Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Обоснование оперативного лечения беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника

004600915

Епишина Юлия Владимировна

ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ И ОПУХОЛЕВИДНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКА

14.01.01 - акушерство и гинекология

14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 АПР 20<0

Челябинск - 2010

004600915

Работа выполнена в ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г. Екатеринбург, в отделении экологической репро-дуктологии и патоморфологии.

Научные руководители

доктор медицинских наук,

профессор Башмакова Надежда Васильевна

доктор медицинских наук Наталья Рудольфовна Шабунина - Басок

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Татьяна Анатольевна Обоскалова

доктор медицинских наук,

профессор Павел Андреевич Самохин

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_» ___2010 г. в_, часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, дом 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

Автореферат разослан «_» _2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Патология опухолевой природы с локализацией в органах репродуктивной системы - преимущественно в матке и яичниках является одной из важных акушерско-гинекологических проблем, в связи с развитием ситуаций, требующих неотложных оперативных вмешательств, а также способностью доброкачественных опухолей подвергаться малигнизации. Наше исследование посвящено проблеме диагностики и оперативному лечению доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных, а также клинико-морфологическому изучению состояния фетоплацентарной системы после оперативного вмешательства при беременности. Актуальность избранной тематики связана с увеличением частоты данной патологии у женщин репродуктивного возраста за 10 лет с 6 до 25% (по данным Т.Н. Мананииковой, 2001). Ассоциация ДОЯ и ООЯ с беременностью может, с одной стороны, инициировать развитие тяжелых осложнений, обусловленных собственно опухолевым процессом (пере-крут кисты яичника, разрыв капсулы кисты, возможность малигнизации), а с другой стороны - оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности (сдавление органов малого таза, возникновение механического препятствия в родах для плода, наличие перманентной угрозы прерывания беременности, преждевременных родов). Сочетание злокачественных образований яичников по данным разных авторов, колеблется от 1,5 до 5,6% (Соломатина A.A., Магнитская H.A. 2009). Доброкачественные опухоли яичников у беременных наблюдаются в 4-5 раз чаще, чем злокачественные (Адамян JI.B. 2008). При отсутствии клинических проявлений часто диагноз впервые устанавливается либо при постановке беременной на учет, либо при проведении ультразвукового скрининга в первом триместре беременности (Адамян Л.В., Мурашко Л.Е., Зурабиани 2008). Вопрос о целесообразности планового интрагестационого лечения ДОЯ и ООЯ, диагностированных на ранних сроках беременности, сегодня остается дискутабельным. Применительно к опухолям яичников хирургическое лечение методом эндоско-

пии в период беременности сегодня переживает период становления. Наименее разработанными остаются вопросы совершенствования техники манипуляции, выработки четких критериев показаний для операции, изучение воздействий оперативного вмешательства на состояние фетоплацентарной системы и прогнозы на перинатальный исход, что и послужило основанием для проведения научной работы.

Цель работы: оптимизировать тактику ведения беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника.

Задачи исследования

1. Изучить структуру показаний к оперативному лечению по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника при беременности.

2. Исследовать гистологическую структуру доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности.

3. Оценить гормональную и гемодинамическую функции фетоплацентарной системы у беременных после оперативного вмешательства.

4. Дать сравнительную оценку морфологического состояния плацент у родильниц с удаленными и неудаленными доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников на основании гистологического и сте-реоморфометрического исследования.

5. Оценить перинатальные исходы у пациенток после оперативного вмешательства по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника.

6. Оптимизировать алгоритм обследования и тактики ведения беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника.

Научная новизна

Обоснована целесообразность оперативного лечения методом эндоскопии доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника в оптимальные сроки гестации. Впервые проведено стсрсоморфометрическос исследо-

ванис плацент родильниц, подвергшихся оперативному вмешательству при беременности по поводу новообразований яичников. Дана характеристика гемоди-намических параметров фетоплацентарного комплекса у беременных после оперативного вмешательства на основе ультразвукового метода и показателей пло-дово-плацентарного кровотока. Установлена гистологическая структура основных нозологических форм доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника, удаленных в плановом порядке при беременности с помощью метода эндоскопии. Разработаны комплексные критерии оперативного лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника при беременности.

Практическая значимость работы. Обоснована целесообразность оперативного вмешательства у беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника в оптимальные сроки гестации. Разработан алгоритм обследования и тактики ведения пациенток, у которых беременность ассоциирована с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При выявлении показаний к оперативному лечению по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника при беременности предпочтительнее является лапароскопический доступ и оптимальный срок гестации 16-18 недель.

2. Функциональная оценка фетоплацентарной системы в динамике у беременных после оперативного лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников выявила отсутствие значимых изменений в пло-дово-плацентарном кровотоке по данным допплерометрии и умеренное напряжение гормонального гомеостаза.

3. Стереоморфометрические параметры, отражающие функциональное состояние маточно-плацентарного и плодового кровообращения в плацентах у беременных с удаленными доброкачественных опухолями и опухолевидными образованиями яичника, соответствуют таковым при физиологической беремен-

ности. Уровень гемодинамики адекватен потребностям плода, что документировано показателями плодово-плацентарного коэффициента.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий». Результаты используются в учебном процессе у врачей акушеров - гинекологов на кафедре «Факультета повышения квалификации и переподготовки врачей» Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Полученные результаты доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные возможности медицинской профилактики злокачественных опухолей» (Екатеринбург, 2008); на Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов», научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора O.K. Хмельницкого (С-Петербург, 2009 г); на конференции в рамках I конгресса акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка насчитывающего 169 источников, в том числе 137 отечественных и 38 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 29 таблицами и 5 рисунком.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, 1 из них в журнале, рекомендованный ВАК.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами были обследованы 129 пациенток в различные сроки беременности, поступившие в гинекологическое отделение ФГУ НИИОММ в период с 2002 по 2008 г. Нами проводилось открытое, контролируемое, сплошное, когортное исследование пациенток с ДОЯ и ООЯ (рис. 1).

