Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современная тактика ведения больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников

На правах рукописи

БЕЛОГЛАЗОВА СВЕТЛАНА ЕВГЕНЬЕВНА

СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ И ОПУХОЛЕВИДНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Научном центре Акушерства, Гинекологии Перинатологии Российской Академии Медицинских Наук

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Л.В.АДАМЯН

А.П.КИРЮЩЕНКОВ

А.М.ТОРЧИНОВ

Л.А.МАРЧЕНКО

Ведущее учреждение - Российский Государственный Медицински Университет им.Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится ^ 3 1999 го/

в_часов на заседании диссертационного совета Д.074.06.01 пр

Научном центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН Адрес: 117815 г.Москва ул.Ак.Опарина, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного цент{ Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН

Автореферат разослан " " 1999 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета, доктор биологических наук,

профессор Н.М. ТКАЧЕНКО

я „Со

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и лечения опухолей и опухолевидных эбразований яичников сложна и чрезвычайно актуальна. Опухоли тачников являются часто встречающейся гинекологической татологией, занимающей второе место среди опухолей женских толовых органов. По данным различных авторов, частота опухолей шчников возрастает и за последние 10 лет увеличилась с 6-11 % до 19-25 % от всех опухолей половых органов [И.Д.Нечаева, 1987; С.И.Кулич и соавт., 1990; J.Hulka и J.Phillips, 1993; M.Canis и соавт., 1994; V.Lee и соавт., 1997].

Литература, посвященная новообразованиям яичников, обширна, эднако значительная часть ее касается злокачественных опухолей. В то зремя как большинство новообразований яичников являются *оброкачественными. На их долю приходится около 75-87% от всех истинных опухолей яичников [И.С.Краевская, 1978; Л.В.Адамян, l985;H.Mohr, A.Soontag, 1982; H.Li и соавт., 1996]. Значительную часть систозных образований яичников представляют опухолевидные эетенционные образования - 70, 9% случаев [R.Oster и соавт., 1990]. Кпсты яичников составляют в среднем 17% от всех овариальных эбразований, из них фолликулярные - 85-90%, кисты желтого тела -I - 5%, текалютеиновые кисты - 1-2 %, эндометриоидные - 5-10% J.Portuondo и соавт., 1984]. В особую группу образований около шчника выделяют паровариальные кисты и серозоцеле. Они не шюсятся к новообразованиям, но отличить их от опухоли яичника до щерации трудно, поэтому их включают в группу овариальных )бразований.

Наиболее обширную группу опухолей яичников представляют шителиальные опухоли, которые встречаются в 78, 9% случаев Е.Т.Антошечкина, 1986]. Их них доброкачественные опухоли юставляют 75-82, 3% [М.В.Митрохина, 1980]. Доброкачественные шителиальные опухоли яичников обладают наибольшей тенденцией к 1алигнизации. [L.PuIs и соавт. 1992], исследуя серозные и муцинозные шстаденомы, более чем в 50% случаев обнаружили злокачественный юст. Поэтому своевременное обнаружение и удаление ;оброкачественных опухолей яичников является действенным [редупреждением развития злокачественного процесса.

Несмотря на успехи, достигнутые в выявлении опухолей ичников, остаются трудности в дооперационном установлении [стинной природы овариального образования. Дифференцирование щухолей и опухолевидных образований яичников до операции крайне

важно, так как это определяет тактику ведения больных в каждс конкретном случае.

В настоящее время появились новые возможности ранней более точной дифференциальной диагностики новообразован^ яичников, основанные на дальнейшей разработке усовершенствовании методов визуализации овариальных образовани и иммунологических тестов. Имеющиеся сообщения свидетельствуй о высокой информативности трансвагинальной эхографи: трансвагинального цветного допплеровского картировани: томографии [А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, 1994; В.Н.Демидов соавт., 1995; Л.В.Адамян и соавт., 1996; Н.Ю.Стручкова и соавт., 199; V.Mais и соавт., 1993; J.Carter и соавт., 1994; H.Li и соавт., 1996 другие]. В последние годы много внимания уделено исследовани: опухолевых маркеров при опухолях яичников, которые могут бьп повышены задолго до появления клинических признаков заболевани и выявления объемного образования в малом тазу [Е.Н.Андреева, 199-М.Л.Алексеева и соавт., 1995; U.H. Stenman, 1995]. В настоящее врем считается перспективным определение теста на опухолевый рос-который разработан благодаря новому пониманию биологи опухолевого роста [А.И. Агеенко, В.С.Ерхов, 1995]. Однак обобщающие исследования, дающие сравнительную оценк современных диагностических методов опухолей яичнико! определяющие место каждого метода и позволяющие проводит мониторинг послеоперационного периода, отсутствуют.

Появление на современном этапе новых хирургических методи и материалов изменили подход к лечению доброкачественны опухолей и опухолевидных образований яичников. Необходимость и удаления не вызывает сомнений, но традиционное хирургическо вмешательство путем лапаротомии уступило эндоскопическо] хирургии. Эндоскопическая хирургия коренным образом изменил подход к гинекологическим операциям и в ряде случаев стал альтернативной лапаротомическим вмешательствам [В.И.Кулаков Л.В.Ацамян, 1995; В.И.Кулаков и соавт., 1997; Г.М.Савельева, 1997 K.Zemm, 1993].

Эффективности лапароскопических операций способствую такие виды современной хирургической энергии , как электрическая i световая [В.И.Кулаков и соавт., 1998]. Этот аспект проблемы npi эндоскопических операциях на яичниках изучен мало. В литературе н< встретились также сравнительные данные о морфологически; процессах регенерации яичников после воздействия на них различны; видов хирургической энергии.

Несмотря на признание эндоскопической хирургии, до сих по{ отсутствуют критерии выбора лапароскопического доступа npv опухолях яичников. Разноречивы данные относительно возрасте

оольных при лапароскопической хирургии яичников, размеров эпухолей яичников, которые оптимально удалять при эндоскопической операции, влияния сопутствующих

гинекологических заболеваний и спаечного процесса. Не отработаны и не определены такие этапы лапароскопического удаления опухолей яичников, как пунктирование овариальных образований, обработка раны яичника, варианты применения хирургической энергии, извлечение опухоли, соблюдение абластики и т.д.

В доступной литературе отсутствуют обобщенные данные о послеоперационном мониторинге и отдаленных результатах после эндоскопических операций на яичниках.

Таким образом, в последнее время классические подходы к диагностике и лечению доброкачественных опухолей и опухолевидных эбразований яичников претерпели значительные изменения, что потребовало проспективного осмысления и оценки.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики и лечения доброкачественных опухолей и эпухолевидных образований яичников и разработка современной тактики ведения больных с этой патологией.

Задачи исследования.

1)На основании клинико-лабораторного анализа провести ;равнительную оценку информативности современных методов ранней I дифференциальной диагностики доброкачественных опухолей и эпухолевидных образований яичников, определить роль и последовательность их использования;

2) Выделить критерии дифференциальной диагностики спаечного процесса в малом тазу с образованием кистозных полостей 'серозоцеле);

3) Определить критерии отбора больных доброкачественными шухолями и опухолевидными образованиями яичников для ипароскопического и лапаротомического хирургических доступов в ¡ависимости от возраста пациенток, величины и структуры )вариального образования, сопутствующих гинекологических и юматических заболеваний, спаечного процесса;

4) Разработать на животных экспериментальные модели юздействия на яичники механической, электрической и 'льтразвуковой энергий и на основании макро-и микроскопических 1сследований изучить процессы репаративной регенерации ран [ичников в сроки от 3 до 60 дней после воздействия указанных видов »нергии;

5) Уточнить основные этапы эндоскопических операций н яичниках и совершенствовать технику их выполнения с помощы различных видов хирургической энергии (моно-и биполяр, аргон коагулятор, гармонический скальпель, С02-лазер ), современны хирургических материалов (викрил, интерсид ), а также определит особенности проведения операции при различных патологически образованиях придатков матки;

6) На основании сравнительного анализа основных клинико лабораторных показателей течения раневого процесса и данны контрольной лапароскопии оценить эффективность оперативны вмешательств на яичниках при различных доступах в зависимости о использованных видов энергии, шовных и барьерных материалов определить медицинские стандарты ведения больных;

7) Провести сравнительный анализ отдаленных результато лапароскопического хирургического лечения доброкачественны опухолей и опухолевидных образований яичников и разработат методы реабилитации больных;

8) На основании результатов исследования построить алгорит! современной тактики ведения больных доброкачественным] опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

Научная новизна.

В настоящем исследовании разработана современная тактик; ведения больных доброкачественными опухолями и опухолевидным! образованиями яичников с применением комплекса современны; диагностических и лечебных методов.

Выявлена диагностическая ценность сочетанного использованш трансабдоминального и трансвагинального ультразвуковой сканирования, допплерометрии, томографии, лапароскопии определения уровня онкомаркеров и теста на опухолевый рост дл; ранней и дифференцированной диагностики опухолей г опухолевидных образований яичников. Нами впервые для диагностик! опухолей яичников разработан и применен тест на опухолевый рост.

Разработаны критерии выбора лапароскопического доступа з больных доброкачественными опухолями и опухолевидным! образованиями яичников. При сравнительном анализе определенс значение возраста, размеров и структуры овариального образования, сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, спаечного процесса п брюшной полости и малом тазу для выборе хирургического доступа. Установлено, что возраст пациентки, размеры овариального образования, сопуствующие гинекологические заболевания и спаечный процесс имеют для лапароскопии условное значение. Доказана роль структуры овариального образования и

опутствующих соматических заболеваний в выборе [апароскопического доступа.

Впервые определены и обоснованы этапы и техническое 'совершенствование лапароскопических операций на яичниках при [оброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях с юмощыо различных видов хирургической энергии и полимерных 1атериалов. Решены вопросы пункции овариальных образований, »ассечения ткани яичников, обработки и соединения раневой юверхности яичников, способы извлечения опухоли из брюшной юл ости и предупреждения образования спаек.

Разработаны оригинальные методики экспериментальных ^следований на яичниках крольчих. Впервые изучены процессы »епаративной регенерации и дана гистологическая картина аживления ран яичников в экспернименте на разных сроках после фименения механической, электрической и ультразвуковой энергии.

Установлены критерии для послеоперационной оценки >езультатов хиругического лечения больных и проведен равнительный мониторинг течения послеоперационного периода при »азличных доступах и различном использовании современных ехнических средств. Впервые использована ранняя контрольная [апароскопия с исследованием клеточной реакции юслеоперационного экссудата для уточнения процессов заживления [ичников, степени спаечного процесса, состояния маточных труб и [рогноза восстановления репродуктивной функции. О восстановлении 1ассы яичников после операции судили на основании ультразвукового 1сследования и поздней контрольной лапароскопии. Впервые >пределена возможность определения концентрации онкомаркеров и еста на опухолевый рост в выявлении доклинических форм рецидива аболевания.

