Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у женщин в Удмуртской Республике

На правах рукописи

4

Халилов Рамиль Зуфарович

Клинико-эпидемиологическая характеристика опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у женщин в Удмуртской Республике

14.01.01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 7 ОЕВ ?011

Казань-2011

4854133

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Серебренникова Клара Георгиевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Линева Ольга Игоревна доктор медицинских наук, доцент Габидуллина Рушанья Исмагиловна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов».

Защита состоится «¿2» О {А-_2011г. ъ/ часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.033.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Адрес: 420012, г. Казань, ул. Муштари,д.И

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии Росздрава (ул. Муштари, д.11).

04

Автореферат разослан «/■ !» О /_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н., доцент Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников приобрела на современном этапе высокую актуальность в связи с ростом частоты данных заболеваний в популяции и ухудшением репродуктивного потенциала женщин (Кулаков В.И., 2005; Богданова Е. А., Адамян Л. В., 2006; Голубев В.А., 2007; Духин А.О., 2007; Жалолов Р.К., 2007; Сухих Г.Т., 2009; Юсупова А.Н., 2009; Серов В.Н., 2010).

Опухолевидные образования и доброкачественные опухоли яичников занимают одно из первых мест среди новообразований женских половых органов (Бохман Я.В., 2002; Савельева Г М., 2005; Сидорова И. С., 2006; Уварова Е. В., 2007; Kumar T.R., 2007). По данным различных авторов, в структуре опухолей половых органов частота опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников возросла за последние 10 лет с 6-11% до 19-25% среди других и ежегодный прирост составляет в среднем 5,0%. (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 2001; Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., 2005; Носов В.Б., Адамян Л.В., 2009; Abenhaim H.A., 2007). Доброкачественные опухоли встречаются в различные возрастные периоды, однако наиболее часто - в интервале между менархе и менопаузой, т.е. у женщин репродуктивного периода, определяя высокую частоту нарушений репродуктивного здоровья (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 2001; Abraham S., 2003).

Между опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников отсутствуют специфические симптомы, характерные для одной из нозологий (Бохман Я.В., 2002; Карселадзе А.И., 2005; Адамян Л.В., 2007; Buckley В., 2008), что очень важно, так как имеются принципиальные различия в тактике ведения и лечения пациентов.

Разнообразие клинических симптомов, трудности дифференциальной диагностики, утрата трудоспособности и нарушение репродуктивного здоровья у женщин, подчеркивают не только медицинский, но также социальный и экономический аспекты данной патологии (Мальцева Л.И., 2007; Адамян Л.В., 2009).

По данным литературных источников, недостаточно изученным остается состояние репродуктивной системы женщин с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников, в частности, в Удмуртской Республике.

В связи с вышеперечисленным, изучение уровня заболеваемости, оценка факторов риска, ранняя диагностика опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у женщин Удмуртской Республики, их своевременное лечение и реабилитация репродуктивного здоровья позволяют разработать прогноз развития данной патологии в регионе, сохранить соматическое и репродуктивное здоровье женщин.

Цель исследования: оптимизация диагностики и лечения женщин с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников на основе клинико-эпидемиологического исследования в регионе — Удмуртская Республика.

Задачи исследования:

1. Изучить гистологическую структуру объемных образований яичников, удаленных при оперативном лечении женщин, и определить заболеваемость опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников у женщин в районах Удмуртской Республики.

2. Выявить влияние экологической ситуации в районах Удмуртской Республики на заболеваемость опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников.

3. Выявить факторы риска развития объемных образований яичников у женщин на основании анкетных данных.

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения женщин с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников с учетом чувствительности и специфичности методов диагностики и факторов риска развития объемных образований яичников.

Научная новизна.

Впервые выявлена связь динамики роста опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников с уровнем промышленных выбросов.

Выявлены факторы риска развития у женщин опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников.

Сочетание методов диагностики УЗИ трансабдоминального и трансвагинапьного, цветное допплеровское картирование сосудов малого таза и определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови женщин позволяет повысить чувствительность и специфичность метода.

Практическая значимость.

На основании проведенного исследования обоснована и оптимизирована к региональным условиям система оказания медицинской помощи женщинам с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников. Выявлены факторы риска, ведущие к развитию опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников. Предложен алгоритм наблюдения и лечения женщин с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников. Обоснована приоритетность использования лапароскопического доступа при хирургическом лечении опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников. Определена концепция профилактики данной патологии.

Внедрение результатов в практику.

Результаты проведенного исследования, выводы и основные рекомендации внедрены в практику работы женских консультаций города Ижевска, гинекологического отделения МУЗ «МСЧ № 3», используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава.

Апробация работы.

Материалы исследований по диссертации доложены на научном форуме «Мать и дитя» - Москва (2008, 2009); региональном научном форуме «Мать и дитя» - Казань (2007), Сочи (2008); V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической Медицины» - Москва (2008); на научно-практических конференциях Ассоциации акушеров-гинекологов Удмуртской республики (2005-2010). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава (Ижевск, 2010) и кафедр акушерства и гинекологии №1 и 2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» (Казань, 2010).

По результатам исследования опубликовано 15 научных работ. Из них 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 294 источника, в том числе 199 отечественных и 95 иностранных авторов, и приложения; иллюстрирована 28 таблицами, 31 рисунком и 5 приложениями.

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень заболеваемости опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников в Удмуртской республике характеризуется ростом и имеет тенденцию к дальнейшему повышению, что связано с экологической ситуацией.

2. Основными факторами риска развития объемных образований яичников являются: отягощенная наследственность (наличие у матерей заболеваний почек, эндометриоза, мертворождений); гинекологическая патология женщин (воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения менструального цикла, генитальный эндометриоз).

3. Сочетание методов диагностики УЗИ трансабдоминального и трансвагинального, цветное допплеровское картирование сосудов малого таза и определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке

Б

крови женщин позволяет повысить диагностическую эффективность опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников. Консервативное ведение женщин с функциональными кистами яичников, включающее динамическое наблюдение, противовоспалительную терапию и терапию КОК, позволяет избежать неоправданных оперативных вмешательств в 94,7% случаев.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа выполнена за период с 2004 по 2010 год в условиях клинических баз ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава (ректор д.м.н., профессор Стрелков Н.С), МУЗ «МСЧ №3» (главный врач д.м.н., профессор Мальчиков А.Я.) и МУЗ «МСЧ №1» г. Ижевска (главный врач д.м.н., профессор Халимов Э.В.).

Для решения поставленных задач исследование проводилось в три этапа. На первом этапе был проведен ретроспективный анализ 3318 результатов гистологических заключений, полученных при оперативных вмешательствах на яичниках в гинекологических отделениях городов и районов Удмуртской республики с 2004 по 2008 год. Второй этап (20082010г.) включал выявление прогностических факторов риска развития объемных образований яичников по результатам анонимного анкетирования 302 респонденток (из них 223 пациентки с объемными образованиями яичников и 79 практически здоровых женщин). На третьем этапе (20052009гг.) проведено проспективное наблюдение за 332 женщинами. Из них 193 женщины с опухолевидными образованиями яичника (ООЯ) и 94 - с доброкачественными опухолями яичника (ДОЯ) находились на стационарном лечении в МСЧ №3 и МСЧ №1 г.Ижевска и 45 практически здоровых женщин. Из 193 женщин с ООЯ - 117 оперированы по поводу образования яичника и 76 получили консервативное лечение. 92 больным с ООЯ операция проводилась лапароскопичеким доступом и 25 -лапаротомным. Из 94 больных с ДОЯ - 74 оперированы лапароскопическим доступом и 20 - лапаротомным.

