Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с доброкачественными новообразованиями яичников

На правах рукописи

МИРЗОЕВА АДИБА БОЗОРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ

И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ЖЕНЩИН С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- /> ИЮЛ 2012

Душанбе - 2012 г.

005046298

Работа выполнена в Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент,

ведущий научный сотрудник Хушвахтова Эргашой Хушвахтовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник Рустамова Мехриниссо Сангиновна

«

Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. М.Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии.

доктор медицинских наук Хакназарова Матлуба Абдулмаджидовна

Ведущее учреждение: ФГБУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития

состоится «

Автореферат разослан « Д ч»

$$012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Атаджанов Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы отмечается рост доброкачественных опухолей (ДОЯ) и опухолевидных образований яичников (ООЯ), причем это патология наиболее часто встречается у женщин репродуктивного возраста, составляя 10-25%, от общего числа опухолей репродуктивной системы [В.И. Кулаков и соавт., 2005; Е.Г. Новикова и соавт., 2007; Bamberger ct al., 1997]. Наличие опухолей и опухолевидных образований яичников не препятствует наступлению и прогрессированию беременности, вызывая большое количество осложнений, таких как угроза прерывания, перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы и т.д. [JI.B. Адамян, В.Н. Серов, 2002; А.И. Гус, 2003; Ueda М., 2003]. Во время беременности наличие доброкачественных новообразований яичников (ДНЯ) у женщин может, с одной стороны, инициировать развитие тяжелых осложнений, а с другой стороны -оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности (сдавление органов малого таза, возникновение механического препятствия в родах для плода). Значительная частота угрозы прерывания беременности в литературе отмечается в I и II триместре беременности (от 43,8% до 77,7%) [Мананникова Т.Н., 2001].

Одной из проблем ведения беременности у женщин с ДОЯ и ООЯ является выбор тактики их лечения. На основании УЗ-диагностики и его мониторинга, часто не представляется возможность дифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных образований, что указывает на проведение динамических исследований (гистологические исследования, определение онкомаркеров и т.д.). Вместе с тем вопросы тактики обследования, введения беременности, необходимости оперативного лечения опухолей и опухолевидных образований во время беременности, введения родов, послеродового периода остается малоизученным, что и является актуальным для проведения настоящего исследования.

Целью исследования явилось изучение течения гестационного процесса и перинатальных исходов у беременных с доброкачественными новообразованиями яичников и разработка оптимальной тактики введения беременности и родов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту осложнений беременности, родов, перинатальной патологии и состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с доброкачественными новообразованиями яичников.

2. Установить клинические проявления осложнений и морфологические особенности доброкачественных новообразований яичников у беременных женщин.

3. Разработать комплексные мероприятия по оптимизации тактики ведения беременности, родов и оперативного вмешательства при осложнении доброкачественных новообразований яичников.

Научная новизна

У женщин с доброкачественными новообразованиями яичников установлена высокая частота осложнений гестационного процесса в виде эктопической беременности, угрозы прерывания беременности, самопроизвольного аборта.

Выявлена высокая частота оперативного вмешательства во время беременности и родов у женщин с доброкачественными новообразованиями яичников.

При динамической допплерометрии нарушения кровотока маточно-плацентарно-плодового комплекса у беременных с доброкачественными новообразованиями яичников не выявлены, что указывает на отсутствие отрицательного влияния доброкачественных новообразований яичников на функцию фетоплацентарной системы.

У женщин с доброкачественными новообразованиями яичников при проведении цветного допплеровского картирования (ЦДК) выявлены достоверные изменения показателей кровотока (СДО и ИР) в маточных и яичниковых артериях, однако полученные данные не превышали нормативных показателей.

Выявлены статистические высокие значения концентрации онкомаркера СА-125 в крови у беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников (28,96±0,25 — 13,01±1,05) при этом находились в диапазоне колебаний нормативных величин.

Установлено, что основным осложнением доброкачественных новообразований яичников у беременных женщин является перекрут ножки кисты.

Патогистологическим методом подтверждено, что наиболее частой формой доброкачественных новообразований яичников является эпителиальные опухоли.

Разработан алгоритм обследования и ведения беременных с доброкачественными новообразованиями яичников, с оптимизацией оперативного вмешательства при осложнении доброкачественных новообразований яичников.

Практическая значимость

Беременные женщины с доброкачественными новообразованиями яичников отнесены к группе , риска по возникновению осложнений связанные с беременностью, родами и опухолями яичников. Оперированные и неоперированные беременные женщины с доброкачественными новообразованиями яичников нуждаются в проведении гормональной терапии дюфастоном до 18 недель беременности. Установлено, что основным осложнением доброкачественных новообразований яичников при беременности является перекрут ножки кисты, который определяет показание к оперативному лечению доброкачественных опухолей яичников у беременных женщин. Своевременная диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников у беременных женщин способствует снижению частоты осложнений беременности и родов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У беременных женщин с доброкачественными новообразованиями яичников установлена высокая частота осложнений гесстационного процесса в виде, эктопической беременности, угрозы прерывания беременности, самопроизвольных абортов и преждевременных родов.

2. Установлены клинические проявления осложнений доброкачественных опухолей яичников у беременных женщин в виде перекрута ножки кисты, являющимся показанием к оперативному вмешательству при гестационном процессе.

3. Оптимизирование тактики ведения беременности и родов у женщин с доброкачественными новообразованиями яичников путем своевременной диагностики и лечения (консервативное, оперативное), способствует снижению осложнений беременности, прогрессированию беременности и благополучному исходу родов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в клинику ТНИИ АГиП — отделение гинекологии, родильное отделение и отделение патологии беременных, в практику работы ЦРБ района Восе, Городского родильного дома Хатлонской области г. Куляб, Областного родильного дома г. Куляб, ЦРБ района Шураабад и ЦРБ района Дангары.

