Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников у женщин пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Буздум Наталия Вячеславовна

Особенности хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников у женщин пожилого и старческого возраста

14 00 01-Акушерство и Гинекология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени Кандидат медицинских наук

Москва - 2007

003060863

Работа выполнена в отделении оперативной гинекологии ФГУ научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологии

Научный руководитель; академик РАМН, профессор Лейла Владимировна

Доктор медицинских наук, АДАМЯН

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Елена Витальевна

профессор УВАРОВА

Доктор медицинских наук, Олег Васильевич

профессор МАКАРОВ

Ведущее учреждение -Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится "_ "_2007 года в_ часов

На заседании диссертационного совета К208 125 01 при ФГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехологии по адресу 117997, Москва, ул Ак Опарина,д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологии

Автореферат разослан "_ "_2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета, Елена Анатольевна

Доктор медицинских наук КАЛИНИНА

Актуальность темы

Опухоли яичников наиболее значимы среди опухолей женских половых органов Несмотря на то, что у женщин в постменопаузе опухолевидные образования яичников (ретенционные кисты и др) развиваются редко, доброкачественные опухоли яичников являются частой причиной оперативного вмешательства у пациенток пожилого и старческого возраста [Серов В Н , Кудрявцева Л И ,1999]

Необходимость оперативного вмешательства у пациенток в постменопаузе обусловлена, как невозможностью исключить злокачественный характер опухоли, так и большой вероятностью ее злокачественного перерождения В то же время при обнаружении единичных овариальных кист небольших размеров у женщин старше 55 лет необходимо длительное динамическое наблюдение за пациентками с регулярными серологическими исследованиями ультразвуковым контролем

В последние годы необходимость оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста в последние годы возникает все чаще и естественно требует особых подходов , как в выборе способа операции, так и в анестезиологическом пособии

Частота экстрагенитальных заболеваний пациенток с опухолями яичников увеличивается с возрастом Установлено, что такие заболевания, как ожирение, сахарный диабет и болезни щитовидной железы, повышают риск развития опухолей [Мордухович АС, 1991] У пациенток пожилого и старческого возраста с доброкачественными новообразованиями яичников оперативное вмешательство может представлять значительный риск, особенно при тяжелых сопутствующих болезнях В связи с этим предъявляются все более высокие требования к качеству медицинской помощи, которая должна быть как можно более щадящей, не влиять отрицательно на качество жизни, а степень ятрогенного риска не должна превышать степень риска от основного заболевания

Развитие эндоскопической хирургии позволяет проводить оперативные вмешательства наименее травматичным доступом Опыт применения

лапароскопических операций в гериатрии свидетельствует об их преимуществах перед полостными вмешательствами на органах брюшной полости, одним из наиболее важных преимуществ является быстрое послеоперационное восстановление

В то же время необходимость наложения пневмоперитонеума, а также положение больных во время операции ( Тренделенбурга) могут послужить препятствием к проведению лапароскопических гинекологических операций у пациенток пожилого и старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы При лапароскопических операциях резко возрастает риск развития тромбоэмболических осложнений, профилактика которых в гериатрии также отличается от традиционно применяемой в хирургии

Тем не менее, возраст пациентки не является противопоказанием к проведению операций и наркоза, необходимо комплексное определение функциональных резервов организма для правильной оценки пользы и риска от предполагаемого вмешательства, эта проблема в эндоскопической гинекологии только начинает изучаться [ Адамян Л В ,1998]

Таким образом, в настоящее время не изучен вопрос о возможностях лапароскопических операций у пациенток пожилого и старческого возраста с доброкачественными новообразованиями яичников, четко не определены показания и противопоказания для каждого из возможных вариантов оперативного вмешательства (лапароскопическое или лапаротомическое) Нередко тяжелые сопутствующие экстрагенитальные заболевания служат противопоказанием к лапаротомии, в то же время у подобных больных существует возможность провести оперативное вмешательство с помощью малоинвазивной лапароскопической методики Совершенствование методов подготовки к операции и ведения, больных в послеоперационном периоде позволит шире проводить хирургическое лечение пациенток с доброкачественными опухолями яичников в пожилом и старческом

возрасте, используя лапароскопический доступ, что очень важно для улучшения качества жизни больных после операции

Цель исследования

Оценка эффективности и безопасности хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников у женщин пожилого и старческого возраста с помощью лапароскопического доступа

Задачи исследования

1 Уточнить структуру доброкачественных опухолей яичников у женщин в по стменопаузе

2 Изучить характер сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и степень операционного риска у пациенток пожилого и старческого возраста, которым показано оперативное вмешательство по поводу доброкачественных заболеваний яичников

