Состояние фетоплацентарной системы у женщин, перенесших сифилис

Кострова, Елена Борисовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние фетоплацентарной системы у женщин, перенесших сифилис

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кострова, Елена Борисовна Смоленск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние фетоплацентарной системы у женщин, перенесших сифилис

На правах рукописи

КОСТРОВА Елена Борисовна

СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ СИФИЛИС

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

КРЮКОВСКИЙ Сергей Борисович

ЕВСТАФЬЕВ Владимир Викторович

НИКИФОРОВСКИЙ Николай Константинович

ШАЛИНА Раиса Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Защита состоится года часов на заседа-

нии диссертационного Совета К 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разосланЛи^> 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

СМИРНОВА Т.И.

Isen 3t / 6 22 //

кЪ<о\Ъ з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сифилис в настоящее время представляет одну из наиболее актуальных проблем современной медицины в виду чрезвычайно высокой заболеваемостью им в России, странах Восточной Европы и США (Дмитриев Г.А., Фриго Н.В., 2004). По данным ВОЗ, в течение года в мире регистрируется около 330 млн. новых случаев наиболее распространенных инфекций передающихся половым путем, из которых примерно 12 млн. случаев приходится на долю сифилиса. В России беспрецедентный непрерывный рост заболеваемости сифилисом отмечался в период с 1990 по 1997 года, что превысило предшествующий «спокойный» уровень 1989 года более чем в 60 раз (Лосева O.K., 2003). Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению заболеваемости сифилисом, к 2005 году прогнозируется ее дальнейший рост (Дмитриев Г.А., Фриго Н.В., 2004).

Во всем мире значимость проблемы сифилиса не была оценена в полной мере до появления данных о высокой степени распространенности его среди беременных женщин. Установленная частота сифилиса в популяции беременных женщин колеблется от 0,2% в развитых до 13% в развивающихся странах (Михайлов A.B., 2004).

Сочетание беременности с сифилитической инфекцией является крайне отягощающим моментом в виду высокой перинатальной смертности. Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в лечении сифилиса, мнения акушер-гинекологов и венерологов до сих пор расходятся при обсуждении темы, касающейся излеченности сифилиса при беременности (Шувалова Т.М., 2002).

И если дерматовенерологами поднимается вопрос об исключении сифилиса как медицинского показания для прерывания беременности, то акушер-гинекологи считают, что последний не проходит бесследно, оставляя при отсутствии явных клинических признаков анатомо-функцио-нальные изменения, реализующиеся в виде разнообразных нарушений в течении беременности и родов (Рассказов Н.И., 1999). Также очевидно, что считающаяся достаточной в настоящее время терапия сифилиса не способна предотвратить неспецифических нарушений структуры и функции системы мать-плацента-плод, пцутрму-1р"<8рд""пппп„т„,1 ninrIfl цпт;

ЮС НАЦИОНАЛЬНАЯ I

БИБЛИОТЕКА I

Sfi&Sßj

ней постнатальной адаптации новорожденного не только при данной беременности, но и при последующих, что и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Изучить влияние сифилитической инфекции, перенесенной до и во время беременности, на состояние фетоплацентарной системы.

Задачи исследования

1. Выявить частоту встречаемости сифилиса у беременных Смоленской области.

2. Оценить особенности течения беременности у женщин, перенесших сифилис до и во время беременности.

3. Изучить состояние фетоплацентарной системы у беременных, перенесших сифилис.

4. Проанализировать влияние комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности на внутриутробное состояние плода и перинатальные исходы у беременных, перенесших сифилис до беременности.

Научная новизна

В работе впервые:

• проведена оценка состояние фетоплацентарной системы у женщин, перенесших сифилис во время беременности и с сифилисом в анамнезе;

• подтверждено негативное влияние сифилитической инфекции, перенесенной во время беременности, на состояние фетоплацентарной системы и внутриутробное состояние плода;

• установлено, что женщины, перенесшие сифилис до наступления беременности, составляют группу высокого риска по развитию фетоплацентарной недостаточности;

• выявлено, что наиболее выраженные изменения фетоплацентарной системы проявляются в нарушениях гемодинамики в системе мать-плацента-плод, уменьшении продукции околоплодных вод, в снижении показателей биофизического профиля плода и кардиотокографии;

• определено, что новорожденные, матери которых перенесли сифилис, относятся к группе риска по нарушению постнатальной адаптации;

• показано, что комплексная терапия фетоплацентарной недостаточности оказывает благоприятное влияние на внутриутробное состояние плода и новорожденного.

Практическая значимость

На основании клинических, эхографических, допплерометрических методов исследования определены диагностические критерии фетоплацентарной недостаточности у беременных, перенесших сифилис.

Разработаны и внедрены лечебно-профилактические мероприятия по ведению пациенток с указанием на сифилис в анамнезе.

Проведение лечебно-профилатических мероприятий у беременных, перенесших сифилис, улучшает состояние внутриутробного плода и новорожденного.

Положения, выносимые на защиту

1. Сифилитическая инфекция, перенесенная как во время настоящей беременности, так и до нее оказывает неблагоприятное влияние на состояние фетоплацентарной системы; наиболее выраженные изменения отмечаются при определении количества околоплодных вод, исследовании маточно-плацентарного кровотока, в меньшей степени - при фетометрии.

2. Внедрение лечебно-профилатических мероприятий по ведению беременных, перенесших сифилис, позволяет снизить частоту проявлений фетоплацентарной недостаточности, улучшить внутриутробное состояние плода и перинатальные исходы.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику МЛПУ «Клинический родильный дом» и акушерско-гинекологического стационара МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска.

Основные положения работы используются на лекциях и практических занятиях с курсантами на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, аку-

шерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, патологической анатомии, кожных и венерических болезней Смоленской государственной медицинской академии, на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии, на научно-практической конференции молодых ученых (Смоленск, 2003).

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, отражающие основные положения исследования, перечень которых прилагается.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 227 источников, из них 149 отечественных и 78 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучение эпидемиологической характеристики контингента беременных больных сифилисом, наблюдавшихся в Смоленском областном кож-но-венерологическом диспансере, было проведено за период с 2000 по 2004 гг. В 1998 г. была создана картотека беременных женщин, состоящих на диспансерном учете по сифилису. Анализ уровня, динамики и структуры заболеваемости беременных, больных сифилисом, исходов беременности осуществлен на основе базы данных сформированной картотеки и медицинских карт больных сифилисом (учетная форма №65).

Проведено комплексное обследование 127 пациенток. В основную группу вошли 75 пациенток, имеющих указание на сифилис в анамнезе, которые были разделены на две подгруппы.

Основная А - 23 беременные, перенесшие сифилис во время данной беременности.

Основная В - 52 пациентки, перенесшие сифилис до наступления данной беременности.

Контрольную группу составили 52 беременные, у которых сифилиса в анамнезе не было.

Исследования проводились на базе МЛПУ «Клинический родильный дом» г. Смоленска в 2000-2004 гг. У всех пациенток изучался анамнез жизни, перенесенные в прошлом сопутствующие соматические и гинекологические заболевания, менструальная, половая и репродуктивная функции, особенности течения беременности, родов и послеродового периода. На каждую пациентку заводилась разработанная нами карта наблюдения.

Всем беременным, наряду с общепринятыми методами клинико-ла-бораторного и акушерского обследования, проводилось ультразвуковое исследование плода с допплерометрией маточно-плацентарно-плодового кровотока, кардиотокография и оценка биофизического профиля плода, гистологическое исследование последа.

УЗИ с допплерометрией маточно-плацентарно-плодового кровотока проводили на аппарате БСЖОАСЕ 8800 «ОА1А МТ» с использованием конвексных датчиков мощностью 3,5 и 7,5 МГц. Измеряли бипариеталь-ный размер головки плода, окружность головы, груди, живота, длину бедренной кости, определяли локализацию плаценты, её толщину и структуру, оценивали количество околоплодных вод. Для оценки фетометричес-ких показателей с учетом срока беременности использовали данные Л.С. Персианинова, В.Н. Демидова (1982) и А.Н. Стрижакова, М.В. Медведева (1991). Исследование плаценты с определением её толщины и степени зрелости проводили по классификации, предложенной Р. Сгаппиш и соавт. (1979). Для оценки объёма околоплодных вод применяли 4-х квадрантную методику определения индекса амниотической жидкости (РЬе1ап Р. и соавт., 1987). Исследование кровотока в маточных артериях осуществляли при поперечном сканировании нижних латеральных отделов тела матки, в пупочной артерии - при визуализации свободно плавающих петель пуповины на достаточном удалении как от плаценты, так и от плода. Аорту лоцировали в продольном сечении области живота плода, среднюю мозговую артерию - в сильвиевой борозде. При анализе кривых скоростей кровотока вычисляли систоло-диастолическое отношение по формуле С/Д и индекс резистентности. Критерием нарушения кровотока служило повышение периферического сосудистого сопротивления, а в мозговых сосудах - снижение более чем на 2 сигмальных отклонения по сравнению с нормой Оценка показателей допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины в третьем триместре нео-сложненной беременности проводилась с учетом данных С.А. Калашни-

кова (1994) Исследование маточно-плацентарного кровотока проводилось в динамике.

У всех обследуемых пациенток с 32 недельного срока гестации были проведены кардиотокографические исследования на аппаратах «Феталгард-2000» и «Oxford Sonicaid Team S8000». При оценке данных КТГ нами использовалась модифицированная бальная шкала W.Fischer (1979).

На основании УЗИ и регистрации сердечной деятельности плода по КТГ нами проведена оценка его функциональной активности путем изучения биофизического профиля плода.

Для характеристики состояния плода нами использована оценка результатов БФПП, рекомендованная Л.Г. Сичинава и О.Т. Шраер (1990).