Полученные новые данные позволили представить алгоритм овременной тактики ведения больных доброкачественными шухолями и опухолевидными образованиями яичников , включающий иагностический алгоритм, алгоритм выбора доступа, алгоритм ехники операций и алгоритм послеоперационного мониторинга.

Практическая значимость работы.

Комплексное обследование больных доброкачественными шухолями и опухолевидными образованиями яичников с помощью рансабдоминалыюго и трансвагинального ультразвукового [сследования, допплерометрии, томографии, лапароскопии , [сследования онкомаркеров и теста на опухолевый рост дает озможность улучшить диагностику и с наибольшей точностью иагностировать доброкачественные опухоли и опухолевидные бразования яичников на ранних доклинических стадиях заболевания.

Разработанный алгоритм обследования больных обеспечива« проведение более точной дооперационной дифференциально диагностики морфотипа обнаруженных опухолей яичников.

Сравнительное изучение хирургического лечени

доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичнике традиционным лапаротомическим и лапароскопическим доступам способствовало определению критериев выбора доступа, что позволяе осуществить в каждом конкретном случае и в каждой возрастно фуппе адекватное хирургическое лечение.

Разработанные этапы проведения эндоскопических операций н яичниках, совершенствование техники операций с помощы современных технических средств и материалов позволяют повысит эффективность проведенных оперативных вмешательств, выделенные критерии послеоперационного мониторинга - ускорит восстановительное лечение.

Выработаны медицинские стандарты по ведению больных поел эндоскопических операций по поводу доброкачественных опухолей опухолевидных образований яичников.

Апробация диссертации.

Материалы и основные положения диссертации был] представлены и доложены на 6-м Международном конгресс европейской ассоциации акушеров-гинекологов (Москва, 1991), н XXI научной сессии НИИ АиГ им.Отта РАМН (Санкт-Петербург 1992), на Международном конгрессе гинекологов-эндоскописто (США, Сан Франциско, 1993), на Всемирном конгрессе п< гинекологической эндоскопии (Израиль, Иерусалим, 1995), на 1-и съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов (Москва, 1995) на II Российской научно-практической конференции гинекологов эндоскопистов (Москва, 1995), на Международном конгрессе пс эндометриозу с курсом эндоскопи (Москва, 1996), на Международного конгрессе по лапароскопии и гистероскопии в диагностике и леченш гинекологических заболеваний (Москва, 1998).

Диссертация обсуждена на заседании апробационной комиссш НЦ АГиП РАМН от 18 июня 1999 г.

Внедрение результатов исследования в практику.

Алгоритм обследования, выбор доступа, методы операций v тактика хирургического и восстановительного лечения пациенток с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников внедрены в практику гинекологических отделений HLJ АГиП РАМН. Результаты данной работы используются на семинарах, лекциях и практических занятиях, проводимых для врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России и стран ближнего зарубежья.

Публикация результатов работы.

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ в этечественной и зарубежной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 284 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 300 источников работ отечественных и иностранных авторов. Работа иллюстрирована 77 таблицами и 39 рисунками.

Положения, выносимые на зшциту.

1. Тактика ведения больных доброкачественными опухолями и эпухолевидными образованиями яичников определяется на этапе эбследования и требует наиболее раннего ее выявления с предполагаемым морфологическим строением. Алгоритм обследования включает в себя общеклинические методы обследования, грансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование, трансвагинальное цветное допплеровское картирование, магнитно-резонансную томографию, лапароскопию, эпределение теста на опухолевый рост и онкомаркеров СА 125, СЕА, СА 19-9;

2. Основным методом лечения доброкачественных опухолей и эпухолевидных образований яичников остается хирургическое змешательство. Доступом выбора для оперативного лечения 1ичниковых образований является лапароскопический доступ при условии обеспечения необходимого объема операции, адекватного выявленной патологии. Относительными противопоказаниями к тапароскопической хирургии являются гериатрический возраст, шачительные размеры опухоли, операции на брюшной полости с ювлечением кишечника, наличие обоснованного подозрения на шокачественную опухоль и соматические заболевания в стадии ^компенсации, создающие высокий риск анестезиологических и хирургических осложнений при лапароскопии;

3. Усовершенствование техники лапароскопической хирургии шчников способствует выполнению операций с минимальной гравматизацией. Рассечение тканей и гемостаз целесообразно гроводить с помощью электрической (аргон-усиленный коагулятор ) и ультразвуковой (гармонический скальпель) хирургической энергий. эаны яичников в большинстве случаев можно оставлять открытыми, шдоскопические швы ареактивным шовным материалом целесообразно накладывать при больших ассиметрических дефектах

яичника. С целью предупреждения спаечного процесса показан использование барьерных материалов (интерсид), для профилактию диссеминации опухоли - удаление ее в специальном контейнере;

4. Фундаментальные экспериментальные исследования ] мониторинг ближайших и отдаленных результатов лапароскопическое хирургии яичников свидетельствует об улучшении результата хирургического лечения по сравнению с традиционньи лапаротомическим доступом. Более благоприятно протекае послеоперационный период, быстрее происходит восстановлена здоровья , меньше используется лекарственных препаратов, короч! послеоперационный койко-день. Отдаленные результаты показывают что после лапароскопии происходит анатомо-функционально! восстановление яичников. Для раннего выявления рецидиво] целесообразно использовать ультразвуковое исследование, уровш теста на опухолевый рост и онкомаркеров СА 125, СЕА, СА 19-9.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы клинического исследования

Исследование клинико-экспериментальный характер. Онс основано на клинико-лабораторном обследовании и хирургическол^ лечении 681 пациентки с доброкачественными опухолями г опухолевидными образованиями яичников в возрасте от 15 до 77 лет средний возраст составил 34,88±0,41 года. Из них лапароскопический доступ использован у 340 (49,93%) женщин, лапаротомический - у 331 (48,60%), пункция опухолевидных образований яичникое ("серозоцеле") осуществлена у 10 (1,47%) больных.

В зависимости от характера овариальных образований исследуемые больные были разбиты на семь групп (таблица 1 ).

Таблица 5.

Распределение опухолей и опухолевидных образований яичников у _исследуемых больных по гистологическому строению_

Гистологическое строение Число наблюдений Процент к числу наблюдений

Эпителиальные опухоли яичников ЭОЯ 155 22, 76

Опухоли стромы полового тяжа ОСПТ 18 2, 64

Герминогенные опухоли яичников ГОЯ 107 15, 71

Эидомстрмоидные кисты яичников ЭКЯ 198 29, 07

Кисты яичников КЯ 134 19, 68

Паровариальные кисты ПОК 34 4, 99

Спаечный процесс образованием кистозных полостей (серозоцеле ) СПОКП 35 5, 14

Всего 681 100. 00

Истинные опухоли яичников встретились у 280 (41,12%) больных. Доброкачественные эпителиальные опухоли яичников были представлены серозными цистаденомами - 112 (16,45%), муцинозными цистаденомами - 33 (4,85%), эндометриоидными цистаденомами -2 (0,29%), смешанными опухолями (диморфные цистаденомы) -8 (1,17%). Опухоли стромы полового тяжа разделялись на гранулезоклеточные опухоли - 2 (0,29%), фибромы - 10 (1,47%), текомы - 6 (0,88%). Герминогенные опухоли яичников были в виде зрелых кистозных тератом- 107(15,71%).

Опухолевидные процессы яичников имели место у 401 (58, 88%) больной. Эндометриоидные кисты, паровариальные кисты и "серозоцеле" выделены в отдельные группы. Исходя из ретенционного характера других кист яичников, последние объединены нами для удобства работы в одну группу. В группу кист яичников включены фолликулярные кисты (56-8,22%), кисты желтого тела (27-3,96%) и простые кисты (51-7,49%).

Все больные находились в клинике отделения оперативной гинекологии НЦ АГиП РАМН, где им было проведено общеклиническое и специальное гинекологическое обследование с тщательным изучением жалоб, анамнеза (менструальная, половая и детородная функции, перенесенные гинекологические заболевания и операции, длительность заболевания).

По показаниям производились кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки, гистероскопия, диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия, гистеросальпингография, рентгенологическое исследование желудочно - кишечного тракта, маммография, экскреторная урография, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, щитовидной железы, сердца.

Помимо указанных исследований всем больным было осуществлено ультразвуковое исследование органов малого таза с помощью аппаратов сложного сканнирования Aloka SSD-650, Toshiba SSA-240A, Aloka SSD-2000 (Япония) с трансабдоминальными и трансвагинальными высокоразрешающие электронные датчиками частотой 3,5 и 5 Мгц.

Было проведено сравнение результатов патоморфологического диагноза овариального образования с результатами предварительно сделанным ультразвуковым исследованием. Ложноотрицательным результатом считали тот случай, когда объемное образование ультразвуковым исследованием обнаружено не было, ложноположительным - когда объемное образование было обнаружено, но не совпадало по диагнозу с патоморфологическим исследованием.

37 больным было произведено трансвагинальное цветно< допплеровское картирование опухолей яичников помощью прибор; Aloka SSD-2000 с допплеровской приставкой. Из них 26 пациенте»} были с доброкачественными опухолями яичников и 11 - с злокачественными опухолями яичников (контрольная группа) Осуществляли визуальную оценку овариального образования в цвете оценивали наличие и характер внутриопухолевого кровотока пс индексам резистентности и пульсации с принятыми пограничным! значениями 0,40 и 1,00 соответственно.

После хирургического лечения ультразвуковое исследование выполнено 77 женщинам в сроки от 5 до 24 месяцев после операции.

89 больным до операции произведена компьютерная томография 52 больным - спиральная рентгеновская компьютерная томография не аппарате Xpress HS - I фирмы Toshiba (Япония) по программе объемного сканирования с толщиной среза 5 мм и шагом движения стола 4 мм, 37 больным - магнитно-резонансная томография на на томографе Flexart фирмы Toshiba (Япония) с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла и резонансной частотой 21,128094 Мгц по методикам SE (спин-эхо) и FSE (быстрое спин-эхо, число эхо равно 17).

Осуществлено 314 постановок теста на опухолевый рост (РО-тест) в периферической крови у 169 женщин перед операцией и у 145 женщин после операции в сроки от 10-12 дней до 4-5 лет.Метод основан на оценке изменений скорости оседания эритроцитов. Пограничными значениями РО-теста явилась величина 1,5, превышение ее свидетельствовало о злокачественном процессе.

