Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Состояние фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников

На правах рукописи

Харченко Эльмира Ильгизаровна

Состояние фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников

14.01.01 - Акушерство и гинекология (мед. науки) 03.03.04 - Клеточная биология, цитология, гистология (биол. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор АДАМЯН Лейла Вагоевна

Доктор биологических наук, БРАГИНА Елизавета Ефимовна Официальные оппоненты:

Хашукоева Асият Зульчифовна - доктор медицинских наук, профессор (Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор).

Курило Любовь Федоровна - доктор биологических наук, профессор (Медико-Генетический Научный Центр РАМН, заведующая лабораторией генетики нарушений репродукции).

Ведущее учреждение:

ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита состоится »р-г- 2013 г. в Зо часов на заседании Диссертационного совета Д 208^41.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан — 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Акуленко Лариса Вениаминовна

' Общая характеристика работы

Актуальность темы

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников (ДО и ООЯ) являются часто встречающейся патологией и занимают одно из первых мест среди новообразований женских половых органов. Частота встречаемости кист и доброкачественных опухолей яичников, по данным различных авторов, за последние 10-15 лет выросла с 6 до 25%, по-видимому, это связано с появлением новых способов диагностики данных форм патологии (Кулаков В.И. и соавт., 2005; Alborzi S., 2006; Raiga J., 2006; Адамян JI.В. и соавт., 2009). На долю доброкачественных опухолей и кист яичников приходится от 66,8 до 90,3% всех истинных опухолей этих органов (Кулаков В.И. и соавт., 2000). Кисты яичников составляют в среднем 17% всех овариальных образований, значительная часть которых представлена опухолевидными ретенционными образованиями (70,9% случаев).

Среди многочисленных клинических проявлений доброкачественных опухолей и кист яичников (нарушение менструальной функции, чувство тяжести, боли внизу живота, нарушение мочеиспускания, дефекации и др.) встречается и бесплодие. У каждой пятой пациентки отмечают бесплодие как основной симптом новообразования яичников. В ряде работ частота первичного и вторичного бесплодия у пациенток с доброкачественной патологией колеблется от 7,4% до 41,1% (Кулаков В.И. и соавт., 2001, 2005). У 14,8% женщин с данной формой патологии беременность заканчивается преждевременными родами, самопроизвольными выкидышами или неразвивающейся беременностью, что также свидетельствует о неблагополучии в репродуктивной сфере (Романова Е.Л. и соавт., 2009).

Клиническая практика показывает, что в ряде случаев наличие грубых

органических процессов в половых органах не сопровождается снижением

репродуктивной функции, в то время как при незначительных анатомических

изменениях нередко наблюдают бесплодие. Это свидетельствует об

имеющихся многоуровневых ультраструктурных и функциональных

3

взаимосвязях, без раскрытия которых невозможно адекватное решение проблемы бесплодия. В связи с этим представляет интерес изучение роли состояния маточных труб на ультраструктурном уровне при нарушении репродуктивной функции в условиях отсутствия манифестации клинических проявлений трубного бесплодия, а именно исследование состояния маточных труб при доброкачественных опухолях и кистах яичников.

Несмотря на четкую координацию деятельности всех отделов маточной трубы, основная функциональная нагрузка ложится на дистальные сегменты, что подтверждается их более сложным строением и присутствием в них основных регуляторных субстанций, обеспечивающих слаженность и взаимодействие механизмов кинетики и динамики всей трубы (субстанция Р, гастрин-рилизинг пептид и др.). Дистальный отдел маточной трубы, по сравнению с проксимальным, играет, возможно, более важную роль в процессе нормальной репродукции. В этом отделе протекают оплодотворение и ранние стадии эмбрионального развития. Учитывая это обстоятельство, многие ученые уделяют большое внимание детальному изучению именно этого отдела маточной трубы.

Инфекционные воспалительные процессы, эндокринные нарушения, наследственные заболевания, ятрогенные вмешательства, а по некоторым данным и вредные привычки приводят к поражению эпителия маточных труб, цилиарной дискинезии. Цилиарная дискинезия проявляется в виде редукции мерцательных клеток, потери ресничек, снижения и дискоординации движения ресничек, что приводит к персистенции условно -патогенных микроорганизмов, возникновению хронических воспалительных процессов органов малого таза, развитию спаечного процесса, трубной беременности, непроходимости маточных труб, трубно - перитонеальному бесплодию (Белобородое С.М., 2001).