3 Проанализировать результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников у женщин пожилого и старческого возраста в зависимости от оперативного доступа (лапароскопический или лапаротомический)

4 Определить оптимальные доступ и объем оперативного вмешательства у больных старше 55 лет с доброкачественными опухолями яичников

5 Разработать тактику ведения больных в послеоперационном периоде, оптимизировать режимы профилактики тромбоэмболических осложнений

Научная новизна

Исследование позволило получить новые данные о возможностях лапароскопии у пациенток пожилого и старческого возраста с доброкачественными новообразованиями яичников На основании полученных результатов разработаны показания и противопоказания к различным вариантам хирургического лечения, а также критерии возможного длительного динамического наблюдения больных в менопаузе с овариальными новообразованиями

Практическая значимость

По результатам работы определено место лапароскопии в лечении доброкачественных опухолей яичников у пациенток старше 55 лет, оптимизирована тактика их ведения в пред- и послеоперационном периодах Щадящие вмешательства, проведенные лапароскопическим доступом, позволят быстрее восстановить физическую активность у пациенток пожилого и старческого возраста, снизить количество осложнений в послеоперационном периоде, сократить срок реабилитации и в целом улучшить качество жизни пациенток после операции

Положения, выносимые на защиту

1 Тактика ведения больных пожилого и старческого возраста с доброкачественными опухолями яичников определяется на этапе обследования и требует более раннего их выявления с предполагаемым морфологическим строением овариального образования Алгоритм обследования включает общеклинические методы обследования, трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансную томографию, определение онкомаркеров СА-125, СА-19 9, СЕА

2 Доступом выбора для оперативного лечения яичниковых образований у женщин пожилого и старческого возраста является лапароскопический при условии обеспечения необходимого объема операции, адекватного выявленной патологии Противопоказаниями к лапароскопической хирургии являются значительные размеры опухоли, препятствующие техническому выполнению лапароскопии, наличие обоснованного подозрения на злокачественную опухоль и соматические заболевания в стадии декомпенсации, создающие высокий риск анастезиологических и хирургических осложнений

3 Лапароскопический доступ предпочтителен у больных пожилого и старческого возраста с доброкачественными опухолями яичников при соблюдении особых условий минимальная травматизация тканей, минимальный наклон головного конца-положение Тренделенбурга,не превышающее 15°, пониженный пневмоперитонеум ( не более 10мм рт ст)

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения оперативной гинекологии ФГУ НЦ АГиП Материал диссертации используется при чтении лекций на семинарах по повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на апробационной комиссии ГУ НЦ АГ и П РАМН 27ноября 2006 года

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования , результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц и 5 рисунков Список литературы включает 156 источников, из них 56 на русском и 99 на иностранном языке

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных задач в отделении оперативной гинекологии ФГУ научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологии, (руководитель отделения - академик РАМН, профессор JIВ Адамян) с 1996 по 2005 г были комплексно обследованы и прооперированы 97 пациенток в возрасте от 55 лет и старше с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников и мезосальпингса.

Все больные были разделены на две группы первую (I) из них составили 50 (51,4%) больных, у которых опухоли были удалены лапароскопически, вторую - 47 (48,6%) пациенток, которым была произведена лапаротомия

Возраст больных в обеих группах колебался от 55 до 79 лет, средний возраст пациенток составил 60,9±1,8- (I группа), 64,2+1,8- (Игруппа) года

Подробно были изучены анамнестические данные, включавшие особенности преморбидного фона, перенесенные и сопутствующие заболевания (гинекологические и соматические) в различные периоды жизни, имевшие место оперативные вмешательства Особое внимание уделяли изучению специфических функций женского организма менструальной ( возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушений), половой и репродуктивной (число беременностей, их течение и исход) При изучении основного заболевания анализировали жалобы, историю развития, особенности течения, предшествующее лечение и его эффективность

Исходя из клинического принципа и ретенционного характера кист яичников, последние для удобства работы были объединены нами в одну группу В группу кист яичников включены фолликулярные кисты, кисты желтого и белого тела, а также кисты, лишенные выстилающего эпителия Параовариальные кисты и серозоцеле были выделены в отдельные группы

Таблица 1. Распределение опухолей и опухолевидных образований яичников у исследуемых больных первой группы по гистологическому строению