Были изучены опухолевые маркеры в сыворотке крови СА 125, СЕА и СА 19-9 у 211 женщин до операции и у 145 женщин после операции .Исследование онкомаркеров проводили с помощью стандартного набора реактивов для иммуноферментного анализа фирмы "ДИАплюс". Полученные результаты онкомаркеров сравнивали с верхними границами контроля: для СА 125 - 34,9 Ед/мл, для СЕА - 2,5 нг/ мл, для СА 19-9 - 31,2 Ед/мл.

Вычисление чувствительности и специфичности делали по методу J.Geeding

[1995].

Критерии выбора доступа для хирургического лечения анализировали на основании возраста, сопутствующих соматических заболеваний, величины и структуры овариального образования, сопутствующих гинекологических заболеваний и характера спаечного процесса.

Закрытую лапароскопию как метод диагностики и хирургического лечения осуществляли по общепринятой методике под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Подготовку к лапароскопии проводили, как при лапаротомии.

Для лапароскопии использовали оборудование фирм Karl Storz (Германия), Wolf (Германия), Olympus (Япония), Cabot medical corp. (США), Circón (США).

Во время лапароскопической операции учитывали особенности техники, кровопотерю, продолжительность операции.Монополярная методика применения тока высокой частоты использована у 58 (18,52%) больных, биполярная - у 209 (30,69%) больных, аргон-усиленная - у 28 (4,11%) больных, ультразвуковой скальпель применен - у 29 (4,26%) больных, С02-лазер - у 16 (2,35%) больных.У 20 (2,94%) женщин осуществлена аппликация противоспаечного полимерного материала Интерсид (ТС-7).

Операционную кровопотерю рассчитывали гравиметрическим и колориметрическим методами [Н.И.Берлянт, Ф.М.Жадановская, 1973], по формуле Burri [О.И.Юрковский, А.М.Грицкж, 1997].

Все овариальные образования подвергались срочному гистологическому исследованию.

Проведен сравнительный анализ течения послеоперационного периода .Косвенными критериями эффективности хирургического течения служили общее состояние больных, выраженность послеоперационных болевых ощущений, состояние передней эрюшной стенки и органов брюшной полости, отделяемое по гренажным трубкам из брюшной полости, динамика температурной <ривой, динамика лейкоцитарной формулы и СОЭ, продолжительность нахождения больной в стационаре.

С целью непосредственного исследования послеоперационного состояния яичников при различной технике операции и чрогнозирования восстановления репродуктивной функции нами зыполнена контрольная лапароскопия 100 женщинам : ранняя - 62 ;62,0%) и поздняя - 38 (38,0%).

Ранняя контрольная лапароскопия на 3-6-и сутки после шераций произведена по методике, разработанной в отделении шеративной гинекологии НЦ АГи П РАМП, через дренажные трубки, остановленные по окончании операций.

О процессах заживления яичников судили на основании шзуальной макроскопической оценки яичников и клеточной реакции тослеоперационного экссудата, цитоморфологическое исследование юследнего проведено у 62 (18,24%) женщин. Критериями макроскопической оценки яичников после реконструктивных шераций на них служили размеры, форма, цвет яичников, видимость >аневой поверхности, видимость линии швов.

Для оценки спаечного процесса и прогноза восстановления ^продуктивной функции использовали модифицированную нами лассификацию J.Hulka и соавт. [1978] .

Позднюю контрольную лапароскопию производили п описанной выше методике закрытой лапароскопии с проведение шприцевой пробы и пробы Пальмера .

Отдаленные результаты прослежены у 171 женщины поел операции частичной резекции яичников в сроки от 5 мес.до 5 лет, у них 92 женщины - после лапароскопии и 79 женщин - поел лапаротомии. Об отдаленных результатах судили на основани характера менструальной и детородной функций, данны бимануального , ультразвукового исследований и уровней РО-тест; онкомаркеров СА 125, СЕА, Са 19-9.

Материал и методы экспериментального исследования

Опыты поставлены на яичниках половозрелых беспородны крольчих.Выполнено на 36 животных 5 серий экспериментов общи] числом 60 (таблица 2).

Таблица

Характер экспериментов на яичниках подопытных животных

Номер серии Вид эксперимента Число опытов

I Воздействие на ткань яичника механической энергии 12

II Воздействие на ткань яичника монополяром 12

III Воздействие на ткань яичника биполяром 12

IV Воздействие на ткань яичника аргон-усиленным коагулятором 12

V Воздействие на ткань яичника ультразвуковым скальпелем 12

Для сравнительного микроскопического изучения изменений зоне воздействия нами проведено гистологическое исследование нормальных яичников половозрелых крольчих .

При проведении эксперимента использовали общехирургическт инструменты и специальную аппаратуру- электрохирургическш генератор для лапароскопии фирмы KarlStorz (Германия), генераторог, с блоком подачи аргона для лапароскопии фирмы Valleylab Force GSl (США) 40-60 Вт и скоростью подачи аргона до 4 л/мин гармонический скальпель фирмы UltraCision (США) < микропроцессорным высокочастотным генератором.

Нами были разработаны следующие методики экспериментов.

В I серии экспериментов острым глазным скальпелем наносил! раны яичников;во II серии экспериментов рассекали ткань яичник; монополярным током , используя электрод-иглу;в III серир экспериментов на яичнике скальпелем наносили рану и осуществлялг коагуляцию раневой поверхности биполярными щипцами;в IV серто экспериментов яичник рассекали и коагулировали аргон-усиленньш

соагулятором с подачей аргона около 1л/мин;в V серии экспериментов шчник рассекали и коагулировали гармоническим скальпелем - 5-мм юзвием для лапароскопии .

В процессе взаимодействия яичника с различными видами :ирургической энергии возникало прямое оперативное повреждение ■каней яичника, зависящее от особенностей примененной »нергии.Чтобы исключить изменения тканей на шовный материал, шгатурное соединение раневых поверхностей яичников не >существляли.

Изучение динамики макро-и микроскопических изменений [ичников проводили на 3, 10, 21 и 60 дни после эксперимента.С этой целью животных эфтаназировали в указанные сроки, изучали юстояние места операции и затем удаляли яичники для ттоморфологического исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты данного исследования основаны на сравнительном нализе двух однородных массивов данных по больным юброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями [ичников, оперированных с помощью и современной щдоскопической хирургией и традиционной лапаротомической 1етодикой.

Анализ результатов обследования 681 больной показал, что 3,52% щерированных больных были в возрасте 15-19 лет, 29,66% - в возрасте |Т 20 до 29 лет, 38,33% - в возрасте от 30 до 39 лет, 20,12% - в возрасте >т 40 до 49 лет, 5,43% - в возрасте от 50 до 59 лет, 2,94% - в возрасте т 60 до 77 лет. Отмечено, что в возрасте от 15 до 19 лет апароскопический хирургический доступ был в 2,23 раза чаще, чем апаротомический;в возрасте от 20 до 29 лет - в 3,14 раза чаще; в озрасте от 30 до 39 лет - в 1,12 раза чаще. Начиная с 40 лет, частота апароскопии начинает уменьшаться, а частота лапаротомии -озрастать. Так, в возрасте от 40 до 49 лет лапароскопический доступ рименен в 3,96 раз реже, чем лапаротомический; в возрасте от 50 до 9 лет - в 6,78 раз реже. А начиная с 60 лег, лапароскопический ирургический доступ не использовался.

Изучение анамнеза показало, что у 85,76% женщин имели место азличные жалобы. Каких-либо специфических жалоб не было, аиболее часто больные жаловались на ноющие боли внизу живота, то могло быть связано с перенесенными раннее воспалительными роцессами половых органов, которые были в 40,99% случаев, и екоторым растяжением и микроперфорацией эндометриодиных кист ичников перед и во время менструаций. Довольно характерной :алобой явилось увеличение объема живота при отсутствии миомы

15

матки. Наиболее часто увеличение объема живота было пр цистаденомах.

Изучение преморбидного фона позволило выявить в обей группах высокую частоту инфекционных заболеваний в детско! возрасте, что особенно было выражено у больных эндометриоидным] кистами яичников. Из перенесенных экстрагенитальных заболеваши и операций преобладали заболевания дыхательных путей (пневмония бронхит) - 10,32%, печени и желчевыводящих путей (гепатит холецистит) - 6,17%, заболевания желудочно-кишечного тракт (язвенная болезнь, гастрит, колит) - 4,83%, аппендэктомия - 13,51% Перенесенные гинекологические заболевания были более, чем ; половины больных (56,24% ). При этом у каждой второй больной сальпингит, у каждой третьей - эрозия шейки матки и опухоли шн опухолевидные образования яичников.

Результаты анализа менструальной функции у исследуемых нам! больных показали, что возраст наступления первой менструацш соответствует возрасту менархе у здоровых женщин. Становленщ менструальной функции было нарушенным у 6,02% больных различные нарушения менструальной функции обнаружены у 24,67й больных. Нельзя утверждать, что нарушения менструальной функцш связаны непосредственно с овариальными образованиями, з; исключением гормональноактивных опухолей яичников, но от свидетельствуют об определеных нарушениях гомеостаза. Детородна; функция у больных опухолями и опухолевидными образованиям!-была снижена - бесплодие отмечено у 26,28% женщин, из ню первичное у 14,68% и вторичное у 11,01%.

При гинекологическом исследовании объемные образования е области придатков матки были обнаружены у 74,89% женщин Результаты нашего исследования подтверждают мнение других автороЕ о том, что в настоящее время для правильной постановки диагноза опухоли или опухолевидного образования яичника недостаточно одного бимануального исследования [В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, 1993; Е.Е.Вишневская, Я.В.Бохман, 1994].

У больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников отсутствуют характерные специфически достоверные клинические симптомы, присущие какой-либо опухоли яичника. В связи с чем на первый план выступает роль дополнительных методов исследования.

В первую очередь возрастает значение ультразвукового исследования. У всех больных нами проведен анализ ультразвуковых данных до операции в сравнении с гистологическим диагнозом.

Как показали данные нашего исследования, ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать наличие патологических кистозных образований яичников в 98,38% случаев. Анализируя

ложнотрицательные результаты ультразвукового исследования, при котором овариальные образования не обнаружены, нами установлено, что все они были малых размеров от 1 до 3 см или имели сходство с нормальными анатомическими структурами яичников, которые трактовались как жидкостное включение или фолликул.

Точность нозологической диагностики объемных образований яичников с помощью трансвагинальной эхографии у исследуемых больных была следующая. Наиболее точный результат получен при эндометриоидных кистах яичников - 94,87%, на втором месте стоит диагностика тератом - 94,29%, на третьем цистаденом - 90,85%, на четвертом диагностика кист желтого тела - 88,89%, на пятом месте -фолликулярных кист 83,02%, на шестом - фибромы и текомы 76,47%, на последнем диагностика простых кист - 74,51%.