Возможно, нормальное состояние маточных труб нарушается и при

доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников, что

проявляется дисфункцией репродуктивной системы, а именно бесплодием. В

4

современной литературе содержится недостаточно работ, в комплексе разрабатывающих проблематику коррелятивных морфологических изменений в микроархитектонике маточной трубы при патологических изменениях в пределах генитального тракта, в частности, при доброкачественной патологии яичников, что, несомненно, влечет за собой изменение функции маточной трубы как органа репродуктивной системы. В целом анализ литературы, посвященной современным данным о морфологии маточных труб, экспериментальной разработке и клиническом применении, позволил выявить необходимость дальнейшего комплексного изучения структуры маточных труб в условиях нормы и патологии.

Цель работы - изучить состояние фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников для повышения эффективности диагностики и лечения бесплодия.

Задачи исследования

1. Изучить морфофункциональное состояние фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

2. Провести сравнительный анализ состояния ультраструктуры фимбриального отдела маточных труб у женщин с доброкачественными опухолями и кистами яичников в зависимости от состояния репродуктивной функции (с реализованной репродуктивной функцией и при бесплодии).

3. Определить критерии морфофункциональных нарушений фимбриального отдела маточных труб при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников у женщин репродуктивного возраста.

4. Разработать индивидуальный протокол обследования пациенток с доброкачественными опухолями и кистами яичников с бесплодием с учетом возможных морфофункциональных нарушений структуры эпителия фимбриального отдела маточных труб.

Научная новизна. Впервые проведено целенаправленное изучение состояния фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников методами трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии. Выявлено наличие атипичных ресничек с множественными аксонемами и аномалиями структуры переходной транзитной зоны в клетках фимбриального отдела маточных труб у этих пациенток.

Выявлено формирование пиноподий - маркеров рецептивности эндометрия - в изучаемом дистальном отделе маточных труб в лютеиновую фазу цикла у всех обследуемых женщин репродуктивного возраста.

Обоснована необходимость дальнейшего изучения связи между выявленными морфологическими данными и репродуктивным здоровьем пациенток.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют оценить состояние фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников с позиций методов трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии. Впервые описаны атипичные реснички в фимбриальном отделе эпителия фаллопиевых труб человека у изучаемой группы пациенток.

Показано формирование пиноподий секреторных клеток в фимбриальном отделе маточных труб во время лютеиновой фазы у данной группы пациенток. Высказано предположение о роли выявленных ультраструктурных изменений в патогенезе трубной беременности. Все это играет важную роль в различных областях теоретической и клинической медицины.

Результаты исследования могут быть использованы в учебных пособиях по микробиологии, цитологии, гистологии, при чтении лекций для

студентов и врачей по данным дисциплинам, а также в клинической практике отделений вспомогательных репродуктивных технологий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Электронная микроскопия - информативный метод диагностики морфофункционального состояния фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

2. У женщин с доброкачественными опухолями и кистами яичников выявлено наличие аномалий ультраструктуры ресничатого эпителия. Характерный признак - появление атипичных ресничек с множественными аксонемами и аномалиями структуры переходной транзитной зоны ресничек (в виде отсутствия Y - связок).

3. У женщин во время лютеиновой фазы на апикальной поверхности секреторных клеток фимбриального отдела маточных труб формируются специфические образования - пиноподии, которые считаются морфологическими маркерами рецептивности эндометрия. Этот признак может быть свидетельством «окна имплантации» эндометрия или фактором риска эктопической беременности.

Личный вклад. Автором было проведено обследование и лечение 150 пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Из них в исследование были включены 83 женщины. Сбор анамнестических данных, планирование и проведение различных этапов исследования, ассистенция и самостоятельное выполнение различных этапов хирургического лечения, изучение операционного материала посредством трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии у части пациенток, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику ГВКГ ВВ МВД России (г. Балашиха Московской области). Материалы диссертации используются на лекционных, семинарских занятиях с курсантами циклов повышения квалификации врачей на кафедре репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России 24.06.2013.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ (2 статьи и 7 тезисов), из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 160 источников (28 - на русском и 132 - на английском языках), приложений. Материал изложен на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирован 29 рисунками и 30 таблицами.