Гистологическое строение Первая группа Вторая группа

п % п %

Эпителиальные опухоли яичников (ЭОЯ) 26 52 22 46,9

Опухоли стромы полового тяжа (ОСПТ) 2 4 8 17

Герминогенные опухоли яичников (ГОЯ) 5 10 4 8,5

Кисты яичников (КЯ) 15 30 9 19,2

Паровариальные кисты (ПОК) 1 2 2 4,2

Спаечный процесс образованием кистозных полостей (серозоцеле) (СПОКП) 1 2 2 4,2

Всего 50 100 47 100

Как видно из таблицы № 1 истинные опухоли яичников в I группе были выявлены у 33(66%) больных Эпителиальные опухоли яичников (ЭОЯ) были обнаружены у 26 (52%) из них доброкачественные серозные цистаденомы - у 16 (32%) пациенток,

муцинозные у 8 (16%) и диморфные (смешанные) цистаденомы еще у 2 (4%) Опухоли стромы полового тяжа (ОСПТ) были диагностированы у 2 (4%) больных (фиброма и текома), герминогенные опухоли яичников ( ГОЯ) зрелые кистозные тератомы имели место у еще у 5 (10%) пациенток Кисты яичников ( КЯ)

диагностированы у 15 (30%) Параовариальная киста (ПОК) была обнаружена у 1(2%) больной, спаечный процесс с образованием кистозных полостей (СПОКП) у 1(2%) больной

Изучение гистологического строения опухолей и опухолевидных процессов у больных II группы выявила следующее ЭОЯ были обнаружены у 22 (46,9%) пациенток, ОСПТ у 8 (17%), ГОЯ у 4 (8,5%), КЯ у 9 (19,2%), ПОК - у 2 (4,2%) и СПОКТ еще у 2 (4,2%) женщин

При поступлении в клинику только у 28 (29 %) женщин отсутствовали жалобы Специфических для доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников жалоб не было, наиболее часто (в 56,7 % случаев) женщин беспокоила боль в нижних отделах живота и пояснице, 8 пациенток (8,3 %) жаловались набели, еще 2 пациентки (2,1 %) на увеличение объема живота, у обеих из них имели место значительные размеры яичникового образования, что наиболее характерно для эпителиальных опухолей яичников

На нарушение функций соседних органов ( учащенное мочеиспускание, запор) указали 4% больных, что также чаще наблюдали при эпителиальных опухолях яичника

Детские инфекционные болезни, грипп и ОРВИ перенесли практически все больные

Из перенесенных ранее операций наиболее частыми были аппендэктомия (13,4% пациенток), холецистэктомия (8,2%), секторальная резекция молочной железы (6,1%) и резекция щитовидной железы (4%)

При изучении аллергологического анамнеза было обнаружено, что у 14 пациенток (I группа) и у 12 (И группа) лекарственная аллергия, проявлявшаяся в виде крапивницы, кожного зуда и отека Квинке

В структуре сопутствующих экстрагенитальных заболеваний преобладали поражения сердечно- сосудистой системы (у 74,2% пациенток), органов пищеварения (21,6%), дыхательных путей (6,1%) и эндокринной системы (10,3%) Чаще всего больные страдали гипертонической болезнью, ИБС, варикозным расширением вен нижних конечностей, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритом, хроническим холециститом, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой При этом у пациенток II группы течение гипертонической болезни было тяжелым у 35, еще 3 -страдали ишемической болезнью сердца, а у 2 в анамнезе имели место острые нарушения мозгового кровообращения Ни у одной из пациенток I группы не было ишемической болезни сердца и нарушений мозгового кровообращения

Обращает на себя внимание, что у 15% и более процентов женщин в обеих группах был нарушен жировой обмен, сопровождавшийся избыточной массой тела

У 8 пациенток были диагностированы хронические заболевания почек и мочевыводящих путей

Следует отметить, что во время лечения в клинике у всех больных хронические соматические заболевания находились в фазе стойкой ремиссии и не могли служить противопоказанием к проведению оперативного вмешательства

Таким образом, в выборе варианта хирургического лечения у пациенток с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников мы ориентировались не только на характер и тяжесть сопутствующих соматических заболеваний, но и учитывали адаптационные и компенсаторные возможности организма

Степень операционно-анестезиологического риска ( согласно классификации МНОАР-89) в группах больных распределялась следующим образом (табл.2).