Проводилась оценка состояния новорожденных по шкале Апгар при рождении и через 5 минут. Так же учитывали особенности течения раннего неонатального периода по следующим показателям: потере массы тела, ее восстановлению, наличию патологических симптомов и осложнений течения периода адаптации новорожденного.

Морфологическое исследование последа проведено у всех обследованных женщин с использованием макро- и микроскопических методов.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью пакета статистических программ методом вариационной статистики. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (ш). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента-Фишера и Вилкоксона-Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

Частота встречаемости сифилитической инфекции среди беременных Смоленской области с 2000 по 2004 гг. составила 1,8-2,4%, что согласуется с данными A.B. Михайлова (2004), согласно которым частота сифилиса в популяции беременных женщин колеблется от 0,2% в развитых странах до 13% в развивающемся мире.

По данным МЛПУ «Клинический родильный дом» за указанный период было 246 родов у пациенток с сифилитической инфекцией. В 2000 году частота встречаемости сифилитической инфекции среди родильниц составила 6,8%, в 2001 - 4,8%, в 2002 - 3,0%, в 2003 - 3,7%. То есть, имеется тенденция к снижению частоты встречаемости сифилитической

инфекции среди родильниц, что объясняется снижением общей заболеваемости сифилисом с конца 20 века. Однако обращает на себя внимание то, что количество родов у женщин, перенесших сифилис до беременности, в 5 раз чаще, чем у женщин, перенесших сифилис во время беременности. Из них сифилис за 1-2 года до наступления беременности перенесла каждая третья женщина. Из данных литературы следует, что состояние детей зависит от длительности и активности сифилитической инфекции у беременной: чем свежее и активнее сифилис у матери, тем более вероятны неблагоприятные перинатальные исходы (Тихонова Л.И., 1999, Mclntyre J., 2000). Наиболее сомнительный прогноз для плода существует у женщин, которые заразились сифилисом во время беременности или за год до ее наступления. Необходимо отметить, что большинство женщин основной группы А - 15 (65,2%), начавших специфическое лечение во 2 триместре беременности, были инфицированы либо незадолго до оплодотворения, либо в ранние сроки гестации.

Сифилитический анамнез характеризовался преобладанием скрытых и вторичных форм заболевания у 70 (93,3%) пациенток. Курс профилактического лечения по показаниям прошли 17 (32,7%) пациенток, перенесших сифилис до беременности.

При анализе возрастного состава установлено, что возраст пациенток первой и второй групп был практически одинаков (средний возраст беременных основной группы - 21,2+4,3; контрольной - 23,1+3,5). В основном, в структуре беременных, перенесших сифилис, были лица 18-29 лет. В период эпидемического распространения сифилитической инфекции показатели заболеваемости доминируют именно в этих возрастных группах (Лосева O.K., Остроухова Т.Н., 2002).

При анализе семейного положения беременных выявлено, что каждая вторая пациентка 39 (52,0%) в основной группе не состояла в браке. Как известно, сифилис относятся к «болезням поведения», и в литературе имеются данные об особенностях психоличностной характеристики супружеских пар, больных заразными формами сифилиса, где отмечается лёгкость в отношении к разводам и внебрачным связям (Доля О.В., 1999, Бо-рисенко К.К., Лосева O.K., 2002).

Сопутствующая соматическая патология встречалась у 23 (30,7%) в основной группе и у 15 (28,9%) в контрольной группе, интеркуррен-тныеурогенитальные инфекции-у 8 (10,7%) и 7 (13,5%), соответствен-

но. В тоже время заболевания дыхательной системы и органов желудочно-кишечного тракта чаше встречаются в основной группе, что объясняется хронической интоксикацией: курением, употреблением алкоголя, наркоманией у 6 (8,0%) пациенток основной группы и у 3 (5,8%) - контрольной.

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза выявлено, что частота прерывания беременности до 12 недель практически одинакова в обеих группах. Обращает на себя внимание высокий процент прерывания беременности на поздних сроках в основной В группе, что объясняется индуцированным поздним прерыванием беременности после проведенного лечения сифилиса. В основной группе более часто встречалось самопроизвольное прерывание беременности по сравнению с контрольной группой - у 16 (21,3%) по сравнению с 8 (15,4%). Но в литературе в настоящее время не существует неоспоримых данных о сифилисе, как причине самопроизвольного аборта в первом триместре беременности (Ramsey Р., Goldenberg R., 2000).

При анализе особенностей течения данной беременности у обследуемых пациенток установлено, что наиболее часто наблюдались анемия и угроза невынашивания. Анемии беременных встречались у 9 (39,2%) пациенток основной А, у 22 (42,3%) пациенток основной В и у 20 (38,5%) пациенток контрольной группы, угроза невынашивания - у 7 (30,4%) основной А, у 23 (44,2%) основной В и у 22 (42,3%) контрольной групп, гестозы - у 7 (30,4%) основной А, у 15 (28,8%) основной В и у 20 (38,5%) контрольной групп, в то же время гестоз средней степени тяжести встречался только у беременных с сифилисом в анамнезе (у 1 (4,3%) беременной основной группы А и у 2 (3,8%) основной группы В).

При объективном исследовании отставание ВДМ более чем на 2 см по сравнению с нормой, указывающее на возможную задержку внутриутробного развития плода, отмечено у 19 (25,3%) пациенток в основной группе: у 10 (43,5%), перенесших сифилис во время беременности, у 9 (17,3%) женщин, перенесших сифилис до беременности, и только у 2 (3,9%) - в контрольной группе.

Несоответствие фетометрических показателей гестационной норме на 2 недели и более позволило диагностировать задержку внутриутробного развития плода у 13 (56,5%) пациенток, перенесших сифилис во время беременности; у 10 (19,2)% пациенток, перенесших сифилис до беремен-

ности, причём каждая вторая из них перенесла сифилис за 1 год до наступления беременности.

Низкая плацентация обнаружена у 7 (13,5%) пациенток в основной группе В, что в 3 раза чаще, чем в контрольной группе - 2 (3,9%); «тонкая» плацента наблюдалась только в основной группе: у 2 (8,7%) беременных, перенесших сифилис во время беременности, и у 5 (9,6%) беременных, перенесших сифилис до беременности.

Преждевременное созревание плаценты, которое является дополнительным критерием фетоплацентарной недостаточности, отмечено только у 5 (9,6%) беременных основной группы В. У всех пациенток в контрольной группе степень зрелости плаценты соответствовала сроку беременности.

Маловодие, являющееся маркером хронической гипоксии плода и плацентарной недостаточности, диагностировано у 9 (39,1 %) беременных, перенесших сифилис во время беременности и у 17 (32,7%) беременных, перенесших сифилис до беременности. В контрольной группе маловодие выявлено у 3 (5,8%) пациенток, что согласуется с данными Л.Г. Сичинава и Н.Б. Горюшина (2003), которые указывают о частоте маловодия в популяции в пределах от 0,7 до 5,8%. Многоводие выявлено у 9 (39,2%) беременных в основной А группе, у 2 (3,9%) - в основной В; и только у 1 (1,9%) в контрольной группе.

Приведенные сведения о состоянии фетоплацентарного комплекса у пациенток, перенесших сифилис во время беременности, согласуются с данными Н.И. Рассказова (1999) и Д.К. Костючек (2002), которые указывают на признаки ЗВУР плода, несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку, изменение количества околоплодных вод при УЗИ, проводимом до и во время специфического лечения.

Вышеперечисленные признаки ФПН нами были выявлены не только у 13 (56,5%) беременных, перенесших сифилис во время беременности, но и у 17 (32,7%) пациенток, которые перенесли сифилис до беременности.

При допплерометрическом исследовании кровотока в системе мать-плацента-плод гемодинамические нарушения, характерные для плацентарной недостаточности, выявлены у каждой второй беременной в основной группе: из них у 16 (69,6%) пациенток, перенесших сифилис во время беременности, и у 29 (55,8%) пациенток, перенесших сифилис до беременности, и только у 5 (9,6%) контрольной группы.

При сифилитической инфекции, перенесенной во время беременности у 11 (47,8%) имело место нарушение и маточно-плацентарного и пло- • дово-плацентарного кровотока, у 2 (8,7%) - нарушение маточно-плацен-тарного кровотока при сохранении плодово-плацентарного, у 3 (13,0%) -нарушение плодово-плацентарного при сохранении маточно-плацентарного кровотока.

У беременных, перенесших сифилис до беременности, выявлено нарушения маточно-плацентарного кровотока у каждой четвертой пациентки (25,0%), а нарушение плодово-плацентарного кровотока у 9 (17,3%); сочетанное нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока имело место у 7 (13,5%) беременных.

Полученные результаты подтверждают данные А.Е. Любавина (2001) и М Е. Иванова (2000) о том, что при сифилитической инфекции, перенесенной во время беременности, развивается фетоплацентарная недостаточность, проявлением которой является нарушение маточно-плацентар-но-плодового кровотока.

Проведенное нами исследование показало, что гемодинамические нарушения встречаются не только у пациенток, перенесших сифилис во время беременности, но и у тех, кто перенес сифилис до беременности.

По данным КТГ нормальное состояние плода (оценка КТГ 8-10 баллов) отмечено у 7 (30,4%) пациенток основной группы А, снижение адаптации (оценка КТГ 6-7 баллов) - у 15 (65,2%), хроническая гипоксия плода (оценка КТГ менее 5 баллов)-у 1 (4,4%); в основной группе В-у 23 (44,2%); 27 (51,9%); 2 (3,9%) соответственно В контрольной группе- нормальное состояние плода - у 41 (78,9%), снижение адаптации отмечено только у 11 (21,2%), хроническая гипоксия плода не была диагностирована.

Особенностями КТГ плода у пациенток с сифилисом в анамнезе были снижение вариабельности базального ритма, уменьшение количества ак-целераций, имели место короткие непродолжительные децелерации. Средняя оценка КТГ у пациенток основной группы достоверно ниже, чем контрольной - 7,2+0,14 и 7,9+0,12 балла, соответственно (р<0,05).