Формирование клинических групп проведено по нозологическим формам заболевания (МКБ X, 1999), выявленным при проведении хирургических вмешательств с последующей гистологической верификацией диагноза.

Теоретические расчеты объема выборки на основных ступенях исследования осуществлялись нами при 95,5% вероятности по формуле бесповторного отбора с поправкой на конечность генеральной совокупности (Молчанова Л.Ф., 2003).

Критериями включения в основную группу явились: 1) установленный клинически диагноз ООЯ или ДОЯ; 2) проживание пациенток на территории Удмуртской Республики; 3) наличие письменного информативного согласия

б

на исследование и последующее амбулаторное наблюдение; 4) отсутствие радикального оперативного лечения на репродуктивных органах.

Критерии исключения: 1) сопутствующие опухоли других репродуктивных органов; 2) злокачественные заболевания любой локализации; 3) гормональные нарушения (гиперпролактинемия, гиперандрогения, гипо-, гипертиреоз и т.д.); 4) соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации, психические расстройства.

Общеклинические методы исследования проводились согласно предложенной карте ВОЗ (1995), включающие в себя клиническое обследование (анализ жалоб при обращении, семейный анамнез и наследственность, анализ преморбидного фона, анамнез жизни и заболевания, состояние менструальной и репродуктивной функций, сведения об оперативных вмешательствах и проводимой терапии; общий осмотр, осмотр и пальпация щитовидной и молочных желез, гинекологический осмотр), гормональное, биохимическое обследования, определение уровня опухолевых маркеров (СА 125, СА 19-9), УЗИ органов малого таза, а также анализ результатов дополнительных микроскопических методов исследования отделяемого уретры, влагалища, цервикального канала.

Общее объективное обследование проводили по общепринятым методикам. Гинекологическое обследование включало проведение гинекологического осмотра, ультразвукового исследования органов малого таза, проводимого на ультразвуковом аппарате «LOG1Q BOOK ХР - General Electric Medical Systems» (Германия), работающем в реальном масштабе времени, с помощью серии продольных и поперечных сечений, мультичастотным конвексным датчиком с диапазоном частот 2-5МГц. При трансабдоминальном исследовании использовалась общепринятая методика наполнения мочевого пузыря (Donald), а затем, после его опорожнения, - при помощи микроконвексного влагалищного мультичастотного датчика с диапазоном частот 4-10 МГц. Допплерометрию проводили в импульсном режиме с использованием датчика 3,5 МГц. Регистрировали факт наличия васкуляризации образования, а также скорость кровотока в яичниковых артериях. При анализе кривых скоростей кровотока (КСК) определяли индексы: индекс резистентности (индекс Пурсело) - ИР, пульсационный индекс (индекс Геслинга) - ПИ. Исследование проводилось в отделении ультразвуковых исследований МУЗ МСЧ №3 (зав.отделением Тронин В.А.).

Для решения поставленных задач нами исследована концентрация опухолевых маркеров СА-125, СА 19-9 в сыворотке крови у 48 женщин, из них - у 27 с ООЯ и у 21 с ДОЯ. Для качественного определения содержания антигена СА-125 и СА 19-9 в сыворотке крови - с использованием набора реагентов ОнкоИФА-СА 125 и ОнкоИФА-СА 19-9 («АлкорБио» Санкт-Петербург), основанном на методе твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), на анализаторе «Iems» фирмы «LabSystems» (Финляндия), в общеклинической лаборатории МУЗ МСЧ №3 (зав.отделением Санникова О.Б.).

Лапароскопический доступ как метод диагностики и лечения применялся больным группы наблюдения с лечебной целью по общепринятой методике с помощью комплекса аппаратуры и инструментов фирм "Karl Storz" (Германия), "Olimpus" (Япония). Пациенток оперировали, используя положение Тренделенбурга с углом наклона 10-20°, в дальнейшем, непосредственно во время операции, угол наклона увеличивали до 25-30°. Наиболее приемлемым видом обезболивания для таких операций является эндотрахеальный наркоз.

Гистологическое исследование постоперационного материала осуществлялось в клинической патоморфологической лаборатории ГУЗ «РКДЦ» (зав. Отделением Чернов А.Н.).

При анализе полученных результатов статистическую обработку результатов проводили с помощью программных пакетов STATISTICA6.0., электронных таблиц Microsoft Exell на персональном компьютере AMD Athlon(tm) 64(X2)Dual4400+. Проводился описательный и сравнительный анализ.

Описательный анализ включал определение среднего арифметического значения (X), среднеквадратичного отклонения (а) и ошибки среднего значения (ш) по формуле. Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по t-критерию Стьюдента (параметрический метод) для нормально распределенных признаков.

Для характеристики изучаемых явлений были рассчитаны средние величины р. Выявленные различия показателей принимали за существенные при р<0,05. В случае, если р>0,05, найденные отклонения в цифровых показателях считали недействительными и расценивали как следствие различий, присущих ошибке определения.

Кроме этого, нами вычислялся показатель относительного риска (ОР) по методике В.П. Стоногиной (1980), который показывает, во сколько раз заболеваемость лиц, подвергшихся воздействию или имеющих определенный фактор риска, выше, чем не подвергшихся. Для определения силы связи использовали коэффициент ассоциации для четырехпольной таблицы, который рассчитывался по формуле J1.C. Каминского (1964).

Прогнозирование заболеваемости было проведено методом моделирования с использованием временных логарифмических трендов. При логарифмической аппроксимации- аппроксимация данных по методу наименьших квадратов. Для изучения связи между исследуемыми показателями использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции (г) и последующим установлением его значимости.

Кроме того, для изучения влияния мотивации пациентов к соблюдению комплаэнса, приверженности к рекомендациям врача и частоты возникновения объемных образований яичника, был применен метод многомерной статистики - теорема гипотез (формула Байеса).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

При проведении анализа результатов 3318 гистологических заключений прооперированных женщин с объемными образованиями яичников в гинекологических отделениях Удмуртской Республики за пятилетний период (с 2004 по 2008 гг.), нами установлено, что ежегодно диагностируется в среднем 75,8±0,9% опухолевидных образований яичников (ООЯ). Обращает внимание тот факт, что среди ООЯ достоверно 42,7±2,4% (р<0,05) преобладают кисты желтого тела (КЖТ), на втором месте простые кисты яичников (ПКЯ) (21,2±2,8%), на третьем - фолликулярные (19,2±2,2%) кисты яичников (ФКЯ). Эндометриоз яичников (ЭЯ) и параовариальные кисты (ПК) составили в среднем за пятилетний период 12,0±1,5% и 4,9±0,6% соответственно. Наши данные согласуются с данными других авторов, изучавших распространение и структуру опухолевидных образований яичников [А.И. Гус 1996; Л.И. Кудрявцева 1998; А.И. Карселадзе 2005; Е. А. Богданова 2006; Л.В.Адамян 2009].

За исследуемый период диагностировано 23,6±1,2% доброкачественных образований яичников, первое ранговое место занимают серозные цистаденомы (СЦА) (10,8±1,4%), второе — герминогенные опухоли яичников (9,3±0,6%), третье - муцинозные цистаденомы (МЦА) (2,8±0,6%) и четвертое - опухоли стромы полового тяжа (ГСКО) (0,4±0,3%).