В соответствии с целью и задачами были сформированы 3 клинические группы:

1. Основная группа-74 женщины, в отношении которых было осуществлено оперативное лечение, по поводу ДОЯ и ООЯ, из них 27 беременных течение беременности и родов которых было отслежено ретроспективно.

2. Группа сравнения - 30 женщин, беременность которых на протяжении всего гестационного периода была ассоциирована с ДОЯ и ООЯ. Из них у 5 беременных ДОЯ и ООЯ впервые были выявлены и удалены во время кесарева сечения.

3. Контрольная группа - 25 пациенток с физиологически протекающей беременностью, не имеющие ДОЯ и ООЯ.

Пациентки исследуемых групп были репродуктивного возраста от 18 до 38 лет: Средний возраст в группах составил соответственно: в 1-ой - 26,9410,56; во 2-ой - 26,44+0,85; в 3-й группе - 26,77+0,76. Таким образом, пациентки всех исследуемых групп были сопоставимы, по данному признаку. Критерием включения в исследование явилось: 1) наличие одноплодной беременности; 2) выявление яичникового образования доброкачественной природы; 3) информированное согласие пациентки на оперативное удаление ДОЯ и ООЯ.

Критерием исключения явилось: 1) наличие многоплодной беременности;

2)синдром гиперстимулированных яичников в сочетании с беременностью;

3)отказ от оперативного вмешательства; 4) наличие рака яичника

Рис. 1. Дизайн исследования

Программа исследования включала 3 этапа.

На 1 этапе проводилось формирование групп исследования в соответствии с критериями включения и исключения. Беременные с подозрением на ДОЯ и ООЯ направлялись из городских и областных женских консультаций на специальный прием в ФГУ НИИОММ, что было подкреплено приказом Министерства Здравоохранения Свердловской области, кроме того в исследование включались пациентки с территории Уральского Федерального округа.

На 2 этапе осуществлялась комплексная диагностика, ДОЯ и ООЯ с установкой заключительного диагноза. Со специализированного приема беременные поступали в гинекологическое отделение для проведения полного клинико-лабораторного обследования, уточнения характера патологии яичника, определения показаний к оперативному лечению и его осуществлению.

На 3 этапе проводилась оценка морфофункционального состояния фетоп-лацентарной системы. Беременные направлялись на прием однодневного стационара в НИИОММ в сроке 22, 32, 38 недель гестации; при необходимости пациентки направлялись на лечение в отделение патологии беременности либо на амбулаторное лечение по месту жительства.

1. Обследование беременных включало общепринятое акушерское (влагалищное, ректо-вагинальное) и клинико-лабораторное исследование. Выяснение соматического и гинекологического анамнеза. Оценка и время возникновения жалоб. Определение факторов риска для формирования ДОЯ и ООЯ и неблагоприятного течения беременности (наследственный анамнез, рецидив ДОЯ и ООЯ).

2. Ультразвуковое исследование осуществляли при помощи ультразвукво-го прибора Simens Antares с использованием абдоминального конвексного датчика частотой 3,5 МГц. УЗИ проводили в скрининговые сроки: 12-14 недель, 16 недель - для оценки симптома роста имеющегося ДОЯ и ООЯ, 22-24 недели, 3234 недели гестации. С помощью допплерометрического метода исследования определяли состояние маточно-плацентарного кровотока (МПК) и фето-плацентарного кровотока (ФПК) системы «мать-плацента-плод». Оценивали ха-

рактер кривых скоростей перфузии в маточных артериях и артериях пуповины вычисляли индексы сосудистого сопротивления (ИСС).

3. Иммунологические методы, а) трехкратно - в сроках - 16, 22, 32 недели гестации определяли концентрации СЛ 125 в сочетании с СА 19/9, СА 15/3,РЭА, АФГТ, IGF I. методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием следующего оборудования: спектрофотометр Multiskan МСС/340 Labsystems (Финляндия), автоматический анализатор LKB Wallac Victor2 1240 Multilabel counter. Для диагностики доклинических признаков плацентарной недостаточности проводилось трехкратное исследование гормонов плаценты: неконьюгированный эстриол (ЕЗ), плацентарный лактоген (ПЛ), АФП (альфа-фстопротеин). Исследования проводились с использованием коммерческих тест - систем фирмы DSL (США).

4. Эндоскопические методы. Лапароскопические вмешательства осуществлялись с помощью комплекса аппаратуры фирмы «Richard Wolf » (Германия) и выполнялись в оптимальном сроке 16-18 недель гестации. Нами проводилась закрытая методика лапароскопии. Лапаротомия проводилась: а) при сочетании больших размеров ДОЯ и ООЯ и срока гестации более 20 недель; б) у пациенток с подозрением на перекрут ножки ДОЯ и ООЯ. Продолжительность лапароскопического вмешательства и чревосечения составила 34,06±3,10 мин и 69,38 ± 5,58 мин соответственно.