Изучение сердечной деятельности плода при кардиомониторном наблюдении позволило диагностировать хроническую гипоксию плода, являющуюся проявлением фетоплацентарной недостаточности у 1 (4,4%) беременной, перенесшей сифилис во время беременности, и у 2 (3,9%) беременных, перенесших сифилис до беременности.

Исследование биофизического профиля плода у беременных, перенесших сифилис, показало различную частоту и степень выраженности нарушения отдельных параметров БФПП. У подавляющего большинства беременных основной группы отмечено снижение параметров нестрессового теста, что проявлялось уменьшением числа акцелераций, связанных с движением плода: у 19 (82,6%) беременных, перенесших сифилис во время данной беременности и у 46 (88,5%) беременных, перенесших сифилис до беременности.

Среднее значение оценки БФПП в основной группе достоверно ниже, чем в контрольной: 7,3+0,29 у беременных, перенесших сифилис во время беременности; 7,8+0,2 у беременных, перенесших сифилис до беременности и 8,7+0,16 у беременных в контрольной группе (р<0,05).

Таким образом, у беременных, перенесших сифилис, как во время, так и до настоящей беременности, развиваются неспецифические нарушения структуры и функции в системе мать-плацента-плод, что расценивается как проявление фетоплацентарной недостаточности.

Сифилитическая инфекция, перенесенная как во время беременности, так и до нее, оказывает неблагоприятное влияние не только на течение беременности, но и на течение родов и послеродового периода. Осложнения в родах и послеродовом периоде чаще встречались в основной группе - у 14 (60,9%) пациенток, перенесших сифилис во время беременности и у 15 (28,8%) пациенток, перенесших сифилис до беременности, по сравнению с контрольной - 10 (19,2%). Наиболее часто имелось сочетание различных осложнений- несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности и патологического течения 3 периода родов. Так, у пациенток основной А группы роды осложнились: несвоевременным излитием околоплодных вод - у 14 (60,9%), аномалией родовой деятельности - у 8 (34,8%); в основной В группе: несвоевременным излитием околоплодных вод-у 12 (23,1%), аномалией родовой деятельности - у 15 (28,8%); в контрольной группе - у 10 (19,2 %) и 10 (19,2%) соответственно, то есть частота осложнений в родах достоверно выше у пациенток с сифилисом в анамнезе.

Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение потребовалось у 1 (4,3%) пациентки, перенесшей сифилис во время беременности, и у 4 (7,7%), перенесших сифилис до беременности. Показаниями для него явились признаки внутриутробной гипоксии плода. В конт-

рольной группе экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение проведено в 2 раза реже.

Патологическое течение 3 периода родов (нарушение отделения и выделения последа, дефект плаценты, гипотоническое кровотечение) было отмечено у 4 (17,4%) пациенток основной А группы, у 5 (9,6%) пациенток основной В группы и у 1 (1,9%) контрольной.

При морфологическом исследовании последов, выявлено, что признаки плацентарной недостаточности в виде диссоциированного развития ворсинчатого хориона, инволютивно-дистрофических процессов и цирку-ляторных расстройств обнаружены у 18 (78,3%) пациенток, перенесших сифилис во время беременности, у 41 (78,8%) пациентки, перенесшей сифилис до беременности, и у 23 (44,2%) - контрольной группы. По данным гистологического исследования, нормальная плацента III триместра беременности имела место лишь у 7 (13,5%) женщин основной и у 16 (30,8%) - контрольной групп. Важной формой патологии плаценты при сифилитической инфекции является хроническая плацентарная недостаточность, формирование которой в наибольшей степени обусловлено воспалительными процессами, которые достоверно чаще встречаются у беременных с сифилисом в анамнезе (87,0%), чем в контрольной группе (48,1%). Это подтверждает данные тех авторов, которые считают, что перенесенный сифилис надолго остается фактором, влияющим на состояние плаценты и плода, хотя механизм этого влияния пока не вполне ясен (Рассказов Н.И., Шварев Е. Г., 1999).

При анализе течения послеродового периода выявлено, что более часто пуэрперальные осложнения встречались в основной группе. Так, субинволюция матки была обнаруженау 10(13,3%) родильниц, остатки плацентарной ткани и эндометрит у 1 (1,3%). В контрольной группе только у 1 (1,9%) пациентки была выявлена субинволюция матки. Приведенные данные свидетельствуют о том, что осложненное течение родов и послеродового периода, чаще встречается у беременных с сифилитической инфекцией, чем у беременных без указания на сифилис в анамнезе.

Нами проведена оценка состояния при рождении и течения ранней постнатальной адаптации у новорожденных обследуемых групп. В асфиксии родилось 6 (26,1%) новорожденных от матерей, перенесших сифилис во время беременности, и 6 (11,5%) новорожденных от матерей, перенесших сифилис до беременности. Средняя оценка по шкале Аппгар была

достоверно ниже, чем в контрольной группе - 7,5+0,16 и 8,3+0,09, соо1-ветственно (р<0,05). Средние показатели массы тела доношенных новорожденных в основной группе достоверно ниже, чем детей контрольной группы (3142,3+75,5 - в основной А группе; 3316+39,8 - в основной В группе; 3626+55,1 - в контрольной группе).

Признаки морфофункциональной незрелости выявлены в основной группе А у 3 (13,0%), гипотрофия - у 9 (39,1%), пороки развития - у 3 (13,0%) новорожденных; в основной группе В - у 7 (13,5%); 8 (15,4%), 7 (13,5%); и в контрольной группе 4 (7,7%), 1 (1,9%), 3 (5,78%), соответственно. Несовпадение частоты гипотрофии новорожденных с задержкой развития плода по УЗИ можно объяснить эффективностью проводимого лечения фето-плацентарной недостаточности во время беременности.

Известно, что врожденные поражения плода, связанные с сифилитической инфекцией, в зависимости от стадии материнской инфекции развиваются в 10-50% случаев (УаиЬв М.В., 2000). Это подтверждают и наши наблюдения. Следует отметить, что стигмы дисэмбриогенеза, такие как скелетные аномалии и малые аномалии сердца, достоверно чаще отмечались у новорожденных основной группы - 13 (17,3%). Тогда как в контрольной группе малые анатомические аномалии, такие как дисплазия тазобедренного сустава и вальгусная деформация стоп диагностировались лишь у 3 (5,8%) детей.

Неосложненное течение раннего неонатального периода было отмечено у 8 (34,8%) новорожденных основной А, у 23 (44,2%) основной В и у 37 (71,2%) контрольной групп. Нарушение ранней постнатальной адаптации, проявляющееся сочетанием патологических симптомов, отмечено в два раза чаще у новорожденных, матери которых имели в анамнезе сифилис - у 15 (65,2%) основной А, у 29 (55,8%) основной В и только у 15 (28,8%) контрольной групп. Так, геморрагический синдром встречался у 5 (21,7%) новорожденных от матерей, перенесших сифилис во время беременности; у 10 (19,2%) новорожденных от матерей, перенесших сифилис до беременности и у 3 (5,8%) новорожденных от матерей контрольной группы; неврологические расстройства - у 6 (26,1 %) новорожденных в основной А группе; у 11 (21,2%) в основной группе В; у 2 (3,9%) в контрольной группе; респираторный дистресс синдром - у 2 (8,7%) в основной А группе; у 3 (5,8%) в основной группе В; у 1 (1,9%) в контрольной группе.

Это согласуется с данными В.В. Абрамченко и Н.П. Шабалова (2004), что для детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, характерны более высокая частота геморрагического синдрома вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки в условиях гипоксии; склонность к более частому развитию легочных поражений и неврологических расстройств.

Учитывая выявленные нарушения со стороны фетоплацентарного комплекса у 24 беременных с сифилисом в анамнезе, нами было проведено лечение, направленное на их коррекцию. Признаки ФПН были выявлены в сроки 23-27 недель беременности у 6 (25%) пациенток, в 28-34 недели беременности - у 12 (50%) и при сроке более 35 недель беременности у 6 (50%) пациенток. Лечение фетоплацентарной недостаточности проводилось согласно отраслевым стандартам.

Длительность терапии зависела от степени тяжести плацентарной недостаточности, внутриутробного состояния плода и эффективности проводимого лечения.

многоводие малоеодие

преждевременное стревание ^^^ПВВЯЯР

\_,

тонкая шацал-я «¡^^^^■шмшмВФ

СЗМ12 ст СЗРП I ст

% 0

■ до лечения * после лечения

Рис. 1. Результаты УЗИ у беременных, перенесших сифилис

После проведенного лечения значительно снизилась частота выявления СЗРП 1 степени с 33,3% до 16,7%. Не эффективным лечение оказалось только при СЗРП 2 степени, что согласуется с литературными данными о низком эффекте лечения при выраженной задержке внутриутробного развития плода (Медведев М.В., 1998 и Сичинава Л.Г., 2003).

Данные плацентометрии свидетельствовали о том, что после курса лечения увеличилось количество пациенток с нормальной толщиной пла-

центы с 15 (62,5%) до 17 (70,8%). Количество пациенток с преждевременным созреванием плаценты в процессе лечения снизилось с 4 (16,7%) до 2 (8,3%).

Следовательно, своевременное и адекватное лечение ФПН позволяет улучшить состояние фетоплацентарной системы. Так, при оценке объема околоплодных вод у обследованных женщин до и после лечения, мы установили, что частота маловодия снизилась с 66,7% до 41,7%; количество пациенток, у которых нормализовалось образование и резорбция околоплодных вод увеличилось с 6 (25,0%) до 14 (58,3%), что сопровождалось прибавкой массы тела плода и улучшением показателей гемодинамики.