Обращает внимание, что с 2006 года повышается показатель выявляемое™ объемных образований яичников в районах республики. Мы считаем, что это, возможно, связано с экологической ситуацией в Удмуртской Республики и улучшением качества диагностики образований яичников.

Нами проведено изучение динамики частоты опухолевидных и доброкачественных опухолей яичников по территориям Удмуртской Республики за 2004-2008 гг., при этом установлено, что в районах республики чаще на 0,4 % - 9,6% (по сравнению с г. Ижевском) диагностируются ООЯ; в Ижевске, напротив, чаще регистрируются ДОЯ - на 1,1%-9,8%.

Анализ частоты объемных образований яичников по г.Ижевску и территориям УР за 2004-2008 гг. выявил, что к районам с самой высокой частотой заболеваемости ООЯ до 63,9±10,0с (р<0,001), где показатели превышали средние данные по УР (40,4±7,7 на 100 тыс. женского населения), относятся поселения с более высокой плотностью населения, расположенные на севере республики.

Стабильные показатели заболеваемости отмечены в районах, расположенных в центральной части республики и южных районах при частоте ООЯ от 25,6±16,3 до 34,1±9,9

Наиболее низкие показатели частоты ООЯ от 8,5±4,4 до 11,8±4,6 - в районах, расположенных вблизи г.Ижевска.

Сравнительный анализ распространенности ДОЯ в УР по видам опухолей показал наиболее высокую заболеваемость от 12,3±2,5 до 15,8±5,8 (р<0,001) за пятилетний период, при ранжировании районов, в сравнении со средним межрайонным показателем (Ю,2±2,1 на 100 ООО женского населения), также в поселениях с более высокой плотностью населения, расположенных на севере и в центре республики.

Доля доброкачественных опухолей яичников в структуре всех объемных образований яичников имеет тенденцию к росту, что необходимо учитывать при разработке лечебно-диагностических мероприятий. Уровень заболеваемости ДОЯ выше в г.Ижевске (33,1±5,6, р<0,001), чем в районах УР (10,2±2,1).

Проведение эпидемиологического анализа частоты объемных образований яичников позволит объективно оценить и прогнозировать ситуацию на территории УР на последующие годы, что необходимо для разработки профилактических мероприятий и новых подходов к терапии опухолей яичников.

Нами проведено трендовое моделирование частоты опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников на территории УР за период с 2004 по 2008 гг. (рис.1). При этом выявлена четкая тенденция к росту частоты ООЯ, прежде всего, за счет кист желтого тела (рост частоты от 18,7 на 100 тысяч женского населения в 2004 году до 32,8 в 2008 году), в меньшей степени за счет фолликулярных кист яичников (с 10,1 на 100 тысяч женского населения в 2004 году до 15,4 в 2008 году) и простых кист (с 10,1 на 100 тысяч женского населения в 2004 году до 11,7 в 2008 году).

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

годы

| I ООЯ шндоя -Прогноз заболеваемости

Рис. 1. Прогноз заболеваемости ООЯ и ДОЯ в УР до 2012 г.

Также нами выявлена тенденция к росту частоты ДОЯ, прежде всего, за счет серозных цистаденом, муцинозных цистаденом (рост частоты от 7,6 и

ю

1,4 на 100 тысяч женского населения в 2004 году до 11,3 и 3,5 в 2008 году, соответственно), в меньшей степени - за счет дермоидных кист яичника (с 6,2 на 100 тысяч женского населения в 2004 году до 8,0 в 2008 году).

При прогнозировании до 2012 года методом трендового моделирования с использованием временных логарифмических трендов мы выявили достоверный рост ООЯ в Удмуртской Республики R2=0,91, в структуре ООЯ за счет кист желтого тела R2=0,94. В структуре ДОЯ достоверных роста отдельных нозологических единиц мы не выявили, но прослеживалась их тенденция к росту в целом.

При прогнозировании заболеваемости до 2012 года в районах республики мы не отмечали достоверного роста ДОЯ.

Наиболее неблагоприятными по заболеваемости ООЯ и ДОЯ являются 5 районов Удмуртской Республики с развитой промышленностью и высокой плотностью населения: Глазовский, Боткинский, Сарапульский, Можгинский, г.Ижевск.

Мы выявили негативное воздействие вредных факторов окружающей среды (выбросы твердых, жидких и газообразных веществ) на заболеваемость ООЯ и ДОЯ и состояние репродуктивной системы женщин (табл.1).

Таблица № 1

Степень корреляционной связи частоты опухолевидных образований,

доброкачественных опухолей яичников и количеством загрязняющих веществ, выброшенных в атмосферный воздух Удмуртской Республики

КЖТ ФКЯ ПКЯ эя ПК ООЯ СЦА МЦА гско дкя ДОЯ

всего г—0.05 р-0,816 нет связи г—0,29 р—0,123 нет СВЯЗИ 1—0,21 р-0,305 нет связи 1-0,09 р-0,646 нет связи г-0,21 р-0,305 нет связи 1-0,12 р-0,549 нет связи г-0,08 р-0,687 нет связи г-0,19 P-0J71 нет свази г—0,14 P-0.51J нет связи г-0,16 р-0,427 нет связи 1-0,48 р-0,017 гфямая ср.сили

твердых г**0,41 р=0,044 прями ср.снлы г*-0,12 р-0,571 нет СВЯЗИ г-0,03 р-0,829 нет СВЯЗИ 1-0,22 р-0,292 нет связи 1-0,06 р-0,753 нет связи г-0,6« р-0,001 прямая сильная г-0,03 р-0,866 нет свои г~-0,09 рН),660 нет связи г»-0,13 р-Ю,533 ист связи г—0,01 р-0,942 нет связи г-0,73 р-0,001 прямая сильная

жидких и газообра зных г™-0,13 р-0,543 нет СВЯЗИ г—0,02 р-0,121 нет связи г-0,14 р-0,250 нет связи гМ),13 р-0,520 нет связи г-0,21 р-0,309 нет СВЯЗИ 1=0,02 р-0,917 нет Связи i—0,09 р-0,664 нет связи г-0,21 р-0,322 нет связи г=0,15 р-0,459 нет сяязи г-0,17 р-0,403 нет связи г-0,39 р—0,053 прямая ср.сши

сернист ый ангидри д г=Ю,40 р-0,048 прями ср.скш г—0,02 р-0,205 нет СВЯЗИ 1-А09 р-0,671 нет связи г-0,25 р-0,226 нет связи г-0,06 р-0,762 нет связи 1-0,65 р-0,001 прямая сильная f»-0,05 р-0,814 нет связи г р-0,324 нет связи 1*0, Í 6 рЧ),449 нет связи г—0,05 р-0,801 нет СВЯЗИ г-0,67 р-0,001 прямаа сильная

окснд углерода г*0,11 р=0,583 нет связи г—0,21 р«0,172 нет СВЯЗИ 1--0.03 р-0,860 нет связи 1=0,15 р-0,467 нет связи г-0,22 р-0,290 связи г-0,25 р-0,021 нет связи г—0,02 р*0,894 нет связи пЮ.006 р=0,975 нет связи г=-0,04 р=0,849 нет связи г-0,22 р-0,287 нет связи г-0,57 р-0,003 прямая ср.силы

