возбудителях ИЭПК.

7. При протезировании клапанов сердца при пороках неинфекционной этиологии профилактическая схема «цефтриаксон + рифампицин + флуконазол» в интра- и послеоперационном периоде имеет доказанные клинические преимущества и может быть рекомендована к применению в кардиохирургических отделениях, где проблемной микрофлорой являются грамположительные кокки и грибковая флора.