Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Эпидемиологические и социальные аспекты врожденного сифилиса и основные направления по его контролю и профилактике в Уральском регионе

На правах рукописи МАКАРЕНКО АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПО ЕГО КОНТРОЛЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ В УРАЛЬСКОМ РЕГИОНЕ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Екатеринбург 2007

003059964

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сырнева Татьяна Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кохан Муза Михайловна Малова Ирина Олеговна

Ведущая организация: Государственное образовательное учре-

ждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 24 мая 2007 г в_на заседании Совета по защите кандидатских диссертаций К 208 10201 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (620028 г. Екатеринбург, ул Репина, дом 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Ключевская, дом 17.

Автореферат разослан 23 апреля 2007 г. Ученый секретарь

Совета по защите кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Насыбуллина Г М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальпость проблемы:

Профилактика врожденного сифилиса является одной из актуальных задач современной дерматовенерологии, а уровень заболеваемости - индикатор качества, характеризующий лечебно-профилактическую деятельность и эффективность взаимодействия акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, педиатров и оказывающий влияние на демографические показатели (Привалова НК и соавт, 2000, Гусева С Н и соавт, 2002, Яцуха MB и соавт, 2002, Прохоренков В И и соавт, 2003; Корсунский А А. и соавт, 2003, Чакова Т.В и соавт, 2007, Woods C.R, 2005) Медицинская и социальная значимость врожденного сифилиса определяется не только его распостраненостью, но и высокой летальностью, а также тяжестью поражения нервной системы и висцеральных органов у новорожденных (Кузнецова НП, 2002, Прохоренков В И и соавт, 2002, Мытаскина Н В и соавт., 2006) По данным отечественных и зарубежных авторов, на сегодняшний день, большинство случаев врожденного сифилиса -это результат ошибок при несвоевременном выявлении и лечении сифилиса у беременных (Привалова Т.М и соавт, 2000, Salogee Н, 2004, Woods С R, 2005) Проведение полноценной специфической терапии в ранние сроки беременности практически исключает вероятность передачи инфекции плоду (Борисенко К К., 1999, Gene М, 2000, Гаевская О.В , 2001, Чеботарев В В. и соавт , 2002, Кубанова А А и соавт , 2003, Александрова С Г и соавт , 2005) В современных исследованиях выявлены немедицинские факторы риска развития врожденного сифилиса, статус нерезидента, отсутствие полиса медицинского страхования, профессиональная незанятость и как следствие, отсутствие необходимости получения дородового декретного отпуска (Борисенко К К и соавт, 1995, Остроухова ТН, 2002, Корсунский А А и соавт., 2003, Новик Ф К. и соавт, 2003, Думченко В.В и соавт , 2006, Тихонова JI И. и соавт , 2006, Salojee Н, 2004) Серологическое обследование беременных, проводимое трехкратно, позволяет своевременно выявить и оперативно лечить сифилис Но социально-демографические изменения в обществе и поведенческие особенности современной беременной, зачастую, способствуют задержке начала специфической терапии сифилиса от нескольких недель до нескольких месяцев (Остроухова ТН, 2002, Вислобоков А В и соавт, 2006, Schmid G Р., 2004) Это приводит к позднему, неадекватному лечению и увеличивает риск неблагоприятного исхода беременности (поздние выкидыши, преждевременные роды, мертворождения) и рождению детей>

с сифилитической инфекцией (Humphrey MD, 1996, Арбузова И А, 2001) Таким образом, современная эпидемиологическая обстановка по заболеваемости сифилисом диктует необходимость разработки эффективных мер профилактики и контроля заболеваемости врожденным сифилисом, в том числе обоснованной тактики взаимодействия медицинских учреждений, акушеров-гинекологов, педиатров, дерматовенерологов, врачей общей практики.

Целью настоящего исследования явилась разработка эффективной организационной модели профилактики врожденного сифилиса на основании изучения уровня и динамики заболеваемости сифилисом беременных и новорожденных, включая эпидемиологические случаи и исходы родов у женщин, серопозитивных по сифилису Задачи исследования:

1 Провести комплексный анализ заболеваемости сифилисом беременных и новорожденных, включая эпидемиологические случаи врожденного сифилиса (ЭСВС) за период 2002-2005 гг в Уральском регионе 2. Определить факторы риска развития врождённого сифилиса на основании изучения психологических, поведенческих и социально-эпидемиологических особенностей беременных, больных сифилисом

3 Изучить исходы беременности у всех серопозитивных по сифилису на момент родов женщин в учреждениях родовспоможения г Екатеринбурга за период 2003-2004 гг

4 Разработать модель взаимодействия врачей дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, педиатров по профилактике и ранней диагностике врожденного сифилиса, включая индикаторы качества совместной работы.

Научная новизна:

1 Исследована заболеваемость врожденным сифилисом в Уральском Федеральном округе (УрФО) с применением критерия эпидемиологического случая врожденного сифилиса (ЭСВС) за период 2002-2005гг Установлен уровень перинатальных потерь у беременных, больных сифилисом, составляющий в среднем по региону - 4,9-6,5% Отмечено, что ЭСВС встречаются во всех территориях УрФО и доказано, что на одного больного с врожденным сифилисом приходится от 4,4 до 8,6 эпидемиологических случаев Установлено, что до 26,7% ЭСВС не могут быть отражены в существующей государственной учетной статистической форме № 34

2 Получены новые научные данные о факторах, определяющих возникновению ЭСВС в УрФО Ими являются: отсутствие дородового наблюдения и лечения у 48,9% беременных, мертворождения и поздние выкидыши у 24,5%

женщин, не адекватный серологический ответ у 8,9%, поздно законченное лечение у 8,9%, лечение, не подтвержденное документально у 4,4%, и не законченное к моменту родов у 4,4% беременных

3 Установлены социально-демографические особенности беременной, больной сифилисом, в Уральском регионе Это женщина в возрасте 24,8±2,4 лет, не работающая, состоящая в гражданском браке, имевшая сексуальный дебют в возрасте 16-18 лет, вынашивающая первую, запланированную беременность, получившая дородовое обследование поздно, что у 42,9% больных связано с недостаточным уровнем санитарно-просветительской осведомленности и ответственности за личное здоровье

4 Установлено, что удельный вес ЭСВС составил 36,2% от общего числа детей, родившихся у женщин с положительными серологическими тестами Удельный вес натальных потерь у беременных с сифилисом составил 8,1% Впервые установлено, что женщины в УрФО, родившие детей с врожденным клиническим и эпидемиологическим сифилисом, были нерезидентами в 40,0%, были ВИЧ-инфицироваными в 15,6% Оформили юридический отказ от ребенка 11,1% женщин

Практическая значимость

Разработана модель взаимодействия дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, педиатров по своевременному выявлению и правильному ведению беременных с вновь выявленным сифилисом и с заболеванием в анамнезе, а также женщин перенесших сифилис и планирующих беременность Предложены индикаторы качества совместной работы дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, врачей общей практики и педиатров по вопросам профилактики, диагностики и лечения врожденного сифилиса. Положепия, выносимые на защиту:

1 Официально регистрируемая заболеваемость врожденным сифилисом не отражает истинной эпидемической ситуации в Уральском регионе в связи с отсутствием в существующих статистических формах возможности регистрации эпидемиологических случаев