Содержание работы Материалы и методы исследования

С целью изучения состояния фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников в обследование были включены 83 женщины в возрасте от 18 до 42 лет, в среднем возраст женщин составил 31,83±5,18 лет (медиана 32 года, 95% доверительный интервал (ДИ) 30,70 -32,96 лет). 63 женщины из 83 были с доброкачественными опухолями и кистами яичников, а 20 - с бесплодием неясного генеза. Критериями включения пациенток в обследование были: возраст до 42 лет; наличие

8

доброкачественных опухолей и кист яичников. Критерии исключения: возраст старше 42 лет; наличие злокачественных новообразований; сочетанная с доброкачественными опухолями и кистами яичников патология половых органов, сопутствующие гормонозависимые образования матки; наличие острого воспалительного процесса. Добровольное письменное информированное согласие было получено у всех пациенток перед включением их в обследование, которое было одобрено Комитетом по этике МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

Согласно поставленным задачам был проведен тщательный анализ анамнестических данных, наследственности, перенесенных заболеваний (экстрагенитальных и гинекологических).

В соответствии с целью и поставленными задачами все женщины, вошедшие в обследование, были разделены на следующие группы. Группу I составили 33 женщины с ДО и ООЯ в возрасте от 18 до 42 лет с нормальной репродуктивной функцией, средний возраст 32,67±6,50 года (медиана 33 года, 95% ДИ 30,36-34,97 лет). Группу II составили 30 женщин в возрасте от 27 до 41 года с нарушенной репродуктивной функцией, средний возраст 31,87±3,96 года (медиана 32 года, 95% ДИ 30,39-33,35 лет); из них II А группа - 14 женщин с первичным бесплодием в возрасте от 27 до 41 года и длительностью бесплодия от 1 года до 6 лет; II В группа - 16 женщин с вторичным бесплодием в возрасте от 28 до 38 лет и длительностью бесплодия от 1 до 7 лет. В группу III вошли 20 женщин в возрасте от 25 до 36 лет без доброкачественных опухолей и кист яичников с нарушенной репродуктивной функцией (первичным/вторичным бесплодием неясного генеза), средний возраст 30,40±4,13 года (медиана 30,5 года, 95% ДИ 28,4732,34 года); из них 8 женщин в возрасте 26-27 лет и длительностью первичного бесплодия от 1,5 до 5 лет и 12 женщин от 25 до 36 лет и длительностью вторичного бесплодия от 1,5 до 6 лет. Группы пациенток по возрасту, соматическому и гинекологическому анамнезу значимо не

различались и были сопоставимы по признакам состояния здоровья, использовавшимся в работе.

Были использованы следующие методы: ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт, клинико-лабораторное обследование всех женщин (сбор анамнеза, заполнение индивидуальной карты, индивидуальное планирование обследования, гинекологический осмотр).

Ультразвуковое трансвагинальное исследование органов малого таза проводили всем женщинам на аппарате «Philips» SD 800, трансвагинальным датчиком с рабочей частотой 9-4 мегагерц по общепринятой методике, высчитывали объем яичника по формуле: У=0,523хДхПхШ. Особое внимание обращали на эхоструктуру ткани яичников, наличие или отсутствие фолликулов, наличие, форму и структуру патологического образования (капсула, содержимое, ЦЦГ и др.).

Хирургическое лечение проводили посредством лечебной лапароскопии (с резекцией патологической ткани яичника и забором биоптата фимбриального отдела маточных труб со стороны поражения/противоположной стороны).

Гистологическое исследование материала осуществляли в патологоанатомическом отделении, проводили исследование биопсийного и операционного материала для морфологической диагностики патологических процессов.

Ультраструктурное исследование биоптатов эпителия фимбриального отдела маточных труб проводили с помощью трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии. Материал фиксировали 2,5% раствором глутарового альдегида (Ted Pella Inc, США) на 0,1 М какодилатном буфере (рН 7,2-7,4) (Sigma, США) при +4°С в течение 2 час. Материал дофиксировали 1% раствором осмиевой кислоты (Serva, Германия), дегидратировали в градиенте этанола (50% - 30 мин, 70% -2 ч, 96% - 2 ч) и ацетоне (2 - 24 ч). Для трансмиссионной электронной микроскопии материал пропитывали 3 смесями эпоксидной смолы и ацетона (1:2, 1:1 и 2:1) по 1 часу