5. Морфологические методы, а) интраоперационное и плановое морфологическое исследование удаленных доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника. Гистологическое исследование препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином выполняли в 5 произвольных полях зрения. В процессе исследования строго учитывались такие требования как, стандартная толщина гистологических срезов, предметных и покровных стекол; одновременная окраска всех сравниваемых срезов; одинаковые для всех измерений условия освещения и порога яркости измеряемых объектов (Гундорова Л.В. и соавт., 2003). б) гистологическое исследование и стереоморфометрия плацент родильниц всех исследуемых групп. Стереоморфометрия плацент осуществлялась в со-

ответствии со стандартизированной методикой НИИ морфологии человека РАМН, предложенной А.П.Миловановым с соавт. [1986]. Исследование включало определение удельного объема четырех структурных компонентов плаценты, характеризующих состояния материнско-плодового кровообращения. Гистологическое исследование плацент проводилось для выявления признаков плацентарной недостаточности.

6. Методы исследования состояния новорожденных. После рождения определялась масса, длина тела, вычислялся массово - ростовой коэффициент, осуществлялась оценка по Апгар на 1 и 5 минуте минуте после рождения, а также оценивалось течение раннего периода постанатальной адаптации.

7. Математические методы исследования. Вычисления и первичная статистическая обработка результатов исследования были выполнены с помощью программы «Microsoft Excel» и метода дискриминантного анализа, реализованной в пакетах прикладной программы Statistica 6.0.

Собственные исследования. В ходе исследования установлен высокий показатель уровня злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы у матерей пациенток с ДОЯ и ООЯ, который составил 20,3%, из них 11% пациенток - имелись указания на рак яичников; в группе сравнения данный показатель составил 13,3% и 3,3% соответственно (р*<0,05; р**<0,05). Тот факт, что частота злокачественных опухолей яичников в роду у женщин основной группы выше, чем у женщин группы сравнения, вероятно, обусловило их раннюю первую явку в женскую консультацию, а также повлияло на решение женщин предпринять оперативное лечение непосредственно во время беременности. В основной группе срок первой явки соответствовал 7-8 неделям, в результате чего на I УЗИ - скрининге были выявлены ДОЯ и ООЯ; в группе сравнения данный срок составил 17,8±1,0 нед. В результате срок I скринингового УЗИ был упущен, в связи с чем, своевременно не была определена тактика ведения беременности, при наличии ДОЯ и ООЯ и решение вопроса об оперативном лечении.

Ведущей гинекологической патологией у беременных с ДОЯ и ООЯ явились ИППП у 82,7% (68 человек из обеих групп) и нарушения менструального

цикла 35,6% (37 человек). В основной группе гинекологический анамнез был отягощен нарушениями менструального цикла у 44,6%; в группе сравнения у 13,3 % (р<0,05*). Обращал на себя внимание большой удельный вес ДОЯ и ООЯ до наступления настоящей беременности у представительниц обеих исследуемых групп: 32,4% - в основной группе и 10% в группе сравнения (р*<0,05). У 33,3% пациенток основной группы ранее имелись оперативные вмешательства на яичниках (р*<0,05), что расценивалось нами, как рецидив данной патологии.

В группе сравнения 5% беременных было рекомендовано оперативное лечение в связи с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии по поводу ДОЯ и ООЯ, от которого они отказались и 5% ранее имели в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках.

Анализ соматического статуса у беременных с ДОЯ и ООЯ выявил преобладание хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и сердечнососудистой системы (соответственно, в основной и группе сравнения 37,8% и 23,3% - 36,5% и 36,7%; р>0,05). Среди острых инфекций преобладали ОРВИ, встречавшиеся у 8,1% и 10%; и 9,5% и 20% (в I и II триместрах) соответственно у пациенток основной и группы сравнения, что обусловлено состоянием иммуно-супрессии у беременных. Имеющаяся экстрагенитальная патология у беременных исследуемых групп создавала неблагоприятный фон для развития ДОЯ и ООЯ. Гестационный процесс у женщин с ДОЯ и ООЯ отличался высокой частотой угрозы прерывания беременности. В I триместре указанное осложнение составило 48,6% (36) у женщин основной группы и 43,3% (13) - в группе сравнения. В значительной степени это связано с большими размерами ДОЯ и ООЯ, выявленных уже при первом осмотре беременных почти в половине случаев - у 35 пациенток из 74 (47,3%). Во II триместре отмечено увеличение частоты угрозы прерывания беременности у пациенток основной группы, в связи, с ростом ДОЯ и ООЯ. Большие размеры ДОЯ и ООЯ в I триместре беременности и симптом роста во II триместре, стали фактором риска неблагоприятного течения гес-тации и, в конечном счете, явились показанием для их удаления. Течение беременности у пациенток группы сравнения протекала более осложнено, в связи с

тем, что беременность была ассоциирована с ДОЯ и ООЯ на протяжении всего гестационного процесса. В группе сравнения угроза прерывания беременности во И триместре отмечалась у 26,7% (8). Удаление ДОЯ и ООЯ в основной группе привело к снижению частоты угрозы преждевременных родов в 2,5 раза по отношению к группе сравнения, где преждевременные роды наступили у 13,3% пациенток. Частота гестоза в основной группе была у 27,1% и у 50% пациенток в группе сравнения, при р<0,05. Плацентарная недостаточность у 16,2% и 50% соответственно, при р<0,05. Снижение частоты показателей таких осложнений беременности, как гестоз и плацентарная недостаточность, у пациенток основной группы свидетельствует о том, что выполненное оперативное вмешательство лапароскопическим доступом в 16-18 недель гестации и оказанное анестезиологическое пособие не усугубляет дальнейшее течение беременности.