В процессе проводимого лечения нами установлено достоверное улучшение состояния гемодинамики фетоплацентарной системы: увеличение числа пациенток с нормальными показателями кровотока с 4 (16,7%) до 18 (75,0%), уменьшение случаев выявления нарушений кровотока 1А степени с 6 (25,0%) до 3 (12,5%); 1В степени - с 8 (33,3%) до 2 (8,3%); II степеней - с 6 (25,0%) до 1 (4,2%).

Таким образом, своевременное лечение женщин с сифилитической инфекцией позволяет значительно улучшить состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

При анализе показателей кардиотокографии в динамике было выявлено улучшение состояния плода у большинства пациенток. Так, до лечения нормограмма имела место у 8 (33,3%) беременных, после лечения - у 18 (75%). Снижение адаптации плода после лечения было зарегистрировано в 2 раза реже, чем до лечения. Хроническая гипоксия плода после лечения нами не была выявлена.

Достоверное улучшение состояния плода по данным КТГ характеризовалось повышением общей оценки с 7,1+0,14 до 7,8±0,1 (р<0,05), улучшением вариабельности базального ритма, увеличением количество акце-лераций (от 5 и более), отсутствием децелераций.

При оценке БФПП после лечения нами отмечена позитивная динамика у большинства женщин. Число беременных с нормальным состоянием плода в основной группе увеличилось в 3 раза - с 2 (8,3%) до 6 (25,0%), с удовлетворительным состоянием - в 2 раза - с 6 (25,0%) до 12 (50,0%) Патологическое состояние плода нами не было зарегистрировано. Отмечено достоверное увеличение среднего балла при оценке БФПП с 7,5±0,16 до 8,3±0,12 (р<0,05). Таким образом, на фоне проведенного лечения ФПН

улучшаются показатели БФПП (двигательная активность плода, дыхательные движения, тонус плода).

Полученные результаты согласуются с данными Л.Г. Сичинава и Н.Б. Горюшина (2003), по мнению которых нарушения фетоплацентарно-го комплекса могут быть функциональными и преходящими, что дает надежду на их улучшение и нормализацию при адекватной терапии.

При оценке по шкале Аппгар новорожденные, матери которых получили лечение ФПН, имели более высокую оценку (7,8+0,12), чем новорожденные, матери которых не получили лечения ФПН (7,4+0,2).

У 17 (70,8%) новорожденных, матери которых получили комплексную терапию фетоплацентарной недостаточности, было выявлено неослож-ненное течение раннего неонатального периода, что в 3 раза чаще, чем у тех детей, матери которых не получили лечение ФПН.

При проведении лечения фетоплацентарной недостаточности у матери наблюдалось более быстрое восстановление первоначальной массы тела у новорожденных.

Проведенное исследование показало, что сифилитическая инфекция, перенесенная не только во время беременности, но и до нее, оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, состояние фетоплацентарной системы, внутриутробное состояние плода и новорожденного. Комплексная терапия фетоплацентарной недостаточности у беременных, перенесших сифилис, позволяет улучшить состояние фетоплацентарной системы вплоть до нормализации у подавляющего большинства пациенток.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости сифилитической инфекции среди беременных Смоленской области составляет 1,8-2,4%, с тенденцией к увеличению количества пациенток, перенесших сифилис до наступления настоящей беременности.

2. Женщины, перенесшие сифилис до беременности, составляют группу риска по развитию фетоплацентарной недостаточности.

ные изменения фетоплацентарной системы харатеризуются нарушением маточно-плацентарно-плодовога кровотока (55,7%), снижением продукции околоплодных вод (32,7%), гипоксией плода и задержкой его внутриутробного развития (19,3%).

4. Новорожденные, матери которых перенесли сифилис, относятся к группе риска по нарушению постнатальной адаптации, проявляющейся церебральной ишемией 1-2 степени, синдромом дыхательных расстройств и кожно-геморрагическим синдромом.

5. Применение комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности приводит к улучшению состояния фетоплацентарной системы, внутриутробного плода и новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных с указанием на сифилис в анамнезе следует отнести в группу высокого риска по развитию фетоплацентарной недостаточности и перинатальных осложнений.

2. Профилактику фетоплацентарной недостаточности рекомендуется проводить:

• женщинам, перенесшим сифилис до беременности, трижды в течение беременности (до 12 недель, в 20-23 недели и 30-32 недели),

• женщинам, перенесшим сифилис во время беременности, с момента постановки диагноза - сифилис.

3. Новорожденные матерей с сифилитической инфекцией нуждаются в динамическом контроле неонатолога для своевременной диагностики и коррекции возможных нарушений постнатальной адаптации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние фетоплацентарной системы у беременных, перенесших сифилис // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - М., 2002.

- С. 164. (Соавт. Крюковский С.Б.).

2. Влияние сифилитической инфекции на фетоплацентарную систему и внутриутробное состояние плода // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». -М., 2003. - С. 156-157. (Соавт. Крюковский С.Б., Авра-менко А.А., Томашёва С.С., Киракосян Л.С.).

3. Допплерометрия маточного кровотока в диагностике осложнений послеродовой матки // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».

- Москва, 2004. - С. 146-147. (Соавт. Крюковский С.Б., Томашева С.С., Омарова Н.В.).

4. Течение беременности и родов при маловодии у беременных, перенесших сифилис // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». -М., 2004. - С. 98-99. (Соавт. Крюковский С.Б., Томашева С.С.).

-J.

Подписано в печать 17. 06. 2005 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная № 1 Печать офсетная Объем 1 п л Тираж 150 экз Заказ № 6501

Отпечатано ФГУП «Смоленская городская типография», 214000, г Смоленск, ул Маршала Жукова, 16, тел ' 39-44-68, 38-28-65

H28Ô&

РНБ Русский фонд

2006-4 10612

Оглавление диссертации Кострова, Елена Борисовна :: 2005 :: Смоленск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Общая характеристика эпидемиологии сифилиса в Российской федерации.

1.2. Влияние сифилитической инфекции на состояние фетоплацентарной системы и внутриутробное развитие плода.

1.3. Диагностика нарушений фетоплацентарной системы.

1.4. Современные методы профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка результатов исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА СИФИЛИСА У БЕРЕМЕННЫХ.

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ У

БЕРЕМЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ СИФИЛИС.

4.1. Результаты комплексной оценки состояния фетоплацентарной системы у беременных, перенесших сифилис.

4.2. Особенности течения беременности и родов у обследуемых пациенток.

4.3. Перинатальные исходы у беременных с сифилитической инфекцией.

ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ВНУТРИУТРОБНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЛОДА И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ПАЦИЕНТОК, ПЕРЕНЕСШИХ СИФИЛИС

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Кострова, Елена Борисовна, автореферат

Сифилис в настоящее время представляет одну из наиболее актуальных проблем современной медицины в виду чрезвычайно высокой заболеваемостью им в России, странах Восточной Европы и США [40, 41, 139]. По данным ВОЗ, в течение года в мире регистрируется около 330 млн. новых случаев наиболее распространенных инфекций передающихся половым путем, из которых примерно 12 млн. случаев приходится на долю сифилиса. В России беспрецедентный непрерывный рост заболеваемости сифилисом отмечался в период с 1990 по 1997 года, что превысило предшествующий «спокойный» уровень 1989 года более чем в 60 раз [19, 65]. Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению заболеваемости сифилисом, к 2005 году прогнозируется ее дальнейший рост

9,41].

Сочетание беременности с сифилитической инфекцией является крайне отягощающим моментом в виду высокой перинатальной заболеваемости и смертности. Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в лечении сифилиса, мнения акушеров-гинекологов и венерологов до сих пор расходятся при обсуждении темы, касающейся излеченности сифилиса при беременности [40, 139, 145, 147].

И если дерматовенерологами поднимается вопрос об исключении сифилиса как медицинского показания для прерывания беременности, то акушеры-гинекологи считают, что последний не проходит бесследно, оставляя при отсутствии явных клинических признаков анатомо-функциональные изменения, реализующиеся в виде разнообразных нарушений в течении беременности и родов [99, 100]. Также очевидно, что считающаяся достаточной в настоящее время терапия сифилиса не способна предотвратить неспецифических нарушений структуры и функции системы мать-плацента-плод, внутриутробного развития плода и ранней постнатальной адаптации новорожденного не только при данной беременности, но и при последующих, что и определило цель и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение перинатальных исходов у беременных, перенесших сифилис.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить частоту встречаемости сифилиса у беременных Смоленской области.

2. Оценить особенности течения беременности у женщин, перенесших сифилис до- и во время беременности.

3. Изучить состояние фетоплацентарной системы у беременных, перенесших сифилис.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые:

• проведена оценка состояния фетоплацентарной системы у женщин, перенесших сифилис во время беременности и с сифилисом в анамнезе;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании клинических, эхографических, допплерометрических методов исследования определены диагностические критерии фетоплацентарной недостаточности у беременных, перенесших сифилис.

Проведение лечебно-профилактических мероприятий у беременных, перенесших сифилис, позволило улучшить состояние внутриутробного плода и новорожденного.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Сифилитическая инфекция, перенесенная как во время настоящей беременности, так и до нее оказывает неблагоприятное влияние на состояние фетоплацентарной системы; наиболее выраженные изменения отмечаются при определении количества околоплодных вод, исследовании маточно-плацентарного кровотока, в меньшей степени — при фетометрии.

2. Внедрение лечебно-профилактических мероприятий по ведению беременных, перенесших сифилис, позволяет снизить частоту проявлений фетоплацентарной недостаточности, улучшить внутриутробное состояние плода и перинатальные исходы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в клиническую практику МЛПУ «Клинический родильный дом» и акушерско-гинекологического стационара МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Основные положения диссертации - доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, патологической анатомии, кожных и венерических болезней Смоленской государственной медицинской академии, на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии, на научно-практической конференции молодых ученых (Смоленск, 2003).