Апробация работы

Материалы работы доложены и . обсуждены на 5 съезде акушеров:гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010), Республиканской конференции молодых ученых и специалистов (Душанбе, 2011), заседании гинекологического отдела, на Ученом совете ТНИИ АГиП (Душанбе, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендации, списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 5 рисунками. Библиография включает 192 источников, из них 158 на русском языке и 34 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена в гинекологическом отделении и в отделении патологии беременных НИИ АГиП. Исследование проводилось в период 2008 по 2011 гг. В основу работы был положен принцип сбора, статистической обработки и анализа полученной информации.

Для оценки течения беременности, родов, послеродового периода и морфофункционального состояния фетоплацентарной системы у беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, были обследованы 133 беременные женщины с доброкачественными новообразованиями яичников и 30 здоровые беременные женщины в различные сроки гестации. В соответствие с целью и задачами исследования, были сформированы 3 клинические группы: 1-я группа - основная: 64 беременных с доброкачественными опухолями яичников, 2-я группа -сравнения: 69 беременных с опухолевидными образованиями яичников, 3-я группа - контрольная, составила 30 пациенток с физиологически протекающей беременностью, не имеющие тяжелые экстрагенитальные заболевания и гиперпластические процессы органов гениталий. Исследование проводилось по специально

разработанной нами карте, включающий блок вопросов по соматическому, гинекологическому, репродуктивному, наследственному анамнезу. Всем пациенткам проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование и специальные методы — ультразвуковое исследование, допплерометрия ФПС, допплерометрия сосудов опухоли, иммунологический метод (определение онкомаркера СА-125) бактериоскопичесикй метод, иммуноферментный анализ, морфологическое исследование опухоли, морфологическое исследование плаценты, статистический анализ.

Обследование женщин включало оценку и время возникновения жалоб, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, перенесенные инфекционные и гинекологические заболевания, учитывались ранее выполненные общие и гинекологические вмешательства. Оценивался характер менструальной и репродуктивйой функции пациенток, наличие профессиональных вредностей, прием гормональных препаратов, прицельно выяснялся наследственной анамнез в отношении злокачественных заболеваний. По показаниям производили биохимические анализы крови: определяли общий белок, билирубин, мочевину, общий анализ крови и мочи, определения фибриногена. При гинекологическом осмотре и наличия придатковых образований в малом тазу, определялись их локализация, размеры, консистенция, подвижность, отношение к другим органам малого таза. Проведено обследование на выявление ИППП (хламидиоз, уреоплазмоз, микоплазмоз, ЦМВ и ВПГ) иммуноферментным анализом, бактериоскопическим исследованием мазков уретры, влагалища и цервикального канала.

Эхографический метод использовался для верификации имеющейся доброкачественной опухоли или опухолевидного образования яичника, а также для морфофункциональной оценки ФПС. Исследование осуществляли на аппарате «К0МВ1801Ч-325», «ЬОС1С-3», относящихся к системе контактного сканирования и работающих в масштабе реального времени с секторальным и влагалищным датчиками с частотой 3,5 и 7,5 МГц. Ультразвуковая фетометрия осуществлялось в режиме реального времени общепринятыми методами.

Одновременно производилась плацентография. Проводилась допплерометрия обеих маточных артерий (маточно-плацентарный кровоток), аорты плода в нисходящем отделе и средней мозговой артерии плода, при качественной оценке кривых скоростей кровотока (КСК), с учетом основных правил проведения этих исследований.

Иммунологическим методом проведено определение опухолевого маркера СА-125 (Лаборатория клинической биохимии и иммунологии - НИИ АГиП).

Морфологическое исследование удаленных доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника и плаценты произведена в патоморфологической лаборатории Республиканского онкологического центра (Государственное учреждение «Онкологический научный центр МЗ Республики Таджикистан»).

Статистическая обработка результатов производилась с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0). Проводился расчет средних значений, средне-квадратических отклонений, ошибки средних арифметических. Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента. Критерий достоверности изменений считали при вероятности ошибки (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст обследованных женщин колебался от 18 до 45 лет, составляя в среднем - в основной группе 28,1±0,7; в группе сравнения 37,1 ±0,7 и в контрольной группе 30,7±0,9 лет. Исследование выявило, что большинство пациенток были домохозяйками - 83,4%. В основной группе большинство пациенток были жительницами села, что составило - 60%. В группе сравнения и в контрольной группе превалировали городские жители, составляя 56 и 70% соответственно. Обращает на себя внимание время первой явки в центрах репродуктивного здоровья (ЦРЗ) пациенток с придатковыми образованиями, которая была раньше у женщин основной группы, что составило в среднем - 8,5 недель. Вероятно, это связано с наличием доброкачественных, опухолей яичников до наступления настоящей беременности- в 43,7%.

Исследования установили, что во всех исследуемых группах преобладали повторнобеременные женщины. Только у 15,9% женщин в анамнезе не было родов. Каждая 3-я пациентка основной группы и группы сравнения (29,3%) были многорожавшими. При анализе акушерского анамнеза как в основной группе, так и в группе сравнения выявлена высокая частота как искусственного, так и самопроизвольного прерывания беременности. В 6,3 раза достоверно чаще (р<0,01) произвели искусственные аборты пациентки основной группы и группы сравнения, чем женщины контрольной группы.

Самопроизвольные выкидыши в различные сроки беременности имели место в 6,8 раз больше (р<0,01) у пациенток основной группы, чем у женщин контрольной группы и у каждой 3-й беременной группы сравнения. У каждой 10-й (10,9%) пациентки основной группы первые роды закончились операцией кесарево сечение.