оксна азота 1*0,45 р«0,025 прямая ср.снлы г--0,03 р-0,875 нет СВЯЗИ г-0.09 р-0,643 нет связи г-ОДЗ р-0,278 нет связи г-0,126 р-0,356 нет связи г-0,62 И),001 гфямяя сильная 1-0,09 р-0,662 нет связи г—-0,06 р-0,977 нет связи I--0.02 р*Ю,900 нет связи г-0,11 р-0,59» нет связи г-0,82 р-0,001 прямая сильная

углеводо роды (без ЛОС) г=-0,18 р-0.175 нет сип г=-0,16 р-0^14 нет СВЯЗИ г—-0,19 р-0,159 нет связи г»-0,12 p°4>,12S нет связи 1-0,13 р-0,526 нет связи Г--0.14 р-0,246 нет связи Г--0.14 р-0,503 нет связи Г=0,31 р=0,132 нет связи г-0,26 р=0Д03 нет связи г-0,09 р—0,674 нет связи г-0,06 р-0,746 нет связи

Установлена положительная сильная связь между частотой ООЯ и количеством твердых, загрязняющих воздух, компонентов (пыль, частицы металла, угля и др.), экспозиции в атмосферном воздухе сернистого ангидрида и оксида азота (г=0,68; г=0,65; г=0,62, соответственно р=0,001; р=0,001; р=0,001). В большей степени данные факторы влияют на частоту возникновения кист желтого тела. Выявлена прямая зависимость средней силы (г=0,48, р=0,017) между заболеваемостью ДОЯ и суммарным воздействием внешних экологических факторов среды. Получена прямая связь между уровнем заболеваемости ДОЯ с одной стороны и практически всеми показателями выбросов, загрязняющих атмосферный воздух, как твердых (г=0,73; р=0,001), так жидких и газообразных: сернистого ангидрида (г=0,67; р=0,001), окиси углерода (г= 0,57; р=0,003), оксида азота (г=0,82; р=0,001).

Таким образом, проведенный анализ частоты и структуры объемных образований яичников выявил рост данной патологии за пятилетний период, дальнейшую тенденцию к росту частоты объемных образований яичников, указал на необходимость углубленного обследования женщин, проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации населения.

На втором этапе исследования нами проведен социологический опрос 223 пациенток с объемными образованиями яичников и 79 практически здоровых женщин (группа сравнения) по специально разработанной анкете. В анкете было обращено внимание на такие медико-социальные параметры, как социальное положение, условия труда, отдыха и питания, характеристики семьи, акушерско-гинекологический анамнез, гигиенические привычки, сексуальная активность и др.

Для больных с объемными образованиями яичников выявлены прогностические факторы риска, наибольшее значение которых наблюдается при патологии менструальной функции, высоком индексе заболеваемости. Кроме того, к таковым факторам риска относятся: наличие в анамнезе матери мертворождений (ОР=3,16;()=0,52), эндометриоза (ОР=2,65;0=0,45), у респонденток заболевания почек (ОР= 1,64^=0,29); нарушения менструальной функции (менархе до 12 лет (ОР=1,67;(2=0,25), дисменорея (ОР=2,15;<3=0,37), альгоменорея (ОР=3,88;С2=0,59), полименорея (ОР=2,54;<3=0,44), олигоменорея (ОР=2,38;0=0,41)); перенесенных воспалительных заболеваний придатков матки (ОР=2,75; 0=0,46).

На третьем этапе (2005-2009 гг.) проведено проспективное наблюдение за 287 женщинами. Из них 193 женщины с ООЯ и 94 с ДОЯ. Из 193 женщин с ООЯ 117 оперированы по поводу объемного образования яичника и 76 получили консервативное лечение. 92 больным с ООЯ операция проводилась лапароскопическим доступом и 25 - лапаротомным. Из 94 больных с ДОЯ 74 оперированы лапароскопическим доступом и 20 - лапаротомным.

Структура опухолевидных образований яичников представлена: фолликулярной кистой яичника - 78 (40,4%), кистой желтого тела - 75 (38,9%), простой кистой яичника - 18 (9,3%), эндометриозом яичника - 15 (7,8%), параовариальной кистой - 7 (3,6%). Исходя их клинического принципа, в группу кист желтого тела вошли кисты белого тела.

Структура истинных опухолей яичников встречалась у 94 (32,8%) пациенток. Эпителиальные опухоли яичников были представлены серозной цистаденомой - 39 (41,5%) и муцинозной цистаденомой - 13 (13,8%). Опухоли стромы полового тяжа разредились на: фибромы - 2(2,1 %) и текомы — 2(2,1%). Герминогенные опухоли яичников в виде зрелых тератом дермоидная киста яичника (ДКЯ) - 38 (40,4%).

Пациентки с объемными образованиями яичников были в возрасте от 17 до 75 лет. Средний возраст обследованных больных в группе наблюдения с опухолевидными образованиями яичников составил 27,5±7,3 лет, в группе с доброкачественными образованиями яичников - 39,1±14,7лет.

У основной части больных объемные образования яичников были выявлены при обращении в лечебные учреждения с жалобами, включая ургентные состояния в группе с ООЯ в 70,4% случаев и 71,2% с ДОЯ. Второй по частоте жалобой среди обследованных женщин с объемными образованиями яичников было нарушение менструальной функции (20,5%), которое наиболее часто встречалось в группе с ООЯ (24,9%). У каждой пятой пациентки с объемными образованиями яичников отмечено нарушение репродуктивной функции с одинаковой частотой в группах больных с ООЯ и ДОЯ (18,6% и 17,0% соответственно).

При анализе соматической заболеваемости обращает на себе внимание высокая частота перенесенных острых респираторных заболеваний, вирусных инфекций не только в детском, но и в более старшем возрасте у больных как с ООЯ (68,5±4,8%), так и с ДОЯ (71,6±5,2%).

Из перенесенных соматических заболеваний патология желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты) чаще встречалась у больных с ООЯ (26,4±4,6%), чем с ДОЯ (24,5±5,0%). Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, наоборот, чаще страдали больные с ДОЯ (27,6±5,2%).

Следует отметить более высокий процент оперативных вмешательств в анамнезе у больных с объемными заболеваниями яичников. Чаще всего у больных обеих групп в анамнезе была аппендэктомия - в 16,3±3,9% у больных с ООЯ и в 12,2±3,8% наблюдений у больных с ДОЯ.

Анализ перенесенных гинекологических заболеваний показал, что у больных с ООЯ достоверно чаще (р<0,05), по сравнению с группой сравнения, встречались воспалительные заболевания матки и придатков 33,7±4,9% и эндометриоз 14,0±3,6%. У больных с ДОЯ преобладали с

большей достоверностью (р<0,01) воспалительные процессы гениталий 40,4±5,7% и патология шейки матки 45,7±5,8% (табл. 2).

Таблица №2.