Несмотря на все технические возможности ультразвукового исследования, процент ложноположительных заключений, по нашим данным, колебался от 5,13% до 25,49%, ложноотрицательных - от 0% до 5,56%. Наибольший процент ошибочных заключений относился к фолликулярным кистам, кистам желтого тела, простым кистам и опухолям солидного строения - фибромы, текомы.

Таким образом, результаты нашего исследования совпадают с данными других исследователей, считающих, что ультразвуковое сканирование является ценным дополнительным методом диагностики объемных образований органов малого таза. Однако этот метод не следует рекомендовать в качестве единственного метода диагностики.

Для повышения эффективности ультразвукового исследования его можно сочетать с трансвагинальным цветным допплеровским картированием (ТЦДК) опухолей яичников. Но надо отметить, что в литературе нет единого мнения о возможности установления характера опухоли яичника по данным допплерометрии. Наши результаты показали, что в контрольной группе злокачественных опухолей яичников ТЦДК характеризовалось наличием внутриопухолевого кровотока в 90,91% случаев, в исследуемой группе доброкачественных яичниковых образований - в 31,25% случаев. Нами установлено, что чувствительность метода на основании вычисления индексов резистентности и пульсации для доброкачественных опухолей составляет 71,40%, специфичность 53,30%. Учитывая вышеизложенное, мы пришли к выводу, что этот метод нельзя использовать как самостоятельный, а только в сочетании с другими методами.

Проводить на основании визуальных, топометрических и денситометрических данных дифференциальную диагностику патологических изменений яичников путем детализации имеющихся образований позволила компьютерная томография. Нами установлено, что она позволяет диагностировать злокачественные опухоли при

значительных размерах и III-IV стадии распространения в 100? случаев. При доброкачественных опухолях яичников точност диагностики при рентгенологической компьютерной томографш составила 79,59%, при магнитно-резонансной - 94,12%. Компьютерна! томография способствовала также дифференциации содержимоп кистозных полостей, что было особенно важно при серозных i муцинозных цистаденомах, зрелых кистозных тератомах. Мы согласнь с мнением ряда авторов, что компьютерная томография должн; применяться в тех случаях, когда эхография не дает достаточнс четкого представления о патологическом процессе [С.А.Леваков, 1997 De Rosa V., 1995].

Сравнительное изучение вышеуказанных методов визуализацт (ультразвуковое исследование, рентгеновская томография, магнитно-резонансная томография) доброкачественных опухолей i опухолевидных образований яичников показало, что точносп нозологической диагностики цистаденом составляет 90,85% - 81,25% -85,71% соответственно, фибром - 76,47%- 67,0%-80,15%, тератом -94,29% - 90,91% - 100% соответственно, эндометриоидных кист -94,87% - 63,64% - 100% соотвественно, кист яичников - 81,34%-60,0%-80,0%, паровариальных кист - 88,24%-96,0%-100,0% соотвественно.

Вышеизложенный анализ современных методов визуализации опухолей и опухолевидных образований яичников свидетельствует с высокой диагностической ценности их не только в плане обнаружения, но и проведения дифференциальной нозологической диагностики. Однако до сих пор бывает трудно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными опухолями яичников, особенно I - II степеней распространения. В связи с этим нами изучены при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников иммунологические методы диагностики, обладающие высокой чувствительностью к злокачественным процессам.

Тест на опухолевый рост выявляет эмбриональные поверхностные антигены (ЭЛА-10), которые являются наиболее стабильным маркером для всех злокачественных клеток. Наши исследования показали, что средний уровень РО-теста у больных контрольной группы (больные с гинекологическими заболеваниями неопухолевой природы ) оказался в пределах 0,90 (0,03).

Наибольшая чувствительность, специфичность и точность РО-теста отмечена при злокачественных опухолях яичников - 94%, 98%, 97%. При доброкачественных опухолях яичников эти показатели составили 38%, 65%, 72% соответственно, при опухолевидных процессах яичников - 31%, 37%, 62%.

Установленная чувствительность РО-теста при злокачественных опухолях яичников превышает данные других авторов, которые

1зучали чувствительность РО-теста при злокачественных опухолях жстрагенитальной локализации - 78%-86% [А.И.Агеенко, В.С.Ерхов, .995]. Исследование РО-теста при различных морфотипах [.оброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников юказало, что во всех случаях уровень теста не выходит за юрмативные границы, а, следовательно, не может служить для сифференциальной нозологической диагностики овариальных >бразований.

Полученные данные показали, что чувствительность шкомаркеров при злокачественных опухолях яичников составил для :А 125 - 88%, СА 19-9 - 56%, CEA - 31%. Средние значения :онцентрации онкомаркеров превышали верхние пороговые границы в :реднем в 2 раза. Наиболее чувствительным оказался СА 125, что ювпадает с мнением большинства авторов о повышении СА 125 при >аке яичников [М.Л.Алексееваи соавт., 1995; Ф.А.Маргиани, 1996; Ind Г. и соавт., 1997 и др.]. Вместе с тем, этот маркер, а также и другие , ie обладает достаточной специфичностью. Повышение концентрации »нкомаркеров обнаруживается при беременности, генитальном |Ндометриозе, миоме матки, воспалительных заболеваниях придатков 1атки [А.Н.Стрижаков, О.Р.Баев, 1995; Е.Н.Андреева, 1992, 1997]. 1аши исследования показали, что при доброкачественных опухолях ичииков чувствительность онкомаркеров составила СА 125 - 36%, СА 9-9 - 24%, CEA - 0%, при опухолевидных процессах (без ндометриоидных кист ) - еще ниже СА 125 - 29%, СА 19-9 - 0%, CEA 0%. При эндометриоидных кистах чувствительность была несколько ыше СА 125 - 47%, СА 19-9 - 51%, CEA - 0%. Информативность казанных маркеров свидетельствует о том, что СА 125 наиболее ;оказательный тест на наличие опухолевого процесса в яичниках, СА 9-9 - менее чувствительный тест, отражающий общее состояние ольной, CEA - тест, характеризующий опухоли экстрагенитальной окализации. Сравнением чувствительности РО-теста и онкомаркеров :ами установлено, что РО-тест более чувствителен и более пецифичен, чем онкомаркеры, при злокачественных опухолях ичииков. При доброкачественных заболеваниях яичников РО-тест олее чувствителен, но менее специфичен. При этом, как и при РО-есте, онкомаркеры не дают возможности уточнить гистологическое троение доброкачественных опухолей и опухолевидных образований ичников. Поэтому сочетание в иммунодиагностике оброкачественных опухолей яичников РО-теста и онкомаркеров елает их ценными и информативными методами для исключения покачественного процесса в яичниках.

Отдельно рассмотрено такое патологическое явление, как серозоцеле". Эта патология относится к проблеме спаечного роцесса, поэтому нами предложен термин - спаечный процесс с

образованием кистозных полостей (СПОКП). Дифференцировав такие кистозные полости от овариальных образований крайне трудно В связи с этим нами разработаны дифференциально-диагностически! критерии СПОКП, основанные на современных методах диагностик! с привлечением не только анамнестических данных, но и все; дополнительных методов исследования, исключающих истиннук опухоль яичника. Наши данные свидетельствуют, что СПОКП имее-место у женщин репродуктивного возраста с нормально! менструальной и сниженной генеративной функциями, с воспалениел придатков матки и гинекологическими операциями в анамнезе. Пр! бимануальном исследовании нами обнаружено, что кистозно( образование может не пальпироваться даже при значительны? размерах, что, по-видимому, связано с отсутствием капсулы I тестоватой консистенцией образования из спаек. Методь визуализации (ультразвуковое сканирование, компьютерна? томография) выявляли образование в 100% случаев Иммунологические методы диагностики указаний на злокачественны!-: рост не давали. РО-тест при СПОКП находился в пределах значешп контрольной группы, онкомаркеры не превышал! дискриминационных уровней и свидетельствовали об активизации пролиферации, связанной с воспалительными процессами.

Обобщение результатов информативности современных методоЕ диагностики доброкачественных опухолей и опухолевидны* образований яичников позволило построить алгоритм предоперационной диагностики и определить в нем место каждогс метода исследования.

Общепринятым методом лечения опухолей яичников считается хирургический. Мнение о том, что больная с овариальным образованием должна обязательно подвергаться хирургическому лечению, общепризнано и правильность его подверждена могочисленными клиническими наблюдениями [Н.Д.Селезнева, Б.И.Железнов, 1982; В.И.Кулаков и соавт., 1997]. Это положение актуально и в современных условиях, несмотря на то, что сейчас увеличилась доля консервативного лечения овариальных образований. По данным литературы, консервативное лечение осуществляют при наличии ретенционных опухолевидных образований яичников функционального характера с помощью гормональных средств или трансвагинальной пункции образований под ультразвуковым контролем [А.Н.Стрижаков, О.Р.Баев, 1995; Л.И.Кудрявцева, 1998; О.Оогс1от и соавт., 1994; С.Тигап и соавт., 1994; К.АзЮп и соавт., 1995 и др.]. Согласно авторам, консервативная тактика ведения больных с ретенционными кистами яичников позволяет значительно уменьшить число оперативных вмешательств. Мы согласны, что ретенционные образования у женщин до 40 лет можно наблюдать 1-2 месяца.

Однако, учитывая трудности дифференциальной нозологической диагностики овариальных образований, пункцию кистозных полостей под контролем ультразвукового сканирования делали только у больных со СПОКИ при подтвержденном диагнозе во время предыдущих хирургических вмешательств.У всех остальных 671 (98,53% ) больных лечение было хирургическим.

Нами изучена взаимосвязь между выбираемым доступом и следующими факторами: возрастной, соматический, объемный, структурный, гинекологический и фактор спаечного процесса.

Считается, что лапароскопический доступ легче переносится больными и может быть использован в любом возрасте. Действительно, абсолютных возрастных ограничений для лапароскопии не существует [В.И.Кулаков и соавт., 1997; Н.М.Нэбзоп, 1989], что подтверждают и наши исследования. Однако с возрастом снижаются адаптационные возможности организма и увеличивается число заболеваний, которые могут препятствовать проведению лапароскопии.

Сравнительный анализ показал, что средний возраст больных доброкачественными опухолями и опухолевидными обравзованиями яичников , подвергшихся лапароскопии и лапаротомии, достоверно не отличался (Р <0,05) и колебался от 30 до 40 лет. Изучение частоты лапароскопии в динамике по годам 1996-1998 гг в отдельных возрастных группах указывает на рост лапароскопического доступа во всех возрастных группах в 2-9 раз. В то же время частота лапаротомии в тех же возрастных группах имела тенденцию к снижению. Частота лапаротомии несколько уменьшилась также в тех возрастных группах больных, которые не встречались при лапароскопии - от 60 до 79 лет, что, по-видимому, связано с улучшением диагностики и более ранним возрастным выявлением овариальных образований в последние годы.