2. Дополнительным резервом для своевременной профилактики и выявления врожденного сифилиса является регистрация эпидемиологических случаев, поскольку 36,2% женщин заканчивают беременность с нарушениями технологии обследования, лечения, диспансерного наблюдения 3 Реализация модели взаимодействия врачей акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, врачей общей практики, педиатров и соблюдение технологии обследования с применением современных диагностических методик в

соответствии с Приказом МЗ Российской Федерации № 327 от 25 07 2003 г «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис» обеспечивают дополнительную диагностику до 28,6% случаев врожденного сифилиса Внедрение в практику

Результаты работы использованы при подготовке Методические указания № 2001/61 «Способ лечения фетоплацентарной недостаточности в комплексной терапии беременных, больных сифилисом» Утверждены 27 04 2001 г МЗ Российской Федерации Результаты работы послужили научным обоснованием для приказа ГУЗО г Екатеринбурга № 56 от 02 02 2006г. «Об оказании венерологической помощи детям с инфекциями, передаваемыми половым путем»

Результаты исследований внедрены в практику работы Областного государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер», ОГУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер № 3» г Нижний Тагил, Муниципального учреждения г Екатеринбурга «Центральная городская больница № 2 им Миславского А А »

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях Окружная конференция дерматовенерологов «Новые технологии в дерматовенерологии» (Каменск-Уральский, 6 сентября 2005г ), Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Челябинск, 27 сентября 2005г ), Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов «Первые результаты реформы здравоохранения Задачи кожно-венерологических учреждений на переходный период» (Екатеринбург, 25-26 сентября 2005г), IX Всероссийская конференция "Достижения и перспективы развития дерматовенерологии" (Екатеринбург, 1-2 июня 2006г.), Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов «Практическая дерматовенерология от новых возможностей к новой стратегию) (Екатеринбург, 12-13 октября 2006г). Материалы работы также обсуждены на городских, областных конференциях дерматовенерологов, проводимых Свердловским областным обществом дерматовенерологов в 20042006 годах, на обществе акушеров-гинекологов в 2005-2006 гг Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в научных журналах, рекомендованных Министерством Образования и Науки РФ

Объем и структура дпссертацпи

Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 17 таблицами Библиографический указатель включает 220 работ, из них 102 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы п методы исследования

Всего обследовано 410 пациентов, которые разделены на три группы

1 Женщины с положительными серологическими тестами на момент окончания беременности. Безвыборочное, сплошное исследование исходов беременности в городе Екатеринбурге в 2003-2004 гг -149 женщин На каждую пациентку заполнялась индивидуальная карта, разработанная в МЗ Российской Федерации в 2002 году совместно с CDC (Center for Disease Control & Prevention - Центр по контролю и профилактике заболеваний США) в рамках проведения пилотного проекта по мониторингу случаев врожденного сифилиса в Российской Федерации, содержащая 54 вопроса

2 Дети, рожденные женщинами с положительными серологическими тестами, в родильных домах г Екатеринбурга в течение 2003-2004 гг Данные 139 детей были обследованы на базе городской детской инфекционной больницы № 3 г Екатеринбурга, в отделении неонатолоши, где им проводилось клиническое, лабораторно-серологическое, рентгенологическое обследование и лечение согласно существующим директивным и нормативным документам Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации По показаниям проводилась спинномозговая пункция с общеклиническим и серологическим (РСК, РИФ, ИФА) исследованием ликвора

3 Беременные женщины, больные сифилисом, находившиеся на лечении в стационарах УрНИИДВиИ и ГКВД г Нижнего Тагила в 2005 году В данную группу вошли пациентки, согласившиеся принять участие в проведении анкетного интервью, для изучения социально-демографических и медицинских особенностей беременных, больных сифилисом - 110 женщин

Основными методами исследований были

Клиническое визуальное, лабораторно-серологическое, рентгенологическое, патологоанатомическое обследование, метод аналитической эпидемиологии, социологический метод с применением анкетного опроса, статистиче-

ский метод с использованием государственных статистических форм №№ 9,34 (табл 1)

Анализ уровня, структуры и динамики заболеваемости сифилисом в субъектах Российской Федерации, входящих в состав Уральского Федерального округа за период с 2002 по 2005 год, проведен на основании форм статистической отчетности, утвержденных Минздравом Российской Федерации и Госкомстатом Российской Федерации Форма № 9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой», Форма № 34 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой» Общее количество ЭСВС вычислялось по сумме подтаб-личных строк 2204(6), 2205(2), 2207 (3,4), 2208 (2) формы № 34

Анонимное анкетирование проводилось по оригинальной анкете, разработанной автором, и содержащей вопросы, отражающие демографические, социальные, медицинские аспекты, а также вопросы позволяющие определить возможные барьеры для получения дородового наблюдения и своевременного лечения сифилиса в акушерско-гинекологических и дерматовенерологических учреждениях

Проведено исследование 149 исходов беременности, мертворождений и поздних выкидышей Основным критерием включения в исследование были положительные результаты у женщин в стандартных серологических тестах (РСК с кардиолипиновым и/или трепонемным антигеном, реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном с любым уровнем позитивности

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов вариационной статистики, выражали в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М+m) При анализе количественных признаков оценка достоверности различий между группами производилась с использованием критерия Стьюдента (t) Результаты исследования обрабатывались на ПЭВМ с использованием прикладных программ «Statistica for Windows 6 0», Exel 2002, Windows XP Для статистической обработки анкет использовалась программа компьютерной обработки и анализа социологической информации VORTEX- 6 0 Результаты исследования выражены в Международной системе единиц

Материалы и методы исследования

Методы исследования Оцениваемые параметры Объем исследования

1 Статистический с использованием материалов государственных отчетных форм (№№ 9,34) за период 2002-2005 гг, в субъектах Федерации, входящих в состав Уральского Федерального Округа Характеристика и структура заболеваемости сифилисом у беременных и врожденным сифилисом Определение и анализ эпидемиологических случаев врожденного сифилиса Анализ заболеваемости сифилисом у беременных, врожденным сифилисом, изучение эпидемиологических случаев за четыре года в 6 территориях Уральского Федерального округа

2 Клинико- анамнестическое и серологическое обследование женщин Анкета МЗ РФ и CDC, содержащая 54 вопроса Социально-демографические и медицинские аспекты с оценкой качества проведенного лечения и серологического наблюдения 149 женщин с положительными серологическими тестами на момент окончания беременности

3 Клинико-лабораторное, серологическое, рентгенологическое обследование новорожденных Выявление клинических, лабо-ра-торных, серологических, рентгено-логических признаков врожденного сифилиса Обследование смежными специалистами с целью исключения специфических признаков врожденного сифилиса 139 детей, рожденных женщинами с положительными серологическими тестами на сифилис

4 Социологический опрос методом анкетного интервью Анализ социально-демографических, медицинских, сексуальных аспектов 110 беременных, больных сифилисом

5 Патологоанатомическое исследование Выявление патологоанатоми-ческих признаков врожденного сифилиса 11 мертворожденных детей

6 Статистическая обработка с использованием параметрических и непараметрических методов Изучение качественных признаков и множественных сравнений Смотри пп 1-5

Результаты исследования и их обсуждение

С целью изучения региональных особенностей заболеваемости сифилисом, проведен анализ динамики и уровня за период с 2002 по 2005 год по данным государственных отчетных форм № 9 и 34 Полученные данные сравнивали со средними по Уральскому Федеральному округу (УРФО) и Российской Федерации (табл 2)