Таблица 2. Распределение больных по группам оиерационно

анестезиологического риска

Степень риска I группа(п =50) проценты II группа (п =47) проценты

I 0 0 1 2,1

II 14 28 9 19

III 26 52 28 59,8

IV 7 14 7 14,9

V 3 6 2 4,2

Подробный анализ гинекологического анамнеза пациенток включал время наступления первой менструации, продолжительность ее становления, возможные нарушения, особенности половой и репродуктивной функций

Средний возраст наступления менархе составил 13,32+0,32 года в I группе и 12,87+0,44 года - во II ( различия статистически недостоверны) В 14-15 лет менструация началась у 20 больных I группы и у 17 - II Позднее менархе у 3 пациенток (I группа) и 2 -(II группа), сопровождалось в свою очередь длительным периодом становления менструальной функции Еще у 9 (I группа) и 10 (II группа) регулярный менструальный цикл установился через 1-2 года

При оценке регуляции менструального цикла учитывали влияние различных стрессовых ситуаций на менструальную функцию Установлено, что характер менструального цикла изменился у 14 пациенток у 7 из них после родов, у 6 - после начала половой жизни, у 1 пациентки после медицинского прерывания беременности

Позднее начало менструальной функции, длительный период ее становления, изменение характера менструального цикла после стрессовых ситуаций у значительного числа наших пациенток указывают на неустойчивость системы регуляции менструального цикла у больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников Практически все пациентки (49 из I группы

и 47 из II) находились в постменопаузе, у 4 (I группа) и 9 женщин (II группа) в анамнезе была удалена матка (см ниже)

Большинство пациенток обеих групп имели в анамнезе беременности (49 больных I группы и 44 больных - II), общее число беременностей у всех 97 женщин составило 338 (в среднем - по 4 беременности на 1 пациентку)

Наиболее часто из гинекологических заболеваний у пациенток I группы встречались сальпингооофорит у 6, эрозия шейки матки - у 5, опущение стенок влагалища - у 5, полипы эндометрия и эндоцервикса - 3, кольпит - у 3 женщин Во II группе также чаще всего диагностировали сальпингооофорит - (6 пациенток), эрозию шейки матки - (4), наружный генитальный эндометриоз - (4), опухоли и опухолевидные образования яичников - (4), гиперплазия эндометрия - (3), миома матки - (3 пациенток)

Гинекологические операции в анамнезе имели 5 больных I группы (у 4 из них была произведена надвлагалищная ампутация матки, у 1 - резекция яичников)

Из оперированных ранее 15 пациенток II группы у 3 -была произведена экстирпация матки, у 6 -надвлагалищная ее ампутация, у 4 женщин резекция яичников, у 1 - миомэктомия и 1 больной - тубэктомия

Длительность заболевания с момента установления диагноза и до поступления в клинику в I группе распределилась следующим образом до 6 мес - у 33 женщин, до 1 года - у 8, до 2 лет - у 2, до 4 лет - у 1, 5 лет и более - у 5 Во II группе через 6 мес от установления диагноза были госпитализированы 39 пациенток, до 1 года - 7, до 2 лет -3, до 3 лет - 2, до 4 лет - 2, через 5 лети более оперированы были 3 женщины, те у большинства 87 пациенток (89,7%) - опухоль была диагностирована за год до поступления на оперативное лечение

Как следует из изложенного выше, обе группы больных были сопоставимы по всем изучавшимся параметрам

Результаты обследования и хирургического лечения всех 97 женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников оценивали с учетом предоперационной подготовки, основных параметров операции,

12

течения раннего послеоперационного периода, ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения

Средний размер овариальных образований у пациенток II группы был в 1,5 раза больше, чем у женщин I группы, что наряду с другими факторами определяло выбор оперативного вмешательства Размер овариальных образований 10 см и более зафиксирован у пациенток II группы в 5,5 раза чаще, чем у женщин I группы

У 44 женщин образования яичников имели размеры от 3,0 до 6,9 см, у 26 - от 1,0 до 2,9 см, еще у 27 пациенток - 10 см и более Средние и большие размеры новообразований одинаково часто в обеих группах (у 14 и 13 женщин соответственно), средний размер овариальных образований в обеих группах также достоверно не различался, составив 4,74+ 0,68 см в I группе и 6,21+1,33 см во II

Патологическое образование локализовалось в правом яичнике у 20 больных I группы и у 18 больных - II группы, в левом яичнике - у 22 и 15 больных соответственно У 8 женщин (I группа) и у 14 (II группа) объемные образования были двухсторонними

С целью уточнения структуры, размеров опухолей и опухолевидных образований всем больным проводили трансвагинальное эхографическое обследование Сравнение данных патоморфологических исследований удаленных опухолей с результатами ультразвуковых исследований, проведенных в предоперационном периоде, с высокой степенью достоверности позволило сделать следующее заключение эпителиальные опухоли яичников при ультразвуковом исследовании расценивались, как серозные и муцинозные цистаденомы, опухоли стромы полового тяжа - как фибромы, текомы и гранулезоклеточная опухоль, герминогенные опухоли яичников - как тератома, а кисты яичников - как фолликулярные, кисты желтого тела и ретенционные (простые кисты)