Анализ соматического статуса установил высокую частоту перенесенных детских инфекционных заболеваний в сравниваемых группах, в частности в основной группе - 68,7%, в группе сравнения -50,7% и 23,3% в контрольной группе. Исследованием установлено, что частота перенесенных детских инфекционных заболеваний и вирусного гепатита, достоверно выше у женщин основной группы. Перенесенные заболевания неблагоприятно влияют на гипоталамо-гипофизарную систему, меняя продукцию гонадотропных гормонов.

Во всех обследованных группах среди экстрагенитальных заболеваний превалировали заболевания мочевыделительных путей: 81,2% и 68,1% соответственно, заболевания желудочно-кишечного тракта установлены у 57,8% пациенток 1-й и у каждой третьей женщины (34,8%) 11-й группы. Патологией щитовидной железы страдали каждая 2-я пациентка основной группы и каждая 3-я женщина группы сравнения.

В анамнезе у обследованных женщин установлена высокая частота воспалительных заболеваний органов гениталий. Воспалительные процессы шейки матки зарегистрированы у 62,5% пациенток основной группы и у 59,4% беременных группы сравнения. На втором месте по частоте выявлены воспалительные процессы эндомиометрия. Воспалительные процессы влагалища шмели место более чем у половины основной группы и у каждой 3-й группы сравнения. Воспалительные процессы придатков зарегистрированы в анамнезе у каждой 3-й пациентки 1-й группы и у каждой четвертой женщины группы сравнения. Эти данные свидетельствуют о возможной причине воспалительного процесса в генезе изучаемой проблемы. Доброкачественные опухоли яичников имели место в анамнезе в пять раз чаще у женщин основной группы по сравнению с беременными группы сравнения. В анамнезе у 26,6% женщин основной группы и у 18,8% пациенток группы сравнения, были оперативные вмешательства на органах малого таза. Отягощённость семейного анамнеза наличием различных онкологических заболеваний, отмечена в 15,6% наблюдениях основной группы. Обращало внимание высокая частота выявления у пациенток наличия ИППП в анамнезе, в частности - уреоплазмоза, микоплазмоза, хламидиоза, ЦМВ, ВПГ-

инфекции, что составило 85,9% - в основной группе, 71,0% в группе сравнения и 13,3% в контрольной группе.

У большинства женщин основной группы, менструальный цикл установился не сразу (через 2-3 года), что достоверно в два раза больше чем у женщин группы сравнения и в 5,3 раза чаще по сравнение женщин контрольной группы. В превалирующем большинства случаев у женщин основной группы и 47,8% пациенток группы сравнения имело место дисменорея. ЮМК в анамнезе имело место у каждой 10-й женщины основной группы, что в 7,8 раз достоверно (р<0,05) больше чем у пациенток группы сравнения. Экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что именно нарушения гормонального характера нередко приводят к возникновению опухоли. Следовательно, женщины с неблагоприятным преморбилным фоном являются группой риска по возникновению доброкачественных опухолей яичников.

Обоснование тактики ведения беременности у пациенток с ДНЯ, осуществлялось на основании комплексного обследования. При ультразвуковом исследование (УЗИ) выявление характерных эхографических и акустических образований в ряде случаев позволило верифицировать отдельные нозологические формы доброкачественных новообразований яичников на предварительном этапе обследования.

С целью дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями яичников, во II триместре беременности использовался ультразвуковой - допплеровс-кий метод цветного картирования (ЦДК), позволяющий одновременно оценить направления, скорость и характер кровотока в сосудах опухоли (табл. 1).

Таблица 1

Данные цветового доплеровского картирован™ при ДОЯ и ОРЯ обследованных беременных_

Характер образования п Наличие васкуля-шпапнн Маточная артерия Яичниковая артерия

Абс. % сдо ИР СДО 11Р

М±т М±т М±т М±т

Контрольная группа 9 - - 4,19±0,09' 1,93±0,092 3,71±0,57 1,91±0,04"

ДОЯ 18 3 16,6 4,11±0,08 2,02±0,08 3,55±0,24 1,48±0,06м

ООЯ 9 - 4,79±0,16' 2,16±0,04" 3,81±0,05 1,88±0,024

Примечание: ри' групп ■■'<0,01 - достоверность между показателями оЬследуемых

ю

Исследование показали, что из 18 беременных с доброкачественными опухолями яичников, у 3-х (16,6±8,8%) отмечались признаки васкуляризащш, о чем свидетельствует обнаружение цветовых сигналов в ткани опухоли, тогда как у всех беременных с опухолевидными образованиями яичников признаков васкуляризации не выявлено. У беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников показатели СДО в маточных артериях (МА) был равен 4,11±0,08 (в контрольной группе -4,19), в яичниковых артериях (ЯА) СДО 3,55±0,24 (контрольная группа - 3,71). Индекс резистентности (ИР) в МА у обеих групп беременных не ниже 19,3, в яичниковой артерии не ниже 1,45. В показателях СДО маточной артерии у пациенток с ДОЯ и контрольной группы статистически значимых изменений не выявлено. Однако у женщин с ООЯ имеется достоверно высокие (р<0,01) показатели СДО по сравнении женщин контрольной группы. Достоверные отличия в показателях ИР маточной артерии женщин группы контроля и пациенток с ДОЯ не установлено. При этом ИР у пациенток с ООЯ достоверно выше (р<0,01) у пациенток с ООЯ, чем у женщин контрольной группы. Среди всех исследуемых групп в показателях СДО яичниковой артерии достоверных изменений не выявлено. При этом статистически значимых изменений в показателях ИР пациенток с ДОЯ и женщин контрольной группы не выявлено. Несмотря на статистически значимые изменения в показателях СДО и ИР между обследуемых групп, эти данные находились в приделах нормативных значений. Одним из показателей доброкачественности образования являлось отсутствие внутриопухолевого кровотока, патологического ангиогенеза, при этом отмечалось; кровоток по периферии опухоли, низкая скорость, однонаправленный характер и диастолический компонент, что свидетельствовало о наличие доброкачественных опухолей яичников. Следовательно, метод ЦДК в достаточной степени позволяет проводить оценку состояния сосудистого русла в органах малого таза.