Структура гинекологических заболеваний у больных с объемными образованиями яичников (Р±ш)

Перенесенные заболевания ООЯ(п=193) ДОЯ(п=94) Группа сравнения (п=45)

абс. ч. Р±ш абс. ч. Кш абс. ч. Р±ш

Мноиа иапси 27 14, <Ш, 6 20 21,3±4,8 б 13,3±5,1

Эцдоыетриоз тотальный 27 14,0±3,6* 4 4,2±2,3 1 2,2±2,2

Патология шейхи матки 49 25,4±4,5 43 45,7±5,8«» 10 22,2±6,2

Бактериальный вагиноэ, кольпит В 4,1±2,1 б б,4±2,9 2 4,4±3,1

Воспалительные заболевания матки и придатков матки 65 33,714,9* 38 40,4±5,7** 8 17,8±5,7

Примечание: достоверность различий показателей между труппами наблюдения и сравнения наблюдения

достоверна: *- р<0,05; **- р<0,01;

Изучение детородной функции у исследуемых больных показало, что у больных ООЯ частота вторичного бесплодия выше, чем первичного. Всего бесплодием страдали 18,1±4,0% больных с ООЯ и 17,0±4,4% с ДОЯ, это выше, чем в группе сравнения 13,3±5,1%. Способность к зачатию женщин с ООЯ и ДОЯ достоверно не отличается.

В большинстве наблюдений у больных с ООЯ в 71,5±4,7% беременность заканчивалась артифициальным абортом. В группе с ДОЯ беременность заканчивалась артифициальным абортом в 63,8±5,6% случаев.

При уточнении способов контрацепции выявлено, что больные с ООЯ чаще использовали барьерные и спермициды (47,6±5,0%), на втором месте -оральные контрацептивы (18,1±4,0%) и ВМС (10,3±3,2%). В группе больных с ДОЯ предпочтение также отдавалось барьерным методам и спермицидам (39,4±5,7%), на втором месте - ВМС (13,8±4,0%), на третьем -комбинированные оральные контрацептивы (КОК) (10,6±3,6%).

Очевидно, что отсутствие методов контрацепции или использование неэффективных методов увеличивает риск возникновения нежелательной беременности, а аборты увеличивают риск возникновения опухолей яичников.

Таким образом, для пациенток рассматриваемых групп характерна высокая частота инфекции и воспалительных процессов, различных нарушений менструальной функции, что является отражением нарушения гормональных соотношений, вследствие чего отмечается высокая частота снижения фертильности.

По данным УЗИ, до оперативного лечения были обнаружены у 124 больных (64,2±5,0%) ООЯ с одной стороны. Обращает внимание, что они одинаково часто локализовались как в правом, так и в левом яичниках. Двусторонняя локализация ООЯ обнаружена у 40 больных (20,7±4,2%). У 29

больных (15,0±3,7%) в яичниках было по несколько мелких кист. Мы не встречали двухсторонней локализации кист желтого тела.

При проведении эхографии больным с ДОЯ установлено, что у 75 (79,8±4,7%) больных опухоль была односторонняя, у 15 (16,0±4,3%) -двусторонняя. При этом у 41 (43,6±5,8%) больной локализовались в правом яичнике, у 34 (36,1±5,6%) - в левом яичнике. У 4 больных (4,2±2,3%) объемные образования яичников в области придатков матки обнаружены не были, но яичники были увеличены и имели ячеистое строение.

Диаметр ООЯ колебался от2,9 до10,4 см, ДОЯ- от 2,5 до 11,0 см. (рис.2).

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0

■ ООЯ (п=193) ■ ДОЯ (п=94)

Рис. 2 Размеры объемных образований яичников по данным эхографии (%)

Полученные нами данные ультразвукового исследования подтверждают высокую диагностическую ценность в диагностике объемных образований яичников. Чувствительность метода в диагностике ООЯ составила по нашим данным 95,3±2,7%, в диагностике ДОЯ — 92,6±3,5%. Использование ЦЦК с расчетом индексов периферического сосудистого сопротивления позволяет уточнить характер объемного образования яичника в дооперационном периоде, а также определить объем и доступ оперативного вмешательства.

Выявленная васкуляризация характеризовалась как периферическая, носила точечный, единичный, однородный характер. При спектральном анализе установлено, что кровоток носил низкоскоростной высоко резистентный характер. V шах - 0,28±0,07 (0,17-0,34) см/с, ПИ - 1,2±0,38 (0,98-1,28), ИР - 0,89±0,30 (0,54-1,38).

Большинство ДОЯ на допплерограммах представляли собой образования с незначительными гомогенными периферически расположенными сосудами. Из 27 (28,7%) больных с ДОЯ, которым

произведено допплерометрическое исследование кровотока, у 23 (85,2±5,2%) удалось зафиксировать зоны периферической васкуляризации. Кровоток характеризовался невысокими показателями систолической скорости: V шах - 0,19±0,07 (0,14-0,20) см/с, средней резистентностью - ПИ - 0,90±0,25 (0,781,13), ИР - 0,55±0,23 (0,49-0,84).

У больных с ООЯ повышенных значений онкомаркеров выявлено не было, поэтому их чувствительность при данной патологии равна 0,00%. При ДОЯ наиболее чувствительным был СА-125 (47,1%).

Сочетание методов диагностики УЗИ ТА+ТУ, допплерометрия сосудов и определение уровня СА-125 в сыворотке крови женщин позволяет повысить чувствительность метода до 98,3% и специфичность до 78,7%.

Показанием к проведению оперативного лечения у 117 больных с ООЯ явились: разрыв капсулы опухоли или перекрут ножки опухоли (частичный или полный), что послужило причиной экстренной госпитализации больных. Наличие одного или нескольких образований в яичнике явилось показанием к плановой госпитализации.

В группе наблюдения (92 больные, оперированные лапароскопическим доступом) нами были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: цистэктомию одностороннюю выполнили 29 больным (31,5±4,8%), цистэктомию двухстороннюю - 21 (22,8±4,4%), резекция яичника с кистой в пределах здоровой ткани была выполнена 17 больным (18,5±4,0%). Резекция обоих яичников при двусторонних кистах — 10 больным (10,9±3,2%), коагуляция кист яичника - 10 (10,9±3,2%) больным. Сальпинговарэктомию выполняли достаточно редко (5,4±2,4%).

При лапаротомии (группа сравнения — 25 больных с ООЯ) преобладали следующие виды операций: резекция обоих яичников - 8 (32,0±7,0%) и сальпинговарэктомия - 4 (16,0±5,5%). Для подтверждения диагноза весь операционный материал отправлялся на гистологическое исследование.

Оперативные вмешательства во всех случаях протекали без осложнений. В послеоперационном периоде осложнений также не было отмечено. При операциях использовался эндотрахеальный наркоз.

Время, затраченное на операцию в группе наблюдения, составляло в среднем 64,8±15,4 мин, в группе сравнения - в среднем 60,0±14,1 мин.

Средняя длительность пребывания больного на койке в группе наблюдения составила 3,7±2,9 дня, что достоверно ниже, чем в группе сравнения - 8,3±4,2 дней (р<0,05).

Количество дней нетрудоспособности 7,6±4,7 дня (3-18) в группе наблюдения достоверно ниже, по отношению к группе сравнения - 16,8±4,2 дней (14-28) (р<0,05).

Также у группы с ДОЯ лапароскопическим доступом оперированы 74 больные и 20 больных оперированы традиционным способом.

У больных, оперированных лапаротомным методом, выявлена следующая патология: у 8 (40,0±7,3%) - серозная цистаденома, у 3 (15,0±5,3%) -муцинозная цистаденома и у 9 (45,0±7,4%) -дермоидная киста яичника. Гранулезостромально- клеточно опухолей в группе сравнения не выявлено. Кроме того, в 1 (5,2±3,23%) случае был перекрут кисты яичника и в 6 (8,0±4,0%) - спаечный процесс малого таза.