Наличие характерных ультразвуковых признаков, позволило верифицировать отдельные нозологические формы ДОЯ и ООЯ на этапе, предшествующем окончательной морфологической диагностике. В основной и группе сравнения соответственно встретились серозные цистаденомы в 7 (9,5%) и в 8 случаях (33,3%), зрелая тератома в 9 (12,2%) и 5 случаях (20,8%), киста желтого тела в 2 (2,7%) и 5 случаях (20,8%), эндометриоидная киста в 3 (4,05%) и 7 случаях (29,2%), недифференцированное опухолевое образование - только в основной группе в 7 случаях (9,5%). В группе сравнения в 5 случаях новообразования не были диагностированы во время беременности; их наличие было обнаружено в процессе операции кесарева сечения в родах. Таким образом, в 6,3% случаях яичниковые образования не были диагностированы, т.е. влагалищное и УЗИ -исследования были информативны в 93,7%

При сопоставлении топографии, установленной при УЗИ - диагностике у гистологически подтвержденных ДОЯ и ООЯ нами была определена достоверно значимая разница (р<0,05) по их расположению. Истинные опухолевые образования в 47,9% (в 34 из 40) визуализировались не в традиционном месте предполагаемых придатков матки, а были смещены в задний свод влагалища, за матку, высоко над маткой, до уровня пупка. Полученные данные свидетельствуют о вы-

сокой подвижности опухоли, что было расценено нами как прогностически неблагоприятный фактор в качестве возможной причины перекрута.

На этапе дооперационной диагностики характера ДОЯ и ООЯ диагностически значимым был СА 125. Повышение концентрации СА 125 были-зарегистрированы у беременных с ДОЯ и ООЯ, сопровождавшиеся болевым синдромом и симптомом роста.

В результате проведенной работы, был выстроен диагностический алгоритм наиболее прогностически неблагоприятных признаков по риску осложнений, обусловленных опухолью:

1. Наличие яичникового образования больших размеров (от 7 до 15 см), выявленного при первом УЗИ-скрининге (частота в нашем исследовании - 43%);

2. Рост образования в динамике наблюдения по данным эхографии 9,5%;

3. Подвижность ДОЯ и ООЯ (или) его локализация в нетипичном месте, как риск перекрута кисты и возникновения в связи с этим неотложного состояния;

4. Эхографическая картина ДОЯ по признакам, характерным для кистомы (25,3%): многокамерность опухоли, наличие пристеночных компонентов, перегородок, утолщенной капсулы. Признаки свидетельствуют о возможной принадлежности ДОЯ к серозным цистаденомам, среди которых достаточно высок удельный вес пограничных цистаденом, достоверно не диагностируемых на УЗИ;

5. Двусторонняя локализация ДОЯ и ООЯ (2,7%).

Показаниями для удаления ДОЯ и ООЯ в связи с наличием инициированных ими осложнениями гестации:

1. Клинические признаки перманентной угрозы прерывания беременности в сочетании с ультразвуковыми признаками в виде гипертонуса стенки матки, где располагался хорион (16,2%);

2. Рецидивирующий болевой синдром и отсутствие эффекта от лечения методами консервативной терапии (2,7%).

Придерживаясь этих показаний, у 57 пациенток (77,2%) было осуществлено оперативное удаление ДОЯ и ООЯ лапароскопическим доступом в оптимальные сроки гестации - 16,6±0,2 нед. В 22,8% случаев в основной группе опера-

тивное лечение было осуществлено лапаротомическим доступом, поскольку был упущен срок беременности для операции методом эндоскопии (22-26 нед. 2 случая); большие размеры образования (от 9 до 15 см — 3 случая); сочетание указанных факторов - случай; неотложное состояние в связи с перекрутом ножки кисты—2 случая.

В ходе морфологического исследования удаленных ДОЯ и ООЯ было установлено преобладание ДОЯ- 55,8%; ООЯ встречались у 44,2% (34). Эпителиальные опухоли яичников отмечались у 67,4% (29), среди них превалировали серозные цис-таденомы - 32,5% (14). Нами выявлена высокая частота пограничных опухолей -9,09%. У 15,6% были удалены зрелые кистозные тератомы. По одному случаю встретились диморфная серозно-муцинозная опухоль и опухоль сгромы полового тяжа. Из ООЯ превалировали кисты желтого тела - 11,7%, простые гладкостенные кисты были у 10,4%, эндометриоидные кисты у 9,09%, параовариальные кисты и фолликулярные кисты отмечались в 6,5% и 2,6% соответственно.

Оценивая гормональную функцию плаценты на основании анализа показателей АФП, ПЛ, ЕЗ, IGF I после оперативного вмешательства во II триместре нами выявлены достоверно низкие средние значения АФП, составляющие 16,5±1,8 МЕ/л у беременных основной группы (р<0,05). Уровень АФП в группе сравнения составил 60,52±36,01 МЕ/л; в контрольной группе 76,79±11,98 МЕ/л.

Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Уровень гормонов фетоплацентарной системы у беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника после оперативного вмешательства в сроке 22 недели гестации

Параметр Основная группа (п=74) Группа сравнения (п=25) Контрольная группа (п=25)

Неконьюгированный эстриол (ЕЗ) нг/мл 11,23±2,22 5,83±2,24 8,89±1,15

Плацентарный лакгоген мг/л 5,82±0,80 4,36±1,27 4,61±0,50

АФП МЕ/л 16,5±1,8* 60,52±36,01 76,79±11,98

Инсулиноподобный фактор роста I (IGF 1) 292,74±54,03*** 181,92±31,73** 284,58±47,53

* - достоверность различий между показателями основной и контрольной группы *** - достоверность различий между показателями основной и группой сравнения ** - достоверность различий между показателями группы сравнения и контрольной группы

Выявленные изменения концентрации АФП (J.) у пациенток основной группы при р*<0,05 свидетельствует о имеющихся гормональных нарушениях плаценты, а достоверно значимое снижение средних значений IGF I у пациенток группы сравнения р***<0,05 коррелировали с развитием у них плацентарной недостаточности. Уровень плацентарных гормонов у беременных после оперативного вмешательства в III триместре беременности представлен в таблице 2