10

и заливали в эпоксидную смолу. Ультратонкие срезы получали на ультратоме UltraCut (Reichert), окрашивали цитратом свинца и уранилацетатом, изучали в электронном микроскопе Hitachi700. Для сканирующей электронной микроскопии препарат высушивали в критической точке возгонки углекислоты (Critical Point Dryer НСР-2, Hitachi), рабочий газ С02, промежуточная среда - ацетон. Биопсийный материал прикрепляли к столикам для сканирующей электронной микроскопии, напыление проводили в ионнораспылительной установке IB-3 (Eiko, Япония) сплавом золота и палладия (примерная толщина напыления 25 нм). Микрофотографии получали при помощи сканирующего электронного микроскопа CamScan S-2 (Cambridge Instruments) при ускоряющем напряжении 20кВ.

Статистическую обработку данных проводили на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ Statistica 7,0 («StatSoft», США), которая включала традиционные методики вариационной статистики, корреляционный анализ Пирсона (г) и Спирмена (р), а также современные критерии доказательной медицины (критерий Шапиро-Уилка, t-критерий Стъюдента, критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона, метод х2 с поправкой Йетса на непрерывность, критерий Фишера). Количественные показатели представлены средними арифметическими значениями (для абсолютных величин), долями (для относительных величин) и их среднеквадратичными отклонениями (М±5). В автореферате приводятся и обсуждаются только статистически значимые различия при величине р<0,05.

Дизайн обследования представлен в диссертации.

Результаты диссертационного исследования и их обсуждение.

Все женщины на момент проведения обследования находились в репродуктивном периоде.

При проведении клинико-анамнестического анализа отмечено следующее. Максимальная частота встречаемости ДО и ООЯ приходилась на группу женщин среднего и позднего репродуктивного возраста (97,9%): от 20

11

до 39 лег - 81,3% и в возрасте старше 40 лет - 16,6%. На момент осмотра 66,3% женщин предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота, поясничной области с периодической иррадиацией в подвздошную область. У 15,7% женщин были жалобы на нарушения менструального цикла в виде нерегулярности цикла, 27,7% женщин беспокоили обильные менструации, 33,7% - болезненные, у 8,4% женщин менструации сопровождались сгустками. 60,2% женщин беспокоило бесплодие, из них первичное - у 44%, вторичное - 58%. Среди перенесенных гинекологических заболеваний в общей группе преобладали воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - 31,3%. Различные аллергические реакции (на лекарственные средства, домашнюю пыль, пыльцу растений и пр.) выявлены у 31,3%. У 48,2% семейный анамнез отягощен эндометриозом, миомой матки, онкологическими заболеваниями ротовой полости, сахарным диабетом и диффузным заболеванием соединительной ткани (системная красная волчанка). 31,3% женщин оценивали свой образ жизни как малоподвижный; 12,7% женщин в группе курили; 24% - злоупотребляли кофе. Большинство женщин ежегодно проходили диспансеризацию (68,7%), экстрагенитальную патологию имели 80,1% (со слов женщин, по записям в амбулаторной карте, по результатам обследования и консультаций специалистов в стационаре). В обследование включали женщин с экстрагенитальными заболеваниями в анамнезе, с длительной ремиссией, не требующие медикаментозного лечения в настоящий момент. Выявлено выраженное превалирование эндометриоидных (36,5%) и дермоидных (22,2%) образований над остальными гистологическими типами ДО и ООЯ.