Специфичность ультразвукового исследования у женщин в пожилом и старческом возрасте с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников составила 35,7%, чувствительность - 88,3,% а точность - 75,2%

Для определения ценности трансвагинального цветного допплеровского картирования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичника были проанализированы результаты этого исследования у 15 пациенток (5 из I группы и 10 из II группы) Показанием к проведению цветного допплеровского картирования послужило подозрение на злокачественный характер процесса, при этом у 3 пациенток I группы удалось визуализировать внутриопухолевые сосуды

Новообразования яичников имели кистозную эхо-структуру у 42 женщин I группы и у 34 женщин II группы, кистозно-солидную - у 11 и 5 пациенток, солидную - у 5 и 3 больных соответственно Патологический кровоток был обнаружен у 3 пациенток, у всех это был периферический кровоток

Многокамерные образования были диагностированы у 9 пациенток I группы и у 13 II группы, однокамерные - у 41 и 33 соответственно, папиллярные разрастания были обнаружены у 5 больных из I группы и у 7 из II группы

При наличии объемных образований в малом тазе 6 больным до операции проводилась компьютерная томография 2 больным - спиральная рентгеновская, 4 -магнитно-резонансная Исследования выполняли натощак, при наполненном мочевом пузыре, накануне исследования проводили специальную подготовку вечером пациенткам делали очистительную клизму, после которой больные принимали 10 мл контрастного вещества (урографин, уростраст, венографин), растворенного в 500 мл кипяченой воды В день исследования больные принимали вторую ампулу контрастного вещества, во влагалище вводили тампон для ориентировочного контурирования шейки матки, в прямую кишку - 100 мл воздуха или разведенный контраст (рис )

Рисунок №1 : Магнитно- резонансные томограммы больной 111.; диагноз: цистаденома с папиллярными разрастаниями- сагиттальная плоскость

Рисунок №2; Магнитно- резонансный томограммы больной Ш.; диагноз: цистаденома с папиллярными разрастаниями- фронтальная плоскость

Опухолевые маркеры сыворотки крови Для определения диагностической ценности онкомаркеров мы исследовали СА-125 у 28 пациенток (по 14 из каждой группы), у 25 из них он был не изменен и только у 3 пациенток повышен у 1 больной из I группы до 74 Ед/мл, и у 2 женщин из II группы он составил 72 и 50 Ед/мл соответственно

Иследование онкомаркера СА 125 было произведено28 пациенткам 14 больным 1-группы и 14 больным 2-группы (таблица 3)

Таблица 3. Результаты исследования СА 125 у больных с овариальными образованиями

Показатели СА 125 Первая группа Вторая группа

п % п %

0-35 Ед/мл 13 26 12 25,5

35-100Ед/мл 1 2 2 4,2

Уровень СА-19 и CEA определяли у 5 пациенток I группы и у 14 больных II группы только у 1 женщины из II группы был повышен уровнь СА-19 до 34 Ед/мл, у 18 был в пределах нормы, составляя в среднем 25,3 + 0,6 Ед/мл

Уровень онкомаркера CEA в периферической крови всех 19 женщин не превышал нормальные значения, в среднем составлял 1,7+0,5 нг/мл

Объем планируемой операции выбирали согласно общепринятым положениям при хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников с учетом сопутствующих гинекологических заболеваний

При лапароскопической операции у 21 больной (более 1/3), а при лапаротомии - у 1 26 пациенток (более 1/2) имели место сопутствующие гинекологические заболевания Из них миома и внутренний эндометриоз матки был обнаружен нами у 12 женщин I группы и у 29 женщин II группы, полипы и гиперплазия эндометрия - у 3 и 2

ациенток соответственно, заболевания маточных труб ( сакто-, гемато- и идросальпинксы, сальпингит) - у 2 и 4, несостоятельность мышц тазового дна - у 5 и пациентки соответственно

Таким образом, чаще всего сопутствующими гинекологическими заболеваниями ¡и доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников у женщин ожилого и старческого возраста были миома матки (26%), патологические изменения аточных труб (6,2%) и несостоятельность мышц тазового дна (6,2%) При этом астота сопутствующих гинекологических заболеваний не являлась ограничивающим актором при выборе лапароскопической операции Как свидетельствуют результаты аших исследований, степень тяжести сопутствующих гинекологических заболеваний граничила лапароскопическую операцию только в 1 случае если последняя не могла беспечить адекватный расширенный объем операции