Таблица 2

Заболеваемость сифилисом в субъектах Российской Федерации, входя щих в состав УрФО в 2002-2005 гг. (Число случаев на 100 тыс. населения)

Территория Годы

2002 2003 2004 2005

Свердловская 139,9 113,2 98,4 82,4

Челябинская 141,5 90,9 90,1 86,9

Курганская 87,9 59,0 66,6 54,8

Тюменская 141,2 96,3 80,8 53,1

ХМАО 150,4 100,8 75,0 58,3

ЯНАО 85,3 85,1 64,8 76,1

УрФО 135,4 96,0 87,1 74,6

Российская Федерация 119,5 95,3 79,2 64,9

Установлено, что заболеваемость сифилисом в УрФО превышала среднюю по Российской Федерации за весь исследуемый период За период наблюдения (4 года) заболеваемость снизилась в Свердловской области на 41,1%, в Челябинской на 38,6%, в Курганской на 37,7%, в Тюменской на 62,4%, в Ханты-Мансийском Автономном округе (ХМАО) на 61,2%, в Ямало-Ненецком Автономном округе (ЯНАО) лишь на -10,7%

При сравнении доли беременных, больных сифилисом, от общего числа женщин с сифилисом, установлено, что удельный вес беременных в территориях достоверно различался между собой и от среднего по округу (таб 3)

Удельный вес беременных больных сифилисом от общего количества жепщпн с сифилисом в областях УрФО в 2002-2005 гг. (в %)

Территория Годы

2002 2003 2004 2005

Свердловская 13,77* 17,71* 14,11* 15,24

Челябинская 12,77 13,58 10,33 14,79

Курганская 14,31* 18,98* 10,71 10,83

Тюменская 3,26* 3,71* 3,91* 8,86*

ХМАО 5,33* 9,26 9,11 7,89*

ЯНАО 6,31 10,29 7,61* 8,47*

УРФО 10,08 13,99 10,37 13,46

* - различия со среднеокружным показателем достоверны Р<0,05

В территориях УрФО наблюдались следующие региональные особенности максимальный удельный вес беременных (14,31-18,98%), достоверно превышающий средний по округу, зарегистрирован в Курганской области в 2002-2003 гг, минимальный (3,26-3,91%) в 2002-2004 гг в Тюменской области В Свердловской области за исследуемый период удельный вес беременных с сифилисом достоверно превышал среднерегиональный в 20022004 гг Практически во всех территориях УрФО отмечались волнообразные колебания удельного веса беременных с его повышением в 2005 году, что характеризует нестабильность эпидемиологической ситуации Если в 2004 году по сравнению с 2003, доля беременных, больных сифилисом, во всех территориях снизилась на 1,4-47,5%, (в среднем на 21,5%), то в 2005 году рост удельного веса беременных, больных сифилисом, наблюдался в четырех субъектах УрФО, составляя от +0,2 до +44,6%

Следующим этапом нашего исследования было изучение заболеваемости врожденным сифилисом в территориях УрФО При изучении отчетных форм территорий за 2002-2005 годы, установлено, что врожденный сифилис регистрировался во всех областях, входящих в состав УрФО, за исключением ЯНАО (табл. 4) Общее число детей с врожденным сифилисом в УрФО составило 97 впервые зарегистрированных случаев

Клинические случаи врождепного сифилиса, зарегистрированные в территориях УрФО в 2002-2005 гг. (в абс. цифрах)

Территория Годы

2002 2003 2004 2005

Свердловская 16 19 9 14

Челябинская 9 6 4 3

Курганская 7 - - 4

Тюменская - 2 1 1

ХМАО 1 1 - -

ЯНАО - - - -

УРФО Всего 33 28 14 22

Для оценки современной эпидемической ситуации необходимы иные критерии, учитывающие общее количество случаев высокого риска развития врожденного сифилиса Для этой цели нами был применен критерий «эпидемиологического случая врожденного сифилиса (ЭСВС), использующийся в системе эпидемиологического надзора (CDC) В ЭСВС включают детей, рожденных от нелеченных, от неадекватно леченых женщин, от женщин, не имеющих медицинской документации, подтверждающей факт лечения, а также мертворождения и поздние выкидыши у нелеченных женщин

Одновременно проанализирован удельный вес натальных потерь, связанных с заболеванием женщин сифилисом, в 2002-2005 гт, включающий в себя мертворождения и поздние выкидыши, по отношению к общему числу беременных, больных сифилисом, зарегистрированных в отчетном году В среднем по УрФО вероятные натальные потери, связанные с сифилитической инфекцией, составляют от 5,4 до 6,5% от общего числа женщин, больных сифилисом За период исследования не наблюдалось отчетливой тенденции к снижению удельного веса натальных потерь, несмотря на снижение общей заболеваемости врожденным сифилисом

Эпидемиологические случаи врожденного сифилиса регистрируются в последние три года во всех субъектах Федерации УрФО, включая относительно благополучные территории, где клинические случаи врожденного сифилиса в течение последних лет не регистрировались ЭСВС характеризуют неблаго-

приятные исходы беременности при сифилисе, качество лечебно-профилактической работы и могут использоваться как критерий оценки эпидемического состояния территории При анализе соотношения общего числа женщин, больных сифилисом, родивших в отчетном году, к числу ЭСВС в территориях УрФО установлено, что в течение четырех лет последний показатель варьировал от 2,1 (Челябинская область) до 9,5 (ХМАО) Снижение показателя в течение 2003-2005 гт в УрФО отражает общую негативную тенденцию по заболеваемости врожденным сифилисом в регионе и доказывает, что на каждые 3,6 родов женщинами, больными сифилисом, приходится один ребенок, относящийся к числу ЭСВС В целом по УрФО динамика данного показателя имеет тенденцию к снижению с 2003 года, что негативно характеризует развитие эпидемиологической ситуации по врожденному сифилису в УрФО При изучении соотношения числа женщин, больных сифилисом и закончивших беременность родами, к числу их детей с врожденным сифилисом установлено, что величина данного показателя, варьировала от 5,3 до 45,0, в областях, входящих в состав УрФО, составляя в среднем по округу за период 2002-2005гг соответственно по годам -13,8 -22,3 -31,5 -13,9

Учитывая, что число зарегистрированных беременных, больных сифилисом, и число детей с врожденным сифилисом, величины объективные в каждой территории, то данный показатель можно использовать как критерий, характеризующий остроту эпидемиологической ситуации по врожденному сифилису Рост показателя отражает улучшение эпидемиологической обстановки Например, снижение показателя в 2005 году в УрФО до 13,9, а в Свердловской области до 9,5 отражает негативные тенденции, подтверждаемые ростом числа больных врожденным сифилисом При анализе соотношения детей с врожденным сифилисом и числа эпидемиологических случаев, характеризующего качество диагностической работы по выявлению врожденного сифилиса, установлено, что средний показатель в УРФО варьировал в 2002- 2005 гг от 4,4 до 8,6 Значительное превышение показателя в Челябинской области (2002-2005гг) до уровня 13,0, может свидетельствовать о гиподиагностике врожденного сифилиса. В то же время, данный показатель в Курганской области в 2002-2005 гг составлял 1,1-1,0, что может свидетельствовать либо о гипердиагностике врожденного сифилиса или о неполной регистрации ЭСВС (таб 5)

Соотношение числа клинических и эпидемиологических случаев врожденного сифилиса в территориях УрФО в 2002-2005 гг.