Результаты ультраструктурных исследований. Во всех образцах

был изучен эпителий маточных труб, который состоит из секреторных и

ресничатых клеток. Апикальная поверхность секреторных клеток покрыта

микроворсинками диаметром 50 нм, ресничатые клетки покрыты

ресничками, имеющими специфическую структуру. Морфологически

нормальные реснички представляют собой выросты клеточной поверхности

12

диаметром 0,2 - 0,5 мкм, внутри которых проходит специализированная структура - аксонема, которая отходит от базального тельца -видоизмененной клеточной центриоли. Аксонема состоит из 9 двойных микротрубочек - дуплетов микротрубочек, которые происходят из тройных микротрубочек центриоли базального тельца и тянутся по всей длине реснички. В центре аксонемы проходит пара одинарных микротрубочек, соединенных с периферическими дублетами с помощью белковых структур -«радиальных спиц». Такая аксонема обозначается формулой (9 + 2) (Ба^г Р. е1 а1., 2007). От наружных и внутренних дуплетов отходят выросты, представляющие собой белок динеин (динеиновые «ручки»), который гидролизует АТФ, обеспечивая энергозависимое волнообразное движение аксонемы (\Voolley О. е1 а1., 2000). В дистальной части ресничек аксонемы соединены с корешковыми фибриллами, обеспечивающими стабильность расположения реснички. Участок между концами микротрубочек базального тельца и проксимальным концом центральной пары микротрубочек является транзитной зоной ^атк Д.Ш. е1 а1., 1999). Транзитная зона (ТЗ) -консервативная структура, морфологически хорошо изученная (Оагс1а-Оопга1о И. е1 а1., 2011). На дистальном конце базального тельца триплеты микротрубочек переходят в дуплеты, обозначая начало транзитной зоны. Характерной морфологической чертой транзитной зоны являются структуры, которые связывают дуплеты микротрубочек с плазматической мембраной. На поперечных срезах они выглядят как У-связки, на продольных - электронно-плотные участки, отходящие проксимально и дистально между дуплетами и мембраной (ВеБИагБе .1.С. е1 а1., 1990).

С помощью трансмиссионной микроскопии у части изучаемых пациенток нами были обнаружены нарушения структуры реснички. Это были дезорганизация структуры аксонемы, наличие клеточных выростов с содержащимися внутри ресничками, отсутствие динеиновых ручек в аксонеме некоторых ресничек, наличие двойных жгутиков, аномальное количество дуплетов. Также были выявлены атипичные реснички,

13

характерной чертой которых являлись наличие множественных аксонем под одним выростом плазматической мембраны и нарушение структуры транзитной зоны. На поперечном срезе (рис.1) видна нормальная структура аксонем, входящих в состав таких ресничек. На продольном срезе видно отсутствие У-связок транзитной зоны, которые ответственны за соединение аксонемы и плазматической мембраны (рис.2).

Исследования в сканирующем электронном микроскопе биоптатов эпителия фимбриального отдела маточных труб подтвердили наши находки, сделанные с помощью трансмиссионной электронной микроскопии: были выявлены атипичные реснички, диаметр которых достигал 1мкм (рис.3). Их основание и основная часть имели одинаковый диаметр, который уменьшался в апикальной части ресничек. Такие реснички были расположены вертикально по отношению к поверхности эпителия и, судя по отсутствию волнообразных изгибов, характерных для типичных ресничек, не совершали колебательного движения. Требуют дальнейшего тщательного изучения вопросы, являются ли эти структуры патогномоничными для доброкачественных опухолей и кист яичников и влияют ли найденные изменения на репродуктивное здоровье пациенток.

С помощью электронной микроскопии у части изучаемых пациенток в биоптатах фимбриального отдела маточных труб также были обнаружены участки с уменьшенным содержанием ресничатых клеток («лысые зоны») (рис.4). В некоторых образцах нами было выявлено формирование выростов апикальной поверхности секреторных клеток: выросты секреторных клеток с неравномерно расположенными утолщенными и укороченными микроворсинками, с нарушенными межклеточными контактами, которые можно охарактеризовать как «развивающиеся» пиноподии (МкаБ в., 1999); островки «развитых» пиноподий. Морфологической характеристикой «развитых» пиноподий явилась куполообразная форма, отсутствие микроворсинок на апикальной поверхности и нарушение межклеточных контактов (рис.5).

0.2 мкм

Рис.1. Атипичная ресничка, содержащая множественные аксонемы

0.4 мкм

Рис.2. Продольный срез через многоаксонемную ресничку. Фрагмент транзитной зоны одной из аксонем атипичной реснички. Б - базалыше тельце (9 + 0), Ак - аксонема (9 + 2). Заметно отсутствие связок в транзитной зоне (стрелка).

Рис.4. Овуляторная фаза. «Лысые зоны». Единичные ресничатые клетки (Р) и секреторные клетки (С) с хорошо выраженными межклеточными контактами

(стрелки).

Рис.5. Лютеиновая фаза. Островки «развитых» шшоподий (Pit). Р-ресничагые клетки. Среди ресничек нормальной морфологии выявляются атипичные утолщенные реснички (АР).