Таблица 2

Уровень гормонов фетоплацентарной системы у пациенток после оперативного

вмешательства в III триместре беременности

Параметр Основная группа (п=74) Группа сравнения (п=30) Контрольная группа (п=25)

Неконьюгированный эстриол (ЕЗ) нг/мл 15,60±0,51 10,73±2,16 13,87±1,83

Плацентарный лактоген мг/л 11,21±1,57* 12,17±2,78 15,63±1,10

АФП МЕ/л 239,45±54,03 303,30±23,46** 139,30±17,70

Инсулиноподобный фактор роста I (IGF I) 472,18±140,56 451,87±45,25 340,34±49,54

* - достоверность различий по показателям между основной и контрольной группой

По уровням ЕЗ и IGF статистически значимых отличий между исследуемыми группами выявлено не было. Однако наиболее высокий уровень данных показателей отмечался у женщин основной группы.

Статистически значимые отличия выявлены у беременных основной группы по уровню ПЛ = 11,21мг/л и был низким по сравнению с уровнем данного гормона у здоровых беременных 15,63 мг/л. Так же статистически достоверная разница отмечалась по уровню АФП между женщинами основной и контрольной группы, который составил 279,95 МЕ/л (I группа) и 139,30 МЕ/л (III группа). Снижение концентрации ПЛ является доклиническим маркером плацентарной недостаточности, что обусловливает проведение курсов профилактики плацентарной недостаточности у данной категории пациенток.

Для выявления критериев нарушения плодово-маточно-плацентарной перфузии у беременных после оперативного лечения мы использовали доппле-рометрический метод исследования кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины во II, III триместре гестации (22, 32 недели) и в сроке доношенной беременности - 38 недель. Снижение фето- и/или маточно-

плацентарного кровотока у беременных исследуемых групп выявлено не было. Во II триместре гестации у беременных основной группы нами зафиксированы достоверно более низкие средние значения систоло-диастолического соотношения и индекса резистентности в левой маточной артерии по сравнению с другими группами исследования: С/Д 1,99±0,17; ИР 0,53±0,02+л (р<0,05); С/Д 2,46±0,16; ИР 0,54±0,02 - левая маточная артерия; С/Д 2,26±0,05; ИР 0,51±0,01 - правая маточная артерия (контрольная группа);

С/Д 2,64±0.23; ИР 0,62±0,03 - правая маточная артерия; С/Д 3,26±0,58; ИР 0,62±0,03 - левая маточная артерия (группа сравнения). Корреляционных связей между пониженными значениями С/Д и ИР одной из маточных артерий и локализацией яичникового образования, где было выполнено оперативное вмешательство, а также латерализации плаценты отмечено не было. В III триместре гестации у беременных основной группы регистрировались достоверно более низкие значения С/Д соотношения в правой маточной артерии 2,09±0,10 и показатели С/Д и ИР в артерии пуповины: 2,53±0,10; 0,60±0,03* (р<0,05). С/Д 3,11±0,19; ИР 0,49±0,01 - правая маточная артерия; С/Д 3,34±0,15; ИР 0,65±0,01 - артерия пуповины (контрольная группа). В сроке доношенной беременности зарегистрированы достоверно более высокие показатели ИР в обеих маточных артериях и артерии пуповины у пациенток основной группы: ОД 2,34±0,20; ИР 0,62±0,02*(р<0,05) - правая маточная артерия; С/Д 2,40±0,19; ИР 0,54±0,02*(р<0,05) - левая маточная артерия; С/Д 2,68±0,20; ИР 0,51±0,02 - артерия пуповины. Однако, допплерометрические параметры системы «мать-плацента-плод в доношенном сроке у пациенток основной группы оставались в пределах допустимых значений.

Выявленные отличия с плацентами группы сравнения, где не осуществлялось удалений ДОЯ и ООЯ во время беременности, касались только компенсаторно-приспособительных процессов со стороны сосудистых реакций, а также степени распространенности воспалительных изменений. По данным морфологического исследования плацент отмечено, что при одинаковых размерах плацент группы сравнения и основной группы первые были больше по массе в связи с резко выраженным полнокровием ткани на разрезе.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ДОЯ и ООЯ

18

ВЫВОДЫ

1. Наличие доброкачественной опухоли яичника при беременности является показанием к оперативному лечению; опухолевидные образования подлежат оперативному удалению при выявлении роста, болевого синдрома, перманентной угрозы прерывания беременности, тенденции к перекруту.

2. Доброкачественные опухоли яичника, удаленные при беременности методом эндоскопии, были представлены всеми классами опухолей, включая пограничные опухоли яичника. В структуре образований преобладали эпителиальные опухоли (серозные цистаденомы - 18,3%) и герминогенные опухоли (зрелые кистозные тератомы - 16,9%). Среди опухолевидных образований яичника превалировали кисты желтого тела - 12,7%.

3. Оперативное лечение доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности не сопровождается развитием декомпенсации фето-плацентарного кровотока. Снижение альфа-фетопротеина и плацентарного лактогена после оперативного лечения не является значимым в формировании фето-плацентарной недостаточности.

4. Гистологическое исследование плацент пациенток, беременность которых в течение всего гестационного периода протекала на фоне доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников демонстрировала напряжение и срыв сосудистых компенсаторно-приспособительных реакций. Стерео-морфометрическое исследование плацент женщин после оперативного вмешательства не выявило отличий объема сосудистого русла плацент, удельного веса стромы ворсин, межворсинчатого пространства от данных параметров пациенток с физиологическим течением беременности.