Всем беременным исследуемых групп в качестве обязательного исследования во втором триместре беременности осуществлялся анализ содержания онкомаркера СА-125 в крови. В группе беременных с доброкачественными опухолями яичников концентрация СА-125!<в сыворотке крови, был достоверно (р<0,01) выше, чем^ в контрольной группе. У беременных с опухолевидными образованиями яичников концентрация СА-125 колебалась от 5,9 до 34,2 МЕ/мл, в среднем составляя 13,01±1,05 МЕ/мл. Однако, эти показатели находились в

приделах нормативных данных. При сопоставлении данных онкомаркера СА-125 и гистологических заключений удаленного препарата установлено отсутствие злокачественного новообразования в яичниках.

Доплерометрическое исследование ФПС проводилось в сроке 22 и 32 недели беременности у оперированных, неоперированных пациенток и у женщин контрольной группы. Оценивались показатели кровотока в маточных артериях и артериях пуповины плода.

В сроке 22 недели беременности СДО правой маточной артерии у оперированных женщин достоверно (р<0,001) ниже СДО по сравнение с неоперированными. ИР в правой маточной артерии достоверно (р<0,001) ниже у женщин, оперированных во время беременности, по сравнению с неоперированными беременными и беременными группы контроля. СДО левой маточной артерии достоверно (р<0,001) ниже у оперированных по сравнению с неоперированными и контрольной группы. ИР в левой маточной артерии достоверно (р<0,01) ниже у женщин, оперированных во время беременности и контрольной группы, по сравнению с пациентками неоперированных при беременности. Достоверных различий СДО артерий пуповины у оперированных и неоперированных беременных с ДОЯ не выявлено. Однако имеются статистически значимые отличия между СДО как оперированных, так и неоперированных беременных с ДОЯ по сравнению с контрольной группы (р<0,05).

Допплерометрическое исследование ФПС проведенные в 32 недели гестации у беременных обследуемых групп показало, что СДО достоверно (р<0,001) ниже в правой маточной артерии, как у женщин, оперированных с ДОЯ, так и неоперированных с ДОЯ, по сравнению с показателями женщин контрольной группы.

Однако, статистически различий между показателями СДО правой маточной артерии, у беременных оперированных по поводу ДОЯ и неоперированных не найдено. СДО левой маточной артерии у беременных оперированных с ДОЯ, достоверно ниже, чем показатели женщин контрольной группы и выше по сравнению с неоперированными беременными с ДОЯ. Исследование кровотока в артерии пуповины (АП) показало, что СДО у беременных оперированных с ДОЯ и неоперированных достоверно ниже чем показатели СДО контрольной группы. При этом также отмечается статистически значимые высокие показатели СДО (р<0,01) у неоперированных беременных с ДОЯ по сравнении оперированных беременных с ДОЯ (табл. 2).

Таблица 2

Показатели маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики у оперированных и неоперированных беременных _в сроке 32 педели гесстации_

Показатель Оперированные (п=14) Неоперированные (п=15) Контрольная группа (п=20)

Правая маточная артерия

СДО 2,11±0,0б' 2,06±0,062 3,13±0,005и

ИР 0,59±0,01 0,52±0,01 0,53±0,06

Левая маточная артерия

СДО 2,65±0,06 2,17±0,014 2,92±0,01;)'4

ИР 0,52±0,01 0,52±0,05 0,5±0,05

Артерия пуповины

СДО 2,55±0,05 2,69±0,016 3,36±0,015'6

ИР 0,61±0.01 0,61±0,01 0,66±0,05

Примечание: р л <0,001 - достоверность между показателями обследуемых групп.

Несмотря на статистически значимые изменения показателей СДО, ИР в маточных артериях и артерии пуповины у беременных оперированных, неоперированных с ДОЯ и беременных контрольной группы, эти показатели находились в приделах нормы.

Таким образом, проведенные исследования показали, что аподово-плацентарные и маточно-плацентарные нарушения кровотоков у беременных с ДОЯ не выявлено. Проведенное оперативное лечение ДОЯ при беременности не вызывает функциональных нарушений маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики.

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), выявились во всех исследуемых группах. Однако значительно чаще - у пациенток с ДОЯ и ООЯ по сравнению с контрольной группы: у 37 (82,2%) пациенток основной группы, у 11 (52,4%) группы сравнения и у 6 (20%) контрольной группы. Выявлена высокая частота ЦМВ, ВПГ в исследуемых группах. Обращает также на себя внимание высокая частота №. игеа1Шсшп в основной группе и группы сравнения.

При анализе жалоб в нашем исследовании установлено, что у 24,4% пациенток основной группы и у 46,4% группы сравнения течение беременности протекало с болевым, синдромом в виде тянущих непостоянных болей внизу живота. Рецидивирующий болевой синдром, регистрирован у каждой 10-й женщины 1-й группы. Интенсивная боль, усиливающаяся при движении, сочетающаяся со слабостью и тошнотой, связанное с перекрутом ножки кисты яичника имело место у 44,4% беременных основной группы. Учитывая, что

природа болевого синдрома может быт различной, в ряде случаев проведено дифференциальная диагностика с такими состояниями, как обострение пиелонефрита и остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Однако, помимо соматической патологии, способной индуцировать болевой синдром, его возникновение может быть обусловлено также гипертонусом матки, что обычно расценивается акушерами в качестве угрозы прерывания беременности. На нашем материале использование эхографического метода позволило дифференцировать эти два состояния.

Гестационный процесс у женщин с ДОЯ и ООЯ отличался высокой частотой угрозы прерывания беременности (табл. 3).