Для установления влияния спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу на ыбор объема оперативного доступа при доброкачественных опухолях и пухолевидных образованиях яичников у женщин пожилого и старческого возраста ы изучили частоту и характер спаечного процесса у наших больных при различных ирургических вмешательствах, выполненных ранее

В I группе спаечный процесс был обнаружен у 11 женщин I степени - у 1 ациентки, II степени - у 5, III степени - у 3 и IV степени - у 2 больных У всех 11 ациенток спаечный процесс был следствием перенесенных ранее полостных пераций у 10 из них в анамнезе имела место лапаротомия, а у 1 пациентки апаротомию производили дважды Поперечный надлобковый послеоперационный убец на передней брюшной стенке был у 2 больных, рубец после нижнесрединной апаротомии - у 3 У 4 пациенток была выполнена операция на матке (производились кстирпация матки, ее надвлагалищная ампутация и миомэктомия), у 1 - на придатках атки (резекция яичников, удаление маточных труб, яичника и придатков), у 5 женщин ыл удален аппендикс и у 1 - желчный пузырь

Во II группе распределение больных по степеням спаечного процесса выглядело есколько иначе I степень была диагностирована у 2 пациенток, II - у 6, III - у 7 и IV

17

- у 4 больных Наличие в анамнезе лапаротомии являлось одной из причин выбор лапаротомического доступа у наших больных Поперечный надлобковый рубе передней брюшной стенки имел место у 6 пациенток, после нижнесрединно лапаротомии - у 5 У 6 женщин в анамнезе была алпендэктомия и у 2 -холецистэктомия

Объем проведенных в клинике оперативных вмешательств представлен в табл.4

Таблица 4. Объём оперативных вмешательств

Объем операции

I группа ( п =50)

%

II группа ( п =47)

%

Резекция яичников

1

0

Аднексэктомия

40

80

14

29,8

Пангистерэктомия

18

27

57,4

Надвлагалищная матки

ампутация

12,8

Наиболее частбй эндоскопической операцией в I группе была аднексэктом! выполненная 40 (80%) женщинам, что в 2,5 раза больше по сравнению со II группой

Таким образом, при лапароскопическом доступе преобладали органосохраняющи операции (41 женщина, 82%), в то время как при лапаротомии органосохраняющи операции составили лишь менее 1/3 от всех операций (14-29,85%)

Эндоскопические операции происходили в условиях, максимально снижаклщ травматичность операции сохранялось горизонтальное положение больных на столе, случае необходимости придания положения Тренделенбурга минимальный накло головного конца операционного стола не превышал 15%Убольныхс отягощенным соматическим статусом накладывался пониженный пневмоперитонеум ( не более 10 мм рт ст)

Сопутствующие оперативные вмешательства имели место у 13 (27,6%) больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников

В первой группе наиболее частой сопутствующей операцией при оброкачественных опухолях яичников и опухолевидных образований была ольпоперинеоррафия (10%)

Второй по частоте сопутствующей операцией была гистероскопия с иагностическим выскабливанием (6%) Одной пациентке выполнена миомэктомия и дной - холецистэктомия

Во второй группе было произведено три сочетанные операции ольпоперинеоррафия, аппендэктомия, грыжесечение

Средняя продолжительность операции у больных I группы составила 60,3 мин, у ольных II группы - 113,5 мин

Для профилактики гнойно-септических осложнений во время операции всем ольным внутривенно вводили цефалоспорины ( до 1,0г), в послеоперационном ериоде продолжали антибиотикопрофилактику (по 1,0 г 2 раза в день) в течение 3-5 ней Длительность антибиотикотерапии зависела от объема оперативного мешательства при гистерэктомии антибиотик вводили не менее 4-5 дней

Профилактика нарушений свертывающей и антисвертывающей систем крови ключала контроль коагулограмм, интра- и послеоперационное бинтование голеней в очетании с приемом в послеоперационном периоде низкомолекулярных гепаринов пролонгированные антикоагулянты) - фраксипарина, клексана, фрагмина Дозировку длительность антикоагулянтной терапии, которые зависят от сопутствующих оматических заболеваний и объема операций и подбирали индивидуально

Послеоперационную инфузионно-трансфузионную терапию проводили с учетом ункциональных резервов сердечно-сосудистой системы совместно с анестезиологами, бъем вводимой жидкости не превышал 1,5 л

В раннем послеоперацонном периоде общее состояние больных было довлетворительным у 98,9% всех больных, лишь у 1 из пациенток II группы развился арез кишечника, потребовавший дополнительной инфузионной терапии и стимуляции ишечника