Территория Годы

2002 2003 2004 2005

Свердловская 1 3,7 1 4,0 1 7,7 1 4,1

Челябинская 1 8,2* 1 9,3* 1 9,3 1 13,0*

Курганская 1 1,1* - - 1 1,0*

Тюменская - 1 3,5 1 4,0* 1 4,0

ХМАО - 1.7,0 - -

УРФО в среднем 1 4,4 1 5,6 1 8,6 1 5,0

* -различие со среднеокружным показателем достоверны Р<0,05

В соответствии со второй задачей установлены социально-демографические особенности беременных, больных сифилисом, в Уральском регионе Преобладающая часть женщин была в возрасте 21-30 лет (62,8%) В 72,0% это были жительницы крупных городов, в 14,0% -небольших городов Свердловской области, в 14,0%-сельские жительницы Семейное положение 33,9% были замужем, 34,9% -состояли в гражданском браке, 20,2% были не замужем, 10,1% - разведены, 0,9% - вдовы Таким образом, 68,8% составляли женщины, состоящие в браке (официальном либо гражданском)

Аспекты сексуальных отношений респондентов" Сексуальный дебют до 16 летнего возраста отметили -8,3% женщин, с 16 до 18 лет- 73,4%, после 18 лет -18,3% У преобладающего числа пациенток (86,8%) в течение последних 6 месяцев был только один половой партнер (р<0,05). Лишь каждая восьмая пациентка (13,2%) практиковала полигамные отношения в период, предшествующий установлению диагноза сифилис

При изучении акушерского анамнеза женщин установлено, что у 46,8% настоящая беременность была первой, у 23,9% - вторая, у 11,9% - третья, у 17,4% с четвертой по шестую У 69,2% женщин в исследовании беременность была желанная и запланированная, у 30,8% незапланированной (р < 0,05) В ранние сроки (первый триместр) за дородовым наблюдением обратились 79,5% женщин с планируемой беременностью в сравнении с 20,0% с незапланированной (р < 0,05) Указанные данные свидетельствуют о все более часто встречающихся в практике случаях добровольного отказа социально-адаптированных женщин от дородового наблюдения Женщины с планируе-

мой беременностью начали лечение сифилиса сразу после установления диагноза в 59,0%, по сравнению с 20,0% женщин с нежеланной беременностью Средние сроки задержки начала специфической терапии составили в группе женщин с незапланированной беременностью - 2,5 недели в сравнению с 1,2 недели в группе женщин с желанной беременностью

Анализ анкетных данных показал, что основная часть женщин, больных сифилисом, обследуется в первом триместре 49,5%, но лечение начинает во втором триместре (54,5%), а 18,3% только в третьем триместре, когда вероятность специфического поражения плода значительно возрастает Установлено, что 51,3% женщин из 110, обратились бы в женскую консультацию только при необходимости получения листа временной нетрудоспособности Каждая десятая женщина (11,6%) считает, что ранняя явка в женскую консультацию не обязательна, так как у нее уже имеется опыт предшествующей нормальной беременности и родов Еще одна причина поздней явки за дородовым наблюдением - отсутствие прописки (регистрации) и полиса медицинского страхования (11,6%)

Отдельный блок вопросов в анкете касался оценки качества работы врача акушера-гинеколога Установлено, что осмотр кожи и слизистых проводился при каждом посещении акушером-гинекологом только у 69,4% беременных женщин В то же время 21,8% респондентов отметили присутствие клинических проявлений сифилиса на коже, а 18,2% на половых органах Таким образом, нарушение инструкций, предусматривающих осмотр кожи и слизистых при каждом посещении, приводит к недовыявлению или позднему выявлению сифилиса у беременной Вопросы профилактики сифилиса предполагают обязательное обследование половых партнеров Установлено, что лишь 72,6% постоянных партнеров были обследованы на момент лечения беременной

Ключевым исследованием диссертации, в соответствии с третьей задачей, был анализ исходов 148 беременностей у женщин с положительными результатами классических серологических тестов реакции связывания комплемента (РСК) и/или микрореакции (МР) к моменту родов. На основании клинико-эпидемиологических и анамнестических данных матерей были сформированы две исследовательские группы В первую группу включены женщины (п=103), получившие адекватное лечение и их новорожденные Во вторую группу включены женщины (п=45), родившие детей с врожденным клиническим или эпидемиологическим сифилисом, а также женщины, закончившие беременность мертворождением или поздним выкидышем, не получившие специфического лечения Возраст матерей в первой группе варьиро-

вал от 15 до 32 лет, в среднем - 23,8 лет, во второй группе возраст варьировал от 16 до 43 лет, в среднем - 24,4 года В обеих группах отмечен низкий удельный вес несовершеннолетних женщин, который составил соответственно 2,9% и 2,2%

Были выявлены особенности социальных и медицинских характеристик беременных женщин, больных сифилисом Установлено, что во второй группе достоверно выше удельный вес нерезидентов, составляющий 40,0% против 15,5% больных первой группы (табл 6) Следующей особенностью второй группы женщин явился достоверно более высокий удельный вес ВИЧ-инфицированных (15,6%), против 7,8% в первой группе

Таблица 6

Сравнительная социально-демографическая и медицинская характеристика женщин первой и второй исследовательских групп

Характеристики 1 группа N=103 2 группа N=45 Р

Абс. % Абс. %

Не имели прописки, 16 15,5+3,6 18 40,0+7,3 Р<0,05

нерезиденты

Замужем 30 29,1+4,4 10 22,2+6,2 Р>0,05

Не замужем 73 70,9+4,5 28 62,2+7,2 Р>0,05

Семейное положение - - 7 15,6+5,4

неизвестно

Оформили юридичес- 5 4,9+2 1 5 11,1+4 7 Р>0,05

кий отказ от ребенка

ВИЧ-инфицированные 8 7,8+2,6 7 15 6+5,4 Р<0,05

Проведен анализ влияния факта получения дородового наблюдения на исход беременности В первой группе достоверно преобладали женщины, получившие дородовое обследование -86,4% Во второй группе дородовое наблюдение получили только 35,6% женщин Неблагоприятные исходы беременности встречались в обеих группах, но во второй группе удельный вес неблагоприятных исходов беременности (мертворождений), составивший 22,2%, был значительно выше (Р<0,05), чем в первой -1,0% Преждевременные роды встречались в обеих группах женщин у 19,4% в первой и у 22,2% во второй

При изучении анамнеза женщин первой группы установлено, что у 53,4% сифилис был выявлен до настоящей беременности, у 46,6% во время беременности Профилактическое лечение в полном объеме получили только 65,5% пациенток Из общего количества женщин с сифилисом, выявленным во время беременности, специфическое и профилактическое лечение получили - 85,4%) При изучении анамнеза заболевания сифилисом у женщин второй группы установлено, что сифилис был выявлен до беременности у 6,7%, во время беременности у 26,6%, после родов у 66,7%