Таблица 3

Характер осложненнй беременности у обследованных женщин

в I тримест ре тестации

Осложнения беременности Основная группа (ДОЯ) (п=64) Группа сравнения (ООЯ) (п=69) Контрольная группа (п=30)

Ранний'токсикоз 39 (60,9±6,1)' 19 (27,5±5,4)^ 7 (23,3±7,7)м

Угроза выкидыша 40 (62,5±6,0)' 21 (30,4±5,5)4 4 (13,3±6,2)3,4

Рост опухоли 16 (25±5,4) - -

Внематочная беременность 14 (21,9±5,2) , 41 (59,4±5,9) -

РСПВ 5 (7.8! 3.3) : 7 (10,1±3,6) -

Перекруг ножки опухоли 8 (12.5±4,1) - -

Пртецание: р'М4 <0,001; - достоверность между показателями исследуемых групп.

В I триместре беременности угроза прерывания достоверно (р<0,05) в 2,1 раз чаще встречается у беременных с доброкачественными опухолями яичников по сравнению с опухолевидными образованиями яичников и в 4,7 раз чаще чем у женщин контрольной группы.

Течение беременности также осложнилось высокой частотой раннего самопроизвольного выкидыЩа (РСПВ) как в основной группе, так и 'в группе'сравнения, что составило 7:8% и 10,1% соответственно. В нашем исследование у 16 женщин основной группы (25%) отмечался рост опухоли, как и первом. так,!й во втором и третьем триместре беременности.' По 'данным различных авторов : физиологическим обоснованием указанного процесса во время беременное! и становится в1,[сокий'уровень метоболичесы1х пройесбов;" наблюдаемый в системе

мать-плацента-плод [Мананникова Т.Н., 2001]. У 14 (22,6%) женщин основной группы и у 41 (59,4%) пациенток группы сравнения, доброкачественные новообразования яичников впервые были диагностированы и удалены во время оперативного вмешательства по поводу внематочной беременности. В нашем исследовании во время беременности в основной группе, как в I так и во II и III триместре, отмечалась высокая частота осложнения опухоли, в виде перекрута ножки кисты, что составило в I триместре — 12,5%, во II триместре -16,2% и в III триместре - 19,3%. Угроза прерывания беременности после операции удаления опухоли яичников в 1 и во 11 триместре, клинически проявлялось гипертонусом миометрия. Длительность угрожающих явлений связанное с операций, не превышало 5-7 дней и купировалось проведением сохраняющей терапии. Эти данные подтверждаются снижением частоты угрожающих преждевременных родов у женщин, которым произведено удаление опухоли яичника во время беременности.

Также как и в первом триместре у беременных с ДОЯ и ООЯ отмечалась высокая частота угрозы прерывания беременности и во втором триместре. Угроза позднего выкидыша отмечалась в виде частых напряжений матки, болей внизу живота и в поясничной области. Факт наличия угрозы прерывания беременности подтверждался ультразвуковыми признаками в виде локального гипертонуса стенки матки.

Угроза преждевременных родов также наблюдалось у большинства женщин основной группы и у каждой третьей пациентки пациентки группы сравнения. В III триместре беременности в 3-х наблюдениях (6,7%) основной группы отмечалось ПОНРП, которые закончились оперативным родоразрешением. Эти осложнения имели место у беременных с наличием доброкачественных опухолей яичников. У беременных с опухолевидными образованиями яичников ретенционные образования регрессировали в конце второго триместра беременности и эхографически новообразования в области придатков не визуализировалось. Течение беременности у этих пациенток не отличалось от физиологической гестации.

Анализируя структуру родов у пациенток исследуемых групп, выявлено, что в основной группе пациенткам, которым произведено удаление доброкачественных опухолей во время беременности, во всех случаях (14 — 31,1%) течение родов не отличалось от физиологических родов. У 31 женщины с доброкачественными опухолями яичников, которым не было произведено удаление опухоли в I и II триместре

беременности, в 22 случаях (70,9%) произведено оперативное родоразрешение путем кесарево сечения. При этом оперативное родоразрешение по поводу осложнения опухоли яичников (перекрут ножки кисты) в недоношенном сроке составила в 27,3% (6). Плановое кесарево сечение произведено 11 (50%) беременным, из них в большинстве случаев (7 — 63,6%) в связи с наличием рубца на матке от предыдущей операции. В 2 (18,2%) случаях показанием к операции явились большие размеры опухоли с наличием болевого синдрома и по одному случаю (9,1%) имело место неправильное положение плода (поперечное положение плода) и кососуженный таз. Как было отмечено экстренными показаниями для оперативного родоразрешения в 6 случаях явилось перекрут ножки кисты. Из 11 (50%) случаев экстренного кесарево сечения в 3 (27,3%) наблюдениях показанием явились ПОНРП, при этом в 2 случаев роды были преждевременными. В 2 (18,2%) наблюдениях имело место обструктивные роды (неправильные вставление головки плода). По данным Мананникова Т.Н. придатковые образования у беременных женщин может, с одной стороны, инициировать развитие тяжелых осложнений, таких, как перекрут кисты яичника, разрыв капсулы кисты, возможность малигнизации, а с другой стороны — оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности (сдавление органов малого таза, возникновение механического препятствия в родах для плода), что составляет до 14%.

В группе сравнения и в контрольной группе оперативного родоразрешения не было. У этих беременных роды протекали через естественные родовые пути.

Из 31 пациентки с наличием доброкачественных опухолей яичников - 9 (29%) беременные родоразрешились в доношенном сроке самопроизвольными родами.