5. Перинатальные исходы в группе пациенток, оперированных при беременности по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника по числу срочных родов, по частоте оперативного родоразрешения, по состоянию новорожденных не отличались от данных показателей пациенток с физиологическим течением беременности, при достоверно более высоком уровне преждевременных родов в группе сравнения.

6. Разработанный алгоритм обследования и ведения пациенток, беременность которых ассоциирована с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, включает дифференцированный подход к обоснованию оперативного лечения, учитывающий особенности клинического течения опухолей яичников, их ультразвуковые и морфологические характеристики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При первичном обращении пациентки с доброкачественной опухолью и (или) опухолевидным образованием яичника необходимо: выяснение аку-шерско-гинекологического анамнеза, анамнеза заболевания с уточнением времени появления новообразования, определение динамики его роста, установление наличия рецидива, выяснения жалоб - наличие болевого синдрома или других неспецифических симптомов заболевания; влагалищное исследование: размер образования, болезненность, подвижность, консистенция, его локализация; проведение УЗИ органов малого таза с определением признаков истинного опухолевого процесса яичника; проведение комплексного обследования, определение концентрации СА125.

2 При наличии больших размеров образования (7 и > см), симптома роста и (или) по УЗИ - многокамерность, пристеночные компоненты и включения, солидную структуру; двусторонние образования в яичниках; неподвижное болезненное образование яичника с напряженной капсулой, повышенные цифры СА 125, осложнений со стороны гестационного процесса - рецидивирующего болевого синдрома и (или) перманентной угрозы прерывания беременности -рекомендована госпитализация в стационар в оптимальном сроке беременности (16 - 18 недель) для оперативного лечения. При повышенном уровне онкомарке-ров, УЗИ признаках опухолевого процесса, наличии солидной структуры образования, двустороннего процесса показана консультация онкогинеколога; при наличии двух последних признаков рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии.

3 При выявлении яичникового образования на I скрининговом УЗИ -рекомендовано УЗИ - динамика в 16 недель беременности для выяснения характера новообразования яичника: ретенционные образования подвергаются спонтанной регрессии; при наличии больших размеров и симптома роста - показано оперативное лечение в сроке 16-18 недель беременности.

4 Подготовка к оперативному лечению включает стандартное комплексное лабораторное обследование; назначение магнезиальной терапии (в/в), гормональной поддержки прогестероном (в/м), спазмолитической терапии (в/м), седативной терапии в течение 3 дней и ее продолжением в послеоперационном периоде до 5-7 дней.

5 У пациенток после оперативного вмешательства по поводу новообразований яичников показано УЗИ плода и допплерометрия в 22 - 24, 32 — 34 недели гестации, для определения функционального состояния ФПК, дополнительно проводим исследование онкомаркеров. В сроке 28-30 недель беременности проводим курс профилактики ФПН.

6 В 38 недель - явка на однодневный стационар, по показаниям - дородовая госпитализация. Роды - per vias naturales, при отсутствии акушерских показаний и состояния плода, требующих планового или экстренного оперативного родоразрешения.

7 При обращении беременной с доброкачественным или опухолевидным образованием яичника в стационар в более поздних сроках, когда отсутствуют условия для проведения оперативного вмешательства эндоскопическим доступом, показано динамическое наблюдение до срока доношенной беременности. При появлении признаков прогрессивного роста и клиники перекрута - оперативное лечение в любом сроке беременности и наиболее удобным для хирурга доступом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Еиишина 10.В Опыт оперативного лечения придатковых образований при беременности / Ю.В. Епишина., Н. В. Башмакова.// Уральский медицинский журнал 2008, №12 с 123-126.

2. Епишина Ю.В. Морфотипы доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников в период беременности./ Ю.В. Епишина// Сборник «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» .СПб., 2008., С223-224.

3. Шабунина-Басок Н.Р. Клинико-морфологическая диагностика новообразований яичников при интрагестационном оперативном лечении./ Ю.В. Епишина.// Материалы всероссийской конференции «100-летие Российского общества патологоанатомов» СПб 2009., с 35.

4. Епишина Ю. В., / Гистологическая структура доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности // Ю.В. Епишина, Н.В. Башмакова, Н. Р. Шабунина - Басок, Т. А. Кузнецова //Материалы Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины», Екатеринбург, 2007. - С.55-56.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

впг - вирус простого герпеса

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦМВ - цитомегаловирус

ФПС - фетоплацентарная система

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

СЗРП - синдром задержки развития плода

ДОЯ - доброкачественная опухоль яичника

ООЯ - опухолевидное образование яичника

КПР - компенсаторно-приспособительные реакции

Епишина Юлия Владимировна

ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ И ОПУХОЛЕВИДНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКА

14.01.01 - акушерство и гинекология

14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.03.2010г. Формат 60 х 84/|б-Усл. печ. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ № 15. Отпечатано в ГОУ ВПО УГМА Росздрава. г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Актуальность исследований

В последнее десятилетие в нашей стране осуществляется комплексная программа социально-экономических и медицинских мероприятий по преодолению демографического кризиса. В области акушерства и гинекологии они направлены в первую очередь на повышение рождаемости путем улучшения качества оказания акушерской и перинатальной помощи. Современные медицинские технологии охватывают практически все этапы зарождения и развития будущего ребенка — от прогенеза с момента подготовки супружеской пары к зачатию (включая использование вспомогательных репродуктивных технологий в различных модификациях), профилактики осложнений беременности в виде тяжелого гестоза и фетоплацентарной недостаточности, корректировки неблагоприятных воздействий соматической патологии (заболевания эндокринной системы, тромбоцитопенические состояния) до оказания медицинской помощи новорожденным в родовом зале по современным протоколам реанимации и интенсивной терапии.