При оперативном лечении соблюдались принципы абластики и органосохраняющий принцип. Наиболее частой операцией у больных группы наблюдения лапароскопическим доступом была резекция одного яичника (40,5±5,7%), на втором месте - вылущивание кисты яичника (33,8±5,5%) и резекция обоих яичников (12,2±3,8%). В группе сравнения - резекция одного яичника (45,0±7,4%) и односторонняя сальпинговарэктомия (25,0±6,5%). В связи со спаечным процессом в малом тазу проведены овариосальпинголизис и разъединение спаек с петлями кишечника 22 (29,7%±5,3) больным группы наблюдения и 6 (30,016,8%) группы сравнения. Для подтверждения диагноза весь операционный материал отправлялся на гистологическое исследование.

Время, затраченное на операцию лапароскопическим доступом, в среднем составило 105±27,2 (50-195), на лапаротомную в 1,4 раза меньше -75±19,8 мин (45-140).

В послеоперационном периоде при операциях, выполненных в стационаре лапароскопическим доступом, было 2 осложнения: кровотечение из яичника, потребовавшее релапароскопии, и обострение хронического сальпингоофорита. При лапаротомном доступе у 2 пациенток была инфильтрация в области послеоперационных швов передней брюшной стенки.

В группе при лапароскопических длительность пребывания больного на койке 4,2±3,2 дня (3-21) была достоверно меньше по отношению к группе при лапаротомных операциях 9,8±4,9 дней (7-21) (р<0,05). После выписки количество дней нетрудоспособности (9,6±11,2 дней) у больных группы наблюдения достоверно меньше группы сравнения (28,5±7,1 дней (р<0,05)).

Таким образом, операции, проводимые лапароскопическим доступом, обладают рядом неоспоримых преимуществ: малоинвазивность, снижение длительности пребывания больного на койке и количества дней нетрудоспособности в связи с оперативным вмешательством, что является чрезвычайно актуальном при сложившейся экономической ситуации в здравоохранении.

Консервативное лечение, включающее динамическое наблюдение, противовоспалительную терапию, гормональную терапию, является выбором при лечении функциональных кист яичника и понижает число неоправданных оперативных вмешательств.

Нами проведено консервативное лечение у 76 больных с ООЯ, которые были представлены фолликулярной кистой яичника - 50 (65,8%), кистой желтого тела -28 (34,2%). С момента обнаружения ООЯ в течение 3-6 месяцев подвергались динамическому наблюдению с последующим эхографическим контролем. При этом у 28 (36,8%) женщин ООЯ регрессировали. Противовоспалительную терапию проводили у 18 (23,7%) больных с учетом выявленных урогенитальных инфекций, их чувствительности к антибиотикам и клинических проявлений. На фоне противовоспалительной терапии регресс ООЯ выявлен у 12 (15,8%) женщин, у 2 (2,63%) - уменьшение и у 4 (5,3%) образование осталось без изменений. 30 (39,5%) больным с нарушением менструального цикла и небольшими кистами яичника (до 5,0 см) проведена гормональная терапия монофазным оральным контрацептивом в составе 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста в течение 3-х месяцев в непрерывном режиме. Регресс кист и нормализация менструального цикла выявлены у всех 30 (39,5%) женщин с ООЯ.

Таким образом, различные методы консервативного лечения привели к регрессу ООЯ у 72 женщин, эффективность 94,7%. Наши данные согласуются с данными авторов (А.Ф. Урманчеева, 2001; В.И. Кулаков, 2003; S. Abraham, 2003).

Профилактика - составная часть медицины. Социально-профилактическое направление в деле охраны и укрепления здоровья народа включает в себя медицинские, санитарно-технические, гигиенические и социально-экономические мероприятия. Создание системы предупреждения заболеваний и устранения факторов риска является важнейшей медицинской и социально-экономической задачей государства.

Проведенное нами исследование позволило выявить факторы риска развития опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников, значимые для Удмуртии, связанные с неблагоприятными условиями труда, гигиенического поведения, особенностями образа жизни. Выше описанное позволило определить приоритетные направления в профилактике этой патологии и создать схему медико-профилактических мероприятий и лечебно-диагностический алгоритм при первичном обращении (рис. 3,4).

Экономическая эффективность определялась нами путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по средней стоимости одного дня пребывания больного на койке и длительности лечения.

При прогнозируемом снижении заболеваемости в 1,7 раза предотвращенный экономический ущерб за счет снижения количества койкодней на один случай составил бы 1130,48 рулей, а на всю группу

пациенток с ООЯ - 652 800 рублей, с ДОЯ - 100 612 рублей. За год экономия бюджетных средств составила бы 753 412 рублей.

При использовании предложенных лечебно-профилактических мероприятий помимо медицинского получен и социально-экономический эффект, выражающийся в улучшении состояния здоровья пациенток, в снижении уровня осложнений и предотвращении экономического ущерба.

Наличие факторов риска

1. Проживание в г.Ижевске и промышленно развитых районах Удмуртской Республики.

2. Отягощенная наследственность: наличие у матерей заболевания почек, зндометриоза, мертворождений.

3. Генитальная патология - нарушение менструальной функции, ВЗОМТ, нарушение репродуктивной функции (бесплодие III). ^

МЕДИКО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Динамическое наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях акушером гинекологом

Динамическое наблюдение в амбулаторно-поликлннических условиях

тсралевтом

Жалобы на нарушение менструальной функции

Гинекологический осмотр

ИППП 4- клин, прояжлени*-п/восп алител ьная терапия (а'б, НПВС, а'гистаыин., метаболич. пиепаоаты. витамины

Объемное образование яичника (нет)

=-4—

Обследование на УЗИ органов малого

НИШ таза с ЦДК сосудов

УЗИ органов малого таза абдоминально н вагинально

Объемное образование яичника (есть)

С А 125 и СА19-9 крови

Размеры < 5см, гипоэхогенный с четкими ровными контурами, отсутствует кровоток или кровоток единичный, точечный, с низкоскоростной и высхорсэистектный

I прот

1НОСТ1

ТИ

Размеры > 5см с неровными контурами, с пристеночными эхоструктурами, гомогенная периферическая васкуляризация, с невысокой систолической скоростью н средней резистентностью

Консультация онхогинеколог* в РКОД

КОК при отсутствии противопоказаний I с учетом преемственности ВОЗ 1. 2. ГЗЪ

ООЯ и Гили) ДОЯ

Оперативное лечение с гистологическим исследованием

Динамическое наблюдение в теченнеб мес., при отсутствии побочных эффектов и нежелание реализации непродуктивной функции до 12 мес и более.

Пограничная опухоль яичника

Рис.3. Схема медико-профилактических мероприятий, проводимых в группе риска на опухоли яичников

Рис. 4. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с объемными образованиями яичников при первичном обращении

выводы

1. За период с 2004 по 2008 гг. уровень заболеваемости в Удмуртской Республике опухолевидными образованиями яичников вырос с 47,1 до 73,2 на 100 000 женского населения за счет роста частоты кист желтого тела и фолликулярных кист в 1,6 раза. Рост заболеваемости доброкачественными опухолями яичников составил с 15,2 до 23,2 на 100000 женского населения за счет серозных цистаденом в 1,5 раза и муцинозных цистаденом в 2,5 раза. Прогнозирование методом трендового моделирования в УР показало дальнейшее повышение уровня заболеваемости ООЯ (Я2=0,91).