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние фетоплацентарной системы у женщин, перенесших сифилис"

ВЫВОДЫ

3. Сифилитическая инфекция, перенесенная как во время, так и до беременности, отрицательно влияет на состояние фетоплацентарного комплекса: нарушение фетоплацентарной системы и внутриутробного состояния плода отмечено у половины пациенток (55,7%). Наиболее выраженные изменения фетоплацентарной системы харатеризуются нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока (55,7%), снижением продукции околоплодных вод (32,7%), гипоксией плода и задержкой его внутриутробного развития (19,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Профилактику фетоплацентарной недостаточности рекомендуется проводить:

• женщинам, перенесшим сифилис во время беременности, с момента постановки диагноза - сифилис.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кострова, Елена Борисовна

1. Абрамченко В.В. Клиническая перинатология. Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. - 424 с.

2. Абрамченко В.В., Бойко И.Н. Рациональная фармакотерапия патологии беременности и родов. Санкт-Петербург, 2004. - 294 с.

3. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. М., Видар-М., 2000. С. 112.

4. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. Витебск, 1998.-309 с.

5. Аковбян В.А., Тихонова Л.И., Машкиллейсон А.Л., К.К.Борисенко, Прохоренков В.И. Заболеваемость сифилисом в России: опыт истории, эпидемиологический анализ, прогнозы // 3111111. 1996. - № 4.- С. 22-25.

6. Акышбаева К.С., Джусупгалиева М.Х., Айткулова В.Р. Влияние инфекций, передающихся половым путем на течение беременности // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С. 90.

7. Александров М.В., Пирятинская В.А., Соколовский В.В. Циклический характер заболеваемости сифилисом и неспецифическая резистентность макроорганизма // Вестник дерматологии и венерологии,- 1997,- № 3.- С.48.

8. Александрова С.Г., Кабанова И.А. Обоснование профилактики врожденного сифилиса цефтриаксоном // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. -СПб., 2003.-С. 43.

9. Алтухов С.А. Оценка иммунного ответа на антигены Т.р. у женщин, больных или болевших сифилисом, и рожденных ими детей // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С. 45.

10. Ю.Амозов М.Л., Савченко Е.А., Коротков В.Д. К вопросу о серорезистентности после лечения сифилиса // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. — СПб., 2003.-С. 45.

11. П.Амозов М.Л., Савченко Е.А., Коротков В.Д. Некоторые особенности клинических проявлений сифилиса в настоящее время // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С. 46.

12. Андреева Н.Ю. Эпидемиологические и социально-поведенческие особенности распространения урогенитальных инфекций в Москве: Авторефератдис. . канд. мед. наук.-М., 1999.-21 с.

13. Асымбекова Г.У. Хроническая плацентарная недостаточность: аспирин в профилактике и лечении: Автореф. дис. . док. мед. наук, 1996. 20 с.

14. Бакуридзе H.A. Состояние здоровья детей первого месяца жизни с диагнозом ранний врожденный сифилис // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С. 78.

15. Баратова В. А. Усовершенствованные методы специфического и профилактического лечения беременных, больных и болевших сифилисом: Автореферат дис. . канд. мед. наук.- М., 1991.- 14 с.

16. Барашнев Ю.И., Буркова A.C., Бессонова Ю.В., Сигизбаева И.К. Роль антенатальной кардиотокографии в прогнозировании церебральных повреждений у новорожденных в раннем неонатальном периоде // Акуш. и гин. 1998. - №2.- С. 18-19.

17. Биохимические параметры сыворотки крови больных сифилисом / Е.Р. Курамшина, А.Ж. Гильманов, З.Р.Хисматулинаи др. //Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С. 30.

18. Борисенко К.К., Лосева O.K., Доля О .В. Современная тактика ведения беременных и детей, больных сифилисом // И111111. 1999. - № 2. - С. 14-17.

19. Борисенко К.К., Баратова В.А., Арутюнова Н.О., Ким Э.Г.Особенности современного течения и исход беременности при сифилисе // Вестник дерматологии и венерологии. 1998. - № 2. - С. 62-66.

20. Бунин А.Т. Задержка внутриутробного развития плода (патогенез, диагностика, акушерская тактика): Автореф. дис.док. мед. наук. М., 1994. -22 с.

21. Бычков В.И., Образцова Е.Е., Шамарин C.B. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности // Акушерство и гинекология. 1999. - № 6. - С. 3-5.

22. Ведение беременности и родов при внутриутробной задержке развития плода. Пособие для врачей. Москва, 1999. - 20 с.

23. Вихляева В.М. Вопросы диагностики и лечения плацентарной недостаточности при задержке роста плода. // Акуш. и гинекол.- 1997. № 6.-С. 18-24.

24. Внутриутробное инфицирование Т. pallidum: специфические и неспецифические проявления у новорожденных /Р.И. Кургалиев, Н.И. Рассказов, С.А. Алтухов и др. // Тез. докл. Всерос. междисциплинарной науч.-практ. конф. Саратов, 2000. - С. 114-116.

25. Выбор методик лечения для больных различными формами сифилиса. Пособие для врачей. Москва, 2003. - 16 с.

26. Горланов И.А., Милявская И.Р., Леина Л.М. Анализ современного течения раннего врожденного сифилиса в Санкт-Петербурге // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С. 79.

27. Гладько В.В. Современная практическая сифилидология // Военно-медицинский журнал. 1998. - № 10 .- С. 41-43.

28. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1997 году // Здравоохранение Российской Федерации. 1999. -№3.- С.16.

29. Горохина О.В., Устенко Н.С., Шахурин О.В. О проституции и инфекциях, передаваемых половым путем // Вестник дерматологии и венерологии. — 1999.-№3.-С. 39-40.

30. Гридчик А.Л., Щербина H.A. Совершенствование диагностики и терапии перинатальной патологии.// Акуш. и гин. 2000. - № 10. - С. 3-6.

31. Грищенко О.В., Лахно И.В., Зеленин Ю.В. Проблемы современной фармакотерапии фетоплацентарной недостаточности // «Провизор» 2001. — 105 с.

32. Гудмундссон С. Значение допплерометрии при ведении беременных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода // Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиат. 1994. № 1. - С. 15-25.

33. Гущин А.Е. Перспективы использования ПЦР в диагностике сифилиса//Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С. 6.

34. Гюсан O.A., Чеботарева Н.В. Клиническая эффективность лечения беременных, больных сифилисом, новокаиновой солью бензилпенициллина // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. — СПб., 2003. С. 53.

35. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Гипотрофия плода и возможности ее ультразвуковой диагностики // Проблемы репродукции, 1998. № 4. - С. 1117.

36. Демидов В.Н., Сигизбаева И.Н., Огай О.Ю. Оценка функционального состояния плода во время беременности: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М., Издательство «МИК», 2002. - С. 267-269.

37. Диалло М.С. Современные методы диагностики критического состояния плода и выбор рациональной тактики ведения беременности:// Дис. .канд. мед. наук. М., 1999. - 140 с.

38. Долженицына H.A., Мирошникова H.A. Серорезистентность и нейросифилис // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003.-С. 53.

39. Дмитриев Г.А. , Афонин A.B. О возможной причине возникновения серорезистентности при сифилитической инфекции. Вестник дерматологии и венерологии.2003. № 2 - С. 47-48.

40. Дмитриев Г.А., Фриго Н.В. Сифилис. Дифференциальный клинико-лабораторный диагноз. М., Медицинская книга. - 2004. - С 3-4.

41. Допплерография в акушерстве. Под ред. Медведева М.В., Курьяка А., Юдиной Е.В. 1-е изд. М.: РАВУЗДПГ, реальное время, 1999. - 160 с.

42. Дуда В.И. Патологическое акушерство. Минск: Высш. шк., 2001. — 502 с.44.3емцов М.А., Павлик JI.B., Чеботарев В.В. Проблемы сифидологии возможные пути их решения // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С. 55.

43. Зорькина М.В., Воронова Н.Ю. Диагностическая эффективность ПЦР у больных вторичным сифилисом //Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С. 7.

44. Иванов В.М. Динамика клинико-сер о логических показателей у больных ранними формами сифилиса при лечении различными антибиотиками // Автореферат диссертации канд. мед. наук. М., 1998. - 20 с.

45. Иванова М.А., Морозова Т.А. Случай врожденного сифилиса: патоморфологические изменения органов плода, плаценты и оболочек. Вестник дерматологии и венерологии.2001. № 3 - С.50-51.

46. Иванова М.А. Динамика заболеваемости нейросифилисом в Российской Федерации, 1992-2002 гг. // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. -СПб., 2003.-С. 56.

47. Иванова O.JI. Кожные и венерические болезни: учебник М.: Шико, 2002. -420 с.

48. Калашников С.А., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. и др. Допплерометрия у беременных с ОПГ-гестозами и состояние новорожденных // 1-й Всеросс. съезд акуш., гин. и педиатр. Челябинск, 1998. - С. 142-143.

49. Канн Н.Е., Орджоникидзе Н.В. Современные представления о внутриутробной инфекции // Акушерство и гинекология. 2004. - № 6. — С. 3-6.

50. Катунин Г.Л., Магарышкина O.B. проблемы снятия с учета пациентов с положительными нетрепонемными тестами // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С. 57.

51. Каравай П.А., Панкратов О.В. Состояние плаценты при сифилисе // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. — СПб., 2003. С. 57.

52. Ким Э.Г., Капкаев P.A. Сифилис беременных и ранний врожденный сифилис детей грудного возраста // Текст лекций. Ташкент: ТашГосМИ.- 1989.-21 с.

53. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /Под ред. Митькова В.В., Медведева M.B. М.: ВИДАР, 1996. - Т 2. - С. 8-27.

54. Козлова Л.В., Иванян А.Н., Макарова Л.Ф. с соавт. Задержка внутриутробного развития: Учебно-методическое пособие. Смоленск, 2001.- 44 с.