Установлено, что сопутствующие соматические заболевания у больных доброкачественными опухолями и опухолевидными эбразованиями яичников могут стать противопоказанием для папароскопического хирургического доступа в связи с особенностями техники выполнения лапароскопии. Так, лапароскопический доступ в /словиях пневмоперитонеума противопоказан больным с сердечнососудистыми заболеваниями с нарушениями функции миокарда, с заболеваниями легких, с вертебро-базиллярным блоком, с заболеваниями щитовидной железы и диафргмальными грыжами В.И.Кулаков и соавт., 1997]. Это не значит, что при этих ¡аболеваниях нельзя выполнять лапароскопию ни в коем случае, тросто у таких больных требуется индивидуальная оценка операционного и анестезиологического риска. При резко выраженных «рушениях и декомпенсации заболевания от лапароскопического цоступа лучше воздержаться.

Лапароскопия осуществлялась больным с меньшим 4HaJioi соматических заболеваний, чем при лапаротомии. Так, npi лапароскопии соматические заболевания были у 31% женщин, npi лапаротомии - у 47% женщин. Кроме того, при всех нозологически; формах патологии яичников во время лапароскопии соматически! заболевания встречались в 1,5- 2 раза реже. Необходимо отметить, чтс при лапароскопии соматические заболевания чаще были у больных < тератомами (28,85%), с эндометриоидными кистами (27,88%) i кистами яичников (25,0%).

Изучение частоты сопутствующих соматических заболеваний i динамике по годам исследования показало, что частота соматически; заболеваний при лапароскопии за последние 3 года возрасла в 3 раза что свидетельствует о совершенствовании опыта выполнения i анестезиологического пособия при эндоскопических операциях.

Установлено, что важны характер и степень пораженш экстрагенитальной патологией у каждой конкретной больной. Как npi лапароскопии, так и при лапаротомии, наиболее часто встречали« компенсированные сердечно-сосудистые заболевания (37% и 40% соответственно) и заболевания желудочно-кишечного тракта (36% v 41% соответственно) в стадии ремиссии. Если состояние больной позволяло перенести особенности техники эндоскопической операции, то вопрос о доступе решали в пользу лапароскопии.

Исследование роли размеров овариальных образований в выборе хирургического доступа выявило, что ограничений в размерах для лапароскопии нет. 13 динамике по годам исследования средние размеры овариальных образований, удаляемых при лапароскопии, увеличились в 2 раза. Наши данные показывают, что, как при лапароскопии, так и при лапаротомии, основная масса больных была с образованиями яичников от 3 до 7 см. Однако при лапароскопии такие овариальные образования встречались в 1,2 раза чаще, чем при лапаротомии. При размерах образований более 7 см в диаметре начинают превалировать больные с лапаротомией: 7-10 см - в 1,2 раза, более 10 см - в 6 раз. В то время как образования от 1 до 3 см преобладали у больных с лапароскопией. Многие зарубежные авторы [H.M.Hasson, 1989; S.W.Tucker, 1991; W.Parker, 1993; H.Reich, W.Parker, 1995] не ограничивают размеры овариальных образований, удаляемых лапароскопически. Другие авторы при образованиях более 8 см в диаметре и особенно многокамерных и двухстронних не рекомендуют лапароскопию [A. F.Robin и соавт., 1995]. Мы также ранее придерживались точки зрения, что размеры образования 8-10 см в диаметре являются предельными для лапароскопии. Однако наши исследования последних лет показали, что лапароскопический доступ возможен при любых размерах овариальных образований при условии,

что эти размеры не мешают техническому выполнению лапароскопии (введение троакаров, манипуляции с инструментами, обзор).

Мы считаем, что при лапароскопическом доступе главным является не размеры овариальных образований, а выполнение адекватного имеющемуся заболеванию объема операции, что указывает на значение структуры овариального образования при выборе лапароскопического доступа. Так, при внутренней структуре , подозрительной на злокачественый процесс , что особенно важно при ;олидном или солидно-кистозном строении опухоли, показан 1апаротомический доступ.

Изучение влияния сопутствующих гинекологических заболеваний ia выбор лапароскопического доступа свидетельствует о том, что юпутствующие гинекологические заболевания не влияют на выбор юступа, а лишь расширяют объем оперативного вмешательства. Результаты нашего исследования показывают, что частота •.опуствующих гинекологических заболеваний при лапароскопии в цшамике с 1996 по 1998 годы увеличилась в 2 раза. Если раньше [апароскопический доступ выбирался у женщин с в 1,5 раза меньшим шелом сопутствующих гинекологических заболеваний, чем при [апаротомии, то в последнее время достоверных различий не ¡ыявлено (Р>0,05). Ранее также имел значение характер юпутствующих гинекологических заболеваний, особенно патология «тки. В тех случаях, когда на фоне доброкачественных опухолей и •пухолевидных образований яичников было показано удаление матки гли проведение большой реконструктивной операции на матке, доступ ыбирался лапаротомический. В настоящее время удаление матки южет производиться не только путем лапаротомии, но и путем апароскопии [В.И.Кулаков и соавт., 1998; Н. Reich, W.Parker, 1995]. 1оэтому, как показывают наши результаты, при отсутствии других ротивопоказаний возможно одновременное удаление объемных бразований яичников и матки лапароскопическим доступом.

Нами установлено, что спаечный процесс не является ротивопоказанием к лапароскопическому доступу. В 1996 году ольные со спаечным процессом при лапароскопии встречались в 1,8 аза реже, чем при лапаротомии. В настоящее время эта особенность грачена, частота больных со спаечным процессом при лапароскопии 1998 году возрасла в 1,6 раза. При лапароскопии спаечный процесс ыл в 83% случаев II-III степени выраженности. Спаечный процесс эде всего возникал после перенесенных ранее полостных операций, апароскопический доступ осуществлялся у 68% больных со спаечным роцессом после предыдущих лапаротомий. О том, что спаечный роцесс нельзя считать противопоказанием к лапароскопии эдтверждают наши операции по поводу СПОКП. 37,1% больных со

СПОКП были оперированы лапароскопическим доступом, не взира на обширный спаечный процесс.

Таким образом, наши результаты свидетельствуют, чт факторами для отказа от лапароскопического доступа npi доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичнико являются обоснованное подозрение на злокачественный процесс i противопоказание со стороны сопутствующих соматически заболеваний для анестезии. Все остальные факторы имеют условно значение.

Результаты проведенного исследования позволили построит алгоритм выбора хирургического доступа при доброкачественны опухолях и опухолевидных образованиях яичников.

Анализ особенностей проведения эндоскопических операций npi доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичнико свидетельствует о высокой эффективности оперативной вмешательства лапароскопическим доступом. Последний позволяет первую очередь осуществить интраоперационную оценку овариальноп образования и дать увеличенную визуальную картину, характерную для каждой доброкачественной опухоли и каждого опухолевидное образования яичника. При лапароскопической визуальной картин^ правильный диагноз был поставлен при цистаденомах в 94,29 °л случаев, при фибромах - в 100% случаев, при тератомах - в 94,033 случаев, при эндометриоидных кистах - в 100% случаев, npi фолликулярных и простых кистах - в 86,21 % случаев, при киста; желтого тела - в 80,88% случаев, при паровариальных кистах i СПОКП - в 100% случаев.

Таким образом, несмотря на высокую диагностическую точност: лапароскопии при опухолях и опухолевидных образованиях яичнико; (94-100% ), при ретенционных кистах она остается довольно низкой 80-86%.

Многие авторы ссылаются на пункцию овариальноп образования с овариоскопией и цитологическим исследование?, содержимого , как на один из основных методов диагностики во времз операции [А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, 1991; R.Burmucic и соавт. 1983; V.De Rosa, 1994;]. Нам представляется, что указанна} манипуляция не является первостепенной и как изолированна} процедура не может быть рекомендована, так как все овариальньк образования мы направляли на срочное гистологическое исследованж и окончательный диагноз ставили после получения гистологической ответа. Более важны другие аспекты пунктирования и аспирацш овариальных образований - это уточнение структуры опухоли прг подозрении на рак, непосредственное уменьшение объема образованю (при его удалении из брюшной полости).

Объем эндоскопических операций при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников был тот же, что и при традиционном лапаротомическом доступе. Выбор объема эперативного вмешательства зависил от возраста, размеров и структуры овариального образования. Учитывая более молодой возраст Зольных при лапароскопии, чем при лапаротомии, в большинстве ;лучаев эндоскопических вмешательств нами проводились эеконструктивно-пластические операции на яичниках с максимальным сохранением здоровой яичниковой ткани. Операция 1астичной резекции яичников была произведена у 81% женщин, удаления паровариальных кист - у 8% женщин, радикальные операции 1а придатках матки (овариэктомия, аднексэктомия ) - у 7% женщин. 1ри лапаротомических операциях реконструктивно-пластические шерации на яичниках были в 43% случаев, радикальные - в 53% ;лучаев.

Для проведения реконструктивно-пластических операций на шчниках разработано много методик и приемов.Классическая методика удаления доброкачественных овариальных образований включается в вылущивании образования из ткани яичника и его юлном с капсулой удалении из брюшной полости [Л.С.Персианинов, 976]. Оставшаяся ткань яичника послойно зашивается с помощью зловых или непрерывных швов, которые необходимы не только для юаптации тканей, но и для гемостаза.

Эндоскопические операции на яичниках принципиально не сличаются от классических подходов, однако методологически эти перации несколько иные, так как выполняются специальными нструментами на значительном удалении от рук хирурга и под апароскопическим видением оперируемых органов и тканей Г.М.Савельева , 1997; К.Бетт, 1993].Такие операции в большей тепени зависят от инструментального обеспечения, чем радиционные. Поэтому техника эндоскопических операций остоянно совершенствуется с усовершенствованием

апароскопических инструментов и аппаратуры, что обусловлено рогрессом научно-технических достижений.

Проведенное исследование позволило определить основные гапы выполнения эндоскопических оперативных вмешательств на ичниках и разработать методики поэтапного применения эвременных хирургических энергий (механической, электрической, 1ьтразвуковой, световой), с помощью которых проводились основные 1рургические приемы по рассечению тканей яичника, связок и эагуляции с гемостазом раневых поверхностей.