Одной из важных акушерско-гинекологических проблем современной научной и практической медицины являются гинекологические заболевания, на фоне которых у женщины наступает беременность [40,44,52,73]. Возможности и перспективы их лечения различны. Так, заболевания инфекционной этиологии урогенитального тракта могут быть пролечены даже во время беременности в определенные ее периоды с благоприятным исходом для плода. Этого нельзя сказать о патологии опухолевой природы с локализацией в органах репродуктивной системы - преимущественно в матке и яичниках. Здесь нельзя ограничиться только наблюдением за процессом, поскольку в ходе развития самой беременности даже доброкачественные новообразования могут способствовать формированию ситуаций, требующих неотложного оперативного вмешательства [62,70,77,81].

Наше исследование посвящено проблеме диагностики и оперативному лечению доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников (ДОЯ и ООЯ) у беременных, а также клинико-морфологическому изучению состояния фетоплацентарной системы (ФПС) после оперативного' вмешательства в оптимальный период беременности. Актуальность избранной тематики связана с рядом моментов.

Указанная патология весьма характерна для женщин репродуктивного возраста, преимущественно 20-35 лет [3,5,11,131,148]. При отсутствии ярко выраженных клинических проявлений у многих из них диагноз впервые устанавливается либо при постановке беременной на учет, либо при проведении обязательного эхографического скрининга в первом триместре беременности. С внедрением в современный стандарт исследования беременных УЗИ-диагностики частота выявления новообразований яичников возросла и составляет 1-3 случая на 1000 беременных [16]. Общая же статистика роста данной патологии у женщин разных возрастов в последние годы показывает четкую тенденцию к увеличению — их частота по данным Т.Н. Мананниковой возросла с 6 до 25% [81].

Наличие ДОЯ и ООЯ у женщин во время беременности может, с одной стороны, инициировать развитие тяжелых осложнений, обусловленных собственно опухолевым процессом (перекрут кисты яичника, разрыв капсулы кисты, возможность малигнизации), а с другой стороны - оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности (сдавление органов малого таза, возникновение механического препятствия в родах для плода) [61,70,71,81]. В литературе особо отмечается значительная частота угрозы прерывания беременности в I и II триместрах - от 43,8% до 77,7% (Манан-никова Т.Н.,2001).

Важнейшей акушерской проблемой ведения беременности у женщин с ДОЯ и ООЯ является выбор тактики лечения данной патологии. На основании УЗИ-диагностики, даже осуществленной в динамике, часто не представляется возможным дифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных или пограничных (последние могут имплантироваться в брюшину и вызывать отдаленные метастазы) [64,77,91]. Это можно осуществить только на основании гистологического исследования операционного материала,, выполненного специалистом-морфологом. Показания, к оперативному вмешательству по поводу злокачественных образований яичников или неотложных состояний, связанных с осложнениями новообразований яичников, как правило, не обсуждаются. В таких ситуациях частота случаев, требующих экстренного оперативного лечения, составляет, по данным ряда авторов, от 6,5% до 50% (Адамян JI.B.,2005). Зато вопрос о целесообразности планового оперативного лечения неосложненных ДОЯ и ООЯ, диагностированных на ранних этапах беременности, остается дискутабельным [121,129,131,133]. Если удаление ДОЯ сводит на нет риск малигнизации процесса, то остается открытым вопрос о возможности постоперационной пролонгации беременности в зависимости от морфофункционального состояния фетоплацентарной системы.

Успешное внедрение в последние годы в практику лечения пациенток гинекологического профиля метода эндоскопии, позволило распространить его и на женщин в период беременности. Позитивный опыт в этом направлении представлен работами Адамян Л.В., Мананниковой Т.Н., неоднократно успешно проводивших интрагестационную кистэктомию. Благодаря этому в значительном проценте случаев (94%) удалось пролонгировать беременность с положительными перинатальными исходами.

Применительно к доброкачественным опухолям яичника хирургическое лечение методом эндоскопии в период беременности сегодня переживает период становления [61,62,70,71,72]. Круг проблем, сопровождающих данные разработки, на сегодня достаточно широк - от совершенствования техники манипуляции, выработки четких критериев показаний для операции до комплексного изучения воздействий оперативного вмешательства на функциональное состояние фетоплацентарной системы. Последние из вопросов представляются наименее разработанными, так же как и прогнозы на перинатальный исход, что и послужило основанием для проведения научной работы.

Цель исследования - оптимизировать тактику ведения беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

Задачи исследования

1. Изучить структуру показаний к оперативному лечению по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности.

2. Исследовать гистологическую структуру доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности.

3. Оценить гормональную и гемодинамическую функции фетоплацен-тарной системы у беременных после оперативного вмешательства.

4. Дать сравнительную оценку морфологического состояния плацент у родильниц с удаленными и неудаленными доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника на основании гистологического исследования и стереоморфометрии

5. Оценить перинатальные исходы у пациенток после оперативного вмешательства по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника.

6. Оптимизировать алгоритм обследования и тактики ведения беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника.

Научная новизна

Обоснована целесообразность оперативного лечения методом эндоскопии доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника. Впервые проведено стереоморфометрическое исследование плацент родильниц, подвергшихся оперативному вмешательству при беременности по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника. Дана характеристика гемодинамических параметров фетоплацентарной системы у беременных после оперативного вмешательства в связи с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника на основе ультразвукового метода и показателей плодово- и маточно - плацентарного кровотока. Установлена гистологическая структура основных нозологических форм доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника, удаленных в плановом порядке при беременности с помощью морфологического метода эндоскопии. Разработаны комплексные критерии оперативного лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности.