I группа. В 12 из 33 (36,4%) образцов были обнаружены нарушения структуры реснички. У 10 (30,3%) пациенток в биоптатах были найдены атипичные реснички. Атипичные реснички были нами обнаружены независимо от фазы менструального цикла. В 47,4% случаев в ультраструктуре фимбриального отдела маточных труб у пациенток I группы нами были выявлены «лысые зоны» - участки с единичными ресничатыми клетками. У пациенток данной группы были обнаружены «развивающиеся» и «развитые» пиноподии (48,5% - из общей массы группы I и 80% - среди женщин данной группы с лютеиновой фазой менструального цикла).

II группа. В 20 из 30 (66,7%) образцов были обнаружены нарушения структуры реснички. У 18 (60%) пациенток в биоптатах были найдены атипичные реснички. Атипичные реснички были обнаружены независимо от фазы цикла. В 75% случаев (у 12 из 16 обследуемых пациенток) в ультраструктуре фимбриального отдела маточных труб нами были выявлены

17

участки с единичными ресничатыми клетками, так называемые «лысые зоны». Пиноподии были выявлены у 12 (40%) пациенток, у всех из них -лютеиновая фаза цикла.

У пациенток III группы с первичным и вторичным бесплодием, не имеющих ДО и ООЯ, в биоптатах выявлено значительное преобладание (85,7%) участков с очень малым количеством ресничатых клеток («лысые зоны»), в 40% случаев обнаружена патология исследуемой структуры в виде дезорганизации структуры аксонемы и многоаксонемных ресничек с измененной транзитной зоной.

Результаты анализа взаимовлияний состояния фимбриального отдела маточных труб и различных факторов.

Было выявлено, что у пациенток с ДО и ООЯ с первичным бесплодием в анамнезе достоверно значимо чаще встречались ВЗОМТ (г=0,448, р=0,000), чаще беспокоили тянущие боли внизу живота и поясничной области (г=0,338, р=0,007), тенденция к превалированию эндометриоидных кист яичников. У пациенток с ДО и ООЯ с вторичным бесплодием чаще встречались фибромы яичников (г=0,368, р=0,003) и нарушения ультраструктуры эпителия дистального отдела маточных труб (г=0,283, р=0,025). Среди опухолей яичников по частоте встречаемости у всех обследуемых пациенток преобладали цистаденомы (г=0,829, р=0,000), среди опухолевидных образований - эндометриоидные кисты яичников (г=0,678, р=0,000). Нарушения ультраструктуры эпителия фимбриального отдела маточных труб чаще встречались у пациенток с дермоидными кистами яичников (г=0,297, р=0,018) и у пациенток с вторичным бесплодием (г=0,283, р=0,025).

В группе I среди выявленных достоверно значимых критериев были отмечены заболевания нервной системы и преобладание дермоидных, эндометриоидных кист и кист желтого тела среди всех ДО и ООЯ.

В группе II среди выявленных достоверно значимых критериев были

отмечены отягощенный аллергический анамнез, патология органов дыхания,

более частый прием гормональных препаратов в анамнезе, нарушение

18

менструального цикла, высокое число ВЗОМТ в анамнезе и как следствие нарушение репродуктивного здоровья, наличие нарушений в структуре фимбриального отдела маточных труб, в сравнении с основной группой I, данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Достоверно значимые отличия клинико-морфологической характеристики женщин группы II (р<0,05)

Критерии Хи-квадрат Р (Стыодент)

Аллергии 0,0153 0,0145

ВЗОМТ в анамнезе 0,0011 0,0006

Прием гормональных препаратов в анамнезе 0,0431 0,0440

Нарушение менструального цикла 0,0003 0,0001

Нарушения ультраструктуры респнчатого эпителия 0,0163 0,0142

Наличие атипичных реенпчек 0,0178 0,0161

Посредством корреляционного анализа в группе II пациенток с

бесплодием были выявлены умеренная зависимость между наследственным фактором и наличием опухолевидного образования яичника (г=0,444, р=0,014); у пациенток с кистами яичников достоверно чаще в анамнезе встречались ВЗОМТ (г=0,612, р=0,000); чаще встречались эндометриоидные кисты; реже - атипичные реснички в структуре фимбриального отдела маточных труб (г=-0,389, р=0,034). У пациенток с доброкачественными опухолями яичников все указанные признаки встречались в обратной зависимости.

Особенности пациенток группы III представлены в таблице 2.