Лапароскопическая операция частичной резекции яичников по ■хнике выполнения была разделена на следующие моменты: мобилизация яичника с образованием; 2) рассечение ткани яичника

над яичниковым образованием; 3) выделение образования из толщ! ткани яичника; 4) удаление образования или его капсулы из тканг яичника полностью; 5) ревизия ложа образования с гемостазом 6) соединение оставшейся ткани яичника .

Рассечение ткани яичника над образованием осуществлял!' ножницами, монополярными режущими инструментами, аргон ■ усиленным коагулятором, ультразвуковым скальпелем у углекислотным лазером.

Отмечено, что ткань яичника легко поддается прямом) воздействию механической энергии в виде эндоскопических ножниц Однако небольшая глубина разреза ножницами требует выполненш большого числа движений, чтобы рассечь яичник. Кроме того, прг глубоком рассечении яичника ножницами для гемостаза требовалаы коагуляция. При использовании монополярного электрода рассечение ткани яичника происходило быстрее, чем при использовании ножниц Однако глубина воздействия была менее управляема, в связи с чем I ряде случаев имело место рассечение капсулы образования с тканые яичника. Монополярный нож оказался удобным при глубокого залегании овариального образования. При применении аргон-усиленного коагулятора для рассечения ткани яичника наконечни* коагулятора в виде иглы прикасался к яичнику и производило« резание. При этом отмечены хорошие режущий и коагулирующий эффекты, контролируемая глубина проникновения разреза Установлено, что рассечение тканей аргон-усиленным коагуляторов осуществлялось с меньшей скоростью, чем ножницами или монополярным электродом. Но при этом непосредственный контакт между инструментом и яичником четко контролировался визуальным наблюдением, а более полная коагуляция всех сосудов не требовала дополнительного гемостаза.

Рассечение ткани яичника ультразвуковым скальпелем производилось по нашей методике: острой поверхностью 5-мм крючкг при уровне амплитуды лезвия 4-5 рассекали, яичник с хорошим гемостазом, не требовавшим дополнительных мероприятий. При применении лазера лазерный проводник подводился к яичнику и осуществлялось бесконтактное резание ткани яичника сфокусированным лучом лазера при мощности излучения 20 Вт и диаметре луча 0,5 мм. Наши данные показывают, что при использовании ультразвукового скальпеля и лазера глубина проникновения и степень бокового повреждения тканей поддаются очень точному регулированию.

Клиническому применению и разработке методик эндоскопических операций на яичниках предшествовало экспериментальное изучение влияния хирургических энергий на процессы заживления яичников половозрелых крольчих. Наши данные

показали, что при операционной травме от механической энергии процессы заживления яичника проходили стадии воспаления, формирования ткани, похожей на грануляционную, и [шброзирование. При этом воспалительная реакция в тканях яичника 5ыла выражена слабо, а полное заживление раны происходило через 8 цедель. Нами выявлено, что похожая картина воспалительной реакции иблюдается после электрохирургических воздействий. Отмечено, что результаты воздействия на яичник монополярного тока похожи на результаты воздействия механической энергии в виде скальпеля или южниц. Использование моно-и биполярной электрохирургии фиводило к более выраженной воспалительной реакции по сравнению с аргон-усиленным коагулятором. Кроме того, при шполярной и аргон-усиленной электрохирургии более рано юявляготся коллагеновые волокна и начинается процесс (жброзирования раневого дефекта. Микроскопическое изучение фоцессов репаративной регенерации оперированных яичников при гспользовании ультразвуковой энергии показало, что воспалительная >еакция яичника на хирургическую травму менее выражена и быстрее [ереходит в стадию формирования соединительнотканного рубца.

Большинство авторов рекомендуют после удаления овариального образования для уменьшения спаечного процесса накладывать гесколько швов на раневую поверхность яичника [R.Osmers и соавт., 990; W.Parker, 1993 ; V.Lee и соавт., 1997 и др.], другие считают озможным оставлять рану яичника открытой [C.Nezhat и соавт., 1995; I.Reich, 1996]. Мы оставляли яичник открытым в 87% случаев и ашивали в 17% случаев. Наши исследования указывали, что швы не ужны в тех случаях, когда в результате полноценной коагуляции аневая поверхность яичника сокращается, а края разреза яичника мегот тенденцию к смыканию. При больших ассиметричных дефектах ичника для лучшей коаптации краев • раны, а не для гемостаза, акладывали 1-2 эндоскопических шва ареактивными нитями Vycril ли Dexon на атравматических иглах. Мы считаем, что отсутствие шов в большей степени соответствует понятию "минимально-нвазивная хирургия", так как при этом отсутствуют факторы ишемии саней и инородного материала в ране, а, следовательно, лучше идут роцессы заживления яичниковой ткани, что подтвердили наши ;зультаты контрольной лапароскопии. Кроме того, использование иссасывающихся барьерных материалов типа интерсид уменьшает эразование спаек.

Техника лапароскопического удаления паровариальных кист лла разделена на следующие этапы: 1) рассечение переднего листка ирокой связки матки; 2) выделение кисты; 3) ревизия ложа и мостаз.

Рассечение переднего листка широкой связки и гемост осуществляли теми же видами энергии, что и при операции частичнс резекции яичника. После удаления паровариальной кисты переднг листок широкой связки оставляли открытым.

Лапароскопическая операция овариэктомии заключалась следующем: 1) мобилизация яичника с образованием; 2) коагуляци: перевязка и пересечение подвешивающей связки яичник

3) коагуляция и пересечение собственной связки яичник

4) коагуляция и пересечение брыжейки яичника; 5) ревизия культей дополнительным гемостазом.

Коагуляцию и рассечение связок выполняли ножницами, моно-биполяром, аргон-усиленным коагулятором, гармоничным скальпеле и лучом лазера.

Операция аднексэктомии была сходна с операцш овариэктомии, но имела больший объем за счет удаления маточнс трубы: 1) мобилизация яичника с образованием; 2) коагуляци: перевязка и пересечение подвешивающей связки яичник 3) коагуляция и пересечение собственной связки яичника, маточно отдела трубы; яичника; 4) коагуляция и пересечение листков широкс связки матки; 5) ревизия культей с дополнительным гемостазом.

В 10,53% случаев яичник и придатки матки удаляли с помощь петель Roeder.

Варианты применения видов хирургической энергии щ эндоскопических операциях на яичниках отражены в таблице 3.

Таблица

Варианты применения видов хирургической энергии_

Вид энергии Характер действия

Монополярная методика применения тока высокой частоты Рассечение спаек, ткани яичника, связок Коагуляция ложа, связок

Биполярная методика применения тока высокой частоты Коагуляция раневой поверхности яичника, связок и их культей

Аргон-усиленная методика применения тока высокой частоты Рассечение спаек, ткани яичника, связок. Бесконтактная коагуляция ложа образования

Ультразвуковой скальпель Рассечение спаек, ткани яичника, связок Коагуляция ложа образования

Углекислотный лазер Сфокусированный луч - рассечение ткани яичника, связок Дефокусированный луч -обработка ложа образования, культей связо

Важным этапом эндоскопических операций на яичниках являете извлечение овариальных образований из брюшной полости максимальным соблюдением принципов абластики. Мы извлекав образования в контейнерах для препарата в 94% случаев чер( переднюю брюшную стенку, в 6 % случаев - через задн<

<ольпотомическое отверстие. Опорожняли образования в контейнере. Результаты наших исследований указывают, что способ извлечения эвариального образования зависит от общего объема удаляемых мягких тканей и строения образования. Солидные, кистозно-солидные образования и образования больших размеров целесообразно удалять 1ерез кольпотомическое отверстие.

Средняя операционная кровопотеря при эндоскопических )перациях на яичниках составила 66,07+8,79 мл, что в 3,6 раза (остоверно ниже (Р<0,001) по сравнению с лапаротомией, где средняя шерационная кровопотеря была 238,75±7,49 мл. Средняя фодолжительность эндоскопических операций на яичниках была '1,41+2,23 мин, что достоверно короче в 1,3 раза с лапаротомическими итерациями - 94,84±2,12 (Р<0,05).

Таким образом, при эндоскопических операциях на яичниках облюдалась оперативная техника, направленная на максимальное нижение травматичное™ операции: применение наиболее щадящих ирургических энергий (аргон-усиленный коагулятор, ультразвуковой кальпель), тщательный гемостаз, предупреждение ишемии тканей отсутствие швов), использование при необходимости ареактивного товного материала, противоспаечного барьерного материала интерсид), предупреждение попадания опухолевых тканей в брюшную олость (специальные контейнеры), тщательное промывание брюшной олости .

Правомерность вышеперечисленного подтверждают ближайшие и тдаленные результаты эндоскопического хирургического лечения, {ониторинг проведен на основании основных клинико-лабораторных оказателей, отдаленных результатов клинических данных, данных онтрольной лапароскопии, РО-теста, онкомаркеров и иьтразвукового исследования.

О более благоприятном течении раневого процесса при апароскопическом доступе свидетельствовали достоверно (Р<0,05) ыстрое купирование болевого синдрома после операции (в 3,4 раза острее по сравнению с лапаротомией), более редкое развитие аретического состояния кишечника (в 4,3 раза реже ), более ранняя эрмализация температурной реакции (в 2,2 раза раньше ), менее сраженные лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево с злее быстрым возвращением к норме. При этом отмечено, что фактер нормализации температурной кривой, показателей ¡йкоцитарной формулы зависят от использования при операции зотивоспаечных барьерных материалов, видов хирургической энергии современных антибактериальных препаратов. Выявлено, что течение юлеоперационного периода не зависит от оставления яичника ¡зашитым или зашитым современным шовным материалом УусгП, ехоп. Температура нормализуется при использовании аргон-

усиленного коагулятора и ультразвукового скальпеля в 1,1 и 1,6 раз быстрее, чем при традиционных методиках электрохирургии, и в 1,: раза быстрее при применении антибиотиков. Послеоперационны осложнения встретились при эндоскопических операциях на яичника: в 2,6 раза реже по сравнению с традиционными операциями н, яичниках. Более гладкое течение послеоперационного период; способствовало сокращению пребывания больных в стационаре - : 1,8 раза короче по сравнению с контрольной группой. Изучена среднего послеоперационного койко-дня по годам исследовани: показало, что за последние 3 года произошло достоверное (Р<0,05 уменьшение послеоперационнго койко-дня при лапароскопии в 2 раз; больше , чем при лапаротомии.

На основании данных контрольной лапароскопии выявлено, чт< как при эндоскопических операциях на яичниках, так I лапаротомических, визуальная макроскопическая картин; оперированных яичников сходна. Однако участки некротически: изменений яичников при контрольной лапароскопии встречались 1 1,3 раза реже, спаечный процесс - в 1,7 раза реже, клеточная реакцш послеоперационного содержимого брюшной полости была выражена ! 1,2 раза меньше, что свидетельствует о менее травматично» выполнении операций на яичниках и, следовательно, о лучше» заживлении раневых поверхностей..Отмечена зависимость теченш раневого процесса от использования при операциях на яичника: современных технических материалов и средств, которые такж способствовали улучшению процессов репаративной регенерации.