Из общего числа женщин второй группы получили лечение в полном объеме, но закончили его поздно, менее, чем за один месяц до родов -8,9%), не закончили лечение к моменту родов - 4,4%, не лечились до рождения ребенка -48,9% беременных Мертворождения и поздние выкидыши зарегистрированы у 24,5% женщин У 4,4% пациенток отсутствовала медицинская документация, подтверждающая факт лечения при сомнительном серологическом ответе, у 8,9% не было адекватного серологического ответа после лечения, что и послужило основанием для включения в группу ЭСВС Таким образом, 73,4% пациенток второй группы не получили специфического лечения В 17,8% причинами включения в группу ЭСВС были факторы, поддающиеся медицинскому контролю, устраняемые при улучшении взаимодействия между врачами дерматовенерологами акушерами-гинекологами

При сравнительной характеристике новорожденных нами установлено, что в первой группе (рожденные от адекватно и своевременно пролеченных женщин) число доношенных детей составило 78,8%, недоношенных - 21,2% (Р<0,05) Вес недоношенных детей первой группы варьировал от 775 до 2665 гр , доношенных от 2512 до 4500 гр Средний вес детей в данной группе составил: доношенных 3224,39±410,7гр , недоношенных 2147,77±587,2 гр Мертворождения зарегистрированы у 2,2% матерей

Во вторую группу были включены дети с эпидемиологическими и клиническим врожденным сифилисом Родились живыми 76,1% детей, 21,7% были мертворожденными, 2,2% соответствовали критерию позднего выкидыша Все дети, включенные во вторую группу и родившиеся живыми, после проведенного клинического, лабораторного, рентгенологического обследования и осмотра смежных специалистов разделены на две подгруппы В первую подгруппу были включены дети, у которых выявлены клинические формы врожденпого сифилиса (ВС) Врожденный сифилис был диагностирован у 8 детей, что составило 17,8 % от общего числа данной группы Во вторую подгруппу были включены дети, родившиеся живыми, у которых врожден-

ный сифилис диагностирован не был, но эти дети соответствовали критерию ЭСВС В подгруппе ЭСВС состояло 26 детей, что составило 57,8% от общего количества детей второй группы Родившиеся в срок, доношенные дети в подгруппе ВС составили - 25,0%, недоношенные дети - 75,0% В подгруппе ЭСВС доношенные дети составляли -81,5%, недоношенные -18,5% Таким образом, средний вес детей в подгруппе ВС составил у доношенных -2743,5+236,4 гр, у недоношенных -1783,3+332,5 гр Средний вес доношенных детей в подгруппе ЭСВС составил -2993,0+338,5 гр , у недоношенных -2053,6 +353,2 гр

При сравнении данных серологического обследования детей трех групп установлено, что максимальный удельный вес позитивных результатов наблюдался в группе трепонемных тестов' иммуноферментный анализ (ИФА) на определение суммарных антител (CAT) и реакция связывания комплемента (РСК) с трепонемным антигеном Удельный вес позитивных результатов ИФА CAT в первой группе детей составил -92,2%, в подгруппе ЭСВС — 88,9%, в подгруппе врожденного сифилиса ВС -100,0% В подгруппе ВС позитивный результат в тесте ИФА IG М наблюдался у 87,5% детей. Применение ИФА на определение IG М позволило выявить дополнительно 28,6% случаев врожденного сифилиса

Из числа детей с врожденным сифилисом, ранний врожденный активный сифилис составил -87,5%, ранний врожденный скрытый сифилис -12,5% Таким образом, при проведении сплошного исследования исходов беременности, с учетом всех признаков, классифицирующих ЭСВС, удельный вес последних составил - 36,2% от общего числа детей, родившихся у женщин с положительными серологическими тестами на момент родов

В соответствии с четвертой задачей разработана модель взаимодействия врачей дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, педиатров по контролю и профилактике врожденного сифилиса Основные составляющие модели представлены комплексом разработанных нами тактических, диагностических и лабораторных алгоритмов, в том числе

- алгоритм выявления у беременной анамнестических факторов риска инфицирования сифилисом, включая сексуальный анамнез,

- тактический алгоритм при выявлении у беременной положительных серологических тестов на сифилис,

- алгоритм тактических действий врача при установлении у беременной впервые выявленного диагноза сифилис в зависимости от срока гестации,

- алгоритм обследования детей, рожденных от серопозитивных матерей,

- алгоритм консультирования новорожденных смежными специалистами

- алгоритм лабораторного исследования ликвора

- индикаторы качества совместной работы акушера-гинеколога, врача общей практики, дерматовенеролога по профилактике врожденного сифилиса

Применение предлагаемой модели при обследовании 152-х детей, рожденных серопозитивными по сифилису на момент родов женщинами, позволило дополнительно выявить у 28,6% новорожденных врожденный сифилис и провести полноценное специфическое или профилактическое лечение данной группе детей Сокращение сроков от момента поступления на обследование до начала специфической или профилактической терапии с 6-7 до 1-2 дней, за счет раннего начала специфического или профилактического лечения, позволило сократить общую длительность пребывания новорожденных в стационаре Применение предлагаемой модели позволило провести оперативное обследование и лечение детей и обеспечить преемственность дерматовенерологической и педиатрической служб, как на этапе диагностики и лечения, так и на этапе дальнейшего диспансерного наблюдения детей, с выполнением всего объема лечебно-диагностических процедур.

Выводы:

1 Региональные особенности заболеваемости сифилисом беременных и новорожденных в УрФО за период 2002-2005 гг характеризуются нестабильностью удельного веса беременных от числа больных сифилисом женщин, который варьировал от 10,1% до 19,0% Врожденный сифилис у детей регистрировался в пяти субъектах Федерации УрФО и общее число детей составило 97 (за период 2002-2005гг) Соотношение числа женщин, больных сифилисом, закончивших беременность родами, к числу детей с врожденным сифилисом, составляет от 1 13,8 до 1 31,5, что может быть критерием эпидемического состояния территории

2 Регистрируемое официальной статистикой число детей с врожденным сифилисом не отражает в полной мере эпидемическую ситуацию в регионе. Анализ заболеваемости с использованием критерия ЭСВС выявил, что последние зарегистрированы во всех территориях, входящих в состав УрФО. Общее число ЭСВС за исследуемый период составило 533 ребенка Удельный вес натальных потерь, связанных с сифилитической инфекцией, включающих мертворождения и поздние выкидыши, составляет в УрФО -5,0-6 5% На одного ребенка с врожденным сифилисом приходится от 4,4 до 8,6 эпидемиологических случаев

3 Определен социально-демографический портрет беременной, больной сифилисом, в Уральском регионе Средний возраст 22,7+2,Зг, жительницы крупного города (72,0%), состоящие в гражданском браке (34,9%), начавшие половую жизнь с 16-18 лет (73,4%), имеющие от трех до шести партнеров (37,8%) до момента установления заболевания При этом каждая третья женщина (30,8%) вынашивает незапланированную и /или нежеланную беременность Более половины беременных (54,5%) начинают лечение только во втором, а 17,3% (каждая шестая) - в третьем триместре. Основная причина позднего обращения за дородовым обследованием отсутствие необходимости оформления листка временной нетрудоспособности и получения дородового отпуска (42,9%>)

4 При сравнении медико-социальных характеристик двух групп женщин, родивших детей, не относящихся к эпидемиологическим и клиническим случаям, и пациенток, родивших детей соответствующих критериям ЭСВС и с врожденным сифилисом, установлено, что в последней достоверно выше удельный вес неблагоприятных исходов беременности мертворождений и поздних выкидышей (24,4-1,0%), удельный вес нерезидентов (40,0-15,5%); ВИЧ инфицированных (15,6-7,8%)