2. Высокий уровень заболеваемости объемными образованиями яичников отмечен в г. Ижевске и промышленно развитых районах Удмуртской Республики (Глазовском, Сарапульском, Боткинском, Можгинском) при наличии неблагополучной экологической ситуации (повышения количества твердых веществ и снижения качества улавливания их).

3. Выявлены факторы риска развития объемных образований яичников: отягощенная наследственность (наличие у матерей заболеваний почек, эндометриоза, мертворождений); гинекологическая патология женщин (воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения менструального цикла, генитальный эндометриоз).

4. Доказана эффективность разработанного алгоритма диагностики и лечения женщин группы риска с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников. Сочетание методов диагностики УЗИ трансабдоминального и трансвагинального, цветное допплеровское картирование сосудов малого таза и определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови женщин позволяет повысить чувствительность метода до 98,3% и специфичность до 78,7%. Консервативное ведение женщин с функциональными кистами яичников, включавшее динамическое наблюдение, противовоспалительную терапию и терапию КОК, позволило избежать неоправданных оперативных вмешательств у 94,7% пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При гинекологическом исследовании пациенток необходимо учитывать факторы риска развития объемных образований яичников, таких как: отягощенная наследственность (наличие у матерей заболеваний почек, эндометриоза, мертворождений); гинекологическая патология женщин (воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения менструального цикла, генитальный эндометриоз).

2. При выявлении объемных образований яичников с целью увеличения эффективности диагностики рекомендуется сочетание методов УЗИ трансабдоминального и трансвагинального, цветное допплеровское картирование сосудов малого таза, а также маркеров опухолевого роста СА 125.

3. При выявлении у женщин факторов риска развития объемных образований яичников рекомендуется разработанный алгоритм диагностики и лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ Д ИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова Е.П. Отдаленные результаты лапароскопического лечения кист яичников./ Е.П.Кузнецова, Г.Н.Чвырова, Р.З.Халилов II Молодые ученые на рубеже веков. Материалы трудов научно-практической конференции, посвященной 25-летию образования Совета молодых ученых и 55-летию образования Студенческого научного общества ИГМА. - Ижевск 2000. T.XXV —С.80-81.

2. Серебренникова КГ. Использование МРТ в диагностике фолликулярных и эндометриодных кист яичника/ К.Г.Серебренникова, Е.П. Кузнецова, Р.З Халилов и др. // VI Российский форум Мать и дитя: сборник материалов -М., 2004. - С. 477.

3. Серебренникова КГ. Терапия бесплодия у женщин с опухолевидными образованиями яичников / К.Г.Серебренникова, В.Ф. Меняшева, Л.Б.Киндарова, Р.З. Халилов и др.// VI Российский форум Мать и дитя: сборник материалов - М., 2004. - С. 478.

4. Серебренникова КГ. Использование эндоскопического доступа при лечении больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников в амбулаторных условиях/ К.Г.Серебренникова, Е.П. Кузнецова, В.Ф. Меняшева, Р.З Халилов, Н.В. Чумакова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: сборник тезисов XIII международного конгресса с курсом эндоскопии-М., 2005.-С. 178-179.

5. Серебренникова КГ. Клинико - эпидемиологические особенности доброкачественных опухолей и опухолевидных образований у женщин репродуктивного возраста / К.Г.Серебренникова, Е.П. Кузнецова, Р.З Халилов, В.Ф. Меняшева // VIII Российский форум Мать и дитя: сб. материалов -М., 2006. - С. 514.

6. Кузнецова Е.П. Значение определения онкомаркеров у больных с опухолевидными образованиями яичников / Е.П. Кузнецова, К.Г Серебренникова, Р.З.Халилов // I региональный научный форум Мать и дитя: сборник материалов - Казань, 2007. - С. 276.

7. Серебренникова КГ. Использование оральных контрацептивов в комплексной терапии при фолликулярных кистах яичников. / К.Г.Серебренникова, Е.П. Кузнецова, Р.З Халилов, В.Ф. Меняшева // I региональный научный форум Мать и дитя: сборник материалов - Казань, 2007.-С. 332-333.

8. Халилов Р.З. Факторы риска развития фолликулярных кист яичников / Р.З.Халилов, Е.П. Кузнецова, К.Г Серебренникова // I региональный научный форум Мать и дитя: сборник материалов - Казань, 2007. - С. 352353.

9. Кузнецова Е.П. Подготовка больных с опухолевидными образованиями яичников к методам ВРТ / Е.П. Кузнецова, К.Г Серебренникова,

Р.З.Халилов // IX Российский форум Мать и дитя: сборник материалов -М., 2007. - С. 436.

10.Кузнецова ЕП. Лечение больных с фолликулярными кистами яичников эндоскопическим методом в условиях стационара одного дня / Е.П. Кузнецова, Р.З.Халилов // II региональный научный форум «Мать и дитя»: сборник материалов - Сочи, 2008. - С. 168. \\.Кузнецова Е.П. Госпитализированная заболеваемость опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников в Удмуртской республике. / Е.П. Кузнецова, Р.З.Халилов, Е.Ю.Шкатова, С.В..Субботина //Высокие технологии в акушерстве и гинекологии: материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию родильного дома ГУЗ РКДЦ МЗ УР. - Ижевск, 2010. - С.253-258 И.Серебренникова К.Т. Факторы риска развития опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников. / К.Г.Серебренникова, Е.П.Кузнецова, Р.З.Халилов // Уральский медицинский журнал №6.-2010. - С. 111-115 М.Серебренникова К.Г. Оптимизация лечения у пациенток с опухолевидными заболеваниями яичников. /К.Г.Серебренникова, Т.А.Протопопова, Е.П.Кузнецова, Р.З.Халилов и др. И Вестник Российского университета дружбы народов №5 -2010. - С.138-146 14 .Кузнецова Е.П. Мониторинг заболеваемости опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников у Удмуртской республике. /Е.П. Кузнецова, Р.З.Халилов, Е.Ю.Шкатова, Т.В.Иванова // Вестник Российского университета дружбы народов №5-2010.- С.146-155 \5.Кузнецова Е.П. Значение хирургического этапа в лечении больных с новообразованиями яичников. / Е.П.Кузнецова, К.Г.Серебренникова, Ф.К.Тетелютина, Р.З.Халилов // Медицинский альманах №3 - 2010.-С.83-86.

Подписано в печать 21.01.2011г. Формат 60x84 'Л6. Тираж 100 экз. Заказ № 148. Отпечатано в типографии ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, г. Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников приобрела на современном этапе высокую актуальность в связи с ростом частоты в популяции, социально-экономической значимостью данной патологии и ухудшением репродуктивного потенциала женщин (Кулаков В.И. 2005; Богданова Е. А., Адамян Л. В. 2006; Голубев В.А. 2007; Духин А.О. 2007; Жалолов Р.К. 2007; Сухих Г.Т.2009; Юсупова А.Н. 2009).

Опухолевидные образования и доброкачественные опухоли яичников занимают одно из первых мест среди новообразований женских половых органов (Бохман Я.В. 2002; Савельева Г М. 2005; Сидорова И. С. 2006; Уварова Е. В. 2007; Kumar T.R. 2007). По данным различных авторов, в структуре опухолей половых органов частота опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников возросла за последние 10 лет с 6-11% до 19-25% среди других опухолей и ежегодный прирост составляет в среднем 5,0%. (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. 2001; Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г. 2005; Носов В.Б., Адамян Л.В. 2009; Abenhaim Н.А. 2007). Доброкачественные опухоли встречаются в различные возрастные периоды, однако наиболее часто - в интервале между менархе и менопаузой, т.е. у женщин репродуктивного периода, определяя высокую частоту нарушений репродуктивного здоровья (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. 2001; Abraham S. 2003).