Изучение отдаленных резулльтатов по основным клинически» параметрам показало, что 6-12 месяцев после операции частично! резекции яичников женщины с лапаротомией предъявляли жалобы 1 2,5 - 7 раз чаще, чем женщины с лапароскопией. Нарушешк менструальной функции через 12 месяцев после операцш уменьшались при лапароскопии в 1,5 раза больше, чем прр лапаротомии, а нарушение детородной функции - в 2 раза больше пс сравнению с лапаротомией. Беременности в обеих группах наступал! чаще в течении первого года после операции: посл< лапароскопического доступа - у 39% оперированных женщин, посл( лапаротомического доступа - у 30%. Установлено, что состоянш репродуктивной функции после эндоскопических реконструктивны) операций на яичниках во многом зависят от воспалительного процесс; в маточных трубах, который приводит к снижению репродуктивног функции после операции.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что посл( операций удаления доброкачественных опухолей и опухолевидны) образований яичников в первые 12 дней происходит достоверное неспецифическое снижение уровня РО-теста и онкомаркеров, которое

сохраняется в этих пределах до 5 лет после операции.Определение РО-геста и онкомаркеров, особенно СА 125, можно считать информативными показателями, объективно отражающими состояние женщины. Поэтому в случаях выявления повышенных значений РО-геста или онкомаркеров необходимо подробное обследование для исключения рецидива заболевания. Рецидивы заболевания при чапароскопии выявлялись в 1,9 раза меньше, чем при лапаротомии.

Результаты ультразвукового исследования показали, что после эндоскопической частичной резекции яичников они юсстанавливаются в размерах и достоверно не отличаются от сонтроля. При этом яичники восстанавливались до нормы как при удалении 1/3, так при удалении 2/3 ткани яичника от его объема, ¡ависимости восстановления оперированных яичников от зашивания эаневой поверхности или незашивания не выявлено. Несмотря на >тсутствие достоверных различий в размерах между оперированными и юрмальными яичниками, тенденция к увеличению объема и 1екоторых размеров в оперированных яичниках позволяет федполагать наличие компенсаторной гипертрофии вследствие траченной массы и фолликулярного аппарата яичника.

Наши результаты послеоперационного мониторинга в ¡лижайшие и отдаленные сроки после эндоскопического ирургического лечения доброкачественных опухолей и щухолевидных образований яичников позволили определить алгоритм юслеоперационного мониторинга с медицинскими стандартами, что ажио для клинической практики и адекватного наблюдения за перированными больными.

ВЫВОДЫ

1. Современная тактика ведения больных доброкачественными пухолями и опухолевидными образованиями яичников требует аиболее точной дифференциальной диагностики овариальных бразований и минимально травматичного хирургического лечения, оторым является лапароскопическая хирургия.

2. Современные методы диагностики доброкачественных пухолей и опухолевидных образований яичников включают в себя омимо общеклинического и специального обследования, тьтразвуковое исследование, допплерометрию, компьютерную шографию, лапароскопию, тест на опухолевый рост и онкомаркеры.

3. Точность нозологической трансвагинальной ультразвуковой {агностики объемных образований яичников составляет при истаденомах 90,85%, при фибромах и текомах - 76,47%, при :ратомах - 94,29%, при эндометриоидных кистах яичников - 94,87%, эи фолликулярных кистах - 83,02%, при кистах желтого тела -

31

88,89%, при простых кистах - 74,51%, при паровариальных кистах 88,24%, при спаечном процессе с образованием кистозных полостей 85,71%. Дополнение ультразвукового исследования допплерометрие позволяет исключить злокачественный процесс в овариальнь образованиях в 71,40% случаев. В случаях необходимости детализаци образования возможно привлечение магнитно-резонанснс компьютерной томографии, точность которой составляет от 80% л 100%.

4. Иммунологические методы диагностики при овариальнь образованиях применяются для исключения злокачественно! процесса в яичниках. Чувствительность и специфичность теста г опухолевый рост при злокачественных опухолях яичников составлж 93,75% и 98,08%, СА 125 - 87,50% и 89,27%, СЕА - 31,35% и 83,70? СА 19-9 - 56,25 и 71,40%; при доброкачественных опухолях яичников тест на опухолевый рост - 37,50% и 65,38%, СА 125 - 36,0% и 78,40? СЕА - 0% и 80,50%, СА 19-9 - 24% и 69,21%. Тест на опухолевый ро< и онкомаркеры нецелесообразно проводить для дифференциально диагностики морфотипов доброкачественных процессов в яичниках;

5. Дифференциально-диагностические критерии спаечно1 процесса с образованием кистозных полостей (серозоцеле) основан на современных методах диагностики с привлечение анамнестических данных и дополнительных методов исследование исключающих истинную опухоль яичника. Методы визуализаци выявляют образование в 100% случаев. Иммунологические метод диагностики указаний на злокачественный рост не даю Заключительным этапом в диагностике спаечного процесса образованием кистозных полостей является хирургическс вмешательство;

6. Лапароскопический хирургический доступ у больнь: доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиям яичников показан при отсутствии тяжелых соматических заболевание не позволяющих перенести особенности эндоскопическог хирургического вмешательства, с нелимитированными размерам овариального образования при условии возможности техническог выполнения лапароскопии и отсутствии подозрительной на ра структуры овариального образования. Сопутствующи гинекологические заболевания и спаечный процесс в малом тазу и являются противопоказанием к лапароскопическому доступу;

7. По лапароскопической визуальной картине правильны диагноз отмечается при цистаденомах в 94,29% случаев, при фиброма - в 100% случаев, при тератомах - в 94,03% случаев, пр эндометриоидных кистах - в 100% случаях, при фолликулярных простых кистах. - в 86,21% случаев, при кистах желтого тела - в 80,05 случаев, при паровариальных кистах и "серозоцеле"- в 100% случаев.

8. Основными принципами эндоскопических операций на ичниках являются максимальное снижение травматичности перации, тщательный гемостаз, применение наиболее щадящих ирургических энергий (аргон-усиленный коагулятор, ультразвуковой кальпель), предупреждение ишемии тканей (отсутствие швов), спользование по показаниям ареактивного шовного материала с гравматическими иглами и противоспаечного барьерного материала штерсид), предупреждение попадания опухолевых тканей в брюшную олость (специальные мешки для препарата), тщательное промывание эюшной полости;

9. В эксперименте установлено, что заживление ран яичников фактеризуется закономерной сменой морфологических стадий шевого процесса, которые четко прослеживаются при воздействии ;ех видов хирургической энергии на яичник. Наименьшее эвреждающее воздействие на ткань яичника оказывают аргон-•.иленный коагулятор и ультразвуковой скальпель, о чем ¡идетельствует невыраженная воспалительная реакция и более острое наступление периода формирования грануляционной ткани в шниках при воздействии данных видов энергии. Полное заживление 1Н яичников происходит через 6-8 недель.

10. На более благоприятное течение раневого процесса при ¡пароскопическом доступе по сравнению с лапаротомическим :азывают более быстрое купирование болевого синдрома, более дкое развитие пареза кишечника, более ранняя нормализация мпературной реакции, менее выраженные лейкоцитоз и сдвиг йкоцитарной формулы влево с более быстрым возвращением к >рме, более короткий послеоперационный койко-день. Выявлена висимость этих показателей от использования различных видов ергии, шовных и барьерных материалов. Послеоперационные ложнения при эндоскопических операциях на яичниках были в ) раза реже, чем при традиционных операциях.

11. Отдаленные результаты проведенного лечения показывают, о восстановление менструальной функции после реконструктивных доскопических операций на яичниках происходит в 1,5 раза льшем проценте случаев, генеративной функции - в 2 раза большем оценте случаев, чем после лапаротомии. Достоверные различия в змерах между оперированными и нормальными яичниками :утствуют. Тенденция к увеличению объема в оперированных чниках предполагает наличие компенсаторной гипертрофии 1едствие утраченных массы и фолликулярного аппарата яичника.

12. Определение теста на опухолевый рост и онкомаркеров СА 5, СЕА, СА 19-9 у больных доброкачественными опухолями и ^холевидными образованиями яичников целесообразно для оценки

эффективности хирургического лечения и послеоперационнс мониторинга в отдаленные сроки наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

¡.Алгоритм обследования больных доброкачественны! опухолями и опухолевидными образования яичников основан изучении анамнеза, бимануальном исследовании, общеклинических дополнительных методах исследования.

2. Для визуализации объемного образования в малом тазу области придатков матки в комплекс обследования больных долж быть включено трансабдоминальное и трансвагинальн ультразвуковое исследование, позволяющее с высокой точност] выявить овариальное образование и определить его нозологичесю принадлежность. Ультразвуковое исследование должно проводить всем больным с овариальными образованиями. В случаях подозренш них злокачественного процесса целесообразно проведен трансвагинального цветного допплеровского картирования, котор помогает дифференцировать злокачественные и доброкачественн; процессы в яичниках.

3. Учитывая то, что в большинстве случаев доброкачественн] опухолей и опухолевидных образований специфическая клиническ симптоматика отсутствует, а при небольших размерах опухо. яичников могут быть не обнаружены во время бимануально исследования, при профилактических осмотрах населения необходш обязательное проведение ультразвукового исследования орган малого таза с тщательным изучением яичников.

4. В тех случаях, когда диагностика овариальных образован] затруднена, для уточнения локализации и внутренней структу] помимо ультразвукового сканирования может быть произведе магнитно-резонансная компьютерная томография.

5. Для проведения дифференциальной диагности: доброкачественных образований яичников от злокачественных наря с эхографией целесообразно выполнение иммунологических метод исследования - определение в периферической крови теста опухолевый рост и опухолевых антигенов СА 125, СЕА, СА 19-9.

6. Все больные с доброкачественными опухолями опухолевидными образованиями подлежат хирургическому лечеш лапароскопическим или лапаротомическим доступами. Учитыв трудности дифференциальной нозологической диагности] овариальных образований, пункцию кистозных полостей п контролем эхографии можно делать только у больных с серозоцеле.

7. Лапароскопический доступ может быть выполнен женщинам любом возрасте при отсутствии тяжелых соматических заболеваний

34

юдозрения на рак яичника, диаметр образования не лимитируется, опутствующая патология матки и спаечный процесс не являются [ротивопоказанием к лапароскопии.