5 Наибольший удельный вес среди эпидемиологических случаев врожденного сифилиса составляют дети, родившиеся от матерей, не получавших дородового наблюдения и лечения -48,9%, доля мертворождений и поздних выкидышей составляет -24,5%, поздно законченное лечение и неадекватный серологический ответ являются причиной в равных долях -8,9%, незаконченное или документально не подтвержденное лечение по 4,4%

6 Разработана и внедрена эффективная организационная модель профилактики врожденного сифилиса, представляющая собой динамическую систему тактических, диагностических, лабораторных алгоритмов и включающая в себя индикаторы качества работы акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, врачей общей практики по профилактике врождённого сифилиса Применение предлагаемой модели при обследовании 152-х детей, рожденных серопозитивными по сифилису на момент родов женщинами, позволило дополнительно выявить 28,6% случаев врожденного сифилиса

Практические рекомендации:

- В учреждениях службы планирования семьи необходимо предусмотреть следующие направления деятельности, включая меры первичной профилактики сифилиса и других ИППП,

- информирование женщин репродуктивного возраста об ИПГТП, факторах риска, распространения и их негативных последствиях в отношении будущего потомства, осуществление консультирования по вопросам ИППП,

- акушер-гинеколог женской консультации при каждой явке беременной на осмотр обязан провести и отразить в медицинской документации результаты осмотра кожи, видимых слизистых и лимфоузлов Беременные с любыми высыпаниями на коже и половых органах должны быть немедленно направлены на консультацию к дерматовенерологу независимо от результатов серологического обследования,

- при выявлении у беременной других ИППП (гонорея, хламидиоз, уреаплаз-моз) рекомендуется обследование на сифилис до назначения этиотропного лечения и через три месяца после него;

- любые положительные, сомнительные результаты серологического обследования на сифилис беременной являются основанием для обязательного направления женщины к дерматовенерологу и с контролем получения обследования в дерматовенерологическом учреждении. Беременные, больные сифилисом, являются особой категорией пациентов, требующей наиболее оперативной диагностики и определения тактики их ведения,

- при составлении годовых отчетов, касающихся раздела заболеваемости сифилисом, необходимо проведение анализа не только регистрируемых клинических, но и эпидемиологических случаев врожденного сифилиса

Список работ, опубликованных по теме исследования:

1 Профилактическое лечение новорожденных с применением экстенцил-лина / А В Макаренко, Т И Ларюшкина // Вестник дерматологии и венерологии-1998 -№5 -С 64-67

2 Способ лечения фетоплацентарной недостаточности в комплексной терапии беременных, больных сифилисом Методические указания № 2001/61 / В И Сурганова, М А Захаров, Н.М. Герасимова, М В Елькина, С Ю Захарова, Т И Ларюшкина, А В. Макаренко // Екатеринбург, 2001 -13 С

3 Опыт профилактического лечения сифилиса новорожденных экстенцил-лином / А.В. Макаренко, Т И Ларюшкина // Вестник дерматологии и венерологии-2002 -№6. -С 52-55.

4 Динамика заболеваемости сифилисом среди беременных и новорожденных в Екатеринбурге и Свердловской области с 1997 по 2000 годы / В.И Сурганова, А В Макаренко, РА. Герасимова // Тезисы работ научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, пере-

даваемых половым путем и хронических дерматозов» - Екатеринбург, 2002. -С 198-199

5 Новые подходы к эпидемиологии врожденного сифилиса /ТА Сырнева, НП Малишевская, А В Макаренко // Сборник материалов конференции «Первые результаты реформы здравоохранения Задачи кожно-венероло-гических учреждений на переходный период» -Екатеринбург, 2005. -С 27-30

6 Эпидемиологические случаи врожденного сифилиса в Уральском Федеральном округе Анализ причин возникновения / А В Макаренко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» - Нижневартовск, 2005 -С. 123-125

7 Новые походы к профилактике врожденного сифилиса / Н В Кунгуров, А.В Макаренко, Т.А. Сырнева // Российский журнал кожных и венерических болезней -2006 -№2.-С. 33-36

8 Новые методы контроля и профилактики врожденного сифилиса / А В Макаренко // Тезисы научных работ IX Всероссийской конференции дерма-тове-нерологов. -Екатеринбург, 2006 С - 42

9 Усовершенствование организационных технологий по профилактике венерических заболеваний у детей /ТА Сырнева, Н В Кунгуров, Н П Малишевская, Н П Торопова, А В Макаренко, М А Уфимцева // Тезисы научных работ IX Всероссийской конференции дерматовенерологов Екатеринбург, 2006 -С. 53

10 Индикаторы качества совместной деятельности дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и врачей общей практики по профилактике сифилиса у беременных и новорожденных / А В Макаренко, Н П Малишевская, Т.А Сырнева, М А. Уфимцева // Сборник материалов научно-практической конференции «Практическая дерматовенерология от новых возможностей к новым стратегии» - Екатеринбург, 2006 -С. 107-108

11. Анализ диагностических, тактических и организационных ошибок в практике акушера-гинеколога при диагностике сифилиса у беременных /А В Макаренко // Сборник материалов научно-практической конференции «Практическая дерматовенерология от новых возможностей к новым стратегии» Екатеринбург, 2006 -С 108-110.

12 Основные причины позднего начала лечения сифилиса у беременных/ А В Макаренко // Материалы конференции « Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» - Челябинск, 2006. -С 54

Подписано в печать 18 04.2007 г. Формат А5 Уч -изд листов 1,12. Тираж 100 экз Отпечатано копировально-множительным участком СОЦМП г Екатеринбург, ул Карла Либкнехта, 8/Б

Актуальность проблемы

Проблема профилактики врожденного сифилиса является одной из приоритетных в современном Российском здравоохранении (Борисенко К.К. и соавт., 1995, Привалова Н.Ю и соавт., 2000, Гусева С.Н. и соавт., 2002, Прохоренков В.И. и соавт., 2003, Корсунский А.А. и соавт. 2003). Продолжающаяся регистрация случаев врожденного сифилиса - индикатор качества оказания медицинской помощи беременным, характеризующий состояние общественного здравоохранения и отражающий степень взаимодействия врачей акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, педиатров и эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий (Яцуха М.В. и соавт., 2002; Корсунский А. А. и соавт., 2003).

Подъем заболеваемости сифилисом в 90-х годах XX столетия повлек за собой увеличение чирла случаев этой инфекции среди беременных, и как следствие, появление детей с врожденным сифилисом. За период с 1993 по 1997 год, к моменту максимального роста заболеваемости сифилисом в Российской Федерации, в регионах Урала, Сибири и Дальнего Востока заболеваемость сифилисом среди беременных возросла в 10,9 раза, а их удельный вес составлял до 7,8% от общего числа женщин с этим диагнозом. Число дегей с врожденным сифилисом в регионе возросло с 33 до 268 случаев (рост в 8,1 раза). В Свердловской области сохраняется эпидемический характер заболеваемости сифилисом среди женщин репродуктивного возраста, в том числе среди беременных. За период с 1993 по 2000 год, при общем росте заболеваемости в Свердловской области 5 раз, заболеваемость сифилисом беременных возросла в 7,6 раза. Число случаев врожденного сифилиса увеличилось с 11 в 2000 г. до 19 в 2003 г. с последующим снижением до 10 случаев в 2006 г.