Результаты наших исследований показали, что срочные роды в основной группе произошли у 36 (80±5,9%) больных, преждевременные роды у 8 (17,8±5,7%) и запоздалые - у одной (2,2±2,2%) больной. Частота преждевременных родов у пациентах группы сравнения оказались в 2,5 раз реже (2 - 9,5±6,4%) по сравнению с женщин основной группы (8 - 17,8±5,7%). Срочные роды в группе сравнения составили 85,7±7,6% и запоздалые роды"- 4,7±4,6%. В контрольной группе" все (30 - 100%) женщины родоразрёшины самопроизвольно срочными родами. Нами не было отмечено достоверных отличий по состоянию новорожденных по сравнению с контрольной группы. Средний вес новорожденных в основной группе

составил 3181,93±92,79 грамм, в группе сравнения - 3414,1±88,8 грамм, в контрольной группе - 3332,3±39,2 грамм. Средняя длина новорожденных равняясь - 48,1±0,7, 49,6±0,2 и 50,04±0,3 см выявлены в I, II и III группах соответственно. Синдром задержки развития плода (СЗРП) установлены у 3 (6,7±6,7%) новорожденных основной группы, и у 2 (9,5±6,4%) группы сравнения. При этом у этих пациенток течение беременности осложнилось развитием преэклампсии на фоне заболевания мочевыделительных путей и анемии, что является возможной причиной развития СЗРП.

Анализ состояния новорожденных во всех обследуемых группах показал, что в удовлетворительном состояние родились большинство детей - 86 (89,6±3,1%). Легкая асфиксия установлено у 10 (10,4±3,1%) новорожденных. В одном (2,2±2,2%) случае у пациентки с наличием ДОЯ, установлена антенатальная гибель плода, у новорожденного был выявлен ВПР, в виде анэнцефалии. Данная больная родоразрешена в сроке 29 недель оперативно — путем кесарево сечения, в связи с ПОНРП. Первичная оценка доношенных новорожденных по шкале Апгар у пациенток с наличием ДОЯ на первой минуте составил 6,7±0,3 и на пятой минуте — 7,9±0,07 баллов. У женщин контрольной группы оценка по Апгар составил на первой минуте — 7±0,1 и на пятой минуте - 8±0,1 баллов.

У 7 пациенток из 9 основной группы, у которых были самопроизвольные роды на фоне доброкачественных опухолей яичников, после родов в течение 6 месяцев опухоли яичников были удалены лапароскопическим доступом. Двое пациенток с доброкачественными опухолями яичников, после родов отказались от операции. 5 пациенткам (7,8%) основной группы, беременность у которых закончилось раним самопроизвольным выкидышем (РСПВ), произведена вылущивание кисты — лапароскопическим доступом.

Из 62 проведенных операции в основной группе у 34 пациенток использовался лапаротомический доступ по Джоел-Кохену, у 14 женщин при внематочной беременности — минилапаротомический и у 14 беременных после СПВ и после родов — лапароскопический доступ. У пациенток с опухолевидными образованиями яичников при внематочной беременности применяли минилапаротомический доступ.

Нами при проведении исследования у пациенток основной группы в 41,9% наблюдениях была выполнена цистэктомия, каждой третьей пациентке (32,2%) — аднексэктомия, из-за перекрута ножки кисты яичника. Вылущивание кисты, произведено каждой пятой беременной (19,3%), трем (4,8%) пациенткам - резекция обоих

яичников и в одном случае - овариоэктомия. Следовательно, превалирующим оперативным вмешательством при доброкачественных новообразованиях яичников при беременности являлось цистэктомия.

Таким образом, в наших исследованиях в большинстве случаев объемом операции у беременных с доброкачественными опухолями яичников явилось цистэктомия. Это соответствует наиболее щадящему объему выполнения операции при беременности.

Таблица 4

Морфологическая характеристика удаленных макропрепаратов

Гнстотипическая верификация Основная группа (п=62) Группа сравнения (п=41)

Абс. % Абс. %

Серозная цистаденома 36 58,1±6,3 -

Зрелая тератома 15 24,2±5,4 -

Муцинозная цистаденома 5 8,1±3,4 -

Эндометриоидная киста 3 4,8±2,Т -

Сочетание серозной цистаденомы с тератомой 3 4,8±2,7 -

Киста желтого тела - 39 95,1=3,4

Фолликулярная киста - 2 4,9±3,4

По результатам морфологического исследования из 103 удаленных образований были верифицированны в 60,2% случаях доброкачественные опухоли и в 39,8% случаях опухолевидные образования яичников.

Среди удаленных опухолей яичника эпителиальной природы было выявлена высокая частота серозной цистаденомы. В 5 наблюдениях было выявлена муцинозная цистаденома и в 3-х случаях встречались эндометриоидные кисты. Из герминогенных опухолей яичников были обнаружены только зрелые тератомы (дермоидные кисты), что составило 14,6%. Из опухолевидных образований яичников, в 95% были выявлены лютеиновые кисты и в 5% случаях — фолликулярные кисты. Проведенное морфологическое исследование плацент женщин основной группы, которым была удалена опухоль яичника во время беременности, гистологическая картина плацент не отличалось от таковой у женщин контрольной группы и проявлялось в виде умеренной физиологической инволюцией. У пациенток, которым не было удалена опухоль во время беременности, морфологически в

плаценте имело место компенсаторно-приспособительные процессы со стороны сосуййстых реакций, а также воспалительные изменения.

Таким образом, гистологическое исследование плацент основной и контрольной групп не выявила структурного несоответствия ворсинчатого хориона и содержащихся в нем сосудов сроку гестации. Этот факт в сочетании с наличием адекватной гестационной перестройки спиральных артерий базальной пластинки может свидетельствовать о том, что доброкачественные новообразования яичников не являются определяющим фактором для формирования первичной плацентарной недостаточности.

Таким образом, в результате проведенного нами исследования установлена высокая частота осложнений течения беременности у пациенток с наличием доброкачественных образований яичников, среди которых превалировали угроза прерывания беременности, перекрут ножки кисты. Также отмечался высокий удельный вес оперативного родоразрешения.

Следовательно, сочетание беременности с доброкачественными опухолями яичников, от врача требует пристального внимания к течению беременности и родов. Необходимо проводить преграви-дарное оперативное лечение доброкачественных опухолей яичников с целью профилактики возможных осложнений при беременности.