8. Объем операции определяется возрастом больной, размерами и труктурой овариального образования и не зависит от самого доступа: астичная резекция яичников, удаление придатков матки, удаление ичника. Удаленное образование должно быть обязательно одвергнуто срочному гистологическому исследованию. В одозрительных на рак случаях показаны переход на апаротомический доступ и выполнение адекватного объема мешательства.

9. Для лучшего выполнения целесообразно соблюдать этапность ндоскопических операций на яичниках и использовать различные гхнические средства на каждом этапе. Рассечение и коагуляцию каней можно выполнять с использованием различных видов ирургической энергии: механической (ножницы, скальпель), лектрической (моно-и биполяр, аргон-усиленный коагулятор), льтразвуковой (ультразвуковой скальпель), световой (лазер), [аилучший эффект имеется при применении аргон-усиленного оагулятора и ультразвукового скальпеля. Раневая поверхность ичника в большинстве случаев не зашивается, для уменьшения спаек ; лучше закрыть противоспаечным барьерным средством (интерсид). 'вариальное образование удаляется в специальном контейнере через ередшою брюшную стенку или при солидном, кистозно-солидном гроении и больших размерах - через заднее кольпотомическое гверстие.

10. В первые сутки после операции необходимо назначение тальгетиков, обязательна антибиотикопрофилактика, стимуляция нцечника - по показаниям. Выписка из стационара в течение 1-5 [ей после операции. В дальнейшем показано динамическое гблюдение с ультразвуковым исследованием, определением теста на тухолевый рост и онкомаркеров, поздняя лапароскопия - по жазаниям.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапароскопия в диагностике, хирургическом лечении и абилитации гинекологических больных (В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, Р.Зурабиани, В.А.Тимченко) // Материалы XXI научной сессии ИИ АиГ им.Отта РАМН " Актуальные вопросы физиологии и тологии репродуктивной функции женщины", Санкт-Петербург, 92, с.40-41;

2. Использование лапароскопии и гистероскопии как методов агностики, хирургического лечения и реабилитации

35

гинекологических больных (З.Р.Зурабиани, В.А.Тимченко) // С научных трудов РНИЦ ПАГ МЗ РФ " Реконструктивная хирургия реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных Москва, 1992, с. 105-111;

3. Ранняя контрольная лапароскопия в оценке репаративнь процессов после реконструктивных гинекологических операций f матке, яичниках и маточных трубах (В.А.Тимченко ) // Там же, с. 11: 117 ;

4. Prophlaxy of adhesions formation in reconstructive surgery с genitalia (Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, О.А.Мынбаев, А.Р.Самойлов) 8th Congress of European Association of Gynaecologists and Obstetrician Ljubljana, Slovenia.October 13-16, 1993, c.55;

5. Evaluation of Reparative Processes Following Reconstructs Gynecologic Surgery by Means Early Second Look Laparoscopy ai Estimation of the Peritoneal Phagocytes (Л.В.Адамян, В.И.Кулаков В.А.Тимченко, О.А.Мынбаев, К.И.Рубльова) // World Congress Gynecologic Endoscopy, AAGL 22 nd Annual Meeting, November 10-1 San Francisco, California, 1993;

6. Лечение овариальных образований с помощью лапароскоп! (З.Р.Зурабиани, С.Ш.Джабраилова) // Тезисы доклада 1 съе: Российской ассоциации акушеров-гинекологов "Проблемы хирургии акушерстве и гинекологии", Москва, 17-18 / IV 1995 г., с.130-132;

7. Хирургическое лечение овариальных образованг лапароскопическим доступом (З.Р.Зурабиани, С.Ш.Джабраилова) Акушерство и гинекология, 1995, № 5, с. 7-9;

8. Диагностическое значение РО-теста в оперативно гинекологии (А.И.Агеенко, В.С.Ерхов, А.С.Петросян) // Акушерство гинекология, 1995, № 5, с.33-34;

9. РО-тест и опухолевые маркеры при хирургическом лечет гинекологических больных (А.И.Агеенко, В.С.Ерхов, А.С.Петрося] М.Л.Алексеева, Ф.Р.Маргиани) // Тезисы доклада Плену Межведом.Научного совета по акушерству и гинекологии РАМН Всерос.научно-практич.конференции " Пути развития современно гинекологии", Москва, 21-23/ XI 1995г., с.205;

10. Лапароскопия и хирургическое лечение патологии яичнике (З.Р.Зурабиани) // Тезисы доклада II Российская научш практич.конференция гинекологов-эндоскопистов "Проблем эндоскопии в гинекологии", Москва , 16/ VI 1995 г., с. 46-48;

11. Диагностическая ценность РО-теста и онкологичесы маркеров у больных эндометриозом (Л.В.Адамян, А.С.Петрося] М.Л.Алексеева, А.И.Агеенко, В.С.Ерхов) // Международный конгре< по эндометриозу с курсом эндоскопии , Москва , 22-26 / IV 1996 i с.180-181;

12. Tissue Effects of Diferent Energies Applied in Gynecologic .aparoscopy (В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, С.И.Киселев, В.Варданян) // J. ^m. Association of Gynec.Laparoscopists, 1997, V. 4, № 4, c.ll;

13. Характер овариальных образований, удаляемых апароскопическим доступом // Международный конгресс: апароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении инекологических заболеваний НЦ АГиП РАМН, Москва, 15-19/ VI 998 г., с.366-369;

14. Клинико-цитологическая оценка эффективности применения азличных видов хирургической энергии на экспериментальных юделях гинекологических реконструктивных вмешательств Л.В.Адамян, О.А.Мынбаев, Ю.Д.Валика, З.К.Фурсова , Г.В.Голубев) / Там же , с. 65-70 ;

15. Сравнительная информативность современных методов иагностики доброкачественных опухолей и опухолевидных бразований яичников (Л.В.Адамян, К.Д.Мурватов, Ю.И.Липатенкова) / Эндоскопия в гинекологии, Москва, 1999, с.230-233;

16. Дифференциальная диагностика спаечного процесса с бразованием кистозных полостей (серозоцеле) и лапароскопия Т.В.Адамян) // Эндоскопия в гинекологии, Москва, 1999, с.236-241;

17. Лапароскопия и лапаротомия в диагностике и лечении вариальных образований (Л.В.Адамян) // Эндоскопия в гинекологии, 1осква, 1999, с. 375-388.

АЛГОРИТМ диагностики доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников

АНАМНЕЗ

БИМАНУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

методы визуализации объемного образования

локализация, размеры, форма, стенка, внутренняя структура, кровоток, топография

Ультразвуковое исследование с ТН ЦК

Компьютерная томография

иммунологические методы исследования

определение опухолевых антигенов

Тест на опухолевый рост

I

' Опухолевые маркеры

Лапароскопия

ДИАГНОЗ

доброкачественного объемного овариального образования с предполэт^емым гистологическим строением

I

(РИТЕРИИ

выбора хирургического доступа для оперативного вмешательства

АЛГОРИТМ выбора хирургического доступа при доброкачественных опухолях и опухолевидных образований яичников

Объемное образование в месте проекции яичника

должно быть удалено

Возраст не лимитирован

/

нет

V противопоказапий ^ ^к лапароскопии

ограничения

обычная расширяют

Соматические заболевания

Размеры яичникового образования

Структура

Сопутствующие гинекологические заболевания

\ есть противопоказания к лапароскопии*

отсутствуют

подозрительная на рак

объем операции

Спаечный процесс

противопоказанием к лапароскопии

не является

Л А П А Р О Т О

м и я

ТЕХНИКА

эндоскопических операций на яичниках с применением современных технических средств при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников

Основной этап операции

Частичная резекция яичника

Техника эндоскопических операций

Инструменты, материалы и оборудование

I

1. Мобилизация яичника с образованием 2 Рассечение ткани яичника над яичниковым образованием

3, Выделение образования из яичника

4, Удаление образования из яичника

5, Ревизия ложа образования с гемостазом

6. Восстаноаление целостности яичника (при значительном нарушении анатомии)

Ножницы,моно полярный электрод, аргон-усиленный коагулятор, ультразвуковой скальпель, С02 лазер

Щнпцы, манипулятор, ножницы Щипцы Моно-кли биполярный коагулятор, аргон-усиленная коагуляция, ультразвуковой скальпель, С02 лазер Наложение швов (ннти \fycril, Эехоп N 2-0)

Удаление паровариалыюй кисты

1. .Рассечение перед него листка широкой связки матки

2. Выделение капсулы кисты

3. Ревизия ложа и гемостаз

Ножницы, монополярный электрод, аргон-усиленный коагулятор, ультразвуковой скальпель, С02 лазер Манипулятор,ножницы,щипцы То же,что при частичной резекции яичника

Овариэктомия

1. Мобилизация яичника с образованием

2. Коагуляция/перевязка подвешивающей связки яичника

3. Коагуляция и пересечение собственной связки яичника

4. Коагуляция и пересечение брыжейки яичника

5 Ревизия культей связок с дополнительным гемостазом

Моно-илн биполярная коагуляция, аргон-усиленная коагуляция, ультразьуковой скальпель ,С02 лазер ,ножницы То же, наложение швов( Vtycnl.Dexon N 0)

То же

То же

Аднексэктомия

1. Мобилизация яичника с образованием

2. Коагуляция/перевязка подвешивающей саязки яичника

3 Коагуляция/перевязка собственной связки яичника,тру бы

4 Коагуляция и пересечение широкой связки матки

5. Ревизия культей связок с дополнительным гемостазом

( Возможно выполнение операции с помощью эндопетель И.ое(1ег)

То же То же То же То же 3 эндопетли

АЛГОРИТМ

послеоперационного мониторинга с медицинскими стандартами при эндоскопическом хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолевых образований яичников

СТАЦИОНАР

Общее состояние -

Болевой синдром -

Парез кишечника -

Температурная реакция -

Показатели периферической крови Послеоперационный койко-день — Ранняя контрольная лапароскопия

Тест на опухолевый рост-

Онкомаркеры СА 125,СЕА,СА 19-9 -

Удовлетворительное В течение 1,01 0,10 суток У 3,24% больных

Нормализация в течение 2,87 0,19 дней Нормализация в течение 3-х суток От 1 до 5 дней

По показаниям на 3-4-и сутки Снижение в 5-6 раз Снижение в 1,2-1,6 раз

АМБУЛАТОРНО

Анамнез -►

Бимануальное исследование -

Ультразвуковое исследование -»-

Онкомаркеры СА 125,СЕА.СА 19-9 -»-

Тест на опухолевый рост -»-

Поздняя лапароскопия -►

Уточнение менструальной, детородной функций

Определение состояния половых органов Определение размеров яичников, исключение рецидива

Те же, что в стационаре Тот же, что в стационаре По показаниям