Медицинская и социальная значимость проблемы врожденного сифилиса определяется не только его распространенностью в последние годы, но и тяжестью поражения нервной системы и висцеральных органов, и как следствие высокой летальностью этих детей (Ilagan N.B. и соавт., 1993; Narducci F. и соавт., 1998; Кузнецова Н.П. и соавт., 2002; Прохоренков В.И. и соавт., 2002; Мытаскина Н.В. и соавт., 2006). По данным Шуваловой Т.М. (2000), Saloojee Н. и соавт. (2004) в настоящее время большинство случаев врожденного сифилиса -это результат ошибок в выявлении и лечении сифилиса у беременных. По данным Woods C.R. (2005), причиной 90% врожденного сифилиса явилось неадекватное лечение матери. Если женщина получила полноценную терапию в ранние сроки беременности, то практически исключается вероятность передачи инфекции плоду (Фриго И.В. и соавт., 1980; Gene М. и соавт., 2000; Гаев-ская О.В., 2001; Кубанова А.А. и соавт., 2002; Чеботарев В.В. и соавт., 2002; Александрова С.Г. и соавт., 2005).

В связи с реформированием системы Российского здравоохранения и разработкой базовых территориальных программ обязательного медицинского страхования появилось понятие - резидент территориального учреждения здравоохранения и страховой компании. Из общего количества беременных, не получавших дородового наблюдения, доля нерезидентов составила по данным разных авторов от 50,0-69,0% (Остроухова Т.Н. 2002; Новик Ф.К. и соавт., 2003; Тихонова Л.И. и соавт., 2006). Отсутствие медицинской страховки даже в развитых странах является важным барьером на пути получения дородового наблюдения беременной женщиной (Salojee Н и соавт., 2004). Как правило, данные женщины в большинстве случаев не работают, и не нуждаясь больничном листе, не обращаются в женскую консультацию во время беременности (Борисенко К.К. и соавт., 1995). Учитывая, что дородовый период женщин нерезидентов не оплачивается, большинство из них не может встать на учет в женских консультациях (Корсунский А.А. и соавт., 2003). В то же время, по данным Бейленсона П. (1999) до 80,0% необследованных женщин имели возможность провести необходимое обследование, но не реализовали её по разным причинам. Своевременное обращение за дородовым наблюдением, особенно в ранние сроки (в первом триместре), имеет прогностическое значение для рождения здорового ребенка (Mobley J.А., 1998). Проведение стандартного набора серологических тестов на сифилис на ранней стадии беременности и повторное тестирование перед родами, прогностически значимо, особенно у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых женщин, а также у женщин имеющих в анамнезе мертворождения (Narducci F., 1998). Для своевременного лечения сифилиса имеет значение оперативное завершенное обследование беременной (Хорошин М.Г. и соавт., 1979). В настоящее время сроки обследования беременной и интервал от момента обследования до начала специфической терапии, увеличиваются в силу разных причин и составляют у части женщин от 2-3 недель до нескольких месяцев (Schmid G.P., 2004). Задержка начала терапии приводит к неадекватному, позднему лечению и соответственно увеличивается возможность инфицирования плода, возрастает вероятность прерывания беременности, мертворождения и рождения ребенка с сифилитической инфекцией. Таким образом, современная эпидемиологическая ситуация диктует необходимость разработки экстренных и эффективных мер профилактики сифилис а у беременных и новорожденных.

Цель работы:

Разработать эффективную организационную модель профилактики врождённого сифилиса на основании изучения уровня и динамики заболеваемости сифилисом беременных и новорожденных, включая эпидемиологические случаи, и исходов беременности у женщин, серопозитивных по сифилису

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ заболеваемости сифилисом у беременных и новорожденных, включая эпидемиологические случаи, за период 2002-2005 годы в Уральском регионе.

2. Изучить факторы риска развития врождённого сифилиса на основании изучения психологических, поведенческих и социально-эпидемиологических характеристик беременных с сифилисом.

3. Провести анализ исходов родов у всех серопозитивных по сифилису на момент родов женщин в учреждениях родовспоможения г. Екатеринбурга за период 2003-2004 гг. (как модели мегаполиса).

4. Разработать модель взаимодействия врачей дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, педиатров для профилактики и ранней диагностики врождённого сифилиса.

Научная новизна:

1. Впервые исследована заболеваемость врожденным сифилисом в УрФО с применением критерия эпидемиологического случая за период 2002-2005гг. Установлен уровень катальных потерь, составляющий в среднем по региону: 4,9-6,5%. Впервые подтверждено, что ЭСВС регистрируются во всех без исключения территориях УрФО. Соотношение числа женщин, больных сифилисом, родивших в отчетном году, к числу ЭСВС составляло в регионе: 3,2 -3.9, что свидетельствует о неблагополучии эпидемической ситуации по врожденному сифилису в регионе. Доказано, что в УрФО на один случай врожденного сифилиса приходиться от 4,4 до 8,6 эпидемиологических случаев.

2. Получены новые научные данные, характеризующие ЭСВС в УрФО, в том числе отсутствие дородового наблюдения и лечения в 48,9%, мертворожде-ния и поздние выкидыши в 24,5%, отсутствие адекватного серологического ответа и поздно законченное лечение в 8,9%, отсутствие документального подтверждения факта лечения при положительных серологических тестах и не законченное лечение в 4,4%. Установлено, что до 26,7% ЭСВС не могут быть отражены в существующей государственной учетной форме № 34.

3. Определены социально-демографические особенности беременной, больной сифилисом, в Уральском регионе. Это женщина в возрасте 24,8+2,4 г., не работающая, состоящая в гражданском браке, имевшая сексуальный дебют в возрасте 16-18 лет, вынашивающая первую, запланированную беременность, получавшее дородовое обследование поздно, что у 42,9% связано с недостаточным уровнем санитарно-просветительской осведомленности и ответственности за личное здоровье.

4. Установлено, что удельный вес ЭСВС составил 36,2% от общего количества детей, родившихся у женщин с положительными серологическими тестами. Удельный вес натальных потерь у беременных, больных сифилисом, составил

8,1%. Впервые установлено, что женщины родившие детей, с врожденным клиническим и эпидемиологическим сифилисом в УрФО, в 40,0% являлись нерезидентами, в 15,6% случаев были ВИЧ-инфицированы, в 11,1% случаев отказались от ребенка. Практическая значимость

Разработана модель взаимодействия дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, педиатров по своевременному выявлению и правильному ведению беременных с вновь выявленным сифилисом и с заболеванием в анамнезе, а также женщин, перенесших сифилис и планирующих беременность. Предложены индикаторы качества совместной работы дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, врачей общей практики и педиатров по вопросам профилактики, диагностики и лечения врожденного сифилиса.

Положения выносимые на защиту:

1. Официально регистрируемая заболеваемость врожденным сифилисом не отражает истинной эпидемической ситуации в Уральском регионе в связи с отсутствием в существующих статистических отчетных формах возможности регистрации эпидемиологических случаев врожденного сифилиса.

2. Дополнительным резервом для своевременной профилактики и выявления врожденного сифилиса является регистрация эпидемиологических случаев, поскольку 36,2% женщин заканчивают беременность с нарушениями в технологии обследования, лечения, диспансерного наблюдения.

3. Реализация модели взаимодействия врачей акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, врачей общей практики, педиатров и соблюдение технологии обследования с применением современных диагностических методик в соответствии с Приказом МЗ Российской Федерации № 327 от 25. 07. 2003 г. «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис» обеспечивает дополнительную диагностику до 28,6% случаев клинического врожденного сифилиса.