выводы

1. Установлена высокая частота осложнений гестационного процесса у беременных с доброкачественными новообразованиями яичников, в виде внематочной беременности (41 %), угрозы прерывания беременности (45,9%), СПВ (9%) и преждевременных родов (15%).

2. Доказано отсутствие нарушения кровотока в маточно-плодово-плацентарном комплексе у беременных с ДНЯ при динамической допплерометрии.

3. Выявлено, что основным показанием для оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников во время беременности является перекрут ножки кисты (40%).

4. Патогистологическая характеристика удаленных опухолей яичников соответствовали эпителальным опухолям (66,1%), гермино-генным опухолям (24,2%), эндометриоидным кистам (4,8%), фолликулярной кисты (4,9%) и кисты желтого тела (95,1%).

5. Оптимизирована тактика ведения гестационного процесса оперированных и неоперированных беременных с доброкачественными новообразованиями яичников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные женщины с доброкачественными новообразованиями яичников относятся к группе риска по развитию осложнений беременности, родов и опухолевого процесса.

2. Оперированные и неоперированные беременные с доброкачественными новообразованиями яичников нуждаются в проведение гормональной терапии (дюфастон) до 18 недель беременности, традиционно-сохраняющей терапии и своевременном оперативном вмешательстве при осложнении опухолевого процесса.

3. Беременные с доброкачественными новообразованиями яичников нуждаются в динамическом наблюдение с целью своевременной диагностики и лечении осложнений беременности, родов и опухолевого процесса.

4. Прегравидарное удаление доброкачественных опухолей яичников у женщин является профилактикой осложнений течение беременности и родов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хушвахтова Э.Х. Оперативное лечение доброкачественных опухолей яичников при беременности // Э.Х. Хушвахтова, А.Б. Мирзоева//«Мать и дитя». - Душанбе, 2010.-№3.-С. 178-179.

2. Мирзоева А.Б. Доброкачественные опухоли яичников и беременность // А.Б. Мирзоева // «Журнал акушерства и женских болезней». - Санкт-Петербург, 2011. - Т. LX, выпуск 4. - С. 139-140.

3. Мирзоева А.Б. Гистологическая характеристика доброкачественных новообразований яичников у беременных женщин, подвергшихся оперативному лечению // А.Б. Мирзоева // «Мать и дитя».-Душанбе, 2011.-№3-4.-С. 70-71.

4. Хушвахтова Э.Х. Опухоли яичников и беременность (обзорная статья) // Э.Х. Хушвахтова, А.Б. Мирзоева // «Мать и дитя». -Душанбе, 2011. - №3-4. - С. 13-23.

5. Хушвахтова Э.Х. Течение беременности у женщин с доброкачественными новообразованиями яичников // Э.Х. Хушвахтова, А.Б. Мирзоева // «Проблемы репродукции». - М., 2011. -С. 80-81.

Алгоритм обследования и ведения беременных с доброкачественными новообразованиями яичников

Отпечатано в ООО «Контраст» Разрешено в печать 27.04.2012 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 усл.п. л. Тираж 100 экз.

Актуальность исследований. В последние годы отмечается рост опухолей и опухолевидных образований яичников, причем наиболее часто диагностируется у женщин репродуктивного возраста, составляя 10-25%, от общего числа опухолей репродуктивной системы [Кулаков В.И. и соавт., 2005; Новикова Е.Г. и соавт., 2007; Bamberger et al., 1997]. В современной практической и научной медицине, одной из важных акушерских и гинекологических проблем являются гинекологические заболевания на фоне которых у женщин наступает беременность [Адамян JI.B., 2007; Бахидзе Е.В., 2004]. Патология опухолевого процесса с локализаций в матке и яичниках представляет проблему для дальнейшего прогрессирования беременности и исхода родов. Наличие опухолей и опухолевидных образований в большинстве случаев не препятствует наступлению и прогрессированию беременности, однако способствует возникновению осложнений, таких как угроза прерывания, перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы, которое нередко требует неотложного оперативного вмешательство [Адамян JI.B., Серов В.Н., 2002; Гус А.И., 2003; Ueda М., 2003]. Доброкачественные опухоли (ДОЯ) и опухолевидные образования яичников (ООЯ) в большинстве случаев протекают без ярко выраженных клинических проявлений и у многих женщин диагноз впервые устанавливается при обращении беременной к акушеру-гинекологу на учет, либо при проведении обязательного эхографического исследования в первом триместре беременности. С внедрением в современный стандарт исследования беременных УЗИ-диагностики, частота выявления новообразований яичников возросла и составляет 1-3 случая на 1000 беременных женщин [Духина Г.А., 2001]. Во время беременности наличие ДОЯ и ООЯ у женщин может, с одной стороны, инициировать развитие тяжелых осложнений, таких, как перекрут кисты яичника, разрыв капсулы кисты, возможность малигнизации, а с другой стороны - оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности (сдавление органов малого таза, возникновение механического препятствия в родах для плода) [Короткович А.Г., 2010; Краснопольский В.И., 2002]. Значительная частота угрозы прерывания беременности в литературе отмечается в I и II триместре беременности в 43,8% - 77,7% случаев [Мананникова Т.Н., 2001].

Одной из важных акушерских проблем введения беременности у женщин при ДОЯ и ООЯ является выбор тактики лечения данной патологии. Часто на основание динамической УЗИ-диагностики, не представляется возможным дифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных или пограничных [Мананникова Т.И., 2001; Никифоровский Н.К., 2002]. Частота случаев, требующих экстренного оперативного лечения, составляет, по данным ряда авторов, 6,5% - 50% [Адамян JI.B., 2005]. В то же время целесообразность планового оперативного лечения неосложненных ДОЯ и ООЯ, диагностированных на ранних этапах беременности, остается дискутабельным [Schmeler K.M., 2005; Мананникова Т.И., 2001]. Вместе с тем, вопросы тактики обследования, введения беременности, необходимости оперативного лечения опухолей и опухолевидных образований во время беременности, введения родов, послеродового периода остаются малоизученным. Вышеуказанное определило цель настоящего исследования.