55. Кондратьев А.И. Клинико-патогенитическая оценка функции сосудистого эндотелия при сифилитическом васкулите // Автореферат дис. канд. мед.наук М., 2002. - 19 с.

56. Коновалова Э.Н. Современный нейросифилис: клиника, диагностика и лечение // Лекционный материал. ЦКВИ.- М., 2000. - С. 62-73.

57. Константинова Н.И., Павлова Н.Г. Развитие представлений об универсальных гемодинамических реакциях в функциональной системе мать-плацента-плод // Журнал акушерства и женских болезней. 2004. - № 4. - С. 27-30.

58. Конюхова К.А. Заболеваемость сифилисом в Тверской области: особенности и прогноз // Тезисы докладов 7 Российский съезд дерматовенерологов.-T.IIL- Казань, 1996. С. 9-10.

59. Кравченко Е.В. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с хроническим бронхитом и особенности ранней адаптации их новорожденных //Автореферат диссертации канд. мед. наук М., 2002- 15 с.

60. Кубанова A.A., Аковбян В.А., Тоскин И.А. Современные представления об эпидемическом процессе инфекций, передаваемых половым путем, и ВИЧинфекции // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2000.-№6.-0.14-19.

61. Куклин В.Т., Рокитская В.Н., Курашова В.П. Врожденный и приобретенный сифилис у детей // В руководстве для врачей-курсантов последипломного образования «Детская дерматовенерология» под ред. Суворовой К.Н. — Казань, 1996. С. 313-345.

62. Кулаков В.И., Орджоникидхе И.В., Тютюник B.JI. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 2004. - 494 с.

63. Лосева O.K. Современные принципы антенатальной профилактики врожденного сифилиса // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. -СПб., 2003.-С. 61.

64. Лосева O.K., Герасимова О.Л. Эффективность профилактического лечения беременных // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. — СПб., 2003. С. 62.

65. Лосева O.K., Герасимова О.Л., Айвазян О.П. Оправдано ли в современных условиях профилактическое лечение беременных // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. - № 1. - С.42-46.

66. Лосева О.Л., Бобкова И.Н. Добрачное, брачное и внебрачное сексуальное поведение и ориентации мужчин и женщин: сравнительное панельное исследование больных сифилисом и здоровых // ИППП.- 1999. № 6. - С. 1824.

67. Луганский Н.Е. О некоторых социально-эпидемиологических и клинико-диагностических особенностях сифилиса в последние годы // Вестник дерматологии и венерологии. 1999. - № 4. - С. 28-32.

68. Макаров И.О. Современная диагностика, профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности при патологической беременности // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». М., 1999. - С. 29-32.

69. Макаров И.О. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод при гестозе. Автореф. дис. .док. мед. наук. М., 1998. - 26 с.

70. Макаров И.О., Сидорова И.С., Кузнецов М.И., Зотова Н.В. Об интерпретации кардиотокограмм во время беременности при фетоплацентарной недостаточности // Акуш. и гин. 1997. - № 2. - С. 23-27.

71. Макаров О.В., Бахарева И.В., Идрисова JI.C. Значение исследования околоплодных вод в диагностике состояния плода при внутриутробной инфекции // Акушерство и гинекология. 2004. - № 5. - С. 24-30.

72. Медведев М.В. Изучение особенностей кровотока в аорте плода и артерии пуповины во II триместре беременности // Акушер, и гинекол. 2003. - № 1 -С. 14-17.

73. Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. М.: Реальное время, 1999. 65 с.

74. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. -М.: РАВУЗДПГ, 2001. 208 с.

75. Медведев М.В., Юдина Е.В. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве. М.: Видар, 1997. 192 с.

76. Милованов А.П. Патология системы мать плацента - плод. - М.: Медицина, 1999. - 447 с.

77. Милованов А.П. Функциональная морфология и механизмы регуляции маточно-плацентарного кровообращения У/ Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. - № 3. - С. 109-113.

78. Милованов А.П., Кирющенков П.А., Шмаков Р.Г. и соавт. Плацента -регулятор гемостаза матери // Акуш. и гин. 2001. - №3 . - С. 3-6.

79. Михайлов A.B. Врожденные и перинатальные инфекции: Пер. с англ. -Санкт-Петербург, 2004. 442 с.

80. Мурашко JI.E., Бадоева Ф.С., Асымбекова Г.У., Павлович C.B.Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности // Акуш. гин. 1999. - № 4. - С. 43-45.

81. Панкратов О. В. Перманентный стационарно-амбулаторный метод лечения больных ранними формами сифилиса и его клинико-лабораторная оценка / Автореферат дис. канд. мед. наук.- Минск, 1999. -21 с.

82. Петренко М.И., Чижова Г.В. Инфекции мочеполовой системы у беременных женщин. — Новосибирск: Наука, 2002. 268 с.

83. Петрова В.Н. Биофизический профиль плода при угрозе недонашивания беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1993. - 21 с.

84. Пирогова Е.П., Долотин А.И., Каминская Т.В. Ранний врожденный сифилис и социально-демографическая характеристика беременных женщин, больных сифилисом // Вестник последипломного медицинского образования. 2004. - № 2 С. 42-43.

85. Пирогова Е.П., Долотин А.И., Калинская Т.В. Ранний врожденный сифилис и социально-демографическая характеристика беременных женщин, больных сифилисом // Вестник последипломного медицинского образования. 2004. - № 2. - С. 42-43.

86. Плацентарная недостаточность / Г.М. Савельева, М.В. Федорова, П.А. Клименко, Л.Г. Сичинава. М.: Медицина, 1991. - 276 с.

87. Поморцев A.B., Гудков Г.В., Поморцева В.И., Ханкоева А.И. Влияние Сорбифера на состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы у беременных с синдромом задержки развития плода.// ВРААГ -2001.- №1.-С. 83-87.

88. Потекаев Н.С., Потекаев С.Н. Заметки к этиологии и патогенезу сифилиса. Вестник дерматологии и венерологии. 2002. № 1. - С.63-68.

89. Прутовых Т.А. Ультрасонография и допплерометрия в диагностике фетоплацентарной недостаточности // Автореферат дис.канд. мед. наук. -М., 2002. 22 с.

90. Райц М.М. Врожденный сифилис. М.: Биомедгиз, 1938. 275 с.

91. Рассказов Н.И., Шварев Е.Г., Алтухов Д.А. Влияние сифилиса на течение беременности и родов после специфической терапии // ЗППП. 1998. - № 1. -С. 14-17.

92. Рассказов Н.И., Шваров Е.Г., Бахмутова JI.A. Постсифилитические нарушения у беременной, плода и новорожденного // ИППП. 1999. - № 3. -С. 33-36.

93. Рентой A.M., Борисенко К.К., Тихонова Л.И., Аковбян В.А. Контроль и ведение заболеваний, передаваемых половым путем в Великобритании и в Российской Федерации: сходства и различия // ИППП.- 1999. № 5. - С. 2733.

94. Родионов А.Н. Сифилис // Руководство для врачей.- С-Пб.: Питер-пресс, 1997.-284 с.

95. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П. А. Плацентарная недостаточность. М., 1991.

96. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Керимова З.М. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов // Акушерство и гинекология. 1999. - №3 . - С. 10-15

97. Самцов A.B., Барбинов В.В. Кожные и венерические болезни.-СПб.: ЭЛБИ, 2002.-314 с.

98. Серологические методы и метод АСЛ в диагностике сифилиса у беременных, рожениц и их новорожденных / М.Т.Шакиров, Л.А. Пшеничная, М.М. Шакиров и др. //Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С. 40.

99. Сидельникова В.М., Милованов А.П., Кирющенков П.А. Состояние фетоплацентарной системы при использовании курантила в комплексномлечении беременных с плацентарной недостаточностью. М.: Медицина, 2000. - С. 244.

100. Сидорова И.С. и соавт. Состояние новорожденных в зависимости от пренатальных показателей фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока // Российский вестник перинатологии и педиатрии 1995. - № 4. -С.14-18

101. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. М.: Знание, 2000. - 127 с.

102. Ш.Сидорова И.С., Полубенцев Д.Ю. Состояние новорожденных в зависимости от показателей фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока // Росс, вестник перинатологии и педиатрии. — 2000. № 4. - С. 14.

103. Сифилис и беременность / Б.Г. Латыпов, С.А. Зилеева, З.Р.Хисматуллина и др. // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С. 60.

104. Сичинава Л.Г., Шраер О.Т. Биофизический профиль плода у беременных // Ак. и гин. 1999. - № 8. - С. 20-23.

105. Скрипкин Ю.К., Аковбян В.А. Проблемы сексуально-трансмиссивных заболеваний в России // Российский медицинский журнал, 1997. № 6. -С.10-13.

106. Скрипкин Ю.К., Аковбян В.А., Тихонова Л.И. Общество и инфекции, передаваемые половым путем: поиск решений // Вестник дерматологии и венерологии.- 1999. № 6. - С. 20-22.

107. Скрипкин Ю.К., Кубанова A.A., Аковбян В.А. Лечение и профилактика сифилиса // Вестник дерматологии и венерологии. 2000. - № 1. - С. 62-67.

108. Современные аспекты патогенеза и терапии инфекций, передаваемых половым путем / В.И. Кулагин, A.B. Фидаров, А.Н. Наровлянский и др. // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С. 117.

109. Стародубов В.И. О состоянии здравоохранения и мерах, направленных на его улучшение // Здравоохранение РФ. М:: Медицина, 1999. № 2. - С. 12, 33.

110. Стрижаков А.Н., Григорян Г.А. Анатомо-функциональные особенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод // Акушерст. и гинекол. -1997. -№ 5.- С.11-15.

111. Стрижакова М.В. Клинико-морфологическое обоснование допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при физиологической и осложненной беременности. // Дис. .кан.мед. наук. М., \ 1998.- 136 с.

112. Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Агаева М.И. Допплерометрическое и допплероэхокардиографическое измерение характера и этапности нарушения гемодинамики плода при внутриутробной задержке развития // Акушерст. и гинекол. 2002. - № 1. - С. 22-27.

113. Стрижаков А.Н., Баев O.P., Тимохина Т.Ф. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - № 2. - С. 53-63.

114. Сурганова В.И. Эпидемиологические и клинико-диагностические аспекты раннего скрытого сифилиса // Автореферат дис. канд. мед. наук. Екатеринбург, 1998. 21 с.

115. Сурганова В.И. Лечение сифилиса это не так просто, как кажется на первый взгляд // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. - СПб., 2003.-С. 71.

116. Сухова Л.П., Щербаков В.М. Опыт работы по интеграции деятельности дерматовенерологической службы с акушерско-гинекологической, урологической, санитарно-эпидемиологической службами в крупном промышленном городе // ИППП.- 1999. № 4. - С. 44-47.

117. Титко О.В., Ежова Л.С., Гуменюк Е.Г. Состояние фетоплацентарной системы при хламидийной инфекции // Акушерство и гинекология. 2004. -№6.-С. 19-22.

118. Торшина И.Е. Клинико-эпидемиологические аспекты сифилитической инфекции в период эпидемиологического неблагополучия (по материалам Смоленской области) // Автореферат дис.канд. мед. наук. С-Пб., 2001. -24 с.

119. Тихонова Л.И. Общий обзор ситуации с инфекциями, передаваемыми половым путем. Анализ заболеваемости врожденным сифилисом в Российской Федерации. Вестник дерматологии и венерологии. 1999. №2. -С. 4-7.

120. Тулупова М.С. Состояние плодов, новорожденных, родившихся от матерей с фетоплацентарной недостаточностью, и в зависимости от способа родоразрешения // Дис. канд. мед.наук М., 2003. - 152 с.

121. Туманова Е.Л., Васечкина Л.И. Клинико-морфологическая характеристика современного врожденного сифилиса. // Вестник дерматологии и венерологии. 1999. № 6 - С. 9-10.

122. Тютюнник В.Л. Течение беременности и перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности и инфекции // Проблемы беременности. 2000. - № 2. - С. 46-50.

123. Тютюник В. Л. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и вирусной инфекции (патогенез, диагностика, профилактика, лечение) // Автореферат дис. канд. мед. наук. М, 2002. -22 с.

124. Тютюник В.Л., Бурлев В.А., Зайдиева З.С. Морфофункциональное состояние системы мать-плацента-плод при плацентарной недостаточности и инфекции // Акуш. и гин. 2003. - № 6. - С. 12-15.

125. Тютюнник В. Л. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при плацентарной недостаточности инфекционного генеза // Акушерство и гинекология. — 2004. № 5 — С. 13-17.

126. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность // Акуш. гин. 1997. - №5. -С. 40-43.

127. Федорова М.В., Котов Ю.Б., Лукашенко С.Ю. Прогнозирование нарушений состояния плода и новорожденного // Вестник Росс, ассоц. ак.-гин. 1998.-№4.-С. 14-21.

128. Фриго Н.В., Никулин Н.К. Клиническая интерпретация результатов иммуноферментного анализа и микрореакции преципитации в серодиагностике сифилиса // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. -№ 1.-С. 28-31.

129. Хацкель С.Б., Долгакова Е.П., Милявская И.Р. Медико-социальные аспекты развития детей, рожденных женщинами, больными сифилисом // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С. 83.

130. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. (Вопросы патогенеза. Морфологической диагностики и клинических сопоставлений). Практическое руководство. СПб.: ЭЛБИ., 2002. 352 с.

131. Шалина Р.И., Керимова З.М., Калашников С.А., Панина О.Б. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов. //Акуш. и гин,- 1999. № 3. - С. 10-16.

132. Шаповаленко С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации. М. Вестник-2001.-№2.- С.43-45.

133. Шатворян Е.А., Бабаян К.Р. Социально-личностная характеристика беременных, больных сифилисом // Вестник дерматологии и венерологии. -1999.-№6.-С. 59-60.

134. Шувалова Т.М. Заболеваемость сифилисом в Московской области // 3111111. 1998.- №6.-С. 26-32.

135. Шувалова Т.М. Сифилис у беременных в Московской области: клинико-эпидемиологические аспекты, тактика, прогноз // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2000. - № 2. - С. 52-59.

136. Эффективность мероприятий по профилактике раннего врожденного сифилиса в Московской области / Т.М. Шувалова, А.Г. Туманян, A.JI. Гридчик и др. // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003.-С. 215.

137. Юцковский А.Д. Проституция и инфекции, передаваемые половым путем: время принятия решений // Вестник дерматологии и венерологии. 1999. -№ 3. - С. 35-36.

138. Яцуха М.В., Иванова М.А., Аверина В.И. Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации в 2002 году в общей структуре инфекций передающихся половым путем // Тез. докл. 1 Рос.конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С. 216.

139. Alexander J.M., Sheffield J.S., Sanchez P.J. et al. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy // Obstet. Gynecol., 1999. Vol. 93. - № 1. - P. 5-8.

140. Ang P., Chan R. Sexually-transmitted diseases in Singapur—trends in the last two decades. Ann. Acad. Med. Singapur, 1997. Vol. 26. - № 6. - P. 827-833.

141. Aral S.O. The social context of syphilis persistence in the southeastern United States. STD, 1996. Vol. 23. - P. 9-15.

142. Bada H.S.,Hajjar w.,Chua C., et al. Noninvasive diagnosis of neonatal asphyxia and intra-ventricular hemorrhage by Dopptei uli asuuiid miui ding of flow velocity in basal cerebwt-arteries. //J.Neurosurg. 1999. Vol. 57. P. 769-774.

143. Banu A.A. Doppler velocimetry in the umbilical and middle cerebral arteries in fetuses with intrauterine growth retardation or fetal distress. // Fukuoka Igaku Zasshi. 1998. - Vol.89. - N 5. - P. 133-144.

144. Bartha JL; Comino-Delgado R; Gonzalez-Mena C; Lopez I; Arrabal J Umbilical blood flow and neonatal morphometry: a multivariate analysis. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. (Ireland). Jul 1998.*- Vol. 79(1). - P. 27-33.

145. Boily M. C., Masse B. Mathematical models of disease transmission: a precious tool for the study of sexually transmitted diseases/ Can. J. Public Health, 1997. Vol. 88 (4).-P. 255-265.

146. Burst H.V. Sexually Transmitted Diseases and reproductive health in women. J. Nurse Midwifery, 1998. Vol.43 (6). - P.431-444.

147. Campbell S., Snijders R., Nikolaides K. References ranges for fetal venosus in singleton and multifetal pregnancies and in fetus intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1998. Vol. 178(5). - P. 943-945.

148. Catchpole M. A. The role of epidemiology and surveillance systems in the control of sexually transmitted diseases. Genitourin med., 1996. Vol. 72 (5). - P. 321-329.

149. Challenge E., Hook III and R. Peeling. Syphilis control a continuing // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351. - № 2. - P. 122-124.

150. Chapel T.A., Prasad O., Chapel J., Lekas N. Extragenital syphilitic chancres. J.Am.Acad. Dermatol. -1985. № 13. - P. 582-584.

151. Chappell L; Bewley S Pre-eclamptic toxaemia: the role of uterine artery Doppler. // Br J Obstet Gynaecol (England). 1998. - Vol. 105. - № 4. - P. 379382.

152. Christian C.W., Lavelle J., Bell L. M. Preschoolers with syphilis. Pediatrics,1999.-Vol. 103(1).- P. 4.

153. Conover C.S., Rend C.A., Miler G.B. Jr., Schmid G.P. Congenital syphiliswith a penicillin regimen exuding CDC guidelines. Infect. Dis. Obstet Gynecol., 1998. -Vol. 6. № 3. - P.134-137.

154. Dorfman D.N., Glaser J. H. Congenital syphilis presenting in infant after the newbon period. N. Engl. J. Med., 1999. V. 323. - P. 1299-1302.

155. Duncan M.E., Tibaux G., Pelzer A. et al. A socioeconomic clinicfl and serological study in an African City of prostitutes and women still warned to their first husbend. Soc. Sci. Med, 1994. V. 39. - № 3. - P. 323-333.

156. Epidemic of sexsually transmitted diseases in Eastern Europe. Report of a WHO meeting, Copenhagen, 1996. P. 110-115.

157. Evaluation of congenital syphilis surveillance system. New Jersey, 1993. Anonymous. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1995. - V. 44. - № 1. - p. 225227.

158. Finelli L., Levine W.C.,Valentine J. Syphilis outbreak assessment // Sex Trans. Dis.,2001. V. 28. - № 3. - P. 131 - 135.

159. Frusca T; Soregaroli M; Zanelli S; Danti L; Guandalini F; Valcamonico A Role of uterine artery Doppler investigation in pregnant women with chronic hypertension. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol (Ireland), 1998. Vol. 79. - № l.-P. 47-50.

160. Furby L., Ochs L.M., Thomas C. W. Sexually transmitted disease prevention: adolescents' perceptions of possible side effects. Adolescence, 1997. V. 32. - № 128.-P. 781-809.

161. Gong QY; Roberts N; Garden AS; Whitehouse GH Fetal and fetal brain volume estimation in the third trimester of human pregnancy using gradient echo MR imaging. // Magn Reson Imaging (United States), 1998. Vol. 16. - № 3. - P. 235240.

162. Gonser M, Erz W., Goelz R., Franz H.B. Circulatory Doppler parameters in fetal hypoxaemia. // Prenat. Diagn., 1996. Vol. 16. - № 8. - P. 755-759.

163. Gunn R.A., Rolfs R.T., Seigman R.L., Wasserheit J.N. The changing paradigm of sexsually transmitted disease control in the era of managed health care. Jama 1998. Vol. 279. - № 9. - P. 680-684.