Практическое использование результатов исследований:

Результаты работы использованы при подготовке Методических указаний № 2001/61 «Способ лечения фетоплацентарной недостаточности в комплексной терапии беременных, больных сифилисом». Утверждены 27 04 2001г. МЗ Российской Федерации. Результаты работы послужили научным обоснованием для приказа ГУЗО г. Екатеринбурга № 56 от 02.02. 2006г. «Об оказании венерологической помощи детям с инфекциями, передаваемыми половым путем».

Результаты исследований внедрены в практику работы Областного государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер», ГУЗ Областной кожно-венерологический диспансер» г. Нижний Тагил, Муниципального учреждения г. Екатеринбурга «Центральная городская больница № 2 им. Миславского А.А.» Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях:

1 Окружная конференция дерматовенерологов «Новые технологии в дерматовенерологии» Каменск-Уральский. 6 сентября 2005г.

2 Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии» Челябинск. 27 сентября 2005г.

3 Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов «Первые результаты реформы здравоохранения. Задачи кожно-венерологических учреждений на переходный период» Екатеринбург. 25-26 сентября 2005г.

4 IX Всероссийская конференция дерматовенерологов "Достижения и перспективы развития дерматовенерологии" Екатеринбург. 1-2 июня 2006г.

5 Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов «Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии» Екатеринбург. 12-13 октября 2006г.

Материалы работы обсуждены на городских, областных конференциях дерматовенерологов, проводимых Свердловским областным обществом дерматовенерологов в 2004-2006 гг., на обществе акушеров-гинекологов в 2005-2006 гг.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в научных журналах, входящих в перечень ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. Региональные особенности заболеваемости сифилисом у беременных и новорожденных в УрФО за период 2002-2005 гг., характеризуются нестабильностью удельного веса беременных от числа больных сифилисом женщин, который варьировал от 10,1% до 19,0%. Врожденный сифилис регистрировался в пяти субъектах Федерации УрФО и общее количество детей, больных ВС, составило 97 случаев (за период 2002-2005гг). Соотношение количества женщин, больных сифилисом, закончивших беременность родами, к количеству детей, больных врожденным сифилисом, составляет от 1: 13,8 до 1: 31,5, что может быть критерием эпидемического состояния территории.

2. Регистрируемое официальной статистикой число случаев врожденного сифилиса не отражает в полной мере эпидемическую ситуацию в регионе. Анализ заболеваемости с использованием критерия ЭСВС выявил, что последние зарегистрированы во всех территориях, входящих в состав УрФО. Общее количество ЭСВС за исследуемый период составило 533 случая. Удельный вес натальных потерь, связанных с сифилитической инфекцией, включающих мертворождения и поздние выкидыши, составляет в УрФО 5,0-6.5%. На одного ребенка с врожденным сифилисом приходится от 4,4 до 8,6 эпидемиологических случаев.

3. Определен социально-демографический портрет беременной, больной сифилисом, в Уральском регионе: Средний возраст: 22,7+2,Зг., жительницы крупного города (72,0%), состоящие в гражданском браке (34,9%), начавшие половую жизнь с 16-18 лет (73,4%), имеющие от трех до шести партнеров (37,8%>) на момент установления диагноза. При этом каждая третья женщина (30,8%>) вынашивает незапланированную, нежеланную беременность. Более половины беременных (54,5%) начинают лечение только во втором, а 17,3%) (каждая шестая) - в третьем триместре. Основная причина позднего обращения за дородовым обследованием: отсутствие необходимости оформления листка временной нетрудоспособности и получения дородового отпуска (42,9%).

4. При сравнении медико-социальных характеристик двух групп женщин, родивших детей, не относящихся к эпидемиологическим и клиническим случаям и пациенток, родивших детей соответствующих критериям ЭСВС и с клиническим врожденным сифилисом, установлено, что в последней достоверно выше удельный вес неблагоприятных исходов беременности: мертворожде-ний и поздних выкидышей (24,4-1,0%); удельный вес нерезидентов (40,015,5%>); ВИЧ инфицированных (15,6-7,8%)); юридических отказов от ребенка (11,1-4,9%).

5. Наибольший удельный вес среди эпидемиологических случаев врожденного сифилиса, составили дети, родившиеся от матерей, не получавших дородового наблюдения и лечения -48,9%, доля мертворождений и поздних выкидышей составила -24,5%, поздно законченное лечение и неадекватный серологический ответ стали причиной в равных долях -8,9%), незаконченное или документально не подтвержденное лечение по 4,4%.

6. Разработана и внедрена эффективная организационная модель профилактики врожденного сифилиса, представляющая собой динамическую систему тактических, диагностических, лабораторных алгоритмов и включающая в себя индикаторы качества работы акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, врачей общей практики по профилактике врожденного сифилиса. Применение предлагаемой модели при обследовании 152-х детей, рожденных серопози-тывными по сифилису не момент родов женщинами, позволило дополнительно выявить 28,6% случаев врожденного сифилиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В учреждениях службы планирования семьи необходимо предусмотреть следующие направления деятельности, включая меры первичной профилактики сифилиса и других ИППП: информирование женщин репродуктивного возраста об ИППП, факторах риска, распространения и их негативных последствиях в отношении будущего потомства;

- осуществление консультирования по вопросам ИППП

- проведение целенаправленного просвещения девушек и молодых женщин с акцентом на сексуальное поведение беременных, опасность любых внебрачных сексуальных контактов во время беременности; в акушерско-гинекологических учреждениях, в том числе в женских консультациях осуществлять серологическое обследование на сифилис всех женщин, обратившихся на первичный прием. При этом беременные должны обследоваться на сифилис три раза в течение беременности (при постановке на учет, в 20 и 30 недель) и один раз во время родоразрешения или сразу после него; акушер гинеколог женской консультации при каждой явке беременной на осмотр обязан четко фиксировать в медицинской документации результаты осмотра кожи, видимых слизистых и лимфоузлов. Беременные с любыми высыпаниями на коже и половых органах должны быть немедленно направлены на консультацию к дерматовенерологу независимо от результатов серологического обследования;

- при выявлении у беременной других ИППП (гонорея, хламидиоз, уреаплаз-моз, трихомониаз) рекомендуется обследование на сифилис до назначения этиотропного лечения и через три месяца после него;

- любые положительные или сомнительные результаты серологического обследования на сифилис беременной являются основание для направления женщины к дерматовенерологу с обратным контролем посещения дерматовенерологического учреждения. Беременные, больные сифилисом являются особой категорией пациентов, требующей наиболее оперативной диагностики и определения тактики их ведения;

- при составлении годовых отчетов, касающихся раздела заболеваемости сифилисом, необходимо проведение анализа не только регистрируемых клинических, но и эпидемиологических случаев врожденного сифилиса;

- с целью определения основных причин врожденного сифилиса необходима экспертная оценка заболеваемости при помощи унифицированной карты «эпидемиологического анализа случаев врожденного сифилиса»; принимая во внимание, что у 30,0% беременных, родивших детей, которые соответствовали критериям ЭСВС, диагноз установлен до или во время беременности, необходима разработка и внедрение организационно-технологической системы преемственности между акушерско-гинекологическими, педиатрическими и кожно-венерологическими учреждениями.