Целью исследования является изучение течения гестационного процесса и перинатальных исходов у женщин с доброкачественными новообразованиями яичников и разработка оптимальной тактики ведения беременности и родов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту осложнений беременности, родов, перинатальной патологии и состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с доброкачественными новообразованиями яичников.

2. Установить клинические проявления осложнений и морфологические особенности доброкачественных новообразований яичников у беременных женщин.

3. Разработать комплексные мероприятия по оптимизации тактики ведения беременности, родов и оперативного вмешательства при осложнении доброкачественных новообразований яичников.

Научная новизна

У женщин с доброкачественными новообразованиями яичников установлена высокая частота осложнений гестационного процесса в виде эктопической беременности, угрозы прерывания беременности, самопроизвольного аборта.

Выявлена высокая частота оперативного вмешательства во время беременности и родов у женщин с доброкачественными новообразованиями яичников.

При динамической допплерометрии нарушений кровотока маточно-плацентарно-плодового комплекса у беременных с доброкачественными новообразованиями яичников не выявлены, что указывает на отсутствие отрицательного влияния ДНЯ на функцию ФПС.

У женщин с доброкачественными новообразованиями яичников при проведении ЦДК выявлены достоверные изменения показателей кровотока (СДО и ИР) в маточных и яичниковых артериях, однако полученные данные не превышали нормативных показателей.

Выявлены статистически высокие значения концентрации онкомаркера СА-125 в крови у беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, которые находились в диапазоне колебаний нормативных величин. После удаления ДОЯ отмечено достоверное снижение содержания СА-125.

Установлено, что основным осложнением доброкачественных новообразований яичников у беременных женщин является перекрут ножки кисты.

Патогистологическим методом подтверждено, что наиболее частой формой ДНЯ является эпителиальные опухоли.

Разработан алгоритм обследования и ведения беременных с доброкачественными новообразованиями яичников, с оптимизацией оперативного вмешательства при осложнении ДНЯ.

Практическая значимость

Беременные женщины с доброкачественными новообразованиями яичников отнесены к группе риска по возникновении осложнений связанных с беременностью, родами и опухолями яичников. Оперированные и неоперированные беременные женщины с доброкачественными новообразованиями яичников нуждаются в проведении гормональной терапии дюфастоном до 18 недель беременности. Установлено, что основным осложнением ДНЯ при беременности является перекрут ножки кисты, который определяет показание к оперативному лечению доброкачественных опухолей яичников у беременных женщин. Своевременная диагностика и лечение ДНЯ у беременных женщин способствует снижению частоты осложнений беременности и родов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У беременных женщин с доброкачественными новообразованиями яичников установлена высокая частота осложнений гестационного процесса в виде эктопической беременности, угрозы прерывания беременности, самопроизвольных абортов и преждевременных родов.

2. Установлены клинические проявления осложнений доброкачественных опухолей яичников у беременных женщин в виде перекрута ножки кисты, являющиеся показанием к оперативному вмешательству при гестационном процессе.

3. Оптимизирование тактики ведения беременности и родов у женщин с доброкачественными новообразованиями яичников путем своевременной диагностики и лечения (консервативное, оперативное), способствует снижению осложнений беременности, прогрессированию беременности и благополучному исходу родов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в деятельность клиники ТНИИ АГиП - отделение гинекологии, родильное отделение и отделение патологии беременных, в практику работы ЦРБ Восейского района, Городского родильного дома Хатлонской области г. Куляб, Областного родильного дома г. Куляб, ЦРБ Шураабадского и Дангаринского районов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на V съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010), Республиканской конференции молодых ученых и специалистов (Душанбе,

2011), межклинической заседании Ученого совета НИИ АГиП (Душанбе,

2012).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендации и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 4 рисунками. Библиография включает 192 источников, из них 158 на русском языке и 34 на иностранном языках.

выводы

1. Установлена высокая частота осложнений гестационного процесса у беременных с доброкачественными новообразованиями яичников, в виде внематочной беременности (41%), угрозы прерывания беременности (45,9%), СПВ (9%) и преждевременных родов (15%).

2. Доказано отсутствие нарушения кровотока в маточно-плодово-гшацентарном комплексе у беременных с доброкачественными новообразованиями яичников при динамической допплерометрии.

3. Выявлено, что основным показанием для оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников во время беременности и родов является перекрут ножки кисты (40%).

4. Патогистологическая характеристика удаленных опухолей яичников соответствовали эпителиальным опухолям (66,1%), герминогенным опухолям (24,2%), эндометриоидным кистам (4,8%), фолликулярной кисты (4,9%) и кисты желтого тела (95,1%).

5. Оптимизирована тактика ведения гестационного процесса оперированных и неоперированных беременных с доброкачественными новообразованиями яичников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные женщины с доброкачественными новообразованиями яичников относятся к группе риска по развитию осложнений беременности, родов и опухолевого процесса.

2. Оперированные и неоперированные беременные с доброкачественными новообразованиями яичников нуждаются в проведение гормональной терапии (дюфастон) до 18 недель беременности, традиционно-сохраняющей терапии и своевременном оперативном вмешательстве при осложнении опухолевого процесса.

3. Беременные с доброкачественными новообразованиями яичников нуждаются в динамическом наблюдении с целью своевременной диагностики и лечении осложнений беременности, родов и опухолевого процесса.

4. Прегравидарное удаление доброкачественных опухолей яичников является профилактикой осложнений связанное с беременностью, родов и опухолевого процесса.