Практическая значимость

Обоснована целесообразность оперативного вмешательства при беременности по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника в оптимальные сроки гестации. Разработан алгоритм обследования и тактики ведения пациенток, у которых беременность ассоциирована с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При выявлении показаний к оперативному лечению по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности предпочтительнее является лапароскопический доступ и срок гестации 16-18 недель гестации.

2. Функциональная оценка фетоплацентарной системы в течение беременности у женщин после оперативного лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников выявила отсутствие значимых изменений в плодово- плацентарном кровотоке по данным допплерометрии и умеренное напряжение гормонального гомеостаза.

3. Стереоморфометрические параметры, отражающие функциональное состояние маточно-плацентарного и плодового кровообращения в плацентах у беременных с удаленными доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, соответствуют таковым при физиологической беременности. Уровень гемодинамики адекватен потребностям плода, что документировано показателями плацентарно - плодового коэффициента.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов, трех глав собственных исследований, обсуждений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа дополнена 10 рисунками, 9 схемами, 15 таблицами. Библиография включает 186 источников, из них 142 отечественных и 44 зарубежных автора.

Выводы

1 Наличие доброкачественной опухоли яичника при беременности является показанием к оперативному лечению; опухолевидные образования подлежат оперативному удалению при выявлении роста, болевого синдрома, перманентной угрозы прерывания беременности, тенденции к перекруту.

2. Доброкачественные опухоли яичников, удаленные при беременности методом эндоскопии, были представлены всеми классами опухолей, включая пограничные опухоли яичника. В структуре образований преобладали эпителиальные опухоли (серозные цистаденомы - 18,3%) и герминогенные опухоли (зрелые кистозные тератомы - 16,9%). Среди ООЯ превалировали кисты желтого тела - 12,7%.

3. Оперативное лечение доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности не сопровождается развитием декомпенсации фето-плацентарной кровотока. Снижение альфа-фетопротеина и плацентарного лактогена после оперативного лечения не является значимым в формировании фето-плацентарной недостаточности.

4. Гистологическое исследование плацент пациенток, беременность которых в течение всего гестационного периода протекала на фоне доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников демонстрировала напряжение и срыв сосудистых компенсаторно-приспособительных реакций. Стереоморфометрическое исследование плацент женщин после оперативного вмешательства не выявило отличий объема сосудистого русла плацент, удельного веса стромы ворсин., межворсинчатого пространства от данных параметров пациенток с физиологическим течением беременности.

5. Перинатальные исходы в группе пациенток, оперированных при беременности по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника по числу срочных родов, по частоте оперативного родоразрешения, по состоянию новорожденных не отличались от данных показателей пациенток с физиологическим течением беременности, при достоверно более высоком уровне преждевременных родов в группе сравнения.

6. Разработанный алгоритм обследования и ведения пациенток, беременность которых ассоциирована с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, включает дифференцированный подход к обоснованию оперативного лечения, учитывающий особенности клинического течения опухолей яичников, их ультразвуковые и морфологические характеристики.

Практические рекомендации

• При первичном обращении пациентки с ДОЯ и ООЯ необходимо: выяснение акушерско-гинекологического анамнеза, с уточнением времени появления ДОЯ и ООЯ, определение динамики его роста, установление факта рецидива ДОЯ и ООЯ, особенности болевого синдрома или других неспецифических симптомов заболевания; влагалищное исследование: размер образования, болезненность, подвижность, консистенция, его локализация; проведение УЗИ органов малого таза с определением признаков истинного опухолевого процесса яичника; проведение комплексного обследования, определение концентрации СА125.

• При наличии больших размеров ДОЯ и ООЯ (7 и > см), симптома роста и (или) по УЗИ - многокамерность, пристеночные компоненты и включения, солидную структуру; двусторонние образования в яичниках; неподвижное болезненное образование яичника с напряженной капсулой, повышенный уровень СА 125; осложнений со стороны гестационного процесса - болевой синдром и (или) перманентная угроза прерывания беременности - рекомендована госпитализация в стационар в оптимальном сроке беременности (16 - 18 недель) для оперативного лечения. При повышенном уровне онкомаркеров, УЗИ признаках опухолевого процесса, наличии солидной структуры образования, двустороннего процесса показана консультация онкогине-колога; при наличии двух последних признаков рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии.

При выявлении ДОЯ и ООЯ на I скрининговом УЗИ -рекомендовано УЗИ - динамика в 16 недель беременности для выяснения характера ДОЯ и ООЯ: ретенционные образования подвергаются спонтанной регрессии; при наличии больших размеров и симптома роста - показано оперативное лечение в сроке 16-18 недель беременности лапароскопическим доступом.

Подготовка к оперативному лечению включает стандартное комплексное лабораторное обследование; назначение магнезиальной терапии (в/в), гормональной поддержки прогестероном (в/м), спазмолитической терапии (в/м), седативной терапии в течение 3 дней и ее продолжением в послеоперационном периоде до 5-7 дней. У пациенток после оперативного вмешательства по поводу ДОЯ и ООЯ показано УЗИ плода и допплерометрия в 22 - 24, 32 - 34 недели гестации, для определения функционального состояния ФПС, дополнительно - исследование онкомаркеров. В сроке 28-30 недель беременности проводится курс профилактики ФПН.

В 38 недель — по показаниям дородовая госпитализация в стационар. При отсутствии акушерских показаний и состояния плода, требующих оперативного родоразрешения - роды per vias naturalis. При обращении беременной с ДОЯ и ООЯ в стационар в более поздних сроках, когда отсутствуют условия для проведения оперативного вмешательства эндоскопическим доступом, показано динамическое наблюдение до срока доношенной беременности. При появлении признаков прогрессивного роста и клиники перекрута - оперативное лечение в любом сроке беременности наиболее удобным для хирурга доступом.