Боль в первые сутки после операции была незначительной, и не требовал применения наркотических анальгетиков у всех больных I группы, в то же время у пациенток II группы после операции по показаниям вводились наркотически анальгетики У 29 женщин (29,8%) слабая боль в нижних отделах живота сохранялась течение вторых суток после операции и исчезала после приема ненаркотичесю-анальгетиков

У 5 женщин I группы на 2-3-и сутки после операции развилось раздражени диафрагмального нерва их беспокоила боль в правом верхнем квадранте передне брюшной стенки, усиливавшаяся при перемене положения тела

Средняя продолжительность болевого синдрома у пациенток I группы составил 1,31+0,21 сут, II группы - 3,67 +.0,48 сут (в 2,8 раза дольше) У всех пациенток раны зажили первичным натяжением

Сравнительный анализ температурных кривых у больных обеих групп показал, чт повышенная температура у пациенток I группы сохранялась в течение 3,01+0,21 сут, у пациенток II - 6,61+ 0,54 дня (в 2,2 раза дольше)

Показатели периферической крови у пациенток обеих групп практически н различались повышенное содержание лейкоцитов, процент пал очко-сегментоядерных нейтрофилов и ускоренная СОЭ в послеоперационном периоде чере 3-4 дня возвращались к исходным уровням

Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре в I групп колебалась от 2 до 15 койко-дней (в среднем - 6,68+0,82), во II - от 6 до 18 (в средне 9,67+0,73), или в 1,5 раза короче

Таким образом, послеоперационное течение раневого процесса пр эндоскопических операциях по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидны образований яичников у больных пожилого и старческого возраста боле благоприятное После лапароскопических операций в 2,8 раза быстрее исчезает боль послеоперационной ране, что способствует ранней активизации больных сокращению в 1,5 раза средних сроков пребывания в стационаре

Резюмируя изложенное выше, можно заключить

• возраст не является противопоказанием к гинекологическим лапароскопическим перациям,

• сопутствующие соматические заболевания, частота которых увеличивается с озрастом больных, могут явиться относительным противопоказанием для апароскопическогму удалению доброкачественных опухолей и опухолевидных бразований яичников в связи с особенностями техники выполнения лапароскопии и

ебуют индивидуальной оценки степени операционного и анестезиологического иска,

• размеры овариальных образований также не являются ограничением для апароскопической операции, в том случае, если они не мешают техническому ыполнению лапароскопии ( введение троакаров, манипуляции с инструментами, бзор),

• основным противопоказанием к лапароскопическим операциям является евозможность выполнения адекватного имеющемуся заболеванию объема операции, о повышается значимость точной морфологической диагностики овариального овообразования до операции, при внутренней структуре образования, подозрительной

злокачественный процесс (особенно при солидном или солидно-кистозном строении пухоли), показана лапаротомия,

• при подозрении на злокачественный процесс в малом тазу особо важное начение имеет дооперационная диагностика, включающая УЗИ-исследование, опплерометрию и исследование онкомаркеров крови,

• сопутствующие гинекологические заболевания не влияют на выбор метода перативного вмешательства, а лишь расширяют его объем,

• спаечный процесс не является абсолютным противопоказанием к апароскопической гинекологической операции

Таким образом, абсолютными противопоказаниями к лапароскопическом удалению доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин пожилого и старческого возраста являются обоснованное подозрение н злокачественный процесс и высокая степень анестезиологического риска из-з сопутствующих соматических заболеваний, все остальные факторы являютс относительными

Выводы

1 Структура доброкачественных овариальных образований у женщин пожилого и старческого возраста представлена в 49,5% случаев эпителиальными опухолям яичника, в 10,3% опухолями стромы полового тяжа, в 9,3% герминогенным опухолями, в 24,7% опухолевидными образованиями яичников, в 3,1% спаечны процессом в брюшной полости с образованием кистозных полостей

2 Сопутствующие экстрагенитальные заболевания у женщин с овариальным образованиями пожилого и старческого возраста представлены сердечно-сосудистыми заболеваниями (74,2%),заболеваниями органов пищеварения (21,6%), эндокринно" системы (10,3%), органов мочевыделительной системы (8,2%) и органов дыхания (6,1%)

3 Наибольшее число больных с доброкачественными опухолями опухолевидными образованиями яичников в пожилом и старческом возрасте имели III (55,7%) и II (23,8%) степень операционно-анастезиологического риска У 14,7% больных отмечалась IV степень операционно-анастезиологического риска, у (5,2%) ' и 1%-1 степень операционно-анастезиологического риска