164. Haberman S; Friedman ZM Intraplacental spectral Doppler scanning: fetal growth classification based on Doppler velocimetry. // Gynecol Obstet Invest (Switzerland), 1997. Vol. 43. - № 1. - P. 11-19

165. Hadlich S.F., Kohl P.K. Sexually transmitted diseases in children. A pactical approach. Dermatol. Clin., 1998. Vol. 16. - № 4. - P. 859-861.

166. Hajji L., Alami M., Ghannam R. et al. Aortite syphilitique et atherosclerose "acceleree". Arch. Mal. Coeur. Vaiss., 1998. Vol. 91. - № 9. - P. 1183-1186.

167. Halioua B., Prazuck T., Malkin J.E. Maladies sexuellement transmissibles et voyages. Med. Trop. Mars., 1997. Vol. 57. - P. 501-504.

168. Hammerschlag M.R. Sexually transmitted liseases in sexually abused children: medical and legal implication. Sex. Trans. Infect., 1998. Vol. 74. - № 3. - P. 167-174.

169. Heitzler J.D., Cranin A.N., Gallo L. Sexual abuse of the oral cavity in children. // N. J. State Dent. S. -1994. Vol. 60. - №2. - P.31-32.

170. Hollier L.M., Harstad T/W/, Sanchez P.J., et al. Fetal syphilis: clinical and laboratory characteristics // Obsnen Gynecol, 2001. Vol. 97 (6). - P. 947 - 953.

171. Jager H. Secondary prevention of sexually transmissible diseases in public heath servic—analyses of initial experiences in a Bremen counselling office of the chief public health office. Gesundheitswesen, 1995. Vol. 57. - № 2. - P. 86-91.

172. Johnston H., Fornabene M., Varcinak I. Incidence of sexsually transmitted diseases and Pap smear results in famale homeless clients from the Chicago Health outreach Project. //Health Care Women Int. 1993. - Vol. 14. - №3. - P. 293-299.

173. Khan M.A., Rahman M., Khanam P.A., Barkat-e-Khuda, Kane T.T., Ashraf A. Awareness of sexually transmitted disease among women and service providers in rural Bangladesh. Int. J STD AIDS. 1997. - Vol. 8. - № 11. - P. 688-696.

174. Labbe A.C., Hendonca A.P., Alves A.C., et al. The impact of syphilis, HIV 1, an HIV - 2 on pregnancy outcome in Bissau, Guinea - Bissau // Sex Trans Dis. -2002. - Vol. 29. - № 3. p. 157 - 167.

175. Larkin J.A., Lit L., Toney J., Haley J.A. Recognizing and treating syphilis in pregnancy. Medscape women Health. 1998. - Vol. 3. - № 1. - P. 5.

176. Levin W.C., Revollo R., Kaune V. et al. Decline in sexually transmitted disease prevalence in femal Bolivian sex workers: impact of an HIV prevention project. AIDS. 1998. - Vol. 12. - № 14. - P. 1899-1906.

177. Lumbiganon P., Piaggio G.,Villar J.et al. The epidemiology of syphilis in pregnancy // Jnt. J. STD AIDS. 2002. - Vol. 13. - P. 486 - 494.

178. Me Cowan L., Erskine L., Ritchie J. Umbilical artery Doppler blood flow studies in the preterm sinall for gestational age fetuses // Am. J. Obstet. Gynecol1997. -Vol. 156.- №3.- P. 655-659.

179. Me Cowan L.M., Harding J.E., Stewart A.W. Umbilical studies in small for gestational age babies reflect disease severity// Brit. J. Obstet. Gynecol. 2000. -Vol. 107.-№7.- P. 916-925.

180. Me Cowan L.M., Mullen B.M., Ritchie K., Mol.Y et al. Uterine artery flow velocity wareforms in normal and growthretarded pregnancies. // Am.J. Obstet. Gynec. 1998. - Vol. 158. - P. 499-504.

181. Miellce G; Steil E; Breuer J; Goelz R Circulatory changes following intrauterine closure of the ductus arteriosus in the human fetus and newborn. // Prenat Diagn (England). 1998.-Vol. 18.-№2. - P. 139-145.

182. Moodley S.J. Intrauterin Grouwth Restriction (IUGR) // Essentials of Maternal Fetal Medicine / Ed. Ashemead G.G., Reed G.B. NY: International Thomson Publ., 1997.- P. 81-93.

183. Mobley J.A., McKeown R.E., Jackson K.L. et al., Risk factors for congenital syphilis in infants of women with syphilis in South Carolina. Am. J. Public. Health. 1998. - Vol. 88. - № 4. - P. 597-602.

184. Moyer V.A., Scheider V., Yetman R. et al. Contribution of long bone radiographs to the management of congenital syphilis in the newborn infant. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1998. - Vol. 152. - № 4. - P. 353-357.

185. Myer L., Abdool Karim S.S., Lombard C. Treatment of maternal syphilis in rural South Africa // Trop. Med. Jnt. Health. 2004. - Vol. 9. - № 11. - P. 12161221.

186. Nakashima A.K., Rolfs R.T., Flock M.L., Kilmarx P.H., Greenspan J.R. Epidemiology of syphilis in the United States, 1941-1993. STD. 1996. - Vol. 23. -P. 16-23.

187. Narducci F., Switala I., Rajabally R. et al. Syphilis mátemele et congenital. J. Gynecol. Stet Biol. Reprod., Paris. 1998. - Vol. 27. - № 2. - P. 150-160.

188. Neumann M. S. Profile of callers to the Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases hotline. STD. 1996. - Vol. 23. - № 2. -P. 131-137.

189. Ott W.J., Doyle S. Ultrasonic diagnosis of altered fetal growth by use of a normal ultrasonic fetal weight curve // Obstet. And Gynec. 1994. - Vol. 63. -№2.- P. 201-204.

190. Paget W. J., Zimmermann H. P. Surveillance of sexually transmitted diseases in Switzerland, 1973-1994: evidence of declining trends in gonorroea and syphilis. Soz. Praventivmed. 1997. - Vol. 42. - № 1. - p. 30-36.

191. Phelan J.P., Ahn M.O., Smith C.V. Amniotic fluid index measurements pregnancy. J Reprod Med. 1997. - Vol. 32. - P. 601.

192. Polvi H.J., Pirhonen J.P., Erkkola R.U. The hemodynamic effects of maternal hypo- and hyperoxygenation in healthy term pregnancies. // Obstet. Gynecol. -1995. Vol. 86. - № 5. - P. 795-799.

193. Ray Y.G. Lues lues: maternal and fetal considerations of syphilis // Obst.& Gynecol Sur. - 1999. - Vol. 50. - № 12. - P. 845 - 850.

194. Renton A., Ward H., Meheus A. Epidemiolody, control and surveillance of syphilis and gonorrhoea in the Russian Federation. Report of a WHO mission to Russia to carry out a situation analysis, 1995. P. 73-74.

195. Renton A.M., Hickman M., Hawker S., Claydon E., Ward H., Taylor-Robinson D. Epidemiological Needs Assessment for Genitourinary Medicine Services. In Andrew Stevens and James Rafferty. Needs Assessment. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1996. P. 22-23.

196. Rothenberg R., Narrarome J. The relevance of social, network concepts to sexualy transmitted disease control. STD. 1996. - Vol. 23. - № 1. - P. 24-29.

197. Saidel T.J., Vuylsteke B., Steen R. et al. Indicators and the measurement of STD case manageent in developing countries. STD Working Group. AIDS

198. Control and Prevention Project, Family Health International, Arlington, Virdginia, USA. AIDS. 1998. - Vol. 12. - P. 57-65.

199. Salakhov E., Tikhonova L. et. al. Congenital Syphilis in Russia: The Value of Counting Epidemiologie Cases and Clinikal Cases // Sex Transmit Dis. 2004. -Vol. 31.- №2,- P. 27- 132.

200. Salas F. et al. Prevalence, incidence and determinant of syphilis in female commercial sex workers in Mexico City. STD. 1996. - Vol. 23. - № 2. - P. 120126.

201. Sanchez P.J., Wendel G. D. Syphis in pregnensy .Clin Perinatol. 1997. - P. 71-90.

202. Shain R.N., Piper I.M., Newton E.R. et al. A randomized, controlled trial of a behavioral intervention to prevent sexually transmitted disease among minority women. N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - № 2. - P. 93-100.

203. Sheffild J.S., Sanches P.J., Morris G. et al. Congenital syphilis after maternal treatment for syphilis during pregnang // J. Obstet Gynecol. 2002. - Vol. 186. -№3.- P. 569-573.

204. Tchirikov M., Rybakowski C., Huneke B., Schroder H.J. Blood flow thro ductus venosus in singleton index: a method for evaluating right ven-ricular preload in the second trimester fetus. J Matem Fetal Invest. 1998. - Vol. 3. -№3.- P. 12-14.

205. Thompson R.S., Trudinger B.J. Doppler waveform pulsatility index and resistence, pressure and flow in the umbilical placental circulation: an investigation using a mathematical model // Ultrasoound Med. Biol. 1999. - Vol. 16.- P. 449-458.

206. Warner L., Rochal R.W.,Fichner R.R. Missed prevention in an urban southeastern hospital//Sex Trans Dis.-2001. Vol.28. - №2.- P. 92-98.

207. Yaman C., Arzt W., Aigner M., Tews G. Fetal outcome in reduced flow in tj tus venosus during atrial contraction. Gynalcol Geburtshilfliche Rundsch. 1999. -Vol. 37. - № 4. - P. 203-208.

208. Yoshimura S., Masuzaki H., Miura K., Gotoh H., Ishimaru T. Fetal blood flow redistribution in term intrauterine growth retardation (IUGR) and post-natal growth. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1998. - Vol. 60. - № 1. - P. 3-8.