Таблица 2. Клинические особенности пациенток группы III __(Р<0,05)_,_

Критерии Женщины с нервнчным бесплодием Женщины с вторичным бесплодием

Возраст -0,661 0,661

Боли внизу живота/ поясничной области 0,724 -0,724

Экстрагенитальная патология (патология органов дыхания) 0,764 -0,764

Аллергии 0,524 -0,524

Все выявленные достоверно значимые отличия клинических данных пациенток группы II и группы III представлены в таблице 3.

Таблица 3. Клинические особенности пациенток группы II,

Критерии Хн-квпдраг Р (Стыодснт)

Боли шшзу живота/ поясничном области 0,0044* 0,005(f

Нарушение менструального никла 0,020? 0,017?

Прием гормональных препаратов 0.0584 0,037<f

Нарушения ультраструктуры рееппчагого эпителия 0.0627 0,0616

Наличиеатнппчных ресничек 0,037? 0,0322"

Наличие «лысых зон» 0,0627 0,0616

с лучаях - отмечена тенденция

В нашем исследовании курящие женщины также имели нарушения

ультраструктуры эпителия дистального отдела в виде наличия «лысых зон» в 80% случаев, в сравнении с 61,9% случаев выявления аномалий у некурящих женщин (Хи-квадрат 0,2636, относительный риск (ОР)=1,29; 95% ДИ 0,87 -1,91). Была выявлена тенденция к формированию аномалий в структуре аксонемы (Хи-квадрат 0,1411, ОР=1,55, 95% ДИ 0,96 - 2,50). Следовательно, курение - усугубляющий фактор для развития нарушений в строении фимбриального отдела маточных труб. Это подтверждается данными литературы (Talbot P. et al„ 1998; Mahmood Т. et al„ 1998).

Обозначим критерии выявленных нами морфофункциональных аномалий эпителия фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста с ДО и ООЯ:

1. В 50,8% случаев: дезорганизация структуры аксонемы, наличие клеточных выростов с содержащимися внутри ресничками, отсутствие динеиновых ручек в аксонеме некоторых ресничек, наличие двойных жгутиков, аномальное количество дуплетов.

2. В 44,4% случаев: наличие атипичных ресничек с множеством аксонем под одним выростом цитоплазматической мембраны и нарушением структуры транзитной зоны.

3. В 60% случаев: наличие участков с единичными ресничатыми клетками, так называемые «лысые зоны».

Особенности структуры фимбриального отдела маточных труб у всех обследуемых пациенток представлены в таблице 5.

Таблица 5. Особенности структуры фимбриального отдела _маточных труб у женщин групп I, II и III_

Критерии Группа I Группа II Группа III

Нарушение респнчатого эпителия 36,4% 66,7% 40%

Наличие атипичных ресничек 30,3% 60% 30%

Наличие «лысых зон» 47,4% 75% 85,7%

Мы выявили нарушения структуры фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста с ДО и ООЯ, которые значительно чаще встречается у пациенток с бесплодием. Характерный признак - наличие атипичных ресничек с множественными аксонемами и аномалиями структуры переходной транзитной зоны ресничек (в виде отсутствия У-связок). Не исключено, что найденные аномалии структуры ресничек могут также относиться к типу генетически обусловленных цилиопатий. Также нами отмечено формирование пиноподий секреторных клеток в лютеиновую фазу менструального цикла, что может являться маркером «окна имплантации» эндометрия или фактором риска эктопической беременности.

Необходимы дальнейшие молекулярно-биологические исследования для выявления генных аномалий, вызывающих нарушения структуры транзитного отдела ресничек, а также поиск способов неинвазивной диагностики данных состояний (исследования мутаций генов, кодирующих белки транзитной зоны).

Выводы

1. У женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников в 50,8% случаев выявляются нарушения ультраструктуры фимбриального отдела маточных труб.

2. Нарушения ультраструктуры фимбриального отдела маточных труб встречаются значительно чаще у женщин с доброкачественными опухолями

и кистами яичников с нарушениями в репродуктивной сфере: в 66,7% - при бесплодии (первичном и вторичном), в 36,4% с нормальной репродуктивной функцией и преобладают у женщин с эндометриоидными и дермоидными кистами яичников (в 17,5% случаев).

3. Предложены критерии морфофункциональиых нарушений структуры фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников: структура аксонемы, наличие атипичных ресничек, наличие участков с резко уменьшенным количеством ресничек («лысых зон»).