4 Выбор доступа оперативного лечения при опухолях и опухолевидных образованиях яичников у женщин пожилого и старческого возраста определяете характером и степенью тяжести сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, учитывая адаптационные и компенсаторные возможности организма Функциональное состояние организма и его компенсаторные возможности оценивают совместно с

анестезиологами и терапевтами Объем операции определяется наличием сопутствующих заболевании половых органов

5 Противопоказаниями к проведению эндоскопических вмешательств у женщин пожилого и старческого возраста с доброкачественными опухолями яичников являются сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся нарушением функции миокарда, обструктивные заболевания легких, нарушение мозгового кровообращения, вертебро-базилярный блок

6 В послеоперационном периоде у больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников пожилого и старческого возраста после лапароскопических операций в 2,8 раза быстрее купируется болевой синдром, раньше в 2,2 раза раньше нормализуется температурная реакция, менее выражен лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, короче послеоперационный койко-день (6,7+0,8)

7 Послеоперационное ведение больных после лапароскопических операций определяемое объемом оперативного вмешательства, тяжестью течения сопутствующих соматических заболеваний,требует обязательного проведения профилактики тромбоэмболических осложнений,антибиотико профилактики и терапии сопутствующих соматических болезней

Практические рекомендации

1 Алгоритм обследования больных пожилого и старческого возраста с доброкачественными опухолями яичников, кроме клинико-анамнестического обследования, должен включать дополнительные визуализирующие методики (УЗИ, КТ, MPT, СКТ), а также определение уровней онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и СБА в периферической крови

2 При подозрении на злокачественный процесс в яичниках у женщин пожилого и старческого возраста, кроме ультразвукового исследования, целесообразно проведение трансвагинального цветного допплеровского картирования

3 Для уточнения структуры и локализации овариальных образований показан компьютерная томография рентгеновская спиральная и магнитно-резонансная

4 Лапароскопическое удаление доброкачественных опухолей и опухолевидны образований яичников у больных пожилого и старческого возраста не лимитирован ни размерами овариального образования (при возможности технического выполнен лапароскопии), ни сопутствующими гинекологическими заболеваниями, ни спаечны процессом в малом тазу

5 Лапароскопическая операция у женщин пожилого и старческого возраст учитывая сопутствующие соматические заболевания, требует соблюдения особы условий по возможности горизонтального положения тела больной, или, есл необходимо положение Тренделенбурга, угол наклона головного конца операционног стола не должен превышать 15°, обязательного наложения пониженно пневмоперитонеума ( давление в брюшной полости не должно превышать 10 м рт ст)

6 Во время операций и в раннем послеоперационном периоде больным показан введение антибиотиков широкого спектра действия Первые 2 суток после операци назначение наркотических анальгетиков и стимуляция деятельности кишечник проводится по показаниям

7 Профилактика тромбоэмболий включает пред-, интра- и послеоперационно бинтование нижних конечностей в сочетании с приемом низкомолекулярны гепаринов ( фрагмин, клексан, фраксипарин) в течение 3-4 дней в зависимости о показателей коагулограммы Дозировка и длительность терапии зависят о сопутствующих соматических заболеваний и объема операции

Список работ опубликованных по теме диссертации

Аскольская С И , Буздум Н В , Сашин Б Е , Зурабиани 3 Р Современная тактика ведения больных с доброкачественными опухолями яичников пожилого и старческого возраста // Материалы Первого международного конгресса по репродуктивной медицине /Проблемы репродукции/ М ,2006 Стр 65-66 Зурабиани 3 Р, Буздум Н В, Данилов А Ю Хирургическое лечение доброкачественных опухолей яичников у женщин пожилого и старческого возраста // Материалы международного конгресса Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний /М ,2005 -Стр 170-173 Буздум Н В , Адамян Л В , зурабиани 3 Р , аскольская С И , Данилов А Ю , Селиверстов А А, Козаченко А В Эндоскопия в хирургическом лечении доброкачественных опухолей яичников у женщин пожилого и старческого возраста //« Мать и Дитя» Материалы VII Российского форума/ М ,2005 -С 339 Киселев С И , Аскольская С И , Зурабиани з Р , Буздум Н В Лапароскопия в хирургии доброкачественных опухолей яичников у женщин пожилого и старческого возраста // Материалы международного конгресса современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / М ,2004 -Стр Киселев С И , Аскольская С И , Зурабиани 3 Р , Буздум Н В Современные подходы к лечению доброкачественных опухолей яичников у женщин пожилого и старческого возраста // «Мать и Дитя» Материалы VI Российского форума/ М ,2004 -С 373