Между опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников отсутствуют специфические симптомы, характерные для одной из нозологий (Бохман Я.В. 2002; Карселадзе А.И. 2005; Адамян Л.В. 2007; Buckley В. 2008), что очень важно, так как имеются принципиальные различия в тактике ведения и лечения пациентов.

Разнообразие клинических симптомов, трудности дифференциальной диагностики сопровождающейся утратой трудоспособности и нарушением репродуктивного здоровья у женщин, подчеркивают не только медицинский, но также социальный и экономический аспекты данной патологии (Адамян Л.В., 2009; Мальцева Л.И., 2010).

По данным литературных источников, недостаточно изученным остается состояние репродуктивной системы женщин с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников, в частности, в Удмуртской Республике.

В связи с вышеперечисленным, изучение уровня заболеваемости, оценка факторов риска, ранняя диагностика опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников у женщин УР, их своевременное лечение и реабилитация репродуктивного здоровья позволяют разработать прогноз развития данной патологии в регионе, сохранить соматическое и репродуктивное здоровье женщин.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизация диагностики и лечения женщин с опухолевидными образованиями и доброкачественными-опухолями яичников на основе клинико-эпидемиологического исследования в регионе - Удмуртская Республика.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить гистологическую структуру объемных образований яичников, удаленных при оперативном лечении женщин, и определить заболеваемость опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников у женщин в районах Удмуртской Республики.

2. Выявить влияние экологической ситуации в районах Удмуртской Республики на заболеваемость опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников.

3. Выявить факторы риска развития объемных образований яичников у женщин на основании анкетных данных.

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения женщин с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников с учетом чувствительности и специфичности методов1 диагностики и факторов риска развития объемных образований яичников.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые выявлена связь динамики роста опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников с уровнем промышленных выбросов. Установлена положительная сильная связь между частотой опухолевидных образований яичников и количеством твердых, загрязняющих воздух компонентов, экспозиции в атмосферном воздухе сернистого ангидрида и оксида азота; (г=0,68; г=0,65; г=0,62, соответственно р=0,001; р=0,001; р=0,001). Установлена прямая сильной степени связь между частотой доброкачественных опухолей яичников и концентрации твердых веществ (г=0,73 р=0,001) и сернистого ангидрида (г=0,67 р=0,001); прямая средней силы связь к окиси углерода (г= 0,57; р=0,003) и оксида азота (г=0,82; р=0,001).

Выявлены факторы риска развития у женщин опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников.

Сочетание методов диагностики УЗИ трансабдоминального и трансвагинального, цветное допплеровское картирование сосудов малого таза и определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови женщин позволяет повысить чувствительность и специфичность метода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании проведенного исследования обоснована и оптимизирована к региональным условиям система оказания медицинской помощи женщинам с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников. Выявлены факторы риска, ведущие к развитию опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников. Предложен алгоритм наблюдения и лечения женщин с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников. Обоснована приоритетность использования лапароскопического доступа- при хирургическом лечении опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников. Определена концепция профилактики данной патологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Уровень заболеваемости опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников в Удмуртской республике характеризуется ростом и имеет тенденцию к дальнейшему повышению, что связано с экологической ситуацией.

2. Основными факторами риска развития объемных образований яичников являются: отягощенная наследственность (наличие у матерей мертворождений, эндометриоза, заболеваний почек); гинекологическая патология женщин (воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения менструального цикла, генитальный эндометриоз).

3. Сочетание методов диагностики УЗИ трансабдоминального и трансвагинального, цветное допплеровское картирование сосудов малого таза и определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови женщин позволяют повысить диагностическую' эффективность опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников. Консервативное ведение женщин с функциональными кистами яичников, включающее динамическое наблюдение, противовоспалительную терапию и терапию комбинированным оральным контрацептивом, позволяет избежать неоправданных оперативных вмешательств в 94,7% случаев.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Результаты проведенного исследования, выводы и основные рекомендации внедрены в практику работы женских консультаций города Ижевска, гинекологического отделения МУЗ «МСЧ № 3», используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы исследований по диссертации доложены на научном форуме «Мать и дитя» - Москва (2008, 2009); региональном научном форуме «Мать и дитя» - Казань (2007), Сочи (2008); V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» - Москва (2008); на научно-практических конференциях Ассоциации акушеров-гинекологов Удмуртской республики (2005-2010). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава (Ижевск, 2010) и кафедр акушерства и гинекологии №1 и 2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» (Казань, 2010).

По результатам исследования опубликовано 15 научных работ. Из них 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 294 источника, в том числе 199 отечественных и 95 иностранных авторов, и приложения; иллюстрирована 31 таблицами, 31 рисунком и 5 приложениями.

ВЫВОДЫ

1. За период с 2004 по 2008 гг. уровень заболеваемости в Удмуртской Республике опухолевидными образованиями яичников вырос с 47,1 до 73,2 на 100 000 женского населения за счет роста частоты кист желтого тела и фолликулярных кист — в 1,6 раза. Рост заболеваемости доброкачественными опухолями яичников составил с 15,2 до 23,2 на 100 000 женского населения за счет серозных цистаденом в - 1,5 раза и муцинозных цистаденом - в 2,5 раза. Прогнозирование методом трендового моделирования в УР показало л дальнейшее повышение уровня заболеваемости ООЯ (R =0,91).

2. Высокий уровень заболеваемости объемными образованиями яичников отмечен в г.Ижевске и промышленно развитых районах Удмуртской Республики (Глазовском, Сарапульском, Воткинском, Можгинском) при наличии неблагополучной экологической ситуации (повышения количества твердых веществ и снижения качества улавливания их).

3. Выявлены факторы риска развития объемных образований яичников: отягощенная наследственность (наличие у матерей заболеваний почек, эндометриоза, мертворождений); гинекологическая патология женщин (воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения менструального цикла, генитальный эндометриоз).

4. Доказана эффективность разработанного алгоритма диагностики и лечения женщин группы риска с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников. Сочетание методов диагностики УЗИ трансабдоминального и трансвагинального, цветное допплеровское картирование сосудов малого таза и определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови женщин позволяет повысить чувствительность метода до 98,3% и специфичность - до 78,7%. Консервативное ведение женщин с функциональными кистами яичников, включавшее динамическое наблюдение, противовоспалительную терапию и терапию КОК, позволило избежать неоправданных оперативных вмешательств у 94,7% пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При гинекологическом исследовании пациенток необходимо учитывать факторы риска развития объемных образований яичников, таких как отягощенная наследственность (наличие у матерей заболеваний почек, эндометриоза, мертворождений); гинекологическая патология женщин (воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения менструального цикла, генитальный эндометриоз).

2. При выявлении объемных образований яичников с целью увеличения эффективности диагностики рекомендуется сочетание методов УЗИ трансабдоминального и трансвагинального, цветное допплеровское картирование сосудов малого таза, а также маркеров опухолевого роста СА 125.

3. При выявлении у женщин факторов риска развития объемных образований яичников рекомендуется разработанный алгоритм диагностики и лечения.