4. У женщин с бесплодием в структуре фимбриального отдела маточных труб значительно чаще (в 85,7% случаев) встречаются участки с резко уменьшенным содержанием ресничатых клеток («лысые зоны»), что может являться причиной нарушения транспорта половых клеток и как следствие нарушением репродуктивного здоровья женщин.

5. Впервые выявлено формирование пиноподий в лютеиновую фазу менструального цикла у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и кистами яичников, что является маркером «окна имплантации» эндометрия или фактором риска эктопической беременности.

Практические рекомендации

1. Использование электронной микроскопии в лечебно-диагностической работе расширит возможности обследования женщин с нарушениями в репродуктивной области и, в ряде случаев, позволит детализировать клинический диагноз понятием «цилиарная дискинезия маточных труб», что будет способствовать совершенствованию диагностики и лечения женского бесплодия.

2. Метод ультраструктурной диагностики нарушения строения фимбриального отдела маточных труб помогает выявить связь между нормой и длительным идиопатическим бесплодием, и может быть использован в

качестве функционального теста для прогнозирования исходов

22

оплодотворения (естественным путем и с применением вспомогательных репродуктивных технологий).

3. Устранение модифицируемых факторов риска развития нарушений структуры (отказ от курения, профилактика ИППП и пр.) фимбриального отдела маточных труб позволит снизить количество женщин с нарушениями репродуктивного здоровья.

4. Предложено дополнить протокол обследования пациенток с нарушением репродуктивной функции ультраструктурным анализом фимбриального отдела маточных труб. Рекомендовано дифференцировать критерии выбора тактики ведения таких пациенток в зависимости от состояния структуры эпителия маточных труб: при наличии выраженных нарушений структуры ресничатого эпителия, при появлении атипичных ресничек, большого числа «лысых зон» - своевременно ставить вопрос о целесообразности применения вспомогательных репродуктивных технологий с целью решения проблемы бесплодия. Протокол обследования пациенток с нарушениями репродуктивного здоровья представлен в диссертации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Адамян Л.В., Брагина Е.Е., Арсланян К.Н., Харченко Э.И. Состояние маточных труб у женщин репродуктивного возраста с позиций электронной микроскопии. //Материалы IX форума «Мать и дитя» - М., 2007. - с. 312.

2. Адамян Л.В., Брагина Е.Е., Арсланян К.Н., Харченко Э.И. Возможности электронной микроскопии в оценке состояния маточных труб при бесплодии. //Материалы «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2007. - с. 133 - 134.

3. Адамян Л.В., Брагина Е.Е., Арсланян К.Н., Харченко Э.И. Оценка состояния маточных труб у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и кистами яичников (обзор литературы). //Проблемы репродукции.- №4. - 2010. - с. 37 - 43 .

4. Адамян Л.В., Брагина Е.Е., Мурватов К.Д., Арсланян К.Н., Харченко Э.И.

Состояние фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного

23

возраста с доброкачественными опухолями и кистами яичников. //Материалы «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2011. - с. 107 - 108.

5. Адамян Л.В., Брагина Е.Е., Арсланян К.Н., Харченко Э.И. Ультраструктурпое исследование эпителия маточных труб у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников. //Проблемы репродукции. VI Международный конгресс по репродуктивной медицине. - М., 2012. - с.25 -26.

6. Адамян J1.B., Харченко Э.И., Брагина Е.Е., Мурватов К.Д., Арсланян К.Н. Возможности электронной микроскопии в оценке состояния эпителия маточных труб у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и кистами яичников. //Материалы «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2012. - с. 25 -26.

7. Харченко Э.И., Адамян JI.B., Брагина Е.Е., Мурватов К.Д., Степанян A.A., Арсланян К.Н. Ультраструктурное исследование эпителия маточных труб у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и кистами яичников. //Акушерство и Гинекология. - №7. - 2012. - с. 50 - 54.

8. Харченко Э.И., Адамян Л.В., Брагина Е.Е., Мурватов К.Д., Арсланян К.Н. Современный взгляд на структуру эпителия фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста. //Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2013. - с.430 -433.

9. Харченко Э.И., Адамян JI.B., Брагина Е.Е., Зобова A.B., Мурватов К.Д., Арсланян К.Н. Опыт применения электронной микроскопии для изучения состояния фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста. //Материалы «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2013. - с. 129 - 132.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1102. Тираж 100 экз.

13- 1 6 6 2 7

2012346410

2012346410